Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Cuprins Unitatea de curs 1. Anatomia funcţională a aparatului respirator ............5 1.1. Scopul unităţii de curs......................................................................5 1.2.

Obiectivele operaţionale...................................................................5 1.3. Fiziologia aparatului respirator.........................................................5 1.4. Mecanismul respiraţiei......................................................................6 1.5. Reglarea funcţiei aparatului respirator.............................................7 1.5.1. Reglarea automată a respiraţiei.................................................7 1.5.2. Reglarea reflexă a respiraţiei......................................................8 1.5.3. Reglarea chimică a respiraţiei....................................................9 1.5.4. Reglarea corticală a respiraţiei ................................................10 1.6. Tipuri respiratorii............................................................................10 1.6.1. Respiraţia abdominală..............................................................10 1.6.2. Respiraţia costal inferioara.......................................................12 1.6.3. Respiraţia costal superioară.....................................................13 1.6.4. Respiraţia corectă (completă)...................................................13 1.7. Mecanismul de apărare bronhopulmonar.......................................15 Unitatea de curs 2. Diagnosticul clinic al afecţiunilor respiratorii............18 2.1. Scopul unităţii de curs....................................................................18 2.2. Obiectivele operaţionale.................................................................18 2.3. Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator.....................22 2.4. Evaluarea funcţiei aparatului respirator cu aparatură....................24 2.4.1. Radiologia ca metodă de evaluarea funcţională.......................24 2.5. Evaluarea spirografică a funcţiei respiratorii..................................25 2.5.1. Tehnica înregistrării.................................................................25 2.5.2. Interpretare şi semnificaţie clinică............................................31 2.6. Pneumotahografia..........................................................................32 2.7. Examinarea staticii şi dinamicii costo-vertebrale .........................32 2.8. Testele farmacodinamice..............................................................33 2.9. TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII. . . .34 2.10. Testarea la efort...........................................................................35 2.10.1. Obiectivele testării la efort....................................................36 2.10.2. Factorii care limitează performanţa la efort ..........................38 2.11. Metodologia testării la efort.........................................................38 2.11.1. Protocoale folosite.................................................................39 2.11.2. Variante tehnice ale testului la efort......................................39 2.11.3. Parametrii capacităţii de adaptare la efort............................40 2.11.4. Monitorizarea cardiovasculară în cursul efortului..................42 2.11.5. La bolnavii cu afecţiuni bronho-pulmonare cronice................43 Unitatea de curs 3. Tratamentul medicamentos al afecţiunilor respiratorii ..........................................................................................................................45 3.1. Scopul unităţii de curs....................................................................45 3.2. Obiective operaţionale...................................................................45 Unitatea de curs 4. Tratamentul afecţiunilor respiratorii prin alte mijloace terapeutice........................................................................................................48 4.1. Scopul unităţii de curs....................................................................48 4.2. Obiective operaţionale...................................................................48 4.3. Aerosolul terapeutic.......................................................................48 4.4. Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii. . .49 4.4.1. Relaxarea..................................................................................49 3

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela 4.4.2. Posturarea.................................................................................52 4.4.3. Gimnastica corectoare.............................................................60 4.4.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisă .....................................................................................................................64 4.4.5. Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii...........65 4.4.6. Reeducarea respiraţiei costale.................................................67 4.4.7. Reeducarea respiraţiei diafragmatice.......................................72 4.4.8. Controlul şi coordonarea respiraţiei..........................................76 4.4.9. Antrenamentul la efort dozat....................................................80 4.4.10. Antrenamentul la bicicleta ergometrică..................................86 4.4.11. Antrenamentul la covorul rulant.............................................87 4.4.12. Antrenamentul la scăriţă........................................................87 4.4.13. Antrenamentul prin mers ......................................................88 4.4.14. Antrenamentul la piscină........................................................88 4.4.15. Antrenamentul la efort prin alte metode................................89 4.4.16. Educarea tusei........................................................................89 4.4.17. Educarea vorbitului................................................................92 4.4.18. Terapie ocupaţională.............................................................93 Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienţilor cu disfuncţie ventilatorie obstructivă (DVO)..............................................................................................95 5.1. Scopul uniţii de curs.......................................................................95 5.2. Obiective operaţionale...................................................................95 5.3. Mecanismele reversibile ................................................................95 5.4. Mecanismele ireversibile ale obstrucţiei bronşice..........................96 5.5. Entităţi ale sindromului obstructiv..................................................96 5.5.1. B.P.O.C.- ul................................................................................96 5.5.2. Astmul bronşic..........................................................................97 5.6. Recuperarea sindromului obstructiv...............................................98 5.6.1. Obiectivele recuperării kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO .....................................................................................................................98 Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (DVR)..............................................................................................102 6.1. Scopul unităţii de curs..................................................................102 6.2. Obiectice operaţionale..................................................................102 6.3. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar.........103 6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice în afecţiunile care produc disfuncţie respiratorie restrictivă......................................................105 Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie mixtă (DVM)....................................................................................................108 7.1. Scopul unităţii de curs..................................................................108 7.2. Obiective operaţionale.................................................................108 Unitatea de curs 8. Bibliografie..............................................................112

4

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii

Unitatea de curs 1.

Anatomia funcţională a aparatului respirator

1.1. Scopul unităţii de curs Prezentarea datelor generale de anatomie şi fiziologie, care stau la baza cunoaşterii patologie respiratorii şi ghidării programului kinetoterapeutic. 1.2. Obiectivele operaţionale Să se cunoască datele anatomice şi fiziologice ale aparatului respirator; Să se cunoască date despre reglarea respiraţiei. Aparatul respirator are două componente principale: căile respiratorii – organe de tranzit al aerului; plămânii – organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poartă numele de hematoză). Căile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii. Aceste organe sunt prevăzute la interior de o mucoasă cu celule cilindrice care prezintă cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin mişcări efectuate de la interior la exterior realizează eliminarea corpilor străini şi a surplusului de secreţii acumulate în căile aeriene. Tot în mucoasă se găsesc celule producătoare de mucus, cu rol în menţinerea particulelor străine solide şi a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite. În submucoasă se găseşte o bogată reţea vasculară cu rolul de a încălzi sau răci aerulu. Datorită acestor particularităţi, căile respiratorii conduc, încălzesc, umectează şi purifică aerul introdus în plămâni. În structura căilor aeriene intră un bogat ţesut elastic ale cărui fibre dispuse longitudinal permit întinderea căilor respiratorii în inspir şi scurtarea lor în expir. Ţesutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creează adevărate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular în vederea modificării calibrelor bronhiolelor în inspir şi expir. Inervaţia căilor respiratorii este asigurată de nervul vag cu rol bronhoconstrictor şi din fibre simpatice cu rol bronhodilatator. Plămânii sunt organe fibroelastice, dilatabile în cavitatea toracică, dispuse de o parte şi de alta a mediastinului şi prăvăzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncţională a a plămânului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiolă respiratorie care se ramifică în cinci, şase canale alveolare. Fiecare bronhiolă se deschide într-un sac alveolar în pereţii căruia se găsesc alveole pulmonare. Peretele alveolar este foarte subţire fiind format din celule dispuse pe un singur rând. Alveolele conferă o suprafaţă mare de hematoză întrucât 75-80 % din suprafaţa lor este acoperită de capilare venoase. Peretele capilarului venos împreună cu cel al alveolei pulmonare realizează membrana alveolo-capilară. În interiorul alveolelor există o cantitate mică de lichid numit surfactant cu rol în difuziunea gazelor. Pleura La exterior, plămânii sunt înveliţi în cele două pleuri – parietală şi viscerală care împreună formează un sac perfect închis. Între cele două pleure există un spaţiu virtual cu o presiune negativă. Vidul pleural obligă plămânii să urmeze expansiunea cutiei toracice în inspir. Vidul pleural şi elasticitatea pulmonului asigură distensia şi retracţia plămânului în inspir şi expir. 1.3. Fiziologia aparatului respirator

5

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Prin respiraţie se înţelege ansamblul proceselor fizice şi chimice care asigură schimburile gazoase dintre organism şi mediu. Există o respiraţie externă sau pulmonară şi o respiraţie internă sau tisulară care reprezintă etapa finală a schimburilor respiratorii. Transportul de oxigen din aerul atmosferic în celule şi a dioxidului de carbon din celule în mediul înconjurător se realizează de către hemoglobină, înmagazinată în hematii. Hematiile reprezintă principalul element de captare, stocare şi transport a gazelor. Respiraţia pulmonară sau externă are două componente: o componentă mecanică care este constituită de ventilaţia pulmonară; o componentă chimică care constă în schimburile de gaze între aerul alveolar şi capilarul venos. 1.4. Mecanismul respiraţiei Plămânul urmează în mod pasiv mişcările cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic şi cel alveolar se face pe seama diferenţei de presiune în inspir şi expir. Factorii care contribuie la ventilaţia pulmonară sunt: mişcările cutiei toracice – expansiune în expir şi retracţie în inspir; elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniţială după ce contracţia musculaturii este urmată de relaxare în inspir; presiunea negativă intrapleurală care în starea de repaus a plămânilor este mai mică decât cea atmosferică cu 5-6 mm Hg. Ventilaţia pulmonară Reprezintă pătrunderea şi ieşirea aerului din plămân din timpul inspirului şi expirului. Inspiraţia se realizează prin deplasarea aerului în plămâni şi se realizează prin mecanism activ. Contracţia în respiraţie produce mărirea cutiei toracice în sens antero-posterior, transversal şi longitudinal. Inspirul poate fi liniştit sau de repaus sau poate fi profund sau forţat. În ceea ce priveşte cutia toracică, aceasta poate fi împărţită în două zone: una superioară cu expansiune şi abilităţi reduse; una inferioară în care distensia este maximă. La nivelul porţiunii inferioare a toracelui, prin contracţie, coastele devin din oblice orizontale, crescând diametrul transvers. În acelaţi timp coastele sunt proiectate şi în afară, crescând diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal creşte prin contracţia diafragmului. În repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea în sus, iar în timpul contracţiei aplatizându-se şi apăsând asupra organelor abdominale. În timpul dilatării cutiei toracice, datorită presiunii negative intrapleurale şi elasticităţii plămânilor, se produce o scădere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg faţă de cea a aerului atmosferic astfel încât aerul pătrunde în plămâni. În timpul inspirului se produce o alungire a căilor aeriene, începând cu traheea şi terminând cu canalele alveolare datorită ţesutului elastic pe care îl conţin în structura lor. Expiraţia se defineşte prin ieşirea aerului din plămâni. Expirul liniştit este un act pasiv care se produce prin relaxarea muşchilor inspiratori ce înseamnă revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice. Se poate produce şi un expir forţat prin presarea plămânului de către cutia toracică. În acest caz intervin muşchii expiratori accesori care fac din din expir un act forţat, activ. În expirul liniştit, revenirea cutiei toracice la volumul iniţial, presiunea intrapulmonară este mai mare decât cea atmosferică cu 4-6 mm Hg, determinând expulzia aerului la exterior. Hematoza pulmonară Schimbul de gaze dintre aerul alveolar şi sângele capilar se produce în dublu sens, printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole în sânge şi a dioxidului de carbon din sânge în alveole. Schimbul de gaze se realizează foarte rapid fiind influenţat de următorii factori: suprafaţa mare a alveolelor; 6

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii endoteliul capilar a cărui grosime este foarte mică; lichidul intraalveolar reprezentat printr-o peliculă foarte fină care permite difuziunea gazelor. Difuziunea reprezintă echilibrarea presiunii a două gaze puse direct sau printr-o membrană. Transportul gazelor de către sânge Oxigenarea hemoglobinei şi disocierea oxihemoglobinei sunt evidenţiate de următorii factori: difuziunea gazelor pe baza diferenţelor de presiune parţială a oxigenului şi dioxidului de carbon; temperatura când este scăzută favorizează fixarea oxigenului şi când este crescută favorizează eliberarea lui; reacţia mediului: pH alcalin favorizează formarea de oxihemoglobină la nivel pulmonar, iar pH acid determină reducerea cantităţii de oxihemoglobină la nivelul ţesuturilor. Transportul de oxigen La diferenţa de presiune parţială a oxigenului în aerul alveolar şi sângele venos, saturaţia de hemoglobină se face în proporţie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole în capilar se dizolvă în plasmă şi apoi este fixat în hematii sub formă de oxihemoglobină. Fixarea oxigenului în cantitate mare pe hemoglobinei se datorează posibilităţii acestor atomi de a fixa fiecare câte două molecule de oxigen. Oxigenul cedat ţesuturilor este folosit de acestea în raport cu necesităţile şi în special cu intensitatea activităţii organelor. Procentul de oxigen folosit de ţesuturi poate fi calculat prin diferenţa dintre conţinutul de oxigen din sângele arterial care a ajuns la organ şi cantitatea de oxigen din sângele venos care părăseşte organul. Această diferenţă arterio-venoasă reprezintă în repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %. Transportul de dioxid de carbon La nivelul ţesuturilor, sângele arterial descarcă oxigenul conţinut şi se încarcă cu dioxidul de carbon transformându-se în sângele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenţei de presiune parţială între sânge şi aerul alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse găseşte liber în plasmă iar restul se găseşte sub formă de combinaţii în plasmă şi hematii. Formele combinate sunt: în plasmă: bicarbonat de potasiu; în hematii bicarbonat de potasiu şi carbonatul de hemoglobină. Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plămân de unde este eliminat prin expiraţie 1.5. Reglarea funcţiei aparatului respirator Respiraţia este un act involuntar, dar determinat de muşchii supuşi controlului voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraţiei: reglarea automată a respiraţiei; reglarea reflexă a respiraţiei; reglarea chimică a respiraţiei; reglarea corticală a respiraţiei. Reglarea automată a respiraţiei Centrii respiratori se găsesc în regiunea bulbo-pontină. În partea superioară a bulbului se delimitează două grupuri celulare neuronale care pot menţine o activitate ventilatorie automată. Primul grup – grupul respirator dorsal – este format din neuroni care descarcă impulsuri nervoase numai în faza incipientă a inspiraţiei. Aceşti neuroni primesc aferenţe viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni şi faciali, aferenţe senzitive prin nervii trigemeni şi aferenţe medulare senzitive şi proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.
1.5.1.

7

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboară în măduva spinării făcând sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali şi cu nervii musculaturii abdominale. Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii inspiratori cât şi expiratori, în proporţie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboară în măduva spinării şi fac sinapsă cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinapsă cu neuronii segmentelor T1-L3 care inervează musculatura intercostală internă şi abdominală. Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscuţi sub numele de centrul pneumotaxic al respiraţiei. Reprezintă centrul neuronal complex în care intră: un grup expirator situat în porţiunea dorsală a punţii; un grup inspirator situat pe faţa ventrală a punţii; un grup denumit al fazei de întrerupere situat între primele două grupe neuronale. Neuronii respiratori situaţi în punte nu au aferenţe nucleare şi nici vagale, dar primesc conexiuni de la toţi neuronii bulbari respiratori. Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori şi neuroni expiratori care în unele zone se aglomerează formând focare inspiratorii şi expiratorii. O respiraţie eupneică (normală) impune integritate anatomică şi buna funcţionare a bulbului cerebral, a punţii, a măduvei spinării şi nervilor vagi. Stimulul respirator se formează în neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii. Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descărcări ale impulsurilor a căror frecvenţă determină forţa şi profunzimea inspiraţiei. Frecvenţa respiraţiei este determinată de intervalul liber dintre aceste descărcări. Neuronii bulbari au activitate independentă de aferenţe, dar modelată de acestea. Centrul pneumotaxic situat în punte nu are o activitate ritmică spontană, ritmicitatea fiind dată de excitaţiile venite de la bulb. Nervii vagi aferenţi centrilor respiratori bulbari determină permanent adaptarea acestor centri la informaţiile venite de la sistemul toraco-pulmonar. Reglarea reflexă a respiraţiei Se deosebesc două feluri de reflexe: reflexele vagale pulmonare; reflexele proprioceptive. Reflexele vagale pulmonare 1. Reflexul de destindere pulmonară, denumit şi Hering – Bruner, are la bază receptorii sensibili la creşterile de volum pulmonar care se găsesc nu în alveole sau pleură ci în căile aeriene, respectiv în celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul trimis de aceşti receptori este în funcţie de mărimea distensiei pulmonare dar şi de viteza cu care se produce distensia. Se pare că volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml creşte intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhibă inspirul permiţând începerea expirului. Reflexele de iritaţie pulmonară au ca punct de plecare receptorii de iritaţie care se găsesc sub epiteliul bronhiolar şi sunt iritaţi de o serie de situaţii patologice cum ar fi: inhalarea de particule şi gaze iritante; pneumotoraxul; embolie pulmonară. Răspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaţia. Reflexul receptorilor de tip Y Receptorii Y sunt răspândiţi în alveole şi au fost interpretaţi ca receptori pentru distensia pulmonară. Unii autori consideră că aceşti receptori ar fi stimulaţi de congestia capilară şi edemul interstiţial. Stimularea receptorilor Y determină creşterea frecvenţei respiratorii şi hiperventilaţia.
1.5.2.

Reflexul de tuse 8

Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH – ului din lichidul extracelular cerebral. 9 . dar pentru reglarea chimică respiratorie joacă un rol doar dioxidul de carbon şi radicalul carbonat. menţionând că diafragmul este mai sărac în proprioceptori în timp ce muşchii intercostali sunt foarte bogaţi în acest tip de receptori. Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bună între sânge şi lichidul extracelular cerebral ca şi între celulă şi lichidul extracelular. Dioxidul de carbon străbate cu uşurinţă bariera hematoencefalică şi membrana celulară. respectiv ionii de hidrogen. Nivelul pH – ului este reglat de o serie de sisteme tampon.32. Mişcarea respiratorie la om. la rândul lor chemoreceptorii controlând permanent activitatea centrilor bulbari. Chemoreceptorii periferici sunt formaţi din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian situat la bifurcaţia carotidei primitive şi corpusculii aortici situaţi lângă crosa aortei. în lichidul extracerebral celular. 1.5. Tendonul muşchiului posedă un receptor proprioceptiv care detectează starea de tensiune în muşchiul contractat în timp ce fusul muscular este sensibil la întindere. pH – ul din LCR are în mod normal o constantă remarcabilă de 7. ceea ce nu s-ar putea realiza fără un mecanism în care valorile acestor gaze să adapteze permanent mărimea ventilaţiei. Reflexele proprioceptive Pentru a desfăşura o activitate fizică este necesar în permanenţă un control proprioceptiv. deşi în sânge există variaţii continue. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muşchii şi articulaţiile aplicate la funcţia aparatului respirator. Reglarea chimică a respiraţiei Ventilaţia pulmonară are scopul de a menţine constante gazele sanguine. în LCR şi celulă. iar pentru corpusculii aortici de nervul vag. Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scăderea presiunii parţiale a oxigenului în sângele arterial. Menţinerea unui volum curent respirator reglat se obţine prin aceste reflexe proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descărcarea neuronilor este determinat de starea de întindere a muşchiului respectiv. dar se poate mişca liber între lichidul extracelular cerebral şi LCR. Reflexele proprioceptive realizează această adaptare continuă. Aferenţa sinusului carotidian este asigurată de nervul glosofaringian. Chemoreceptorii centrali se găsesc în bulbul central dar sunt răspândiţi şi în alte etaje ale SNC. corpusculul sinocarotidian mai este sensibil şi la creşterile presiunii parţiale arteriale ale dioxidului de carbon ca şi a concentraţiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulaţi şi de scăderea tensiunii arteriale ca şi de scăderea fluxului sanguin. reflexe chiar mai importante decât reflexul de destindere pulmonară. aceste reflexe reprezentând o sursă de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar. de exemplu ridicarea unei greutăţi cere o adaptare a forţei musculare a membrelor superioare proporţională cu această greutate. Fibrele postganglionare ajung în bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali. Acest mecanism este realizat prin influenţarea chemoreceptorilor periferici şi centrali de către nivelul gazelor sanguine şi al concentraţiilor ionilor de hidrogen din sânge. Răspunsul chemoreceptorilor la stimulii menţionaţi se traduc prin creşterea frecvenţei ca şi a amplitudinii respiraţiei. se pare că este reglată de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii.3. motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeaşi în sânge.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Receptorii sunt situaţimai ales în căile respiratorii mari şi stimularea lor produce tusea. În muşchi sunt descrise şi terminaţii nervoase libere care ar putea să joace un rol în recepţia proprioceptivă directă spre SNC. În afară de această presiune parţială scăzută. Există o relaţie între proprioceptorii musculari şi stare muşchilor. Muşchiul respirator se comportă la fel ca şi ceilalţi muşchi scheletici.

Studii de electrofiziologie au arătat că scoarţa somatomotorie răspunde la excitaţiile corticale ale respiraţiei. în timp ce controlul inhibitor cortical îşi are sediul pe suprafeţele inferioare ale emisferelor cerebrale. cât şi o presiune laterală asupra ultimelor coaste. Mezencefalul şi diencefalul exercită în mod cert influenţe asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat activator. Hiperventilaţăa voluntară este mult mai importantă decât cea dată de controlul subcortical. starea de sănătate. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate. obişnuit întîlnindu-se combinaţii între ele. din rândul cărora amintişm: particularităţile de vârsta şi sex. O altă dovadă a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe condiţionate ale respiraţiei cum ar fi hiperventilaţia dinaintea efortului. După cum s-a văzut în cele patru tipuri de control şi reglare în expir există o multitudine de căi prin care ventilaţia poate fi influenţată. Diafragmul separă cutia toracică de abdomen. Reglarea corticală a respiraţiei Respiraţia poate fi controlată şi voluntar. În stare de repaus se găseşte în poziţie boltită şi aceasta datorită presiunii intraabdominale. din sânge în LCR unde reacţionând cu radicalul carbonat se eliberează dioxid de carbon repede difuzat în circulaţie. La nivelul toracelui presiunea este negativa datorită aspiraţiei pe care plămânul. drd. Ochiană Gabriela În LCR nu există sisteme tampon. clavicular. Tipuri respiratorii Mişcările respiratorii sint complexe şi variate. poziţia şi mişcările corpului. iar cel costal superior. specificul activităţii. 1. Acest tip de respiraţie este reglat numai voluntar. ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale. tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral. Reiese că prin 1. 10 . prin intermediul vidului pleural. Stimularea chemoreceptorilor periferici cât şi centralirealizează legătura dintre ventilaţie şi necesitatea menţinerii constante a echilibrului acidobazic. tipul respirator costal inferior şi tipul respirator costal superior. adaptările hemodinamice la efort.5. De o deosebită importanţă este respiraţia în timpul vorbitului. mai ales în controlul voluntar dar şi în modificările posturale sau ca staţie în reflexele proprioceptive. pH-ul constant fiind determinat de bariera hematoencefalică ce creează o pompă care conduce ionii de hidrogen. suflatului la diverse instrumente. evidenţiind tipul respirator. În timpul inspiraţiei diafragmul coboară şi se aplatizează. 1. cântatului. la noxele din mediul de muncă. O serie de procese vegetative şi metabolice ca de exemplu termoreglarea. Respiraţia abdominală Respiraţia abdominală (diafragmatică) este respiraţia caracteristică bărbaţilor şi se realizează prin intermediul muşchiului diafragm.6. Unii autori denumesc tipurile respiratorii şi altfel: tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal.1. o exercită asupra diafragmului. când este necesar. Această presiune este menşinută de tonusul muşchilor abdominali.4. exercitând atât o presiune asupra organelor din cavitatea abdominală. Ele sunt determinate de unii factori. muşchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator. aduc dovada interrelaţiei între hipotalamus şi centrii ventilatori bulbari. întîlnim trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal.Autor: Lector Univ. În funcţie de zonele aerate. condiţiile de mediu etc. Apneea voluntară poate fi mai prelungită. Cerebelul este şi el implicat în relaţia cu respiraţia.6. J Caracterul şi specificul mişcarilor respiratorii influenţează dirijarea aerului spre o anumită zona pulmonară.

mâna stângă pe torace la nivelul sternului. În timp ce inspiratia este un proces activ. însoţiţi-1 cu gândul pe tot traiectul său şi dirijaţi-l spre baza păamânului. 4) Inspir diafragmatic (abdominal) Expir abdominal Rolul mâinilor în procesul de respiraţie este de a controla mai bine acţiunile şi chiar de a ajuta. ceea ce conduce la o amplificare a volumului de aer inspirat. rolul important pe care diafragmul şi muşchii abdominali îl au in procesul respiraţiei. diafragmul realizează o creştere a volumului cutiei toracice cu 500 ml. poate exercita o uşoară presiune asupra toracelui. Acţiunea se realizează prin bombarea abdomenului Subliniem faptul că poziţia corectă in timpul inspiraţiei este cu spatele lipit de sol. diafragmul poate fi coborât in timpul unei inspiratii ample până la 8-10 cm. În cazul în care nu se realizează aceasta. iar volumul cutiei toracice creşte. Mâna stângă. În procesul de educare a respiraţiei. respiraţia diafragmatică este afectată. Se desprinde. acţiunile de bază. incercaţi să mirosiţi aerul. cât şi cea expiratorie in condiţii optime.3. poziţia adecvată este decubit dorsal cu genunchii flectaţi. Se poate proceda asrfel: închideţi ochii.1 şi fig. cu atât se măreşte cursa acestuia. mâna dreaptă pe abdomen. nu vă mai gândiţi la nimic. Pentru mobilizarea generală a diafragmului.2) Inspir abdominal Expir abdominal Dacă diafragmul funcţioneaza bine pe intreaga sa suprafaţă. Aceasta se explică prin faptul că in timpul expiraţiei obişnuite diafragmul revine la poziţia iniţiala. pentru început.(fig. expiratia este un proces pasiv. orientaţi toaăa atenţia asupra acţiunilor abdomenului. ceea ce este echivalentul unei inspiratii normale. datorita slabei dezvoltări a musculaturii abdominale. din cele relatate până acum. în anumite momente.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii coborârea diafragmului se măresc diametrul longitudinal şi circumferinţa bazei cutiei toracice. cu scopul de a realiza o relativă blocare a acestuia. ceea ce permite o creştere a volumului de aer expirat (fig. Aerul pătrunde pe nas fără ca aripile nazale să facă vreun efort. el indeplineşte atât acţiunea inspiratorie. 11 . Dacă coboară cu numai 2 cm. iar cea dreaptă la nivelul abdomenului. În cazul unei expiraţii active diafragmul acţionează mai mult. Cu cât acţionăm mai mult asupra diafragmului.

pe care îl fixeaza sau chiar îl ridică.2. vascularizării inimii şi creierului. iar abdomenul se retrage cât mai mult posibil. realizând un adevărat masaj al viscerelor şi echilibrând excitabilitatea acestora.6. Respiraţia abdominală şi-o însuşesc mai uşor barbatii. ea prezintă unele avantaje. coastele inferioare se ridică şi se îndepartează. contribuie la scăderea tensiunii arteriale ridicate. cântareţii vocali şi suflătorii. iar buzele sa imite pronunţarea sunetului o. Acest mecanism explică. aşa cum am vazut şi la tipul de respiratie abdominala. degetele inelar şi cel mic pe abdomen sub rebordul costal. Este 1. se poate executa o respirţtie de tip abdominal cât mai corectă. mâinile sprijinite pe ultimele coaste.Autor: Lector Univ. datorată elasticităţii şi mobilităţii articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-sternale (fig. formând treptat imaginea corectă a modului în care acestea actionează. Prin repetări sistematice. printre care amintim: stimulează activitatea inimii. După aceasta vîrsta incepe să scadă mobilitatea de la nivelul articulţiilor toracice (Duţu). În expiraţie mâinile exercită o apăsare continuă asupra toracelui. o respiraţie incompletă. de fapt. adică presţi uşor cu mîna dreapă pe abdomenul care se retrage. Rolul mâinilor este deosebit de important. imitând suflatul asupra unui fulg. unde localizarea era bazală. ajutând la eliminarea aerului din plamâni şi deci la o expiraţie cât mai completă. drd. înotul. În respiraţia de tip costal acţiunea diafragmului este mai mică şi în sens invers decât in respiraţia abdominala. în special lateral şi parţial în plan anteroposterior. stimulează digestia şi reglează activitatea intestinala. că umerii se meţtin pe acelaşi plan. Apneea este un act de oprire voluntara a respirţtiei. Ochiană Gabriela În expiraţie actionaţi invers. cutia toracica îşi măreşte volumul.5) Pentru a verifica modul în care au fost inţelese indicaţiile privind respiraţia mijlocie. În inspiraţie se realizează un control asupra mişcărilor de lateralitate ale coastelor. iar mâna stânga se relaxează. Respiraţia costal inferioara Respiratia costal inferioara (mijlocie) este denumită de unii autori şi laterală. Aerul este dirijat în special in zonele mijlocii ale plămânilor.îin mica masură. Unii autori recomandă ca dupa insuşirea tehnicii respiraţiei de tip abdominal să se regleze respirţtia prin numărarea frecvenţei respiratorii. 12 . asupra sângelui. Acest tip de respiraţie include. Recomandăm ca frecventa respiratorie să fie adaptată la nivelul posibilităţilor fiecăruia. o executa mai corect cei sanatoşi şi în special cei care practică alpinismul. canotajul. pentru că aerarea se realizează numai in zonele inferioare ale plamânului. se procedează astfel: pozitia corpului este stînd departat cu faţa la oglinăa. determinând dilatarea arterelor şi a reţelei capilare. Se intilneşte in mod frecvent la barbatii intre 45-50 ani ce des faăşoară o activitate fizică mai intensă. realizindu-se in acest fel tot o aerare superficială. Aerul iese din plamân pe gură. Cu toate acestea. Amintim aici de apnee (reţinerea respiraţiei) ca o fază ce se intercalează între inspiraţie şi expiraţie.Dacă diametrele cutiei toracice sunt modificate în timpul inspiraţiei prin acţiunea muşchilor inspiratori. Aceasta se explică prin presiunea exercitată de peretele abdominal asupra diafragmului. Respiraţia de tip abdominal este totuşi. o parte din respiraţia abdominală. Se recomandă ca expiraţia să fie efectuată cu gura uşor deschisă. ceea ce permite o creştere a volumului cutiei toracice. In inspirţtie aerul pătrunde pe nas şi se dirijează spre zonele mijlocii ale plămânilor. în expiraţie coastele şi peretele abdominal revin la forma initială fără ca vreun muşchi să intervină. Subliniem că în timpul inspiraţiei acţiunea este localizată la nivelul cutiei toracice. Trebuie totuşi să precizăm că timpul afectat expiratiei este dublu faţă de timpul afectat inspiraţiei. ca fiind o respiraţie laterală sau de flanc. ce influenţează favorabil asupra sistemelor enzimatice. denumirea ce a fost dată de unii autori.

incomplet sau chiar incorect. permiţând aerului să pătrundă spre vârfurile plăminilor. umerii se coboară lent. Însa.3. Respiraţia costal superioară face ca abdomenul şi cutia toracică. În acest tip de respiraţie. Respiraţia costal superioară Respiraţia costal superioară (claviculară) este specifica femeilor. dintr-un proces pasiv. Expiraţia se realizează prin coborârea lentă a umerilor. ficat. umeri şi clavicule. La introducerea aerului în plămâni musculatura gâtului se află în stare de repaus. atunci când în expiraţie intervin şi muşchii expiratori. fapt ce conduce la scoaterea aerului din plamân pe gura uşor deschisă. vezica biliară. 13 . intensitatea efortului. rinichi. pentru că aceasta ar conduce la îngreuierea respiraţiei sau chiar la modificarea tipului respirator. atât partea mijlocie a cutiei toracice. Luat ca un exerciţiu de influenţare selectivă asupra parţii superioare a plămânilor. să ramână nemişcate. răspunsul corect. particularitatile de sex. un proces activ. mai ales că în cadrul unei respiraţii complete sânt aerate şi părţile superioare ale plămânilor. 1. 1. Respiraţia de tip mijlociu. inspiraţie pe nas odata cu ridicarea umerilor şi alunecarea în sus a palmelor pe coapse. Altfel spus. în mod obişnuit. in special bărbaţilor. de fapt. argumentate. pe cât posibil. în partea sa mijlocie. Respiraţia corectă (completă) Definim respiraţia corectă ca fiind reunirea în cadrul unui singur act respirator a celor trei tipuri respiratorii. cutia toracică este ridicată de către coastele superioare. care sunt mai reduse şi care permit pătrunderea unei cantităţi mai mici de aer. În cadrul respiraţiei superioare. cum se poate argumenta acest răspuns? Pornind de la realitatea că atât barbaţii. Se poate ajunge pină la senzatia de "plamân gol". deşi este incomplet. Detalierea celor trei tipuri de baza de respiraţie a evidenţiat că respiraţia este un act particularizat şi adaptat trăsăturilor specifice de vârsta. deşi cantitatea de energie consumată este destul de ridicată. adaptarea organismului la diferiţi factori. Se realizeaza în acest fel o deblocare a zonelor superioare. pot apărea unele influenîe nefavorabile asupra ventilaţiei pulmonare. nu constituie o modalitate greşită de a respira. conducând la eliminarea aerului din plamâni. cât şi femeile.În expiraţie. În cadrul analizei fiecarui tip în parte am rezervat câteva idei care. un rol important îl joacă diafragmul. acest tip de respiraţie contribuie atât la întărirea ganglionilor limfatici hilari din plămâni. Prin acţunea lor aceşti muşchi determină ca expiraţia sa devină. cât şi cea a abdomenului rămin nemişcate. În acţiunea de dirijare a aerului spre vîrfuri. sex şi profesie. contribuie la realizarea unor influenţe favorabile asupra unor organe interne: inimă. iar umerii nu trebuie sa fie proiectaţi înainte sau înapoi. palmele lipite de coapse. Atunci care este. prezentau tipul respectiv ca fiind superficial. sa vedem cum putem acţiona pentru a ne însuşi un mod corect şi complet de a respira.4. în condiţiile în care nu se lărgeşte aria respiratorie. Fig . 6). respira incomplet.6. Pentru a exersa acest tip de respiraţie se recomandă urmatoarea poziţie: stiâd departat. braţele pe lângă corp. privirea în oglindă. splină. cât şi la o aerare calitativă a âirfurilor plămânilor. Atenţia este îndreptată spre partea superioară a toracelui. de fapt. Recomandăm celor cu respiraţia de tip abdominal. să-şi însuşească acest tip de respiraţie. efectuată sistematic. Menţionăm că acest tip de respiraţie. în mod continuu.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii indicat să se elimine aerul. Acest tip de respiraţie reprezintă. stomac. care prin ridicare în timpul inspiraţiei împiedică dilatarea plamânilor în jos (fig. o eficienţă mica pe baza unui consum crescut de energie. fără întreruperi sau sacadări. cum ar fi: poziţia corpului şi a segmentelor în acţiunile statice şi dinamice.6 Respiratia costal superioară este incompletă datorită constituţiei anatomice a acestor zone a plamânilor. mediu etc. executat continuu şi sistematic.6. Se obţin în acest fel rezultate minime.

Ca modalitate de lucru procedăm astfel: din poziţia stând depărtat. În acest fel realizăm suma celor trei faze şi deci o inspiraţie corectă şi completă. 14 . Deşi este modul cel mai corect de a respira -respiraţia completă -. Este modalitatea prin care toate zonele plămânului primesc. Respiraţia completă mobilizează întreg aparatul respirator prin dilatarea. urmărind imprimarea unei mişcări de lateralitate în aşa fel încât să permită pătrunderea aerului. retragându-se treptat. Totodată. Privită însă din lateral. Respiraţia completă. Aerul iese în mod lin pe gura uşor deschisă. a muşchilor abdominali. Aerul intră treptat şi umple părţile inferioare ale plămânilor. să se treacă treptat de la o etapă la alta. Începând cu faza a doua şi continuând în cea de a treia. în acelaşi limp. pornind de la bază spre părţile superioare. De aceasta data sunt vizate părţile superioare ale plămânului. apoi cu golirea părţii mijlocii şi deci prin revenirea coastelor la poziţia lor normală iar in final se elimină aerul din vârfurile plămânilor prin coborârea liberă a umerilor. şi o stimulare a activitaţii organelor din cavitatea abdominală. Ochiană Gabriela O respiratie corectă asigură organismului o cantitate crescută de oxigen. In acest fel se realizează o activare a circulaţiei sanguine. a cutiei toracice în cele trei planuri. adică se evacuează aerul începând cu părţile inferioare. cu multă economicitate şi cu angajarea înlanţuită în activitate a diafragmului. cantitatea corespunzatoare de aer. La primeIe încercări nu se va reuşi să se execute o respiraţie corectă. În timpul procesului muncii sau al activitatilor cotidiene. musculatura abdominală execută o mişcare inversă. atunci o putem compara. Aceste efecte privesc atât aparatul respirator. se stimulează glandele cu secreţie internă. Precizăm că acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raţional. apare ca o necesitate obiectivă că în timpul însuşirii unei respiraţii corecte să începem cu o expiraţie energică şi cât mai amplă. o data cu creşterea capacitaţii respiratorii. deci prin mişcarea de retragere a peretelui abdominal. dirijată în mod conştient. cu participarea musculaturii implicate în actul respiraţiei. o putem compara cu mişcarea unui val. în anumite privinţe. Atenţia este îndreptată asupra zonei abdominale. direct interesat. a musculaturii cutiei toracice şi apoi a umerilor. drd. Faza a treia este o continuare a mişcărilor începute de cutia toracică. în vederea ridicării capacitaţii de munca şi asigurării unei bune stări de sănătate. in limite normale. După efectuarea expiraţiei energice începe inspiraţia realizată in trei faze. cât şi celelalte organe şi sisteme ale corpului omenesc. acest tip nu poate fi automatizat. o mâna pe abdomen pentru control. Ca muşchi important în procesul de respiraţie. Se poate evita acest inconvenient printr-o dirijare judicioasa şi conştientă a cantităţii de aer ce pătrunde în plamâni. se conturează o rezisteţă crescută la influenţele negative ale unor factori externi. fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre înainte. În ce constă greşeala? După executarea primei faze ai senzaţia că inspiraţia s-a terminat şi că nu mai ai resursele necesare pentru a executa şi celelalte două faze. În acest scop se efectuează o inspiraţie lentă. cu mişcarea unor foale ce aspiră şi expiră aerul. diafragmul işi exercita funcţia realizând. obligând diafragmul să se ridice şi deci să dirijeze aerul spre părţile mijlocii şi superioare. Expiraţia se face în acelaşi gen ca inspiraţia. să se asigure continuitatea şi să se evite exagerările. are efecte ce nu pot fi contestate. Atenţia este orientată spre coastele bazale. el fiind realizat de om în timpul zilei ca o modalitate conştientă de a aera întreaga suprafaţă pulmonară şi deci de a asigura condiţii optime de funcţionalitate întregului organism. Faza a doua începe prin dilatarea gradată a părţii inferioare şi mijlocii a cutiei toracice. întrucât exagerările pot conduce la unele efecte nedorite.Autor: Lector Univ. În procesul de însuşire a unei respiraţii corecte este recomandabil să se acţioneze în mod gradat. Dacă privim din faţă modul în care se execută respiraţia completă. iar cealaltă pe lângă corp în jos. la care se adaugă şi ridicarea umerilor. Introducerea unei cantităţi mai mari de oxigen influenţează favorabil orice părticica din corpul omenesc. omul trebuie să-şi rezerve câteva minute pentru a reîmprospăta aşa-zisul "rezervor de carburanţi" atât de necesari vieţii şi activităţii. În faza întâi se deplasează diafragmul în jos.

agenţi gazoşi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de oxidoreducere şi de acidifiere a mucoasei. bumbacul distruge macrofagele alveolare. Pe măsură ce aglomerările urbane cresc odată cu dezvoltarea industrializării şi chimizării vieţii. Cele trei principii de apărare locală sunt: apărarea mecanică mucociliară. când mijloacele de apărare a organismului sunt insuficiente genetic datorită unor boli preexistente. corpi toxici (plumb). bărbat. reacţiile de răspuns al organismului sunt limitate de structura asupra cărora acestea acţionează.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii De fapt. Sistemul de apărarea mucociliar este format din strat de mucus de pe suprafaţa epiteliului care este deplasat în sus orofaringian prin mişcarea cililor vibratili. oxizii de azot determină bronhoconstricţie. apărarea antiinfecţioasă şi de detoxifiere. la nivelul mucoasei bronşice aeropoluanţii determină alterarea aparatului mucociliar şi hipersecreţie de mucus. Sub raportul specificităţii aeropoluanţilor s-a constatat că anumiţi poluanţi atacă anumite structuri bronhopulmonare: sulful alterează cilii vibratili. Astfel.7. care doreşte să-şi păstreze sau sa-şi redobândească starea de sănătate. 1. unor reacţii alergice locale sau afecţiuni respiratorii existente. Există trei mecanisme care asigură sistemul de apărare bronhopulmonară. formă geometrică. dar la nivelul alveolelor pulmonare hipersecreţie de surfactant şi distrugerea macrofagelor. gradul de hidratare. Clasificarea aeropoluanţilor: particule minerale şi organice care pătrund în arborele respirator în funcţie de diametru. Acţiunea aeropoluanţilor asupra aparatului respirator ţine de doi factori: proprietatea aeropoluantului şi terenul receptiv.Apărarea mecanică mucociliară este prezentă pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat şi celule mucipare. Proprietatea aeropoluantului – acţiunea lor este diferită în funcţie de compoziţia. de condiţiile meteorologice şi de o serie de condiţii geografice. Boala bronhopulmonară determinată de aeropoluanţi apare în două condiţii: când poluarea este foarte intensă depăşind mijloacele de apărare a organismului. apărarea macrofagică. 1. totuşi trebuie să precizam ca respiraţia completă are o importanţă deosebită pentru orice persoană. cantitatea şi specificitatea aeropoluantului. sănătos sau bolnav. bacterii şi viruşi. Terenul receptiv poate determina apariţia bolii sub acţiunea aeropoluanţilor datorită unor carenţe imunitare. 15 . Aeropoluanţii diferă de la o zonă la alta în funcţie de sursele generatoare. mecanisme ce manifestă o anumită autonomie. aeropoluanţii devin tot mai variaţi şi în cantitate din ce în ce mai mare. frig. Mecanismul de apărare bronhopulmonar Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic şi cu toate elementele poluante pe care acesta le conţine. Indiferent de variabilitatea şi numărul poluanţilor. femeie sau copil. vânt. tânar sau vârstnic. aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraţie in parte. elemente climaterice: ceaţă. dar totodată există şi o corelaţie între ele.

