A Infeco pelo HIV e AIDS: uma reviso bibliogrfica The HIV Infection and AIDS: a bibliographic review

Autores:

Vincius Jascolka Lages

Acadmico do curso de Biomedicina da Faculdade de Sade Ibituruna- FASI.

Mariana Castro

Mestre em Cincias da Sade pela UFMG; especialista em Fundamentos em Biotecnologia pela UNIMONTES e graduada em Cincias Biolgicas pela PUC-Minas. Professora de Gentica da Faculdade de Sade Ibituruna FASI.

Letcia Antunes Athayde

Mestre em Biocincias aplicado farmcia pela USP; Ps- graduando em Anlises Clnicas pela FASI, graduada em Biomedicina pela UNIUBE. Coordenadora Adjunta do Curso de Biomedicina da Faculdade de Sade Ibituruna FASI.

Endereo Para Correspondncia: Rua Cel. Spyer, 519 Centro Montes Claros /MG CEP: 39400-111 E-mail: vinyjlages@yahoo.com.br

A Infeco pelo HIV e AIDS: uma reviso bibliogrfica The HIV Infection and AIDS: a bibliographic review

RESUMO A infeco pelo HIV uma doena infecciosa emergente, que representa um dos maiores problemas de sade da atualidade em virtude de sua gravidade e carter pandmico. A infeco comea pela invaso do vrus no organismo no qual, se utilizam de uma clula hospedeira para reproduzir-se, os linfcitos TCD4+. A transmisso d-se por via parenteral, vertical, sexual e ocupacional. Indivduos que praticam sexo no seguro, usurios de drogas injetveis e gestantes que no fazem o pr-natal so mais susceptveis contaminao por esse vrus. Uma vez infectado, a pessoa, inicialmente, apresenta sintomas inespecficos semelhantes de uma virose. Dias depois, o indivduo entra em estgio de latncia podendo permanecer assim por anos. Na fase de manifestao da infeco, a AIDS propriamente dita, ocorre depleo macia do sistema imune, aparecimento de doenas oportunistas e o comprometimento de rgos e tecidos. O diagnstico realizado atravs de testes sorolgicos que buscam os anticorpos ou/e a busca do prprio RNA viral. Atualmente no Brasil, estima-se que cerca de 630 mil pessoas esto infectadas pelo HIV, porm, desse total, aproximadamente 255 mil anda no passaram pela triagem do vrus. Como no h ainda cura para essa doena infecciosa, a abordagem clnico-teraputica do HIV objetiva prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico. Esse artigo teve como objetivo reunir informaes relevantes acerca da infeco pelo HIV. Para tanto reuniu-se artigos e publicaes do Ministrio da Sade de 1998 2009.

PALAVRAS-CHAVES: HIV; AIDS; Doena Infecciosa; Imunodeficincia; Sndrome

ABSTRACT The HIV infection is an emerging infectious disease, which represents one of the biggest health problems of today because of its severity and character pandemic. Infection begins with invasion of the virus in the body in which, if using a host cell to reproduce, the CD4 + T cells. The transmission occurs by parenteral route, vertical, sexual and occupational. Individuals who practice unsafe sex, injecting drug users and pregnant women who do not do prenatal care are more susceptible to contamination by this virus. Once infected, the person initially presents with nonspecific symptoms similar to a virus. Days later, the individual enters into stage of latency may remain so for years. At the time of onset of infection, AIDS itself, there is massive depletion of the immune system, the emergence of opportunistic diseases and the involvement of organs and tissues. The diagnosis is made by serological tests that look for antibodies or / and search of the viral RNA. Currently in Brazil, it is estimated that about 630 million people are infected with HIV, however, that total, approximately 255 thousand walks did not pass the screening of the virus. Since there is no cure yet for this disease, the clinical-HIV therapy aims to prolong survival and improve quality of life by reducing viral load and immune reconstitution. This study aimed to collect relevant information about HIV infection. For both met articles and publications of the Ministry of Health from 1998 to 2009.

KEYWORDS: HIV; AIDS; Infectious Disease; Immunodeficiency; Syndrome

INTRODUO

A sndrome da imunodeficincia adquirida, habitualmente conhecida como AIDS, tornou-se um marco na histria da humanidade e a epidemia da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e da AIDS representa fenmeno global, dinmico e instvel, cuja forma de ocorrncia nas diferentes regies do mundo depende, entre outros determinantes, do comportamento humano individual e coletivo, afirmava Brito, et al (2001); em seus estudos. Ainda na viso de Brito, et al (2001); a AIDS destaca-se entre as enfermidades infecciosas emergentes pela grande magnitude e extenso dos danos causados s populaes e, desde a sua origem, cada uma de suas caractersticas e repercusses tem sido exaustivamente discutida pela comunidade cientfica e pela sociedade em geral. De acordo com o Ministrio da Sade (MS) (2005) as principais formas de transmisso do HIV so: sexual, ocupacional, vertical e sangnea. As categorias de exposio sangnea abrangem os usurios de drogas injetveis que compartilham seringas e agulhas, os hemoflicos e aqueles contaminados por transfuso sangnea. Como as vias de transmisso do HIV so bem conhecidas, o MS d nfase maior aos meios de preveno da transmisso. Associado aos ltimos dados levantados por Gonalves et al, (2006); confirmou-se que, atualmente, cerca de 40 milhes de pessoas esto vivendo com HIV/AIDS em todo mundo. No Brasil, de acordo com o ultimo boletim epidemiolgico publicado pelo MS (2008), at junho de 2007 foram notificados 474.273 casos desta sndrome, tendo o pas uma epidemia concentrada, com taxa de prevalncia da infeco pelo HIV de 0,6% na populao de 15 a 49 anos. Quanto ao diagnstico sorolgico de infeco pelo HIV, o Ministrio da Sade do Brasil, atravs da Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009 preconiza que seja realizado duas etapas: na etapa I deve-se realizar testes como ELISA, MEIA ou testes rpidos. Amostras

reagentes na etapa I devem ser submetidas Etapa II, tendo como teste a Imunofluorescncia Indireta, Imunoblot ou Western Blot. Uma vez diagnosticada a presena de HIV no indivduo, deve-se avaliar a fase clnica da infeco na qual se encontra o paciente. Aps enquadramento da fase, o profissional de sade dever iniciar o melhor tratamento possvel afim de minimizar os agravantes da doena alm de orientar ao paciente os devidos cuidados a serem tomados no mbito da transmisso do vrus. Crescentes estudos vm sendo realizados cerca do HIV/AIDS, porm, at o momento todas as informaes e novas descobertas encontram-se fragmentadas. Contudo, esse artigo teve como objetivo reunir de forma clara e sucinta todos os levantamentos e conhecimentos existentes, afim de facilitar os estudos acadmicos possibilitando correlacionar os parmetros da doena.

ETIOLOGIA O HIV um retrovrus com genoma RNA, da Famlia Retroviridae (retrovrus) e subfamlia Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode, ento, integrar-se ao genoma do hospedeiro. Bastante hbeis no meio externo, estes vrus so inativados por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at no mximo um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias em temperatura ambiente2, ou at 11 dias a 37C. Tm sido descritas, ainda, variantes genmicas (subtipos), tanto de HIV-1 quanto de HIV-2, em pacientes infectados procedentes de diferentes regies geogrficas. Classificam-se,

assim, os isolados de HIV-1 em dois grupos, M (major) e O (outlier), com variabilidade gentica de at 30%. No grupo M, identificam-se nove subtipos (A, B, C, D, E, F, G, H e I), e no grupo O, apenas um. Em relao ao HIV-2 descrevem-se cinco subtipos: A, B, C, D, e E. Embora ainda no conhecida, especula-se a possibilidade de variantes virais possurem diferentes ndices de transmissibilidade e/ou patogenicidade2,11.

FISIOPATOLOGIA A primeira etapa do ciclo de vida do HIV a ligao viral superfcie da clula TCD4+ (linfcito macrfago). A etapa seguinte a entrada do vrus na qual, envolve uma cascata de interaes moleculares entre a glicoprotena do envelope (sub-unidade gp120) e dois receptores de superfcie da clula TCD4+ : um receptor primrio (CD4) e um coreceptor. A sub-unidade gp120 liga-se primeiro ao CD4. Isso induz uma mudana na conformao do gp120 que lhe permite ligar-se ao co-receptor. Em seguida, a ligao ao coreceptor desencadeia mudanas na conformao da sub-unidade gp41 levando insero do seu peptdeo1,15 terminal de fuso na membrana da clula hospedeira. A fuso resulta na liberao do genoma viral para dentro do citoplasma15. Os co-receptores de HIV da TCD4+, so membros da super famlia de receptores acoplados s Protenas G e j foi descrito de uma dezena de tipos de co-receptores mas, somente duas variantes desses, conhecidas como CCR5 e CXCR4 so utilizados pelas cepas de HIV15. O conceito que os co-receptores desempenham um papel decisivo na doena causa pelo HIV tornou-se evidente quando na descoberta em 1996 de uma mutao ou variante comum do gene que codifica o CCR5 conhecida como Delta 32. Essa variante gentica do CCR5 resulta na produo de co-receptores de CCR5 no funcionais17,20. Pessoas com duas copias normais do gene do CCR5 predominam na populao e so susceptveis infeco pelo HIV. Pessoas que herdam dos seus pais duas variantes do Delta

32 conhecidas como Homozigotas para Delta 32, no tem co-receptores funcionais de CCR5 e parecem ser altamente resistentes infeco pelo HIV1. J os Heterozigotas para Delta 32 (uma variante do Delta 32 e uma forma normal do gene CCR5) podem ser infectados pelo HIV mas, a evoluo da doena significativamente retardada em comparao pessoas que possuem duas cpias normais do gene CCR517,20. Cepas diferentes de HIV variam quanto a sua capacidade de usar os principais coreceptores para conseguirem entrar na clula hospedeira. Algumas cepas de HIV usam somente o co-receptor CCR5, enquanto outras usam somente o CXCR4. Porm, h outras cepas conhecidas como tropismo duplo que usam ambos os co-receptores. Um indivduo infectado pelo HIV pode ter vrus que s usam somente um tipo de co-receptor ou uma mistura que usam o CCR5, o CXCR4 e com tropismo duplo15,20. Na fase inicial da infeco, o vrus que utiliza o CCR5 predomina na maioria dos pacientes. Na fase tardia da infeco, surgem freqentemente cepas do HIV capazes de usar o CXCR417. Uma vez dentro do citoplasma o genoma viral fragmenta-se, liberando trs enzimas essenciais para a replicao: Integrase, Protease e Transcriptase reversa. A transcriptase inversa comea com a transcrio reversa do RNA viral. No stio ativo da transcriptase reversa (Polimerase) uma nica fita de RNA viral transcrita em dupla hlice de RNA-DNA. A RNAsa H (segundo sitio da Transcriptase reversa) separa o RNA3,14. Ento, a Polimerase completa a outra fita simples restante (DNA) em uma fita dupla de DNA. Logo aps formada a dupla fita de DNA, essa clivada em sua extremidade 3 pela Integrase, criando extremos coesivos. Alm disso, ela transfere o DNA clivado ao ncleo, facilitando sua adeso ao genoma da clula hospedeira. O genoma da clula hospedeira, agora possui a informao genmica do HIV14,17.

A ativao da clula, induz a transcrio do DNA proviral em RNA mensageiro (mRNA). O mRNA viral migra para o citoplasma onde sero sintetizados em protenas longas de um novo vrus. A Protease viral ento, cliva essas protenas longas em protenas menores (Cores). Mais tarde, as cepas de RNA viral, as enzimas de replicao e as protenas Core se unem entre elas formando a cpsula. Essa partcula viral imatura abandona a clula adquirindo uma nova envoltura hospedeira e protenas virais. O vrus maduro est pronto para infectar outras clulas. Cada HIV se replica cerca de 100 (cem) milhes de vezes por dia, destruindo a clula hospedeira e conseqentemente, causa a progresso da infeco3,14,17. Diante dessa replicao excessiva, mesmo com a reposio diria de clulas T a cerca de 2 (dois) bilhes, o infectado esgota a capacidade de reposio. Em conseguinte, h a destruio da arquitetura do tecido linfide, perda irreversvel da populao de clulas CD4+ e incoordenao do sistema imune celular e humoral, causando ainda no individuo hipergamaglobulinemia, propenso infeces oportunistas e neoplasias raras14,17.

TRANSMISSIBILIDADE O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma, secreo vaginal (via sexual) e leite materno (via vertical).O indivduo infectado pode transmitir o HIV durante todas as fases da infeco, risco esse proporcional magnitude da viremia, principalmente na infeco aguda e doena avanada6. Os processos infecciosos e inflamatrios favorecem a transmisso do HIV. Cite-se, em primeiro lugar, a presena das doenas sexualmente transmissveis DST. As que cursam com lcera como a sfilis, o herpes genital e o cancro mole esto associadas com o aumento no risco de infeco pelo HIV cerca de 8 a 18 vezes mais. As DST no ulcerativas, tais como gonorria, infeco por clamdia e tricomonase, bem como outras infeces freqentes do trato genital inferior, como, por exemplo, a vaginose bacteriana e candidase, e

processos inflamatrios, como vaginites qumicas causadas por espermicidas e outras substncias, tambm aumentam o risco de adquirir e/ou transmitir o HIV18. As cervicites, alm do processo inflamatrio adjacente, cursam quase que invariavelmente
com a presena de ectopias, o que lhes confere soluo de continuidade entre o ambiente vaginal e a circulao sangnea, favorecendo a aquisio e/ou transmisso do HIV. Igualmente, as verrugas genitais causam friabilidade da mucosa ou pele infectada, levando formao de microfissuras e, portanto, a maior risco de aquisio e/ou transmisso10 do HIV ( OLIVEIRA,et al 2008).

Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmisso do HIV so: 1-Tipo de prtica sexual relaes sexuais desprotegidas, durante o perodo menstrual ou que ocasionam sangramento, e sexo anal desprotegido (receptivo e/ou insertivo) so situaes que propiciam aumento do risco de transmisso do HIV6,18. 2-Utilizao de sangue ou seus derivados, no testados ou tratados

inadequadamente; e recepo de rgos ou smen de doadores no triados e testados essas prticas, em descumprimento s normas de triagem, acondicionamento e controle de qualidade, esto hoje praticamente diminuidas no Brasil porm, h casos preocupantes desse tipo de transmisso6,12,18. 3-Reutilizao de seringas e agulhas o compartilhamento de agulhas e seringas entre os usurios de drogas injetveis aumenta muito a transmisso do HIV6,11,12,18. 4- Transmisso ocasionada por acidente com material biolgico, sem a utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) durante a manipulao com instrumentos perfuro cortantes contaminados com sangue e secrees de pacientes portadores do HIV, por profissionais da rea da sade. Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps uma exposio percutnea ao sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos casos de exposio de mucosas, de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco identificados como

favorecedores desse tipo de contaminao so profundidade e extenso do ferimento, presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento, procedimento que envolve agulha instalada diretamente na veia ou artria de indivduo infectado e, finalmente, o paciente, fonte da infeco, apresentar evidncias de imunodeficincia avanada6,11,18 (sinais clnicos da doena, carga viral elevada, CD4 baixo).

SINAIS E SINTOMAS (SINTOMATOLOGIA) A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: infeco aguda; fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica; fase sintomtica inicial ou precoce e AIDS. Cada fase apresenta sintomase sinais bem distintos e especficos de cada fase2,3,11. A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes,. O tempo entre a exposio e os sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuio rpida dos linfcitos T CD4+, que, posteriormente, aumentam, mas, geralmente, no retornam aos nveis prvios infeco13,14. Observa-se, tambm, aumento do nmero absoluto de linfcitos T CD8+ circulantes, com a inverso da relao CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este aumento de clulas T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotxica potente, que detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infeco primria14,18. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome que se assemelha mononucleose. Alm de sintomas de infeco viral, tais como: febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso, ulceraes muco-cutneas

envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nuseas e vmitos. Os pacientes podem apresentar, ainda, candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr6. Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos, plaquetopenia e elevao srica das enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistncia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas a uma evoluo mais rpida para AIDS13,14,18. Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente6. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos, no incio de seu seguimento, prende-se a uma histria clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos. Enfim, situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. Histrico familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena so extremamente importantes13,14,18. Na fase sintomtica inicial, o portador da infeco pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecficos e de intensidade varivel, alm de processos oportunistas de menor gravidade, principalmente em pele e mucosas. Tais sintomas so: sudorese noturna, fadiga, emagrecimento, trombocitopenia. Alm disso, processos oportunistas como candidase oral e

vaginal, leucoplasia pilosa oral, gengivite, lceras aftosas, diarria, sinusopatias, herpes simples recorrente e herpes Zoster, so mais comuns nessa fase9,17. A AIDS propriamente dita a fase do espectro da infeco pelo HIV em que se instalam as doenas oportunistas, que so as doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. Estas so geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser consideradas oportunistas1,13,14,18. Infeces oportunistas podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, que no so capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. Entretanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, ser causadores de infeces oportunistas. Porm, nesta situao, as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas1,13,14,18. As doenas oportunistas associadas AIDS so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias16,18:

Vrus:

Citomegalovirose,

Herpes

simples,

Leucoencafalopatia

Multifocal

Progressiva16,18;

Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium aviumintracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose16,18;

Fungos: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose16,18; Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase16,18; Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. importante assinalar que o cncer de colo do tero compe o elenco de doenas que pontuam a definio de caso de AIDS em mulher16,18.
As alteraes neurolgicas induzidas pelo HIV alm da ao primria sobre linfcitos e macrfagos, o HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, freqentemente, ao aparecimento de sndromes neurolgicas especficas, particularmente

nas fases mais avanadas da infeco. As manifestaes neurolgicas mais freqentes so as neuropatias perifricas, a mielopatia vacuolar e um quadro de atrofia cerebral e demncia progressiva, todas relacionadas com a ao do HIV e do prprio sistema imune no tecido nervoso central e perifrico. medida que a infeco se agrava, a carga viral se eleva e a contagem de linfcitos TCD4+ diminui de forma significativa, podendo, no estgio mais avanado, chegar a valores abaixo de 50 cels/mm3. (Ministrio da Sade, 2005)

SUSCEPTIBILIDADE E VULNERABILIDADE A susceptibilidade geral, em vista dos vrios modos de transmisso e transmissibilidade. Vulnerabilidade, para os no infectados, significa ter pouco ou nenhum controle sobre o risco em adquirir o HIV ou outra DST; e para os infectados ou afetados pela doena, ter pouco ou nenhum acesso a cuidados e suportes apropriados6.

DIAGNSTICO CLINICO E LABORATORIAL Diagnstico ps-exposio A doena pode ou no ter expresso clnica logo aps a infeco, sendo importante que o profissional saiba conduzir a investigao laboratorial aps a suspeita de risco de infeco pelo HIV. Assim, deve-se atentar para o fato de que, com os testes atualmente disponveis, o tempo necessrio para que a sorologia anti-HIV se torne positiva de 6 (seis) a 12 (doze) semanas aps a aquisio do vrus, com perodo mdio de aproximadamente dois meses. Esse tempo, compreendido entre a aquisio da infeco e a deteco da soroconverso, chamado de janela imunolgica ou biolgica. Os testes utilizados apresentam, geralmente, nveis de at 95% de soroconverso nos primeiros seis meses aps a transmisso. Soroconverso a positivao da sorologia para o HIV. Acontece quando o sistema imunolgico produz anticorpos em quantidades detectadas pelos testes sorolgicos16.

Diagnstico diferencial Entendendo-se o grande polimorfismo da doena, o diagnstico diferencial dever considerar sua fase. Assim, na fase aguda, em virtude da inespecificidadede sintomas, deve se pensar em doenas virais do tipo mononucleose. Na fase de doena deve-se analisar o quadro clnico apresentado e o rgo acometido. Por exemplo, meningites bacterianas para afeces do sistema nervoso central; pneumonias para doenas do trato respiratrio16,19 etc.

Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so baseadas na deteco de anticorpos contra o vrus. Estas tcnicas apresentam excelentes resultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porm detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus diretamente8. Outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas. So menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situaes especficas, tais como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensurao da carga viral para controle de tratamento10,16, etc. Os testes de triagem para deteco de anticorpos anti-HIV incluem vrias geraes de ensaio por imunoabsorbncia ligado enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, ELISA), ensaio imunoenzimtico (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimtico com micropartculas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA), ensaio imunolgico com revelao quimioluminescente e suas derivaes EQL, ensaio imunolgico fluorescente ligado a enzima ELFA, ensaio imunolgico quimioluminescente magntico CMIA, testes rpidos: imunocromatografia, aglutinao de partculas em ltex ou imunoconcentrao8,10,16. Aps a positividade dos testes, faz-se os testes confirmatrios. Para tanto, pode-se utilizar-se de: imunofluorescncia indireta, Imunoblot, Western Blot, Imunoblot rpido, teste

de amplificao de cidos nuclicos como, por exemplo, a reao em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificao seqencial de cidos nuclicos10,16 (Nucleic Acid Sequence Based Amplifi cation, Nasba). O Ministrio da Sade afim de organizar e padronizar um esquema de testagem diagnstica, publicou a portaria n 151, 14 de Outubro de 2009, Anexo III na qual rege um fluxograma a ser seguido para o diagnstico do HIV. importante enfatizar que mesmo com o processamento adequado das amostras de sangue e a correta execuo tcnica de todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental que o processo de aconselhamento8, antes e depois do teste, seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoo da sade e/ou a preveno da infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico obtido a partir de suas avaliaes clnica e laboratorial10,16.

EPIDEMIOLOGIA Na primeira metade da dcada de 80, a epidemia HIV/AIDS manteve-se basicamente restrita s regies metropolitanas do Sudeste e Sul do pas, tendo como principais vias de transmisso a sexual (entre homens que fazem sexo com homens) e a sangnea (por transfuso de sangue e hemoderivados e uso de drogas injetveis). Nesse perodo, a velocidade de seu crescimento de incidncia e taxas de mortalidade eram elevadas, a estrutura assistencial encontrava-se em fase de implantao/implementao e foram priorizadas medidas dirigidas melhoria da qualidade e controle do sangue e seus derivados. Como conseqncia imediata dessas medidas, observou-se drstica diminuio de casos de AIDS entre hemoflicos e transfundidos5,6,7.

Nos ltimos anos da dcada de 80 e incio dos anos 90, a epidemia assume outro perfil. A transmisso heterossexual passou a ser a principal via de transmisso do HIV, a qual vem apresentando maior tendncia de crescimento em anos recentes, acompanhada de expressiva participao das mulheres na dinmica da epidemia e de um importante percentual de casos por transmisso materno-infantil5,7. Observa-se, ainda, nos ltimos anos, um desigual processo de interiorizao, com maiores ritmos de crescimento nos municpios pequenos (menos de 50 mil habitantes), e a pauperizao da epidemia, que tendo incio nos estratos sociais de maior instruo atualmente cresce nos de menor escolaridade6,7. A partir de 1996, com a distribuio universal e gratuita de anti-retrovirais, vem-se registrando reduo na velocidade de crescimento da incidncia e taxas de mortalidade da doena. importante ressaltar que a epidemia de AIDS no Brasil , de fato, o somatrio de subepidemias microrregionais, em interao permanente, devido aos diferentes momentos de introduo do HIV no territrio nacional, s diferentes condies de vida das populaes atingidas, s distintas composies das populaes regionais, aos padres de mobilidade da populao e diversidade de arranjos e padres de comportamento sexual5,6,7. Atualmente, estima-se que 630 mil pessoas esto infectadas pelo HIV no pas. Desse total, aproximadamente 255 mil esto infectados pelo vrus da AIDS e ainda no se testaram. Alm disso, o pas acumulou cerca de 205 mil mortes por AIDS at junho de 2007. At meados da dcada de 1990, os coeficientes de mortalidade eram crescentes. Hoje, o ndice se mantm estvel com cerca de 11 mil bitos anuais desde 1998. Aps a introduo da poltica de acesso universal ao tratamento antirretroviral, a mortalidade caiu e a sobrevida aumentou5,6,7. Dados de pesquisa de comportamento realizada pelo Ministrio da Sade em 2008 mostram um aumento de 67% do nmero de pessoas que j fizeram exames no pas. Em 1998, apenas 24% da populao entre 15 e 54 anos havia se testado, em 2008 esse ndice foi de

36,5%. De acordo com a Pesquisa de Comportamento, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP) 2008, a regio em que as pessoas mais realizam testes para a deteco da infeco pelo HIV a Centro-Oeste, com 43,8%. No Sudeste, 41% j fizeram o exame e no Sul o percentual foi de 38,9%. O menor percentual por regio o da Nordeste, com 26,6%. No Norte, 31,9% se testaram para o HIV7.

TERAPUTICA A abordagem clnico-teraputica do HIV tem se tornado cada vez mais complexa, em virtude da velocidade do conhecimento acerca deste agente. O tratamento objetiva prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida, pela reduo da carga viral e reconstituio do sistema imunolgico, e garantido pelo Sistema nico de Sade, por meio de ampla rede de servios3,6. Para oferecer e garantir o alcance desses objetivos, o Ministrio da Sade, por meio do Programa Nacional de DST e AIDS, instituiu o Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, o Comit Assessor para Terapia Antiretroviral em Crianas Infectadas pelo HIV e o Comit Assessor para Recomendaes da Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, que se rene periodicamente para definir as diretrizes do tratamento para HIV/AIDS. Umas das formas de tratamento hoje usadas pela maioria dos mdicos aps a identificao da fase na qual se encontra o paciente, tratar pelos sintomas que estiverem aparentes. Quando se enquadram na fase de AIDS, hoje no mais se admite uma monoterapia. Que se busca tratar com grande potncia e manter o sistema imune o mais preservado possvel, alm de acompanhar os indicadores de efetividade viral3,9,13.

H varias classes de antiretrovirais como BONOLO, et al, 2007 afirma em seus estudos porm, existem at o momento, somente duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV:

1-Inibidores da transcriptase reversa So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA12,13,18:

1.1- Nucleosdeos4:

Zidovudina (AZT) cpsula 100 mg, dose:100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou 300mg 2x/dia;

Zidovudina (AZT) injetvel, frasco-ampola de 200 mg; Zidovudina (AZT) soluo oral, frasco de 2.000 mg/200 ml; Didanosina (ddI) comprimido 25 e 100mg, dose: 125 a 200mg 2x/dia; Zalcitabina (ddC) comprimido 0,75mg, dose: 0,75mg 3x/dia; Lamivudina (3TC) comprimido 150mg, dose: 150mg 2x/dia; Estavudina (d4T) cpsula 30 e 40mg, dose: 30 ou 40mg 2x/dia; e Abacavir comprimidos 300 mg, dose: 300 mg 2x/dia.

1.2- No-nucleosdeos4

Nevirapina comprimido 200 mg, dose: 200 mg 2x/dia; Delavirdina comprimido 100 mg, dose: 400 mg 3x/dia; e Efavirenz comprimido 200 mg, dose: 600 mg 1x/dia.

1.3- Nucleotdeo4:

Adefovir dipivoxil: comprimido, 60 e 120 mg, dose: 60 ou 120 mg 1x/dia.

2- Inibidores da protease4 Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV12,13,18:

Indinavir cpsula 400 mg, dose: 800 mg 3x/dia; Ritonavir cpsula 100mg, dose: 600mg 2x/dia; Saquinavir cpsula 200mg, dose: 600mg 3x/dia; Nelfinavir cpsula de 250 mg, dose 750 mg 3x/dia; e Amprenavir cpsula de 150 mg, dose 1.200 mg 2x/dia.

Terapia combinada o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica (p ex. dois anlogos nucleosdeos), ou de classes diferentes (p ex. dois anlogos nucleosdeos e um inibidor de protease). Estudos multicntricos demonstraram aumento na atividade anti-retroviral (elevao de linfcitos TCD4+ e reduo nos ttulos plasmticos de RNA-HIV) quando da associao de drogas, particularmente reduo da replicao viral por potencializar efeito teraputico ou por sinergismo de ao em stios diferentes do ciclo de replicao viral. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando da utilizao da teraputica combinada4,13,18. A terapia anti-retroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes devero ser revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios clnicos4,13,18.

PREVENO E CONTROLE As principais estratgias de preveno empregadas pelos programas de controle envolvem: a promoo do uso de preservativos, a promoo do uso de agulhas e seringas esterilizadas ou descartveis, o controle do sangue e derivados, a adoo de cuidados na exposio ocupacional a material biolgico e o manejo adequado das outras DST6,7,14. Preservativos: os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente efetiva contra o HIV, e o uso correto e consistente deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de transmisso do HIV e das outras DST. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na sua tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia. Estudos recentes demonstraram que o uso correto e sistemtico do preservativo masculino reduz o risco de aquisio do HIV e outras DST3,6,14 em at 95%. Espermicidas: os produtos espermicidas base de nonoxinol-9 so capazes de inativar o HIV e agentes de outras DST "in vitro", e poderiam ter um papel importante na reduo da transmisso sexual do HIV, se usados em associao com os preservativos. Estudos recentes sugerem que a concentrao de nonoxinol-9, normalmente preconizada nos preservativos, seria insuficiente para inativar o HIV, sendo que o uso de concentraes mais elevadas poderiam apresentar toxicidade. Entretanto, a segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, nas condies de uso corrente, no esto bem estabelecidas, e mais estudos clnicos controlados so necessrios para esta determinao7,14. Preveno em usurios de drogas injetveis (UDI): desde 1986, ficou claro que os UDI representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nesta populao, e ao potencial de representarem a interface atravs da qual a infeco por HIV se difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas e conseqentemente para as crianas. A disseminao da infeco pelo HIV entre

UDI em muitos pases com caractersticas diferentes, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes, e da possibilidade de modific-lo mediante intervenes preventivas, de modo a reduzir a transmisso do HIV. Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nessa populao. O temor de que a estratgia de reduo de danos, baseadas na facilitao do acesso a equipamento estril de injees pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas injetveis, no se concretizou3,7,14. H atualmente evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. Os elementos desses programas de preveno incluem orientao educativa, disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da dependncia de drogas, acesso a equipamento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas a partir da interveno de profissionais de sade e/ou agente comunitrios, recrutados na prpria comunidade6,7,14. Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco. Porm, se todos os estudos demonstram reduo de risco, evidenciam, infelizmente, a persistncia de nveis importantes do comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razovel impacto com as aes preventivas3,7,14. Exposio ocupacional: embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mucosas ou pele ntegra teoricamente possam ser responsveis por infeco pelo HIV, os seus riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, atravs de instrumentos prfuro-cortantes. Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente, uso de precaues universais (luvas, culos de proteo,

mscaras, aventais, etc.), bem como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV3,6,7,14. O meio mais eficiente para reduzir tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, na determinao dos fatores de risco associados, e na sua eliminao, bem como na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos invasivos3,6,7,14.

REFERNCIAS

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