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Volume

VALTER T. MOTTA
Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Enzimas
ENZIMAS

A s enzimas são proteínas com propriedades


catalisadoras sobre as reações que ocorrem As meias -vidas das enzimas teciduais após
nos sistemas biológicos. Elas tem um elevado grau liberação no plasma apresentam grande variabili-
de especificidade sobre seus substratos acelerando d a d e – nos casos de enzimas medidas com propó -
reações específicas sem serem alteradas ou co n - sitos diagnósticos e prognósticos, podem variar
sumidas durante o processo. O estudo das enzimas desde algumas horas até semanas. Em condições
tem imensa importância clínica. Em algumas do - normais as atividades enzimáticas permanecem
enças as atividades de certas enzimas são medi- constantes, refletindo o equilíbrio entre estes pro-
das, principalmente, no plasma sangüíneo, eritró - cessos. Modificações nos níveis de atividade e n -
citos ou tecidos. Todas as enzimas presentes no zimática ocorrem em situações onde este balanço
corpo humano s ão sintetizadas intracelularmente. é alterado.
Três casos se destacam: As elevações na atividade enzimática são devi-
das:
Enzimas plasma-específicas. Enzimas ativas
no plasma utilizadas no mecanismo de coagulação Aumento na liberação de enzimas para o
sangüínea e fibrinólise. Ex.: pró -coagulantes: plasma é c o n s e q ü ê n c i a d e :
trombina, fator XII, fator X e outros.
§ Lesão celular extensa, as lesões celulares são
Enzimas secretadas. São secretadas gera l- geralmente causadas por isquemia ou toxinas
mente na forma inativa e após ativação atuam em celulares, por exemplo: na elevação da ativ i-
locais extracelulares. Os exemplos mais óbvios dade da isoenzima CK-MB após infarto d o
s ã o a s p r o t e a s e s o u h i d r o l a s e s p r o d u z i d a s n o s is- miocárdio.
tema digestório. Ex.: lipase, α-amilase, tripsin o -
gênio, fosfatase ácida prostática e antígeno pros- § Proliferação celular e aumento na renovação
t ático específico. Muitas são encontradas no san- celular, por exemplo: aumentos na fosfatase
gue. alcalina pela elevação da atividade osteoblás-
tica durante o crescimento ou restauração ó s -
Enzimas celulares. Normalmente apresentam sea após fraturas.
baixos teores séricos, mas os níveis aumentam
quando são liberadas a partir de tecidos lesados § Aumento na síntese enzimática, por exemplo:
por alguma doença. Isto permite inferir a localiza- marcada elevação na atividade da γ-glutamil
ç ã o e a natureza das variações patológicas em transferase após a ingestão de álcool.
alguns órgãos, tais como: fígado, pâncreas e mi o -
cárdio. A elevação da atividade sérica depende do § O b s t r u ç ã o d e d u c t o s – afeta as enzimas nor-
conteúdo de enzima do tecido envolvido, da ex- malmente encontradas nas secreções exócri-
tensão e do tipo de necrose. São exemplos de e n - nas, por exemplo: a amilase e a lipase no suco
zimas celulares as transaminases, lactato desidro- pancreático. Estas enzimas podem regurgitar
genases etc. para a corrente circulatória se o ducto pancre -
á t ic o -biliar estiver bloqueado.
92 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Redução da remoção de enzimas do relacionar a atividade enzimática aumentada com


p l a sma devido à insuficiência renal. Afeta os tecidos lesados. Isto porque as enzimas não
as enzimas excretadas na urina, por exemplo: a estão confinadas a tecidos ou orgãos específicos,
amilase pode estar elevada na insuficiência renal. pois estão grandemente distrib u í d a s e s u a s a t i v i-
dades podem refletir desordens envolvendo vários
A redução nos níveis de atividade enzimática tecidos.
são menos comuns e ocorrem na: Na prática, a falta de especificidade é parc i-
almente superada pela medida de vários parâme-
§ Síntese enzimática reduzida, por exemplo: tros (que incluem várias enzimas). Como as con -
colinesterase baixa na insuficiência hepática centrações relativas das enzimas variam consid e-
severa pela redução do número de hepatócitos. ravelmente em diferentes tecidos, é possível, pelo
menos em parte, identificar a origem de algumas
§ Deficiência congênita de enzimas, por exe m- enzimas. Por exemplo, apesar das enzimas
p lo: baixa atividade da enzima fosfatase alc a- transaminases ALT (GTP) e AST (GOT) serem
lina plasmática na hipofosfatasemia congênita. igualmente abundantes no tecido hepático, a AST
(GOT) apresenta concentração 20 vezes maior que
§ Variantes enzimáticas inerentes com baixa a ALT (GTP) no músculo cardíaco. A determin a-
a t i v i d a d e b i o l ó g i c a , por exemplo, variantes ção simultânea das duas enzimas fornece uma
anormais da colinesterase. clara indicação da provável localização da lesão
tecidual. A especificidade enzimática pode tam-
A utilidade diagnóstica da medida das enzimas bém ser aumentada pela análise das formas isoen -
p l a s máticas reside no fato que as alterações em zimáticas de algumas enzimas como na lactato
suas atividades fornecem indicadores sensíveis de desidrogenase.
lesão ou proliferação celular. Estas modificações A seleção de quais enzimas medir com propó -
ajudam a detectar e, em alguns casos, localizar a sitos diagnósticos e prognósticos depende de vá-
lesão tecidual, monitorar o tratamento e o pro - rios fatores. As principais enzimas de uso clínico,
g r e s s o d a d o e n ç a . No entanto, muitas vezes falta juntamente com seus tecidos de origem e aplica-
especificidade, isto é, existem dificuldades em ções clínicas são listadas na tabela 9.1.

Tabela 9.1 Distribuição de algumas enzimas de importância diagnóstica


Enzima Principal fonte Principais aplicações clínicas

Amilase Glândulas salivares, pâncreas, ovários Enfermidade pancreática


A m i n o t r a n s f e r a s e s ( t r a n sa - Fígado, músculo esquelético, coração, rim, Doenças do parênquima hepático, infarto do
minases) eritrócitos miocárdio, doença muscular
Antígeno prostático específico Próstata Carcinoma de próstata
Creatina quinase Músculo esquelético, cérebr o, coração, músculo Infarto do miocárdio, enfermidades
liso musculares
Fosfatase ácida Próstata, eritrócitos Carcinoma da próstata
Fosfatase alcalina Fígado, osso, mucosa intestinal, placenta, rim Doenças ósseas, enfermidades hepáticas
γ - G l u t a m i l t r a n s f e rase Fígado, rim Enfermidade hepatobiliar, alcoolismo
Lactato desidrogenase Coração, fígado, músculo esquelético, eritró- Infarto do miocárdio, hemólise, doenças do
citos, plaquetas, nódulos linfáticos parênquima hepático
Lipase Pâncreas Enfermidade pancreática
Enzimas 93

A MILASE

A amilase é uma enzima da classe das hidrolases que


catalisa o desdobramento do amido e glicogênio
ingeridos na dieta. O amido é a forma de
normal (ex.: muitas pancreatites associadas com
hiperlipemia). Outros testes laboratoriais, como a
medida da amilase urinária, depuração da amilase,
armazenamento para a glicose nos vegetais, sendo avaliação das isoenzimas da amilase e a medida da
constituído por uma mistura de amilose (amido não- lipase sérica, quando empregados em conjunto
ramificado) e amilopectina (amido ramificado). A
com a avaliação da amilasemia, aumentam consi-
estrutura do glicogênio é similar ao da amilopectina,
deravelmente a especificidade no diagnóstico da
com maior número de ramificações. A α-amilase
pancreatite aguda. Apesar de menor utilidade no
catalisa a hidrólise das ligações α-l, 4 da amilose,
amilopectina e glicogênio, liberando maltose e diagnóstico da pancreatite, a amilase urinária está
isomaltose. Não hidrolisa as ligações α-1,6. freqüentemente aumentada, atingindo valores mais
A amilase sérica é secretada, fundamental- elevados e que persistem por períodos maiores.
mente, pelas glândulas salivares (forma S) e cé- Além da determinação da amilasemia outros sinais
lulas acinares do pâncreas (forma P). É secretada freqüentes são utilizados para avaliar a pancre atite
no trato intestinal por meio do ducto pancreático. aguda:
A s glândulas salivares secretam a amilase que
inicia a hidrólise do amido presente nos alimentos § N o m o m e n t o d o d i a g n ó s t i c o : contagem de
na boca e esôfago. Esta ação é desativada pelo leucócitos >16.000/mm 3 ; glicemia >200
conteúdo ácido do estômago. No intestino, a ação mg/dL; lactato desidrogenase >2 x normal;
da amilase pancreática é favorecida pelo meio ALT (GTP) > 6 x normal.
alcalino presente no duodeno. A atividade amilá-
sica é também encontrada no sêmem, testículos, § Durante as primeiras 48 horas: diminuição do
ovários, tubos de Fallopio, músculo estriado, pul- hematócrito >10%; cálcio sérico <8 mg/dL;
mões e tecido adiposo. A amilase tem massa mo - p O 2 arterial <60 mm/Hg.
lecular entre 40.000 e 50.000 daltons sendo, fa-
cilmente, filtrada pelo glomérulo renal. Outras causas de hiperamilasemia pancre-
ática:

§ C o m p l i c a ç õ e s d a p a n c r e a t i t e a g u d a , tais
H IPERAMILASEMIA c o m o : p s e u d o c i s t o c o mplicadas por
hemorragia, as cites e efusão pleural.
Pancreatite aguda. Constitui um distúrbio i n -
flamatório agudo do pâncreas associado a edema,
§ Lesões traumáticas do pâncreas, incluindo
intumescência e quantidades variadas de autodis-
trauma cirúrgico e investigações radiográficas.
gestão, necrose e, em alguns casos, hemorragia.
Os níveis de amilasemia aumentam após 2 -12 h do
§ Carcinoma de pâncreas, c o m o b s t r u ç ã o d o s
início do episódio de dor abdominal que é cons-
ductos pancreáticos.
tante, intenso e de localização epigástrica com
irradiação posterior para o dorso. A atividade
§ Abscesso pancreático, onde a amilasemia au -
amilásica retorna ao normal entre o terceiro e o
menta ocasionalmente.
quarto dia. Os valores máximos são quatro a seis
vezes maiores do que os valores de referência e Hiperamilasemia não-pancreática:
são atingidos entre 12-72 h. A magnitude da ele-
v a ç ã o n ã o se correlaciona com a severidade do
§ Insuficiência renal por declínio da depuração.
envolvimento pancreático. Por outro lado, 20% de Os aumentos são proporcionais à extensão do
t o d o s o s c a s o s d e p a n c r e a t i t e apresentam amilase comprometimento renal.
94 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

§ Neoplasias de pulmão e ovário. § T r a n s p l a n t e r e n a l , um quinto dos transplanta-


dos renais apresentam hiperamilasemia.
§ Síndrome de Meigs (associação de ascite, efu -
são pleural e fibro ma de ovário). § Alcoolismo agudo.

§ Lesões das glândulas salivares, caxumba ou § P n e u m o n i a e enfermidades não-neoplásicas.


cirurgia maxilofacial.
§ Drogas (opiatos, heroína) por constrição d o
§ Macroamilasemia, encontradas em 1-2% da esfíncter de Oddi e ductos pancreáticos, com a
população como resultado da combinação da conseqüente elevação da pressão intraductal,
molécula de amilase com imunoglobulinas provocando regurgitação da amilase para o
(IgA e IgG) ou outras proteínas plasmáticas soro.
normais o u anormais para formar um complexo
muito grande para ser filtrado pelo glomérulo;
neste evento não ocorre amilasúria aumentada A MILASE URINÁRIA
e não indica doença.
A hiperamilasúria reflete as elevações séricas da
Hiperamilasemia por desordens de origem amilase. A atividade da amilase urinária é deter-
c o m p l e x a . Com mecanismos desconhecidos ou minada em amostras de urina de uma hora (nestes
incertos: casos o paciente deve esvaziar completamente a
bexiga e desprezar esta urina; todas as urinas c o -
§ D o e n ç a d o t r a t o b i l i a r como a colecistite lhidas na hora seguinte são reservadas) ou de 24
a g u da com aumentos de até quatro vezes os horas. Na pancreatite aguda a reabsorção tubular
v a lo res de referência . da amilase está reduzida, provavelmente secundá-
ria a competição com outras proteínas de baixa
§ Eventos intra -a b d o m i n a i s (não pancreáticos) massa molecular. A hiperamilasúria ocorre tam-
tais como: úlcera péptica perfurada, obstrução bém em quase todas as situações que elevam a
intestinal, infarto mesentérico, peritonite, amilase sérica.
apendicite aguda, gravidez ectópica rompida,
aneurismas aórticos e oclusão mesentérica.
D EPURAÇÃO DA AMILASE
§ Trauma cerebral, a causa da elevação é
incerta, mas pode estar associada com trauma
A relação·entre a depuração renal da amilase e a
das glâ n dulas salivares e/ou abdominais; isto é ,
depuração da creatinina é útil no diagnóstico dife-
dependente de outros órgãos atingidos.
rencial da pancreatite aguda. Nesta patologia, a
depuração renal da amilase é, geralmente, maior
§ Queimaduras e choques tra umáticos.
do que a depuração da creatinina causando eleva-
ção na relação. O mecanismo responsável por este
§ Hipermilasemia pós-operatória, ocorre em aumento na depuração é, em parte, atribuído a um
20% dos pacientes submetidos a intervenções
distúrbio na reabsorção tubular da amilase (e de
cirúrgicas – incluindo procedimentos extra -ab-
outras proteínas de baixa massa molecular) na
dominais.
pancreatite aguda. A fórmula empregada para a
depuração é:
§ C e t o a c i d o s e d i a b é t i c a ,a hiperamilasemia está
presente em 80% destes pacientes sendo mais
Amilase na urina (U/dL) × creat. no soro (mg/dL)
f r e q ü e n t e q u a n d o os teores de glicemia são × 100 = %
>500 mg/dL (a fonte de amilase é incerta). Amilase no soro × creat. na urina (mg/dL)
Enzimas 95

As determinações de amilase e creatinina séricas clásticos, cromolíticos e técnicas de monitoração


são realizadas em amostras obtidas ao mesmo c o n tínua.
tempo da coleta de urina. A comparação das duas
Amiloclásticos (Iodométricos). A avaliação
depurações permite corrigir as alterações na velo-
amiloclástica (iodométrica) está baseada na capa-
cidade de filtração glomerular, condição esta tam-
cidade do iodo formar cor azul intensa com o
bém encontrada na insuficiência renal severa.
amido. Após a ação da amilase sobre um substrato
Normalmente, os valores da relação variam
de amido em tempo determinado, a cor azul é
entre 1 a 4%, enquanto na pancreatite aguda, fre-
medida fornecendo a quantidade de polissacarídio
qüentemente, estão entre 7 e 15%. No entanto,
remanescente. O método de Van Loon modificado
esta relação não é específica, pois apresenta ele-
por Caraway além de empregar um substrato rela -
v a ç õ e s n a c e t o a c i d o s e diabética, queimaduras
tiv amente estável é eficiente e rápido.
extensas, perfuração duodenal, mieloma, circula-
ção extracorpórea e grandes doses intravenosas de Sacarogênicos. Nestes métodos, o substrato de
corticoesteróides. A relação é normalizada após a polissacarídio é hidrolizado pela ação da ami lase
atividade da amilase no sangue e urina voltarem com formação de monossacarídios e dissacarídios.
aos valores de referência. O cálculo desta relação O dissacarídio (maltose) forma glicose pela ação
permite diferenciar a macroamilasemia de outras de uma maltase. A quantidade de glicose produ-
causas de hiperamilasemia. Em função do tama- zida indica a atividade amilásica. As unidades
nho do complexo de macroamilase sua depuração So mogyi obtidas neste método expressam o nú-
renal é reduzida, fornecendo em valores abaixo de mero de mg de glicose liberada após incubação. A
1%. quantidade de glicose já existente na amostra deve
ser considerada ao empregar estes métodos. É
bastante empregado em automação.
D ETERMINAÇÃO DA AMILAS E
Ensaios cromolíticos. Utilizam um substrato
P a c i e n t e . Não é exigida preparação especial. de amido ligado a um corante, formando um com-
ple xo insolúvel. Após a ação da amilase são pro -
Amostra. S o r o sem hemólise e não-lipêmico. A duzidos pequenos fragmentos de corante-substrato
atividade amilásica necessita de cálcio e cloretos solúveis em água medidos fotometricamente. Este
como cofatores. Assim, anticoagulantes quelantes método é facilmente automatizado.
como o citrato, oxalato e EDTA são impróprios Monitoração contínua. Sistemas enzimáticos-
para estas amo s t r a s . Urina colhida no período de 1 acoplados são empregados para determinar a ati-
h ou no período de 24 h sem conservantes. A vidade enzimática por técnica de monitoração
amilase é uma enzima bastante estável. No soro e contínua na modificação na absorvância do NAD+
urina (livre de contaminação bacteriana) a amilase medida em 340 nm.
é estável por uma semana em temperatura amb i-
ente ou por vários meses sob refrigeração. Outros métodos. Raramente empregados para
este propósito são os métodos turbidimétricos,
Interferentes. Resultados falsamente aumenta - nefelométricos e de polarização fluorescente.
dos: ácido aminossalicílico, ácido etacrínico,
grandes quantidades de etanol, aspirina, analgés i- Valores de referência para a amilase
cos narcóticos, anticoncepcionais orais, colinérg i- Soro de adultos 60 a 160 U/dL (Somogyi)
cos, contrastes radiográficos, corticoesteróides, 1500 a 1800 U/d (Somogyi)
Urina
pancreozimina, furosemida, rifampina e tiazídicos. ou 70-275 U/h
Resultados falsamente reduzidos: glicose e fluore- 50.000 a 80.000 Ud/L
Líquido duoden a l
tos. (Somo gyi)

Métodos. A amilase é determinada por diferentes


métodos. Os principais são: sacarogênicos, amilo-
96 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

VAN LOON, E.J., LIKINS, M.R., SEGER, A. J. Photometric


Bibliografia consultada
m e t h o d f o r b l o o d a m y l a s e b y u s e o f s t a r c h -iodine color.
A m . J . C l i n . P a t h . , 2 2 :1 1 3 4 -6 , 1 9 5 2 .
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Enzimas 97

L IPASE E TRIPSINA

A lipase é uma enzima altamente específica que


catalisa a hidrólise dos ésteres de glic erol de
após o ataque. Metade dos pacientes com pseudo-
cisto mostram elevações na lipase sérica.
ácidos graxos de cadeia longa (triglicerí dios) em
presença de sais biliares e um cofator chamado Pancreatite crônica. A lipase sérica também é
c o l i p a s e . As ligações éster, nos átomos de carbono utilizada no diagnóstico da pancreatite crônica;
1 e 3 são preferentemente rompidas, produzindo a p e s a r da destruição das células acinares nos últ i-
dois mol de ácidos graxos de cadeia longa e um mos estágios da enfermidade resulta em diminui-
mol de 2-acilmonoglicerídio por mol de ção na quantidade da enzima na circulação.
triglicerídio hidrolizado. Tanto a lipase como a
colipase são sintetizadas pelas células acinares do Desordens intra -abdominais agudas. A s
pâncreas. A lipase também é encontrada na mu - vezes o diagnóstico da pancreatite é dificultado
co sa intestinal, leucócitos, células do tecido adi- por outras desordens intra -abdomi nais com acha-
poso, língua e leite. dos clínicos similares: ú l c e r a s d u o d e n a i s o u g á s-
tricas perfuradas, obstrução intestinal mesenté-
ri c a e c o l e c i s t i t e a g u d a .
H IPERLIPASEMIA
Enfermidade renal aguda ou crônica. Nestes
A medida da atividade da lipase no soro, plasma, casos o aumento da atividade lipásica não é tão
líquido ascítico e pleural, é usada exclusivamente freqüente nem tão pronunciada como a atividade
para o diagnóstico de desordens pancreáticas, da amilase.
geralmente, pancreatite aguda. Os níveis de lipase
s ã o n o r m a i s n o s c a s o s d e e n v o lvimento de glâ n - Obstrução do ducto pancreático. A o b s t ru -
ção do ducto pancreático por cálculo ou carcinoma
dulas salivares.
de pâncreas pode elevar a atividade da lipase sé-
Pancreatite aguda. A atividade da lipase au - rica, dependendo da localização da obstrução e a
menta entre 4 a 8 horas, após o início do quadro quantidade de tecido lesado.
atingindo o pico máximo em 24 horas. Os valores
voltam ao normal entre 8 e 14 dias. Os aumentos D ETERMI NAÇÃO DA LIPASE
da lipase geralmente são paralelo s àqueles da
amilase, entretanto, tais aumentos podem ocorrer P a c i e n t e . Não é exigido cuidados especiais.
antes ou após as elevações da amilase. Na pancre-
a t i t e a g u d a p o d e -se encontrar normoamilasemia Amostra. S o r o isento de hemólise. É estável por
em 20% dos pacientes (em casos de hiperlipemia) uma semana no refrigerador ou por vários meses a
mas com hiperlipasemia. A atividade lipásica não -20 0 C.
é necessariamente proporcional à severidade do
ataque. Interferentes. Resultados falsamente aumenta -
dos: c o d e í n a , h e p a rina, morfina, betanecol, cola n-
Complicações da pancreatite aguda. A pan- giopan-creatografia retrógrada endoscópica.
creatite aguda pode produzir l í q u i d o a s c í t i c o o u
l í q u i d o p l e u r a l , ou ambos. Acima de 50% dos
pacientes com pancreatite aguda severa desenvol- Métodos. Essencial para a compreensão da me-
vem pseudocisto, cuja p r e s e n ç a é s u p e i t a d a todologia usada na avaliação da lipase é o fato
q u a n do não há melhora clínica em uma semana desta enzima atuar na interface éster-água. Deste
m o d o , o s s u b s t r a t o s p a r a o e n s a i o d e v e m ser
emulsões. A velocidade de reação aumenta com a
98 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

dispersão da emulsão. O emprego de substratos tripsinogênio no duodeno, em lugar de intra -p a n -


onde a interface éster-água é inapropriada, per- creática, evita a autodisgestão proteolítica do pân-
mite a ação de outras enzimas, tais como: éster creas. A tripsina está presente nas fezes de crian-
carboxílico hidrolase, aril-éster hidrolase e lipase ças pequenas, com redução dos teores em crianças
lipoprotéica. Substratos que empregam triglicerí - maiores e em adultos, em virtude da des truição da
dios de ácidos graxos de cadeia curta, também tripsina por bactérias intestinais. A ausência de
permitem falsas reações lipásicas. tripsina nas fezes é encontrada em pacientes com
insuficiência pan creática, fibrose cística (avan-
Titulometria. Os primeiros métodos práticos
çada), má absorção em crianças, e pancreatite
para a medida da lipase empregavam uma emulsão
(crônica).
tamponada de azeite de oliva como substrato. O
soro a ser testado era incubado por 24 h com o
Bibliografia consultada
substrato e os ácidos graxos liberados eram titula-
dos com hidróxido de sódio a 0,05 M, usando a CALBREATH, Donald F., CIULLA, Anna P. Clinical
fenolftaleína como indicador. c he m i s t r y . 2 e d . P h i l a d e l p h i a : S a u n d e r s , 1 9 9 1 . 468 p.

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no duodeno pela enteroquinase. A ativação do
Enzimas 99

F OSFATASE ALCALINA

A fosfatase alcalina (FA) pertence a um grupo


de enzimas relativamente inespecíficas, que § Hepatite viral e cirrose, apresentam pequenas
catalisam a hidrólise de vários fosfomonoésteres elevações nos níveis séricos da FA.
em pH alcalino. O pH ótimo da reação in vitro
está ao redor de 10, mas depende da natureza e § Outras desordens, mononucleose in fecciosa,
c o n c e n t r a ç ã o d o s u b s trato empregado. colangite e cirrose portal.
A fosfatase alcalina está amplamente distribu-
í da nos tecidos humanos, notadamente na mucosa Obstrução extrahepática. A atividade eleva 3
intestinal, fígado (canalículos biliares), túbulos a 10 vezes os valores de referência na obstrução
renais, baço, ossos (osteoblastos) e placenta. A parcial ou total do colédoco. Encontrados nos
forma predominante no soro em adultos normais c á l c u l o s b i l i a r e s e câncer de cabeça de pâncreas.
origina-se, principalmente, do fígado e esqueleto.
Apesar da exata função metabólica da enzima ser Enfermidades ósseas. Aumentos na atividade
d e s c o n h e c ida, parece estar associada com o trans- da FA ocorrem em pacientes com doenças ósseas
porte lipídico no intestino e com processos de caracterizadas pela hiperatividade osteoblástica.
calcificação óssea.
No fígado, a fosfatase alcalina está localizada § Doença de Paget (osteíte deformante), como
na membrana celular que une a borda sinusoidal resultado da ação das células osteoblásticas na
das células parenquimais aos canalículos biliares. tentativa de reconstrução óssea que está sendo
N o s ossos a atividade da fosfatase alcalina está r e a b s o rvida pela atividade não-controlada dos
confinada aos osteoblastos onde ocorre a forma- osteoclastos. A FA atinge de 10 a 25 vezes o
ção óssea. limite superor dos valores de referência.

§ Osteomalácia e raquitismo, apresentam peque-


H IPERFOSFATASEMIA ALCALINA nos aumentos (2 a 4 vezes) de FA, que
declinam após terapia com vitamina D.
Obstrução intrahepática. Como a fosfatase
alcalina está localizada nas membranas de reves - § Hiperparatireoidismo primário e secundário,
t imento dos canalículos biliares, e enzima está incrementos pequenos de FA refletem a pre-
elevada nas desordens do trato biliar. Pelo imp e- sença e a extensão do envolvimento ósseo.
dimento do fluxo biliar, a FA sérica atinge 2-3
vezes os valores de referência (podendo chegar a § Tumores ósseos osteoblásticos primários ou
10-15 vezes), dependendo do grau de estase biliar. secundários, com valores bastante elevados.
Estes aumentos são devidos, fundamentalmente,
ao: (a) incremento na síntese da enzima, (b) reten- § Fraturas ósseas, p e q u e n o s a u m e n t o s d e F A .
ção de ácidos biliares no fígado, que solubilizam a
fosfatase alcalina e a removem da membrana § Outras desordens, pancreatite aguda e crônica,
plasmática dos hepatócitos, e (c) regurgitação da insuficiência renal crônica, septicemia ex-
enzima para a circulação pelo impedimento da trahepática, infecções bacterianas intra -a b d o -
excreção. As elevações ocorrem em: minais, síndrome de Fanconi, tirotoxicose e hi-
perfosfatemia transiente benigna em cria n ças.
§ Lesões expansivas, carcinoma hepatocelular Algumas drogas como: cloropromazina, estro -
primário, metástases, abscessos e granuloma . gênios e progesterona.
100 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Gravidez. A u m e n t o s d a F A d e 2-3 vezes são s u b s t â n c i a s q u e o s u b s t i t u e m n a a v a l i a ç ã o d a a t i-


observados no terceiro trimestre de gravidez; a vidade desta enzima. Deste modo, várias metodo -
enzima adicional é de origem placentária. Au - logias foram propostas com o emprego de dife-
mentos ou reduções inexplicáveis da FA, predi- rentes substratos.
zem complicações na gravidez, tais como, h i p e r-
β -Glicerofosfato. Os primeiros ensaios publi-
t e n s ã o o u pré-eclampsia.
cados quantificavam a liberação do fosfato inor-
g â n i c o d o s u b s t r a t o β-glicerolfosfato, após a ação
da enzima presente na amostra. Estes métodos
I SOENZIMAS DA FOSFATASE ALCALINA
foram abandonados pela pouca sensibilidade e
As principais isoenzimas da fosfatase alcalina prolongado período de incubação.
e n c o n t r a d a s n o s o r o s ã o p r o v e n i e n t e s d o fígado, P -Nitrofenilfosfato. A atividade da enzima é
ossos, intestino e p l a c e n t a . Apresentam consid e- medida pela quantidade de fenol liberado do p -
rável heterogeneidade inter e intratecidual, sendo nitrofenilfosfato após incubação com o soro, pos-
seu estudo um indicativo da origem da elevação. teriormente avaliado por diferentes métodos.
Po dem também ser encontradas outras isoenzimas
patológicas, como a de Regan e Nagao, presentes 4 -Nitrofenilfosfato. É o s u b s t r a t o m a i s u s a d o
em processos neoplásticos. Os métodos emprega- atualmente na avaliação da fosfatase alcalina. É
d o s n a s e p a r a ç ã o e s t ã o b a s e a d o s nas propriedades medido o produto liberado após a hidrólise, o 4-
físicas e químicas das isoenzimas: inibição quí- nitrofenóxido que é proporcional à atividade da
mica, técnicas imunológicas, eletroforese e inati- fosfatase alcalina. A modificação propos t a p o r
v ação térmica. Bowers e McComb é a mais empregada atual-
mente.
α-Naftol monofosfato. Mede a velocidade de
D ETERMINAÇÃO DA FOSFATASE formação de α-naftol a 340 nm após incubação.
ALCALINA
Valores de referência para a fosfatase alcalina
P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h (4-nitrofenilfosfato – Bowers)
antes d a coleta. Adultos 20 a 105 U/L
Crianças de 0 a 3 meses 70 a 220 U/L
Amostra. Soro ou plasma heparinizado. Evitar Crianças de 3 meses a 10 anos 60 a 150 U/L
hemólise, pois os eritrócitos contém, aproxima- Jovens de 10 a 15 anos 60 a 260 U/L
damente, seis vezes mais fosfatase alcalina que o
soro. O ensaio deve ser realizado logo que possí - Bibliografia consultada
vel após a coleta; em algumas horas a fosfatase
aumenta de 3 a 10% a 25 0 C. Os valores podem BELFIELD, A., GOLDBERG, D. M. Inhibition of the
nucleotidase effect os alkaline phosphatase by β-
estar 25% mais elevados após a ingestão de refe i- g l y c e r o p h o s p h a t e . N a t u r e , 2 9 1 :7 3 -5 , 1 9 6 8 .
ção rica em gorduras.
BOWERS Jr., G.N., McCOMB, R.B. Measurement of total
alkaline phosphatase activity in human serum. Clin.
Interferências. Resultados falsamente elevados: C h e m . , 2 6 :1 9 8 8 -9 5 , 1 9 7 5 .
são encontrados em pacientes submetidos a trata- KOAY, Evelyn S. C., WALMSLEY, Noel. A primer of
mento com paracetamol, aspirina, agentes anti- c he m i c a l p a t h o l o g y . Singapore : World Scientific, 1996.
396 p.
fúngicos, barbitúricos, difenilhidantoína, morfina,
POSEN, S., DOHERTY, E. Serum alkaline phosphatase in
a n t i-concepcionais orais e tiazidas. c l i n i c a l m e d i c i n e . Adv. Clin. Chem., 22:163-245, 1981.
Métodos. Como o substrato natural da fosfatase PRICE, C. P. Multiple forms of human serum alkaline
p h o sp h a t a s e : d e t e c t i o n a n d q u a n t i t a t i o n . A n n . C l i n .
alcalina é desconhecido, foram propostas várias Bioc h e m . , 3 0 :3 5 5 -7 2 , 1 9 9 3 .
Enzimas 101

F OSFATASE ÁCIDA TOTAL E FRAÇÃO PROSTÁTICA

O termo fosfatase ácida (FAC) designa um


grupo heterogênio não-específico de fosfata-
p o s s í vel pela regurgitação da enzima no soro por
c o mp r e s s ã o o u o b s t r u ç ã o d o s i s t e m a d u c t a l p r o s-
ses que exibem pH ótimo entre 4,5 e 7, e catali- tático como resultado da hipertrofia glandular. O
sam a hidrólise de monoéster ortofosfórico produ- d iagnóstico é realizado através de questionários
zindo um álcool e um grupo fosfato. A fosfatase de sintomas, toque retal, dosagem de PSA, fluxo -
ácida é amplamente distribuída nos tecidos. A metria e estudo de fluxo de pressão. A etiopatoge-
maior atividade é encontrada na glândula prostá- nia da HPB ainda não está adequadamente escla -
t ica (1000 vezes maior que em outros tecidos), recida.
células osteoblásticas do osso, fígado, b aço, rins,
eritrócitos e plaquetas. Em homens adultos, a Após cirurgia ou terapia anti -androgênica.
próstata contribui com quase a metade da enzima Os níveis vagarosamente retornam ao normal ou
presente no soro. com o subseqüente aumento caso o tratamento não
Em indivíduos do sexo masculino, a fração tenha obtido sucesso.
prostática representa em torno de 50% da fosfa -
t ase ácida total, sendo o restante provenie n t e d o Palpação retal. A fosfatase ácida prostática no
fígado e de desintegração das plaquetas e eritró - soro, raramente eleva após a palpação. Entretanto,
citos. Para o sexo feminino é proveniente do fí - elevações transitórias podem ocorrer após biópsia
g ado, eritrócitos e plaquetas. Os níveis de fosfa - da próstata, cistoscopia, infarto prostático (cau-
tase ácida no soro apresentam importância clínica s ado pelo ato de cateterização) e a bastante rara,
no diagnóstico e monitorização do câncer prostá- ruptura de cisto prostático.
tico, em especial pelo emprego da fração prostá-
tica da fosfatase (FACP). Outros aumentos da fosfatase ácida total.
Pequenas a moderadas elevações são encontradas,
freqüentemente, nas enfermidades ósseas associa-
H IPERFOSFATESEMIA ÁCI DA das aos osteoclastos: enfermidade de Paget (avan-
çada), hiperparatireoidismo com envolvimento
Carcinoma prostático. A principal finalidade esquelético, invasão maligna do câncer de seio,
da determinação da fosfatase ácida prostática é o anemia hemolític a, anemia megaloblástica, mono -
diagnóstico e a monitorização do câncer prostá- nucleose, prostatite, policitemia vera, leucemia
t ico, particularmente, da forma metastisada. O mielocítica (e outras enfermidades hematológi-
carcinoma prostático atinge principalmente ho- cas), mieloma múltiplo, enfermidade de Niemann-
mens acima de 50 anos e é classificado em quatro Pick e enfermidade de Gaucher (deficiência da
e s tágios A, B, C e D (ver tabela 4.2) com relação enzima glicerocerebrosidase).
também as elevações do antígeno prostático esp e-
cífico (Ver marcadores tumorais). As elevações da
FAC prostática são encontradas ao redor de 60% D ETERMI NAÇÃO DA FOSFATASE ÁCIDA
dos homens com câncer metastático da próstata
(estágio D). No entanto, enquando o câncer per- P a c i e n t e . Não é exigido preparo especial.
manece localizado na glândula são en c o n t r a d o s
valores normais ou levemente aumentad o s d a a t i- Amostra. S o r o o u p l a s m a h e p a r i n i z a d o isento de
vidade da enzima. hemólise e não lipêmicos. Separar o soro ou
pla s ma dos eritrócitos logo que possível. A en-
Hipertrofia prostática benigna (HPB). É uma zima é estabilizada na amostra por acidificação
o c o rrência relativamente comum em homens (pH ao redor de 5,4). Isto é conseguido pela adi-
acima de 40 anos. O aumento da atividade é ção de 50 µL de ácido acético 5 mol/L (alternati-
102 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

vamente, juntar 10 mg de citrato dissódico monoi- mostram diferentes graus de inibição pelo L-tarta-
drato por mL de soro). Nestas condições a ativi- rato.
d a d e e n zimática é mantida por várias horas em
α-Naftol fosfato . Os métodos que empregam o
temperatura ambiente ou por uma semana no re -
α-naftol fosfato como substrato liberam o naftol –
frigerador.
pela ação da fosfastase ácida – que reage com o
Interferentes. Resultados falsamente aumenta - Fast Red TR para formar um produto colorido.
dos: clofibrato. Resultados falsamente reduzidos: Pouco usado atualmente.
etanol e estrogênio -terapia para o carcinoma de
Enzima imunoensaio. Os métodos imunológi-
próstata.
c o s e s t ã o g a n h a n d o força, principalmente na a u -
Métodos. Vários métodos foram desenvolvidos tomação, por sua especificidade para a FACP. Um
para avaliar a atividade da fosfatase ácida. Devido anticorpo monoclonal ligado a um suporte sólido
a importância da detectação do carcinoma prostá- u n e -se a FAC prostática. Um segundo anticorpo
tico antes de metastizar, esforços tem sido reali- conjugado a uma enzima (ALP ou peroxidase)
zados no aumento da sensibilidade e especifici- liga-se a fosfatase ácida prostática; a a tividade da
d ade das medidas da enzima. enzima ligada é proporcional aos teores de FACP.
Primeiros métodos. Historicamente, muitos dos Outros métodos. Radioimunoensaio, cinética
ensaios desenvolvidos para medir a atividade da fluoremétrica.
fosfatase alcalina foram adaptados para a fosfa -
t ase ácida utilizando os mesmos substratos mas Valores de referência para a fosfastase ácida
utilizando um tampão ácido. prostática (Roy)
O emprego do fenilfosfato em pH 4,9 é uma Adultos 0,5 a 1,9 U/L
modificação do método de King-Armstrong para a
fosfatase alcalina. Outras adaptações foram reali- Bibliografia consultada
zadas com o β-glicerolfosfato ou 4-nitrofenilfos-
fato. BODANSKY, O. Acid phosphatase. Adv. Clin. Chem.,
1 5 :4 4 -1 3 6 , 1 9 7 2 .
Timolftaleína monofosfato. É um substrato CATALONA, W. J., SMITH, D. S., RATLIFF, T. L. et al.
a u t o -indicador com alto grau de especificidade M e a s u r e m e n t o f p r o s t a t e -specific antigen in serum as a
screening test for prostate cancer. N. Engl. J. Med.,
para a FACP. A timolftaleína liberada após a ação
3 2 4 :1 1 5 6 -6 1 , 1 9 9 1 .
da fosfatase, desenvolve cor em meio alcalino.
CHAN, D. W. AND SOKOLL L. J. Prostate-specific Antigen:
Fosfatases ácidas provenientes de outros tecidos, Advances and Challenges. Clin Chem. 45:755-756, 1999.
reagem em grau bem menor com este substrato.
EWEN, L. M., SPITZER, R. W. Improved determination of
Este método é freqüentemente usado. prostatic acid phosphatase (sodium thymolphthalein
m o n o p h s o p a h t e s u b s t r a t e ) . C l i n . C h e m . , 2 2 :6 2 7 -3 2 ,
Inibição pelo L -t a r t a r a t o . A inibição química 1976.
dife rencia a fração prostática pelo uso de L-tarta- M A Y N E , P h i l i p D . , D A Y , A n d r e w P . Workbook of clinical
rato. A fosfatase ácida total é determinada por chemistry: case presentation and data interpretation.
New York : Oxford University Press, 1994. 2 0 8 p .
métodos correntes (são utilizados o 4 -nitrofosfato
o u α-naftil fosfato como substrato) e, em seguida, ROY, A. V., BROWER, M.E. HAYDEN, J.E. Sodium
thymol phthalein monophosphato: A new acid
a fração prostática é inibida pelo L-tartarato com phosphatase substrate with gre ater specificity for the
n o v a d e t erminação da fosfatase ácida. A fração p r o s t a t i c a n z y m e i n s e r u m . C l i n . C h e m . , 1 7 :1093-102,
1971.
prostática é calculada pela diferença entre as duas
TOWNSEND, R. M. Enzyme tests in disease of the
determinações. Esta medida não é totalmente es - prost a t e . A n n . C l i n . L a b . S c i . , 7 :2 5 4 -6 1 , 1 9 7 7 .
pecífica para a FACP já que outras isoenzimas
Enzimas 103

Tabela 9.2. Classificação clínica do câncer prostático


Freqüência da Freqüência de
Grau Descrição, histologia e resultados do exame digital retal
elevação da fosfatase elevação do
clínico e outros exames ácida prostática PSA
A1 Microscópico, não palpável clinicamente com focos menores do
11% 67%
que 5% do tecido examinado
A2 M icroscópico, não palpável clinicamente; com muitas áreas de
mais de5%
B1 P a l p á v e l , t u m o r m a c r o s c ó p i c o ≤1,5 cm de diâmetro em um
22% 73%
único lobo
B2 Palpável, tumor macroscópico >1,5 cm de diâmetro ou vários
nódulos em ambos os lobos
C1 T u m o r c o m e xtensão extracapsular mas ainda clinicamente
l o c a l i z a d o , p a l p á v e l , e s t e n d e n d o - se até a vesícula seminal mas 39% 80%
ainda não fixado à parede pélvica
C2 Tumor com extensão extracapsular mas ainda clinicamente
l o c a l i z a d o , p a l p á v e l e s t e n d e n d o - se na vesícula seminal mas
fixado na parede pélvica
D1 Tumor metastático demonstrável limitado três nódulos pélvicos
58% 88%
ou menos
D2 Tumor metastático demonstrável com nódulos mais extensos ou
metástase extrapélvica (ex.: aos ossos)
Enzimas 104

A MINOTRANSFERASES (TRANSAMINASES )

A s enzimas aspartato aminotransferase, AST


(transaminase glutâmica-oxalacética, GOT) e
tes do início dos sintomas. Os aumentos podem
atingir até 100 vezes os limites superiores dos
alanina aminotransferase, ALT (transaminase valores de referência, apesar de níveis entre 20
glutâmica-pinúvica, GPT) catalisam a transferê n - e 50 vezes, serem os mais encontrados. A s
cia reversível dos gru pos amino de um aminoácido atividades máximas ocorrem entre o 7 e 12 0
para o α-cetoglutarato, formando cetoácido e dia; declinando entre a terceira e quinta se-
ácido glutâmico. Estas reações requerem piridoxal mana, logo após o desaparecimento dos sinto-
fo s fato como coenzima: mas. Na fase aguda da hepatite viral ou tóxica,
a ALT (GPT), geralmente, apresenta atividade
A s p a r t a t o + α- c e t o g l u t a r a t o D oxalacetato + ácido glutâmico
maior que a AST (GOT). A r elação AST/ALT é
A l a n i n a + α- c e t o g l u t a r a t o D p i r u v a t o + á c i d o g l u t â m ico
menor que 1. Geralmente, se encontram hiper-
As reações catalisadas pelas aminotransferases bilirrubinemia e bilirrubinúria com pequena
(transaminases) exercem papéis centrais tanto na elevação dos teores séricos da fosfatase alca-
síntese como na degradação de aminoácidos. Além lina.
disso, como estas reações envolvem a interconver-
são dos aminoácidos a piruvato ou ácidos dicarb o- § Cirrose hepática. São detectados níveis até
xílicos, atuam como uma ponte entre o metabo - cinco vezes os limites superiores dos valores
lismo dos aminoácidos e carboidratos. de referê n c i a , d e p e n d e n d o d a s c o n d i ç õ e s d o
As aminotransferases estão amplamente distri- progresso da destruição celular; nestes casos, a
buídas nos tecidos humanos. As atividades mais atividade da AST (GOT) é maior que a ALT
elevadas de AST (GOT) encontram-se no mi o - (GTP). A dis função hepatocelular provoca a
cárdio, fígado, músculo esquelético, com peque- síntese prejudicada da albumina, além do pro -
nas quantidades nos rins, pâncreas, baço, cérebro, longamento do tempo de protrombina, hiperbi-
pulmões e eritrócitos. lirrubinemia, teores de amônia elevadas e ure -
mia baixa. A u mentos das aminotransferases
semelhantes aos encontrados na cirrose, são
A UMENTOS DAS AMINOTRANSFERASES freqüentes na co lestase extrahepática, carci-
noma de fígado, após ingestão de álcool, du-
rante o “delirium tremens” e após administra -
Desordens hepatocelulares. A AST (GOT) e ç ã o d e c e r t a s d ro gas, tais como, opiatos, sali-
a ALT (TGP) são enzimas intracelulares presentes cilatos ou ampicilina. A relação AST/ALT
em grandes q u a n t i d a d e s n o c i t o p l a s m a d o s h e pa- freqüentemente é ma ior que 1.
tócitos. Lesões ou destruição das células hepáticas
liberam estas enzimas para a circulação. A ALT § Mononucleose infecciosa. Pode ocorrer eleva-
(GPT) é encontrada principalmente no citoplasma ções de até 20 vezes os valores de referência,
do hepatócito, enquanto 80% da AST(GOT) está com o envolvimento hepático.
presente na mitocôndria. Esta diferença tem auxi-
liado no diagnóstico e prognóstico de doenças § Colestase extra -h e p á t i c a a g u d a . Entre as vá-
hepáticas. Em dano hepatocelular leve a forma rias causas estão: retenção de cálculos biliares,
predominante no soro é citoplasmática, enquanto carcinoma de cabeça de pâncreas e tumor dos
em lesões graves há liberação da enzima mi- ductos biliares.
tocondrial, elevando a relação AST/ALT.
Infarto do miocárdio. Ao redor de 6 a 8 horas
§ H e p a t i t e a g u da. Os níveis de aminotransfera- após o infarto do miocárdio, a atividade sérica da
ses séricas elevam-se uma a duas semanas a n - AST (GOT) começa a elevar, atingindo o pico
Enzimas 105

máximo (20 a 200 U/mL) entre 18 e 24 horas e, d a n t o í na, etanol, isoniazida, morfina, anticoncep-
progressivamente, retornando aos valores de refe- cionais orais, sulfonamidas e tiazidas.
rência ao redor do 5 0 dia. A AST (GOT) n ã o altera
na angina pectoris, pericardite e enfermidade vas- Métodos. Alguns métodos utilizados para a d e-
cular miocárdica. terminação da atividade das aminotransferases
baseiam-se na formação de cor entre o piruvato ou
Distrofia muscular progressiva e dermato- oxaloacetato e a dinitrofenilhidrazina para formar
miosite. Elevações de 4-8 vezes da AST (GOT) as hidrazonas correspondentes. A alcalinização da
e, ocasionalmente, da ALT (GPT), são encontra- mistura desenvolve cor proporcional à conversão
dos. Em geral, estão normais em outras enfermi- dos cetoácidos à hidroxiácidos. A dinitrofenilh i-
dades musculares, especialmente as de origem drazina também reage com o α-cetoglutarato pro -
neurogênica. vocando interferências. Estes m é t o d o s s ã o o b s o -
letos.
Embolia pulmonar. Aumento de 2-3 vezes o
Monitorização contínua. O piruvato ou oxalo-
normal.
acetato formados pela ação das aminotransferases
são acoplados a uma segunda reação onde o piru -
Pancreatite aguda. Provoca aumentos mode-
vato (pela ação da ALT) ou oxaloacetato (pela
rados de duas a cinco vezes o normal.
ação da AST) são reduzidos pela NADH em rea-
Insuficiência cardíaca congestiva. Os níveis ção catalisada pela lactato d esidrogenase (para a
ALT) ou malato desidrogenase (para a AST). A
de AST podem estar aumentados em graus de leve
transformação da NADH por oxidação à NAD + é
a moderado, provavelmente, refletindo a necrose
h e p á t i c a s e c u n d á ria ao suprimento sangüíneo in a- monitorada em 340 nm. É adicio nado piridoxal 5’-
fosfato para suplementar o teor de coenzima no
dequado do fígado.
soro e assim desenvolver ativid ade máxima. Este
Outras desordens. A AST (GOT) apresenta princípio é utilizado na tecnologia de química
pequenos aumentos na gangrena, esmagamento seca (DT Vitros).
muscular, enfermidade hemolíticas, distrofia
muscular progressiva, dermatomiosite, colangite Valores de referência a 37 o C (U/L)
(inflamação dos ductos biliares) e infecção por AST (GOT): 5 a 34
parasitas. ALT (GTP): 6 a 37

Bibliografia consultada

D ETERMINAÇÃO DAS TRANSAMINASES BRUNS, D., SAVORY, J., TITHERADGE, A. et al.


E v a l u a t i o n o f t h e I F CC-r e c o m m e n d e d p r o c e d u r e f o r
serum a sp a r t a t e a m i n o t r a n s f e r a s e a s m o d i f i e d f o r u s e
Paciente: Não necessita cuidados especiais. w i t h t h e c e n t r i f u g a l a n a l y z e r . C l i n . C h e m . , 2 7 :1 5 6-9,
1981.

Amostra. S o r o isento de hemólise, pois a ativ i- COHEN, J. A., KAPLAN, M. M. The SGOT/SGPT ratio na
indicador of alcoholic liver disease. Dig. Dis. Sci.,
dade das aminotransferases é maior nos eritróci- 2 4 :8 3 5 -8 , 1 9 7 9 .
t os. A atividade da enzima permanece inalterada
KARMEN, S. A note on the spectrophotometric assay of
por 24 horas em temperatura ambiente e mais de g l u t a m i c-oxalacetic transaminase in human bloodserum.
uma semana sob refrigeração. J . C l i n . I n v e s t . , 3 4 :1 3 1 -3 , 1 9 5 5 .

REITMAN, S., FRANKEL, S.A. A colorimetric method for the


Interferentes. Valores falsamente aumentados: determination of serum glutamic oxalacetic and glutamic
p i r u v i c t r a n s a m i n a s e s . A m . J . C l i n . P a t h . , 2 8 :5 7 -6 3 ,
paracetamol, ampicilina, agentes anestésicos, 1957.
c lo ranfenicol, codeína, cumarínicos, dife nilhi-
106 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

G AMA -G LUTAMILTRANSFERASE
γ-glutamiltransferase (γ-GT) catalisa a trans -
A ferência de um grupo γ-glutamil de um peptí -
Nas doenças hepatocelulares incluem também a
elevação das transaminases, bilirrubinas, tempo de
dio para outro peptídio ou para um aminoácido protrombina prolongado e hipoalbuminemia.
produzindo aminoácidos γ-glutamil e cis tenil-
glicina. Está envolvida no transporte de aminoáci- Enfermidades hepáticas induzidas pelo
dos e peptídios através das membranas celulares, álcool. A liberação da γ-GT no soro reflete os
na síntese protéica e na regulação dos níveis de efeitos tóxicos do álcool e drogas (ex.: fenitoína)
glutatião tecidual. A γ-GT é encontrada no fígado, sobre as estruturas microssomiais das células h e-
rim, in testino, próstata, pâncreas, cérebro e cora- páticas. A γ-GT é um indicador do alcoolismo,
ção. particularmente, da forma ocult a. Em geral, as
elevações enzimáticas nos alcoólatras variam e n -
tre 2-3 vezes os valores de referência. Por outro
A UMENTOS NA ATIVIDADE DA γ-GT lado, a ingestão de álcool em ocasiões sociais não
aumenta, significativamente, a γ-GT. Estes en-
Apesar da atividade enzimática ser maior no rim, s aios são úteis no acompanhamento dos efeitos da
a enzima presente no soro é de origem, principal- a b s t e n ç ã o d o á l c o o l . N e s t e s c a s o s , o s n í v e i s v o l-
mente, do sistema hepatobiliar. No f ígado, a γ-GT tam aos valores de referência em duas ou três
está localizada nos canalículos das células hepáti- semanas, mas podem elevar novamente se o uso
cas e, particularmente, nas células epiteliais que do álcool é retomado. Em vista da susceptibili-
revestem os ductos biliares. Deste modo, o princi- d ade da indução enzimática, a interpretação da
pal valor clínico na avaliação da γ-GT é no estudo γ-GT em qualquer caso, deve ser realizada à luz
das desordens hepatobiliares. O grau de elevação dos efeitos de drogas e álcool. O diagnóstico do
é útil no diagnóstico diferencial entre as desor- uso de álcool pode ser complementado pelos se-
dens hepáticas e do trato biliar. guintes testes:

Obstrução intra -hepática e extra -hepática. § Volume celular médio (VCM) dos eritrócitos. O
São observados os maiores aumentos (5-30 vezes valor diagnóstico da γ-GT é aumentado quando
os limites superiores dos valores de referência) a macrocitose é encontra da pela medida do
n a s c o l e s t a s e s d o t r a t o biliar – processo patoló - VCM.
g ico primário da cirrose biliar, colestase intra -
hepática e obstrução biliar extra -hepática. A γ-GT § Tranferrina deficiente em carboidratos (CDT).
é mais sensível e duradoura que a fosfatase alca- Em pacientes com doença induzida pelo álcool,
lina, as transaminases e a nucleotidase, na a transferrina plasmática tem um reduzido
d et e c t a ç ã o d e i c t e r í c i a o b s t r u t i v a , c o l a n g i t e e conteúdo de carboidratos (ácido siálico). O
c o l ecistite. Além disso, a γ-GT é útil na diferenci- t eor de CDT plasmático está aumentado em,
ação da fonte de elevação da fosfatase alcalina – a aproximadamente, 90% dos pacientes que inge-
γ-GT apresenta valores normais nas desordens rem mais de 60 g de álcool por dia.
ósseas e durante a gravidez. A γ-GT é particula r-
mente importante na avaliação do envolvimento § Etanol sangüíneo.
h e patobiliar em adolescentes, pois a atividade da
fosfatase alcalina está elevada durante o cresci- Hepatite infeciosa. Aumentos de 2 a 5 vezes os
mento ósseo. valores de referência; nestes casos a determinação
das aminotranferases (transaminases) é de maior
utilidade.
Enzimas 107

Neoplasmas. Primários ou secundários apre- Amostra. S o r o s a n g ü í n e o . Estável por uma s e-


sentam atividade da γ-GT mais intensa e mais mana em temperatura ambiente. Quando conge-
precoce que outras enzimas hepáticas. lada é estável por 3 meses.

Esteatose hepática (fígado gorduroso). É a Métodos. Os primerios métodos de análise da


mais comum das hepatopatias alcoólicas, mas γ-GT empregavam o glutatião como substrato. O
também é descrita em outros quadros, como: h e- desaparecimento do substrato ou a formação de
patites medicamentosas, gestação, nutrição pa- produto era detectada por cromatografia, mano -
renteral, corticoterapia, diabetes e nas desnutri- metria ou absorvância em UV.
ções protéicas. Pequenos aumentos (2 a 5 vezes o
γ -Glutamil-p -nitroanilina. O substrato mais
valor superior de referência) ocorrem pela indução
usado para a análise da γ-GT é a γ-glutamil-p -
das enzimas microssomiais pelo álcool. Nas outras
nitroanilida. O resíduo γ-glutamil do substrato
condições os aumentos são menores.
doador é transferido para a glicilglicina, liberando
a p -nitroanilina, um produto cromogênico com
Drogas. A γ-GT está presente em grandes quan-
a b s o r v â n c ia em 405-420 nm. Esta reação tanto
t i d a d e s n o r e t í c u l o en doplasmático liso e, por-
pode ser usada como método de monitorização
tanto, susceptível a indução de aumento da sua
contínua como de ponto final. Em química seca
atividade por dro gas, tais como a fenitoína, warfa -
(DT Vitros) a alteração de reflexo é empregada
rina e fenobarb it a l . N e s t e s cas o s , a s e l e v a ç õ e s
para calcular a atividade da enzima.
a t ingem níveis 4 vezes maiores que os limites
superiores dos valores de referência.
Interferências. Resultados falsamente elevados:
fenitoína, fenobarbital, glutemidina e metaqua-
Fibrose cística (mucoviscidose). Elevam a
lo na.
γ-GT por complicações hepáticas decorre n t e s .
Valores de referência (U/L)
Câncer prostático. São encontrados níveis mo -
Homens: 5 a 25
deradamente elevados. Outros tipos de câncer com
Mulheres 8 a 40
metástase hepática também provocam aumentos da
enzima.
Bibliografia consultada
Outras condições. Lupus eritematoso sistêmico B E R T E L L I , M . S . , C O N C I , F . M . Álcool e fígado. Caxias do
Sul : EDUCS, 1997. 219 p.
e hipertireoidismo.
C o m m i t t t e e o n E n z y m e s o f t h e S c a n dinavian Society for
Clinical Chemistry and Clinical Physiology:
Atividade normal da enzima é encontrada em R e c o m m e n d e d m e t h o d f o r t h e d e t e r m i n a t i o n o f γ-
enfermidades ósseas (enfermidade de Paget, neo - glutamyl transf erase in blood. Scand. J. Clin. Lab.
I n v e s t . , 3 6 :1 1 9 -2 5 , 1 9 7 6 .
plasma ósseo), em crianças acima de u m ano e em
IFCC Expert Panel on Enzymes: IFCC methods for the
mulheres grávidas saudáveis – condições em que
m e a s u r e m e n t o f t he catalytic concentration of enzymes.
a fosfatase alcalina está aumentada. Apesar da I V : I F C C m e t h o d f o r γ-g l u t a m i l t r a n s f e r a s e . J . C l i n .
γ-GT ser encontrada no pâncreas e rins, a enzima C h e m . C l i n . B i o c h e m . , 2 1 :6 3 3 -4 6 , 1 9 8 3 .
não eleva em desordens nestes órgãos a menos que LONDON, J. W., SHAW, L. M., THEODORSEN, L.,
STROME, J. H. Application of response surface
exista envolvimento hepático. methodology to the assay of gamma-
g l u t a m y l t r a n s f e r a s e . C l i n . C h e m . , 2 8 :1 1 4 0 -3 , 1 9 8 2 .

D ETERMINAÇÃO DA γ-GT R O S A L K I , S . B . G a m m a -g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e . A d v .
C l i n . C h e m . , 1 7 :5 3 -1 0 7 , 1 9 7 5 .
SMITH, A. F., BECKETT, G. J., WALKER, S. W., ERA, P. W. H.
P a c i e n t e . Deve permanecer em jejum por 8 h o - Clinical biochemistry. 6 ed. London : Blackwell Science, 1998.
ras, à exceção da ingestão de água. Além disso, p. 110-123.

não deve ingerir álcool durante 24 horas antes da SZASZ, G. A kinetic photometric method for serum gamma-
g l u t a m y l t r a n s p e p t i d a s e . Clin. Chem., 15:124-36, 1969.
prova.
108 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

L ACTATO DESIDROGENASE

A lactato desidrogenase (LD) é uma enzima da


c l a s s e d a s oxidorredutases que catalisa a
oxidação reversível do lactato a piruvato, em pre- A UMENTOS NA ATIVIDADE DA LD
sença da coenzima NAD+ que atua como doador
ou aceptor de hidrogênio. Infarto agudo do miocárdio. A LD no soro
+
Lactato + NAD + D Piruvato + NADH + H + + aumenta 8 a 12 horas após o infarto do miocárdio,
atingindo o pico máximo entre 24-4 8 h o r a s ; e s t e s
A LD está presente no citoplasma de todas as valores permanecem aumentados por 7 a 12 dias
células do organismo. Sendo rica no miocárdio, (v. adiante).
fígado, músculo esquelético, rim e eritrócitos. Os
níveis teciduais de LD são, aproximadamente, 500 Insuficiência cardíaca congestiva, mioca r-
vezes maiores do que os encontrados no soro e dite, choque ou insuficiência circulatória.
lesões naqueles tecidos provocam elevações pla s- A LD eleva mais do que 5 vezes os valores de
máticas significantes desta enzima. referência.

Anemia megaloblástica. A deficiência de fo -


I SOENZIMAS DA LACTATO lato ou vitamina B 1 2 p r o v o c a d e s t r u i ç ã o d a s c é lu -
DESIDROGENASE las precursoras dos eritrócitos na medula óssea e
aumenta, em até 50 vezes, a atividade da enzima
sérica por conta das isoenzimas LD -1 e LD -2 que
Devido a presença da lactato desidrogenase em
voltam ao normal após o tratamento.
vários tecidos, aumentos dos teores séricos da
mesma é um achado inespecífico. É possível obter
Válvula cardíaca artificial. É uma causa de
informações de maior significado clínico pela
hemólise que eleva as frações LD -1 e LD -2.
separação da LD em suas cinco frações isoenzi-
máticas. As isoenzimas de LD são designadas de
Enfermidade hepática. O s a u m e n t o s n ã o s ã o
acordo com sua mobilidade eletroforética. Cada
tão efetivos como os das transaminases (amin o -
isoenzima é um tetrâmero formado por quatro
transferases):
subunidades chamadas H para a cadeia polipeptí -
dica cardíaca e M para a cadeia polipeptídica
§ Hepatite infecciosa tóxica com icterícia, pro -
muscular esquelética. As cinco isoenzimas encon-
v o ca aumento de até 10 vezes os valores de re -
trados no soro são:
ferência.
Tipo Percentagem Localização
§ Hepatite viral, cirrose e icterícia obstrutiva,
LD-1 (HHHH) 14-26 Miocárdio e eritrócitos apresentam níveis levemente aumentados: uma
L D - 2 (HHHM) 29-39 Miocárdio e eritrócitos o u d u a s v e z e s o s v a l o r e s superiores de referê n-
Pulmão, linfócitos, baço, cia.
L D - 3 (HHMM) 20-26
pâncreas
L D - 4 (HMMM) 8-16 Fígado, músc. esquelético Mononucleose infeciosa. Os teores séricos da
LD são geralmente altos, talvez porque a LD seja
L D - 5 (MMMM) 6-16 Fígado, músc. esquelético
liberada dos agregados das células mononucleares
imaturas do organismo.
A hemólise produzida durante a coleta e/ou
manipulação de sangue, eleva as frações LD -1 e
Enfermidade renal. Especialmente necrose
LD-2.
t u b u l a r e pielonefrite. Entretanto estes aumentos
Enzimas 109

não estão correlacionados com a proteinúria e cular não está associado a nenhuma anormalidade
outros parâmetros da enfermidade renal. clínica específica.
No infarto do miocárdio tem-s e o s n í v e i s d a
Doenças malignas. Mostram incrementos da fração LD -1 e LD -2 aumentados, as isoenzimas
LD no soro, especialmente aquelas com metásta- das quais o miocárdio é particularmente rico (ver
ses hepáticas. Elevações importantes são encon - adiante).
tradas n a enfermidade de Hodgkin, c â n c e r a b d o - Além do lactato, a LD pode a t u a r s o b r e o u t r o s
minal e pulmonar. s u b s t r a t o s , t a i s c o m o o α-hidroxibutirato. A subu-
nidade H tem afinidade maior pelo α-hidroxibuti-
Distrofia muscular progressiva. A u m e n t o s rato do que as subunidades M. Isto permite o uso
moderados especialmente nos estágios iniciais e deste substrato na medida da ativ idade da LD -l e
médios da doença: eleva a fração LD -5. LD-2, que consistem quase inteiramente d e s u b u -
nidades H. Este ensaio é conhecido como a me -
Trauma muscular e exercícios muito inte n- dida da atividade da α-hidroxibutirato desidroge-
sos. Eleva principalmente a LD -5, dependendo da nase (α-HBD).
extensão do trauma. A α-HBD não é uma enzima distinta, é, isto
sim, representante da atividade da LD -1 e LD -2. A
Embolia pulmonar. A isoenzima LD -3 está atividade da α-HDB está aumentada naquelas
elevada provavelmente pela grande destruição de c o n d ições em que as frações LD -1 e LD -2 estão
plaquetas após a formação do êmbolo. elevadas. No infarto do mio cárdio, a atividade da
α-HBD é muito similar aquela da LD -l.
Pneumocistose. Em pacientes portadores do Foi proposto o cálculo da relação LD/ α-HBD
vírus da imunodeficiência adquirida. Esta suspeita que, em adultos varia entre 1,2 a 1,6. Nas enfermi -
d eve ser confirmada através dos caracteres clíni- dades hepáticas parenquimais, a relação se situa
cos e dos níveis de hipoxemia dos gases arteriais. entre 1,6 a 2,5. No infarto do miocárdio, com
aumento da LD -1 e LD -2 a relação diminui para
0,8 a 1,2.
C ORRELAÇÃO CLÍNICA DAS ISOENZIMAS
DA LD
L ACTATO DESIDROGENASE NA URINA
As isoenzimas apresentam alterações em várias
enfermidades que refletem a natureza dos tecidos
envolvidos. Elevações da atividade da LD na urina de três a
Aumentos da LD -3 ocorrem com freqüência em seis vezes os valo res de referência estão associa -
pacientes com vários tipos de carcinomas. das com g l o merulonefrite crônica, lupus eritema -
As isoenzimas LD -4 e LD -5 s ã o e n c o n t r a d a s , toso sistêmico, nefroesclerose diabética e câncer
fundamentalmente, no fígado e músculo esquelé - de bexiga e rim. A determinação da LD na urina é
t ico, com o predomínio da fração LD -5. Assim afetada pela presença de inibidores como a uréia e
s en do, os níveis LD -5 s ã o ú t e i s n a d e t e c t a ç ã o d e p e q u e n o s p e p t í d i o s e d e p o ssíveis inativações da
d es o r d e n s h e p á t i c a s – particularmente, distúrbios enzima sob condições de pH adversos na urina.
intra -h e p á t i c o s – e desordens do músculo esquelé -
t ico, como a distrofia muscular. Na suspeita de
enfermidade hepática, com LD total muito au - L ACTATO DESIDROGENASE NO LCR
mentada e quadro isoenzimático não-específico,
existe grande possibilidade da presença de câncer. Em condições normais a atividade da LD no lí -
A LD pode formar complexos com imunoglo - q u ido cefalorraquidiano (LCR) é bem menor do
bulinas e revelar bandas atípicas na eletroforese. q u e a e n c o n t r a d a n o s o r o s a n g ü í n e o . A d i s t r i b u i-
O complexo com a IgA e IgG, geralmente migra ção is o enzimática é LD 1 >LD 3 >LD 2 >LD 4 >LD 5 . No
entre a LD -3 e LD -4. Este complexo macromole- en tanto, estes valores podem aumentar e/ou modi-
110 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

ficar em presença de hemorragia ou lesão na bar- ção, a quantidade de piruvato consumida é deter-
re ira cerebral sangüínea provocada por enfermida- minada pela adição de d i n i t r o f e n i l h i d r a z i n a para
d e s q u e a d icionam LD de origem sistêmica ao formar um composto colorido (hidrazona) medido
LCR. Além disso, as isoenzimas da LD são libera - fotometricamente. Esta metodologia está sendo
das das células que se infiltram no LCR. Por abandonada em detrimento aos ensaios “cinéti-
exemplo, na m e n i n g i t e b a c t e r i a n a , a granulocitose c o s ”. Em outro método colorimétrico, a NADH
resultante produz elevações da LD -4 e LD -5, en- formada reage com sais tetrazólicos para produzir
q u a n t o a meningite viral c a u s a linfocitose que um composto colorido.
provoca elevações da LD -1 e LD -3.
Piruvato à lactato. Muitos métodos medem a
Alguns autores observaram aumentos na fração
interconversão de lactato/piruvato utilizando a
LD-5 no LCR em presença de tumores metastati-
coenzima NAD+ e NADH medida em 340 nm. As
zados, enquanto em tumores cerebrais primários
r e a ç õ e s p rocedem do lactato → piruvato, ou de
mostram aumento em todas as frações. Em neo -
modo inverso, piruvato → lactato. A velocidade
natais, elevações da LD s ão observadas em hemo r-
da reação reversa é três vezes mais rápida, permi-
ragias intracraneanas e estão de forma significa-
tindo o emprego de reagentes mais baratos, amo s-
t iva associadas com distúrbios neurológicos com
tras pequenas e menor tempo de incubação. En -
convulsões e hidroencefalia.
tretanto, a reação reversa é mais susceptível a
exaustão do substrato e a perda de linearidade. O
D ETERMINAÇÃO DA LACTATO filme usado em química seca (DT Vitros) contêm
DESIDROGENASE os reagentes para o emprego da conversão do
piruvato e NADH, em lactato e NAD+ .
P a c i e n t e . Não é exigido preparo especial.
Valores de referência para a
Amostra. S o r o o u plasma hepa r i n i z a d o ou LCR. lactato desidrogenase (U/L)
O soro e plasma devem estar completamente Soro 95 a 225
isentos de hemólise, pois os eritrócitos contém Urina 42 a 98
100-150 vezes mais LD. Estável por 24 h em tem- Líquido cefalorraquid ia n o 7 a 30
peratura ambiente. Não refrigerar.
Bibliografia consultada
Interferentes. Resultados falsamente elevados:
ácido ascórbico, anfotericina B, barbitúricos, car- CABAUD, P. G., WRÓBLEWSKI, F. Colorimetric
m e a s u re m e n t o f l a c t i c d e h y d r o g e n a s e a c t i v i t y o f b o d y
bonato de lítio, clofibrato, carbutamina, cefalo - f l u i d s . A m . J . C l i n . P a t h . , 3 0 :2 3 4 -6 , 1 9 8 1 .
t ina, clonidina, cloridrato de clorpromazina, clori- CHATTERLY, S, SUN, T., LIEN, Y. Diagnostic value of
drato de procainamida, codeína, dextran, floxuri- lactate dehydrogenase isoenzymes in cerebrospinal
f l u i d . J . C l i n . L a b . A n a l . , 5 :1 6 8 -7 4 , 1 9 9 1 .
dina, hormônio tireóideo, lorazepam, meperidina,
mitramicina, morfina, nia cina, nifedipina, propra- STURK, A., SANDERS, G. T. B. Macro enzymes:
prevalence, composition, detection and clinical
nolol e metildopa. Resultados falsamente reduzi - r e l e v a n c e . J . C l i n . C h e m . C l i n . B i o c h e m . , 2 8 :6 5 -8 1 ,
dos: esteróides anabólicos, androgênios oxalatos e 1990.
tiazidas. Working Group on Enzymes of the German Siciety for
C l i n i cal Chemistry: Proposal for standard methods for
the determination of enzyme concentrations in serum
Métodos. A atividade da lactato desidrogenase a n d p l a s m a a t 3 7 o C. C l i n . C h e m . C l i n . B i o c h e m . ,
pode ser avaliada em termos da velocidade de 2 8 :8 0 5 -8 , 1 9 9 0 .
transformação do piruvato a lactato. Após incuba-
Enzimas 111

C REATINA QUINASE

A enzima creatina quinase (CK) catalisa a fo s -


forilação reversível da creatina pela adeno-
mente, 20% de CK-MB. O soro normal contém ao
redor de 94-100% de CK-MM. A CK-MB está
s ina trifosfato (ATP) com a formação de creatina confinada quase exclusivamente no tecido cardí-
fosfato. A CK está associada com a geração de aco. Níveis elevados de CK-MB são de grande
ATP nos sistemas contráteis ou de transporte. A s ignificado diagnóstico no infarto agudo do mi o -
função fisiológica predominante desta enzima cárdio. Existe uma quarta forma que difere das
ocorre nas células musculares, onde está envol- frações anteriores, chamada CK-Mt, localizada no
v ida no armazenamento de creatina fosfato (com- espaço entre as membranas internas e externas das
posto rico em energia). Cada ciclo de contração mitocôndrias e corresponde a 15% da atividade da
muscular promove o consumo de ATP com forma- CK total cardíaca.
ção de ADP. A macro -CK está associada à imunoglobulinas
A creatina quinase está amplamente distribuída representando 0,8-1,6% da atividade da CK e não
nos tecidos, com atividades mais elevadas no está relacionada a nenhuma enfermidade especí-
músculo es quelético, cérebro e tecido cardíaco. fica. Nas lesões teciduais extensas com ruptura
Quantidades menores são encontradas no rim, das mitocôndrias, a CK-M t p o d e s e r d e t e c t a d a n o
diafragma, tireóide, placenta, bexiga, útero, pul- soro. Sua presença também não está relacionada a
mão, próstata, baço, reto, cólon, es t ô mago e nenhuma enfermidade especifíca, mas parece indi-
p â n creas. O fígado e eritrócitos são essencial- car doenças severas, como tumores malignos e
mente desprovidos desta enzima. anormalidades cardíacas.

I SOENZIMAS DA CREATINA QUINASE C ORRELAÇÃO CLÍNICA DA CK

A creatina quinase consiste de um dímero com- A atividade sérica da CK está sujeita a variações
posto de duas subunidades (B ou cérebro e M ou fisiológicas que interagem e afetam a atividade da
muscular) que são separadas em três formas mole- enzima, tais como: sexo, idade, massa muscular,
culares distintas: atividade física e raça.

§ C K -BB ou CK-1 , encontrada predominante- Enfermidades do músculo esquelético.


mente no cérebro. Raramente está presente no Como uma das principais localizações da creatina
sangue. quinase é o músculo esquelético, os níveis séricos
estão freqüentemente elevados nas lesões destes
§ C K -M B o u C K -2 , forma híbrida, predominante tecidos.
no miocárdio.
§ Distrofia muscular progressiva, particula r-
§ C K -M M o u C K -3 , predominante no músculo mente a de Duchene (distúrbio recessivo ligado
e s q u e l é t ic o . ao cromossomo X) apresenta atividade de CK
50 a 100 vezes os limites superiores dos valo -
res de referência. Apesar da CK total ser de
Estas três isoenzimas são encontradas no
grande utilidade n e s t a s d e s o r d e n s , n ã o é u m a
citosol ou associadas à estruturas miofibrilares. O
avaliação inteiramente específica já que eleva-
mú s culo esquelético contém quase inteiramente
ções também são encontradas em outras anor-
CK-MM, com pequenas quantidades de CK-MB.
malidades do músculo cardíaco e esquelético.
A maior atividade da CK no músculo cardíaco é
Em distrofias como a de B e c k e r e a de Dreifuss
também atribuída a CK-M M com, aproximada-
112 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

os níveis de CK sérica são normais ou leve- volvem o coração, apesar de nem todos os au -
mente a u m e n t a d o s . mentos indicarem o envolvimento miocárdico.

§ Miosite viral e polimiosite apresentam valores § Infarto do miocárd i o , v e r d i s c u s s ã o d a s e n zi-


bastante elevados de CK; no entanto, doenças mas no infarto do miocárdio (v. adiante).
musculares neurogênicas, como: miastenia
gravis, esclerose múltipla, poliomielite e p a - § Condições e procedimentos cardíacos, tais
r k i n s o n i s m o a atividade enzimática é normal. como: angina pectoris, choque cardiogênico,
cirurgia cardíaca incluindo transplante, taqui-
§ Hipertermia maligna, uma enfermidade fami - cardia, cateterização cardíaca, arteriografia c o-
liar rara mas severa caracterizada por febres r o n á ria, insuficiência cardíaca congestiva e a n-
altas, convulsões e choque e desencadeada pela gioplastia coronária percutânea transluminal
administração de anestesia geral. Muitos destes elevam em níveis moderados a CK total ou a
pacientes apresentam evidências de miopatia. CK-2 (CK-MB), ou ambas; estas elevações p o -
Atividades bastante elevadas da CK são en - dem mascarar subsequentes infartos do mi o -
c o n t r a d a s n o e s t á g i o a g u d o p ó s -anestesia. P e- cárdio.
quenos aumentos muitas vezes persistem e p o-
dem também ser detectados em parentes dos § Miocardite, promove aumentos marc a n t e s d a
pacientes afetados. CK-2 (CK-MB).

§ Polimiopatia necrosante, onde existe destru i- Enfermidades do sistema nervoso central.


ção do músculo devido ao infarto ou necrose Apesar da alta concentração de CK no tecido c e-
muscular, lesões por esmagamento, alcoolismo, rebral, o soro raramente contém CK-1 (CK-BB).
hipertermia maligna, exercícios intensos, Devido ao seu tamanho molecular (80.000), a
mioglo binúria recorrente, certas enfermidades passagem através da membrana sangue-cérebro é
metabólicas hereditárias do músculo, viroses, impedida.
injeções intramusculares (os aumentos da CK
p o dem persistir por mais de 48 h) e § Lesões no crânio com dano cerebral, n e s t e s
intervenções cirúrgicas. casos, quantidades significantes de CK-1 (CK-
BB) podem ser detectadas no soro; a extensão
§ Drogas, elevações em doses farmacológicas: destes aumentos estão correlacionadas com a
ácido aminocapróico, anfotericina B, severidade do dano e também com o prognós-
carbenoxolone, clofibrato, ciclopropano, t ic o .
danazol, éter dietílico, dietilstilbrestol,
halotano, labetalol, lid o caína, D-penicilina, § Enfermidade cardiovascular, n eurocirurgia e
pindolol, stanozol, quin id i n a e s u c cinilcolina. isquemia cerebral aumentam a fração CK-3
Nos casos de abuso ou “overdose” como a (CK-MM). A isoenzima CK-1 não eleva.
amitriptylina, anfetaminas, barbitúricos,
etanol, glutetimida, heroína, imipramina e § H e m o r r a g i a s u b a r a c n ó i d e a , paradoxalmente a
fenciclidina podem aumentar a atividade da isoenzima CK-2 (CK-MB) pode ser detectada
enzima dramaticamente. freqüentemente nestes pacientes. Este achado
sugere comprometimento do miocárd i o a p ó s
§ Estados psicóticos agudos, os incrementos são, acidente cerebral.
provavelmente, provocados por anormalidades
do músculo esquelético. § Síndrome de Reye, (desordem da infância ca-
racterizada pelo inchamento agudo do cérebro
Enfermidades cardíacas. S ã o c o m u n s o s a u - com infiltração gordurosa e disfunção hepática
mentos da atividade da CK em situações que en - sem icterícia), a CK total está aumentada em
Enzimas 113

até 70 vezes, principalmente a isoenzima CK- intramusculares e massagem muscular recente.


1; a extensão total da elevação da CK parece Drogas: acetato de dexametasona, ácido aminoca-
ser um indicador da severidade da encefalopa- próico, carbonato de lítio, clofibrato, cloreto de
tia. s uccinilcolina, cloridrato de meperidina, codeína,
digoxina, etanol, fenobarbital, furosemida, glute-
Enfermidades da tireóide. A atividade da CK timida, guanetidina, halotano, heroína, imipramina
sérica demonstra uma relação inversa com a ativ i- e sulfato de morfina.
dade da tireóide.
Métodos para a CK total. A determinação da
§ Hipotireoidismo, a atividade da CK eleva em 5 atividade da creatina quinase emprega pro d u t o s
v e z e s o s limites superiores de referência, mas formados na reação direta (creatina fosfato +
os aumentos chegar a 50 vezes e são devidos ADP) ou inversa (creatina + ATP). Tanto o ATP
ao envolvimento do tecido muscular como o ADP são medidos por reações específicas.
(incremento na permeabilidade da membrana)
M é t o d o d e Oliver-Rosalki. Os métodos mais
provavelmente, na redução da depuração de CK
empregados utilizam a reação reversa, onde em
como efeito do hipometabolismo; a principal
condições ótimas se desenvolve seis vezes mais
isoenzima presente é a CK-3 (CK-MM), apesar
rapidamente que a reação direta. Olivier descreveu
de 13% da atividade da CK ser devida à fração
uma seqüência de reações onde a transformação de
CK-2 (CK-MB), sugerindo um possível
creatina fosfato em creatina e ATP, catalisada
e n v o lvimento do miocárdio (de qualquer modo,
pela creatina quinase é acoplada ao sistema hexo -
o hipotireoidismo predispõe à enfermidade ca r-
q u in ase/glicose 6 -f o s f a t o d e s i d rogenase/NADH. A
díaca isquêmica).
v a riação na absorvância em 340 nm é medida na
a v aliação de CK. Rosalki incluiu um tiol ao rea-
§ Hipertireoidismo, os aumentos da atividade da gente para aumentar a atividade da CK mantendo
CK tendem estar nos limites inferiores de valo-
os grupos sulfidrílicos na forma reduzida. A modi-
res de referência.
ficação proposta por Szasz é sensível e apresenta
boa precisão e está livre da interferência exercida
pela adenilato quinase. Em química seca (DT
D ETERMINAÇÃO DA CREAT INA QUINASE
V i t r o s) o ativador N - acetilcisteína restaura a
atividade de CK que inicia a seqüência de reações
P a c i e n t e . Se a dosagem tiver por objetivo a ava- que culminam com a união da H2 O 2 e o corante
liação de distúrbios da musculatura esquelética, o leuco.
p a ciente deve evitar exercícios vigorosos durante
24 h. Não ingerir álcool no dia anterior ao teste.
Valores de referência para a
Suspender as drogas que afetam os resultados das
dosagens durante 24 h. creatina quinase (U/L)
Homens 15 a 160
Amostra. Soro, plasma (heparinizado) isentos de Mulheres 15 a 130
hemólise, LCR e l í q u i d o a m n i ó t i c o . Ic terícia e
lipemia podem interferir em leituras de absorvân -
D ETERMINAÇÃO DAS ISOENZIMAS DA CK
cias. Em refrigerador e no escuro, as amostras são
estáveis por uma semana. A – 20 o C conservam-s e
A separação eletroforética das isoenzimas da CK,
por mais de um mês.
foi um dos métodos mais empregados até recen -
temente. Os monômeros M e B possuem diferentes
Interferências. Falsos resultados aumentados:
cargas, o que permite a separação das diferentes
p r o c e d i m e n t o s i n v a s i v o s e o u t r o s : cateterismo
frações. Baseados na carga, também foram desen-
cardíaco (com lesão do miocárdio), choque elé -
volvidos métodos que utilizam a cromatografia
t rico, eletrocauterização, eletromiografia, injeções
trocadora de íons. Esta técnica está em desuso.
114 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

Principalemnte para a CK-MB, foram desen- Bibliografia consultada


volvidos vários métodos imunológicos, dentre os
G R I F F I T H S , P . D . C K -M B : A v a l u a b l e t e s t ? A n n . C l i n .
quais, o de i m u n o i n i b i ç ã o que utiliza anticorpos B i o c h e m . , 2 3 :2 3 8 -4 2 , 1 9 8 6 .
CK-M a n t i-humano para inibir a CK-MM (ativi-
HORDER, M., ELSER, R. C., GERHARDT, W et al.
dade muscular). A atividade CK restante, que é A p p ro v e d r e c o m m e n d a t i o n o n I F C C m e t h o d s f o r t h e
proporcional à atividade da CK -MB, catalisa a m e a su rement of catalytic concentration of enzymes: Part
7 . I F C C m e t h o d f o r c r e a t i n e k i n a s e . Eur. J. Clin. Chem.
formação da creatina e ATP a partir da creatina C l i n . B i o c h e m . , 2 9 :4 3 5 -5 6 , 1 9 9 1 .
fosfato e ADP. Estas reações são empregadas em
JONES, M. G. SWAMINATHAN, R. The clinical
química seca (DT Vitros). b i o c h e m i st r y o f c r e a t i n e k i n a s e . J . I n t . F e d . C l i n .
Ensaios de massa também são usados na de- C h e m . , 2 :1 0 8 -1 4 , 1 9 9 0 .
terminação da atividade da CK-MB. Anticorpos LANG, H., WURZBURG, U. Creatine kinase, na enzyme of
m a n y f o r m s . C l i n . C h e m . , 2 8 :1 4 3 9 -4 7 , 1 9 8 2 .
contra a CK-MB são covalentemente ligados a
u ma superfície sólida. A CK-MB da amostra reage R O S A L K I , S. B. An improved procedure for serum creatine
phosphokinase determination. J. Lab. Clin. Med.,
com o anticorpo formando um complexo antígeno- 6 9 :6 9 6 -7 0 5 , 1 9 6 7 .
anticorpo. Um segundo anticorpo conjugado com
ROSALKI, S. B. Low Serum Creatine Kinase Activity. Clin. Chem.,
outra enzima (ex.: fosfatase alcalina) é, então, 44:905. 1998.
adicionado. Assim, forma -se um complexo anti- SZASZ, G., GRUPER, W., BERNT, E. Creatine kinase in
corpo-CK-M B-anticorpo. Após a remoção de anti- s e r u m . I . Determination of optimum reaction conditions.
C l i n . C h e m . , 2 2 :6 5 0 -6 , 1 9 7 6 .
c o r p o s n ã o -ligados, um substrato é adicionado
para reagir com a enzima conjugada ao anticorpo WU, A. H. B. Creatine kinase isoforms in schemic heart
d i s e a s e . C l i n . C h e m . , 3 5 :7 -1 3 , 1 9 8 9 .
para formar um produto detectável, proporcional a
atividade da CK-MB presente na amostra.
Enzimas 115

O UTRAS ENZIMAS

de Krebs. É um indicador sensível de doença h e-


pática parenquimatosa.
A LDOLASE
Valores de referência: 2 a 13 U/L (37 0 C).
A aldolase (ALD) pertence a classe das liases
encontradas em todas as células do organismo, V a l ores elevados. Cirrose, hepatite (crônica),
mas presente em concentrações mais elevadas no infarto pulmonar grave, kwashiorkor, lesões he-
músculo esquelético, fígado e cérebro. Em virtude páticas infectadas por bactérias, metástases hepá-
da elevação da aldolase durante a doença ativa do ticas, mononucleose infecciosa, síndrome de Reye
músculo esquelético, sua avaliação ajuda no e inflamação aguda do trato biliar.
acompanhamento e evo l u ç ã o d e c e r t a s d o e n ç a s ,
como a distrofia muscular progressiva. Valores reduzidos. Necrose hepatocelular (ma-
É necessário pelo menos 30 minutos de re - ciça).
p o u so antes da coleta da amostra para evitar a
interferência da atividade muscular. As amostras
devem ser livres de hemólise (os eritrócitos apre - 5’-N UCLEOTIDASE
s e n tam 100 vezes mais atividade que o soro).
Enzima da membrana plasmática que catalisa a
Valores de referência: recém-nascidos: <32 hidrólise da maioria dos ribonucleosídios 5’-mo -
U/L; crianças: <16 U/L; adultos: 1,0 a 7,5 U/L (30 nofosfato e desoxinucleosídios 5’-monofosfato em
0
C). nucleosídios correspondentes e ortofosfatos.
Trata-s e d e uma isoenzima da fosfatase alcalina
Valores elevados. Doença do músculo esquelé- encontrada no parênquima hepático e nas células
tico, principalmente, na distrofia muscular de D u - do ductos biliares. Sua atividade sérica aumenta
chenne, dermatomiosit e, polimiosite (no entanto de 2 a 6 vezes em doenças hepáticas que interfe-
são encontrados valores normais na polimielite, rem com a secreção biliar (cálculo, cirrose biliar
miastenia grave, esclerose múltipla e enfermid a- etc.). A sua avaliação ajuda a estabelecer o dia-
des musculares de origem neurogênica), infarto do gnóstico diferencial entre câncer ósseo e hepático,
miocárdio, hepatite viral aguda, triquinose, gan - visto que a 5’-nucleotidase raramente está elevada
grena, tumores prostáticos, alguma s m e t á s t a s e s no câncer ósseo. Quando acoplados com elevação
hepáticas, leucemia granulocítica, anemia mega- da fosfatase alcalina, os níveis de 5’-nucleotidase
loblástica, “delirium tremens” e drogas (acetato de indicam metástase hepática.
cortisona, e corticotrofina).
Valores de referência: 2 a 17 U/L;
Valores reduzidos. clinicamente insignifican -
tes. Valores elevados. Alcoolismo, cirrose, ciru r-
gia, colestase fármaco-induzida, disfunção hepá-
t ica, metástase hepática e obstrução extra -h e p á -
I SOCITRATO DESIDROGEN ASE tica;

A i s o c itrato desidrogenase (ICD) é uma enzima Valores reduzidos. Hepatite.


que catalisa a descarboxilação oxidativa do isoci-
trato a oxalossucinato e α-cetoglutarato no ciclo
116 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

C OLINESTERASE longos, causando apnéia que perdura por várias


h o r a s . I s to é ocasionado em razão do desequilíbrio
D u a s e n zimas tem a capacidade de hidrolizar ace- eletrolítico e desidratação. Mais de 50% dos paci-
tilcolina para formar colina e o ácido correspon - entes sensíveis à succinilcolina tem anormalidades
dente. Uma é a acetilcolinesterase o u c o l i n e s t e - geneticamente determinadas na enzima que levam
ra se I encontrada nos eritrócitos, pulmões e baço, a atividades reduzidas no plasma.
terminações nervosas e na matéria cinza do cére-
bro, mas não no plas ma. É responsável pela rápida Valores de referência: 3.500 a 8.500 U/L.
hidrólise da acetilcolina liberada nas terminações
Valores aumentados. Alcoolismo, câncer de
nervosas para mediar a transmissão do impulso
nervoso através da sinapse. mama, síndrome nefrótica, obesidade, hiperlip o -
proteinemia do tipo IV e psicose.
A outra colinesterase é a acilcolina acilhidro -
lase usualmente denominada pseudocolinesterase
Valores reduzidos. Anemias, dermatomiosite,
o u c o linesterase II encontrada no fígado, matéria
desnutrição, doença renal crônica, embolia pul-
branca do cérebro e soro; sua função biológica
monar, gravidez tardia, infarto do miocárdio, in -
não é conhecida.
fecções agudas, intoxicação por inseticidas org a-
A pseudocolinesterase é uma colinesterase
nofosforados, anticoncepcionais orais, estrogênios
específica que hidrolisa tanto ésteres não-colina
e doenças hepáticas parenquimatosas.
como a acetilcolina. É encontrada em várias fo r-
mas e atua em inativar a acetilcolina. É sintetizada
Bibliografia consultada
no fígado e encontrada no plasma. A atividade de
enzima é inibida reversivelmente por inseticidas B O D A N S K Y , O . , S C H W A R T Z , M . K . 5 ’-Nucleotidase. Adv.
contendo carbamato e irreversivelmente por inse- C l i n . C h e m . , 1 5 :4 4 -1 3 6 , 1 9 7 2 .
ticidas organofosforados. BROWN, S. S., KALOW, W., PILZ, W. et al. The plasma
c h o l i n e s t e r a s e s : A n e w p e r s p e c t i v e . Adv. Clin. Chem.,
Alguns pacientes exibem apnéia prolo n g a d a
2 2 :1 -1 2 3 , 1 9 8 1 .
após administração de succinilcolina, um rela-
ELLIS, G., GOLDBERG, D. M., SPOONER, R. J., WARD, A.
xante muscular. Esta droga é normalmente hidro - M. Serum enzyme tests in diseases of the liver and
lizada pela colinesterase plasmática. Entretanto, b i l i a r y t r e e . A m . J . C l i n . P a t h . , 7 0 :2 4 8 -5 8 , 1 9 7 8 .
ocasionalmente, a droga é ativa por períodos mais
Enzimas 117

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)

O infarto do miocárdio consiste em necrose


irreversível do miocárdio, que resulta em
geral de trombose numa lesão pré -existente da
p a c ientes, um período durante o qual é possível
d e t e ctar a elevação das enzimas liberadas pelo
tecido miocárdico lesado. Esta relação temporal é
parede vas cular ou rotura de u ma placa part icular para cada enzima e varia de um paciente
aterosclerótica em uma artéria coronária para outro, ainda que exista um modelo típico
importante. A princípio ocorre isquemia, e se esta (Figura 4.1). De modo geral, estas enzimas devem
for grave e prolongada, segue-se o infarto do estar elevadas na ocorrência do infarto agudo do
miocárdio, cuja extensão depende da artéria miocárdio (especificidade) e dentro dos valores
coronária obstruída, do grau de circulação normais na ausência de infarto (sensibilidade).
colateral e das exigências de oxigênio do tecido Geralmente, a diferenciação do infarto pulmo -
suprido pela artéria. nar é realizada prontamente, sendo a mesma ca-
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a racterizada pelos níveis elevados da LD e, usual-
tríade clássica para a confirmação diagnóstica é mente, pelos valores normais de TGO(AST) e CK.
formada por: Em alguns pacientes com embolia pulmonar, ocor-
rem valores discretamente a u m e n t a d o s d a
§ Dor no peito: pré -cordial. TGO(AST) pulmonar ao redor do terceiro ou
quarto dia após o acesso de dor no peito.
§ Alterações eletrocardiográficas: em especial
com elevações do segmento ST e onda Q.
CK-MB
§ Elevações das enzimas cardioespecíficas.
O miocárdio contém expressivas quantidades de
A avaliação enzimática é uma rotina nos paci- CK-MB. Em outros tecidos, a CK-MB é encon-
entes suspeitos de terem desenvolvido infarto t r a d a e m p e q u e n o s t e o res. No miocárdio esta fra -
agudo do miocárdio. O infarto deve ser diferenci- ção pode ser liberada para o soro em quantidades
ado da angina pectóris, embolia pulmonar e insu - significantes. A elevação da atividade plasmática
ficiência cardíaca congestiva. Além disso, nem da CK-MB (igual ou maiores que 6% da CK total)
todos os pacientes manifestam os mesmos sinto - é o indicador mais específico de l esão miocárdica
mas. De fato, os infartos silenciosos ocorrem em (98-100% dos casos), particula rmente, de infarto
aproximadamente 20% dos casos. Some -se a isto, agudo do miocárdio. A CK-MB começa a elevar-
que as alterações eletrocardiográficas podem estar se em 4-8 horas a partir da dor precordial, atin -
ausentes ou serem inespecíficas. A s enzimas mais gindo o máximo em 12-24 horas, retornando ao
utilizadas na investigação do infarto agudo do normal, nos casos não complicados, em 48-72
miocárdio são: a c r e a t i n a q u i n a s e (CK) e a lactato horas. Pacientes que atingem o pico máximo rapi-
desidrogenase (LD), também como suas isoenzi- damente (8-12 h), tem melhor pro g n ó s t i c o d o q u e
mas. A t r a n s a m i n a s e o x a l a c é t i c a (TGO) apresenta aqueles que demoram para alcançar o pico (24 h).
menor uso. Para aumentar esta especificidade são Atividade aumentada de CK-MB é também
avaliadas também as isoenzimas da CK e LD. encontrada em outras desordens cardíacas. Po r-
Nesta seção, considera -s e a s a l t e r a ç õ e s e n zi- tanto, aumentos desta fração não são inteiramente
máticas e algumas provas não-enzimáticas utiliza- específicos para o infarto agudo do miocárdio
das para o diagnóstico do infarto do miocárdio e mas, provavelmente, refletem algum grau de lesão
a s v a n t a g e n s e d e s v a n t a g e n s d e c a d a t i p o d e m e- isquêmica cardíaca. A especificidade para o in -
dida. farto pode ser aumentada se os resultados forem
A p ó s a i n s t a l a ç ã o dos sintomas do infarto interpretados em associação com as isoenzimas da
a g u do do miocárdio se observa, na maioria dos lactato desidrogenase e se medida, seqüencia l-
118 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

mente, por períodos superiores a 48 horas para LD-1 apresenta uma trajetória semelhante à LD
detectar os aumentos e as reduções típicas das total, no entanto, devido a sua especificidade teci-
enzimas encontradas nestes distúrbios. A angina dual, a isoenzima tem maior utilidade diagnóstica.
pectoris, choque cardiogênico, taquicardia, mi o - Nos infartos com alterações eletrocard iográficas
cardite e insuficiência cardíaco-c o n g e s t i v a , g e- evolutivas, com desenvolvimento de ondas Q
ralmente, não elevam a CK total nem a CK-MB. (transmural) a LD -1 excede 45% da atividade da
Outras situações como: injeções intramusculares, LD total, enquanto o infarto não-Q ( s u b e n d o -
traumatismos, cirurgias não-cardíacas e cateteris- cárd ico) geralmente apresenta valores menores do
mos cardíacos a CK-MB permanece normal. Ocor- que 45%. Uma causa comum de falsos-p o s i t i v o s
rem elevações nos níveis séricos da CK-MB em com LD -1 elevada é a presença de hemólise, tanto
estados patológicos descritos na tabela 9.2. por dificuldades na coleta, transporte ou separação
da amostra, como também em presença de válvula
T abela 9.2. Elevação da atividade sérica da CK-MB em cardíaca prostética.
diversos estados patológicos O valor da relação LD -1/LD -2 depende do fato
Infarto agudo do miocárdio que a LD -2 não aumenta após o infarto do mi o -
Angina severa (em alguns casos) cárdio enquanto a LD -1 o faz. Além disso, a ativ i-
Fibrilação auricular crônica dade da LD -1 é geralmente menor do que a LD -2,
Insuficiência coronária sendo que os aumentos da atividade eleva con-
Síndrome de aplastamento sideravelmente após o infarto, com isso a LD -1
Pericardite excede a LD -2. Ao redor de 80% de todos os in -
Desfibrilação fartos do miocárdio mostram este tipo de relação.
Colo cação de marcapasso Uma relação maior que 0,7 tem uma sensibilidade
Angiografia coronária diagnóstica de 99%. Deve ser enfatizado que o
Cirurgia cardíaca de peito aberto infarto do miocárdio e a hemólise produzem exa-
Massagem cardíaca externa ou ressuscitação cardiopul- tamente o mesmo efeito sobre a LD -1 e também
monar sobre os valores da relação LD -1/LD -2. Algumas
Intoxicação por monóxido de carbono causas d e aumentos destas frações são mostradas
Hipertermia maligna na tabela 9.3.
Distrofia muscular como a de Duchenne
Polimiosite Tabela 9.3. Causas de aumento da relação LD-1/LD-2
Cirurgia o u i n f a r t o p r o s t á t i c o Infarto agudo do miocárdio
Dermatomiosite Infarto renal agudo
Síndrome de Reye Hemólise causada por
Processos malignos Válvulas cardíacas prostéticas
Anemias hemolíticas
A fração CK-BB pode se transformar na CK- Anemias megaloblásticas
MB, o que explica o aparecimento desta isoenzima Manipulação da amostra de sangue
em pacientes com câncer de pulmão, desordens Processos malignos
cerebrais agudas e outros distúrbios.

L ACTATO DESIDROGENASE A MINOTRANSFERASES


A atividade da LD total aumenta 8 a 12 h a partir (T RANSAMINASES )
da dor precordial, atinge o máximo em 24 a 48 h e A TGO (AST) aumenta 6 -8 h após a dor, atingindo
permanece elevada por 7 ou mais dias. As eleva- o pico 18-24 h, retornando aos níveis normais em
ções são três a quatro vezes o v alor de referência 4 ou 5 dias. A TGO não é específica do tecido
superior, mas pode atingir até 10 vezes. A fração cardíaco e também aumenta em enfermidades do
Enzimas 119

fígado, pulmão e músculo esquelético. Os valores retornando ao normal em 24-36 h após o infarto.
do pico máximo são 5 a 10 vezes maiores que o O pequeno tamanho da molécula permite que a
limite superior de referência. mioglobina se desloque rapidamente na circulação
No entanto, a sensibilidade combinada com a sangüínea sem utilizar o sistema linfático. Os
especificidade tem mostrado que a TGO (AST) é teores de mioglobina sofrem elevação nos se-
uma enzima cardíaca diagnosticamente redun- guintes casos:
d a n te. Deste modo, esta enzima está sendo grada-
tiv amente abandonada no diagnóstico laboratorial
do infarto do miocárdio. § Infarto agudo do miocárdio.

§ Cirurgia com coração aberto.

T ESTES NÃO - ENZIMÁTICOS PARA O IAM § Exercício intenso.


Mioglobina. É uma heme -proteína de ligação do § Lesão do músculo esquelético.
oxigênio presente no músculo esquelético e cardí-
aco. Constitui cerca de 2% da proteína total do § Pacientes portadores genéticos ou com atrofia
músculo e está localizada no citoplasma. Les õ e s muscular progres siva.
celulares durante o infarto agudo do mi o cárdio
liberam mioglobina na circulação sangüí nea. § Deficiência renal grave.

CK-MB § Aplicação de injeção intramuscular (variável).


LDH-1
TGO total
A mioglobina é dosada em 2-12 h após o IAM
20 e apresenta alta sensibilidade e especificidade
clínica. Entretanto, resultados falso-p o s i t i v o s
18 p o dem ocorrer como resultado de lesões no mús-
16 culo esquelético ou por insuficiência renal.

14
Atividade enzimática

Troponinas. S ã o p r o t e í n a s c o n t id a s n a s c é l u l a s
12 musculares do aparelho miofibrilar das células
que constituem o sarcômero, que é o núcleo básico
10
do aparato contrátil da fibra mu s cular esquelética
8 e cardíaca. São compostas de múltiplas sub-
unidades: t r o p o n i n a I (subunidade inibidora da
6
actina), t r o p o n i n a C (subunidade ligada ao cálcio
4 e reguladora da contração) e tro p o n i n a T
2 (subunidade ligada a miosina – t r o p o miosina). A
subunidade troponina I existe em três isoformas:
0 duas no músculo esquelético e uma no músculo
0 1 2 3 4 5 cardíaco.
Dias após a dor As isoformas mais promissoras para o
diagnóstico do IAM são: a troponina T (cTnT) e a
Figura 4.1. Modelo típico de alterações na ativ idade
troponina I (cTnI). Dados clínicos mostraram que
enzimática após infarto do miocárdio não-complicado.
as troponinas são marcadores precoces do IAM,
s e n d o liberadas praticamente ao mesmo tempo que
Os níveis de mioglobina em pacientes com
IAM elevam em torno de 2 horas após a dor pre- a CK-MB, permanecendo elevadas por mais de
uma semana após o infarto.
cordial e seus picos são atingidos dentro de 6 -9 h
120 Bioquímica Clínica: Princípios e Interpretações

A troponina I cardíaca aparece no plasma 4 -6 h As enzimas plasmáticas e o ECG são comple-


após o ataque do IAM, atingindo picos de con- mentares na investigação de pacientes suspeitos de IAM.
centração em 12-18 h após o infarto. A cuidadosa análise das enzimas e do ECG (juntamente
Na fase pre coce que sobrevem o ataque cardí- com a história do paciente) reduzem sensivelmente os
aco, a cinética da liberação da troponina I é pró - erros cometidos neste diagnóstico. O valor dos testes
enzimáticos versus o ECG no IAM são comparados a
xima a da CK-MB. Todavia, as taxas de troponina
seguir:
I no soro permanecem elevadas durante um perí -
odo mais longo (4 a 7 dias). Com isso o Sensibilidade (%) Especificidade (%)
acompanhamento do IAM é bem melhor atra vés da Eletrocardiograma 70 100
Enzimas séricas 95 90
troponina I.
A troponina T permanece anormal por 6 a 10
dias após o IAM, apresentando as outras
Bibliografia consultada
características semelhantes à troponina I.
ANDREOLI, T. E., CARPENTER, C. C. J., BENNETT, J. C.,
P L U M , F . C e c i l : m e d i c i n a i n t e r n a b á s i c a . 4 e d . Rio de

T ESTES
J a n e i r o : G u a n a b a r a -K o o g a n , 1 9 9 7 . 9 6 5 p .
ENZIMÁTICOS E O
GOTO, I. Serum creatine phosphoquinase isoenzymes in
ELETROCARDIOGRAMA h i p o t h y r o i d i m , convulsions, myocardial ischaemia and
necrosis. C l i n . C h e m . A c t a , 5 2 :2 7 -3 0 , 1 9 7 4 .
Em todos os indivíduos suspeitos de IAM são
HENRY, John Bernard. Diagnósticos clínicos &
recomendadas as medidas das atividades das enzimas t r a t a m e nt o p o r m é t o d o s l a b o r a t o r i a i s . S ã o P a u l o :
cardioespecíficas e de testes não-enzimáticos (quando Manole, 1995. 1678 p.
disponíveis) nas primeiras 48 h após o infarto. Em MERCATELLI, Claucus, PICCIARELLI, Fábio José,
muitos pacientes o eletrocardiograma (ECG) fornece LAUDARI, Humberto, AMOEDO, Telma Veiga.
evidências inequívocas do infarto. Entretanto, muitas Laborató rio clínico: Tecnologia objetivando diretrizes
p a r a o f u t u r o d i a g n ó s t i c o . L A E S , 1 0 5 :5 0 -6 4 , 1 9 9 7 .
vezes é possível encontrar dificuldades em interpretá-
los, especificamente na presença de arritmias, além do VUORI, J. SYRJALA, H., VAANANEN, H. K. Myoglobin/carbonic
anhydrase III ratio: highly specific and sensitive early indicator for
que, o ECG não se apresenta sempre anormal em paci- myocardial damage in acute myocardial infarction. Clin. Chem.,
entes enfartados recentemente. Por outro lado, a 42:107-9, 1996.
avaliação enzimática pode estabelecer uma indicação da
extensão do infarto e, assim, estabelecer prognósticos.