Macrofagul pulmonar provine dintr-o celulă sanguină (monocit) dar care la nivel alveolar într-un mediu bogat în oxigen îşi modifică metabolismul. canalul secretor străbătând straturile subdiacente şi deschizându-se la suprafaţa epiteliului. 16 . Mucusul secretat de celulele calciforme şi de glandele bronşice este un fluid vâscoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglică formată din două faze: la bază este faza de sol care este mai fluidă şi permite mişcarea cililor vibratili şi la suprafaţă o fază de gel care este vâscoasă şi reprezintă covorul de transport al mucusului. Secreţia zilnică fiziologică de mucus este de 1o-1oo ml. Ochiană Gabriela Asemănat cu o bandă rulantă transportoare. Energia acestei vibraţii continue este dată de unele componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea exactă de producere a energiei de mişcare nu este cunoscută. Aparatul mucociliar care reprezintă o unitate funcţională este format din două componente distincte: sistemul mucosecretor .3 niu.Apărarea macrofagică Aeropoluanţii scăpaţi de apărarea mucociliară şi ajunşi în spaţiile alveolare sunt distruşi. Creşterea secreţiei de mucus este o reacţie la factorii agresivi ai aerului şi are la baza creşterea activităţii secretorii dar mai ales creşterea numărului de celule secretoare în detrimentul celor nesecretoare. bolile pot fi cauza dar şi efectul perturbării activităţii ciliare: viroze. vârsta mai mare de 6o deani aduce o scădere a vitezei covorului mucos datorită unei reduceri a vibraţiilor ciliare. drd. Distrugerea aparatului mucociliar nu poate fi decât parţial compensată de celelalte mecanisme de apărare creând premizele agravării bolilor bronhopulmonare. sistemul ciliar vibratil. acest strat de mucus reţine la suprafaţa lui particule aeropoluante pe care le evacuează spre exterior. apoi o înglobează prin fagocitoză constituindu-se în celulă o vacuolă de digestie în care se degradează şi se inactivează corpul străin.Autor: Lector Univ. O celulă are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu. neutralizaţi. Apărarea mucociliară este un factor primordial în cadrul capacităţii plămânului de a evacua imediat agresiunile din mediul extern pătrunse în organism odată cu aerul inspirat.2-o. Într-o primă etapă celula recunoaşte corpul străin şi aderă la suprafaţa bacteriei. Funcţia acestor celule este realizată de vibraţia celulelor care se execută în faza de sol a stratului de mucus. lizozomul etc. cancer. 2. Vibraţia cililor este asemănătoare ondulaţiilor unor valuri cu direcţia spre orofaringe. Pentru fiecare celulă mucipară epiteliul traheobronşic are cinci celule cu cili vibratili. Glandele bronşice sunt situate în profunzimea peretelui bronşic. Macrofagul este o celulă mare fiind bogat echipată enzimatic pentru fagocitoză care este principala sa funcţie. Creşterea cantităţii de mucus sau a vâscozităţii pot reprezenta momentul de declanşare a cercului vicios care realizează sindromul obstructiv bronşic. Sistemul ciliar vibratil. virusului sau particulelor solide. înglobaţi şi eliminaţi prin mecanismul de fagocitoză realizat în macrofagele alveolare. activitatea ciliară este redusă sub acţiunea aeropoluanţilor. cantitatea şi vâscozitatea mucusului afectează motilitatea ciliară. Condiţii care afectează activitatea celulelor vibratile şi a celulelor mucosecretoare: mobilitatea cililor poate fi afectată congenital sau în situaţia în care aeropoluanţa acţionează asupra aparatului respirator. mobilitatea cililor este afectată de eliminarea sau administrarea unor agenţi farmacologici exo. Macrofagul joacă rol important în apărarea pulmonară şi în afară de procesul de fagocitoză el sintetizează şi secretă o serie de factori importanţi ca interferonul. bronşite.şi endogeni. condiţii locale de pH. timpul. Sistemul mucosecretor este format din glandele bronşice şi celulele mucipare = calciforme sau cupiliforme. Mucusul conţine o cantitate mare de apă şi un complex de substanţe în care enzimele şi mucinele sunt cele mai importante. diametru de o.

neutralizând toxinele şi distrugând germenii. infecţia virală. Macrofagul eliberează unii factori citostatici pentru celulele tumorale şi intervin în procesul de formare a colagenului şi constituirea fibrozelor pulmonare. Este sintetizată mai ales de mucoasa bronşică. Surfactantul are un rol în stimularea fagocitozei macrofagice şi realizeză un transport mecanic al particulelor pătrunse în alveole până la zona ciliată a epitelilui bronşic.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii În procesul imunitar macrofagul cooperează cu limfocitul T şi B în cadrul imunităţii celulare şi umorale. Imunoglobulina M este în cantitate foarte mică. existând preponderenţă la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acţionează însă în cadrul unui sistem integrat de apărare locală. Surfactantul alveolar participă la neutralizarea poluanţilor gazoşi. poluarea profesională. în cazul pătrunderii unui antigen. diabetul. atât un răspuns umoral cât şi un răspuns celular. acţionând prin favorizarea fagocitării macrofagice. Acest filtru care este bariera alveolocapilară nu lasă să teacă decât gazele respiratorii şi probabil unele proteine serice. Imunoglobulina G are o activitate biologică foarte intensă în lupta antimicrobiană. Acţionează prin aglutinarea bacteriilor şi distrugerea acestora. Totuşi unii dintre aceştea determină o depresie a activităţii antimicrobiene numai pentru anumiţi germeni agresivi. iradierile. 4. procesele inflamatorii pulmonare. Imunoglobulina E se găseşte sub aceeaşi formă în ser şi în căile respiratorii. 17 . Sistemele de apărare descrise pe tot traiectul respirator dar în funcţie de segmentul anatomic. a substanţelor acide şi a unor substanţe antigenice. Ţesutul limfoid bronhic este un rezervor de celule cu potenţial de secreţie a imunoglobulinelor A. Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt: hipoxia şi hipercapnia locală. fumatul. Acţiunea lor antimicrobiană se exercită prin neutralizarea unor toxine microbiene şi prin împiedecarea fixării microbilor pe suprafaţa mucoasă. Se realizează astfel un fenomen de reacţie patologică intrapulmonară. 3. În condiţii patologice activitatea barierei alveolocapilare este perturbată. Intervine în special în stările alergice. Plămânul este privit ca un organ limfoid care are rol să elaboreze. Toţi factorii enumeraţi scad activitatea antimicrobiană a macrofagului. Sistemul macrofagic deosebit de important ca mecanism de apărare suferă alterări sub acţiunea unor factori locali şi generali. când se întâlnesc în concentraţie crescută în ser. astmul bronşic alergic. Bariera alveolo-capilară este ultimul obstacol în calea poluanţilor veniţi din mediul extern şi care încearcă să intre în circulaţia generală. dar şi pentru imunoglobulinele G şi E. unii germeni continuă şă fie distruşi şi fagocitaţi. bolile generale: etilismul cronic. Imunoglobulina A predomină în căile respiratorii. iar alţii rămân viabili. au rol în protejarea căilor aeriene împotriva infecţiilor microbiene. Mecanismele imune reprezintă sisteme specifice de apărare pulmonară alături de celelalte mijloace care sunt considerate nespecifice. Apărarea antiinfecţioasă şi de detoxifiere reprezintă un grupaj complex de factori de apărare bronhopulmonară orientat împotriva microbilor cât şi a toxinelor produse de aceştia.

Coexistenţa acestei dureri cu alte semne funcţionale respiratorii. 2. circumstanţele de apariţie şi semnele asociate durerii. Diagnosticul clinic al afecţiunilor respiratorii 2. expectoraţia. trebuie printr-o anamneză să-i determinăm modul de debut. Durerea pleurotoracică se însoţeşte şi de alte simptome ale aparatului respirator: tuse. Vor trebui cercetate reacţiile bolnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi: mişcări respiratorii profunde. Să identifice simptomele clinice. mişcări ale coloanei vertebrale. Când boala evoluează şi se constituie colecţia pleurală. fapt ce pretează la confuzii grave de diagnostic şi la măsuri terapeutice greşite. În cancerul bronho-pulmonar. aceasta împiedecă frecarea foitelor pleurale şi junghiul creşte în intensitate. Obiectivele operaţionale 1. presiunea la nivelul regiunii dureroase. pleurezii. Prezentând diferite aspecte clinice. 3. în faza iniţială. cu sediul în regiunea antero-mediană toracică. tusea.Autor: Lector Univ. Simptomele funcţionale care exprimă o suferinţă a aparatului respirator sunt: durerea toracică. pe baza cărora să structureze programul kinetoterapeutic. coloanei vertebrale. 2.1. precum şi teste specifice. diafragmatice. În pneumonii.2. 18 . Scopul unităţii de curs Studenţii trebuie să depisteze semnele clinice şi simptomele folosind atât examenul clinic (cu şi fără aparatură) cât şi examenul funcţional (spirometria. Durerea toracică rezultă din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorită iritaţiei nervilor intercostali. Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se însoţeşte de greutate în respiraţie este denumită junghi. drd. hepatice) pot prezenta acest simptom. Să stabilească diagnosticul funcţional în funcţie de zgomotele respiratorii prezente. pneumotahografia). Ochiană Gabriela Unitatea de curs 2. în bolile pulmonare cronice. Importanţa durerii în cadrul diagnosticării afecţiunilor respiratorii este relativă dacă ţinem seama de faptul că şi suferinţele altor organe din torace şi abdomen (afecţiuni ale mediastinului. pneumotorax. Durerea poate lipsi în afecţiunile bronşice. atenuându-se şi dispărând în 2-3 zile. radioscopia. asocierea semnelor obiective şi a examenelor paraclinice vin să pună diagnosticul de afecţiune a aparatului respirator. Să interpreteze spirometria şi în funcţie de datele obţinute să structureze proramul de recuperare. antecedentele bolnavului. expectoraţii. în funcţie de cauza şi de sensibilitatea bolnavului. junghiul are caracter difuz şi nu permite bolnavului să stea culcat pe partea afectată. Acest junghi se accentuează prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Se întâlneşte în: pneumonii. dispneea. junghiul este violent. dispnee. În pleurezii. La copii sediul junghiului poate fi abdominal simulând o afecţiune abdominală. în leziuni pulmonare localizate profund. durerea este foarte violentă şi nu cedează la calmante obişnuite. intensitatea durerii. evoluţia cauzele declanşatoare. sediul şi caracteristicile sale.

Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte: dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii. astmul bronşic. Ca şi consecinţă va apărea dispneea şi creşterea frecvenţei respiratorii. apărând o respiraţie profundă. Se produce printr-o respiraţie modificată. insuficienţă cardiacă. cauze care tulbură circulaţia pulmonară vor fi determinate de afectarea cordului în: stenoza mitrală. dispneea cu a mişcări respiratorii dezordonate. accelerată şi neregulată. infiltrate. reducerea suprafeţei respiratorii prin compresia exercitată de o colecţie pleurală asupra plămânului. Cauzele şi mecanismele care produc dispneea se pot grupa în patru categorii: cauze care împiedecă ventilaţia pulmonară: obliterarea parţială a căilor respiratorii. o parte din hemoglobină se uneşte cu CO şi formează un compus relativ stabil carboxihemoglobina. alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste. Dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii se numeşte polipnee sau tahipnee. intoxicaţiile cu monoxid de carbon. emfizemul pulmonar. închiderea glotei şi punerea sub tensiune a aerului inspirat. precum şi prin înlocuirea unei porţiuni mari de ţesut pulmonar de către tumori. care cuprinde trei timpi succesivi: inspiraţie profundă. nevralgii intercostale sau paralizia diafragmului. cu cât polipneea este mai pronunţată cu atât amplitudinea mişcărilor respiratorii este mai mică. aritmice se datorează unei tulburări funcţionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. Ele vor determina o stază în circulaţia mică. inflamaţii. cauze care alterează compoziţia sângelui circulant sunt: anemiile grave. edemului laringean sau tumori. la 5o-6oţmin.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcţional care se traduce subiectiv prin senzaţia de sufocare sau lipsă de aer. Din cauza scăderii cantităţii de hemoglobină se produce hipoxemie care va determina dispnee. dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii. Tusea este un simptom frecvent al suferinţei aparatului respirator dar poate avea şi origini extrarespiratorii. pericardită. Dacă este împiedecată expulzia aerului apare bradipneea de expir care se întâlneşte în bronşita cronică. Dispneea cu a mişcări respiratorii dezordonate. are loc o excitaţie a centrului respirator pe cale umorală. În stările de acidoză din coma diabetică. iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator şi uneori cianoza tegumentelor. hemoragii cerebrale. ritm şi amplitudine. aritmice. în tumorile laringiene sau prezenţa corpilor străini. 19 . cauzele de origine nervoasă se datorează unei atingeri severe a centrului respirator printr-un proces direct în: tumori. în cazul polipilor nazofaringieni. mişcările respiratorii prezintă modificări în frecvenţă. de exemplu. Dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii sau bradipneea se datoreşte existenţei unui obstacol care împiedecă pătrunderea aerului sau expulzia lui din plămâni. numărul respiraţiilor creşte de la 16-18ţmin. În cursul anemiilor grave are loc scăderea cantităţii de hemoglobină care va produce o tulburare a oxigenării sângelui. În astfel de cazuri. În intoxicaţiile cu monoxid de carbon. Când este împiedecată pătrunderea lui în plămâni apare bradipneea inspiratorie datorită micşorării calibrului căilor respiratorii superioare. constricţia bronhiilor în criza de astmă. stările de acidoză. printr-un proces umoral în intoxicaţii sau prin mecanism neuro – reflex. voluntară sau reflexă. în cazul corpilor străini. respiraţia devenind superficială.

Metodele de investigare clinică constau în: inspecţie palpare percuţie auscultaţie Inspecţia – începe odată cu interogatoriul. astmă bronşic. pneumonii. Sputa este compusă din secreţia patologică. Se întâlneşte în afecţiuni pleurale. uneori în chip hotărâtor. şuierături bronşice). Simptomele fizice se încadrează în examenul obiectiv al aparatului respirator. Tusea de origine respiratorie reprezintă o reacţie de apărare care are drept scop eliminarea unor secreţii patologice: exudat. aderentă de vasul în care se colectează. Are o mare valoare de diagnostic în funcţie de aspectul ei. transparentă. de obicei de origine bronşică sau pulmonară. caracterul respiraţiei (dispnee. Cantitatea poate fi redusă sau poate ajunge la 3oo-5oo mlţ24h. aderentă. Se întâlnesc în special în boli ale bronhiilor şi pulmonare. tuberculoză incipientă. culoare galben-verzuie şi apare în abcesul pulmonar. edem).Autor: Lector Univ. Tusea uscată este scurtă repetată. secreţii nazale. Sputa sangvinolentă conţine sânge. a bifurcaţiei traheei şi a bronhiilor mari. paloare. drd. puroi. în timp ce o spută în cantitate mare şi care se stratifică pledează pentru o supuraţie bronho-pulmonară. cianoză) etc. corpi străini şi produşi de descompunere a ţesutului pulmonar. bronşiectazii. tumori. apare în pneumonia gripată. Expectoraţia reprezintă eliminarea pe gură în timpul tusei a secreţiilor patologice acumulate în căile respiratorii. spumoasă. tumori sau bolnav extenuat. Ochiană Gabriela explozie bruscă. În abcesul pulmonar şi în gangrene pulmonare sputa poate avea miros fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator şi de puterea cu care se execută tusea. Astfel. incoloră. Augmentarea vibraţiilor indică ameliorarea conductibilităţii prin densificarea 20 . aspectul mâinilor (degete hipocratice. Spută seromucopurulentă se întâlneşte în supuraţiile pulmonare. sânge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar precum şi a unor corpi străini inhalată. iar produsul ei se numeşte spută. Apar în tusea convulsivă. aspectul tegumntelor. o spută ruginie caracterizează pneumonii cu pneumococ. un strat purulent. care la suprafaţă sunt: un strat spumos aerat. un strat mucopurulent. cianoză. în abcesul pulmonar. tuberculoză pulmonară. cornaj. date capabile să orienteze. Aspectul sputei este diferit: Spută mucoasă. Spută purulentă are aspect cremos. colecţii pleurale. în cancerul pulmonar. cancer pulmonar. oboseşte bolnavul producându-i insomnii. Conţine mucus secretat de căile respiratorii şi este întâlnită în bronşite acute. Inspecţia toracelui va completa observaţiile iniţiale cu date noi privind morfologia generală a cutiei toracice. salivă. laringite. Spută seroasă. un strat mucos. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei: Tusea umedă sau productivă are un caracter hârcâit datorită aglomerării secreţiilor în căile respiratorii. cu aspect alb – rozat şi este caracteristică edemului pulmonar acut. Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui. Tusea emetizantă este cea care prin efortul de tuse duce la vărsături. violentă cu deschiderea brutală a orificiului glotei şi un zgomot caracteristic. examinările ulterioare Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraţiilor vocale la peretele toracic informează asupra conductibilităţii acustice a mediului ce separă laringele (sursa vibraţiilor) de tegumentele toracelui. dinamica respiratorie. are un timbru aspru. recoltată într-un vas dispunându-se în 3-4 straturi. în cursul căruia medicul poate culege observaţii de mare utilitate diagnostică privind faciesul bolnavului (emaciere. Tusea voalată este o tuse stinsă sau răguşită şi se întâlneşte în boli care afectează corzile vocale. Prin eliminarea acestor produse patologice se împiedecă coborârea infecţiei şi se menţine permeabilitatea căilor respiratorii.

în funcţie de starea de tensiune sub care se află aerul în plămân. ea se transmite mult mai intens (bronhofonie). Condensările pulmonare dense determină o bună transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar). Densificarea parţială sau totală a ţesutului pulmonar (exsudat. uneori fine şi greu de diferenţiat de zgomotele bronho-alveolare superficiale. Ralurile ronflante şi sibilante semnalează prezenţa secreţiilor inflamatoare în bronhiile de calibru mare sau mijlociu. îndepărtat) sau modificat de prezenţa unei cavităţi (suflu cavitar cu tonalitate joasă şi timbru caracteristic). conferă suflului glotic un caracter amforo-metalic. o semnificaţie patologică. către matitatea percutoare. de compararea unor teritorii nesimetrice. în câteva sindroame fizice. a revărsatelor pleurale lichidiene sau 21 . interpunerea lichidiană sau gazoasă pleurală. Zgomotele supraadăugate au. ca şi prin umplerea cu exsudat a spaţiului bronşiolo-alveolar. fibrinoase. Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupează. atenuată uneori de prezenţa unui exsudat lichidian în pleură (suflu pleuretic dulce. ralurile sunt răsunătoare. ridicarea tonalităţii şi scurtarea sunetului de percuţie. alteori groase şi foarte caracteristice (scârţiit de paşi pe zăpadă). Timbrul de voce de capră (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene. în spaţiul pleural. În vecinătatea unei caverne. indică prezenţa exsudatelor solide. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este îngreuiată sau suprimată prin obstrucţia bronşică. În densificările pulmonare. în majoritatea cazurilor. pe măsura diminuării cantităţii de aer în teritoriul explorat. iar la nivelul cavităţilor gazoase mari. deoarece transmisia normală este supusă la mari variaţii individuale. Explorarea vibraţiilor vocale trebuie făcută comparativ. inspiraţia care urmează tusei fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Prezenţa aerului în parenchimul pulmonar determină sonoritatea percutoare normală a toracelui. prezenţa cavităţilor pulmonare. După tuse se pot percepe cracmente. La nivelul traheei (anterior şi posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens. uscate sau umede. Dimpotrivă. de contracţia musculaturii regiunii explorate. creşterea conţinutului aerian pulmonar determină intensificarea sunetului de percuţie şi prelungirea lui (hipersonoritate percutoare). care însoţesc condensări pulmonare. prin submatite. caracterizând densificarea parenchimului pulmonar. de variaţiile în intensitate a percuţiei etc.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii parenchimului pulmonar. făcând oficiul de cutie de rezonanţă. Percuţia informează asupra însuşirilor de mediu generator de vibraţii (induse prin percuţie) al ţesuturilor intratoracice. Uneori. Vocea este obişnuit percepută ca un murmur confuz şi îndepărtat. prin scăderea intensităţii. diminuarea sau suprimarea vibraţiilor vocale indică fie interpunerea unui strat lichidian sau gazos pleural. Această precauţie este indispensabilă. acestea pot lua un timbru amforo-metalic. fie blocarea căilor bronşice (obstrucţie bronşică). Ralurile umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezenţa secreţiilor lichide din bronhiole. la care se poate asocia prezenţa unui spaţiu de rezonanţă (cavitate în ţesutul densificat). cu timbru muzical (raluri consonante). în funcţie de grosimea părţilor moi (panicul adipos şi musculatură) şi de caracterul vibraţiilor laringiene (tonalitate şi intensitate). intens şi dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct în vorbirea şoptită (pectoriilocvie afonă). pungile gazoase sau pulmonare. fibroză) se manifestă. Percuţia Încă mai riguroasă trebuie să fie tehnica explorării în cazul percuţiei ale cărei rezultate pot fi cu uşurinţă falsificate de o poziţie defectuoasă a toracelui. Frecăturile pleurale. auscultaţia plămânului permite perceperea murmurului vezicular care rezultă din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) şi a zgomotului vezicular (intens). ambele având ca sursă zonele de stenoză fiziologică a căilor respiratorii (larigo-traheală şi bronho-alveolară). Auscultaţia La individul normal. Ralurile crepitante indică prezenţa unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Auscultaţia tusei .este un timp esenţial al examenului fizic. modificări care marchează trecerea. semnalând przenţa unui focar limitat de ramoliţie parenchimatoasă. pe regiuni strict simetrice şi cu o tehnică identică. Dimpotrivă. în funcţie de substratul patologic pe care îl exteriorizează. cu o tonalitate gravă (timpanism) sau înaltă.

În timpul conversaţiei cu bolnavul se observă atent modul în care acesta respiră. 8) 22 . Ameliorarea acestui sindrom permite distanţarea lumânării faţă de pacient. Ochiană Gabriela gazoase şi a stării inflamatoare sau obstructive a sistemului bronşic. se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lungă posibil. De asemenea observă respiraţia pacientului punându-l să citească cu glas tare un text. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor altor aparate şi sisteme. durata apneei reprezintă un test de evaluare a bolii sau de eficienţă a tratamentului aplicat. iar apneea la sfârşitul expirului va fi aproape imposibilă.Autor: Lector Univ. al gradului de obstrucţie al căilor aeriene. dacă se instalează dispneea şi care este intensitatea acesteia şi dacă apar fenomene de cianoză. aceste sindroame sunt prezentate separat. La o distanţă oarecare de gură. solicitându-i diverse ritmuri de citit.(fig. Dată fiind importanţa lor diagnostică. dispneea de gradul V care apare şi în repaus. a volumului pulmonar. Testul televizorului. Efectuat de mai multe ori.3. dispneea de gradul II apare şi mersul pe terenul plat. acest test permite o apreciere asupra capacităţii respiratorii. Cu cât distanţa scade cu atât sindromul obstructiv este mai sever. Testul apneei.7. Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator fără apartură. dispneea de gradul IV apare şi la activităţile uzuale. În general. 2. Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afecţiunilor respiratorii ci şi pentru alcătuirea programelor recuperatorii şi pentru aprecierea rezultatelor obţinute. în ritm propriu. Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funcţiei respiratorii utilizând diferite metode clinico-funcţionale. câteva teste simple. cu aparatură la îndemână pot da elemente de bază pentru stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi în consecinţă orientarea programelor de recuperare. În această situaţie şi în altele. in care atenţia este complet deviată de la propria respiraţie se poate constata respiraţie de repaus. În lipsa ei. drd. bolnavul ţine o lumânare aprinsă în care suflă. Testul conversaţiei şi al cititului. în ritmul impus de o persoană sănătoasă. Cronometrată. Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei şi se disting 5 trepte: dispneea de gradul I este cea care la urcatul treptelor. Observăm pacientul sau solicităm această observaţie unui membru al familiei în timp ce pacientul urmăreşte atent un program la televizor. se acceptă ca sinonim termenii de evaluare şi testare atunci când vorbim de diagnosticarea stării funcţionale a unui organ sau aparat în totalitate. Cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă cu atât durata apneei va fi mai scurtă. Un număr foarte redus de bolnavi pot însă beneficia de o explorare funcţională completă a aparatului respirator. influenţată numai de condiţiile patologice a bolnavului şi nu de factorii psihici. Testul lumânării. dispneea de gradul III apare şi la mersul pe teren plat.

1. 7 Fig. crepitaţii Laėnneo). 2. Starea psihică. Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului de afecţiune respiratorie. Cianoza. De asemenea. datele obiective pulmonare.Zgomote discontinue Cracmente de înaltă frecvenţă (raluri crepitante fine.bronşic perceput în zonele de proiecţie ale căilor aeriene mari (în inspir şi expir). ritmul cardiac trebuie urmărite cu atenţie deoarece furnizează date pe baza cărora se pot face aprecieri asupra funcţiei cardio-respiratorii. creşterea tensiunii arteriale reprezintă un pericol în plus pentru cord şi trebuie de urgenţă tratată. Pulsul este un indicator al stării bolnavului dând indicii şi asupra terapiei. discontinuie şi puternice. apar în timpul inspirului şi expirului. Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort. Zgomot respiratoriu traheo. Devin puternice în timpul tusei. Zgomote continue şi grave. Zgomote normale Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plămânului (corespunde reumplerii alveolare în inspiraţie).Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Fig. Pulsul şi tensiunea arterială intră în examenul de rutină obligatoriu. poate fi singura cauză a tahicardiei. Zgomote anormale Diminuarea sau dispariţia zgomotului respiratoriu normal. 23 . pe parcursul inspirului „sare mare aruncată în tigaia fierbinte”. Se notează nivelele unde s-au executat măsurătorile. Zgomote umede sau cu bule. cantitatea şi aspectul sputei. Tahicardia este frecventă datorită hipoxemiei sau insuficienţei cardiace sau utilizării abuzive de medicamente simpatomimetice. Auscultaţia plămânului realizată cu competenţă poate da relaţii importante de evaluare indirectă funcţională. Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denotă ameliorarea funcţiei respiratorii. Zgomote discontinuie la finalul inspirului „paşii care scârţăie pe gheaţă”. Evoluţia acestor măsurători mai ales în sindroamele restrictive reprezintă o apreciere indirectă a ameliorării capacităţii vitale sau a ameliorării bolii netratate. Suprimate sau modificate de tuse „cu puroi”. ci şi pentru aprecierea în timp a evoluţiei bolii. emoţională. Sibilante (raluri sibilante). dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului. la mijloc şi subaxilar. Zgomote continue RONCHUS (raluri romflante cu zgomote). Cracmente de (medie) joasă frecvenţă (raluri subcrepitante sau crepitante). 8 Perimetrul toracelui. Zgomote accidentale (raluri). C u o bandă centrimetrică obişnuită se măsoară circumferinţa toracelui în expir şi inspir maxime la baza toracelui.

2. 24 . Uneori există o asimetrie de poziţie a cupolelor diafragmatice. Radioscopia urmăreşte identificarea modificărilor de transparenţă (luminozitate crescută pulmonară. d. o dată cu rezervele funcţionale pulmonare restante şi capacitatea de muncă a bolnavului. scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funcţiei pulmonare. Radiologia ca metodă de evaluarea funcţională Utilizarea radiologiei în diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult în practica medicală. precum şi răsunetul acestor modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele arterial (diagnosticul de insuficienţă pulmonară).Autor: Lector Univ. 2. în sensul unui "bilanţ funcţional". focar de condensare cu aspect triunghiular în pneumonii. pentru a stabili "riscul funcţional" pe care îl comportă intervenţia respectivă (preoperator) şi pentru a controla pierderile funcţionale produse de actul terapeutic (postoperator) şi în expertiza capacităţii de muncă pentru a aprecia. În toate împrejurările menţionate. pleuretic. prin examinări periodice. fibroze etc. precizarea diagnosticului în bolile a căror notă dominantă este de ordin funcţional (astm. care în bazuri noramle este de cel puţin 5 centrimetri. opacitate ce ocupă o arie toracică întinsă în pleurezii.). Evaluarea funcţiei aparatului respirator cu aparatură Explorarea funcţională a plămânului este necesară pentru: a. Testul cel mai important este jocul diafragmatic în inspir şi expir maxi. slabă diferenţă de luminozitate între inspir şi expir maxim şi mai ales menţinerea hipertransparenţei şi în expir dovedeşte existenţa unui sindrom obstructiv). Accentuate de inspirul rapid şi forţat (diminuarea calibrului bronşic) „zgomote de porumbei”. Radiologia ajută la diagnostic şi prin absenţa unor semne radiologice. Radiografia mai urmăreşte mişcarea şi poziţia diafragmului. drd. pe inspir şi expir. Alte zgomote anormale Suflu tubar . Frecătură pleurală. măsurat pe linia medio-claviculară. îndepărtând posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii clinice asemănătoare. Un asemenea bilanţ este indinspensabil : în intervenţiile active pe plăpmâni.4. a evoluţiei tulburărilor identificate în vederea aplicării măsurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de muncă. emfizem. medicale sau chirurgicale. c. Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează: accentuarea desenului ilar în viroze pulmonare. b. radiografia. nu au precizia testelor funcţionale şi nu explorează o anumită verigă fiziopatologică ci funcţia respiratorie globală. indicând natura şi gradul acestei tulburări. evaluarea deficitelor funcţionale pulmonare într-o fază precoce.1.4. În hiperinflaţii diafragmul este în poziţie joasă. Toate aceste metode de evaluare fără aparatură sunt relative.). evaluarea deficitelor funcţionale ireversibile. urmărirea în timp. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia. procedee radiologice speciale. anfonic. Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci şi pentru evaluarea funcţională. Ochiană Gabriela Zgomote continui şi ascuţite. terapia funcţională etc. aşa zisele semne negative. hipertransparenţă în emfizem. în care măsurile profilactice sau terapeutice sunt încă eficace.

eventual. CV şi subdiviziunile ei scad în clinostatism. în prealabil. elasticitatea pulmonară. Nasul se pansează cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale.5. Măsurătorile nu se fac imediat după mese. astfel încât subiectul să respire numai pe gură. cum sunt: debitele ventilatorii. Evaluarea spirografică a funcţiei respiratorii Măsurarea CV. una în inspir forţat. CV este cea mai frecvent înregistrată. Spirograful este instrumentul de elecţie pentru determinarea CV şi a subdiviziunilor acesteia. se fac 2 încercări de probă la subiecţii neexperimentaţi. cu trunchiul la 9o grade (nu aplecat pe spate). fără limită de timp.1. eventual şezând. la persoane de vârstă mijlocie. Protezele dentare nu se îndepărtează decât în condiţii excepţionale. rezistenţa la flux în căile aerifere. subiectul nu are voie să fumeze cel puţin o oră şi trebuie să se afle în repaus cel puţin 15 minute (ideal). Piesa bucală este plasată între dinţi şi susţinută cu buzele. mai ales în expir. Se poate determina volumul radiologic total (VRT) pe două radiografii. ele având rolul de a asigura suportul buzelor. transferul gazos prin membrana alveolo-capilară. Manevra se efectuează lent.L = lăţimea toracelui. a volumelor şi capacităţilor pulmonare în general. Înregistrarea. cu accent pe necesitatea efortului respirator maxim (inspirator şi expirator). Se notează momentul zilei în care se face măsurătoarea (variaţiile diurne sunt 25 . Spiragraful de tip Eutest măsoară capacitatea vitală în expiraţie forţată.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Radiografia este folosită şi în scopul calculării unor indici. la mai multe ore. Îmbrăcămintea pacientului trebuie să fie lejeră pentru a permite mişcări respiratorii ample. Se preferă înregistrările în picioare. Spirograma este prima treaptă în explorarea funcţională pulmonară. Traseul înregistrat cu ajutorul spirografului cu clopot este o spirogramă completă (ambele faze ventilatorii: inspiraţie şi expiraţie) cel înregistrat cu spirograful de tip Eutest nu este decât o expirogramă forţată 2. Se evită aplecarea trunchiului înaine. mai mică în poziţia şezând decât în picioare. complete. Alte poziţii sunt obligatoriu menţionate. pentru a evita flexia gâtului ce poate genera compresia traheei.632) x I x L x P.5. iar pacientul respiră de câteva ori în cameră). Cu ajutorul robinetului cu 2 căi se stabileşte comunicarea cu aparatul. din care I = înălţimea toracelui. Pregătirea înregistrării. al obrajiolor şi de a preveni pierderile de aer pe la colţurile gurii. Manevra este descrisă atent de tehnician. Subiectul respiră în spirograf. iar alta în epir forţat prin formula: VRT = coeficientul (o. Se adaptează piesa bucală la înălţimea subiectului.ţmin. Diferenţa acestor volume dă valoarea capacităţii vitale. Kimograful se roteşte cu viteza de 3 cm. fără limită de timp şi pe evitarea pierderilor de aer la nivelul piesei bucale. la sfârşitul inspirului maxim. Tehnica înregistrării Condiţii prealabile: înainte de înregistrare. Se înregistrează iniţial câteva mişcări ventilatorii de repaus (VT). la sfârşitul expirului maxim. Spirograful cu clopot şi posibilităţi de "condiţionare" a aerului este cel mai frecvent utilizat. El este adecvat investigaţiilor cu durată variabilă. Se calculează VRT în inspir şi expir. Acurateţea înregistrării CV şi a subdiviziunilor acesteia depinde de determinarea poziţiei expiratorii de repaus Aceasta se obţine dacă cel puţin 3 înregistrri succesive ale VT nu diferă între ele cu mai mult de 1oo ml. Se lasă pacientul să se acomodeze cu spirograful şi cu respiraţia pe gură (robinetul cu 2 căi al spirografului fiind în comunicare cu exteriorul. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii: la sfârşitul expirului de repaus. CV este în medie cu 7o ml. P = profunzimea toracelui. de la câteva minute. 2. este esenţială pentru interpretarea unor parametri funcţionali dependenţi de volumul pulmonar. pentru a nu se introduce salivă în aparat. condiţia esenţială fiind ca expiraţia şi inspiraţia să fie maxime.

anotimpul. . timpul scurs de la ultima ţigară.În înregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra completă. De aceea. CV se exprimă în litri. cu efort expirator maxim. ci şi pe viteza de expulzie a aerului. La astmatici. Pe expirograma forţată la spirograful de tip Eutest se măsoară capacitatea vitală forţată (CVF). corectată BTPS (body teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman şi la presiunea barometrică (PB) diminuată cu presiunea parţială a vaporilor de apă de la temperatura corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius. dar în perioada de febră sau hipotermie. spre deosebire de obstructivii cronici. volumul de aer eliminat în expiraţia forţată este mai mic decât cel prin manevre respiratorii lente. maedicaţia administrată în prealabil.) a traseului obţinut în cursul manevrei inspiraţie-expiraţie completă şi se transformă în volum înmulţind cu factorul de conversie al spirografului (ex: 1 cm. Ochiană Gabriela mai mari la bolnavi decât la subiecţi sănătoşi). deoarece. Durata execuţiei este însă mai puţin importantă în comparaţie cu rezoluţia şi acurateţea înregistrării. La subiecţii normali inspiraţia profundă poate avea efect bronhodilatator. în general. În cazul persoanelor vârstnice.Măsurarea CV: se determină pe verticală înălţimea maximă (în cm. CVF (şi alţi parametri funcţionali înregistraţi prin expiraţie maximă şi forţată) poate fi subestimată. În cursul ei se realizează o compresie a aerului alveolar. deoarece acest tip de expiraţie se reproduce rareori exact. la sau aproape de CPT. Corecţia BTPS este necesară deoarece valoarea CV măsurată pe spirogramă reprezintă volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS). drd. ea se modifică considerabil). cu acelaşi aparat şi cu acelaşi tehnician.Autor: Lector Univ. Pentru a putea compara rezultatele obţinute la acelaşi subiect în momente diferite este bine ca examenul să fie efectuat în condiţii similare. diferită de cea din plămâni. se acordă astfel timp suficient golirii plămânului de aer mai ales la volume pulmonare mici. În cazul marilor dispneici se poate încerca înregistrarea CVF cu un efort expirator submaximal. s-au raportat atât efecte bronhodilatatoare cât şi bronhoconstrictoare (după bronhoconstricţie se pare că survine un răspuns bronhodilatator). complianţa subiectului. Este recomandabil ca rezultatul CVF să se bazeze pe minim trei încercări executate corect. dar devine importantă la obstructivi. Înregistrarea CVF este dependentă de efort. Această metodă se recomandă excepţional. începutul testului să fie abrupt şi fără ezitări. eventuale reacţii neprevăzute (ex. Tehnica de înregistrare a CVF trebuie să fie standardizată: între inspiraţia la CPT şi expiraţia forţată există o tranziţie uşoară marcată de o pauză de până la 2 secunde (plafon fără modificare de volum). precum la CV lentă. = o. tusea).3 l). 26 . Diferenţa dinre CVF şi CV lentă este nesemnificativă la subiecţii normali. De aceea se cere ca efortul respirator să fie susţinut până când expiraţia este completă (timpul de expulzie să fie de cel puţin 6 secunde). La final se controlează înregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate). nu se realizează presiunea intratoracică necesară manevrei.

rigiditatea toracică produsă de cifoscolioze. Această tendinţă se consemnează şi se ia în considerare valoarea cea mai mare a CV. procese abdominale care limitează mişcarea diafragmului. se recomandă ca temperatura în spirograf să nu fie mai mică de 17 grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius. afectarea muşchilor toracici. mai ales la cei obstructivi. dovada că mişcarea ventilatorie a fost efectuată până la capăt. afectarea muşchilor toracici. 2)minimum trei teste acceptabile. dintre care cel puţin 2 să prezinte valori maxime şi practic egale (să nu difere între ele cu mai mult de 5% sau o. În practică. Aceste criterii nu au rolul de a ne determina să respingem măsurătorile. PH2O la 37o = 47 mmHg Doar corectate BTPS valorile CV măsurate în ocazii diferite pot fi comparabile între ele. pleurezii. aerul expirat în spirograf şi tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatură unică şi stabilă. 3)traseele să prezinte câte un scurt platou la sfârşitul inspiraţiei şi expiraţiei. scăderea elasticităţii pulmonare în fibroza pulmonară. Valoarea CV luată în considerare este cea mai mare din 3 înregistrări satisfăcătoare din punt de vedere tehnic. Dacă reproductibilitatea înregistrărilor nu este obţinută din 8 încercări. ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toată corecţia BTPS. ea nu trebuie să varieze cu mai mult de 5% (sau o. fibroză pleurală. pneumonii şi în cazul suprimării de ţesut pulmonar. deci imposibilitatea creşterii ventilaţiei. procese pleurale. PB = presiunea barometrica. spondiloze. scăderea elasticităţii pulmonare în fibroza pulmonară.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Corecţia BTPS se află utilizând formula: 273 + 37  PB − PH 2O la Tsp V( BTPS ) = Vsp ( ATPS ) × ×  273  + Tsp PB − PH 2O la 37  V(BTPS) = Vsp(ATPS) Unde: Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured saturated). 27 .1 l) faţă de valoarea imediat inferioară. Tsp = temperatura aerului in spirograf. astfel încât CV ulterior măsurate sunt mai mici. Pentru a evita acest neajuns. PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa. Scăderea CV exprimă limitarea posibilităţii de creştere a expansiunii toracice. Accidente pe traseele înregistrate pot semnifica: Obstrucţia piesei bucale cu limba. rigiditatea toracică produsă de cifo-scolioze. Scăderea CV caracterizează sindromul restrictiv care apare în următoare afecţiuni: afectare cerebrală prin traumatism cranian sau diferite intoxicaţii care suprimă parţial comanda ventilatorie. Scăderea CV caracterizează sindromul restrictiv care apare în următoare afecţiuni: afectare cerebrală prin traumatism cranian sau diferite intoxicaţii care suprimă parţial comanda ventilatorie. Criteriile de validitate 1) şi 2) expuse pentru CV lentă sunt valabile şi pentru CVF. pulmonare sau a ambelor. Criteriile de validitate ale CV lente: 1)traseu neîntrerupt. se alege CV cea mai mare şi se face specificarea că măsurătorile nu sunt reproductibile. pleurezii. procese abdominale care limitează mişcarea diafragmului. procese pleurale. există posibilitatea ca manevra de înregistrare a CV lentă să inducă bronhoconstricţie. fibroză pleurală. pneumonii şi în cazul suprimării de ţesut pulmonar. O scădere a CV cu mai mult de 3o% faţă de valoarea standard determină o capacitate vitală patologică. spondiloze. Astfel măsurătorile sunt reproductibile.1 l). La unii subiecţi. ci de a ne stimula să înregistrăm cât mai multe CV (maxim 8) pentru a obţine măsurători reproductibile.

La bronhopneumaţi. încurajându-l mai ales către sfârşitul mişcărilor. dar şi cu fermitate în timpul testului. Ea depinde de gradul de cultură. de procedeul de măsurare (inspiraţia profundă poate avea efect bronhodilatator). înregistrările să nu îndeplinească criteriile de validitate. uneori se deconectează pacientul pentru scurt timp. . mod de utilizare). 28 . La acestea. adăugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimină vasul cu calce sodată. La această categorie de subiecţi se recomandă pauze mai lungi între 2 înregistrări ale CV. factorul hotărâtor rămâne însă puterea de convingere a examinatorului. datorate examinatorului ţin de: instruirea pacientului. prin standardizarea tehnicii. să-i îndemne cu blândeţe. tehnica de lucru cu aparatul. favorizându-se astfel acumularea de CO2 în aerul inspirat din aparat) poate facilita obţinerea unor mişcări ventilatorii maxime.complianţa pacientului: cooperarea este esenţială. În primul caz. uneori este util ca pentru scurt timp să se îndepărteze pensa nazală sau chiar să se deconecteze pacientul de la aparat. Examinatorul trebuie să recunoască cele 3 categorii de subiecţi mai sus arătate şi să se comporte diferenţiat. Variabilitate mare între valorile înregistrate apare şi la marii obstructivi.fisurilor sau lipsei de etanşeitate.modul în care tehnicianul explică şi mimează manevra. forţată şi completă (până la VR). putem cu atenţie obţine trasee reproductibile. Impresionabililor trebuie să le câştige încrederea. Proteze dentare mobile. cât şi de tehnician. alergeni profesionali). La primele 2 grupe.variabilitatea instrumentală poate fi diminuată: prin controlul repetat al aparatului (etalonarea. sunt necesare mai multe înregistrări. în cazul înregistrării CVF se mai adaugă ca surse frecvente de eroare: Inspiraţia incompletă. . Expiraţia parţială.variabilitatea biologică este independentă de erorile tehnicianului şiţsau instrumentale. . de eventuale expuneri la fum de ţigară. motivaţie. Tehnicianul trebuie să se comporte precum un antrenor de sport. a căror influenţă este mai marcată. Expiraţia nu este maximă. drd. valorile maxime şi reproductibile se obţin . în afara factorilor enumeraţi mai sus. Trebuie subliniat. La subiecţii obstructivi trebuie să se evite obosirea pacientului pentru că altfel se obţin valori ale CV din ce în ce mai mici. deosebim 2 surse de variaţie a valorilor măsurate: variabilitatea biologică şi complianţa pacientului: . Pentru aceasta. Obţinerea unor trasee corecte în cazul evazioniştilor depinde în cea mai mare măsură de examinator. În ceea ce priveşte subiectul. între 2 probe se aşteaptă timpul necesar ca traseul spirografic să revină la poziţia iniţială (poziţia ventilatorie de repaus). mari obstructivi. variabilitatea biologică depinde de momentul zilei în care se face înregistrarea (variaţia diurnă a valorilor parametrilor funcţionali pulmonari). Unele din incidentele comune ce apar la controlul calitativ de rutină al spirografelor sunt datorate: . înainte de conectarea piesei bucale. stimuli fizici (ceaţă. aer rece) şiţsau chimici (poluanţi atmosferici). prin instruirea personalului. uneori. de la aparat. Sursele de variabilitate ale înregistrărilor. Subiecţii la care se obţin cu greutate trasee corecte fac parte din una din următoarele 3 categorii: impresionabili. se cere subiectului să efectueze mişcările cât se poate de lent. Cu evazioniştii este mai greu de lucrat: există posibilitatea ca nici după 8 încercări. Pierderi de aer la nivelul piesei bucale. Pauze în expiraţie. la aceştia însă dificultăţile îşi au originea în însăşi perturbarea funcţiei ventilatorii. severitatea afecţiunii respiratorii. la bolnavii cu procese restrictive. Ea survine atât la persoane sănătoase. cât şi la cele cu afecţiuni bronhopulmonare. Corectitudinea înregistrărilor depinde atât de subiect.ca şi la normali . pentru a continua mişcarea până la capăt. prelucrarea datelor. că spre deosebire de marii obstructivi. Se cere de asemenea multă perseverenţă. întreţinerea. La cei impresionabili. Ochiană Gabriela Tuse. este esenţial pentru obţinerea cooperării pacientului. stimulând pacientul pe parcursul înregistrării. medicaţia cu efect asupra calibrului căilor aerifere (ex: propranolol).Autor: Lector Univ.cu uşurinţă. mai intervin: variabilitatea afecţiunii respiratorii (intercurenţe. evazionişti.

