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Caso 02 - "Infecciones Gastrointestinales"

RESPUESTAS MULTIPLES

Responda TODAS las preguntas, para obtener el comprobante de esta actividad a


los efectos de presentarlo en la cátedra.

Un hombre de 25 años de edad, habitante de la Capital Federal, es atendido por


consultorios externos de clínica médica en el Hospital de Clínicas, debido a un cuadro
de diarrea acuosa de dos días de evolución. Al momento de la consulta el paciente está
afebril. Durante el interrogatorio el paciente refiere ser representante comercial para
América Latina de una corporación multinacional de alimentos, que habitualmente
ingiere productos de bajas calorías con alto contenido en fibras y, esporádicamente,
productos lácteos. Hace más de cuatro meses que no consume fármacos de ningún
tipo, y salvo aspirina, excepcionalmente.

Se inicia tratamiento sintomático, limitando la dieta a alimentos con escasa


fibra y rehidratación oral mediante bebidas comerciales sin gas (o
desgaseadas) y con alto contenido de sodio y potasio. Se indica nueva
consulta en 48 horas.
1. Los siguientes datos adicionales son relevantes para orientar el diagnóstico. EXCEPTO::
A. Países visitados y tiempo transcurrido desde su último viaje.
Fiebre de inicio concomitante con los signos y síntomas digestivos.
B.
Consumo de embutidos hace dos días.
C.
Ingesta de agua potable proveniente de pozo.
D.

a) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. Las diarreas pueden tener diversa etiología,
de las que las de origen infeccioso deben considerarse siempre, debido a su alta prevalencia en el
mundo y, especialmente, en países subdesarrollados como los de América Latina. Dado que las
diarreas agudas de origen viral, bacteriano y parasitario tienen diferente período de incubación y
tiempo de evolución, este dato es pertinente.

b) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. La fiebre es un rasgo habitual y coexistente


con diarrea aguda de origen bacteriano debida a Salmonella enteritidis, Shigella sp o
Campylobacter sp. Si bien la diarrea acuosa no es habitual en la shigelosis ni en la
campilobacteriosis, no pueden descartarse estos patógenos sobre la base de la presentación
clínica. La diarrea acuosa ocurre sólo en el período prodromico e inclusive como única
manifestación en las infecciones causadas por Shigella sonnei. En las infecciones causadas por
otras especies de Shigella la diarrea acuosa sólo puede preceder las manifestaciones disentéricas.

c) Es la respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. Habitualmente las


gastroenteritis debidas a consumo de embutidos suelen asociarse a parasitosis humanas,
como la cisticercosis y la triquinosis o, eventualmente a intoxicación alimentaria debida a
Staphylococcus aureus. De las infecciones parasitarias mencionadas, solamente la
triquinosis origina diarrea, que en general es tiene un período de incubación de 1-2
semanas. Por otra parte, si bien podría pensarse en intoxicación alimentaria debida a
toxinas producidas por S. aureus, debido a su capacidad para crecer en medios
hipersalinos, esta bacteria da lugar a un cuadro de náuseas y vómitos, raramente diarrea,
que se inicia abruptamente al cabo de pocas horas de la ingestión del alimento
contaminado, y cuyos signos remiten habitualmente antes a los dos días.

d) Repuesta equivocada pues la opción es correcta. La ingesta de agua de pozo contaminada por
napas freáticas es la principal causa de infección por virus, bacterias y parásitos que afectan el
tracto intestinal. Este dato debe ser siempre considerado en todo paciente para evaluar el origen
de la diarrea.

