Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Cuprins Unitatea de curs 1. Anatomia funcţională a aparatului respirator ............5 1.1. Scopul unităţii de curs......................................................................5 1.2.

Obiectivele operaţionale...................................................................5 1.3. Fiziologia aparatului respirator.........................................................5 1.4. Mecanismul respiraţiei......................................................................6 1.5. Reglarea funcţiei aparatului respirator.............................................7 1.5.1. Reglarea automată a respiraţiei.................................................7 1.5.2. Reglarea reflexă a respiraţiei......................................................8 1.5.3. Reglarea chimică a respiraţiei....................................................9 1.5.4. Reglarea corticală a respiraţiei ................................................10 1.6. Tipuri respiratorii............................................................................10 1.6.1. Respiraţia abdominală..............................................................10 1.6.2. Respiraţia costal inferioara.......................................................12 1.6.3. Respiraţia costal superioară.....................................................13 1.6.4. Respiraţia corectă (completă)...................................................13 1.7. Mecanismul de apărare bronhopulmonar.......................................15 Unitatea de curs 2. Diagnosticul clinic al afecţiunilor respiratorii............18 2.1. Scopul unităţii de curs....................................................................18 2.2. Obiectivele operaţionale.................................................................18 2.3. Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator.....................22 2.4. Evaluarea funcţiei aparatului respirator cu aparatură....................24 2.4.1. Radiologia ca metodă de evaluarea funcţională.......................24 2.5. Evaluarea spirografică a funcţiei respiratorii..................................25 2.5.1. Tehnica înregistrării.................................................................25 2.5.2. Interpretare şi semnificaţie clinică............................................31 2.6. Pneumotahografia..........................................................................32 2.7. Examinarea staticii şi dinamicii costo-vertebrale .........................32 2.8. Testele farmacodinamice..............................................................33 2.9. TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII. . . .34 2.10. Testarea la efort...........................................................................35 2.10.1. Obiectivele testării la efort....................................................36 2.10.2. Factorii care limitează performanţa la efort ..........................38 2.11. Metodologia testării la efort.........................................................38 2.11.1. Protocoale folosite.................................................................39 2.11.2. Variante tehnice ale testului la efort......................................39 2.11.3. Parametrii capacităţii de adaptare la efort............................40 2.11.4. Monitorizarea cardiovasculară în cursul efortului..................42 2.11.5. La bolnavii cu afecţiuni bronho-pulmonare cronice................43 Unitatea de curs 3. Tratamentul medicamentos al afecţiunilor respiratorii ..........................................................................................................................45 3.1. Scopul unităţii de curs....................................................................45 3.2. Obiective operaţionale...................................................................45 Unitatea de curs 4. Tratamentul afecţiunilor respiratorii prin alte mijloace terapeutice........................................................................................................48 4.1. Scopul unităţii de curs....................................................................48 4.2. Obiective operaţionale...................................................................48 4.3. Aerosolul terapeutic.......................................................................48 4.4. Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii. . .49 4.4.1. Relaxarea..................................................................................49 3

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela 4.4.2. Posturarea.................................................................................52 4.4.3. Gimnastica corectoare.............................................................60 4.4.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisă .....................................................................................................................64 4.4.5. Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii...........65 4.4.6. Reeducarea respiraţiei costale.................................................67 4.4.7. Reeducarea respiraţiei diafragmatice.......................................72 4.4.8. Controlul şi coordonarea respiraţiei..........................................76 4.4.9. Antrenamentul la efort dozat....................................................80 4.4.10. Antrenamentul la bicicleta ergometrică..................................86 4.4.11. Antrenamentul la covorul rulant.............................................87 4.4.12. Antrenamentul la scăriţă........................................................87 4.4.13. Antrenamentul prin mers ......................................................88 4.4.14. Antrenamentul la piscină........................................................88 4.4.15. Antrenamentul la efort prin alte metode................................89 4.4.16. Educarea tusei........................................................................89 4.4.17. Educarea vorbitului................................................................92 4.4.18. Terapie ocupaţională.............................................................93 Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienţilor cu disfuncţie ventilatorie obstructivă (DVO)..............................................................................................95 5.1. Scopul uniţii de curs.......................................................................95 5.2. Obiective operaţionale...................................................................95 5.3. Mecanismele reversibile ................................................................95 5.4. Mecanismele ireversibile ale obstrucţiei bronşice..........................96 5.5. Entităţi ale sindromului obstructiv..................................................96 5.5.1. B.P.O.C.- ul................................................................................96 5.5.2. Astmul bronşic..........................................................................97 5.6. Recuperarea sindromului obstructiv...............................................98 5.6.1. Obiectivele recuperării kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO .....................................................................................................................98 Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (DVR)..............................................................................................102 6.1. Scopul unităţii de curs..................................................................102 6.2. Obiectice operaţionale..................................................................102 6.3. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar.........103 6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice în afecţiunile care produc disfuncţie respiratorie restrictivă......................................................105 Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie mixtă (DVM)....................................................................................................108 7.1. Scopul unităţii de curs..................................................................108 7.2. Obiective operaţionale.................................................................108 Unitatea de curs 8. Bibliografie..............................................................112

4

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii

Unitatea de curs 1.

Anatomia funcţională a aparatului respirator

1.1. Scopul unităţii de curs Prezentarea datelor generale de anatomie şi fiziologie, care stau la baza cunoaşterii patologie respiratorii şi ghidării programului kinetoterapeutic. 1.2. Obiectivele operaţionale Să se cunoască datele anatomice şi fiziologice ale aparatului respirator; Să se cunoască date despre reglarea respiraţiei. Aparatul respirator are două componente principale: căile respiratorii – organe de tranzit al aerului; plămânii – organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poartă numele de hematoză). Căile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii. Aceste organe sunt prevăzute la interior de o mucoasă cu celule cilindrice care prezintă cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin mişcări efectuate de la interior la exterior realizează eliminarea corpilor străini şi a surplusului de secreţii acumulate în căile aeriene. Tot în mucoasă se găsesc celule producătoare de mucus, cu rol în menţinerea particulelor străine solide şi a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite. În submucoasă se găseşte o bogată reţea vasculară cu rolul de a încălzi sau răci aerulu. Datorită acestor particularităţi, căile respiratorii conduc, încălzesc, umectează şi purifică aerul introdus în plămâni. În structura căilor aeriene intră un bogat ţesut elastic ale cărui fibre dispuse longitudinal permit întinderea căilor respiratorii în inspir şi scurtarea lor în expir. Ţesutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creează adevărate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular în vederea modificării calibrelor bronhiolelor în inspir şi expir. Inervaţia căilor respiratorii este asigurată de nervul vag cu rol bronhoconstrictor şi din fibre simpatice cu rol bronhodilatator. Plămânii sunt organe fibroelastice, dilatabile în cavitatea toracică, dispuse de o parte şi de alta a mediastinului şi prăvăzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncţională a a plămânului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiolă respiratorie care se ramifică în cinci, şase canale alveolare. Fiecare bronhiolă se deschide într-un sac alveolar în pereţii căruia se găsesc alveole pulmonare. Peretele alveolar este foarte subţire fiind format din celule dispuse pe un singur rând. Alveolele conferă o suprafaţă mare de hematoză întrucât 75-80 % din suprafaţa lor este acoperită de capilare venoase. Peretele capilarului venos împreună cu cel al alveolei pulmonare realizează membrana alveolo-capilară. În interiorul alveolelor există o cantitate mică de lichid numit surfactant cu rol în difuziunea gazelor. Pleura La exterior, plămânii sunt înveliţi în cele două pleuri – parietală şi viscerală care împreună formează un sac perfect închis. Între cele două pleure există un spaţiu virtual cu o presiune negativă. Vidul pleural obligă plămânii să urmeze expansiunea cutiei toracice în inspir. Vidul pleural şi elasticitatea pulmonului asigură distensia şi retracţia plămânului în inspir şi expir. 1.3. Fiziologia aparatului respirator

5

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Prin respiraţie se înţelege ansamblul proceselor fizice şi chimice care asigură schimburile gazoase dintre organism şi mediu. Există o respiraţie externă sau pulmonară şi o respiraţie internă sau tisulară care reprezintă etapa finală a schimburilor respiratorii. Transportul de oxigen din aerul atmosferic în celule şi a dioxidului de carbon din celule în mediul înconjurător se realizează de către hemoglobină, înmagazinată în hematii. Hematiile reprezintă principalul element de captare, stocare şi transport a gazelor. Respiraţia pulmonară sau externă are două componente: o componentă mecanică care este constituită de ventilaţia pulmonară; o componentă chimică care constă în schimburile de gaze între aerul alveolar şi capilarul venos. 1.4. Mecanismul respiraţiei Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir. Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt: mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir; elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia musculaturii este urmată de relaxare în inspir; presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg. Ventilaţia pulmonară Reprezintă pătrunderea şi ieşirea aerului din plămân din timpul inspirului şi expirului. Inspiraţia se realizează prin deplasarea aerului în plămâni şi se realizează prin mecanism activ. Contracţia în respiraţie produce mărirea cutiei toracice în sens antero-posterior, transversal şi longitudinal. Inspirul poate fi liniştit sau de repaus sau poate fi profund sau forţat. În ceea ce priveşte cutia toracică, aceasta poate fi împărţită în două zone: una superioară cu expansiune şi abilităţi reduse; una inferioară în care distensia este maximă. La nivelul porţiunii inferioare a toracelui, prin contracţie, coastele devin din oblice orizontale, crescând diametrul transvers. În acelaţi timp coastele sunt proiectate şi în afară, crescând diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal creşte prin contracţia diafragmului. În repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea în sus, iar în timpul contracţiei aplatizându-se şi apăsând asupra organelor abdominale. În timpul dilatării cutiei toracice, datorită presiunii negative intrapleurale şi elasticităţii plămânilor, se produce o scădere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg faţă de cea a aerului atmosferic astfel încât aerul pătrunde în plămâni. În timpul inspirului se produce o alungire a căilor aeriene, începând cu traheea şi terminând cu canalele alveolare datorită ţesutului elastic pe care îl conţin în structura lor. Expiraţia se defineşte prin ieşirea aerului din plămâni. Expirul liniştit este un act pasiv care se produce prin relaxarea muşchilor inspiratori ce înseamnă revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice. Se poate produce şi un expir forţat prin presarea plămânului de către cutia toracică. În acest caz intervin muşchii expiratori accesori care fac din din expir un act forţat, activ. În expirul liniştit, revenirea cutiei toracice la volumul iniţial, presiunea intrapulmonară este mai mare decât cea atmosferică cu 4-6 mm Hg, determinând expulzia aerului la exterior. Hematoza pulmonară Schimbul de gaze dintre aerul alveolar şi sângele capilar se produce în dublu sens, printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole în sânge şi a dioxidului de carbon din sânge în alveole. Schimbul de gaze se realizează foarte rapid fiind influenţat de următorii factori: suprafaţa mare a alveolelor; 6

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii endoteliul capilar a cărui grosime este foarte mică; lichidul intraalveolar reprezentat printr-o peliculă foarte fină care permite difuziunea gazelor. Difuziunea reprezintă echilibrarea presiunii a două gaze puse direct sau printr-o membrană. Transportul gazelor de către sânge Oxigenarea hemoglobinei şi disocierea oxihemoglobinei sunt evidenţiate de următorii factori: difuziunea gazelor pe baza diferenţelor de presiune parţială a oxigenului şi dioxidului de carbon; temperatura când este scăzută favorizează fixarea oxigenului şi când este crescută favorizează eliberarea lui; reacţia mediului: pH alcalin favorizează formarea de oxihemoglobină la nivel pulmonar, iar pH acid determină reducerea cantităţii de oxihemoglobină la nivelul ţesuturilor. Transportul de oxigen La diferenţa de presiune parţială a oxigenului în aerul alveolar şi sângele venos, saturaţia de hemoglobină se face în proporţie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole în capilar se dizolvă în plasmă şi apoi este fixat în hematii sub formă de oxihemoglobină. Fixarea oxigenului în cantitate mare pe hemoglobinei se datorează posibilităţii acestor atomi de a fixa fiecare câte două molecule de oxigen. Oxigenul cedat ţesuturilor este folosit de acestea în raport cu necesităţile şi în special cu intensitatea activităţii organelor. Procentul de oxigen folosit de ţesuturi poate fi calculat prin diferenţa dintre conţinutul de oxigen din sângele arterial care a ajuns la organ şi cantitatea de oxigen din sângele venos care părăseşte organul. Această diferenţă arterio-venoasă reprezintă în repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %. Transportul de dioxid de carbon La nivelul ţesuturilor, sângele arterial descarcă oxigenul conţinut şi se încarcă cu dioxidul de carbon transformându-se în sângele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenţei de presiune parţială între sânge şi aerul alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse găseşte liber în plasmă iar restul se găseşte sub formă de combinaţii în plasmă şi hematii. Formele combinate sunt: în plasmă: bicarbonat de potasiu; în hematii bicarbonat de potasiu şi carbonatul de hemoglobină. Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plămân de unde este eliminat prin expiraţie 1.5. Reglarea funcţiei aparatului respirator Respiraţia este un act involuntar, dar determinat de muşchii supuşi controlului voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraţiei: reglarea automată a respiraţiei; reglarea reflexă a respiraţiei; reglarea chimică a respiraţiei; reglarea corticală a respiraţiei. Reglarea automată a respiraţiei Centrii respiratori se găsesc în regiunea bulbo-pontină. În partea superioară a bulbului se delimitează două grupuri celulare neuronale care pot menţine o activitate ventilatorie automată. Primul grup – grupul respirator dorsal – este format din neuroni care descarcă impulsuri nervoase numai în faza incipientă a inspiraţiei. Aceşti neuroni primesc aferenţe viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni şi faciali, aferenţe senzitive prin nervii trigemeni şi aferenţe medulare senzitive şi proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.
1.5.1.

7

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboară în măduva spinării făcând sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali şi cu nervii musculaturii abdominale. Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii inspiratori cât şi expiratori, în proporţie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboară în măduva spinării şi fac sinapsă cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinapsă cu neuronii segmentelor T1-L3 care inervează musculatura intercostală internă şi abdominală. Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscuţi sub numele de centrul pneumotaxic al respiraţiei. Reprezintă centrul neuronal complex în care intră: un grup expirator situat în porţiunea dorsală a punţii; un grup inspirator situat pe faţa ventrală a punţii; un grup denumit al fazei de întrerupere situat între primele două grupe neuronale. Neuronii respiratori situaţi în punte nu au aferenţe nucleare şi nici vagale, dar primesc conexiuni de la toţi neuronii bulbari respiratori. Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori şi neuroni expiratori care în unele zone se aglomerează formând focare inspiratorii şi expiratorii. O respiraţie eupneică (normală) impune integritate anatomică şi buna funcţionare a bulbului cerebral, a punţii, a măduvei spinării şi nervilor vagi. Stimulul respirator se formează în neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii. Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descărcări ale impulsurilor a căror frecvenţă determină forţa şi profunzimea inspiraţiei. Frecvenţa respiraţiei este determinată de intervalul liber dintre aceste descărcări. Neuronii bulbari au activitate independentă de aferenţe, dar modelată de acestea. Centrul pneumotaxic situat în punte nu are o activitate ritmică spontană, ritmicitatea fiind dată de excitaţiile venite de la bulb. Nervii vagi aferenţi centrilor respiratori bulbari determină permanent adaptarea acestor centri la informaţiile venite de la sistemul toraco-pulmonar. Reglarea reflexă a respiraţiei Se deosebesc două feluri de reflexe: reflexele vagale pulmonare; reflexele proprioceptive. Reflexele vagale pulmonare 1. Reflexul de destindere pulmonară, denumit şi Hering – Bruner, are la bază receptorii sensibili la creşterile de volum pulmonar care se găsesc nu în alveole sau pleură ci în căile aeriene, respectiv în celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul trimis de aceşti receptori este în funcţie de mărimea distensiei pulmonare dar şi de viteza cu care se produce distensia. Se pare că volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml creşte intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhibă inspirul permiţând începerea expirului. Reflexele de iritaţie pulmonară au ca punct de plecare receptorii de iritaţie care se găsesc sub epiteliul bronhiolar şi sunt iritaţi de o serie de situaţii patologice cum ar fi: inhalarea de particule şi gaze iritante; pneumotoraxul; embolie pulmonară. Răspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaţia. Reflexul receptorilor de tip Y Receptorii Y sunt răspândiţi în alveole şi au fost interpretaţi ca receptori pentru distensia pulmonară. Unii autori consideră că aceşti receptori ar fi stimulaţi de congestia capilară şi edemul interstiţial. Stimularea receptorilor Y determină creşterea frecvenţei respiratorii şi hiperventilaţia.
1.5.2.

Reflexul de tuse 8

Există o relaţie între proprioceptorii musculari şi stare muşchilor. Mişcarea respiratorie la om.5. Muşchiul respirator se comportă la fel ca şi ceilalţi muşchi scheletici. Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scăderea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial. aceste reflexe reprezentând o sursă de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar. Reglarea chimică a respiraţiei Ventilaţia pulmonară are scopul de a menţine constante gazele sanguine. Răspunsul chemoreceptorilor la stimulii menţionaţi se traduc prin creşterea frecvenţei ca şi a amplitudinii respiraţiei. Dioxidul de carbon străbate cu uşurinţă bariera hematoencefalică şi membrana celulară. Fibrele postganglionare ajung în bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali. Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulaţi şi de scăderea tensiunii arteriale ca şi de scăderea fluxului sanguin. Reflexele proprioceptive Pentru a desfăşura o activitate fizică este necesar în permanenţă un control proprioceptiv. pH – ul din LCR are în mod normal o constantă remarcabilă de 7. motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeaşi în sânge. Chemoreceptorii centrali se găsesc în bulbul central dar sunt răspândiţi şi în alte etaje ale SNC. Aferenţa sinusului carotidian este asigurată de nervul glosofaringian. 9 . ceea ce nu s-ar putea realiza fără un mecanism în care valorile acestor gaze să adapteze permanent mărimea ventilaţiei. dar pentru reglarea chimică respiratorie joacă un rol doar dioxidul de carbon şi radicalul carbonat. corpusculul sinocarotidian mai este sensibil şi la creşterile presiunii parţiale arteriale ale dioxidului de carbon ca şi a concentraţiei ionilor de hidrogen.32. în LCR şi celulă. Reflexele proprioceptive realizează această adaptare continuă. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH – ului din lichidul extracelular cerebral. Chemoreceptorii periferici sunt formaţi din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian situat la bifurcaţia carotidei primitive şi corpusculii aortici situaţi lângă crosa aortei. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muşchii şi articulaţiile aplicate la funcţia aparatului respirator. dar se poate mişca liber între lichidul extracelular cerebral şi LCR. Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bună între sânge şi lichidul extracelular cerebral ca şi între celulă şi lichidul extracelular.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Receptorii sunt situaţimai ales în căile respiratorii mari şi stimularea lor produce tusea. În afară de această presiune parţială scăzută. iar pentru corpusculii aortici de nervul vag.3. Nivelul pH – ului este reglat de o serie de sisteme tampon. În muşchi sunt descrise şi terminaţii nervoase libere care ar putea să joace un rol în recepţia proprioceptivă directă spre SNC. se pare că este reglată de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii. deşi în sânge există variaţii continue. în lichidul extracerebral celular. Tendonul muşchiului posedă un receptor proprioceptiv care detectează starea de tensiune în muşchiul contractat în timp ce fusul muscular este sensibil la întindere. menţionând că diafragmul este mai sărac în proprioceptori în timp ce muşchii intercostali sunt foarte bogaţi în acest tip de receptori. 1. respectiv ionii de hidrogen. de exemplu ridicarea unei greutăţi cere o adaptare a forţei musculare a membrelor superioare proporţională cu această greutate. Acest mecanism este realizat prin influenţarea chemoreceptorilor periferici şi centrali de către nivelul gazelor sanguine şi al concentraţiilor ionilor de hidrogen din sânge. reflexe chiar mai importante decât reflexul de destindere pulmonară. Menţinerea unui volum curent respirator reglat se obţine prin aceste reflexe proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descărcarea neuronilor este determinat de starea de întindere a muşchiului respectiv. la rândul lor chemoreceptorii controlând permanent activitatea centrilor bulbari.

În stare de repaus se găseşte în poziţie boltită şi aceasta datorită presiunii intraabdominale. Mezencefalul şi diencefalul exercită în mod cert influenţe asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat activator. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate. 1. De o deosebită importanţă este respiraţia în timpul vorbitului. O altă dovadă a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe condiţionate ale respiraţiei cum ar fi hiperventilaţia dinaintea efortului. În timpul inspiraţiei diafragmul coboară şi se aplatizează. când este necesar. Studii de electrofiziologie au arătat că scoarţa somatomotorie răspunde la excitaţiile corticale ale respiraţiei. starea de sănătate. condiţiile de mediu etc. mai ales în controlul voluntar dar şi în modificările posturale sau ca staţie în reflexele proprioceptive. evidenţiind tipul respirator. Acest tip de respiraţie este reglat numai voluntar. din rândul cărora amintişm: particularităţile de vârsta şi sex. Ele sunt determinate de unii factori. exercitând atât o presiune asupra organelor din cavitatea abdominală. în timp ce controlul inhibitor cortical îşi are sediul pe suprafeţele inferioare ale emisferelor cerebrale.6. cântatului. muşchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator. cât şi o presiune laterală asupra ultimelor coaste. Unii autori denumesc tipurile respiratorii şi altfel: tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal. adaptările hemodinamice la efort. 10 . Diafragmul separă cutia toracică de abdomen. aduc dovada interrelaţiei între hipotalamus şi centrii ventilatori bulbari. tipul respirator costal inferior şi tipul respirator costal superior.Autor: Lector Univ. Reiese că prin 1. Cerebelul este şi el implicat în relaţia cu respiraţia. clavicular.1. După cum s-a văzut în cele patru tipuri de control şi reglare în expir există o multitudine de căi prin care ventilaţia poate fi influenţată.5. o exercită asupra diafragmului. pH-ul constant fiind determinat de bariera hematoencefalică ce creează o pompă care conduce ionii de hidrogen. la noxele din mediul de muncă. O serie de procese vegetative şi metabolice ca de exemplu termoreglarea. ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale. prin intermediul vidului pleural. Hiperventilaţăa voluntară este mult mai importantă decât cea dată de controlul subcortical. Stimularea chemoreceptorilor periferici cât şi centralirealizează legătura dintre ventilaţie şi necesitatea menţinerii constante a echilibrului acidobazic. Ochiană Gabriela În LCR nu există sisteme tampon. din sânge în LCR unde reacţionând cu radicalul carbonat se eliberează dioxid de carbon repede difuzat în circulaţie. 1. J Caracterul şi specificul mişcarilor respiratorii influenţează dirijarea aerului spre o anumită zona pulmonară. Respiraţia abdominală Respiraţia abdominală (diafragmatică) este respiraţia caracteristică bărbaţilor şi se realizează prin intermediul muşchiului diafragm. specificul activităţii. întîlnim trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal. suflatului la diverse instrumente. În funcţie de zonele aerate. drd. tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral. obişnuit întîlnindu-se combinaţii între ele. Tipuri respiratorii Mişcările respiratorii sint complexe şi variate. La nivelul toracelui presiunea este negativa datorită aspiraţiei pe care plămânul. iar cel costal superior.6.4. poziţia şi mişcările corpului. Reglarea corticală a respiraţiei Respiraţia poate fi controlată şi voluntar. Această presiune este menşinută de tonusul muşchilor abdominali. Apneea voluntară poate fi mai prelungită.

Cu cât acţionăm mai mult asupra diafragmului. orientaţi toaăa atenţia asupra acţiunilor abdomenului. nu vă mai gândiţi la nimic. cât şi cea expiratorie in condiţii optime.3.2) Inspir abdominal Expir abdominal Dacă diafragmul funcţioneaza bine pe intreaga sa suprafaţă. ceea ce permite o creştere a volumului de aer expirat (fig. Pentru mobilizarea generală a diafragmului. 11 . Aceasta se explică prin faptul că in timpul expiraţiei obişnuite diafragmul revine la poziţia iniţiala. din cele relatate până acum. datorita slabei dezvoltări a musculaturii abdominale. Aerul pătrunde pe nas fără ca aripile nazale să facă vreun efort. mâna dreaptă pe abdomen. expiratia este un proces pasiv. iar volumul cutiei toracice creşte. Dacă coboară cu numai 2 cm.1 şi fig. în anumite momente. cu scopul de a realiza o relativă blocare a acestuia. respiraţia diafragmatică este afectată. el indeplineşte atât acţiunea inspiratorie. diafragmul poate fi coborât in timpul unei inspiratii ample până la 8-10 cm. poziţia adecvată este decubit dorsal cu genunchii flectaţi. 4) Inspir diafragmatic (abdominal) Expir abdominal Rolul mâinilor în procesul de respiraţie este de a controla mai bine acţiunile şi chiar de a ajuta. iar cea dreaptă la nivelul abdomenului. însoţiţi-1 cu gândul pe tot traiectul său şi dirijaţi-l spre baza păamânului. mâna stângă pe torace la nivelul sternului. rolul important pe care diafragmul şi muşchii abdominali îl au in procesul respiraţiei. ceea ce conduce la o amplificare a volumului de aer inspirat. În cazul în care nu se realizează aceasta. diafragmul realizează o creştere a volumului cutiei toracice cu 500 ml. ceea ce este echivalentul unei inspiratii normale. cu atât se măreşte cursa acestuia. acţiunile de bază. Mâna stângă. poate exercita o uşoară presiune asupra toracelui. Se poate proceda asrfel: închideţi ochii.(fig. În cazul unei expiraţii active diafragmul acţionează mai mult. pentru început. În timp ce inspiratia este un proces activ. În procesul de educare a respiraţiei. Acţiunea se realizează prin bombarea abdomenului Subliniem faptul că poziţia corectă in timpul inspiraţiei este cu spatele lipit de sol. incercaţi să mirosiţi aerul. Se desprinde.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii coborârea diafragmului se măresc diametrul longitudinal şi circumferinţa bazei cutiei toracice.

2. datorată elasticităţii şi mobilităţii articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-sternale (fig. contribuie la scăderea tensiunii arteriale ridicate. În expiraţie mâinile exercită o apăsare continuă asupra toracelui. pe care îl fixeaza sau chiar îl ridică. Recomandăm ca frecventa respiratorie să fie adaptată la nivelul posibilităţilor fiecăruia. Subliniem că în timpul inspiraţiei acţiunea este localizată la nivelul cutiei toracice. o parte din respiraţia abdominală. Amintim aici de apnee (reţinerea respiraţiei) ca o fază ce se intercalează între inspiraţie şi expiraţie. ce influenţează favorabil asupra sistemelor enzimatice. de fapt. În inspiraţie se realizează un control asupra mişcărilor de lateralitate ale coastelor. o respiraţie incompletă. în special lateral şi parţial în plan anteroposterior. Se intilneşte in mod frecvent la barbatii intre 45-50 ani ce des faăşoară o activitate fizică mai intensă. cântareţii vocali şi suflătorii. pentru că aerarea se realizează numai in zonele inferioare ale plamânului. vascularizării inimii şi creierului. înotul. se procedează astfel: pozitia corpului este stînd departat cu faţa la oglinăa. Respiraţia costal inferioara Respiratia costal inferioara (mijlocie) este denumită de unii autori şi laterală. Unii autori recomandă ca dupa insuşirea tehnicii respiraţiei de tip abdominal să se regleze respirţtia prin numărarea frecvenţei respiratorii. ajutând la eliminarea aerului din plamâni şi deci la o expiraţie cât mai completă. coastele inferioare se ridică şi se îndepartează. După aceasta vîrsta incepe să scadă mobilitatea de la nivelul articulţiilor toracice (Duţu). In inspirţtie aerul pătrunde pe nas şi se dirijează spre zonele mijlocii ale plămânilor. Se recomandă ca expiraţia să fie efectuată cu gura uşor deschisă. ea prezintă unele avantaje. canotajul. realizindu-se in acest fel tot o aerare superficială. unde localizarea era bazală. degetele inelar şi cel mic pe abdomen sub rebordul costal. denumirea ce a fost dată de unii autori. aşa cum am vazut şi la tipul de respiratie abdominala. iar abdomenul se retrage cât mai mult posibil. realizând un adevărat masaj al viscerelor şi echilibrând excitabilitatea acestora. că umerii se meţtin pe acelaşi plan. Respiraţia de tip abdominal este totuşi. Apneea este un act de oprire voluntara a respirţtiei. Rolul mâinilor este deosebit de important. Acest tip de respiraţie include.îin mica masură.Dacă diametrele cutiei toracice sunt modificate în timpul inspiraţiei prin acţiunea muşchilor inspiratori. iar buzele sa imite pronunţarea sunetului o. Prin repetări sistematice. stimulează digestia şi reglează activitatea intestinala. ceea ce permite o creştere a volumului cutiei toracice. o executa mai corect cei sanatoşi şi în special cei care practică alpinismul. iar mâna stânga se relaxează. În respiraţia de tip costal acţiunea diafragmului este mai mică şi în sens invers decât in respiraţia abdominala. imitând suflatul asupra unui fulg. formând treptat imaginea corectă a modului în care acestea actionează. Respiraţia abdominală şi-o însuşesc mai uşor barbatii.Autor: Lector Univ. mâinile sprijinite pe ultimele coaste. printre care amintim: stimulează activitatea inimii. Este 1. Aerul iese din plamân pe gură. Aerul este dirijat în special in zonele mijlocii ale plămânilor. drd. Acest mecanism explică. determinând dilatarea arterelor şi a reţelei capilare. Trebuie totuşi să precizăm că timpul afectat expiratiei este dublu faţă de timpul afectat inspiraţiei. asupra sângelui.6. 12 . ca fiind o respiraţie laterală sau de flanc. Cu toate acestea. cutia toracica îşi măreşte volumul. Ochiană Gabriela În expiraţie actionaţi invers. se poate executa o respirţtie de tip abdominal cât mai corectă. în expiraţie coastele şi peretele abdominal revin la forma initială fără ca vreun muşchi să intervină.5) Pentru a verifica modul în care au fost inţelese indicaţiile privind respiraţia mijlocie. Aceasta se explică prin presiunea exercitată de peretele abdominal asupra diafragmului. adică presţi uşor cu mîna dreapă pe abdomenul care se retrage.

4. atât partea mijlocie a cutiei toracice. sex şi profesie. care sunt mai reduse şi care permit pătrunderea unei cantităţi mai mici de aer.6. executat continuu şi sistematic. pe cât posibil. conducând la eliminarea aerului din plamâni. deşi cantitatea de energie consumată este destul de ridicată. Pentru a exersa acest tip de respiraţie se recomandă urmatoarea poziţie: stiâd departat. vezica biliară. palmele lipite de coapse. Se obţin în acest fel rezultate minime. Luat ca un exerciţiu de influenţare selectivă asupra parţii superioare a plămânilor. intensitatea efortului. un proces activ. Expiraţia se realizează prin coborârea lentă a umerilor. particularitatile de sex. nu constituie o modalitate greşită de a respira. în mod continuu. deşi este incomplet.6 Respiratia costal superioară este incompletă datorită constituţiei anatomice a acestor zone a plamânilor. o eficienţă mica pe baza unui consum crescut de energie. 1. braţele pe lângă corp. permiţând aerului să pătrundă spre vârfurile plăminilor. acest tip de respiraţie contribuie atât la întărirea ganglionilor limfatici hilari din plămâni. efectuată sistematic. Se realizeaza în acest fel o deblocare a zonelor superioare. Altfel spus. Atenţia este îndreptată spre partea superioară a toracelui. Respiraţia costal superioară face ca abdomenul şi cutia toracică. respira incomplet.În expiraţie. inspiraţie pe nas odata cu ridicarea umerilor şi alunecarea în sus a palmelor pe coapse. umerii se coboară lent. răspunsul corect. În acest tip de respiraţie. atunci când în expiraţie intervin şi muşchii expiratori. să ramână nemişcate. cât şi la o aerare calitativă a âirfurilor plămânilor. stomac. sa vedem cum putem acţiona pentru a ne însuşi un mod corect şi complet de a respira. rinichi. cum se poate argumenta acest răspuns? Pornind de la realitatea că atât barbaţii. cum ar fi: poziţia corpului şi a segmentelor în acţiunile statice şi dinamice. Însa. ficat. Se poate ajunge pină la senzatia de "plamân gol". La introducerea aerului în plămâni musculatura gâtului se află în stare de repaus. să-şi însuşească acest tip de respiraţie. mai ales că în cadrul unei respiraţii complete sânt aerate şi părţile superioare ale plămânilor. Respiraţia de tip mijlociu. prezentau tipul respectiv ca fiind superficial.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii indicat să se elimine aerul. În acţiunea de dirijare a aerului spre vîrfuri. Fig . adaptarea organismului la diferiţi factori. Menţionăm că acest tip de respiraţie. pentru că aceasta ar conduce la îngreuierea respiraţiei sau chiar la modificarea tipului respirator. cât şi femeile. în mod obişnuit. privirea în oglindă. mediu etc. in special bărbaţilor. un rol important îl joacă diafragmul. 1. 13 . Respiraţia costal superioară Respiraţia costal superioară (claviculară) este specifica femeilor. pot apărea unele influenîe nefavorabile asupra ventilaţiei pulmonare. Detalierea celor trei tipuri de baza de respiraţie a evidenţiat că respiraţia este un act particularizat şi adaptat trăsăturilor specifice de vârsta. fără întreruperi sau sacadări. argumentate. incomplet sau chiar incorect. fapt ce conduce la scoaterea aerului din plamân pe gura uşor deschisă. Prin acţunea lor aceşti muşchi determină ca expiraţia sa devină. Respiraţia corectă (completă) Definim respiraţia corectă ca fiind reunirea în cadrul unui singur act respirator a celor trei tipuri respiratorii. de fapt. Atunci care este. contribuie la realizarea unor influenţe favorabile asupra unor organe interne: inimă. cât şi cea a abdomenului rămin nemişcate. dintr-un proces pasiv. splină.3.6. Acest tip de respiraţie reprezintă. În cadrul analizei fiecarui tip în parte am rezervat câteva idei care. în condiţiile în care nu se lărgeşte aria respiratorie. Recomandăm celor cu respiraţia de tip abdominal. în partea sa mijlocie. care prin ridicare în timpul inspiraţiei împiedică dilatarea plamânilor în jos (fig. cutia toracică este ridicată de către coastele superioare. 6). umeri şi clavicule. iar umerii nu trebuie sa fie proiectaţi înainte sau înapoi. În cadrul respiraţiei superioare. de fapt.

Faza a doua începe prin dilatarea gradată a părţii inferioare şi mijlocii a cutiei toracice. în acelaşi limp. apare ca o necesitate obiectivă că în timpul însuşirii unei respiraţii corecte să începem cu o expiraţie energică şi cât mai amplă. În ce constă greşeala? După executarea primei faze ai senzaţia că inspiraţia s-a terminat şi că nu mai ai resursele necesare pentru a executa şi celelalte două faze. Este modalitatea prin care toate zonele plămânului primesc. Faza a treia este o continuare a mişcărilor începute de cutia toracică. Aerul iese în mod lin pe gura uşor deschisă. cu mişcarea unor foale ce aspiră şi expiră aerul. În timpul procesului muncii sau al activitatilor cotidiene. deci prin mişcarea de retragere a peretelui abdominal. acest tip nu poate fi automatizat. se conturează o rezisteţă crescută la influenţele negative ale unor factori externi. cu multă economicitate şi cu angajarea înlanţuită în activitate a diafragmului. Respiraţia completă. are efecte ce nu pot fi contestate. direct interesat. Deşi este modul cel mai corect de a respira -respiraţia completă -. Respiraţia completă mobilizează întreg aparatul respirator prin dilatarea. iar cealaltă pe lângă corp în jos. diafragmul işi exercita funcţia realizând. fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre înainte. De aceasta data sunt vizate părţile superioare ale plămânului. Aceste efecte privesc atât aparatul respirator. omul trebuie să-şi rezerve câteva minute pentru a reîmprospăta aşa-zisul "rezervor de carburanţi" atât de necesari vieţii şi activităţii. La primeIe încercări nu se va reuşi să se execute o respiraţie corectă. Începând cu faza a doua şi continuând în cea de a treia. Atenţia este orientată spre coastele bazale. După efectuarea expiraţiei energice începe inspiraţia realizată in trei faze. În acest scop se efectuează o inspiraţie lentă. Ochiană Gabriela O respiratie corectă asigură organismului o cantitate crescută de oxigen. retragându-se treptat. urmărind imprimarea unei mişcări de lateralitate în aşa fel încât să permită pătrunderea aerului. În procesul de însuşire a unei respiraţii corecte este recomandabil să se acţioneze în mod gradat. Privită însă din lateral.Autor: Lector Univ. in limite normale. a muşchilor abdominali. Precizăm că acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raţional. a cutiei toracice în cele trei planuri. apoi cu golirea părţii mijlocii şi deci prin revenirea coastelor la poziţia lor normală iar in final se elimină aerul din vârfurile plămânilor prin coborârea liberă a umerilor. cât şi celelalte organe şi sisteme ale corpului omenesc. În acest fel realizăm suma celor trei faze şi deci o inspiraţie corectă şi completă. Ca modalitate de lucru procedăm astfel: din poziţia stând depărtat. Totodată. în vederea ridicării capacitaţii de munca şi asigurării unei bune stări de sănătate. se stimulează glandele cu secreţie internă. dirijată în mod conştient. 14 . întrucât exagerările pot conduce la unele efecte nedorite. să se asigure continuitatea şi să se evite exagerările. o mâna pe abdomen pentru control. Se poate evita acest inconvenient printr-o dirijare judicioasa şi conştientă a cantităţii de aer ce pătrunde în plamâni. musculatura abdominală execută o mişcare inversă. o data cu creşterea capacitaţii respiratorii. drd. a musculaturii cutiei toracice şi apoi a umerilor. şi o stimulare a activitaţii organelor din cavitatea abdominală. Atenţia este îndreptată asupra zonei abdominale. Ca muşchi important în procesul de respiraţie. să se treacă treptat de la o etapă la alta. el fiind realizat de om în timpul zilei ca o modalitate conştientă de a aera întreaga suprafaţă pulmonară şi deci de a asigura condiţii optime de funcţionalitate întregului organism. Expiraţia se face în acelaşi gen ca inspiraţia. cantitatea corespunzatoare de aer. atunci o putem compara. pornind de la bază spre părţile superioare. Introducerea unei cantităţi mai mari de oxigen influenţează favorabil orice părticica din corpul omenesc. In acest fel se realizează o activare a circulaţiei sanguine. o putem compara cu mişcarea unui val. la care se adaugă şi ridicarea umerilor. în anumite privinţe. În faza întâi se deplasează diafragmul în jos. adică se evacuează aerul începând cu părţile inferioare. Dacă privim din faţă modul în care se execută respiraţia completă. cu participarea musculaturii implicate în actul respiraţiei. obligând diafragmul să se ridice şi deci să dirijeze aerul spre părţile mijlocii şi superioare. Aerul intră treptat şi umple părţile inferioare ale plămânilor.

unor reacţii alergice locale sau afecţiuni respiratorii existente. Acţiunea aeropoluanţilor asupra aparatului respirator ţine de doi factori: proprietatea aeropoluantului şi terenul receptiv. totuşi trebuie să precizam ca respiraţia completă are o importanţă deosebită pentru orice persoană. mecanisme ce manifestă o anumită autonomie. dar la nivelul alveolelor pulmonare hipersecreţie de surfactant şi distrugerea macrofagelor. formă geometrică. 1. femeie sau copil. Proprietatea aeropoluantului – acţiunea lor este diferită în funcţie de compoziţia. elemente climaterice: ceaţă. tânar sau vârstnic. Sistemul de apărarea mucociliar este format din strat de mucus de pe suprafaţa epiteliului care este deplasat în sus orofaringian prin mişcarea cililor vibratili. Există trei mecanisme care asigură sistemul de apărare bronhopulmonară. cantitatea şi specificitatea aeropoluantului. Cele trei principii de apărare locală sunt: apărarea mecanică mucociliară. Mecanismul de apărare bronhopulmonar Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic şi cu toate elementele poluante pe care acesta le conţine. Pe măsură ce aglomerările urbane cresc odată cu dezvoltarea industrializării şi chimizării vieţii. 15 . vânt. Aeropoluanţii diferă de la o zonă la alta în funcţie de sursele generatoare. Terenul receptiv poate determina apariţia bolii sub acţiunea aeropoluanţilor datorită unor carenţe imunitare. aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraţie in parte. sănătos sau bolnav. 1. corpi toxici (plumb). agenţi gazoşi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de oxidoreducere şi de acidifiere a mucoasei. bacterii şi viruşi. aeropoluanţii devin tot mai variaţi şi în cantitate din ce în ce mai mare. la nivelul mucoasei bronşice aeropoluanţii determină alterarea aparatului mucociliar şi hipersecreţie de mucus. dar totodată există şi o corelaţie între ele. Indiferent de variabilitatea şi numărul poluanţilor. Clasificarea aeropoluanţilor: particule minerale şi organice care pătrund în arborele respirator în funcţie de diametru. reacţiile de răspuns al organismului sunt limitate de structura asupra cărora acestea acţionează. bumbacul distruge macrofagele alveolare. care doreşte să-şi păstreze sau sa-şi redobândească starea de sănătate. Boala bronhopulmonară determinată de aeropoluanţi apare în două condiţii: când poluarea este foarte intensă depăşind mijloacele de apărare a organismului. gradul de hidratare. Sub raportul specificităţii aeropoluanţilor s-a constatat că anumiţi poluanţi atacă anumite structuri bronhopulmonare: sulful alterează cilii vibratili.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii De fapt. Astfel. bărbat. apărarea macrofagică. de condiţiile meteorologice şi de o serie de condiţii geografice. când mijloacele de apărare a organismului sunt insuficiente genetic datorită unor boli preexistente. frig. oxizii de azot determină bronhoconstricţie.Apărarea mecanică mucociliară este prezentă pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat şi celule mucipare. apărarea antiinfecţioasă şi de detoxifiere.7.

canalul secretor străbătând straturile subdiacente şi deschizându-se la suprafaţa epiteliului. Macrofagul este o celulă mare fiind bogat echipată enzimatic pentru fagocitoză care este principala sa funcţie. Într-o primă etapă celula recunoaşte corpul străin şi aderă la suprafaţa bacteriei. timpul. Ochiană Gabriela Asemănat cu o bandă rulantă transportoare. Condiţii care afectează activitatea celulelor vibratile şi a celulelor mucosecretoare: mobilitatea cililor poate fi afectată congenital sau în situaţia în care aeropoluanţa acţionează asupra aparatului respirator. Sistemul ciliar vibratil. apoi o înglobează prin fagocitoză constituindu-se în celulă o vacuolă de digestie în care se degradează şi se inactivează corpul străin. Vibraţia cililor este asemănătoare ondulaţiilor unor valuri cu direcţia spre orofaringe. virusului sau particulelor solide. drd.3 niu. condiţii locale de pH. activitatea ciliară este redusă sub acţiunea aeropoluanţilor.şi endogeni. sistemul ciliar vibratil. Funcţia acestor celule este realizată de vibraţia celulelor care se execută în faza de sol a stratului de mucus.2-o. Pentru fiecare celulă mucipară epiteliul traheobronşic are cinci celule cu cili vibratili. Macrofagul joacă rol important în apărarea pulmonară şi în afară de procesul de fagocitoză el sintetizează şi secretă o serie de factori importanţi ca interferonul. bolile pot fi cauza dar şi efectul perturbării activităţii ciliare: viroze. mobilitatea cililor este afectată de eliminarea sau administrarea unor agenţi farmacologici exo. cantitatea şi vâscozitatea mucusului afectează motilitatea ciliară. Apărarea mucociliară este un factor primordial în cadrul capacităţii plămânului de a evacua imediat agresiunile din mediul extern pătrunse în organism odată cu aerul inspirat. Sistemul mucosecretor este format din glandele bronşice şi celulele mucipare = calciforme sau cupiliforme. bronşite. Creşterea secreţiei de mucus este o reacţie la factorii agresivi ai aerului şi are la baza creşterea activităţii secretorii dar mai ales creşterea numărului de celule secretoare în detrimentul celor nesecretoare. neutralizaţi. acest strat de mucus reţine la suprafaţa lui particule aeropoluante pe care le evacuează spre exterior. vârsta mai mare de 6o deani aduce o scădere a vitezei covorului mucos datorită unei reduceri a vibraţiilor ciliare. Secreţia zilnică fiziologică de mucus este de 1o-1oo ml. Distrugerea aparatului mucociliar nu poate fi decât parţial compensată de celelalte mecanisme de apărare creând premizele agravării bolilor bronhopulmonare.Autor: Lector Univ. 2. lizozomul etc. Mucusul secretat de celulele calciforme şi de glandele bronşice este un fluid vâscoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglică formată din două faze: la bază este faza de sol care este mai fluidă şi permite mişcarea cililor vibratili şi la suprafaţă o fază de gel care este vâscoasă şi reprezintă covorul de transport al mucusului. Creşterea cantităţii de mucus sau a vâscozităţii pot reprezenta momentul de declanşare a cercului vicios care realizează sindromul obstructiv bronşic. Macrofagul pulmonar provine dintr-o celulă sanguină (monocit) dar care la nivel alveolar într-un mediu bogat în oxigen îşi modifică metabolismul. Energia acestei vibraţii continue este dată de unele componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea exactă de producere a energiei de mişcare nu este cunoscută.Apărarea macrofagică Aeropoluanţii scăpaţi de apărarea mucociliară şi ajunşi în spaţiile alveolare sunt distruşi. diametru de o. cancer. 16 . O celulă are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu. Glandele bronşice sunt situate în profunzimea peretelui bronşic. Mucusul conţine o cantitate mare de apă şi un complex de substanţe în care enzimele şi mucinele sunt cele mai importante. Aparatul mucociliar care reprezintă o unitate funcţională este format din două componente distincte: sistemul mucosecretor . înglobaţi şi eliminaţi prin mecanismul de fagocitoză realizat în macrofagele alveolare.