CI (Capacitatea inspiratorie)= volumul maxim de aer ce poate fi inspirat de la poziţia expiratorie de repaus. Bolnavul va efectua cel puţin 3 înregistrări. Semnificaţia scăderii VEMS Mecanismele care pot produce scăderea VEMS sunt: micşorarea calibrului căilor aerifere care are ca substrat: edemul şi infiltraţia celulară a mucoasei bronşice. timp în care bolnavul va fi deconectat de la spirograf. dacă din 8 încercări nu reuşeşte să obţină grafice valide. hipersecreţia de mucus cu vâscozitate crescută. VEMS se măsoară pe expirograma maximă şi forţată înregistrată fie cu spirograful fie cu pneumotahograful cu integrator de volum De reţinut că este esenţial să i se atragă atenţia bolnavului asupra a două aspecte înainte de a efectua menevra expiratorie: Expiraţia să fie rapidă şi efectuată cu forţă maximă de la început până la sfârşitul expiraţiei. deoarece este foarte probabil că nu se vor obţine grafice mai bune. Va fi reţinută valoarea maximă reproductibilă din cel puţin 3 înregistrări din care 2 maxime şi egale ca valoare de VEMS. fie prin alterarea aranjamentului fibrelor elstice (în hiperinflaţia prelungită). alterarea surfactantului în conductele mici. ceea ce conduce la: scăderea debitului. Dacă bolnavul are semne clinice de obstrucţie severă se va căuta prin explicaţii şi eventual demonstraţii să se obţină o înregistrare corectă de la prima încercare.unor orificii în tubulatură şi în piesele de legătură. VEMS este testul cel mai folosit pentru diagnosticarea disfuncţiei ventilatorii obstructive. în bronşită sau în astm sau scăderea retracţiei elastice plămânului în emfizemul pulmonar. micşorarea calibrului produce creşterea rezistenţei la flux în căile aerifere. VEMS se defineşte ca volumul maxim de aer expirat din plămâni în prima secundă a unei expiraţii forţate începute de la poziţia inspiratorie maximă a cutiei toracice (de la nivelul capacităţii pulmonare totale).nivelului scăzut al apei. VEMS se exprimă în litri pe secundă (lţs) şi se corectează BTPS (body temperature pressure saturation VEMS.rezistenţei mecanice opusă de aparat. Reluarea înregistrării se va face după un repaus de câteva minute. volumului inspirator de rezervă (15oo ml) şi a volumului expirator de rezervă (15oo ml). bronhospasmul. se renunţă la repetarea manevrelor. VIR =volumul maxim de aer ce poate fi inspirat după un inspir normal. VC = volumul de aer inspirat sau expirat în cursul unui ciclu respirator. CV= VC + VIR + CV= 5oo + 15oo + 15oo = 35oo ml este formată din însumarea VC = volum curent. . VIR = volumului inspirator de rezervă. Piesa bucală să fie bine ţinută între buze (însă fără a o pensa). diminuarea reculului elastic fie prin distrugerea de structuri elastice (pereţi alveolari) ca în emfizemul pulmonar. . ştiut fiind că următoarea produce accentuarea obstrucţiei şi prin aceasta valori scăzute ale indicelui căutat. Scăderea VEMS – ului arată existenţa pe căile aeriene a unei rezistenţe. Cum rezistenţa opusă de conductele aeriene la fluxul de aer variază invers proporţional cu raza de secţiune a conductului. CI = VC + VIR VEMS (volumul expirator maxim pe secundă)– dintre debitele ventilatorii volumul expirator maxim pe secundă este perametrul spirografic cel mai important. VER = volumului expirator de rezervă. 29 . astfel încât să nu existe pierderi de aer mai ales pe la colţurile gurii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . ca şi CV. Capacitatea vitală (CV) = 35oo ml este formată din însumarea volumului curent(5ooml). VER = volumul maxim de aer ce poate fi expulzat după o expiraţie de repaus. fibroza conductelor aerifere. are valori standard la care se rapotează valorile de moment.

Valoarea ventilaţiei pe 15 secunde se înmulţeşte cu 4 pentru a obţine ventilaţia maximă directă. numit Tiffeneau. VEMS poate fi scăzut în sindromul restrictiv. Valoarea VRM este dificil de apreciat.Autor: Lector Univ. VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după un expir maxim. se mai numeşte indicele de permeabilitate bronşică. O evaluare spirografică atentă poate diagnostica fenomene obstructive ale căilor respiratorii superioare în condiţiile în care simptomatologia clinică nu ar putea să o diferenţieze de cea a căilor inferioare. Un raport mai mic de 7o% este patologic şi exprimă existenţa unui sindrom obstructiv. drd. dar VEMSx1oo/CV rămâne în limite normale sau chiar crescut. Aceşti parametri sunt diminuaţi atât în cazul îngustării intrinseci a conductelor aerifere. dar executat pe faza inspiratorie. Totuşi. VEMS traduce obstrucţia la fluxul de aer dacă scăderea lui este însoţită de scăderea raportului VEMSx1ooţCV sub valorile admise normale. VIMS este un test spirografic mai puţin utilizat. cât şi în cazul diminuării reculului elastic pulmonar. cu efortul muscular. VEMS poate să apară în limite normale sau aproape normale.8. pacientul este pus să respire timp de 15 secunde cât poate de adânc şi de repede. VIMS reprezintă volumul inspirator maxim pe secundă şi este similar probei VEMS. cu hipoxemie arterială şi uneori chiar cu hipercapnie. determinări comparative de debite expiratorii maxime instantanee în aer atmosferic şi în amestec gazos cu densitate mică. de exemplu fibrozele interstiţiale difuze). semn indirect important în tabloul funcţional al pneumopatiei interstiţiale difuze. fiind influenţat de obstrucţii ale căilor aeriene traheale şi supratraheale. scăderea volumului pulmonar (ca în afecţiuni restrictive. VRM se calculează pe spirogramă prin produsul dintre volumul curent şi frecvenţa respiraţiei. în medie pentru un adult este de 6-8lţmin şi creşte odată cu creşterea metabolismului celular. în paraliziile de corzi vocale. Ventilaţia de repaus pe minut (VRM) . Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de decelare a obstrucţiei la flux. scăderea severă a VEMS şi a raportului VEMSx1oo/CV (deci în cadrul disfuncţiei obstructive) se însoţeşte frecvent de hiperinflaţie pulmonară. stenoze laringiene sau neoplasm laringian. La spirograful cu derulare rapidă a hârtiei. Se poate calcula un indice. cât şi în cele restrictive.). raportul VEMSx1oo/CV fiind în zona superioară a valorii normale. scăderea severă a VEMS se însoţeşte frecvent de limitarea capacităţii de adaptare la efort atât în tulburările obstructive. dar această valoare nu poate fi atinsă decât voluntar pe o perioadă scurtă de timp. În condiţiile clinice în care diminuarea mai mult sau mai puţin marcată (dar nu severă) a volumului pulmonar se însoţeşte de creşterea reculului elestic pulmonar. Ochiană Gabriela scăderea forţei musculare care determină deplasarea aerului din alveole către exterior în timpul expiraţiei forţate. O aceeaşi mărime a ventilaţiei de repaus pe minut poate fi dată de valori diferite al VC sau frecvenţei respiratorii. De asemenea. fie crescut. Normal VEMS / VIMS este egal cu o. respectiv de o respiraţie rară şi amplă sau rapidă şi superficială. care exprimă raportul dintre VEMS x1oo/CV.reprezintă cantitatea totală de aer care pătrunde în plămâni sau volumul de aer care este expirat în decurs de un minut. aceasta din urmă mai ales în cazurile în care VEMS nu creşte după administrarea unui agent bronhodilatator. Datorită dificultăţilor de a 30 . Arată valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut. Ventilaţia maximă(VM) este test foarte important pentru evaluarea funcţiei respiratorii. Scăderea VEMS şi a raportului VEMSx1ooţCV nu poate face diferenţa între cele două mecanisme dacă nu se efectuează determinări complementare precum testzele de elesticitate pulmonară. Scăderea VEMS semnifică o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar. Nu dă informaţii despre modificările raportului dintre volumele pulmonare şi mai ales despre eventuala existenţă a unei insuficienţe pulmonare. realizând ventilaţia la efort. în condiţii de repaus. adică existenţa unei disfuncţii ventilatorii şi apreciază mărimea ei.

Analizoarele de gaze şi în special cel de heliu. el reperezentând aprox.) Prezenţa factorilor obstructivi 31 . VR scade în fibroze pumonare difuze şi-n staza pulmonară de cauză cardiacă. emfizem grav. leziuni tuberculoase.5. 2. Ambele se măsoară în litri şi se corectează BTPS. sex. CPT (capacitatea pulmonară totală este aproximativ dublă decât CRF. procese parenchimatoase condensante sau distructive) sau prin limitarea expansiunii pompei toracopulmonare (simfize pleurale şi pahipleurite. bronşite spastice. Volumul maxim variază de la individ la individ în funcţie de vârstă. Un volum rezidual crescut denotă hiperinflaţie. Cu analizorul de heliu se mai pot determina şi distribuţia intrapulmonară a unui amestec gazos. Disfuncţia ventilatorie restrictivă. paralizie sau pareze musculare respiratorii etc. redudcere care se poate produce prin două mecanisme diferite: 1.Metoda radiologică c). Creşterea acestui timp traduce dificultatea de distribuţie a aerului inspirat. O abatere mai mare de 2o% a valorilor actuale faţă de cele teoretice arată existenşa unui proces patologic care poate fi determinat de creşterea rezistenţei sau scăderea CV. CPT (capacitatea pulmonară totală) şi capacitatea reziduală funcţională(CRF) VR (15oo ml) este volumul de gaz care rămâne în plămâni după un expir maxim. Normal timpul de distribuţie a He în plămâni este de 18o de secunde. adică VR (volumul rezidual). la valori subnormale.) 2. Interpretare şi semnificaţie clinică Disfuncţiile ventilatorii au drept semn caracteristic reducerea VEMS şi a ventilaţiei maxime indirecte.2. 25% din CPT. cuplat cu spirograful este util pentru că permite măsurarea volumului pulmonar nemobilizabil.Metoda diluţiei heliului sau metoda spălării azotului prin respiraţie unică în circuit deschis. Disfuncţia ventilatorie obstructivă. în plămânul restant. datorită diminuării calibrului căilor aeriene (astm. emfizem obstructiv. Dacă au fost respectate toate condiţiile tehnice se vor înregistra ca modificări valorice cu semnificaţie patologică o scădere cu mai mult de 8% a CV şi a VEMS şi o scădere cu mai mult de 6% a indicelui Tiffeneau. prin calcul: VR = CRF – VER sau CRF = VR+VER Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de aer ce se găseşte în plămân la sfârşitul unei inspiraţii maxime. Spirometria permite urmărirea secvenţială a sindroamelor respiratorii. rezultat al amputării capacităţii vitale prin pierderea de parenchim respirator funcţional (exereze pulmonare. Aceste tehnici se efectuează de obicei în asociere cu alte măsurători care necesită determinarea volumelor pulmonare pentru calculul unui anumit parametru. b). mărimea toracelui.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii obţine ventilaţia maximă directă se preferă calcularea ventilaţiei maxime indirecte prin produsul VEMS ori 3o. stază pulmonară circulatorie. VR nu poate fi măsurat direct prin spirografie şi este determinat indirect. de modificări de structură ca-n emfizem. determinată de un sindrom obstructiv bronşic. Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este volumul de aer ce se găseşte în plămâni şi căile aerifere la sfârşitul unei expiraţii de repaus. forţa musculaturii respiratorii. Nu orice variaţie între valorile testelor spirografice trebuie considerată semnificativă. deoarece se măsoară împreună.Calcul (combinarea unor măsurători specifice volumelor pulmonare): CPT = CV (VC+ VIR+VER) + VR. CRF şi VR sunt tratate împreună. fibroze pulmonare. CPT se determină prin: a). bronhobronşiolite cronice etc.

ca urmare.Autor: Lector Univ. VEMS scade la valori subnormale. Metoda a fost modificată de Hreniuc care a determinat doi indici: Indicele de simetrie toracică (IST dr/stg) adică a raportului dintre aria secţiunii hemitoracelui drept şi a celui stâng. o5. dar profilul curbei se schimbă. în inspir şi eexpir forţat. În disfuncţiile restrictive. caracteristică disfuncţiilor obstructive. Examinarea staticii şi dinamicii costo-vertebrale Pornind de la observaţia că spirometria oferă doar relaţii globale care sunt lipsite de posibilitatea localizării topografice a disfuncţiei. dar sporeşte rezistenţa la fluxul aerian a căilor respiratorii şi. iar raportul VEMS/CV scade şi el la valori patologice. Dimpotrivă. datorită faptului că obstrucţia respiratorie nu permite decât o evacuare lentă a aerului din plămâni. În felul acesta cirtometria Maccagno-Hreniuc furnizează date calitative care se referă la modul cum se realizează expansiunea 32 . Din cele spuse rezultă că disfuncţiile ventilatorii au drept semn comun amputarea VEMS şi a ventilaţiei maxime indirecte.7. iar cele mai mici de 1 indică retracţia peretelui costal drept. acestea din urmă reprezintă MPI – ul. ISTdrţsrg este egal cu 1.Rezultate mai mari decât 1 indică retracţia peretelui costal stâng. Valoarea normală este cuprinsă între o. Se obţine astfel o reprezentare grafică denumită cirtogramă. prin integrarea tuturor debitelor instantanee dintr-o anumită fază a ciclului respirator (inspiraţie. Mărimea MPI –ului depinde de eficienţa expansiunii toracice. poate realiza o modificare rapidă a capacităţii vitale. caracteristică disfuncţiilor restrictive şi scăderea raportului VEMS/CV.Valoarea lui minimă normală este de 15 pentru nivelul bazal şi 17 pentru cel pectoral. exprimată prin profilul nealterat al curbei şi prin valoarea înaltă a raportului VEMS/CV. curba înregistrată are aspectul de miniatură a curbei normale Capacitatea vitală şi VEMS sunt reduse în măsură egală. Se pot astfel înregistra concomitent curba debitelor instantanee şi volumul de aer deplasat într-o fază a ciclului ventilator. valori mici indicând retracţia peretelui costal. expiraţie) se poate determina volumul de aer deplasat în acea fază. cu ajutorul unei benzi de plumb lungă de 8o cm şi lată de 1 cm. pe care se trasează apoi diametrele ăi bisectoarele. În sfârşit.Metoda constă din înregistrarea grafică a perimetrului thoracic la nivelul apendicelui xifoid.95 şi 1. Spre deosebire de spirogramă. Pneumotahografele prevăzute cu integrator de volum transformă semnalul fluxului în semnal de volum. topographic şi morphologic. 2. Maccagno a creat o metodă ce furnizează informaţii cantitative complexe de ordin clinic. reduce viteza cu care poate fi mobilizată capacitatea vitală. Câtul raportului are întotdeauna valoarea unui întreg urmat de două zecimale. denumită cirtometru. care înseamnă înregistrarea volumului în funcţie de timp. iar ca semne diferenţiale: amputarea capacităţii vitale. Pe această curbă se pot determina debite instantanee în orice moment al respiraţiei Deoarece debitul este prima derivată a volumului de aer în funcţie de timp. Această înregistrare poartă numele de curbă flux-volum. disfuncţiile ventilatorii mixte se caracterizează prin prezenţa concomitentă a amputării CV şi a raportului VEMS/CV. drd. Pe această curbă putem determina CVF. În caz de simetrie perfectă. Ochiană Gabriela nu afectează capacitatea vitală (valori +/. Reprezintă raportul dintre suprafaţa maximă inspiratorie şi suprafaţa minimă expiratorie. La fel ca normalul bolnavul prezentând o tulburare ventilatorie restrictivă. pneumotahograma reprezintă curba flux-timp. Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de volum se poate înregistra şi o spirogramă obişnuită 2. Indicele de mobilitate parietală (IMP dr/stg). beneficiază de o bună permeabilitate a căilor aeriene şi. în disfuncţiile obstructive capacitatea vitală rămâne normală. Pneumotahografia Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. astfel încât raportul VEMS/CV rămâne normal. în consecinţă.normale).6. În consecinţă.

iar pulsul arată adaptarea cordului (perfuzia pulmonară). înlocuind astfel testul de efort. Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic subbronhodilatator îşi normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice. Cu ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maximă de effort. În raport de aceste date se stabileşte simetria sau asimetria dinamică toracică. apnea voluntară inspiratorie (AVI) traduce eficienţa hematozei. Testele farmacodinamice Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic. În acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament. Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute. Testul bronhoconstrictor constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau histamină. În afară de testul bronhodilatator se mai poate face un test bronhoconstrictor care este utilizat pentru punerea în evidenţă a hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. 33 . după care se înregistrează din nou VEMS. 2.8. care se referă la amploarea expansiunii costale. Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezenţa hiperactivităţii bronşice. Indicele Skibinschi reprezintă raportul CVx AVI/FCx 1oo. O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces reversibil în cauzalitatea sindromului obstructiv. Pentru acesta se face un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune bronhodilatatoare. ultima fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai comodă şi mai exactă. Valoarea acestui raport este cuprinsă între 2o-3o.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii respiratorie şi date cantitative . după care la aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare spirografică a VEMS.

drd. subcrepitantele sunt zgomote bronşice discontinue şi de medie frecvenţă(sare mare aruncată în tigaia fierbinte). TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII – Scorul Silverman (o cotaţie a detresiei respiratorii) Criterii Balansul toraco-abdominal 0 Dacă toracele(T) şi abdomenul(A) se mişcă în acelaşi timp Absent 1 T în sus şi jos. 34 . La auscultaţie se pot percepe: zgomote normale: (murmur vezicular) perceput la periferia plămânului şi zgomote traheo-bronşic şi anormale: continue (sibilante.mai mare de 5 se recomandă 2 şedinţe pe zi. crepitantele fine sunt zgomote bronşice discontinue şi de înaltă frecvenţă ( paşii care scârţâie pe gheaţă). ronflantele sunt zgomote bronşice continue de joasă frecvenţă.mai mic de 5 se recomandă 1 şedinţă pe zi. ronflante) şi discontinue (crepitante): sibilantele sunt zgomote bronşice continue şi de înaltă frecvenţă (zgomote de porumbei). Ochiană Gabriela 2.9. A în sus 2 T în jos şi a în sus Tirajul Pâlnia xifoidiană Bătăile aripilor nasului Zgomote expiratorii Intercostal discret Moderat Moderat Percepute cu stetoscopul Absent Absent Absent Intercost al supra şi substernal Intens Intens Auzite continu Scor: .Autor: Lector Univ. crepitantele groase sunt zgomote bronşice discontinue şi de joasă frecvenţă. .

sunt efectuate în condiţii de statică. deci nu în condiţia dinamică. zilei. 2. caracteristică proceselor vitale.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Scorul SEVA (scorul de evaluare a obstrucţiei căilor aeriene) Criterii Auscultarea zgomotelor bronşice 0 Nu există nici un zgomot bronşic în I şi E 1 Există câteva zgomote bronşice fie la începutul fie la sfârşitul şedinţei Există tuse productivă în timpul unui efort sau în timpul tusei provocate Prezenţa unei mici cantităţi de secreţii din arborele bronşic (de la 1-5 expectoraţii) De la 1 la 5 secreţii după ştergere şi evacuare sau 1 până la 5 după aspiraţia rinofaringelui Apariţia unei creşteri a frecvenţei respiratorii după un efort sau o şedinţă de dezobstrucţie 2 Se aud zgomotele atât la începutul cât şi la sfârşitul şedinţei Prezenţa tusei spontane productive atât în timpul nopţii. a căror funcţie respiratorie constă în convecţia şi transferul O2 din atmosferă în sânge şi a CO2 invers. măsurători precum volumele pulmonare.şi a aparatului cardiovascular care asigură convecţia gazelor respiratorii între plămâni şi ţesuturi. factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară. Rostul testării la efort fizic 35 .10. evaluează un singur parametru al funcţiei respiratorii a plămânului. Frecvenţa respiratorie este mărită în repaus şi semnele de tiraj sunt observate spontan Tusea Nu există tuse productivă Expectoraţie bronşică Absenţa totală a secreţiei bronşice Nici o secreţie după ştergerea rinofaringelui anterior sau evacuarea celui posterior Absenţa dispneei Expectoraţia rinofaringiană Dispneea Indicele cirtometric ( se măsoară diametrul toracelui în inspir maxim şi expir maxim. Testarea la efort Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor. Schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celule este realizat prin conlucrarea plămânilor. Cele mai multe dintre testele prezentate. elasticitatea pulmonară. apoi se face diferenţa dintre diametrul în inspir şi cel în expir) Normal valoarea este cuprinsă între 6-8 cm. Mai mult. repaus sau efort Expectoraţi a unei cantităţi de secreţii superioare a 5 expectoraţii Mai mult de 5 secreţii după ştergere şi sau expectoraţie mai mult de 5 ml.

dar şi marea capacitate de compensare a unor deficite. cu consecinţa o ameliorare a oxigenării sângelui arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului. limitare ventilatorie restrictivă ori obstructivă. Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mări cerinţele metabolice ale organismului. de ex. eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferită în perioada de creştere a metabolismului prin efort muscular de valorile măsurate în condiţii de repaus: ameliorarea distribuţiei perfuziei pulmonare la efort diminuă uneori disparitatea raporturilor ventilaţie-perfuzie observată. testul la efort poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate.şunt : creşte Pa.  evalua evoluţia performanţei fizice a unui subiect aparent normal supus la eforturi fizice mari (sportivi) sau expus la noxe respiratorii. Testul la efort este deci o explorare integrată a funcţiilor pulmonară. De aici derivă utilitatea clinică a testării la efort.10. drd. spre deosebire de testele descrise anterior. Restricţia moderată a volumului pulmonar. de la 6o la 12o lţmin. La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort. Satisfacerea acestor cerinţe la un volum corespunzător puterii efortului prestat depinde de mai multe mecanisme prin care creşte aportul de O2 la muşchii în activitate şi depurarea CO2 la acest nivel. în condiţiile creşterii cerinţelor metabolice determinate de activitatea musculară. Modul în acre se desăvârşeşte integrarea tuturor acestor mecanisme şi integritatea fiecăruia dintre ele. invers.  evalua efectul terapeutic. cardio-circulator. micşorarea capacităţii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilară pot fi până la un anumit punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcţii. în condiţie de repaus : hipoxemia apărută la efort (insuficienţă pulmonară latentă) la un bolnav cu vasculită pulmonară la care volumele pulmonare. se reflectă în capacitatea de adaptare la efort. O2). muscular şi preciza natura acestuia (de ex. limitarea debitului ventilator prin obstrucţie în căile aerifere.  evalua evoluţia bolii. deficit inaparent. Obiectivele testării la efort Testul la efort poate:  stabili sau preciza diagnosticul.  releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort: ventilator. la bronşiticii obstructivi. de exemplu.  individualiza reantrenarea la efort. un test funcţional unic practicat în condiţie statică nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient. Ochiană Gabriela (muscular) este de a furniza informaţii asupra modului în care funcţionează sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celulele organismului.  orienta tratamentul. Testul la efort explorează plămânul numai ca parte integrantă a funcţiei respiratorii a organismului. mai ales în intervenţiile pe torace. cardio-circulatorie şi musculară în condiţii în care organismul face apel la rezervele fiecărui sistem în parte. testul la efort nu evaluează exclusiv funcţia respiratorie a plămânului . 36 .1. ventilaţia poate creşte de peste 2o de ori mărimea ventilaţiei/minut de repaus (ventilaţia necesară pentru a asigura metabolismul bazal). 2.Autor: Lector Univ. De aceea. Existenţa unor rezerve funcţionale atât de importante indică amploarea posibilităţilor de adaptare la solicitări externe a organismului sănătos. limitare circulatorie etc). În plus.  obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea). elasticitatea plămânului şi schimbul gazos prin membrana alveolocapilară furnizau valori înscrise în limitele de variaţie ale normalului.  contribui la aprecierea riscului operator. iar debitul sanguin se poate mări de la 5 la 25-3o lţmin.  evalua severitatea unui handicap funcţional.

vărsături. stare de slăbiciune.  tulburări electrolitice severe. Testarea la efort va fi precedată un examen cardiac în repaus (clinic şi EKG) Indicaţii de întrerupere a testului la efort  Semne şi simptome generale:  dureri toracice sugestive de angor.).  bloc de gradul II sau III.  maladie valvulară aortică. inversarea undei T sau apariţia de unde Q .  afecţiuni febrile acute. atriale rapide. TA diastolica > 12o mmHg) .  Pa.  teamă.  afecţiuni tromboembolice (inclusiv pulmonare).  stenoză aortică strânsă.  dispnee severă. 37 .Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Contraindicaţiile testării la efort: Contraindicaţii absolute:  infarct de miocard datând de mai puţin de 5 zile.  aritmii ventriculare. delir. cefalee. O2 < 4o mmHg.  anevrism.  afecţiuni vasculare cerebrale. stare de confuzie mentală.  anevrism disecant.  epilepsie.  greaţă. lipsă de coordonare.  paloare şi transpiraţie instalate brusc.  hipertensiune arterială care nu răspunde la tratament (TA sistolică > 25o mm Hg. pericardită acute.  anomalii EKG în repaus.  cardiomiopatie obstructivă severă.  ameţeli.  miocardită. Semne electrocardiografice:  semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o.  tahicardie în repaus (mai mare de 12o ţmin. Contraindicaţii relative:  infarct miocardic recent mai mic de 4 săptămâni.  insuficienţă pulmonară cu Pa.  cianoză.1 mV (1 mm) cu ST descendent sau orizontal.  insuficienţă cardiacă congestivă.  afecţiuni ortopedice.  VEMS < 3o% din prezis.  diabet neechilibrat.  angor instabil.  tulburări neurologice care diminuă posibilitatea de adaptare la efort muscular. CO2 > 7o mmHg.  astm bronşic ce nu răspunde la tratament.  crampe musculare.

atmosferică). apariţia unui bloc de ramură drept sau stâng indus de efort. boli vasculare pulmonare. mersul. valvulare. Tensiunea arterială:  scăderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus. dar mărimea efortului prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea depinde nu numai de cei 2 factori menţionaţi. fie ambele deodată. tahicardei evntriculară paroxistică. deficit al muşchilor respiratori. Două tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent: covorul rulant permite să se obţină efortul muscular printr-o activitate obişnuită.11.10. cord pulmonar. ci şi de greutatea subiectului: persoane de greutăţi diferite care merg pe covor rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii. variind astfel puterea 38 . osteo-articulare. ca şi frecvenţa pedalării pot fi modificate. condiţii fizio-patologice: respiratorii : perturbarea schimburilor gazoase. frig.Autor: Lector Univ. particularităţi ale mediului înconjurător (căldură. puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a benzii pe care merge subiectul.  tensiune arterială sistolică mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice mai mare de 14o mm Hg. a cărei mărime. perturbarea mecanicii ventilaţiei. lungimea pasului. Ochiană Gabriela     extrasistole supraventriculare polimorfe. fie înclinarea benzii faţă de orizontală. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru realizarea şi măsurarea efortului prestat. efortul pe covor rulant se exprimă în kmţoră iar panta suprafeţei pe care se merge în grade %. altitudine. 2. influenţează mărimea actuală a lucrului mecanic efectuat.  scăderea mai mare de 2o mmHg. bloc AV de gradul II sau III. a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite destul de largi. Factorii care limitează performanţa la efort                  starea nutriţională a organismului. bicicleta ergometrică (cicloergometru) permite să se obţină efortul prin pedalare împotriva unei rezistenţe. starea lui psihologică. după o creştere normală. tulburări de reglare a ventilaţiei. tipul mersului. fibrilaţie atrială survenind în cursul efortului. Metodologia testării la efort Exerciţiul muscular este efectuat cu ergometre. poluare 2.2. boli vasculare periferice. condiţia fizică a subiectului. neuromusculare. efectuează eforturi de puteri diferite. circulatorii: boli cardiace ischemice. miocardice. drd.

frecvenţa ventilaţieiţmin. 5 – 8 minute.testul de efort la putere progresiv crescândă. kilogram-metri ţ minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau în Watts (1 W =6. testul continuă până la atingerea valorii maxime a prelevării de O2 sau până la apariţia semnelor şi simptomelor care impun întreruperea efortului (vide supra). aportul maxim de O2 fiind cu aprox. energia este exprimată prin consumul de O2 2. avantajul bicicletei ergometrice constă în posibilitatea de a varia rapid mărimea efortului şi în faptul că acesta nu depinde de greutatea subiectului. 7% mai mic pe cicloergometru. şi se 39 . Testele la putere constantă sunt folosite pentru a obţine informaţii privind adaptarea la o anumită mărime de efort (în medicina muncii) şi pentru a evalua efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacităţii de adaptare la efort a unui subiect. Efortul prestat se exprimă în: kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat când se deplasează o masă de 1 kg. apoi în funcţie de rezultatele obţinute. deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz. care dirijează respiraţie astfel încât să inspire aer atmosferic şi să expire într-un burduf care comunică prin mai multe orificii cu exteriorul.teste de efort la putere constantă (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp definit de regulă. După 56 minute de respiraţie în condiţii de repaus. pe o distanţă verticală de 1 m împotriva forţei gravitaţionale). după o pauză de durată convenabilă (între 3o min – 2 ore) la o putere inferioară sau superioară menţinută constant acelaşi interval. printr-o piesă bucală montată la un sistem de valve cu rezistenţă la flux minimă. Subiectul aşezat pe bicicleta ergometrică respiră pe gură. precum şi de măsurare a tensiunii arteriale în comparaţie cu covorul rulant. ventilaţia sau frecvenţa cardiacă ating valori maxime şi modul în care evoluează diferiţii parametri ai efortului.2. timp necesar pentru atingerea unui regim constant (steady state) se recoltează sânge arterial (cateter radial) şi se determină Pa. concentraţia O2 şi a CO2 în aerul expirat. iar măsurările sunt efectuate către sfârşitul fiecărui interval. dar diferenţele nu par a fi semnificative în condiţii clinice. 2.12 kgm ţ minut ). în general durata exerciţiului muscular variază între 8 – 15 minute. iar din burduf.1. O încercare de simplificare descrie 2 tipuri: 1.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii efortului prestat. Se înregistrează continuu volumul curent expirat.11. şi eliminarea de CO2 ţmin. Protocoale folosite Sunt foarte numeroase. pH. la aceeaşi putere.11. În cursul testelor în trepte cu durată scurtă de 1 – 3 minute pentru fiecare treaptă. Pa. scopul fiind determinarea puterii efortului la care prelevarea de O2. Din prelucrarea datelor se obţine prelevare de O 2 ţmin. Efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe cicloergometru. Variante tehnice ale testului la efort 1. nici schimburile gazoase nici ventilaţia şi nici răspunsul cardiovascular nu ating starea stabilă. teste în trepte sau efort triunghiular: puterea efortului este crescută la intervale prestabilite de la 1 – 6 minute. CO2. o pompă aspiră continuu aer expirat amestecat pe care îl trece prin analizorul de O2 şi prin cel de CO2. pe calea expiratorie este montat un traductor de flux de la un pneumotahograf prevăzut cu integrator de volum. Testele în trepte sunt folosite mai frecvent. O2. cu nasul pensat. Efort triunghiular pe cicloergometru. cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de recoltare a aerului expirat şi a sângelui. 2. repetat.

rezultatele obţinute corelează cu indicii dispneei.care se poate normaliza . unul dintre cele mai simple teste de efort este testul la mers (walking test): se măsoară distanţa parcursă de subiect în 12 minute de mars obişnuit. a crampelor musculare etc). apoi împotriva unor rezistenţe progresiv crescânde . obţinându-se informaţii ample asupra funcţiei pulmonare. limitat de simptome (de ex. Un test de acest tip durează aproximativ 15 minute la un subiect normal. cu cel puţin 5 mmHg la efort). până la apariţia dispneei intense. cu atât mai mult. şi o putere calculată pe ventilaţia maximă actuală (sau VEMS actual): VEMS actual (% din prezis) > 8o% 65 . de obicei între 4 şi 2o minute. O2 la efort . 2. fără oprire. O2 normală în repaus scade semnificativ. se efectuează 2 eforturi dreptunghiulare la puteri de 1ţ3 şi 2ţ3 din puterea maximă atinsă în cursul efortului triunghiular. 2. se înregistrează electrocardiograma. se calculează ventilaţia alveolară şi raportul VdsţVT. drd. . creşterea Pa. se practică un test simplu: se efectueză la cicloergometru un efort constant cu o durată de minimum 5 min.indică tulburările de distribuţie a ventilaţiei ca mecanism de producere a insuficienţei pulmonare de repaus).decela mecanismul de producere a unei insuficienţe pulmonare manifeste (hipoxemie în repaus.3. Informaţiile obţinute sunt suficiente pentru a: . 15 se recoltează sânge arterial pentru dozarea gazelor sangvine şi evaluarea echilibrului acido-bazic. Se măsoară tensiunea arterială şi pulsul. în funcţie de mărimea rezervelor disponibile.64 < 5o Puterea efortului (W) bărbaţi femei 1oo 8o 8o 7o 6o 5o 3o Singurele măsurători efectuate: Pa. Parametrii capacităţii de adaptare la efort Evaluarea capacităţii funcţiei respiratorii a plămânului de a răspunde la cerinţele metabolice crescute necesită analiza aerului expirat. 3. O2 în repaus şi după 5 minute de efort. cu cât bolnavilor hipoxemici în repaus nu li se cere să efectueze decât eforturi de putere mică. la interval de 2 minute. Într-un al doilea timp. . întreruperea efortului datoruită apariţiei simptomelor după 1-3 minute de exerciţiu traduce diminuarea foarte severă a rezervelor. Este testul recomandat pentru explorarea bolnavilor cu rezerve foarte mici.releva caracterul precar al unui echilibru respirator stabilit (în repaus) la valori ale gazelor sanguine ce se abat de la cele prezise. accentuarea hipoxemiei la efort şi apariţia unei discrete hipercapnii ori creşterea celei preexistente semnalează că rezervele funcţionale sunt practic epuizate. Ochiană Gabriela calculează parametrii echilibrului acido-bazic. În astfel de cazuri.11. proba durează până la atingerea aportului maxim de O2. 1o. determinări de O 2 şi CO2 în sângele arterial sistemic completează într-un al 3 lea timp tabloul funcţional. 4.diagnostica insuficienţa pulmonară latentă (Pa. şi măsurarea ventilaţiei-minut în cursul efortului. se măsoară prelevarea de O2 şi eliminarea de CO2 în regim constant. condiţia clinică a bolnavilor nu permite aplicarea testelor descrise. De multe ori. O altă modalitate de testare începe cu un efort triunghiular cu o dozare crescătoare de 1oo kgm/minut la fiecare minut (corespunzând unei creşteri a prelevării de O2 de aprox. 2oomlţmin). Subiectul începe a pedala „în gol” (fără rezistenţa electrică a cicloergometrului). puterea efortului creşte cu 25W până când este atins n’ O2 maxim. Pe toată durata testului sunt urmăriţi parametrii funcţionali şi în minutele 5. Din aceste determinări se obţin parametrii utili evaluării capacităţii de adaptare la efort. determinarea concentraţiilor fracţionate a O2 şi CO2. în sfârşit.Autor: Lector Univ. 40 .79 5o .

VALORI NORMALE ALE n'O2max M Cicloerg ometru Nor moponderal Obe z* Nor moponderal Obe z* Nor moponderal Obe z** Nor moponderal Obe z*** P*(5o. 3.79*I-6o.5 lţmin STPD de la o. efortul poate fi prelungit cu atât mai mult cu cât puterea actuală (în % din cea maximă aerobă) este mai mică.79*I-6o.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Prelevarea (aportul) de O2 (n'O2) este parametrul cel mai util dintre indicii respiratori măsurabili încursul efortului muscular.7)*(5o.79*I . v = varsta (ani) +P>(o.413*v) (o. La tineri. prelevarea O2 din aerul alveolar de către sângele care perfuzează capilarele pulmonare este egală cu consumul de O2 la nivel celular.37-o.17*v) I*(14.72-o. mai mic la femei). Valorile n'O2 max variază la individul normal cu vârsta şi cu sexul (3.413*v) (o.78-o. În regim constant (steady state) de schimb gazos. acesta defineşte capacitatea de adaptare la efort a unui subiect dat. I = inaltime (cm). Puterea efortului la care a fost atins n'O2 max a fost denumită putere maximă aerobă. valori de peste 4. La nivel inferior puterii maxime aerobe.37-o.25 lţmin STPD.413*v) (42.2)*(44.79*I .79*I-68. prelevarea de O2 creşte proporţional cu puterea efortului până la o valoare dincolo de care.413*v) Covor rulant F Cicloerg ometru Covor rulant P= greutate (kg).372*v) P*(56.2) 41 .11*v) P*(44. oricât ar creşte puterea efortului.42.68.81-o.o lţmin STPD se observă la tineri sportivi antrenaţi. circulaţia sanguină şi respiraţia celulară.8) +++P>(o. Mărimea n'O2 max depinde de integritatea şi de modul cum sunt integrate în procesul general respiraţia pulmonară.7)*(56.372*v) (o. La subiectul care execută un exerciţiu muscular a cărui putere este din ce în ce mai mare. efortul nu poate continua decât câteva minute.6o. Aportul maxim de O2 este un indicator sintetic a capacităţii funcţionale a întregului lanţ de sisteme care intervin în parcursul O2 de la prelevarea lui din atmosferă şi până la utilizarea lui în ţesuturi (respiraţie celulară sau internă).7) ++P>(o. n'O 2 max este de 1o-12 ori mai mare decât aportul de O2 în condiţie de ventilaţie spontană în repaus. Prelevarea de O2 se exprimă în ml/min sau în mmol/min.8+P)*(22.65*I .72-o. Aportul maxim de O2 reprezintă limita până la care sistemele ce concură la menţinerea homeostaziei O2 în ţesuturi funcţionează armonios.36-o.5 lţmin la 2o ani şi cu 3o % mai puţin la 6o ani. aportul de O2 nu mai creşte: aport maxim de O2.36-o. (n'O2 max). La putere superioară celei la care afost atins n'O2 max.

La adultul normal sub 5o ani.1o lţmin. efortul de putere maximă determină o V'E de aproximativ 7o% din MVV (sau din VEMSx35). putând atinge 2oo lţmin la sportivi antrenaţi. la subiecţi antrenaţi poate depăşi 2oo W. producerea în exces de lactat (rezultat al glicolizei anaerobe care intervine în aceste condiţii) conduce la creşterea n'CO2 (ca urmare a tamponării lactatului de către acid carbonic): V'E creşte proporţional cu producerea de CO2. Monitorizarea cardiovasculară în cursul efortului Pentru a asigura desfăşurarea în condiţii de siguranţă a testului la efort este necesar să se monitorizeze continuu frecvenţa cordului şi intermitent tensiunea arterială. creşterea V'E asigurând eliminarea excesului de CO2 rezultat al contracţiei musculare. ea se exprimă în kgmţmin.S. Ochiană Gabriela Variaţiile interindividuale sunt foarte mari. ventilează 5 . la individul sănătos efortul este limitat de debitul cardiac sau de capacitatea de a extrage O2 la nivelul muşchilor în activitate.): prelevarea de O2 în momentul întreruperii efortului datorită instalării unei dispnei intense. creşterea prelevării de O2 provocată de creşterea în continuare a V'E nu are alt rezultat decât să aprovizioneze cu O2 muşchii ventilatori (şi nu muşchii scheletici. articulare. în activitate). Datorită rezervelor ventilatorii foarte mari. Creşterea V'E se face pe seama volumului curent (până la 6o% din capacitatea vitală) la putere medie şi pe seama frecvenţei ciclurilor ventilatorii la efort de putere mare. Pentru aceasta se preferă să se definescă adaptarea la efort prin puterea maximă suportată (PMS): puterea maximă aerobă de efort (la care schimburile gazoase se mai fac încă în regim stabil). se exprimă în l BTPS. În perioada de stare.o. drd. La subiecţii sănătoşi. PMS este de cel puţin 12o W pentru bărbaţi şi 8o W pentru femei. V'E depăşeşte 1oo lţmin. Ventilaţia-minut (V'E) este volumul total de gaz expirat pe minut. La efort. Frecvenţa bătăilor cardiace. eliminarea CO2 depăşeşte consumul de O2 (datorită tamponării acidului lactic de către bicarbonat) şi raportul depăşeşte 1.2 lţmin (STPD) la 3.Capacitatea de adaptare la efort este apreciată din valoarea aportului maxim de O2 limitat de simptome (n'O2 max. determinarea PMS este rareori utilizată. 2. Frecvenţa pulsului creşte liniar cu puterea efortului până la un maxim dependent de vârstă: Frecvenţa maximă = 22o .vârsta (ani) 42 . În practică. Producerea de CO2 (n'CO2) reflectă starea metabolismului şi este exprimată în mlţmin STPD.9. la puteri mari de efort (mai mari de 6o% n'O2 max). Indicele dispneei este utilizat în rutină pentru a evalua rezervele ventilatorii. Un adult sănătos. apariţia de crampe sau dureri musculare.5 lţmin. în kPaţs sau în W.Autor: Lector Univ. raportul dintre CO2 produs şi O2 consumat pe unitatea de timp la nivel celular (coeficientul respirator metabolic) este egal cu raportul de schimb gazos respirator (n'CO2ţn'O2) şi variază între o. La valori ridicate ale V'E peste 12o lţmin la subiecţi normali). V'E = (volumul expiratx6o) ţ (durata recoltarii. oboseală a membrelor inferioare.4. În cursul efortului creşte paralel cu consumul de O2 la nivel celular de la o.75 . toracice. L. pentru că metoda este laborioasă şi durează mult timp. chiar în aceeaşi grupă de vârstă şi la subiecţi de acelaşi sex. Valori mai mari de 5o% indică dispnee severă. în repaus.11. (STPD). La eforturi de putere mare care determină o creştere a producerii de acid lactic. Indicele dispneei = (V'E măsurat în ultimul minut de efort submaximal) / MVV x1oo în care MVV = ventilaţia maximă voluntară. eventuale tulburări de ritm şi denivelări ale segmentului ST sunt urmărite pe traseul ecg. în s) x BTPS Ventilaţia creşte liniar cu puterea efortului la nivele mic şi moderat. acelaşi lucru se poate întâmpla la un nivel mult mai mic de V'E la bolnavi cu tulburări ventilatorii severe şi creştere a travaliului ventilator.o.

o şi a lactacidemiei la un efort de putere mică sau mijlocie indică un aport insuficient de O2 la muşchii activi (fie prin deficit de ventilaţie. O2 prin diminuarea neuniformităţii raportului V'ţQ' odată cu creşterea debitului cardiac şi a minut-volumului ventilator. ca şi faptul că presiunea sistolică nu creşte cu puterea efortului . fie prin şunt (sau efect şunt) dreapta . la care Pa.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Creşterea debitului cardiac la efort se face pe seama frecvenţei şi nu a volumului-bătaie (pentru o creştere a frecvenţei de la 7o la 22oţmin. fie prin convecţie de O2 insuficientă . la bolnavi cu disfuncţie restrictivă. La obstructivii mari (cu travaliu respirator foarte mult crescut). scăderea lui traduce ameliorarea distribuţiei raporturilor V'ţQ' şi exclude o tulburare de difuziune prin membrana alveolo-capilară.creşterea raportului de schimb gazos reespirator peste 1. dar asocierea cu hipoxemia duce adesea la dispnee şi în această condiţie: .11. creşterea V'E se obţine prin mărirea frecvenţei respiraţiei. 2. O2 scade pe măsură ce efortul creşte fie prin accentuarea neuniformităţii raporturilor dintre ventilaţia alveolară şi perfuzia capilarelor pulmonare.echivalentul ventilator de O2 poate să scadă la efort (dacă iniţial era crescut) traducând ameliorarea distribuţiei raporturilor ventilaţie-perfuzie odată cu creşterea ventilaţiei-minut şi a debitului cardiac (care se raportează mai bine între ele).. Creşterea presiunii sanguine peste 25o mm Hg este indicaţie de întrerupere a efortului. perturbările funcţionale tind să evolueze către hipoventilaţie alveolară globală. 43 . O2 sub 55 mm Hg impune oprirea efortului. Presiunea sistolică creşte la normali de la 12o la 2oo-25o mm Hg.deficit circulator sau anemie).5. dacă distribuţia V'/Q' se înrăutăţeşte odată cu creşterea debitului cardiac.stânga. O2 este scăzută în repaus. dispneea. O2 asociată sau nu cu creşterea Pa. ventilaţia alveolară nu poate creşte la efort suficient pentru a elimina excesul de CO2 produs. O2) creşte cu scăderea Pa. CO2 la efort semnalează inadaptabilitatea ventilaţiei şi circulaţiei la necesităţile metabolice suplimentare induse de efortul fizic. efortul poate ameliora Pa. . cea diastolică nu se modifică decât cu 1o-15 mm Hg: Scăderea considerabilă a rezistenţei vasculare periferice (datorită dilataţiei vaselor din muşchi) explică de ce la o creştere a debitului cardiac de 5 ori presiunea sanguină nu creşte decât la dublu. să crească. La bolnavii cu afecţiuni bronho-pulmonare cronice . O2 la efort. costul de O2 al ventilaţiei poate deveni foarte important la valori moderate ale V'E şi orice nouă creştere a aportului de O2 obţinută prin augmentarea ventilaţieiminut nu aprovizionează decât muşchii ventilatori. poate.gradientul alveolo-arterial de O2 (P(A-a). care supune muşchii ventilatori la un efort mai mic.) Presiunea sângelui poate fi urmărită continuu cu ajutorul unui traducător de presiune conectat la un cateter arterial. .ori presiunea diastolică scade mult. volumul-bătaie creşte de la 8o la 11o ml. de aici. dacă efortul continuă să crească. . hipercapnia şi acidoza respiratorie sunt rezultatul: . Pa.ventilaţia-minut maximă este apropiată ca valoare de ventilaţia maximă (care este scăzută faţă de prezis) în cazurile în care efortul este limitat de ventilaţie. . La unii bolnavi. tulburări de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară putând agrava prima modalitate. La marii obstructivi.tipul (pattern) ventilator la efort la bolnavii obstructivi este modificat: datorită rezistenţei la flux crescută mai ales în faza expiratorie.Scăderea aportului maxim de O2 (valoarea normală) şi o valoare micşorată a puterii maxime suportate semnalează reducerea capacităţii de adaptare la efort fizic a subiectului examinat. mărirea frecvenţei respiraţiei conduce la scurtarea inspiraţiei şi deci la mărirea sarcinii muşchilor ventilatori.scăderea Pa. scăderea Pa. de asemenea. Variaţii ale presiunii sanguine la efort de peste 3o mm Hg între inspiraţie şi expiraţie sunt întâlnite în mod obişnuit la pneumopaţi.

rămâne nemodificat sau creşte la marii obstructivi sau la bolnavi cu vasculită pulmonară.Autor: Lector Univ. O2 este maximă de la început semnalând distribuţia neuniformă a raporturilor V'/Q'. creşterea raportului Vds/VT. caracterizează de obicei o tulburare de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară rezultat al unei amputări a patului capilar pulmonar (observată în pneumopatiile interstiţiale difuze şi în emfizemul primitiv atrofic). drd. diminuarea pulsului de O2 către sfârşitul efortului. O2 cu cel puţin 5 mm Hg la efort.raportul dintre volumul spaţiului mort şi volumul curent (VdsţVT). Ochiană Gabriela . 44 . Scăderea Pa. cu largi teritorii hipoventilate (prin îngustarea canalelor aerifere) faţă de perfuzia lor. rezervă ventilatorie normală. CO2 normală sau micşorată care se accentuează dacă efortul continuă. a raportului Vds/VT. 2) de origine ventilatorie: scăderea n'O2 max care apare limitat de simptome. cu Pa. O2. aceasta semnalează că ventilaţia este mai mare decât perfuzia şi se asociază deseori cu hipertensiune arterială pulmonară. creştere excesivă a fecvenţei cardiace. pentru o anumită putere de efort se stabileşte un nou echilibru de schimb gazos şi Pa. scădere foarte marcată a VT la efort. rezerve ventilatorii net micşorate. care în mod normal scade la efort prin creşterea ventilaţiei alveolare. O interpretare globală a datelor obţinute la testarea la efort permite să se diferenţieze limitarea capacităţii de adaptare la efort (Lachman şi Brefaut). O2 nu diminuă în continuare. 1) de origine cardiovasculară: scăderea n'O2 max. scăderea Pa. creşterea P(A-a). În bolile obstructive. frecvenţa respiraţiei mult crescută (> 5o cţmin) la bonavii cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (semn discriminator de disfuncţia obstructivă).

