Renal Complications of Diabetes Mellitus Diabetic nephropathy is the leading cause of ESRD in the United States and a leading

cause of DM-related morbidity and mortality. Both microalbuminuria and macroalbuminuria in individuals with DM are associated with increased risk of cardiovascular disease. Individuals with diabetic nephropathy commonly have diabetic retinopathy. Like other microvascular complications, the pathogenesis of diabetic nephropathy is related to chronic hyperglycemia. The mechanisms by which chronic hyperglycemia leads to ESRD, though incompletely defined, involve the effects of soluble factors (growth factors, angiotensin II, endothelin, AGEs), hemodynamic alterations in the renal microcirculation (glomerular hyperfiltration or hyperperfusion, increased glomerular capillary pressure), and structural changes in the glomerulus (increased extracellular matrix, basement membrane thickening, mesangial expansion, fibrosis). Some of these effects may be mediated through angiotensin II receptors. Smoking accelerates the decline in renal function. Because only 20–40% of patients with diabetes develop diabetic nephropathy, additional susceptibility factors remain unidentified. One known risk factor is a family history of diabetic nephropathy. The natural history of diabetic nephropathy is characterized by a fairly predictable sequence of events that was initially defined for individuals with type 1 DM but appears to be similar in type 2 DM (Fig. 338-10). Glomerular hyperperfusion and renal hypertrophy occur in the first years after the onset of DM and are associated with an increase of the glomerular filtration rate (GFR). During the first 5 years of DM, thickening of the glomerular basement membrane, glomerular hypertrophy, and mesangial volume expansion occur as the GFR returns to normal. After 5–10 years of type 1 DM, ~40% of individuals begin to excrete small amounts of albumin in the urine. Microalbuminuria is defined as 30–300 mg/d in a 24-h collection or 30–300 mg/mg creatinine in a spot collection (preferred method). Although the appearance of microalbuminuria in type 1 DM is an important risk factor for progression to overt proteinuria (>300 mg/d), only ~50% of individuals progress to macroalbuminuria over the next 10 years. In some individuals with type 1 diabetes and microalbuminuria of short duration, the microalbuminuria regresses. Once macroalbuminuria is present, there is a steady decline in GFR, and ~50% of individuals reach ESRD in 7–10 years. Once macroalbuminuria develops, blood pressure rises slightly and the pathologic changes are likely irreversible. Some individuals with type 1 or type 2 DM have a decline in GFR in the absence of micro- or macroalbuminuria and this is the basis for assessing the GFR on an annual basis using serum creatinine. The nephropathy that develops in type 2 DM differs from that of type 1 DM in the following respects: (1) microalbuminuria or macroalbuminuria may be present when type 2 DM is diagnosed, reflecting its long asymptomatic period; (2) hypertension more commonly accompanies microalbuminuria or macroalbuminuria in type 2 DM; and (3) microalbuminuria may be less predictive of diabetic nephropathy and progression to macroalbuminuria in type 2 DM. Finally, it should be noted that albuminuria in type 2 DM may be secondary to factors unrelated to DM, such as hypertension, congestive heart failure (CHF), prostate disease, or infection. Diabetic nephropathy and ESRD secondary to DM develop more commonly in African Americans, Native Americans, and Hispanic individuals than in Caucasians with type 2 DM. Type IV renal tubular acidosis (hyporeninemic hypoaldosteronism) may occur in type 1 or 2 DM. These individuals develop a propensity to hyperkalemia, which may be exacerbated by medications [especially angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin receptor blockers (ARBs)]. Patients with DM are predisposed to radiocontrast-induced nephrotoxicity. Risk factors for radiocontrast-induced nephrotoxicity are preexisting nephropathy and volume depletion. Individuals with DM undergoing radiographic procedures with contrast dye should be well hydrated before and after dye exposure, and the serum creatinine should be monitored for 24 h following the procedure. Diabetic Nephropathy: Treatment The optimal therapy for diabetic nephropathy is prevention by control of glycemia. As part of comprehensive diabetes care, microalbuminuria should be detected at an early stage when effective therapies can be instituted. The

Once macroalbuminuria ensues. ARBs can be used as an alternative in patients who develop ACE inhibitor–associated cough or angioedema. If use of either ACE inhibitors or ARBs is not possible. their efficacy in slowing the fall in the GFR is not proven." below).743 m 2. beta blockers. However.8 g/kg per day) or macroalbuminuria (<0. and (3) administration of ACE inhibitors or ARBs. Blood pressure control with any agent is extremely important. Kedua mikroalbuminuria dan makroalbuminuria pada individu dengan DM berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskular. A slightly lower blood pressure (125/75) should be considered for individuals with microalbuminuria or macroalbuminuria (see "Hypertension. Individu dengan nefropati diabetes umumnya memiliki retinopati diabetes. Renal transplantation from a living-related donor is the preferred therapy but requires chronic immunosuppression. Combined pancreas-kidney transplant offers the promise of normoglycemia and freedom from dialysis. Improved glycemic control reduces the rate at which microalbuminuria appears and progresses in type 1 and type 2 DM. which is the adult Recommended Daily Allowance. independent of blood pressure control. Atherosclerosis is the leading cause of death in diabetic individuals on dialysis. then calcium channel blockers (non-dihydropyridine class). The ADA suggests modest restriction of protein intake in diabetic individuals with microalbuminuria (0. After 2–3 months of therapy in patients with microalbuminuria. Nephrology consultation should be considered when the estimated GFR < 60 mL/min per 1. such as hypotension (due to autonomic neuropathy or loss of reflex tachycardia). the drug dose is increased until either the microalbuminuria disappears or the maximum dose is reached. Dyslipidemia should also be treated. more difficult vascular access. Numerous studies in both type 1 and type 2 DM demonstrate the effectiveness of strict blood pressure control in reducing albumin excretion and slowing the decline in renal function." below). Although direct comparisons of ACE inhibitors and ARBs are lacking. most experts believe that the two classes of drugs are equivalent in the patient with diabetes.8 g/kg per day. As compared to nondiabetic individuals. (2) strict blood pressure control. Survival after the onset of ESRD is shorter in the diabetic population compared to nondiabetics with similar clinical features. However. and hyperlipidemia should be treated aggressively. the likelihood of ESRD is very high. once macroalbuminuria exists. During the phase of declining renal function. 338-11 and includes annual measurement of the serum creatinine to estimate GFR.recommended strategy for detecting microalbuminuria is outlined in Fig. or ~10% of the daily caloric intake). and accelerated progression of retinopathy. or diuretics should be used. Either ACE inhibitors or ARBs should be used to reduce the progression from microalbuminuria to macroalbuminuria and the associated decline in GFR that accompanies macroalbuminuria in individuals with type 1 or type 2 DM (see "Hypertension. insulin requirements may fall as the kidney is a site of insulin degradation. many glucose-lowering medications (sulfonylureas and metformin) are contraindicated in advanced renal insufficiency. Furthermore. Seperti komplikasi mikrovaskuler lainnya. Komplikasi ginjal Diabetes Mellitus Nefropati diabetik adalah penyebab utama ESRD di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama DM-morbiditas dan mortalitas terkait. but a drug-specific benefit in diabetic nephropathy. Blood pressure should be maintained at <130/80 mmHg in diabetic individuals without proteinuria. it is unclear whether improved glycemic control will slow progression of renal disease. has been shown only for ACE inhibitors and ARBs in patients with DM. Many individuals with type 1 or type 2 DM develop hypertension. hemodialysis in patients with DM is associated with more frequent complications. patogenesis nefropati diabetik berhubungan dengan . Interventions effective in slowing progression from microalbuminuria to macroalbuminuria include: (1) normalization of glycemia.

(2) kontrol tekanan darah yang ketat. melibatkan efek dari faktor larut (faktor pertumbuhan. Faktor risiko untuk radiocontrast-diinduksi nefrotoksisitas yang sudah ada sebelumnya nefropati dan deplesi volume. . 338-11 dan termasuk pengukuran tahunan kreatinin serum untuk memperkirakan GFR. dan kreatinin serum harus dimonitor selama 24 jam setelah prosedur. Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai 30-300 mg / hari dalam koleksi 24-h atau 30-300 mg / mg kreatinin dalam koleksi titik (metode lebih disukai). atau infeksi. Pasien dengan DM cenderung untuk radiocontrast-diinduksi nefrotoksisitas. angiotensin II. seperti hipertensi.Setelah makroalbuminuria hadir. 33810).Strategi yang direkomendasikan untuk mendeteksi mikroalbuminuria diuraikan dalam Gambar. mencerminkan periode panjang asimtomatik nya. ekspansi mesangial. dan ~ 50% dari individu mencapai ESRD dalam 7-10 tahun. Beberapa dari efek ini mungkin dimediasi melalui reseptor angiotensin II. hanya ~ 50% dari kemajuan individu untuk makroalbuminuria selama 10 tahun ke depan. Para nefropati yang berkembang di DM tipe 2 berbeda dari DM tipe 1 dalam hal berikut: (1) mikroalbuminuria atau makroalbuminuria mungkin hadir ketika DM tipe 2 didiagnosis.Pada beberapa individu dengan diabetes tipe 1 dan mikroalbuminuria durasi pendek. Mekanisme yang hiperglikemia kronis mengarah ke ESRD. Nefropati diabetes dan ESRD sekunder untuk DM mengembangkan lebih umum di Afrika Amerika. ada penurunan stabil pada GFR. Karena hanya 20-40% pasien dengan diabetes nefropati diabetik mengembangkan. tekanan darah naik sedikit dan perubahan patologis yang mungkin ireversibel.hiperglikemia kronis. tetapi tampaknya serupa dalam DM tipe 2 (Gbr. Salah satu faktor risiko yang diketahui adalah riwayat keluarga diabetes nefropati.Selama 5 tahun pertama DM. ~ 40% dari individu mulai mengeluarkan sejumlah kecil albumin dalam urin. gagal jantung kongestif (CHF). penyakit prostat. peningkatan tekanan kapiler glomerulus). mikroalbuminuria harus terdeteksi pada tahap awal ketika terapi yang efektif dapat dilembagakan. perubahan hemodinamik dalam mikrosirkulasi ginjal (glomerulus hiperfiltrasi atau hyperperfusion. fibrosis). Meskipun penampilan mikroalbuminuria pada DM tipe 1 merupakan faktor risiko penting untuk kemajuan untuk proteinuria terbuka (> 300 mg / d). faktor kerentanan tambahan tetap tidak teridentifikasi. Merokok mempercepat penurunan fungsi ginjal. Setelah 5-10 tahun dari DM tipe 1. penduduk asli Amerika. Sebagai bagian dari perawatan diabetes yang komprehensif. dan individu Hispanik daripada di Kaukasia dengan DM tipe 2. mikroalbuminuria regresi. Akhirnya. penebalan membran basement. Setelah makroalbuminuria berkembang. yang dapat diperburuk oleh obat-obatan [terutama angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin receptor blocker (ARB)].Beberapa individu dengan tipe 1 atau tipe 2 DM memiliki penurunan GFR pada tidak adanya mikro atau makroalbuminuria dan ini adalah dasar untuk menilai GFR secara tahunan menggunakan kreatinin serum. penebalan membran basal glomerulus. Sejarah alami dari nefropati diabetes dicirikan oleh urutan yang cukup diprediksi peristiwa yang awalnya ditetapkan untuk individu dengan DM tipe 1. dan (3) mikroalbuminuria mungkin kurang prediksi nefropati diabetes dan pengembangan menjadi makroalbuminuria di DM tipe 2. Tipe IV asidosis tubulus ginjal (hypoaldosteronism hyporeninemic) dapat terjadi dalam tipe 1 atau 2 DM. meskipun tidak sempurna didefinisikan. Nefropati Diabetik: Pengobatan Terapi optimal untuk nefropati diabetik adalah pencegahan dengan pengendalian glikemia. Efektif dalam memperlambat perkembangan dari mikroalbuminuria untuk makroalbuminuria termasuk Intervensi: (1) normalisasi glikemia. (2) lebih sering menyertai hipertensi mikroalbuminuria atau makroalbuminuria di DM tipe 2. Individu-individu ini mengembangkan kecenderungan untuk hiperkalemia. harus dicatat bahwa albuminuria pada DM tipe 2 mungkin sekunder untuk faktor-faktor yang tidak terkait dengan DM. AGEs). dan ekspansi volume mesangial terjadi sebagai GFR kembali normal. endotelin. hipertrofi glomerulus. Individu dengan DM menjalani prosedur radiografi dengan pewarna kontras harus terhidrasi dengan baik sebelum dan setelah terkena pewarna.dan struktural perubahan dalam glomerulus (matriks ekstraseluler meningkat. Glomerulus ginjal hyperperfusion dan hipertrofi terjadi pada tahun-tahun pertama setelah onset DM dan berkaitan dengan peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFR).

Tekanan darah kontrol dengan agen apa pun sangat penting. Peningkatan kontrol glikemik mengurangi tingkat di mana mikroalbuminuria muncul dan berkembang dalam tipe 1 dan DM tipe 2. Setelah makroalbuminuria terjadi kemudian.Jika menggunakan baik ACE inhibitor atau ARB tidak mungkin. kebanyakan ahli percaya bahwa dua golongan obat yang setara pada pasien dengan diabetes. Selama fase fungsi ginjal menurun. atau ~ 10% dari asupan kalori harian) . kebutuhan insulin bisa jatuh dan ginjal adalah situs degradasi insulin. ADA menyarankan pembatasan sederhana asupan protein pada individu diabetes dengan mikroalbuminuria (0. Setelah 2-3 bulan terapi pada pasien dengan mikroalbuminuria." di bawah).743 m2." di bawah).8 g / kg per hari. Transplantasi ginjal dari donor hidup-terkait adalah terapi disukai tetapi membutuhkan imunosupresi kronis. tidak jelas apakah kontrol glikemik yang baik akan memperlambat perkembangan penyakit ginjal. Meskipun perbandingan langsung dari inhibitor ACE dan ARB kurang. telah ditunjukkan hanya untuk inhibitor ACE dan ARB pada pasien dengan DM. dan perkembangan retinopati dipercepat. tetapi manfaat obat-spesifik dalam nefropati diabetes. Entah ACE inhibitor atau ARB harus digunakan untuk mengurangi perkembangan dari mikroalbuminuria untuk makroalbuminuria dan penurunan pada GFR terkait yang menyertai makroalbuminuria pada individu dengan tipe 1 atau tipe 2 DM (lihat "Hipertensi. banyak obat penurun glukosa (sulfonilurea dan metformin) merupakan kontraindikasi pada insufisiensi ginjal maju. Konsultasi Nefrologi harus dipertimbangkan ketika GFR diperkirakan <60 mL / menit per 1. maka calcium channel blockers (non-dihydropyridine kelas). hemodialisis pada pasien dengan DM dihubungkan dengan komplikasi lebih sering. keberhasilan mereka dalam memperlambat turunnya GFR tidak terbukti. atau diuretik harus digunakan. Sebagai dibandingkan dengan individu nondiabetes. . Aterosklerosis adalah penyebab utama kematian pada individu diabetes pada dialisis.Dislipidemia juga harus diobati. Gabungan pankreas-ginjal transplantasi menawarkan janji normoglycemia dan kebebasan dari dialisis. Banyak orang dengan tipe 1 atau tipe 2 DM mengembangkan hipertensi. yang adalah orang dewasa Recommended Daily Allowance. ARB dapat digunakan sebagai alternatif pada pasien yang mengembangkan inhibitor ACE terkait batuk atau angioedema. setelah makroalbuminuria ada. beta blockers. dosis obat meningkat sampai baik mikroalbuminuria menghilang atau dosis maksimum tercapai. akses vaskular lebih sulit. kemungkinan ESRD sangat tinggi. Sebuah tekanan darah sedikit lebih rendah (125/75) harus dipertimbangkan untuk individu dengan mikroalbuminuria atau makroalbuminuria (lihat "Hipertensi. Tekanan darah harus dipertahankan pada mmHg <130/80 pada individu diabetes tanpa proteinuria. independen dari kontrol tekanan darah.dan (3) administrasi ACE inhibitor atau ARB. dan hiperlipidemia harus ditangani secara agresif. Bertahan hidup setelah timbulnya ESRD lebih pendek pada populasi diabetes dibandingkan dengan nondiabetics dengan fitur klinis yang serupa. Namun. seperti hipotensi (karena neuropati otonom atau kehilangan refleks takikardia).8 g / kg per hari) atau makroalbuminuria (<0. Sejumlah penelitian di kedua tipe 1 dan DM tipe 2 menunjukkan efektivitas tekanan darah kontrol yang ketat dalam mengurangi ekskresi albumin dan memperlambat penurunan fungsi ginjal. Selain itu. Namun.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful