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U.S.R.Y.

B
Union Sportive Ramonvilloise de Yoseikan Budo

AUTORISATION PARENTALE
Je soussign(e) (NOM et prnom) :..pre / mre / responsable lgal* de lenfant (NOM et prnom) : :.. n(e) le//.

Autorise mon enfant (cocher la/les case(s) correspondante(s)) : Pratiquer le Yoseikan Budo Participer la comptition de Yoseikan Budo du..// qui se droulera ..(ville) partir de .(heure) Participer au stage Yoseikan Budo du..// qui se droulera ..(ville) partir de .(heure)

Jai pris bonne note que mon enfant ne sera sous la responsabilit de lenseignant que pendant les cours ou la dure de la comptition ou du stage mentionn(e-s) ci-dessus. Pour me joindre en cas durgence : Mme, Mlle, Mr* :..... Tlphone : Maison ... Portable ... Travail ...

Autre contact (prcisez) : Mme, Mlle, Mr* :..... Tlphone : (indiquez le


lien, la parent, )

Maison ... Portable ... Travail ...

Date : ././

Signature des parents ou du responsable lgal :

(* : rayer les mentions inutiles)

Association U.S.R.Y.B (Union Sportive Ramonville Yoseikan Budo)


Association loi 1901, but non lucratif (n daffiliation FFKAMA : 0310062) Alle des sports 31520 Ramonville Saint-Agne

www.usryb.info
E-mail : jerome.fezzoli@hotmail.fr - Tel : 06 14 44 19 81 (Mr Fezzoli Jrme)

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