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O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes

RICARDO RODRIGUES TEIXEIRAi[1]

[Publicado em Construo da Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Roseni Pinheiro e Ruben Araujo de Mattos (organizadores). IMS-UERJ/ABRASCO. Rio de Janeiro, 2003; pp.89-111]

Um primeiro esboo deste texto serviu de roteiro para nossa comunicao durante o seminrio Integralidade: Saberes e Prticas no Cotidiano dos Servios de Sade (IMS/UERJ, 2001). Esta verso final, contudo, j incorpora outros elementos e outras dimenses reflexivas, o que decorre em grande medida, como de se supor da prpria experincia dialogal do seminrio. Alm disso, prolongando numa forma escrita os dilogos iniciados no encontro, tambm teve grande importncia para a conformao final deste texto, a leitura da coletnea Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade (Pinheiro e Mattos, 2001), dos mesmos organizadores do seminrio e lanada alguns dias aps o mesmo. Como resultado, no texto a seguir nem sempre fcil distinguir o que a expresso do autor e o que a expresso desses dilogos.

Breves comentrios introdutrios sobre a integralidade


Integraes e apartaes O j bem decantado carter polissmico da noo de

integralidade no campo da sade contrasta com o carter bastante unvoco de seu sentido lexical. O velho Aurlio no glosa a palavra integralidade, mas se compreende claramente que significa a qualidade de integral e, de integral, ele diz: Adj. 2 g. 1. Total, inteiro, global. Apresenta mais trs sentidos relacionados (cereal que no foi beneficiado; alimento preparado com este cereal; a integral de uma funo matemtica), mas seu ncleo semntico bem claro e preciso: estar todo, inteiro, completo. Ressaltar esse detalhe nos parece importante porque sempre em torno desse sentido simples e geral que se d a variao de seus sentidos no campo da sade. As diferenas entre as vrias compreenses de integralidade dependem fundamentalmente do que os diferentes projetos tecnopolticos no campo pretendem integrar, isto , tornar inteiro: completar, inteirar, integralizar. E, como h muita coisa cindida, separada, fragmentada, partida, no campo da sade, h muita coisa a ser integrada e muitas diferentes apostas a respeito de que partes devem ser primordialmente integradas. Tambm interessante tentar compreender as diferentes noes de integralidade que pululam no campo, a partir das partes que, julgase, devam ser integradas. Assim, para cada concepo da integralidade, uma concepo da ciso, uma viso (problemtica) de um mundo feito de pelo menos mais que um pedao. E a cabe perguntar: que partes temos nos proposto a juntar? Que todos temos nos proposto a recompor? Qual ou quais das mltiplas apartaes instauradas no mundo, e que afetam a esfera da sade, temos priorizado, assumindo o desafio de

super-las atravs de nossos diversos projetos de integralidade?ii[2] Tais questes, em parte, j vm sendo respondidas com grande competncia por vrios autores (Pinheiro e Mattos, 2001). No nos ocuparemos reintegrao delas dos neste momento, mas to-somente vir de uma modalidade particular de apartao, cujo desafio de superao (de elementos apartados) parece contribuindo fortemente para a emergncia de ainda outros e novos sentidos para a noo de integralidade. De resto, aqueles que mais vm se sobressaindo no debate atual, como ficou patente nas prprias discusses do seminrio. Numa frmula bastante genrica, parece adequado design-la ciso eu-outro, com todas as especificidades que esta pode adquirir no campo da sade, numa relao de servio, de servio pblico e no Brasil. Revendo nossas anotaes do seminrio, fica bastante evidente que, entre as vrias possibilidades de tratamento da questo da integralidade na prtica dos servios, prevaleceu, de longe, aquelas que iam na direo de uma ocupao da esfera pblica por uma tica da diferena. Falou-se muito e bem sobre a necessidade da integrao trabalhador-usurio, sobre a necessria integrao de mltiplos saberes, sobre a integrao das diferenas e dos diferentes, quando no da prpria integrao social, como nos projetos que lidam com situaes de excluso ou apartao social (o que no deixa de ser uma forma especialmente dramtica de ciso eu-outro, pelo que revela da intensidade de violncia que chega a ser mobilizada nesta cisoiii[3]). Falou-se, enfim, sobre a necessidade de superao do monoplio do diagnstico de necessidades e de se integrar a voz do outro nesse processo. Em suma, o foco est claramente posto na relao trabalhadorusurio que se d nos servios, para a qual se dirigem os mais fortes desejos de integrao. Ainda segundo nossa escuta do seminrio,

possvel entender, nas falas dos tcnicos, gestores, pesquisadores e diferentes profissionais da sade, que essa integrao mais do que a construo de um vnculo/responsabilizao (o que tambm , sem dvida, muito valorizado), mas se trata de uma efetiva mudana na relao de poder tcnico-usurio. luz dessa concepo de integralidade, a pretendida reverso do modelo tecnoassistencial muitas vezes se parece mais com uma reverso do modelo comunicacional em vigor nos servios... Essa marcada tendncia no modo de se formular a questo da integralidade s vem se manifestando nos debates atuais porque, antes, no plano da prtica concreta dos servios, a necessidade urgente de se integrar o outro j vinha sendo indicada de mltiplas formas. Em outras palavras, evidente que os diferentes enfoques que vo se constituindo nos debates a respeito da integralidade no se baseiam em preceitos metafsicos dos intelectuais da rea da sade, que os levariam a conceber totalidades a serem perseguidas, tais como biopsicossocial, individual-coletivo, curativopreventivo ou outras palavras de ordem. Esses diferentes enfoques correspondem a efetivos focos de tensionamento no plano das prticas, problemticas concretas do fazer cotidiano dos servios, que premem o sistema como um todo e o mobilizam na busca de solues. E elas so buscadas em todos os nveis: cotidianamente, no plano das prticas (com uma urgncia e uma inventividade sem par), assim como nas construes discursivas dos formuladores de polticas (em geral, com um certo atraso e com uma fecundidade estreitamente dependente do quanto levam em conta as solues inventadas no fazer cotidiano dos servios). De fato, as diferentes formas de apartao do outro tm tensionado por dentro as prticas de sade e, de forma especialmente aguda, aquelas que se realizam nos servios de

