Alves EMO, Tubino P

15 - ARTIGO ESPECIAL

Conflito de interesses em pesquisa clnica Conflict of interests in clinical research

Elaine Maria de Oliveira Alves1, Paulo Tubino
1. Professora Associada da rea de Medicina da Criana e do Adolescente da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia (UnB). Chefe do Centro de Cirurgia Peditrica do Hospital Universitrio de Braslia/UnB. Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina/UnB. 2. Professor Emrito da Universidade de Braslia. Professor de Tcnica Operatria e Cirurgia Peditrica da Faculdade de Medicina do Planalto Central/ UNIPLAC.

RESUMO Na pesquisa clnica h um grande potencial para o conflito de interesses e, mesmo para o pesquisador, a identificao desses conflitos pode no ser muito clara. H muitos aspectos a serem considerados, com implicaes que atingem todos os agentes que participam do processo: o sujeito da pesquisa, o pesquisador, a instituio onde a pesquisa realizada, o patrocinador, os comits de tica, as agncias reguladoras, a comunidade cientfica e a sociedade em geral. A concluso que os conflitos de interesses so generalizados e inevitveis na vida acadmica. O desafio no erradic-los, mas reconhec-los e manej-los adequadamente. A nica prtica aceitvel que sejam expostos claramente e que todas as pesquisas em seres humanos passem pelo crivo dos comits de tica em pesquisa. Descritores: Pesquisa Biomdica. tica em Pesquisa. Experimentao Humana. Comits de tica em Pesquisa. Conflito de Interesses. ABSTRACT In clinical research there is a real possibility to have some conflict of interests. Even for the researcher, the identification of these conflicts cannot be clear. There are many aspects to be considered, involving all participants of the process: the research subject, the researcher, the institution where the research is carried through, the sponsor, the ethics committees, the regulating agencies, the scientific community and the society. The conclusion is that conflicts of interests are common and inevitable in the academic field. The challenge is not to eradicate them, but to recognize them and to manage them properly. The only acceptable way to do this is to expose clearly the conflicts of interests and always to submit the clinical research projects to the ethics committees. Key words: Biomedical Research. Ethics, Research. Human Experimentation. Ethics Committees, Research. Conflict of Interest.

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Conflito de interesses pode ser definido como um choque entre os interesses pessoais e as obrigaes precpuas de um indivduo que exerce um cargo de confiana (Houaiss)1 ou, mais especificamente, como um conjunto de condies que fazem com que o julgamento profissional relativo a um interesse primrio, como o bem estar do paciente ou a validade de uma pesquisa, tenda a ser afetado impropriamente por um interesse secundrio, como ganho financeiro2. Na pesquisa clnica h um grande potencial para o conflito de interesses, que pode ser financeiro, direto e/ou indireto, e no financeiro, como busca de prestgio profissional, necessidade de apresentar produo cientfica, relaes pessoais, interesses polticos e ideolgicos, interesses religiosos, etc. Os interesses financeiros so os que mais chamam a ateno a princpio e podem incluir, entre outros: consultorias; participao em sociedades; cargos de direo ou gerenciamento de instituies (com remunerao ou no); recebimento de honorrios; concesses ou patentes recebidas ou pendentes; fundos de pesquisa; pagamento de viagens e palestras; auxlio para congressos; presentes e emprstimos. Os interesses financeiros indiretos, embora mais difceis de identificar, tambm so importantes. Por exemplo, um centro mdico pode atrair mais pacientes e adquirir prestgio e publicidade se dispuser de uma modalidade inovadora de tratamento ou diagnstico.3 O conflito de interesses surge, em pesquisa clnica, quando um ou mais de um dos participantes do processo sejam os pesquisadores ou at mesmo o editor e/ou o revisor do peridico no qual, eventualmente, o trabalho ser publicado tm ligaes com instituies ou interesses que possam prejudicar a lisura da investigao ou restringir a competncia e a imparcialidade para avaliao da mesma. inegvel que enquanto as verbas pblicas para a pesquisa clnica diminuem, so crescentes os recursos provenientes das indstrias de medicamentos, bioderivados e materiais mdicos. Nos Estados Unidos, a indstria farmacutica prov cerca de 70% de todos os fundos destinados investigao clnica com medicamentos.4 O custo mdio do desenvolvimento de uma nova droga, estimado entre 300 milhes e 600 milhes de dlares, torna evidente porque a indstria precisa que as pesquisas sejam feitas o mais rapidamente possvel e resultem, idealmente, em drogas eficazes e seguras para que possam ser comercializadas. Fica evidente tambm o provvel conflito de interesses quando o financiador est diretamente envolvido na aquisio e na interpretao dos dados obtidos.5 Muitas vezes os pesquisadores so recrutados nas instituies em que trabalham (so preferidas instituies universitrias e/ou de renome) apenas para executar parte de um projeto j estabelecido pelo patrocinador. No participam do planejamento e nem so autorizados a publicar seus resultados isoladamente. H casos em que os pesquisadores no tm permisso para publicar os resultados negativos de uma pesquisa, que poderiam prejudicar as aes comerciais da empresa

financiadora. Tambm h casos de presso para atrasar a publicao de resultados que poderiam diminuir os lucros da indstria. Na pesquisa acadmica tradicional, os investigadores planejavam, executavam e divulgavam seus achados. O desenvolvimento de novas tecnologias com o objetivo de melhorar o cuidado sade das pessoas faz parte do compromisso da medicina acadmica. A prpria Constituio Brasileira, em seu artigo 207, estabelece que ...as universidades obedecero ao princpio da indissociabilidade entre ensino, pesquisa e extenso. Na verdade, desde quando foram criadas as primeiras universidades do ocidente na Itlia (Bolonha, em 1088) e na Frana (Paris, em 1150) a universidade detm o conhecimento, que ensinado aos alunos. A pesquisa aprimora o conhecimento existente e produz novos conhecimentos, que so difundidos sociedade pelo ensino e pela extenso. Entretanto, deve ser mencionado que muitos dos ensaios clnicos realizados hoje em dia no terceiro-mundo, alvo preferencial das grandes pesquisas multicntricas com participao estrangeira, so dirigidos para beneficiar comunidades j privilegiadas dos pases desenvolvidos. As investigaes clnicas compreendem uma interveno, pela administrao de drogas ou de vacinas, seguida pela avaliao prospectiva do grupo de sujeitos submetidos ao procedimento. Nos pases em desenvolvimento os sujeitos recrutados para a pesquisa geralmente tm pouco acesso aos servios de sade, pouco entendimento sobre os riscos do estudo a que sero submetidos e poucos recursos para recorrerem justia se forem prejudicados. Como exemplo, citamos 18 estudos iniciados entre 1994 e 1997 para testar a transmisso perinatal do vrus da imunodeficincia humana (HIV). Em dois deles, feitos nos Estados Unidos, todas as mulheres participantes receberam a teraputica anti-retroviral, que comprovadamente diminui o risco de transmisso em mais de 50%. Os 16 estudos restantes foram realizados em pases da frica, da sia e da Amrica Central; em 15, parte ou a totalidade das mulheres grvidas no recebeu medicao anti-retroviral. Nessas pesquisas, das quais nove receberam o patrocnio do governo americano, foram desrespeitadas as recomendaes ticas que estabelecem que nos estudos efetuados em pases em desenvolvimento os padres ticos devem ser iguais aos utilizados se a pesquisa se realizasse no pas patrocinador.6 Alguns trabalhos, publicados em peridicos de renome no meio cientfico, chamam a ateno porque jamais teriam sido desenvolvidos em pases do primeiro-mundo. o caso de uma pesquisa feita em Uganda comparando vrios esquemas de profilaxia da tuberculose em indivduos infectados com o HIV, com teste de tuberculina positivo, na qual houve um grupo-controle que recebeu apenas cido ascrbico.7 H ainda um aspecto peculiar a ser considerado, o duplo papel do mdicopesquisador traz um conflito de interesses inerente competio entre a prtica mdica e os objetivos da pesquisa. Na relao histrica mdico-paciente o mdico que atende s necessidades do paciente; mas como sujeito

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de pesquisa, o paciente que atende aos interesses da cincia representada pela figura do investigador-mdico. Se essa inverso no for explicitada, os sujeitos podero presumir que o principal objetivo da pesquisa a cura da sua doena. Assim, para lidar com esse problema tm sido recomendadas algumas prticas que protejam os interesses do paciente-sujeito. Por exemplo, separar o papel do mdico do de pesquisador ou introduzir uma terceira pessoa para acompanhar a obteno do consentimento livre e esclarecido.8 Deve ser citado ainda o conflito de interesses institucional, que pode haver quando um resultado no planejado ou prejudicial ocorre em uma pesquisa com seres humanos, refletindo eventualmente na credibilidade da instituio em foi executada. Outra fonte potencial de conflito de interesses a imprensa, leiga ou cientfica. No caso da imprensa cientfica, que tem a misso de assegurar o mrito dos trabalhos publicados, preciso lembrar que os editores e revisores tambm devem evitar vnculos que limitem sua autonomia. O Comit Internacional de Editores de Peridicos Mdicos (International Committee of Medical Journal Editors) estabeleceu normas para a conduo dos conflitos de interesses (quadro I).9 Deve ser reconhecido, porm, que os conflitos de interesses so generalizados e inevitveis na vida acadmica. O desafio para a medicina acadmica no erradic-los, mas reconhec-los e manej-los adequadamente.10 A nica prtica aceitvel que esses conflitos sejam expostos claramente e que todas as pesquisas em seres humanos passem pelo crivo dos comits de tica em pesquisa. A primeira regulamentao sobre pesquisa em sade no Brasil foi estabelecida pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) por meio da Resoluo CNS n. 1, de junho de 1988. Esse documento abordava aspectos ticos das pesquisas, de biossegurana e de vigilncia sanitria. Atualmente os aspectos ticos das atividades de pesquisa em seres humanos no Brasil so regulados pela Resoluo CNS n. 196/96 (Diretrizes e Normas de Pesquisas em Seres Humanos) de outubro de 1996 e pelas resolues complementares posteriores. Foi criada a Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CONEP) e os Comits de tica em Pesquisa (CEPs), que tm a funo precpua de garantir e resguardar a integridade e os direitos dos voluntrios participantes nas pesquisas.11 Portanto, no Brasil, todas as pesquisas em seres humanos devem ser submetidas apreciao de um Comit de tica em Pesquisa (CEP). Deve ser enfatizado que a reviso tica de toda e qualquer proposta de pesquisa em seres humanos no poder ser dissociada da sua anlise cientfica. Os CEPs tm tambm o direito de avaliar os oramentos dos projetos de pesquisa submetidos sua apreciao.12 Como conseqncia dessas resolues do CNS, foi criada a primeira legislao sanitria sobre pesquisa clnica em nosso pas, a Portaria n. 911 da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria (SVS), publicada em 1998 e ainda em vigor. A SVS foi substituda pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que passou a ser

responsvel pela regulao sanitria dos ensaios clnicos no Brasil.13 De acordo com a Resoluo CNS n. 196/96, os CEPs tero sempre carter multi e transdisciplinar, no devendo haver mais que metade de seus membros pertencentes mesma categoria profissional, participando pessoas dos dois sexos. Sua constituio dever incluir a participao de profissionais da rea de sade, das cincias exatas, sociais e humanas, incluindo, por exemplo, juristas, telogos, socilogos, filsofos, bioeticistas e, pelo menos, um membro da sociedade representando os usurios da instituio.12 importante ressaltar que assegurado aos CEPs independncia na tomada de decises e que seus membros no podem sofrer qualquer tipo de presso por parte dos superiores hierrquicos. Merece destaque o item II.11 da Resoluo CNS 196/96, referente ao consentimento livre e esclarecido (TCLE). Significa a anuncia do sujeito da pesquisa e/ou de seu representante legal, livre de vcios (simulao, fraude ou erro), dependncia, subordinao ou intimidao, aps explicao completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, mtodos, benefcios previstos, potenciais riscos e o incmodo que esta possa acarretar, formulada em um termo de consentimento, autorizando sua participao voluntria na pesquisa. Deve ser observado que no se trata de um consentimento simplesmente informado. livre porque no pode haver qualquer tipo de limitao deciso do indivduo em dar ou no o seu consentimento e esclarecido porque o compromisso com o sujeito da pesquisa no apenas de informar e sim de esclarecer. Os CEPs tm cuidado redobrado com a proteo de grupos vulnerveis, ou seja, todos aqueles que tenham a sua capacidade de autodeterminao reduzida. o caso dos menores de 18 anos, das gestantes, populaes pobres, populaes indgenas, presidirios, militares, religiosos, funcionrios, alunos, deficientes mentais, incapazes, idosos. No parecer emitido o CEP avalia se o projeto exeqvel, verifica a adequao do TCLE, as garantias oferecidas aos participantes do estudo e os eventuais conflitos de interesses. Deve ser enfatizado que os CEPs se tornam coresponsveis pelos projetos de pesquisa que aprovam. Atualmente, as universidades e as instituies de pesquisa mais importantes do mundo j estabeleceram polticas e regras para o manejo dos conflitos de interesses. Igualmente, j praxe que os editores de revistas cientificas, tanto internacionais quanto nacionais, solicitem que os autores explicitem todos os interesses existentes. Essa uma prtica que tambm comea a ser observada, ainda que de modo incipiente, pelas comisses organizadoras de alguns congressos mdicos. Acreditamos que a observncia de princpios ticos rigorosos, alm de qualificar o trabalho do pesquisador, possibilita o manejo adequado dos conflitos de interesses na pesquisa clnica.

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Quadro 1 - Normas para o manejo do conflito de interesses (ICMJE) Definio Conflito de interesse existe quando um participante de um processo de reviso por pares tem ligaes e/ou atividades (financeiras, relaes pessoais, competio acadmica, paixo intelectual) que poderiam influir impropriamente em seu julgamento. Devem declarar conflitos financeiros ou outros conflitos de interesses que poderiam causar vieses em seus trabalhos. Devem especificar no manuscrito todos os financiamentos e outras conexes com o trabalho. Devem declarar conflitos de interesse financeiros aos editores ou se recusar, se apropriado. No usar dados dos manuscritos revisados em seu prprio interesse. Os que detm as decises finais no podem ter qualquer comprometimento financeiro nos assuntos que julgam. Os que contribuem para as decises editoriais devem fornecer uma descrio atualizada de seus interesses financeiros aos editores.

Autores

Revisores Staff editorial

Fonte: International Committee of Medical Journal Editors9

Referncias 1. Houaiss A. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Ed. Objetiva; 2001. 2. Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med. 1993;329:573-6. 3. Holmes DR, Jr., Firth BG, James A, Winslow R, Hodgson PK, Gamble GL, et al. Conflict of interest. Am Heart J. 2004;147:228-37. 4. Bodenheimer T. Uneasy alliance: clinical investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000;342:1539-44. 5. Staropoli JF. Funding and practice of biomedical research. J Am Med Assoc. 2003; 290:112. 6. Lima C. Ensaios clnicos. Vulnerabilidade e relativismo tico. Acta Med Port. 2005;18:221-6. 7. Whalen CC, Johnson JL, Okwera A, Hom DL, Huebner R, Mugyenyi P et al. A trial of three regimens to prevent tuberculosis in Ugandan adults infected with the human immunodeficiency virus. Uganda-Case Western Reserve University Research Collaboration. N Engl J Med.1997;18;337:801-8. 8. Levine RJ. Clinical trials and physicians as double agents. Yale J Biol Med. 1992;65:65-74. 9. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. Available from: www.icmje.org. Access in: 28/03/2007. 10. Korn D. Conflicts of interest in biomedical research. J Am Med Assoc. 2000;284:2234-7. 11. Alves E, Tubino P. tica na pesquisa em seres humanos. Rev Med Fameplac 2006:1:25-36. 12. Conselho Nacional de Sade. Comisso Nacional de tica em Pesquisa Resoluo 196/96. Disponvel em: http://conselho.saude.gov.br/docs/Resolucoes Reso196.doc. Acesso em 14/03/2007. 13. Nishioka SA, S PFG. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e a pesquisa clnica no Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2006;52:60-2.

Correspondncia: Elaine Maria de Oliveira Alves SHIN QI-2, CONJ. 6/CASA 4 71510-060 Braslia DF Brasil emo_alves@yahoo.com

Recebimento: 25/0407 Reviso: 15/05/07 Aprovao: 12/06/07

Como citar este artigo Alves EMO, Tubino P. Conflito de interesses em pesquisa clnica. Acta Cir Bras. [peridico na Internet] 2007 SetOut;22(5). Disponvel em URL: http://www.scielo.br/acb

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