Necesitatea clasificării categoriilor de medicamente 2. Scopul unităţii de curs Cunoaşterea principalelor medicamente ce se administrează bolnavilor cu afecţiuni respiratorii 3. S-a propus folosirea termenului de medicament mucokinetic. Administrat pe cale orală este folosit în prezent şi sub formă de aerosol.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Unitatea de curs 3. Bronhodilatatoarele Aceste substanţe se împart în trei grupe: simpatomimeticele. Acetilcisteina sau neurosolvin este un preparat derivat din cisteină. Bromheximul sau bisolvanul este folosit ca agent mucokinetic. 45 . Această delimitare între expectorante şi mucolitice este arbitrară deoarece expectorantele acţionează şi mucolitic.2. Se folosesc soluţii de 1o-2o% de preferat alcalinizate cu soluţie de bicarbonat de sodiu pentru că mediul acid inactivează substanţa. adică determină creşterea cantităţii de spută expectorată de un subiect. Este eficient şi creşte volumul sputei şi scade vâscozitatea sputei. II. transudat al vaselor mucoasei bronşice. efectul substanţelor medicamentoase prelungindu-se până la 8 ore.1. existând pericolul înecării cu propriile secreţii. Ameliorează şi funcţia cililor vibratili. Iodura de potasiu este unul din cei mai buni agenţi mucokinetici administraţi pe cale orală. Cunoaşterea efectelor medicamentelor I. Nu acţionează asupra sputei purulente. respectiv o spută abundentă şi mai fluidă. Medicamentele care facilitează evacuarea secreţiei bronşice Din punct de vedere terapeutic aceste medicamente sunt considerate mucokinetice. În caz contrar aceste medicamente pot fi considerate nocive pentru că sputa fluidificată progresează în căile pulmonare profunde. Secreţia bronşică are trei surse: celulele mucipare care produc secreţia vâscoasă. Substanţele mucokinetice Bicarbonatul de sodiu în soluţie de 5% scade vâscozitatea sputei şi prin mediul alcalin pe care-l determină ameliorează mişcarea cililor vibratili. iar mucoliticilepot fi şi expectorante. Trebuie administrată cu prudenţă deoarece poate determina puternice reacţii alergice. Realizează o creşterea a secreţiei glandelor bronşice. respiratorii Tratamentul medicamentos al afecţiunilor 3. glandele bronşice care produc secreţia seroasă. cel mai bun preparat mucokinetic cu efect prompt care se instalează în 1o minute. Obiective operaţionale 1. Tripsina este un puternic agent proteolitic care creşte fluiditatea sputei. Cu mulţi ani în urmă aceste medicamente erau denumite expectorante. Trebuie subliniat faptul că agenţii care cresc secreţia bronşică sau scad vâscozitatea sputei nu pot fi consideraţi terapeutici decât atunci când se asigură şi eliminarea sputei. Expectorantele sunt acele substanţe terapeutice care determină creşterea secreţiei bronşice şi se deosebesc de mucolitice ce modifică proprietăţile fizicochimice ale sputei fluidificând-o.

Acţiunea antiimunitară şi antiinflamatorie a cortizonului se explică prin: stabilizarea membranelor celulare şi vasculare. Anticolinergicele au acţiune mai slabă decât simpaticomimeticele. Alte preparate simpaticomimetice dar care au acţiunea mult mai slabă sau absenţă asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul. vărsături. greaţă. vasodilatatoare periferice. Anticolinergicele inhibă acţiunea vagului care produce bronhoconstricţie. Anticolinergicele inhibă mecanismul de apărare mucociliar. Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. scăderea rezistenţei la infecţii. stimulatoare ale activităţii cardiace. În plămân au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F. bricanilul. ulcer gastroduodenal. Aceste medicamente mai au şi alte acţiuni în afară de bronhodilataţie ca: diuretice. palpitaţii. dureri precordiale. cortizonul diminuă sau chiar suprimă răspunsul inflamator al imunităţii celulare şi inflamaţia secundară distrugerii tisulare. Administrarea în exces poate determina efecte toxice: cefalee. scăderea limfocitelor circulante şi inhibarea activităţii sistemului chininic. Din păcate utilizarea lor prelungită poate declanşa severe efecte secundare: retenţia de Na şi apă. În acest fel. diabet zaharat. Utilizarea prostaglandinelor în tratamentul afecţiunilor respiratorii este o problemă de viitor. Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt agenţi hormonali produşi de mai multe organe. În acelaşi timp. de aceea nu există o strânsă între doza de administrare şi efectele obţinute astfel încât suportabilitatea pacientului trebuie să fie studiată cu atenţie. metilxantinele Simpaticomimeticele reprezintă primul şi cel mai important grup al bronhodilatatoarelor. blocarea acumulării de histamină în citoplasma leucocitelor. ceea ce face ca acesta să devină treptat un cortiodependent. Medicamente care inhibă procesul inflamator bronşic Cortizonul – utilizarea preparatelor de cortizon în tratarea bronhopneumopatiei cronice obstructive şi mai ales în astmul bronşic realizează un efect deosebit de favorabil pentru bolnav. Metilxantinele prezintă următoarele preparate mai cunoscute miofilin şi aminofilin. Nu se administrează cu aerosoli. ceea ce poate accentua fenomenul de obstrucţie bronşică. reducând secreţia mucoasă. aritmii. Toate aceste efecte justifică utilizarea cortizonului în tratamentul afecţiunilor respiratorii. PGE determină bronhodilataţie. vărsături.Autor: Lector Univ. Încercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub formă de aerosoli în BPOC a pornit de la ideea evitării efectelor secundare nedorite. drd. Datorită acestor efecte nu sunt mai puţin folosite în tratamentul sindromului obstructiv. pierderea de potasiu. III. PGF determină bronhoconstricţie. osteoporoză. inhibarea unor substanţe care participă la reacţia imună a organismului. E1. greaţă. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea căilor respiratorii la aeropoluanţi. Produce bronhodilataţie dar inhibă secreţia glandelor bronşice ceea ce crează premisele unei creşteri a vâscozităţii sputei. Aceste preparate se administrează mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri pentru administrare orală. Există variaţii de la individ la individ în ceea ce priveşte metabolizarea şi eliminarea metilxantinelor. Administrarea ei determină tahicardie. studiile farmacologice s-au orientat spre 46 . salbutamolul. HTA. Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de către pacienţi. Capul de serie al acestor medicamente îl reprezintă atropina. ameliorează activitatea cililor vibratili şi au un efect direct bronhodilatator. în plus cresc vâscozitatea sputei. ci intravenos în crize sau per os. Ochiană Gabriela anticolinergicele. Reprezintă unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. E2.

oxacilina. gentamicina etc. slab vascularizate. însă ca aerosoli au o activitatebună antibacteriană locală. În caz de eşec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune problema identificării germenilor şi a testării lor la antibiotice prin recoltare de spută. La începutul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de acţiune ce influenţează o gamă largă de microbi. ca tratament antibiotic asociat în infecţiile respiratorii cronice care necesită antibiotic cu grad mare de toxicitate în administrarea prelungită. în cazul în care nu se poate realiza concentraţii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorită existenţei unor colecţii pulmonare vechi. acestea fiind toxice în administrarea generală. ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacteriană la nivelul căilor respiratorii. Medicamente care înlătură infecţia bronşică – antibioticele Administrarea sub formă de aerosoli a antibioticelor nu este o soluţie terapeutică pentru procesele infecţioase bronhopulmonare. Antibioticele cele mai des folosite în administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina şi neomicina. ca tratament de înlocuire a administrării antibioticului pe gură în cazul în care este imposibil de suportat digestiv.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii obţinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salbă absorbţie sanguină. penicilina. tetraciclina. eritromicina. IV. 47 .. Pentru administrarea pe gură se foloseşte mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli se foloseşte hidocortizonul. acestea sunt contraindicate pentru administrarea în aerosoli pentru că pot determina fenomene alergice. Este necesară atingerea unui nivel sanguin de antibiotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabilă sau orală. alături de cel general. Antibioticele pot fi administrate ca aerosoli numai în următoarele condiţii: ca tratament antibiotic asociat. Ampicilina. cortizonul acetat etc. canamicina.

bifazic. drd. Însuşirea rolului important al aerosolilor pentru fluidifacarea secreţiilor bonşice 2. Structurarea unui program kinetoterapeutic complex. mijloace terapeutice Tratamentul afecţiunilor respiratorii prin alte 4. În scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivităţii bronşice şi testul de provocare pentru depistarea stării de alergie la diverşi alergeni. 1.terea obiectivelor ce trebuiec urmărite în recuperare. În cazul în care fluxul de aerosoli se izbeşte de un obstacol sau este nevoit să-şi schimbe brusc direcţia. Dispersia reprezintă proprietatea principală a aerosolului care defineşte această stare fizică a materiei. Aerosolul terapeutic Există două principale domenii de utilizare clinică a aerosolului. obstructive şi mixte 4. lichidă sau solidă. Orice boală bronho-pulmonară. Acest fapt este important pentru retenţia aerosolilor în căile respiratorii. având o fază dispersă. Prin dispersia foarte mare materia capătă noi proprietăţi fizico-chimice. nefiind influenţate de obstacole. 48 . În această categorie se încadrează atât bolile acute cât şi cele cronice. În cazul particulelor foarte mici şi a moleculelor gazoase.Autor: Lector Univ. Mişcarea aerosolului este în funcţie de inerţia câştigată odată cu fluxul de aer la ieşirea din pulverizator. Pentru a se furniza aerosoli cu încărcare electrică înaltă. Aceste particule mici pătrund în căile profunde. Încărcarea electrică a particulei de aerosoli este încă o problemă controversată. Scopul unităţii de curs Cunoaşterea tuturor mijloacelor kinetoterapeutice necesare structurării unui program eficient în recuperarea bolnavilor cu sindroame restrictive. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. putând trece chiar printr-un strat subţire de lichid. mişcarea particulelor se face prin difuziune din aproape în aproape. Proprietăţile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru răspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Aerosolul este un mediu fizic dispers. În scop terapeutic pentru tratarea afecţiunilor căilor respiratorii superioare şi inferioare.3. Un aspect particular este utilizarea aerosolului în tratamentul unor afecţiuni pulmonare. Cunoa. Vizibilitatea optimă se obţine când diametrul particulelor se află în domeniul lungimii de undă a luminii.2. cu excepţia afecţiunilor pleurale. Încărcarea electrică a particulei de aerosolizate poartă numele de fenomen lenar. Obiective operaţionale 1. Dispersia aduce o creştere anormală de suprafaţă a substanţei active aerosolizate. poate beneficia de aerosoloterapie.1. se utilizează cel mai frecvent descărcarea curentului continuu de înaltă tensiune furnizat de un redresor. precum şi a metodelor şi mijloacelor ce duc la atingerea obiectivelor propuse 3. Pe măsură ce diametrul particulelor se depărtează de la lungimea de undă a spectrului luminii. dar sarcina electrică este atât de mică încât practic puţini consideră că aerosolii sunt neutri. într-un mediu de difuziune gazoasă. În aerosolul terapeutic. Vizibilitatea aerosolilor este în funcţie de mărimea particulelor dar şi de numărul lor. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 4. Aerosolul terapeutic reprezintă metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie şi care se adresează unor stări patologice ale căilor respiratorii superioare şi inferioare. particula dispersată trebuie să aibă dimensiuni mai mici de 2o niu. particulele de aer. vizibilitatea lor diminuă. nu vor mai urma curentul de aer. 2. 4. corect şi metodic I. deşi cu suficientă inerţie.

pa care bolnavul şi-o poate aplica cu succes oriunde s-ar găsi: la serviciu. să poată fi pulverizate. Kinetoterapia în recuperarea bolnavilor cu afecţiuni respiratorii În cadrul metodologiei de recuperare funcţională a deficienţilor respiratori. să nu se degradeze repede în contact cu aerul. Educarea vorbitului VIII. În cadrul kinetoterapiei respiratorii includem următoarele metode pe care le putem considera în acelaşi timp şi etape sau obiective majore folosite în recuperarea bolnavilor respiratori I. Gimnastica respiratorie propriu-zisă sau reeducarea respiratorie V. ca şi producţia de CO2. În acest fel se redă plămânului unul din cele mai importate mijloce de autoapărare. 4. b) reechilibrează tonusul muscular general şi al musculaturii respiratorii în special. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. să nu fie toxice şi să nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie.4. să aibă o absorbţie cât mai slabă pentru a avea o acţiune locală cât mai prelungită. să nu producă alergii. Iată justificarea indicaţiilor ei: a) înlătură o serie de condiţii inhibitorii care perturbă comanda ventilatorie. indiferent de boală. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metodă terapeutică de mare importanţă. Posturarea III. utilizabilă în profilaxia bolilor ca şi tratarea sau recuperarea lor. Antrenamentul la efort dozat VI.4. Aerosolul terapeutic în bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boală. Relaxarea a devenit o metodă de mare valoare. Nu numai că se adresează direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii. a aşa-numitei "stări de tensiune inadecvată". dar reprezintă o terapie de permanenţă şi de "domiciliu". Relaxarea Expresia de "relaxare" este astăzi foarte frecvent utilizată atât de corpul medico-sanitar.1. în contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglată de hiper sau hipotonie musculară). c) reprezintă singura metodă de abordare a verigii fiziopatologice integrative. Educarea tusei VII. cum numeşte Campbel dispneea bronhopulmonarului. pe stradă etc. uneori de neînlocuit. reinstaurând eutonia (reglarea tonică armonioasă). să aibă efecte secundare cât mai redusă. cât şi de marele public.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Substanţele active folosite prin terapia prin inhalaţii ar trebui să aibă următoarele condiţii: să aibă un efect local şi farmacologic bine dovedit. Terapia ocupaţională 4. d) scade cererea de O2 a organismului. dar din păcate este puţin aplicată şi mai ales incorect aplicată. kinetoterapia reprezintă metoda de bază. 49 . de stadiul sau tipul disfuncţional.Gimnastica corectoare IV. să fie solubile în apă. să aibă un pH neutru. Anxietatea şi tensiunea crescută musculară determină consum de O2 şi producere de CO2 crescute. Relaxarea II.

toate având origine comună. 2. Subiectul îşi execută el însuşi relaxarea. se expiră pe faza de relaxare. Curentul oriental.Autor: Lector Univ. S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. dispnee şi tuse. 4. În această categorie intră: 1. cât mai mult unul profilactic. Tehnica de lucru. drd. Terapia medicamentoasă (timoleptice. R. miorelaxante. miorelaxant.). adică doar atât cât segmentul respectiv este ridicat antigravitaţional. conştient sau inconştient. membrele superioare îndepărtate de trunchi (abducţie de cca. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc. diminuând nevoia de simpatomimetice. în funcţie de specialitatea terapeutului. din acest punct de vedere. capătă valenţe mai complexe. Curentul fiziologic. s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem. Contracţia trebuie să aibă forţa 3 din "testingul"-ul muscular. palmele 50 . Relaxarea "intrinsecă" este astăzi considerată ca singura capabilă să inducă o adevărată relaxare. desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului. prezentând particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologică. Dezavantajul acestor metode este poziţia pasivă pe care o are pacientul faţă de terapia relaxatoare. toate sunt metode utilizate în practica medicală. explicând tehnica de relaxare a lui Wolpe. sistemul de autorelaxare cel mai perfect şi complet. la unii astmatici. Soufis (Iran). de cădere". Grzesiak. arată că o relaxare musculară perfectă este incompatibilă cu starea de anxietate. Noţiunea de relaxare pe care o abordăm aici. Se vor executa deci. fiind indisolubil legată de psihoterapie. Hipnoza. Masajul sedativ. este autonom. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub imaginea "că de-abia o poate executa". după o anumită tehnică contracţii . psihic = muşchi. în luni şi chiar ani de zile. ceea ce creează o stare de dependenţă a acestuia de factorul extern. Hipnoza. introdus de Edmund Jacobson şi care are la bază relaxarea progresivă pe baza principiului de identificare kinestezică a stării de tensiune (contracţie) musculară. altfel exprimat. în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare). capul pe o pernă mică. ceea ce şi face să nu se producă de fapt o adevărată relaxare. care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniţială sau la o altă stare de echilibru. chiar dacă un instructor îi dirijează şedinţele de relaxare până la învăţarea tehnicilor respective. Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare.relaxare) este deosebit de importantă. Prin generalizare. f) îmbunătăţeşte starea psihoemoţională a bolnavului. Există 3 mari curente (şcoli) care realizează autorelaxarea. este un proces psihosomatic cu valoare terapeutică. inhibiţia reciprocă. 3. deoarece se ştie că hiperreactivitatea emoţională este un stimul pentru bronhospasm. până când practic nu-l mai desprinde deloc decât mental. 2. Relaxarea "extrinsecă". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie . care determină căderea liberă a segmentului sub imaginea "de eliberare. dar se învaţă încet. o reală terapie pentru prevenirea şi oprirea crizelor paroxistice. cum sunt Hatha-Yoga (India).decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare. 1. După cum se vede. B. Numai prin acest gen de relaxare se asigură acea inhibiţie reciprocă. relaxarea trebuie considerată ca "un proces autonom vizând o reglare tonico-emoţională optimală". De aceea. Ochiană Gabriela e) poate reprezenta. Toate tehnicile de relaxare au plecat. sedative. Este. de la legătura indisolubilă care există între psihic şi paratonie. 3o grade). în care rezolvarea stării de tensiune este mediată de un factor extern pacientului. Zen (Japonia). Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de ridicare. neuroplegice etc. Se inspiră pe contacţie. genunchii uşor flectaţi sprijiniţi pe un sul. de care vorbea Wolpe.). Pacientul în decubit dorsal. motiv pentru care este mai puţin un mijloc terapeutic. Ea este în acelaşi timp un proces organic şi unul psihologic sau. se pare.

Pacientul stă pe un scaun având spătarul acestuia sub axilă. Prologul respirator. Începe cu membrul superior drept. având grijă doar de poziţionarea corpului. după tehnica H. Se caută să se intuiască nouă senzaţie "liniştea totală cinetică" din membru. liniştit. Inspir amplu. poate reprezenta el însuşi modalitate de relaxare . în cazul în care pacientul este foarte dispneic şi nu poate performa o apnee suficientă. 3o' . În general. apoi brusc opreşte acest efort. pumnii. apoi cu expirul dăm senzaţia "prăbuşirii" pe pat cu aplatizare lombară. apoi ambele. Auge. să execute o 51 . pacierntul va fi instruit ca în inspir să-şi imagineze că devine uşor iar când expiră că devine "greu". apoi cel stâng. În rest. ca şi cum corpul se înfundă în pat sau patul "împinge în corp". comparând mental senzaţiile diferite din timpul celor 2 faze ale exerciţiului. se recomandă aşa-numita "relaxare pendulară". genunchiul este deci ridicat şi dus spre linia mediană cu uşoară rotaţie internă (flexie-adducţie-rotaţie internă). este necesară o perioadă de tranziţie ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obişnuit muscular.4o'. Se menţine această poziţie cu apnee de 15"-3o" concentrându-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Timp de 2-4 minute. se menţine aşa câteva secunde. Relaxarea bruscă cu expirul. cu un "ouf" pronunţat cu expirul se abandonează membrul superior lăsându-l să cadă. se evită această alcaloză. apoi celălalt apoi ambele. mirosuri etc. lumină puternică. iar membrul superior atârnând liber în afara spătarului.subiectul simţind o senzaţie de "greutate" a corpului. se desprinde spaţiul popliteu de sulul de sprijin. Toată şedinţa durează cca. cotul se desprinde de pat. se desprinde spatele de pat. Pentru bolnavii respiratori. Faza de contracţie este însă izometrică. Alţi autori preconizează ca sensul exerciţiilor să fie invers (Wintrebert). Se execută o antepulsie lentă până la orizontală. Postura este aceeaşi. apoi 2-3 exerciţii cu ambele simultan. c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare şi constă în reîntoarcerea la tonusul normal. Hiperventilaţia permite păstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracţie. comparativ cu starea de contracţie din faza anterioară. pacientul va respira amplu.) {edinţa se desfăşoară în 3 timpi: a) Prologul respirator. când în apnee pacientul presează cu membrul respectiv cât poate de tare în pat. Se recomandă ca pacientul să primească cât mai puţine excitaţii din mediul înconjurător (zgomot. Se cere subiectului să strângă pleoapele. unul. Brusc. la unii pacienţi. la care ne interesează în mod deosebit relaxarea umerilor şi musculaturii gâtului. trunchiul rezemându-se din lateral de spătar. se începe cu 2-3 exerciţii pentru fiecare membru superior. se relaxează. În inspir. în aşa fel ca faza de contracţie a grupului să se facă pe "testing" 3 (antigravitaţional). În acest caz. mai ales al musculaturii antigravitaţionale necesare ortostatismului. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. În cazul în care există dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent. Dacă el este dispneic. membrul este ridicat încet până când degetele (mâna este "căzută" cu flexia pumnului) se deaşează de pat. apoi se repetă. Membrele şi trunchiul sunt principalele segmente care intră în schema tip. concentrându-se pe dirijarea respiraţiei. Dacă şedinţa a fost executată bine. Timp de 1 minut se respiră rar şi amplu. alternanţele sunt acelaşi ca în tehnica clasică. La subiecţii cu tetanie latentă. lordozându-se (mai mult imaginativ decât real). braţul cade liber ca un pendul fiind lăsat să oscileze. de scurtă durată (5 secunde). dar pot fi abordate în mod specific şi alte grupe musculare. se indică tehnica "Jacobson inversat". Se trece la membrele inferioare. se renunţă la acest prolog respirator până când pacientul va învăţa tehnica respiratorie. apoi brusc. Fără a ridica talonul de pe pat.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii pe pat. În progresia exerciţiilor pentru un membru întreg se recomandă începerea relaxării de la rădăcina membrului spre periferia lui. b) Antrenamentul propriu-zis. Prologul repirator determină hiperventilaţie şi odată cu ea o alcaloză generatoare de o stare euforizantă.

să se întindă. cu hipertonia muşchilor. prin autocontrol mental imaginativ. dar ea se adresează numai paratoniei musculaturii striate voluntare. a stărilor de tensiune musculară. poziţii care le uşurează starea de disconfort respirator. se constată că. toate acestea în cadrul unui inspir. din diverse poziţii. uşor de înţeles de pacient. toracele superior ridicat. Preconizează. care induc.4. Există şi metode mai simple. astfel. indiferent de gravitatea stării clinice. neimpuse. se "întinde" maximum posibil cu mâinile în sus pe lângă cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. tehnici de tip "central". Parrow recomandă ca pacientul să stea absolut nemişcat în pat timp de 2o minute. drd. S-a preconizat. în decubit dorsal. respirând cât mai neforţat. poate fi integrată într-un program complex kinetoterapeutic. expirând cu pronunţarea unui "ş" sau "pfff" etc. în vederea relaxării. influenţând inclusiv paratonia viscerală. 52 . De fapt există 2 mari categorii de posturi. globulos. I. gimnastica ritmică artistică sau. cu pernă sub genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare). după metoda E. chinte de tuse) unele poziţii particulare ale trunchiului şi chiar ale întregului corp. Ochiană Gabriela grimasă. Maccagno propune o metodă mai rapidă. Au mai fost descrise o serie de alte modalităţi de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a toracelui şi umerilor. care nu pot părăsi patul. După aceasta se va ridica din pat. aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei.Autor: Lector Univ. această şedinţă atrage automat relaxarea musculară generală. Această metodă este relativ răspândită în special în Germania (H. Posturarea Observând bolnavii bronhopulmonari. repetându-le în câteve serii. Lubeke). cu autourmărirea propriei respiraţii. cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicaţi şi împinşi înainte. A.2. impactul între muşchi şi psihic este redus. nu şi paratoniei viscerale. Metoda Jacobson este simplă. relaxarea periferică. S-ar obţine o "conştientizare" a echilibrului muscular. gâtul pare scurtat. Stolze. De fapt. Bolnavul. Edel. 4. intuitiv. Astfel. K. Curentul psihologic. unii dintre aceştia adoptă în anumite momente mai dificile (criză de dispnee. până la bolnavul care încă îşi continuă munca obişnuită. Fiind o metodă mai mult periferică. Gindler şi H. de la dispneici de gradul V. Cu timpul. Postuarea are un rol mare în cadrul tratamentului unui pacient respirator. Apoi se relaxează şi din nou "se întinde" etc. a posturii corpulu. o gimnastică colectivă cu mişcări absolut libere. 3.

9 fig 10 poziţii facilitatorii ale respiraţiei în ortostatism În pat.(fig 11) 53 . care se aplică bolnavilor gravi în insuficienţă respiratorie manifestă. permiţând o respiraţie abdominală mai uşoară. Iată un exemplu. cât mai întinsă.Decubitul dorsal cu partea rabatabilă de la capul patului ridicată la 45 grade. în cartea sa asupra "Terapiei respiratori funcţionale". braţele atârnă simetric pe lângă corp. coloana uşor cifozată. sub coapse şi genunchi o altă pernă. capul pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă). trunchiul în ax. membrele şi coloana vertebrală care. Centrul de gravitate cade în mijlocul poligonului picioarelor. pe care gimnastica profilactică sau corectivă tinde să o realizeze şi postura facilitatoare respiratorie a dispneicului. după cum o ventilaţie deficitară se va răsfrânge asupra posturii. cum ar fi: . picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport. trunchiul uşor aplecat în faţă. antebraţele stau sprijinite pe 2 perne de o parte şi de alta a corpului. poziţia şi forma lor influenţează prin musculatura intersegmentară poziţia şi echilibrul toraco-abdominal. Totul cât mai deconectat. Tot în ortostatism o altă poziţie facilitatorie este cu trunchiuluşor flectat. Julius Parow. 10) fig.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Posturile relaxante şi facilitatoare ale respiraţiei Aşa cum a demonstrat H.(fig. deşi nu participă la mecanismul ventilator. postura corectă este cu capul drept. care nu provoacă disinergii musculare. Heckscher. poziţia în ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat de perete. braţele în abducţie de 3o-4o grade. coloana dreaptă. capul sprijinit pe antebraţe (fig. membrele inferioare uşor flectate din genunchi. alterarea posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventilaţiei. În ortostatism. Aceasta este postura cea mai relaxantă. membrele inferioare întinse (genunchii întinşi). cu flexia trunchiului şi sprijin pe antebraţe. abdomenul retras la planul trunchiului şi bazinului. elementul motor al respiraţiei. se prescriu o serie de poziţii relaxante. 9). respectiv posturile relaxante. sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(masă). Nu trebuie uitat că mulţi din muşchii respiratori sunt în acelaşi timp muşchii posturii. Totuşi trebuie să facem o distincţie între postura corectă pentru o respiraţie normală. Pentru marele dispneic în criză. arată că postura corectă repiratorie cuprinde întreg corpul inclusiv capul bazinul. umerii "căzuţi" cu membrele superioare care atârnă în faţa corpului. care flectează uşor şoldurile şi genunchii. o respiraţie corectă nu se poate concepe decât dintr-o pozţie relaxată. Această poziţie relaxează abdomenul.

Poziţia aplecată a trunchiului (300-400) scade tensiunea în muşchii abdominali.şezând pe gambe şi taloane (ca în poziţia de salut din Yoga). pe lângă corp. mâinile pe coapse. în sprijin pe o pernă.decubit dorsal cu pernă mică sub cap.poziţia mahomedană. fie exerciţiile de relaxare Jacobson. plantele pe sol. genunchii mult flectaţi.Autor: Lector Univ. blocându-se în acelaşi timp toracele superior. Este o postură obişnuită pentru pacientul respirator. În poziţia şezând există. cu antebraţele sprijinite pe genunchi. De fapt. . există un factor comun şi anume aplecarea în faţă a trunchiului. Studiile lui Barach arată că dispneea se ameliorează mult la toţi bolnavii în această postură. câteva posturi relaxante. antebraţele încrucişate pe piept. În aproape toate posturile descrise mai sus. membrele superioare relaxate pe pat. Genunchii flectaţi la 6o grade. senzaţia de dispnee scade prin dispariţia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gâtului . . trunchiul uşor aplecat. Trunchiul este aplecat în faţă. scade presiunea viscerelor pe diafragm. spatele cifozat. Această postură (leaning forward posture . în 54 .toracelui superior. creând premizele mobilizării acestuia cu creşterea ventilaţiei lobilor pulmonari inferiori şi a zonelor hilare. Analiza gazelor sanguine.decubit lateral (de obicei drept). şoldurile şi genunchii flectaţi. reflexele proprioceptive de la aceşti muşchi nemaitrasmiţând impulse de "tensiune inadecvată". Ochiană Gabriela fig. din care se execută fie gimnastica respiratorie abdominală. Plantele pe pat.13) poziţie facilitatorie în şezând Există şi câteva variante: . (fig. de asemenea.şezând pe pat sau podea.LFP) este adoptată în special de bolnavii cu disfuncţii obstructive şi permite diafragmului să participe cu uşurinţă la ventilaţie. drd. 11 fig 12 poziţie facilitatorie în decubit dorsal poziţie facilitatorie în decubit lateral Cele 2 posturi relaxante sunt: .(fig 12) . Braţele atârnă pe lângă corp. trunchiul uşor aplecat.umerilor .

în timpul tusei). Kinetoterapia are un rol deosebit de imoprtant în evacuarea bronhică. care determină scurgerea oricărui fluid pe baza gradientului de înălţime. evacuarea secreţiilor va fi uşurată de un flux expirator crescut. 55 . dovadă că nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapniei ar fi cauza ameliorării dispneei (cel puţin într-o primă etapă). La copii dar şi la adulţi. şi anume: . mai bine se renunţă la drenajul de postură. Posturile relaxante.(fig. Studiile lui Cara au arătat că. Se ştie că migrarea secreţiilor bronhice este condiţionată nu numai de activitatea ciliară şi de tuse. Deci atenţie la bolnavii care nu pot tuşi (comatoşi de exemplu) şi la care nu avem organizat nimic pentru aspiratorul bronhic. de gradul de plasticitate.Vibraţiile toracice externe ajută la desprinderea secreţiilor de pe pereţi. Se ştie că broşiticul cronic produce mai multă spută decât evacuează deoarece în absenţa unui aparat ciliar integru şi a unor reflexe tusigene normale este în imposibilitate de a-şi asigura un drenaj bronhic spontan complet. Ele sunt variate. ci şi de vâscozitatea lor. Pentru ca fluxul de aer expirator să fie eficace. mari şi trahee. un obiectiv de prim ordin este dezobstrucţia bronhică. care facilitează respiraţia. determinant pentru viteza de formare a sputei şi de decolare a ei de pe pereţii bronhici. înacest sens. în funcţie şi de starea locală toracală.15 presiunea externă la nivelul toracelui superior şi inferior .15) fig. Scopul drenajului de postură este deci de a facilita evacuarea secreţiilor şi se execută cu ajutorul gravitaţiei. Posturile de drenaj bronhic În tratamentul. Deci.Fluxul expirator. trebuie să se atingă un "prag minim" al vitezei de flux. indispensabil pentru evacuarea bronhică (în expir forţat. drenajul asociat cu această pesiune este foarte util. Această viteză este direct proporţională cu volumul de aer expirat şi invers proporţională cu suprafaţa de secţiune bronhică (Fl = V/S).Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii acest moment de uşurare a dispneei. şi mai ales în recuperarea bronhopulmonarilor cronici. fluxul inspirator trebuie să fie lent. în cadrul căreia evacuarea seceţiilor este componenta principală. de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraţie. 14 fig. Secreţiiile se vor scurge spre căile bronhice. putând interfera procesele care condiţionează în mod natural migrarea secreţiilor. arată valori neschimbate. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic. capătă o mare importanţă la pacienţii operaţi pe torace. în 1973. 14. Presiunea externă exercitată pe torace în timpul expirului măreşte fluxul expirator. Levis. dar pentru a se evita"reinspirarea" secreţiilor. dar va trebui să fie ajutat de cei 3 factori facilitatori. a vizualizat efectul bun al vibraţiilor toracice care "mişcă" secreţiile din bronhiile de gradul 3. Drenajul de postură este determinant. cea mai mare efcacitate o au vibraţiile de 100-500 Hz.

drd. 16.23 .21 Segmentele anterioarelobii inferiori stâng şi drept Segmente anterioare – lobii superiori stâng şi drept Fig. 21 fig.20 Lobii mijlocii fig.lob inferior drept fig. 17. 22 56 fig.Autor: Lector Univ.lobii inferiori drept şi stâng fig. Aceste poziţii sunt ilustrate în imaginile de mai jos. 19 Segment lateral. Ochiană Gabriela Poziţiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate şi vor asigura panta de scurgere de la segment spre trahee.16 fig 17 Segmentele posterioare. 20. 18.(fig. 18 Tapotament pentru lobii inferiori fig. 19.

Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg). bazinul să fie pe pat. 5 poziţii. 57 . Decubit ventral Exerciţiul III: Decubit lateral. B. la 450 Exerciţiul II: Decubit. B. la 450 C. este aplecat spre podea. Exerciţiul I: Din şezând. cu o pernă mică sub fese. la 300 E. frânt de la mijloc. A. Decubit ventral în latul patului. umărul drept ajungând la 45 grade. Decubit dorsal. Decubit dorsal (fără pernă) B. o pernă sub abdomenul inferior. Se apleacă trunchiul lateral stânga la 450 D. a alcătuit un program de "exerciţii" pentru renajul bronhic pe care îl Recomandă pacienţilor la domiciliu. Exerciţiul V: Decubit dorsal. capul se sprijină pe antebraţele încrucişate înainte.10-15 sec A. astfel încât membrele inferioare. Exerciţiul VII: 4 poziţii. Membrele inferioare rămân ca la poziţia A (întinse cu degetele în sus) C. Ca la B. 4 poziţii. B. Se stă drept B. Trunchiul. Se apleacă trunchiul pe spate. Se pivotează pe umărul stâng. cu pernă mică sub cap. câte . fiecare de câte 10-15 sec.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Segment posterior – lobul superior drept stâng Segment posterior – lob superior Prof. Decubit şlateral stâng. Exerciţiul VIII: Este exerciţiul final pentru a drena bronhiile mari. Se menţine 10-15 sec. Din nou se reia poziţia A. Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. fiecare menţinându-se 10-15 secunde A. A. dar rotirea este spre dreapta. D. C şi D. fruntea se sprijină pe mâinile puse pe podea. Se menţine 20 sec Exerciţiul VI: 2 poziţii a câte 11-15 sec. Un pahar pentru secreţii va fi la îndemână. A. Decubit lateral drept. Exerciţiile se execută dimineaţa şi seara. Exerciţiul IV: Decubit ventral. Albert Haas de la Institutul de recuperare medicală din New York. Se apleacă trunchiul în faţă. Se apleacă trunchiul lateral dreapta. genunchii flectaţi la 90 grade. 2 poziţii. câte 10-15 sec. Decubit lateral stâng. rotindu-se cât mai mult posibil în faţă umărul drept şi trunchiul. cu o pernă sub şold şi baza toracelui. Se rotează trunchiul spre stânga pivotând pe umărul stâng. Durata acestei poziţii va fi de minimum 3 minute. putând merge până la 20 minute. Patul la fel ca la exerciţiul V. Invers dar din decubit lateral drept. Patul înclinat cu 15 grade (dând poziţia Trendelenburg).

asistentul va executa tapotări deasupra segmentului drenat sau vibraţii.Autor: Lector Univ.25 Segment lateral – lob inf. fiecare. în care caz înclinaţia trunchiului va fi doar de 45 grade. sprijinind abdomenul pe capră şi umerii de nişte opritori. de la câteva zeci de sec. Această poziţie se face desigur din decubit ventral. pacientul va respira de câteve ori profund. Se pare că. în care caz li se aplică aşa-numitele "posturi modificate de drenaj". prescrise de alţi autori. până la câteva minute. Zonele cele mai încărcate se drenează primele. pentru sputele vâscoase.24 Segmentele superioare şi posterioare – lobul inf. asistentul execută vibrarea-scuturare a întregului torace. Ochiană Gabriela Pentru drenarea bronhiilor mari. Există şi poziţia de decubit lateral. în care timp se va trece prin câteva poziţionări mai importante pe o durată de 5-10 min.. Se recomandă asocierea vibraţiilor şi percuţiilor toracelui. apoi va tuşi de câteva ori încercând să expectoreze.dr. în funcţie de necesitate Un drenaj al întregului plămân nu trebuie să dureze mai mult de 30-45 minute. Fig. Durata lor este în funcţie de pacient. drd. pacientul este legat cu o chingă de mijloc. Pe acest postament. Iată cele 2 variante: . fig. pacientul îşi îndoaie trunchiul cât mai mult. Prezenţa paharului pentru expectoraţie are şi un bun efect psihic La sfârşitul fiecărei poziţionări. manuale sau cu aparatul de vibromasaj. bolnavul stă în picioare lângă un postament care ajunge în dreptul bazinului. timp de aproape 1 min. Unii pacienţi nu pot tolera poturile obişnuite de drenaj. mai există alte 2 variante. Porţiunea de masă care susţine toracele se lasă în jos în aşa fel încât trunchiul ajunge să facă un unghi de 60-70 grade cu bazinul şi membrele inferioare. dar ceva mai dificil de suportat. După fiecare poziţie. În anumite situaţii. 58 .26 Segment anterior-lob inferior stg şi lob mijlociu Regulile drenajului de postură Este de preferat ca la pacienţii cu fenomene obstructive să se administreze înainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol) Drenajul se face înainte de masă Se execută o dată sau de mai multe ori pe zi. drept fig.pe mese speciale.pe un fel de "capră". .

nivel de CV. VEMS afost găsit scăzut. este simplu. empiem Leziuni ale abdomenului superior În general însă. este interesant de subliniat că creşterea acestor fluxuri se continuă la toate controalele postdrenaj. vibraţia. Traver şi L. Există o serie de situaţii încare drenajul se poate executa numai în poziţiile modificate: Pacientul este foarte dispneic Există suferinţe cardiace asociate Hernie hiatală. pleurezie. iar pentru sputele subţiri. iar la volumele mari pulmonare. Orice persoană din famile îl poate asista pe pacient în şedinţa de drenaj. creşterea (pentru fluxul de 25% CV)este de 12 %. iar la 45 min. Feldman. la testarea după 5 min. Datele au fost confirmate şi de alţi cercetători ca K. se recomandă aerosoli cu antibiotice. Astfel. În schimb. G. după drenaj VEMS lor a fost găsit scăzut. studiul curbelor volum/flux au arătat. Astfel. Deci. dar a revenit la valoarea iniţială la 45 min. după drenaj.). drenajul postural ameliorează fluxurile aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici. antifungice. J. care au arătat că performarea VEMS şi PEFR cere un efort deosebit. la ambele grupe de bolnavi. vibraţie şi tuse controlată. după drenaj ajunge la 54% faţă de valoarea iniţială. Taussig au demonstat pe pacienţi cu fibroză chistică şi cu bronşită cronică efecte funcţionale deosebit de interesante după o şedinţă de 30 min. care găseşte creşterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de 50% CV şi cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. La bronşitici.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii groase este de preferat percuţia (tapotarea) toracelui. fiin tineri. După drenaj. asociat cu percuţie. Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare. VEMS nu creşte decât la pacienţii tineri cu fibroză chistică. drenajul de postură determină însă o ameliorare statistic semnificativă a unor parametri ventilatori. Nu acelaşi fenomen se constată la pacienţii cu fibroză chistică care. cât şi la bronşitici. cu evacuarea sputei. fluide. pneumotorax. Acelaşi aspect l-a avut şi viteza de vârf a fluxului expirator (PEFR). operaţii etc Pneumotorax. drenajul bronhic de postură este suportat cu uşurinţă de bolnavi. de drenaj postural. Ar putea să fie satisfăcătoare explicaţia că evacuarea secreţiilor din căile mici continuă şi după drenajul postural. embolie pulmonară. Se constată o creştere a capacităţii vitale forţate atât în fibroza chistică. În opoziţie cu această situaţie. apoi 1/2 minut vibraţia. traumatisme toracale. secreţiile fiind treptat eliminate prin tuse. ameliorări mici înregistreză doar fibroza chistică. Explicaţia acestui ultim fenomen o putem avea. acceptat de pacient ca o metodă comodă şi eficientă. Indicaţiile drenajului de postură Urgenţele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii. care determină regurgitări Pacienţi de vârste înaintate Pacienţi obezi Pacienţi imediat după intervanţia operatorie Există câteva contraindicaţii şi pentru manevrele de percuţie sau vibraţie ale toracelui: Dureri toracice. la 15 min.demonstrează dezobstrucţia acestor căi. de la drenaj. Drenajul de postură este destul de obositor. nu au înregistrat scăderi de VEMS ci chiar creşteri (cu 10%-16%). o creştere importantă a fluxurilor expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vitală. Motoyama. Hyatt sau J. corp străin intrabronhic. mai ales pentru bolnavii în vârstă. în studiile lui R. eventual. O explicaţie mai judiciosă este 59 . Mead. au VEMS şi PEFR scăzute. motiv pentru care la 5 min. la 5 min. în timp ce bronşiticii. Dureri sau alte tulburări care împiedică colaborarea pacientului. starea de oboseală scăzându-le în afara oricărei obstrucţii pe căile mari. care sunt expresia "evenimentelor" petrecute în căile mici aeriene. Mulţi autori aplică 1/2 minut percuţia. În afară de evidenţa unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funcţiei respiratorii. glucocorticoizi etc. imediat după drenaj. edem pulmonar etc. În acelaşi timp. este de 34%.