assistncia,

principalmente

porque

ela

parece

comprometer

negativamente o duplo cerne da razo de ser desses servios: sua eficcia tcnica e a satisfao da clientela. Apesar das entusisticas promessas de eficcia da biomedicina triunfalista, o funcionamento concreto dos servios que distribuem suas tecnologias vem demonstrando uma eficcia e, sobretudo, um grau de satisfao dos usurios bem mais decepcionante. De fato, parece que a coisa no funciona mesmo muito bem sem esse outro, chamado o paciente, entre aspas... importante assinalar que um tal tensionamento no cresce em potncia no seio das prticas dos servios pblicos, sem que antes a realidade da oferta macia desses servios populao atinja um limiar crtico, que corresponde quele que poderamos chamar de uma virtual acessibilidade universal. E esse limiar crtico foi atingido em algum momento ao longo da ltima dcada, como conseqncia das polticas que vm sendo efetivadas na rea da sade, no Brasil (Reforma Sanitria; criao, implantao e consolidao do SUS; descentralizao; municipalizao etc.). Entendemos que transposio desse limiar que devemos atribuir, por exemplo, a evoluo de algumas das principais linhas temticas trabalhadas na produo intelectual da Sade Coletiva. Podemos notar, por exemplo, como, em pouco mais de uma dcada, a problemtica do acesso aos servios evoluiu no sentido de uma substituio progressiva das anlises centradas no tema da extenso de cobertura, pelas anlises centradas em temas como o do acolhimento nas unidades prestadoras. Isso traduz uma progresso do foco de tensionamento (relacionado ao problema mais geral da garantia de acesso universal ao sistema de ateno), que vai do problema da quantidade de portas-de-entrada ao problema da qualidade dessas portas. Com

isso, decerto, no queremos dizer que o problema da universalidade do acesso esteja simplesmente resolvido em termos quantitativos, mas significa que j atingimos um patamar crtico de cobertura de servios, em que o problema do acesso no depende mais apenas da expanso do nmero de unidades prestadoras, mas, cada vez mais, depende intimamente do tipo de modelo de ateno operante nessas unidadesiv[4]. Entendemos que a importncia que vem adquirindo, por exemplo, a discusso sobre o acolhimento nas unidades ou, mais genericamente, a problemtica da qualidade do acesso e da recepo dos usurios nos servios, assinala bem essa migrao do foco de tensionamento para dentro do servio, mais exatamente para a relao com o outro que a se estabelece. Para as vrias relaes com o outro que a se estabelecem, a relao mdico-paciente apenas o caso mais emblemtico. Emblemtico levando em conta a hegemonia absoluta do trabalho mdico dentro dessas unidades de prestao de assistncia -, mas restrito. Num sentido mais alargado, que considera a existncia de outros profissionais e outras interaes tambm se dando no cotidiano dos servios, podemos falar em relao trabalhador-usuriov[5].

Crise de alteridade Ora, esse tensionamento relacionado s dificuldades em lidar com a alteridade no exclusivo dos servios pblicos de sade e est, na verdade, da instalado moderna no corao do desenvolvimento vem sendo tecnocientfico biomedicina, como

amplamente discutido por diversos autores. Mas claro que o tensionamento assume contornos especficos no mbito dos servios pblicos em nosso pas. E ressaltemos, uma vez mais, que a realidade

pr-servios pblicos em larga escala no era propensa a fazer emergir um tal tipo de tensionamento no campo da sade, e s quando a oferta de servios atinge uma magnitude significativa, as dificuldades relacionadas questo da alteridade assumem um carter decisivamente crtico. Nesse ponto, uma brevssima digresso histrica, levando em conta alguns aspectos de nosso processo cultural (identitrio) e ticopoltico, talvez nos permita perceber alguns outros insuspeitados e promissores sentidos nessa crise to atual. interessante notar como a elite letrada (desde que se constituiu uma entre ns) sempre produziu interpretaes sobre o Brasil e sobre quem o povo brasileiro. Em outras palavras, ela sempre teorizou sobre esse seu outro, assim dado no contexto de uma sociedade profundamente dual e progressivamente apartada. O chamado sculo XX. Referimo-nos, por exemplo, ao papel fundamental movimento sanitrio brasileiro participou ativa e centralmente dessa teorizao, em especial nas primeiras dcadas do

desempenhado pelos artigos de Belisrio Penna e Arthur Neiva no Correio da Manh, relatando o Brasil descoberto nas expedies realizadas por esses sanitaristas aos sertes (que prolongava, ampliando, o impacto causado pela publicao, anos antes, de Os sertes, de Euclides da Cunha) e por todo o debate intelectual amalgamado pela Liga Sanitria Brasileira. Para que se possa estimar a importncia desse movimento na discusso sobre o pas, basta evocar suas repercusses na literatura. Como exemplos, temos tanto a obra do membro da Liga Sanitria Brasileira, Monteiro Lobato, com seu controverso Jeca Tatu a ilustrar manuais de higiene, quanto, no outro plo de controvrsia, Mario de Andrade, com seu Macunama, que escreveria, no sem ironia, no livro de visitas do Instituto