Mecanismele imune reprezintă sisteme specifice de apărare pulmonară alături de celelalte mijloace care sunt considerate nespecifice. atât un răspuns umoral cât şi un răspuns celular. acţionând prin favorizarea fagocitării macrofagice. În condiţii patologice activitatea barierei alveolocapilare este perturbată. Acţiunea lor antimicrobiană se exercită prin neutralizarea unor toxine microbiene şi prin împiedecarea fixării microbilor pe suprafaţa mucoasă. Surfactantul alveolar participă la neutralizarea poluanţilor gazoşi. au rol în protejarea căilor aeriene împotriva infecţiilor microbiene. Sistemul macrofagic deosebit de important ca mecanism de apărare suferă alterări sub acţiunea unor factori locali şi generali. neutralizând toxinele şi distrugând germenii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii În procesul imunitar macrofagul cooperează cu limfocitul T şi B în cadrul imunităţii celulare şi umorale. Acest filtru care este bariera alveolocapilară nu lasă să teacă decât gazele respiratorii şi probabil unele proteine serice. Se realizează astfel un fenomen de reacţie patologică intrapulmonară. infecţia virală. a substanţelor acide şi a unor substanţe antigenice. Este sintetizată mai ales de mucoasa bronşică. Intervine în special în stările alergice. iar alţii rămân viabili. existând preponderenţă la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acţionează însă în cadrul unui sistem integrat de apărare locală. Ţesutul limfoid bronhic este un rezervor de celule cu potenţial de secreţie a imunoglobulinelor A. Plămânul este privit ca un organ limfoid care are rol să elaboreze. Imunoglobulina G are o activitate biologică foarte intensă în lupta antimicrobiană. poluarea profesională. astmul bronşic alergic. bolile generale: etilismul cronic. Surfactantul are un rol în stimularea fagocitozei macrofagice şi realizeză un transport mecanic al particulelor pătrunse în alveole până la zona ciliată a epitelilui bronşic. Sistemele de apărare descrise pe tot traiectul respirator dar în funcţie de segmentul anatomic. Acţionează prin aglutinarea bacteriilor şi distrugerea acestora. Totuşi unii dintre aceştea determină o depresie a activităţii antimicrobiene numai pentru anumiţi germeni agresivi. Toţi factorii enumeraţi scad activitatea antimicrobiană a macrofagului. Apărarea antiinfecţioasă şi de detoxifiere reprezintă un grupaj complex de factori de apărare bronhopulmonară orientat împotriva microbilor cât şi a toxinelor produse de aceştia. dar şi pentru imunoglobulinele G şi E. Imunoglobulina E se găseşte sub aceeaşi formă în ser şi în căile respiratorii. fumatul. diabetul. în cazul pătrunderii unui antigen. Macrofagul eliberează unii factori citostatici pentru celulele tumorale şi intervin în procesul de formare a colagenului şi constituirea fibrozelor pulmonare. 17 . când se întâlnesc în concentraţie crescută în ser. Imunoglobulina M este în cantitate foarte mică. Bariera alveolo-capilară este ultimul obstacol în calea poluanţilor veniţi din mediul extern şi care încearcă să intre în circulaţia generală. procesele inflamatorii pulmonare. Imunoglobulina A predomină în căile respiratorii. Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt: hipoxia şi hipercapnia locală. 4. iradierile. unii germeni continuă şă fie distruşi şi fagocitaţi. 3.

2. Importanţa durerii în cadrul diagnosticării afecţiunilor respiratorii este relativă dacă ţinem seama de faptul că şi suferinţele altor organe din torace şi abdomen (afecţiuni ale mediastinului. diafragmatice. Când boala evoluează şi se constituie colecţia pleurală. În cancerul bronho-pulmonar. 2. În pneumonii. La copii sediul junghiului poate fi abdominal simulând o afecţiune abdominală. Scopul unităţii de curs Studenţii trebuie să depisteze semnele clinice şi simptomele folosind atât examenul clinic (cu şi fără aparatură) cât şi examenul funcţional (spirometria. presiunea la nivelul regiunii dureroase. junghiul are caracter difuz şi nu permite bolnavului să stea culcat pe partea afectată. dispneea. În pleurezii. Acest junghi se accentuează prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Să identifice simptomele clinice. în bolile pulmonare cronice. coloanei vertebrale. pneumotahografia). în leziuni pulmonare localizate profund. Să interpreteze spirometria şi în funcţie de datele obţinute să structureze proramul de recuperare. Vor trebui cercetate reacţiile bolnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi: mişcări respiratorii profunde. expectoraţii. Prezentând diferite aspecte clinice. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 2. expectoraţia. Coexistenţa acestei dureri cu alte semne funcţionale respiratorii. Durerea toracică rezultă din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorită iritaţiei nervilor intercostali. evoluţia cauzele declanşatoare. hepatice) pot prezenta acest simptom. Diagnosticul clinic al afecţiunilor respiratorii 2. intensitatea durerii. aceasta împiedecă frecarea foitelor pleurale şi junghiul creşte în intensitate. fapt ce pretează la confuzii grave de diagnostic şi la măsuri terapeutice greşite. Obiectivele operaţionale 1. Simptomele funcţionale care exprimă o suferinţă a aparatului respirator sunt: durerea toracică. asocierea semnelor obiective şi a examenelor paraclinice vin să pună diagnosticul de afecţiune a aparatului respirator. precum şi teste specifice. în faza iniţială. mişcări ale coloanei vertebrale. pneumotorax. antecedentele bolnavului.2. pe baza cărora să structureze programul kinetoterapeutic. tusea. durerea este foarte violentă şi nu cedează la calmante obişnuite. atenuându-se şi dispărând în 2-3 zile. Să stabilească diagnosticul funcţional în funcţie de zgomotele respiratorii prezente. Durerea poate lipsi în afecţiunile bronşice. cu sediul în regiunea antero-mediană toracică. 3. Durerea pleurotoracică se însoţeşte şi de alte simptome ale aparatului respirator: tuse. sediul şi caracteristicile sale. dispnee.Autor: Lector Univ. în funcţie de cauza şi de sensibilitatea bolnavului.1. Se întâlneşte în: pneumonii. drd. junghiul este violent. circumstanţele de apariţie şi semnele asociate durerii. 18 . pleurezii. Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se însoţeşte de greutate în respiraţie este denumită junghi. trebuie printr-o anamneză să-i determinăm modul de debut. radioscopia.

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcţional care se traduce subiectiv prin senzaţia de sufocare sau lipsă de aer. închiderea glotei şi punerea sub tensiune a aerului inspirat. edemului laringean sau tumori. 19 . de exemplu. intoxicaţiile cu monoxid de carbon. În stările de acidoză din coma diabetică. inflamaţii. în tumorile laringiene sau prezenţa corpilor străini. cauze care alterează compoziţia sângelui circulant sunt: anemiile grave. accelerată şi neregulată. În intoxicaţiile cu monoxid de carbon. dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii. care cuprinde trei timpi succesivi: inspiraţie profundă. mişcările respiratorii prezintă modificări în frecvenţă. Se produce printr-o respiraţie modificată. o parte din hemoglobină se uneşte cu CO şi formează un compus relativ stabil carboxihemoglobina. respiraţia devenind superficială. În cursul anemiilor grave are loc scăderea cantităţii de hemoglobină care va produce o tulburare a oxigenării sângelui. la 5o-6oţmin. aritmice. nevralgii intercostale sau paralizia diafragmului. în cazul polipilor nazofaringieni. în cazul corpilor străini. alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste. aritmice se datorează unei tulburări funcţionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. precum şi prin înlocuirea unei porţiuni mari de ţesut pulmonar de către tumori. astmul bronşic. numărul respiraţiilor creşte de la 16-18ţmin. cauzele de origine nervoasă se datorează unei atingeri severe a centrului respirator printr-un proces direct în: tumori. cu cât polipneea este mai pronunţată cu atât amplitudinea mişcărilor respiratorii este mai mică. hemoragii cerebrale. voluntară sau reflexă. Tusea este un simptom frecvent al suferinţei aparatului respirator dar poate avea şi origini extrarespiratorii. Ele vor determina o stază în circulaţia mică. stările de acidoză. are loc o excitaţie a centrului respirator pe cale umorală. infiltrate. Dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii se numeşte polipnee sau tahipnee. Dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii sau bradipneea se datoreşte existenţei unui obstacol care împiedecă pătrunderea aerului sau expulzia lui din plămâni. În astfel de cazuri. iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator şi uneori cianoza tegumentelor. Dacă este împiedecată expulzia aerului apare bradipneea de expir care se întâlneşte în bronşita cronică. dispneea cu a mişcări respiratorii dezordonate. reducerea suprafeţei respiratorii prin compresia exercitată de o colecţie pleurală asupra plămânului. Dispneea cu a mişcări respiratorii dezordonate. Ca şi consecinţă va apărea dispneea şi creşterea frecvenţei respiratorii. Când este împiedecată pătrunderea lui în plămâni apare bradipneea inspiratorie datorită micşorării calibrului căilor respiratorii superioare. Din cauza scăderii cantităţii de hemoglobină se produce hipoxemie care va determina dispnee. pericardită. apărând o respiraţie profundă. Cauzele şi mecanismele care produc dispneea se pot grupa în patru categorii: cauze care împiedecă ventilaţia pulmonară: obliterarea parţială a căilor respiratorii. cauze care tulbură circulaţia pulmonară vor fi determinate de afectarea cordului în: stenoza mitrală. emfizemul pulmonar. ritm şi amplitudine. Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte: dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii. constricţia bronhiilor în criza de astmă. printr-un proces umoral în intoxicaţii sau prin mecanism neuro – reflex. insuficienţă cardiacă.

cornaj. Tusea uscată este scurtă repetată. culoare galben-verzuie şi apare în abcesul pulmonar. astmă bronşic. a bifurcaţiei traheei şi a bronhiilor mari. Spută seroasă. în cancerul pulmonar. un strat mucos. Apar în tusea convulsivă. un strat purulent. Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui. de obicei de origine bronşică sau pulmonară. Se întâlnesc în special în boli ale bronhiilor şi pulmonare. salivă. Cantitatea poate fi redusă sau poate ajunge la 3oo-5oo mlţ24h. cancer pulmonar. are un timbru aspru. Sputa este compusă din secreţia patologică. tuberculoză incipientă. Tusea de origine respiratorie reprezintă o reacţie de apărare care are drept scop eliminarea unor secreţii patologice: exudat. Spută purulentă are aspect cremos. date capabile să orienteze. secreţii nazale. Conţine mucus secretat de căile respiratorii şi este întâlnită în bronşite acute. în timp ce o spută în cantitate mare şi care se stratifică pledează pentru o supuraţie bronho-pulmonară. În abcesul pulmonar şi în gangrene pulmonare sputa poate avea miros fetid. recoltată într-un vas dispunându-se în 3-4 straturi. bronşiectazii. incoloră. în abcesul pulmonar. spumoasă. aspectul mâinilor (degete hipocratice. Se întâlneşte în afecţiuni pleurale. edem). cianoză) etc. Expectoraţia reprezintă eliminarea pe gură în timpul tusei a secreţiilor patologice acumulate în căile respiratorii. Metodele de investigare clinică constau în: inspecţie palpare percuţie auscultaţie Inspecţia – începe odată cu interogatoriul. caracterul respiraţiei (dispnee. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator şi de puterea cu care se execută tusea. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei: Tusea umedă sau productivă are un caracter hârcâit datorită aglomerării secreţiilor în căile respiratorii. colecţii pleurale. şuierături bronşice). în cursul căruia medicul poate culege observaţii de mare utilitate diagnostică privind faciesul bolnavului (emaciere. aderentă. Spută seromucopurulentă se întâlneşte în supuraţiile pulmonare. cu aspect alb – rozat şi este caracteristică edemului pulmonar acut. care la suprafaţă sunt: un strat spumos aerat. oboseşte bolnavul producându-i insomnii. Prin eliminarea acestor produse patologice se împiedecă coborârea infecţiei şi se menţine permeabilitatea căilor respiratorii. puroi. drd. paloare. Tusea emetizantă este cea care prin efortul de tuse duce la vărsături. Tusea voalată este o tuse stinsă sau răguşită şi se întâlneşte în boli care afectează corzile vocale. Are o mare valoare de diagnostic în funcţie de aspectul ei. Ochiană Gabriela explozie bruscă. examinările ulterioare Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraţiilor vocale la peretele toracic informează asupra conductibilităţii acustice a mediului ce separă laringele (sursa vibraţiilor) de tegumentele toracelui. Astfel.Autor: Lector Univ. dinamica respiratorie. Simptomele fizice se încadrează în examenul obiectiv al aparatului respirator. cianoză. aderentă de vasul în care se colectează. o spută ruginie caracterizează pneumonii cu pneumococ. Augmentarea vibraţiilor indică ameliorarea conductibilităţii prin densificarea 20 . iar produsul ei se numeşte spută. violentă cu deschiderea brutală a orificiului glotei şi un zgomot caracteristic. Aspectul sputei este diferit: Spută mucoasă. Sputa sangvinolentă conţine sânge. sânge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar precum şi a unor corpi străini inhalată. tuberculoză pulmonară. apare în pneumonia gripată. tumori. tumori sau bolnav extenuat. un strat mucopurulent. Inspecţia toracelui va completa observaţiile iniţiale cu date noi privind morfologia generală a cutiei toracice. transparentă. corpi străini şi produşi de descompunere a ţesutului pulmonar. uneori în chip hotărâtor. aspectul tegumntelor. laringite. pneumonii.

Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupează. Prezenţa aerului în parenchimul pulmonar determină sonoritatea percutoare normală a toracelui. la care se poate asocia prezenţa unui spaţiu de rezonanţă (cavitate în ţesutul densificat). Auscultaţia tusei . uscate sau umede. conferă suflului glotic un caracter amforo-metalic. Ralurile umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezenţa secreţiilor lichide din bronhiole. prin submatite. Ralurile ronflante şi sibilante semnalează prezenţa secreţiilor inflamatoare în bronhiile de calibru mare sau mijlociu. pe măsura diminuării cantităţii de aer în teritoriul explorat. îndepărtat) sau modificat de prezenţa unei cavităţi (suflu cavitar cu tonalitate joasă şi timbru caracteristic). în funcţie de starea de tensiune sub care se află aerul în plămân. În densificările pulmonare. alteori groase şi foarte caracteristice (scârţiit de paşi pe zăpadă). fibrinoase. prin scăderea intensităţii. Uneori. interpunerea lichidiană sau gazoasă pleurală. Percuţia informează asupra însuşirilor de mediu generator de vibraţii (induse prin percuţie) al ţesuturilor intratoracice. în funcţie de substratul patologic pe care îl exteriorizează. Ralurile crepitante indică prezenţa unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Dimpotrivă. care însoţesc condensări pulmonare. în funcţie de grosimea părţilor moi (panicul adipos şi musculatură) şi de caracterul vibraţiilor laringiene (tonalitate şi intensitate). creşterea conţinutului aerian pulmonar determină intensificarea sunetului de percuţie şi prelungirea lui (hipersonoritate percutoare). Condensările pulmonare dense determină o bună transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar). cu o tonalitate gravă (timpanism) sau înaltă. ca şi prin umplerea cu exsudat a spaţiului bronşiolo-alveolar. Percuţia Încă mai riguroasă trebuie să fie tehnica explorării în cazul percuţiei ale cărei rezultate pot fi cu uşurinţă falsificate de o poziţie defectuoasă a toracelui. prezenţa cavităţilor pulmonare. în câteva sindroame fizice. semnalând przenţa unui focar limitat de ramoliţie parenchimatoasă. Zgomotele supraadăugate au. auscultaţia plămânului permite perceperea murmurului vezicular care rezultă din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) şi a zgomotului vezicular (intens). ridicarea tonalităţii şi scurtarea sunetului de percuţie. indică prezenţa exsudatelor solide. cu timbru muzical (raluri consonante). atenuată uneori de prezenţa unui exsudat lichidian în pleură (suflu pleuretic dulce. acestea pot lua un timbru amforo-metalic. în majoritatea cazurilor. Dimpotrivă. fibroză) se manifestă. de variaţiile în intensitate a percuţiei etc. După tuse se pot percepe cracmente. caracterizând densificarea parenchimului pulmonar. Densificarea parţială sau totală a ţesutului pulmonar (exsudat. către matitatea percutoare. de compararea unor teritorii nesimetrice. pe regiuni strict simetrice şi cu o tehnică identică. Explorarea vibraţiilor vocale trebuie făcută comparativ. iar la nivelul cavităţilor gazoase mari. făcând oficiul de cutie de rezonanţă. Frecăturile pleurale. pungile gazoase sau pulmonare. Această precauţie este indispensabilă. în spaţiul pleural. intens şi dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct în vorbirea şoptită (pectoriilocvie afonă). În vecinătatea unei caverne. o semnificaţie patologică. deoarece transmisia normală este supusă la mari variaţii individuale. modificări care marchează trecerea. La nivelul traheei (anterior şi posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens.este un timp esenţial al examenului fizic. fie blocarea căilor bronşice (obstrucţie bronşică). inspiraţia care urmează tusei fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. ea se transmite mult mai intens (bronhofonie). diminuarea sau suprimarea vibraţiilor vocale indică fie interpunerea unui strat lichidian sau gazos pleural. de contracţia musculaturii regiunii explorate. uneori fine şi greu de diferenţiat de zgomotele bronho-alveolare superficiale. Vocea este obişnuit percepută ca un murmur confuz şi îndepărtat.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii parenchimului pulmonar. ralurile sunt răsunătoare. Timbrul de voce de capră (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este îngreuiată sau suprimată prin obstrucţia bronşică. a revărsatelor pleurale lichidiene sau 21 . ambele având ca sursă zonele de stenoză fiziologică a căilor respiratorii (larigo-traheală şi bronho-alveolară). Auscultaţia La individul normal.

aceste sindroame sunt prezentate separat. drd. Cronometrată. 8) 22 . Testul televizorului. Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afecţiunilor respiratorii ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru aprecierea rezultatelor obţinute. Dată fiind importanţa lor diagnostică.(fig. De asemenea observă respiraţia pacientului punându-l să citească cu glas tare un text. Cu cât distanţa scade cu atât sindromul obstructiv este mai sever. Testul lumânării. solicitându-i diverse ritmuri de citit. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor altor aparate şi sisteme. în ritmul impus de o persoană sănătoasă. se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lungă posibil. durata apneei reprezintă un test de evaluare a bolii sau de eficienţă a tratamentului aplicat. Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funcţiei respiratorii utilizând diferite metode clinico-funcţionale. câteva teste simple. În această situaţie şi în altele. Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator fără apartură. dispneea de gradul IV apare şi la activităţile uzuale. Testul apneei. Ochiană Gabriela gazoase şi a stării inflamatoare sau obstructive a sistemului bronşic. dispneea de gradul II apare şi mersul pe terenul plat. Efectuat de mai multe ori.7. dacă se instalează dispneea şi care este intensitatea acesteia şi dacă apar fenomene de cianoză. în ritm propriu. 2.3. Un număr foarte redus de bolnavi pot însă beneficia de o explorare funcţională completă a aparatului respirator. Testul conversaţiei şi al cititului. La o distanţă oarecare de gură. cu aparatură la îndemână pot da elemente de bază pentru stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi în consecinţă orientarea programelor de recuperare. bolnavul ţine o lumânare aprinsă în care suflă. Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei şi se disting 5 trepte: dispneea de gradul I este cea care la urcatul treptelor. acest test permite o apreciere asupra capacităţii respiratorii. Ameliorarea acestui sindrom permite distanţarea lumânării faţă de pacient. influenţată numai de condiţiile patologice a bolnavului şi nu de factorii psihici. Observăm pacientul sau solicităm această observaţie unui membru al familiei în timp ce pacientul urmăreşte atent un program la televizor.Autor: Lector Univ. Cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă cu atât durata apneei va fi mai scurtă. iar apneea la sfârşitul expirului va fi aproape imposibilă. dispneea de gradul III apare şi la mersul pe teren plat. În lipsa ei. a volumului pulmonar. dispneea de gradul V care apare şi în repaus. se acceptă ca sinonim termenii de evaluare şi testare atunci când vorbim de diagnosticarea stării funcţionale a unui organ sau aparat în totalitate. În timpul conversaţiei cu bolnavul se observă atent modul în care acesta respiră. În general. in care atenţia este complet deviată de la propria respiraţie se poate constata respiraţie de repaus. al gradului de obstrucţie al căilor aeriene.

Zgomote umede sau cu bule.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Fig. 2. ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie deoarece furnizează date pe baza cărora se pot face aprecieri asupra funcţiei cardio-respiratorii. 23 . Auscultaţia plămânului realizată cu competenţă poate da relaţii importante de evaluare indirectă funcţională. apar în timpul inspirului şi expirului. creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată. emoţională. dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului. la mijloc şi subaxilar. Zgomote accidentale (raluri). Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort. cantitatea şi aspectul sputei. Zgomote continue RONCHUS (raluri romflante cu zgomote). discontinuie şi puternice. 1. Zgomote normale Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plămânului (corespunde reumplerii alveolare în inspiraţie). Se notează nivelele unde s-au executat măsurătorile. Zgomote anormale Diminuarea sau dispariţia zgomotului respiratoriu normal. Starea psihică. Zgomote continue şi grave. Suprimate sau modificate de tuse „cu puroi”.Zgomote discontinue Cracmente de înaltă frecvenţă (raluri crepitante fine. datele obiective pulmonare. Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denotă ameliorarea funcţiei respiratorii. Tahicardia este frecventă datorită hipoxemiei sau insuficienţei cardiace sau utilizării abuzive de medicamente simpatomimetice. Zgomot respiratoriu traheo.bronşic perceput în zonele de proiecţie ale căilor aeriene mari (în inspir şi expir). Evoluţia acestor măsurători mai ales în sindroamele restrictive reprezintă o apreciere indirectă a ameliorării capacităţii vitale sau a ameliorării bolii netratate. Devin puternice în timpul tusei. ci şi pentru aprecierea în timp a evoluţiei bolii. Sibilante (raluri sibilante). 7 Fig. 8 Perimetrul toracelui. De asemenea. Cianoza. Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului de afecţiune respiratorie. C u o bandă centrimetrică obişnuită se măsoară circumferinţa toracelui în expir şi inspir maxime la baza toracelui. Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. Pulsul este un indicator al stării bolnavului dând indicii şi asupra terapiei. poate fi singura cauză a tahicardiei. Zgomote discontinuie la finalul inspirului „paşii care scârţăie pe gheaţă”. pe parcursul inspirului „sare mare aruncată în tigaia fierbinte”. Cracmente de (medie) joasă frecvenţă (raluri subcrepitante sau crepitante). crepitaţii Laėnneo).

evaluarea deficitelor funcţionale pulmonare într-o fază precoce. Radioscopia urmăreşte identificarea modificărilor de transparenţă (luminozitate crescută pulmonară. 2. c. evaluarea deficitelor funcţionale ireversibile. aşa zisele semne negative. a evoluţiei tulburărilor identificate în vederea aplicării măsurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de muncă. radiografia. pentru a stabili "riscul funcţional" pe care îl comportă intervenţia respectivă (preoperator) şi pentru a controla pierderile funcţionale produse de actul terapeutic (postoperator) şi în expertiza capacităţii de muncă pentru a aprecia.Autor: Lector Univ. 24 . pleuretic. fibroze etc. în sensul unui "bilanţ funcţional".). Alte zgomote anormale Suflu tubar . Ochiană Gabriela Zgomote continui şi ascuţite. precum şi răsunetul acestor modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele arterial (diagnosticul de insuficienţă pulmonară). slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir maxim şi mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui sindrom obstructiv). nu au precizia testelor funcţionale şi nu explorează o anumită verigă fiziopatologică ci funcţia respiratorie globală. urmărirea în timp. Testul cel mai important este jocul diafragmatic în inspir şi expir maxi. hipertransparenţă în emfizem.4. Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează: accentuarea desenului ilar în viroze pulmonare. pe inspir şi expir. d. Radiologia ajută la diagnostic şi prin absenţa unor semne radiologice. drd. scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funcţiei pulmonare. focar de condensare cu aspect triunghiular în pneumonii. în care măsurile profilactice sau terapeutice sunt încă eficace. În hiperinflaţii diafragmul este în poziţie joasă. medicale sau chirurgicale. emfizem. terapia funcţională etc.). Evaluarea funcţiei aparatului respirator cu aparatură Explorarea funcţională a plămânului este necesară pentru: a. Accentuate de inspirul rapid şi forţat (diminuarea calibrului bronşic) „zgomote de porumbei”. măsurat pe linia medio-claviculară. care în bazuri noramle este de cel puţin 5 centrimetri. procedee radiologice speciale.4. precizarea diagnosticului în bolile a căror notă dominantă este de ordin funcţional (astm. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia. 2. Radiologia ca metodă de evaluarea funcţională Utilizarea radiologiei în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult în practica medicală. Toate aceste metode de evaluare fără aparatură sunt relative. Uneori există o asimetrie de poziţie a cupolelor diafragmatice. În toate împrejurările menţionate. anfonic. prin examinări periodice. Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci şi pentru evaluarea funcţională. Radiografia mai urmăreşte mişcarea şi poziţia diafragmului. Un asemenea bilanţ este indinspensabil : în intervenţiile active pe plăpmâni. Frecătură pleurală. b. o dată cu rezervele funcţionale pulmonare restante şi capacitatea de muncă a bolnavului. indicând natura şi gradul acestei tulburări. opacitate ce ocupă o arie toracică întinsă în pleurezii. îndepărtând posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii clinice asemănătoare.1.

a volumelor şi capacităţilor pulmonare în general. transferul gazos prin membrana alveolo-capilară. CV este în medie cu 7o ml. Traseul înregistrat cu ajutorul spirografului cu clopot este o spirogramă completă (ambele faze ventilatorii: inspiraţie şi expiraţie) cel înregistrat cu spirograful de tip Eutest nu este decât o expirogramă forţată 2. Alte poziţii sunt obligatoriu menţionate. una în inspir forţat. Măsurătorile nu se fac imediat după mese. la sfârşitul inspirului maxim. Spirograful cu clopot şi posibilităţi de "condiţionare" a aerului este cel mai frecvent utilizat. mai mică în poziţia şezând decât în picioare. subiectul nu are voie să fumeze cel puţin o oră şi trebuie să se afle în repaus cel puţin 15 minute (ideal). El este adecvat investigaţiilor cu durată variabilă. Se preferă înregistrările în picioare. Protezele dentare nu se îndepărtează decât în condiţii excepţionale.L = lăţimea toracelui.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Radiografia este folosită şi în scopul calculării unor indici. elasticitatea pulmonară. de la câteva minute. Nasul se pansează cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale. pentru a evita flexia gâtului ce poate genera compresia traheei. CV şi subdiviziunile ei scad în clinostatism.5. Spirograma este prima treaptă în explorarea funcţională pulmonară. la sfârşitul expirului maxim. în prealabil. Subiectul respiră în spirograf. cu trunchiul la 9o grade (nu aplecat pe spate). Manevra se efectuează lent.ţmin. Pregătirea înregistrării. la persoane de vârstă mijlocie. din care I = înălţimea toracelui. Se poate determina volumul radiologic total (VRT) pe două radiografii. complete. mai ales în expir.632) x I x L x P.1. Evaluarea spirografică a funcţiei respiratorii Măsurarea CV. iar alta în epir forţat prin formula: VRT = coeficientul (o. cum sunt: debitele ventilatorii. pentru a nu se introduce salivă în aparat.5. Kimograful se roteşte cu viteza de 3 cm. CV este cea mai frecvent înregistrată. fără limită de timp. eventual şezând. condiţia esenţială fiind ca expiraţia şi inspiraţia să fie maxime. se fac 2 încercări de probă la subiecţii neexperimentaţi. eventual. 2. Diferenţa acestor volume dă valoarea capacităţii vitale. Se evită aplecarea trunchiului înaine. Se înregistrează iniţial câteva mişcări ventilatorii de repaus (VT). Se notează momentul zilei în care se face măsurătoarea (variaţiile diurne sunt 25 . iar pacientul respiră de câteva ori în cameră). rezistenţa la flux în căile aerifere. P = profunzimea toracelui. ele având rolul de a asigura suportul buzelor. Îmbrăcămintea pacientului trebuie să fie lejeră pentru a permite mişcări respiratorii ample. al obrajiolor şi de a preveni pierderile de aer pe la colţurile gurii. Spiragraful de tip Eutest măsoară capacitatea vitală în expiraţie forţată. la mai multe ore. Înregistrarea. cu accent pe necesitatea efortului respirator maxim (inspirator şi expirator). Cu ajutorul robinetului cu 2 căi se stabileşte comunicarea cu aparatul. Acurateţea înregistrării CV şi a subdiviziunilor acesteia depinde de determinarea poziţiei expiratorii de repaus Aceasta se obţine dacă cel puţin 3 înregistrri succesive ale VT nu diferă între ele cu mai mult de 1oo ml. Tehnica înregistrării Condiţii prealabile: înainte de înregistrare. fără limită de timp şi pe evitarea pierderilor de aer la nivelul piesei bucale. Manevra este descrisă atent de tehnician. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii: la sfârşitul expirului de repaus. Se adaptează piesa bucală la înălţimea subiectului. astfel încât subiectul să respire numai pe gură. Se calculează VRT în inspir şi expir. este esenţială pentru interpretarea unor parametri funcţionali dependenţi de volumul pulmonar. Spirograful este instrumentul de elecţie pentru determinarea CV şi a subdiviziunilor acesteia. Piesa bucală este plasată între dinţi şi susţinută cu buzele. Se lasă pacientul să se acomodeze cu spirograful şi cu respiraţia pe gură (robinetul cu 2 căi al spirografului fiind în comunicare cu exteriorul.

cu efort expirator maxim. drd.În înregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra completă. s-au raportat atât efecte bronhodilatatoare cât şi bronhoconstrictoare (după bronhoconstricţie se pare că survine un răspuns bronhodilatator). deoarece acest tip de expiraţie se reproduce rareori exact. corectată BTPS (body teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman şi la presiunea barometrică (PB) diminuată cu presiunea parţială a vaporilor de apă de la temperatura corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius. . Pe expirograma forţată la spirograful de tip Eutest se măsoară capacitatea vitală forţată (CVF). Înregistrarea CVF este dependentă de efort. De aceea se cere ca efortul respirator să fie susţinut până când expiraţia este completă (timpul de expulzie să fie de cel puţin 6 secunde). începutul testului să fie abrupt şi fără ezitări. CVF (şi alţi parametri funcţionali înregistraţi prin expiraţie maximă şi forţată) poate fi subestimată. nu se realizează presiunea intratoracică necesară manevrei. Corecţia BTPS este necesară deoarece valoarea CV măsurată pe spirogramă reprezintă volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS). 26 . Durata execuţiei este însă mai puţin importantă în comparaţie cu rezoluţia şi acurateţea înregistrării. în general. La astmatici.3 l). La final se controlează înregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate). Această metodă se recomandă excepţional. se acordă astfel timp suficient golirii plămânului de aer mai ales la volume pulmonare mici.) a traseului obţinut în cursul manevrei inspiraţie-expiraţie completă şi se transformă în volum înmulţind cu factorul de conversie al spirografului (ex: 1 cm. complianţa subiectului. În cazul marilor dispneici se poate încerca înregistrarea CVF cu un efort expirator submaximal. la sau aproape de CPT. cu acelaşi aparat şi cu acelaşi tehnician. De aceea. maedicaţia administrată în prealabil. Ochiană Gabriela mai mari la bolnavi decât la subiecţi sănătoşi). = o. dar în perioada de febră sau hipotermie. ci şi pe viteza de expulzie a aerului. diferită de cea din plămâni. Este recomandabil ca rezultatul CVF să se bazeze pe minim trei încercări executate corect. tusea). spre deosebire de obstructivii cronici. Diferenţa dinre CVF şi CV lentă este nesemnificativă la subiecţii normali. precum la CV lentă. În cazul persoanelor vârstnice. deoarece. timpul scurs de la ultima ţigară. La subiecţii normali inspiraţia profundă poate avea efect bronhodilatator. eventuale reacţii neprevăzute (ex.Măsurarea CV: se determină pe verticală înălţimea maximă (în cm.Autor: Lector Univ. CV se exprimă în litri. În cursul ei se realizează o compresie a aerului alveolar. ea se modifică considerabil). dar devine importantă la obstructivi. anotimpul. Pentru a putea compara rezultatele obţinute la acelaşi subiect în momente diferite este bine ca examenul să fie efectuat în condiţii similare. volumul de aer eliminat în expiraţia forţată este mai mic decât cel prin manevre respiratorii lente. Tehnica de înregistrare a CVF trebuie să fie standardizată: între inspiraţia la CPT şi expiraţia forţată există o tranziţie uşoară marcată de o pauză de până la 2 secunde (plafon fără modificare de volum).

procese abdominale care limitează mişcarea diafragmului. există posibilitatea ca manevra de înregistrare a CV lentă să inducă bronhoconstricţie. Scăderea CV exprimă limitarea posibilităţii de creştere a expansiunii toracice. spondiloze. Scăderea CV caracterizează sindromul restrictiv care apare în următoare afecţiuni: afectare cerebrală prin traumatism cranian sau diferite intoxicaţii care suprimă parţial comanda ventilatorie. fibroză pleurală. se recomandă ca temperatura în spirograf să nu fie mai mică de 17 grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius. deci imposibilitatea creşterii ventilaţiei. aerul expirat în spirograf şi tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatură unică şi stabilă. astfel încât CV ulterior măsurate sunt mai mici. dintre care cel puţin 2 să prezinte valori maxime şi practic egale (să nu difere între ele cu mai mult de 5% sau o. scăderea elasticităţii pulmonare în fibroza pulmonară. ea nu trebuie să varieze cu mai mult de 5% (sau o. procese abdominale care limitează mişcarea diafragmului. ci de a ne stimula să înregistrăm cât mai multe CV (maxim 8) pentru a obţine măsurători reproductibile. 3)traseele să prezinte câte un scurt platou la sfârşitul inspiraţiei şi expiraţiei. Criteriile de validitate 1) şi 2) expuse pentru CV lentă sunt valabile şi pentru CVF. Aceste criterii nu au rolul de a ne determina să respingem măsurătorile. fibroză pleurală. Scăderea CV caracterizează sindromul restrictiv care apare în următoare afecţiuni: afectare cerebrală prin traumatism cranian sau diferite intoxicaţii care suprimă parţial comanda ventilatorie. PB = presiunea barometrica. pneumonii şi în cazul suprimării de ţesut pulmonar. Pentru a evita acest neajuns. Această tendinţă se consemnează şi se ia în considerare valoarea cea mai mare a CV.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Corecţia BTPS se află utilizând formula: 273 + 37  PB − PH 2O la Tsp V( BTPS ) = Vsp ( ATPS ) × ×  273  + Tsp PB − PH 2O la 37  V(BTPS) = Vsp(ATPS) Unde: Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured saturated). Criteriile de validitate ale CV lente: 1)traseu neîntrerupt. Tsp = temperatura aerului in spirograf. procese pleurale. pneumonii şi în cazul suprimării de ţesut pulmonar. se alege CV cea mai mare şi se face specificarea că măsurătorile nu sunt reproductibile. Astfel măsurătorile sunt reproductibile. Dacă reproductibilitatea înregistrărilor nu este obţinută din 8 încercări. 2)minimum trei teste acceptabile. Valoarea CV luată în considerare este cea mai mare din 3 înregistrări satisfăcătoare din punt de vedere tehnic. ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toată corecţia BTPS. În practică. La unii subiecţi. O scădere a CV cu mai mult de 3o% faţă de valoarea standard determină o capacitate vitală patologică.1 l). pleurezii. PH2O la 37o = 47 mmHg Doar corectate BTPS valorile CV măsurate în ocazii diferite pot fi comparabile între ele. dovada că mişcarea ventilatorie a fost efectuată până la capăt. scăderea elasticităţii pulmonare în fibroza pulmonară. mai ales la cei obstructivi. rigiditatea toracică produsă de cifoscolioze. pulmonare sau a ambelor. pleurezii. afectarea muşchilor toracici. rigiditatea toracică produsă de cifo-scolioze. procese pleurale. PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa. 27 .1 l) faţă de valoarea imediat inferioară. Accidente pe traseele înregistrate pot semnifica: Obstrucţia piesei bucale cu limba. afectarea muşchilor toracici. spondiloze.

.modul în care tehnicianul explică şi mimează manevra. Obţinerea unor trasee corecte în cazul evazioniştilor depinde în cea mai mare măsură de examinator. Sursele de variabilitate ale înregistrărilor. înregistrările să nu îndeplinească criteriile de validitate. între 2 probe se aşteaptă timpul necesar ca traseul spirografic să revină la poziţia iniţială (poziţia ventilatorie de repaus). pentru a continua mişcarea până la capăt. favorizându-se astfel acumularea de CO2 în aerul inspirat din aparat) poate facilita obţinerea unor mişcări ventilatorii maxime. medicaţia cu efect asupra calibrului căilor aerifere (ex: propranolol). se cere subiectului să efectueze mişcările cât se poate de lent. 28 . în afara factorilor enumeraţi mai sus. mai intervin: variabilitatea afecţiunii respiratorii (intercurenţe. uneori se deconectează pacientul pentru scurt timp. dar şi cu fermitate în timpul testului. înainte de conectarea piesei bucale. deosebim 2 surse de variaţie a valorilor măsurate: variabilitatea biologică şi complianţa pacientului: . severitatea afecţiunii respiratorii. aer rece) şiţsau chimici (poluanţi atmosferici). Unele din incidentele comune ce apar la controlul calitativ de rutină al spirografelor sunt datorate: . Tehnicianul trebuie să se comporte precum un antrenor de sport. La acestea.cu uşurinţă. variabilitatea biologică depinde de momentul zilei în care se face înregistrarea (variaţia diurnă a valorilor parametrilor funcţionali pulmonari). mari obstructivi. mod de utilizare). uneori. în cazul înregistrării CVF se mai adaugă ca surse frecvente de eroare: Inspiraţia incompletă.variabilitatea instrumentală poate fi diminuată: prin controlul repetat al aparatului (etalonarea. întreţinerea. că spre deosebire de marii obstructivi. Se cere de asemenea multă perseverenţă. În primul caz. cât şi la cele cu afecţiuni bronhopulmonare. este esenţial pentru obţinerea cooperării pacientului. . uneori este util ca pentru scurt timp să se îndepărteze pensa nazală sau chiar să se deconecteze pacientul de la aparat. factorul hotărâtor rămâne însă puterea de convingere a examinatorului. Cu evazioniştii este mai greu de lucrat: există posibilitatea ca nici după 8 încercări. Proteze dentare mobile.ca şi la normali . alergeni profesionali). sunt necesare mai multe înregistrări. cât şi de tehnician. . Ea survine atât la persoane sănătoase. de la aparat. Subiecţii la care se obţin cu greutate trasee corecte fac parte din una din următoarele 3 categorii: impresionabili. a căror influenţă este mai marcată. de procedeul de măsurare (inspiraţia profundă poate avea efect bronhodilatator). Corectitudinea înregistrărilor depinde atât de subiect. tehnica de lucru cu aparatul. drd. La subiecţii obstructivi trebuie să se evite obosirea pacientului pentru că altfel se obţin valori ale CV din ce în ce mai mici. Variabilitate mare între valorile înregistrate apare şi la marii obstructivi. să-i îndemne cu blândeţe. la aceştia însă dificultăţile îşi au originea în însăşi perturbarea funcţiei ventilatorii. În ceea ce priveşte subiectul. Pauze în expiraţie. adăugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimină vasul cu calce sodată. La bronhopneumaţi. putem cu atenţie obţine trasee reproductibile. motivaţie.complianţa pacientului: cooperarea este esenţială. prin instruirea personalului. Trebuie subliniat. prin standardizarea tehnicii. Pierderi de aer la nivelul piesei bucale. Ochiană Gabriela Tuse. valorile maxime şi reproductibile se obţin . de eventuale expuneri la fum de ţigară. la bolnavii cu procese restrictive. forţată şi completă (până la VR).Autor: Lector Univ. Pentru aceasta. Expiraţia parţială. La cei impresionabili. Ea depinde de gradul de cultură. prelucrarea datelor. evazionişti.variabilitatea biologică este independentă de erorile tehnicianului şiţsau instrumentale. Expiraţia nu este maximă. Impresionabililor trebuie să le câştige încrederea. încurajându-l mai ales către sfârşitul mişcărilor.fisurilor sau lipsei de etanşeitate. La primele 2 grupe. Examinatorul trebuie să recunoască cele 3 categorii de subiecţi mai sus arătate şi să se comporte diferenţiat. stimuli fizici (ceaţă. datorate examinatorului ţin de: instruirea pacientului. La această categorie de subiecţi se recomandă pauze mai lungi între 2 înregistrări ale CV. stimulând pacientul pe parcursul înregistrării.

Dacă bolnavul are semne clinice de obstrucţie severă se va căuta prin explicaţii şi eventual demonstraţii să se obţină o înregistrare corectă de la prima încercare. CI (Capacitatea inspiratorie)= volumul maxim de aer ce poate fi inspirat de la poziţia expiratorie de repaus. VEMS se măsoară pe expirograma maximă şi forţată înregistrată fie cu spirograful fie cu pneumotahograful cu integrator de volum De reţinut că este esenţial să i se atragă atenţia bolnavului asupra a două aspecte înainte de a efectua menevra expiratorie: Expiraţia să fie rapidă şi efectuată cu forţă maximă de la început până la sfârşitul expiraţiei. timp în care bolnavul va fi deconectat de la spirograf. VEMS este testul cel mai folosit pentru diagnosticarea disfuncţiei ventilatorii obstructive. bronhospasmul. fibroza conductelor aerifere. Piesa bucală să fie bine ţinută între buze (însă fără a o pensa). VEMS se exprimă în litri pe secundă (lţs) şi se corectează BTPS (body temperature pressure saturation VEMS. fie prin alterarea aranjamentului fibrelor elstice (în hiperinflaţia prelungită). . Capacitatea vitală (CV) = 35oo ml este formată din însumarea volumului curent(5ooml). Va fi reţinută valoarea maximă reproductibilă din cel puţin 3 înregistrări din care 2 maxime şi egale ca valoare de VEMS.rezistenţei mecanice opusă de aparat. ceea ce conduce la: scăderea debitului. Scăderea VEMS – ului arată existenţa pe căile aeriene a unei rezistenţe. dacă din 8 încercări nu reuşeşte să obţină grafice valide. alterarea surfactantului în conductele mici. volumului inspirator de rezervă (15oo ml) şi a volumului expirator de rezervă (15oo ml). Cum rezistenţa opusă de conductele aeriene la fluxul de aer variază invers proporţional cu raza de secţiune a conductului. hipersecreţia de mucus cu vâscozitate crescută. micşorarea calibrului produce creşterea rezistenţei la flux în căile aerifere. VIR =volumul maxim de aer ce poate fi inspirat după un inspir normal. se renunţă la repetarea manevrelor. Semnificaţia scăderii VEMS Mecanismele care pot produce scăderea VEMS sunt: micşorarea calibrului căilor aerifere care are ca substrat: edemul şi infiltraţia celulară a mucoasei bronşice. CI = VC + VIR VEMS (volumul expirator maxim pe secundă)– dintre debitele ventilatorii volumul expirator maxim pe secundă este perametrul spirografic cel mai important. astfel încât să nu existe pierderi de aer mai ales pe la colţurile gurii. ca şi CV. ştiut fiind că următoarea produce accentuarea obstrucţiei şi prin aceasta valori scăzute ale indicelui căutat. VER = volumul maxim de aer ce poate fi expulzat după o expiraţie de repaus. VER = volumului expirator de rezervă.unor orificii în tubulatură şi în piesele de legătură. în bronşită sau în astm sau scăderea retracţiei elastice plămânului în emfizemul pulmonar. VEMS se defineşte ca volumul maxim de aer expirat din plămâni în prima secundă a unei expiraţii forţate începute de la poziţia inspiratorie maximă a cutiei toracice (de la nivelul capacităţii pulmonare totale).nivelului scăzut al apei. are valori standard la care se rapotează valorile de moment. . 29 . VC = volumul de aer inspirat sau expirat în cursul unui ciclu respirator. VIR = volumului inspirator de rezervă. Bolnavul va efectua cel puţin 3 înregistrări. deoarece este foarte probabil că nu se vor obţine grafice mai bune. Reluarea înregistrării se va face după un repaus de câteva minute.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . CV= VC + VIR + CV= 5oo + 15oo + 15oo = 35oo ml este formată din însumarea VC = volum curent. diminuarea reculului elastic fie prin distrugerea de structuri elastice (pereţi alveolari) ca în emfizemul pulmonar.

determinări comparative de debite expiratorii maxime instantanee în aer atmosferic şi în amestec gazos cu densitate mică. În condiţiile clinice în care diminuarea mai mult sau mai puţin marcată (dar nu severă) a volumului pulmonar se însoţeşte de creşterea reculului elestic pulmonar. aceasta din urmă mai ales în cazurile în care VEMS nu creşte după administrarea unui agent bronhodilatator. Scăderea VEMS şi a raportului VEMSx1ooţCV nu poate face diferenţa între cele două mecanisme dacă nu se efectuează determinări complementare precum testzele de elesticitate pulmonară. dar executat pe faza inspiratorie. stenoze laringiene sau neoplasm laringian. scăderea volumului pulmonar (ca în afecţiuni restrictive. dar această valoare nu poate fi atinsă decât voluntar pe o perioadă scurtă de timp. Totuşi. cât şi în cazul diminuării reculului elastic pulmonar. VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după un expir maxim. scăderea severă a VEMS se însoţeşte frecvent de limitarea capacităţii de adaptare la efort atât în tulburările obstructive. numit Tiffeneau.). în paraliziile de corzi vocale. VIMS reprezintă volumul inspirator maxim pe secundă şi este similar probei VEMS. De asemenea. VIMS este un test spirografic mai puţin utilizat. realizând ventilaţia la efort. pacientul este pus să respire timp de 15 secunde cât poate de adânc şi de repede. O evaluare spirografică atentă poate diagnostica fenomene obstructive ale căilor respiratorii superioare în condiţiile în care simptomatologia clinică nu ar putea să o diferenţieze de cea a căilor inferioare. respectiv de o respiraţie rară şi amplă sau rapidă şi superficială. adică existenţa unei disfuncţii ventilatorii şi apreciază mărimea ei. scăderea severă a VEMS şi a raportului VEMSx1oo/CV (deci în cadrul disfuncţiei obstructive) se însoţeşte frecvent de hiperinflaţie pulmonară.reprezintă cantitatea totală de aer care pătrunde în plămâni sau volumul de aer care este expirat în decurs de un minut. drd. raportul VEMSx1oo/CV fiind în zona superioară a valorii normale. Valoarea VRM este dificil de apreciat. dar VEMSx1oo/CV rămâne în limite normale sau chiar crescut. se mai numeşte indicele de permeabilitate bronşică. Arată valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut. Datorită dificultăţilor de a 30 . Ventilaţia maximă(VM) este test foarte important pentru evaluarea funcţiei respiratorii. de exemplu fibrozele interstiţiale difuze). fiind influenţat de obstrucţii ale căilor aeriene traheale şi supratraheale. Ventilaţia de repaus pe minut (VRM) . semn indirect important în tabloul funcţional al pneumopatiei interstiţiale difuze. Un raport mai mic de 7o% este patologic şi exprimă existenţa unui sindrom obstructiv. Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de decelare a obstrucţiei la flux. cu hipoxemie arterială şi uneori chiar cu hipercapnie.8.Autor: Lector Univ. fie crescut. Ochiană Gabriela scăderea forţei musculare care determină deplasarea aerului din alveole către exterior în timpul expiraţiei forţate. care exprimă raportul dintre VEMS x1oo/CV. Se poate calcula un indice. Nu dă informaţii despre modificările raportului dintre volumele pulmonare şi mai ales despre eventuala existenţă a unei insuficienţe pulmonare. VEMS poate să apară în limite normale sau aproape normale. VRM se calculează pe spirogramă prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiraţiei. Normal VEMS / VIMS este egal cu o. cât şi în cele restrictive. cu efortul muscular. în condiţii de repaus. în medie pentru un adult este de 6-8lţmin şi creşte odată cu creşterea metabolismului celular. Scăderea VEMS semnifică o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar. La spirograful cu derulare rapidă a hârtiei. VEMS poate fi scăzut în sindromul restrictiv. Aceşti parametri sunt diminuaţi atât în cazul îngustării intrinseci a conductelor aerifere. Valoarea ventilaţiei pe 15 secunde se înmulţeşte cu 4 pentru a obţine ventilaţia maximă directă. VEMS traduce obstrucţia la fluxul de aer dacă scăderea lui este însoţită de scăderea raportului VEMSx1ooţCV sub valorile admise normale. O aceeaşi mărime a ventilaţiei de repaus pe minut poate fi dată de valori diferite al VC sau frecvenţei respiratorii.

sex. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este volumul de aer ce se găseşte în plămâni şi căile aerifere la sfârşitul unei expiraţii de repaus.Metoda diluţiei heliului sau metoda spălării azotului prin respiraţie unică în circuit deschis. Disfuncţia ventilatorie restrictivă. bronhobronşiolite cronice etc.) Prezenţa factorilor obstructivi 31 . fibroze pulmonare. leziuni tuberculoase. Aceste tehnici se efectuează de obicei în asociere cu alte măsurători care necesită determinarea volumelor pulmonare pentru calculul unui anumit parametru. deoarece se măsoară împreună. 2. datorită diminuării calibrului căilor aeriene (astm. b). 25% din CPT.5. forţa musculaturii respiratorii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii obţine ventilaţia maximă directă se preferă calcularea ventilaţiei maxime indirecte prin produsul VEMS ori 3o. CPT (capacitatea pulmonară totală este aproximativ dublă decât CRF.Calcul (combinarea unor măsurători specifice volumelor pulmonare): CPT = CV (VC+ VIR+VER) + VR. Interpretare şi semnificaţie clinică Disfuncţiile ventilatorii au drept semn caracteristic reducerea VEMS şi a ventilaţiei maxime indirecte. la valori subnormale. VR nu poate fi măsurat direct prin spirografie şi este determinat indirect. determinată de un sindrom obstructiv bronşic. procese parenchimatoase condensante sau distructive) sau prin limitarea expansiunii pompei toracopulmonare (simfize pleurale şi pahipleurite. Nu orice variaţie între valorile testelor spirografice trebuie considerată semnificativă. emfizem grav. rezultat al amputării capacităţii vitale prin pierderea de parenchim respirator funcţional (exereze pulmonare. el reperezentând aprox. Un volum rezidual crescut denotă hiperinflaţie. Volumul maxim variază de la individ la individ în funcţie de vârstă. prin calcul: VR = CRF – VER sau CRF = VR+VER Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de aer ce se găseşte în plămân la sfârşitul unei inspiraţii maxime. mărimea toracelui. CRF şi VR sunt tratate împreună. CPT se determină prin: a). Analizoarele de gaze şi în special cel de heliu. emfizem obstructiv. Spirometria permite urmărirea secvenţială a sindroamelor respiratorii. VR scade în fibroze pumonare difuze şi-n staza pulmonară de cauză cardiacă. Creşterea acestui timp traduce dificultatea de distribuţie a aerului inspirat. Normal timpul de distribuţie a He în plămâni este de 18o de secunde. în plămânul restant. redudcere care se poate produce prin două mecanisme diferite: 1. bronşite spastice. O abatere mai mare de 2o% a valorilor actuale faţă de cele teoretice arată existenşa unui proces patologic care poate fi determinat de creşterea rezistenţei sau scăderea CV.Metoda radiologică c). CPT (capacitatea pulmonară totală) şi capacitatea reziduală funcţională(CRF) VR (15oo ml) este volumul de gaz care rămâne în plămâni după un expir maxim.2. adică VR (volumul rezidual). stază pulmonară circulatorie. cuplat cu spirograful este util pentru că permite măsurarea volumului pulmonar nemobilizabil.) 2. paralizie sau pareze musculare respiratorii etc. de modificări de structură ca-n emfizem. Dacă au fost respectate toate condiţiile tehnice se vor înregistra ca modificări valorice cu semnificaţie patologică o scădere cu mai mult de 8% a CV şi a VEMS şi o scădere cu mai mult de 6% a indicelui Tiffeneau. Cu analizorul de heliu se mai pot determina şi distribuţia intrapulmonară a unui amestec gazos. Ambele se măsoară în litri şi se corectează BTPS. Disfuncţia ventilatorie obstructivă.

7. Pneumotahografele prevăzute cu integrator de volum transformă semnalul fluxului în semnal de volum. Din cele spuse rezultă că disfuncţiile ventilatorii au drept semn comun amputarea VEMS şi a ventilaţiei maxime indirecte. Indicele de mobilitate parietală (IMP dr/stg). Mărimea MPI –ului depinde de eficienţa expansiunii toracice. iar ca semne diferenţiale: amputarea capacităţii vitale. reduce viteza cu care poate fi mobilizată capacitatea vitală. caracteristică disfuncţiilor restrictive şi scăderea raportului VEMS/CV. drd. Valoarea normală este cuprinsă între o. poate realiza o modificare rapidă a capacităţii vitale. Pneumotahografia Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. caracteristică disfuncţiilor obstructive.Autor: Lector Univ.Metoda constă din înregistrarea grafică a perimetrului thoracic la nivelul apendicelui xifoid. Reprezintă raportul dintre suprafaţa maximă inspiratorie şi suprafaţa minimă expiratorie. în inspir şi eexpir forţat. expiraţie) se poate determina volumul de aer deplasat în acea fază. ISTdrţsrg este egal cu 1. Metoda a fost modificată de Hreniuc care a determinat doi indici: Indicele de simetrie toracică (IST dr/stg) adică a raportului dintre aria secţiunii hemitoracelui drept şi a celui stâng. iar raportul VEMS/CV scade şi el la valori patologice. beneficiază de o bună permeabilitate a căilor aeriene şi. Se obţine astfel o reprezentare grafică denumită cirtogramă. VEMS scade la valori subnormale. cu ajutorul unei benzi de plumb lungă de 8o cm şi lată de 1 cm. pe care se trasează apoi diametrele ăi bisectoarele. dar sporeşte rezistenţa la fluxul aerian a căilor respiratorii şi. o5. valori mici indicând retracţia peretelui costal. în consecinţă.normale). 2. În disfuncţiile restrictive. disfuncţiile ventilatorii mixte se caracterizează prin prezenţa concomitentă a amputării CV şi a raportului VEMS/CV. Maccagno a creat o metodă ce furnizează informaţii cantitative complexe de ordin clinic. ca urmare. La fel ca normalul bolnavul prezentând o tulburare ventilatorie restrictivă. În caz de simetrie perfectă. denumită cirtometru. pneumotahograma reprezintă curba flux-timp. Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de volum se poate înregistra şi o spirogramă obişnuită 2. Spre deosebire de spirogramă. Această înregistrare poartă numele de curbă flux-volum. Examinarea staticii şi dinamicii costo-vertebrale Pornind de la observaţia că spirometria oferă doar relaţii globale care sunt lipsite de posibilitatea localizării topografice a disfuncţiei. care înseamnă înregistrarea volumului în funcţie de timp. datorită faptului că obstrucţia respiratorie nu permite decât o evacuare lentă a aerului din plămâni.95 şi 1. Dimpotrivă.Valoarea lui minimă normală este de 15 pentru nivelul bazal şi 17 pentru cel pectoral. topographic şi morphologic.Rezultate mai mari decât 1 indică retracţia peretelui costal stâng. În consecinţă. Se pot astfel înregistra concomitent curba debitelor instantanee şi volumul de aer deplasat într-o fază a ciclului ventilator. acestea din urmă reprezintă MPI – ul. Pe această curbă se pot determina debite instantanee în orice moment al respiraţiei Deoarece debitul este prima derivată a volumului de aer în funcţie de timp.6. astfel încât raportul VEMS/CV rămâne normal. curba înregistrată are aspectul de miniatură a curbei normale Capacitatea vitală şi VEMS sunt reduse în măsură egală. În sfârşit. iar cele mai mici de 1 indică retracţia peretelui costal drept. dar profilul curbei se schimbă. în disfuncţiile obstructive capacitatea vitală rămâne normală. Pe această curbă putem determina CVF. exprimată prin profilul nealterat al curbei şi prin valoarea înaltă a raportului VEMS/CV. În felul acesta cirtometria Maccagno-Hreniuc furnizează date calitative care se referă la modul cum se realizează expansiunea 32 . Câtul raportului are întotdeauna valoarea unui întreg urmat de două zecimale. prin integrarea tuturor debitelor instantanee dintr-o anumită fază a ciclului respirator (inspiraţie. Ochiană Gabriela nu afectează capacitatea vitală (valori +/.

Testul bronhoconstrictor constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau histamină. ultima fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai comodă şi mai exactă. apnea voluntară inspiratorie (AVI) traduce eficienţa hematozei. Valoarea acestui raport este cuprinsă între 2o-3o. Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute. iar pulsul arată adaptarea cordului (perfuzia pulmonară). În acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament. Indicele Skibinschi reprezintă raportul CVx AVI/FCx 1oo. Testele farmacodinamice Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic. care se referă la amploarea expansiunii costale. În raport de aceste date se stabileşte simetria sau asimetria dinamică toracică. Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic subbronhodilatator îşi normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice.8. 33 . după care la aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare spirografică a VEMS. Cu ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maximă de effort. 2. înlocuind astfel testul de efort. Pentru acesta se face un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune bronhodilatatoare. după care se înregistrează din nou VEMS. Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezenţa hiperactivităţii bronşice. În afară de testul bronhodilatator se mai poate face un test bronhoconstrictor care este utilizat pentru punerea în evidenţă a hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii respiratorie şi date cantitative .

A în sus 2 T în jos şi a în sus Tirajul Pâlnia xifoidiană Bătăile aripilor nasului Zgomote expiratorii Intercostal discret Moderat Moderat Percepute cu stetoscopul Absent Absent Absent Intercost al supra şi substernal Intens Intens Auzite continu Scor: . TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII – Scorul Silverman (o cotaţie a detresiei respiratorii) Criterii Balansul toraco-abdominal 0 Dacă toracele(T) şi abdomenul(A) se mişcă în acelaşi timp Absent 1 T în sus şi jos. ronflantele sunt zgomote bronşice continue de joasă frecvenţă. . crepitantele groase sunt zgomote bronşice discontinue şi de joasă frecvenţă. drd.9. crepitantele fine sunt zgomote bronşice discontinue şi de înaltă frecvenţă ( paşii care scârţâie pe gheaţă). Ochiană Gabriela 2. 34 . La auscultaţie se pot percepe: zgomote normale: (murmur vezicular) perceput la periferia plămânului şi zgomote traheo-bronşic şi anormale: continue (sibilante. subcrepitantele sunt zgomote bronşice discontinue şi de medie frecvenţă(sare mare aruncată în tigaia fierbinte).mai mare de 5 se recomandă 2 şedinţe pe zi.Autor: Lector Univ.mai mic de 5 se recomandă 1 şedinţă pe zi. ronflante) şi discontinue (crepitante): sibilantele sunt zgomote bronşice continue şi de înaltă frecvenţă (zgomote de porumbei).

sunt efectuate în condiţii de statică.şi a aparatului cardiovascular care asigură convecţia gazelor respiratorii între plămâni şi ţesuturi. Testarea la efort Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor. zilei.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Scorul SEVA (scorul de evaluare a obstrucţiei căilor aeriene) Criterii Auscultarea zgomotelor bronşice 0 Nu există nici un zgomot bronşic în I şi E 1 Există câteva zgomote bronşice fie la începutul fie la sfârşitul şedinţei Există tuse productivă în timpul unui efort sau în timpul tusei provocate Prezenţa unei mici cantităţi de secreţii din arborele bronşic (de la 1-5 expectoraţii) De la 1 la 5 secreţii după ştergere şi evacuare sau 1 până la 5 după aspiraţia rinofaringelui Apariţia unei creşteri a frecvenţei respiratorii după un efort sau o şedinţă de dezobstrucţie 2 Se aud zgomotele atât la începutul cât şi la sfârşitul şedinţei Prezenţa tusei spontane productive atât în timpul nopţii.10. măsurători precum volumele pulmonare. apoi se face diferenţa dintre diametrul în inspir şi cel în expir) Normal valoarea este cuprinsă între 6-8 cm. Mai mult. Schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celule este realizat prin conlucrarea plămânilor. factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară. evaluează un singur parametru al funcţiei respiratorii a plămânului. Frecvenţa respiratorie este mărită în repaus şi semnele de tiraj sunt observate spontan Tusea Nu există tuse productivă Expectoraţie bronşică Absenţa totală a secreţiei bronşice Nici o secreţie după ştergerea rinofaringelui anterior sau evacuarea celui posterior Absenţa dispneei Expectoraţia rinofaringiană Dispneea Indicele cirtometric ( se măsoară diametrul toracelui în inspir maxim şi expir maxim. caracteristică proceselor vitale. repaus sau efort Expectoraţi a unei cantităţi de secreţii superioare a 5 expectoraţii Mai mult de 5 secreţii după ştergere şi sau expectoraţie mai mult de 5 ml. elasticitatea pulmonară. Cele mai multe dintre testele prezentate. a căror funcţie respiratorie constă în convecţia şi transferul O2 din atmosferă în sânge şi a CO2 invers. deci nu în condiţia dinamică. Rostul testării la efort fizic 35 . 2.

 obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea). spre deosebire de testele descrise anterior. se reflectă în capacitatea de adaptare la efort. limitarea debitului ventilator prin obstrucţie în căile aerifere. un test funcţional unic practicat în condiţie statică nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient.  evalua evoluţia bolii. cardio-circulatorie şi musculară în condiţii în care organismul face apel la rezervele fiecărui sistem în parte. testul la efort nu evaluează exclusiv funcţia respiratorie a plămânului . La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort. elasticitatea plămânului şi schimbul gazos prin membrana alveolocapilară furnizau valori înscrise în limitele de variaţie ale normalului. dar şi marea capacitate de compensare a unor deficite.  contribui la aprecierea riscului operator. ventilaţia poate creşte de peste 2o de ori mărimea ventilaţiei/minut de repaus (ventilaţia necesară pentru a asigura metabolismul bazal).  evalua evoluţia performanţei fizice a unui subiect aparent normal supus la eforturi fizice mari (sportivi) sau expus la noxe respiratorii. invers. mai ales în intervenţiile pe torace. de exemplu.  evalua severitatea unui handicap funcţional. muscular şi preciza natura acestuia (de ex. drd. eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferită în perioada de creştere a metabolismului prin efort muscular de valorile măsurate în condiţii de repaus: ameliorarea distribuţiei perfuziei pulmonare la efort diminuă uneori disparitatea raporturilor ventilaţie-perfuzie observată. în condiţie de repaus : hipoxemia apărută la efort (insuficienţă pulmonară latentă) la un bolnav cu vasculită pulmonară la care volumele pulmonare. limitare circulatorie etc).  releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort: ventilator. Obiectivele testării la efort Testul la efort poate:  stabili sau preciza diagnosticul. Testul la efort este deci o explorare integrată a funcţiilor pulmonară. Ochiană Gabriela (muscular) este de a furniza informaţii asupra modului în care funcţionează sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celulele organismului. Satisfacerea acestor cerinţe la un volum corespunzător puterii efortului prestat depinde de mai multe mecanisme prin care creşte aportul de O2 la muşchii în activitate şi depurarea CO2 la acest nivel. de la 6o la 12o lţmin. Existenţa unor rezerve funcţionale atât de importante indică amploarea posibilităţilor de adaptare la solicitări externe a organismului sănătos. De aceea.  evalua efectul terapeutic.Autor: Lector Univ. De aici derivă utilitatea clinică a testării la efort. În plus. cu consecinţa o ameliorare a oxigenării sângelui arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului.  individualiza reantrenarea la efort. 36 .şunt : creşte Pa. la bronşiticii obstructivi.10. de ex.1. testul la efort poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate. micşorarea capacităţii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilară pot fi până la un anumit punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcţii. limitare ventilatorie restrictivă ori obstructivă. cardio-circulator. Testul la efort explorează plămânul numai ca parte integrantă a funcţiei respiratorii a organismului. O2). Restricţia moderată a volumului pulmonar. Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mări cerinţele metabolice ale organismului. Modul în acre se desăvârşeşte integrarea tuturor acestor mecanisme şi integritatea fiecăruia dintre ele.  orienta tratamentul. iar debitul sanguin se poate mări de la 5 la 25-3o lţmin. deficit inaparent. 2. în condiţiile creşterii cerinţelor metabolice determinate de activitatea musculară.

 cardiomiopatie obstructivă severă.  miocardită.  insuficienţă cardiacă congestivă. pericardită acute. 37 .  tulburări electrolitice severe. stare de confuzie mentală. atriale rapide.  aritmii ventriculare.  diabet neechilibrat.  stenoză aortică strânsă.  maladie valvulară aortică. vărsături. lipsă de coordonare.  anomalii EKG în repaus. TA diastolica > 12o mmHg) .  tulburări neurologice care diminuă posibilitatea de adaptare la efort muscular.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Contraindicaţiile testării la efort: Contraindicaţii absolute:  infarct de miocard datând de mai puţin de 5 zile. inversarea undei T sau apariţia de unde Q . delir.  afecţiuni ortopedice.  anevrism disecant.  angor instabil. stare de slăbiciune.  afecţiuni tromboembolice (inclusiv pulmonare).  ameţeli.  afecţiuni vasculare cerebrale.  bloc de gradul II sau III.  VEMS < 3o% din prezis.  Pa.  astm bronşic ce nu răspunde la tratament. Testarea la efort va fi precedată un examen cardiac în repaus (clinic şi EKG) Indicaţii de întrerupere a testului la efort  Semne şi simptome generale:  dureri toracice sugestive de angor.  crampe musculare.  tahicardie în repaus (mai mare de 12o ţmin. Contraindicaţii relative:  infarct miocardic recent mai mic de 4 săptămâni.  greaţă.  afecţiuni febrile acute.  insuficienţă pulmonară cu Pa. Semne electrocardiografice:  semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o.  hipertensiune arterială care nu răspunde la tratament (TA sistolică > 25o mm Hg.  cianoză.  teamă. cefalee.  epilepsie. CO2 > 7o mmHg.  paloare şi transpiraţie instalate brusc.1 mV (1 mm) cu ST descendent sau orizontal.).  dispnee severă. O2 < 4o mmHg.  anevrism.

drd. bicicleta ergometrică (cicloergometru) permite să se obţină efortul prin pedalare împotriva unei rezistenţe.Autor: Lector Univ. osteo-articulare. după o creştere normală. condiţia fizică a subiectului. dar mărimea efortului prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea depinde nu numai de cei 2 factori menţionaţi. miocardice. influenţează mărimea actuală a lucrului mecanic efectuat.  tensiune arterială sistolică mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice mai mare de 14o mm Hg. tulburări de reglare a ventilaţiei. condiţii fizio-patologice: respiratorii : perturbarea schimburilor gazoase. Tensiunea arterială:  scăderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus. fibrilaţie atrială survenind în cursul efortului. a cărei mărime. starea lui psihologică. circulatorii: boli cardiace ischemice. neuromusculare. atmosferică). altitudine. tahicardei evntriculară paroxistică. Metodologia testării la efort Exerciţiul muscular este efectuat cu ergometre. fie înclinarea benzii faţă de orizontală. boli vasculare pulmonare. Ochiană Gabriela     extrasistole supraventriculare polimorfe. efectuează eforturi de puteri diferite. variind astfel puterea 38 .11. frig. apariţia unui bloc de ramură drept sau stâng indus de efort. mersul. Factorii care limitează performanţa la efort                  starea nutriţională a organismului. tipul mersului. puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a benzii pe care merge subiectul. ci şi de greutatea subiectului: persoane de greutăţi diferite care merg pe covor rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii. valvulare. ca şi frecvenţa pedalării pot fi modificate.  scăderea mai mare de 2o mmHg. boli vasculare periferice. lungimea pasului. cord pulmonar. Două tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent: covorul rulant permite să se obţină efortul muscular printr-o activitate obişnuită. bloc AV de gradul II sau III. poluare 2.10. deficit al muşchilor respiratori.2. efortul pe covor rulant se exprimă în kmţoră iar panta suprafeţei pe care se merge în grade %. fie ambele deodată. perturbarea mecanicii ventilaţiei. particularităţi ale mediului înconjurător (căldură. a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite destul de largi. 2. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru realizarea şi măsurarea efortului prestat.

Testele în trepte sunt folosite mai frecvent.2. 2. printr-o piesă bucală montată la un sistem de valve cu rezistenţă la flux minimă.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii efortului prestat. pe o distanţă verticală de 1 m împotriva forţei gravitaţionale). Efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe cicloergometru. 5 – 8 minute. frecvenţa ventilaţieiţmin. După 56 minute de respiraţie în condiţii de repaus. testul continuă până la atingerea valorii maxime a prelevării de O2 sau până la apariţia semnelor şi simptomelor care impun întreruperea efortului (vide supra). în general durata exerciţiului muscular variază între 8 – 15 minute. pe calea expiratorie este montat un traductor de flux de la un pneumotahograf prevăzut cu integrator de volum.11. o pompă aspiră continuu aer expirat amestecat pe care îl trece prin analizorul de O2 şi prin cel de CO2. teste în trepte sau efort triunghiular: puterea efortului este crescută la intervale prestabilite de la 1 – 6 minute. Se înregistrează continuu volumul curent expirat. pH.1. repetat. energia este exprimată prin consumul de O2 2. dar diferenţele nu par a fi semnificative în condiţii clinice. iar din burduf.testul de efort la putere progresiv crescândă. 7% mai mic pe cicloergometru. şi eliminarea de CO2 ţmin. Efortul prestat se exprimă în: kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat când se deplasează o masă de 1 kg. timp necesar pentru atingerea unui regim constant (steady state) se recoltează sânge arterial (cateter radial) şi se determină Pa. nici schimburile gazoase nici ventilaţia şi nici răspunsul cardiovascular nu ating starea stabilă. Pa. scopul fiind determinarea puterii efortului la care prelevarea de O2. kilogram-metri ţ minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau în Watts (1 W =6.11. precum şi de măsurare a tensiunii arteriale în comparaţie cu covorul rulant. concentraţia O2 şi a CO2 în aerul expirat. după o pauză de durată convenabilă (între 3o min – 2 ore) la o putere inferioară sau superioară menţinută constant acelaşi interval. ventilaţia sau frecvenţa cardiacă ating valori maxime şi modul în care evoluează diferiţii parametri ai efortului. CO2. cu nasul pensat. Efort triunghiular pe cicloergometru. 2. la aceeaşi putere. avantajul bicicletei ergometrice constă în posibilitatea de a varia rapid mărimea efortului şi în faptul că acesta nu depinde de greutatea subiectului. Din prelucrarea datelor se obţine prelevare de O 2 ţmin. apoi în funcţie de rezultatele obţinute. Protocoale folosite Sunt foarte numeroase.teste de efort la putere constantă (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp definit de regulă. O2. cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de recoltare a aerului expirat şi a sângelui. care dirijează respiraţie astfel încât să inspire aer atmosferic şi să expire într-un burduf care comunică prin mai multe orificii cu exteriorul. iar măsurările sunt efectuate către sfârşitul fiecărui interval. În cursul testelor în trepte cu durată scurtă de 1 – 3 minute pentru fiecare treaptă. şi se 39 . aportul maxim de O2 fiind cu aprox. O încercare de simplificare descrie 2 tipuri: 1. Variante tehnice ale testului la efort 1. deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz.12 kgm ţ minut ). Subiectul aşezat pe bicicleta ergometrică respiră pe gură. Testele la putere constantă sunt folosite pentru a obţine informaţii privind adaptarea la o anumită mărime de efort (în medicina muncii) şi pentru a evalua efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacităţii de adaptare la efort a unui subiect.

1o.79 5o . se înregistrează electrocardiograma. De multe ori. Parametrii capacităţii de adaptare la efort Evaluarea capacităţii funcţiei respiratorii a plămânului de a răspunde la cerinţele metabolice crescute necesită analiza aerului expirat. 4. . condiţia clinică a bolnavilor nu permite aplicarea testelor descrise. puterea efortului creşte cu 25W până când este atins n’ O2 maxim. accentuarea hipoxemiei la efort şi apariţia unei discrete hipercapnii ori creşterea celei preexistente semnalează că rezervele funcţionale sunt practic epuizate. limitat de simptome (de ex. cu atât mai mult. Din aceste determinări se obţin parametrii utili evaluării capacităţii de adaptare la efort.indică tulburările de distribuţie a ventilaţiei ca mecanism de producere a insuficienţei pulmonare de repaus). O2 la efort . Ochiană Gabriela calculează parametrii echilibrului acido-bazic. Informaţiile obţinute sunt suficiente pentru a: . 2. fără oprire. .3.decela mecanismul de producere a unei insuficienţe pulmonare manifeste (hipoxemie în repaus. rezultatele obţinute corelează cu indicii dispneei. Un test de acest tip durează aproximativ 15 minute la un subiect normal. determinări de O 2 şi CO2 în sângele arterial sistemic completează într-un al 3 lea timp tabloul funcţional. Pe toată durata testului sunt urmăriţi parametrii funcţionali şi în minutele 5. se calculează ventilaţia alveolară şi raportul VdsţVT. cu cât bolnavilor hipoxemici în repaus nu li se cere să efectueze decât eforturi de putere mică. în sfârşit. se efectuează 2 eforturi dreptunghiulare la puteri de 1ţ3 şi 2ţ3 din puterea maximă atinsă în cursul efortului triunghiular.11. Subiectul începe a pedala „în gol” (fără rezistenţa electrică a cicloergometrului). cu cel puţin 5 mmHg la efort). în funcţie de mărimea rezervelor disponibile. drd.64 < 5o Puterea efortului (W) bărbaţi femei 1oo 8o 8o 7o 6o 5o 3o Singurele măsurători efectuate: Pa. O2 în repaus şi după 5 minute de efort. În astfel de cazuri. 2oomlţmin). obţinându-se informaţii ample asupra funcţiei pulmonare. apoi împotriva unor rezistenţe progresiv crescânde . întreruperea efortului datoruită apariţiei simptomelor după 1-3 minute de exerciţiu traduce diminuarea foarte severă a rezervelor.diagnostica insuficienţa pulmonară latentă (Pa. Se măsoară tensiunea arterială şi pulsul. se măsoară prelevarea de O2 şi eliminarea de CO2 în regim constant. O altă modalitate de testare începe cu un efort triunghiular cu o dozare crescătoare de 1oo kgm/minut la fiecare minut (corespunzând unei creşteri a prelevării de O2 de aprox. Este testul recomandat pentru explorarea bolnavilor cu rezerve foarte mici. determinarea concentraţiilor fracţionate a O2 şi CO2. a crampelor musculare etc). până la apariţia dispneei intense. 3. Într-un al doilea timp. unul dintre cele mai simple teste de efort este testul la mers (walking test): se măsoară distanţa parcursă de subiect în 12 minute de mars obişnuit. proba durează până la atingerea aportului maxim de O2.care se poate normaliza . se practică un test simplu: se efectueză la cicloergometru un efort constant cu o durată de minimum 5 min. O2 normală în repaus scade semnificativ. de obicei între 4 şi 2o minute. şi o putere calculată pe ventilaţia maximă actuală (sau VEMS actual): VEMS actual (% din prezis) > 8o% 65 . 40 . şi măsurarea ventilaţiei-minut în cursul efortului. 2. 15 se recoltează sânge arterial pentru dozarea gazelor sangvine şi evaluarea echilibrului acido-bazic. la interval de 2 minute.Autor: Lector Univ. creşterea Pa.releva caracterul precar al unui echilibru respirator stabilit (în repaus) la valori ale gazelor sanguine ce se abat de la cele prezise.

65*I . Puterea efortului la care a fost atins n'O2 max a fost denumită putere maximă aerobă. aportul de O2 nu mai creşte: aport maxim de O2.36-o. La nivel inferior puterii maxime aerobe.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Prelevarea (aportul) de O2 (n'O2) este parametrul cel mai util dintre indicii respiratori măsurabili încursul efortului muscular. Valorile n'O2 max variază la individul normal cu vârsta şi cu sexul (3.25 lţmin STPD.79*I-68.413*v) (o.79*I . Aportul maxim de O2 reprezintă limita până la care sistemele ce concură la menţinerea homeostaziei O2 în ţesuturi funcţionează armonios. mai mic la femei). Mărimea n'O2 max depinde de integritatea şi de modul cum sunt integrate în procesul general respiraţia pulmonară.72-o.7) ++P>(o.79*I-6o.o lţmin STPD se observă la tineri sportivi antrenaţi.36-o.79*I-6o. acesta defineşte capacitatea de adaptare la efort a unui subiect dat. Aportul maxim de O2 este un indicator sintetic a capacităţii funcţionale a întregului lanţ de sisteme care intervin în parcursul O2 de la prelevarea lui din atmosferă şi până la utilizarea lui în ţesuturi (respiraţie celulară sau internă). În regim constant (steady state) de schimb gazos.78-o. circulaţia sanguină şi respiraţia celulară.5 lţmin STPD de la o. Prelevarea de O2 se exprimă în ml/min sau în mmol/min.17*v) I*(14. VALORI NORMALE ALE n'O2max M Cicloerg ometru Nor moponderal Obe z* Nor moponderal Obe z* Nor moponderal Obe z** Nor moponderal Obe z*** P*(5o.37-o. La subiectul care execută un exerciţiu muscular a cărui putere este din ce în ce mai mare.11*v) P*(44.8+P)*(22.372*v) (o.413*v) (42.37-o.79*I . prelevarea de O2 creşte proporţional cu puterea efortului până la o valoare dincolo de care.8) +++P>(o.2) 41 .72-o. valori de peste 4. La tineri. (n'O2 max). oricât ar creşte puterea efortului. efortul nu poate continua decât câteva minute.6o.372*v) P*(56. prelevarea O2 din aerul alveolar de către sângele care perfuzează capilarele pulmonare este egală cu consumul de O2 la nivel celular. La putere superioară celei la care afost atins n'O2 max. efortul poate fi prelungit cu atât mai mult cu cât puterea actuală (în % din cea maximă aerobă) este mai mică.68.413*v) (o.42. v = varsta (ani) +P>(o.5 lţmin la 2o ani şi cu 3o % mai puţin la 6o ani.7)*(56.2)*(44. n'O 2 max este de 1o-12 ori mai mare decât aportul de O2 în condiţie de ventilaţie spontană în repaus.81-o. 3.413*v) Covor rulant F Cicloerg ometru Covor rulant P= greutate (kg).7)*(5o. I = inaltime (cm).

la subiecţi antrenaţi poate depăşi 2oo W. producerea în exces de lactat (rezultat al glicolizei anaerobe care intervine în aceste condiţii) conduce la creşterea n'CO2 (ca urmare a tamponării lactatului de către acid carbonic): V'E creşte proporţional cu producerea de CO2. putând atinge 2oo lţmin la sportivi antrenaţi.S. În perioada de stare. La eforturi de putere mare care determină o creştere a producerii de acid lactic. creşterea V'E asigurând eliminarea excesului de CO2 rezultat al contracţiei musculare. la puteri mari de efort (mai mari de 6o% n'O2 max). Datorită rezervelor ventilatorii foarte mari. V'E = (volumul expiratx6o) ţ (durata recoltarii. Valori mai mari de 5o% indică dispnee severă. La subiecţii sănătoşi. Monitorizarea cardiovasculară în cursul efortului Pentru a asigura desfăşurarea în condiţii de siguranţă a testului la efort este necesar să se monitorizeze continuu frecvenţa cordului şi intermitent tensiunea arterială. creşterea prelevării de O2 provocată de creşterea în continuare a V'E nu are alt rezultat decât să aprovizioneze cu O2 muşchii ventilatori (şi nu muşchii scheletici. în activitate). Creşterea V'E se face pe seama volumului curent (până la 6o% din capacitatea vitală) la putere medie şi pe seama frecvenţei ciclurilor ventilatorii la efort de putere mare.4.75 .2 lţmin (STPD) la 3. ventilează 5 . eventuale tulburări de ritm şi denivelări ale segmentului ST sunt urmărite pe traseul ecg. PMS este de cel puţin 12o W pentru bărbaţi şi 8o W pentru femei. toracice. la individul sănătos efortul este limitat de debitul cardiac sau de capacitatea de a extrage O2 la nivelul muşchilor în activitate. efortul de putere maximă determină o V'E de aproximativ 7o% din MVV (sau din VEMSx35). ea se exprimă în kgmţmin. L. Pentru aceasta se preferă să se definescă adaptarea la efort prin puterea maximă suportată (PMS): puterea maximă aerobă de efort (la care schimburile gazoase se mai fac încă în regim stabil). La efort. Un adult sănătos. La adultul normal sub 5o ani. V'E depăşeşte 1oo lţmin. Indicele dispneei = (V'E măsurat în ultimul minut de efort submaximal) / MVV x1oo în care MVV = ventilaţia maximă voluntară. oboseală a membrelor inferioare.1o lţmin. În cursul efortului creşte paralel cu consumul de O2 la nivel celular de la o. Ventilaţia-minut (V'E) este volumul total de gaz expirat pe minut. În practică.o. drd. Ochiană Gabriela Variaţiile interindividuale sunt foarte mari. Frecvenţa bătăilor cardiace.Capacitatea de adaptare la efort este apreciată din valoarea aportului maxim de O2 limitat de simptome (n'O2 max. Frecvenţa pulsului creşte liniar cu puterea efortului până la un maxim dependent de vârstă: Frecvenţa maximă = 22o . se exprimă în l BTPS. acelaşi lucru se poate întâmpla la un nivel mult mai mic de V'E la bolnavi cu tulburări ventilatorii severe şi creştere a travaliului ventilator. 2. în kPaţs sau în W. La valori ridicate ale V'E peste 12o lţmin la subiecţi normali).9. eliminarea CO2 depăşeşte consumul de O2 (datorită tamponării acidului lactic de către bicarbonat) şi raportul depăşeşte 1.Autor: Lector Univ. Indicele dispneei este utilizat în rutină pentru a evalua rezervele ventilatorii.): prelevarea de O2 în momentul întreruperii efortului datorită instalării unei dispnei intense.5 lţmin. (STPD). Producerea de CO2 (n'CO2) reflectă starea metabolismului şi este exprimată în mlţmin STPD.11. raportul dintre CO2 produs şi O2 consumat pe unitatea de timp la nivel celular (coeficientul respirator metabolic) este egal cu raportul de schimb gazos respirator (n'CO2ţn'O2) şi variază între o. articulare.o. în s) x BTPS Ventilaţia creşte liniar cu puterea efortului la nivele mic şi moderat. determinarea PMS este rareori utilizată. în repaus. chiar în aceeaşi grupă de vârstă şi la subiecţi de acelaşi sex.vârsta (ani) 42 . pentru că metoda este laborioasă şi durează mult timp. apariţia de crampe sau dureri musculare.

La marii obstructivi. scăderea Pa. CO2 la efort semnalează inadaptabilitatea ventilaţiei şi circulaţiei la necesităţile metabolice suplimentare induse de efortul fizic. de aici. ca şi faptul că presiunea sistolică nu creşte cu puterea efortului . de asemenea.scăderea Pa.creşterea raportului de schimb gazos reespirator peste 1. dar asocierea cu hipoxemia duce adesea la dispnee şi în această condiţie: . poate.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Creşterea debitului cardiac la efort se face pe seama frecvenţei şi nu a volumului-bătaie (pentru o creştere a frecvenţei de la 7o la 22oţmin. la care Pa. dacă distribuţia V'/Q' se înrăutăţeşte odată cu creşterea debitului cardiac. 2. . cea diastolică nu se modifică decât cu 1o-15 mm Hg: Scăderea considerabilă a rezistenţei vasculare periferice (datorită dilataţiei vaselor din muşchi) explică de ce la o creştere a debitului cardiac de 5 ori presiunea sanguină nu creşte decât la dublu. .stânga. costul de O2 al ventilaţiei poate deveni foarte important la valori moderate ale V'E şi orice nouă creştere a aportului de O2 obţinută prin augmentarea ventilaţieiminut nu aprovizionează decât muşchii ventilatori. tulburări de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară putând agrava prima modalitate. scăderea lui traduce ameliorarea distribuţiei raporturilor V'ţQ' şi exclude o tulburare de difuziune prin membrana alveolo-capilară. fie prin convecţie de O2 insuficientă .ventilaţia-minut maximă este apropiată ca valoare de ventilaţia maximă (care este scăzută faţă de prezis) în cazurile în care efortul este limitat de ventilaţie. La unii bolnavi.11. perturbările funcţionale tind să evolueze către hipoventilaţie alveolară globală. creşterea V'E se obţine prin mărirea frecvenţei respiraţiei. să crească. Presiunea sistolică creşte la normali de la 12o la 2oo-25o mm Hg. O2 asociată sau nu cu creşterea Pa. O2 la efort. O2 sub 55 mm Hg impune oprirea efortului. La obstructivii mari (cu travaliu respirator foarte mult crescut).echivalentul ventilator de O2 poate să scadă la efort (dacă iniţial era crescut) traducând ameliorarea distribuţiei raporturilor ventilaţie-perfuzie odată cu creşterea ventilaţiei-minut şi a debitului cardiac (care se raportează mai bine între ele). ventilaţia alveolară nu poate creşte la efort suficient pentru a elimina excesul de CO2 produs. volumul-bătaie creşte de la 8o la 11o ml.deficit circulator sau anemie). La bolnavii cu afecţiuni bronho-pulmonare cronice . Pa. O2 prin diminuarea neuniformităţii raportului V'ţQ' odată cu creşterea debitului cardiac şi a minut-volumului ventilator. Variaţii ale presiunii sanguine la efort de peste 3o mm Hg între inspiraţie şi expiraţie sunt întâlnite în mod obişnuit la pneumopaţi.5. fie prin şunt (sau efect şunt) dreapta . O2 este scăzută în repaus. dacă efortul continuă să crească. O2) creşte cu scăderea Pa. dispneea.ori presiunea diastolică scade mult.Scăderea aportului maxim de O2 (valoarea normală) şi o valoare micşorată a puterii maxime suportate semnalează reducerea capacităţii de adaptare la efort fizic a subiectului examinat.gradientul alveolo-arterial de O2 (P(A-a).o şi a lactacidemiei la un efort de putere mică sau mijlocie indică un aport insuficient de O2 la muşchii activi (fie prin deficit de ventilaţie. . mărirea frecvenţei respiraţiei conduce la scurtarea inspiraţiei şi deci la mărirea sarcinii muşchilor ventilatori. hipercapnia şi acidoza respiratorie sunt rezultatul: . .tipul (pattern) ventilator la efort la bolnavii obstructivi este modificat: datorită rezistenţei la flux crescută mai ales în faza expiratorie. la bolnavi cu disfuncţie restrictivă. efortul poate ameliora Pa.) Presiunea sângelui poate fi urmărită continuu cu ajutorul unui traducător de presiune conectat la un cateter arterial. Creşterea presiunii sanguine peste 25o mm Hg este indicaţie de întrerupere a efortului. 43 . care supune muşchii ventilatori la un efort mai mic.. O2 scade pe măsură ce efortul creşte fie prin accentuarea neuniformităţii raporturilor dintre ventilaţia alveolară şi perfuzia capilarelor pulmonare.

O2 este maximă de la început semnalând distribuţia neuniformă a raporturilor V'/Q'. creştere excesivă a fecvenţei cardiace. care în mod normal scade la efort prin creşterea ventilaţiei alveolare. O interpretare globală a datelor obţinute la testarea la efort permite să se diferenţieze limitarea capacităţii de adaptare la efort (Lachman şi Brefaut). O2 nu diminuă în continuare. Scăderea Pa. rezervă ventilatorie normală. 1) de origine cardiovasculară: scăderea n'O2 max.Autor: Lector Univ. a raportului Vds/VT. drd. 2) de origine ventilatorie: scăderea n'O2 max care apare limitat de simptome. pentru o anumită putere de efort se stabileşte un nou echilibru de schimb gazos şi Pa. rămâne nemodificat sau creşte la marii obstructivi sau la bolnavi cu vasculită pulmonară. 44 . O2. cu largi teritorii hipoventilate (prin îngustarea canalelor aerifere) faţă de perfuzia lor. scăderea Pa. CO2 normală sau micşorată care se accentuează dacă efortul continuă. caracterizează de obicei o tulburare de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară rezultat al unei amputări a patului capilar pulmonar (observată în pneumopatiile interstiţiale difuze şi în emfizemul primitiv atrofic). scădere foarte marcată a VT la efort. aceasta semnalează că ventilaţia este mai mare decât perfuzia şi se asociază deseori cu hipertensiune arterială pulmonară. rezerve ventilatorii net micşorate. creşterea P(A-a). creşterea raportului Vds/VT.raportul dintre volumul spaţiului mort şi volumul curent (VdsţVT). O2 cu cel puţin 5 mm Hg la efort. frecvenţa respiraţiei mult crescută (> 5o cţmin) la bonavii cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (semn discriminator de disfuncţia obstructivă). cu Pa. diminuarea pulsului de O2 către sfârşitul efortului. În bolile obstructive. Ochiană Gabriela .

Secreţia bronşică are trei surse: celulele mucipare care produc secreţia vâscoasă. Se folosesc soluţii de 1o-2o% de preferat alcalinizate cu soluţie de bicarbonat de sodiu pentru că mediul acid inactivează substanţa. Cu mulţi ani în urmă aceste medicamente erau denumite expectorante. Medicamentele care facilitează evacuarea secreţiei bronşice Din punct de vedere terapeutic aceste medicamente sunt considerate mucokinetice. Nu acţionează asupra sputei purulente. În caz contrar aceste medicamente pot fi considerate nocive pentru că sputa fluidificată progresează în căile pulmonare profunde. efectul substanţelor medicamentoase prelungindu-se până la 8 ore.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Unitatea de curs 3.1. Trebuie administrată cu prudenţă deoarece poate determina puternice reacţii alergice. 45 . Ameliorează şi funcţia cililor vibratili.2. Este eficient şi creşte volumul sputei şi scade vâscozitatea sputei. Această delimitare între expectorante şi mucolitice este arbitrară deoarece expectorantele acţionează şi mucolitic. Bromheximul sau bisolvanul este folosit ca agent mucokinetic. Bronhodilatatoarele Aceste substanţe se împart în trei grupe: simpatomimeticele. Obiective operaţionale 1. cel mai bun preparat mucokinetic cu efect prompt care se instalează în 1o minute. Acetilcisteina sau neurosolvin este un preparat derivat din cisteină. Substanţele mucokinetice Bicarbonatul de sodiu în soluţie de 5% scade vâscozitatea sputei şi prin mediul alcalin pe care-l determină ameliorează mişcarea cililor vibratili. iar mucoliticilepot fi şi expectorante. Expectorantele sunt acele substanţe terapeutice care determină creşterea secreţiei bronşice şi se deosebesc de mucolitice ce modifică proprietăţile fizicochimice ale sputei fluidificând-o. transudat al vaselor mucoasei bronşice. Tripsina este un puternic agent proteolitic care creşte fluiditatea sputei. existând pericolul înecării cu propriile secreţii. Realizează o creşterea a secreţiei glandelor bronşice. Administrat pe cale orală este folosit în prezent şi sub formă de aerosol. adică determină creşterea cantităţii de spută expectorată de un subiect. respectiv o spută abundentă şi mai fluidă. Iodura de potasiu este unul din cei mai buni agenţi mucokinetici administraţi pe cale orală. II. Trebuie subliniat faptul că agenţii care cresc secreţia bronşică sau scad vâscozitatea sputei nu pot fi consideraţi terapeutici decât atunci când se asigură şi eliminarea sputei. respiratorii Tratamentul medicamentos al afecţiunilor 3. Scopul unităţii de curs Cunoaşterea principalelor medicamente ce se administrează bolnavilor cu afecţiuni respiratorii 3. Necesitatea clasificării categoriilor de medicamente 2. Cunoaşterea efectelor medicamentelor I. S-a propus folosirea termenului de medicament mucokinetic. glandele bronşice care produc secreţia seroasă.

ameliorează activitatea cililor vibratili şi au un efect direct bronhodilatator. vărsături. E2. greaţă. blocarea acumulării de histamină în citoplasma leucocitelor. HTA. inhibarea unor substanţe care participă la reacţia imună a organismului. În acelaşi timp. vasodilatatoare periferice. scăderea limfocitelor circulante şi inhibarea activităţii sistemului chininic. Aceste preparate se administrează mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri pentru administrare orală. Încercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub formă de aerosoli în BPOC a pornit de la ideea evitării efectelor secundare nedorite. În acest fel. Metilxantinele prezintă următoarele preparate mai cunoscute miofilin şi aminofilin. Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Medicamente care inhibă procesul inflamator bronşic Cortizonul – utilizarea preparatelor de cortizon în tratarea bronhopneumopatiei cronice obstructive şi mai ales în astmul bronşic realizează un efect deosebit de favorabil pentru bolnav. cortizonul diminuă sau chiar suprimă răspunsul inflamator al imunităţii celulare şi inflamaţia secundară distrugerii tisulare. de aceea nu există o strânsă între doza de administrare şi efectele obţinute astfel încât suportabilitatea pacientului trebuie să fie studiată cu atenţie. În plămân au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F. studiile farmacologice s-au orientat spre 46 . dureri precordiale. Anticolinergicele inhibă mecanismul de apărare mucociliar.Autor: Lector Univ. PGF determină bronhoconstricţie. Ochiană Gabriela anticolinergicele. ceea ce poate accentua fenomenul de obstrucţie bronşică. salbutamolul. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea căilor respiratorii la aeropoluanţi. Anticolinergicele inhibă acţiunea vagului care produce bronhoconstricţie. PGE determină bronhodilataţie. stimulatoare ale activităţii cardiace. Alte preparate simpaticomimetice dar care au acţiunea mult mai slabă sau absenţă asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul. Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de către pacienţi. aritmii. ulcer gastroduodenal. III. drd. Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt agenţi hormonali produşi de mai multe organe. palpitaţii. diabet zaharat. Utilizarea prostaglandinelor în tratamentul afecţiunilor respiratorii este o problemă de viitor. scăderea rezistenţei la infecţii. Toate aceste efecte justifică utilizarea cortizonului în tratamentul afecţiunilor respiratorii. Aceste medicamente mai au şi alte acţiuni în afară de bronhodilataţie ca: diuretice. greaţă. Reprezintă unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. Nu se administrează cu aerosoli. bricanilul. Datorită acestor efecte nu sunt mai puţin folosite în tratamentul sindromului obstructiv. reducând secreţia mucoasă. Administrarea în exces poate determina efecte toxice: cefalee. vărsături. ceea ce face ca acesta să devină treptat un cortiodependent. Acţiunea antiimunitară şi antiinflamatorie a cortizonului se explică prin: stabilizarea membranelor celulare şi vasculare. metilxantinele Simpaticomimeticele reprezintă primul şi cel mai important grup al bronhodilatatoarelor. Capul de serie al acestor medicamente îl reprezintă atropina. ci intravenos în crize sau per os. osteoporoză. Din păcate utilizarea lor prelungită poate declanşa severe efecte secundare: retenţia de Na şi apă. Există variaţii de la individ la individ în ceea ce priveşte metabolizarea şi eliminarea metilxantinelor. E1. Administrarea ei determină tahicardie. pierderea de potasiu. în plus cresc vâscozitatea sputei. Produce bronhodilataţie dar inhibă secreţia glandelor bronşice ceea ce crează premisele unei creşteri a vâscozităţii sputei. Anticolinergicele au acţiune mai slabă decât simpaticomimeticele.

47 . acestea sunt contraindicate pentru administrarea în aerosoli pentru că pot determina fenomene alergice. oxacilina. ca tratament antibiotic asociat în infecţiile respiratorii cronice care necesită antibiotic cu grad mare de toxicitate în administrarea prelungită. cortizonul acetat etc. În caz de eşec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune problema identificării germenilor şi a testării lor la antibiotice prin recoltare de spută. La începutul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de acţiune ce influenţează o gamă largă de microbi. în cazul în care nu se poate realiza concentraţii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorită existenţei unor colecţii pulmonare vechi. Medicamente care înlătură infecţia bronşică – antibioticele Administrarea sub formă de aerosoli a antibioticelor nu este o soluţie terapeutică pentru procesele infecţioase bronhopulmonare. tetraciclina. Ampicilina. ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacteriană la nivelul căilor respiratorii. acestea fiind toxice în administrarea generală.. gentamicina etc. Antibioticele cele mai des folosite în administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina şi neomicina. penicilina. însă ca aerosoli au o activitatebună antibacteriană locală. Este necesară atingerea unui nivel sanguin de antibiotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabilă sau orală. eritromicina. slab vascularizate. alături de cel general.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii obţinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salbă absorbţie sanguină. ca tratament de înlocuire a administrării antibioticului pe gură în cazul în care este imposibil de suportat digestiv. canamicina. Pentru administrarea pe gură se foloseşte mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli se foloseşte hidocortizonul. Antibioticele pot fi administrate ca aerosoli numai în următoarele condiţii: ca tratament antibiotic asociat. IV.

lichidă sau solidă. 48 . Structurarea unui program kinetoterapeutic complex. Prin dispersia foarte mare materia capătă noi proprietăţi fizico-chimice. Aceste particule mici pătrund în căile profunde. vizibilitatea lor diminuă.Autor: Lector Univ. Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni pulmonare. într-un mediu de difuziune gazoasă. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 4. Încărcarea electrică a particulei de aerosolizate poartă numele de fenomen lenar. având o fază dispersă. Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Încărcarea electrică a particulei de aerosoli este încă o problemă controversată. nu vor mai urma curentul de aer. Dispersia aduce o creştere anormală de suprafaţă a substanţei active aerosolizate. deşi cu suficientă inerţie. dar sarcina electrică este atât de mică încât practic puţini consideră că aerosolii sunt neutri. Orice boală bronho-pulmonară. nefiind influenţate de obstacole. Aerosolul este un mediu fizic dispers. Scopul unităţii de curs Cunoaşterea tuturor mijloacelor kinetoterapeutice necesare structurării unui program eficient în recuperarea bolnavilor cu sindroame restrictive. obstructive şi mixte 4. bifazic. Vizibilitatea aerosolilor este în funcţie de mărimea particulelor dar şi de numărul lor. Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se adresează unor stări patologice ale căilor respiratorii superioare şi inferioare. mişcarea particulelor se face prin difuziune din aproape în aproape. Aerosolul terapeutic Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului. putând trece chiar printr-un strat subţire de lichid. Dispersia reprezintă proprietatea principală a aerosolului care defineşte această stare fizică a materiei. mijloace terapeutice Tratamentul afecţiunilor respiratorii prin alte 4. 4. particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 2o niu. Pentru a se furniza aerosoli cu încărcare electrică înaltă. 2. drd. În cazul particulelor foarte mici şi a moleculelor gazoase. 1. corect şi metodic I.terea obiectivelor ce trebuiec urmărite în recuperare. Acest fapt este important pentru retenţia aerosolilor în căile respiratorii. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi inferioare. poate beneficia de aerosoloterapie. Pe măsură ce diametrul particulelor se depărtează de la lungimea de undă a spectrului luminii. Vizibilitatea optimă se obţine când diametrul particulelor se află în domeniul lungimii de undă a luminii. Obiective operaţionale 1. Cunoa.3. se utilizează cel mai frecvent descărcarea curentului continuu de înaltă tensiune furnizat de un redresor.2. Însuşirea rolului important al aerosolilor pentru fluidifacarea secreţiilor bonşice 2.1. particulele de aer. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Mişcarea aerosolului este în funcţie de inerţia câştigată odată cu fluxul de aer la ieşirea din pulverizator. În cazul în care fluxul de aerosoli se izbeşte de un obstacol sau este nevoit să-şi schimbe brusc direcţia. cu excepţia afecţiunilor pleurale. În scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni. În aerosolul terapeutic. În această categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele cronice. precum şi a metodelor şi mijloacelor ce duc la atingerea obiectivelor propuse 3.

pe stradă etc. Relaxarea Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-sanitar. pa care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu. Terapia ocupaţională 4. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. reinstaurând eutonia (reglarea tonică armonioasă). Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare importanţă. Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii În cadrul metodologiei de recuperare funcţională a deficienţilor respiratori. uneori de neînlocuit. să nu fie toxice şi să nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie. dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect aplicată. 4. Aerosolul terapeutic în bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boală. b) reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în special. Nu numai că se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii. să nu se degradeze repede în contact cu aerul. c) reprezintă singura metodă de abordare a verigii fiziopatologice integrative. Relaxarea II.Gimnastica corectoare IV. să aibă un pH neutru. cum numeşte Campbel dispneea bronhopulmonarului. să aibă efecte secundare cât mai redusă. d) scade cererea de O2 a organismului.4. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare. cât şi de marele public. indiferent de boală.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Substanţele active folosite prin terapia prin inhalaţii ar trebui să aibă următoarele condiţii: să aibă un efect local şi farmacologic bine dovedit. Educarea tusei VII. utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi tratarea sau recuperarea lor.1. Iată justificarea indicaţiilor ei: a) înlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie. dar reprezintă o terapie de permanenţă şi de "domiciliu". ca şi producţia de CO2. să aibă o absorbţie cât mai slabă pentru a avea o acţiune locală cât mai prelungită. a aşa-numitei "stări de tensiune inadecvată".4. Anxietatea şi tensiunea crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute. să nu producă alergii. kinetoterapia reprezintă metoda de bază. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie V. să fie solubile în apă. Antrenamentul la efort dozat VI. 49 . Posturarea III. în contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglată de hiper sau hipotonie musculară). să poată fi pulverizate. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate mijloce de autoapărare. Educarea vorbitului VIII. În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera în acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori I. de stadiul sau tipul disfuncţional.

capul pe o pernă mică. de cădere". Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau. ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare. care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare. s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem. Noţiunea de relaxare pe care o abordăm aici. Masajul sedativ. o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea crizelor paroxistice. neuroplegice etc. la unii astmatici. genunchii uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul. miorelaxante. Curentul fiziologic. în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un factor extern pacientului. capătă valenţe mai complexe. Se inspiră pe contacţie.Autor: Lector Univ. 1. Hipnoza. Hipnoza. relaxarea trebuie considerată ca "un proces autonom vizând o reglare tonico-emoţională optimală". Ochiană Gabriela e) poate reprezenta. Grzesiak. dispnee şi tuse. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea. chiar dacă un instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea. de care vorbea Wolpe. cât mai mult unul profilactic. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular. Curentul oriental. 2. se pare.). de la legătura indisolubilă care există între psihic şi paratonie. motiv pentru care este mai puţin un mijloc terapeutic. 3. introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracţie) musculară. Terapia medicamentoasă (timoleptice. sistemul de autorelaxare cel mai perfect şi complet. Zen (Japonia). Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare. Relaxarea "extrinsecă". R. Este. palmele 50 . Numai prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă. După cum se vede. Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o adevărată relaxare. în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). 4. De aceea. din acest punct de vedere. este autonom. explicând tehnica de relaxare a lui Wolpe. S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. toate sunt metode utilizate în practica medicală. 3o grade). care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de echilibru. dar se învaţă încet. sedative. membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducţie de cca. deoarece se ştie că hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm.relaxare) este deosebit de importantă. diminuând nevoia de simpatomimetice. În această categorie intră: 1. Tehnica de lucru. fiind indisolubil legată de psihoterapie. B. Soufis (Iran). desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului. în luni şi chiar ani de zile. după o anumită tehnică contracţii . inhibiţia reciprocă. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare. Se vor executa deci. miorelaxant. Prin generalizare. se expiră pe faza de relaxare. altfel exprimat. toate având origine comună. psihic = muşchi. până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă de terapia relaxatoare. Toate tehnicile de relaxare au plecat. prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologică.decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. arată că o relaxare musculară perfectă este incompatibilă cu starea de anxietate. conştient sau inconştient. f) îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului. ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern. drd. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa". este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică.). Pacientul în decubit dorsal. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc. cum sunt Hatha-Yoga (India). 2. în funcţie de specialitatea terapeutului. Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie .

c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare şi constă în reîntoarcerea la tonusul normal. apoi celălalt apoi ambele. Hiperventilaţia permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracţie.subiectul simţind o senzaţie de "greutate" a corpului. concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. Se menţine această poziţie cu apnee de 15"-3o" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. când în apnee pacientul presează cu membrul respectiv cât poate de tare în pat. să execute o 51 . se renunţă la acest prolog respirator până când pacientul va învăţa tehnica respiratorie. se relaxează. se recomandă aşa-numita "relaxare pendulară". Pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă. Faza de contracţie este însă izometrică. Relaxarea bruscă cu expirul. Prologul respirator. alternanţele sunt acelaşi ca în tehnica clasică. Timp de 2-4 minute. mai ales al musculaturii antigravitaţionale necesare ortostatismului. Inspir amplu. În cazul în care există dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent. cotul se desprinde de pat. lumină puternică. În general. se desprinde spatele de pat. Dacă şedinţa a fost executată bine. lordozându-se (mai mult imaginativ decât real). în aşa fel ca faza de contracţie a grupului să se facă pe "testing" 3 (antigravitaţional). pacierntul va fi instruit ca în inspir să-şi imagineze că devine uşor iar când expiră că devine "greu". membrul este ridicat încet până când degetele (mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se deaşează de pat. În acest caz. braţul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze. apoi brusc. având grijă doar de poziţionarea corpului. apoi cel stâng. Prologul repirator determină hiperventilaţie şi odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare euforizantă. se desprinde spaţiul popliteu de sulul de sprijin. în cazul în care pacientul este foarte dispneic şi nu poate performa o apnee suficientă.) {edinţa se desfăşoară în 3 timpi: a) Prologul respirator. la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor şi musculaturii gâtului. Brusc. apoi brusc opreşte acest efort. comparativ cu starea de contracţie din faza anterioară. Dacă el este dispneic. mirosuri etc. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. liniştit. Pentru bolnavii respiratori. La subiecţii cu tetanie latentă. trunchiul rezemându-se din lateral de spătar. Se execută o antepulsie lentă până la orizontală. genunchiul este deci ridicat şi dus spre linia mediană cu uşoară rotaţie internă (flexie-adducţie-rotaţie internă). poate reprezenta el însuşi modalitate de relaxare . este necesară o perioadă de tranziţie ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obişnuit muscular. pacientul va respira amplu. unul. ca şi cum corpul se înfundă în pat sau patul "împinge în corp". Se caută să se intuiască nouă senzaţie "liniştea totală cinetică" din membru.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii pe pat. comparând mental senzaţiile diferite din timpul celor 2 faze ale exerciţiului. Începe cu membrul superior drept. Toată şedinţa durează cca. după tehnica H. apoi cu expirul dăm senzaţia "prăbuşirii" pe pat cu aplatizare lombară. Auge. Alţi autori preconizează ca sensul exerciţiilor să fie invers (Wintrebert). Se trece la membrele inferioare. Se cere subiectului să strângă pleoapele. dar pot fi abordate în mod specific şi alte grupe musculare. Fără a ridica talonul de pe pat. În inspir. iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului. Postura este aceeaşi. se începe cu 2-3 exerciţii pentru fiecare membru superior. pumnii. 3o' . la unii pacienţi. În progresia exerciţiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui. b) Antrenamentul propriu-zis.4o'. se evită această alcaloză. cu un "ouf" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. se menţine aşa câteva secunde. Timp de 1 minut se respiră rar şi amplu. Membrele şi trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip. se indică tehnica "Jacobson inversat". Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puţine excitaţii din mediul înconjurător (zgomot. apoi 2-3 exerciţii cu ambele simultan. În rest. apoi ambele. apoi se repetă. de scurtă durată (5 secunde).

intuitiv. care nu pot părăsi patul. până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită. Curentul psihologic. în decubit dorsal. toate acestea în cadrul unui inspir. Bolnavul. nu şi paratoniei viscerale. Astfel. de la dispneici de gradul V. Stolze. Această metodă este relativ răspândită în special în Germania (H. A. După aceasta se va ridica din pat. după metoda E. Au mai fost descrise o serie de alte modalităţi de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a toracelui şi umerilor. tehnici de tip "central". poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator. Cu timpul. drd. 52 .2. unii dintre aceştia adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee. 3. neimpuse. uşor de înţeles de pacient. Metoda Jacobson este simplă. poate fi integrată într-un program complex kinetoterapeutic. 4. cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicaţi şi împinşi înainte. S-a preconizat. cu autourmărirea propriei respiraţii. această şedinţă atrage automat relaxarea musculară generală. De fapt există 2 mari categorii de posturi. expirând cu pronunţarea unui "ş" sau "pfff" etc. repetându-le în câteve serii. cu pernă sub genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare). Posturarea Observând bolnavii bronhopulmonari. influenţând inclusiv paratonia viscerală. I. aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei. Preconizează. gâtul pare scurtat. toracele superior ridicat. impactul între muşchi şi psihic este redus. globulos. Există şi metode mai simple. se "întinde" maximum posibil cu mâinile în sus pe lângă cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. Maccagno propune o metodă mai rapidă. relaxarea periferică. a posturii corpulu. gimnastica ritmică artistică sau. o gimnastică colectivă cu mişcări absolut libere. să se întindă. astfel. respirând cât mai neforţat. De fapt. Edel.4. a stărilor de tensiune musculară. se constată că. în vederea relaxării. Ochiană Gabriela grimasă. Gindler şi H. din diverse poziţii. Parrow recomandă ca pacientul să stea absolut nemişcat în pat timp de 2o minute. dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare. cu hipertonia muşchilor. Lubeke). Fiind o metodă mai mult periferică. Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator. prin autocontrol mental imaginativ. care induc. S-ar obţine o "conştientizare" a echilibrului muscular. Apoi se relaxează şi din nou "se întinde" etc. indiferent de gravitatea stării clinice. chinte de tuse) unele poziţii particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp. K.Autor: Lector Univ.

Tot în ortostatism o altă poziţie facilitatorie este cu trunchiuluşor flectat. capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă). membrele şi coloana vertebrală care. braţele atârnă simetric pe lângă corp. în cartea sa asupra "Terapiei respiratori funcţionale". Pentru marele dispneic în criză. antebraţele stau sprijinite pe 2 perne de o parte şi de alta a corpului. care se aplică bolnavilor gravi în insuficienţă respiratorie manifestă.(fig 11) 53 . cu flexia trunchiului şi sprijin pe antebraţe. Totul cât mai deconectat. cât mai întinsă. capul sprijinit pe antebraţe (fig. Heckscher.(fig. Această poziţie relaxează abdomenul. cum ar fi: . 9). poziţia în ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat de perete. pe care gimnastica profilactică sau corectivă tinde să o realizeze şi postura facilitatoare respiratorie a dispneicului. care nu provoacă disinergii musculare. braţele în abducţie de 3o-4o grade. deşi nu participă la mecanismul ventilator. elementul motor al respiraţiei. Nu trebuie uitat că mulţi din muşchii respiratori sunt în acelaşi timp muşchii posturii.Decubitul dorsal cu partea rabatabilă de la capul patului ridicată la 45 grade. care flectează uşor şoldurile şi genunchii. postura corectă este cu capul drept.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei Aşa cum a demonstrat H. coloana uşor cifozată. coloana dreaptă. trunchiul în ax. o respiraţie corectă nu se poate concepe decât dintr-o pozţie relaxată. membrele inferioare întinse (genunchii întinşi). Julius Parow. umerii "căzuţi" cu membrele superioare care atârnă în faţa corpului. după cum o ventilaţie deficitară se va răsfrânge asupra posturii. trunchiul uşor aplecat în faţă. alterarea posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilaţiei. Totuşi trebuie să facem o distincţie între postura corectă pentru o respiraţie normală. picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport. În ortostatism. poziţia şi forma lor influenţează prin musculatura intersegmentară poziţia şi echilibrul toraco-abdominal. respectiv posturile relaxante. se prescriu o serie de poziţii relaxante. sub coapse şi genunchi o altă pernă. sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(masă). membrele inferioare uşor flectate din genunchi. abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului. permiţând o respiraţie abdominală mai uşoară. arată că postura corectă repiratorie cuprinde întreg corpul inclusiv capul bazinul. 10) fig. Iată un exemplu. 9 fig 10 poziţii facilitatorii ale respiraţiei în ortostatism În pat. Aceasta este postura cea mai relaxantă. Centrul de gravitate cade în mijlocul poligonului picioarelor.

cu antebraţele sprijinite pe genunchi.Autor: Lector Univ. Genunchii flectaţi la 6o grade.şezând pe gambe şi taloane (ca în poziţia de salut din Yoga). creând premizele mobilizării acestuia cu creşterea ventilaţiei lobilor pulmonari inferiori şi a zonelor hilare. blocându-se în acelaşi timp toracele superior.poziţia mahomedană.LFP) este adoptată în special de bolnavii cu disfuncţii obstructive şi permite diafragmului să participe cu uşurinţă la ventilaţie. în 54 . genunchii mult flectaţi.13) poziţie facilitatorie în şezând Există şi câteva variante: . membrele superioare relaxate pe pat. trunchiul uşor aplecat. există un factor comun şi anume aplecarea în faţă a trunchiului. reflexele proprioceptive de la aceşti muşchi nemaitrasmiţând impulse de "tensiune inadecvată". trunchiul uşor aplecat. plantele pe sol. şoldurile şi genunchii flectaţi. câteva posturi relaxante. De fapt. Braţele atârnă pe lângă corp. antebraţele încrucişate pe piept. Trunchiul este aplecat în faţă.(fig 12) . drd. Este o postură obişnuită pentru pacientul respirator. (fig.decubit lateral (de obicei drept). Ochiană Gabriela fig. mâinile pe coapse. spatele cifozat. . fie exerciţiile de relaxare Jacobson. Plantele pe pat. din care se execută fie gimnastica respiratorie abdominală. 11 fig 12 poziţie facilitatorie în decubit dorsal poziţie facilitatorie în decubit lateral Cele 2 posturi relaxante sunt: .toracelui superior. scade presiunea viscerelor pe diafragm.umerilor .decubit dorsal cu pernă mică sub cap. pe lângă corp. Poziţia aplecată a trunchiului (300-400) scade tensiunea în muşchii abdominali.şezând pe pat sau podea. senzaţia de dispnee scade prin dispariţia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gâtului . Analiza gazelor sanguine. Această postură (leaning forward posture . În aproape toate posturile descrise mai sus. În poziţia şezând există. de asemenea. . Studiile lui Barach arată că dispneea se ameliorează mult la toţi bolnavii în această postură. în sprijin pe o pernă.

de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie. înacest sens. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic. şi mai ales în recuperarea bronhopulmonarilor cronici. Studiile lui Cara au arătat că. mai bine se renunţă la drenajul de postură. Drenajul de postură este determinant. ci şi de vâscozitatea lor.15 presiunea externă la nivelul toracelui superior şi inferior . 14 fig. arată valori neschimbate. care facilitează respiraţia. Presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului măreşte fluxul expirator. determinant pentru viteza de formare a sputei şi de decolare a ei de pe pereţii bronhici.15) fig. Kinetoterapia are un rol deosebit de imoprtant în evacuarea bronhică. Se ştie că migrarea secreţiilor bronhice este condiţionată nu numai de activitatea ciliară şi de tuse.Fluxul expirator. Levis. de gradul de plasticitate. La copii dar şi la adulţi. Secreţiiile se vor scurge spre căile bronhice. capătă o mare importanţă la pacienţii operaţi pe torace. cea mai mare efcacitate o au vibraţiile de 100-500 Hz. Această viteză este direct proporţională cu volumul de aer expirat şi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică (Fl = V/S). indispensabil pentru evacuarea bronhică (în expir forţat. Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi se execută cu ajutorul gravitaţiei. Pentru ca fluxul de aer expirator să fie eficace. Posturile relaxante. fluxul inspirator trebuie să fie lent. Deci. a vizualizat efectul bun al vibraţiilor toracice care "mişcă" secreţiile din bronhiile de gradul 3. un obiectiv de prim ordin este dezobstrucţia bronhică. Ele sunt variate. şi anume: . evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator crescut. în cadrul căreia evacuarea seceţiilor este componenta principală. mari şi trahee. drenajul asociat cu această pesiune este foarte util. dar pentru a se evita"reinspirarea" secreţiilor. care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înălţime. Posturile de drenaj bronhic În tratamentul. în timpul tusei). Se ştie că broşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează deoarece în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene normale este în imposibilitate de a-şi asigura un drenaj bronhic spontan complet. dar va trebui să fie ajutat de cei 3 factori facilitatori. putând interfera procesele care condiţionează în mod natural migrarea secreţiilor. 14.(fig.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii acest moment de uşurare a dispneei. trebuie să se atingă un "prag minim" al vitezei de flux. 55 . dovadă că nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapniei ar fi cauza ameliorării dispneei (cel puţin într-o primă etapă).Vibraţiile toracice externe ajută la desprinderea secreţiilor de pe pereţi. Deci atenţie la bolnavii care nu pot tuşi (comatoşi de exemplu) şi la care nu avem organizat nimic pentru aspiratorul bronhic. în funcţie şi de starea locală toracală. în 1973.

17. Ochiană Gabriela Poziţiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate şi vor asigura panta de scurgere de la segment spre trahee. 18 Tapotament pentru lobii inferiori fig.lob inferior drept fig. 18. 22 56 fig. 19 Segment lateral. 21 fig. Aceste poziţii sunt ilustrate în imaginile de mai jos. 19. 20.(fig.21 Segmentele anterioarelobii inferiori stâng şi drept Segmente anterioare – lobii superiori stâng şi drept Fig.16 fig 17 Segmentele posterioare. 16.23 . drd.Autor: Lector Univ.lobii inferiori drept şi stâng fig.20 Lobii mijlocii fig.

5 poziţii. Patul la fel ca la exerciţiul V. B. putând merge până la 20 minute. Se menţine 20 sec Exerciţiul VI: 2 poziţii a câte 11-15 sec. Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. D. genunchii flectaţi la 90 grade. B. cu pernă mică sub cap. astfel încât membrele inferioare. Din nou se reia poziţia A. Exerciţiul VII: 4 poziţii. Albert Haas de la Institutul de recuperare medicală din New York. Membrele inferioare rămân ca la poziţia A (întinse cu degetele în sus) C. Se menţine 10-15 sec. la 450 C. câte . rotindu-se cât mai mult posibil în faţă umărul drept şi trunchiul. A. Decubit lateral stâng. cu o pernă sub şold şi baza toracelui. Se pivotează pe umărul stâng. B. umărul drept ajungând la 45 grade. fiecare menţinându-se 10-15 secunde A. dar rotirea este spre dreapta.10-15 sec A. A. Ca la B. Patul înclinat cu 15 grade (dând poziţia Trendelenburg). Decubit dorsal (fără pernă) B. cu o pernă mică sub fese. este aplecat spre podea. Exerciţiul V: Decubit dorsal. Decubit şlateral stâng. fiecare de câte 10-15 sec. Se apleacă trunchiul lateral stânga la 450 D.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Segment posterior – lobul superior drept stâng Segment posterior – lob superior Prof. Se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng. Decubit ventral în latul patului. Se apleacă trunchiul în faţă. 57 . C şi D. A. Invers dar din decubit lateral drept. Trunchiul. Se stă drept B. 4 poziţii. capul se sprijină pe antebraţele încrucişate înainte. Se apleacă trunchiul lateral dreapta. Un pahar pentru secreţii va fi la îndemână. Decubit dorsal. Decubit lateral drept. Exerciţiile se execută dimineaţa şi seara. Exerciţiul IV: Decubit ventral. Decubit ventral Exerciţiul III: Decubit lateral. la 450 Exerciţiul II: Decubit. la 300 E. frânt de la mijloc. Exerciţiul VIII: Este exerciţiul final pentru a drena bronhiile mari. Se apleacă trunchiul pe spate. a alcătuit un program de "exerciţii" pentru renajul bronhic pe care îl Recomandă pacienţilor la domiciliu. 2 poziţii. o pernă sub abdomenul inferior. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg). Durata acestei poziţii va fi de minimum 3 minute. câte 10-15 sec. fruntea se sprijină pe mâinile puse pe podea. bazinul să fie pe pat. Exerciţiul I: Din şezând.

pentru sputele vâscoase. Unii pacienţi nu pot tolera poturile obişnuite de drenaj. Porţiunea de masă care susţine toracele se lasă în jos în aşa fel încât trunchiul ajunge să facă un unghi de 60-70 grade cu bazinul şi membrele inferioare. Această poziţie se face desigur din decubit ventral. în care timp se va trece prin câteva poziţionări mai importante pe o durată de 5-10 min.25 Segment lateral – lob inf. de la câteva zeci de sec. în funcţie de necesitate Un drenaj al întregului plămân nu trebuie să dureze mai mult de 30-45 minute..pe un fel de "capră". sprijinind abdomenul pe capră şi umerii de nişte opritori. pacientul este legat cu o chingă de mijloc. manuale sau cu aparatul de vibromasaj. timp de aproape 1 min. Iată cele 2 variante: .pe mese speciale. fig. Există şi poziţia de decubit lateral. asistentul execută vibrarea-scuturare a întregului torace. mai există alte 2 variante. Se recomandă asocierea vibraţiilor şi percuţiilor toracelui. În anumite situaţii. în care caz li se aplică aşa-numitele "posturi modificate de drenaj". apoi va tuşi de câteva ori încercând să expectoreze. până la câteva minute. Durata lor este în funcţie de pacient. dar ceva mai dificil de suportat. drd. 58 . Ochiană Gabriela Pentru drenarea bronhiilor mari. pacientul va respira de câteve ori profund. bolnavul stă în picioare lângă un postament care ajunge în dreptul bazinului.24 Segmentele superioare şi posterioare – lobul inf. După fiecare poziţie. Se pare că. Fig.dr. drept fig. în care caz înclinaţia trunchiului va fi doar de 45 grade. Prezenţa paharului pentru expectoraţie are şi un bun efect psihic La sfârşitul fiecărei poziţionări. . prescrise de alţi autori. Pe acest postament. asistentul va executa tapotări deasupra segmentului drenat sau vibraţii. pacientul îşi îndoaie trunchiul cât mai mult.Autor: Lector Univ. Zonele cele mai încărcate se drenează primele.26 Segment anterior-lob inferior stg şi lob mijlociu Regulile drenajului de postură Este de preferat ca la pacienţii cu fenomene obstructive să se administreze înainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol) Drenajul se face înainte de masă Se execută o dată sau de mai multe ori pe zi. fiecare.

Indicaţiile drenajului de postură Urgenţele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii. iar pentru sputele subţiri. Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare. edem pulmonar etc. motiv pentru care la 5 min. empiem Leziuni ale abdomenului superior În general însă. după drenaj ajunge la 54% faţă de valoarea iniţială. care sunt expresia "evenimentelor" petrecute în căile mici aeriene. Drenajul de postură este destul de obositor. nivel de CV. care găseşte creşterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de 50% CV şi cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. imediat după drenaj. VEMS nu creşte decât la pacienţii tineri cu fibroză chistică. La bronşitici. de drenaj postural. de la drenaj. Datele au fost confirmate şi de alţi cercetători ca K. iar la 45 min. au VEMS şi PEFR scăzute. embolie pulmonară. Motoyama. Taussig au demonstat pe pacienţi cu fibroză chistică şi cu bronşită cronică efecte funcţionale deosebit de interesante după o şedinţă de 30 min. pneumotorax. după drenaj VEMS lor a fost găsit scăzut. o creştere importantă a fluxurilor expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vitală. În afară de evidenţa unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funcţiei respiratorii. Dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea pacientului. după drenaj. fluide. asociat cu percuţie. Explicaţia acestui ultim fenomen o putem avea. O explicaţie mai judiciosă este 59 . care au arătat că performarea VEMS şi PEFR cere un efort deosebit. starea de oboseală scăzându-le în afara oricărei obstrucţii pe căile mari. acceptat de pacient ca o metodă comodă şi eficientă. Se constată o creştere a capacităţii vitale forţate atât în fibroza chistică. corp străin intrabronhic. glucocorticoizi etc. operaţii etc Pneumotorax. vibraţie şi tuse controlată. la 5 min. apoi 1/2 minut vibraţia. se recomandă aerosoli cu antibiotice. nu au înregistrat scăderi de VEMS ci chiar creşteri (cu 10%-16%). Acelaşi aspect l-a avut şi viteza de vârf a fluxului expirator (PEFR). fiin tineri. Traver şi L. Există o serie de situaţii încare drenajul se poate executa numai în poziţiile modificate: Pacientul este foarte dispneic Există suferinţe cardiace asociate Hernie hiatală. dar a revenit la valoarea iniţială la 45 min. După drenaj. cu evacuarea sputei.demonstrează dezobstrucţia acestor căi. în studiile lui R. la testarea după 5 min. J. este de 34%. mai ales pentru bolnavii în vârstă. VEMS afost găsit scăzut.). Hyatt sau J.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii groase este de preferat percuţia (tapotarea) toracelui. drenajul de postură determină însă o ameliorare statistic semnificativă a unor parametri ventilatori. la ambele grupe de bolnavi. la 15 min. ameliorări mici înregistreză doar fibroza chistică. În opoziţie cu această situaţie. G. drenajul bronhic de postură este suportat cu uşurinţă de bolnavi. Ar putea să fie satisfăcătoare explicaţia că evacuarea secreţiilor din căile mici continuă şi după drenajul postural. Nu acelaşi fenomen se constată la pacienţii cu fibroză chistică care. în timp ce bronşiticii. Feldman. este interesant de subliniat că creşterea acestor fluxuri se continuă la toate controalele postdrenaj. secreţiile fiind treptat eliminate prin tuse. iar la volumele mari pulmonare. este simplu. eventual. studiul curbelor volum/flux au arătat. Mulţi autori aplică 1/2 minut percuţia. Orice persoană din famile îl poate asista pe pacient în şedinţa de drenaj. pleurezie. Astfel. drenajul postural ameliorează fluxurile aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici. vibraţia. traumatisme toracale. creşterea (pentru fluxul de 25% CV)este de 12 %. antifungice. cât şi la bronşitici. care determină regurgitări Pacienţi de vârste înaintate Pacienţi obezi Pacienţi imediat după intervanţia operatorie Există câteva contraindicaţii şi pentru manevrele de percuţie sau vibraţie ale toracelui: Dureri toracice. În acelaşi timp. Astfel. Mead. Deci. În schimb.

iar înregistrarea fluxurilor expiratorii crescânde se datorează contribuţiei acestor compartimente la creşterea vitezei de flux. În expir. să fie corectată printr-o gimnastică adecvată. cuplată cu bombarea abdomenului. normală. la acre a găsit: .52% din cazuri . în final. afectarea complexului mioartroscheletal. ridicarea umerilor . Goiz Duran a prezentat o statistică pe bolnavii cu BPOC. Mişcări mai ample nu sunt posibile decât dacă sunt efectuate "pasiv". prin studii electromiografice. 4. care are drept consecinţă un cost ventilator mai mare decât ar fi normal.hipotonii musculare . se instalează treptat hipofuncţia şi.redori articulare toracale.76% din cazuri . deşi Bergsmann şi Eder. După Heybrock-Seiff. La cel de-al doilea Congres mondial de medicină recuperatorie din Mexico (1974). creând şi un cost respirator crescut. care va restabili o postură corectă toraco-abdominală. abdominopelviană). nu numai toracic.89% din cazuri . Ochiană Gabriela însă faptul că drenajul ameliorează în special "clearance"-ul bronhic al compartimentului slab ventilat. cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase şi aproape imposibil de enumerat. Este surprinzător cât de frecvent de anormală este cinetica respiratorie. cu abdomenul în prelungirea toracelui.algii costale şi paravertebrale .61% din cazuri . ca cinetică. aproape 70% dintre indivizii de toate vârstele şi de ambele sexe au o respiraţie vicioasă. a unui torace perfect echilibrat scheletic şi muscular. De asemenea. Dintre ele fac parte toate alterările de statică. dar şi al centurilor. Aceste mişcări ale toracelui.98% din cazuri . scapulohumerală. Dacă ele se permanentizează (prin permanentizarea tulburărilor de structură toracovertebrale existente). considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracală.contracturi musculare . Orice respiraţie vicioasă ar trebui.92% din cazuri . dar pot fi induse şi de tulburări ale unor structuri la distanţă de torace.76% din cazuri 60 . mişcarea longitudinală (de ridicare în inspir a toracelui) nu poate fi considerată normală. Observaţia clinică dovedeşte de fapt că incidenţa unor astfel de fenomene este deosebit de mare. din cauza ei.3. o curbură nefiziologică a coloanei dorsale de cauză locală va perturba respiraţia în aceeaşi măsură ca şi o curbură patologică similară dar determinată de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare. Între structură şi funcţia respiratorie există o strânsă corelare. Atât structura mobilizată.diafragm) într-un cadru "activ" limitat de forma şi poziţia toracelui. Desigur că este uşor de imaginat care este rezultatul asupra funcţiei respiratorii al unei respiraţii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar. drd. Gimnastica corectoare Independent de orice afectare respiratorie. se execută prin musculatura proprie (toracală . au amplitudini mai mari şi dezarmonizează actul respirator. de cele mai multe ori instalându-se ulterior.4. care se traduce prin faptul că o respiraţie de repaus.scolioză dorsală . respectiv o coloană dreaptă şi întinsă (cu respectarea curburilor fiziologice). arată că grupul scalenic execută contracţii active în respiraţia normală ridicând tot toracele. tulburările de troficitate ale ţesuturilor moi toracoabdominale etc. adică prin musculatura care acţionează asupra toracelui din exterior (musculatura dorsală. cât şi forţele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficienţe proprii. ca şi forţele mobilizante (musculatura). O respiraţie "normală" este dependentă de forma structurii mobilizate în respiraţie (trunchi-abdomen). pe care însă îl pot influenţa. Aşa spre exemplu. hipotrofia musculaturii toracale şi chiar a diafragmului. profilactic.Autor: Lector Univ. uneori precedând boala bronhopulmonară. se va asigura în inspir o distensie toracală inferioară în sens lateral.cifoză dorsală . În acest fel. dezarmonizată.

o conştientizare a dificultăţii de a se executa mişcarea respiratorie. mai ales după ce în Danemarca s-a dezvoltat şi răspândit aşa-numita "metodă daneză Heckscher". Manipulările (Maigne) A. ea era mai puţin înţeleasă în disfuncţia ventilatorie obstructivă. putându-se executa în sălile de cultură fizică medicală. Efectele deosebit de favorabile care se obţin asupra funcţiei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susţinute în special de şcoala germană. Hidrogimnastica C. Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmată de mulţi autori. deşi a trecut complet. descriu la bolnavii cu BPOC existenţa unor pertubări de poziţie şi mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate şi puţin mobile în plan coronal).şi modifice tipul respirator normal.Gimnastica corectoare la sală Reprezintă gimnastica de bază pentru scopul propus. există şi cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncţionale după un episod patologic oarecare care. Corijarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţiei capului Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare Exerciţiile vor fi desigur selecţionate care corespund nevoilor unui anumit pacient. Campbell şi Howell postulau că dispneea nu este decât un raport inadecvat între lungimea şi tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"). Cava mai târziu. cu unele modificări în funcţie de principalele obiective urmărite. Programul de exerciţii va fi progresiv ca intensitate. împreună cu Agostoni şi Devis. Se vor expune execiţiile din metoda daneză Heckscher. dar şi la domiciliul pacientului. electroterapie) este deosebit de indicată. expansiunea toracelui este mai mică decât ar fi de aşteptat". Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o bază de explicare în această direcţie. masaj. nu trebuie să obosească bolnavul. Campbell. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie. ale diafragmului (poziţie joasă şi imobilitate). Parrow asupra mişcărilor respiratorii "active" şi "pasive". care datorită durerilor îl fac pe pacient să. adepţii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroşi. După vindecarea plăgii operatorii. Campbell şi Howell îşi explicau concepţia lor astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate în muşchii inspiratori. fiind bineînţeles în funcţie de obiectivul urmărit. Gimnastica corectoare se execută în programe individuale dacă este vorba de bolnavi. Exerciţiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate. ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. a lăsat această sechelă.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii În afară de aspecte strict anatomice care pot determina respiraţii vicioase. O mare 61 . pregătind structurile pentru kinetoterapie.. dar se pretează perfect la terapia colectivă când se face în scop profilactic. Un exemplu edificator în această direcţie sunt operaţiile pe abdomen. Gimnastica de sală B. încă de aproape jumătate de secol. Dacă în sindroamele ventilatorii restrictive de cauză toracoabdominală această gimnastică avea logică deplină. În 1961. Astăzi. ca şi activitatea grupului muscular al scalenilor în respiraţia liniştită. Credem că s-ar putea face o apropiere între această teorie şi punctul de vedere al lui J. Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii: A. de mai multe ori nu se mai revine la respiraţia normală. dar şi de preferinţele şi imaginaţia kinetoterapeuţilor.

Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal. plasând un deget între buzele întredeschise sau inspirând pe o nară. Respiraţie "abdominală" din poziţia şezând. un "s" cu limba pe dinţii superiori.6. o greutate pe abdomen (2-5 kg).Se execută un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. Ex. ca şi alte variante similare. muşchii planşeului pelvisului şi diafragmul joacă un rol important în reglarea presiunii intraabdominale. marele şi micul oblic. Din decubit lateral. Maccagno. Noi considerăm că exerciţiile de pregătire. ca şi rolul transversului în realizarea "centurii fiziologice abdominale" şi a acţiunii lui de principal muşchi expirator ca antagonist al diafragmului. Ochiană Gabriela parete din exerciţii nu e necesar să fie ritmate de respiraţie.2. realizând rezistenţe reglabile care determină creşterea de forţă a diafragmului.4. Asupra tuturor acestor exerciţii se va reveni cu amănunte la capitolul "reeducarea respiratorie". Exerciţiul mobilizează în special partea posterioară a diafragmului. Se respiră abdominal.3. Se respiră tip "abdominal". Ex. pe baza indicaţiilor date de A.6. membrul inferior omolateral semiflectat. Din acest motiv. Eventual. considerându-se că aceste exerciţii fac parte din capitolul reeducării respiraţiei. pentru tonifierea diafragmului (I. scurtă. cu trunchiul uşor înclinat înainte şi genunchii îndepărtaţi.6. musculatura peretelui abdominal (cu excepţia drepţilor abdominali) se contractă puternic în timpul tusei. cu o pernă sub baza hemitoracelui. În afară de o serie de acţiuni specifice locale. în timp ce toracele se închide concentric prin contractarea muşchilor oblici.6. celelalte mai lungi). genunchii flectaţi. Decubit ventral. În cadrul gimnasticii corectoare. de tonifiere a peretului abdominal şi a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. diafragmul se ridică rapid. orice exerciţiu care se adresează diafragmului. 62 . membrele inferioare uşor flectate.Autor: Lector Univ. trebuie să fie realizat concomitent cu o bună relaxare abdominală. pacientul relaxat. .1. amplitudinii sale în mişcare. Reeducarea diafragmului Ex. Ex. se aşează o greutate (2-9 kg). Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importanţa unor exerciţii de antrenare a acestei musculaturi. Aceste exerciţii inspiratorii. sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm. Se repetă de câteva ori.6. Decubit dorsal. Se repetă de câteva ori. majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale. se execută în această fază o ridicare a genunchilor la piept. Decubit lateral. drd. exerciţiile respective vor fi expuse la acest capitol. Ex. Reeducarea diafragmului şi peretului abdominal Musculatura abdominală (drepţii abdominali. Metoda daneză Heckscher doar efleurează acest obiectv. Inspirul cu rezistenţă. În acelaşi timp. cealaltă fiind presată cu un deget. expirul cu deprimarea lui. Mai amintim rolul musculaturii abdominale în posturarea trunchiului şi bazinului. transversul). pe baza toracelui. Ex.6. . Parow) se execută pronunţând un "f" aspirat. pronunţând litera "f".6. al gimnasticii respiratorii propriu-zise. În acest execiţiu. mai există un grup de exerciţii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului şi a muşchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului).5. pentru a accentua expirul. abdomenul pe o pernă.Se execută un expir foarte rapid. Exerciţiul antrenează în special partea anterioară a diafragmului. În general.

deoarece. Poziţia patrupedă. Faţă de gimnastica la sală. C.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Reeducarea musculaturii abdominale Ex.căldura apei (32 .6. Aşezarea mâinilor după ceafă creşte dificultatea. aceste blocaje declanşează un adevărat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a stării funcţiei respiratorii. sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici.durere iradiată metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv.9. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menţinându-se 3-5 secunde contractat. decubit dorsal.redoare a coloanei dorsale (uneori şi lombare). În practica pneumologică. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Acest exerciţiu tonifică muşchii marele şi micul oblic. Hidrogimnastica Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metodă larg utilizată în cele mai diverse afecţiuni disfuncţionale ale aparatului locomotor. creşte complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil.Manipulările Există o serie de situaţii particulare. în care se produc blocaje în articulaţiile costovertebrale sau în articulaţiile posterioare intervertebrale dorsale. ca dureri pleurale. . membrele superioare întinse înainte trec deasupra genunchilor. Toate acestea permit o mişcare articulară mult mai amplă. se ridică membrele inferioare cu genunchii întinşi.8. Adevărul este că multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale şi intervertebrale posterioare.mobilitate redusă a toracelui. iar înotul în piscină este astăzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici. Ex. în grupuri sau individual. aşa cum 63 . Ex. Se execută în bazine mai mari sau mai mici. exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o serie de avantaje: . . aceste blocaje nu au expresie radiologică. Presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în cadrul exerciţiilor fie în sens facilitator al mişcării (când mişcarea se execută de jos în sus) fie în sens de contrarezistenţă (când mişcarea se execută lateral sau de sus în jos). . .6. Acest exerciţiu tonifică drepţii abdominali. alteori. Se ridică trunchiul. B. deşi probabil că leziunile degenerative articulare reprezintă fundalul. Dificultatea exerciţiului creşte dacă ridicarea toracelui se face cu mâinile la ceafă. genunchii flectaţi. o mare parte din exerciţii se pot executa în apă cu rezultate uneori superioare.36 grade) sedează durerile. iar mişcările toracale inadecvate şi contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanşatoare.7.6. Cauzalitatea lor este greu de precizat. relaxează musculatura. Acest exerciţiu tonifică transversul. Odată apărute. interpretate ca dureri de inserţii ale musculaturii suprasolicitate (muşchii oblici mari şi mici) sau ale inserţiilor diafragmului sau. De obicei.durere locală spontană şi la presiune.descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului şi o mai mare relaxare. Ţinând seama de aceste aspecte. Se ridică trunchiul. fiind bine cunoscute însă de reumatologi şi kinetoterapeuţi din practica clinică prin următoarele semne: . membrele superioare întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeaşi parte). mai frecvente decât s-ar putea crede. Imersia corpului în apă are şi o serie de efecte asupra circulaţiei şi respiraţiei. Decubit dorsal. Ca variantă.

Acest sindrom. coasta omolaterală deviaţiei vertebrei se blochează în poziţie expiratorie. Dar cel mai valoros şi rapid tratament rămân manipulările descrise de R. drd. Caracteristic în acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior şi ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenţat însă şi diafragmul. explicându-se sindromul restrictiv ventilator. obstructiv sau restrictiv. care se adresează unor bolnavi cu afectare evidentă clinic a funcţiei respiratorii.4. masajul. care imobilizează toracele în poziţie inspiratorie. Descrierea reeducării respiratorii nu o vom face însă pe baza acestor obiective. Se ştie că blocările unor coaste creează disfuncţii în întreg sistemul costovertebral. Maigne. Să crească volumele de aer mobilizabile. Procedeele terapeutice sunt: căldura. Este prea bine cunoscut faptul că ventilaţia pulmonară este un proces ciclic (inspiraţie/expiraţie). reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" şi "analitice".dispneic. fie prin ambele. infiltraţiile locale cu un corticoid (de preferat retard) şi xilină 1%. amplitudinea mişcării diafragmului este mult redusă. pentru a nu agrava starea funcţinală a deficientului respirator. b) Dislocarea secundară a axului costal prin poziţie vicioasă a vertebrei. care apare şi la indivizii sănătoşi din punct de vedere respirator înseamnă: durere + imobilizare toracică + dispnee. iar omoloaga sa din partea opusă se blochează în poziţie ridicată ca de inspir. 4. Prin această mişcare contrară.dispneic". Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisă Spre deosebire de gimnastica generală respiratorie corectoare. gimnastică medicală. Această blocare este foarte frecvent întâlnită în tuberculoza pulmonară. alv.4. Schimbarea structurii toracelui şi a armoniei mişcărilor respiratorii îngreunează efortul inspirator şi revenirea elastică în poziţia expiratorie. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator. există 3 situaţii anatomice care caracterizează aceste blocaje : a) blocarea articulaţiilor costotransversale. căci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inserţia diafragmatică este adusă în direcţie opusă spre bolta diafragmei. 3. 4. descrisă în subcapitolul precedent. Maigne. Mulţi dintre aceşti bolnavi se decompensează odată cu apariţia sindromului mecano . realizat prin variaţia volumului pulmonar care determină variaţii presionale între presiunea atmosferică şi cea intrapulmonară (P. 2. Să reamintim câteva date elementare asupra respiraţiei. Există o variantă acută şi una cronică. Sub raport funcţional înseamnă disfuncţie restrictivă. Blocările articulare atrag contacturi musculare toracale şi retracturi ale ţesuturilor conjunctive.Autor: Lector Univ.). diadinamici. modificând poziţia coastelor vecine. c) Blocarea articulaţiilor posterioare intervertebrale. Este uşor de înţeles ce reprezintă pentru un bolnav respirator. Ochiană Gabriela spune R. Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele: 1. ele instalează un adevărat "sindrom mecono . În această situaţie. Practic. ultrascurte). instalarea unui astfel de sindrom. Să tonifice musculatura respiratorie. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux. aceste tehnici urmărind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii de către boală. ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece în cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfăcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective. fie prin creşterea complianţei toracice. electroterapia (ultrasunet. Variaţia volumului toracopulmonar este 64 . Blocările articulare trebuie depistate şi tratate prompt. pentru întreg plămânul sau numai în anumite regiuni pulmonare.

sternocleidomastoidianul.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii urmarea mişcării sistemului toracopulmonar (plămân. În aceste cazuri. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraţie cu care dorim să-i obişnuim pe bolnavii deficienţi respiratori. Aici vom aborda rolul jucat în mecanica ventilaţiei. Toate acestea realizează variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaţia. diafragm. trapezul şi dorsalii).5. aceasta înseamnă: modalitatea de realizare a mişcării toracale şi (sau) diafragmatice. fiind modalitatea fiziologică de antrenare a acestei musculaturi şi de formare a toracelui copilului în creştere. În situaţii mai grave. musculatură toracică). a nărilor. retractilitate. drepţii). micul dinţat inferior şi triunghiularul sternului. faringele. coloană. 65 . Ele se deschid în inspir şi revin în expir. Mişcarea acestui sistem într-o respiraţie normală este asigurată în inspir de contracţia musculară (act activ cu consum energetic). poate fi considerată ca o doză (rezistenţă) reglabilă. ca şi postura în care se execută toate acestea. o stenozare. septul). pectoralii. Căile superioare reglează viteza de deplasare şi presiunea coloanei de aer. este simplitatea exerciţiilor. "elastic recoil") a ţesuturilor elastice ale sistemului (şi în primul rând al plămânului). "întinse" în faza inspiratorie. De asemenea. la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc. Expirul este astfel un act pasiv. Despre rolul căilor superioare şi mai ales al nasului în pregătirea calitativă a aerului inspirat (încălzire. aşa cum se întâmplă în pneumopatiile acute. intră în acţiune musculatura expiraţiei forţate: abdominalii (oblici. Această stenozare. respiraţia nazală nu mai asigură rezistenţa reglabilă necesară menţinerii unei forţe musculare normale. obligat să respire pe gură. laringele) au roluri multiple în procesul respirator. transversul. scalenul. care determină un uşor zgomot la trecerea aerului. În concret. fenomen ce se accentuează în inspirurile când vrem să mirosim ceva. meatul. Dilatarea narinelor în inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. asupra raportului între cele 2 faze. dirijând în inspir forţa de contracţie a muşchilor inspiratori. pe gură). cavitatea bucală. coaste. umidificare. dirijarea aerului (pe nas. 4. lungimea fazelor respiratorii şi a pauzelor. formând de fapt însăţi tipologia acestei coloane. această musculatură nu va putea să le facă faţă. purificare) s-a mai discutat şi în alte capitole. frecvenţa pe minut a acestor mişcări. aşa cum se va vedea în cadrul tehnicilor ce vor fi descrise în continuare. În condiţiile apariţiei unei cauze de perturbare ventilatorie. Rezistenţa creată de nas în calea curentului de aer are desigur la bază şi anfractuozitatea foselor nazale (cornetele. Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui "model" respirator nou adaptat necesităţilor unui anumit bolnav cu deficite funcţionale bine investigate şi cunoscute. inspirînd pe gură. Expirul de repaus. Toracele copilului adenoidian. pătratul lombar. este un exemplu pentru cele de mai sus. mai ales la copii. devine activ în momentul când rezistenţele la flux cresc sau retracţia elastică scade.4. Un inspir deficitar poate fi constatat chiar de la observarea mişcării aripilor nazale. Se poate uşor observa în timpul respiraţiei fiziologice o aspiraţie. pasiv. Un inspir pe nas dezvoltă musculatura. iar în expir forţa retracţiei elastice. Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) şi de intercostalii externi. aici începând şi sfârşind coloana de aer care ventilează plămânul. Un inspir forţat pune parţial sau total în acţiune muşchii inspiratori accesori (micul dinţat superior. intercostalii interni. Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii Este un aspect deseori neglijat în reeducarea respiratorie. bolnavul abandonează respiraţia nazală. Gimnastica respiratorie propriu-zisă va trebui să acţioneze dirijat şi selectiv asupra fiecărei faze respiratorii. ca şi asupra raportului de durată între aceste faze şi pauzele dintre ele. fără consum energetic. deşi căile superioare respiratorii (nasul.. iar în expir de revenirea elastică (recul elastic.

. denumită "respiraţia cu buzele strânse" creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă împiedicând astfel colapsul bronhic expirator. Această respiraţie.. O serie de stări patologice ale nasului (deviaţia septului.inspiruri bătând ritmic cu degetele aripile nasului. Acest exerciţiu este de altfel foarte bine cunoscut în tehnica respiraţiei Yoga (respiraţia alternativă pe câte o nară). De altfel. Expirul se execută de obicei tot pe nas.inspiruri întrerupte.. Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei şi vom face tot posibilul în a reeduca în acest sens pacientul. cerem pacientului să expire pe gură. De asemenea. În foarte multe cazuri. hipertrofii de cornet. În timpul cântatului. laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă care nu numai că antrenează musculatura respiratorie dar anihilează instalarea fenomenului de supapă. b) Se antrenează inspiruri mai profunde... Explicaţia valorii unei astfel de respiraţii are la bază conceptul "punctului de egalizare presională". sau ca adulmecarea câinelui. urmate de scurte apnei. hom. . drd. Se ştie din practica medicală că este surprinzătoare toleranţa la efort a unor bolnavi cronici respiratori. ş. abdomenul în prelungirea toracelui.inspir pe o nară. mom. polipi etc. instalând curentul turbionar. de dirijare corectă a coloanei de aer nu numai în expir ci şi în inspir. care va genera procesul de obstrucţie bronhică dinamică ce apare numai în expir. cântatul cere un sumum de condiţii de postură ale capului şi trunchiului. cu atât mai mult cu cât deficitul funcţional respirator este mai mare. cântatul reprezintă cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii şi. . În afară de dirijarea expirului pe gură prin tehnica "respiraţiei cu buzele strânse". Desigur că a utiliza cântatul ca metodă de reeducare respiratorie la un individ care nu a cântat niciodată este destul de dificil. prin tracţiuni laterale uşoare cu policele şi indexul în şanţul nasogenian împiedicând astfel aspiraţia foselor nazale în inspir. După cum afirma I. 66 . c) Se începe pregătirea exerciţiilor de cântat prin pronunţarea cântată în expir a unui şir de silabe de tipul: "hom.) pot modifica curgerea fluxului de aer. cealaltă find presată cu degetul. cântăreţi profesionişti sau amatori." sau "mom. fiind componenta cea mai redutabilă din cadrul sindromului obstructiv bronhic. hom. pentru obţinerea unei capacităţi maxime respiratorii. vom solicita să se execute respiraţia orală. în general. de coordonare respiratorie etc. Ochiană Gabriela Din cele de mai sus. cântatul reprezintă o altă tehnică de antrenare respiratorie pe baza dirijării speciale a coloanei de aer expirate. Într-un singur caz recomandăm la aceşti pacienţi să execute tot pe nas expirul: cînd este frig şi nasul. de forţă musculară a musculaturii respiratorii. se educă dirijarea aerului în expir spre faringele posterior printr-o cântare ca un "zumzet" pronunţându-se nasonat "no. de volume pulmonare mobilizabile. un emfizematos sau un bronşitic de exemplu. De aici. Tehnica este următoarea: a) Se va corecta iniţial postura: capul ridicat." etc. care creează mari rezistenţe la flux şi va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraţie orală. pf. La bolnavi însă (mai ales ca sindrom obstructiv). cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând h.. f.Autor: Lector Univ. coloana dreaptă. se poate deduce că printr-o serie de exerciţii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducării respiratorii. acest "calorifer" nu reuşeşte să încălzească aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat să reîncălzească mucoasa nazală. vedem că intuitiv acesta adoptă expirul cu buzele strânse. diminuând în mod substanţial rezistenţa la flux în timpul expirului. umerii relaxaţi. Obţinem acelaşi rezultat dilatând activ în inspir nările. Din contră. necesitatea rezolvării operatorii a acestor afecţiuni. ca şi cum am mirosi o floare. Parow. facilităm inspirul nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri tendinţa la inspirul pe gură la aceşti bolnavi. Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin: . s. Observând un bolnav dispneic.

4. sub poziţia de bază. ca în inspir. ci din contră. Astfel.". ultimul fiind rezultatul mişcării diafragmului. Este o formă de contracţie izomerică. adevăr foarte important în cinetica toracelui şi în reeducarea respiratorie costală. Coastele din zona mediană a toracelui au o mişcare mixtă. Mişcarea predominantă a coastelor inferioare asigură deplasarea laterală a grilei. facilitând expirul pe partea închisă şi inspirul pe partea deschisă. de relaxare. flexia rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui orizontalizează coastele. medie şi inferioară. care asociau mişcarea membrelor superioare. Deşi pare paradoxal.4. Este uşor de înţeles că aceste mişcări se produc în inspiraţie. o variaţie maximă de volum intratoracic. micul pectoral etc.. rezultatele fiind deosebit de favorabile. O scapulă fixă permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracică (marele dinţat. dar ar trebui introdusă sub o formă sau alta şi în serviciile noastre de recuperare. Precizăm aici că. De asemenea. De altfel. cât şi a musculaturii late toracice. În expir. Tehnica reeducării respiraţiei costale constă în primul rând în a face conştient pacientul asupra mişcării analitice a zonelor principale toracale: superioară. Reeducarea respiraţiei costale Din cele 3 diametre prin mărirea cărora sistemul toraco-pulmonar îşi asigură variaţia de volum: sagital. extensia rahisului nu măreşte inspirul. O mişcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea laterală a coloanei. transversal şi craniocaudal. al cărei rol în tonifierea musculară este bine cunoscut. sunt părăsite deoarece s-a constatat că aceste mişcări mai mult impiedică decât facilitează deschiderea peretului toracic. coastele revin la poziţia de bază. totuşi. Aşa cum a demonstrat Cara. datorită contracţiei puternice atât a muşchilor intercostali. d) Se începe apoi cântarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cântece cu cuvinte. Reeducarea respiraţiei prin cântat nu este folosită în ţara noastră (este agreată mai ales de şcoala germană). de lateralitate şi în sens sagital. expir forţat.6. eficacitatea optimă a mişcării costale se înregistrează numai în jocul costal care pleacă de la poziţia de relaxare costală. suflatul nasului. în timp ce jocul coastelor superioare asigură mai ales deplasarea sagitală. Poziţia şi mobilitatea costală depind mult de poziţia şi mobilitatea rahisului. Dacă am solicita chiar unor subiecţi sănătoşi să execute o amplă respiraţie toracală superioară sau inferioară. 67 . poziţia culcat pe un plan mai dur blochează prin greutatea corpului mişcările toracice. îl reduce. care "închide" hemitoracele homolateral saun îl "deschide" pe cel opus. Vechile indicaţii pentru respiraţia toracică. dar o amplitudine mai mare a mişcării costale nu înseamnă şi o eficienţă ventilatorie mare. atunci cuşca toracică îşi scade volumul. s-a mai arătat în subcapitolul anterior importanţa corectării posturii rahisului. Această poziţie este îndeplinită când coasta face un unghi de 45 grade cu verticale care trece prin articulaţia respectivei coaste cu rahisul. deoarece blochează mişcarea diafragmului. Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie menţinută contractată în tot timpul emiterii sunetului.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii no. primele două sunt asigurate exclusiv de grila costală. Dar când presiunea intratoracică creşte mult. ca în tuse.. aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili să-şi comande o mobilizare diferenţiată amplă a zonelor solicitate. dar de amplitudine mai mică. O veche expresie spunea: "cum este rahisul este şi toracele".) decât în cazul mişcării braţelor.

Îndeplinirea acestui scop cere mişcare toracică amplă. ca bronşite segmentare.să dezvolte forţa musculaturii inspiratorii regionale. execuţia este următoarea: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită. nu trebuie să fie prea forte pentru a nu bloca în inspir amplianţa locală toracică.să mărească ventilaţia zonei pulmonare subiacente prin mărirea amplitudinii inspiratorii şi facilitatrea expirului. prin aşa numita metodă autorezistivă. În concret. Mâna kinetoterapeutului de pe vârful drept 68 . celălalt fiind menajat (de ex. Aplicat la mişcările respiratorii.Autor: Lector Univ. Kinetoterapeutul se plasează la capul pacientului. creează contrarezistenţa pentru mişcarea costală. cu redori toracice etc. Ochiană Gabriela Principiul conştientizării unei mişcări. cu degetele de-a lungul coastelor. capul flectat spre stânga pentru antrenarea vârfului drept. braţul stâng de-a lungul corpului. Mişcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă prin mâinile kinetoterapeutului. deci presiunea mâinilor kinetoterapeutului. fig. gâtul şi capul în rectitudine (pentru a pune în tensiune scalenii şi sternocleidomastoidienii). în aşa fel ca în acest moment toracele să fie liber de orice presiune. ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii interesate. cum ar fi la pacienţi operaţi pe torace. deşi fermă.28 Reeducarea respiraţiei costale superioare în inspir şi expir cu presiune Mai târziu. cu bronşiectazii (în asociere cu drenajul şi vibraţia toracelui). plasate pe torace. pacientul va lucra şi din şezut. a) Reeducarea vârfurilor. ceea ce forţează muşchiul să lucreze la o tensiune crescută.Există situaţii în care trebuie antrenat un singur apex. . mâna dreaptă sub ceafă (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept). mâinile asistentului. Desigur că o astfel de ventilaţie nu va putea niciodată să şi-o reproducă pacientul singur. Poziţia decubit dorsal.12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi. drd. mult mai uşor de sesizat. Este faza de punere în tensiune a musculaturii respective. cu atelectazii.conştientizarea mişcării costale respective pentru ca apoi pacientul singur să şi-o execute în cadrul programului său de reeducare respiratorie. respectiv a comenzilor date unor grupe musculare. . Antrenarea fiecărei regiuni comportă câteva detalii de tehnică. Incontestabil însă că mâna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracală. leziuni evolutive bacilare). Presiunea exercitată de asistent va slăbi treptat pe măsură ce se termină inspirul. este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular: contrarea respectivei mişcări. Există şi alte modalităţi de a creea contrrezistenţa: cu ajutorul unor saci de nisip (8 . Această tehnică poate avea de fapt 3 scopuri: . având un abord mai uşor al mânilor pe zona superioară toracală (policele pe stern. În acest caz nu ne interesează ampliaţia toracică şi deci contrarezistenţa va fi mai mare muşchiul lucrând aproape în izometrie. 27 fig. degetele spre axile). Pacientul în decubit dorsal. Astfel de situaţii sunt numeroase în practică. Se solicită expirul complet în care timp mâinile execută o presiune ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expiraţiei.

30 fig. Pacientul în decubit dorsal. Poziţia pacientului în laterodecubit.33 . 29 Reeducarea respiraţiei în sectorul axilar Se poate lucra şi din poziţia şezând. Braţul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii execută presiunile după tehnica obişnuită în timp ce mâna stângă caută să blocheze complet inspirul vârfului stâng (cel cu leziunile evolutive) b) Reeducarea sectorului axilar. 30 şi-n expir fig. fig. c) Reeducarea costală inferioară şi medie.). 31 Reeducarea respiraţiei toracale mijlocii(în inspir fig. Mâinile kinetoterapeutului se plasează la baza toracelui. Antrenarea costală inferioară este deosebit de importantă.31) fig 32 69 Fig. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în axilă şi realizează presiune la expir. cu policele pe linia mediană şi degetele răsfirate spre în afară. capul flectat sprijinit de o pernă. fig. De altfel respiraţia abdominotoracală inferioară este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde în reeducarea respiratorie. cu scăderea acesteia spre sfârşitul expirului. de obicei trebuind asociată cu respiraţia diafragmatică. Capul lateroflectat (spre pat. membrele superioare de-a lungul corpului.

Autor: Lector Univ. şi lungă de 1. deci strânge în chingă baza toracelui.34 fig. Chinga este încrucişată la baza toracelui în aşa fel încât mâna dreaptă controlează presiunea pe hemitoracele stâng şi invers. 32 şi expir fig. În expir. pacientul îndepărtează mâinile. 33) Pentru autoantrenarea respiraţiei costale inferioare. este deosebit de indicată utilizarea unei chingi din pânză groasă. fig.5o m. În inspir.1o cm.35 Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal) 70 . De remarcat că prin chingă se exercită o presiune circulată şi nu doar pe o suprafaţă limitată ca în cazul mâinilor kinetoterapeutului. lată de 8 . lasă treptat această tracţiune. având la capete 2 mânere. drd. Ochiană Gabriela Reeducarea respiraţiei toracale inferioare (inspir fig.

sul. Antrenarea unilaterală a bazei toracice se poate efectua şi cu ajutorul chingii.37 Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital) Antrenarea unilaterală a zonei costale inferioare se execută în decubit lateral.38 fig. Mâna kinetoterapeutului presează baza toracelui de deasupra. prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui. în timp ce mâna stângă slăbeşte progresiv presiunea pe măsură ce inspirul se termină. În decubit ventral.faţa anterioară a coapsei drepte. se execută o laterodeviaţie stângă. fig. care se plasează ca pentru exerciţiul ambelor baze. Zona toracală posterioară este foarte puţin mobilă în poziţiile de ortostatism sau şezând şi cu atât mai mult în decubit dorsal. Chinga în mâna stângă se trece peste baza hemitoracelui drept. d) Reeducarea costală posterioară. se produce o mobilizare posterioară. membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) şi genunchii uşor flectaţi pentru relaxarea abdominalilor. capătul chingii fixându-se sub coapsa dreaptă. sub baza hemitoracelui de sprijin.39 Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii Redăm. cu capul în poziţie joasă. 71 . în continuare. spre lombă . o altă variantă de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii.flancul stâng pube . Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuată prin introducerea unei perne. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept. Această mobilizare poate fi ajutată de către kinetoterapeut care-şi plasează mâinile pe zonele postero-inferioare. executând asistarea respiratorie după tehnica cunoscută.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii fig. între coapsă şi scaun (bolnavul în poziţie şezând). 36 fig. Expirul realizat cu tracţiune puternică de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir în timpul căruia mâna dreaptă (care controlează hemitoracele stâng) ţine strâns chinga nepermiţând expansiunea bazei stângi.

cealaltă se sprijină pe coapsă. În inspir. au arătat că respiraţia voluntară abdominală amplă. Aceasta este adevărat dacă inspirul porneşte de la nivel de CRF. ca principal muşchi respirator. În expir. privirea şi capul urmărind mişcarea mâinii. se rotează trunchiul. decubit dorsal sau lateral) determină o mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului în zonele bazale. urmărindu-se mai bine mobilizarea coastelor. Reeducarea respiraţiei diafragmatice După cum s-a mai subliniat. fără ajutor. Dar abia în secolul nostru ea a fost introdusă în practica terapeutică a bolnavilor respiratori de către Hofbauer (1925). braţul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate. face ea însăşi parte din reeducarea hemitoracală. Fenomenul este mai accentuat pentru poziţia de decubit dorsal. el asigură 65% din ventilaţia de reapus. braţul se rotează spre spate. poziţie care ar bloca mişcarea coloanei. ca un piston. Unii cercetători cred însă că aceste efecte au drept cauză mai ales şi ritmul şi profunzimea respiraţiei decât respiraţia diafragmatică propriu-zisă (Grimby. privirea şi capul urmează mâna.7. având cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. braţul revine spre trunchi. braţul şi capul spre partea hemitoracelui de antrenat. Acelaşi autor a demonstrat că o inspiraţie declanşată de muşchii intercostali şi accesori distribuie aerul în zonele pulmonare superioare şi medii. deoarece un inspir care se execută după un expir complet (de la nivel de VR) determină o distribuţie asemănătoare unei respiraţii toracale. Martin etc. În acest timp. Datorită mişcării sale de 1-3 cm. . şi Miner.Din poziţie şezând Există 2 exerciţii principale: . se revine şi se continuă mişcarea într-o rotaţie inversă. Ochiană Gabriela e) Reeducarea unui hemitorace. trunchiul se roteşte spre planul patului. Aceasta deoarece rezistenţa abdominală care trebuie învinsă de diafragm este mult mai mică decât rezistenţa peretelui toracic contra căreia luptă musculatura intercostalilor.Autor: Lector Univ. 2. mişcarea este inversă. În inspir. . C. Studiile lui Emiliio Agostoni şi G. reeducarea costală medie şi inferioară. Astfel. Douthwaite (1934) şi apoi dezvoltată de Gay. Barach. În inspir. apoi îşi contiună cursa depăşind marginea patului. 4. drd. În general. Respiraţia diafragmatică creşte vEntilaţia bazelor pulmonare creşte capacitatea respiratorie maximă şi capacitatea vitală. diafragmul reprezintă principalul element motor al ventilaţiei. asociată cu aplecarea trunchiului. Torri au arătat că activitatea diafragmului începe în ultima parte a expirului de repaus şi creşte continuu spre sfârşitul expirul maxim când presiunea 72 . deoarece respiraţia Yoga are la bază acest tip de respiraţie. În expir. Golirea în expir a plămânului este direct influenţată de contracţia diafragmatică mai ales în decubit dorsal. executată în orice poziţie (ortostatism.). Roussos şi colab.4.Poziţia de bază: mâinile se sprijină pe coapse. în trepte. Aceasta se poate executa şi de către bolnav. măreşte schimbul gazos.Poziţia de bază: o mână pe creştetul capului. În expir. Valoarea respiraţiei diafragmatice este atribuită mai multor cauze: 1. Activitatea diafragmului se desfăşoară în regim de economie energetică. Alţi autori preconizează decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse. trunchiul se torsionează în acelaşi sens. Există 2 poziţii de bază: Din decubit lateral: Cu o pernă sub lombe sau cu capul lăsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Exerciţiile se execută în 2 timpi. unilaterală. Importanţa respiraţiei difragmatice a fost intuită încă cu foarte multă vreme în urmă. Există totuşi o serie de studii care demonstrează în mod incontestabil rolul contracţiei diafragmatice (respiraţiei difragmatice) în distribuţia intrapulmonară a aerului ca şi în golirea plămânului de aer.

asemănător cu un tampon de sugativă. sternocleidomastoidienii) evitând participarea costală superioară. În Tredelenburg. pacientul va plasa o mână în epigastru şi cealaltă pe stern. 73 . se va uşura expirul în timp ce în postură inversă viscerele coborând spre abdomenul inferior vor permite cu uşurinţă inspirul. dar apoi se va executa şi din poziţie semişezând. toracic. În acest caz. pe aceeaşi măsură abdomenul îşi măreşte mai mult volumul. bolnavul va cupla respiraţia toracală inferioară cu cea abdominală în cadrul aşa-numitei "respiraţii abdominotoracale inferioare".(Vezi fig. prin propriile mâini ale pacientului sau cu ajutorul unei greutăţi. Respiraţia abdominală se învaţă în decubit dorsal. la baza bunelor rezultate clinice obţinute la aceşti pacienţi. Pentru a se învăţa o corectă respiraţie abdominală. ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea diametrului craniocaudal toracic. presiunea peretului abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) creşte presiunea intraabdominală. Flexia capului scoate din acţiune muşchii accesori inspiratori (scalenii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii abdominală depăşeşte cu aproape 1oo cm H2O presiunea intratoracică. treptat . al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient.3. Poziţia de bază: decubit dorsal. prin mâinile kinetoterapeutului. tracţionarea peretelui abdominal spre coloană. În timpul inspirului. deci cu mărirea volumului de aer inspirat. Un mijloc simplu şi eficace de mărire a ventilaţiei pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care.treptat urmărim să schimbăm stereotipul dinamic respirator defectuos. dar fără ameliorare de teste funcţionale. Jocul peretelui abdominal determină scăderea presiunii intraabdominale în timpul inspirului.). 4) Mai târziu însă. Deci pe măsură ce inspiră. Modalitatea de "a-şi bomba" abdomenul este de multe ori dificil de înţeles şi realizat de bolnav. În expir. Capul sprijinit pe o pernă. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar în respiraţia asistată. MilieEmili) 3. care va împinge în sus diafragmul facilitând expiraţia. pacientul va fi învăţat să-şi bombeze abdomenul ca şi cum aerul ar pătrunde în abdomen. Expirul se execută concomitent cu "scobirea" abdomenului. din şezând. Genunchii flectaţi pentru a relaxa musculatura abdominală. după unii autori (Dornhorst etc. În acest fel asigurăm relaxarea toracelui pentru a permite o bună respiraţie abdominală. Practic. se va creea o contrarezistenţă pe peretele abdominal. deşi ne-am aştepta să fie ridicată (Mead. Tehnica reeducării respiraţiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraţii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale să faciliteze mobilizarea amplă a cupolelor difragmului. Intrarea în contracţie a diafragmului la sfârşitul expirului contrabalansează activitatea muşchilor peretului abdominal. viscerele presând pe diafragm. singura posibilitatea de a-l influenţa rămâne deci modificarea presională intraabdominală. {i această mişcare poate fi ajutată la început de presiunea mâinilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. Respiraţia diafragmatică mai poate fi accentuată şi prin presiunea exercitată direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaţii posturale. din ortostatism şi în mers. Acest fapt ar sta. permite cu uşurinţă bascularea pacientului cu capul în jos în inspir şi invers în expir. În lipsa unui control direct fiziologic asupra muşchiului diafragmatic. Va urmări ca mâna de pe torace să rămână imobilă în timp ce mâna de pe abdomen se va mişca ritmic odată cu peretele abdominal în inspir şi expir. tipul cel mai eficient de respiraţie. 4. prevenind astfel o reducere exagerată a volumului pulmonar. Trebuie reamintit că la sfârşitul expirului maxim presiunea intratoracică este zero. Respiraţia diafragmatică are un puternic rol psihioterapic asupra bolnavului respirator. Se influenţează întoarcerea venoasă prin modificarea presiunii intratoracice şi intraabdominale în timpul activităţii de ridicare şi coborâre a cupolelor diafragmatice.

Autor: Lector Univ. fiecare având un alt furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). asupra dispariţiei oboselii la respiraţia abdominală.(două borcane A şi B. Respiraţia diafragmatică necesită de multe ori o antrenare a acestui muşchi contra unei rezistenţe. ca şi alţi autori. ca atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. nu sunt total de acord cu acestă părere. Cum s-a mai arătat şi la subcapitolul asupra dirijării aerului prin nas. se recomandă relaxarea musculaturii toracice. Se recomandă ca expirul să fie executat la un flux scăzut şi constant. Această "sugere" a abdomenului. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul repiraţiei abdominale.) care se aşază pe abdomen în timpul reeducării respiraţiei diafragmatice. ca şi a abdomenului. Pentru respiraţia abdominală el va trebui să fie reantrenat. Pentru aceasta. mai ales la pacienţii obstructivi la care urmărim o creştere a expirului. de creştere a forţei musculare difragmatice ca în cazul exerciţiilor de tip De Lorme şi Watkins. {i se creşte treptat până la 7-1o kg. din poziţia "patru labe" se tracţionează puternic de peretele abdominal. Se începe cu 2 kg. cărţi etc. Centrul de recuperare din New York recomandă posturarea Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm. asupra unui mai bun control neuromuscular diafragmatic. S-a susţinut că un astfel de exerciţiu contra rezistenţei ar avea o acţiune de "musculaţie". fig. sacadat. creşte presiunea în el şi apa este împinsă în borcanul B. nu un expir exploziv în forţă. tonifică transversul. la începutul exerciţiilor respiratorii abdominale. drd. în inspir relaxând abdomenul iar în expir retractând peretele abdominal. cu bune rezultate. Expirând în borcanul A. această poziţie este foarte bună şi pentru exerciţiile de respiraţie abdominală. Se poate antrena la acest aparat şi inspirul. Pentru respiraţia abdominală din şezând. Tonifierea transversului se execută şi din ortostatism prin retropulsia puternică a abdomenului. făcută antigravitaţional şi menţinută 3-4 secunde. Gimenez. o bună metodă de antrenare a diafragmului este şi inspirul pe nas. Atragem atenţia să nu se exagereze cu contragreutăţile la pacienţii obstructivi deoarece participarea marilor drepţi devine prea importantă şi blochează difragmul în poziţie inspiratorie ca un reflex antigravitaţional (Gimenez). În tot cazul o musculaţie a peretelui abdominal se produce sigur. Acest muşchi bine dezvoltat la patrupede este în general prost controlat şi neantrenat la om. O altă metodă este utilizarea "borcanelor Pescher". Antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe dă rezultate foarte bune asupra creşterii amplitudinii mişcărilor diafragmatice. De asemenea excelentă este şi antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nară sau pe gură printr-un tub de lungime şi calibru variabile. Există cazuri (mai ales la restrictivi) în care se poate merge şi până la o greutate dublă. Mişcarea peretelui abdominal de ante. Ochiană Gabriela Uneori. Pentru accentuarea expirului.41 Învăţarea tonifierii musculaturii abdominalei Se utilizează de obicei greutăţi (saci de nisip. cunoscute din tehnicile de recuperare a muşchiului scheletal. 40 fig. a centurii scapulare. ca şi asupra fixării mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal. De altfel. conectate între ele printr-un tub.şi retropulsie este determinată în primul rând de muşchiul transvers abdominal. facilităm această fază prin flectarea coapsei şi ridicarea trunchiului. Se inspiră prin tubul borcanului 74 .

datorită poziţiei joase inspiratorii a hemidiafragmului şi a presiunii aerului din plămân. În expir. Această situaţie este însă greu de înţeles din punct de vedere teoretic deoarece lucrările lui Keens şi colab. termen mai mult sau mai puţin justificat. Pentru a bloca expansiunea toracală heterolaterală. Postura de exerciţiu este decubitul homolateral. Aceste poziţionări sunt cunoscute sub numele de "posturi pneumatice". Din aceeaşi poziţie.) S-a dovedit că astfel de situaţii apar la bolnavii cu tetraplegii. în insuficienţa respiratorie acută se instalează "oboseala" sau uneori "falimentul" diafragmatic. iar electromiografic printr-o creştere în amplitudine a potenţialelor mioelectrice în activitatea de joasă frecvenţă şi o scădere de amplitudine ale activităţii de înaltă frecvenţă (Lindstrom. Odată acestea instalate recuperarea este mai dificilă. mâna presează înăuntru şi în sus împingând astfel viscerele spre hemidiafragm. au dovedit că un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3 ori pe zi este capabil să prevină instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Macklem). S-ar realiza tracţiuni pe formaţiunile aderenţiale . devin extrem de utile în stările de "oboseală" sau de "faliment" diafragmatic. prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează un foarte bun tratament contra aderenţelor pleurale ale fundului de sac respectiv. peretele abdominal este şi el sucţionat în inspir ca o dovadă a incoordonării mişcării toracoabdominale (Sharp şi colab. Reeducarea hemidiafragmului. visceroabdominală sau frenică. Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil şi tonifică centura musculară abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament a tineri pentru a le stimula interesul.B. Dragsted cu ajutorul înregistrărilor EMG ale diafragmului. îşi reduce mult ampliaţiile respiratorii. mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. dar posibilă asociind şi un exerciţiu expirator de reducere a rezistenţelor în expir (de exemplu o respiraţie cu buzele strânse). Laterodecubitusul poate fi variat poziţional în înclinări uşoare anterioare sau posterioare în funcţie de zonele aderenţiale mai imprtante. Mişcarea respiratorie abdominală este cea cunoscută: antepulsia peretului în inspir şi sucţiunea lui în expir. normală pentru o ventilaţie bună. indiferent de metoda utilizată. Dacă diafragmul generează la fiecare respiraţie doar cca. care lasă sarcina travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice şi accesorii inspiratori. Anderson şi colab. şi muşchii respiratori obligaţi să lucreze continuu împotriva unei rezistenţe crescute obosesc. care la rândul lui va fi ridicat de presiunea abdominală. Antrenamentul asistat se execută prin plasarea mâinii kinetoterapeutului în spaţiul costoiliac homolateral. nu trebuie uitat că în cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plămânul este hiperinflat. ceea e ar însemna ca "oboseala" lor să se instaleze chiar înaintea celei a diafragmului. În inspir. Gross). ceea ce tulbură relaţia lungime tensiune a muşchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maximă. Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozată de cantitatea de lichid deplasată dintr-un borcan în altul. 4o grade din presiunea transdiafragmatică maximă apare starea sa de oboseală (Russos. "Falimentul" diafragmatic se traduce prin sucţiunea intratoracică a diafragmului în inspir (datorită presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilalţi muşchi inspiratori. "închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă şi braţul aşezat pe torace. În acelaşi timp. comparativ cu cea diafragmatică. Pe de altă parte. care dintr-o cauză pleuropulmonară. Ca şi muşchiul scheletal. din 1977 au arătat că aceşti muşchi dispun de o capacitate oxidativă doar pe jumătate. Exerciţiile de respiraţie abdominală contra unor rezistenţe. 75 . Există şi alte astfel de instalaţii pentru antrenament respirator şi tonifiere musculară abdominală. dar şi la obstructivii severi. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcată a mobilităţii sale. Anderson. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm. putând reprezenta şi element de competiţie între pacienţi. L. Aşa cum demonstrează J.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A.

Noua schemă ventilatorie pe care bolnavul o va învăţa va fi în funcţie de datele testărilor funcţionale. care stă la baza creşterii rezistenţei laq flux deci a travaliului respirator. este discutată şi în alte capitole ale monografiei. este modul anarhic. De aici părerea că tahipneea obstructivilor (emfizematoşi) este dată de perturbarea arhitecturii normale pulmonare. ci din contră unul agravant. Controlul şi coordonarea respiraţiei Ceea ce impresionează la un bolnav respirator. la ritmarea timpilor respiratorii în raport cu efortul etc. ca şi cum pacientului îi este "sete de aer". Cu toate acestea bolnavii obstructivi respiră la fecvenţe peste 2o/min. Cu mulţi ani în urmă. uneori existând chiar tahipnee de 3o-36 respiraţiiţminut. Odată cu creşterea frecvenţei se înregistrează o scădere a complianţei dinamice pulmonare. Explicaţia este dificilă. devine şi mai pregnant când acesta scade ca urmare a creşterii frecvenţei. acest aspect este exprimat prin termenul de "respiraţie sau ventilaţie dirijată sau controlată" (la ventilation dirigee. Principalele componente ale ventilaţiei dirijate se referă la ritmul şi amplitudinea ventilaţiei. precum şi de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului ventilator. Suntem obişnuiţi ca organismul uman să-şi organizeze singur compensările unor disfuncţii. Înainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii. Aceste răspunsuri dovedesc că PACO2 crescut acţionează şi reflex. În literatura de specialitate. ceea ce este în detrimentul funcţiei respiratorii. Nissen şi Wick arătaseră că muşchiul bronhial se contractă când PACO2 scade.. drd. Dar nu trebuie uitate nici lucrările lui Widdicombe. O astfel de respiraţie trebuie să reprezinte un obiectiv central al reeducării respiratorii. adaptiv. la valoarea fluxului de aer inspirat şi expirat. Această tahipnee nu numai că nu este un proces compensator. Unele studii ale lui J. vagal (atropina interferează calea vagală colinergică) dar şi local bronhic (dovada efectul isoproterenolului). Respiraţia este accelerată. necoordonat în care acesta respiră. dispneic. panicat. brething control etc. care afectează receptorii pulmonari de distensie. în relaţia directă şi cu volumul curent realizat. de starea clinică. Inspirul apare înainte de a se fi terminat expirul. Efectele hipocapniei asupra creşterii rezstenţei la flux aduce un argument al necesităţii scăderii hiperventilaţiei la aceşti pacienţi. care a dovedit de asemenea că o creştere a 76 . autorii japonezi au dovedit pe modele experimentale relaţia strânsă şi cu rezistenţa la flux din căile aeriene periferice. S-a dovedit că atropina şi isoproterenolul scad răspunsul căilor aeriene la valorile joase ale PACO2.Autor: Lector Univ.) Respiraţia controlată are la bază conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator.4. Ochiană Gabriela 4. Explicaţia fenomenului are la bază teoria lui Otis asupra variaţiei regionale a constantelor de timp (complianţa x rezistenţa la flux) a unităţilor morfofuncţionale pulmonare. De asemenea. cu atât mai mult cu cât avem de-a face cu sindroame obstructive mai manifeste. Relaţia între complianţă şi frecvenţă. Hiperventilaţia generată de această tahipnee induce hipocapnea. Frecvenţele mari respiratorii scad eficienţa ventilaţiei deoarece creşte neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare aaerului. Acest fenomen este independent de valoarea volumului curent. ca şi solicitărilor variate ale activităţii zilnice. Ritmul respirator Fecvenţa respiraţiei pe minut. reprezintă un factor de prim ordin în determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei ventilaţiei. Desigur că peste o anumită limită distribuţia neuniformă indusă de creşterea frecvenţei atrage după sine perturbarea schimbului gazos. pacientul pare speriat. bolnavii vor fi testaţi cu multă atenţie. deosebit de importantă pentru travaliul ventilator.8. Mead au arătat că frecvenţa respiratorie este sub dependenţa receptorilor pulmonari şi nu a travaliului respirator.

fie prin ambele posibilităţi. ajutând mibilizarea secreţiilor. Este deci necesar ca odată cu scăderea frecvenţei respiratorii să crească amplitudinea. Se va scădea frecvenţa în trepte fără să forţăm adaptarea rapidă a bolnavului la ritmuri joase. Treptat. Cu mâna pe puls pacientul este învăţat să inspire pe durata a 3-4 bătăi şi să expire pe alte 3-4 pulsaţii. Ritmarea respiraţiei se poate face şi pe bătăile pulsului. care prezintă complianţă toracică scăzută. Totuşi atenţie. se pare că facilitează acţinea cililor.expir pauză postexpiratorie. Metoda îşi are originea în practica Yoga. Avantajul unei astfel de coordonări respiratorii depăşeşte de fapt obiectivul strict al scăderii tahipneei. ritmul se scade cu 4-6 respiraţii pentru o treaptă. se sufocă şi-şi reiau după câteva încercări ritmul iniţial. Pentru aceşti bolnavi. au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de respiraţie". care produc un zgomot asemămător şuieratului respirator. scăderile se vor face în trepte mai mici. iar sub 18 respiraţiiţminut.pauză postinspiratorie . Raportul între timpii respiratori Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir . putând apărea şi o scădere a ventilaţiei alveolare. Dar şi la unii pacienţi cu BPOC. mai eficientă este o ventilaţie la volume curente mai mici. după care totul se reia.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii PACO2 este o cauză de bronhoconstrivţie reflexă. Controlul volumului curent Reeducarea respiratorie nu înseamnă creşterea de ventilaţie. În general. pacientul va utiliza eventual 5-6 bătăi cardiace pentru o fază respiratorie. A educa respiraţia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece aceştia devin dispneici. Are şi efecte mai generale asupra reglării funcţiilor de bază ale organismului. sub 1o-12 respiraţiiţminut nu mai scădem frecvenţa deoarece majoritatea bolnavilor execută greu o respiraţie la un ritm prea jos. volumele pulmonare mai mari determinând bronhodilataţia. fie prin lungirea pauzelor dintre ei. Desigur totul este şi în funcţie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut). În reeducarea respiratorie se va urmări deci rărirea ritmului respirator. Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor obstructivi. înregistrând continuu această respiraţie simulată. respiraţia la volume de aer mari este total neadecvată deoarece complianţa scade mult odată cu creşterea volumului intrapulmonar. Ritmul acestui zgomot este reglabil. Raportul dintre cei 2 timpi principali respiratori inspiraţia şi expiraţia . De altfel este uşor de înţeles că scăderea frecvenţei respiratorii se poate obţine fie prin prelungirea timpilor respiratori. Aceasta este însă definită prin produsul frecvenţă x volum curent. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV.ca şi durata pauzelor dintre ei sunt importane în reeducarea respiratorie. de frecvenţa iniţială şi de gradul de participare la exerciţii. respectiv volumul curent. Numai după ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecvenţă respiratorie mai joasă. volumele curente prea mari nu sunt indicate. În funcţie de bolnav. intră în mod inconştient în ritmul aparatului. deoarece un inspir prea adânc mobilizează toracele superior şi inhibă astfel mişcarea corectă diafragmatică. Pacientul. şi aşa mai departe. Pentru a ajuta bolnavii să adopte reflex noi ritmuri respiratorii. aşa cum s-a arătat mai sus. deci nu se poate permite o scădere prea mare a ventilaţiei pe minut. În 77 . deoarece la începutul exerciţiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care îl poate face pe bolnav să renunţe definitiv la gimnastica respiratorie. Pentru pacienţii cu disfuncţie restrictivă însă. În plus.

urcat scări). pe 2-3-4 bătăi cardiace. În schimb. respectiv odată cu alungirea fazei inspiratorii. Oricum ea trebuie antrenată şi crescută treptat până la un maxim. Reeducarea expirului lent.5. ceea ce înseamnă fără creşteri mari presionale (adică efort muscular minim necesar) este mai dificilă decât reeducarea inspirului. se va discuta acelaşi aspect în timpul efortului (mers.Autor: Lector Univ. a raportului dintre timpii respiratori. când rezistenţele la flux sunt mai mari decât în inspir. expirul trebuie lăsat liber. un bronhopulmonar. Pe de altă parte. un alt element important se referă la creşterea pauzei postinspiratorii sau a "apneei postinspiratorii" cum se mai numeşte. în zilele şi săptămânile următoare. aşa cum s-a arătat. suflă într-o lumânare. pentru obstructivi. Controlul fluxului de aer Controlul ritmului respirator. Desigur că şi "simulatorul de respiraţie" poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate număra 23 timpi pentru inspir şi un număr dublu pentru expir. Lungimea expirului se poate realiza pornindu-se de la ritmarea respiraţiei pe puls. În general. se creşte expirul spre un număr dublu de bătăi cardiace. Durata apneei postinspiratorii este desigur variabilă. Viteza imprimată fluxului de aer inspirat şi expirat are de asemenea o mare importanţă. urmărim scăderea treptată a acestui raport la 1/2 – 1/2. cât mai "pasiv". la viteze de flux joase". dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu scăderea ritmului respirator. drd.. iar forţa reculului elastic pulmonar este foarte mică la un astfel de volum pulmonar. schimbă regimul de curgere al aerului din laminar în turbulent. 78 . prelungit. aşa cum am putut constata la astmatici în plină criză.2. introducerea pauzei postinspiratorii joacă rolul unei "posturi" pneumatice pentru combaterea aderenţelor pleurale. prima eventualitate lasă un CRF prea mare. din care se ştie că expiraţia este cea mai afectată în sindromul obstructiv. Explicaţia ţine de datele de fiziopatologie. Apneea postinspiratorie scade excitabilitatea crescută a receptorilor tusigeni şi în acelaşi timp măreşte calibrul bronhic. ceea ce înseamnă să realizăm un expir dublu ca durată faţă de inspir. pe măsură ce antrenamentul acesta dă rezultate. Pentru pacienţii sechelari pleuretici. la fluxuri joase de aer. având o respiraţie freventă este obligat să imprime viteze crescute aerului. se mută lumânarea la distanţă tot mai mare de gură. Reţinerea aerului în plămân are în primul rând. Trebuie avut grijă ca flacăra să rămână aplecată în tot cursul expirului. ceea ce creşte şi mai mult travaliul şi costul ventilator. a dispariţiei difazării în timp a diverselor unităţi morfofuncţionale respiratorii. Aceasta se pare însă că duce la creşterea obstrucţiei căilor respiratorii. În afară de creşterea proporţională a duratei expirului. nu este suficient. A "tempera" viteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaţia de "sete" de aer este dificil. să nu fie forţat. egal cu de 2 ori durata expirului (când aceasta este posibil). apoi din ortostatism. După unii. Ceva mai departe. După unii. Treptat. scopul egalizării ventilaţiei tuturor compartimentelor pulmonare. În reeducarea obstructivilor. Pacientul. raportul inspiraţieţexpiraţie = 1/1. există unele divergenţe în ceea ce priveşte modalitatea realizării acestui expir. Deşi toţi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului. cu cât boala este mai avansată. a volumelor de aer mobilizate. Se ştie din mecanica ventilaţiei că fluxurile mari măresc rezistenţele dinamice în conductele respiratorii. încercarea pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului expirator se soldează de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presională cu creşterea inutilă de presiune (respectiv de forţă musculară). Ochiană Gabriela mod normal. în BPOC. de la timpi respiratori egali. Indicaţia în reeducarea respiratorie va fi deci: "inspir şi expir lent. Pauza postexpiratorie o utilizăm ca stimulent al reflexului de tuse. Iniţial. din şezând. în funcţie de starea pacientului. în aşa fel ca flacăra să se aplece dar să nu se stingă. aşezată pe un suport la nivelul gurii la distanţa de 15-25 cm. O bună metodă este "suflarea lumânării". expirul "activ" trebuie dus până la evacuarea totală a volumului expirator de rezervă. cu apariţia sau mărirea hiperinflaţiei pulmonare.

În acest fel. ridicări de braţe etc. În "suflarea lumânării". Desigur. el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit. Pornindu-se de la eceste realităţi. Controlul respiraţiei în mişcare şi efort Este un fapt dovedit că musculatura inspiratorie lucrează mult mai bine când pacientul menţine o poziţie neutră a coloanei dorsale. pacientul ar trebui să ajungă la inspir pe o treaptă urcată şi expir pe 2 trepte urcate. noi utilizăm în locul "suflării lumânării" un procedeu mai simplu.44 Dirijarea controlată a expirului De multe ori. se indică un control respirator în raport cu mişcările. egal şi continuu. expirul printr-un tub de cauciuc. poate singur să-şi desfăşoare o activitate obişnuită în casă.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii fig. la bolnavii bronhopulmonari care se pregătesc să execute un efort de scurtă durată dar intens. cu capacitate funcţională foarte redusă sau. se trece la controlul respiraţiei în mers. iar în expirul prin tub de sticlă. aşa cum s-a mai arătat. De fapt.43 fig. care se va continua doar cât ţine expirul. performanţă care nu trebuie grăbită deoarece după câteva trepte de obicei se instalează dispneea. Se urmăreşte ca la suprafaţa lichidului bulele de aer să apară şi să se spargă ritmic. Pe de altă parte. că în general deficienţii respiratori trebuie să evite eforturile susţinute. care măresc ventilaţia pe minut la valori pe care pacientul nu le poate menţine. Progresia antrenamentului este determinată de creşterea nivelului apei în sticlă. evită instalarea compresiei dinamice bronhice. la ridicarea din pat. 79 . mai ales la pacienţii cardiorespiratori. sticlă sau plastic într-o sticlă de 1 litru cu o cantitate oarecare de apă. inspir pe 1 pas expir pe 3 paşi sau inspir pe 2 paşi şi expir pe 4 paşi sau inspir pe 3 paşi şi expir pe 5 paşi etc. musculatura expiraţiei forţate este solicitată în multe mişcări ale trunchiului. Aceste 2 exerciţii realizează şi un expir cu presiune crescută la gură care. În mod normal. expirul se execută evident cu buzele strânse. înclinări laterale de trunchi. Exerciţiile uşoare de gimnastică generală. flexii. ridicarea de pe scaun etc. la întoarcerea în pat.. în funcţie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la început. Dacă însă bolnavul învaţă să respire lent şi să-şi coordoneze respiraţia cu mişcările. pacientul devine treptat independent. după acelaşi principiu. urmărindu-şi mental execuţia unui inspir şi expir liniştit. Inspiră din nou şi când începe expirul mai urcă o treaptă etc. Controlul fluxului aerian respirator desigur că poate fi executat treptat de către bolnav şi fără vreo instalaţie specială. controlând mereu respiraţia în corelare cu majoritatea acţiunilor fizice. Pentru urcatul scărilor. se execută rar. Inspir pe 1 pas şi expir pe 2 paşi. fiecare pacient îşi va adopta propria formulă. 42 fig. punându-l şi pe celălalt pe aceeaşi treaptă. Astfel. În etapa următoare. în general. presiunea este dată de diametrul tubului şi înălţimea nivelului apei în sticlă. în funcţie de rezervele respiratorii şi de gradul de antrenament. apoi expirând urcă cu un picior prima treaptă. bolnavul va inspira înaintea acestor acţiuni apoi va începe expirul odată cu mişcarea.

4. ca şi de bolnav în sine (de particularirăţi psihologice. reeducarea respiraţiei are multe aspecte de care trebuie să ţinem seama când formulăm o prescripţie diferiţilor bolnavi cu deficit respirator. ce se vor repercuta asupra respiraţiei însăşi. Evident. Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a bolnavului. În lucrarea de la Govora mai sus citată. Lipsa activităţii fizice antrenează ea însăşi perturbări funcţionale în special cardiocirculatorii. condiţia fizică a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci. bolnavii îşi agravează dispneea. Desigur că în general există un raport între starea patomorfică a bolii şi această incapacitate de efort. am comunicat cu 8 ani în urmă o îmbunătăţire a capacităţii de efort cu aproape 25% după antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante. Sau în cazul când totuşi boala a avansat. Formularea exactă a unei reducări respiratorii este desigur în funcţie de sindromul disfuncţional. deşi în final execuţia propriu-zisă pare deosebit de simplă. Alpert etc. Creşterea capacităţii de efort variază după pacient (dar şi după autori) între 1-35% Vyas de 1o% iar noi. mergând de la 2 minute la 2o-3o minute. exprimată prin dispneea de efort de grade diferite. aceeaşi observaţie am înregistrat-o şi noi. Cu cât valorile gazelor sanguine sunt mai puţin alterate. deoarece în multe cazuri pacientul şi-a limitat cu mult mai mult propria activitate decât ar fi impus boala. De obicei. Această incapacitate antrenează într-o mai mare sau mai mică măsură starea de dependenţă a bolnavului. Ca metodologie generală. Starea de dependenţă economică şi socială a handicapatului respirator se accentuează pe măsură ce aceasta influenţează şi starea psihică a bolnavului. Cu toate acestea. repetându-se de câteva ori pe zi. În ceea ce priveşte rezultatul imediat al unei şedinţe.9. el poate fi bun dacă pacientul cunoaşte bine tehnica de lucru. ci mai ales câştigarea în timp a unui nou stereotip respirator adecvat stării de boală. De aceea este preferabil să începem reeducarea respiratorie cât mai precoce. îi modifică însăşi personalitatea.). unii autori consideră că testele 80 . gimnastica respiratorie trebuie continuată toată viaţa. se instalează alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplăcute. recomandând bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari. antrenamentul fizic prin exerciţii de efort dozat face parte integrantă din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe. introducând după câteva respiraţii noi pauze mai lungi în care se revine la tipul respirator anterior. pe bună dreptate. Se urmăreşte prin aceasta nu numai ameliorarea imediată a stării de dispnee a bolnavului. pacienţii hiperventilează. într-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC. Ochiană Gabriela După cum s-a putut constata. Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se răsfrâng însă şi asupra testelor funcţionale statice (Levine. Antrenamentul la efort dozat Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort. Haas. Toate studiile au arătat că exerciţiul fizic determină treptat o creştere a capacităţii maxime de efort. mai ales. musculare şi metabolice. exerciţiul de dimineaţă şi seară rămânând obligator chiar în perioadele de acalmie ale bolii.4. a lipsei de antrenament. drd.Autor: Lector Univ. Dar acest raport nu este şi proporţional. Petty. reeducarea se va executa cu multă răbdare. Nu rareori vina o poartă chiar medicul care. Aşadar. uneori. De aceea mulţi autori consideră că nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode decât după 3-6 luni de exerciţii conştiincios executate. când bolnavul poate suporta schimbări de stereotip ventilator. nivel intelectual etc). durata unei şedinţe de gimnastică respiratorie propriu-zisă este foarte variată. pierde din vedere să-i explice necesitatea menţinerii în anumite limite a unei activităţi fizice de continuitate. În utimii 1o ani. încurajând pacientul. cu atât creşterea capacităţii maxime de efort după antrenament va fi mai imoprtantă. dar poate deveni extrem de neplăcut la bolnavii dispneici care încep să o înveţe. care la rândul ei se răsfrânge negativ asupra stării de dependenţă. de verigile fiziopatologice (şi nu de boală).

peste care aceasta nu mai creşte oricât am prelungi efortul. izohidrică şi hipermetabolică. necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi eliminarea de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie. În fond. Aceeeaşi observaţie şi în ceea ce priveşte răspunsul ventilator dacă am administra acestor bolnavi aer cu 3% şi 5% CO 2. travaliul respirator să se amelioreze cu antrenamentul fizic. dar nu au fost efectuate suficiente studii în această direcţie. Pentru un individ sănătos.faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei. reiese că răspunsul ventilator la exerciţiul fizic nu se corelează nici cu gradul de scădere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a fluxului maxim expirator. Creşterea acestui consum nu atrage creşteri proporţionale de ventilaţie. Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO 2 cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii fiziologice. dar de obicei rămâne sub 5o%. ca: presiunea maximă inspiratorie.faza a 2-a este o tranziţie. că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze: . Echilibrul fiziologic va fi menţinut prin interrelaţiile ce se stabilesc între ţesut şi plămân (prin intermediul circulaţiei) în vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesităţilor de moment ale organismului. se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică. Se ştie din fiziologie.faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei. Doar în eforturi foarte intense. uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip emfizematos. Aşa cum observă o serie de autori. Valoarea acestei VE variază de la individ la individ. se instalează hipoxemia. Este de asemenea posibil ca o serie de parametri. menţinerea homeostaziei în efort este obişnuită. Aceste studii au arătat că bronşiticii şi formele de BPOC mixte răspund din punct de vedre ventilator mai greu la CO2 şi la exerciţiu decât emfizematoşii. cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin. . se înregistrează o serie de modificări. ventilaţia de efort nu se corelează cu consumul de O2. Ingram şi R. . odată cu începerea efortului. deşi CO 2 se produce periferic în cantităţi mari. când apare lactacidemia sau la altitudine mare. Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau. fiind cu atât mai lungă cu cât efortul este mai intens. Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului. ci cu valoarea rezistenţei pulmonare. În timpul efortului. eliminare care se face în corelare cu concentraţia CO2 alveolar cu care este în contact sângele capilarului pulmonar. 174. raportul V/Q. care sunt trecute în fig. reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge valoarea de "steady-state". Deci tipul de disfuncţie mecanică pulmonară este un factor principal care limitează capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaţiei la acest efort. corelat cu intensitatea acestuia.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii obişnuite utilizate nu sunt capabile să depisteze micile modificări ale ventilaţiei alveolare care ar explica în multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine după efort. Aceasta la un efort mediu. În timpul exerciţiului fizic. Cu cât va fi CO2 mai crescut alveolar. În general. Există o bază teoretică foarte serioasă. ventilaţia ete chemată să elimine CO2 din circulaţia pulmonară. mai exact. 81 . Din studiile lui R. tip bronşitic sau mixt). cu eliminarea de CO2 prin plămân. respectiv să menţină homeostazia gazelor şi ionilor de H. complianţa. Este cunoscut faptul că sursa principală de energie pentru procesele vitale este constituită de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare şi că deşeul cel mai important este CO2. care ridică o serie de întrebări în legătură cu influenţa exerciţiului fizic asupra organismului în general şi al respiraţiei în special. căci la unefort intens VE al fazei 1 este o mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a.

exerciţiul fizic prin solicitarea musculară produsă. Deci. devierea spre dreapta a curbei de disociere a HbO2 prin acidoză. aşa cum arată Grimby şi Stiksa. în efort aceşti pacienţi ar trebui să-şi realizeze VE pe seama volumului curent. ceea ce măreşte suprafaţa de difuziune a O2. {i aceşti autori găsesc la mulţi bolnavi o creştere a PaO2 la efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze ca: hipoventilaţie alveolară. cu schimburi gazoase eficiente. bolnavul este tahipneic şi în repaus. ventilaţia se reduce şi este posibil ca să apară o hipoventilaţie alveolară cu afectarea gazelor sanguine. în sistemul obstructiv bronhic. Indiferent de valoarea PaO2 de efort. motiv pentru care acesta îşi limitează treptat activitatea fizică. Difuziunea O2 creşte prin creşterea gradientului alveolo-capilar. teoretic. R. dovedesc că bronşiticii îşi scad în efort PaO2 . reeducarea respiratorie la aceşti bolnavi se face la ritmuri scăzute ventilatorii.Autor: Lector Univ. Din aceste motive. Această tahipnee este resimţită de către bolnav ca stare de disconfort respirator. Ventilaţia creşte la începutul efortului (la sănătoşi). Din acest punct de vedere. elemente de agravare a funcţiei respiratorii. scăderea raportului VţQ. Deci constatările lui Grimby şi Stiksa nu mai sunt valabile dacă ritmul ventilator în efort este scăzut în aşa fel încât volumul curent atinge 5o-53% din CV. în special pe seama volumului curent. volumul curent poate ajunge la aproape 5o% din CV înglobând din VIR şi VER. La sănătoşi. 82 . Vu-Dinh Minh şi colab. Finey şi colab. Sergysels şi colab. nivelul final al expirului creşte în efort. drd. determină o creştere a extracţiei oxigenului la nivelul periferiei datorită mai multor factori: creşterea gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scăderii PO2 tisular. sunt dreapta-stânga. O altă problemă esenţială a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei. Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practică în metodologia antrenamentului la efort. Pe de altă parte. iar această frecvenţă crescută respiratorie măreşte neuniformitatea distribuţiei aerului inspirat şi creşte rezistenţa la flux. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scăderea diametrului bronhic şi a forţei disponibile pentru expiraţie. Nu se cunoaşte precis mecanismul hipoxemiei de efort. vasodilataţia şi deschiderea de noi capilare. În aplicarea programului de recuperare. ceea ce permite o creştere a valorii fluxului expirator. respectiv funcţia de "pompă" a sistemului toracopulmonar. va predomina creşterea frecvenţei cum se întâmplă şi la bolnavii respiratori. împart pacienţii în 2 grupe: cu şi fără hipoxemie la efort. respectiv scăzând nivelul final al expirului. În BPOC. creşterea oxidărilor. menţinând o frecvenţă joasă pentru a avea o VA bună. la care tahipneea se instalează chiar la eforturi mai puţin intense. Deci nu perturbările gazelor sanguine sunt cauza apariţiei dispneei şi opririi efortului ci factorii mecanici ai ventilaţiei. este deosebit de importantă ca factor limitativ al efortului la deficienţii respiratori. au demonstrat însă că în efort (chiar la 4ow). Imposibilitatea de-a aprecia de la început care sunt pacienţii care vor instala hipoxemia de efort în condiţiile antrenamentului obligă pe medicul recuperaţionist la testarea prealabilă a PaO 2 la un efort standard. Dacă efortul este foarte intens. Din contra. Creşterea PaO2 în efort la unii bolnavi respiratori se datoreşte măririi suprafeţei de schimb gazos prin deschiderea de noi unităţi alveolare şi dilatarea capilară. care nu poate hiperventila în efort. Desigur că la pacienţii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se va începe un efort sub intensitatea testată. la bolnavii cu BPOC severă care menţin un ritm ventilator scăzut. se va ţine strict seama de aceste date. La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dacă un anumit efort va antrena modificări ale PaO2 la tipul A (emfizematoşi) în timp ce bolnavii de tip B (bronşitici cronici) rămân cu PaO2 nemodificat sau chiar acesta creşte. desaturarea sângelui venos. Aşa cum subliniază Jones şi Campben consumul de O2 maxim este cea mai bună modalitate de a exprima capacitatea de adaptare la efort. Problema VE crescute în efort. respectiv a celor 2 parametri ai săi (VCxf). care se va discuta ceva mai departe. Evident aceşti bolnavi sunt tahipneici. Ochiană Gabriela Prin aceasta nu trebuie înţeles că între VO2 şi intensitatea efortului nu există o corelare.

generatoare ea însăşi de ameliorarea performanţelor fizice ale pacienţilor respiratori. Cererea de O2 în efort a organismului antrenat este cu atât mai redusă cu cât antrenamentul s-a făcut la o intensitate de efort cât mai ridicată. Se înregistrează însă după acest antrenament o importantă scădere în efort a VO2. Posibil ca pe unitatea de ţesut muscular fenomenul de extracţie a O2 crescută să rămână un fapt dovedit.ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale. este comunicat de K. sunt explicaţii ale ameliorării continui a toleranţei la efort.creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară. o utilizare mai judicioasă doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort considerat. Obişnuinţa cu efortul. nu mai înregistrăm modificări ale VO2. Alpert şi colab. Ameliorarea difuziunii oxigenului. dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului şi a posibilei dispnei ce ar apare. Moser şi P. Doar frecvenţa respiratorie de repaus este semnificativ mai mică după perioada celor 5 săptămâni de antrenament zilnic. Aceste modificări nu se însoţesc şi de modificări spirografice. Această componentă psihică pozitivă. creşterea forţei musculare.) constată că. artera pulmonară şi circulaţia sistemică. frecvenţei respiratorii şi celei cardiace comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniţial când bolnavii nu erau obişnuiţi cu efortul fizic. cu aceiaşi parametri la aceiaşi bolnavi după 5 săptămâni de antrenament dozat.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Extracţia crescută de O2 la periferie determină o scădere importantă a saturaţiei cu O 2 a sângelui venos (SvO2) care ajuns la plămân va mări gradientul P(a-v)O2 deci va crea o difuziune mai bună.833) între valoarea VO 2 din timpul efortului iniţial şi scăderea VO2 comparativă din timpul efortului realizat la sfârşitul perioadei de antrenament. În afara creşterii extracţiei de O2 la periferie. În aceleşi studii. travaliul cord stâng şi drept. deşi toleranţa la efort continuă să crească. Explicaţia rezidă în faptul că extracţia de O2 la periferie scade datorită eficienţei crescute musculare sau mai exact a abilităţii de a performa efortul. . Antrenamentul a determinat o mai bună coordonare neuromusculară. a performanţei muşchiului propriu-zis la efort etc. Comparând valorile unor parametri cardiorespiratori în timpul primelor testări la efort la pacienţi dezadaptaţi la activitatea fizică. la pacienţii cu BPOC sub antrenament la efort dozat (ergociclu) nu arată alterări ale următoarelor valori: presiunile din cordul drept. Un studiu foarte interesant. mărindu-se astfel performanţele activităţii vieţii cotidiene. se poate considera că introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creşterea toleranţei la efort prin: . K. este în strânsă relaţie cu gradul de motivaţie pe care aceştia îl au în timpul antrenamentului la efort. VE.autorii de mai sus nu constată modificări deosebite ale volumelor şi debitelor statice pulmonare. Desigur că nivelul de efort antrenat nu trebuie să determine tulburări cardiace (aritmii. Studiile lui J. Alţi autori (J. Ameliorarea toleranţei la efort se concretizează clinic prin scăderea dispneei de efort cu cel puţin 1 grad. printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare. Cercetătorii californieni găsesc o foarte bună corelare (r=o. ceea ce duce la o cheltuială energetică mai mică. 83 . rezistenţa vasculară pulmonară. modificări de ST-T) sau hemodinamice. Nici valorile ventilaţiei.SUA. Alpert arată că odată cu antrenamentul fizic se constată în testările din timpul efortului o scădere semnificativă a P(a-v)O2 datorită creşterii O2 în sângele venos. ale consumului de O2 şi ale ritmului cardiac de repaus nu se modifică. Sintetizând cele discutate până acum. deci a transportului O2 la periferie. Unger. pe măsură ce antrenamentul continuă zilnic. mai contribuie la acoperirea necesităţii de O2 a muşchilor în activitate şi creşterea debitului circulator. Datele de mai sus dovedesc că antrenamentul fizic creşte toleranţa organismului la efort cu atât mai mult cu cât nivelul de efort menţinut la antrenament a fost mai înalt. cu ameliorarea în cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Hansen din San Diego . cu posibilităţi de concluzionare relativă la efectul antrenamentului fizic la bolnavii bronhopulmonari. Nicholas şi colab.

ameliorarea performanţei cardiace. acţiunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucţia căilor aeriene. este astmul indus de efort. dar mai scăzută în cea caldă şi uscată . Autorii de mai sus consideră că. . Condiţiile de mediu în care se execută efortul se ştia de mai multă vreme că determină efecte diferite asupra organismului.câteva minute 3-5 după începerea unui efort mediu.Autor: Lector Univ.Costul cardiac (suma frecvenţei cardiace din efort şi din perioada de revenire minus frecvenţa din repaus) exprimat în % faţă de frecvenţa de repaus. o serie de cercetări mai aprofundate au dovedit că raportul efort-bronhoconstricţie este mult mai complicat. constată o semnificativă variaţie a acestor reacţii în funcţie de aceste condiţii. Ochiană Gabriela . L. Cu 2o ani în urmă. cu mai mulţi ani înainte. Comparând valorile de efort executat în condiţiile de confort cu cele obţinute în condiţiile speciale de mediu. . drd.VE este mai ridicată în camera caldă şi umedă. au adus o bază acestor păreri. Se ştie că o parte dintre bolnavii astmatici declanşează atacul de dispnee paroxistică . iar factorii de mai sus incriminaţi în cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc cerţi-apărând în ultimul timp noi puncte de vedere.creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi. cu cât este mai costisitor efortul astmaticului cu atât apare atacul de astm mai sever. care ar crea condiţiile necesare eliberării de către mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori sau. exercitând o incitaţie mecanică a arborelui traheobronhic. ajunseseră şi alţi autori. S-a dovedit de altfel că eforturi fizice efectuate cu braţele determină o mult mai crescută hiperventilaţie cu hipocapnee. Astfel. a fost: 51.creşterea extracţiei periferice a O2 .C şi 43% umiditate relativă) b) cameră caldă şi uscată (temperatura corpului şi 25% umiditate relativă) c) cameră caldă şi umedă (82% umiditate relativă). Mc. La concluzii similare.5% în camera "a" 69.5% în camera "b" 77% în camera "c" 84 . Deşi observaţiile de mai sus se corelează clinic cu atacul de astm. prin antrenamentul la efort dozat. Ingram arată că. . Experimentele prin care s-a constatat prevenţia bronhoconstricţiei de efort prin administrarea cromoglicatului disodic. că totuşi hiperpneea. Vassalo şi colab. pe bază de experiment. autorii acestui studiu constată că: . S-au adus dovezi că VE crescută (hiperpneea). declanşează reflex bronhospasm.ameliorarea condiţiei psihice. Alte dovezi au fost aduse în favoarea lactacidemiei sau acidozei. la o anumită intensitate de efort bronhoconstricţia astmaticilor apare doar dacă acest efort este performat cu braţele. prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului. hipocapnea şi scăderea pH-ului nu sunt stimuli direcţi în cazrile de astm induse de efort. care ar fi responsabil de bronhoconstricţie.VO2 scade semnificativ în camera caldă şi uscată . O problemă particulară dar de mare importanţă în contextul antrenamentului la efort al deficitului respirator.(sau doar "wheezing").. ca şi o concentraţie în sânge mai mare de H decât dacă efortul ar fi fost executat cu membrele inferioare. datorită bronhospasmului care se instalează. Este necesară o intensitate dublă aproape de efort a membrelor inferioare ca să apară criza. studiind reacţiile fiziologice la indivizi sănătoşi în timpul efortului în diverse condiţii ambientale. prin scăderea treptată a senzaţiei de dependenţă. s-a presupus chiar că efortul produce un metabolit tisular necunoscut. îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară. sau că hipocapnea declanşată de hiperpnee determină bronhoconstricţia. printre care C. Brouha şi colab. În ultimul timp. S-ar putea trage ca o concluzie că. Aceiaşi subiecţi au executat efort submaximal şi maximal în 3 camere: a) în condiţii de confort (25 gr. Fadden şi R. Cauzele directe şi mecanismele prin care apare această bronhoconstricţie de efort la bolnavii astmatici au rămas incerte. ca alt mecanism posibil.

care va induce transferul de căldură. durată. Mc. În schimb. Toate aceste situaţii sunt în fond direct legate de hiperventilaţie. Concluzia acestor studii va trebui să se reflecte în metodologia antrenamentului la efort a bolnavilor astmatici. Metodolgia antrenamentului la efort. intensitate.2 kgm/bătaie în camera "c" . bătăi cord din efort şi revenire peste frecvenţa de repaus): 6. este influenţată doar de intensitatea efortului. din momentul respectiv.5%. Horton etc. B. în timp ce inspirarea unui aer saturat determină o scădere doar cu 13. cu atât pierderea de căldură a peretelui bronhic este mai mare. proces care am văzut că este direct responsabil de răcirea bronhiilor. Chen. Spre deosebire de celelalte subcapitole ale kinetoterapiei respiratorii. Acest concept explică de ce mulţi autori găsiseră relaţii între hipocapnie. la astmatici. În repaus. Este definitiv stabilit că între pierderile de căldură ale arborelui bronhic şi gradul obstrucţiei bronhice există o relaţie directă. inspirarea de aer rece determină doar schimbări minore în calibrul bronhic (J. Ei observaseră că bronhoconstricţia este mai mare dacă efortul a fost executat în aer rece. ritm. Ramsey. Imgran diferenţiază efectele bronhoconstrictoare ale efortului la astmatici în funcţie de temperatura şi umiditatea aerului inspirat: a) Aer la To şi umiditate normale b) Aer la To corpului şi umiditate obişnuită c) Aer la To obişnuită şi saturat (1oo%) d) Aer la To corpului şi saturat Aerul cald inspirat nu aduce modificări în răspunsul bronhoconstrictor al efortului. umiditatea crescută a aerului scade până la dispariţie efectul bronhospastic al efortului la subiecţii astmatici. El este doar mecanismul prin care se creşte mult VE.3 kgm/bătaie în camera "b" 4. aceşti autori arată că inspirarea în timpul efortului a unui aer uscat la temperatura obişnuită a camerei scade VEMS cu aproape 3o%. Ingram fac legătura înte astmul indus de efort şi condiţiile de mediu. nu şi de condiţiile de mediu. lactacidemie. Fadden şi R. Mc.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . mergându-se până la descrierea în amănunt a unei poziţii sau mişcări.T corpului creşte doar în camera caldă şi umedă . inclusiv a gazelor sanguine. Dar cu cât VE este mai crescută. ceea ce răceşte mucoasa.A. în care s-a insistat mult şi s-a scris mult asupra metodologiei de lucru. Cu cât este mai mare răcirea mucoasei cu atât va fi mai mare bronhoconstricţia. Astfel. Simonsson etc) Complexând studiile. în ceea ce priveşte efortul fizic dozat se dau indicaţii metodologice generale lăsând totală libertate în alegerea metodelor de antrenament ca şi a tehnicii de lucru propriu-zise (tip efort. Efortul de fapt nu este necesar pentru a declanşa atacul de astm.). Testările 85 . acesta răcind căile aeriene şi declanşând criza.T.1kgm/bătaie în camera "a" 5. adică adus la temperatura corpului şi la saturaţie cu vapori de apă. Fadden şi R. De curând.) O corectă prescriere a unui antrenament la efort trebuie să se bazeze pe rezultatele testării capacităţii de efort a pacientului. număr şedinţe etc. Se ştie că aerul inspirat trebuie "condiţionat". Această "condiţionare" este efectuată de mucoasa tractului respirator de la nas la bronhii şi ea se realizează prin cedare de căldură şi apă. În ultimii ani. o serie de autori publică unele observaţii asupra influenţei temperaturii şi umidităţii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein. efortul membrelor superioare etc. şi inducerea în efort a crizei de astm. aceste valori fiind comparate cu efectul efortului în condiţii de umiditate normale.Eficienţa cardiacă (Kgm totali efectuaţiţnr.

În majoritatea cazurilor. ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a recomanda primele exerciţii de antrenament dozat. a unei măşti pentru oxigenoterapie.instalarea tahipneei (peste 3o respiraţiiţminut). Există şi câteva dezavantaje: cere o oarecare îndemânare şi obişnuinţă. tulburări de ritm. Fiecare recuperator îşi adaptează metodologia la o serie de condiţii concrete din compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medicală (dotare. hipertensiune arterială). a unei stări de disconfort.) Vom descrie propria noastră metodologie.) exprimată în watti (1 w = o. Pedalarea se poate executa în ritmul cel mai convenabil pacientului. în afară de faptul că oxigenoterapia creşte performanţa. De asemenea. Pentru bolnavul ambulator. Pentru deficitul respirator cronic. valvulopatie. antrenează grupe limitate musculare. precum şi aspectele legate de modul în care pacientul suportă acest efort. se începe creşterea wattajului până la dublarea lui (8o W). .apariţia sau creşterea dispneei. Repriza de pedalare durează de la 3 min. a "wheezing"-ului. marea masă a deficienţilor respiratori nu au nevoie de o astfel de testare complexă pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort. ea linişteşte pacientul. adaptând durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. drd. la 1o min. cu pauză înre ele în care timp bolnavul nu coboară de pe bicicletă. majoritatea unităţilor de asistenţă neavând această posibilitate. Se vor urmări câţiva parametri uzuali clinici ca: . Cu sau fără O2. de antrenament fizic. îi scade teama de-a executa efortul.ritmul cardiac (peste 11o-12o bătăiţminut) sau apariţia unei aritmii. Există. după care se rămâne la această putere şi se creşte durata reprizei până la 2o-3o min.apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternală. (fără a se mai mări şi pauza). personal. ca şi a duratei în timp. iar pauza are durata şedinţei. nu administrăm O 2 decât în primele zile. cordul pulmonar cronic decompensat sau coexistenţa unei cardiopatii. {edinţa de ergociclu se 86 .4. în mod practic. .Autor: Lector Univ.apariţia sau creşterea respiraţiei zgomotoase. {edinţa este întotdeauna formată din 2 reprize. .). rareori depăşim 1o-14 zile. . a wattajului). Vom suplini această lipsă printr-o supraveghere mai strictă a bolnavului în timpul antrenamentului. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice este faptul că permite cu uşurinţă aplicarea. de pedalare. Deşi teoretic administrarea oxigenului în efort este indicată când PaO 2<5o mm Hg. 4. durata de lucru a compartmentului etc. în general începem antrenamentul cu o putere standard de 4o W. după o experienţă de peste 1o ani. noi începem întotdeauna efortul sub masca de oxigen la toţi pacienţii care prezintă o dispnee de gradul IV sau V deoarece. care cere o aparatură adecvată şi un personal specializat. Dozarea efortului la bicicletă se va putea deci realiza prin creşterea intensităţii lui (respectiv a puterii. Antrenamentul la bicicleta ergometrică Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec.1o2 kgmţsec = 1 joule/sec. ea nu poate fi azi aplicată decât în câteva centre. lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie să reprezinte un argument în a renunţa la exerciţiile progresive de efort. evident o largă variaţie metodologică în acest tip de antrenament. Din fericire trebuie să subliniem că. anamneza atentă asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort pe care le realizează zilnic în cadrul activităţii lui obişnuite. în timpul efortului.10. independentă de boala respiratorie dar desigur agravată de aceasta (coronaropatie. Ochiană Gabriela secvenţiale ulterioare vor hotărâ ritmul şi valorile de creştere a intensităţii efortului în funcţie de îmbunătăţirea acestei capacităţi de efort. număr de bolnavi. Testarea completă a capacităţii de efort a deficienţilor respiratori este o chestiune dificilă. dar menţinându-se aceeaşi putere a efortului. printr-o atentă şi mai lentă progresie în creşterea intensităţii de efort. nu poate reprezenta o modalitate uzuală de antrenament la domiciliu etc. În teren. Fac excepţie bolnavii care sunt internaţi cu insuficienţă acută respiratorie şi la care trebuie să se înceapă exerciţiile fizice. Ajuns la 1o min.

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii poate repeta în timpul zilei dacă există posibilităţi. Ajuns la acest efort o şedinţă va fi formată din mers pe plat 1o min. 87 . Pentru bolnavii ambulator. Antrenamentul la scăriţă Se poate executa şi la domiciliu.greutatea în kg.81 .greutatea pacientului I . urcat scări.. cu efortul la scăriţă sau cu genuflexiile (Karrasch şi Schmidt). Mersul pe covorul rulant datorită automatismului. Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare şi înclinarea (panta). se calculează wattajul.11.4. a pacientului 9.9. apoi mers în pantă pentru alte 1o min.numărul de urcări pe minut Sau mai simplu calculăm travaliul în kg metri prin formula: Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr. De fapt. alergat). oprim acest gen de antrenament care obligă pacientul să vină mereu în serviciul de recuperare. Desigur. acest antrenament se continuă de 2 ori pe săptămână dar va fi însoţit de exerciţii de mers şi la scară la domiciliu. în special cu urcatul scărilor..x9. Este aceeaşi scăriţă care se utilizează în testul de efort Master. Ajuns la o astfel de performanţă (de multe ori chiar mai înainte). 4. Eventual. Metodologia uzuală este de-a începe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescânde şi pe durată de până la 1o min.înălţimea în metri a treptelor F . covorul rulant este o instalaţie costisitoare care ocupă şi spaţiu destul de mult. apoi se trece la mers pe pantă de 1o grade . pe pantă) sau chiar alergatul dând în acelaţi timp posibilitatea unei dozări perfecte a acestui efort. Aprecierea valorică a efortului executat este posibilă aplicând formula: Puterea (W)= 4/3X Gr. Antrenamentul la covorul rulant Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizează cel mai banal şi fiziologic exerciţiu: mersul (pe plat. În funcţie de aceşti parametri. şedinţa se repetă în timpul zilei. efortul la ergociclu se execută în paralel şi cu alte modalităţi de efort.cifra de transformare în watti a Kgm ( 1 kgm . necesită un consum mai mic de O2 pentru aceeaşi intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometrică.4. instalaţia fiind foarte simplă o scăriţă cu 2 trepte de 23 cm.81 W) I . 4.înălţimea treptei În general bolnavii cu BPOC cu disfuncţie medie pot performa cel puţin 1oo kgmţmin. treapta.81x Ix f Gr . acesta urmând să-şi continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers.trepte pe minut/100 Gr .12. pauză.

Maregiano şi Michel. Antrenamentul la piscină Odată cu extinderea construcţiilor de piscine şi bazine de kinetoterapie.4. {edinţa de mers este uşor a fi repetată de 2-3 ori pe zi. mersul se începe sub mască de O2. La aceasta contribuie şi hiperventilaţia. ne oprim cu progresia efortului între 3o-6o min. pâna la 1o min. care se va opri când dispneea i-o cere. Ochiană Gabriela Se creşte treptat timpul de execuţie. Pe măsură ce antrenamentul progresează. De asemenea. Îmbunătăţeşte evacuarea secreţiilor bronhice. ca şi mobilizarea toracoabdominală din timpul înotului.Dozarea se face prin numărul de trepte urcate fără oprire. considerăm că cea mai bună dozare şi-o face bolnavul însuşi. Antrenamentul prin mers Este cel mai utilizat atât de bolnavii care-şi încep mobilizarea după un episod de IRA. În ultimul timp. Idealul este ca la domiciliu bolnavul să-şi execute aceste plimbări într-un cadru plăcut şi într-o atmosferă cât mai nepoluată. se reduce O2 până când bolnavul va respira doar aer. are rol sedativ.apa caldă a piscinei stimulează circulaţia periferică. în afara mersului dozat ca durată (sau distanţă) şi variaţia de pante. după. . administrarea de 1-2 l O2ţmin. prin aceasta. pacientul fiind însoţit de o asistentă care poartă rezervorul de O 2 cu posibiliate de reglaj al debitului de O2. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului. iar stimularea cutanată se pare că eliberează din ţesutul adipos precursorii prostaglandinelor. . în general. 4. În funcţie de pacient. concomitent cu creşterea întregii durate de mers. În general. ritmuri de mers alerte.4.presiunea hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă pe abdomen. pentru menţinerea acesteia. 4. Nu este necesar să se insiste asupra avantajelor acestei modalităţi de efort: fiziologic. este suficientă. durata totală a unei şedinţe de mers. coborâş. introducem pe distanţe scurte. . Fiind un exerciţiu asupra căruia există pentru toată lumea o mare experienţă. drd. cât şi de cei cu o relativ bună capacitate de efort. pornindu-se de la 1 min.În general. dublând sau triplând ritmul. în urcuş. mers.Autor: Lector Univ. opreşte apariţia bronhospasmului (ca în astmul de efort). există un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. În cazurile grave. o altă caracteristică este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator. 2om-3om. În continuare aplicăm următoarea metodologie: Pacientul va menţine ritmul de mers care-i convine. procedeu larg răspândit cu câteva decenii în urmă în staţiunile balneoclimaterice din Europa. Caracteristic curei de teren este. dozând treptat durata mersului. Iată. a "clearance"-ului bronhic. care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distanţe care nu depăşesc 1oo m. s-a trecut la antrenamentul fizic în piscină şi pentru recuperarea deficientului respirator. mers plat.13. O variantă a antrenamentului prin mers este aşa-numita "cura de teren". aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi înmulţite sau lungite. mărind suprafaţa de schimb. Treptat. Mersul se execută doar pe teren plat. se desfăşoară pe baza automatismelor câştigate.aerul cald şi umed de la nivelul apei opreşte pierderea de căldură a mucoasei tractului respirator şi. se execută decontractat. Ca variantă a acestui antrenament este urcatul scărilor.Nu se depăşeşte această durată deoarece exerciţiul este plictisitor şi solicită consumuri de O2 disproporţionate faţă de intensitatea lui.poziţia orizontală în apă omogenizează distribuţia circulaţiei pulmonare.14. Când bolnavul a ajuns la o durată de cca. dar în acelaşi timp este uşor de dozat pe baza reacţiei clinice a bolnavului. 15 min. care sunt virtuţile unui astfel de antrenament: . 88 .

Tehnica este redată mai jos.4. Căile aferente merg pe cordoanele ventrale ale măduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie. Problema centrală rămâne dozajul. indiferent ce metodă de antrenament vom aplica. ca mijloc de antrenament la efort este în special recomandat copiilor şi tinerilor astmatici. produsă de gaze toxice sa iritante. Antrenamentul la efort prin alte metode Există posibilitatea executării şi altor tipuri de efort. Tusea este declanşată de iritaţia mecanică a receptorilor din laringe. 4. având o contragreutate ce trage înapoi bolnavul care prin mişcări de înot caută să se menţină pe loc.16. se încep mişcările de înot. cu integrare în bulb.asuplizează articulaţiile coloanei. cele mai bune metode de menţinere şi creştere a capacităţii de efort. Tonifică musculatura. Este ajutat prin plutitoare să se menţină orizontal pe apă. glota se deschide.. la 6o min.4. Pacientul. a bolnavilor cu grad avansat de invaliditate respiratorie. Există chiar o serie de amenajări pentru antrenarea în pisină. secreţii. De la aceşti receptori. umerilor şi şoldurilor. ci şi prin adaptarea mărimii contragreutăţii. înţelegând prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament. inspir care măreşte valoarea coloanei de aer ce va fi expulzată. dar şi a parametrilor acesteia. sub oxigen. 4. Munca şi sportul pot reprezenta. iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creează premiza creşterii forţei de expulzie a musculaturii expiratoare. {coala franceză şi canadiană au aplicat şi dezvoltat însă această metodă şi la adulţii cu insuficienţă respiratorie fie prin disfuncţie obstructivă fie în unele cazuri de disfuncţie restrictivă. Urmează o scurtă fază de apnee cu glota închisă. se ajunge după 5-6 săptămâni de antrenament. Numai menţinând continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica diferenţiat cea mai adecvată metodologie. Tusea este formată dintr-un inspir profund declanşat de iritaţia bronhică. sânge etc. căile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni şi mai ales de vag. La durata de 6o min. Dozarea efortului se face nu numai prin durată. 89 . ca şi de iritaţia chimică a receptorilor din bronhiile distale mai ales. dar a tuşi frecvent şi persistent nu mai este un fenomen natural. plutind în piscină.15. Înotul (cu excepţia "crawl"-ului care tonifică scalenii. În zilele următoare. sternocleidomastoidianul şi trapezul superior).Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . dar nu şi îmbunătăţirea probelor funcţionale ventilatorii de repaus.gură determină o expulsie a aerului care poate atinge 28o mţsec. secreţiile şi le elimină prin plămân. trahee. Coloana de aer care se deplasează cu o astfel de viteză antrenează corpii străini. Brusc. iar expulsia expiratorie prin contracţia puternică a musculaturii expiratorii şi prin marele gradient presional alveolă .. Antrenamentul începe cu introducerea pentru câteva minute a bolnavului în piscină pentru a se obişnui cu apa. bronhii mari de către pulberi. cum ar fi diversele sporturi sau activităţi de muncă. Expirul începe înainte de deschiderea glotei în aşa fel încăt presiunea intratoracică creşte la peste 1oo mm Hg. Ameliorarea condiţiei sale fizice este întotdeauna de aşteptat. Antrenamentul la efort dozat trebuie să intre obligatoriu în programul de recuperare al oricărui insuficient respirator. timpul şedinţei crescând de la 1o min. el traducând starea de boală. fiziologic. timp întrerupt de pauze de 2-3 min. Educarea tusei Tusea este un reflex normal. este susţinut de o centură cu coardă trecută peste scripeţi.

cum să tuşească productiv cu un efort cât mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de chinta de tuse (sincopa tusigenă. ca şi la pacienţii fără expectoraţie. Această ischemie cerebrală stă la baza "sincopei tusigene". În schimb.) Există însă şi tuse declanşată de cauze din afara arborelui traheobronhic. Aceste studii au mai impus şi ipoteza că unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant şi declanşator de tuse eficientă. Ochiană Gabriela Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanşa o serie de accidente.se execută la o capacitate vitală suficientă. care să asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie. Cu alte cuvinte pelicula de secreţie care acoperă cilii. nefiziologice. nu elimină particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni. motiv pentru care se impune întotdeauna o atentă investigare şi apreciere a cauzei acceselor de tuse. dionină). O serie de studii au dovedit că la individul sănătos. Desigur că un bronşitic poate prezenta şi o astfel de tuse. în absenţa unui aparat mucociliar distrus de boală. anexe. se va retracta abdomenul inferior. O tuse poate deveni eficientă dacă: . nu este suficientă să determine un "clearance" bronhic prin tuse. . excită receptorii tusigeni care vor iniţia o nouă tuse şamd. tub digestiv. declanşată de factori psihogeni. laringe. dar şi cu exerciţii de liniştire hiperexcitabilităţii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). La bătrâni şi aterosclerotici. drd. creşte presiunea venoasă centrală. pleure. Eliminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneţiu este rapidă numai dacă există o secreţie traheobronhică suficientă. conduct auditiv etc) O altă categorie este formată de "tusea nervoasă". a particulelor străine inhalate etc. Se va inspira prin gură. Acestea sunt "neproductive". tusea rămâne singurul mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare evacuarea secreţiilor. Observaţii asemănătoare au publicat şi Yeats cu colab. Aceasta se datoreşte persistenţei stării de iritabilitate receptorilor continuu excitaţi de o spută aderentă. Aceasta presupune o creştere importantă a excitabilităţii acestor acestor receptori. Tusea tebui "educată" nu inhibată. hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului. Trebuie să intervină secreţia glandelor submucoase pentru ca tusea să poată deveni eficientă. Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul "nu ştie" să tuşească. Ruptura septurior şi pereţilor alveolari. Bolnavii tuşesc de obicei sub formă de chinte de tuse în serie. în afară de rezistenţele la flux. chiar declanşată de receptorii traheobronhici. putându-se instala insuficienţă acută circulatorie cerebrală tranzitorie. Tusea este desigur un simptom supărător pentru bolnav şi nu este de mirare că bolnavul solicită medicamente calmante sau inhibante ale tusei. pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent creşte şi presiunea pleurală. apoi încercând să se menţină toracele ca în inspir. În acest fel se produce o expiraţie fără presiune iar coloana de aer nu va întreţine iritabilitatea receptorilor de tuse. Aceasta ţine. lăsând să se evacueze aerul "ca de la sine". rupturi alveolare. La bolnavii bronşitici. debitul cardiac scade. hernii abdominale etc. de forţa musculară a musculaturii expiratorie. În general se pare că bolanvul trebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim (MEFR) de cel puţin 5o lţmin. Bolnavul trebuie să înveţe cum să tuşească ca să realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor. în 1975. O tuse iritativă care oboseşte bolnavul poate fi calmată cu medicaţie (codeină. inspirul profund. Dar în acelaşi timp. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt în alte teritorii de inervare vagală (rinofaringe. coloana de aer determinată de aceasta.Autor: Lector Univ. pericolul este cu atât mai mare. Pe de altă parte nu orice tuse. 90 . tusea nu este eficientă. pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mărită intratoracică blochează întoarcerea venoasă.se execută cu o forţă de propulsie a aerului suficient de mare. Este însă o eroare să-i administrăm pacientului astfel de medicamente. greu mobilizabilă. este o tuse efectivă şi eficientă. produsă de celulele caliciforme. peritoneu.

este păstrat câteva secunde în plămân. Controlul respiraţiei în accesul de tuse. dovadă a unei presiuni mari intratoracice. umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă. În inspir. nu se va aminti la început de inspir. capul ridicat.47 Poziţii pentru antrenarea unei tuse eficiente b) Dacă bolnavul nu poate părăsi patul. genunchii flectaţi. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie profund. Evident. el va lua poziţie semişezând sau în decubit lateral. 2. De multe ori învăţăm pacientul să tuşească după tehnica de mai sus chiar înnabsenţa reflexului.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . Când observăm că pacientul în timpul tusei executate ca mai sus se congestionează la faţă şi gât. surd. mai puţin violentă. În acest fel. trunchiul se apleacă înainte. O tuse cu tonalitate ridicată "spartă" este o tuse ineficientă. Pacientul va inspira pe nas. a) Poziţie şezând. 91 . ceea ce traduce tusea eficientă. după inspir va rămâne cu gura deschisă. Poziţionarea corpului în timpul tusei 2. aşa cum se întâmplă într-un căscat cu buzele lipite. presând perna. fără perioada de apnee şi fără creştere de presiune intratoracică. 45 fig. Gura închisă. odată inspirat. Tebuie reţinut că o poziţie de decubit dorsal sau lateral obişnuită nu favorizează expectoraţia prin tuse. lent şi profund. palatul ridicat. care antrenează căile bronhice inferioare. antebraţele sprijinite. va fi sfătuit să tuşească cu gura şi glota deschisă. în timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. solicitând însă inspiruri mici. picioarele se sprijină pe sol. ca şi prin contracţia musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică. bolnavul va repeta de câteva ori tusea până când va evacua o spută care linişteşte reflexul tusigen. Expulsia aerului se va afce în 2-3 reprize (fracţionat). 46 fig. cu trunchiul ridicat şi aplecat în faţă. Aerul. abdomenul va fi împins înainte. capul şi spatele uşor flectate. Mai apoi se va educa şi inspirul. Poziţiile pentru tuse. rotund. în mod voit. tonifierea musculaturii expiratorii 1. Respectiv. În inspir. în timp ce inspirul pe gură promovează musculatura toracală superioară şi muşchii accesori inspiratori. vom cere ca înainte de a executa expulsia de tuse propriu-zisă el să arunce afară din plămân o mică cantitate de aer. O pernă în zona abdominală ţinută cu braţele ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. Dacă pacientul este slăbit sau tusea îi provoacă ameţeli ori senzaţie lipotimică. productivă. În general. cu genunchii flectaţi. Deci tehnica învăţării tusei se va referi la: 1. care vine din căile superioare traheolaringiene. fig. După cum se ştie. inspirul pe nas ajută utilizarea diafragmului şi musculatura toracală inferioară. sunt poziţii care facilitează expirul prin uşurarea contracţiei musculaturii peretelui abdominal cu creşterea presiunii intraabdominale. Vor fi învăţaţi doar cum să expulzeze aerul în 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului în faţă. pentru a ajuta drenajul bronhic. expulsia se va face de la un nivel puţin mai jos decât acela al capacităţii vitale şi va fi mai lentă. La pacienţii cu mare hiperinflaţie pulmonară. În timpul expulsiei aerului în tuse. Modalitatea de control a respiraţiei 3. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea între degete a cartilajului cricoid şi mişcarea lui spre stânga-dreapta.se execută din poziţii de facilitare.. trunchiul va fi menţinut drept.

Autor: Lector Univ. acestui proces şi care sunt cauzele degradării lui. îl face să evite o viaţă socială normală. respectiv silabe. Deci. care rămâne deschisă de la ultima vocală. Acest fapt deprimă bolnavul. reprezentând şi un foarte bun exerciţiu pentru reducarea respiraţiei propriu-zise. Să mai adăugăm că în vorbire inspirăm de obicei pe gură. Dacă este posibil. Tonifierea musculaturii expiratorii. vom antrena pacientul la a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. cu precauţiuni. se începe educarea tusei. De fapt. pe de o parte menţinerea unei contracţii permanente a musculaturii la o aceeaşi intensitate în timpul vorbirii. drd. Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul. Împreună cu alţi specialişti noi credem că educarea vorbitului trebuie să reprezinte o preocupare obligatorie a medicului în cadrul programului de recuperare pe care-l organizează pentru deficientul respirator mai ales obstructiv. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte. aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. va fi necesară aspiraţia bronşică până când treptat. cu amplificare în cavitatea supraglotică (laringofaringiană). Fiecare grup va fi rostit într-o singură expirare. În continuare. inspirul producându-se foarte rapid după terminarea unui cuvânt sau silabe. iar rezistenţa la flux creşte foarte mult. să se oprească la mijlocul unui cuvânt pentru a respira. ca şi pentru bolnavii comatoşi. vorbirea lui devine penibilă. dar nu are nimic particular ca tehnica faţă de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zisă. Ochiană Gabriela 3. îi măreşte conştiinţa infirmităţii lui. în multe programe de recuperare ale deficienţilor respiratori nu se aminteşte nimic sau aproape nimic despre acest aspect. Aceasta înseamnă a-l obişnui să exprime într-o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe. Iată un exemplu de împărţire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort respirator: Scriu o scrisoare Fratelui meu Despre boala mea {i tratamentul ei 92 . îl face să nu poată vorbi cursiv. Iată câteva exemple de expir cu 4-6 silabe: Respir mai rar Respir mai uşor Nu mai gâfâi Sunt mai relaxat Vorbesc mai rar Vorbesc liniştit Am expirul bun Nu fac efort etc. glota fiind obstacolul cel mai important în faţa fluxului expirator. totuşi.17. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obţine o tuse eficientă. în funcţie de gradul dispneei. Este de mirare de ce. Problemele cele mai dificile le ridică bolnavii cu dureri mari toracice. Toate acestea cresc dispneea bolnavului.4. musculatura abdominotoracofaringiană rămâne contractată. În timpul vorbitului. Tonul se formează prin oscilaţiile corzilor vocale. obiectivul educării vorbitului este multiplu. la care efortul de tuse este chinuitor. 4. Vibraţia corzilor este determinată de coloana de aer expirată. Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. apoi un alt inspir şi un alt grup citit etc. care are rol de cutie de rezonanţă. Educarea vorbitului Nu trebuie uitat că vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator. pe de altă parte creşterea rezistenţelor dinamice în expir explică dificultăţile pe care le au deficienţii respiratori cu vorbitul. să se exprime în propoziţii scurte.

la început mai repede apoi din ce în ce mai rar.4. O2 consumaţi. Spre exemplu: A trecut întâi o boare Pe deasupra viilor {i-a furat de prin ponoare Puful păpădiilor Cu acorduri lungi de liră I-au răspuns fâneţele Toate florile şoptiră Întorcându-şi feţele Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator.5 ml O 2/kgţmin. Cu suflete Ca nişte munţi. ultimul termen a câştigat adeziunea aproape unanimă.18. Corelaţia strânsă dintre formarea sunetului şi respiraţie face ca exerciţiile de folosire corectă a vocii să fie în acelaşi timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator. cu cadre specializate şi uneori cu independenţă organizatoricăadministrativă completă. 2) Utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient. iar problematic unui tratat de terapie ocupaţională cuprinde azi aspecte de evaluare funcţională. ortezare-protezare. terapie recreaţională. astăzi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare funcţională. alegerea procedelor de terapie ocupaţională are la bază 2 criterii: 1) Cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu. Orice rărire a ritmului înseamnă o lungire a expirului. utilizând mijloace recreative sau lucrative practice. media caloriilor consumate pe oră pentru a menţine nevoile metabolice de bază este de 1 calţkgţoră adică cca. În unităţi calorice. pentru a estima costul metabolic al unei activităţi putem utiliza 93 . 4. readaptare profesională. ca fiind mai corespuzător. Terapie ocupaţională În cadrul metodelor şi metodologiei asistenţei de recuperare. Pentru handicapaţii respiratori. Deci. că această terapie asigură o continuitate a kinetoterapiei specifice. Aspecte organizatorice diferite la noi în ţară obligă să acordăm în continuare terapiei ocupaţionale o interpretare mai strictă. Consumul minim de O2 al organismului în repaus pentru asigurarea necesităţilor metabolice se exprimă prin "echivalent metabolic" şi este egal cu 3. Treptat. Scopul "terapiei ocupaţionale" a început să se confunde cu însuşi scopul asistenţei de recuperare. În sfârşit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca număr de silabe şi cuvinte. limitată la ideea de bază. se poate continua cu exerciţii de cântat pe texte sau silabe vocalice. În al nădejdii zbor Le-am dat ogorul meu. Dacă iniţial ideea terapiei ocupaţionale se conturase ca o metodă complementară kinetoterapiei sau terapiei prin mişcare. circulă termenul de "ergoterapie" (şcoala franceză) şi cel de "terapie ocupaţională" (şcoala americană). Iată un exemplu: O clipă i-am crezut arhengheli În spadă şi-n privire crunţi. ca să-l ridice-n cer. având acelaşi înţeles. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structură silabică. În literatura de specialitate. {i doar cu stârvuri m-am ales Pe urma lor. În acest stadiu. kinetoterapie analitică.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri. 2oo ml. terapiei ocupaţionale i se acordă din ce în ce mai mult un loc predominant.

tot "The American Heart Association". O "clasificare funcţională" a deficienţilor respiratori sub raportul consumului energetic al diverselor activităţi suportabile nu a fost pusă la punct. dar sunt avertizaţi împotriva eforturilor intense şi competitive Grup C: pacienţi.5 Caracteristica clinică II 3 4 4. Această clasificare se suprapune însă peste cea făcută pentru cardiaci de către "The American Heart Association": Cal. Echi m mun valent Grad uncă că metabolic c inter maxim ontinuă mitentă I 1 calţmin 6 calţmin 6. palpitaţii etc. Ochiană Gabriela atât "echivalenţii metabolici" (EM) cât şi numărul de calorii consumate (deşi cele 2 exprimări nu sunt echivalente). dispnee. drd. cărora activitatea fizică obişnuită trebuie moderat redusă. Activitatea obişnuită dă obodeală. În repaus. La o activitate fizică sub cea obişnuită le apare disconfortul. se simt perfect. tahicardie etc. În repaus se simt bine. cărora activitatea fizică obişnuită trebuie mult redusă Grup E: pacienţi care trebuie să rămână complet în repaus în pat sau pe scaun 94 .5 III 2 3 3 IV 1 2 1. dispnee.Autor: Lector Univ.5 Pacienţii la acre munca obişnuită nu determină dispnee. palpitaţii etc Pacienţii au o marcată limitare a activităţii fizice. Completând clasificarea funcţională. Pacienţii cu uşoară limitatre a activităţii fizice. dar perfect superpozabilă şi la pacienţii respiratori: Grup A: pacienţi a căror activitate fizică nu trebuie restrânsă Grup B: pacienţi a căror activitate fizică nu se restrânge. Pacienţii la care orice activitate fizică produce disconfort. oboseală. maxim/min. iar eforturile mai intense trebuie să fie discontinue Grup D: pacienţi. a întocmit următoarea "clasificare terapeutică" a pacienţilor cardiaci.

1. Cu cât fluxul de aer este mai rapid cu atât interacţiunea aer-lichid este mai mare. Structurarea unui program complex de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice. Fenomenul obstructiv poate să se localizeze oriunde de-a lungul căilor aeriene. Edemul mucoasei poate apare ca răspuns la reacţia locală alergică sau în cadrul unui proces infecţios localizat în mucoasa bronşică. prin mecanisme neurogene mediate de nervul vag sau prin iritanţi direcţi ai mucoasei bronşice. mergând de la cauze anatomice până la cauze funcţionale. mecanisme potenţial ireversibile ale obstrucţiei bronşice. chimici şi farmacologici care administrate în aceiaşi doză şi la subiectul normal nu provoacă fenomenul de bronhoconstricţie.1. care la grosimi mai mari de 3oo niu determină creşteri ale rezistenţei la flux. 3. Creşterea vâscozităţii mucusului este o altă cauză care determină sindromul obstructiv. Chiar în absenţa hipersecreţiei. Apariţia bronhospasmului la excitaţia vagului poate fi explicată printr-o sensibilitate crescută a receptorilor vagali sau doar printr-un răspuns musculat exagerat în prezenţa unui răspuns vagal normal deoarece masa musculară bronşică este hipertrofiată. Spasmul bronşic este des incriminat în etiologia sindromului obstructiv respirator. Tulburări ale aparatului mucociliar – hipersecreţia de mucus măreşte stratul de lichid. motiv pentru care se diferenţiază: sindrom al căilor respiratorii superioare (inclusiv trahee). Scopul uniţii de curs Cunoaşterea paşilor necesari recuperării pacienţilor cu DVO 5. o secreţie vâscoasă în căile aeriene mijlocii şi mai mari determină scăderea VEMS. sindrom al căilor respiratorii inferioare (de la bronhiile principale la alveole).3.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Unitatea de curs 5. Edemul mucoasei scade calibru bronşic. Recuperarea pacienţilor cu disfuncţie ventilatorie obstructivă (DVO) 5. Obiective operaţionale 1. Caracteristica fundamentală a bolnavului cu DVO este prezenţa sindromului obstructiv care este definit la rândul său prin creşterea rezistenţei în căile aeriene la trecerea coloanei de aer. 3. Mecanismele reversibile Factorii care pot determina obstrucţia căilor aeriene pot fi foarte variabili. Hipersecreţia de mucus şi creşterea vâscozităţii mucusului afectează mobilitatea cililor vibratili astfel încât transportul mucociliar este perturbat favorizând apariţia altor mecanisme de obstrucţie bronşică. Necesitatea cunoaşterii mecanismelor reversibile şi ireversibile caracteristice sindromului obstructiv. Mecanismele obstructive bronşice se împart în două categorii: mecanisme potenţial reversibile ale obstrucţiei bronşice. În producerea bronhospasmului mai intervin şi o serie 95 . 2. 5.2. Prin hiperactivitate bronşică se înţelege răspunsul bronhoconstrictor exagerat al căilor aeriene la o varietate de stimuli fizici. Bronhospasmul poate apare prin mecanisme imune. emfizem pulmonar etc. determină creşteri importante ale rezistenţei la flux. Diferenţierea clinică şi funţională a astumului bronşic şi enfizemului pulmonar. iar în căile aeriene mici formează adevărate dopuri ce obstruează complet lumenul acestora. 2. Mecanismele reversibile ale obstrucţiei bronşice pot fi prezente în totalitate sau parţial în cadrul hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. de la nas la bronhiola respiratorie. În cadrul noţiunii de hiperactivitate bronşică se încadrează şi hipersensibilitatea. bronşită cronică.

Acest proces explică în special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar. Distrugerea de căi aeriene – în emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale bronhiolei. dar poate fi întâlnit şi în alte afecţiuni respiratorii.O.O. B. aderent la suprafaţa acestuia. muşchiului neted. cartilajului.ul B.C.5.Autor: Lector Univ. drd. cu o durată de cel puţin trei luni pe an. S-au pus în evidenţă atrofii ale membranei bazale. 3. Mecanismele ireversibile ale obstrucţiei bronşice Hipertrofia şi hiperplazia celulelor secretorii În sindromul obstructiv se produce o hipertrofie glandulară care îngroaşă peretele bronşic şi o hiperplazie a celulelor calciforme. tip B – predominant bronşitic. Fibroza bronşică şi peribronşică – ca urmare a stărilor inflamatorii repetate şi prelungite. ştrangulări sau deteriorări ale căilor aeriene. cel puţin trei luni pe an şi sau dispnee persistentă. 5. Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola respiratorie la care se adaugă şi distrugerea septurilor sau pereţilor alveolari. fenomene nedeterminate de o boală specific pulmonară. 4. În marea majoritate a cazurilor. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme în căile respiratorii mici determină direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului. Entităţi ale sindromului obstructiv Sindromul obstructiv caracterizează câteva entităţi: bronşita cronică..1..vârsta între 55-75 de ani. Bronşita cronică este definită ca o stare de boală a unui subiect cu secreţie excesiv mucoasă. tuse ocazională. Diagnosticul de astm bronşic defineşte o boală cronică cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator. Ochiană Gabriela de mecanisme locale biochimice cum ar fi: histamina. fie prin ataşarea bronşitei cronice la un emfizem. BPOC – ul de tip A se caracterizează prin: criterii clinice: . glandelor.C. criterii radiologice: 96 . Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infecţii bacteriene sau virale dar şi de iritaţia produsă de fumul de ţigară.P. în căile aeriene mici se dezvoltă procese fibroase care determină obstrucţii. cronică în arborele bronşic. Acest proces distructiv se produce şi în procese supurative. 5. Se caracterizează prin tuse cu expectoraţie de cel puţin doi ani. 5. Atrofia peretelui bronşic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronşic. 2. infecţii rare.5.P.ul cuprinde bronşita cronică şi emfizemul pulmonar. prostaglandinele şi unele elemente celulare – mastocitele. Imposibilitatea netă de diferenţiere a celor două boli. De altfel. emfizemul pulmonar. fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronşitei cronice cu un emfizem. dar mai ales prin mucusul secretat. Din acest motiv au fost integrate sub numele de BPOC ce cuprinde bronşita cronică şi emfizemul pulmonar. separarea cu multă precizie a acestor entităţi nu este posibilă de foarte multe ori. Definiţia emfizemului se bazează pe criterii anatomo-patologice în timp ce o bronşită cronică este definită pe criterii clinice. astmul bronşic. a făcut să se vorbească de două forme clinice de BPOC: tip A – predominant emfizematos. Diagnosticul de BPOC este pus clinic pentru tusea productivă cronică sau recidivantă cu o durată mai mare de doi ani.4. dispnee constantă.

starea psiho-emoţională. puf. desen pulmonar normal sau întărit. reprezentat de un alergen extern (praf. intră în contact cu un alergen organismul lui fabrică anticorpi de tipul imunoglobulinei E care se fixează pe mastocit. 97 . efortul. spaţiul retrosternal hipertransparent. criterii funcţionale: .2. Cauza esenţială a astmului este cea alergică. nu numai de reacţia antigen – anticorp. fie prin eliberarea de mediatori.TA crescută. Astmul bronşic Sindromul obstructiv al fluxului de aer din astmul bronşic are la bază în special bronhospasmul declanşat pe fondul unui teren special alergic sau nu. spută abundentă. BPOC – ul de tip B criterii clinice: vârsta 45-65 ani. cordul pulmonar cronic se instalează rar. Reacţiile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic sau atopic.cord pulmonar cronic frecvent. Fiziopatologie Contracţia şi relaxarea celulei musculare din peretele bronşic sunt expresia activării şi dezactivării proteinelor contractile musculare.creşterea concentraţiei dioxidului de carbon este frecventă. administrarea medicamentelor cu efect bronhoconstrictor. toleranţa la efort este relativ bună. infecţii respiratorii frecvente. TA este normală sau uşor crescută. . criterii radiologice: transparenţă pulmonară normală sau crescută. prin parasimpatic. . fungi. desen pulmonar dispărut. . Mecanismul este următorul: un individ. atmosfera poluantă. Hipersensibilizazrea de tipul I sau atopică este provocată de contactul dintre antigen. procese dependente de concentraţia ionilor de calciu. probabil predispus genetic. Toţi aceşti factori polimorfi vor acţiona fie pe calea SNP. diafragmul normal. substanţe chimice) şi anticorp care este imunoglobulina E. Din cele patru tipuri de hipersensibilitate două sunt implicate în etiologia astmului bronşic: tipil I şi tipul III.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii transparenţă pulmonară crescută. dar întotdeauna fiind prezent fenomenul de hiperactivitate bronşică. creşterea concentraţiei dioxidului de carbon se constată uneori.5. Criza de astm este declanşată în principal. dar există şi astm bronşic nealergic.toleranţa la efort scăzută. . dispnee variabilă. La un nou contact cu alergenul acesta este fixat de anticorp şi se produce degranularea 5. criterii funcţionale: scăderea concentraţiei oxigenului este mică sau moderată. tuse aproape constantă înainte de instalarea dispnee. de o serie de factori: infecţia bronşică. purulentă. Creşterea concentraţiei de calciu determină bronhoconstricţie. diafragmul aplatizat.scăderea concentraţiei oxigenului este importantă.

Odată declanşat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se eliberează substanţe cu rol bronhoconstrictor. III. între crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incompletă. Răspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataţie moderată. urmată de bronhoconstricţie care devine progresivă. dar trei sunt importante: astmul bronşic extrinsec alergic atopic.1. Orice program de recuperare kinetoterapeutică.6. Sputa devine mucopurulentă în prezenţa unei infecţii. La baza declanşării astmului bronşic stă un mecanism imunoalergic reprezentat de reacţia de hipersensibilizare de tip I. serotonina şi altele. lipicioasă şi aspect perlat. fie ca factor iniţiator al bolii. Frecvenţa acestor forme de astm se anulează frecvent cu hiperreactivitatea bronşică şi se întâlneşte frecvent la copii şi tineri. II. Ochiană Gabriela mastocitului. a diferitelor deficite organice de la deviaţia de sept nazal. Mediatorii chimici eliberaţi din acest proces sunt: histamina care determină spasm. în contact cu animalele. probele de laborator ca şi ancheta socio-profesională vor alcătui un tablou complet pe baza căruia se vor stabili programul terapeutic şi recuperator. ceaţă. praf. bolnavul prezentând şi alte manifestări alergice. alcoolul şi prevenirea bolilor intercurente (virozele respiratorii). rolul infecţiei fiind mult discutat. în aceeaşi încăpere. Obiectivele recuperării kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO Corectarea condiţiilor de muncă. La alţi subiecţi crizele survin în aceleaşi condiţii: în sezonul polenului. Testele alergologice sunt pozitive. Dispneea este specifică pentru diagnosticul de astm. astmul bronşic indus de efort. 5. de intensitatea şi tipul lui. funcţionali şi psihologici care sunt factori de întreţinere sau agravare a deficitului funcţional respirator. Astmul bronşic se manifestă clinic prin crize paroxistice de dispnee. Astmul intrinsec are tendinţă spre agravare iar prognosticul este mai sever. indiferent de boală şi bolnav. În criza de astm bronşic este caracteristică respiraţia şuierătoare. Este vorba de tratarea infecţiilor tractului respirator. emoţii. I.6. a tuturor influenţelor care reprezintă cauze determinante sau agravante pentru evoluţia bolii respiratorii. edem şi creşterea secreţiei glandelor. 98 . aerul poluant. examinul clinic. astmul bronşic intrinsec nealergic neatopic. a scoliozelor şi a afecţiunilor cardio-vasculare. trebuie să înceapă cu stabilirea diagnosticului. iar expiraţia este prelungită. drd. Astmul indus de efort – la baza acestei forme de astmă stau mecanisme incomplet cunoscute. Declanşarea crizei este dependentă de durata efortului. 5. a deprinderilor. Astmul bronşic intrinsec – etiopatogenia este mai puţin cunoscută. ajungând la maximum câteva minute de la terminarea efortului. Ea are o frecvenţă rară. Debutul bolii este între 35-45 ani. examenul radiologic. fie ca factor de întreţinere a ei. Îndepărtarea tuturor factorilor organici. Recuperarea sindromului obstructiv Se deosebesc bolnavi cu obstrucţia cronică a fluxului de aer sau cu obstrucţie acută a fluxului de aer. Anamneza. testele funcţiei respiratorii.Autor: Lector Univ. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin accese paroxistice de dispnee şi tuse însoţite de respiraţii şuierătoare care cedează la medicamente bronhodilatatoare sau spontan şi sunt urmate de intervale asimptomatice. Sunt mai multe forme de astm bronşic. efort fizic. În unele cazuri crizele survin în legătură cu o serie de factori nespecifici: umezeală. de obicei în timpul nopţii. Astmul bronşic extrinsec este provocat de diverşi alergeni exogeni ce pătrund în organism de regulă prin inhalaţie. Tusea este uscată sau umedă cu o spută mucoasă. Debutul bolii poate avea loc sub cinci ani sau după 45 ani. Intră în discuţie fumatul. acestea survenind uneori fără o regulă clară.

În afara puseelor infecţioase se administrează antibiotice în scop profilactic în doze mici. după care dozele pot fi scăzute la jumătate pe o durată de 7-3o zile. doza de administrare nu trebuie să crească chiar dacă starea bolnavului se agravează. apărând în timpul proceselor acute inflamatorii. II. Antibioticele mai frecvent utilizate sunt: tetraciclina. Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gură şi pe cale inhalatorie. Trebuie păstrat echilibru între activitatea fizică şi repaus încât bolnavul să-şi menţină o capacitate de efort cât mai bună. diplococul. Există o serie de reguli în administrarea lor: se administrează numai dacă se obţine un răspuns net favorabil clinic şi funcţional. Infecţia bronşică în obstrucţia cronică este uneori permanentă. Se administrează oral sau prin aerosoli. Regimul de viaţă al subiectului cu sindrom obstructiv trebuie bine organizat prin evitarea polenului. Tonifierea musculaturii respiratorii. Măsuri fiziokinetoterapeutice 99 . Folosirea cortizonului va necesita scăderea sării din alimentaţie. acţionând prin acutizarea musculaturii bronşice. Reinserţia socio-profesională. Pentru astmatici este necesară scoaterea din mediul alergic cunoscut. Nu se recomandă tratament exclusiv medicamentos al subiectului cu sindro obstructiv. Măsuri igieno – dietetice şi educaţionale Regimul dietetic are restricţii deosebite. O importantă cauză a stagnării secreţiilor este dezhidratarea lor. Problema dificilă este de a alege antibioticul deoarece nu ne putem baza pe antibiogramă.uri simpatomimetice. mesele reduse şi dese. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv şi ergoterapie. Mucokineticele – pentru recuperarea bolnavului cu sindrom obstructiv. Corticoterapia Administrarea corticoizilor este rezervată doar formelor severe de sindrom obstructiv atunci când se supraadaugă spasmul bronşic. Hidratarea arborelui este prima măsură terapeutică. infecţiilor respiratorii. Se folosesc iodaţii sub forma de iodură de potasiu. de aceea se asociază la antibiotice şi antifungice – stamicinul. dar de cele mai multe roi este episodică. La astmatici se aplică 2-6 săptămâni cortizon cu o doză de 2o-3o mgţzi. ampicilina. În puseele acute se începe cu antibioticele în doze mari de atac. III. Se recomandă o alimentaţie echilibrată. timp de 5-7 zile. hemofilus. între crize se foloseşte doză de cortizon de întreţinere 1o mgţzi. bogată în vitamine. Măsuri de recuperare a sindromului obstructiv I. uşor hipocaloric dacă subiectul este supraponderal. Bronhodilatatoarele – sunt utilizate în cazul acutizării afecţiunilor respiratorii. dar mulţi autori le consideră necesare şi în afara acestor presiuni pentru a face profilaxia lor.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Dezobstrucţia bronşică are rol principal în recuperarea deficitului funcţional a subiectului cu sindrom obstructiv. în special candida. dezobstrucţia. Antimicrobienele trebuie administrate în episoadele acute ale bolii. Datorită tratării prelungite cu antibiotice în căile respiratorii se dezvoltă micoze. chimioterapice şi antifungice. se administrează prin inhalaţie sau pe cale orală. Când subiectul prezintă şi dispnee. adică îndepărtarea secreţiilor este obiectivul principal şi cel mai uşor de realizat. În tratament cu durată prelungită se recomandă utilizarea preparatelor de cortizon. Antimicrobienele cuprind antibiotice. Cel mai util e miofilinul în combinaţie cu spray . eritromicina. Bromheximul are efect cert prin hidroliza proteinelor şi creşterea activităţii enzimelor lizozomale. recomandându-se asocierea cu metode kinetoterapeutice. De aceea astmul bronşic este o afecţiune în care se indică administrarea cortizonului. Pentru a preveni deshidratarea secreţiilor bronşice se recomandă un supliment de aproximativ un litru de lichide consumate fracţional. În timpul iernii când se folosesc radiatoare pentru încălzire aerul este mai uscat. fumatului. Măsuri farmaco-dinamice – medicaţia este curent utilizată în toate stadiile bolii obstructive. Studiile bacteriologice au evidenţiat existenţa unor germeni în producerea infecţiilor bronşice: stafilococul. având un rol important.

kinetoterapie. Ochiană Gabriela Reprezintă metoda de bază pentru recuperarea funcţională a deficienţei respiratorii obstructive şi sunt reprezentate de: aerosoloterapie. toracice. fig.51 Tehnica AF executată activ Se va urmări executarea unei respiraţii abdominale fără să se intervină asupra ritmului şi profunzimii respiraţiei. dar şi metodele kinetoterapeutice sunt importante şi obligatorii.Autor: Lector Univ.F. Se efectuează din decubit lateral pe un plan orizontal. (augumentarea fluxului expirator) în asociere cu oxigenoterapia şi aerosolii este un procedeu foarte valoros. Readaptarea la efort . eventual efectuarea drenajului bronşic. Subiectul trebuie să tuşească. reeducarea tusei. Folosirea tehnicii A. bolnavul trebuind să efectueze mişcări simple.trecerea de la repausul total la starea de mişcare este o etapă atât de dificilă cu cât repausul la pat a fost mai prelungit. Repausul şi poziţionarea corectă a bolnavului în pat este prima măsură.49 fig. drd. deoarece orice intervenţie asupra modalităţii de respiraţie a pacientului determină dispnee. spitalizate şi pentru formele medii de boală. Aceste porţiuni urmăresc relaxarea musculaturii abdominale.50 Vibraţii pe timpul expirator fig. Psihoterapia susţine orice manevră executată în cadrul programului de recuperare. 100 . Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi. limitate.48 Tehnica AF efectuată pasiv fig. Există măsuri pentru formele severe. Starea clinico-funcţională a bolnavului determină metodologia programului kinetoterapeutic. ventilaţie asistată. Medicaţia are un rol important. Repausul prelungit la pat nu este indicat. Reeducarea respiratorie trebuie să se facă cu atenţie.E. mai ales la nivelul extremităţi. cură balneară. tusea controlată trebuie urmărită de kinetoterapeut cu scopul evacuării secreţiilor bronşice. oxigenoterapie. Măsuri pentru formele severe De obicei aceşti bolnavi prezintă şi insuficienţă respiratorie.

învăţarea de către pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii şi adaptarea bolnavului la cerinţele acestor procedee. desfăşurarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilor prescrişi: număr de execuţii. aprecierea stării funcţiei respiratorii şi cardiace în repaus şi la efort. tusea controlată. 101 . gimnastica corectoare. Aceşti bolnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet. durata. Există trei momente în cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom obstructiv: stabilirea diagnosticului complet (examene clinice şi paraclinice). pauzele. reeducarea respiratorie. intensitatea. măcar o dată pe zi. Subiectul trebuie să execute zilnic întregul program de exerciţii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Măsuri pentru formele medii Acestea sunt formele obişnuite întâlnite în serviciile de recuperare respiratorii. urmând apoi repetarea individuală a elementelor kinetoterapeutice (posturarea. antrenamentul la efort).

în DVR e afectat sistemul toraco-pulmonar. suprimarea de ţesut pulmonar funcţional: tuberculoză. în timp ce dioxidul de carbon creşte. pneumotorax). hipertrofii cardiace). Această insuficienţă respiratorie poate să apară pe plămânul normal anterior. afecţiuni musculare (neuroastenia).2. fracturi ale toracelui. Fiziopatologia disfuncţiei ventilatorii restrictive Agravarea acestei disfuncţii se traduce prin instalarea hipoventilaţiei alveolare şi a insuficienţei respiratorii globale. Scopul unităţii de curs Necesitatea cunoaşterii criteriilor de structurare a unui program de kinetoterapie folosind mijloace specifice recuperării respiratorii 6. tumori pulmonare.Autor: Lector Univ. operaţii pe abdomen. 102 . Hipoventilaţia alveolară modifică presiunea gazelor în alveole şi în sânge. leziuni vasculare cerebrale. Pe de altă parte. pneumonii. căile aeriene fiind libere. staza pulmonară). Factorii ce limitează expansiunea plămânilor procese pleurale (pleurezii. Hipoventilaţia alveolară este determinată de trei mecanisme: scăderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice. excitaţia centrilor ventilatori determină creşterea amplitudinii şi frecvenţei respiratorii care au ca rezultat creşterea eliminării dioxidului de carbon. imposibilitatea mobilizării sistemului toraco-pulmonar de către o musculatură respiratorie deficientă prin boli musculare. organismul încercând în acest fel să realizeze o aprovizionare cu oxigen a celulelor corespunzătoare cerinţelor metabolice.1. Obiectice operaţionale 1. ascită. pe plămânul patologic: pneumonii interstiţiale. centrale sau periferice. procese cardio-pericardice (pericardite. procese intraabdominale care limitează mişcarea diafragmului: tumori abdominale. tumori benigne sau maligne pulmonare. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 6. Presiunea oxigenului în alveole şi sânge scade. cifoscolioză. tulburări ale mecanicii toracelui: cifoscolioza. Selectarea celor mai eficiente mijloace pentru reeducarea respiraţiei Spre deosebire de DVO în care deficitul respirator este determinat de un obstacol în calea fluxului de aer în căile respiratorii şi unde sistemul toraco-pulmonar e normal. Cunoaşterea afecţiunilor care determină DVR 2. afectarea ţesutului elastic pulmonar (pneumonii difuze. Hipercapnia (creşterea concentraţiei dioxidului de carbon) e obligatorie şi caracteristică pentru insuficienţa respiratorie realizată prin hipoventilaţie. Clasificarea bolilor care dau DVR Factorii ce limitează expansiunea toracică: tulburări neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale. tuberculoză. în caz de: poliomielită. drd. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (DVR) 6. Scăderea oxigenului sanguin determină creşterea frecvenţei cardiace ca şi a numărului de hematii. creşterea importantă a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plămânului. nevralgii intercostale. spondilita anchilozantă. rezecţii pulmonare. Hipoxemia şi hipercapnia instalate declanşează din partea organismului mecanisme compensatorii.

o anchiloză a coloanei vertebrale. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar Sunt cele mai frecvente. obezitatea. În cazul agravării bolii de bază sau apariţiei decompensării. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza. Studiile asupra funcţiei respiratorii la cifoscoliotici începute cu o jumătate de secol în urmă au fost destul de contradictorii. Ventilaţia pe minut creşte prin creşterea frecvenţei respiratorii. sediul. Hipoventilaţia cu insuficienţă ventilatorie nu se instalează la bolnavul cu spondilită anchilopoietică decât în cazul infecţiilor pulmonare sau în cazul asocierii cu un sindrom respirator obstructiv. Indicele Tiffeneau este normal. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceşti subiecţi faţă de subiecţii normali. Cu toate acestea efectuarea testelor funcţionale respiratorii indică prezenţa DVR prin parametrii: Scăderea capacităţii vitale – element caracteristic pentru DVR. creşterea uşoară a volumului rezidual.. scăderea ventilaţiei maxime. aceste mecanisme compensatorii reuşesc să menţină valorile sanguine ale gazelor la nivele acceptabile. Pentru a obţine un acelaşi volum de aer este nevoie de o forţă de câteva ori mai mare decât o necesită un sistem toracopulmonar cu elasticitatea normală. prin creşterea forţei de contracţie a muşchilor inspiratori se poate menţine o ventilaţie normală ce asigură valori obişnuite ale volumului curent. pneumoniile acute şi tratamentul precoce şi complet atunci când apar afecţiunile. Mecanismul fiziopatologic de declanşare a insuficienţei pulmonare în aceste boli este reprezentat de creşterea importantă a travaliului ventilator prin greutatea cu care se lasă distrus şi sistemul toraco-pulmonar. 6. La început. valoarea gazelor sanguine se alterează semnificativ. prezenţa rigidităţii toracice. Spondilita anchilozantă – în forma sa centrală. Volumul curent este scăzut la 2oo – 3oo ml. Bolile din acest grup reprezintă o indicaţie absolută pentru kinetoterapie. VEMS este normal. dar nu şi cele mai grave determinând o hipecapnee cronică şi foarte rar acută. Nu este vorba de subiecţii cardiaci sau pulmonari care fiind şi obezi 103 . Din aceste considerente rezultă că trebuie să se acorde importanţă prevenirii virozelor respiratorii. pahipleurita. fibrozele pulmonare.3. Volumul rezidual este normal sau puţin crescut.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii În fazele incipiente ale insuficienţei pulmonare. Obezitatea Este o observaţie devenită banală că subiecţii obezi au o respiraţie gâfâitoare la eforturi minime. spondilita ankilopoetică. uneori în repaus. Cifoscolioza – încă de pe vremea lui Hipocrate se cunoaşte faptul că deformările cutiei toracice duc la instalarea insuficienţai cardio-respiratorii. Expansiunea redusă a toracelui datorită fenomenelor sechelare este compensată de mobilitatea crescută a diafragmului care de la 3-4 cm în respiraţia liniştită sau 6-7 cm în cea forţată la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm în cazul acestui bolnav. Pentru a mobiliza sistemul toracopulmonar al acestor subiecţi musculatura inspiratorie este suprasolicitată. vechimea deformării. ca şi a articulaţiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor şi fixarea toracelui în poziţie inspiratorie. va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. În acest fel volumul curent scade concomitent cu creşterea frecvenţei respiratorii pentru a se putea menţine o ventilaţie corespunzătoare. Insuficienţa cardio-respiratorie este condiţionată de gravitatea. La subiectul cu spondiloză anchilozantă se constată: scăderea capacităţii vitale cu 15-45%.

acţiunea substanţelor toxice. scăderea degradării colagenului format. Fibrozele interstiţiale difuze (FID) Aceste boli reprezintă un stadiu de evoluţie al multor afecţiuni pulmonare ce nu au nimic în comun decât tendinţa de îngroşare prin fibroză a interstiţiului pulmonar. deci în fibrozele interstiţiale deşi există o DVR. fără potenţial local de evoluţie şi care este considerată o afecţiune ce determină o supraîncărcare mecanică a sistemului toraco-pulmonar. schimbul gazos şi răspunsul cardio-respirator la efort. întunecând prognosticul. În fazele tardive ale bolii se asociază fenomene de BPOC care agravează tabloul clinic. ea determină la un număr important de subiecţi infirmitate respiratorie. CV. grăbind instalarea insuficienţei respiratorii. Disfuncţia respiratorie în FID are la bază alterarea ţesutului interstiţial al plămânului. consum de medicamente. Dacă plămânul este sănătos. Tot ţesutul interstiţial devine mai gros. Pahipleurita este o sechelă pleurală ce determină îngroşarea pleurei. Efectele obezităţii asupra funcţiei respiratorii sunt complexe şi incomplet elucidate. adică subiecţi cu BPOC cu pahipleurită asociată care este consecinţa afectării pleurale din tinereţe. creşterea sintezei colagenului de către aceste celule. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt însoţite de leziuni ale plămânului subdiacent. FID de cauză necunoscută – idiopatice. aceasta nu instalează hipoventilaţia globală. drd. Presiunea dioxidului de carbon în sânge este normală sau eventual scăzută. putând să se decompenseze la efort sau la apariţia bolilor ce afectează căile respiratorii sau plămânul. Prevenirea DVO este un obiectiv important în tratarea subiectului cu FID. 104 . VC sunt scăzute. mecanica respiraţiei. Alterarea gazelor sanguine este precoce şi se manifestă prin scăderea oxigenului la efort şi apoi în repaus. În recuperarea medicală există pacienţi cu disfuncţie respiratorie mixtă. Cauza este lipsa educaţiei sanitare adecvate care să le explice acestor persoane de ce respiră greu şi ce ar trebui să facă pentru a ameliora respiraţia. avem în vedere obezităţile medii. Interstiţiul este ţesutul conjunctiv ce umple spaţiile din jurul vaselor şi există în peretele alveolar. mai dur. În serviciile de recuperare medicală se prezintă foarte puţini obezi pentru tratarea deficitului respirator. ţesut cu important rol mecanic. se retractă şi-şi pierde elasticitatea. Obezitatea influenţează controlul respirator. pahipleurita trebuie să fie întinsă. Evoluţia procesului de fibroză afectează pereţii alveolari determinând edem alveolar cu infiltraţie celulară şi prinderea în procesul sclerotic al căilor aeriene mici. Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar. Pahipleurita afectează starea funcţională. După etiologia FID se clasifică în două categorii: FID de cauză cunoscută: infecţii produse de bacterii. accidente. paraziţi. Modificarea disfuncţională de bază produsă de fibrozele interstiţiale este creşterea reculului elastic datorită rigidităţii pereţilor alveolari şi scăderea spaţiilor alveolare funcţionale. viruşi. să afecteze un hemitorace întreg. Când ne referim la obezi. Fibrozarea ţ sclerozarea acestui ţesut reprezintă creşterea numărului de fibre de colagen prin trei mecanisme: creşterea numărului de celule care formează colagen. Scăderea difuziunii alveolo-capilare reprezintă o caracteristică FID cauzată prin îngroşarea membranei alveolo-capilare şi prin reducerea suprafeţei de schimb gazos. Pentru că obezitatea este o boală foarte răspândită în lumea modernă. funcţia globală respiratorie şi gazele sanguine sunt normale în repaus la majoritatea subiecţilor. ci de subiectul perfect sănătos din punct de vedere cardiac sau pulmonar. cu exces de peste 3o% din greutatea ideală sau de obezităţile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal. Ochiană Gabriela suportă mai greu bolile cardio-respiratorii.Autor: Lector Univ. Efectul este creşterea travaliului respirator în apariţia dispneei.

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii

6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice în afecţiunile care produc disfuncţie respiratorie restrictivă Bolile care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar Toate afecţiunile prezentate, cu excepţia fibrozelor interstiţiale difuze, produc hipoventilaţie alveolară. Aceste afecţiuni evoluează deseori mulţi ani, prezentând doar DVR fără insuficienţă respiratorie, deci fără hipoventilaţie alveolară. Decompensarea funcţională se produce treptat prin agravarea bolii respective, dar de multe ori decompensarea se instalează brusc, în urma unor infecţii respiratorii intermitente, unui efort intens, unei intervenţii chirurgicale, unui traumatism etc. Decompensarea respiratorie cu apariţia insuficienţei respiratorii acute înseamnă scăderea presiunii arteriale a oxigenului sub 5o mm Hg şi creşterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon peste 5o mm Hg. Tratamentul acestor afecţiuni cuprinde: Tratamentul cauzei supraîncărcării mecanice Precocitatea instalării acestui tratament are valoare de profilaxie a DVR în aceste boli. Astfel tratamentul ortopedic şi chirurgical încă din copilărie a scoliozei, regim hipocaloric în fazele de debut ale obezităţii, tratamentul intensiv a pleureziilor reduc mult sau chiar pot evita restricţia ventilatorie. Chiar dacă subiectul are instalată suprasolicitarea mecanică a sistemului toracopulmonar se va insista pentru ameliorarea bolii de bază prin gimnastică corectoare pentru cifoscolioză ca şi corectarea operatorie dacă e posibil, gimnastica de corectare a poziţiei coloanei vertebrale în spondilita anchilozantă şi regimul de slăbire în obezitate. Metodologia kinetoterapiei vizează gimnastica, masajul şi electroterapia. Scopul tuturor acestor mijloace de recuperare este să amelioreze deficitul funcţional mioartokinetic al toracelui. Ameliorarea ventilaţiei alveolare se realizează prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune bazele ventilaţiei îmbunătăţite; creşterea expansiunii localizate prin tehnici de promovare a ventilaţiei în diferite segmente pulmonare. Se realizează mişcări de amplitudine crescută toracale sau toraco-abdominale în acele regiuni, cu mişcări toracice limitate datorită evoluţiei afecţiunii respiratorii. Astfel se pot antrena regiunea toracală superioară, axilară, medie sau inferioară sau un hemitorace întreg. Se insistă pe mărirea inspirului prin poziţionări adecvate, prin cuplarea mişcărilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizează astfel deschideri regionale toracale care facilitează expansiunea inspiratorie. Uneori se completează deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se expansionează mai mult de cât normal. Această blocare se realizează prin presiunea manuală a kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturări, decubit lateral pe partea care trebuie blocată. Zonele de compensare ventilatorie se depistează prin observarea atentă a mişcărilor respiratorii sau sub examenul radioscopic. Exerciţiile de expansiune localizată sunt indicate în cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. Obezitatea beneficiază de exerciţii de respiraţie abdominală. Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune localizată se răsfrânge în special asupra zonelor slab ventilate. Ameliorarea ventilaţiilor acestor compartimente va îmbunătăţi perfuzia la acest nivel şi va ameliora hipoxemia. Scăderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraţiei. Pentru obezi scăderea în greutate rezolvă acest obiectiv şi prin el hipoventilaţia alveolară. Ameliorarea prin gimnastică corectoare a cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaţiei. Rezolvarea acestor obiective e frecvent foarte dificilă. În această situaţie se recomandă scăderea travaliului ventilator prin scăderea cerinţelor de oxigen ale musculaturii, limitând efortul fizic iar pe de altă parte reeducând respiraţia.

105

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Trebuie reţinut faptul că spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv îşi adaptează singur spontan şi corectiv ritmul şi amplitudinea respiratorie. Se recomandă ca la subiectul cu DVR să nu se intervină asupra parametrilor ventilatori pentru că există mai multe şanse de agravare a dispneei. d) Creşterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoaşte rolul oboselii şi rolul ei în instalarea hipoventilaţiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul respirator va preveni oboseala, permiţând musculaturii să menţină o ventilaţie adecvată. Administrarea de oxigen cu corectarea hipoxiei, are o valoare deosebită pentru creşterea energiei disponibilă muşchilor inspiratori. Se va realiza un expir cât mai complet cu reducerea volumului abdomeno-toracic prin tonifierea peretelui abdominal, care va ascensiona diafragmul. În acest fel forţa inspiratorie va fi necrescută. 3. Antrenamentul la efort. O bună perioadă de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR îşi menţin o capacitate de efort mulţumitoare. Bolnavii cu DVR sunt mai puţini dispneici, comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totuşi primul semn pe care-l sesizează aceşti bolnavi este dispneea la efort. Treptat, plămânul nu mai poate asigura schimbul gazos în repaos, apare insuficienţa respiratorie manifestă. Bolnavul suspendă activităţile profesionale şi pe cele uzuale efectuate la domiciliu. Această infirmitate respiratorie transformă subiectul în handicapat. Particularităţile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau în metodele utilizate care sunt aceleaşi ca la subiecţii cu DVO: mers, bicicletă ergometrică, covor rulant, ci se găsesc în metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceşti pacienţi desaturarea sângelui în efort are mecanisme diferite. Este obligatoriu să testăm iniţial toleranţa la efortul dozat fără şi cu administrare de oxigen. După testare pacienţii vor fi împărţiţi în trei categorii: bolnavii care sub administrare de oxigen au toleranţă la efort. La aceştia orice efort e contraindicat până diversele tratamente aplicate ameliorează starea clinico-funcţională; bolnavii care suportă bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 6oWati. La aceştia se aplică efort dozat, în trepte, începând cu 3o-4o Waţi numai sub administrare de oxigen. Se preferă bicicleta ergometrică sau covorul rulant. În afară de acest antrenament pacientul i se alcătuieşte un program de terapie ocupaţională cu intensităţi crescânde, program ce se execută fără administrare de oxigen. când bolnavul poate atinge cu uşurinţă intensitatea de 6owaţi fără să apară intoleranţă şi fără administrare de oxigen. Pentru aceştia modalităţile de efort sunt cele obişnuite. Antrenamentul la efort este important pentru îmbunătăţirea performanţei musculare periferice ca şi a musculaturii respiratorii printr-o mai bună perfuzie şi o creştere a capacităţii de extragere a oxigenului din sânge. 4. corectarea gazelor sanguine şi restabilirea sensibilităţii centrului respirator. Bolnavii cu DVR prin supraîncărcare mecanică rămân compensaţi cardio-respirator o perioadă lungă de timp chiar după ce s-a instalat hipoventilaţia alveolară cu afectarea moderată a gazelor sanguine. Subiecţii pot să-şi menţină un echilibru funcţional suficient pentru a le asigura o viaţă relativ normală. Aceşti bolnavi prezintă insuficienţă respiratorie cronică prin hipoventilaţie alveolară cronică. Echilibrul lor funcţional este însă destul de instabil putându-se pierde într-un interval de timp variabil. Agravarea lentă a insuficienţei, cronice cu pierderea treptată a echilibrului funcţional stabilit prin mijloace compensatorii necesită recunoaşterea precoce a acestui dezechilibru şi internarea subiectului în serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmări: corectarea gazelor sanguine şi în primul rând a dioxidului de carbon; corectarea acidozei şi creşterea sensibilităţii controlului respirator. Aceste obiective se realizează prin: măsuri igieno dietetic: repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric şi în vitamine cu excepţia obezilor; medicaţie: diuretice şi după caz medicamente care cresc forţa de contracţie a inimii, antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice; se vor evita sedativele;

106

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii oxigenoterapia fără a depăşi saturaţia de oxigen de 9o% deoarece rolul hipoxemiei ca stimul respirator nu trebuie suspendat brusc până nu se asigură refacerea centrului respirator; creşterea ventilaţiei alveolare prin gimnastică respiratorie asistată de kinetoterapeut utilizând respiraţia abdominală şi toracică inferioară; menţinerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, încurajând subiectul, explicându-i de ce sa decompensat, care e rolul terapiei care i se aplică, în ce mod terapia aduce ameliorarea. După corectarea acidozei şi gazelor sanguine, centrii respiratori îşi recapătă sensibilitatea la stimulii chimici, bolnavul restabilind nivelul de echilibru funcţional respirator între cererea metabolică şi oferta pulmonară. În general, aceste internări nu necesită mai mult de 7-1o zile şi se recomandă ca la sfârşitul acestei perioade pacientul să fie introdus într-un program recuperator, fiind internat sau în ambulator, pe care să-l urmeze apoi la domiciliu. Boli care scad forţa motorie a sistemului toraco-pulmonar Aceste boli sunt încadrate în grupul bolilor neuromusculare şi cuprind afecţiuni generate de: tulburări cerebrale cu urmări asupra genezei, comenzii ventilatorii în: intoxicaţii, come, hemoragii cerebrale; tulburări în conducerea acestor comenzi: poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni medulare; afecţiuni musculare: miastenie, miotonie etc. Majoritatea acestor boli instalează o hipoventilaţie alveolară cu insuficienţă respiratorie acută în care viaţa bolnavului este în pericol. În acest caz atitudinea terapeutică este unică: internarea pacientului într-un serviciu de terapie intensivă pentru asigurarea ventilaţiei mecanice. Slaba activitate musculară, iar în unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii determină atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator chiar şi după ce boala de bază a fost eventual ameliorată. Problema evitării acestor atrofii este o preocupare importantă a kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli necesită colaborarea între medicul neurolog şi kinetoterapeut.

107

Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice şi nesistematizate. 108 . masive. procesul coniotic devine mixt: antracosiloză. În forma complicată se formează moduli masivi care obstruează şi deformează căile respiratorii mici. Forma simplă este reprezentată de mici opacităţi vizibile radiologic. prin evoluţia proceselor caracteristice şi care beneficiază de recuperare prin kinetoterapie. Obiective operaţionale 1. VEMS-ul poate fi scăzut sau normal. Simptomatologia clinică este relativ discretă. constituite din macrofage care au fagocitat praful de cărbune şi au aderat împrejurul bronhiolelor. deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determină sunt variate în funcţie de tipul şi cantitatea de pulberi inhalată. Sub raport funcţional este greu să se analizeze ce ţine de inhalarea prafului de cărbune şi ce ţine de existenţa unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie mixtă (DVM) 7. fac parte: pneumocomiozele sindromul posttuberculos. Alte pulberi sunt toxice. drd. reprezintă un grup de afecţiuni total neomogene. Când atmosfera conţine şi SiO2 (minele de cărbuni). nu datorită prafului de cărbune. distrugând macrofagul şi determinând reacţii fibrogene. Din punct de vedere funcţional pneumocomiozele se împart în trei categorii: 1. Unele particule inhalate se acumulează în plămâni.1. aşa numite pneomocomiozele sclerogene. Dintre bolile care determină DVM. determinând creşterea volumului rezidual. provocate de inhalarea unor pulberi minerale sau organice. Selectarea celor mai adecvate strategii de structurare a unui program kinetoterapeutic DVM reprezintă asocierea celor două tipuri de disfuncţie ventilatorie cu predominanţa uneia sau alteia. ceea ce detrmină o DVO.Autor: Lector Univ. Pneomocomiozele cu obstrucţia căilor mici în care se încadrează antrocoza şi bisinoza. În formele fibroase. Caracteristic pentru antrocoza simplă sunt tulburările funcţionale determinate de obstrucţia căilor respiratorii mici. tulburările funcţionale respiratorii sunt severe. Sub raport ventilator antrocoza este o DVM. ci datorită fumatului. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 7. iar tabloul radiologic înfăţişează o diseminare micronodulară perihilară. Ele reprezintă principala caregorie de boli din grupul bolilor ocupaţionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice. fără să declanşeze reacţii fibrogene. determinând pneumocomiozele de acumulare. scad volumele pulmonare şi determină disfuncţia DVR şi în acelaşi timp se dezvoltă un emfizem compensator. Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoatează cărbune. Diferenţierea principalelor boli care produc DVM 2. din punctul de vedere al funcţionalităţii respiratorii. Această afecţiune poate fi simplă sau complicată. leziunile fibroase ocupă spaţiile aeriene. Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhalează praf de fier sau la muncitorii din industria de miniu. Unele pulberi au acţiune şi de fibroză şi de acumulare. Scopul unităţii de curs Cunoaşterea entităţilor cacarteristice DVM 7. Pneumocomiozele.2. Este recunoscută prin scăderea capacităţii vitale şi a capacităţii pulmonare totale în asociere cu scăderea VEMS-ului şi a indicelui Tiffeneau.

O dată cu dezvoltarea procesului de fibroză. care folosesc azbestul (amestec de silicaţi de magneziu şi fier). dispnee la reluarea lucrului. aceasta din urmă se accentuează progresiv. cu fineţea acestora (mai nocive cele sub 3 μ) şi cu durata expunerii (aproximativ 1o . Leziunile anatomo-patologice sunt: nodulul silicotic şi fibroza interstiţială. bisinoza este o pneumocomioză mai puţin severă. Diagnosticul se formulează pe baza elementelor anamnestice şi radio-clinice. Semnele fizice aparţin formelor 109 . Pneomocomiozele cu creşterea reculului elastic pulmonar şi scăderea capacităţii de difuziune În această grupă se încadrează prin inhalarea unor pulberi minerale – asbestoza sau a unor pulpe organice – plămânul de fermier. pietrarii. cefalee. Siliciul este singura pulbere care poate distruge macrofagul ce s-a fagocitat. apar dureri toracice vagi. Se întâlneşte frecvent semne de rinofaringită şi importante tulburări generale (astenie marcată. tulburarea principală funcţională este DVR prin supraâncărcarea mecanică a sistemului toraco-pulmonar. astenie. sablatorii. materiale ignifuge. Tratamentul este acela al complicaţiilor (infecţii bronho-pulmonare. 3. Aceste afecţiuni se caracterizează prin scăderea capacităţii vitale. care survin foarte des. Condiţiile de inhalare a pulberilor cu SiO2 sunt determinate de profesiune: minerii din "steril". Aceste procese sunt ireversibile.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Bisinoza este produsă de un praf vegetal textil: bumbac. azbociment etc. este relativ simplă în condiţiile expunerii certe la prăfuire. care dispare spontan în câteva săptămâni. scăderea elasticităţii pulmonare scăderea capacităţii de difuziune. 2. tocilarii etc.se întâlneşte la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare. Plămânul de fermier (pneumoconioza însilozatorilor de cereale) poate apărea de asemenea la morari sau brutari este o pneuconomioză cu praf din fânul mucegăit care poate duce la un proces acut şi anume la pneumonie. cord pulmonar cronic). element caracteristic pentru asbestoză. Fenomenele obstructive care se asociază pot fi determinate şi de suprapunerea BPOC-ului sau prin deformări ale căilor aeriene. la aceasta se adaugă unii factori individuali favorizanţi. Acţiunea silicogenă creşte proporţional cu gradul de concentraţie atmosferică a particulelor de siliciu. Aglomerările de praf de siliciu se dispun de obicei în jurul bronhiolelor determinând modificări de distribuţie a aerului iar mai apoi obstrucţii ale căilor aeriene. Numai măsurile profilactice de la locul de muncă sunt cu adevărat eficiente. Pneuconomiozele cu perturbări funcţionale pulmonare intricate Din acest grup cea mai reprezentativă este silicoza. cânepă. nu se evidenţiază decât tuse cu expectoraţie.15 ani): Simptomele debutului clinic sunt deseori neobservate sau discrete: tuse uscată şi dispnee la eforturi mari. Etiologia este în mare măsură cunoscută: inhalarea bioxidului de siliciu (SiO2). se constituie un exudat alveolar care determină scăderea difuziunii alveolo-capilare. considerată de bolnav că este un obicei. dispneea de efort se instalează şi în acest moment imaginea radiologică arată leziuni întinse. adică prin apariţia semnelor pulmonare: tuse. Deşi produce o DVM.Înainte de a se evidenţia radiologic fibroza. Forma cronică este asemănătoare cu fibrozele interstiţiale difuze. Asbestoza . Pe de altă parte. În silicoză. in şi se manifestă la început prin clasicul semn al „fibrei de luni”. Este o boală pulmonară profesională produsă prin inhalarea pulberii de siliciu. azbestoza îşi continuă evoluţia progresivă şi după ieşirea din mediul coniogen. iar diferenţierea de alte fibroze pulmonare. această afecţiune având o imagine radiologică pulmonară normală. pierdere ponderală şi scăderea randamentului. Tulburările funcţionale apar mai târziu după ce imaginile radiologice sunt bine vizibile. Examenul radiologic evidenţiază o banală îngroşare a desenului pulmonar şi hilar. rămaţi încă obscuri. mult timp. în zilele de luni (monday fever). deficitul funcţional este asemănător celui din fibrozele interstiţiale difuze. ameţeli). Mai târziu. semnele dispărând la încetarea serviciului.Apare prin inhalarea de fibre de asbest care determină o fibroză interstiţială difuză asociată sau nu cu o reacţie pleurală. cu rare elemente nodulare şi zone de emfizem. constrictive şi intermitente. Din punct de vedere clinic.

primează în aprecierea etiologiei stagiul în mediul silicogen. Tetraciclină etc. respiraţie lacunară. în formele avansate de silicoză pot deveni fatale. Gradul al III-lea: noduli şi opacităţi pseudotumorale relativ simetrice în treimea mijlocie. tonicardiace şi diuretice. şi evoluează spre exitus în câţiva ani. în asemenea împrejurări. streptomicina este în mare măsură inoportună. Cordul pulmonar cronic necesită regim igienico-dietetic corespunzător. Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneza profesională pozitivă şi examenul radiogafic. Dată fiind influenţa reciprocă negativă dintre cele două boli.. conform antibiogramei. Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce.) 110 . Hilurile sunt mărite şi prezintă adeseori depozite calcare ganglionare. Complicaţia debutează de obicei insidios.Autor: Lector Univ. Silicotuberculoza impune administrarea energică a tuberculostaticelor în asociere.lea. silicotuberculoza are în general un prognostic rezervat. mai ales la baze şi frecvent raluri bronşice. folosindu-se antibiotice cu spectru larg (Penicilină. asocierea (silicotuberculoza) trebuie căutată sistematic în stadiile al II-lea şi al III. Forme clinice Silicoza precoce (acută sau "galopantă") se întâlneşte mai ales la tineri. iar diagnosticul se sprijină în primul rând pe examenul bacteriologic. Ochiană Gabriela avansate: tonalitate toracică variabilă. accelerată şi semnele clinice de intoxicaţie bacilară. Infecţiile căilor aeriene accentuează sindromul obstructiv şi agravează prognosticul. Silicoza tardivă apare după mai mulţi ani de la întreruperea activităţii în condiţii silicogene (adevărată "perioadă de latenţă" clinico-radiologică). ele respectă vârfurile şi zonele laterobazale. zone de hipertransparenţă la baze şi aderenţe pleuro-diafragmatice. pentru silicotuberculoză pledează leziunile asimetrice (predominant bronşice. Gradul al II-lea: domină opacităţi micronodulare cu un contur mai regulat sau care realizează aspectul de "fulgi de zăpadă". Silicoza unilaterală este foarte rară şi se datoreşte. sunt obligatorii. În silicoza de gradul al III-lea este greu de identificat un cancer pulmonar care coexistă cu formaţiunile pseudotumorale şi modificările hilare. unor alterări preexistente care favorizează pe locul respectiv fibroza silicogenă. probabil. Tratament al silicozei nu există. De obicei. cu imagine în "coajă de ou". Cloramfenicol. după prăfuiri masive. iar explorarea funcţională poate sprijini orientarea diagnosticului chiar în fazele incipiente. ci numai al complicaţiilor. proporţional cu gravitatea procesului silicotic. diseminate simetric. complicaţia este frecventă şi reprezintă una dintre cauzele de deces.H. Explorarea funcţională evidenţiază în stadiul incipient bronhospasmul. În absenţa bacililor Koch. există discrete modificări în plămânul opus. fiindcă semnele clinicoradiologice sunt adeseori înşelătoare. pneumopatii virale) trebuie tratate precoce şi energetic. supuraţii. Examenul radiografic este esenţial pentru diagnosticul de boală şi de stadiu (grad): Gradul I: câmpuri pulmonare cu aspect de reticulaţie fină şi accentuarea desenului perihilar şi peribronhovascular: în treimea mijlocie apar câteva elemente micronodulare discrete. apoi se instalează tulburări definitive datorate leziunilor de bronşită cronică şi emfizem obstructiv.S. în raport cu gravitatea leziunilor asociate. Tratamentul chirurgical este practic greu de realizat. Hilurile sunt şi ele voluminoase. Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare difuze în stadiul I sau cu granulia tuberculoasă şi miliara carcinomatoasă în stadiul al II-lea . în sânul maselor tumorale pot apărea imagini cavitare (necroză silicotică sau leziuni excavate de silicotuberculoză). V. examenul bronhoscopic şi citologic. datorită acţiunii sale sclerogene şi difuzibilităţii reduse. drd. Complicaţiile infecţioase (bronşite. însă. Dar tabloul clinic al silicozei este modificat şi adeseori dominat de complicaţii: Tuberculoza se întâlneşte frecvent. dar scurte.

de la caz la caz. scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pulberi. infecţii intercurente. 3. alcool. oprirea sau încetinirea evoluţiei bolii prin: diagnosticarea cât mai precoce a bolii. Este absolut necesar ca fiecare bolnav cu pneuconomioză să fie bine testat înainte de a i se atribui programul kinetoterapeutic. Kinetoterapeutul trebuie să ţină seama şi de o serie de alte date cum ar fi: vârsta bolnavului şi durata în ani a contactului cu pulberile. . exhaustoare. 111 . aerosoloterapie. ACTH). Recuperarea pneuconomiozelor Recuperarea kinetoterapeutică se va adapta disfuncţiei ventilatorii pe care o prezintă bolnavul. Obiectivele şi principiile asistenţei de recuperare în pneuconomioze sunt 1. Agravarea sindromului obstructiv justifică corticoterapia (Prednison. perforaj umed. stabilirea deficitului funcţional şi încercarea de a compensa acest deficit. 2. în special în zone cu încărcare mare de ioni negativi. . Supercortil. care poate fi prelungită timp de mai multe luni. Leziunile din pneuconomioze sunt definitive şi ireductibile. Multe pneuconomioze au potenţial evolutiv chiar dacă bolnavul este scos din mediul de pulberi. gradul încărcării pulmonare pe baza examenului radiologic şi dacă mai este în contact cu pulberile. cure repetate şi prelungite de climatoterapie. tratamentul BPOC-ului supraadăugat. scoaterea bolnavului de sub acţiunea tuturor factorilor de agresiune bronhopulmonari: fumat. creşterea capacităţii de apărare a organismului prin antrenament şi călire. Profilaxia este esenţială şi constă din: . sisteme de ventilaţie etc.dispensarizarea şi controlul RF periodic al celor expuşi la prăfuire.scoaterea bolnavilor din mediul silicogen la primele semne de fibroză pulmonară.măsuri tehnico-organizatorice: perdele de apă.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii conform antibiogramei.

Tihiriauy. Albu.. J. pp. Consultant Dr. 2. 5-11.S. J... Cotul.. Tihiriauy.402. Iaşi. Bucureşti... 1997. 1991.. L.. Factorii de risc din mediu şi sănătatea. C. Fiziopatologie. pp. C. Rascaracgi. 1982. J. Galan. Ph.Autor: Lector Univ.. 365-367. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. nr.” Mobilisation mamelles du thoraces” in Kinesitherapie scientifique. pp. D. IIIeme edition. L. 1992 112 . Ph. 395. Bibliografie Duţu. Gavăt.. A. Ramrakha. editat de Laboratorul de educaţie sanitară. A.. P. (sub red. Ionescu. Hope.mites et realite”.. 6. nr. J. Ph. A. 1975... A. Bucureşti. T. in reeducation 91. M. Gavat.M. Kinesitherapie scientifique. I. 1981. Iaşi.Gilbert. Editura Junimea. Sbenghe. Relaxarea. Bucureşti 1983. în Fiziologie. Viorica. pp.”Les techniques de toilette bronchique en 1990”.. nr.. R.Gilbert. 1990. R. Fonoaudiologie a vocii vorbite şi cîntate. !995. 2001 Sadoul. Editura Sport-Turism. vol. {t. Editura Medicală.. 322.. a II a). G. „Pour ou contre les percurssion Thoraciques?” Maccagno. Popescu. Masson. “Metodes de drainage bronchique dans la mucoviscidose”. Albu. Vincon. Saragea. Editura Medicală. Rascarachi. Toma. Fausser. Traducere de Dr. 1981.. nr..”Evaluation of chest percurssion in the treatment of patiend with copious sputum production” in Respiratory medicine 85. Editura Medicală. Reeducation respiratoire. Bull Psysiopath. J. vol. Iaşi. Hodgetts. R.... 54-51. 1976. Azoicăi. Bucureşti. 8+9. Haulică.Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori. Bucureşti. I. A.C.A. I. Doina. Rascarachi. 2000. N. Păun.. C. in Problemes practiques de pneumologie. Jorge do Marco. Bolile pleurei. Ghid de reeducare funcţională. Fasc. Editura Academiei. Jelea. Bucureşti. Hreniuc. Percek.. 259-263. 1999.M.. Lecomte. Astmul bronşic. avril 1993. 1970. Iaşi. T. Bucureşti.. Robert Negru. Guerin. Tudor P. Bucureşti. 1976. . I. 3. 1970. Editura Ceres. “Actualites 1991: Le Desencombrementdu nourrission” in Reeducation 91. Gimenez. J. Lecomte. 17. La reeducation respiratoire dans le traitment de l’induffisance respiratoire chronique. Editura Polirom. Fonctions respiratoires et pneumoconioses. Gr. G. U. Medicina internă (ed. Bucureşti. Editura Didactică şi Pedagogică. T.. 1991.. J.F. Iaşi. 1974. Editura Medicală.. in Cahiers de Kinesitherapie. Carare. Editura Medicală.. litografiat I. Gîrbea..S. drd.. Hubert. F. II. I. in Reeducation 91. Cultura fizică medicală în tratamentul bronşitei cronice. pp.. C. Vandevenne. Bucureşti. P. Oxford University Press.. Manual de medicină clinică.. Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei.). M. Fascic. Editura EditDan. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 8.. N. 2001.. {tiţi să respiraţi corect?. 1979. Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu ajutorul cirtografiei dinamice.S. Hubert.. Petraru. Paris.. 1. 346-350. A.. Longmore.. Editura Medicală.M. Elemente de fiziologie. nr.S. 1993. Feigelson.Teodorescu-Exarcu.. Al. mai. C.. 158. Sbenghe. Dumitru. !982. 301. J.”Mucokinesitherapie respiratoire. 1996. Gherasim.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful