Resiko Kehamilan Di Usia 35/ Lebih Merupakan suatu kondisi yang dialami oleh ibu dan berdampak menyebabkan gangguan

pada ibu dan janin yang dikandungnya. Resiko yang dapat timbul : - Resiko hanya untuk ibu - Resiko hanya untuk anak - Resiko untuk anak dan ibu Resiko untuk ibu : • • • • • • • • • • Penurunan tingkat kesuburan Terjadi penurunan jumlah serta siklus reproduktif wanita yang bersifat irregular serta adanya penurunan kualitas dari ovum. Kompilkasi kesehatan (DM, hipertensi dan gangguan jantung) Keguguran Resiko keguguran biasanya terjadi pada trimester pertama. Masalah plasenta Kemungkinan kehamilan ektopik Persalinan lebih lama Biasanya terjadi persalinan lebih dari 18 jam Penurunan kontraksi dari uterus Pendarahan PROMPT

Resiko pada bayi : • • • Penyakit keturunan Abnormalitas kromosom Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)

Congenital malformatiom(Birth defect)
Adalah: Perubahan dari morfologi/fungsi normal normalpada saat kehamilan(Nelson) Istillah yang digunakan untuk menerangkan kelainan structural,perilaku faal,kelainan metabolic yang didapat sewaktu lahir(Langman) Tipe-tipe malformasi

Mayor Minor

Malformasi Deformasi Disrupsi

Syndrome Sequence Association

Mayor: Contoh : Palatosisis? Minor: Contoh:Polydactili Hydrocele Fypospadia

Malformasi Kecacatan structural yang berkembang dari kesalahan lokalisasi pada saat morphogenesis,yang menghasilkan bentuk abnormal pada jaringan atau organ. Contoh : Down Syndrome,Patau Syndrome

Deformasi Perubahan bentuk atau struktur yang sebernarnya berkembang dengna normal namun berubah akibat adanya tekanan dari uterus (uterine compression) Uterine compression Instrinsik Oligohidramnios Multiple fetus Fetus besar Ekstrinsik Pelvis kecil Postur fetus abnormal (breech) ↑ Tenaga mekanik ↓ Menekan fetus ↓ DEFORMASI Craniofacial Cranioctecnosis Flatenned face Disrupsi Perubahan morfologi struktur organ setelah pembentukannya selesai yang disebabkan oleh proses-proses yang merusak Contoh:kecacatan pembuluh darah Apabila malformasi terjadi pada satu individu maka dapat diklasifikasikan menjadi: 1.Syndrome Kumpulan gejala-gejala abnormalitas yang penyebabnya sama Ekstrimitas Contracture Hiperextebsi lutu Lainnya Skoliosis

Contoh:

Patau syndrome Down syndrome Cri du chat syndrome Klinefelter syndrome Dll.

2.Sequence Kumpulan gejala-gejala abnormalitas yang berkembang secar berurutan. Contoh: Oligohidramnios → pulmonary hyperplasia → limb contracture → facial deformities 3.Association Kumpulan gejala-gejala yang saling berhubungan. Contoh: CHARGE association: Colobama Heart defect Artresia choane Mental retardation Growth deficiency Ear anomalies Non genetik ETIOLOGY Maformasi Penyakit ibu: DM,Preeklampsi Infeksi : TORCH Obat-obatan:Talidomid,warfarin Kurang nutris Genetik Mutasi gen tunggal Gangguan pada kromoso: Numerik:

Trisomi;trisomi 13,trisomi 21 Monosomi ; klinefelter syndrome Struktur : Pada neonatus infant: Hepar akan teraba 1-2 cm di bawah costal ridge. U/ Dewi Berat badan ibu yang direkomendasikan untuk ibu melahirkan adalh: Kenaikan berat badannya di anjurkan tidak lebih dari 12,5 kg.. Sedangkan tinggi badan yang di anjurkan untuk ibu melahirkan adalah: tidak <140cm delesi syndrome cri du chat(del 5p)

Test chromosome
1. chromosome analysis • • • untuk menunjukan ada tidaknya multiple congenital anomalies dan/atau dysmorphic features pada anak. Ditujukan untuk wanita hamil dengan usia > 35 tahun Disadisarankan untuk pasien dengan: • 2 major malformasi dan/atau 3 minor malformasi Problem pada early growth & development, Co: ambiguous genitalia atau mental retardation Fertility problems and miscarriage yang berulang (>3), still birth, and neonatal death. Keluarga dekat yang memiliki atau pembawa chromosome abnormality. Metode: sel dikultur dipertahankan pada mitosis (metaphase/profase) dimasukan ke dalam hypotonic solution (mixed) di staining

-

chromosome di lihat di mikroskop chromosome homolog dari metaphase dapat dipisahkan dan disusun secara sistematik kedalam karyotype. Karyotype terbagi menjadi 2-3 bagian: the number of chromosome the sex chromosome constitution pencatatan keabnormalan

2. the Fluorescence in situ Hybridization (FISH) • • untuk mengidentifikasi ada, tidaknya atau terjadi perubahan spesifik DNA segmen. Metode: DNA sequence + flurescent dye Memperjelas single stranded DNA pada microscope slide • FISH berguna untuk mendeteksi very small deletion.

3. Spectral Karotyping (SKY) and Multi color FISH • • Untuk identifikasi perubahan complex kromosom yang ditemukan pada banyak tumor. Metode: 24 kromosom yang berbeda diberi kombinasi dari 5 fluorescent dyes. 22 autosomal dan X n Y kromosom memiliki warnanya masing-masing. 4. comparative genomichybridization (CEH) • • membandingkan 2 DNA sample yang berbeda. Teknik:

Patient DNA diberi fluorescent dye green, normal DNA diberi fluorescent dye red, kemudian keduanya dicampurkan. Jika ratio antara keduanya 1:1, kromosom akan berwarna kuning.

-Penyebab Kelainan1. GENETIC CAUSES

• •

Chromosomal aberration (10-15%) Mendelian inheritance (2-10%)

2. ENVIRONMENTAL CAUSES

Penyakit Ibu (6-8%) a. Diabetes -> organomegali, hipertrofi dan hyperplasia sel-sel pancreas janin dan kekacauan metabolic pada neonates b. Phenylketonuria -> keguguran, malformasi congenital dan jejas pada otak janin yang non phenylketonuria c. Endocrinopathies d. Toksemia kehamilan, hipertensi kronik dan penyakit ginjal -> ukuran janin kecil, premature, dan kematian intrauteri e. Hipotiroidisme dan hipertiroidisme -> keguguran, kelahiran,

premature, kematian janin f. Penyakit-penyakit imunologis seperti lupus, myasthenia Gravis dll • Infeksi Maternal atau Placental (2-3%) a. Bakteri b. Virus c. Parasit

d. Jamur e. Prion Dapat menyebabkan keguguran, lahir mati, atau premature. Hypertermia ibu saat terinfeksi bisa disertai dengan kenaikan insiden anomaly congenital. Agen-agen tertentu dapat menyebakan malformasi congenital bila terjadi pada masa organogenesis. • Obat-obatan dan Zat Kimia a. Thalidomid -> abnormalitas pada limb b. Alkohol -> retardasi pertumbuhan, microchepaly,atrial septal defect dll. c. Warfarin -> merupakan suatu antikoagulan karena merupakan antagonis vit K, mencegah karboksilasi asam karboksi glutamate (GLA) yang merupakan komponen osteokalsin dan protein tulang lain yang bergantung pada vit K sehingga member pengaruh teratogenik pada kartilago yang sedang berkembang terutama kartilago hidung • Radiasi Batas pemajanan terhadap radiasi yang dianjurkan utuk ibu adalah 500 milirad selama 40 minggu kehamilan. Dosis radiasi yang besar (2000050000 mrad) berbahaya untuk SSP.
3. MULTIFACTORIAL (multiple genes ? environment) (20-25%) 4. TIDAK DIKETAHUI (40-60%)

Sindrom Down

Merupakan bentuk kelainan kromosom akibat translokasi dari kromosom 21 yang menyebabkan kopi ekstra dari kromosom 21 akibat nondisjunction yang umumnya disebabkan oleh usia lanjut dari ibu. Insidennya adalah 1 dari 750 kelahiran. Secara klinis, ciri anak yang menderita sindrom down adalah : • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tongue protrution Small head flattenet occiput Flat nasal bridge Epicental fold with upslanting palpebral fissures Shorth finger Single crease on palm Hipotoni otot Kulit leher menebal Telinga diplastik Pelvis diplastik Phalanx media diplastik Retardasi mental (IQ 25-50) Congenital hearth defecth (atrioventricular septal defect,Ventrikular septal defecth). Gastrointestinal anomalies Predeposisi menjadi leukemia akut. Atresia saluran cerna Penyakit tiroid Penurunan system imun

Upslanting Palpebral Fissure

• •

Saat mata dalam keadaan terpejam, palpebral fissure (celah kelopak mata) seharusnya berupa garis horizontal yang lurus. Beberapa syndrome dan aneuploidi berhubungan dengan keabnormalan pada mata, termasuk miringnya palpebral fissure ke atas ataupun ke bawah (upslanting atau downslanting). Kemiringan dari palpebral fissure pada janin dapat membantu mendiagnosis syndrome (seckel syndrome  downslanting palpebral fissure; down’s syndrome  upslanting palpebral fissure).

Untuk mendeteksi keabnormalan tersebut, dilakukan pemeriksaan sonografi (sonographic assessment) pada minggu ke 14-36 kehamilan. Pada frontal view dari wajah janin, kita dapat menentukan sudut di antara palpebral fissure dengan midline dari tengkorak. Normalnya, besar sudut sekitar 87˚-90˚.

AFP TEST
AFP merupakan protein plasma yang dihasilkan oleh hati fetus, yolk sac, dan saluran pencernaan. AFP test diperiksa pada trimester ke-2 untuk mendeteksi fetal down syndrome. Kenapa? karena down sindrom beresiko pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun. Kadar AFP meningkat : • • • • • • • • Defek tabung saraf Kista pilonial Obtruksi esophagus dan usus Nekrosis hepar Higroma kistik Teratoma sakrokoksigeal Defek dinding abdomen Anomaly ginjal

• • • • • • • • • •

Osteogenesis Korioangioma plasenta Oligohidromnion Gestasi multijanin Hepatoma/teratoma pada ibu Trisomi kromosom Penyakit trofoblastik gestational Kematian janin BB ibu berlebih Umur kehamilan ditaksir terlalu muda

Kadar AFP menurun :

LARGE FONTANEL
Fontanel merupakan titik lunak, salah satu ruang tertutup membrane yang tertinggal pada persambungan sutura dalam tengkorak yang engalami oksifikasi tidak lengkap pada fetus. Terdiri dari : • • • Anterior /greater fontanel yaitu daera yang berbentuk lozenges yang menghubungkan sagital dan corona sutura. Posterior / lesser fontanel yaitu daerah yang terwakili oleh small triangular area pada intersection antara sagital dan lambdoid sutura. Temporal fontanel yaitu tidak mempunyai diagnostic yang signifikan Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan large fontanel, jika terjadi membesar maka terjadi hydrocephalus. Pada umumnya pria yang menderita sindrom down akan steril, namun pada wanita yang menderita sindrom down memiliki kemampuan untuk reproduktif.

Etiologi Pada 95% kasus, sindrom down disebabkan oleh trisomi 21 karena non disjunction dan 75% biasanya terjadi pada saat pembentukan oosit pada meosis I dan 25% terjadi pada meosis II. Wanita diatas 35 tahun memiliki resiko lebih besar memiliki anak dengan kelainan itu. Pada kira-kira 4% kasus sindrom down terdapat translokasi tak seimbang antara kromosom 21 dan salah satu dari kromosom 13,14 atau 15. Translokasi merupakan transfer satu bagian dari kromososm pada kromososm non homolog. 4 % Kasus semacam ini umumnya bersifat familiar, dan kromosom yang mengalami translokasi diturunkan darisalah satu orang tua yang paling sering merupakan karier translokasi robetson.

Patomekanisme Kehamilan > 35tahun ↓ Abrasi kromosom (translokasi) ↓ Trisomi 21 ↓ Sindrom down ↓ APP tidak terbentuk ↓ Protein yang terbentuknya tidak sesuai ↓ Kelainan organogenesis

Toxoplasma gondii [reference: nelson-textbook of pediatrics; ch:287; pg:1486]
Toxoplasma gondii merupakan protozoa obligate intraselular. Penyebarannya melalui peroral, transplasental, parenteral (transfusi darah dan transplantasi organ). Pada anak-anak yang mempunyai imunitas yang baik, infeksi akut yang didapat mungkin asymptomatic, menyebabkan lymphadenopathy, atau menginfeksi organ lainnya. Saat terinfeksi, latent encyst ada di sepanjang kehidupan. Pada bayi dan anak-anak dengan imunitas yang buruk, pada saat terinfeksi maupun pengaktifan kembali latent encyst menyebabkan signs and symptoms yang berhubungan dengan CNS. Toxoplasmosis dapat menyebabkan IUGR, retardasi mental dan retardasi psychosocial, demam, lymphadenopathy, rash, hearing loss, pneumonitis, hepatitis, dan thrombocytopenia. Etiology Toxoplasma gondii merupakan coccidian protozoa yang memperbanyak diri hanya dalam sel hidup. Bentuk tachyzoite-nya oval atau seperti bulan sabit, berukuran 2-4 x 4-7 µm. Cyst jaringan, berdiameter 10-100 µm, mengandung ribuan parasit dan tersisa dalam jaringan, terutama CNS dan otot rangka dan jantung, di sepanjang hidup host. Toxoplasma dapat memperbanyak diri dalam semua jaringan mammalian dan unggas. Kucing dan species Felidae yang terinfeksi Toxoplasma mengekskresi oocyst dalam fecesnya. Toxoplasma disebarkan ke kucing melalui ingesti daging yang terinfeksi yang mengandung encysted bradyzoites atau dengan meng-ingesti oocyst yang disekresikan oleh kucing yang terinfeksi. Parasit kemudian memperbanyak diri melalui siklus schizogonic dan gametogonic dalam epitel distal ileum pada usus kucing. Oocyst yang mengandung 2 sporocyst diekskresikan, dan, dalam kondisi suhu dan kelembapan yang baik, masing-masing sporocyst matang menjadi 4 sporozoites. Sekitar 2 minggu kucing mengekskresikan 105-107 oocyst per hari, yang dapat bertahan hingga > 1 tahun dalam

lingkungan yang mendukung. Oocyst bersporulasi 1-5 hari setelah ekskresi dan kemudian bersifat infectious. Oocyst dan cyst jaringan adalah sumber-sumber infeksi pada hewan dan manusia. PADA ORANG DEWASA (Ibu)
• Umumnya relative jinak karena parasit beradaptasi dengan baik (hampir sempurna) terhadap hubungan tuan rumah-parasit. • • Menimbulkan infeksi laten, jarang menimbulkan gangguan serius Pada kebanyakan orang yang sehat dan ditemukan serum antibody terhadap Toxoplasma

ternyata sebagian besarnya asimptomatik. • Manifestasi klinis yang paling sering terjadi pada orang dewasa berupa limpadenopahaty

local atau umum, superficial atau dalam. Yang biasa diserang adalah leher. Dapat terjadi juga demam akut.

PADA ANAK DENGAN IMUNOLOGIS NORMAL
• • • Infeksi akut yang didapat Mungkin tidak bergejala Menyebabkan limphadenopathy atau kerusakan hampir setiap organ

PADA BAYI ATAU ANAK DENGAN GANGGUAN IMUN
• • Paling sering menyebabkan gejala-gejala yang berhubungan dengan SSP Infeksi yang diperoleh secara congenital dapat menimbulkan korioretinitis dan lesi SSP

serta manifestasi lain seperti IUGR, demam, lymphadenopathy, ruam, kehilangan pendengaran, pneumonitis, hepatitis dan trombositopenia. • Pada janin dapat menyebabkan abortus. Pada neonates dapat menyebabkan bayi lahir

dengan berat badan rendah, hepatospleenomegali, ikterus dan anemia. Adapun cacat congenital yang dapat terjadi adalah hidrosefalus dan mikrosefalus. Terdapat gejala-gejala sisa lambat yaitu korioretinitis dan retardasi mental.

Lenih dari setengah bayi dengan infeksi congenital dianggap normal pada masa perinatal

tetapi hampir semua anak demikian akan memiliki gangguan okuler di kemudian hari. • Tanda-tanda neurologis pada neonates yang meliputi kejang-kejang, tanda sunset dan

bertambahnya lingkar kepala dapat disertai cacat otak yang besar. Namun tanda-tanda tersebut dapat juga berhubungan dengan encephalitis tanpa kerusakan yang luas/radang ringan dan penyumbatan aquaduktus Sylvii • Manifestasi kulit pada bayi dengan toxopalsma congenital meliputi ptechie, ekimosis atau

perdarahan luas akibat trombositopenia dan ruam. • Ikterus karena keterlibatan hati dengan Toxoplasma dan atau hemolisis sianosis karena

pneumonitis interstitial dan edema akibat miokarditis atau sindrom nefrotik mungkin ditemui. Ikterus dan hiperbilirubinemia terkonjugasi dapat menetap selama berbulan-bulan.

o

Jika infeksi didapat Ibu pada trismester pertama dan tidak diobati, sekitar 17% janin

terinfeksi dan penyakit pada bayi biasanya berat o Jika infeksi didapat ibu pada trismester ke-3 dan tidak diobati, sekitar 65% janin

terinfeksi dan keterlibatannya ringan/tidak tampak saat lahir o Perbedaan frekuensi penularan ini mungkin dipengaruhi :

a. Aliran darah ke plasenta b. Virulensi dan jumlah toxoplasma yang didapat c. Kemampuan imunologis tubuh ibu dalam membatasi parasitemia

MEKANISME Parasit masuk ke dalam tubuh manusia DIsebarkan melalui aliran darah ke berbagai organ

Tumbuh terus membentuk thrombus di dalam pembuluh darah Menyerang retikuloendoteliat dan jaringan parenkim yang berdekatan Menimbulkan focus infalamasi milier Terdapat tiga stadium infeksi dan manifestasi klinis dari toksoplasmosis yaitu :
• Selama stadium akut, proliferasi parasit dihasilkan di dalam sel yang diserang dan mengalami lisis sehingga akhirnya focus nekrotik kecil akan dikelilingi oleh reaksi selular yang hebat dalam jaringan • Pada stadium sub akut, jumlah parasit berkurang dengan berkembangnya zat

anti, akan tetapi di dalam otak dan mata dimana keduanya tidak dapat ditembus oleh zat anti, mereka akan terus berploriferasi. • Pada stadium kronik biasanya parasit mengisi kista yang resisten dalam otak,

otot skelet dan jantung, tetapi sisa parasit kadang-kadang didapat didalam viscera, akan melanjutkan proliferasi, oleh karena itu sulit membedakan antara stadium sub akut dengan kronis. Keluarnya parasit dari kista yang pecah, menimbulkan reaksi peradangan supersensitifitas dari jaringan.

Epidemiology Infeksi Toxoplasma terdapat dimana-mana. Pada hewan dan merupakan salah satu infeksi laten yang paling sering adalah per oral memakan daging mentah yang mengandung cyst atau makanan atau materi lainnya yang terkontaminasi oocyst.

Pathogenesis Dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung cyst atau yang terkontaminasi oocyst dari kucing yang terinfeksi. Oocyst dibawa oleh lalat dan kecoa ke makanan. Saat

Toxoplasma tertelan, bradyzoites dikeluarkan dari cyst atau sporozoites dari oocyst. Toxoplasma kemudian memasuki sel-sel Gastrointestinal, kemudian memperbanyak diri, sel-sel rupture, menginfeksi sel-sel yang di sebelahnya, memasuki lymphatic, dan menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh. Tachyzoites berproliferasi, memproduksi necrotic foci yang dikelilingi oleh rekasi selular. Dengan adanya perkembangan dari respon imun, baik humoral maupun cell-mediated, tachyzoites menghilang dari jaringan. Pada kasus ini dilakukan peeriksaan PCR untuk toxoplasma da hasilnya positif.

Polymerase chain reaction (PCR)
Polymerase chain reaction (PCR) adalah suatu teknik untuk mensintesis asam nukleat atau gen tertentu in vitro secara enzimatis. (biologi molekuler medik, prof. nurhalim hal 418) Untuk mensintesis DNA in vitro seperti juga sintesis DNA in vivo memerlukan DNA templat, primer, dNTP, ion Mg++ dan enzim DNA polymerase. Teknik PCR ini sangat sensitive, spesifik dan waktu yang diperlukan sangat singkat. Pada teknik ini digunakan dua oligonukleotida sintesis sebagai primer yang merupakan komplemen masing-masing ujung setiap utas templat sedemikian rupa, sehingga sintesis akan berjalan diantara dua primer tersebut. Langkah pertama templat DNA didenaturasikan dengan cara pemanasan. Kemudian suspensi tersebut didinginkan agar kedua primer melekat berjajar dengan masing-masing templatnya. Dengan menaikkan lagi temperature suspensi, kedua primer akan bertambah panjang oleh bantuan Taq DNA polymerase. Hasil sintesis DNA yang baru ini merupakan komplemen masing-masing templatnya. Melalui denaturasi, annealing dan ekstensi yang berulang-ulang, pada gilirannya akan tercapai sejumlah target DNA yang diinginkan. Molekul DNA yang diperoleh dari PCR adalah dalam bentuk segmen DNA yang panjangnya sesuai dengan panjang templatnya. DNA hasil PCR tersebut dapat berupa utas ganda linear dapat pula utas tunggal linear.

Berbagai komponen yang diperlukan dalam PCR: 1. Oligonukleotida Oligonukleotida merupakan rangkaian nukleotida tertentu yang pendek dan disambung menjadi satu dengan ikatan fosfodiester yang khas. Oligonukleotida digunakan sebagai primer pada PCR, panjangnya paling tidak 16 nukleotida. Primer tersebut akan berorientasi menurut komplemennya dengan ujung 3’-nya mengarah kepada ujung 5” templat DNA (annealing)

5’

3’ DNA templat 3’ 5’ 5’ 3’ P1 primer P2

5’ P2

3’ P1

Diperkirakan DNA polymerase bekerja segera setelah kedua primer menempel pada templatnya. Suhu yang diperlukan untuk annealing 370 C – 550 C.

2. Buffer Buffer untuk percobaan PCR mengandung ion Mg ++ yang sangat penting untuk aktivitas enzim polymerase.

3. Enzim Enzim yang digunakan bisa enzim klenow DNA polymerase atau Taq DNA polymerase. Bila menggunakan fragmen klenow, maka setiap setelah selesai siklus harus ditambahkan enzim baru. Tetapi, jika menggunakan Taq DNA polimerasedapat bertahan sampai siklus percobaan terakhir. Kebutuhan akan enzim selalu disesuaikan dengan templat DNA target dan banyaknya siklus percobaan. Jika jumlah enzim terlalu tinggi, maka akan timbul produk yang tidak spesifik, sehingga dapat mengacaukan hasil percobaan. Sebaliknya jumlah terlalu rendah, maka jumlah produk yang diinginkan tidak tercapai. 4. Deoksinukleotida difosfat (dNTP) Terdapat empat macam dNTP, masing-masing adalah dATP, dCTP, dTTP dan dGTP. Pembuatan larutan dNTP yang terdiri keempat macam nukleotida tersebut harus dilakukan pada daerah yang steril untuk menghindari kontaminasi. Kadar larutan stock tersebut adalah 10mM dan pH-nya 7.0, disimpan pada suhu -20o C 5. Templat DNA Untuk mensintesis utas DNA baru diperlukan suatu templat yang cukup jumlahnya dan cukup kemurniannya. Templat DNA yang digunakan untuk PCR dapat diperoleh dari DNA total yang dengan adanya primer dapat memilih segmen yang diinginkan. Mengenai pengambilan DNA templat yang dapat diisolasi dari bahan biologi yang sangat minimal. DNA templat ini dapat berupa kromosom dapat pula berupa plasmid atau molekul DNA atau molekul DNA lainnya seperti mitokondria. Bahkan produk suatu reaksi amplifikasi dapat dijadikan sebagai templat untuk reaksi selanjutnya.

Teknik PCR berdasarkan: 1. amplifikasi enzimatik suatu fragmen DNA yang diapit oleh primer oligonukleotida, dan 2. pengulangan siklus pemanasan, yang terdiri dari proses denaturasi, penempelan, dan ekstensi. Produk siklus pertama akan menjadi templat bagi siklus kedua, demikian pula produk kedua akan menjadi templat ketiga dan seterusnya. Produk yang dihasilkan dengan reaksi ini adalah suatu segmen DNA utas ganda. Bila dilihat lebih lanjut, maka dua produk yang dihasilkan dua siklus pertama akan menunjukkan ukuran DNA yang heterogen. Mulai dengan siklus ketiga produk yang dihasilkan tidak memperlihatkan segmen yang aslinya lagi dan produk selanjutnya adalah amplifikasi dari segmen yang baru ini. Siklus reaksi dikrjakan dengan tiga cara menginkubasi suspensi DNA pada 3 macam temperature sbb: Langkah I (denaturasi) ; templat DNA (DNA utas ganda) dipanaskan pada suhu 90 0C -950C. Langkah II (penempelan atau annealing) ; kedua primer berorientasi pada urutan nukleotida target dengan menginkubasi pada suhu 400C - 600C. Langkah III (ekstensi) ; primer yang telah menempel pada target tersebut diatas dengan bantuan DNA polymerase akan diperpanjang pada suhu 700C - 750C, pada umumnya 720C. Untuk mencegah penguapan seluruh isi campuran tabung lengkap, terakhir tambahkan paraffi

Reaksi amplifikasi dan factor yang mempengaruhinya Sebelum mengerjakan reaksi amplifikasi perlu diperhatikan beberapa hal atas kondisi agar terlindung dari kontaminasi dengan DNA asing yang dapat bertindak sebagai templat.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut: 1. Bekerja pada meja yang bersih, terpisah dari tempat untuk mengerjakan ekstraksi jaringan atau bakteri atau isolasi DNA lainnya 2. Menggunakan sarung tangan 3. Siapkan peralatan, termasuk tabung mikrofuga dalam keadaan steril. Tabung-tabung tidak boleh digunakan berulang. 4. Sebelum membuka tabung mikrofuga, dimana reagen atau templat disimpan, diushakan disentrifuga terlebih dahulu agar cairan berkumpul pada dasar tabung sehingga sewaktu membuka tabung tidak terkontakinasi dengan sarung tangan. 5. Usahakan agar penambahan DNA setelah semua komponen reaksi lengkap. 6. Sewaktu mengambil reagen atau templat terlebih lagi enzim harus diyakini benar bahwa tip tidak mengandung udara 7. Jangan lupa setelah seluruh reagen dan komponen disentifuga, lalu bubhkan paraffin akan terjadi penguapan 8. Lakukan pula percobaan untuk tabung control Didalam tabung ini semua komponen reaksi ada kecuali templat DNA Komponen dari PCR terdiri dari: ♥ DNA polymerase ♥ Deoksinucleotide triphosphates (dNTPs) ♥ Primers (oligonukleotida sintesis) ♥ Reaksi buffer ♥ DNA target Untuk melaksanakan PCR perlu diperhatikan waktu, temperature dan jumlah siklus ynag tergantung pada DNA yang diamplifikasi. Reaksi terdiri dari tiga tahap, tahap pertama denaturasi, tahap kedua annealing, dan ketiga extension.

.

1 siklus

Temp (0C) 95 94

72

55

Time Pemanasan awal dilakukan pada 950C kemudian diikuti dengan tahap pertama siklus pada 940C, annealing 550C dan extension pada 720C.
SIKLUS SECARA OTOMATIS DIULANG SAMPAI

JUMLAH DNA TERDETEKSI. UNTUK MENGETAHUI HASIL PITA

PCR

DILAKUKAN ELEKTROFORESIS. KEMUDIAN

DNA HASIL REAKSI PCR DAPAT DIDETEKSI PADA RUANG GELAP DENGAN BANTUAN SINAR UV

PCR digunakan pada kedokteran forensic, selain itu juga digunakan untuk: 1. mendeteksi agen infeksius, khususnya virus yang laten 2. menentukan diagnosis genetic prenatal 3. mendeteksi polimorfisme alel 4. menentukan tipe jaringan yang tepat untuk transplantasi 5. meneliti evolusi dengan menggunakan DNA dari sample arkeologis. (Biokimia, Harper
edisi 25 hal 471)

PENGOBATAN/ TERAPI INFEKSI TOKSOPLASMOSIS Jika terinfeksi oleh toksoplasmosis dapat diberikan: 1. pirimetamin 2. sulfadiazin (golongan sulfonamid) 3. trisulfapirimidin 4. spiramisin 5. klindamisin 6. trimetropin 7. sulfometoksazol 8. sulfonamid lain Pengobatan yang utama adalah nomor 1-3 sedangkan nomor 4-8 adalah obat alternatif jika ada indikasi tertentu. jawetz hal: 669 (indonesia) spiramisin Adalah obat yang dihasilkan oleh Streptomyces ambofaciens. Obat ini efektif terhadap bakteri: 1. stafilococcus

2. streptococcus 3. pneumococcus 4. enterococcus 5. neisseria 6. Baadetella pertusis 7. rikettsia 8. amoeba 9. toksoplasma pharmakokinetik absorbsi pada saluran cerna tidak lengkap, tidak dipengaruhi ada atau tidaknya makanan dalam lambung. Dalam waktu 2 jam, setelah pemberian 2gr peroral akan tercapai dosis yang maksimal dalam darah tetapi konsentrasi tertinggi obat ini dicapai pada cairan empedu, air liur dan air susu. Dosage regimen Preparat spiramisin yang tersedia adalah dalam tablet 500 mg.  diberikan secara oral  dosis dewasa 3-4 X 500 mg sehari, dapat dinaikkan sampai 2 kali lipat  dosis anak-anak 50-75 mg/ kgBB, 2-3 X pemberian dalam sehari Spiramisin juga dgunakan sebagai obat alternatif untuk penderita toksoplasmosis yang karena indikasi lain tidak dapat diberikan pirimrtamin+sulfonamid (pada wanita lain khususnya atau ada indikasi lain). Gosis pemberian pada penderita toksoplasmosis adalah: 2-3 gr/ hari, selama 3 minggu, terapi diulang setelah dua minggu kemudian. Side effect Iritasi saluran cerna Indikasi lain (selain 2 diatas) Iritasi saluran pernafasan dan rongga mulut Farmako UI hal: 678 Sulfonamid

Adalah obat kemotherapi yang pertama kali diberikan secara sistemik untuk pengobatan dan pencegahan infeksi pada manusia. Aktifitas mikroba yang dihambat: 1. mempunyai aktifitas / spectrum yang luas 2. bersifat bakteriostatik, tetapi pada kadar yang tinggi dapat berubah menjadi bersifat bakteriosid 3. menghambat bagteri G+ dan Gmekanisme kerja  kuman memerlukan PABA (p-aminobenzoid acid) untuk membentuk asam folat yang nantinya akan digunakan untuk mensintesis purin dan asam nukleat oleh kuman. Sulfonamid merupakan penghambat PABA sehingga kuman tidak dapat mensintesis purin dan asam nukleat akibatnya aktifitas kuman akan terhenti  efek sulfonamid akan terhambat oleh adanya darah yang bernanah dan adanya jaringan yang nekrotik karena pada lingkungan seperti itu bakteri sudah terpenuhi kebutuhan purin, timidin dan asam nukleat sehingga kuman tersebut tidak akan membentuk PABA. Farmako UI bab Sulfonamid Pirimetamin Adalah turunan pirimidin yang berbentuk bubuk, berwarna putih, tidak berasa, tidak larut dalam air dan sedikit larut dalam asam klorida. Pharmakodinamik Manfaat utama adalah untuk pencegahan dan terapi supresi Mekanisme kerja

Pirimetamin menghambat kerja enzim dihidrofolat reduktase plasmodia (untuk infeksi plasmodium). Kombinasi dengan sulfonamid keduanya akan mengganggu sintesis purin pada kuman/ mikroorganisme penyebab infeksi Pharmakokinetik  peneyerapan terjadi di saluran cerna secra lambat tapi lengkap. Obat ini ditimbun pada ginjal, paru-paru, hati dan limfe  Diekskresi melalui ASI dan urin melalui glomerulus Side effek  Dapat menyebabkan anemia makrositik  Defisiensi asam folat Gejala-gejala ini akan hilang secara otomatis apabila pengobatan dihentikan atau disarankan saat pengobatan diberikan asam folinat. Karena efek antifolat dan dapat bersifat teratogenik maka obat ini tidak boleh digunakan pada wanita hamil, kecuali sangat diperlukan. Dosage regimen  Tersedia dalam bentuk tablet 25 mg  Tersedia juga dalam bentuk Fansidar yaitu kombinasi pirimetamin dengan sulfodoksin (golongan sulfonamid), tablet 500 mg. Dosis : pirimetamin 25 mg, diberikan 2X sehari selama 3 hari

+
Sulfadiazin 4X500 mg sehari selama 5 hari : Fansidar : 2-3 tablet (untuk dewasa) : 2 tablet (untuk umur 9-14 tahun) : 1 tablet (untuk umur 4-8 tahun) : ½ tablet (untuk umur kurang dari 4 tahun) Farmako UI hal: 549-550 Pada kasus spiramisin diberikan kepada Ibu karena spiramisin tidak berefek teratogenik bagi ibu hamil sehingga tidak berbahaya bila diberikan kepada ibu hamil. Sedangkan

untuk terapi yang kita gunakan untuk bayiny adalah dengan pemberian pirimetamin ditambah sulfonamid sesuai dengan dosis diatas, diberikan setiap tiga minggu sekali selama satu tahun dan pemberian asam folat agar bayi tidak mengalami defisisensi asam folat.

RUBELLA (nelson; ch:244; page:1337)
Sering menyebabkan penyakit exanthematous pada bayi dan anak-anak. Penyebarannya dapat melalui transplacental. Etiology Termasuk anggota famili Togaviridae dan merupakan satu-satunya spesies dari genus Rubivirus. RNA-nya berantai ganda dengan selubung lipid dan 3 protein structural, termasuk sebuah nucleocapsid protein yang berhubungan dengan nucleus; dan 2 glycoprotein, E1 dan E2, yang berhubungan dengan selubungnya. Sensitif terhadap panas, sinar UV, dan pH yang ekstrem tapi relatif stabil pada suhu dingin. Manusia merupakan satu-satunya host. Epidemiology Pada anak-anak usia sebelum sekolah dan anak-anak usia sekolah. Pada bayi didapatkan dari ibu (transplacental infection). Pathology Pathologic findings pada congenital rubella syndrome System CVS Pathologic findings Patent ductus arteriosus, pulmonary

artery stenosis, ventriculoseptal defect,

CNS Eye

myocarditis Chronic meningitis,

parenchymal

necrosis, vasculitis with calcification Microphthalmia, cataract, iridocyclitis, ciliary body necrosis, glaucoma, endothelial interstitial transformation, retinopathy Cochlear hemorrhage, necrosis Chronic mononuclear cell

Ear Paru-paru Liver Kidney Adrenal glands Bone Spleen, lymph nodes Thymus Skin Clinical manifestation

pneumonitis Hepatic giant

fibrosis, lobular disarray, bile stasis Interstitial nephritis Cortical cytomegaly Malformed osteoid, poor mineralization of osteoid, thinning cartilage Extramedullary hematopoiesis Histiocytic reaction, absence of germinal centers Erythropoiesis in dermis

Pada postnatal menyebabkan low-grade fever, sore throat, red eyes dengan atau tanpa eye pain, headache, malaise, anorexia, dan lymphadenopathy. Pada anak-anak menyebabkan rash (mulai pada wajah dan leher,irregular pink macules yang terlihat menyatu, kemudian menyebar centrifugally ke torso dan ekstremitas, menjadi macules yang berbeda). Awal rash tenggorokan terlihat kecil, terdapat redcolored lesions (Forchheimer spots) atau petechial hemorrhages pada soft palatum. Lab findings Leucopenia, neutropenia, dan thrombocytopenia yang ringan. Treatment Tidak ada pengobatan spesifik untuk acquired rubella maupun congenital rubella syndrome.

CYTOMEGALOVIRUS [nelson; ch:252; page:1377]
Merupakan penyebab yang paling sering pada congenital infections, yang biasanya menyebabkan syndrome of cytomegalic disease (hepatosplenomegaly, jaundice, petechia, purpura, microcephaly, IUGR, prematurity, thrombocytopenia, intracranial calsification, chorioretinitis, sensoneural hearing loss, mild increase CSF protein). Pada orang dewasa dengan imunitas yang baik menyebabkan mononucleus-like syndrome (fatigue, malaise, myalgia, headache, fever, hepatosplenomegaly, elevated liver enzymes, dan atypical lymphocytosis). Pada orang dewasa dengan imunitas yang buruk menyebabkan CMV penumonitis, retinitis, dan GI disease. Epidemiology Sumber-sumber penyebarannya adalah saliva, breast milk, cervical dan vaginal secretions, urine, semen, stools, blood, dan jaringan atau organ transplant. Diagnosis Dengan melakukan isolasi virus dari saliva, urine, bronchoalveolar washings, breast milk, cervical secretions, buffy coat, dan biopsy jaringan. Pengkulturan dilakukan untuk mengidentifikasi virus menggunakan monoclonal antibodies. Dapat juga dilakukan PCR, pendeteksian IgG dan IgM.

IUGR (INTRA UTERINE GROWTH RETRICTION) Definisi : -Pembatasan pertumbuhan dalam rahim -Kegagalan fetus untuk mencapai pertumbuhan yang potensial

IUGR = SGA -Keadaan bayi yang lahir dengan berat badan yang kurang -Bayi yang memiliki berat badan kurang dari 10 persentil sesuai usia kehamilan. Etiologi Faktor penyebab dari IUGR dikelompokan menjadi : 1. Intrinsik • • • • • • (reduce fetal growth potensial)

Cromosom abnormal Genetic sindrom Infeksi (reduce fetal growth supporth) :-Under nutrient Maternal factor Maternal hipoksia Drugs

2. Extrinsik

-Plasental factor: • • Reduce uteroplasental perfusion Reduce fetoplasental perfussion

Klasifikasi IUGR : • • Deteksi Dapat dideteksi dengan penggunaan ultrasound biometri -Pengukuran biparietal diameter -Abdominal circumference -Head circumference -Femur length symetrical small fetus : disebabkan oleh factor intrinsic asimetrikal small fetus : disebabkan oleh factor plasental

Faktor resiko : -Small mother -Social debrifation -Fetal infection -Congenital malformation -Primery disorder of cartilage and bone -Chemical teratogen -Vascular desease -Cronik renal failure -Cronik hypoxia -Maternal anemia -Plasental anomalies

INFEKSI PADA NEONATUS
Penyebab infeksi pada neonatus : 1.Intrauteri Transplasental-Rubella, sitomegalovirus, sifilis, toksoplasmosis, varisela-zooster, listeriosis, coxsackie, dan parvovirus, jenis-jenis virus lainnya. Koriamnionitis asenden-bakteri yang berkaitan dengan: ketuban pecah dini dan partus prematuruus dengan ketuban yang utuh. 2.Intrapartum Paparan maternal-Gonore, herpes virus, klamidia, papilomavirus, streptokokus grup B, hepatitis B, virus HIV. Kontaminasi eksternal- Stafilokokus,koliformis,dll. 3.Neonatal Transmisi manusia- Stafilokokus,koliformis, virus. Peralatan respiratorik dan kateter-stafilokokus,koliformis. Pembagian : Infeksi umum pada neonatus dapat terjadi : 1.Semasa antenatal

2.Semasa intranatal dan postnatal

1.Infeksi antenatal Faktor-faktor yang memudahkan infeksi : Infeksi aktif ibu pada masa kehamilan, misalnya rubella, cytomegalo virus, toksoplasmosis, varisella, syphilis,, tuberculosis. Gejala klinis Gejala yang ditemukan tergantung pada penyebabnya, tetapi yang paling sering ditemukan adalah : pembesaran hepar dan pembesaran limfa, tanda-tanda pendarahan seperti ptechie dan ekimosis,mikrosephali, hidrosephalus, kalsifikasi intracranial, korioretinitis, sindrom kesulitan pernapasan, tonus otot yang lemas, berat badan rendah serta kematian.

Ptechiae
• • • • • Merupakan bintik-bintik kecil (diameter < 3mm) di bawah permukaan kulit akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Berwarna merah atau ungu (merah kebiruan) karena mengandung darah yang bocor dari kapiler ke dalam kulit. Bintik-bintik tersebut tidak teraba, dan bila ditekan tidak akan memucat atau menghilang (do not blanch). Ptechiae merupakan pertanda rendahnya jumlah trombosit (thrombocytopenia) dan gangguan lain pada proses koagulasi. Faktor resiko : 1. Injury atau trauma 2. Peristiwa peningkatan tekanan pada pembuluh darah (misal: batuk, muntah, mengangkat beban berat, tertawa, bersin)

3. Autoimmune disorders (misal: lupus atau rheumatoid arthritis) 4. Thrombocytopenia 5. Aging skin (penuaan kulit) 6. Kelahiran  peningkatan tekanan pada jalan lahir dapat menimbulkan ptechiae pada bayi 7. Infeksi atau penyakit yang mempengaruhi koagulasi darah 8. Pengobatan yang ditargetkan melawan platelet dan faktor-faktor koagulasi (misal: clopidogrel/plavix, warfarin, heparin, atau aspirin) 9. Radiotherapy dan chemotherapy 10. Leukemia  bone marrow disorder (gangguan sumsum tulang) 11. Bacterinemia/Septicnemia • Diagnosis ptechiae terutama ditegakkan berdasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan klinis. Di samping itu, dapat dilakukan beberapa tes darah, yaitu : 1. Bleeding Time (tes untuk mengetahui waktu yang diperlukan darah untuk membeku) 2. Tes yang mengukur kemampuan darah untuk membeku, disebut Prothrombin Time atau Partial Thromboplastin Time (aPTT) 3. Full Blood Count (tes pengukuran jumlah semua jenis sel darah pada tubuh) 4. Platelet Count (tes untuk mengukur jumlah trombosit)  trombosit merupakan sel darah yang berperan dalam pembekuan darah, bila jumlah trombosit sedikit maka akan lebih sering muncul ptechiae pada individu tersebut • Terapi untuk ptechiae bergantung pada penyebabnya. Underlying Cause Low platelet level or clotting factors Injury or trauma Aging skin Leukemia or cancer Treatment Transfussion of platelets or other blood factors Applying cold packs or ice after the injury Skin protection Radiotherapy, chemotherapy, or hormone treatment

Ikterus Neonatorum Dan Hiperbilirubinemia Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin. Hiperbilirbinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. Fisiologis, apabila terjadi pada keadaan : Bayi tampak ikterus dalam waktu 24 jam pertama setelah lahir Konsentrasi total bilirubin dalam serum terus mengalami peningkatan setiap harinya melebihi 5mg/dl. Konsentrasi total bilirubin serum diatas 15mg/dl Ikterus terlihat selama lebih dari 1 minggu pada bayi aterm atau 2 minggu pada bayi prematur.

Diagnosa Diagnosa dapat ditegakan dengan -Mempelajari anamesa kemungkinan terhadap kontak dengan penyakit tersebut. -Pemeriksaan fisik yang teliti terhadap gejala atau kumpulan gejalanya. -Pemeriksaan radiology tengkorak untuk mencari tanda-tandakalsifikasi . -Pemeriksaan laboratorium terhadap sipilis, IgM dan tes fiksasi komplemen dan inhibisis hemaglutinasi terhadap citomegalicvirus, toksoplasmosis dan rubella. 2.Infeksi intranatal dan postnatal Faktor-faktor yang memudahkan infeksi : -Kehamilan premature -Ketuban pecah lebih dari 24 jam

-Kelahiran yang lama atau dengan komplikasi -Kelahiran dengan suasana yang tidak steril -Kelahiran dengan ibu yang menderita penyakit seperti infeksi sluran kencing,herpes simpleks faginal, atau serviks, infeksi dengan kuman streptococcus, tuberculosis atau infeksi akut. Gejala klinis : Gejala yang dapat ditemukam adalah hipotermia, hipertermia,hipotonia, hipereaktifitas, letargi, berat badan tidak mau naik, muntah perut membuncit, diare, ikterus , kesulitan bernapas,, sianosis,kejang dan pembesaran hepar.Terdapatnya satu atau lebih gejala tersebut harus dicurigai adanya sepsis. Sistem CSF Seluruh ruang yang melingkupi otak dan medulla spinalis memiliki volume kira-kira 1600-1700 ml, dan sekitar 150 ml ditempati oleh CSF, dan sisanya oleh medulla. Cairan ini seperti ditemukan di dalam ventrikel otak, dalam sisterna otak, dan disekitar subarachnoidsekitar otak dan medulla spinalis. Seluruh ruangan berhubungan satu sama lain, dan tekanan cairan diatur pada suatu tingkat yang konstan. Pembentukan aliran,dan absorpsi CSF Cairan CSF dibentuk rata-rata sekitar 150 ml setiap hari hampir 3-4 kali volume total CSF. Mungkin dua pertiga dari CSF ini dibentuk oleh plexues koroideus pada keempat ventrikel, terutama pada ventrikel lateral. Dan selebihnya disekresikan sel ependim dan membran arachnoid,dan sebagian kecil oleh otak itu sendiri melalui ruang perivascular yang mengelilingi pembuluh darah yang masuk ke dalam otak. CSF disekresikan pada ventrikel lateral dan ventrikel ke tiga, kemudian mengalir melalui akuaduktus sylvius ke dalam ventrikel keempat , dimana sejumlah cairan ditambahkan. CSF kemudian keluar dari ventrikel keempat melalui tiga pintu kecil, dua foramen luschka di lateral dan satu di foramen magendii di tengah, memasuki sistem magna , yaitu sebuah ruangan yang besar

yang terletak dibelakang medula dan dibawah cerebelum. Dari sini, ciran mengalir kedalam villi araknoid multiple yang menyalurkannya ke dalam sinus venosus sagitalis yang besar dan sinus venosus yang lain pada serebrum. Akhirnya, cairan tersebut dikosongkan ke dalam darah vena melalui permukaan villi-villi ini. Absopsi CSF melalui villi araknoidalis. Villi araknoidalis, secara mikroskopik adalah penonjolan seperti jari dari membran aracknoid ke dalam dinding sinus venosus. Kumpulan villi-villi ini ditemukan bersama-sama, dan membentuk struktur makroskopik yang disebut granulasi araknoidal yang terlihat menonjol ke dalam sinus. Dengan menggunakan mikkroskop elektron , terlihat bahwa villi ditutupi oleh sel endotel yang memiliki lubang-lubang vaskular besar yang menembus badan sel. Telah diketahui bahwa lubang ini cukup besar untuk menyebabkan bebas dari CSF. Tekanan CSF pada keadaan patologis otak. Sering suatu infeksi otak yang dapat meningkatkan tekanan CSF dengan menurunkan kecepatan absopsi cairan. Pada keadaan ini, sejumlah sel tiba-tiba muncul dalam CSF, dan ini menyebabkan bendungan yang serius pada saluran-saluran kecil untuk absorpsi ke dalam vili araknoidallis. Hal ini kadang-kadang meningkatkan tekanan CSF sampai setinggi 400-600 mm H2O ( sekitar empat kali normal) beberapa bayi dilahirkan dengan tekanan CSF tinggi. Hal ini sering disebabkan oleh tahanan abnormal yang tinggi terhadap reabsorpsi yang tinggi terhadap reabsorpsi cairan melalui villi arainodalis, akibat dari sedikitnya villi araknoidalis atau dari villi dengan fungsi absorpsi yang abnormal. CSF penting untuk menegakkan diagnosis meningitis, enchepalis, subarachnoid hemorrrhage dan membantu evaluasi dari demyelinating, degenerative dan collagen vascular disease dan adanya sel tumor dalam subarachnoid space. Cara pengukuran CSF : 1. pasien berbaring lateral 2. posisi leher dan kaki flexy untuk memperbesar ruang intervertebral ideal untuk lumbal puncture L3-L4 atau L4 –L5 yang ditentukan dengan gambar garis horizontal ( imaziner ) dari anterior superor spine dalam illium ke lainnya. 3. diberi anesthetic local ( lidococaine dan prilococaine ( EMLA ) ) yang diberikan pada kulit 30 menit sebelumnya

4. menggunakan spinal needle. Kontraindikasi : 1. elevated suspected mass lesion dari otak / spinal cord 2. symptom dan sign of meningitis 3. critical illness 4. skin infection 5. trombopenia pada kasus ini, CSF fluid : xantochromia dan mononuclear pleositosis, protein tinggi, glukosa dan cell count found abnormal pending cerebral herniation in a child with probable

SEPSIS
Definisi Dorland: adanya mikroorganisme pathogen atau toksinnya di dalam darah atau jaringan lain. Nelson: didefinisikan sebagai SIRS yang diakibatkan oleh suspected atau proven infection. Internasional consensus definitions for pediatric sepsis 1. Infection: suspected or proven infection atau clinical syndrome dengan kemungkinan terbesar diakibatkan oleh infection. 2. SIRS (Systemic Inflammatory Respone Syndrome): dikatatan SIRS jika sudah terdapat 2-4 krieria di bawah ini. (salah satunys keabnormalan temperature/ keabnormalan leukosit) temperature inti > 38,5oC atau , 36oC (rectal, Bladder, oral, central cateter) tachycardia: HR > 2SD dari nilai normal (tergantung umur) Respiratory Rate > 2SD dari nilai normal (tergantung umur)

-

Leukosit meningkat / menurun.

3. sepsis: SIRS + suspected or proven infection. Severe sepsis: sepsis + salah satu dii bawh ini cardiovascular organ dysfunction acute respiratory distress syndrome

4. septic shock: sepsis + cardiovascular organ dysfunction 5. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) Etiology Neonatal: group β streptococcus, eschercia coli, listeria monocytogenes, enteroviruses, and herpes simplex. Sepsis paling banyak disebabkan oleh herpes simplex.

Patofisiology

Clinical Manifestation of Transplacental Intrauterine Infections Manifestation Intrauterine Growth Restriction Pathogen Cytomegalovirus (CMV), Plasmodium, Rubella, Toxoplasmosis, Treponema pallidum, Trypanosoma cruzi, Varicellazoster virus (VZV) Rubella Rubella Herpes simplex virus (HSV), Lymphocytic choriomeningitis virus, Rubella, Toxoplasmosis CMV, HSV, Rubella, Toxoplasmosis, T.cruzi VZV CMV, HSV, Rubella, Toxoplasmosis CMV, Rubella, Toxoplasmosis CMV, Parvovirus, Plasmodium, Rubella, Toxoplasmosis, T.cruzi, T.pallidum Coxsackieviruses, Rubella, T.cruzi CMV, Enteroviruses, HSV, Rubella, Toxoplasmosis, T.cruzi, T.pallidum CMV, Enteroviruses, HSV CMV, Enteroviruses, HSV, HIV, Plasmodium, Rubella, T.cruzi, T.pallidum Parvovirus, T.pallidum, Toxoplasmosis CMV, HIV, Rubella, Toxoplasmosis, T.pallidum Rubella, T.pallidum CMV, Enteroviruses, Rubella, T.cruzi CMV, Enteroviruses, HSV, Measles, Rubella, Toxoplasmosis, T.pallidum, VZV CMV, HSV, Lymphocytic choriomeningitis virus, Rubella, Toxoplasmosis, T.pallidum, West Nile virus Enteroviruses, T.pallidum Enteroviruses, HSV, Measles, Rubella, T.pallidum, VZV CMV, Enteroviruses, HIV, HSV,

Congenital Anatomic Defect - Cataracts - Heart defects - Hydrocephalus - Intracranial calcification - Limb hypoplasia - Microcephaly - Microphthalmos Neonatal Organ Involvement - Anemia - Carditis - Encephalitis - Hepatitis - Hepatosplenomegaly - Hydrops - Lymphadenopathy - Osteitis - Petechiae, purpura - Pneumonitis - Retinitis

- Rhinitis - Skin Lesions - Thrombocytopenia

Rubella, Toxoplasmosis, T.pallidum Late Sequelae Convulsions Deafness Dental/skeletal Endocrinopathies Eye pathology Hepatitis Mental retardation Nephrotic syndrome CMV, Enteroviruses, Rubella, Toxoplasmosis CMV, Rubella, Toxoplasmosis Rubella, T.pallidum Rubella, Toxoplasmosis HSV, Rubella, Toxoplasmosis, T.cruzi, T.pallidum, VZV Hepatitis B CMV, HIV, HSV, Rubella, Toxoplasmosis, T.cruzi, VZV Plasmodium, T.pallidum

Initial Sign and Symptoms of Infection in Newborn Infant 1. General : Fever, temperature instability ‘not doing well’ Poor feeding Edema

2. Gastrointestinal System : Abdominal distention Vomiting Diarrhea Hepatomegaly 3. Respiratoty System : Apnea, dyspnea Tachypnea, retractions Flaring, grunting Cyanosis : Oliguria : Pallor; mottling; cold, clammy skin Tachycardia Hypotension Bradycardia

4. Renal System 5. Cardiovascular System

6. Central Nervous System : Irratability, lethargy Tremors, seizures Hyporeflexia, hypotonia Abnormal Moro reflex 7. Irregular Respirations : Full fontanel High-pitched cry

8. Hematologic System

: Jaundice Splenomegaly Pallor Petechiae, purpura Bleeding

Manifestasi awal hanya menunjukkan gejala-gejala yang terbatas dan hanya melibatkan 1 sistem (misal : apnea saja, atau tachypnea disertai retraksi, atau tachycardia, atau acute catastrophic manifestasion disertai multiorgan dysfunction).

• •

Anak harus dievaluasi ulang beberapa kali untuk menentukan apakah gejalanya berkembang menjadi semakin parah atau tidak. Komplikasi dari sepsis meliputi respiratory failure, pulmonary hypertension, cardiac failure, shock, renal failure, liver dysfunction, cerebral edema or thrombosis, adrenal hemorrhage and/or insufficiency, bone marrow dysfunction (neutropenia, thrombocytopenia, anemia), dan disseminated coagulopathy (DIC).

Manifestasi Klinis Sepsis • Tanda dan gejala awal sepsis perubahan suhu (hyperthermia/hypothermia) tachycardia tachypnea • Pada tahap awal (early stage/hyperdynamic phase), cardiac output meningkat sebagai usaha memelihara suplay O2 yang memadai untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolisme jaringan. • Pada tahap selanjutnya : cardiac output menurun sebagai respon dari banyaknya efek mediator CO ↓ delayed capillary refill diminished peripheral and central pulses cool extremities urine output ↓ alterations in mental status confusion agitation

lethargy anxiety obtundation coma perubahan permeabilitas vaskular  menyebabkan kebocoran kapiler Lactic acidosis yang disebabkan peningkatan produksi jaringan dan penurunan hepatic clearence Cutaneous lesion (lesi pada kulit)  contoh : petechiae, diffuse erythema, ecchymoses, ecthyma gangrenosum, symmetric peripheral gangrene Jaundice  sebagai tanda adanya infeksi atau sebagai akibat dari multiorgan dysfunction syndrome Evidence of focal infection  contoh : meningitis, pneumonia, arthritis, cellulitis, pyelonephritis PROTEINURIA (based on : Obstetri & Ginekologi; Derek-Jones) • Didefinisikan sebagai terdapatnya 300 mg atau lebih protein dalam urine per 24 jam, atau terdapatnya 30 mg/dL (+1 pada dipstick) secara menetap pada sampel urine. • Derajat proteinuria dapat berfluktuasi dalam periode 24 jam, dengan demikian 1 sampel urine tidak mampu memperlihatkan adanya proteinuria yang signifikan (harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan sampel urine yang baru). • • Proteinuria adalah tanda memburuknya penyakit hipertensi. Uji dipstick dilakukan untuk menguji proteinuria. Cara : ujung kertas dicelupkan ke dalam urine, lalu segera diangkat dan ditiriskan dengan mengetuk-ngetukkan ujung kertas celup tersebut pada tepi tempat penampung urine. Kemudian hasilnya dibaca dengan membandingkan dengan kartu daftar warna (color chart) pada label.

Tingkatannya berkisar dari 0 sampai +4 yang mengindikasikan jumlah protein dalam urine. Tingkatan dipstick 0 Samar +1 +2 +3 +4 Konsentrasi protein (mg/dL) 0-5 2-50 30 100 300 1000

Pengukuran uji dipstick sebagian besar untuk mendeteksi albumin dan tidak sensitif terhadap protein dengan berat molekul rendah. Pada wanita sering didapati hasil positif palsu akibat kontaminasi urine dengan sekret vagina. Sampel urine pagi hari secara normal lebih pekat dan baik untuk di test untuk menyelidiki adanya protein. Respons samar yang ditemukan pada sample urine pagi hari mungkin masih dalam batas normal (< 150 mg/hari). Respons samar yang ditemukan pada sampel urine siang hari mungkin sudah menandakan proteinuria + karena urine siang lebih encer. • 4 mekanisme utama penyebab proteinuria : 1. Proteinuria fungsional  peningkatan sementara ekskresi protein akibat latihan yang berat, demam, atau peningkatan ekskresi protein karena posisi berdiri (proteinuria orostatik). Dapat terjadi pada pasien dengan ginjal yang normal. 2. Proteinuria aliran keluar  terjadi bersamaan dengan ekskresi protein berberat molekul rendah jika terdapat produksi protein tertentu yang berlebihan. Beban yang difiltrasi meningkat ke tingkat yang melebihi kemampuan reabsorpsi normal dari tubulus proximal. 3. Proteinuria glomerular  terjadi akibat beberapa mekanisme yang menyebabkan kenaikan permeabilitas glomerulus. Dalam keadaan normal,

membran glomerulus hanya memungkinkan protein berberat molekul rendah untuk memasuki filtrat, dan akan menahan filtrasi makromolekul. 4. Proteinuria tubulus  terjadi akibat penurunan fungsi reabsorpsi tubulus. Dalam keadaan normal, tubulus ginjal akan mereabsorpsi sebagian besar protein yang terfiltrasi

Patomekanisme : Produksi antibodi penghambat berkurang (gangguan imunologik)

↓ Menghambat invasi arteri spiralis oleh tropoblast ↓ Mengganggu fungsi plasenta (hipoksia plasenta) ↓ Menginduksi proliferasi sitotropoblast dan penebalan membran basalis tropoblast ↓ Mengganggu fungsi metabolik plasenta ↓ Sekresi vasodilator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang dan sekresi trombosan oleh trombosit bertambah ↓ Vasokonstriksi generalisata dan menurunnya sekresi aldosteron ↓ Terjadi pengurangan perfusi plasenta, hipertensi ibu, dan penurunan volume plasma ibu ↓ Bila vasospasme menetap, terjadi cedera sel epitel tropoblast ↓ Fragmen-fragmen tropoblast dibawa ke paru-paru dan mengalami destruksi ↓ Melepaskan tromboplastin ↓ Tromboplastin menyebabkan koagulasi intravaskular dan deposisi fibrin di dalam glomerulus ginjal (endoteliosis glomerular) ↓ Menurunkan laju filtrasi glomerulus dan meningkatkan vasokonstriksi ↓ proteinuria Diagnosis Sepsis

• • • • •

Mengkultur penyebab infeksi dengan spesimen yang diambil dari cairan tubuh (darah, urine, CSF, abses, peritoneal fluid, dll) Physical exam findings Imaging (contoh : melakukan chest radiograph untuk mendiagnosis pneumonia) Keberadaan dari leukosit pada cairan tubuh yang normalnya steril Suggestive rhases (contoh : petechiae, purpura)

Anak yang mengalami sepsis harus mendapatkan perawatan intensif sehingga dapat melakukan continuous-close invasive monitoring, termasuk pemeriksaan central venous pressure dan arterial blood pressure. Laboratory Findings of Sepsis • Hematologic abnormalities thrombocytopenia Prolonged prothrombin times Prolonged partial thromboplastin times Reduced serum fibrinogen level Elevated fibrin split product Anemia Elevated neutrophil Increased immature forms (bands, myelocytes, promyelocyte) Vacuolation of neutrophil Toxic granulation Dӧhle bodies  inklusi bulat/oval berwarna biru Neutrophenia  sign of overwhelming sepsis • Electrolyte disturbance Hyperglycemia  as a stress response Hypoglycemia  bila cadangan glikogen habis Hypocalcemia Metabolic acidosis  pH ↓, HCO3- ↓

Lactic

acidosi

bila

terdapat

anaerobic

metabolism yang signifikan Pemeriksaan cairan tubuh yang terinfeksi menunjukkan terdapatnya neutrophil dan bakteri. Patomekanisme :
Toxoflasmosis Hamil Resiko Mrs. Septiana (G2P1A ) 37 tahun
0

C.C. = Kekhawatiran Hamil > 35 tahun Lab : PE : ñ toxo (IgB) (IgM) avidity (+)

Ibu Bayi - Kualitas ovum - Cacat bawan - Tenaga mengedan down syndrome ( â bisa bersalin ñ

)

Baby Aterm á

Congenital Toxoplasma

Infeksi ê (+) SIRS Sepsis

- 2500 gr  BBLH/SGA/IUGR PE bayi: BH = 46 cm  Flat Face (-) T = 38,5°C Upslanting Palpebral Fissure (-) Lab : Leukosit â RR : á (70 kali) HCT â Eye :icteric PCV â Hepatospleenomegali Petechiae SGOT/SGPT á Toxo  IgG IgM PCR CSF  abnormal Blood smear : Hypochrome Microcyter PE: CT Scan Ü intracranial calsification

Ny. Septiana terinfeksi toxoplasma (IgG (+) dan IgM (+) )

↓ Toxoplasma berada pada fase laten ↓ Kista dari toxo isinya keluar ↓ Masuk aliran darah ↓ Mencapai plasenta ↓ Menembus villi bagian fetal ↓ Masuk ke aliran darah ↓ Bayi terinfeksi toxoplsma→SEPSIS: HR↑, leukosit↑,RR↑, kerja system imun↑:spleenomegali→Shuffner ↓ Toxo menyerang Retikulo Endotelial ↓ Toxo berproliferasi dalam sel yang diserang ↓ Icteric,jaundice,hepatomegali←Sel membesar, termasuk sel hati→SGPT & SGOT (↑) ↑ BTT&BT(↑) ↑ Penyumbatan bile duct ↓ selnya terjadi lisis ↓ Parasit keluar menginfeksi sel lain ↓ Menginfeksi sel-sel lain

Review :

Hasil pemerikasaan dan interprestasi : 1. vital sign dan general physical finding normal → ibu septiana berada dalam kondisi baik 2. pemeriksaan obstetric : 1. tinggi fundus : antara simfisis ke umbilikus → sesuai untuk usia kehamilan 16 minggu 2. ballotemen (+) : tanda pasti kehamilan 3. fetal heart sound normal : kondisi bayi baik, tidak ada fetal distress 3 pemeriksaan USG : • • • • bayi single, biparietal diameter dan lingkar kepala sesuai dengan usia kehamilan 16 minggu→tidak micro/macrocepaly tidak ada pembesaran lateral ventrikel→tidak hydrochepalus spine normal→tidak ada spina bifida nuchal tranlucency tidak ditemukan nuchal tranlucency adalah kantung berisi cairan di belakang leher bayi, untuk mendiagnosa down syndrom. Nuchal tranlucency dilakukan usia kehamilan 11minggu+ 3 hari dan sebelum 13 minggu+6 hari karena setelah usia 14 minggu, sistem limfatik bayi sudah terbentuksehingga cairan tersebut akan diserap dan tidak bisa ditemukan lagi. 4. Pemeriksaan lab : AFP pada maternal serum normal Toxo IgG (+), toxo IgM(+), IgG avidity (+) IgM diproduksi lebih awal dalam respon imun (5 hari setelah infeksi) dan menurun lebih cepat daripada IgG. Adanya IgM mengindikasikan infeksi akut. IgG munul 1-2 minggu setelah infeksi, fungsinya melawan mikroorganisme, digunakan untuk konfirmasi diagnosis yang akurat adanya toxoplasmosis Pada waktu usia kehamilan38minggu, Ibu septiana melahirkan dengan spontan, bayi lakilaki dengan berat 2500gr dan panjang 46 cm.

Karena ukuran bayi tergolong kecil, kemungkinan bayi mengalami IUGRakibat infeksi yang dialami ibunya. Lalu, bayinya diperiksa : 1. kondisi umum: tidak baik 2. terdapat generalisata ptechie: pendarahan dibawah kulit, menunjukkan adanya gangguan hemostasis pada komponen vaskularnya. 3. lingkar kepala : 35cm→ normal 4. large fontanel : normal 5. flat face (-), upslanting palpebral fissure(-)→ bukan down sindrom 6. suhu : 38,5 (normal : 36,5-37,5) ↑↑ → merupakan tanda infeksi 7. RR : 70X/menit, mild retraksi di ruang intercostal 8. mild nasal flare→terdapat respiratory distress 9. HR : 170 bpm (normal: 120-160) →tachicardi 10. mata : icteric→jaundice 11. paru-paru : normal 12. abdomen membesar 13. liver : 4 cm dibawah costal ridge→hepatomegali 14. spleen : shuffner 1→spleenomegali 15. hasil lab: o hb : 14 gr/dl (N:19gr/dl) ↓↓→ anemia o leukosit : 35000/mm3 (N:9000-30000) ↑↑→ tanda infeksi o dif. Count : 0/2/8/54/35/1 (N= basofil (0)/ eosinofil(1-3)/ band cell(35)/ PMNs (54-62)/limfosit(25-33)/ monosit (3-7) →band cell↑, limfosit↑, monosit↓ o platelet count :110.000/mm3 (N: 150000-400000) →trombositopenia o PCV : 35% (N:49-54%) o Blood smear : RBC hypochrom microciter→ukuran RBC kecil WBC no cellular chnage: normal SGOT : 65 u/L (N:4-40) ↑ , bilirubin total 8 mg/dl→kerusakan hepatoseluler

SGPT : 70 u/L (N :1-45) ↑ , billirubin direk : 5,6 mg/dl→kerusakan hepatoseluler Urin : normal Toxo IgG(+), IgM(+), PCR toxo (+)→infeksi akut toxoplasma CSF : xantochrom→adanya billirubin di dalam CSF Mononuclear pleositosis →limfosit ↑dalam CSF High protein, glukosa, dan cell count abnormal Terjadi infeksi di CNS o Cranial CT scan : intracranial calcification (adanya proses pengerasan jaringan otak)→ nekrosis sel-sel otak o Pemeriksaan mata : tidak ada kelainan Dari seluruh pemeriksaan diatas, disimpulkan bahwa bayi ibu septiana mengalami neonatal sepsis dan terinfeksi toxoplasma

Tutorial 1 step 1 Mrs. Septiana, age 37 years old, is expecting her second baby. Her first son was born healthy 6 years ago, but she is worried now because she just watched a TV program of ‘childbearing above 35’ She is in her 16th week of pregnancy and all this time she was in perfect health. She has done some routine laboratory exams which were normal, but has never run any test for TORCH, Down syndrome and other congenital abnormalities. She fears that she might catch the disease in her current pregnancy. The physical examination shows: Vital sign and general physical findings are within normal limit Obstetric examination: Fundal height: midway from symphysis to umbilicus Ballottement: positive Fetal heart sound normal. Ultrasound examination shows: A singleton baby with biparietal diameter and head circumference equal to 16 weeks No signs of enlargement of the lateral-ventricles. Spines were normal Nuchal translucency is not found and other findings within normal limit Additional lab test: The result of AFP ( α feto protein ) in maternal serum was normal. Toxoplasma Ig G (+), Toxoplasma IgM positive ( titration 1 / 512 ), IgG Avidity (+) Mrs. Septiana was put on spiramycin therapy under close supervision by her physician. She had repeated ultrasound scanning and the baby was found normal. Reaching 38 weeks pregnancy she delivered her baby spontanueously , giving birth to a male of 2500 grams (birth weight) and 46 cm (height). She is recovering well. 1. What are her problems? 2. Explain your answers!

Tutorial 1 Step 2 Physical examination of the baby reveals : General condition : not doing well Generalized ptechiae Head circumference : 35 cm Large fontanel : normal Flat face : negative Upslanting palpebral fissure : negative Temperature : 38.5° c Respiration : 70 times per minutes, mild retraction in the intercostals space Eye : icteric sclera Mild nasal flare Heart rate : 170 bpm Lungs : normal Abdomen : distended Liver : 4 cm below costal ridge Spleen: shuffner 1 Extremities: simian line of the palms negative Laboratory: Hb : 14 gr/dl Leucocyte: 35000 / mm3 Different count: 0/2/8/54/35/1 Platelet count: 110000 / mm3 Packed cell volume: 33 % Blood smear : red blood cells hypochrom, microcyter White blood cells : no cellular changes SGOT (AST): 65 u/L bilirubin total 8 mg/dl SGPT (ALT): 70 u/L bilirubin direk : 5,6 mg/dl Urine: within normal limit Toxoplasma Ig M: (+) Toxoplasma Ig G :(+) PCR for toxoplasma (+) Cerebrospinal fluid : xantrochromia and mononuclear pleocytosis, high protein, glucose and cell count was found abnormal Cranial CT scan: intracranial calsification Complete eye examinitation by pediatric ophthalmologist and there was no ophthalmologic abnormalities 3. what’s are the baby’s problem ? 4. explain the findings in physical examination ? 5. what would be your plan for the baby ? 6.

tutorial 2 step 1 after the treatment with pyrimethamine plus sulfonamide in alternate with spiramycin every 3 weeks, and in addition with folic acid administration, the baby was in a stable condition. The baby has given complete1-year of therapy. After 1 month of treatment, in the follow up show absence of fever, respiratory distress, nor seizure. The baby was also consulted to ophthalmology department, there was no ophthalmologic abnormalities concerning the presence of retinal scars and macular lesions. Neurologic examinations performed at age 4 months was normal. 7. Explain why should neurologic and ophthalmologic examination should be done in the follow up? 8. What would be your management plan for the baby?

TUTORIAL 1 PROBLEM : Mrs. Septiana, wanita 37th, G2P1A0 1. hamil di usia 37t dengan umur kehamilannya 16 minggu 2. ketakutan terkena penyakit TORCH, DOWN’S SYNDROM pada kehamilannya yang sekarang 3. dari test tambahan terdapat : • toxoplasma IgG (+) • toxoplasma IgM (+) • IgG avidity (+) 4. physical examinitation bayi : • kondisinya tidak baik • generalized ptechiae • temperature : 38,5° c • eye : icteric sclera • respiration : 70 X/menit • mild nasal flare • HR 170 bpm • Abdomen mengembang • Liver : 4 cm dibawah costal ridge • Spleen : shuffner 1 5. lab bayi : • leukosit ↑ • platelet count ↓ • PCV ↓ • SGOT dan SGPT ↑ • Bilirubin total dan bilirubin direk ↑ • Blood smear : hypocrom, microcyter • Toxo IgM (+) • Toxo IgG (+) • PCR toxo (+) • CSF : abnormal • Cranial CT scan : Intracranial calsification

DATA TAMBAHAN : 1. 2. 3. 4. 5. anak pertama → 6 tahun, sehat, laki-laki melahirkan di atas usia 35th 16 minggu kehamilan dalam keadaan sehat melakukan lab. Exam rutin → normal tidak pernah test TORCH, DOMN’S SYNDROM, Congenital abnormalities lainnya 6. physical examinitation ibu septiana normal 7. obstetric. Exam normal 8. USG : singleton Lateral ventricle tidak membesar Nuchal translucency tidak ada Spines dan yang lainnya normal 9. test tambahan : AFP normal 10. menjalani spiramycin therapy 11. USG ulang normal 12. melahirkan 38 minggu dengan bayi perempuan, BB : 2500gr, 46 cm HIPOTESA : 1. 2. 3. 4. 5. toxoplasmosis bayinya SGA → low birth infant Infeksi pada bayi kehamilan beresiko tinggi IUGR pada bayi

Learning Issue : 1. 2. 3. 4. 5. 6. resiko kehamilan lab. Exam pada problem ini test toxoplasma management dari toxoplasma dll congenital abnormal, down syndrome.

Reproductive System
Laporan Case 7

KELOMPOK D :

... Synthia Zaesalia ... 10100105032 ... Imas Vivih Faradillah ... 10100106003 ... Risma Amalia Rahman ... 10100106013 ... Tri Ayu Nurnaida ... 10100106018 ... Dewi Ratna Komala ... 10100106020 ... Nadia Sabrina ... 10100106022 ... Rahadian Juliansyah ... 10100106037 ... Sri Wahyuni ... 10100106050 ... Ariko Rahmat Putra ... 10100106047 ... Sinta Safitri ... 10100106049 ... Kharina Anjarsari ... 10100106051

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA 2006

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.