Butant: Pouca sade, muita sava, os males do Brasil so..., fazendo eco satrico ao discurso sanitrio da poca (Lima e Hochman, 2000). J na segunda metade do sculo, as cincias sociais assumiriam um papel cada vez mais proeminente na interpretao do pas, mas o discurso mdico-sanitrio (agora mais afinado com os iderios desenvolvimentistas, mas tambm, cada vez mais, esquerdizante) continuou a desempenhar papel importante nessa elaborao. Procurando ver o momento presente dessa perspectiva, parecenos que o movimento sanitrio brasileiro, uma vez mais, pode contribuir de modo peculiar e decisivo para o debate em torno da identidade do povo brasileiro. O que confere originalidade contribuio atual que o movimento sanitrio parece menos preocupado em produzir uma nova interpretao sobre esse outro (das elites letradas), do que em criar as condies para que ele fale diretamente. E se chegamos a esse momento, foi pela passagem representada por um momento anterior, que tomou as ltimas dcadas do sculo XX, quando o movimento sanitrio, em consonncia com o processo mais amplo de democratizao do pas, produziu a interpretao de que o chamado povo brasileiro tambm poderia ser um cidado com direitos. No campo da sade, esse processo fundamentalmente tico-poltico viria a se traduzir no apenas num conjunto importante de regulamentaes jurdico-legais, mas sobretudo numa srie de polticas pblicas. Esse processo foi uma importante passagem para o momento atual, porque criou as condies mais gerais para que, presentemente, o campo da sade se tornasse especialmente sensvel s questes relacionadas alteridade. Trata-se, enfim, das condies geradas pelo que chamamos de virtual acessibilidade universal aos servios de sade. As prticas mdico-sanitrias pr-servios em

larga escala podiam se contentar com interpretaes distanciadas do povo brasileiro, para pautar suas macropolticas. Na era dos servios, dificilmente... De modo interessante, a realidade da distribuio ampliada de servios de sade e a decorrente presena e participao tambm ampliada do povo nesse novo contexto tcnico aberto pelas prticas de ateno coloca novos desafios para os tcnicos, gestores, pesquisadores e profissionais da sade, e novas possibilidades de participarem, com suas experincias, do contnuo processo de interpretao do pas e construo coletiva de nossa identidade. E no parece ser mais o momento de formular novas teorias sobre esse outro, mas de criar as condies para que esse outro fale de viva voz... Este outro: ns. Da perspectiva do processo de construo da cidadania e do esprito democrtico entre ns, como nunca, parece ser o momento de fazer avanar esse processo nos espaos micropolticos, como so os espaos dos servios, contribuindo para que a essncia de suas prticas seja a realizao da democracia viva em ato.

Sobre o acolhimento
Para conhecer as coisas que queremos fazer preciso fazer as coisas que queremos saber. Aristteles, tica Nicomaquia (1103 32,33)

Hilemorfismos

A frmula com que encerramos a primeira parte deste texto, e que bem pode ser o lema de sua segunda parte democracia viva em ato , est ostensivamente inspirada na bela e bem conhecida frmula que nos oferecida por Emerson E. Merhy, trabalho vivo em ato como esse autor designa a substncia dos processos de trabalho que se do no encontro trabalhador-usurio, porque nele os

trabalhadores podem colocar todas as suas sabedorias, como opes tecnolgicas de que dispem para a produo de procederes eficazes a servio do usurio e de seu problema (Merhy, 1997, p. 126). A formulao alternativa que propomos pretende introduzir um certo deslocamento de perspectiva em relao a Merhy e, ao mesmo tempo, marcar a existncia de uma grande proximidade com as principais preocupaes e atenes desse autor, que se dirigem para o que ele mesmo chama de um plano de questes micropolticas. O deslocamento em questo diz respeito assuno de uma viso mais comunicacional do mesmo fenmeno, isto , dos processos de trabalho que se do no encontro trabalhador-usurio. Postulamos, apoditicamente, que a substncia do trabalho em sade (e, no sentido que proposto, igualmente a substncia do trabalho vivo em ato) seja a conversa. Com toda evidncia, a conversa, a hyl do trabalho em sade. Hyl (que quer dizer matria, em grego), aqui, no sentido husserliano de matria da sensao considerada como puro dado. E a conversa, a matria que se apresenta sensao como puro dado, no encontro trabalhadorusurio. Para acentuar ainda mais esta obviedade, basta considerar o quanto a realizao do trabalho em sade de que estamos tratando depende inteiramente dessa materialidade do encontro. observao mais direta e desavisada do que se passa no interior, por exemplo, de uma unidade bsica de sade, o que se percebe essencialmente so conversas, que quando no so exclusivamente conversas (o que se d na maior parte dos encontros), acompanham outros procedimentos que se realizam no servio, vindo antes, durante e depois do procedimento. Conversa-se individualmente, conversa-se em grupo. Enfim, conversa-se sem cessar, nos servios... Se falamos em matria, nesse sentido de uma substncia,

podemos nos perguntar sobre a forma. A doutrina aristotlica do hilemorfismo corresponde, como se sabe, sua ontologia e est fundada numa imagem propriamente tecnolgica da constituio do ser das coisas: como o que resultaria da ao de um escultor que d forma matria. Como a presente contribuio se situa num plano exatamente tecnolgico, talvez valha a pena investir nessa ontologia do trabalho em sade. Assim, se a substncia a conversa, qual, ou melhor, quais suas formas? Nosso pressuposto mais geral de que as formas decorrem das foras que trabalham a substncia, que s podem ser ou provir dos prprios atores em presena no encontro e que constroem, juntos, a conversa: trabalhadores e usurios. A grande vantagem que vemos em se admitir que a conversa a prpria substncia do trabalho em sade o reconhecimento de que se age sobre um objeto, desde o princpio, partilhado, trabalhado em conjunto, de um modo mais ou menos simtrico. s enquanto matria necessariamente trabalhada por todos os atores em presena na conversa, que a conversa ganha forma. claro que, da perspectiva do trabalhador, essa conversa prenhe de trabalho em sentido estrito; h indiscutivelmente um trabalho vivoperando nesse ato de conversar: o trabalhador emprega tcnicas de conversa e outras tecnologias leves implicadas com a produo das relaes entre dois sujeitos, que s tm materialidade em ato (Merhy, 1997, p. 136). claro tambm que essas tcnicas mobilizadas pelos

trabalhadores devem ser consideradas em profundidade, j que tm uma participao decisiva na conformao da natureza do encontro. Por outro lado, da perspectiva do usurio, possvel que toda tecnicalidade embutida nos seus modos de trabalhar a conversa se apresente, para utilizar um termo de Simondon (1989), mais concretizada, no sentido de mais naturalizada, mais diluda nas

formas coloquiais do conversar. Em todo caso, o que temos sempre a conversa, reconhecida como substncia trabalhada conjuntamente por trabalhadores e usurios dos servios de ateno sade e, ao mesmo tempo, o reconhecimento da necessidade de se desalienar os nossos modos de conversar e, em especial, de se verificar de que modo as tcnicas de conversar que so, sem dvida, tcnicas de produo de relao que estamos utilizando, tm participado da configurao do contexto comunicacional do encontro. Numa rpida aproximao entre as questes sobre tcnicas de conversar e as teorias lingsticas de Jakobson (1995) sobre as duas funes da linguagem, temos, por exemplo, que a percepo da conversa como a operao de uma tecnologia leve percepo toda prpria ao trabalhador mais ou menos como capt-la sintonizando aquilo que Jakobson chamaria de sua funo referencial, que define a dimenso em que se inscrevem as finalidades postas para o trabalho que se realiza atravs daquela forma de conversa (o que, ademais, permite uma verificao da eficcia desta, por referncia realizao daqueles fins). J a idia acima de uma percepo mais concretizada das tcnicas de conversa, que seria fundamentalmente aquela dos usurios se aproxima do que Jakobson designaria de sua funo potica, que define a dimenso em que se inscrevem os elementos que participam da construo de uma certa esttica da existncia, em particular de uma esttica de nossa existncia em relao e que, claro, deve comear por se expressar na prpria forma pela qual se d a conversa (o que, alis, s permite uma verificao de seus efeitos, que so sempre prospectivos, frutos de experimentaes). A utilidade dessas aproximaes conceituais vai ficando mais clara quando comeamos a perceber seu alcance micropoltico. Na medida em que estamos falando de tcnicas de enorme impacto social

e que forram nosso meio ambiente existencial, a ele se incorporando atravs desse processo de concretizao ou naturalizao, temos que essa sua funo potica assume, na realidade, a dimenso de uma autntica potica social. Assim, nossas tcnicas de conversa, entre outras tcnicas que mobilizamos no trabalho em sade, participam indiscutivelmente da constituio de poticas sociais, que no esto dadas (sendo que o resgate dessa dimenso permite que incorporemos, seno novos critrios de avaliao, pelo menos novos eixos de valorao da qualidade do trabalho). Talvez essa seja uma perspectiva interessante para que se possa ter uma boa percepo da riqueza dos processos micropolticos e de algumas de suas importantes particularidades. nesse plano micropoltico, por exemplo, que podemos reconhecer uma srie de experincias que, j h algum tempo, vm criando algumas possibilidades reais de se efetivar a prtica da tecnodemocracia, isto , um modo de efetivamente ampliarmos as chances de participao de todos nas escolhas que mais diretamente afetam a potica social que produzimos e que , afinal, o modo como realizamos individual e coletivamente uma dada esttica da existncia. Descobre-se, assim, que, nesse plano micropoltico os processos de deciso assumem feies especiais, que fazem, por exemplo, com que escapem bem mais das ideologias, porque escapam bem mais de qualquer possibilidade de uma idealizao a priori de um projeto tcnico que, afinal, s se decide em ato (ou, talvez, devssemos mesmo dizer em uso). Nesse plano, no h instncias de deciso em separado. Nesse nvel micro, pode-se dizer que o processualismo poltico radical! A substncia a conversa, a forma em grande medida dada pelas tcnicas. A conversa substncia e forma participa de uma potica ao mesmo tempo em que o prprio nvel em que se decide o devir permanente dessa potica: eis uma

possibilidade de se comear a definir o que seria a democracia viva em ato! Trata-se, sem dvida, de uma qualidade especial de conversa. Mas tambm representa uma possibilidade real que, talvez, possa ser suscitada ou, pelo menos, facilitada por um determinado dispositivo tcnico: uma espcie de tcnica geral de conversa que deve ser praticada em todas as conversaes que se do no servio. Para que no se perca em meio profuso de definies para a noo de acolhimento, chamaremos de acolhimento-dilogo ou acolhimento dialogado, a esta tcnica especial de conversar.

O acolhimento e a rede de conversaes A temtica do acolhimento nos servios de sade vem ganhando importncia crescente no campo mdico-sanitrio e, sobretudo, vem requalificando a discusso a respeito do problema do acesso e da recepo dos usurios nos servios de sade. As solues prticas que temos conhecido ultimamente para a questo do acolhimento na ateno primria, principalmente em unidades de PSF, tendem a conceb-la como uma atividade particularizada, que realizaria a combinao de alguns dispositivos organizacionais tradicionais dos servios de sade (recepo, triagem, acesso). Em muitos casos, tende a sofrer uma srie de deslocamentos (acesso, porta-de-entrada, pronto-atendimento), que vo at o limite de esvazi-la de significado prprio, sendo apenas um nome novo para uma velha atividade (em geral, algum tipo de prontoatendimentovi[6]). Numa reviso preliminar da bibliografia nacional sobre o tema, identificamos sua presena marcadamente associada a algumas reas

especficas, onde assume sentidos s vezes bem diferenciados, com destaque para: Sade Mental, Programa HIV/AIDS, Enfermagem e Organizao de Servios. Todas as discusses desenvolvidas nessas diferentes reas apresentam algum grau de interesse para o tipo de enfrentamento da questo que ser aqui buscado, mas este se aproxima bem mais dos enfoques encontrados nos estudos de Organizao de Servios, que aquele do qual tambm se aproxima boa parte dos estudos de Enfermagem. Entre estes, destacam-se particularmente aqueles em que o acolhimento aparece como estratgia de reorganizao da assistncia (Leite et al., 1999) ou como o dispositivo operacional bsico do modelo tecno-assistencial (Franco et al., 1999). Na presente contribuio, o acolhimento tambm visto como uma espcie de mola-mestra da lgica tecnoassistencial e, mesmo, como um dispositivo indispensvel para o bom desempenho da rede tecnoassistencial de um servio de sade; a particularidade, aqui, ser abord-lo de uma perspectiva essencialmente comunicacional, que entende ser a conversa substncia principal das atividades de um servio de sade. Da se pode tomar a rede tecnoassistencial do servio como uma rede de conversaesvii[7] lembrando que cada n da rede corresponde a um encontro, um momento de conversa envolvendo uma srie de atividades tcnicas especficas (incluindo vrias tcnicas de conversa). Essa rede de conversaes conforma um autntico espao coletivo de conversao, composto de vrias e distintas regies de conversa interligadas e, como qualquer outro espao, passvel de ser mapeado. Como nosso objeto de reflexo est referido a um objeto emprico e, de fato, corresponde proposta de trabalho e pesquisa de um servio de sade real, em sua singularidade, iniciaremos nossa exposio apresentando o mapa ou diagrama do espao de

conversao desse servio.

Diagrama do espao de conversao do Setor de Ateno Sade do Adulto do Centro de Sade Escola Samuel Barnsley Pessoa, em 2001

Descrio sumria dos contedos das conversas mapeadas: Conversas individuais p.a. = pronto atendimento mdico Conversas em grupo Encontro para prticas corporais (aberto)

consulta mdica agendada: pr-natal "doenas crnicas" (HA/DM) tuberculose ginecologia (DIU, DST, colposcopia/bipsia, menopausa etc.) confad = "conflito familiar e domstico" (atendimento individual por profissional de nvel superior especialmente treinado) a.e. = atendimento de enfermagem (geral) a. e. de coleta de papanicolaou a. e. de gestantes

Atividade fsica para grupos especiais Conhecimento do risco cardiovascular (CV) Ajuste dos nveis pressricos (HA) e glicmicos (DM) Autocuidado entre idosos (>50 anos) Dieta: cuidados alimentares para grupos especiais Queixas digestivas: cuidados alimentares Sade reprodutiva e sexual: nfase nos meios de contracepo

Sade reprodutiva e sexual: nfase no preservativo feminino

Resultado de papanicolaou Cuidados na gestao: mudanas no corpo e na vida Cuidados na gestao: aleitamento e outros cuidados com o beb Cuidados na gestao: o parto (inclui uma visita maternidade)

a. e. de adolescentes

Adolescncia e sade Adolescncia e sexualidade

E o acolhimento, que lugar ou papel tem nesse espao? Pode-se dizer que tem todos os lugares e o papel de tudo receber, tudo interligar, tudo mover por esse espao. o elemento que, de certa forma, conecta uma conversa outra, interconecta os diferentes espaos de conversa. Em qualquer encontro trabalhador-usurio, em qualquer de nossas conversas, no cessamos de acolher novas possveis demandas que, eventualmente, convidam o usurio a freqentar outros espaos, a entreter outras conversas. Creditamos a uma dada tcnica de conversa ou de relao designada acolhimento dialogado e cujas principais caractersticas e regras operatrias sero

expostas nas prximas linhas a competncia em manter todos esses espaos interconectados, oferecendo aos usurios as mais amplas possibilidades de trnsito pela rede. Nesse sentido, pode-se dizer que esse dispositivo faz com que as diferentes atividades (diferentes conversas) no apenas se articulem em rede, mas se constituam num autntico espao coletivo de conversaes. Para que possamos continuar explorando outros significados dessa primeira caracterstica do dispositivo do acolhimento-dilogo que comea, assim, a ser caracterizado de modo a se destacar sua centralidade no prprio agenciamento da rede e na produo de um espao coletivo , lanamos mo de uma metfora que radicaliza, ao mesmo tempo, a noo de rede e a de processos cognitivos: a metfora neuronal. Os diferentes encontros formalmente dispostos ao longo da trajetria de um usurio pelo servio podem ser vistos como sinapses ou como momentos sinpticos de uma fluxografia organizacional em rede, cujos fluxos multidirecionais, multicombinatrios e flexveis interligam diferentes mdulos de ateno. O funcionamento timo dessa rede depende sobremaneira do desempenho da chamada atividade de recepo do usurio no servio, entendida como espao primordial de investigao/elaborao/negociao das necessidades que podem vir a ser satisfeitas. Contudo, mais do que evidente que o contedo que caracteriza essa atividade no se restringe apenas ao espao e ao momento formais da recepo.Prolifera por todos os encontros assistenciais que marcam a passagem de um usurio pelo servio, pois, como j dissemos, nunca se cessa efetivamente de investigar/elaborar/negociar as necessidades que podem vir a ser satisfeitas pelo servio. Trata-se, portanto, de um j bem diferenciado contedo de atividade, que no se confunde mais com o primeiro contato de um usurio com o servio. Esse contedo de atividade (a princpio de recepo, mas que

est presente como parte de qualquer outra atividade que se d no servio) o cerne do chamado acolhimento-dilogo e desempenha, dessa forma, um papel central no funcionamento da rede, ou, mais exatamente, um papel original. E original, no sentido do gesto que d origem, que deflagra os diferentes possveis trnsitos dos usurios pelo servio, por seus diferentes mdulos de ateno. O acolhimento-dilogo, da perspectiva do desempenho global da rede, pode ser visto como uma espcie de distribuidor, de operador da distribuio, onipresente em todos os pontos da rede. Sendo tais encontros momentos pautados pelo esprito do entendimento e da negociao permanente das necessidades a serem satisfeitas, neles se decide a trajetria necessria de cada usurio atravs do servio. V-se, aqui, a total adequao da metfora da sinapse para pensar esses encontros (e, eventualmente, da contrametfora de se pensar as sinapses como espaos de conversa), j que nela tambm se decide o essencial da plasticidade desse sistema de fluxos que o sistema nervoso. No caso das redes neurais, essa plasticidade favorece a ampliao da inteligncia global do sistema. Pode-se admitir que resultado similar se d no nosso caso (de um sistema de mdulos de ateno sade interligados), em que a plasticidade favorece a diversidade de singularizaes possveis, j que a possibilidade de diferentes usurios realizarem diferentes combinatrias de ateno significa que o sistema oferece uma maior margem de adaptabilidade a esquemas de necessidades bastante diversos, significa que ele faculta a diversificao dos usos... Diferentes usurios, diferentes usos. * Bem, pode-se dizer que, at aqui, as consideraes sobre o acolhimento-dilogo concentraram-se apenas no que se poderia chamar de uma dimenso procedural, isto , levou-se

principalmente sistmico, seus

em

conta

sua na

participao da

num rede.

agenciamento Contudo, sua

efeitos

dinmica

caracterizao completa tambm deve levar em conta suas dimenses declarativas. Em outras palavras, no basta saber o que faz o acolhimento-dilogo (seu papel na dinmica da rede), preciso tambm saber como faz (conhecer o protocolo de comunicao). S ento aparece com maior clareza o modo como o acolhimento-dilogo define a dimenso pragmtica do encontro, os domnios de ao (emoes) e de significao (linguagem) e as utilizaes possveis do prprio encontro. Examinando mais de perto esse dispositivo presente em cada encontro, identificamos dois traos principais, j indicados nos dois componentes de sua prpria designao: acolhimento-dilogo. Primeiramente, o acolhimento, que pe em relevo, antes de tudo, o carter de um acolhimento moral da pessoa (usuria do servio) e de suas demandas (o que pode envolver, muitas vezes, um sofrimento importante); esse gesto receptivo se faz acompanhar (dentro dos limites dados pelas circunstncias concretas, como o bom senso faz supor) de um dilogo, que o segundo trao descritivo deste dispositivo. Esse dilogo se orienta pela busca de um maior conhecimento das necessidades de que o usurio se faz portador e dos modos de satisfaz-las, o que revela, talvez, a mais fina caracterstica da autntica operao de passagem promovida por este dispositivo e que est dada no pressuposto geral, a pautar todas as prticas de conhecimento que se do no servio (todas as formas de conversa, individuais ou em grupo, em que, de alguma forma, se pesquisa alguma coisa), de que as nossas necessidades no nos so sempre imediatamente transparentes e nem jamais definitivamente definidas. O papel do acolhimento-dilogo na dinmica organizacional s pode ser cumprido enquanto resultado de um encontro pautado por tais disposies morais e cognitivas.

Tcnicas de conversa e democracia No ignoramos estar em vias de encerrar um texto, que deixa uma srie de questes em aberto um texto ainda devedor de mais esclarecimentos. H, porm, dois ou trs comentrios que no gostaramos de deixar para uma prxima oportunidade e que dizem respeito s relaes entre as tcnicas de conversa e a construo daquilo que mais acima denominamos democracia viva em ato. Certamente, no podemos reduzir a democracia a uma tcnica de conversa, mas no podemos tampouco ignorar que determinadas tcnicas de conversa so verdadeiros exerccios de democracia. A democracia no simplesmente um modelo j dado pela razo. resultado de pesquisa, trabalho experimental, inveno coletiva. Como diz (Maturana, 1997; p. 62): a democracia uma obra de arte, um sistema de convivncia artificial gerado conscientemente, que s pode existir atravs das aes propositivas que lhe do origem como uma co-inspirao em uma comunidade humana.(...). A democracia no um produto da razo humana, a democracia uma obra de arte, um produto de nosso emocionar, uma maneira de viver de acordo com o desejo de uma coexistncia dignificada na esttica do respeito mtuo.

Assim, se por um lado, funda-se no desejo de uma coexistncia dignificada na esttica do respeito mtuo, por outro, trata-se de um sistema de convivncia artificial, produzido conscientemente e

como uma obra de arte. Artificial como uma tcnica de conversa. Por isso, deveramos prestar mais ateno a esses artifcios... Tcnicas de conversa foram e continuam a ser inventadas e desenvolvidas por diferentes povos, religies, sistemas polticos, sociedades, profisses, ofcios e servios, comunidades e pequenos grupos, e com todas elas podemos enriquecer nosso repertrio e buscar inspirao para nossas buscas e criaes. Algumas delas se destacam, justamente, por seu enorme potencial democrtico. Contudo, como so, muitas vezes, tcnicas muito antigas e que operam num quadro de instituies tradicionais, so muito pouco consideradas pelos nossos to imperfeitos quanto arrogantes sistemas democrticos ocidentais. Um belo exemplo e que rene alguns elementos significativos que o aproximam muito da tcnica de conversa que estamos enfocando , a palabreviii[ix8], uma variante africana do parlamento e a principal instituio poltica da frica pr-colonial. Para oferecer uma sntese eloqente das principais caractersticas dessa tcnica de conversa e de seu potencial democrtico, transcrevemos um comentrio da filsofa Isabelle Stengers, que participou de palabres e ficou impressionada com as transformaes que so produzidas pelos constrangimentos impostos aos participantes por suas regras de conversar: Por definio, cada um dos associados de uma palabre sabe alguma coisa da ordem do mundo que deve ser produzido, criado, descoberto, reinventado em torno do caso que os rene. Mas jamais a interveno de um deve assumir a forma de uma desqualificao do que diz um outro. Isso uma regra de conversa: cada um reconhece todos os outros como legtimos e insuficientes s h

palabre porque nenhum dos saberes presentes suficiente para fabricar o sentido da situao. , ento, que podem se produzir as convergncias. No h apelo ao acordo entre os participantes, pois cada um interessante enquanto divergente. Mas, pouco a pouco, palavras que no pertencem mais a uma pessoa em particular se pem a caracterizar a situao de maneira pertinente e ativa (Mangeot et al., 2002).

No poderamos encontrar sntese mais adequada para o tipo de disposies morais e cognitivas que estamos prescrevendo para o acolhimento dialogado: o reconhecimento do outro como um legtimo outro; o reconhecimento de cada um como insuficiente; o sentido de uma situao fabricado pelo conjunto dos saberes presentes. Resumindo, todo mundo sabe alguma coisa e ningum sabe tudo, e a arte da conversa no homogeneizar os sentidos fazendo desaparecer as divergncias, mas fazer emergir o sentido no ponto de convergncia das diversidades.

Temos, em sntese, que o acolhimento-dilogo corresponde a uma espcie de protocolo geral de comunicao entre todos os elementos que compem a rede. Assim, no se trata necessariamente

de uma atividade em particular, mas de um contedo de qualquer atividade assistencial. dessa forma, ento, que o acolhimentodilogo desempenha papel fundamental na dinmica organizacional, redundando em encaminhamentos, deslocamentos, trnsitos pela rede assistencial, que so, em ltima instncia, o resultado do que se passa e das decises tomadas num encontro pautado pelas j mencionadas disposies morais e cognitivas. Trata-se rigorosamente de uma tcnica de conversa, um dilogo orientado pela busca de uma maior cincia das necessidades de que o usurio se faz portador, e das possibilidades e dos modos de satisfaz-las. Essa orientao no sentido de promover maior conhecimento (de si, de suas necessidades e dos meios de satisfaz-las) j suficiente para caracterizar esse dispositivo como educativo, no sentido mais forte do termo. E, nesse sentido, definimos como educativas todas as prticas de conhecimento que se do no servio (das atividades educativas em formatos mais convencionais a todas as formas de conversa em que se pesquise, em que se investigue alguma coisa), que esto fundadas no pressuposto de que as nossas necessidades (aquilo de que precisamos para ter sade, para viver bem, para ser feliz) no nos so sempre imediatamente transparentes e nem jamais esto definitivamente definidas, mas so e desde sempre tm sido objeto de um debate interminvel, de uma experimentao continuada, em que o que se refaz sem cessar a nossa prpria humanidade.

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Paris: PUF, 1988.

1] Mdico sanitarista, docente e pesquisador do Centro de Sade Escola Samuel Barnsley Pessoa / Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP (ricarte@usp.br).
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2] importante, desde logo, fazer eco colocao feita por Kenneth Rochel de Camargo Jr., durante o seminrio, de que qualquer idia de integralidade no campo da sade s pode ser entendida como uma idia reguladora, ou seja, trata-se de um referencial para o pensamento e a ao, e no necessariamente um ideal passvel de realizao plena. Essa distino parece fundamental para evitarmos qualquer simplificao mais ingnua da idia de totalidade e completude, o que quase sempre conduz a violncias diversas.
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3] Citamos, como expresso especialmente eloqente dessa idia de uma violenta apartao social e dos sentidos de integralidade que pode engendrar, um texto de Madel T. Luz, sobre o que chama de sndrome do isolamento e pobreza: compreensvel, portanto, que uma parte considervel dos atendimentos em ambulatrios da rede pblica das metrpoles brasileiras acredito mesmo que de todo o mundo contemporneo estimada s vezes em cerca de 80%, seja motivada por queixas relativas ao que poderia ser designado como sndrome do isolamento e pobreza. Acentuo a palavra pobreza para salientar sua importncia no momento atual da sociedade capitalista mundializada, com as conseqncias graves e duradouras que tem sobre as condies de sade das classes assalariadas do planeta. Quero ressaltar que a situao socioeconmica vem sobredeterminar o isolamento j propiciado pela cultura individualista, piorando a situao de excluso e de perda de horizonte vital dessas classes. Acentuo tambm que pobreza psicolgica e cultural onde vivem vem juntar-se a pobreza material, com seu cortejo de privaes, de humilhaes e de violncia cotidiana crescente (Pinheiro e Mattos, 2001, p. 32) Alm de evidenciar a violncia contida na dupla apartao eu-outro representada por uma cultura marcada pelo individualismo e pela pobreza, a autora aponta para a constituio de novos sentidos de sade que representariam uma vitria sobre a morte social, uma vitria sobre as violentas modalidades atuais de apartao e uma possvel forma de realizao da integralidade na prtica dos servios, atravs das diferentes formas de cuidado, autocuidado e troca de cuidados: Em outras palavras, a conquista da sade no deixa de ser, muitas vezes, fruto de uma vitria contra a cultura atual. (...) A busca contnua e constante de cuidado parte de uma estratgia de ruptura com o isolamento, imposto pelo individualismo e pela constante ameaa de perda de status e de pobreza a que essa populao est exposta (Pinheiro e Mattos, 2001, p. 33). No cabe, no presente momento, adentrar essa discusso sobre o cuidado que, contudo, vem-se mostrando das mais fecundas neste campo de questes em que estamos transitando (ver, a esse respeito, Ayres, 2000 e 2001). O que pretendemos enfatizar, aqui, aquele aspecto que tambm assinalado por Luz, quando afirma que todas essas prticas de sade, em que o tratamento mais perceptvel como cuidado, todas essas prticas ou atividades, sejam coletivas ou no, favorecem o

estabelecimento da comunicao, de interaes sociais, a formao de grupos, redes e mesmo movimentos ainda que muito localizados pela sade ou pelo menos pela cura. O que queremos destacar, enfim e no sentido de uma outra conceitualizao possvel de integralidade , o que essa autora designa, de modo muito feliz, como a restaurao do tecido social comunicativo (Pinheiro e Mattos, 2001, p. 34).
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4] Exemplar a esse respeito o artigo Acolhimento e processo de trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil (Franco et al., 1999): ilustra bastante bem a assinalada tendncia na produo intelectual da Sade Coletiva, j que realiza uma espcie de sntese dos dois plos do movimento, ao articular, de maneira central, a dimenso quantitativa do acesso, representada pelo nmero de atendimentos e pelo rendimento profissional, com a dimenso qualitativa do trabalho, representada pelo dispositivo do acolhimento. Citamos seu resumo, para que possa, de forma sinttica, destacar como os principais pontos desse trabalho tocam em vrias questes que esto sendo aqui levantadas: Este trabalho relata experincia de inverso do modelo tecnoassistencial para a sade, tendo como base a diretriz operacional do acolhimento. O acolhimento prope que o servio de sade seja organizado, de forma usurio-centrada, partindo dos seguintes princpios: 1) atender a todas as pessoas que procuram os servios de sade, garantindo a acessibilidade universal; 2) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do mdico para uma equipe multiprofissional equipe de acolhimento , que se encarrega da escuta do usurio, comprometendo-se a resolver seu problema de sade; e 3) qualificar a relao trabalhador-usurio, que deve se dar por parmetros humanitrios, de solidariedade e cidadania. Por meio da investigao realizada, foi possvel observar um aumento significativo do rendimento profissional, dos servidores no-mdicos, que passaram a atuar na assistncia; esse elevado rendimento profissional determinou, por conseqncia, maior oferta e aumento extraordinrio da acessibilidade aos servios de sade (grifos nossos).
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5] Poderamos tomar a relao com o outro nos servios, num sentido ainda mais alargado, levando-se em conta toda e qualquer tipo de relao interpessoal de troca que a se d, ou seja, partindo-se de uma viso do servio como uma rede de trocas generalizadas. Aqui, a insistncia em focalizar a relao trabalhador-usurio justificada pelo assumido vis tecnolgico da presente contribuio (o que ficar mais claro na sua segunda parte), ainda que procure no perder de vista o contexto mais geral de uma rede rizomtica de trocas generalizadas, da qual esta relao binomial parte.
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6] Em discusso com os gerentes e com 50 equipes de Sade da Famlia do projeto Qualis, de Itaquera (periferia leste de So Paulo), realizadas durante as atividades de capacitao e educao continuada de 2000, pudemos constatar que acolhimento era sinnimo de pronto-atendimento mdico, sendo inclusive uma terminologia j incorporada pela populao usuria, que acorre s unidades demandando por passar no acolhimento, isto , no pronto-atendimento mdico. Na fala dos gerentes, a preocupao passa a ser a demanda por acolhimento.
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7] A idia de se tratar as organizaes ou mesmo, mais amplamente, a cultura, como uma rede de conversaes, vem sendo defendida por diversos autores, cujas abordagens se mostram, em mais de um aspecto, de grande valor para a compreenso de nossos problemas especficos. Winograd e Flores (1988), pesquisadores de sistemas cognitivos e computacionais, chegaram a desenvolver um groupware para auxiliar na dimenso pragmtica da

comunicao nestas redes, e que teria o papel de coordenar as diferentes aes (atos de linguagem) do grupo. Lvy (1993, p. 65) comenta essa leitura das organizaes como rede de conversaes e discute qual passaria a ser o papel do dirigente nessas organizaes: Pedidos e compromissos, ofertas e promessas, assentimentos e recusas, consultas e resolues se entrecruzam e se modificam de forma recorrente nestas redes. Todos os membros da organizao participam da criao e da manuteno deste processo de comunicao. Portanto, no so meras informaes que transitam na rede de conversao, mas sim atos de linguagem, que comprometem aqueles que o efetuam frente a si mesmos e aos outros. Em particular, as promessas devem ser mantidas. Nesta perspectiva ecolgica, o trabalho do dirigente ou do executivo no consiste em resolver problemas ou em tomar decises sozinho. Ele anima e mantm a rede de conversas onde so trocados os compromissos. Ele coordena as aes. Ir, sobretudo, tentar discernir, durante sua atividade comunicativa, as novas possibilidades que poderiam abrir-se comunidade e ameaariam reorientar algumas de suas finalidades, gerando assim novos circuitos de conversa. Numa perspectiva ainda mais ampla, o bilogo Maturana estende essa idia de uma rede de conversaes ao conjunto dos processos culturais e soma ainda outras contribuies valiosas para a nossa compreenso desses processos: Eu sustento que aquilo que conotamos na vida cotidiana, quando falamos de cultura ou de assuntos culturais, uma rede cerrada de conversaes que constitui e define uma maneira do conviver humano, enquanto uma rede de coordenaes de emoes e aes que se realiza como uma configurao particular de entrelaamento do atuar e do emocionar da gente que vive essa cultura. (...) Segue-se, da, que nenhuma ao ou emoo particular define uma cultura, porque uma cultura, enquanto rede de conversaes, uma configurao de coordenaes de aes e emoes (Maturana e Verden-Zller, 1997, p. 22).
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8] Perdoem-nos os africanos e os africanistas de lngua portuguesa, mas desconheo o termo exato em nossa lngua, por isso uso o termo em francs palabre , lngua da maior parte dos textos que pudemos encontrar sobre o assunto. Em lngua inglesa, o termo palaver e, como palabre, tambm deriva do espanhol palabra, que, como sabemos, quer dizer palavra. Em ingls e francs, estas palavras tm mais genericamente o sentido de um debate ou uma longa conversao, mas tambm designam mais precisamente uma conferncia com um chefe negro ou dos negros entre eles (que o primeiro sentido apresentado para essa palavra pelo Larousse de la Langue Franaise). Em nossa lngua, palavra no significa essa espcie de assemblia em que so livremente debatidas vrias questes e tomadas decises importantes concernentes comunidade (Sopova, 1999) e que constitui, na verdade, uma formidvel instituio democrtica inventada pelas sociedades tradicionais africanas e disseminada por quase todos os povos da frica. Poderia ser traduzida por conselho ou, simplesmente, reunio, ou ainda, conversa. Como, em muitos casos, essas longas discusses costumam se dar sombra de uma grande rvore, so mais comumente designadas pelo nome completo de arbre palabre ou rvore da palabre, que poderia ser traduzida por rvore do conselho ou, mesmo, rvore da conversao, ou ainda, poeticamente, rvore da palavra, palrvore, neologicamente, parlarbore.

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