Nutrición en el paciente critico

En 3-5 días de inanición ya se ven comprometidos el sistema inmune y las reservas de glucógeno muscular en pequeños animales aún sin estar bajo condiciones de stress.

Otras disminuciones notorias
• De las células de alto intercambio: enterocitos, leucocitos, etc. • Del nivel de fibronectina ( opsonización y función macrofagica ). • Blastogénesis de linfocitos T. • Neutrofílica • Producción de fibrinógeno, complemento y globulinas ( revierte en 24 hs de nutrición)

Indicadores de desnutrición
• • • • • Perdida de peso > al 10% Deslucimiento del pelaje. Debilidad muscular. Mala cicatrización. Hipoalbuminemia, linfopenia y coagulopatías.

Iniciación de la nutrición
• Tan pronto como sea seguro para el paciente

El alimento en el tracto gastrointestinal produce un incremento en el flujo sanguíneo local y los pacientes críticos suelen estar hemodinamicamente inestables. Por ello la inanición contribuye a la generación de isquemia y perdida de la barrera intestinal.

Agua
* Una correcta fluidoterapia es fundamental antes de programar un plan nutritivo en todo paciente critico que no esta ingiriendo agua en cantidad necesaria.

Aspectos relevantes en fluidoterapia
* Volumen de fluidos * Contenido de electrolitos del fluido * Osmolaridad de la solución * Vena a utilizar para la fluitoterapia

Contenido de electrolitos
• La deshidratación se corrige con soluciones electrolíticas como el Ringer Lactato • El mantenimiento se realiza inicialmente con Ringer Lactato + Dextrosa al 5% ( 50-50 ) + 20 mEq/l de ClK si el animal no ingiere alimento o no se le esta realizando nutrición asistida.

Osmolaridad
• Si se utilizan soluciones hiperosmolares se deben administrar en venas centrales para evitar flebitis * Recordar que el agregado de dextrosa o glucosa hipertónica y/o aminoácidos aumentan la osmolaridad de los fluidos

RER
Requerimientos energéticos en reposo
Expresado en Kilocalorías / día RER = 30 x ( peso kg ) + 70 Caninos con peso > 30 kg

CANINOS: 70 . ( peso en Kg ) FELINOS : 40 . ( peso en Kg )

0,75

IER: illness energy requirement
• Antiguamente se multiplicaba el RER por el “ illness factor “ que es de 1,1 a 2. * Hoy se sabe que el RER de pacientes críticos solo aumenta modestamente y que un exceso de calorías puede dar: · Problemas gastrointestinales · Disturbios electrolíticos · Hiperglucemia · Disfunción hepática

Requerimientos proteicos
• Los requerimientos proteicos SI suelen estar incrementados en pacientes críticos. • La fuente proteica debe ser altamente digestible y contener las cantidades necesarias de todos los aminoácidos esenciales para el paciente. • En nutrición entérica las proteínas deben ser :

Caninos: No menos de 4 a 6 gr/ 100 Kcal Felinos: No menos de 6 a 8 gr/ 100 Kcal

Recambio proteico
• En seres humanos en el período perioperatorio mantenidos en ayunas presentaron un incremento en la síntesis proteica del 50% pero un 70% de degradación proteica

Arginina
* El gato no la puede sintetizar a partir de citrulina u ornitina. * Sin arginina el ciclo de la urea no puede convertir amoniaco en urea. * Requerimiento minimo 1,4-2,5mg/kcal de energía metabolica. * Es un precursor del oxido nítrico. * Esta asociado a una disminución en las infecciones.

Glutamina
* Fuente indispensable para la replicación de células intestinales * Es considerada una de las mayores fuentes de energía para enterocitos y células del sistema inmune * La dosis estimada enteral es de 1gr/kg contra 0,3gr/kg parenteral. * Es un aminoácido condicionalmente esencial. * Lo encontramos en los lácteos

Carbohidratos
• Las reservas de glicógeno hepático se ven disminuidas 12 – 24 hs de la inanición. • La sobre suplementación de hidratos de carbono simples ( glucosa ) generan excesiva liberación de insulina que lleva a hipofosfatemia e hipokalemia.

Lípidos
• Por unidad de peso proveen mas del doble de densidad energética que las proteinas e hidratos de carbono • No deberían superar el 60% del RER

Acidos grasos poliinsaturados
• Se necesita buena relacion omega 3omega 6 para un buen funcionamiento del sistema inmune ( 5:1 a 10:1 ) • Omega 3 origen en aceites vegetales como girasol o soja • Omega 6 origen aceite de peces de agua fría.

Antioxidantes
• La apoptosis puede ser desencadenada por stress oxidativo. • Las patologías que producen isquemia y reperfusión o tromboembolismos serian las mas beneficiadas con el uso de antioxidantes

Síndrome de reanudación de la alimentación
• Durante la inanición se mantiene la concentración extracelular de electrolitos a expensas de la concentración intracelular. Este intercambio se revierte cuando se reestablece la ingesta de glucosa generando principalmente: * Hipofosfatemia * Hipomagnesemia * Hipokalemia

Síndrome de reanudación de la alimentación
• El cálculo diario de nutrientes enteral se inicia cada 4 Hs el primer día y los 3 días siguientes se incrementa el volumen de cada porción disminuyendo la frecuencia * En veterinaria es poco común quizás por el escaso uso de nutrición parenteral total

Formas de tratar la inanición

Nutrición forzada
* El volumen calculado se da en 4-6

porciones. Inicialmente 5ml/kg por porción hasta llegar a 15 ml/kg por porción. Entibiado previamente. Si no lo tolera intentamos aplicando metoclopramida 20 minutos antes de cada ingesta.

Estimulantes del apetito
* Diazepam: 0,05 - 0,15mg/kg IV * Ciproheptadina: 0,5 mg/kg cada 12 hs

Antieméticos
*

Metoclopramida 0,2-0,5 mg/kg SC 6-8 hs 1-2 mg/kg/dia inf. Continua

• Clorpromacina

0,25 mg/kg IM cada 8 hs

* Ondansentron 0,1-0,2 mg/kg EV LENTO o IM cada 8 -12hs

Sonda nasogastrica
• Contraindicada en trauma nasal, depresión neurológica o anomalías funcionales o físicas en laringe, faringe o esófago. • Control radiológico de su ubicación • Lavados cada 4 Hs. * Usos: Dietas líquidas Nutrición microentérica

Sonda nasogastrica

Felinos:

sondas 3,5-5 Fr

Caninos: sondas 3,5-8 Fr

Nutrición microentérica
• El aporte de glucosa a la mucosa gastrica ayuda a prevenir úlceras gástricas, mientras que su uso parenteral no. • Usar soluciones de rehidratación oral con contenido de glucosa de 5-25g/L * Se puede adicionar aminoácidos al 3% y Glutamina

Nutrición microentérica formas de uso
* En pacientes aún con vómitos puede iniciarse por sonda nasogastrica a 0,05-0,2ml/kg/Hs * Una vez que lo tolera pasamos a 0,10,4ml/kg cada 2Hs * Incrementar luego 0,2ml/kg cada 8-12Hs

Esofagostomía
* Fácil de colocar * Evita infecciones en el sitio de entrada. * La punta del tubo debe posicionarse en la mitad del esófago. * Cicatriza por segunda 2 semanas luego de extraída. * Se usan de 5-12 Fr * Los felinos en nuestro medio no la toleran bien

Tubos de ostomía
• Deben permanecer en su sitio un mínimo de 7 – 10 días para establecer una buena adherencia a la pared abdominal • Deben ser lavados con agua tibia antes y después de cada administración de alimentos

Gastrotomía
• Se utilizan sondas 14-24 Fr • Las sondas siliconadas pueden dejarse mayor tiempo ( menos irritantes ) • Usar luego de 24 hs de colocada para que este mejor adherida

Gastrotomía
• Iniciamos con un tercio de las calorías calculadas el primer día y en 4 veces, luego se aumenta de a un tercio por día * Antes de dar la porción debemos aspirar el contenido gástrico, si recuperamos 50% de la ingesta anterior el vaciado gástrico es lento y debemos dar metoclopramida. * Si no lo tolera se puede dar en forma continua

Cuidados
• No retirar la sonda antes de 5 días de colocadas para que genere una buena adhesión a la pared abdominal • Lavado luego de cada administración

Yeyunostomia
* Indicado en pancreatitis * Utilizar Sondas 5-8 Fr • No retirar la sonda antes de 5 días de colocada para que se forme una correcta adherencia * Se debe utilizar alimento para yeyunostomia * Se da por goteo con guía de suero

Nutrición en IRC
Restricción proteica
Creatinina < 2,5mg/dl 3,5 gr/kg/día Creatinina 2,5-5mg/dl 2,5-3,5 gr/kg/día Creatinina > 5mg/dl 2-2,5 gr/kg/día Felinos: 3-3,7 gr/kg/día

Nutrición en hepatopatías
* Depende de la hepatopatía en cuestión aunque el factor denominador común es la incorporación de proteínas de origen vegetal o lácteos para generar menor cantidad de residuos nitrogenados

Nutrición parenteral
* Parcial: Agregado de dextrosa o glucosa, Aminoácidos al 3% y vitaminas a la la solución de fluidoterapia IV. * Total: dextrosa al 50%, aminoácidos al al 8,5%, 20% de lipidos, Vitaminas hidro y liposolubles en una solución electrolítica balanceada ( esta última tiene demasiados inconvenientes tales como: necesidad de una vena central, costo, alto índice de infecciones, etc )