98% din cazuri . cât şi forţele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficienţe proprii.52% din cazuri . dar şi al centurilor. drd. În acest fel. Goiz Duran a prezentat o statistică pe bolnavii cu BPOC. normală. ca şi forţele mobilizante (musculatura).76% din cazuri 60 .cifoză dorsală .76% din cazuri . cuplată cu bombarea abdomenului. Aceste mişcări ale toracelui.contracturi musculare . se instalează treptat hipofuncţia şi.scolioză dorsală .89% din cazuri . să fie corectată printr-o gimnastică adecvată. iar înregistrarea fluxurilor expiratorii crescânde se datorează contribuţiei acestor compartimente la creşterea vitezei de flux.hipotonii musculare . dezarmonizată. care se traduce prin faptul că o respiraţie de repaus. au amplitudini mai mari şi dezarmonizează actul respirator. Aşa spre exemplu. care are drept consecinţă un cost ventilator mai mare decât ar fi normal. se va asigura în inspir o distensie toracală inferioară în sens lateral. 4. mişcarea longitudinală (de ridicare în inspir a toracelui) nu poate fi considerată normală.diafragm) într-un cadru "activ" limitat de forma şi poziţia toracelui.Autor: Lector Univ. ridicarea umerilor . După Heybrock-Seiff.61% din cazuri . arată că grupul scalenic execută contracţii active în respiraţia normală ridicând tot toracele. O respiraţie "normală" este dependentă de forma structurii mobilizate în respiraţie (trunchi-abdomen). uneori precedând boala bronhopulmonară. aproape 70% dintre indivizii de toate vârstele şi de ambele sexe au o respiraţie vicioasă. din cauza ei. afectarea complexului mioartroscheletal. Observaţia clinică dovedeşte de fapt că incidenţa unor astfel de fenomene este deosebit de mare. Dintre ele fac parte toate alterările de statică. nu numai toracic. creând şi un cost respirator crescut. prin studii electromiografice. ca cinetică. Gimnastica corectoare Independent de orice afectare respiratorie. în final. Atât structura mobilizată. profilactic. a unui torace perfect echilibrat scheletic şi muscular. Este surprinzător cât de frecvent de anormală este cinetica respiratorie. Dacă ele se permanentizează (prin permanentizarea tulburărilor de structură toracovertebrale existente). dar pot fi induse şi de tulburări ale unor structuri la distanţă de torace.4. considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracală. tulburările de troficitate ale ţesuturilor moi toracoabdominale etc. hipotrofia musculaturii toracale şi chiar a diafragmului. Între structură şi funcţia respiratorie există o strânsă corelare. o curbură nefiziologică a coloanei dorsale de cauză locală va perturba respiraţia în aceeaşi măsură ca şi o curbură patologică similară dar determinată de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare.92% din cazuri . care va restabili o postură corectă toraco-abdominală.algii costale şi paravertebrale . de cele mai multe ori instalându-se ulterior. deşi Bergsmann şi Eder. respectiv o coloană dreaptă şi întinsă (cu respectarea curburilor fiziologice). pe care însă îl pot influenţa. Ochiană Gabriela însă faptul că drenajul ameliorează în special "clearance"-ul bronhic al compartimentului slab ventilat. la acre a găsit: . cu abdomenul în prelungirea toracelui. Desigur că este uşor de imaginat care este rezultatul asupra funcţiei respiratorii al unei respiraţii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar.3. scapulohumerală. De asemenea. adică prin musculatura care acţionează asupra toracelui din exterior (musculatura dorsală. abdominopelviană).redori articulare toracale. cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase şi aproape imposibil de enumerat. Mişcări mai ample nu sunt posibile decât dacă sunt efectuate "pasiv". Orice respiraţie vicioasă ar trebui. În expir. se execută prin musculatura proprie (toracală . La cel de-al doilea Congres mondial de medicină recuperatorie din Mexico (1974).

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii În afară de aspecte strict anatomice care pot determina respiraţii vicioase. Hidrogimnastica C. Astăzi. Se vor expune execiţiile din metoda daneză Heckscher. expansiunea toracelui este mai mică decât ar fi de aşteptat". nu trebuie să obosească bolnavul. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie. ca şi activitatea grupului muscular al scalenilor în respiraţia liniştită. deşi a trecut complet. descriu la bolnavii cu BPOC existenţa unor pertubări de poziţie şi mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate şi puţin mobile în plan coronal). Manipulările (Maigne) A.şi modifice tipul respirator normal. ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. mai ales după ce în Danemarca s-a dezvoltat şi răspândit aşa-numita "metodă daneză Heckscher". Campbell şi Howell postulau că dispneea nu este decât un raport inadecvat între lungimea şi tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"). există şi cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncţionale după un episod patologic oarecare care. Un exemplu edificator în această direcţie sunt operaţiile pe abdomen. În 1961. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o bază de explicare în această direcţie.. putându-se executa în sălile de cultură fizică medicală. O mare 61 . Credem că s-ar putea face o apropiere între această teorie şi punctul de vedere al lui J. Programul de exerciţii va fi progresiv ca intensitate. care datorită durerilor îl fac pe pacient să. Dacă în sindroamele ventilatorii restrictive de cauză toracoabdominală această gimnastică avea logică deplină. După vindecarea plăgii operatorii. încă de aproape jumătate de secol. cu unele modificări în funcţie de principalele obiective urmărite. împreună cu Agostoni şi Devis. Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii: A. o conştientizare a dificultăţii de a se executa mişcarea respiratorie. masaj.Gimnastica corectoare la sală Reprezintă gimnastica de bază pentru scopul propus. dar se pretează perfect la terapia colectivă când se face în scop profilactic. Campbell şi Howell îşi explicau concepţia lor astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate în muşchii inspiratori. Cava mai târziu. a lăsat această sechelă. Gimnastica corectoare se execută în programe individuale dacă este vorba de bolnavi. adepţii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroşi. dar şi de preferinţele şi imaginaţia kinetoterapeuţilor. electroterapie) este deosebit de indicată. dar şi la domiciliul pacientului. pregătind structurile pentru kinetoterapie. fiind bineînţeles în funcţie de obiectivul urmărit. Gimnastica de sală B. Corijarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţiei capului Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare Exerciţiile vor fi desigur selecţionate care corespund nevoilor unui anumit pacient. Exerciţiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate. Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmată de mulţi autori. Efectele deosebit de favorabile care se obţin asupra funcţiei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susţinute în special de şcoala germană. Campbell. de mai multe ori nu se mai revine la respiraţia normală. ea era mai puţin înţeleasă în disfuncţia ventilatorie obstructivă. Parrow asupra mişcărilor respiratorii "active" şi "pasive". ale diafragmului (poziţie joasă şi imobilitate).

6. un "s" cu limba pe dinţii superiori. pacientul relaxat.6. Decubit ventral. pe baza indicaţiilor date de A. Asupra tuturor acestor exerciţii se va reveni cu amănunte la capitolul "reeducarea respiratorie". se aşează o greutate (2-9 kg). cu o pernă sub baza hemitoracelui. exerciţiile respective vor fi expuse la acest capitol. Respiraţie "abdominală" din poziţia şezând. Eventual. genunchii flectaţi. Inspirul cu rezistenţă. Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importanţa unor exerciţii de antrenare a acestei musculaturi. Exerciţiul mobilizează în special partea posterioară a diafragmului. Decubit dorsal.3. Ex. În afară de o serie de acţiuni specifice locale. În cadrul gimnasticii corectoare. drd. se execută în această fază o ridicare a genunchilor la piept.Se execută un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. Parow) se execută pronunţând un "f" aspirat. Noi considerăm că exerciţiile de pregătire.6.6.Autor: Lector Univ. Se repetă de câteva ori. cu trunchiul uşor înclinat înainte şi genunchii îndepărtaţi. plasând un deget între buzele întredeschise sau inspirând pe o nară. muşchii planşeului pelvisului şi diafragmul joacă un rol important în reglarea presiunii intraabdominale. . celelalte mai lungi). pe baza toracelui. Maccagno. Din acest motiv. În general. marele şi micul oblic. Aceste exerciţii inspiratorii. Reeducarea diafragmului şi peretului abdominal Musculatura abdominală (drepţii abdominali. În acest execiţiu. Mai amintim rolul musculaturii abdominale în posturarea trunchiului şi bazinului. ca şi rolul transversului în realizarea "centurii fiziologice abdominale" şi a acţiunii lui de principal muşchi expirator ca antagonist al diafragmului. Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal.5.4. Se respiră abdominal. al gimnasticii respiratorii propriu-zise. realizând rezistenţe reglabile care determină creşterea de forţă a diafragmului. Reeducarea diafragmului Ex. abdomenul pe o pernă. în timp ce toracele se închide concentric prin contractarea muşchilor oblici. mai există un grup de exerciţii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului şi a muşchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Ex. Ex. pentru a accentua expirul. . 62 . Din decubit lateral. trebuie să fie realizat concomitent cu o bună relaxare abdominală.1. orice exerciţiu care se adresează diafragmului. pronunţând litera "f".2. membrele inferioare uşor flectate. Ex. de tonifiere a peretului abdominal şi a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm. Ochiană Gabriela parete din exerciţii nu e necesar să fie ritmate de respiraţie. considerându-se că aceste exerciţii fac parte din capitolul reeducării respiraţiei.Se execută un expir foarte rapid. transversul). scurtă. o greutate pe abdomen (2-5 kg). ca şi alte variante similare. Se respiră tip "abdominal".6. Exerciţiul antrenează în special partea anterioară a diafragmului. pentru tonifierea diafragmului (I. musculatura peretelui abdominal (cu excepţia drepţilor abdominali) se contractă puternic în timpul tusei. expirul cu deprimarea lui.6. Ex. Decubit lateral. majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale. Metoda daneză Heckscher doar efleurează acest obiectv.6. membrul inferior omolateral semiflectat. În acelaşi timp. cealaltă fiind presată cu un deget. diafragmul se ridică rapid. Se repetă de câteva ori. amplitudinii sale în mişcare.

căldura apei (32 . Odată apărute. alteori. Acest exerciţiu tonifică muşchii marele şi micul oblic. în grupuri sau individual.6.durere locală spontană şi la presiune. Hidrogimnastica Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metodă larg utilizată în cele mai diverse afecţiuni disfuncţionale ale aparatului locomotor.6. în care se produc blocaje în articulaţiile costovertebrale sau în articulaţiile posterioare intervertebrale dorsale. exerciţiile de gimnastică efectuate în apă au o serie de avantaje: . De obicei.8. interpretate ca dureri de inserţii ale musculaturii suprasolicitate (muşchii oblici mari şi mici) sau ale inserţiilor diafragmului sau. sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. se ridică membrele inferioare cu genunchii întinşi. Ex. relaxează musculatura. Se retractă puternic abdomenul (în expir) menţinându-se 3-5 secunde contractat.Manipulările Există o serie de situaţii particulare. . deşi probabil că leziunile degenerative articulare reprezintă fundalul. Cauzalitatea lor este greu de precizat. . Ex. o mare parte din exerciţii se pot executa în apă cu rezultate uneori superioare. B.descărcarea de greutate a corpului în apă (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului şi o mai mare relaxare.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Reeducarea musculaturii abdominale Ex. Dificultatea exerciţiului creşte dacă ridicarea toracelui se face cu mâinile la ceafă. Poziţia patrupedă.36 grade) sedează durerile.durere iradiată metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv. aşa cum 63 . . Ţinând seama de aceste aspecte. membrele superioare întinse înainte trec deasupra genunchilor. Acest exerciţiu tonifică transversul.mobilitate redusă a toracelui. Se ridică trunchiul.redoare a coloanei dorsale (uneori şi lombare). Acest exerciţiu tonifică drepţii abdominali. Toate acestea permit o mişcare articulară mult mai amplă. genunchii flectaţi. Decubit dorsal. ca dureri pleurale. Se execută în bazine mai mari sau mai mici.6.7. deoarece. decubit dorsal. Aşezarea mâinilor după ceafă creşte dificultatea. fiind bine cunoscute însă de reumatologi şi kinetoterapeuţi din practica clinică prin următoarele semne: . C. iar mişcările toracale inadecvate şi contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanşatoare.9. creşte complianţa ţesutului conjunctiv făcându-l mai uşor distensibil. membrele superioare întinse în lateral ( trunchiul este rotit spre aceeaşi parte). Adevărul este că multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale şi intervertebrale posterioare. Imersia corpului în apă are şi o serie de efecte asupra circulaţiei şi respiraţiei. Presiunea hidrostatică a apei poate fi utilizată în cadrul exerciţiilor fie în sens facilitator al mişcării (când mişcarea se execută de jos în sus) fie în sens de contrarezistenţă (când mişcarea se execută lateral sau de sus în jos). Se ridică trunchiul. iar înotul în piscină este astăzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici. Faţă de gimnastica la sală. aceste blocaje nu au expresie radiologică. În practica pneumologică. . mai frecvente decât s-ar putea crede. Ca variantă. aceste blocaje declanşează un adevărat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a stării funcţiei respiratorii.

4.4. Mulţi dintre aceşti bolnavi se decompensează odată cu apariţia sindromului mecano . ele instalează un adevărat "sindrom mecono .). pentru a nu agrava starea funcţinală a deficientului respirator. Descrierea reeducării respiratorii nu o vom face însă pe baza acestor obiective. pentru întreg plămânul sau numai în anumite regiuni pulmonare. c) Blocarea articulaţiilor posterioare intervertebrale. instalarea unui astfel de sindrom. alv. Blocările articulare trebuie depistate şi tratate prompt.Autor: Lector Univ. iar omoloaga sa din partea opusă se blochează în poziţie ridicată ca de inspir. căci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inserţia diafragmatică este adusă în direcţie opusă spre bolta diafragmei. Blocările articulare atrag contacturi musculare toracale şi retracturi ale ţesuturilor conjunctive. amplitudinea mişcării diafragmului este mult redusă. care se adresează unor bolnavi cu afectare evidentă clinic a funcţiei respiratorii. realizat prin variaţia volumului pulmonar care determină variaţii presionale între presiunea atmosferică şi cea intrapulmonară (P. ultrascurte). care apare şi la indivizii sănătoşi din punct de vedere respirator înseamnă: durere + imobilizare toracică + dispnee. drd. Există o variantă acută şi una cronică. diadinamici. modificând poziţia coastelor vecine. Schimbarea structurii toracelui şi a armoniei mişcărilor respiratorii îngreunează efortul inspirator şi revenirea elastică în poziţia expiratorie. Dar cel mai valoros şi rapid tratament rămân manipulările descrise de R. Este prea bine cunoscut faptul că ventilaţia pulmonară este un proces ciclic (inspiraţie/expiraţie). infiltraţiile locale cu un corticoid (de preferat retard) şi xilină 1%. explicându-se sindromul restrictiv ventilator. Procedeele terapeutice sunt: căldura. electroterapia (ultrasunet. aceste tehnici urmărind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii de către boală. Să reamintim câteva date elementare asupra respiraţiei. Această blocare este foarte frecvent întâlnită în tuberculoza pulmonară. obstructiv sau restrictiv. 3. În această situaţie. reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" şi "analitice". masajul. 4. Să scadă travaliul ventilator fie prin scăderea rezistenţelor dinamice la flux. Se apreciază că obiectivele reeducării respiratorii sunt următoarele: 1. care imobilizează toracele în poziţie inspiratorie.4. Acest sindrom. ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece în cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfăcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective. Sub raport funcţional înseamnă disfuncţie restrictivă. fie prin ambele. descrisă în subcapitolul precedent. coasta omolaterală deviaţiei vertebrei se blochează în poziţie expiratorie. Să crească volumele de aer mobilizabile. Maigne. b) Dislocarea secundară a axului costal prin poziţie vicioasă a vertebrei. Maigne. Este influenţat însă şi diafragmul. 2. Să controleze şi să coordoneze ritmul respirator. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zisă Spre deosebire de gimnastica generală respiratorie corectoare. Caracteristic în acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior şi ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. fie prin creşterea complianţei toracice. gimnastică medicală. Variaţia volumului toracopulmonar este 64 . Este uşor de înţeles ce reprezintă pentru un bolnav respirator.dispneic. Ochiană Gabriela spune R. există 3 situaţii anatomice care caracterizează aceste blocaje : a) blocarea articulaţiilor costotransversale.dispneic". Se ştie că blocările unor coaste creează disfuncţii în întreg sistemul costovertebral. Practic. Să tonifice musculatura respiratorie. Prin această mişcare contrară.

coloană. musculatură toracică).. obligat să respire pe gură. Toate acestea realizează variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaţia. faringele. intercostalii interni. 4. În condiţiile apariţiei unei cauze de perturbare ventilatorie. Un inspir deficitar poate fi constatat chiar de la observarea mişcării aripilor nazale. la adultul cu hipotrofie a mucoasei nazale sau sechele de lupus etc. Un inspir forţat pune parţial sau total în acţiune muşchii inspiratori accesori (micul dinţat superior. laringele) au roluri multiple în procesul respirator. Această stenozare. De asemenea. aceasta înseamnă: modalitatea de realizare a mişcării toracale şi (sau) diafragmatice. meatul. bolnavul abandonează respiraţia nazală. aşa cum se întâmplă în pneumopatiile acute. respiraţia nazală nu mai asigură rezistenţa reglabilă necesară menţinerii unei forţe musculare normale. În situaţii mai grave.5. Reeducarea respiratorie înseamnă deci abordarea unui "model" respirator nou adaptat necesităţilor unui anumit bolnav cu deficite funcţionale bine investigate şi cunoscute. trapezul şi dorsalii). aşa cum se va vedea în cadrul tehnicilor ce vor fi descrise în continuare. pectoralii. dirijând în inspir forţa de contracţie a muşchilor inspiratori. dirijarea aerului (pe nas. intră în acţiune musculatura expiraţiei forţate: abdominalii (oblici. Expirul de repaus. iar în expir de revenirea elastică (recul elastic. Ele se deschid în inspir şi revin în expir. Rezistenţa creată de nas în calea curentului de aer are desigur la bază şi anfractuozitatea foselor nazale (cornetele. fără consum energetic. sternocleidomastoidianul. Despre rolul căilor superioare şi mai ales al nasului în pregătirea calitativă a aerului inspirat (încălzire. frecvenţa pe minut a acestor mişcări. deşi căile superioare respiratorii (nasul. asupra raportului între cele 2 faze. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraţie cu care dorim să-i obişnuim pe bolnavii deficienţi respiratori. 65 . iar în expir forţa retracţiei elastice. Gimnastica respiratorie propriu-zisă va trebui să acţioneze dirijat şi selectiv asupra fiecărei faze respiratorii. ca şi asupra raportului de durată între aceste faze şi pauzele dintre ele.4. pasiv. Mişcarea acestui sistem într-o respiraţie normală este asigurată în inspir de contracţia musculară (act activ cu consum energetic). inspirînd pe gură. Aici vom aborda rolul jucat în mecanica ventilaţiei.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii urmarea mişcării sistemului toracopulmonar (plămân. fiind modalitatea fiziologică de antrenare a acestei musculaturi şi de formare a toracelui copilului în creştere. mai ales la copii. În concret. este un exemplu pentru cele de mai sus. Căile superioare reglează viteza de deplasare şi presiunea coloanei de aer. aici începând şi sfârşind coloana de aer care ventilează plămânul. o stenozare. "întinse" în faza inspiratorie. "elastic recoil") a ţesuturilor elastice ale sistemului (şi în primul rând al plămânului). cavitatea bucală. este simplitatea exerciţiilor. transversul. drepţii). pătratul lombar. Se poate uşor observa în timpul respiraţiei fiziologice o aspiraţie. Toracele copilului adenoidian. scalenul. devine activ în momentul când rezistenţele la flux cresc sau retracţia elastică scade. pe gură). Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii Este un aspect deseori neglijat în reeducarea respiratorie. micul dinţat inferior şi triunghiularul sternului. Dilatarea narinelor în inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. umidificare. diafragm. ca şi postura în care se execută toate acestea. Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) şi de intercostalii externi. care determină un uşor zgomot la trecerea aerului. această musculatură nu va putea să le facă faţă. poate fi considerată ca o doză (rezistenţă) reglabilă. Expirul este astfel un act pasiv. formând de fapt însăţi tipologia acestei coloane. În aceste cazuri. a nărilor. retractilitate. lungimea fazelor respiratorii şi a pauzelor. septul). purificare) s-a mai discutat şi în alte capitole. coaste. fenomen ce se accentuează în inspirurile când vrem să mirosim ceva. Un inspir pe nas dezvoltă musculatura.

în general. umerii relaxaţi. sau ca adulmecarea câinelui. cu atât mai mult cu cât deficitul funcţional respirator este mai mare. de volume pulmonare mobilizabile. Ochiană Gabriela Din cele de mai sus. Într-un singur caz recomandăm la aceşti pacienţi să execute tot pe nas expirul: cînd este frig şi nasul. hipertrofii de cornet. Obţinem acelaşi rezultat dilatând activ în inspir nările. mom. cântatul reprezintă o altă tehnică de antrenare respiratorie pe baza dirijării speciale a coloanei de aer expirate. urmate de scurte apnei. În timpul cântatului. de dirijare corectă a coloanei de aer nu numai în expir ci şi în inspir. O serie de stări patologice ale nasului (deviaţia septului. care va genera procesul de obstrucţie bronhică dinamică ce apare numai în expir. Această respiraţie. cealaltă find presată cu degetul. Expirul se execută de obicei tot pe nas. vom solicita să se execute respiraţia orală. facilităm inspirul nazal în cazul unor stări de dispnee pentru a opri tendinţa la inspirul pe gură la aceşti bolnavi. De aici. denumită "respiraţia cu buzele strânse" creează o presiune reglabilă la ieşirea aerului în atmosferă împiedicând astfel colapsul bronhic expirator. se educă dirijarea aerului în expir spre faringele posterior printr-o cântare ca un "zumzet" pronunţându-se nasonat "no. diminuând în mod substanţial rezistenţa la flux în timpul expirului.inspir pe o nară. Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin: . hom. Se ştie din practica medicală că este surprinzătoare toleranţa la efort a unor bolnavi cronici respiratori. cântatul reprezintă cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii şi. drd. Observând un bolnav dispneic. Desigur că a utiliza cântatul ca metodă de reeducare respiratorie la un individ care nu a cântat niciodată este destul de dificil.. se poate deduce că printr-o serie de exerciţii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducării respiratorii. f. De altfel. pf. Tehnica este următoarea: a) Se va corecta iniţial postura: capul ridicat.. ş.. cântatul cere un sumum de condiţii de postură ale capului şi trunchiului. coloana dreaptă. După cum afirma I. Acest exerciţiu este de altfel foarte bine cunoscut în tehnica respiraţiei Yoga (respiraţia alternativă pe câte o nară). Explicaţia valorii unei astfel de respiraţii are la bază conceptul "punctului de egalizare presională". s." etc.. 66 . hom. de forţă musculară a musculaturii respiratorii. polipi etc." sau "mom. care creează mari rezistenţe la flux şi va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraţie orală. . necesitatea rezolvării operatorii a acestor afecţiuni. Parow. instalând curentul turbionar. În afară de dirijarea expirului pe gură prin tehnica "respiraţiei cu buzele strânse". . Inspirul pe nas rămâne forma cea mai fiziologică a respiraţiei şi vom face tot posibilul în a reeduca în acest sens pacientul. laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă care nu numai că antrenează musculatura respiratorie dar anihilează instalarea fenomenului de supapă. De asemenea.inspiruri întrerupte.) pot modifica curgerea fluxului de aer. pentru obţinerea unei capacităţi maxime respiratorii. abdomenul în prelungirea toracelui. acest "calorifer" nu reuşeşte să încălzească aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat să reîncălzească mucoasa nazală. cerem pacientului să expire pe gură. Din contră. b) Se antrenează inspiruri mai profunde. ca şi cum am mirosi o floare. de coordonare respiratorie etc.. . c) Se începe pregătirea exerciţiilor de cântat prin pronunţarea cântată în expir a unui şir de silabe de tipul: "hom.inspiruri bătând ritmic cu degetele aripile nasului. La bolnavi însă (mai ales ca sindrom obstructiv). un emfizematos sau un bronşitic de exemplu. În foarte multe cazuri. vedem că intuitiv acesta adoptă expirul cu buzele strânse. fiind componenta cea mai redutabilă din cadrul sindromului obstructiv bronhic. cântăreţi profesionişti sau amatori. prin tracţiuni laterale uşoare cu policele şi indexul în şanţul nasogenian împiedicând astfel aspiraţia foselor nazale în inspir. cu buzele strânse (ca pentru fluierat) sau să expire pronunţând h.Autor: Lector Univ.

dar o amplitudine mai mare a mişcării costale nu înseamnă şi o eficienţă ventilatorie mare. flexia rahisului antrenează coborârea toracelui de tip expirator în timp ce extensia lui orizontalizează coastele.. Această poziţie este îndeplinită când coasta face un unghi de 45 grade cu verticale care trece prin articulaţia respectivei coaste cu rahisul. îl reduce.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii no. Reeducarea respiraţiei costale Din cele 3 diametre prin mărirea cărora sistemul toraco-pulmonar îşi asigură variaţia de volum: sagital. suflatul nasului. Dacă am solicita chiar unor subiecţi sănătoşi să execute o amplă respiraţie toracală superioară sau inferioară. de relaxare.4. ca în inspir. facilitând expirul pe partea închisă şi inspirul pe partea deschisă. Este o formă de contracţie izomerică. expir forţat. Reeducarea respiraţiei prin cântat nu este folosită în ţara noastră (este agreată mai ales de şcoala germană). Poziţia şi mobilitatea costală depind mult de poziţia şi mobilitatea rahisului. eficacitatea optimă a mişcării costale se înregistrează numai în jocul costal care pleacă de la poziţia de relaxare costală. Precizăm aici că. totuşi. care asociau mişcarea membrelor superioare. Deşi pare paradoxal. Aşa cum a demonstrat Cara. extensia rahisului nu măreşte inspirul. O mişcare importantă pentru tehnicile de reeducare este înclinarea laterală a coloanei. dar ar trebui introdusă sub o formă sau alta şi în serviciile noastre de recuperare. Astfel. atunci cuşca toracică îşi scade volumul. s-a mai arătat în subcapitolul anterior importanţa corectării posturii rahisului. Mişcarea predominantă a coastelor inferioare asigură deplasarea laterală a grilei. cât şi a musculaturii late toracice. Dar când presiunea intratoracică creşte mult. 4. deoarece blochează mişcarea diafragmului. Este uşor de înţeles că aceste mişcări se produc în inspiraţie. micul pectoral etc. De asemenea. primele două sunt asigurate exclusiv de grila costală. poziţia culcat pe un plan mai dur blochează prin greutatea corpului mişcările toracice. d) Se începe apoi cântarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cântece cu cuvinte. datorită contracţiei puternice atât a muşchilor intercostali. coastele revin la poziţia de bază. transversal şi craniocaudal. ci din contră. de lateralitate şi în sens sagital. care "închide" hemitoracele homolateral saun îl "deschide" pe cel opus.6. al cărei rol în tonifierea musculară este bine cunoscut. O veche expresie spunea: "cum este rahisul este şi toracele". sub poziţia de bază. Coastele din zona mediană a toracelui au o mişcare mixtă. ultimul fiind rezultatul mişcării diafragmului. 67 . Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie menţinută contractată în tot timpul emiterii sunetului. rezultatele fiind deosebit de favorabile. De altfel. medie şi inferioară. în timp ce jocul coastelor superioare asigură mai ales deplasarea sagitală.) decât în cazul mişcării braţelor. Vechile indicaţii pentru respiraţia toracică. o variaţie maximă de volum intratoracic. ca în tuse. În expir.. O scapulă fixă permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracică (marele dinţat. sunt părăsite deoarece s-a constatat că aceste mişcări mai mult impiedică decât facilitează deschiderea peretului toracic. dar de amplitudine mai mică. aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili să-şi comande o mobilizare diferenţiată amplă a zonelor solicitate. adevăr foarte important în cinetica toracelui şi în reeducarea respiratorie costală. Tehnica reeducării respiraţiei costale constă în primul rând în a face conştient pacientul asupra mişcării analitice a zonelor principale toracale: superioară.".

Incontestabil însă că mâna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracală.să mărească ventilaţia zonei pulmonare subiacente prin mărirea amplitudinii inspiratorii şi facilitatrea expirului. Pacientul în decubit dorsal. cu bronşiectazii (în asociere cu drenajul şi vibraţia toracelui). mult mai uşor de sesizat. deci presiunea mâinilor kinetoterapeutului. execuţia este următoarea: mâinile kinetoterapeutului se plasează pe zona dorită. Există şi alte modalităţi de a creea contrrezistenţa: cu ajutorul unor saci de nisip (8 .Există situaţii în care trebuie antrenat un singur apex. respectiv a comenzilor date unor grupe musculare. creează contrarezistenţa pentru mişcarea costală. În acest caz nu ne interesează ampliaţia toracică şi deci contrarezistenţa va fi mai mare muşchiul lucrând aproape în izometrie. braţul stâng de-a lungul corpului. ceea ce va necesita o creştere a tensiunii musculaturii interesate. având un abord mai uşor al mânilor pe zona superioară toracală (policele pe stern. degetele spre axile). celălalt fiind menajat (de ex. în aşa fel ca în acest moment toracele să fie liber de orice presiune. Este faza de punere în tensiune a musculaturii respective. pacientul va lucra şi din şezut. este un principiu general în metodologia recuperării unui deficit muscular: contrarea respectivei mişcări. Îndeplinirea acestui scop cere mişcare toracică amplă. Presiunea exercitată de asistent va slăbi treptat pe măsură ce se termină inspirul. Ochiană Gabriela Principiul conştientizării unei mişcări.28 Reeducarea respiraţiei costale superioare în inspir şi expir cu presiune Mai târziu. deşi fermă. Kinetoterapeutul se plasează la capul pacientului. capul flectat spre stânga pentru antrenarea vârfului drept. leziuni evolutive bacilare). Poziţia decubit dorsal. gâtul şi capul în rectitudine (pentru a pune în tensiune scalenii şi sternocleidomastoidienii). Această tehnică poate avea de fapt 3 scopuri: .Autor: Lector Univ. Desigur că o astfel de ventilaţie nu va putea niciodată să şi-o reproducă pacientul singur. ca bronşite segmentare. Astfel de situaţii sunt numeroase în practică. . În concret. nu trebuie să fie prea forte pentru a nu bloca în inspir amplianţa locală toracică. Mişcarea inspiratorie care urmează va găsi în zona antrenată o contrarezistenţă prin mâinile kinetoterapeutului. Aplicat la mişcările respiratorii. Se solicită expirul complet în care timp mâinile execută o presiune ce creşte pe măsură ce se apropie sfârşitul expiraţiei. cu redori toracice etc. prin aşa numita metodă autorezistivă. Mâna kinetoterapeutului de pe vârful drept 68 . ceea ce forţează muşchiul să lucreze la o tensiune crescută.12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi. cu atelectazii. cum ar fi la pacienţi operaţi pe torace. a) Reeducarea vârfurilor. drd.să dezvolte forţa musculaturii inspiratorii regionale. . Antrenarea fiecărei regiuni comportă câteva detalii de tehnică. 27 fig. cu degetele de-a lungul coastelor.conştientizarea mişcării costale respective pentru ca apoi pacientul singur să şi-o execute în cadrul programului său de reeducare respiratorie. plasate pe torace. mâinile asistentului. fig. mâna dreaptă sub ceafă (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept).

31) fig 32 69 Fig.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii execută presiunile după tehnica obişnuită în timp ce mâna stângă caută să blocheze complet inspirul vârfului stâng (cel cu leziunile evolutive) b) Reeducarea sectorului axilar. fig. Mâinile kinetoterapeutului se plasează în axilă şi realizează presiune la expir. membrele superioare de-a lungul corpului. fig. Mâinile kinetoterapeutului se plasează la baza toracelui. Poziţia pacientului în laterodecubit. 30 şi-n expir fig. de obicei trebuind asociată cu respiraţia diafragmatică. capul flectat sprijinit de o pernă. cu policele pe linia mediană şi degetele răsfirate spre în afară. Braţul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. 31 Reeducarea respiraţiei toracale mijlocii(în inspir fig. Antrenarea costală inferioară este deosebit de importantă. De altfel respiraţia abdominotoracală inferioară este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde în reeducarea respiratorie. Pacientul în decubit dorsal.33 .). c) Reeducarea costală inferioară şi medie. cu scăderea acesteia spre sfârşitul expirului. 29 Reeducarea respiraţiei în sectorul axilar Se poate lucra şi din poziţia şezând.30 fig. Capul lateroflectat (spre pat.

33) Pentru autoantrenarea respiraţiei costale inferioare. lasă treptat această tracţiune.5o m. lată de 8 . pacientul îndepărtează mâinile. este deosebit de indicată utilizarea unei chingi din pânză groasă.35 Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal) 70 .34 fig. 32 şi expir fig.Autor: Lector Univ.1o cm. În expir. şi lungă de 1. Chinga este încrucişată la baza toracelui în aşa fel încât mâna dreaptă controlează presiunea pe hemitoracele stâng şi invers. deci strânge în chingă baza toracelui. având la capete 2 mânere. Ochiană Gabriela Reeducarea respiraţiei toracale inferioare (inspir fig. De remarcat că prin chingă se exercită o presiune circulată şi nu doar pe o suprafaţă limitată ca în cazul mâinilor kinetoterapeutului. drd. fig. În inspir.

71 . între coapsă şi scaun (bolnavul în poziţie şezând). capătul chingii fixându-se sub coapsa dreaptă. Această mobilizare poate fi ajutată de către kinetoterapeut care-şi plasează mâinile pe zonele postero-inferioare. în continuare.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii fig. executând asistarea respiratorie după tehnica cunoscută. Antrenarea unilaterală a bazei toracice se poate efectua şi cu ajutorul chingii. Zona toracală posterioară este foarte puţin mobilă în poziţiile de ortostatism sau şezând şi cu atât mai mult în decubit dorsal. în timp ce mâna stângă slăbeşte progresiv presiunea pe măsură ce inspirul se termină. o altă variantă de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept.flancul stâng pube . sul. Chinga în mâna stângă se trece peste baza hemitoracelui drept. 36 fig. prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui.39 Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii Redăm. Mâna kinetoterapeutului presează baza toracelui de deasupra. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuată prin introducerea unei perne. membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) şi genunchii uşor flectaţi pentru relaxarea abdominalilor. sub baza hemitoracelui de sprijin. fig.37 Antrenarea respiraţiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital) Antrenarea unilaterală a zonei costale inferioare se execută în decubit lateral. spre lombă . d) Reeducarea costală posterioară. În decubit ventral.38 fig. cu capul în poziţie joasă. care se plasează ca pentru exerciţiul ambelor baze.faţa anterioară a coapsei drepte. se produce o mobilizare posterioară. Expirul realizat cu tracţiune puternică de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir în timpul căruia mâna dreaptă (care controlează hemitoracele stâng) ţine strâns chinga nepermiţând expansiunea bazei stângi. se execută o laterodeviaţie stângă.

. Ochiană Gabriela e) Reeducarea unui hemitorace. având cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Reeducarea respiraţiei diafragmatice După cum s-a mai subliniat. în trepte. În acest timp. Unii cercetători cred însă că aceste efecte au drept cauză mai ales şi ritmul şi profunzimea respiraţiei decât respiraţia diafragmatică propriu-zisă (Grimby. În expir. poziţie care ar bloca mişcarea coloanei. executată în orice poziţie (ortostatism. şi Miner.4. privirea şi capul urmează mâna. Aceasta este adevărat dacă inspirul porneşte de la nivel de CRF. Torri au arătat că activitatea diafragmului începe în ultima parte a expirului de repaus şi creşte continuu spre sfârşitul expirul maxim când presiunea 72 . Datorită mişcării sale de 1-3 cm. Acelaşi autor a demonstrat că o inspiraţie declanşată de muşchii intercostali şi accesori distribuie aerul în zonele pulmonare superioare şi medii. ca un piston. Alţi autori preconizează decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse. . C. braţul şi capul spre partea hemitoracelui de antrenat. Douthwaite (1934) şi apoi dezvoltată de Gay. Studiile lui Emiliio Agostoni şi G. fără ajutor. Fenomenul este mai accentuat pentru poziţia de decubit dorsal. privirea şi capul urmărind mişcarea mâinii. face ea însăşi parte din reeducarea hemitoracală. Astfel. Barach. cealaltă se sprijină pe coapsă. decubit dorsal sau lateral) determină o mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului în zonele bazale.Din poziţie şezând Există 2 exerciţii principale: . Dar abia în secolul nostru ea a fost introdusă în practica terapeutică a bolnavilor respiratori de către Hofbauer (1925). În inspir. trunchiul se torsionează în acelaşi sens. 4. reeducarea costală medie şi inferioară. În inspir. Exerciţiile se execută în 2 timpi. se revine şi se continuă mişcarea într-o rotaţie inversă. deoarece un inspir care se execută după un expir complet (de la nivel de VR) determină o distribuţie asemănătoare unei respiraţii toracale. Există totuşi o serie de studii care demonstrează în mod incontestabil rolul contracţiei diafragmatice (respiraţiei difragmatice) în distribuţia intrapulmonară a aerului ca şi în golirea plămânului de aer. Valoarea respiraţiei diafragmatice este atribuită mai multor cauze: 1. Roussos şi colab. Activitatea diafragmului se desfăşoară în regim de economie energetică. urmărindu-se mai bine mobilizarea coastelor.Poziţia de bază: mâinile se sprijină pe coapse. braţul se rotează spre spate. Respiraţia diafragmatică creşte vEntilaţia bazelor pulmonare creşte capacitatea respiratorie maximă şi capacitatea vitală. Aceasta se poate executa şi de către bolnav. el asigură 65% din ventilaţia de reapus. apoi îşi contiună cursa depăşind marginea patului. drd.Autor: Lector Univ.). au arătat că respiraţia voluntară abdominală amplă.7. Martin etc. În expir. Există 2 poziţii de bază: Din decubit lateral: Cu o pernă sub lombe sau cu capul lăsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. unilaterală. braţul întins se rotează odată cu trunchiul spre spate. braţul revine spre trunchi. măreşte schimbul gazos. mişcarea este inversă. diafragmul reprezintă principalul element motor al ventilaţiei.Poziţia de bază: o mână pe creştetul capului. În general. 2. deoarece respiraţia Yoga are la bază acest tip de respiraţie. trunchiul se roteşte spre planul patului. asociată cu aplecarea trunchiului. Aceasta deoarece rezistenţa abdominală care trebuie învinsă de diafragm este mult mai mică decât rezistenţa peretelui toracic contra căreia luptă musculatura intercostalilor. În expir. Golirea în expir a plămânului este direct influenţată de contracţia diafragmatică mai ales în decubit dorsal. ca principal muşchi respirator. În inspir. Importanţa respiraţiei difragmatice a fost intuită încă cu foarte multă vreme în urmă. se rotează trunchiul.

Respiraţia abdominală se învaţă în decubit dorsal. 4) Mai târziu însă. Intrarea în contracţie a diafragmului la sfârşitul expirului contrabalansează activitatea muşchilor peretului abdominal. Tehnica reeducării respiraţiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraţii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale să faciliteze mobilizarea amplă a cupolelor difragmului. tracţionarea peretelui abdominal spre coloană. se va creea o contrarezistenţă pe peretele abdominal. În expir.). pe aceeaşi măsură abdomenul îşi măreşte mai mult volumul. tipul cel mai eficient de respiraţie. Pentru a se învăţa o corectă respiraţie abdominală. 4. asemănător cu un tampon de sugativă. Se influenţează întoarcerea venoasă prin modificarea presiunii intratoracice şi intraabdominale în timpul activităţii de ridicare şi coborâre a cupolelor diafragmatice. din şezând. Acest fapt ar sta. {i această mişcare poate fi ajutată la început de presiunea mâinilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. prin propriile mâini ale pacientului sau cu ajutorul unei greutăţi. Un mijloc simplu şi eficace de mărire a ventilaţiei pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care. treptat . prevenind astfel o reducere exagerată a volumului pulmonar. Deci pe măsură ce inspiră. Jocul peretelui abdominal determină scăderea presiunii intraabdominale în timpul inspirului. Modalitatea de "a-şi bomba" abdomenul este de multe ori dificil de înţeles şi realizat de bolnav. În acest caz. care va împinge în sus diafragmul facilitând expiraţia. În acest fel asigurăm relaxarea toracelui pentru a permite o bună respiraţie abdominală. Respiraţia diafragmatică mai poate fi accentuată şi prin presiunea exercitată direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaţii posturale. Capul sprijinit pe o pernă. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar în respiraţia asistată.3. sternocleidomastoidienii) evitând participarea costală superioară.treptat urmărim să schimbăm stereotipul dinamic respirator defectuos. Respiraţia diafragmatică are un puternic rol psihioterapic asupra bolnavului respirator. pacientul va fi învăţat să-şi bombeze abdomenul ca şi cum aerul ar pătrunde în abdomen. la baza bunelor rezultate clinice obţinute la aceşti pacienţi. singura posibilitatea de a-l influenţa rămâne deci modificarea presională intraabdominală. dar apoi se va executa şi din poziţie semişezând. deşi ne-am aştepta să fie ridicată (Mead. pacientul va plasa o mână în epigastru şi cealaltă pe stern. deci cu mărirea volumului de aer inspirat. toracic. Flexia capului scoate din acţiune muşchii accesori inspiratori (scalenii. ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea diametrului craniocaudal toracic. În Tredelenburg. Expirul se execută concomitent cu "scobirea" abdomenului. 73 . Trebuie reamintit că la sfârşitul expirului maxim presiunea intratoracică este zero. după unii autori (Dornhorst etc. permite cu uşurinţă bascularea pacientului cu capul în jos în inspir şi invers în expir. Practic. viscerele presând pe diafragm. din ortostatism şi în mers. presiunea peretului abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) creşte presiunea intraabdominală. În timpul inspirului. Genunchii flectaţi pentru a relaxa musculatura abdominală. bolnavul va cupla respiraţia toracală inferioară cu cea abdominală în cadrul aşa-numitei "respiraţii abdominotoracale inferioare". MilieEmili) 3. dar fără ameliorare de teste funcţionale. prin mâinile kinetoterapeutului. al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient.(Vezi fig.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii abdominală depăşeşte cu aproape 1oo cm H2O presiunea intratoracică. se va uşura expirul în timp ce în postură inversă viscerele coborând spre abdomenul inferior vor permite cu uşurinţă inspirul. Poziţia de bază: decubit dorsal. Va urmări ca mâna de pe torace să rămână imobilă în timp ce mâna de pe abdomen se va mişca ritmic odată cu peretele abdominal în inspir şi expir. În lipsa unui control direct fiziologic asupra muşchiului diafragmatic.

făcută antigravitaţional şi menţinută 3-4 secunde. De asemenea excelentă este şi antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nară sau pe gură printr-un tub de lungime şi calibru variabile. conectate între ele printr-un tub. se recomandă relaxarea musculaturii toracice. Cum s-a mai arătat şi la subcapitolul asupra dirijării aerului prin nas. 40 fig. la începutul exerciţiilor respiratorii abdominale. În tot cazul o musculaţie a peretelui abdominal se produce sigur. {i se creşte treptat până la 7-1o kg. tonifică transversul. ca şi a abdomenului. Ochiană Gabriela Uneori. mai ales la pacienţii obstructivi la care urmărim o creştere a expirului. nu un expir exploziv în forţă. Pentru aceasta. asupra unui mai bun control neuromuscular diafragmatic.(două borcane A şi B. această poziţie este foarte bună şi pentru exerciţiile de respiraţie abdominală. creşte presiunea în el şi apa este împinsă în borcanul B. drd. De altfel. Respiraţia diafragmatică necesită de multe ori o antrenare a acestui muşchi contra unei rezistenţe. Se începe cu 2 kg. Această "sugere" a abdomenului. ca şi asupra fixării mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.şi retropulsie este determinată în primul rând de muşchiul transvers abdominal. sacadat. Tonifierea transversului se execută şi din ortostatism prin retropulsia puternică a abdomenului. Se poate antrena la acest aparat şi inspirul. nu sunt total de acord cu acestă părere. ca atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. asupra dispariţiei oboselii la respiraţia abdominală. Gimenez. cărţi etc. din poziţia "patru labe" se tracţionează puternic de peretele abdominal. Pentru accentuarea expirului. a centurii scapulare. ca şi alţi autori. Se recomandă ca expirul să fie executat la un flux scăzut şi constant.) care se aşază pe abdomen în timpul reeducării respiraţiei diafragmatice. Se inspiră prin tubul borcanului 74 . Pentru respiraţia abdominală din şezând. S-a susţinut că un astfel de exerciţiu contra rezistenţei ar avea o acţiune de "musculaţie". Mişcarea peretelui abdominal de ante. fig. fiecare având un alt furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira).Autor: Lector Univ. Atragem atenţia să nu se exagereze cu contragreutăţile la pacienţii obstructivi deoarece participarea marilor drepţi devine prea importantă şi blochează difragmul în poziţie inspiratorie ca un reflex antigravitaţional (Gimenez). de creştere a forţei musculare difragmatice ca în cazul exerciţiilor de tip De Lorme şi Watkins. Pentru respiraţia abdominală el va trebui să fie reantrenat. Antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe dă rezultate foarte bune asupra creşterii amplitudinii mişcărilor diafragmatice.41 Învăţarea tonifierii musculaturii abdominalei Se utilizează de obicei greutăţi (saci de nisip. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul repiraţiei abdominale. Acest muşchi bine dezvoltat la patrupede este în general prost controlat şi neantrenat la om. O altă metodă este utilizarea "borcanelor Pescher". cunoscute din tehnicile de recuperare a muşchiului scheletal. Expirând în borcanul A. în inspir relaxând abdomenul iar în expir retractând peretele abdominal. cu bune rezultate. o bună metodă de antrenare a diafragmului este şi inspirul pe nas. Centrul de recuperare din New York recomandă posturarea Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm. Există cazuri (mai ales la restrictivi) în care se poate merge şi până la o greutate dublă. facilităm această fază prin flectarea coapsei şi ridicarea trunchiului.

dar şi la obstructivii severi. nu trebuie uitat că în cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plămânul este hiperinflat. Această situaţie este însă greu de înţeles din punct de vedere teoretic deoarece lucrările lui Keens şi colab. Pentru a bloca expansiunea toracală heterolaterală. visceroabdominală sau frenică. normală pentru o ventilaţie bună. "Falimentul" diafragmatic se traduce prin sucţiunea intratoracică a diafragmului în inspir (datorită presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilalţi muşchi inspiratori. Antrenamentul asistat se execută prin plasarea mâinii kinetoterapeutului în spaţiul costoiliac homolateral. Ca şi muşchiul scheletal. termen mai mult sau mai puţin justificat. În acelaşi timp. devin extrem de utile în stările de "oboseală" sau de "faliment" diafragmatic. Anderson. S-ar realiza tracţiuni pe formaţiunile aderenţiale . Laterodecubitusul poate fi variat poziţional în înclinări uşoare anterioare sau posterioare în funcţie de zonele aderenţiale mai imprtante. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament a tineri pentru a le stimula interesul.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A.) S-a dovedit că astfel de situaţii apar la bolnavii cu tetraplegii. iar electromiografic printr-o creştere în amplitudine a potenţialelor mioelectrice în activitatea de joasă frecvenţă şi o scădere de amplitudine ale activităţii de înaltă frecvenţă (Lindstrom.datorită poziţiei joase inspiratorii a hemidiafragmului şi a presiunii aerului din plămân. În expir. comparativ cu cea diafragmatică. îşi reduce mult ampliaţiile respiratorii. care la rândul lui va fi ridicat de presiunea abdominală. În inspir. "închidem" toracele prin ridicarea capului pe o pernă şi braţul aşezat pe torace. ceea ce tulbură relaţia lungime tensiune a muşchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maximă. din 1977 au arătat că aceşti muşchi dispun de o capacitate oxidativă doar pe jumătate. Reeducarea hemidiafragmului. mâna presează înăuntru şi în sus împingând astfel viscerele spre hemidiafragm. dar posibilă asociind şi un exerciţiu expirator de reducere a rezistenţelor în expir (de exemplu o respiraţie cu buzele strânse). Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozată de cantitatea de lichid deplasată dintr-un borcan în altul. Mişcarea respiratorie abdominală este cea cunoscută: antepulsia peretului în inspir şi sucţiunea lui în expir. care dintr-o cauză pleuropulmonară. în insuficienţa respiratorie acută se instalează "oboseala" sau uneori "falimentul" diafragmatic. Postura de exerciţiu este decubitul homolateral. indiferent de metoda utilizată. L. Macklem). Dacă diafragmul generează la fiecare respiraţie doar cca. Odată acestea instalate recuperarea este mai dificilă. Dragsted cu ajutorul înregistrărilor EMG ale diafragmului. 75 . Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil şi tonifică centura musculară abdominală.B. Există şi alte astfel de instalaţii pentru antrenament respirator şi tonifiere musculară abdominală. mâna lasă liber de orice presiune abdomenul. ceea e ar însemna ca "oboseala" lor să se instaleze chiar înaintea celei a diafragmului. care lasă sarcina travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice şi accesorii inspiratori. Pe de altă parte. peretele abdominal este şi el sucţionat în inspir ca o dovadă a incoordonării mişcării toracoabdominale (Sharp şi colab. şi muşchii respiratori obligaţi să lucreze continuu împotriva unei rezistenţe crescute obosesc. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm. Aceste poziţionări sunt cunoscute sub numele de "posturi pneumatice". Din aceeaşi poziţie. Exerciţiile de respiraţie abdominală contra unor rezistenţe. Anderson şi colab. au dovedit că un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3 ori pe zi este capabil să prevină instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcată a mobilităţii sale. Gross). Aşa cum demonstrează J. 4o grade din presiunea transdiafragmatică maximă apare starea sa de oboseală (Russos. putând reprezenta şi element de competiţie între pacienţi. prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizează un foarte bun tratament contra aderenţelor pleurale ale fundului de sac respectiv.

care afectează receptorii pulmonari de distensie. ca şi solicitărilor variate ale activităţii zilnice. Desigur că peste o anumită limită distribuţia neuniformă indusă de creşterea frecvenţei atrage după sine perturbarea schimbului gazos. Explicaţia fenomenului are la bază teoria lui Otis asupra variaţiei regionale a constantelor de timp (complianţa x rezistenţa la flux) a unităţilor morfofuncţionale pulmonare. ceea ce este în detrimentul funcţiei respiratorii. brething control etc. adaptiv. Nissen şi Wick arătaseră că muşchiul bronhial se contractă când PACO2 scade. uneori existând chiar tahipnee de 3o-36 respiraţiiţminut. În literatura de specialitate. la ritmarea timpilor respiratorii în raport cu efortul etc. care stă la baza creşterii rezistenţei laq flux deci a travaliului respirator. Odată cu creşterea frecvenţei se înregistrează o scădere a complianţei dinamice pulmonare.Autor: Lector Univ. De aici părerea că tahipneea obstructivilor (emfizematoşi) este dată de perturbarea arhitecturii normale pulmonare. Cu toate acestea bolnavii obstructivi respiră la fecvenţe peste 2o/min. precum şi de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului ventilator. Efectele hipocapniei asupra creşterii rezstenţei la flux aduce un argument al necesităţii scăderii hiperventilaţiei la aceşti pacienţi. dispneic. vagal (atropina interferează calea vagală colinergică) dar şi local bronhic (dovada efectul isoproterenolului). Frecvenţele mari respiratorii scad eficienţa ventilaţiei deoarece creşte neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare aaerului. cu atât mai mult cu cât avem de-a face cu sindroame obstructive mai manifeste. ca şi cum pacientului îi este "sete de aer". reprezintă un factor de prim ordin în determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei ventilaţiei. Ritmul respirator Fecvenţa respiraţiei pe minut. Principalele componente ale ventilaţiei dirijate se referă la ritmul şi amplitudinea ventilaţiei. Ochiană Gabriela 4. la valoarea fluxului de aer inspirat şi expirat. Acest fenomen este independent de valoarea volumului curent. Respiraţia este accelerată. Aceste răspunsuri dovedesc că PACO2 crescut acţionează şi reflex. devine şi mai pregnant când acesta scade ca urmare a creşterii frecvenţei.8. autorii japonezi au dovedit pe modele experimentale relaţia strânsă şi cu rezistenţa la flux din căile aeriene periferice. bolnavii vor fi testaţi cu multă atenţie. Noua schemă ventilatorie pe care bolnavul o va învăţa va fi în funcţie de datele testărilor funcţionale. care a dovedit de asemenea că o creştere a 76 . este discutată şi în alte capitole ale monografiei. este modul anarhic.) Respiraţia controlată are la bază conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcţional respirator.4. Inspirul apare înainte de a se fi terminat expirul. panicat. Cu mulţi ani în urmă. Hiperventilaţia generată de această tahipnee induce hipocapnea. de starea clinică. acest aspect este exprimat prin termenul de "respiraţie sau ventilaţie dirijată sau controlată" (la ventilation dirigee. Dar nu trebuie uitate nici lucrările lui Widdicombe. ci din contră unul agravant.. Această tahipnee nu numai că nu este un proces compensator. necoordonat în care acesta respiră. Controlul şi coordonarea respiraţiei Ceea ce impresionează la un bolnav respirator. în relaţia directă şi cu volumul curent realizat. Mead au arătat că frecvenţa respiratorie este sub dependenţa receptorilor pulmonari şi nu a travaliului respirator. Înainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii. Unele studii ale lui J. O astfel de respiraţie trebuie să reprezinte un obiectiv central al reeducării respiratorii. drd. Relaţia între complianţă şi frecvenţă. De asemenea. Suntem obişnuiţi ca organismul uman să-şi organizeze singur compensările unor disfuncţii. Explicaţia este dificilă. pacientul pare speriat. deosebit de importantă pentru travaliul ventilator. S-a dovedit că atropina şi isoproterenolul scad răspunsul căilor aeriene la valorile joase ale PACO2.

Totuşi atenţie. care produc un zgomot asemămător şuieratului respirator. Aceasta este însă definită prin produsul frecvenţă x volum curent. Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor obstructivi. Se va scădea frecvenţa în trepte fără să forţăm adaptarea rapidă a bolnavului la ritmuri joase. deoarece un inspir prea adânc mobilizează toracele superior şi inhibă astfel mişcarea corectă diafragmatică. deci nu se poate permite o scădere prea mare a ventilaţiei pe minut. deoarece la începutul exerciţiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care îl poate face pe bolnav să renunţe definitiv la gimnastica respiratorie. putând apărea şi o scădere a ventilaţiei alveolare. ritmul se scade cu 4-6 respiraţii pentru o treaptă. Raportul între timpii respiratori Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir . Desigur totul este şi în funcţie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut). au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de respiraţie". Controlul volumului curent Reeducarea respiratorie nu înseamnă creşterea de ventilaţie. şi aşa mai departe. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV. scăderile se vor face în trepte mai mici. Dar şi la unii pacienţi cu BPOC. De altfel este uşor de înţeles că scăderea frecvenţei respiratorii se poate obţine fie prin prelungirea timpilor respiratori. sub 1o-12 respiraţiiţminut nu mai scădem frecvenţa deoarece majoritatea bolnavilor execută greu o respiraţie la un ritm prea jos. respiraţia la volume de aer mari este total neadecvată deoarece complianţa scade mult odată cu creşterea volumului intrapulmonar. după care totul se reia. Treptat. se sufocă şi-şi reiau după câteva încercări ritmul iniţial.expir pauză postexpiratorie. volumele curente prea mari nu sunt indicate. de frecvenţa iniţială şi de gradul de participare la exerciţii. Pentru aceşti bolnavi. se pare că facilitează acţinea cililor.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii PACO2 este o cauză de bronhoconstrivţie reflexă. A educa respiraţia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece aceştia devin dispneici. Raportul dintre cei 2 timpi principali respiratori inspiraţia şi expiraţia . Este deci necesar ca odată cu scăderea frecvenţei respiratorii să crească amplitudinea. iar sub 18 respiraţiiţminut.pauză postinspiratorie . În reeducarea respiratorie se va urmări deci rărirea ritmului respirator. Pentru a ajuta bolnavii să adopte reflex noi ritmuri respiratorii. În plus. înregistrând continuu această respiraţie simulată. În 77 . Ritmarea respiraţiei se poate face şi pe bătăile pulsului. Pentru pacienţii cu disfuncţie restrictivă însă. În funcţie de bolnav. care prezintă complianţă toracică scăzută. volumele pulmonare mai mari determinând bronhodilataţia.ca şi durata pauzelor dintre ei sunt importane în reeducarea respiratorie. Ritmul acestui zgomot este reglabil. Avantajul unei astfel de coordonări respiratorii depăşeşte de fapt obiectivul strict al scăderii tahipneei. În general. pacientul va utiliza eventual 5-6 bătăi cardiace pentru o fază respiratorie. respectiv volumul curent. fie prin lungirea pauzelor dintre ei. ajutând mibilizarea secreţiilor. intră în mod inconştient în ritmul aparatului. Are şi efecte mai generale asupra reglării funcţiilor de bază ale organismului. fie prin ambele posibilităţi. mai eficientă este o ventilaţie la volume curente mai mici. Cu mâna pe puls pacientul este învăţat să inspire pe durata a 3-4 bătăi şi să expire pe alte 3-4 pulsaţii. Metoda îşi are originea în practica Yoga. Numai după ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecvenţă respiratorie mai joasă. aşa cum s-a arătat mai sus. Pacientul.

Pe de altă parte. să nu fie forţat. Lungimea expirului se poate realiza pornindu-se de la ritmarea respiraţiei pe puls. de la timpi respiratori egali. Reţinerea aerului în plămân are în primul rând. egal cu de 2 ori durata expirului (când aceasta este posibil). la fluxuri joase de aer. în zilele şi săptămânile următoare. Treptat. cât mai "pasiv". la viteze de flux joase". a volumelor de aer mobilizate. a dispariţiei difazării în timp a diverselor unităţi morfofuncţionale respiratorii. Viteza imprimată fluxului de aer inspirat şi expirat are de asemenea o mare importanţă. în aşa fel ca flacăra să se aplece dar să nu se stingă. După unii. Aceasta se pare însă că duce la creşterea obstrucţiei căilor respiratorii. Deşi toţi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului. urcat scări). a raportului dintre timpii respiratori. când rezistenţele la flux sunt mai mari decât în inspir. După unii. Pauza postexpiratorie o utilizăm ca stimulent al reflexului de tuse. Controlul fluxului de aer Controlul ritmului respirator. Reeducarea expirului lent. ceea ce înseamnă fără creşteri mari presionale (adică efort muscular minim necesar) este mai dificilă decât reeducarea inspirului. în BPOC. Oricum ea trebuie antrenată şi crescută treptat până la un maxim. Se ştie din mecanica ventilaţiei că fluxurile mari măresc rezistenţele dinamice în conductele respiratorii. un bronhopulmonar. nu este suficient. pentru obstructivi. apoi din ortostatism. expirul "activ" trebuie dus până la evacuarea totală a volumului expirator de rezervă. Desigur că şi "simulatorul de respiraţie" poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate număra 23 timpi pentru inspir şi un număr dublu pentru expir. Pacientul. introducerea pauzei postinspiratorii joacă rolul unei "posturi" pneumatice pentru combaterea aderenţelor pleurale. aşa cum s-a arătat. În general. din care se ştie că expiraţia este cea mai afectată în sindromul obstructiv. aşa cum am putut constata la astmatici în plină criză. O bună metodă este "suflarea lumânării". din şezând.Autor: Lector Univ. scopul egalizării ventilaţiei tuturor compartimentelor pulmonare. Ceva mai departe. prelungit. se mută lumânarea la distanţă tot mai mare de gură. Ochiană Gabriela mod normal. raportul inspiraţieţexpiraţie = 1/1. ceea ce creşte şi mai mult travaliul şi costul ventilator. Pentru pacienţii sechelari pleuretici. prima eventualitate lasă un CRF prea mare. un alt element important se referă la creşterea pauzei postinspiratorii sau a "apneei postinspiratorii" cum se mai numeşte. Apneea postinspiratorie scade excitabilitatea crescută a receptorilor tusigeni şi în acelaşi timp măreşte calibrul bronhic. cu apariţia sau mărirea hiperinflaţiei pulmonare. ceea ce înseamnă să realizăm un expir dublu ca durată faţă de inspir. drd. Trebuie avut grijă ca flacăra să rămână aplecată în tot cursul expirului. există unele divergenţe în ceea ce priveşte modalitatea realizării acestui expir. având o respiraţie freventă este obligat să imprime viteze crescute aerului. respectiv odată cu alungirea fazei inspiratorii. în funcţie de starea pacientului. dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu scăderea ritmului respirator. Indicaţia în reeducarea respiratorie va fi deci: "inspir şi expir lent. Durata apneei postinspiratorii este desigur variabilă. pe 2-3-4 bătăi cardiace. iar forţa reculului elastic pulmonar este foarte mică la un astfel de volum pulmonar. se va discuta acelaşi aspect în timpul efortului (mers. În afară de creşterea proporţională a duratei expirului. 78 . suflă într-o lumânare. se creşte expirul spre un număr dublu de bătăi cardiace. Iniţial. A "tempera" viteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaţia de "sete" de aer este dificil. urmărim scăderea treptată a acestui raport la 1/2 – 1/2. expirul trebuie lăsat liber. În reeducarea obstructivilor. încercarea pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului expirator se soldează de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presională cu creşterea inutilă de presiune (respectiv de forţă musculară). pe măsură ce antrenamentul acesta dă rezultate.5. În schimb.2. Explicaţia ţine de datele de fiziopatologie. aşezată pe un suport la nivelul gurii la distanţa de 15-25 cm. cu cât boala este mai avansată. schimbă regimul de curgere al aerului din laminar în turbulent..

flexii. se trece la controlul respiraţiei în mers. apoi expirând urcă cu un picior prima treaptă. egal şi continuu. inspir pe 1 pas expir pe 3 paşi sau inspir pe 2 paşi şi expir pe 4 paşi sau inspir pe 3 paşi şi expir pe 5 paşi etc. noi utilizăm în locul "suflării lumânării" un procedeu mai simplu. mai ales la pacienţii cardiorespiratori. el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit. În "suflarea lumânării". la întoarcerea în pat. Aceste 2 exerciţii realizează şi un expir cu presiune crescută la gură care. în general.44 Dirijarea controlată a expirului De multe ori. Se urmăreşte ca la suprafaţa lichidului bulele de aer să apară şi să se spargă ritmic. pacientul ar trebui să ajungă la inspir pe o treaptă urcată şi expir pe 2 trepte urcate. Inspiră din nou şi când începe expirul mai urcă o treaptă etc. bolnavul va inspira înaintea acestor acţiuni apoi va începe expirul odată cu mişcarea. Dacă însă bolnavul învaţă să respire lent şi să-şi coordoneze respiraţia cu mişcările. pacientul devine treptat independent. înclinări laterale de trunchi. că în general deficienţii respiratori trebuie să evite eforturile susţinute. presiunea este dată de diametrul tubului şi înălţimea nivelului apei în sticlă. la ridicarea din pat. urmărindu-şi mental execuţia unui inspir şi expir liniştit. Pe de altă parte. în funcţie de rezervele respiratorii şi de gradul de antrenament. În mod normal. care se va continua doar cât ţine expirul. performanţă care nu trebuie grăbită deoarece după câteva trepte de obicei se instalează dispneea. Pentru urcatul scărilor. expirul se execută evident cu buzele strânse. 79 . Exerciţiile uşoare de gimnastică generală. În acest fel. 42 fig. punându-l şi pe celălalt pe aceeaşi treaptă. musculatura expiraţiei forţate este solicitată în multe mişcări ale trunchiului. ridicări de braţe etc. Inspir pe 1 pas şi expir pe 2 paşi. la bolnavii bronhopulmonari care se pregătesc să execute un efort de scurtă durată dar intens. se execută rar. evită instalarea compresiei dinamice bronhice. Desigur.. ridicarea de pe scaun etc. Astfel. cu capacitate funcţională foarte redusă sau. fiecare pacient îşi va adopta propria formulă. expirul printr-un tub de cauciuc. după acelaşi principiu. poate singur să-şi desfăşoare o activitate obişnuită în casă. aşa cum s-a mai arătat. se indică un control respirator în raport cu mişcările. Controlul respiraţiei în mişcare şi efort Este un fapt dovedit că musculatura inspiratorie lucrează mult mai bine când pacientul menţine o poziţie neutră a coloanei dorsale.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii fig. De fapt. Progresia antrenamentului este determinată de creşterea nivelului apei în sticlă. Pornindu-se de la eceste realităţi. care măresc ventilaţia pe minut la valori pe care pacientul nu le poate menţine.43 fig. în funcţie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la început. În etapa următoare. controlând mereu respiraţia în corelare cu majoritatea acţiunilor fizice. sticlă sau plastic într-o sticlă de 1 litru cu o cantitate oarecare de apă. Controlul fluxului aerian respirator desigur că poate fi executat treptat de către bolnav şi fără vreo instalaţie specială. iar în expirul prin tub de sticlă.

musculare şi metabolice. aceeaşi observaţie am înregistrat-o şi noi.9. recomandând bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari. Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se răsfrâng însă şi asupra testelor funcţionale statice (Levine. deşi în final execuţia propriu-zisă pare deosebit de simplă. într-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC. Această incapacitate antrenează într-o mai mare sau mai mică măsură starea de dependenţă a bolnavului. antrenamentul fizic prin exerciţii de efort dozat face parte integrantă din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe. Se urmăreşte prin aceasta nu numai ameliorarea imediată a stării de dispnee a bolnavului. De aceea mulţi autori consideră că nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode decât după 3-6 luni de exerciţii conştiincios executate. nivel intelectual etc). Desigur că în general există un raport între starea patomorfică a bolii şi această incapacitate de efort. Dar acest raport nu este şi proporţional. ce se vor repercuta asupra respiraţiei însăşi. el poate fi bun dacă pacientul cunoaşte bine tehnica de lucru. unii autori consideră că testele 80 . am comunicat cu 8 ani în urmă o îmbunătăţire a capacităţii de efort cu aproape 25% după antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante.4. În ceea ce priveşte rezultatul imediat al unei şedinţe. Nu rareori vina o poartă chiar medicul care. de verigile fiziopatologice (şi nu de boală). Ca metodologie generală. În utimii 1o ani.Autor: Lector Univ. ci mai ales câştigarea în timp a unui nou stereotip respirator adecvat stării de boală. repetându-se de câteva ori pe zi. când bolnavul poate suporta schimbări de stereotip ventilator. ca şi de bolnav în sine (de particularirăţi psihologice. durata unei şedinţe de gimnastică respiratorie propriu-zisă este foarte variată. pierde din vedere să-i explice necesitatea menţinerii în anumite limite a unei activităţi fizice de continuitate. mergând de la 2 minute la 2o-3o minute. uneori. Alpert etc. cu atât creşterea capacităţii maxime de efort după antrenament va fi mai imoprtantă. Cu toate acestea. deoarece în multe cazuri pacientul şi-a limitat cu mult mai mult propria activitate decât ar fi impus boala. a lipsei de antrenament. drd. încurajând pacientul. Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a bolnavului. De aceea este preferabil să începem reeducarea respiratorie cât mai precoce. exprimată prin dispneea de efort de grade diferite. Formularea exactă a unei reducări respiratorii este desigur în funcţie de sindromul disfuncţional. În lucrarea de la Govora mai sus citată. Evident. gimnastica respiratorie trebuie continuată toată viaţa. introducând după câteva respiraţii noi pauze mai lungi în care se revine la tipul respirator anterior. Sau în cazul când totuşi boala a avansat.). Petty. îi modifică însăşi personalitatea. exerciţiul de dimineaţă şi seară rămânând obligator chiar în perioadele de acalmie ale bolii. Ochiană Gabriela După cum s-a putut constata. Creşterea capacităţii de efort variază după pacient (dar şi după autori) între 1-35% Vyas de 1o% iar noi. Toate studiile au arătat că exerciţiul fizic determină treptat o creştere a capacităţii maxime de efort. De obicei. 4. care la rândul ei se răsfrânge negativ asupra stării de dependenţă. reeducarea respiraţiei are multe aspecte de care trebuie să ţinem seama când formulăm o prescripţie diferiţilor bolnavi cu deficit respirator. Antrenamentul la efort dozat Simptomul cel mai supărător pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort. Lipsa activităţii fizice antrenează ea însăşi perturbări funcţionale în special cardiocirculatorii. Haas. reeducarea se va executa cu multă răbdare. condiţia fizică a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci. bolnavii îşi agravează dispneea. se instalează alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplăcute. Starea de dependenţă economică şi socială a handicapatului respirator se accentuează pe măsură ce aceasta influenţează şi starea psihică a bolnavului. pacienţii hiperventilează. pe bună dreptate. Aşadar. mai ales. dar poate deveni extrem de neplăcut la bolnavii dispneici care încep să o înveţe. Cu cât valorile gazelor sanguine sunt mai puţin alterate.

corelat cu intensitatea acestuia. Aceeeaşi observaţie şi în ceea ce priveşte răspunsul ventilator dacă am administra acestor bolnavi aer cu 3% şi 5% CO 2.faza a 2-a este o tranziţie. necesarul de O2 celular creşte şi concomitent creşte şi eliminarea de CO2 obligând respiraţia să ţină pasul cu nouă situaţie. În general. dar nu au fost efectuate suficiente studii în această direcţie.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii obişnuite utilizate nu sunt capabile să depisteze micile modificări ale ventilaţiei alveolare care ar explica în multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine după efort. ventilaţia ete chemată să elimine CO2 din circulaţia pulmonară. fiind cu atât mai lungă cu cât efortul este mai intens. se instalează hipoxemia. dar de obicei rămâne sub 5o%. complianţa. 174. Doar în eforturi foarte intense. care sunt trecute în fig. Aceste studii au arătat că bronşiticii şi formele de BPOC mixte răspund din punct de vedre ventilator mai greu la CO2 şi la exerciţiu decât emfizematoşii. Cu cât va fi CO2 mai crescut alveolar. deşi CO 2 se produce periferic în cantităţi mari. În timpul efortului. că în timpul unui efort constant ventilaţia (VE) trece prin faze: . . Este cunoscut faptul că sursa principală de energie pentru procesele vitale este constituită de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare şi că deşeul cel mai important este CO2. raportul V/Q. mai exact. Aşa cum observă o serie de autori. tip bronşitic sau mixt). se înregistrează o serie de modificări. În fond.faza 1 este o bruscă creştere a ventilaţiei. odată cu începerea efortului. Este de asemenea posibil ca o serie de parametri. ci cu valoarea rezistenţei pulmonare. reprezentând o creştere continuă de VE până se atinge valoarea de "steady-state". menţinerea homeostaziei în efort este obişnuită. Există o bază teoretică foarte serioasă. cu atât ventilaţia va creşte mai mult şi va regla nivelul CO2 sanguin. Se ştie din fiziologie. căci la unefort intens VE al fazei 1 este o mică fraţiune comparativ cu VE al fazei a 3-a. Din studiile lui R. În timpul exerciţiului fizic. Durata ei este în funcţie de intensitatea efortului. izohidrică şi hipermetabolică. cu eliminarea de CO2 prin plămân. Aceasta la un efort mediu. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip emfizematos. .faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaţiei. Valoarea acestei VE variază de la individ la individ. se spune că efortul adecvat determină o stare izocapnică. Ingram şi R. eliminare care se face în corelare cu concentraţia CO2 alveolar cu care este în contact sângele capilarului pulmonar. 81 . ventilaţia de efort nu se corelează cu consumul de O2. respectiv să menţină homeostazia gazelor şi ionilor de H. când apare lactacidemia sau la altitudine mare. Existenţa unei perturbări la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenţie a CO 2 cu acidoză respiratorie la valori mult mai mici de efort decât în condiţii fiziologice. care ridică o serie de întrebări în legătură cu influenţa exerciţiului fizic asupra organismului în general şi al respiraţiei în special. Răspunsul ventilator la exerciţiul fizic este proporţional cu producerea de CO2 sau. uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a. Deci tipul de disfuncţie mecanică pulmonară este un factor principal care limitează capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaţiei la acest efort. Creşterea acestui consum nu atrage creşteri proporţionale de ventilaţie. ca: presiunea maximă inspiratorie. peste care aceasta nu mai creşte oricât am prelungi efortul. travaliul respirator să se amelioreze cu antrenamentul fizic. Pentru un individ sănătos. Echilibrul fiziologic va fi menţinut prin interrelaţiile ce se stabilesc între ţesut şi plămân (prin intermediul circulaţiei) în vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesităţilor de moment ale organismului. reiese că răspunsul ventilator la exerciţiul fizic nu se corelează nici cu gradul de scădere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a fluxului maxim expirator.

sunt dreapta-stânga. Difuziunea O2 creşte prin creşterea gradientului alveolo-capilar. respectiv funcţia de "pompă" a sistemului toracopulmonar. teoretic. Ochiană Gabriela Prin aceasta nu trebuie înţeles că între VO2 şi intensitatea efortului nu există o corelare. iar această frecvenţă crescută respiratorie măreşte neuniformitatea distribuţiei aerului inspirat şi creşte rezistenţa la flux. Deci. Deci nu perturbările gazelor sanguine sunt cauza apariţiei dispneei şi opririi efortului ci factorii mecanici ai ventilaţiei. devierea spre dreapta a curbei de disociere a HbO2 prin acidoză. scăderea raportului VţQ. Din aceste motive. Evident aceşti bolnavi sunt tahipneici. Vu-Dinh Minh şi colab. este deosebit de importantă ca factor limitativ al efortului la deficienţii respiratori. volumul curent poate ajunge la aproape 5o% din CV înglobând din VIR şi VER. au demonstrat însă că în efort (chiar la 4ow). {i aceşti autori găsesc la mulţi bolnavi o creştere a PaO2 la efort. menţinând o frecvenţă joasă pentru a avea o VA bună. împart pacienţii în 2 grupe: cu şi fără hipoxemie la efort. dovedesc că bronşiticii îşi scad în efort PaO2 . reeducarea respiratorie la aceşti bolnavi se face la ritmuri scăzute ventilatorii. creşterea oxidărilor. la bolnavii cu BPOC severă care menţin un ritm ventilator scăzut. în efort aceşti pacienţi ar trebui să-şi realizeze VE pe seama volumului curent. drd. cu schimburi gazoase eficiente. Desigur că la pacienţii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se va începe un efort sub intensitatea testată. desaturarea sângelui venos. vasodilataţia şi deschiderea de noi capilare. La sănătoşi. în sistemul obstructiv bronhic. La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dacă un anumit efort va antrena modificări ale PaO2 la tipul A (emfizematoşi) în timp ce bolnavii de tip B (bronşitici cronici) rămân cu PaO2 nemodificat sau chiar acesta creşte. care se va discuta ceva mai departe. Dacă efortul este foarte intens. în special pe seama volumului curent. Nu se cunoaşte precis mecanismul hipoxemiei de efort. R. Problema VE crescute în efort.Autor: Lector Univ. Ventilaţia creşte la începutul efortului (la sănătoşi). Imposibilitatea de-a aprecia de la început care sunt pacienţii care vor instala hipoxemia de efort în condiţiile antrenamentului obligă pe medicul recuperaţionist la testarea prealabilă a PaO 2 la un efort standard. determină o creştere a extracţiei oxigenului la nivelul periferiei datorită mai multor factori: creşterea gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scăderii PO2 tisular. Deci constatările lui Grimby şi Stiksa nu mai sunt valabile dacă ritmul ventilator în efort este scăzut în aşa fel încât volumul curent atinge 5o-53% din CV. ceea ce măreşte suprafaţa de difuziune a O2. Această tahipnee este resimţită de către bolnav ca stare de disconfort respirator. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scăderea diametrului bronhic şi a forţei disponibile pentru expiraţie. la care tahipneea se instalează chiar la eforturi mai puţin intense. Finey şi colab. Creşterea PaO2 în efort la unii bolnavi respiratori se datoreşte măririi suprafeţei de schimb gazos prin deschiderea de noi unităţi alveolare şi dilatarea capilară. ventilaţia se reduce şi este posibil ca să apară o hipoventilaţie alveolară cu afectarea gazelor sanguine. ceea ce permite o creştere a valorii fluxului expirator. va predomina creşterea frecvenţei cum se întâmplă şi la bolnavii respiratori. bolnavul este tahipneic şi în repaus. Indiferent de valoarea PaO2 de efort. Din contra. 82 . În BPOC. respectiv scăzând nivelul final al expirului. se va ţine strict seama de aceste date. respectiv a celor 2 parametri ai săi (VCxf). Din acest punct de vedere. motiv pentru care acesta îşi limitează treptat activitatea fizică. aşa cum arată Grimby şi Stiksa. Aşa cum subliniază Jones şi Campben consumul de O2 maxim este cea mai bună modalitate de a exprima capacitatea de adaptare la efort. nivelul final al expirului creşte în efort. Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practică în metodologia antrenamentului la efort. exerciţiul fizic prin solicitarea musculară produsă. Sergysels şi colab. elemente de agravare a funcţiei respiratorii. O altă problemă esenţială a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei. care nu poate hiperventila în efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze ca: hipoventilaţie alveolară. În aplicarea programului de recuperare. Pe de altă parte.

creşterea suprafeţei de schimb alveolocapilară pulmonară. Unger. ale consumului de O2 şi ale ritmului cardiac de repaus nu se modifică. În aceleşi studii. Se înregistrează însă după acest antrenament o importantă scădere în efort a VO2. Datele de mai sus dovedesc că antrenamentul fizic creşte toleranţa organismului la efort cu atât mai mult cu cât nivelul de efort menţinut la antrenament a fost mai înalt. Nici valorile ventilaţiei. rezistenţa vasculară pulmonară. În afara creşterii extracţiei de O2 la periferie. Alţi autori (J.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Extracţia crescută de O2 la periferie determină o scădere importantă a saturaţiei cu O 2 a sângelui venos (SvO2) care ajuns la plămân va mări gradientul P(a-v)O2 deci va crea o difuziune mai bună. modificări de ST-T) sau hemodinamice. mai contribuie la acoperirea necesităţii de O2 a muşchilor în activitate şi creşterea debitului circulator. Explicaţia rezidă în faptul că extracţia de O2 la periferie scade datorită eficienţei crescute musculare sau mai exact a abilităţii de a performa efortul. nu mai înregistrăm modificări ale VO2.833) între valoarea VO 2 din timpul efortului iniţial şi scăderea VO2 comparativă din timpul efortului realizat la sfârşitul perioadei de antrenament. frecvenţei respiratorii şi celei cardiace comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniţial când bolnavii nu erau obişnuiţi cu efortul fizic. la pacienţii cu BPOC sub antrenament la efort dozat (ergociclu) nu arată alterări ale următoarelor valori: presiunile din cordul drept. K. Comparând valorile unor parametri cardiorespiratori în timpul primelor testări la efort la pacienţi dezadaptaţi la activitatea fizică. VE. artera pulmonară şi circulaţia sistemică. printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare. Nicholas şi colab. Cererea de O2 în efort a organismului antrenat este cu atât mai redusă cu cât antrenamentul s-a făcut la o intensitate de efort cât mai ridicată. Studiile lui J. ceea ce duce la o cheltuială energetică mai mică. Hansen din San Diego . Alpert arată că odată cu antrenamentul fizic se constată în testările din timpul efortului o scădere semnificativă a P(a-v)O2 datorită creşterii O2 în sângele venos. mărindu-se astfel performanţele activităţii vieţii cotidiene. dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului şi a posibilei dispnei ce ar apare. Obişnuinţa cu efortul. Această componentă psihică pozitivă. Un studiu foarte interesant. deşi toleranţa la efort continuă să crească. a performanţei muşchiului propriu-zis la efort etc. Aceste modificări nu se însoţesc şi de modificări spirografice. Alpert şi colab.autorii de mai sus nu constată modificări deosebite ale volumelor şi debitelor statice pulmonare.) constată că. generatoare ea însăşi de ameliorarea performanţelor fizice ale pacienţilor respiratori. Antrenamentul a determinat o mai bună coordonare neuromusculară. . Cercetătorii californieni găsesc o foarte bună corelare (r=o. Ameliorarea toleranţei la efort se concretizează clinic prin scăderea dispneei de efort cu cel puţin 1 grad. Sintetizând cele discutate până acum. cu ameliorarea în cele mai multe cazuri a raportului V/Q. cu posibilităţi de concluzionare relativă la efectul antrenamentului fizic la bolnavii bronhopulmonari. sunt explicaţii ale ameliorării continui a toleranţei la efort. Doar frecvenţa respiratorie de repaus este semnificativ mai mică după perioada celor 5 săptămâni de antrenament zilnic. Desigur că nivelul de efort antrenat nu trebuie să determine tulburări cardiace (aritmii.SUA. creşterea forţei musculare. Ameliorarea difuziunii oxigenului. o utilizare mai judicioasă doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort considerat. 83 .ameliorarea ventilaţiei printr-o mai bună coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale. Posibil ca pe unitatea de ţesut muscular fenomenul de extracţie a O2 crescută să rămână un fapt dovedit. este comunicat de K. cu aceiaşi parametri la aceiaşi bolnavi după 5 săptămâni de antrenament dozat. se poate considera că introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creşterea toleranţei la efort prin: . pe măsură ce antrenamentul continuă zilnic. este în strânsă relaţie cu gradul de motivaţie pe care aceştia îl au în timpul antrenamentului la efort. Moser şi P. travaliul cord stâng şi drept. deci a transportului O2 la periferie.

C şi 43% umiditate relativă) b) cameră caldă şi uscată (temperatura corpului şi 25% umiditate relativă) c) cameră caldă şi umedă (82% umiditate relativă).creşterea PaO2 la o bună parte dintre bolnavi.VO2 scade semnificativ în camera caldă şi uscată . constată o semnificativă variaţie a acestor reacţii în funcţie de aceste condiţii.5% în camera "a" 69. printre care C. pe bază de experiment. drd.Costul cardiac (suma frecvenţei cardiace din efort şi din perioada de revenire minus frecvenţa din repaus) exprimat în % faţă de frecvenţa de repaus.Autor: Lector Univ.câteva minute 3-5 după începerea unui efort mediu. prin antrenamentul la efort dozat.VE este mai ridicată în camera caldă şi umedă. o serie de cercetări mai aprofundate au dovedit că raportul efort-bronhoconstricţie este mult mai complicat. Alte dovezi au fost aduse în favoarea lactacidemiei sau acidozei. Experimentele prin care s-a constatat prevenţia bronhoconstricţiei de efort prin administrarea cromoglicatului disodic. O problemă particulară dar de mare importanţă în contextul antrenamentului la efort al deficitului respirator. a fost: 51. ca şi o concentraţie în sânge mai mare de H decât dacă efortul ar fi fost executat cu membrele inferioare. că totuşi hiperpneea. Astfel. S-au adus dovezi că VE crescută (hiperpneea).. S-a dovedit de altfel că eforturi fizice efectuate cu braţele determină o mult mai crescută hiperventilaţie cu hipocapnee. îmbunătăţirea utilizării lui în respiraţia tisulară. Fadden şi R. Aceiaşi subiecţi au executat efort submaximal şi maximal în 3 camere: a) în condiţii de confort (25 gr. Autorii de mai sus consideră că. Condiţiile de mediu în care se execută efortul se ştia de mai multă vreme că determină efecte diferite asupra organismului. La concluzii similare. care ar crea condiţiile necesare eliberării de către mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori sau. În ultimul timp. S-ar putea trage ca o concluzie că. Ingram arată că. . Este necesară o intensitate dublă aproape de efort a membrelor inferioare ca să apară criza. . hipocapnea şi scăderea pH-ului nu sunt stimuli direcţi în cazrile de astm induse de efort. L.ameliorarea condiţiei psihice.(sau doar "wheezing"). Vassalo şi colab. prin scăderea treptată a senzaţiei de dependenţă. Mc. cu cât este mai costisitor efortul astmaticului cu atât apare atacul de astm mai sever.creşterea extracţiei periferice a O2 . declanşează reflex bronhospasm. studiind reacţiile fiziologice la indivizi sănătoşi în timpul efortului în diverse condiţii ambientale. . care ar fi responsabil de bronhoconstricţie. prin dispariţia senzaţiei de teamă în faţa efortului. Cu 2o ani în urmă.5% în camera "b" 77% în camera "c" 84 . iar factorii de mai sus incriminaţi în cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc cerţi-apărând în ultimul timp noi puncte de vedere. Comparând valorile de efort executat în condiţiile de confort cu cele obţinute în condiţiile speciale de mediu. exercitând o incitaţie mecanică a arborelui traheobronhic. Deşi observaţiile de mai sus se corelează clinic cu atacul de astm.ameliorarea performanţei cardiace. Se ştie că o parte dintre bolnavii astmatici declanşează atacul de dispnee paroxistică . datorită bronhospasmului care se instalează. la o anumită intensitate de efort bronhoconstricţia astmaticilor apare doar dacă acest efort este performat cu braţele. autorii acestui studiu constată că: . dar mai scăzută în cea caldă şi uscată . este astmul indus de efort. cu mai mulţi ani înainte. acţiunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucţia căilor aeriene. Brouha şi colab. s-a presupus chiar că efortul produce un metabolit tisular necunoscut. Ochiană Gabriela . ajunseseră şi alţi autori. ca alt mecanism posibil. sau că hipocapnea declanşată de hiperpnee determină bronhoconstricţia. au adus o bază acestor păreri. Cauzele directe şi mecanismele prin care apare această bronhoconstricţie de efort la bolnavii astmatici au rămas incerte.

Chen.1kgm/bătaie în camera "a" 5. Mc. la astmatici.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . o serie de autori publică unele observaţii asupra influenţei temperaturii şi umidităţii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein. Efortul de fapt nu este necesar pentru a declanşa atacul de astm.3 kgm/bătaie în camera "b" 4. ceea ce răceşte mucoasa. inclusiv a gazelor sanguine. Fadden şi R. aceşti autori arată că inspirarea în timpul efortului a unui aer uscat la temperatura obişnuită a camerei scade VEMS cu aproape 3o%. Spre deosebire de celelalte subcapitole ale kinetoterapiei respiratorii. El este doar mecanismul prin care se creşte mult VE. proces care am văzut că este direct responsabil de răcirea bronhiilor. Această "condiţionare" este efectuată de mucoasa tractului respirator de la nas la bronhii şi ea se realizează prin cedare de căldură şi apă. lactacidemie. mergându-se până la descrierea în amănunt a unei poziţii sau mişcări. în ceea ce priveşte efortul fizic dozat se dau indicaţii metodologice generale lăsând totală libertate în alegerea metodelor de antrenament ca şi a tehnicii de lucru propriu-zise (tip efort. Horton etc. Este definitiv stabilit că între pierderile de căldură ale arborelui bronhic şi gradul obstrucţiei bronhice există o relaţie directă. Metodolgia antrenamentului la efort. Ramsey. din momentul respectiv. cu atât pierderea de căldură a peretelui bronhic este mai mare. ritm. B. în care s-a insistat mult şi s-a scris mult asupra metodologiei de lucru. adică adus la temperatura corpului şi la saturaţie cu vapori de apă. În repaus. umiditatea crescută a aerului scade până la dispariţie efectul bronhospastic al efortului la subiecţii astmatici. în timp ce inspirarea unui aer saturat determină o scădere doar cu 13. Ingram fac legătura înte astmul indus de efort şi condiţiile de mediu. efortul membrelor superioare etc.) O corectă prescriere a unui antrenament la efort trebuie să se bazeze pe rezultatele testării capacităţii de efort a pacientului. Testările 85 .). care va induce transferul de căldură. Toate aceste situaţii sunt în fond direct legate de hiperventilaţie. Acest concept explică de ce mulţi autori găsiseră relaţii între hipocapnie.Eficienţa cardiacă (Kgm totali efectuaţiţnr. Mc. nu şi de condiţiile de mediu. Cu cât este mai mare răcirea mucoasei cu atât va fi mai mare bronhoconstricţia. Concluzia acestor studii va trebui să se reflecte în metodologia antrenamentului la efort a bolnavilor astmatici. şi inducerea în efort a crizei de astm. În ultimii ani.A. În schimb.2 kgm/bătaie în camera "c" .T corpului creşte doar în camera caldă şi umedă . Simonsson etc) Complexând studiile. De curând.5%. aceste valori fiind comparate cu efectul efortului în condiţii de umiditate normale. inspirarea de aer rece determină doar schimbări minore în calibrul bronhic (J. Astfel. durată. Se ştie că aerul inspirat trebuie "condiţionat". bătăi cord din efort şi revenire peste frecvenţa de repaus): 6. Dar cu cât VE este mai crescută.T. intensitate. Ei observaseră că bronhoconstricţia este mai mare dacă efortul a fost executat în aer rece. Imgran diferenţiază efectele bronhoconstrictoare ale efortului la astmatici în funcţie de temperatura şi umiditatea aerului inspirat: a) Aer la To şi umiditate normale b) Aer la To corpului şi umiditate obişnuită c) Aer la To obişnuită şi saturat (1oo%) d) Aer la To corpului şi saturat Aerul cald inspirat nu aduce modificări în răspunsul bronhoconstrictor al efortului. acesta răcind căile aeriene şi declanşând criza. Fadden şi R. număr şedinţe etc. este influenţată doar de intensitatea efortului.

) Vom descrie propria noastră metodologie. cordul pulmonar cronic decompensat sau coexistenţa unei cardiopatii. ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a recomanda primele exerciţii de antrenament dozat. după o experienţă de peste 1o ani. ea nu poate fi azi aplicată decât în câteva centre. {edinţa este întotdeauna formată din 2 reprize. independentă de boala respiratorie dar desigur agravată de aceasta (coronaropatie. Ochiană Gabriela secvenţiale ulterioare vor hotărâ ritmul şi valorile de creştere a intensităţii efortului în funcţie de îmbunătăţirea acestei capacităţi de efort. noi începem întotdeauna efortul sub masca de oxigen la toţi pacienţii care prezintă o dispnee de gradul IV sau V deoarece. (fără a se mai mări şi pauza). Dozarea efortului la bicicletă se va putea deci realiza prin creşterea intensităţii lui (respectiv a puterii. evident o largă variaţie metodologică în acest tip de antrenament. nu poate reprezenta o modalitate uzuală de antrenament la domiciliu etc. în timpul efortului. 4. care cere o aparatură adecvată şi un personal specializat. de antrenament fizic. Repriza de pedalare durează de la 3 min. Se vor urmări câţiva parametri uzuali clinici ca: . lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie să reprezinte un argument în a renunţa la exerciţiile progresive de efort. durata de lucru a compartmentului etc. Pentru bolnavul ambulator. Există. majoritatea unităţilor de asistenţă neavând această posibilitate. Cu sau fără O2. cu pauză înre ele în care timp bolnavul nu coboară de pe bicicletă. rareori depăşim 1o-14 zile. Antrenamentul la bicicleta ergometrică Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec. personal. Fiecare recuperator îşi adaptează metodologia la o serie de condiţii concrete din compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medicală (dotare. printr-o atentă şi mai lentă progresie în creşterea intensităţii de efort. Fac excepţie bolnavii care sunt internaţi cu insuficienţă acută respiratorie şi la care trebuie să se înceapă exerciţiile fizice. valvulopatie. {edinţa de ergociclu se 86 . drd.ritmul cardiac (peste 11o-12o bătăiţminut) sau apariţia unei aritmii. marea masă a deficienţilor respiratori nu au nevoie de o astfel de testare complexă pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort. precum şi aspectele legate de modul în care pacientul suportă acest efort. antrenează grupe limitate musculare. anamneza atentă asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort pe care le realizează zilnic în cadrul activităţii lui obişnuite.) exprimată în watti (1 w = o. la 1o min. adaptând durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului.Autor: Lector Univ. după care se rămâne la această putere şi se creşte durata reprizei până la 2o-3o min. Există şi câteva dezavantaje: cere o oarecare îndemânare şi obişnuinţă. De asemenea. de pedalare. .instalarea tahipneei (peste 3o respiraţiiţminut). în mod practic. . Deşi teoretic administrarea oxigenului în efort este indicată când PaO 2<5o mm Hg. . tulburări de ritm. Ajuns la 1o min. hipertensiune arterială). în general începem antrenamentul cu o putere standard de 4o W. în afară de faptul că oxigenoterapia creşte performanţa. În teren.apariţia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternală. a wattajului). Pentru deficitul respirator cronic.4. se începe creşterea wattajului până la dublarea lui (8o W). iar pauza are durata şedinţei. nu administrăm O 2 decât în primele zile. Pedalarea se poate executa în ritmul cel mai convenabil pacientului. a "wheezing"-ului. ea linişteşte pacientul. Din fericire trebuie să subliniem că. număr de bolnavi.1o2 kgmţsec = 1 joule/sec.10.). dar menţinându-se aceeaşi putere a efortului. a unei stări de disconfort. Testarea completă a capacităţii de efort a deficienţilor respiratori este o chestiune dificilă. a unei măşti pentru oxigenoterapie.apariţia sau creşterea dispneei.apariţia sau creşterea respiraţiei zgomotoase. ca şi a duratei în timp. îi scade teama de-a executa efortul. . Vom suplini această lipsă printr-o supraveghere mai strictă a bolnavului în timpul antrenamentului. În majoritatea cazurilor. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice este faptul că permite cu uşurinţă aplicarea.

Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare şi înclinarea (panta).greutatea pacientului I ..Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii poate repeta în timpul zilei dacă există posibilităţi. Pentru bolnavii ambulator. alergat). se calculează wattajul. pauză. necesită un consum mai mic de O2 pentru aceeaşi intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometrică. instalaţia fiind foarte simplă o scăriţă cu 2 trepte de 23 cm. Aprecierea valorică a efortului executat este posibilă aplicând formula: Puterea (W)= 4/3X Gr.. Eventual. apoi mers în pantă pentru alte 1o min. Antrenamentul la scăriţă Se poate executa şi la domiciliu.4. covorul rulant este o instalaţie costisitoare care ocupă şi spaţiu destul de mult.cifra de transformare în watti a Kgm ( 1 kgm . oprim acest gen de antrenament care obligă pacientul să vină mereu în serviciul de recuperare. În funcţie de aceşti parametri.x9.81x Ix f Gr . Ajuns la acest efort o şedinţă va fi formată din mers pe plat 1o min. acesta urmând să-şi continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers. apoi se trece la mers pe pantă de 1o grade .4. Este aceeaşi scăriţă care se utilizează în testul de efort Master. Desigur.11. 4. în special cu urcatul scărilor.81 .81 W) I . cu efortul la scăriţă sau cu genuflexiile (Karrasch şi Schmidt).înălţimea treptei În general bolnavii cu BPOC cu disfuncţie medie pot performa cel puţin 1oo kgmţmin. Mersul pe covorul rulant datorită automatismului. a pacientului 9. urcat scări. Ajuns la o astfel de performanţă (de multe ori chiar mai înainte). Antrenamentul la covorul rulant Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizează cel mai banal şi fiziologic exerciţiu: mersul (pe plat. 87 . pe pantă) sau chiar alergatul dând în acelaţi timp posibilitatea unei dozări perfecte a acestui efort. efortul la ergociclu se execută în paralel şi cu alte modalităţi de efort. şedinţa se repetă în timpul zilei.greutatea în kg.9. treapta.trepte pe minut/100 Gr .înălţimea în metri a treptelor F . acest antrenament se continuă de 2 ori pe săptămână dar va fi însoţit de exerciţii de mers şi la scară la domiciliu. 4.numărul de urcări pe minut Sau mai simplu calculăm travaliul în kg metri prin formula: Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr.12. Metodologia uzuală este de-a începe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescânde şi pe durată de până la 1o min. De fapt.

Nu este necesar să se insiste asupra avantajelor acestei modalităţi de efort: fiziologic.Nu se depăşeşte această durată deoarece exerciţiul este plictisitor şi solicită consumuri de O2 disproporţionate faţă de intensitatea lui. drd. În cazurile grave. durata totală a unei şedinţe de mers. Iată. În general. . ca şi mobilizarea toracoabdominală din timpul înotului. ne oprim cu progresia efortului între 3o-6o min. se execută decontractat. mersul se începe sub mască de O2. La aceasta contribuie şi hiperventilaţia. este suficientă. Maregiano şi Michel. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului.În general. 4. în urcuş. se reduce O2 până când bolnavul va respira doar aer. pentru menţinerea acesteia. în general. cât şi de cei cu o relativ bună capacitate de efort. . Ochiană Gabriela Se creşte treptat timpul de execuţie. În continuare aplicăm următoarea metodologie: Pacientul va menţine ritmul de mers care-i convine. considerăm că cea mai bună dozare şi-o face bolnavul însuşi. mărind suprafaţa de schimb. se desfăşoară pe baza automatismelor câştigate. mers. .poziţia orizontală în apă omogenizează distribuţia circulaţiei pulmonare. a "clearance"-ului bronhic. dar în acelaşi timp este uşor de dozat pe baza reacţiei clinice a bolnavului. o altă caracteristică este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator. aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi înmulţite sau lungite.Dozarea se face prin numărul de trepte urcate fără oprire. 88 . Mersul se execută doar pe teren plat. administrarea de 1-2 l O2ţmin. 15 min. 4. De asemenea.apa caldă a piscinei stimulează circulaţia periferică. {edinţa de mers este uşor a fi repetată de 2-3 ori pe zi. Idealul este ca la domiciliu bolnavul să-şi execute aceste plimbări într-un cadru plăcut şi într-o atmosferă cât mai nepoluată. În funcţie de pacient. care se va opri când dispneea i-o cere. prin aceasta. care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distanţe care nu depăşesc 1oo m. 2om-3om. s-a trecut la antrenamentul fizic în piscină şi pentru recuperarea deficientului respirator. mers plat. Îmbunătăţeşte evacuarea secreţiilor bronhice. ritmuri de mers alerte. Antrenamentul la piscină Odată cu extinderea construcţiilor de piscine şi bazine de kinetoterapie. în afara mersului dozat ca durată (sau distanţă) şi variaţia de pante. are rol sedativ. există un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Treptat. Caracteristic curei de teren este. În ultimul timp. dublând sau triplând ritmul. dozând treptat durata mersului. care sunt virtuţile unui astfel de antrenament: . concomitent cu creşterea întregii durate de mers.aerul cald şi umed de la nivelul apei opreşte pierderea de căldură a mucoasei tractului respirator şi. pâna la 1o min. procedeu larg răspândit cu câteva decenii în urmă în staţiunile balneoclimaterice din Europa. iar stimularea cutanată se pare că eliberează din ţesutul adipos precursorii prostaglandinelor.Autor: Lector Univ.4. Antrenamentul prin mers Este cel mai utilizat atât de bolnavii care-şi încep mobilizarea după un episod de IRA. Fiind un exerciţiu asupra căruia există pentru toată lumea o mare experienţă. O variantă a antrenamentului prin mers este aşa-numita "cura de teren". Când bolnavul a ajuns la o durată de cca. opreşte apariţia bronhospasmului (ca în astmul de efort).14. coborâş. Pe măsură ce antrenamentul progresează. Ca variantă a acestui antrenament este urcatul scărilor.presiunea hidrostatică facilitează expirul prin presiunea externă pe abdomen.13. introducem pe distanţe scurte. pacientul fiind însoţit de o asistentă care poartă rezervorul de O 2 cu posibiliate de reglaj al debitului de O2.4. pornindu-se de la 1 min. după.

fiziologic. Tehnica este redată mai jos. Antrenamentul la efort dozat trebuie să intre obligatoriu în programul de recuperare al oricărui insuficient respirator. produsă de gaze toxice sa iritante. inspir care măreşte valoarea coloanei de aer ce va fi expulzată. Căile aferente merg pe cordoanele ventrale ale măduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie. Brusc. glota se deschide. Este ajutat prin plutitoare să se menţină orizontal pe apă. indiferent ce metodă de antrenament vom aplica. La durata de 6o min. cu integrare în bulb. 4. înţelegând prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament. umerilor şi şoldurilor. timpul şedinţei crescând de la 1o min. Tusea este declanşată de iritaţia mecanică a receptorilor din laringe. ca mijloc de antrenament la efort este în special recomandat copiilor şi tinerilor astmatici. Antrenamentul începe cu introducerea pentru câteva minute a bolnavului în piscină pentru a se obişnui cu apa. dar şi a parametrilor acesteia. cum ar fi diversele sporturi sau activităţi de muncă. trahee. plutind în piscină. se ajunge după 5-6 săptămâni de antrenament. Tusea este formată dintr-un inspir profund declanşat de iritaţia bronhică. De la aceşti receptori. Tonifică musculatura.asuplizează articulaţiile coloanei.15. dar nu şi îmbunătăţirea probelor funcţionale ventilatorii de repaus. bronhii mari de către pulberi. iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creează premiza creşterii forţei de expulzie a musculaturii expiratoare.gură determină o expulsie a aerului care poate atinge 28o mţsec. cele mai bune metode de menţinere şi creştere a capacităţii de efort. Dozarea efortului se face nu numai prin durată.4. dar a tuşi frecvent şi persistent nu mai este un fenomen natural. 89 . Expirul începe înainte de deschiderea glotei în aşa fel încăt presiunea intratoracică creşte la peste 1oo mm Hg. {coala franceză şi canadiană au aplicat şi dezvoltat însă această metodă şi la adulţii cu insuficienţă respiratorie fie prin disfuncţie obstructivă fie în unele cazuri de disfuncţie restrictivă. timp întrerupt de pauze de 2-3 min. având o contragreutate ce trage înapoi bolnavul care prin mişcări de înot caută să se menţină pe loc.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii .. Antrenamentul la efort prin alte metode Există posibilitatea executării şi altor tipuri de efort. Ameliorarea condiţiei sale fizice este întotdeauna de aşteptat. În zilele următoare. sânge etc. căile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni şi mai ales de vag.16. el traducând starea de boală. se încep mişcările de înot. ci şi prin adaptarea mărimii contragreutăţii.4. Urmează o scurtă fază de apnee cu glota închisă. secreţii. Coloana de aer care se deplasează cu o astfel de viteză antrenează corpii străini. iar expulsia expiratorie prin contracţia puternică a musculaturii expiratorii şi prin marele gradient presional alveolă . Educarea tusei Tusea este un reflex normal. Există chiar o serie de amenajări pentru antrenarea în pisină. a bolnavilor cu grad avansat de invaliditate respiratorie. sub oxigen. ca şi de iritaţia chimică a receptorilor din bronhiile distale mai ales. Problema centrală rămâne dozajul. sternocleidomastoidianul şi trapezul superior). secreţiile şi le elimină prin plămân.. Numai menţinând continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica diferenţiat cea mai adecvată metodologie. 4. la 6o min. Munca şi sportul pot reprezenta. Înotul (cu excepţia "crawl"-ului care tonifică scalenii. este susţinut de o centură cu coardă trecută peste scripeţi. Pacientul.

lăsând să se evacueze aerul "ca de la sine". Tusea tebui "educată" nu inhibată. Aceasta presupune o creştere importantă a excitabilităţii acestor acestor receptori. Eliminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneţiu este rapidă numai dacă există o secreţie traheobronhică suficientă. apoi încercând să se menţină toracele ca în inspir. produsă de celulele caliciforme. Este însă o eroare să-i administrăm pacientului astfel de medicamente. Observaţii asemănătoare au publicat şi Yeats cu colab. motiv pentru care se impune întotdeauna o atentă investigare şi apreciere a cauzei acceselor de tuse. Bolnavul trebuie să înveţe cum să tuşească ca să realizeze prin tuse o bună evacuare a secreţiilor. Pe de altă parte nu orice tuse. declanşată de factori psihogeni. La bolnavii bronşitici. Această ischemie cerebrală stă la baza "sincopei tusigene". este o tuse efectivă şi eficientă. Ochiană Gabriela Presiunea intrapulmonară foarte mare determinată de tuse poate declanşa o serie de accidente. Dar în acelaşi timp. în absenţa unui aparat mucociliar distrus de boală.se execută cu o forţă de propulsie a aerului suficient de mare. nu elimină particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni. care să asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie. chiar declanşată de receptorii traheobronhici. pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent creşte şi presiunea pleurală. Desigur că un bronşitic poate prezenta şi o astfel de tuse. laringe. dar şi cu exerciţii de liniştire hiperexcitabilităţii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). excită receptorii tusigeni care vor iniţia o nouă tuse şamd. coloana de aer determinată de aceasta.se execută la o capacitate vitală suficientă. În general se pare că bolanvul trebuie să poată realiza o viteză de flux expirator maxim (MEFR) de cel puţin 5o lţmin. O serie de studii au dovedit că la individul sănătos. pleure. tusea rămâne singurul mecanism de apărare pentru a se asigura în continuare evacuarea secreţiilor. inspirul profund. tusea nu este eficientă. debitul cardiac scade. greu mobilizabilă. putându-se instala insuficienţă acută circulatorie cerebrală tranzitorie. Acestea sunt "neproductive". Cu alte cuvinte pelicula de secreţie care acoperă cilii. La bătrâni şi aterosclerotici. Trebuie să intervină secreţia glandelor submucoase pentru ca tusea să poată deveni eficientă. cum să tuşească productiv cu un efort cât mai mic şi cum să tuşească fără să se expună la eventualele accidente declanşate de chinta de tuse (sincopa tusigenă. conduct auditiv etc) O altă categorie este formată de "tusea nervoasă".) Există însă şi tuse declanşată de cauze din afara arborelui traheobronhic. Aceste studii au mai impus şi ipoteza că unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant şi declanşator de tuse eficientă. În acest fel se produce o expiraţie fără presiune iar coloana de aer nu va întreţine iritabilitatea receptorilor de tuse. Ruptura septurior şi pereţilor alveolari. Tusea este desigur un simptom supărător pentru bolnav şi nu este de mirare că bolnavul solicită medicamente calmante sau inhibante ale tusei. În schimb. a particulelor străine inhalate etc. Tusea poate fi ineficientă şi doar datorită faptului că bolnavul "nu ştie" să tuşească. hernii abdominale etc. anexe. drd. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt în alte teritorii de inervare vagală (rinofaringe. peritoneu. tub digestiv. Bolnavii tuşesc de obicei sub formă de chinte de tuse în serie. Aceasta ţine. în afară de rezistenţele la flux. se va retracta abdomenul inferior. Se va inspira prin gură. pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mărită intratoracică blochează întoarcerea venoasă. hemoragii din venulele subcutanate ale feţei sau gâtului. O tuse iritativă care oboseşte bolnavul poate fi calmată cu medicaţie (codeină. creşte presiunea venoasă centrală. în 1975. de forţa musculară a musculaturii expiratorie. Aceasta se datoreşte persistenţei stării de iritabilitate receptorilor continuu excitaţi de o spută aderentă. nu este suficientă să determine un "clearance" bronhic prin tuse. rupturi alveolare. . nefiziologice. ca şi la pacienţii fără expectoraţie. pericolul este cu atât mai mare. 90 .Autor: Lector Univ. dionină). O tuse poate deveni eficientă dacă: .

bolnavul va repeta de câteva ori tusea până când va evacua o spută care linişteşte reflexul tusigen. palatul ridicat. dovadă a unei presiuni mari intratoracice. va fi sfătuit să tuşească cu gura şi glota deschisă. În inspir. productivă. pentru a ajuta drenajul bronhic. vom cere ca înainte de a executa expulsia de tuse propriu-zisă el să arunce afară din plămân o mică cantitate de aer. care antrenează căile bronhice inferioare. rotund. el va lua poziţie semişezând sau în decubit lateral. în timp ce trunchiul se apleacă înainte iar abdomenul se trage înapoi. 46 fig. după inspir va rămâne cu gura deschisă. solicitând însă inspiruri mici.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii . Poziţiile pentru tuse. inspirul pe nas ajută utilizarea diafragmului şi musculatura toracală inferioară. Mai apoi se va educa şi inspirul. Pacientul va inspira pe nas. O pernă în zona abdominală ţinută cu braţele ajută la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. 45 fig. în mod voit. trunchiul va fi menţinut drept. mai puţin violentă. care vine din căile superioare traheolaringiene. 91 . Când observăm că pacientul în timpul tusei executate ca mai sus se congestionează la faţă şi gât. tonifierea musculaturii expiratorii 1. abdomenul va fi împins înainte. surd. La pacienţii cu mare hiperinflaţie pulmonară. În inspir. în timp ce inspirul pe gură promovează musculatura toracală superioară şi muşchii accesori inspiratori. este păstrat câteva secunde în plămân. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea între degete a cartilajului cricoid şi mişcarea lui spre stânga-dreapta. picioarele se sprijină pe sol. Aerul. presând perna. lent şi profund. În acest fel. De multe ori învăţăm pacientul să tuşească după tehnica de mai sus chiar înnabsenţa reflexului. Se va urmări ca sunetul produs de tuse să fie profund. cu genunchii flectaţi. Tebuie reţinut că o poziţie de decubit dorsal sau lateral obişnuită nu favorizează expectoraţia prin tuse. nu se va aminti la început de inspir. capul şi spatele uşor flectate. Deci tehnica învăţării tusei se va referi la: 1. 2. capul ridicat. fig. Controlul respiraţiei în accesul de tuse.se execută din poziţii de facilitare. ca şi prin contracţia musculaturii toracale care creşte presiunea intratoracică. trunchiul se apleacă înainte. odată inspirat. În general. sunt poziţii care facilitează expirul prin uşurarea contracţiei musculaturii peretelui abdominal cu creşterea presiunii intraabdominale. O tuse cu tonalitate ridicată "spartă" este o tuse ineficientă. fără perioada de apnee şi fără creştere de presiune intratoracică. Expulsia aerului se va afce în 2-3 reprize (fracţionat). antebraţele sprijinite. Respectiv. Modalitatea de control a respiraţiei 3. ceea ce traduce tusea eficientă. expulsia se va face de la un nivel puţin mai jos decât acela al capacităţii vitale şi va fi mai lentă.47 Poziţii pentru antrenarea unei tuse eficiente b) Dacă bolnavul nu poate părăsi patul. Gura închisă. genunchii flectaţi. Poziţionarea corpului în timpul tusei 2. Dacă pacientul este slăbit sau tusea îi provoacă ameţeli ori senzaţie lipotimică. Evident. aşa cum se întâmplă într-un căscat cu buzele lipite. cu trunchiul ridicat şi aplecat în faţă. Vor fi învăţaţi doar cum să expulzeze aerul în 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului în faţă. În timpul expulsiei aerului în tuse.. a) Poziţie şezând. umerii relaxaţi şi rotaţi în faţă. După cum se ştie.

Tehnica educării vorbitului începe prin a explica bolnavului mecanismul. se începe educarea tusei. să se oprească la mijlocul unui cuvânt pentru a respira. îl face să nu poată vorbi cursiv. În continuare. iar rezistenţa la flux creşte foarte mult. totuşi. Toate acestea cresc dispneea bolnavului. cu precauţiuni. Să mai adăugăm că în vorbire inspirăm de obicei pe gură. musculatura abdominotoracofaringiană rămâne contractată. obiectivul educării vorbitului este multiplu. De fapt. Deci. apoi un alt inspir şi un alt grup citit etc. respectiv silabe. inspirul producându-se foarte rapid după terminarea unui cuvânt sau silabe.Autor: Lector Univ. Tonul se formează prin oscilaţiile corzilor vocale. la care efortul de tuse este chinuitor. aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. Iată câteva exemple de expir cu 4-6 silabe: Respir mai rar Respir mai uşor Nu mai gâfâi Sunt mai relaxat Vorbesc mai rar Vorbesc liniştit Am expirul bun Nu fac efort etc. îi măreşte conştiinţa infirmităţii lui. îl face să evite o viaţă socială normală. 4. care rămâne deschisă de la ultima vocală. Vibraţia corzilor este determinată de coloana de aer expirată. Treptat aceste grupuri vor fi alcătuite din mai multe cuvinte. pe de altă parte creşterea rezistenţelor dinamice în expir explică dificultăţile pe care le au deficienţii respiratori cu vorbitul. vom antrena pacientul la a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator.4. în multe programe de recuperare ale deficienţilor respiratori nu se aminteşte nimic sau aproape nimic despre acest aspect. Împreună cu alţi specialişti noi credem că educarea vorbitului trebuie să reprezinte o preocupare obligatorie a medicului în cadrul programului de recuperare pe care-l organizează pentru deficientul respirator mai ales obstructiv. acestui proces şi care sunt cauzele degradării lui. În timpul vorbitului. care are rol de cutie de rezonanţă. Educarea vorbitului Nu trebuie uitat că vorbitul este a doua mare funcţie a aparatului respirator. ca şi pentru bolnavii comatoşi.17. în funcţie de gradul dispneei. Este de mirare de ce. Dacă este posibil. Aceasta înseamnă a-l obişnui să exprime într-o expiraţie un număr limitat de cuvinte şi silabe. reprezentând şi un foarte bun exerciţiu pentru reducarea respiraţiei propriu-zise. Iată un exemplu de împărţire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort respirator: Scriu o scrisoare Fratelui meu Despre boala mea {i tratamentul ei 92 . pe de o parte menţinerea unei contracţii permanente a musculaturii la o aceeaşi intensitate în timpul vorbirii. glota fiind obstacolul cel mai important în faţa fluxului expirator. va fi necesară aspiraţia bronşică până când treptat. să se exprime în propoziţii scurte. Problemele cele mai dificile le ridică bolnavii cu dureri mari toracice. drd. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obţine o tuse eficientă. Se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit într-o singură expirare. Acest fapt deprimă bolnavul. Tonifierea musculaturii expiratorii. vorbirea lui devine penibilă. dar nu are nimic particular ca tehnica faţă de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zisă. cu amplificare în cavitatea supraglotică (laringofaringiană). Ochiană Gabriela 3.

Spre exemplu: A trecut întâi o boare Pe deasupra viilor {i-a furat de prin ponoare Puful păpădiilor Cu acorduri lungi de liră I-au răspuns fâneţele Toate florile şoptiră Întorcându-şi feţele Mereu se va adapta ritmul de citire la potenţialul respirator. la început mai repede apoi din ce în ce mai rar. se poate continua cu exerciţii de cântat pe texte sau silabe vocalice. Corelaţia strânsă dintre formarea sunetului şi respiraţie face ca exerciţiile de folosire corectă a vocii să fie în acelaşi timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator. limitată la ideea de bază. Cu suflete Ca nişte munţi. ca fiind mai corespuzător. readaptare profesională. alegerea procedelor de terapie ocupaţională are la bază 2 criterii: 1) Cunoaşterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structură silabică. 2oo ml. În literatura de specialitate. Consumul minim de O2 al organismului în repaus pentru asigurarea necesităţilor metabolice se exprimă prin "echivalent metabolic" şi este egal cu 3. circulă termenul de "ergoterapie" (şcoala franceză) şi cel de "terapie ocupaţională" (şcoala americană). pentru a estima costul metabolic al unei activităţi putem utiliza 93 . 4. kinetoterapie analitică. Terapie ocupaţională În cadrul metodelor şi metodologiei asistenţei de recuperare. terapie recreaţională. cu cadre specializate şi uneori cu independenţă organizatoricăadministrativă completă. {i doar cu stârvuri m-am ales Pe urma lor. O2 consumaţi. media caloriilor consumate pe oră pentru a menţine nevoile metabolice de bază este de 1 calţkgţoră adică cca. Deci.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri. În unităţi calorice. În sfârşit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca număr de silabe şi cuvinte. Scopul "terapiei ocupaţionale" a început să se confunde cu însuşi scopul asistenţei de recuperare. Dacă iniţial ideea terapiei ocupaţionale se conturase ca o metodă complementară kinetoterapiei sau terapiei prin mişcare.18. ultimul termen a câştigat adeziunea aproape unanimă. Aspecte organizatorice diferite la noi în ţară obligă să acordăm în continuare terapiei ocupaţionale o interpretare mai strictă.5 ml O 2/kgţmin. astăzi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare funcţională.4. 2) Utilizarea acelor procedee care nu poluează în nici un fel aerul respirat de pacient. iar problematic unui tratat de terapie ocupaţională cuprinde azi aspecte de evaluare funcţională. Orice rărire a ritmului înseamnă o lungire a expirului. Treptat. În acest stadiu. În al nădejdii zbor Le-am dat ogorul meu. utilizând mijloace recreative sau lucrative practice. ca să-l ridice-n cer. Iată un exemplu: O clipă i-am crezut arhengheli În spadă şi-n privire crunţi. având acelaşi înţeles. terapiei ocupaţionale i se acordă din ce în ce mai mult un loc predominant. Pentru handicapaţii respiratori. ortezare-protezare. că această terapie asigură o continuitate a kinetoterapiei specifice.

5 Pacienţii la acre munca obişnuită nu determină dispnee. Pacienţii cu uşoară limitatre a activităţii fizice.5 Caracteristica clinică II 3 4 4. dispnee. Completând clasificarea funcţională. drd. palpitaţii etc Pacienţii au o marcată limitare a activităţii fizice. a întocmit următoarea "clasificare terapeutică" a pacienţilor cardiaci. palpitaţii etc. dar perfect superpozabilă şi la pacienţii respiratori: Grup A: pacienţi a căror activitate fizică nu trebuie restrânsă Grup B: pacienţi a căror activitate fizică nu se restrânge. dar sunt avertizaţi împotriva eforturilor intense şi competitive Grup C: pacienţi. La o activitate fizică sub cea obişnuită le apare disconfortul. tahicardie etc. cărora activitatea fizică obişnuită trebuie mult redusă Grup E: pacienţi care trebuie să rămână complet în repaus în pat sau pe scaun 94 . tot "The American Heart Association". iar eforturile mai intense trebuie să fie discontinue Grup D: pacienţi.Autor: Lector Univ. Ochiană Gabriela atât "echivalenţii metabolici" (EM) cât şi numărul de calorii consumate (deşi cele 2 exprimări nu sunt echivalente). În repaus. Această clasificare se suprapune însă peste cea făcută pentru cardiaci de către "The American Heart Association": Cal. cărora activitatea fizică obişnuită trebuie moderat redusă. dispnee. În repaus se simt bine. O "clasificare funcţională" a deficienţilor respiratori sub raportul consumului energetic al diverselor activităţi suportabile nu a fost pusă la punct. Pacienţii la care orice activitate fizică produce disconfort. se simt perfect. Activitatea obişnuită dă obodeală. maxim/min.5 III 2 3 3 IV 1 2 1. Echi m mun valent Grad uncă că metabolic c inter maxim ontinuă mitentă I 1 calţmin 6 calţmin 6. oboseală.

emfizem pulmonar etc. de la nas la bronhiola respiratorie. Obiective operaţionale 1. Caracteristica fundamentală a bolnavului cu DVO este prezenţa sindromului obstructiv care este definit la rândul său prin creşterea rezistenţei în căile aeriene la trecerea coloanei de aer. o secreţie vâscoasă în căile aeriene mijlocii şi mai mari determină scăderea VEMS. Scopul uniţii de curs Cunoaşterea paşilor necesari recuperării pacienţilor cu DVO 5. Prin hiperactivitate bronşică se înţelege răspunsul bronhoconstrictor exagerat al căilor aeriene la o varietate de stimuli fizici. care la grosimi mai mari de 3oo niu determină creşteri ale rezistenţei la flux. 3. Recuperarea pacienţilor cu disfuncţie ventilatorie obstructivă (DVO) 5. Mecanismele reversibile Factorii care pot determina obstrucţia căilor aeriene pot fi foarte variabili. mecanisme potenţial ireversibile ale obstrucţiei bronşice. Necesitatea cunoaşterii mecanismelor reversibile şi ireversibile caracteristice sindromului obstructiv. Bronhospasmul poate apare prin mecanisme imune. Spasmul bronşic este des incriminat în etiologia sindromului obstructiv respirator.2.3. Cu cât fluxul de aer este mai rapid cu atât interacţiunea aer-lichid este mai mare. prin mecanisme neurogene mediate de nervul vag sau prin iritanţi direcţi ai mucoasei bronşice. În producerea bronhospasmului mai intervin şi o serie 95 . În cadrul noţiunii de hiperactivitate bronşică se încadrează şi hipersensibilitatea. Chiar în absenţa hipersecreţiei. Structurarea unui program complex de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice. 2. chimici şi farmacologici care administrate în aceiaşi doză şi la subiectul normal nu provoacă fenomenul de bronhoconstricţie. 2. Fenomenul obstructiv poate să se localizeze oriunde de-a lungul căilor aeriene. Edemul mucoasei poate apare ca răspuns la reacţia locală alergică sau în cadrul unui proces infecţios localizat în mucoasa bronşică. mergând de la cauze anatomice până la cauze funcţionale. Mecanismele reversibile ale obstrucţiei bronşice pot fi prezente în totalitate sau parţial în cadrul hiperactivităţii bronşice care se întâlneşte în astmul bronşic. motiv pentru care se diferenţiază: sindrom al căilor respiratorii superioare (inclusiv trahee). 5.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Unitatea de curs 5. 3. 1. Tulburări ale aparatului mucociliar – hipersecreţia de mucus măreşte stratul de lichid. sindrom al căilor respiratorii inferioare (de la bronhiile principale la alveole). determină creşteri importante ale rezistenţei la flux. Edemul mucoasei scade calibru bronşic. Apariţia bronhospasmului la excitaţia vagului poate fi explicată printr-o sensibilitate crescută a receptorilor vagali sau doar printr-un răspuns musculat exagerat în prezenţa unui răspuns vagal normal deoarece masa musculară bronşică este hipertrofiată. iar în căile aeriene mici formează adevărate dopuri ce obstruează complet lumenul acestora. Creşterea vâscozităţii mucusului este o altă cauză care determină sindromul obstructiv. Hipersecreţia de mucus şi creşterea vâscozităţii mucusului afectează mobilitatea cililor vibratili astfel încât transportul mucociliar este perturbat favorizând apariţia altor mecanisme de obstrucţie bronşică. bronşită cronică. Mecanismele obstructive bronşice se împart în două categorii: mecanisme potenţial reversibile ale obstrucţiei bronşice.1. Diferenţierea clinică şi funţională a astumului bronşic şi enfizemului pulmonar.

ştrangulări sau deteriorări ale căilor aeriene. Bronşita cronică este definită ca o stare de boală a unui subiect cu secreţie excesiv mucoasă. fie prin ataşarea bronşitei cronice la un emfizem. în căile aeriene mici se dezvoltă procese fibroase care determină obstrucţii. prostaglandinele şi unele elemente celulare – mastocitele. emfizemul pulmonar. aderent la suprafaţa acestuia. glandelor. B. BPOC – ul de tip A se caracterizează prin: criterii clinice: . cartilajului.1.O.5. 2. Ochiană Gabriela de mecanisme locale biochimice cum ar fi: histamina. dar poate fi întâlnit şi în alte afecţiuni respiratorii. Atrofia peretelui bronşic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronşic.Autor: Lector Univ. muşchiului neted. Din acest motiv au fost integrate sub numele de BPOC ce cuprinde bronşita cronică şi emfizemul pulmonar. cronică în arborele bronşic.. infecţii rare.P. dispnee constantă. drd. Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola respiratorie la care se adaugă şi distrugerea septurilor sau pereţilor alveolari. În marea majoritate a cazurilor. tip B – predominant bronşitic.O. De altfel. cel puţin trei luni pe an şi sau dispnee persistentă. 5.C.5. Diagnosticul de BPOC este pus clinic pentru tusea productivă cronică sau recidivantă cu o durată mai mare de doi ani.ul cuprinde bronşita cronică şi emfizemul pulmonar. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme în căile respiratorii mici determină direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului. fenomene nedeterminate de o boală specific pulmonară. 4. Imposibilitatea netă de diferenţiere a celor două boli. a făcut să se vorbească de două forme clinice de BPOC: tip A – predominant emfizematos. Acest proces distructiv se produce şi în procese supurative.C. 3.vârsta între 55-75 de ani.. S-au pus în evidenţă atrofii ale membranei bazale. Mecanismele ireversibile ale obstrucţiei bronşice Hipertrofia şi hiperplazia celulelor secretorii În sindromul obstructiv se produce o hipertrofie glandulară care îngroaşă peretele bronşic şi o hiperplazie a celulelor calciforme. Entităţi ale sindromului obstructiv Sindromul obstructiv caracterizează câteva entităţi: bronşita cronică. astmul bronşic.ul B. separarea cu multă precizie a acestor entităţi nu este posibilă de foarte multe ori. Distrugerea de căi aeriene – în emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale bronhiolei.P. Definiţia emfizemului se bazează pe criterii anatomo-patologice în timp ce o bronşită cronică este definită pe criterii clinice. tuse ocazională. fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronşitei cronice cu un emfizem.4. Acest proces explică în special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infecţii bacteriene sau virale dar şi de iritaţia produsă de fumul de ţigară. 5. 5. Diagnosticul de astm bronşic defineşte o boală cronică cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator. dar mai ales prin mucusul secretat. cu o durată de cel puţin trei luni pe an. Se caracterizează prin tuse cu expectoraţie de cel puţin doi ani. Fibroza bronşică şi peribronşică – ca urmare a stărilor inflamatorii repetate şi prelungite. criterii radiologice: 96 .

toleranţa la efort scăzută. de o serie de factori: infecţia bronşică. Hipersensibilizazrea de tipul I sau atopică este provocată de contactul dintre antigen. desen pulmonar normal sau întărit. cordul pulmonar cronic se instalează rar. spaţiul retrosternal hipertransparent.cord pulmonar cronic frecvent. starea psiho-emoţională.2. dar există şi astm bronşic nealergic.creşterea concentraţiei dioxidului de carbon este frecventă. criterii funcţionale: scăderea concentraţiei oxigenului este mică sau moderată. atmosfera poluantă.TA crescută. BPOC – ul de tip B criterii clinice: vârsta 45-65 ani. Astmul bronşic Sindromul obstructiv al fluxului de aer din astmul bronşic are la bază în special bronhospasmul declanşat pe fondul unui teren special alergic sau nu. 97 . Fiziopatologie Contracţia şi relaxarea celulei musculare din peretele bronşic sunt expresia activării şi dezactivării proteinelor contractile musculare. administrarea medicamentelor cu efect bronhoconstrictor. Din cele patru tipuri de hipersensibilitate două sunt implicate în etiologia astmului bronşic: tipil I şi tipul III. . Creşterea concentraţiei de calciu determină bronhoconstricţie.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii transparenţă pulmonară crescută.5. diafragmul aplatizat. reprezentat de un alergen extern (praf. dispnee variabilă. probabil predispus genetic. fie prin eliberarea de mediatori. substanţe chimice) şi anticorp care este imunoglobulina E. TA este normală sau uşor crescută. spută abundentă. . Criza de astm este declanşată în principal. fungi. procese dependente de concentraţia ionilor de calciu. toleranţa la efort este relativ bună. infecţii respiratorii frecvente. tuse aproape constantă înainte de instalarea dispnee. diafragmul normal. desen pulmonar dispărut. intră în contact cu un alergen organismul lui fabrică anticorpi de tipul imunoglobulinei E care se fixează pe mastocit. Toţi aceşti factori polimorfi vor acţiona fie pe calea SNP. purulentă. creşterea concentraţiei dioxidului de carbon se constată uneori. Cauza esenţială a astmului este cea alergică. La un nou contact cu alergenul acesta este fixat de anticorp şi se produce degranularea 5. criterii radiologice: transparenţă pulmonară normală sau crescută. puf. prin parasimpatic. efortul. Reacţiile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic sau atopic.scăderea concentraţiei oxigenului este importantă. nu numai de reacţia antigen – anticorp. criterii funcţionale: . dar întotdeauna fiind prezent fenomenul de hiperactivitate bronşică. Mecanismul este următorul: un individ. . .

5. Anamneza. Ea are o frecvenţă rară. a scoliozelor şi a afecţiunilor cardio-vasculare. Recuperarea sindromului obstructiv Se deosebesc bolnavi cu obstrucţia cronică a fluxului de aer sau cu obstrucţie acută a fluxului de aer.1. În criza de astm bronşic este caracteristică respiraţia şuierătoare. alcoolul şi prevenirea bolilor intercurente (virozele respiratorii). Răspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataţie moderată. Frecvenţa acestor forme de astm se anulează frecvent cu hiperreactivitatea bronşică şi se întâlneşte frecvent la copii şi tineri. La baza declanşării astmului bronşic stă un mecanism imunoalergic reprezentat de reacţia de hipersensibilizare de tip I. Îndepărtarea tuturor factorilor organici.Autor: Lector Univ. examenul radiologic. II. Astmul bronşic extrinsec este provocat de diverşi alergeni exogeni ce pătrund în organism de regulă prin inhalaţie. a tuturor influenţelor care reprezintă cauze determinante sau agravante pentru evoluţia bolii respiratorii. lipicioasă şi aspect perlat. Astmul intrinsec are tendinţă spre agravare iar prognosticul este mai sever. Este vorba de tratarea infecţiilor tractului respirator. Astmul bronşic se manifestă clinic prin crize paroxistice de dispnee. Sputa devine mucopurulentă în prezenţa unei infecţii. Ochiană Gabriela mastocitului. Odată declanşat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se eliberează substanţe cu rol bronhoconstrictor. drd. Sunt mai multe forme de astm bronşic. Dispneea este specifică pentru diagnosticul de astm. 98 . Astmul bronşic intrinsec – etiopatogenia este mai puţin cunoscută. Obiectivele recuperării kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO Corectarea condiţiilor de muncă. Tusea este uscată sau umedă cu o spută mucoasă. de obicei în timpul nopţii. efort fizic. bolnavul prezentând şi alte manifestări alergice. funcţionali şi psihologici care sunt factori de întreţinere sau agravare a deficitului funcţional respirator.6. Mediatorii chimici eliberaţi din acest proces sunt: histamina care determină spasm. ceaţă. astmul bronşic intrinsec nealergic neatopic. Debutul bolii poate avea loc sub cinci ani sau după 45 ani. testele funcţiei respiratorii. rolul infecţiei fiind mult discutat. ajungând la maximum câteva minute de la terminarea efortului. aerul poluant. Astmul indus de efort – la baza acestei forme de astmă stau mecanisme incomplet cunoscute. În unele cazuri crizele survin în legătură cu o serie de factori nespecifici: umezeală. astmul bronşic indus de efort. fie ca factor de întreţinere a ei. a diferitelor deficite organice de la deviaţia de sept nazal. iar expiraţia este prelungită. trebuie să înceapă cu stabilirea diagnosticului. I. acestea survenind uneori fără o regulă clară. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin accese paroxistice de dispnee şi tuse însoţite de respiraţii şuierătoare care cedează la medicamente bronhodilatatoare sau spontan şi sunt urmate de intervale asimptomatice. a deprinderilor. Declanşarea crizei este dependentă de durata efortului. edem şi creşterea secreţiei glandelor. între crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incompletă. 5. indiferent de boală şi bolnav. Testele alergologice sunt pozitive. examinul clinic. Orice program de recuperare kinetoterapeutică.6. Debutul bolii este între 35-45 ani. Intră în discuţie fumatul. de intensitatea şi tipul lui. La alţi subiecţi crizele survin în aceleaşi condiţii: în sezonul polenului. urmată de bronhoconstricţie care devine progresivă. III. probele de laborator ca şi ancheta socio-profesională vor alcătui un tablou complet pe baza căruia se vor stabili programul terapeutic şi recuperator. în aceeaşi încăpere. serotonina şi altele. dar trei sunt importante: astmul bronşic extrinsec alergic atopic. fie ca factor iniţiator al bolii. praf. în contact cu animalele. emoţii.

Se administrează oral sau prin aerosoli. adică îndepărtarea secreţiilor este obiectivul principal şi cel mai uşor de realizat. Există o serie de reguli în administrarea lor: se administrează numai dacă se obţine un răspuns net favorabil clinic şi funcţional. Cel mai util e miofilinul în combinaţie cu spray . La astmatici se aplică 2-6 săptămâni cortizon cu o doză de 2o-3o mgţzi. mesele reduse şi dese. având un rol important. Regimul de viaţă al subiectului cu sindrom obstructiv trebuie bine organizat prin evitarea polenului. Nu se recomandă tratament exclusiv medicamentos al subiectului cu sindro obstructiv. de aceea se asociază la antibiotice şi antifungice – stamicinul. diplococul. doza de administrare nu trebuie să crească chiar dacă starea bolnavului se agravează. În afara puseelor infecţioase se administrează antibiotice în scop profilactic în doze mici. apărând în timpul proceselor acute inflamatorii. uşor hipocaloric dacă subiectul este supraponderal. De aceea astmul bronşic este o afecţiune în care se indică administrarea cortizonului. Corticoterapia Administrarea corticoizilor este rezervată doar formelor severe de sindrom obstructiv atunci când se supraadaugă spasmul bronşic. Pentru astmatici este necesară scoaterea din mediul alergic cunoscut. dar mulţi autori le consideră necesare şi în afara acestor presiuni pentru a face profilaxia lor. Bromheximul are efect cert prin hidroliza proteinelor şi creşterea activităţii enzimelor lizozomale. Măsuri fiziokinetoterapeutice 99 . ampicilina. În tratament cu durată prelungită se recomandă utilizarea preparatelor de cortizon.uri simpatomimetice. timp de 5-7 zile. II. în special candida. după care dozele pot fi scăzute la jumătate pe o durată de 7-3o zile. Mucokineticele – pentru recuperarea bolnavului cu sindrom obstructiv. Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gură şi pe cale inhalatorie. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv şi ergoterapie. recomandându-se asocierea cu metode kinetoterapeutice. Când subiectul prezintă şi dispnee. se administrează prin inhalaţie sau pe cale orală. Pentru a preveni deshidratarea secreţiilor bronşice se recomandă un supliment de aproximativ un litru de lichide consumate fracţional. Trebuie păstrat echilibru între activitatea fizică şi repaus încât bolnavul să-şi menţină o capacitate de efort cât mai bună. Antimicrobienele trebuie administrate în episoadele acute ale bolii. fumatului. dezobstrucţia. Reinserţia socio-profesională. bogată în vitamine. infecţiilor respiratorii. Infecţia bronşică în obstrucţia cronică este uneori permanentă. Studiile bacteriologice au evidenţiat existenţa unor germeni în producerea infecţiilor bronşice: stafilococul. acţionând prin acutizarea musculaturii bronşice. Măsuri farmaco-dinamice – medicaţia este curent utilizată în toate stadiile bolii obstructive. dar de cele mai multe roi este episodică. Antibioticele mai frecvent utilizate sunt: tetraciclina. chimioterapice şi antifungice. Se recomandă o alimentaţie echilibrată. În puseele acute se începe cu antibioticele în doze mari de atac.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Dezobstrucţia bronşică are rol principal în recuperarea deficitului funcţional a subiectului cu sindrom obstructiv. Măsuri igieno – dietetice şi educaţionale Regimul dietetic are restricţii deosebite. Datorită tratării prelungite cu antibiotice în căile respiratorii se dezvoltă micoze. Problema dificilă este de a alege antibioticul deoarece nu ne putem baza pe antibiogramă. între crize se foloseşte doză de cortizon de întreţinere 1o mgţzi. O importantă cauză a stagnării secreţiilor este dezhidratarea lor. Bronhodilatatoarele – sunt utilizate în cazul acutizării afecţiunilor respiratorii. hemofilus. Măsuri de recuperare a sindromului obstructiv I. Antimicrobienele cuprind antibiotice. Se folosesc iodaţii sub forma de iodură de potasiu. În timpul iernii când se folosesc radiatoare pentru încălzire aerul este mai uscat. eritromicina. Tonifierea musculaturii respiratorii. Hidratarea arborelui este prima măsură terapeutică. III. Folosirea cortizonului va necesita scăderea sării din alimentaţie.

F. Măsuri pentru formele severe De obicei aceşti bolnavi prezintă şi insuficienţă respiratorie. Se efectuează din decubit lateral pe un plan orizontal.48 Tehnica AF efectuată pasiv fig.trecerea de la repausul total la starea de mişcare este o etapă atât de dificilă cu cât repausul la pat a fost mai prelungit. 100 .E. drd. Medicaţia are un rol important. tusea controlată trebuie urmărită de kinetoterapeut cu scopul evacuării secreţiilor bronşice. deoarece orice intervenţie asupra modalităţii de respiraţie a pacientului determină dispnee. cură balneară. ventilaţie asistată. dar şi metodele kinetoterapeutice sunt importante şi obligatorii. Ochiană Gabriela Reprezintă metoda de bază pentru recuperarea funcţională a deficienţei respiratorii obstructive şi sunt reprezentate de: aerosoloterapie.50 Vibraţii pe timpul expirator fig. oxigenoterapie. reeducarea tusei. Aceste porţiuni urmăresc relaxarea musculaturii abdominale. eventual efectuarea drenajului bronşic. Subiectul trebuie să tuşească. Psihoterapia susţine orice manevră executată în cadrul programului de recuperare. bolnavul trebuind să efectueze mişcări simple. Starea clinico-funcţională a bolnavului determină metodologia programului kinetoterapeutic.51 Tehnica AF executată activ Se va urmări executarea unei respiraţii abdominale fără să se intervină asupra ritmului şi profunzimii respiraţiei. Repausul prelungit la pat nu este indicat. (augumentarea fluxului expirator) în asociere cu oxigenoterapia şi aerosolii este un procedeu foarte valoros. Folosirea tehnicii A. spitalizate şi pentru formele medii de boală. fig. Readaptarea la efort . limitate. Există măsuri pentru formele severe. Reeducarea respiratorie trebuie să se facă cu atenţie.Autor: Lector Univ. Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi. toracice. kinetoterapie.49 fig. mai ales la nivelul extremităţi. Repausul şi poziţionarea corectă a bolnavului în pat este prima măsură.

reeducarea respiratorie. desfăşurarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilor prescrişi: număr de execuţii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Măsuri pentru formele medii Acestea sunt formele obişnuite întâlnite în serviciile de recuperare respiratorii. antrenamentul la efort). urmând apoi repetarea individuală a elementelor kinetoterapeutice (posturarea. pauzele. intensitatea. durata. măcar o dată pe zi. Există trei momente în cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom obstructiv: stabilirea diagnosticului complet (examene clinice şi paraclinice). 101 . aprecierea stării funcţiei respiratorii şi cardiace în repaus şi la efort. Subiectul trebuie să execute zilnic întregul program de exerciţii. învăţarea de către pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii şi adaptarea bolnavului la cerinţele acestor procedee. tusea controlată. gimnastica corectoare. Aceşti bolnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet.

Autor: Lector Univ. cifoscolioză. în caz de: poliomielită. Clasificarea bolilor care dau DVR Factorii ce limitează expansiunea toracică: tulburări neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale. suprimarea de ţesut pulmonar funcţional: tuberculoză. afecţiuni musculare (neuroastenia). tumori pulmonare. afectarea ţesutului elastic pulmonar (pneumonii difuze. procese intraabdominale care limitează mişcarea diafragmului: tumori abdominale.1. pneumotorax). 102 . creşterea importantă a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plămânului. spondilita anchilozantă. Cunoaşterea afecţiunilor care determină DVR 2. pe plămânul patologic: pneumonii interstiţiale. Această insuficienţă respiratorie poate să apară pe plămânul normal anterior. Hipoventilaţia alveolară este determinată de trei mecanisme: scăderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice. Obiectice operaţionale 1. organismul încercând în acest fel să realizeze o aprovizionare cu oxigen a celulelor corespunzătoare cerinţelor metabolice. rezecţii pulmonare. leziuni vasculare cerebrale. fracturi ale toracelui. Presiunea oxigenului în alveole şi sânge scade. Fiziopatologia disfuncţiei ventilatorii restrictive Agravarea acestei disfuncţii se traduce prin instalarea hipoventilaţiei alveolare şi a insuficienţei respiratorii globale. operaţii pe abdomen. hipertrofii cardiace). procese cardio-pericardice (pericardite. tulburări ale mecanicii toracelui: cifoscolioza. Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (DVR) 6. drd. staza pulmonară). centrale sau periferice. imposibilitatea mobilizării sistemului toraco-pulmonar de către o musculatură respiratorie deficientă prin boli musculare. ascită. tumori benigne sau maligne pulmonare. în DVR e afectat sistemul toraco-pulmonar. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 6. excitaţia centrilor ventilatori determină creşterea amplitudinii şi frecvenţei respiratorii care au ca rezultat creşterea eliminării dioxidului de carbon. tuberculoză. Scăderea oxigenului sanguin determină creşterea frecvenţei cardiace ca şi a numărului de hematii. Hipoventilaţia alveolară modifică presiunea gazelor în alveole şi în sânge. Hipercapnia (creşterea concentraţiei dioxidului de carbon) e obligatorie şi caracteristică pentru insuficienţa respiratorie realizată prin hipoventilaţie. Hipoxemia şi hipercapnia instalate declanşează din partea organismului mecanisme compensatorii.2. în timp ce dioxidul de carbon creşte. Selectarea celor mai eficiente mijloace pentru reeducarea respiraţiei Spre deosebire de DVO în care deficitul respirator este determinat de un obstacol în calea fluxului de aer în căile respiratorii şi unde sistemul toraco-pulmonar e normal. Factorii ce limitează expansiunea plămânilor procese pleurale (pleurezii. Pe de altă parte. nevralgii intercostale. Scopul unităţii de curs Necesitatea cunoaşterii criteriilor de structurare a unui program de kinetoterapie folosind mijloace specifice recuperării respiratorii 6. căile aeriene fiind libere. pneumonii.

Pentru a obţine un acelaşi volum de aer este nevoie de o forţă de câteva ori mai mare decât o necesită un sistem toracopulmonar cu elasticitatea normală. Ventilaţia pe minut creşte prin creşterea frecvenţei respiratorii. o anchiloză a coloanei vertebrale. prin creşterea forţei de contracţie a muşchilor inspiratori se poate menţine o ventilaţie normală ce asigură valori obişnuite ale volumului curent. aceste mecanisme compensatorii reuşesc să menţină valorile sanguine ale gazelor la nivele acceptabile. fibrozele pulmonare. Obezitatea Este o observaţie devenită banală că subiecţii obezi au o respiraţie gâfâitoare la eforturi minime. În cazul agravării bolii de bază sau apariţiei decompensării. În acest fel volumul curent scade concomitent cu creşterea frecvenţei respiratorii pentru a se putea menţine o ventilaţie corespunzătoare. prezenţa rigidităţii toracice. Volumul curent este scăzut la 2oo – 3oo ml. pneumoniile acute şi tratamentul precoce şi complet atunci când apar afecţiunile. pahipleurita. Spondilita anchilozantă – în forma sa centrală. valoarea gazelor sanguine se alterează semnificativ. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar Sunt cele mai frecvente. VEMS este normal. Hipoventilaţia cu insuficienţă ventilatorie nu se instalează la bolnavul cu spondilită anchilopoietică decât în cazul infecţiilor pulmonare sau în cazul asocierii cu un sindrom respirator obstructiv. Bolile din acest grup reprezintă o indicaţie absolută pentru kinetoterapie. obezitatea. sediul. Nu este vorba de subiecţii cardiaci sau pulmonari care fiind şi obezi 103 . Din aceste considerente rezultă că trebuie să se acorde importanţă prevenirii virozelor respiratorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcţionale respiratorii indică prezenţa DVR prin parametrii: Scăderea capacităţii vitale – element caracteristic pentru DVR. La început.3. Pentru a mobiliza sistemul toracopulmonar al acestor subiecţi musculatura inspiratorie este suprasolicitată. spondilita ankilopoetică. La subiectul cu spondiloză anchilozantă se constată: scăderea capacităţii vitale cu 15-45%. dar nu şi cele mai grave determinând o hipecapnee cronică şi foarte rar acută. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceşti subiecţi faţă de subiecţii normali. uneori în repaus.. Volumul rezidual este normal sau puţin crescut. vechimea deformării. Mecanismul fiziopatologic de declanşare a insuficienţei pulmonare în aceste boli este reprezentat de creşterea importantă a travaliului ventilator prin greutatea cu care se lasă distrus şi sistemul toraco-pulmonar. 6. ca şi a articulaţiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor şi fixarea toracelui în poziţie inspiratorie. creşterea uşoară a volumului rezidual. Indicele Tiffeneau este normal. Cifoscolioza – încă de pe vremea lui Hipocrate se cunoaşte faptul că deformările cutiei toracice duc la instalarea insuficienţai cardio-respiratorii.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii În fazele incipiente ale insuficienţei pulmonare. Expansiunea redusă a toracelui datorită fenomenelor sechelare este compensată de mobilitatea crescută a diafragmului care de la 3-4 cm în respiraţia liniştită sau 6-7 cm în cea forţată la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm în cazul acestui bolnav. Insuficienţa cardio-respiratorie este condiţionată de gravitatea. va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. Studiile asupra funcţiei respiratorii la cifoscoliotici începute cu o jumătate de secol în urmă au fost destul de contradictorii. scăderea ventilaţiei maxime.

deci în fibrozele interstiţiale deşi există o DVR. Obezitatea influenţează controlul respirator. consum de medicamente. Prevenirea DVO este un obiectiv important în tratarea subiectului cu FID. Presiunea dioxidului de carbon în sânge este normală sau eventual scăzută. În serviciile de recuperare medicală se prezintă foarte puţini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Ochiană Gabriela suportă mai greu bolile cardio-respiratorii. Alterarea gazelor sanguine este precoce şi se manifestă prin scăderea oxigenului la efort şi apoi în repaus. să afecteze un hemitorace întreg. grăbind instalarea insuficienţei respiratorii. CV. Interstiţiul este ţesutul conjunctiv ce umple spaţiile din jurul vaselor şi există în peretele alveolar. Tot ţesutul interstiţial devine mai gros. cu exces de peste 3o% din greutatea ideală sau de obezităţile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal. Pahipleurita este o sechelă pleurală ce determină îngroşarea pleurei. ci de subiectul perfect sănătos din punct de vedere cardiac sau pulmonar. schimbul gazos şi răspunsul cardio-respirator la efort. Fibrozarea ţ sclerozarea acestui ţesut reprezintă creşterea numărului de fibre de colagen prin trei mecanisme: creşterea numărului de celule care formează colagen. VC sunt scăzute. se retractă şi-şi pierde elasticitatea. scăderea degradării colagenului format. viruşi.Autor: Lector Univ. creşterea sintezei colagenului de către aceste celule. Scăderea difuziunii alveolo-capilare reprezintă o caracteristică FID cauzată prin îngroşarea membranei alveolo-capilare şi prin reducerea suprafeţei de schimb gazos. Dacă plămânul este sănătos. fără potenţial local de evoluţie şi care este considerată o afecţiune ce determină o supraîncărcare mecanică a sistemului toraco-pulmonar. mai dur. acţiunea substanţelor toxice. Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar. Efectele obezităţii asupra funcţiei respiratorii sunt complexe şi incomplet elucidate. Evoluţia procesului de fibroză afectează pereţii alveolari determinând edem alveolar cu infiltraţie celulară şi prinderea în procesul sclerotic al căilor aeriene mici. întunecând prognosticul. accidente. Cauza este lipsa educaţiei sanitare adecvate care să le explice acestor persoane de ce respiră greu şi ce ar trebui să facă pentru a ameliora respiraţia. drd. Pahipleurita afectează starea funcţională. aceasta nu instalează hipoventilaţia globală. 104 . adică subiecţi cu BPOC cu pahipleurită asociată care este consecinţa afectării pleurale din tinereţe. Fibrozele interstiţiale difuze (FID) Aceste boli reprezintă un stadiu de evoluţie al multor afecţiuni pulmonare ce nu au nimic în comun decât tendinţa de îngroşare prin fibroză a interstiţiului pulmonar. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt însoţite de leziuni ale plămânului subdiacent. putând să se decompenseze la efort sau la apariţia bolilor ce afectează căile respiratorii sau plămânul. După etiologia FID se clasifică în două categorii: FID de cauză cunoscută: infecţii produse de bacterii. În fazele tardive ale bolii se asociază fenomene de BPOC care agravează tabloul clinic. funcţia globală respiratorie şi gazele sanguine sunt normale în repaus la majoritatea subiecţilor. Disfuncţia respiratorie în FID are la bază alterarea ţesutului interstiţial al plămânului. paraziţi. FID de cauză necunoscută – idiopatice. Când ne referim la obezi. În recuperarea medicală există pacienţi cu disfuncţie respiratorie mixtă. ţesut cu important rol mecanic. Pentru că obezitatea este o boală foarte răspândită în lumea modernă. Modificarea disfuncţională de bază produsă de fibrozele interstiţiale este creşterea reculului elastic datorită rigidităţii pereţilor alveolari şi scăderea spaţiilor alveolare funcţionale. Efectul este creşterea travaliului respirator în apariţia dispneei. avem în vedere obezităţile medii. pahipleurita trebuie să fie întinsă. mecanica respiraţiei. ea determină la un număr important de subiecţi infirmitate respiratorie.

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii

6.4. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice în afecţiunile care produc disfuncţie respiratorie restrictivă Bolile care supraîncarcă mecanic sistemul toraco-pulmonar Toate afecţiunile prezentate, cu excepţia fibrozelor interstiţiale difuze, produc hipoventilaţie alveolară. Aceste afecţiuni evoluează deseori mulţi ani, prezentând doar DVR fără insuficienţă respiratorie, deci fără hipoventilaţie alveolară. Decompensarea funcţională se produce treptat prin agravarea bolii respective, dar de multe ori decompensarea se instalează brusc, în urma unor infecţii respiratorii intermitente, unui efort intens, unei intervenţii chirurgicale, unui traumatism etc. Decompensarea respiratorie cu apariţia insuficienţei respiratorii acute înseamnă scăderea presiunii arteriale a oxigenului sub 5o mm Hg şi creşterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon peste 5o mm Hg. Tratamentul acestor afecţiuni cuprinde: Tratamentul cauzei supraîncărcării mecanice Precocitatea instalării acestui tratament are valoare de profilaxie a DVR în aceste boli. Astfel tratamentul ortopedic şi chirurgical încă din copilărie a scoliozei, regim hipocaloric în fazele de debut ale obezităţii, tratamentul intensiv a pleureziilor reduc mult sau chiar pot evita restricţia ventilatorie. Chiar dacă subiectul are instalată suprasolicitarea mecanică a sistemului toracopulmonar se va insista pentru ameliorarea bolii de bază prin gimnastică corectoare pentru cifoscolioză ca şi corectarea operatorie dacă e posibil, gimnastica de corectare a poziţiei coloanei vertebrale în spondilita anchilozantă şi regimul de slăbire în obezitate. Metodologia kinetoterapiei vizează gimnastica, masajul şi electroterapia. Scopul tuturor acestor mijloace de recuperare este să amelioreze deficitul funcţional mioartokinetic al toracelui. Ameliorarea ventilaţiei alveolare se realizează prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune bazele ventilaţiei îmbunătăţite; creşterea expansiunii localizate prin tehnici de promovare a ventilaţiei în diferite segmente pulmonare. Se realizează mişcări de amplitudine crescută toracale sau toraco-abdominale în acele regiuni, cu mişcări toracice limitate datorită evoluţiei afecţiunii respiratorii. Astfel se pot antrena regiunea toracală superioară, axilară, medie sau inferioară sau un hemitorace întreg. Se insistă pe mărirea inspirului prin poziţionări adecvate, prin cuplarea mişcărilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizează astfel deschideri regionale toracale care facilitează expansiunea inspiratorie. Uneori se completează deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se expansionează mai mult de cât normal. Această blocare se realizează prin presiunea manuală a kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturări, decubit lateral pe partea care trebuie blocată. Zonele de compensare ventilatorie se depistează prin observarea atentă a mişcărilor respiratorii sau sub examenul radioscopic. Exerciţiile de expansiune localizată sunt indicate în cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. Obezitatea beneficiază de exerciţii de respiraţie abdominală. Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune localizată se răsfrânge în special asupra zonelor slab ventilate. Ameliorarea ventilaţiilor acestor compartimente va îmbunătăţi perfuzia la acest nivel şi va ameliora hipoxemia. Scăderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraţiei. Pentru obezi scăderea în greutate rezolvă acest obiectiv şi prin el hipoventilaţia alveolară. Ameliorarea prin gimnastică corectoare a cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaţiei. Rezolvarea acestor obiective e frecvent foarte dificilă. În această situaţie se recomandă scăderea travaliului ventilator prin scăderea cerinţelor de oxigen ale musculaturii, limitând efortul fizic iar pe de altă parte reeducând respiraţia.

105

Autor: Lector Univ. drd. Ochiană Gabriela Trebuie reţinut faptul că spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv îşi adaptează singur spontan şi corectiv ritmul şi amplitudinea respiratorie. Se recomandă ca la subiectul cu DVR să nu se intervină asupra parametrilor ventilatori pentru că există mai multe şanse de agravare a dispneei. d) Creşterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoaşte rolul oboselii şi rolul ei în instalarea hipoventilaţiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul respirator va preveni oboseala, permiţând musculaturii să menţină o ventilaţie adecvată. Administrarea de oxigen cu corectarea hipoxiei, are o valoare deosebită pentru creşterea energiei disponibilă muşchilor inspiratori. Se va realiza un expir cât mai complet cu reducerea volumului abdomeno-toracic prin tonifierea peretelui abdominal, care va ascensiona diafragmul. În acest fel forţa inspiratorie va fi necrescută. 3. Antrenamentul la efort. O bună perioadă de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR îşi menţin o capacitate de efort mulţumitoare. Bolnavii cu DVR sunt mai puţini dispneici, comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totuşi primul semn pe care-l sesizează aceşti bolnavi este dispneea la efort. Treptat, plămânul nu mai poate asigura schimbul gazos în repaos, apare insuficienţa respiratorie manifestă. Bolnavul suspendă activităţile profesionale şi pe cele uzuale efectuate la domiciliu. Această infirmitate respiratorie transformă subiectul în handicapat. Particularităţile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau în metodele utilizate care sunt aceleaşi ca la subiecţii cu DVO: mers, bicicletă ergometrică, covor rulant, ci se găsesc în metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceşti pacienţi desaturarea sângelui în efort are mecanisme diferite. Este obligatoriu să testăm iniţial toleranţa la efortul dozat fără şi cu administrare de oxigen. După testare pacienţii vor fi împărţiţi în trei categorii: bolnavii care sub administrare de oxigen au toleranţă la efort. La aceştia orice efort e contraindicat până diversele tratamente aplicate ameliorează starea clinico-funcţională; bolnavii care suportă bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 6oWati. La aceştia se aplică efort dozat, în trepte, începând cu 3o-4o Waţi numai sub administrare de oxigen. Se preferă bicicleta ergometrică sau covorul rulant. În afară de acest antrenament pacientul i se alcătuieşte un program de terapie ocupaţională cu intensităţi crescânde, program ce se execută fără administrare de oxigen. când bolnavul poate atinge cu uşurinţă intensitatea de 6owaţi fără să apară intoleranţă şi fără administrare de oxigen. Pentru aceştia modalităţile de efort sunt cele obişnuite. Antrenamentul la efort este important pentru îmbunătăţirea performanţei musculare periferice ca şi a musculaturii respiratorii printr-o mai bună perfuzie şi o creştere a capacităţii de extragere a oxigenului din sânge. 4. corectarea gazelor sanguine şi restabilirea sensibilităţii centrului respirator. Bolnavii cu DVR prin supraîncărcare mecanică rămân compensaţi cardio-respirator o perioadă lungă de timp chiar după ce s-a instalat hipoventilaţia alveolară cu afectarea moderată a gazelor sanguine. Subiecţii pot să-şi menţină un echilibru funcţional suficient pentru a le asigura o viaţă relativ normală. Aceşti bolnavi prezintă insuficienţă respiratorie cronică prin hipoventilaţie alveolară cronică. Echilibrul lor funcţional este însă destul de instabil putându-se pierde într-un interval de timp variabil. Agravarea lentă a insuficienţei, cronice cu pierderea treptată a echilibrului funcţional stabilit prin mijloace compensatorii necesită recunoaşterea precoce a acestui dezechilibru şi internarea subiectului în serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmări: corectarea gazelor sanguine şi în primul rând a dioxidului de carbon; corectarea acidozei şi creşterea sensibilităţii controlului respirator. Aceste obiective se realizează prin: măsuri igieno dietetic: repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric şi în vitamine cu excepţia obezilor; medicaţie: diuretice şi după caz medicamente care cresc forţa de contracţie a inimii, antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice; se vor evita sedativele;

106

Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii oxigenoterapia fără a depăşi saturaţia de oxigen de 9o% deoarece rolul hipoxemiei ca stimul respirator nu trebuie suspendat brusc până nu se asigură refacerea centrului respirator; creşterea ventilaţiei alveolare prin gimnastică respiratorie asistată de kinetoterapeut utilizând respiraţia abdominală şi toracică inferioară; menţinerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, încurajând subiectul, explicându-i de ce sa decompensat, care e rolul terapiei care i se aplică, în ce mod terapia aduce ameliorarea. După corectarea acidozei şi gazelor sanguine, centrii respiratori îşi recapătă sensibilitatea la stimulii chimici, bolnavul restabilind nivelul de echilibru funcţional respirator între cererea metabolică şi oferta pulmonară. În general, aceste internări nu necesită mai mult de 7-1o zile şi se recomandă ca la sfârşitul acestei perioade pacientul să fie introdus într-un program recuperator, fiind internat sau în ambulator, pe care să-l urmeze apoi la domiciliu. Boli care scad forţa motorie a sistemului toraco-pulmonar Aceste boli sunt încadrate în grupul bolilor neuromusculare şi cuprind afecţiuni generate de: tulburări cerebrale cu urmări asupra genezei, comenzii ventilatorii în: intoxicaţii, come, hemoragii cerebrale; tulburări în conducerea acestor comenzi: poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni medulare; afecţiuni musculare: miastenie, miotonie etc. Majoritatea acestor boli instalează o hipoventilaţie alveolară cu insuficienţă respiratorie acută în care viaţa bolnavului este în pericol. În acest caz atitudinea terapeutică este unică: internarea pacientului într-un serviciu de terapie intensivă pentru asigurarea ventilaţiei mecanice. Slaba activitate musculară, iar în unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii determină atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator chiar şi după ce boala de bază a fost eventual ameliorată. Problema evitării acestor atrofii este o preocupare importantă a kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli necesită colaborarea între medicul neurolog şi kinetoterapeut.

107

nu datorită prafului de cărbune. ci datorită fumatului. ceea ce detrmină o DVO. leziunile fibroase ocupă spaţiile aeriene. Unele pulberi au acţiune şi de fibroză şi de acumulare. din punctul de vedere al funcţionalităţii respiratorii. Obiective operaţionale 1. Alte pulberi sunt toxice. Unele particule inhalate se acumulează în plămâni. provocate de inhalarea unor pulberi minerale sau organice. determinând creşterea volumului rezidual. masive.1. În forma complicată se formează moduli masivi care obstruează şi deformează căile respiratorii mici. aşa numite pneomocomiozele sclerogene. În formele fibroase. Simptomatologia clinică este relativ discretă.2. Ele reprezintă principala caregorie de boli din grupul bolilor ocupaţionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice. Sub raport ventilator antrocoza este o DVM. Când atmosfera conţine şi SiO2 (minele de cărbuni). procesul coniotic devine mixt: antracosiloză. Această afecţiune poate fi simplă sau complicată. scad volumele pulmonare şi determină disfuncţia DVR şi în acelaşi timp se dezvoltă un emfizem compensator. Pneomocomiozele cu obstrucţia căilor mici în care se încadrează antrocoza şi bisinoza. Sub raport funcţional este greu să se analizeze ce ţine de inhalarea prafului de cărbune şi ce ţine de existenţa unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei. Dintre bolile care determină DVM. Este recunoscută prin scăderea capacităţii vitale şi a capacităţii pulmonare totale în asociere cu scăderea VEMS-ului şi a indicelui Tiffeneau. Din punct de vedere funcţional pneumocomiozele se împart în trei categorii: 1. drd. Diferenţierea principalelor boli care produc DVM 2. fără să declanşeze reacţii fibrogene. Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoatează cărbune. constituite din macrofage care au fagocitat praful de cărbune şi au aderat împrejurul bronhiolelor. Scopul unităţii de curs Cunoaşterea entităţilor cacarteristice DVM 7. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 7. Forma simplă este reprezentată de mici opacităţi vizibile radiologic. VEMS-ul poate fi scăzut sau normal. iar tabloul radiologic înfăţişează o diseminare micronodulară perihilară. distrugând macrofagul şi determinând reacţii fibrogene. Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice şi nesistematizate. Selectarea celor mai adecvate strategii de structurare a unui program kinetoterapeutic DVM reprezintă asocierea celor două tipuri de disfuncţie ventilatorie cu predominanţa uneia sau alteia. fac parte: pneumocomiozele sindromul posttuberculos. Caracteristic pentru antrocoza simplă sunt tulburările funcţionale determinate de obstrucţia căilor respiratorii mici. Pneumocomiozele. determinând pneumocomiozele de acumulare. 108 . Recuperarea bolnavului cu disfuncţie ventilatorie mixtă (DVM) 7. tulburările funcţionale respiratorii sunt severe.Autor: Lector Univ. prin evoluţia proceselor caracteristice şi care beneficiază de recuperare prin kinetoterapie. Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhalează praf de fier sau la muncitorii din industria de miniu. deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determină sunt variate în funcţie de tipul şi cantitatea de pulberi inhalată. reprezintă un grup de afecţiuni total neomogene.

Examenul radiologic evidenţiază o banală îngroşare a desenului pulmonar şi hilar. Condiţiile de inhalare a pulberilor cu SiO2 sunt determinate de profesiune: minerii din "steril". la aceasta se adaugă unii factori individuali favorizanţi. O dată cu dezvoltarea procesului de fibroză. cefalee. scăderea elasticităţii pulmonare scăderea capacităţii de difuziune. Fenomenele obstructive care se asociază pot fi determinate şi de suprapunerea BPOC-ului sau prin deformări ale căilor aeriene. care survin foarte des. Etiologia este în mare măsură cunoscută: inhalarea bioxidului de siliciu (SiO2). mult timp. 2. in şi se manifestă la început prin clasicul semn al „fibrei de luni”. tocilarii etc. cânepă.se întâlneşte la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare. dispnee la reluarea lucrului. Este o boală pulmonară profesională produsă prin inhalarea pulberii de siliciu. astenie. dispneea de efort se instalează şi în acest moment imaginea radiologică arată leziuni întinse. tulburarea principală funcţională este DVR prin supraâncărcarea mecanică a sistemului toraco-pulmonar. Siliciul este singura pulbere care poate distruge macrofagul ce s-a fagocitat. element caracteristic pentru asbestoză. Deşi produce o DVM. azbociment etc. aceasta din urmă se accentuează progresiv. Asbestoza . Pneuconomiozele cu perturbări funcţionale pulmonare intricate Din acest grup cea mai reprezentativă este silicoza. cord pulmonar cronic). această afecţiune având o imagine radiologică pulmonară normală. ameţeli). pierdere ponderală şi scăderea randamentului. Pneomocomiozele cu creşterea reculului elastic pulmonar şi scăderea capacităţii de difuziune În această grupă se încadrează prin inhalarea unor pulberi minerale – asbestoza sau a unor pulpe organice – plămânul de fermier. Numai măsurile profilactice de la locul de muncă sunt cu adevărat eficiente. iar diferenţierea de alte fibroze pulmonare. Leziunile anatomo-patologice sunt: nodulul silicotic şi fibroza interstiţială.15 ani): Simptomele debutului clinic sunt deseori neobservate sau discrete: tuse uscată şi dispnee la eforturi mari. semnele dispărând la încetarea serviciului. Aceste procese sunt ireversibile. Se întâlneşte frecvent semne de rinofaringită şi importante tulburări generale (astenie marcată. Din punct de vedere clinic. Tratamentul este acela al complicaţiilor (infecţii bronho-pulmonare. Aglomerările de praf de siliciu se dispun de obicei în jurul bronhiolelor determinând modificări de distribuţie a aerului iar mai apoi obstrucţii ale căilor aeriene. Pe de altă parte.Apare prin inhalarea de fibre de asbest care determină o fibroză interstiţială difuză asociată sau nu cu o reacţie pleurală. bisinoza este o pneumocomioză mai puţin severă. cu fineţea acestora (mai nocive cele sub 3 μ) şi cu durata expunerii (aproximativ 1o . Plămânul de fermier (pneumoconioza însilozatorilor de cereale) poate apărea de asemenea la morari sau brutari este o pneuconomioză cu praf din fânul mucegăit care poate duce la un proces acut şi anume la pneumonie. Diagnosticul se formulează pe baza elementelor anamnestice şi radio-clinice. deficitul funcţional este asemănător celui din fibrozele interstiţiale difuze. Tulburările funcţionale apar mai târziu după ce imaginile radiologice sunt bine vizibile. care dispare spontan în câteva săptămâni.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii Bisinoza este produsă de un praf vegetal textil: bumbac. sablatorii. rămaţi încă obscuri. azbestoza îşi continuă evoluţia progresivă şi după ieşirea din mediul coniogen. constrictive şi intermitente. considerată de bolnav că este un obicei. nu se evidenţiază decât tuse cu expectoraţie. pietrarii. adică prin apariţia semnelor pulmonare: tuse. care folosesc azbestul (amestec de silicaţi de magneziu şi fier). apar dureri toracice vagi. se constituie un exudat alveolar care determină scăderea difuziunii alveolo-capilare. materiale ignifuge. 3. Forma cronică este asemănătoare cu fibrozele interstiţiale difuze. Mai târziu. Aceste afecţiuni se caracterizează prin scăderea capacităţii vitale. în zilele de luni (monday fever). este relativ simplă în condiţiile expunerii certe la prăfuire. Semnele fizice aparţin formelor 109 . cu rare elemente nodulare şi zone de emfizem. Acţiunea silicogenă creşte proporţional cu gradul de concentraţie atmosferică a particulelor de siliciu. În silicoză.Înainte de a se evidenţia radiologic fibroza.

Complicaţia debutează de obicei insidios. Tetraciclină etc. Cordul pulmonar cronic necesită regim igienico-dietetic corespunzător. şi evoluează spre exitus în câţiva ani. Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneza profesională pozitivă şi examenul radiogafic. însă. ele respectă vârfurile şi zonele laterobazale. iar diagnosticul se sprijină în primul rând pe examenul bacteriologic. tonicardiace şi diuretice. Explorarea funcţională evidenţiază în stadiul incipient bronhospasmul. V. Cloramfenicol. în asemenea împrejurări. după prăfuiri masive. silicotuberculoza are în general un prognostic rezervat. Hilurile sunt mărite şi prezintă adeseori depozite calcare ganglionare. conform antibiogramei. Examenul radiografic este esenţial pentru diagnosticul de boală şi de stadiu (grad): Gradul I: câmpuri pulmonare cu aspect de reticulaţie fină şi accentuarea desenului perihilar şi peribronhovascular: în treimea mijlocie apar câteva elemente micronodulare discrete. Hilurile sunt şi ele voluminoase. proporţional cu gravitatea procesului silicotic. Dată fiind influenţa reciprocă negativă dintre cele două boli. Gradul al III-lea: noduli şi opacităţi pseudotumorale relativ simetrice în treimea mijlocie. drd. fiindcă semnele clinicoradiologice sunt adeseori înşelătoare. Infecţiile căilor aeriene accentuează sindromul obstructiv şi agravează prognosticul. supuraţii. În absenţa bacililor Koch. mai ales la baze şi frecvent raluri bronşice. dar scurte. în sânul maselor tumorale pot apărea imagini cavitare (necroză silicotică sau leziuni excavate de silicotuberculoză). asocierea (silicotuberculoza) trebuie căutată sistematic în stadiile al II-lea şi al III. diseminate simetric. Ochiană Gabriela avansate: tonalitate toracică variabilă. complicaţia este frecventă şi reprezintă una dintre cauzele de deces. De obicei. Silicotuberculoza impune administrarea energică a tuberculostaticelor în asociere. Dar tabloul clinic al silicozei este modificat şi adeseori dominat de complicaţii: Tuberculoza se întâlneşte frecvent. iar explorarea funcţională poate sprijini orientarea diagnosticului chiar în fazele incipiente. în formele avansate de silicoză pot deveni fatale. În silicoza de gradul al III-lea este greu de identificat un cancer pulmonar care coexistă cu formaţiunile pseudotumorale şi modificările hilare. Tratamentul chirurgical este practic greu de realizat. Diagnosticul diferenţial se face în funcţie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare difuze în stadiul I sau cu granulia tuberculoasă şi miliara carcinomatoasă în stadiul al II-lea . datorită acţiunii sale sclerogene şi difuzibilităţii reduse. unor alterări preexistente care favorizează pe locul respectiv fibroza silicogenă. accelerată şi semnele clinice de intoxicaţie bacilară. primează în aprecierea etiologiei stagiul în mediul silicogen. folosindu-se antibiotice cu spectru larg (Penicilină. Complicaţiile infecţioase (bronşite. probabil. în raport cu gravitatea leziunilor asociate. Gradul al II-lea: domină opacităţi micronodulare cu un contur mai regulat sau care realizează aspectul de "fulgi de zăpadă". pentru silicotuberculoză pledează leziunile asimetrice (predominant bronşice. cu imagine în "coajă de ou". sunt obligatorii. streptomicina este în mare măsură inoportună.lea.S. zone de hipertransparenţă la baze şi aderenţe pleuro-diafragmatice. respiraţie lacunară. ci numai al complicaţiilor. Silicoza tardivă apare după mai mulţi ani de la întreruperea activităţii în condiţii silicogene (adevărată "perioadă de latenţă" clinico-radiologică). pneumopatii virale) trebuie tratate precoce şi energetic..H. apoi se instalează tulburări definitive datorate leziunilor de bronşită cronică şi emfizem obstructiv. Silicoza unilaterală este foarte rară şi se datoreşte. examenul bronhoscopic şi citologic.Autor: Lector Univ. Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce. Forme clinice Silicoza precoce (acută sau "galopantă") se întâlneşte mai ales la tineri. Tratament al silicozei nu există. există discrete modificări în plămânul opus.) 110 .

măsuri tehnico-organizatorice: perdele de apă. Este absolut necesar ca fiecare bolnav cu pneuconomioză să fie bine testat înainte de a i se atribui programul kinetoterapeutic.Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii conform antibiogramei. Multe pneuconomioze au potenţial evolutiv chiar dacă bolnavul este scos din mediul de pulberi. de la caz la caz. cure repetate şi prelungite de climatoterapie. scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pulberi. . exhaustoare. Recuperarea pneuconomiozelor Recuperarea kinetoterapeutică se va adapta disfuncţiei ventilatorii pe care o prezintă bolnavul. Agravarea sindromului obstructiv justifică corticoterapia (Prednison. Supercortil. 111 . scoaterea bolnavului de sub acţiunea tuturor factorilor de agresiune bronhopulmonari: fumat. infecţii intercurente. alcool. stabilirea deficitului funcţional şi încercarea de a compensa acest deficit. tratamentul BPOC-ului supraadăugat. Obiectivele şi principiile asistenţei de recuperare în pneuconomioze sunt 1. 3. creşterea capacităţii de apărare a organismului prin antrenament şi călire. . 2. aerosoloterapie.scoaterea bolnavilor din mediul silicogen la primele semne de fibroză pulmonară. oprirea sau încetinirea evoluţiei bolii prin: diagnosticarea cât mai precoce a bolii. perforaj umed.dispensarizarea şi controlul RF periodic al celor expuşi la prăfuire. Leziunile din pneuconomioze sunt definitive şi ireductibile. sisteme de ventilaţie etc. în special în zone cu încărcare mare de ioni negativi. Kinetoterapeutul trebuie să ţină seama şi de o serie de alte date cum ar fi: vârsta bolnavului şi durata în ani a contactului cu pulberile. ACTH). Profilaxia este esenţială şi constă din: . care poate fi prelungită timp de mai multe luni. gradul încărcării pulmonare pe baza examenului radiologic şi dacă mai este în contact cu pulberile.

8+9..Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori. T. Cultura fizică medicală în tratamentul bronşitei cronice. C. Saragea. Petraru. 1991. in Problemes practiques de pneumologie. {tiţi să respiraţi corect?. 1976. 395. Fiziopatologie.. “Metodes de drainage bronchique dans la mucoviscidose”. 1993.. 1982. Editura Medicală. Bucureşti. Lecomte..mites et realite”. T. Ramrakha. drd.. 1970.. Paris. C. Hodgetts. 1992 112 . Editura Academiei... Al.. “Actualites 1991: Le Desencombrementdu nourrission” in Reeducation 91. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului. Toma. 1997. Rascaracgi...S. Bucureşti.. Albu. Jelea...F. 1979. Masson. Editura EditDan. Sbenghe. Relaxarea.. Păun. Haulică. 1999. Hubert. 1996. 2001. Fascic.M. 1990. A. 2. Bucureşti.”Les techniques de toilette bronchique en 1990”.. Manual de medicină clinică. T.. Doina. I.. 301.”Evaluation of chest percurssion in the treatment of patiend with copious sputum production” in Respiratory medicine 85.. Tudor P. Fausser.. Carare. Gherasim. nr. Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu ajutorul cirtografiei dinamice. pp.402. Ghid de reeducare funcţională. 158. nr. Ph. A. 2001 Sadoul. Ionescu. M.. 1981. nr... D... (sub red. J. Bolile pleurei.Gilbert. G. Editura Didactică şi Pedagogică. editat de Laboratorul de educaţie sanitară. Tihiriauy. în Fiziologie. 1975. Kinesitherapie scientifique. Robert Negru. Editura Medicală. J.M. a II a).. Albu. 1970. M. L. Hope. 2000. J. Cotul.Gilbert.A.. in reeducation 91. in Cahiers de Kinesitherapie. Bucureşti. I. J... J. Bucureşti 1983. I. Vincon. Feigelson.. IIIeme edition.. Fasc..”Mucokinesitherapie respiratoire..S. Iaşi. !982. Gimenez. Fonctions respiratoires et pneumoconioses. Elemente de fiziologie. Iaşi. Factorii de risc din mediu şi sănătatea. Ph. Iaşi.Autor: Lector Univ. G. L. J. Bibliografie Duţu. Ph. Rascarachi. J. 1. R.S. Percek. Editura Polirom. Guerin.. P. Traducere de Dr. II.. Sbenghe. Bucureşti. N. Editura Ceres. J. Astmul bronşic. I.. Medicina internă (ed. C. Editura Medicală. Viorica. Hubert. {t. Iaşi. Vandevenne. in Reeducation 91. N. Editura Sport-Turism. Bucureşti. 1991. Consultant Dr. Lecomte. Gîrbea.. Fiziologia şi fiziopatologia respiraţiei. avril 1993. 1976.. Bull Psysiopath. Galan. Ochiană Gabriela Unitatea de curs 8. litografiat I. Popescu.S. Fonoaudiologie a vocii vorbite şi cîntate. U. Rascarachi.. 17. 3. 5-11. „Pour ou contre les percurssion Thoraciques?” Maccagno. Gavăt. Oxford University Press. Hreniuc. Gavat. R. Bucureşti. vol. 54-51. Iaşi. Editura Medicală. Bucureşti..” Mobilisation mamelles du thoraces” in Kinesitherapie scientifique. Azoicăi. La reeducation respiratoire dans le traitment de l’induffisance respiratoire chronique. vol. 1974..). I. Jorge do Marco. mai. A. A. Longmore. P. R. A. . pp. C. Editura Medicală.. A. 365-367. nr. pp. Tihiriauy. 6..Teodorescu-Exarcu. Editura Junimea. pp. pp. F. Bucureşti. Editura Medicală. 1981. Gr. !995. Reeducation respiratoire. Dumitru. 259-263. nr. 346-350.M. C.C.. 322.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful