ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN TUBERKULOSIS PARU

By; Ferdynandus Felix TL., S.Kep., Ners. PENGERTIAN Pangertian Penyakit infeksi kronis dengan karakteristik terbentuknya tuberkel granuloma pada paru. Yang biasanya disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis (Amin, M.,1999). Faktor Resiko  Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.  Klien dengan ketergantuangan alkhohol dan kimia lain yang menimbulkan penurunan status kesehatan.  Bayi dan anak di bawah 5 tahun.  Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi kanker. Tuberkolosis yang terjadi pada paru yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberkulosis, terjadi dalam 6 bulan pertama setelah terjadi infeksi sebagai akibat penyebaran limfogen dan atau hematogen, biasanya multipel. PATOGENESIS Tanpa infeksi Inflamasi disebar oleh limfe Fibrosis Timbul jar. Ikat sifat Elastik & tebal. Kalsifikasi – Batuk Alaveolus tidak – Spuntum purulen Exudasi kembali saat – Hemoptisis ekspirasi – BB menurun Nekrosis/perkejuan Gas tidak dapat Kavitasi berdifusi dgn. Baik. Sesak 95% 5% 5% Kuman

membentuk kavitas. Kavitas meluas Memadat & membungkus diri Bersih & menyembuh Membentuk sarang tuberkuloma Patofisiological pathway TBC Virus/Bakteri masuk Jaringan Otak Peradangan Di Otak Edema Pembentukan Transudat & Eksudat Gangguan Perfusi Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan Jaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf IV Saraf IX Fokal Seizure Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit Nyeri Mengunyah Makan Deficit Cairan Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kesadaran Hipovolemik Stasis Cairan Tubuh Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Persepsi Sensori Penumpukan Sekret . Fibrotik . limphogen. Jar. Bronkhogen. Sarang Komplikasi ghon – Menyebar ke seluruh tubuh scr. hematogen Infeksi post primer Kuman dormant Muncul bertahun kemudian Diresorpsi kembali/sembuh Membentuk jar.Infeksi primer Sembuh total Sembuh dgn. keju Sarang meluas Jika dibatukkan sembuh dgn.

asal kota dan daerah.  Riwayat imunisasi/vaksinasi. inguinal.  Riwayat pengobatan. untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak. menarik diri. Pola fungsi kesehatan. pneumothorak. fistula bronkhop. 3. stenosis. Pleura : efusi. fistula bronkhoesofagus.eura Pembuluh darah : milier. limbah). ventilasi rumah yang kurang. terkuloma.  Daya tahan yang menurun. bronkhus.  Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. Lingkungan:  Lingkungan kurang sehat (polusi.Gangguan Bersihan Jalan Nafas LESI PADA TBC PARU Kelenjar limfe : hilus. pemukiman yang padat.  Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan. trakeobronkhial. emfisema.  Merasa dikucilkan. mediatinum Parenkhim : fokos primer. bronkhoektasis. bronkhopl. kavitas Saluran pernafasan : air traping” penyakit endobronkhial . Bentuk klinis TBC Pada Anak PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.  Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama. hemothorak. juga orangtua.  Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi. parantrakeal. atelaktis. Riwayat penyakit dahulu:  Pernah sakit batuk yang lama dan benjolan bisul pada leher serta tempat kelenjar yang lainnya dan sudah diberi pengobatan antibiotik tidak sembuh-sembuh?  Pernah berobat tapi tidak sembuh?  Pernah berobat tapi tidak teratur?  Riwayat kontak dengan penderita TBC. axilla dan sub mandibula.  Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher. 5. jumlah keluarga. jumlah anggota keluarga yang banyak. Identitas klien: selain nama klien. 4. 6. 2. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. pnemonia. fistula bronkhopleura. .  Tidak bersemangat dan putus harapan.  Aspek psikososial.  Riwayat keluarga. perdarahan paru.

pasif. kebiasaan. nyeri timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura. kasar dan nyaring. dimulai dari batuk kering sampai batuk purulen (menghasilkan sputum). turgor kulit jelek. 6) Pola kognitif – perseptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa. turgor kulit jelek. • Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. pasif. umumnya dari keluarga tidak mampu. • Malaise: ditemukan berupa anoreksia. • Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. takut. axilla. Pola peran – hubungan Anak menjadi ketergantungan terhadap orang lain (ibu/ayah)/tidak mandiri.aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). Keadaan umum: alergi. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal). • Ronchi basah. • Demam: sub fibril. nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali. imunisasi. fatique. • Pada tahap dini sulit diketahui. 5) Pola tidur dan istirahat Iritable. kadang pemarah. dimana infiltrasi radang sampai setengah paru. sulit dan sakit menelan. . 2) Pola nutrisi – metabolik. • Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) 2. inguinal dan sub mandibula. Kadang terjadi abses. • Sesak nafas: terjadi bila sudah lanjut. 4. BB turun.1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. mual. sakit kepala. Anoreksia. 3. PEMERIKSAAN FISIK 1. 4) Pola aktifitas – latihan Sesak nafas. fibril (40 – 41oC) hilang timbul. sulit tidur. masalah finansial. berat badan menurun. berkeringat pada malam hari. nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. tidak enak diperut. • Nyeri dada: ini jarang ditemukan. nyeri otot dan kering diwaktu malam hari. 10) Pola koping – toleransi stres Menarik diri. nyeri tulang umum. 7) Pola persepsi diri Anak tidak percaya diri. • Batuk: terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan. tachicardia. 9) Pola seksualitas/reproduktif Anak biasanya dekat dengan ibu daripada ayah. Pembesaran kelenjar biasanya multipel. batuk ini membuang/ mengeluarkan produksi radang. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine.

mengi. 2. hepar. 6. • Gejala umum/tidak spesifik. Kelenjar: kelenjar membesar skrofulodivina.dll.Bronkoskopi. Pemeriksaan darah tepi Tidak khas. Cara : cara lama radio metrik (Bactec).Demam lama. Foto rontgent Rutin: foto pada Rö paru.Diare berlanjut/berulang.Batuk lama.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN 1. gibbus. Atas indikasi: tulang. . 4. Sumber infeksi Adanya kontak dengan penderita TB menambah kriteria diagnosa. Rontgent paru tidak selalu khas. Lain-lain . GI: diare berlanjut. LED dapat meninggi. .BB turun/tidak naik. . . Uji tuberkulin Infeksi TB  imunitas seluler  hipersensitifitas tipe lambat  uji tuberkulin +. 7. 3. 5.Bakteriologis Memastikan TB. Neurologik: kejang. Ortopedik: pincang. Pemeriksaan mikrobiologis . Pemeriksaan patologik anatomik Kelenjar. 8. Hasil normal: tidak menyingkirkan diagnosa TB.Malnutrisi. sesuai organ yang terkena. kaku kuduk. Respiratorik: batuk.Bronkografi.Malaise. PCK. Hasil +: 10 – 62% dengan cara lama. . pleura. • Gejala spesifik. . . . atas indikasi. PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN Penatalaksanaan . sendi. abdomen.Uji faal paru. .Serologi. . Gambaran klinis: • Tanpa gejala. sesak.

D: 1986). Expectoran 4. Antibiotik  Operasi untuk mengeluarkan kelenjar yang membesar. Terdapat pertumbuhan fisik/jasmani yang sangat pesat.Periode terintegrasi. OAT ( oabat anti tuberkulosa ) 2. . . Penyuluhan  Pencegahan  Pemberian obat-obatan 1. TAHAP TUMBUH KEMBANG ANAK  Menurut Soetjiningsih: Masa pra sekolah usia 1-6 tahun. Pertumbuhan tampaknya mengikuti satu irama tertentu dan berlangsung secara bergantian. Tahap pertumbuhan otak • Umur 5 tahun: sangat lambat (Morley. . OBH 5.Dorong libido mereda sementara. anak makan dengan banyak serta aktifitas bertambah.Masuk ke permulaan fase pubertas. • Fase laten (5 – 12 tahun) . . .Bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda. Tahap pertumbuhan cepat: Pertumbuhan cepat pada masa pra-adolesen. . BB naik dengan pesat serta panjang badan (PB) juga bertambah dengan cepat. . Vitamin 6.  Menurut Donna L. .Aanak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis. dimana tubuh anak menjadi cepat besar. Wong: Masa anak-anak awal 1-6 tahun. Tahap perkembangan psikoseksual menurut Sigmund Freud: Suatu proses pertambahan pematangan fungsi struktur tubuh serta kejiwaan yang menimbulkan dorongan untuk mencari stimulasi dan kesenangan secara umum termasuk didalamnya dorongan untuk menjadi dewasa. Bronchodilator 3.Anak tertarik dengan per group (kelompok sebaya). Oedipus komplek: anak lelaki dekat ibunya karena perasaan cinta/tertarik. Elektra komplek : anak perempuan dekat ayahnya karena perasaan cinta/ tertarik.Mulai melakukan rangsangan autoerotik. • Fase oedipal/falik (3-5 tahun) . Pra sekolah: 3-6 tahun.Fase tenang.Erotik zona berkurang.

I. bunyi pernafasan abnormal. fungsi silia menurun. pencegahan. takipnoe. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL Dx. anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu untuk melakukan sesuatu percobaan yang menantang. Kaji dyspnoe. Perubahan kebutuhan nutrisi. sekret yang menetap  Kerusakan jaringan akibat infeksi yang menyebar  Malnutrisi  Terkontaminasi oleh lingkungan  Kurang pengetahuan tentang infeksi kuman 3. nama tahap: pre school/usia pra sekolah. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan adanya faktor resiko :  Berkurangnya keefektifan permukaan paru. Independen 1. berhubungan dengan :  Tidak ada yang menerangkan  Interpretasi yang salah. adanya produksi sputum  Dyspnoe  Anoreksia  Penurunan kemampuan finansial (keluarga). krisis perkembangan : initiative vs guilt (inisiatif vs perasaan bersalah. atelektasis  Kerusakan membran alveolar kapiler  Sekret yang kental  Edema bronchial 2. .4 – 6 tahun: Kepercayaan yang diperoleh anak tidak diartikan bahwa ia diperbolehkan memiliki inisiatif dalam belajar mencari pengalaman-pengalaman baru secara aktif seperti bagaimana dan mengapa tentang sesuatu sehingga anak dapat memperluas aktifitasnya. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang kondisi.Tahap perkembangan manusia ditinjau dari aspek psikososial menurut Erik Erickson: Dibagi 8 tahap perkembangan mulai dari lahir sampai usia tua: .Tahap ke-3. DIAGNOSA PERAWATAN 1. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan :  Kelelahan  Batuk yang sering. Meningkatnya respirasi. tidak akurat  Informasi yang didapat tidak lengkap  Terbatasnya pengetahuan / kognitif 4. keterampilan motorik dan bahasanya. jika anak dilarang dan diomeli/dicela untuk usaha itu yang mencari pengalaman baru. . Resiko infeksi dan penyebaran infeksi berhubungan dengan :  Daya tahan tubuh menurun. pengobatan.

nekrosis. teman. menyebarnya infeksi melalui bronkhus pada jaringan sekitarnya atau melalui aliran darah atau sistem limfe dan potensial infeksi melalui batuk. Monitor BGA Menurunnya oksigen ( PaO2 ). Ditekankan untuk tidak menghentikan terapi yang dijalani Periode menular dapat terjadi hanya 2 – 3 hari setelah permulaan kemoterapi tetapi dalam keadaan sudah terjadi kavitas atau penyakit sudah berlanjut sampai tiga bulan.keterbatasan ekspansi dada dan fatique. Akumulasi sekret dapat mengganggu oksigenasi di organ vital dan jaringan 3. orang dalam satu perkumpulan. Demontrasikan/anjurkan untuk mengeluarkan nafas dengan bibir disiutkan. Membantu klien agar klien mau mengerti dan menerima terhadap terapi yang diberikan untuk mencegah komplikasi. Mengidentifikasi orang-orang yang beresiko untuk terjadinya infeksi seperti anggota keluarga. Anjurkan untuk bedrest/mengurangi aktivitas Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi Kolaborasi 5. Gunakan masker setap melakukan tindakan Untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi 5. saturasi atau meningkatnya PaCo2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan therapi. TB paru dapat menyebabkan meluasnya jangkauan dalam paru-paru yang berasal dari bronchopneumonia yang meluas menjadi inflamasi. ciuman atau menyanyi. 2. II. Anjurkan klien menampung dahaknya jika batuk Kebiasaan ini untuk mencegah terjadinya penularan infeksi. Dx. 6. Memberitahukan kepada mereka untuk mempersiapkan diri untuk mendapatkan terapi pencegahan. 2. pleural efusion dan meluasnya fibrosis dengan gejala-gejala respirasi distress. Meningkatnya resistensi aliran udara untuk mencegah kolapsnya jalan nafas dan mengurangi residu dari paru-paru 4. 6. Memberikan oksigen tambahan Membantu mengoreksi hipoksemia yang secara sekunder mengurangi ventilasi dan menurunnya tegangan paru. 4. selaput mukosa dan warna kuku. . Evaluasi perubahan tingkat kesadaran. Monitor temperatur Febris merupakan indikasi terjadinya infeksi. 3. tertawa. Review patologi penyakit fase aktif/tidak aktif. Independen 1. bersin. terutama pada klien dengan fibrosis atau kerusakan parenkhim. catat tanda-tanda sianosis dan perubahan kulit.

7 Merujuk pemeriksaan mata saat memulai dan menjalani therpi etambutol. 5 Menjelaskan dosis obat. Dx. tindakan yang diharapkan dan perlunya therapi dalam jangka waktu lama. 3 Menekankan pentingnya asupan diet TKTP dan intake cairan yang adekuat. kehilangan pendengaran. media yang tepat dan siapa yang dipercaya. 6 Jelaskan tentang efek samping dari pengobatan yang mungkin timbul. Pemberian terapi untuk anak a.Kolaborasi 7. Pengulangan informasi dapat membantu mengingatkan klien. Sycloserine. demam. Rifampisin INH adalah obat pilihan bagi penyakit TB primer dikombinasikan dengan obatobat lainnya. Keberhasilan tergantung pada sebatasmana kemampuan klien. konstipasi. Mengulangi penyuluhan mengenai potensial interaksi antara obat yang diminum dengan obat / subtansi lain. Streptomysin Obat-obat sekunder diberikan jika obat-obat primer sudah resisten. misalnya : mulut kering. Independen 1 Kaji kemampuan belajar klien misalnya : tingkat kecemasan. kelelahan. perhatian. b. tingkat partisipasi. III. gangguan penglihatan. kesulitan nafas. Pengobatan jangka pendek INH dan Rifampisin selama 9 bulan dan etambutol untuk 2 bulan pertama. 2 Mengidentifikasi tanda-tanda yang dapat dilaporkan pada dokter misalnya : hemoptisis. nyeri dada. vertigo. peningkatan tekanan darah. Pyrazinamid ( PZA ) / aldinamide. INH. frekwensi. c. Meningkatkan partisipasi klien dan keluarga untuk mematuhi aturan therapi dan mencegah terjadinya putus obat. Paraamino Salicyl ( PAS ). Mencukupi kebutuhan metabolik. lingkungan yang memungkinkan klien untuk belajar. seberapa banyak yang telah diketahui. Mengindikasikan perkembangan penyakit atau efek samping dari pengobatan yang membutuhkan evaluasi secepatnya. Etambutol. intake cairan yang memadai membantu mengencerkan dahak. mengurangi kelelahan. 4 Berikan informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan untuk klien dan keluarga misalnya : jadwal minum obat. Monitor sputum BTA Klien dengan 3 kali pemeriksaan BTA negatif. 8 Memberikan dorongan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan . sakit kepala. Dapat mencegah keraguan terhadap pengobatan dan meningkatkan kemampuan klien untuk menjalani terapi. Efek samping utama etambutol adalah menurunkan ketajaman penglihatan dan juga mengurangi kemampuan untuk mempersepsikan warna hijau. Informasi tertulis dapat mengingatkan klien tentang informasi yang telah diberikan. terapi diteruskan sampai batas waktu yang ditentukan. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik.

9 Review tentang cara penularan TB ( misalnya : umumnya melalui inhalasi udara yang mengandung kuman. Jakarta. dan penularan kuman. 7 Anjurkan bedrest Membantu menghemat energi khususnya terjadinya metabolik saat demam. meningkatkan intake diet klien. Penyangkalan terhadap perasaannya akan memperburuk mekanisme koping yang merugikan kesehatannya. Catat turgor kulit 2. vomiting atau diare. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.kecemasan/keprihatinannya serta memberikan jawaban yang jujur atas pertayaannya. EGC. DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Timbang berat badan 3. EGC. tapi mungkin juga menular melalui urine jika infeksinya mengenai sistem urinaria ) dan resiko kambuh kembali. IV. 2001. riwayat nausea. Rencana Asuhan Keperawatan. empisema. bronkhiektasis. Jangan berusaha menyangkal pernyataanya. 6 Catat adanya anoreksia. 5 Meonitor intake dan output secara periodik. Komplikasi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya penyembuhan TB meliputi : formasi abses. Integritas mukosa mulut. frekwensi. IDAI dan PP IDAI UKK Pulmonologi. pneumothorak. ME. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan / kambuh kembali. Dx. . ulcerasi GI. fibrosis. Jakarta. Dalam Temu Ahli Respirologi Anak-Anak. Doengoes. nausea. Jakarta. kemampuan dan ketidakmampuan menelan. hemoptisis. efusi pleura. Lynda Juall. 2000. dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Digunakan untuk mendefinisikan tingkat masalah dan intervensi 4 Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik. 2000. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. Edisi 8. 8 Lakukan perawatan oral sebelum dan sesudah terapi respirasi Mengurangi rasa yang tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan untuk pengobatan yang dapat merangsang vomiting. fistula bronkopleural. Monitor volume. Tatalaksana Mutakhir Penyakit Respiratorik Pada Anak. empyema. adanya bising usus. vomiting. Memberikan kesempatan untuk mengubah pandangannya yang salah dan meredakan kecemasannya. TB laring. Independen Kaji dan komunikasikan status nutrisi klien dan keluarga seperti yang dianjurkan : 1. konsistensi BAB. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.

S. Defenisi Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Jakarta. arachnoid. mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid.Nelson. memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. EGC. Ferdynandus Felix TL. EGC. Staf Pengajar Ilmu Keperawatan Anak FKUI. . Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater. FKUI. 2000. Ners. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri. Bakteri dan virus merupakan penyebab utama dari meningitis. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Perawatan Anak Sakit. dan eksudat ini dapat menyebabkan sumbatan aliran normal cairan otak dan dapat menyebabkan hydrocephalus. arachnoid. Etiologi Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme. Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis. Ilmu Penyakit Dalam.Kep. dan piamater. Ngastiyah. Cairan hidung (sekret hidung) atau sekret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar). yaitu : duramater. cairan otak dan ventrikel. baik ke kranial maupun ke saraf spinal yang dapat menyebabkan kemunduran neurologis selanjutnya. Jakarta. By nurse87 • Posted in Keperawatan 1 Okt 9 2010 ASUHAN KEPERAWATAN MENINGITIS By. FKUI. Soeparman. infeksi. Patofisiologi Otak dilapisi oleh tiga lapisan. 1985.. Jakarta. tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak. Jakarta.. Jilid I. maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa. 1997. operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Eksudat yang dibentuk akan menyebar. Ilmu Kesehatan Anak. Volume 2 Edisi 15. direabsorbsi melalui villi arachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid. 1999.

Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai serangan. fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dalam hal ini yang paling penting adalah pengobatan tuntas (antibiotik) walaupun gejala-gejala infeksi tersebut telah hilang. perubahan daya mengingat. Setelah itu yang perlu diketahui adalah status kesehatan masa lalu untuk mengetahui adanya faktor presdiposisi seperti infeksi saluran napas. kelelahan. atau fraktur tulang tengkorak. Setelah terjadinya meningitis penanganan yang sesuai harus cepat diatasi. perubahan tingkah laku. seperti. Stapilokokus Aurens. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak. • Sakit kepala • Sakit-sakit pada otot-otot • Reaksi pupil terhadap cahaya.Meningitis Bakteri Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemofilus influenza. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil. Meningitis Virus Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptik meningitis.Diplokokus pnemonia. Klebsiela dan Pseudomonas. Untuk mengidentifikasi faktor atau janis organisme penyebab dan dengan cepat memberikan terapi sesuai dengan organisme penyebab untuk melindungi komplikasi yang serius. Eschericia colli. Dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. • Sesuai dengan cepatnya perjalanan penyakit pasien menjadi stupor. Sterptokokus group A. dll. gondok. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. monosit dan limfosit. Nersseria. Photofobia apabila cahaya diarahkan pada mata . Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark. herpez simplek dan herpez zoster. Pengkajian Pasien dengan meningitis Riwayat penyakit dan pengobatan Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman penyebab. sembuh atau bertambah buruk. Pencegahan Meningitis dapat dicegah dengan cara mengenali dan mengerti dengan baik faktor presdis posisi seperti otitis media atau infeksi saluran napas (seperti TBC) dimana dapat menyebabkan meningitis serosa. Manifestasi Klinik • Pada awal penyakit. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus.

Pengobatan Pengobatab biasanya diberikan antibiotik yang paling sesuai. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. • Refleks Brudzinski dan refleks Kernig (+) pada bakterial meningitis dan tidak terdapat pada virus meningitis. dan penurunan tonus otot.pasien • Adanya disfungsi pada saraf III. hemiplegia. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan otak. dan konsentrasi glukosa. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial. protein. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah. dan VI • Pergerakan motorik pada masa awal penyakit biasanya normal dan pada tahap lanjutan bisa terjadi hemiparese. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Untuk setiap mikroorganisme penyebab meningitis : Antibiotik Organisme Penicilin G Gentamicyn Chlorampenikol Pneumoccocci Meningoccocci Streptoccocci Klebsiella Pseudomonas Proleus . • Nausea • Vomiting • Demam • Takikardia • Kejang yang bisa disebabkan oleh iritasi dari korteks cerebri atau hiponatremia • Pasien merasa takut dan cemas. IV. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Hasilnya biasanya normal. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel.

Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt Monitor tanda-tanda vital seperti TD. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava Kolaborasi Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat. batuk. Rencana Tindakan INTERVENSI RASIONALISASI Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.keadaan status neurologis sebelum sakit • Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris Kriteria hasil • Tanda-tanda vital dalam batas normal • Rasa sakit kepala berkurang • Kesadaran meningkat • Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat. Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Nadi. Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diiukuti oleh penurunan tekanan diastolik. vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya . Suhu.Haemofilus Influenza Terapi TBC • Streptomicyn • INH • PAS Micobacterium Tuber culosis Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah : Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial Tujuan • Pasien kembali pada. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. nausea yang menurunkan intake per oral Bantu pasien untuk membatasi muntah. Monitor intake dan output hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadra.

Melindungi pasien bila kejang terjadi Pertahankan bedrest total selama fae akut Mengurangi resiko jatuh / terluka jika . mulut dan otot-otot muka lainnya Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.iskhemik serebral Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid. Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler. dan alat suction selalu berada dekat pasien. Antibiotika. Sakit kepala sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otak Tujuan Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol Kriteria evaluasi • Pasien dapat tidur dengan tenang • Memverbalisasikan penurunan rasa sakit. perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran Rencana Tindakan INTERVENSI RASIONALISASI Independent monitor kejang pada tangan. Menurunkan edema serebri Menurunka metabolik sel / konsumsi dan kejang. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang. papan pengaman. Catatan : Narkotika merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga sukar untuk dikaji. Aminofel. Potensial terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang. Rencana Tindakan INTERVENSI RASIONALISASI Independent Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang Menurukan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort Kolaborasi Berikan obat analgesik Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. kaki.

dan ataksia terjadi Kolaborasi Berikan terapi sesuai advis dokter seperti. diazepam. Medical Surgical Nursing. WB Saunders. DAFTAR KEPUSTAKAAN • Donnad. sincope. dll. Philadelphia. JB Lippincot Company. Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan sedasi. 1984 By nurse87 • Posted in Keperawatan22f . Media Aesculapius. 1982 • Brunner / Suddarth. phenobarbital. 1991 • Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Medical Surgical Nursing.vertigo. Untuk mencegah atau mengurangi kejang.

-/4203  #4390395.80.7:  9.#5.  W0.7:9/.:.!#$ $%! %  &9:-07:3 3108%F2:39.35.880:07F5078038919../.8   .83/.89:.8950.3 803/ .7.0.2-.9F:9:-07:3   4947439039 #:9314945..2-.338 W%.:2:2.

2.9/.85081  02.2.  9:7:3.

3.70-07.  .9/.3:9.9:.  .3:978  ..2.80  .

 .  #0857./.7 50:7.2-.3/.7.3  W0...%  .3.1  $0744  /  !%$! % !03.9: 808.92033   !02078.89.7:  7434845  74347./03.8   $:2-073108 /..7 05.3.  003.3 ..3 --:8  /..7202-08..3:9   !02078...9.85081 808:.3.::/:  79450/53. 203  0:7440.3.905 %/.942 003.7.947-.83/.7003.348..47.3 . !   !02078.907448 02.35.5.-07:./42097 .%203...3503/079.20337.2.70-07.3274-448 .3 .83472.   .3 &1.9/.7.8  /.439..944....2.348..3.3/.8   /03.9.7907.78741:4/.3.90.7.3%  .8.390703.7.5.

8.   743..3202-08.-.318.3.3.947.55079:2-:.95079:2-:.57.:3  %..9 4-.7.804.8..34-.4/. 9./.05.7  %!%&& R03:7:9$409338 .3     '9. 9. !03::.:3  !7.9. 9.8:39:2030:. .3   % 4.399:-07:48.95./40803 %07/.947  50.. .3 !02-07.0.8.2.:3  R03:7:9433.05.804.7.9 !079:2-:.57.9. 43 .3.3.:8.23  39-49  507.3003.3 !03..5.

3584808:.3/4743.3 .9 /2.-07.3.203:98.-079.8://.3/03.5..3..203:7:9$2:3/70:/ $:.8079.2-.39.3-. 9079039:/.3..9508./.349..//0.3-07.:38.3 2032-:.3.23..9:7./03.9-08.3.9 470   %.3:39:203.2-.05.30803..82.55079:2-:.3508.9 .3502.7892:.31:38897:9:79:-:8079.  W..919.3.3:39:203.2.3  %.7.38.2-.3.:2:2 9072.3.0.550702-.8040/5.8. W&2:79..3.38:380.9.05.203.9.3 -..3..9:5748085079./4743..3..8-079.2./.39.3 ! :.9:-:.7.2-. !079:2-:.9 8079./03.7 3.3.380.25.3.8/.

39.5.23-07-0/.1.3/03.-0704254/03./0..3.8..40/5.703.  .:940749  072.9-:3.0.20.  9.3.37..:.380038  0/5:84250.3.3.38.3.3.:3  :.-070380.507.8.3.

4250.3.3/0.703.9.8...507.3.9079..7  097.3.507025:.39.

-07:7.802039.7/03.  74943.3  4743-/42070/.7..805:-079.7  W.8:05072:.9079.9079.8  !074/09073907..903  9.31.8  .  .350774:5 0425480-.80903.80.:3  .3  3.

55708.32.25.78.:8.7.3.2.550702-.32:.7...3.91.50 78850702-.3...3 -078.843 -.8507.9.550702-..203:7:97 7.3:8./.9:.:/.9..8:9 38.%. %.0.339.3.850584848.44./93.8.9.

2.57..2-0.91805079 -.2.3-.3-...7203./.9039.3/.:8.2.9202507:.3.5.7:80.3808:..83./507-40.3.8 .919..91/. .804.3202 38..3/50740...3.3.79....:3 0507.7.5.3 503.9:803./..3203.3/420.7.9/.3..7503./.   9.../.

/../.3-.::39: 20..5 %07-.3203..7.3.9.3//..3.3.3:978 %07439.35030-.23.324947/..9 31472.9.73.507 $0709..39.9:.7 .1.:.3 .:.203:7:3 80709..:.7: .3.04.9.38.3/03.350309.3  -07:-:3.4-.3/03.9477084 07:7.35079:.5 07:8.33.9009..:.3203.320309.3..3 0907../.33.88 07:8.7 503.25..0.3.50309.8.83..3:.35.-.3/03.343/8 5034-.  #0843108/...32030-./. /02.39039.7.3./.39:-:203:7:3 1:388.8.35072:.3 39075709.8403:3.03.3202-7.3 503.3.   $!#%  .50309.8.3.3  :7.-078.8.:7.5.001091.3203.3 %/.3808:...33108-07:-:3.30:.2. 9/.:39::8.7.507.0..3207.3.93108.3.320307.3 -.9:507.7: .99/.8-07:-:3..9039..3 :7.3039.7.-743.33108:2.3..

-3472.8  .  %#'$!#%#$     3/0503/03  .3.8.70-:9:.38073 . 0:.3/03.313.33:978 :7.5340 -:35073.3 .3.25:.4391  !07:-./.3-07:-:3.3/. !03:7:3...38.574/:885:9:2 85340 34708.30-:9:./85340 9.302.70857.1.9:. 033.3 00.93.7.

96:0  %5.92030-.83.320:.99.9.31.320:.320:.5../.3/.8 307488 50:7./.8507:-..:.73.880709/.7:/.4530:243..73.9.25..3 .70857.7: 5.7:.8.-.5.8.393.3.3  024397.8203.3.7.9203.3 :9 80./..3-07..3085.3.38/.3.8.::  :2:.908.8/47.8./.30.8/897088   .3/. /./31.3/.0907-.5:92:48.3:4803. 9.3507:-./..9.. 0..7-743.3488/.1-7488/03.83.2.:.3.01:843 /.

75.33.3:7.35.7.1.3--7/8:9.7...7: 5.:39:203.3 203:7./.7:  3:7.8/03.3:39:-0/7089.583.03/03.31-7488.1.9.0.2.3708/:/.3:39:2030:..5.33.4.7032  033.8/.3  907:9.7.:07:8..70889038.93.3:/.

3.3 507:3.30-..8 4.9.3.4803 !.05.90.3.-47.:2033.3907..91.8 03:7./.8  43947 03:7:33.9.5074/070857.5   02-07.203:7.9.91.3438:2848035.9.348039.93.3 02-.:507:-.!..80.9:7.3..944503.39:203470854802.3.3.2-.8/.9.  8./0:.7.35.503.80:3/07203:7.7:     3/0503/03  #0.039.3 203:7:33.8.4203:3:.380.

.28.9: 0-.5.78090.33/.3:39:9/.3907.5.7032.3024907.7.847.3.-07.2070.8..3/7:39:203/.349.7. .73.8   03/0391.33108   :3./.20.0./3.3 47.5.:20.0. 902.9/.3/.9907.. .:88902210/.3.9.5072:.3:98.33108  43947902507.8./.3:39:203.3/..0:. -:.39:03.3 !074/0203:.3108805079 ..9: -0783 9079..:503.-.3108   90.:2...9.907.3 907..5907.98:/.9.73..:././3.3-07084:39:907.9.203039..907..9./.3.3809.73.0.:203079/.3   3:7.393/.32.5..7.3 /-07..9:507:25:.3  02-.3  02-079.370845030-.33:39:203./3.91 2030-..3/.7.503:.310820.310820./.:-.520.9:7 0-78207:5.3203072.9.:.8907.807809.25.:.305.: -743:85.9.38:/.7....425.:203.5909.25:3/.3 47.907.3.5 /./.5503.3.5.3 549038.3 &39:203:7..3  .303203.:39:2025078.7/.

3/03.2-:94:39:-:.35079.. !034-.4-.2.2/ ! .95.9.8.3.3.  9./. .503.5:39:.  - !7.3 09.3-.3#1.2583 .9 4-.3907.9.3.33.503/0/.8  !02-07.4.3/.3.34-.258380.9%57207/42-3.-47.2.-:.2-:94 #1.

7.8.9.70328.9. /-07..7985.39:20303.8.0.2 08:9.5.202-.9202-..3/.4-.9.3 93.3907.3...8.5.3/03.308.7088903  .39:35.25..05.3.9 4-.547.93.9.::50-:9:.5..3.: 20/.3039039.3/4884-.3.95.3.3.3507:3./..880.234$.34-./09.331472.7  80-07./490728./.303  03/0391..3.980:3/07/-07.5.3202:33.3 507....9.38.7.7.2... 3907.3 202.318  0-07.9  03.2-039:9:8.3..25:.7.02.-.  030.3..303  030.2.7.9.7.9.:.8 .9:.331472.02./.3%30.38. 907.  02.303:39:-0..7-07.3.3     3/0503/03 .8 3:3.9 170038 93/.9./0:.3.3.30248/.:0108.8.75034-. 28.3503/03.07.2/0 !.93..5/907:8.331472.-.25:.30:.3-0.3..9/.3503.9:.3 202-:9:.3/23:2/03.89079:8/.350702-.320303.3 !03:. 0245988 307/.  07.3/.3/09%%!/.30.3905..3.3 .3.9.502078.3/.80-.3/.3:39:03/..5.8 0.390.39:2033.8.8:5..8.480730  $970594283 -.91 907.3/507.8.1.-4 203:7.90.39..82.3.25:.89.33.5. 4394785:9:2% 03/03.30.35.3/. !$ $.9/.9572078:/.3/9039:.9  31472./3.549038./.3503::.5/.23:24-.7. /02.0794  033/..3.././.3-0.339..8/.253/.9.0.3503933.. 9.390.9 4-.3. 03:.9.3 39.02.5.3  00.92033.385081/.300.4-.3209.3/.

07.3203.9.2-:94  108.3 8.35.09.8.5/.302.5.3907509.907.9.2.3.8.25:.30108.75034-.55034-.:./3./.  .5  07::502078.3 03:39:203.38.3.3 203.:  02-07.39039..3:39:2025078058.9:7.2.0.3907..9.9.8:-9.9:.5.2-:94..3/.32033.803/.3 /.:39:202.9202:./.203:7:3.9203.32:3392-: 28.9.30:.3 .5:9:84-.3.3 :.8 .7.390.3907./.3907.3503.9  0...253:9.7. 5033.309.0.9.302..7.3/.25:.30:.3:..3.3  033.03/.32.73.3/4743.905.253/.35..203:7.9.7985.:39:203:3./.3503.9. 2::9073 43895.

8.02.3.0.

3.93.3..3207:.3.3.:.37084.  !0309.::730.7..5.5507.3 202507-:7:20..3::7.33.33.3-07:8.7.3.3/..  02-07..3:39:203:-.8.33..3907..3080.::5/. /. .3.3.308025.38..2-:02-.-..203.3203.33..057.31083.3 9.33..9. !03.3% 28.30./.9.3.8:/.:3.88902:73.7.9.3820453..9203:7. .20.09039.:2:23.9.5.720.52:33:.02. 20303.8 5079.7.202-07..503:.  #0.8079./.3.33.3 2070/.3/:3:2.3.7.3.37084503:.203:.8..3.5073.

 02502.39/.3-07:-:3.93.25:.7. 1-7488 01:850:7.88 0245988 :.3:39:203/0138.9.038 03.8 189:.50302-:.  425.8. % .3/03. .9:83:97803/.3:2.9-.54.3-07./. 530:24947..3503:.25:.:/.9.33907..8.309/.3 .805079./.3/.-808 025802.389.99:747:9  %2-..3% 205:91472.3/.07.93.-743450:7.8.393././0:.4293.7./0903. -74309.342:3.3:7.82:48.3  .3   '  3/0503/03 .:80.70  :3.2-:02-.73 /.3.8.. -83:8:8 7..3  39079.3/8:./.2::9 02.30:.32030.2..92.

:.3.4293  %#!&$% .3.5.39:20302...9..3203/0391.9.9.3/:3.339.9.9/.8 43947.947!.:-:3.785:9:2..8 03:7.8.3/.8.:4-.4293 /. 3.347.9203039:..3.3909.32.9.2  ./.37.:80.320/.03.  /.0507.39:3907.  403408   #03./. ..38.79.34:95:980.348.9.  .3 /8   . /03.79.0/0903  04394739.:39: 2033..0380-:9:.3!!&!:24344  %.80-0:2/./8:.   ::$.9.90307:8:83.-48.9././3.39/.3..0/..9..3.9.3  ..2%02:#0857443.907.3-0/7089 02-. 3.9207.9 4-..79..3.4:20 170038 43889038  .30507...3.3808:/..339.9. .570857.8.3038/09/./.34708.907..750394 3/.5.3.7.7!03.3507.85020..5074/  03::7001091.33:978/.33.7..209.385081 2033.:.9/02.03:978  3:7.8:.:.:9.3  .3:39: 5034-.3.5.9 #0857.. 02-.

 & .9.5:949.  ..2: 080.03970-0707..79.79.7.58..7:8207:5.2.35.9:/:7...  $405..72:0507.9.9.9.2.474/..1!03.'4:20/8  .907 . .33.907/..3/.3  9   $&!#%%$ 07/3.89.2/ & .9.79.0843  2:080.  3:780W!4890/30507.33.2./.9  .  $9./..941844 9.33.3 49.72.-:9.780...3 ..7.907 ./.35030-..&  :::.  !07.$..7.3 ../.3/:80% $ 05 078  01038 03398.2.79.3  2:!03.907 .2508:8.34//.8.58409.34/ /..33.35.9.3//.7203398  !./.7.

.3  /70.2 .288902.38:28:29:.720.58.0397:07/..34//.380:7:49.7..7:8.3-0../..7//.:..203.7.7 .3-07897:9:7805079.38:-.:8:- ..34/  7.-847-820.34/.7.3820 .

9:2033985:7:039.907 .-.05..302:3/:7.20.2.3 5030-.7.03970 8:/.3 /74.3/:3 80709 /:3 .390347.7.9.32033982025:3.35.5.7.93/.803 /03.35.3-.9:79:.907 2.7..3..7 -.1.:-:3.390347.50-.9 2030-.:8  944 03398/80-..3 3:3.34/ /.3.7.3820.//:.3/-039:.8:/.3-0.-.349.3.320339880748.38:-.9 2030-..5......35.9 2030-.-.32.2.203398/-./.07.3 $05079/80-:9.3.9-07. /.3/80-.:80709903.2.9.49..3/./.3 49..9.308:/.9:79:.34/ .3:93.7.3.  3108 4507.5...//..7./.3/.7.38:2-. 20.3 /:3.7 27447.2033989:/80-.5. .:7:.8:..9448207:5.907 .3.7.:5:308.7.5..7..1853.:8:2 8:29:.247.-.27447.92030-.5.849..-.34017.92030-.340.340-07-.349.3/.7:8/.:.-.3..703.7./.-507.9...39.3203398.330:744880.-.8 -.947570/8548880507917.  . 203.7.7./.9 .-.3203398 202.3/.2502-::/.-.349.349.3820 909.3-08.5.32030-.3820./03.:.3/.3../.7..30.-.38:3.33472.

907 .32:.503.20303.390347.8./.30.3  $090.-../03.5.9. .958203./5..1.3.5..340.34/3.7.3/03.9.. .2.321489 .3 ..3..98.3907:25://.8./.07.3/03.3-.05.89039.907...907..30:9741 243489/.3503:25:.3-0708543/03.-..3./.32030-..1.3 507:-..3808:.:..038503.803.39:39.-:7: $090.83/.-03/.3.7.92030-.7:8/. !49414-.3.58./3.3.3907.7. !07.3 507:/09...39../.349.38205030-.803203.3.203398503.30489907-039:/7:.38205..3 40-07-.85:5907. W$. 5034-.8 &39: 203/0391.9503.720339838073/80-:9..32030-.350393./.31089.35034-..39-49 ./.3.907.3.349.93.907 9/.0..:31088.9.8 .:9:7 .95.4 0-80..  0.5.8 805079% /2.507.3807:8  !03.203398.544:8:7038  8.3907..-.::39:20309.9.3-0708543907.7-. .3.:39:20309. 0.3203.9.-.3.905.-..:./.3.5.73.-/..203398-./902:.3./.9.81...803/03.5808:..  .:17./5..38205030-. /  .3 .:7.393.3847.8 .7.349.-.5.3397.39/./03.35.231.././.9.0.3/80-.8 %:-:.392-: 805079.380732030-./3.3/.507./...347.2 .5.35.7./03.30.73./5.7.3907.9.3203398.33.7:8/9..05.947./.8.7:8 80507943/4 0750 8250/.7:8-07.9.349./.-..05.3075048907 8:/./.3-.:708543/.:5:30.83 W!..33.9 507:-..80:7:4908./.-:39:203/:3 425.33.907  1-73/./.3.9  !03.90780-.35030-.:.947 5708/548880507931088.9:.-./.0241:831:03.39:3 5.9 00.3 802-:.:038 :2. 544:8530243.7.3./.9503..8907.3.947 5708/85488805079499820/.92030-..35.950393/09.9477.35033.349.32.5.58.7.03880.2033.3.3.907..9:8080.3..807.8059203398 3-.9 202-07..3 03398/. $9075944:874:5 $9. /.95.3820. .3.9/.- 83.907.:.7.3./03.9./3.7  03398'7:8 %50/.38:-.9.2-..3203398 #.2.../..5 -.3!80:/4243./.3!..  078807.9.9/.703.9....3503.3907-.9/.310890780-:990.8.308:/./.9 8...3 .7.9..3203079/03.7:8.320339880748.347./.:-079./80-.5.3.3...9:79:..:7.89.3907/7/./89:547  W$.4949 4949 W#0.03398./90-.070-7/.3.:  W$08:.3.5.

-...803/03.7:48.7..3 4380397..././3.349.370108073 5.7080 0250./81:385./025.803207.2.3009749907:9.2./.7. 09/.  $07:2009749/./.3472.203398.  :2-./07./..802-.. .5 .3943:84949  W#01087:/38/.3.8/.2033.:39:203/0391.3/03.  !02078.9 /.9.7...80 574903 /./.9-.3-8..3.503.3.3472.:2./...7.747908. /.8.3:9./-.9702  .947:2 !02078.543.:543.83.5./..8.3907:9..8.35.349.3.:9/.803 W/. 907/.80/.3.8.349.39/.7:48.-47.3.3.3.9. 3.3-8.3.3' W!0707./5078.8./80-.35.9.85.3. W'4293 W02.5.35033.5..3807:2:48..95.3/.203398/.3 9397.8..9702.907.5:389/..7.02.8  !02078./.3-. W!.-8..7.34079.3.3503:7:3.7.3/3.-./.8.7:48..:80.3.7./.-47..7/.9.:39::2..3./.3.390.7:8203398  W..8:48.7.349.9.070-7.8./.907./..1 ' /./.947:2.207.2.3.3249475.2 W%./. W0. 472.

39-49.-.7:48. 0-80.3:39:203039:.8.95.:..25034!30:24.3.0/02. $970594.8. 0...35.803 203398.9.527447.35.3.203:7:3/..7..3472.4. !80:/4243.1 ..  !034-..9.3/.38:/.3.98.8.73.807:2:48. 0334.3 !034-.5.3820 !03.7.070-7./-07.3.349.:503.73./.4.9./.--./.  &39:809.3.3 039.83.:.9..3472.3#..8 !740:8 ./.3 47.503.3.2.  !02078..38205030-./47.7.1 % $.33.5. ..-203398 39-49 7.3.4./.3808:./..

9:830:744880-0:28. 4.3 397.390.5.3/::940503:7:3.849.0/./.:488 ../.5% W$9705942.307:8.8..3507./.8 W%.3397..8:07/.3/.980/.9.3397.31:9:.9:830:7448/03. 9.3 W08.5.9.3..3:.33472.3397.390.3/.39/.34803/.3 W!. 439479.380:-:3. 0..7010.339.3/.3 2030-.8:07.9.80.73.803.9.-.3.7.90.9  0232..85.7.8/488 /8079.3/.9203/:3/7/.7.%07.894 $0/.3$ ..3..5.3/.3 5033...5.0241:831:03./.3/.7.8 07.2.3.3 203:7:3.5./3../.5488/. 43947-.9.9..93./7.3/.%3/.5.3507./507:.7.3.907:2%:-07.3.. 90.3907..38894/.9203.39:5.348. 3.3.31:388038478 7907.3./.3..-.9.9.2-. .-0-.3/.33.9 .339.3.3 2033.7.8.93.9.3.:-07-.32033.38::/..050747. W#.8 80..7..-47.5.-.0-.:.3/./. 9.35033.1:9:.3 . 9.9..35005../03.3.070-7.5.8.905.9.7.5.073.33108  4394739.9.3. %::.35033.9 W/.02:33..803-0/7089949.82:39.33..3./3.9  #03.37084/0/7.3/03.:9470:07.5.3..83 /.7.. . ./..3.9203:7.7.:9470:../03.3/.3 W W!$.5.7.3397.!07:-..5..-07:7..3.3/.3/03.-.35.-.5033.35.34391/.3/.3/...307:8...33.7.3.3./.39/.350731:8/03.2-.:207:-.95..3502-07. .:80.4-.88902-07:-.35.7.3 5033.92030-..3/..9.99/:7 919.3.9.9.9/2.803:39: 2030:.8.9200-. 9.32:3392-:.30/02.803:39:202-.0978 .5./.8.89./.348035..0507.39 439479.348.0507.3.803/.92033./ $:: #0847.35071:8./.30.-.3.08.34:95:95079072/.0.9 W033.3 %#'$#$ $$ !..309.80302-./9025.9.8907:9.3./.354889/:7907039.5.390.9. -.31089..37084:39:907.9203:7:3.3/.35.9: 3:7.39. 50790388894!../.8/.7.3..92030-.9.389..-/4203 030:.39.5./.3.9:-0707.8.32033.390.8 0.-0707.3 90./.070-7..3.3 49..805079% .82025079.7.83472.8..

8028070-7.-480.3/-07.507  03:7:3.5.5808:.350720.-9.30/02.3907. 07.8070-7 03:7:3.209.5.8./.9203:7:3.  %07.3/..8/4907805079$9074/ 23410 39-49.

3  $.349.3.97.30.438:28/.3 !.8.905.79.58..803907.8.93.8.-07:7.80:-:3. %::.3.3/03.3./.

.91.9.8..8.35.803/.8.8443978502-::/.8.3903.3907.9.:.3/.390.9 .. .990743974 7907. /.3 .9.3202-:.92030-.8.3/.3203.39:70.3.3 W02.99/:7/03.2.7..:5.3./.7.3..5./.05.07-.37..3 %#'$#$ $$ 3/0503/039 &8.0..%3/.43/8/03././.803:39:-07897.37..84949 4949.:0803891.5.5.3.9.9202-.:.81808:.307.57.3/..-.8.3503:7:3..9 .309073.3 03:7:..9 425708/33 08 5.8.49.3903.5.3..302-:9/..3:7.9203:7:3.8.9.38.8907.2./..370.3.5.9  #03.8 W!.3.93:3.3/335.8.

3905.3:780:-:3.35.3.803-0-.9.9:830:7448803.2-.9.15:8./.-47.8./.3.389.9.393..2.431479 4.3-0/7089949.3.3 .703.94380.30.3.9 .3/80-./3.3/.3 /.3/03.8.7:39: /.2.:-07.8  !078.5.3 3907.8 07. /8.8.3/.08 :33/507:.80.5.3808:.3 #03.3805079-.3503./03.-07/./3.3400.34-.803-.98:.:.3.907.33:3././.0.3 507:-.%3/.3./.3503:7:3.3907. 2::9/.9:8 2039../../.9..207:5.3.25.1../ !079..8/.3 .9:39:203.0.425.3 !.397-.7.:903:7.95.803 03/:35.308.89.3 %#'$#$ $$ 3/0503/039 2439470.8889028.3.0.3 4397.038.-.3503:7:3.33.3 %::.7.8:..9.0.37.908.  !49038.5.7.34949 49492:.73:7.907..8.37084.3:39:203:7:3.9.749./0.8.37.9:.7.3.920207:.3 5.3.2. .

 .907:..

9.7-9.9.5:8  W7:3307.92030-.0..2 5034-.5808:.3!034-. /  &39:203.5..370857.8/4907805079/.3  ...907.947:8/05708/.08.3./ 0/.$009.3& 0/.9./ 4.:.3907.7-9.8 07.59.:783 $.:203:7.8  %#!&$% W433.05.0794 83./.8.450 /..-47.0/4907.$:7.30.-.:3/078  W.380/./.9.

$://..$:7.79 0/..9.3  !.:783 553.49425./05.  3:780W!4890/30507.31 ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful