MedQual Décembre 2007

LES TOXI-INFECTIONS ALIMENTAIRES

Définition

Le terme de toxi-infection alimentaire désigne un vaste cadre incluant des infections stricto sensu (invasion de la muqueuse digestive), des intoxications pures (intoxinations), et des toxi-infections associant un processus invasif et toxinique. Une toxi-infection alimentaire collective (TIAC) est définie par l apparition d au moins deux cas groupés, d une symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire (sauf botulisme où un cas suffit à déclencher l alerte).

Epidémiologie

Les accidents sanitaires de type toxi-infectieux ne sont pas rares ; leur fréquence est largement sousévaluée du fait de l'absence de consultation médicale ou de déclaration lorsqu'ils interviennent en milieu familial, voire en restauration commerciale, et ne concernent que des individus isolés ou n'ayant plus l'occasion de se revoir après le repas responsable des troubles. La TIAC est une pathologie causée par la consommation d'aliments contaminés par des microorganismes. Les agents infectieux les plus souvent en cause sont les bactéries (Salmonella, Staphylococcus, Clostridium, Campylobacter) et certains virus comme les rotavirus. Dans la majorité des cas, l intoxication est bénigne et seulement 10% d entre eux nécessitent une hospitalisation, avec une létalité très faible (<1/1000).

Statistiques : En France entre 1987 et 2003 : - 7 670 foyers de TIAC déclarés aux DDASS et/ou aux DDSV 136 366 personnes affectées ; 12 703 personnes hospitalisées ; 97 personnes décédées ; 1 germe identifié ou suspecté pour 4 420 foyers ; - pour 68% des foyers dont l agent a été confirmé biologiquement, il s agissait d une salmonelle ; - agent infectieux : - confirmé pour 58% des foyers - suspecté pour 21% des foyers - resté inconnu pour 21% des foyers. France, 1990-2003 : Contexte de survenue Repas familiaux Restauration collective Autres (non précisés) Pourcentage de survenue correspondant 34% 56% 10%

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Parmi les foyers familiaux confirmés.eau . Principales sources d aliments incriminées : . Sources et voies de transmission Contamination. espèce la plus fréquemment identifiée (60% des foyers à Salmonella). Multiplication des microbes dans l aliment : à température ambiante. . passant de 33% des foyers dans lequel un aliment a été identifié en 1996 à 19% en 2003 . véhiculant fréquemment Salmonella enteritidis. l'aspect de l'aliment ne garantit pas les critères de salubrité de celui-ci. de la manipulation et de la conservation des aliments dans les collectivités. 72% Staphylococcus aureus 12% Clostridium perfringens 3% Ces foyers familiaux étaient essentiellement liés à l utilisation de matières premières contaminées. les agents en cause étaient : Salmonella sp. Celui-ci conserve son aspect et les mêmes qualités gastronomiques. . Cette diminution est probablement liée à l amélioration de la préparation. cette diminution a fait suite à l application des mesures de contrôle dans les élevages de poules pondeuses. comme les ufs. le plus souvent.aliments 2 . La part de ces aliments a néanmoins diminué. Malheureusement. voire négligeable. multiplication et consommation constituent les trois conditions nécessaires et suffisantes au déclenchement d'un accident de type toxi-infectieux : Contamination de l'aliment par un microbe dangereux pour la santé humaine : la plupart des aliments contiennent des microbes qui peuvent être dangereux mais heureusement.MedQual Décembre 2007 Parmi les foyers collectifs confirmés. un population de bactéries est capable de se multiplier par deux toutes les 20 minutes. ou aggravés par des facteurs favorisants tels que le non respect des températures de conservation (30%). en quantité très faible.Les ufs et aliments à base d ufs représentaient les aliments le plus fréquemment incriminés dans la transmission.Les foyers à Clostridium perfringens ont diminué de 16% en 1987 à 6% en 2003. les agents en cause étaient : Salmonella enterica 36% Staphylococcus aureus 27% Clostridium perfringens 17% Ces foyers étaient le plus souvent le fait de contaminations par l environnement ou lors de manipulations (respectivement 30% et 20% des causes retrouvées parmi les foyers collectifs). Consommation de l'aliment : les microbes responsables des TIAC ne dégradent pas l'aliment. insuffisante pour provoquer l'apparition de symptômes.

délai trop important entre préparation et consommation Facteurs de gravité : . manque d hygiène (aliments souillés.* Staphylococcus aureus Streptococcus sp.toxinique Etiologie des TIAC (liste non exhaustive) Bactériennes Bacillus cereus Campylobacter jejuni* Clostridium botulinum* Clostridium perfringens Escherichia coli : entérotoxinogène (ETEC). entérohémorragique* (EHEC Listeria monocytogenes* Salmonella sp.terrains fragilisés Etiologies On peut classer les toxi-infections alimentaires selon : Le type d agent pathogène : .viral .âges extrêmes (personnes âgées.mauvaise préparation des aliments. entéro-invasif (EIEC) Virales 3 . Vibrio cholerae* Vibrio parahaemolyticus Vibrio vulnificus Yersinia enterocolitica / pseudotuberculosis 0157 : H7). entéropathogène (EPEC).non respect de la chaîne du froid .MedQual Décembre 2007 Sources principales d aliments incriminées dans les étiologies majeures des TIAC ALIMENTS Staphylocoques Listeria Salmonelles Clostridium Clostridium Vibrio monocytogenes perfringens botulinum parahaemolyticus (crues) Viandes (crues) Charcuteries ufs Lait Crèmes Pâtisseries Légumes et fruits Conserves (fumés) (crus) Poissons Coquillages Principaux facteurs favorisant la survenue d une toxi-infection alimentaire : .bactérien (le plus fréquent) .* Shigella sp.parasitaire . cuisson insuffisante. nourrissons) . mal lavés. ) .

délai d apparition après la prise alimentaire . le regroupement des cas dans le temps et l espace. Zn) Phytohémagglutinines Tétrodotoxines Toxine des coquillages et crustacés Toxine du ciguatera Toxine des Scombridés (histamine) Toxines mycologiques (ex : amanitines) Autres Prions * Maladies à déclaration obligatoire Les manifestations cliniques : . la notion d un repas commun entre les malades permettent facilement de confirmer qu il s agit d un foyer de TIAC. Cd. Ascaris lumbricoides Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Diphyllobothrium sp. . éruptions cutanées.symptômes caractéristiques (diarrhées.MedQual Décembre 2007 Virus de l hépatite A* Virus de l hépatite E Norovirus Rotavirus Parasitaires Acanthamoeba et autres amibes Anisakis sp. Entamoeba histolytica Giardia lamblia Toxoplasma gondii Trichuris trichiura Toxines Aflatoxines Métaux (Cu. L interrogatoire et l examen de quelques malades orientent rapidement vers la forme clinique et la suspicion de l agent responsable de la TIAC.incidence saisonnière et géographique ) Diagnostic La survenue brutale de l épisode. 4 .

douleurs abdominales.peu ou pas de fièvre .Botulisme (rare en France de nos jours) .5°C) .tableau digestif : vomissements.Evolution favorable en moins de 24 h Traitement antibiotique adapté à la bactérie en cause : traitement justifié quand le tableau est sévère et si le terrain est fragilisé (immunodépression.tableau digestif : vomissements. puis troubles du système nerveux GERMES EVOLUTION 2 à 5j.Gravité due au risque de déshydratation. vomissements. ) ou pour raccourcir la durée des symptômes Antibiothérapie inutile Expression extra-digestive prédominante .syndrome fébrile franc (T°>38. (apparition brutale) douleurs abdominales violentes Diarrhée sans fièvre Clostridium perfringens 8 24h Diarrhée isolée sans fièvre Listeria monocytogenes 5 30j Symptômes grippaux. voire de collapsus .Intoxication histaminique : après consommation de poisson mal conservé (thon ++) incubation courte : 10 min à 1 h troubles vasomoteurs et digestifs régression rapide administration d antihistaminiques et de corticoïdes Le tableau ci-dessous permet d apporter quelques éléments de diagnostic différentiel (concernant les agents les plus fréquemment incriminés). diarrhées. comme par exemple la brutalité d apparition des symptômes. maux de tête Clostridium botulinum 10j Diplopie. ± dysenterie Diagnostic : coproculture Syndrome de type toxinique : . méningites . puis soif et déshydratation. toxicose possible. diarrhée liquide cholériforme profuse +++ Diagnostic basé sur l anamnèse . quelques cas mortels Rémission rapide Rémission rapide Avortements spontanés.MedQual Décembre 2007 Toxi-infection alimentaire collective Expression digestive prédominante Syndrome de type invasif : . mortel dans 20 à 30% des cas Mortel dans 10 15% des cas 5 . DELAI SYMPTOMATOLOGIE D I N CU B A T I ON Salmonelles 10 24h Vomissements puis diarrhée aiguë fébrile (39 40°C) Staphylocoque doré 2 4h Nausées.

La désinfection des locaux est inutile Conduite à tenir devant une suspicion de TIAC 1.Eviter les légumes verts.Pas de coproculture de contrôle Quels conseils aux patients ? .Rappeler les règles d hygiène: lavage des mains avant et après les repas et après le passage aux toilettes .Retour au travail sans coproculture de contrôle dès la guérison clinique . 6 .Les anti-diarrhéiques sont inutiles et dangereux : en effet.Réhydratation +++ (nourrissons.Identifier les malades ayant des signes cliniques 3. pâtes. riz.Ré-alimentation précoce : yaourts.MedQual Décembre 2007 Conduite à tenir Conduite à tenir au niveau médical Quand penser au diagnostic ? Il faut y songer lorsque apparaissent au même moment des troubles digestifs et/ou neurologiques chez au moins deux personnes ayant partagé le même repas Quels sont les gestes à faire ? .Déclarer la TIAC à la DDASS Conduite à tenir au niveau administratif Déclaration Les TIAC font partie des maladies à déclaration obligatoire.Alerter la DDASS sans attendre . bananes .Les services de restauration seront contactés directement .Pour identifier le germe mais pas obligatoire (DDASS) . fruits.Traitement antipyrétique . carottes cuites.Transmission inter-humaine très faible .Lutte contre les vomissements (apports hydriques frais en petites quantités. la diarrhée est une réaction physiologique permettant d éliminer le facteur pathogène .Faire conserver au froid à +4°C les restes des repas des 72 dernières heures Que prescrire aux malades ? . antiémétiques inutiles) . Coca-Cola.Prévenir le médecin 2.Etablir une liste comportant pour chaque malade : nom. crudités.Antispasmodiques et pansements . date et heure) 4. apports sodés et sucrés) .Préparer une liste des menus et des repas des 3 derniers jours 7.Hospitalisation à discuter si intolérance digestive marquée et perte de poids majeure Faut-il faire une coproculture ? . symptômes (nature.Antibiotiques inutiles en première intention même si fièvre . laitages .Conserver les restes des matières premières et des denrées servies au cours des 3 derniers jours (conservation au réfrigérateur et non au congélateur) 5.Effectuer des prélèvements de selles et éventuellement de vomissements chez les malades 6.

distribution des cas en fonction du temps => identifier le repas suspect . formation. et le cas échéant. favorisée par : le délai entre préparation et consommation. indemnisation.le Service d Hygiène (eaux) -Etude de la chaîne alimentaire : . comportement) Actions à mener L enquête doit conduire à proposer : des actions de prévention adaptées (correction des erreurs sur la chaîne alimentaire. la température. on réalise une étude de cohorte et dans les collectivités plus larges une enquête cas-témoins. Dans les petites collectivités.matières premières (production.Description de l épidémie : .caractéristiques des repas (menus détaillés) . retrait d un aliment contaminé commercialisé) des dispositions juridiques (sanctions. La notification permet d'analyser et de suivre l'évolution de ces maladies au sein de la population afin de mieux cibler les actions de prévention locales et nationales. description de l épidémie. Microbiologique : identification de l agent pathogène au niveau de la source supposée de contamination Des prélèvements des aliments sont réalisés en vue d analyses microbiologiques et toxicologiques. Les aliments et boissons suspectés sont analysés par : .MedQual Décembre 2007 La déclaration obligatoire consiste à recueillir des informations aussi exhaustives que possible concernant tous les cas de certaines maladies dites « maladies à déclaration obligatoire » auprès des biologistes et médecins. Elle met en jeu deux procédures successives : le signalement et la notification.aliments (préparation.Rôle des aliments : les aliments sont le siège de la multiplication de bactéries pathogènes ou de toxines. Les conclusions de l enquête épidémiologique orientent l enquête microbiologique et l étude de la chaîne alimentaire. Investigation Elle comporte 3 volets : Epidémiologique : recensement des cas.Recensement des cas . Le signalement permet au médecin inspecteur de santé publique de mettre en place les mesures de prévention individuelle et collective autour des cas.la Direction des Services Vétérinaires (DSV) (origine animale. Sanitaire : étude de la chaîne alimentaire . identification de l aliment responsable . transport. La notification intervient après le signalement et le plus souvent après confirmation du diagnostic.Vérification des hypothèses par l enquête (analytique) : elle repose sur un interrogatoire clinique et alimentaire des malades ainsi que des non-malades.personnel (état de santé. télécopie) au médecin inspecteur de santé publique de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de leur lieu d'exercice. ). Les médecins et les biologistes qui suspectent ou diagnostiquent une des maladies à déclaration obligatoire doivent les signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone.locaux (hygiène) . de déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination et agir pour la réduire. indemnisation des victimes) 7 . l anaérobiose. C est un élément important de l enquête car cette analyse permet des mesures préventives et éventuellement juridiques (sanctions.la Direction de la Consommation de la Concurrence et de la Répression des Fraudes (DCCRF) (origine non animale) . transport. Des prélèvements complémentaires sont également réalisés en divers points de la chaîne alimentaire. préparations de restaurant) . délai de consommation) . Les médecins ou les biologistes déclarants notifient le cas au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS du lieu d'exercice au moyen d'une fiche spécifique à chaque maladie. Elles doivent permettre de suspecter la source de la TIAC. stockage) .distribution des cas dans l espace => identification du ou des foyers .

En cas de TIAC.remise en état des locaux. a priori.Tenir les denrées alimentaires hors de la zone de température à risque (= entre 10 et 60°C). les chaînes du chaud et du froid ne devant en aucun cas être interrompues.rappeler les règles d hygiène alimentaire Rapport L enquête concernant une TIAC doit toujours faire l objet d un rapport écrit détaillé.le médecin référent de la DDASS . afin d'identifier les agents responsables de la TIAC .correction des défaillances au niveau de la chaîne alimentaire .Faire appel aux services déconcentrés de l'Etat (DDSV.évaluation des risques pouvant conduire au retrait de commercialisation du produit ou à l interdiction d approvisionnement en la source d eau de boisson incriminée . Seules la DDASS et la DDSV sont habilitées à faire les prélèvements et à les communiquer à des laboratoires agréés.éventuellement suspension de l activité de l établissement jusqu aux conclusions de l enquête Mesures préventives : .Appliquer la méthode HACCP (= Hazard Analysis Critical Control Point : procédure d'assurance qualité) et maîtriser les recommandations du guide de bonnes pratiques d'hygiène (GBPH) . DDASS.MedQual Décembre 2007 TIAC dans un établissement de restauration collective Mesures immédiates : .d informer les personnels de santé et du secteur agroalimentaire d autres régions de la survenue possible de tels épisodes et d adopter des mesures de prévention . écarter l'origine alimentaire.consigner toutes les denrées suspectes . tous les restes et les préparations intermédiaires sont conservés pour analyse. Ces moyens peuvent être de différente nature : .le directeur départemental des services vétérinaires Après : rechercher les causes La réglementation impose de conserver des repas témoins au frais pendant 5 jours. les repas témoins.de mieux connaître l épidémiologie des TIAC et donc d adapter la réglementation pour leur contrôle et leur prévention .formation du personnel TIAC par un produit commercialisé ou d origine hydrique .renforcement de la surveillance des aliments et des eaux .si urgence : information du grand public par les médias TIAC en milieu familial . DDCCRF) . Son analyse et sa diffusion permettront : . Parallèlement. destruction d élevages infectés . la DDASS réalise des analyses dans les cuisines et sur le personnel de façon à déceler un éventuel porteur sain à l'origine de la TIAC. 8 . Pendant : gérer la TIAC Dans tous les cas d'accident collectif dont on ne peut pas.rappel des règles d hygiène générale . quel que soit l'établissement concerné.de faire progresser les connaissances scientifiques Avant : éviter les risques de contamination Les risques de contamination peuvent être évités en mettant en oeuvre des mesures de prévention.Respecter la réglementation en vigueur . devront être informés dans les plus bref délais : .

respect des traditions culinaires 9 .Service de veille vétérinaire (pouvoir d inspection.MedQual Décembre 2007 Prophylaxie Elle intervient à 3 niveaux : Au niveau de l Etat : .respect des conditions de conservation des aliments .respect des dates de péremption .surveillance des risques (prélèvements réguliers en vue de leur analyse biologique) Au niveau des particuliers : .AFSSA Au niveau professionnel : . de répression) .voyage à l étranger : se méfier de l eau courante et des aliments lavés avec celle-ci .entretien de la cuisine et des ustensiles .Obligation de traçabilité (identification des lots permettant leur retrait) .mesures d hygiène strictes (chaîne du froid +++) .lavage à l eau claire des produits frais .nettoyage régulier du réfrigérateur .lavage soigneux des mains avant la manipulation des aliments .

htm http://www.html http://www.fr.infectiologie. PILLY .revmed.MedQual Décembre 2007 Bibliographie Revue médicale suisse .20ème édition 2006 www.fr/surveillance/tiac/signalement http://www.invs.com/site/medias/diaporamas/autres/TIAC-molina-02.fr/difor-haccp/micro.themes.securitesanitaire.ppt - 10 .fr/spip/ressources.wikipédia.10 octobre 2007 E.santé.gestiondesnonconformites.htm http://www.org http://agriculture.fr/surveillance/tiac/am_tiac.invs.ch .surveillan cecontrolealerte.www.sante.ac-orleans-tours.tiac_r206.gouv.alimentationconsommation.

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