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18/12/2008

Programa 5 Curso

Departamento de Ciruga
Curso 2008-09
Prof.Dr. MGarca M GarcaCaballero Garca

Definicin
Espacio anatmico situado entre el Por delante: peritoneo posterior Por detrs: columna vertebral, psoas, cuadrados lumbares y transverso

Tema 34.

Patologa del retroperitoneo

Anatoma Retroperitoneo

Contenido del Retroperitoneo

Contenido del Retroperitoneo

18/12/2008

Contenido del Retroperitoneo


Porcin anterior Porcin posterior

Anatoma Retroperitoneo

Anatoma Retroperitoneo

PATOLOGADELRETROPERITONEO
HEMATOMA RETROPERITONEAL Traumtico Rotura aneurisma Espontneo en anti-coagulados Abscesos retro-peritoneales Fibrosis retro-peritoneal
2

HEMATOMA RETROPERITONEAL
Mas frecuentes de forma secundaria a traumatismos abdominales cerrados o
1 abiertos bi t 1 2 Secundarios a ciruga espacio retro-

INFLAMATORIA

TUMORAL

Sarcomas

peritoneal: aneurisma aorta o necrosis tumor

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HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clnica HEMATOMA RETROPERITONEAL


Zona 1: Cava, aorta, pancreas y duodeno 20% Zona 2: Rin y tejido peri-renal (70%) 1Z Zona 3 L i 3: Lesin sea o vascular (v iliacos 10%) l
1 2 3 2

Pueden extenderse al mesocolon, mesenterio,...

Pueden romperse al espacio Intraperitoneal

Dolor abdominal de intensidad variable referido a espalda o flancos referido a MM II. Si prdida sangre rpida, signos hemodinmicos y anemia EXPLORACIN abdominal: dolor palpacin, contractura muscular, masa pulstil, equimosis en flancos, leo paraltico, signos compresin estructuras vecinas

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clnica

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento

Diagnstico -Rx simple abdomen, borramiento psoas, fracturas -TAC, arteriografa, urografa endovenosa, -Laparotoma si hemodinmicamente inestable y no responde tratamiento

TRATAMIENTO Si trauma abierto, CIRUGA siempre Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamao. Zona 2: explorar si trauma penetrante; si trauma cerrado y no se expande, observar

HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento

ABSCESOS RETROPERITONEALES

Poco comunes TRATAMIENTO Zona 3: -Explorar si es trauma penetrante -En trauma cerrado suele deberse a F. pelvis y la ciruga conlleva mayor transfusion sangunea y mortalidad. -Estabilizar fractura, arteriografia y embolizacin Complicacin traumtica o yatrognica rganos retroperitoneales Infeccin hematomas Diseminacin hemtica

18/12/2008

ABSCESOS RETROPERITONEALES

ABSCESOS RETROPERITONEALES

Secundarios a patologa de rganos retroperitoneales (apendicitis aguda, duodeno, pncreas, ...) Abscesos peri-renales Abscesos del psoas: peri-renales, infecciones vertebrales, idiopticos

Clnica: Fiebre, dolor lumbar o flanco que puede irradiarse a muslo. leo paraltico, escoliosis Diagnstico: Tratamiento: TAC Drenaje percutneo Quirrgico extra-peritoneal

FIBROSIS RETROPERITONEAL

FIBROSIS RETROPERITONEAL
Inflamacin crnica de tejidos retroperitoneales secundaria a neoplasia, RTx, infeccin previa; o idioptica (E. de Ormond) en relacin con auto-inmunidad o frmacos (tramadol, paracetamol)

Proliferacin tejido conjuntivo en ERP que comprime estructuras retro-peritoneales Puede presentarse aislada o asociada Fibrosis Idioptica Sistmica (mediastinitis, tiroiditis, colangitis, fibrosis retroorbitaria, E. Leperonie, desmoides mesentricos, )

Tpicamente se extiende entre vasos renales y promontorio, aunque puede sobrepasar estos lmites

FIBROSIS RETROPERITONEAL
MECANISMOS DESENCADENATES -Hemorragia ERP -Extavasacin orina -Infeccin, neoplasia (Hodgkin) -Respuesta auto-inmune -Ingesta crnica frmacos: METISERGIDA (migraa) HIDRALAZIDA ANALGSICOS ANTI-HISTAMNICOS ANFETAMINAS BETA-BLOQUEANTES,

FIBROSIS RETROPERITONEAL
ANATOMA PATOLGICA -Macroscpica: placa de tejido fibroso duro que rodea aorta, cava y urteres desde vasos renales a promontorio -Microscpica: Infiltracin linfocitos, c. plasmticas y monocitos en un intersticio fibroso. Dilatacin de vasos linfticos y venas trombosadas. Proliferacin de fibroblastos y colgena, con neoformacin d capilares f i de il

Secundario ingesta de Tramadol y Paracetamol

Tejido conectivo fibroso con infiltrado inflamatorio mixto, englobando tejido adiposo

Haces colagenizadas e infiltrado inflamatorio mixto

Infiltrado inflamatorio mixto , tejido conectivo englobando vaso de calibre pequeo

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FIBROSIS RETROPERITONEAL
CLNICA Mas frecuente en varones entre 40 y 60 aos Sntomas poco precisos de inicio -Dolor sordo en flancos o columna -Irradiado a regin inguinal y cara interna muslos -Anorexia, prdida peso -Nuseas, diarrea -Fiebre moderada -Leucocitosis, anemia, VSG y RFA

FIBROSIS RETROPERITONEAL
ESTADIOS AVANZADOS Clnica: obstruccin urteres, cava y/o de aorta. Dolor clico en ambos flancos. Oligoanuria Diagnstico: TAC: Masa retroperitoneal, hidronefrosis

FIBROSIS RETROPERITONEAL
Clnica: obstruccin urteres, cava y/o de aorta. Dolor clico en ambos flancos. Oligoanuria Diagnstico: TAC: Masa retro-peritoneal, hidronefrosis Urografa IV , Hoffmann -Hidronefrosis -Desviacin dilatacin -Compresin ureter

FIBROSIS RETROPERITONEAL
Tratamiento Supresin frmacos relacionados Corticoides pueden dar resultados favorables en estadios iniciales Stent retrogrado como 1 paso Ureterolisis y colgajo epipln Nefrostomia bilateral, derivacin urinaria Auto-trasplante renal Obstruccin venosa: Tratamiento postural y vendaje elstico Inmunosupresores en recidivas post-ciruga

Tumores retroperitoneales (0.2-0.3%) (0.2-

Tumores retroperitoneales

estroma mixoide.

lipoblastos.

Ms frecuentes T. del mesodermo Benignos (25%) Malignos (75%) Los sarcomas representan entre el 50 y 75% Liposarcoma, Leiomiosarcoma y Liposarcoma, fibrosarcoma

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Tumores retroperitoneales:

Clnica

Tumores retroperitoneales:
Exploracin

Clnica

Adultos > 40 aos. Asintomticos hasta que alcanzan gran tamao Sintomas vagos e inespecficos: dolor abdominal, abdominal, prdida de peso, saciedad precoz, nauseas, vmitos. nauseas, Hidronefrosis, disuria, polaquiuria. Edema MM II, trombosis polaquiuria. venosa. Dolor venosa. Dolor neurtico i di d MM II. HTA, diarrea, l ti irradiado II. HTA, di hipoglucemia. hipoglucemia.

-Masa abdominal? O por tacto rectal o vaginal? -Circulacin colateral paredes abdomen? -Varicocele, edema MM II, ascitis???

Tumores retroperitoneales: Diagnstico retroperitoneales:


Diagnstico Catecolaminas, A Vanilmandlico, Gonadotropina corinica Catecolaminas, Vanilmandlico, TAC/RNM= lesin 1ria y relacin con vasos y rganos prximos. TAC/RNM= BIOPSIA: puncin aguja gruesa biopsia quirrgica PET: correlacin con grado histolgico y respuesta a tratamiento

Tumores retroperitoneales: Diagnstico retroperitoneales:


Diagnstico PET: correlacin con grado histolgico y respuesta a tratamiento

Tumores retroperitoneales: Estadiaje retroperitoneales:


El tipo histolgico no es importante para el pronostico y el tratamiento Estadiaje por tamao y grado histolgico (atipia celular, nmero de mitosis, presencia de necrosis) TNM

Tumores retroperitoneales: Estadiaje retroperitoneales:


TNM -M. linfticas raras (M1 estadio IV) -Metas hematgenas: 1 pulmn, 2 hgado, 3 hueso,SNC

18/12/2008

Tumores retroperitoneales: Estadiaje retroperitoneales:


TNM -M. linfticas raras, suponen como M1 estadio IV -Metas hematgenas: 1 pulmn, 2 hgado, 3 hueso,SNC

Tumores retroperitoneales: Tratamiento retroperitoneales:


Los sarcomas retro-peritoneales condicionan su tratamiento por la proximidad a grandes vasos u rganos, no susceptibles de ser resecados. Por t t la reseccin amplia con mrgenes d t jid P tanto l i li de tejido sano no es posible, siendo frecuente la recidiva local La base del tratamiento es la ciruga; asociado a RT con / sin QT

Tumores retroperitoneales: Tratamiento retroperitoneales:


Ciruga -excisin completa es el factor pronstico ms importante -suele precisar de reseccin de rganos adyacentes -laparotomia media para control vascular y acceso a otros rganos

Tumores retroperitoneales: Tratamiento retroperitoneales:


Ciruga

Tumores retroperitoneales: Tratamiento retroperitoneales:


RT: 4500-5000 cGy dosis mxima por dosis limitante en ID, 4500hgado y rin. RIO ofrece intensificacin de dosis en lecho tumoral y aumento del control local

QT: no est establecido su uso en adyuvancia de sarcomas QT: retroretro-peritoneales. Hay estudios que apoyan el uso de adriamicina + RT externa preop con resultados alentadores