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FONDO NACIONAL DE BECAS

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FORMULARIO DGB-001 SOLICITUD DE BECA: ____________________ RED:________ CONSECUTIVO: _____

1. Fotocopias legibles de cdula de identidad, ambos lados de solicitante si es


mayor de edad. Si es menor de edad copia de la tarjeta de menor y copia de la cdula de identidad del padre, madre o persona encargada. 2. Constancia de salario o Declaracin Jurada por Cuenta Propia que consigne el ingreso BRUTO y NETO de cada uno de los miembros del grupo familiar que sean asalariados o perciban ingresos. 3. En caso de dedicarse al cultivo del caf debe traer constancia de al menos 2 beneficios donde se indique la entrega o no de la ltima cosecha de caf y el ingreso percibido. 4. Constancia de ingresos por concepto de pensiones del Estado tales como orfandad, viudez, invalidez, vejez, jubilacin entre otros. 5. En caso de no vivir con alguno de los padres y estar legalmente reconocido presentar constancia de recibir pensin alimentaria judicial. En caso de contar con una pensin voluntaria adjuntar carta indicando el monto recibido mensualmente. 6. En caso de desempleo reciente de un miembro del grupo familiar presentar constancia de liquidacin. 7. Constancia de tener beca los miembros del grupo familiar que sean estudiantes, emitida por la institucin educativa que indique tipo de beca y en caso de recibir ayuda econmica debe indicar el monto mensual. 8. En caso de contar con prstamo en CONAPE solicitar documento Plan de desembolso emitido por CONAPE, junto a copia del contrato. 9. En caso de las deducciones salariales fuera de ley, aportar constancias que comprueben y expliquen las mismas (embargo salarial, pensiones alimenticias, otros). 10. En caso de que el solicitante o la fuente de ingresos presente alguna discapacidad o enfermedad crnica severa, aportar certificado mdico que as lo indique. 11. Documentos que den informacin relevante acerca de situaciones particulares vividas actualmente por el grupo familiar como: medidas de proteccin por violencia intrafamiliar, resguardo de un menor de edad, trmites de pensin alimentaria, actas de defuncin entre otros. Adems de lo anterior, para el Proyecto Postsecundaria: 12. Fotocopia y original del ttulo de secundaria (en caso de primer ingreso postsecundaria). 13. Fotocopia de las notas del ltimo ao de secundaria: undcimo o duodcimo (primer ingreso) o las notas del ltimo ciclo de universidad. 14. El/la solicitante deber aportar constancia de matrcula o recibo de pago, que detalle las materias y crditos que cursa. En caso de obtener la informacin va Internet, la misma deber ser presentada con las respectivas firmas y sellos de la universidad o unidad acadmica a la que pertenece su carrera. 15. Informacin sobre la Universidad y la carrera que cursa (costo y plan de estudios). En caso de obtener la informacin va Internet, la misma deber ser

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presentada con las respectivas firmas y sellos de la universidad o unidad acadmica a la que pertenece su carrera.

I.

Datos del Estudiante Cdula: Edad:

Nombre y apellidos del/ de la postulante

Direccin exacta grupo familiar (provincia / cantn/ distrito/ barrio /seas):

Telfono Domicilio: Correo electrnico:

Nombre del Centro Educativo: Carrera: Grado acadmico: ( )Tcnico ( )Diplomado

Sede: Telfono Educativo Centro

( )Profesorado

( )Bachillerato Cdula

( )Licenciatura

Nombre del padre, madre / encargado legal (en caso de ser menor):

Si es estudiante de primaria o secundaria, esta seccin debe ser llenada por el centro educativo: Grado que se encuentra cursando actualmente el/ la estudiante: ____________________ Firma del director/ a:______________________ sello institucional

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II.

GRUPO FAMILIAR DE LA/ EL SOLICITANTE Grupo familiar: nmero total de miembros que viven con el/ la solicitante en su hogar. Antelos a TODOS. Estado conyugal: soltero/a, casado/a, unin libre, viudo/ a, divorciado/a, separado/a.

a) b) c)

Escolaridad: sin estudios, primaria completa, primaria incompleta, secundaria completa, secundaria incompleta, universidad completa o incompleta. d) Ingresos mensuales: monto que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, beca, pensiones, etc. e) Total de ingresos: La suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual Respecto al salario o ingreso mensual, anote el SALARIO BRUTO. Es necesario adjuntar las constancias o declaraciones juradas respectivas, as como constancias de otros ingresos.

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

Cdula

Nombre y Apellidos

Parentesco con solicitante

Eda d

Estado Conyug al

Estudia S No

Beca S No

Escolarida Ocupaci d n

Ingreso Mensual

0 TOTAL DE INGRESOS OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR Ayuda econmica de familiares y particulares Pensin voluntaria Otras ayudas. Especifique______________________ TOTAL Montos mensuales Ayudas en Especie Describa:

Espacio para uso exclusivo del FONABE (maque con X la condicin socioeconmica del grupo familiar) INGRESO PER CAPITA HOGAR: ( Se obtiene mediante el total de Grupo Familiar Prioridad de Seleccin ingresos entre el nmero de miembros del grupo familiar). ___________________ / #___________ = _______________ Pobreza extrema Pobreza Vulnerabilidad Total de Ingresos Nmero de Miembros Per cpita

No pobre

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III. 1.

INGRESOS Y GASTOS DEL GRUPO FAMILIAR Es el/la solicitante el jefe de familia? S: ___ No: ___ Se encuentra el/ la solicitante laborando remuneradamente? S ___ No___ La condicin laboral del/ de la solicitante es de: Asalariado Pensionado/a Por cuenta propia Otro, Especifique:_____________

2.
3.

(pase a la pregunta No.4)

4.

La condicin laboral del (la) jefe de familia es de: Asalariado Pensionado/a Por cuenta propia Otro, Especifique________________

5.

Indique los gastos mensuales en que va a incurrir durante sus estudios.

Obligatorio llenar. GASTOS RELACIONADOS CON LA ACTIVIDAD ACADMICA. Costo de matrcula y mensualidades Material didctico regular o especializado (por ejemplo: cuadernos, libros, fotocopias, lpices, lapiceros, calculadoras, entre otros) Ayudas tcnicas (bastn para no videntes, muletas, andadera, sillas de ruedas, audfono, teclado para braille e impresora para braille, entre otros.) Alimentacin (meriendas, complementos nutricionales, otros) Alojamiento Transporte (taxi, bus, buseta o buseta especializada) Otros, especifique: Total 6. MONTO MENSUAL

Si sus gastos como estudiante son mayores que los ingresos, aclarar cmo

cubre la diferencia. _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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IV. DATOS FAMILIAR

REFERENTES

LA

POSESIN

DE

BIENES

DEL

GRUPO

1. Posee algn miembro del grupo familiar bienes inmuebles? Si ____ No____ (si respuesta es no pase a la 3)

2. Indique los bienes inmuebles que posee cualquier miembro del grupo familiar,
incluyendo al/ a la estudiante (vivienda, lote, fincas, y otros.) Es importante que complete esta informacin. No. Finca Nombre (informacin Propietario dada en la certificacin) Uso de la Ingreso Propiedad mensual obtenido de la propiedad

3. Posee algn miembro del grupo familiar vehculo, motocicleta, panga? Si___
No____. No. placa Nombre del Propietario Tipo Marca de Vehculo Utilizacin Modelo (ao).

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V. SITUACIONES SOCIOFAMILIARES PRESENTES EN EL GRUPO FAMILIAR DE LA/ EL SOLICITANTE

1.Marque con X si en el grupo familiar del solicitante se presenta alguna de estas


situaciones: (Recuerde adjuntar la documentacin correspondiente). ANOTAR LA PERSONA QUE PRESENTA LA SITUACIN. GRUPO FAMILIAR Hogar jefeado por mujeres Situacin de desempleo familiar (principalmente del jefe de familia) Orfandad del / la solicitante Solicitante jefe de hogar Bajos e inestables ingresos Solicitante a cargo de otros miembros VIVIENDA Tenencia Propia: hipotecada Propia sin hipoteca Alquilada: _______________ Prestada Donada Ubicada en Precario Otro. Especifique________________ Adquisicin Financiamiento Bancario Bono de la Vivienda Donacin Otorgada por el IMAS o INVU Recursos Propios DEBE

EDUCATIVOS Estudiantes sin apoyo econmico o emocional Problemas de aprendizaje Quin? ______________________ Repitencia escolar en estudiantes del grupo familiar Extraedad en el/ la estudiante Antecedentes de desercin en el grupo familiar Desarraigo cultural y geogrfico en el/ la solicitante Estado Bueno Regular Malo Precario Hacinamiento Servicios Agua Potable Electricidad Telfono TV. Por cable Internet Alumbrado Pblico Recoleccin de Basura Establecimiento de salud Centro Educativo Vigilancia Privada Otros: Especifique _______________________ Problemas sociales Alcoholismo. Quin? ________________________________ Drogadiccin. Quin?________________________________ Agresin intrafamiliar. Quin?________________________________ Abandono infantil. Quin? ________________________________ Abuso sexual. Quin?________________________________ Presencia de embarazo en adolescente. Quin?________________________________

Condiciones de Salud Discapacidad fsica Quin?__________________________ Discapacidad mental. Quin?__________________________ Discapacidad auditiva. Quin? __________________________ Discapacidad visual. Quin? __________________________ Discapacidad mltiple. Quin? __________________________ Enfermedades crnicas. Quin?_________________________

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Enfermedades terminales. Quin?_______ Condiciones de salud especiales. cul?_______:____________________ Quin?__________________________

Padre o madre privado de libertad Quin?________________________________ Miembros menores de 18 aos que trabajan Quin? ________________________________ Otro_ Especifique:_______________________

2.Refirase en el siguiente espacio a cualquier situacin que usted desea


ampliar y que podra servir para justificar su solicitud de beca: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA LA INFORMACIN CONTENIDA EN ESTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CUALQUIER FALSEDAD ME HAR ACREEDOR DE LA PRDIDA DEL BENEFICIO SOLICITADO Y DAR DERECHO AL FONABE A COBRARME EL MONTO OTORGADO, SIN PERJUICIO DE LAS RESPONSABILIDADES LEGALES QUE PROCEDAN. ASMISMO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LOS LINEAMIENTOS DISPUESTOS EN LA LEY 7658, REGLAMENTO A LA LEY 7658 Y LA GUA. EN CASO DE INCUMPLIR LA NORMATIVA, EL FONABE PODR SUSPENDER EL BENEFICIO Nombre Estudiante Nombre Encargado Cdula Cdula Firma Firma

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