2. En el momento de la consulta ¿Qué estudio no solicitaría por ser irrelevante? :


A. Coloración de Gram de una muestra de materia fecal.
B. Coprocultivo.
Coproparasitológico seriado.
C.
D. Examen microscópico en fresco.

a) Es la respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. La coloración de Gram no es


de utilidad en este caso. Teniendo en cuenta que la luz del tubo digestivo es un ambiente
séptico (~109-1011 bacterias/g de heces, que constituyen ~60% de su masa), la información
que puede aportar la tinción de Gram es nula. Además los potenciales patógenos poseen la
misma morfología que las especies que forman parte de la flora endógena.

b) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta . Las infecciones bacterianas son causa
importante de diarreas agudas . El coprocultivo debe indicarse en todo paciente con diarrea de dos
o más días de evolución, dado que permite identificar diversos patógenos bacterianos que pueden
estar asociados al cuadro clínico.

c) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta. Al igual que en el caso de las infecciones
bacterianas, las infecciones parasitarias suelen dar lugar a diarrea acuosa aguda. Si bien las
diarreas de origen parasitario suelen ser persistentes y tener períodos de incubación prolongados,
no puede descartarse el origen parasitario teniendo como único dato el período patente de dos
días, como en el caso de esta historia clínica. El examen seriado permitirá identificar quistes o
trofozoítos de protozoarios, dependiendo del fijador empleado para la preservación de la muestra
seriada.

d) Respuesta equivocada ya que la opción es correcta. La observación de una muestra en fresco


puede evidenciar quistes y trofozoítos, en este caso viables, de algunos protozoarios parásitos del
tracto intestinal; por ejemplo, Giardia intestinalis.

3. Una de las siguientes especies bacterianas es la más frecuentemente identificada mediante


su cultivo en medios selectivos, la realización de pruebas bioquímicas y serotipificación:
A. Staphylococcus aureus.
B. Shigella dysenteriae.
Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
C.
D. Clostridium difficile.
a) Respuesta equivocada la opción es incorrecta. El cuadro clínico náuseas, vómitos y raramente
diarrea, se asocia a la presencia en alimentos de las enterotoxinas pre-formadas de S. aureus con
propiedades eméticas, cuya producción ocurre durante la etapa de crecimiento logarítmico
bacteriano en los alimentos contaminados por manipuladores. SE-A es la toxina más
frecuentemente identificada y, SE-B, un superantígeno capáz de desencadenar un cuadro de shock
tóxico.

b) Respuesta equivocada la opción es incorrecta Shigella dysenteriae es un patógeno primario del


tracto intestinal, que causa habitualmente disentería, debido a la producción de toxina de Shiga.
Muy raramente causa diarrea acuosa, la cual sí es frecuente en las infecciones poer Shigella
sonnei.

c) Es la respuesta ACERTADA pues la opción es la corecta. Las infecciones por Escherichia


coli enterotoxigénica (ECET) son la principal causa a nivel mundial de diarrea del viajero.
Luego de su aislamiento en medios selectivos, su identificación definitiva requiere pruebas
bioquímicas, la tipificación serológica de antígenos O y H y, eventualmente, identificación de
las toxinas ST y LT mediante métodos moleculares.

d) Respuesta equivocada la opción es incorrecta Clostridium difficile causa la colitis


pseudomembranosa en pacientes bajo tratamiento prolongado con antibióticos, que alteran la flora
normal intestinal. La diarrea se asocia a la producción de enterotoxina A (inductora de
hipersecreción) y toxina B (citotóxica). No es responsable de la diarrea del viajero.

Al cabo de tres meses el paciente regresa al hospital debido a episodios recurrentes de


diarrea durante los últimos 45 días. El paciente consulta por fiebre de 48 horas de
evolución que sede poco con antipiréticos. Al examen físico presenta T 38,5 º y F.C.
120/min., abdomen distendido, tenso y con dolor epigástrico a la palpación. El
hemograma demuestra leucopenia y trombocitopenia. En la anamnesis señala que
evacúa 5 a 7 deposiciones acuosas diarias desde hace siete días y haber perdido 17 Kg
desde la última consulta. Menciona que no ha viajado al exterior ni al interior desde la
última consulta, debido a la realización de trabajo administrativo en la subsidiaria
argentina.

4. Ante esta situación, qué estudios usted solicitaría? (señale la opción INCORRECTA):
A. Realizar examen de materia fecal en fresco.
Realizar examen coproparasitológico seriado.
B.
C. Realizar hemocultivo.
Realizar pruebas para evaluar el estado inmunológico del paciente.
D.

a) Respuesta equivocada la opción es correcta. Toda diarreas con evolución mayor a 7 días se
consideran crónicas, siendo las infecciones parasitarias la causa más frecuente.. Por lo cual un
examen en fresco permite evidenciar quistes y trofozoítos de algunos protozoarios parásitos del
tracto intestinal.

b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Por la misma razón que en la opción a)


c) Respuesta ACERTADA la opción es incorrecta. El hemocultivo sólo se justifica ante la
sospecha de bacteriemia, o de infecciones sistémicas que incluyen la presencia de la
bacteria en sangre ya sea en forma transitoria o permanete.

d) Respuesta equivocada la opción es correcta. La diarrea recurrente (periódica) o crónica en un


individuo adulto, sugiere alteración de la respuesta inmune, por lo que es primario establecer el
“status” inmunológico del paciente, antes de sugerir la repetición de cultivos o exámenes seriados.
Habiendo descartado inmunodeficiencas primarias o farmacológicas y enfermedades
oncohematológicas que pudieran contribuir a la inmunosupresión, es relevante considerar la
posibilidad de infección por VIH.

5. Si el paciente presenta un recuento de CD3+CD4+ menor a 100/mm3 y


serología para VIH positiva ¿Cuál de los siguientes agentes etiológicos
consideraría investigar como probablemente responsable del cuadro clínico
observado?:
Candida albicans.
A.
Giardia intestinalis.
B.
Enterococcus faecium
C.
Escherichia coli enterohemorrágica.
D.

a) Respuesta equivocada. Si bien Candida albicans que puede encontrarse en pacientes con
SIDA, no afecta la porción baja del tubo digestivo, sino orofaringe y esófago.

b) Respuesta ACERTADA Giardia intestinalis representa un patógeno emergente habitual en


pacientes con SIDA. En este grupo de pacientes causa diarrrea acuosa recurrente. El curso
de la infección es semejante a la causada por Cryptosporidium spp., por lo que debe
realizarse diagnóstico diferencial.

c) Respuesta equivocada. Enterococcus faecium forma parte de la flora normal de materia fecal y
es agente etilógico de infecciones urinarias y de infecciones nosocomiales principalmente E.
faecalis vancomicino-resistente.

d) Respuesta equivocada Escherichia coli enterohemorrágica causa habitualmente síndrome


urémico hemolítico (cuyas manifestaciones se deben a la presencia de toxina de Shiga en sangre)
y diarrea mucosanguinolenta (disentería).

6. Las siguientes son características comunes a las especies señaladas en la pregunta


anterior, EXCEPTO:
A. La infección puede ser asintomática en individuos inmunocompetentes.
B. Son patógenos extracelulares.
Pueden originar manifestaciones clínicas extraintestinales en individuos
C. inmunocomprometidos.

Su identificación en muestras de materia fecal de un paciente inmunocomprometido es


D.
suficiente criterio para iniciar el tratamiento farmacológico específico.

a) Respuesta equivocada la opción es correcta. Candida albicans y Enterococcus faecium


constituyen parte de la flora comensal intestinal y su presencia habitualmente no se relaciona con
patología. Escherichia coli enterohemorrágica suele causar infecciones sintomáticas en niños, muy
raramente en adultos inmunocompetentes. Por el contrario, Giardia intestinalis es un patógeno
primario que puede producir infecciones asintomáticas o subclínicas en individuos
inmunocompetentes. Éstos actúan como reservorio y diseminan la parasitosis a otros individuos de
la comunidad.

b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Estos agentes etiológicos tienen localización


extracelular. Se adhieren a la mucosa intestinal mediante receptores para restos oligosacarídicos
de glicoproteínas de los enterocitos.

c) Respuesta equivocada la opción es correcta. Candida albicans puede diseminarse a esófago


(causando esofagitis candidiásica) y a sangre (candidemia) . Giardia intestinalis, aparte de ser
causa de diarrea acuosa recurrente en pacientes inmunocomprometidos, puede causar colecistitis
crónica en estos pacientes. El compromiso de vesícula biliar también puede ocurrir, si bien
infrecuentemente, en pacientes inmunocompetentes. Enterococcus faecium es un patógeno
asociado a procedimientos invasivos que comprometen generalmente el colon. En estas
circunstancias puede causar bacteriemia o endocarditis. Escherichia coli enterohemorrágica es
responsable del síndrome urémico hemolítico (SUH), aparte de diarrea acuosa y disentería en
pacientes inmunocomprometidos. El SUH se asocia a la presencia en sangre de toxina de Shiga,
que produce hemólisis y trombocitopenia.

d) Respuesta ACERTADA ya que la opción es incorrecta. El tratamiento sólo se justifica en el


caso de Giardia intestinalis y ECEH, ya que la identificación de Escherichia coli,
Enterococcus faecium y Candida albicans es un hallazgo habitual, por ser flora normal.

7. Siel tratamiento farmacológico específico para el patógeno considerado en la


pregunta 5 es inefectivo, ¿ Qué otros probables agentes etiológicos de diarreas
usted investigaría considearando su prevalencia en pacientes con SIDA? (señale
la opción INCORRECTA):
A. CMV
B. Complejo Mycobacterium avium.
C. Clostridium perfringens.
D. Cryptosporidium parvum.
a) Respuesta equivocada la opción es correcta. CMV es causa habitual de diarrea en pacientes con
SIDA.

b) Respuesta equivocada la opción es correcta. La especies del complejo Mycobacterium avium


son causa habitual de diarrea en pacientes con SIDA.

c) Respuesta ACERTADA pues la opción incorecta. Clostridium perfringens además de


formar parte de la flora normal fecal pero es un potencial patógeno que cuando se multiplica
fuera de su habitat normal puede causar distintos tipos de infecciones severas desde
infecciones de partes blandas, de heridas ya sea debido a infecciones endógenas o
exógenas (es una especie ubicua presente en el ambiente), hasta sepsis post parto o post
aborto Las intoxicaciones causadas por este microorganismo, debidas a la presencia de
esporas que contaminan alimentos, producen vómitos, pero no fiebre ni diarrea.

d) Respuesta equivocada la opción es correcta. Cryptosporidium parvum es causa habitual de


diarrea en pacientes con SIDA.

8. Las siguientes conductas son adecuadas en el caso de este paciente, EXCEPTO:


A. Iniciar tratamiento del paciente con fármacos anti-retrovirales.
B. Realizar seguimiento del número absoluto de linfocitos CD3+CD4+ mediante citometría.
C. Realizar seguimiento de carga viral.
Evaluar la presencia de anticuerpos anti-p24 durante el curso del tratamiento anti-
D.
retroviral.

a) Respuesta equivocada la opción es correcta.. En todo paciente con SIDA esta es la medida
principal para reducir la carga viral y mejorar la respuesta inmune contra los patógenos
oportunistas.

b) Respuesta equivocada la opción es correcta. Los linfocitos T CD4 constituyen la población


celular de la respuesta inmune principalmente afectada ante la infección por VIH. El valor absoluto
de linfocitos T CD4/mm3, parámetro determinado mediante citometría de flujo, permite realizar un
seguimiento de la efectividad del tratamiento anti-retroviral.

c) Respuesta equivocada la opción es correcta.. El parámetro denominado carga viral, consiste en


la determinación del número de copias de genoma de VIH/mm3 de sangre, mediante la técnica de
PCR en tiempo real. Su valor diagnóstico consiste en que permite establecer directamente la
influencia del tratamiento anti-retroviral sobre la viremia, que se manifiesta como consecuencia de
la replicación del virus en el paciente afectado.

d) Respuesta ACERTADA pues la opción incorrecta. La proteína p24 es un constituyente de


la nucleocápside. Si bien la detección de anticuerpos anti-p24 y de anticuerpos dirigidos
contra otras proteínas virales (p.ej., gp12, gp41) tiene utilidad diagnóstica para determinar la
infección por VIH mediante ELISA o WB, su utilidad para establecer la efectiviad del
tratamiento anti-retroviral es limitada. Por el contrario, la evaluación de antigenemia p24 se
ha mostrado útil, estableciéndose que los pacientes que presentan incremento en p24 no
responden adecuadamente al tratamiento.