Penyakit Graves

Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.(1,2,3) Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone - Receptor Antibody /TSHRAb) dengan kadar bervariasi.(1,2) 2.1 Definisi Penyakit Graves (goiter difusa toksika) merupakan penyebab tersering hipertiroidisme adalah suatu penyakit otonium yang biasanya ditandai oleh produksi otoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH pada kelenjar tiroid. Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan gejala tambahan khusus yaitu pembesaran kelenjar tiroid/struma difus, oftamopati (eksoftalmus/ mata menonjol) dan kadang-kadang dengan dermopati.(1,4,5,6) 2.2 Etiologi Penyakit Graves merupakan salah satu penyakit otoimun, dimana penyebabnya sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Penyakit ini mempunyai predisposisi genetik yang kuat, dimana 15% penderita mempunyai hubungan keluarga yang erat dengan penderita penyakit yang sama. Sekitar 50% dari keluarga penderita penyakit Graves, ditemukan autoantibodi tiroid didalam darahnya. Penyakit ini ditemukan 5 kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria, dan dapat terjadi pada semua umur. Angka kejadian tertinggi terjadi pada usia antara 20 tahun sampai 40 tahun.(2,6) 2.3 Patogenesis Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves. Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T.

antara lain HLA-B8 dan HLA-DR3 pada ras Kaukasus. Gejala-gejala . diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid. sehingga menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. tremor. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin. Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans . Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica. proptosis dan diplopia. Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif. Gejala dan Tanda Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak.(2) 2. yang menyebabkan enterocolitis kronis. dan keringat banyak. diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita.4 Gambaran Klinis A. Adanya hiperreaktivitas katekolamin. seperti takhikardi.Gambar 1 : Patogenesis Penyakit Graves Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun. namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut. dapat pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.

goiter difus dan eksoftalmus. Bila pembengkakan otot terjadi dibagian posterior. terjadi perubahan otot-otot bola mata berupa proses infiltratif terutama pada musculus rectus inferior yang akan menyebabkan kesukaran menggerakkan bola mata keatas. maka akan terjadi kesukaran dalam menggerakkan bola mata kesamping. Pada Kelas 2-6 terjadi proses infiltratif pada otot-otot dan jaringan orbita. fissura palpebra melebar. Oftalmopati Graves terjadi akibat infiltrasi limfosit pada otot-otot ekstraokuler disertai dengan reaksi inflamasi akut. Kelas 2 ditandai dengan keradangan jaringan lunak orbita disertai edema periorbita. ditandai dengan adanya palpitasi . diare dan kelemahan srta atrofi otot. (3) Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain adalah tri tunggal hipertitoidisme. (8) Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau . Rongga mata dibatasi oleh tulang-tulang orbita sehingga pembengkakan otot-otot ekstraokuler akan menyebabkan proptosis (penonjolan) dari bola mata dan gangguan pergerakan otot-otot bola mata. kongesti dan pembengkakan dari konjungtiva (khemosis). Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. (1. yang akan menyebabkan kebutaan. hipertiroidisme merupakan kelainan klinik yang relatif jarang ditemukan. Pada penderita yang berusia lebih muda.stare. mudah capek. akan terjadi penekanan nervus opticus yang akan menimbulkan kebutaan. sehingga dapat terjadi diplopia. Pada wanita muda gejala utama penyakit graves dapat berupa amenore atau infertilitas. tidak tahan panas dan lebih senang cuaca dingin. keringat semakin banyak bila panas. diperkirakan angka kejadian hanya 1 dari 25. tidak tahan panas. nervous dan penurunan berat badan. diare. nervous. menurut the American Thyroid Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS) : Kelas Uraian 0 Tidak ada gejala dan tanda 1 Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retraction. Bila mengenai musculus rectus medialis. Kelas 6 ditandai dengan kerusakan nervus opticus. Pada anak-anak.hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pembesaran otot-otot bola mata dapat diketahui dengan pemeriksaan CT scanning atau MRI.000 kehamilan. hiperkinesia. (5) Perubahan pada mata (oftalmopati Graves) . palpitasi. Kelas 5 ditandai dengan perubahan pada kornea ( terjadi keratitis). Kebanyakan pasien dilahirkan dari ibu yang menderita penyakit graves aktif tetapi dapat juga terjadi pada ibu dengan keadaan hipotiroid atau eutiroid karena tiroiditis autoimun. terjadi peningkatan pertumbuhan dan percepatan proses pematangan tulang. pengobatan ablasi iodine radioaktif atau karena pembedahan. dyspnea d’effort. Oftalmopati yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot. Kelas 3 ditandai dengan adanya proptosis yang dapat dideteksi dengan Hertel exophthalmometer.lid lag) 2 Perubahan jaringan lunak orbita 3 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer) 4 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular 5 Perubahan pada kornea (keratitis) 6 Kebutaan (kerusakan nervus opticus) Kelas 1. kedipan berkurang. lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata) dan kegagalan konvergensi. berkeringat banyak. Sedangkan pada penderita usia tua ( > 60 tahun ).2) Pada neonatus. berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat. kulit lembab. Pada kelas 4. manifestasi klinis yang umum ditemukan antara lain palpitasi. Pasien mengeluh lelah. terjadinya spasme otot palpebra superior dapat menyertai keadaan awal tirotoksikosis Graves yang dapat sembuh spontan bila keadaan tirotoksikosisnya diobati secara adekuat. manifestasi klinis yang lebih mencolok terutama adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati. tremor. takikardi. gemetar.

ditentukan dengan indeks wayne atau indeks newcastle yaitu sebagai berikut : B. Pemeriksaan laboratorium Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini : .

(2) Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan hipertiroidisme umumnya. perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan (axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. (1. TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun tiroiditis Hashimoto . seperti Ltiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada penyakit Graves. sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Untuk konfirmasi diagnostik. Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas.3) C. Artinya. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis.05mIU/L. bila T-3 dan T-4 rendah. Pemeriksaan penunjang lain Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan. Diagnosis Banding Penyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis kadangkadang sulit didiagnosis. maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid tinggi. dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT-4). maka produksi TSH akan menurun.Autoantibodi tiroid . Pada sindrom yang dikenal dengan “ familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia “ dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albumin-like protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3.2. karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati 0. Dalam keadaan normal. kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin. sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme. namun harus dibedakan dengan kelainan neurologik primer. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan . adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid. Atrofi otot yang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves. menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus. kadar hormon tiroid perifer. (1) D. Pada penyakit Graves. oleh karena itu disebut TSH sensitive (TSHs).

2% dari seluruh kehamilan dan jika tidak terkontrol dengan baik dapat memicu terjadinya krisis tirotoksikosis.Gejala-gejala neurologik seperti agitasi. (2) E. . infeksi akut.Gejala-gejala saluran cerna berupa mual. Dari beberapa studi terbukti bahwa pada krisis tiroid terjadi peningkatan jumlah reseptor terhadap katekolamin. dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisnya. (2) Hipertiroidisme dapat mengakibatkan komplikasi mencapai 0. tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi peningkatan aktivitas katekolamin yang jelas.High-output heart failure Sekitar 50% pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya. . Thyrotoxic periodic paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik Asia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi. tirotoksikosis pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir rendah serta peningkatan angka kematian perinatal. struma yang kecil. T3 dan TSH normal. yaitu meliputi : . Selain itu hipertiroidisme dapat juga menimbulkan preeklampsi pada kehamilan. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa kadar T4 dan T3 didalam serum penderita dengan krisis tiroid tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kadarnya pada penderita tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Manifestasi klinis dari krisis tiroid dapat berupa tanda-tanda hipermetabolisme berat dan respons adrenergik yang hebat. . kelahiran prematur atau kematian intrauterin.Atrial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin .kadar T4 serum dan FT4I. Faktor pencetus terjadinya krisis tiroid pada penderita tirotoksikosis antara lain : .Stress yang berat akibat penyakit-penyakit seperti diabetes. dapat berupa : . namun penatalaksanaannya terutama ditujukan untuk mengontrol keadaan hipertiroidisme.Terapi yodium radioaktif . Penderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-gejala kelainan jantung. muntah. Keadaan ini dikenal dengan “apathetic hyperthyroidism”. (8) PENGELOLAAN PENYAKIT GRAVES Walaupun mekanisme otoimun merupakan faktor utama yang berperan dalam patogenesis terjadinya sindrom penyakit Graves. Pada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat badan. Komplikasi Krisis tiroid (Thyroid storm) Merupakan eksaserbasi akut dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat mengancam kehidupan penderita. Keadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat.diare dan ikterus. tetapi free T4.Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat.Tindakan operatif.Takhikardi hebat . alergi obat yang berat atau infark miokard. kegagalan jantung kongestif. baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain . Terjadinya krisis tiroid diduga akibat pelepasan yang akut dari simpanan hormon tiroid didalam kelenjar tiroid. sehingga jantung dan jaringan syaraf lebih sensitif terhadap katekolamin yang ada didalam sirkulasi. gagal tumbuh janin. kadar T3 dan TSH serum yang normal pada sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves. . . Disamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis hipertiroidisme. dimana suhu meningkat dari 38°C sampai mencapai 41°C disertai dengan flushing dan hiperhidrosis. Juga tidak ada bukti yang kuat bahwa krisis tiroid terjadi akibat peningkatan produksi triiodothyronine yang hebat. delirium sampai koma.Demam tinggi. Paralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. atrial fibrilaasi dan depresi yang berat. atrial fibrilasi sampai payah jantung. gelisah. trauma.

Tiourasil dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama metimazol dan karbimazol. Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. aktivitas fisis dan psikis. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa obat-obat anti tiroid (PTU dan methimazole) diberikan sampai terjadi remisi spontan.. yang dapat terjadi dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Terapi dimulai dengan dosis methimazole 40 mg setiap pagi selama 1-2 bulan. Efek samping lain yang jarang terjadi namun perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid . Agranulositosis merupakan efek samping yang berat sehingga perlu penghentian terapi dengan Obat Anti Tiroid dan dipertimbangkan untuk terapi alternatif yaitu yodium radioaktif. (1. Atas dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini. sehingga efektif dalam penurunan kadar hormon secara cepat pada fase akut dari penyakit Graves. mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin. Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih panjang dibanding PTU.Sampai saat ini dikenal ada tiga jenis pengobatan terhadap hipertiroidisme akibat penyakit Graves. dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal. (1) Meskipun jarang terjadi. menghambat coupling iodotirosin. yaitu : Obat anti tiroid. Setelah periode ini dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 5 – 20 mg perhari. tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti ketaatan pasien minum obat. Mekanisme aksi intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4. dimana untuk mencegah infeksi perlu diberikan antibiotika. Agranulositosis biasanya ditandai dengan demam dan sariawan. yaitu tiourasil dan imidazol. Regimen umum terdiri dari pemberian PTU dengan dosis awal 100-150 mg setiap 6 jam. lupus like syndrome. dosis dapat di naikkan bertahap sampai dosis maksimal. gangguan fungsi hati. dosis dikurangi menjadi 50-200 mg . Obat Antitiroid : Golongan Tionamid Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid. Apabila respons pengobatan baik. Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah tiamazol yang isinya sama dengan metimazol. Bila dengan dosis awal belum memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia. Setelah 4-8 minggu. Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal antara lain berat ringannya tirotoksikosis. 1 atau 2 kali sehari. PTU lebih dipilih dalam pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer. diberikan dosis pemeliharaan (dosis kecil diberikan secara tunggal pagi hari). tetapi umumnya dosis PTU dimulai dengan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40 mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal. Pembedahan dan Terapi Yodium Radioaktif. tidak pada metimazol). dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium. Methimazole mempunyai masa kerja yang lama sehingga dapat diberikan dosis tunggal sekali sehari. Propylthiouracil mempunyai kelebihan dibandingkan methimazole karena dapat menghambat konversi T4 menjadi T3. yaitu agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil). Bila telah terjadi keadaan eutiroid secara klinis.1 Obat – obatan a. besarnya struma. Untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka pemberian obat-obat antitiroid biasanya diawali dengan dosis tinggi. Belum ada kesesuaian pendapat diantara para ahli mengenai dosis dan jangka waktu pengobatan yang optimal dengan OAT. harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping. (2) Ada juga pendapat ahli yang menyebutkan bahwa besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis. usia pasien. ketersediaan obat antitiroid dan respon atau reaksi terhadapnya serta penyakit lain yang menyertainya. yang biasanya dapat berlangsung selama 6 bulan sampai 15 tahun setelah pengobatan.2) 3. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU.

dapat dicoba ganti dengan obat jenis yang lain. Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal. kelenjar tiroid. karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis. obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit. sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid tercapai. Kelemahan utama pengobatan dengan OAT adalah angka kekambuhan yang tinggi setelah pengobatan dihentikan. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari. Bila ditemukan efek samping. potassium perklorat dan litium karbonat. seperti propranolol hidroklorida. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid. (1.4 Di samping propranolol. Angioneurotic edema. Hepatocellular toxicity dan Arthralgia Akut. Di samping efek antiadrenergik. tremor.menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. 2.2) Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus. Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. metoprolol dan nadolol. b. dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid. dan trombositopenia. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis rendah. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan. misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya. dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. sementara kadar TSH akan tetap rendah. dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau operasi. kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Umumnya obat anti tiroid lebih bermanfaat pada penderita usia muda dengan ukuran kelenjar yang kecil dan tirotoksikosis yang ringan. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum. Evaluasi pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis dan biokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi yang terganggu.antara lain Ikterus Kholestatik. agranulositosis. dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan. insomnia. fatigue. sakit kepala. yaitu berkisar antara 25% sampai 90%.3. tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves. cemas. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia. terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang. Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis). 3. meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon tiroid. . (1) Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. preparat iodinated radiographic contrast. dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. lama pengobatan. yaitu atenolol. kadang tetap tak terdeteksi. dan depresi. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. dan mata. Obat-obatan Lain Obat-obat seperti iodida inorganik. fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase. sebelum memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes fungsi hati. Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung. Kekambuhan dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain dosis. Pengobatan dengan Obat Anti Tiroid (OAT) mudah dilakukan. tekanan darah. aman dan relatif murah. c. sangat bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi. demam. nadi. untuk persiapan operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. namun jangka waktu pengobatan lama yaitu 6 bulan sampai 2 tahun bahkan bisa lebih lama lagi. Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaankeadaan sebagai berikut : 1. Obat Golongan Penyekat Beta Obat golongan penyekat beta.

Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm. Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid. dikhawatirkan akan terjadi relaps. Tiroidektomi total biasanya tidak dianjurkan. yaitu dengan mengurangi presentasi antigen. Namun bila terlalu banyak jaringan tiroid yang ditinggalkan . dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Walaupun demikan kebanyakan penderita masih memerlukan suplemen tiroid setelah mengalami tiroidektomi pada penyakit Graves. selama 2 minggu pre operatif. dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen (yang menekan produksi TSH). dimana yang paling bermakna adalah pemeriksaan kadar FT4 dan TSH. maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan. 3. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. kecuali pada pasein dengan oftalmopati Graves yang progresif dan berat. Hipoparatiroidisme dan kerusakan nervus laryngeus recurrens merupakan komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada sekitar 1% kasus. Berdasarkan pengalaman para ahli ternyata cara pengobatan ini aman . dibandingkan dengan 34. Kebanyakan ahli bedah menyisakan 2-3 gram jaringan tiroid. Protokol pengobatannya adalah sebagai berikut : Pertama kali penderita diberi methimazole 3 x 10 mg/hari selama 6 bulan. Pemeriksaan laboratorium perlu diulang setiap 3 . Kelompok kontrol juga diberi methimazole dengan dosis dan cara yang sama namun tanpa tiroksin. Hal ini mengisyaratkan bahwa TSH selama pengobatan dengan OAT akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid yang bersifat antigenic.7 % pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi methimazole dan tiroksin.3 Pembedahan Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar. selanjutnya 10 mg perhari ditambah tiroksin 100 μg perhari selama 1 tahun. diberikan larutan Lugol atau potassium iodida. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler. serta tidak bersifat karsinogenik ataupun teratogenik. 5 tetes 2 kali sehari.2 Pengobatan dengan cara kombinasi OAT-tiroksin Yang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves dengan cara kombinasi OAT dan tiroksin eksogen.. Kadar yodium yang tinggi didalam makanan menyebabkan kelenjar tiroid kurang sensitif terhadap OAT. Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid. Tidak ditemukan kelainan pada bayi-bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah mendapat pengobatan yodium radioaktif.6 bulan untuk memantau respons terapi. Kadar TSH dan kadar TSH-R Ab ternyata lebih rendah pada kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok kontrol. Dengan kata lain. terutama bila digunakan OAT dosis tinggi. 3.7% pada kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimazole. yang dimaksudkan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar dan mempermudah operasi. dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama 3 tahun. Hashizume dkk pada tahun 1991 melaporkan bahwa angka kekambuhan renddah yaitu hanya 1. . Pertimbangan lain untuk memberikan kombinasi OAT dan tiroksin adalah agar penyesuaian dosis OAT untuk menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan terlalu sering. 3. penderita dipersiapkan dalam keadaan eutiroid dengan pemberian OAT (biasanya selama 6 minggu). Sebelum operasi.kepatuhan pasien dan asupan yodium dalam makanan. Disamping itu . tidak mengganggu fertilitas.4 Terapi Yodium Radioaktif Pengobatan dengan yodium radioaktif (I131) telah dikenal sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. yang pada gilirannya akan merangsang pembentukan antibody terhadap reseptor TSH. menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. Sampai saat ini masih terdapat silang pendapat mengenai seberapa banyak jaringan tiroid yangn harus diangkat.

3. Efek samping yang menonjol dari pengobatan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme. Hal lain yang dapat dilakukan adalah dengan menghentikan merokok. iritasi dan rasa kesat pada mata dapat diatasi dengan larutan tetes mata atau lubricating ointments. untuk mencegah dan mengobati keratitis. Setelah pemberian yodium radioaktif. penggunaan kacamata gelap dan tidur dengan posisi kepala ditinggikan untuk mengurangi edema periorbital. tidak ada kontraindikasi absolut pengobatan dengan yodium radioaktif. setelah keadaan eutiroid tercapai fungsi tiroid cukup dipantau setiap 6 sampai 12 bulan sekali. jenis kelamin. makin besar dosis yang diberikan makin cepat dan makin tinggi angka kejadian hipotiroidisme. operasi otot ekstraokuler dan operasi kelopak mata. dapat dicegah dengan pemberian kortikosteroid sebelum pemberian I131 .hipo atau hiperparatiroidisme dan kelumpuhan pita suara (ketiganya sangat jarang terjadi) . pada keadaan ini pemeriksaan antibody anti-TPO atau antibody antireseptor TSH dalam serum dapat membantu memastikan diagnosis.gastritis radiasi (jarang terjadi) . sebelum diberikan yodium radioaktif perlu dipastikan dulu bahwa yang bersangkutan tidak hamil. (2) 3. fungsi tiroid perlu dipantau selama 3 sampai 6 bulan pertama. disamping OAT sendiri dan hormon tiroid. karena pada kelompok ini seringkali kambuh dengan OAT. Dengan dosis I131 yang moderat yaitu sekitar 100 μCi/g berat jaringan tiroid. Kejadian hipotiroidisme sangat dipengaruhi oleh besarnya dosis. menghindari cahaya yang sangat terang dan debu. Efek pengobatan baru terlihat setelah 8 – 12 minggu.memburuknya oftalmopati yang masih aktif (mungkin karena lepasnya antigen tiroid dan peningkatan kadar antibody terhadap reseptor TSH). untuk mencegahnya maka sebelum minum yodium radioaktif diberikan OAT terutama pada pasien tua dengan kemungkinan gangguan fungsi jantung.eksaserbasi tirotoksikosis akibat pelepasan hormon tiroid secara mendadak (leakage) pasca pengobatan yodium radioaktif. Pemeriksaan CT scan atau MRI digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab kelainan orbita lainnya. pemberian kortikosteroid.6 Pengobatan krisis tiroid Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormon. Tindakan lainnya adalah radioterapi dan pembedahan rehabilitatif seperti dekompresi orbita. Obat-obat yang mempunyai khasiat imunosupresi dapat digunakan seperti kortikosteroid dan siklosporin. Pada pasien wanita usia produktif. mudah dan relatif murah serta sangat jarang kambuh. Selain kedua keadaan diatas. ras dan asupan yodium dalam makanan sehari-hari. Pembatasan umur tidak lagi diberlalukan secara ketat. Cara pengobatan ini aman. Selama menunggu efek yodium radioaktif dapat diberikan obat-obat penyekat beta dan / atau OAT. penyekat beta dan plasmafaresis). didapatkan angka kejadian hipotiroidisme sekitar 10% dalam 2 tahun pertama dan sekitar 3% untuk tiap tahun berikutnya. Respons terhadap pengobatan yodium radioaktif terutama dipengaruhi oleh besarnya dosis I131 dan beberapa faktor lain seperti faktor imun. Efek samping lain yang perlu diwaspadai adalah : . Reaksi alergi terhadap yodium radioaktif tidak pernah terjadi karena massa yodium dalam dosis I131 yang diberikan sangat kecil.Yodium radioaktif tidak boleh diberikan pada pasien wanita hamil atau menyusui. Keluhan fotofobia. Hipertiroidisme sendiri harus diobati dengan adekuat. Yang menjadi masalah di klinik adalah bila oftalmopati ditemukan pada pasien yang eutiroid. bahkan ada yang berpendapat bahwa pengobatan yodium radioaktif merupakan cara terpilih untuk pasien hipertiroidisme anak dan dewasa muda. dan bila perlu terapi dapat diulang.5 Pengobatan oftalmopati Graves Diperlukan kerjasama yang erat antara endokrinologis dan oftalmologis dalam menangani oftalmopati Graves. menghambat pelepasan hormon dan menghambat konversi T4 menjadi T3. normalisasi dekompensasi homeostatic . hanya 1 mikrogram. yaitu untuk mendeteksi adanya hipotiroidisme.

PTU lebih dipilih dibanding metimazol pada wanita hamil dengan hipertiroidisme. E J. sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan. Harrison. Edisi 3. alih bahasa Nugroho E.Ahmad H. (1) DAFTAR PUSTAKA 1. No. Fakultas Kedokteran UI. Sp. PIKKI. EGC. 2004 : hal 57 – 64 8. 3. Wanita melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid. 2000 : hal 606 – 630 6. tetap dapat menyusui bayinya dengan aman. Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme. Stein JH. Majalah Kedokteran Atma Jaya Jakarta. Edisi 3. 1070 – 1080 4. Jakarta. Price A. Alih Bahasa Anugerah P.dengan mekanisme yang belum diketahui. EGC.terdapat penurunan kadar TSHR-Ab dan peningkatan kadar thyrotropin receptor antibody. alih bahasa Prof.PDKE. Patofisiologi. & Wilson M. Jakarta. Jakarta. di samping karena sebagian tiroksin akan masuk ke janin. Pada periode tersebut. Kapita Selekta Kedokteran. karena angka kematian janin pada hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. 1996 : hal 725 – 778 . Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.L. Mansjoer A. yang dapat menyebabkan hipotiroidisme. Vol 3. 2001 : hal 1-5 2. 1995 : hal 1049 – 1058. Shahab A.(koreksi cairan. EGC. elektrolit dan kalori) dan mengatasi faktor pemicu. dan tidak ada efek teratogenik. karena akan memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi. Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya. et all. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan. Jilid 1. Patofisiologi Proses-Proses Penyakit.. 2002 : hal 9-18 3. Edisi Juli 2002. Jakarta. Edisi 13. EGC. FKUI. perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah yang dapat mencapai kadar FT-4 pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas normal tinggi. Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan Praktis Penyakit Graves. Jakarta. Asdie. terutama pada trimester ketiga. karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit. dan dengan demikian obat antirioid dapat dihentikan. Bila ternyata hamil juga dengan status eutiroidisme yang belum tercapai. Edisi 1.S. Jakarta. kadang-kadang . Hipertiroidisme Pada Neonatus Dengan Ibu Penderita Grave’s Disease. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran UI. Vol.7 Penyakit Graves Dengan Kehamilan Wanita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan hipertiroidismenya diobati dengan adekuat. Edisi 4..1. Panduan Klinik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Corwin. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Media Aesculapius.5. Jakarta. Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat. 2001 : hal 263 – 265 5. Subekti. 2000 : hal 2144-2151 7. Jakarta. Jakarta.Dr. Lembar S. I. Noer HMS. 2002. 1999 : hal 594-598 9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful