Historia clínica

I) Datos de filiación - Nombre: Cesar Padilla - Edad : 44 años - Estado civil: Casado - Hijos: 5 hijos( 3 hombres y 2 mujeres) - Lugar de Nac.: Pucallpa - Lugar donde residió: Villa el salvador - Profesión: Albañil y Seguridad - Religión: católica Observación de la conducta: A) Descripción del paciente: El paciente aparenta tener unos años menos a los que refiere (44), es de color cobrizo, tiene cejas pobladas el cabello de color negro con entradas hacia los lados, sus manos son ásperas(trabaja como albañil), su estatura aproximada de 1,69 cm., su aspecto físico era delgado , vestía un buso color azul oscuro, con bermudas unas zapatillas de color blancas sucias, tiene una cicatriz dejada por los puntos que le pusieron en el hospital. B) Medio Ambiente: La entrevista se realizo en un area donde se ve televisión en el pabellón de los reos del penal san jorge, el paciente se ubico al frente mio en una silla, a nuestro alrededor habían mas reos con otros entrevistadores. C) Conducta del paciente: Al paciente antes de empezar la entrevista lo percibí tímido, callado, serio, cuando comenzó la entrevista pude ver que el paciente no tenia inconvenientes al hablar sobre su vida y sus problemas, cuando el paciente se refería a su esposa se le ponían llorosos los ojos , lo note reflexivo al momento de conversar sobre sus problemas. El se siente culpable por haber engañado a su esposa y piensa que es algo justo estar en la prisión

II)

cuando su esposa se entero que tenia 2 hijos lo abandono y le dijo que lo iba a perdonar pero que no le iba a perdonar el hecho de tener hijos y se separaron pero no se han divorciado. . cuando estaban en la sentencia el la decidió perdonar para que no tuvieran sus hijos una mala imagen de su madre. IV) Anamnesis A) Historia Personal: Nació en Pucallpa y a los 4 años se mudo a lima a villa del salvador. por omisión familiar. tuvieron 3 hijos en una relación de casados de 16 años . ella como venganza decidió denunciarlo porque no le daba pensión alguna. conoció a una mujer en su trabajo nocturno como seguridad con quien mantuvo una relación sentimental donde tuvo 2 hijos con esa relación. y el no tiene papeles para demostrar lo contrario. porque embarazo a su enamorada y tuvo que casarse con ella . El paciente se caso a los 17 años. el no tiene papales que determinen lo contrario por eso es que esta cumpliendo condena de 2 años. el dejo de tener una relación con su 2do compromiso y tubo otra relación.III) Motivo de consulta Cumple 2 años de pena en el penal san jorge. su segundo compromiso lo acusa que no le pasa pensión a sus hijos. el trabajaba y le dejaba a sus hijos todos los lunes su dinero para la semana. el paciente manifestó que se sentía solo. su esposa comienza a estudiar la carrera de educación. es el menor de 3 hermanos. Solia jugar futbol en el colegio y hacer deportes como correr. su 2do compromiso lo molestaba y se metía en su nueva relación para que el regrese con ella. el la denuncio. fue parto normal. en una ocasión el le fue a reclamar porque no cuidaba bien a sus hijos y esta como respuesta le tiro un vidrio en la pierna izquierda y tuvieron que ponerle 25 puntos. el dejo el colegio y se dedico a trabajar con su padre como albañil para mantener a su esposa. el comento que era una persona muy controladora y que siempre lo presionaba. tubo problemas con el tartamudeo hasta los 5 años de edad. el dice que no la quiere ni que la quiso solo estuvo con ella para llenar el vacio de su esposa.

en 4to de secundaria abandono el colegio para poder trabajar. se dedicaba a trabajar de los días de semana de 8 a 6 de la tarde y se iba a su casa a descansar. repitió el 3ro de secundaria . G) Tiempo libre Afirma que no tiene tiempo libre antes de estar en la cárcel. dice que en su casa le inculcaron buenos valores. cuando llego su padre le pego y le dijo que no podía tomar hasta que tenga mas de 21 años.B) Ambiente familiar: Su padre tiene 67 años y su madre 65. . F) Hábitos y costumbres: La primera vez que consumió alcohol fue antes de su boda por curiosidad porque dice que todos lo hacían y quería saber que se siente. cuando se caso tuvo que dedicarse completamente a eso al tener mas hijos consigio trabajar como seguridad para algunas discotecas los fines de semana. E) Área delictiva: El paciente afirma que no ha tenido problemas con la justicia anteriormente solo en esta ocasión que su ex pareja lo denuncio y esta en la cárcel. no fuma ni consume ningún tipo de droga. y que en lo general miraba televisión y pasaba tiempo con su pareja. se llevaba bien durante su infancia con sus 2 hermanos mayores. intento retomar el colegio en una escuela nocturna pero no la culmino por falta de tiempo debido a su trabajo. los fines de semana trabajaba todas las noches y madrugada como seguridad. C) Escolaridad: Afirma que le gustaba el colegio aunque no era el mejor de los alumnos. le gustaba jugar fulbito en el parque de su casa con sus amigos del barrio Su padre era muy exigente con sus hermanos y les exigia respeto y educación. D) Trabajos realizados: Desde muy temprana edad el paciente trabajo con su padre realizando trabajos de albañil. su padre es albañil y su madre se dedico a las labores domesticas.

V) Análisis de caso Signos: Llorar Mirada triste y cabizbaja Tono de voz bajo Expresión facial decaida Síntomas: El paciente indico que se siente muy triste por haber engañado a su esposa en el pasado Siente que de cierta manera el estar en la cárcel es justo por todo el daño que le causo a su esposa y todas las cosas malas que pudo haber hecho en su vida Extraña su vida fuera de la cárcel y poder trabajar. por los síntomas que el paciente indico. ha tenido 3 parejas en su vida sexual hasta el momento. con los signos y síntomas presentados. porque no puede ayudar a su familia el estando en la carcel - - - - Conclusión: El paciente expreso directamente su tristeza al referirse a su esposa. se pudiera estar hablando de un inicio de depresión.H) Vida sexual: Su primera relación sexual fue a los 16 años. . indica que en la cárcel lo único que hace es pensar e intentar pasar el tiempo El no recibir visitas lo pone muy triste y melancólico Se siente desanimado Siente que ya no sirve para nada. asegura que siempre disfrutaba de sus relaciones sexuales con sus parejas I) Enfermedades patológicas El paciente indica no tener ninguna clase de antecedentes de enfermedades patológicas.

VI) Examen mental a) Porte. en el momento que el me relataba el porque había engañado a su esposa hablaba mirando hacia abajo. triste. su lenguaje que uso en la entrevista no tubo jergas ni malas palabras c) Estado afectivo: Al preguntarle como se siente el paciente responde que se siente muy bien. tiene barba crecida. Su postura era rígida. comportamiento y actitud: El paciente aparenta tener mas edad de la que ha dicho. b) Lenguaje: El paciente hablaba con un buen tono de voz la velocidad de sus palabras fue apropiado. El paciente en su expresión facial era serena pero al momento de hablar del tema del engaño con su esposa su expresión cambiaba y se ponía melancólico y optaba por una postura mas tensa. En su expresión facial resaltaba serenidad y tenso a la vez por momentos el paciente optaba por una expresión de melancolía. al momento de sentarse para comenzar la entrevista. al igual que se preocupa por el bienestar de sus padres porque están solos sin que los cuiden. pero a lo largo de la entrevista confiesa que se siente mal. su estilo de ropa es descuidado ya que lleva un buso de color azul marino sucio. . y sus movimientos son lentos y pausados d) Temas de preocupación y actitudes La principal molestia del paciente es que se siente que no sirve para poder ayudar a su familia porque indica que el es que mantenía a sus hijos menores con su trabajo. en su expresión fácil tiene una tonalidad depresiva. el tono de su voz cambio cuando el paciente hablo sobre su problema con su esposa. siente que ya no sirve para nada. menlancolico.

Cuando le pregunte al paciente si tiene alguna preocupación que siempre se le venga a la mente además de sus hijos afirmo que siempre recuerda a su esposa y le preocupa lo que ella piensa de el. .

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