BAB I PENDAHULUAN

Angina Ludwig adalah proses infeksi yang serius dan cepat sekali yang menyebar dari dasar mulut yang mempengaruhi secara simultan ke spasium submandibular, sublingual dan submental. Infeksi biasanya dimulai sebagai selulitis, kemudian berubah menjadi fasitis, dan akhirnya menjadi abses dengan pembengkakan yang keras dan kering pada dasar mulut dan daerah suprahioid pada kedua sisi atau bilateral, disertai perpindahan dari lidah dan gangguan saluran nafas. Ini digambarkan untuk pertama kalinya pada tahun 1836 oleh Willhelm Frederick von Ludwig sebagai indurasi gangren jaringan lunak pada leher dan dasar mulut. Tanpa pengobatan infeksi ini sering fatal, karena risiko yang mungkin segera terjadi adalah asfiksi sehingga tingkat kematian infeksi ini 50%. Adanya tindakan bedah yang cepat, pengenalan antibiotik dan peningkatan kepedulian akan odontologi menentukan penurunan yang signifikan tingkat kematian menjadi kurang dari 10%. Namun demikian, pada saat ini, proses ini masih merupakan tantangan terapeutik karena dapat menyebabkan komplikasi serius. Walaupun Angina Ludwig jarang sekali disertai diabetes mellitus (DM) dan ketoasidosis diabetik (KAD). KAD adalah salah satu komplikasi yang dikenal lebih serius dari DM tipe 1 dan tipe 2, dengan tingkat kematian antara 2-5%. Beragam situasi (penyakit menular, kelalaian atau dosis insulin tidak tepat, konsumsi alkohol, prosedur bedah, periode pelanggaran puasa atau diet panjang)

1

dapat mempercepat DM (kadang-kadang tidak ada gejala) dan menentukan bila keadaan menjadi akut disebut sebagai KAD. Lebih dari 20%. Pasien KAD yang dating ke rumah sakit memiliki riwayat DM tidak terdiagnosa sebelumnya, keadaan klinisnya yang dapet terjadi infark miokardium, pankreatitis,

tromboemboli paru atau infeksi, infeksi saluran kencing dan pneumonia lebih sering terjadi. Walaupun beberapa kasus Angina Ludwig pada pasien diabetes telah dilaporkan, tugas kita merupakan konstribusi awal untuk literatur medis dari Angina Ludwig dalam konteks KAD yang merupakan komplikasi DM.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 2.1.1

Angina Ludwig Definisi Angina Ludwig atau phlegmon dasar mulut adalah infeksi ruang

submandibula berupa selulitis atau flegmon yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati, sehingga keras pada perabaan submandibula. Ruang suprahioid berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada tulang hyoid dan m. mylohyoideus. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan nafas secara potensial.

Gambar 1. Angina Ludwig atau Phlegmon Dasar Mulut (file:///D:/maTErI%20kuLiaH/phlegmon.html)

3

2.1.2

Epidemiologi Kebanyakan kasus Angina Ludwig dapat terjadi pada orang sehat secara

dini. Dengan terdapat faktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia, alkoholik, anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomyositis, dan sistemik lupus eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi pada anak berumur 12 hari atau orang tua berumur 84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1). Pemeriksaan gigi ke dokter secara teratur dan rutin penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya Angina Ludwig.

2.1.3

Anatomi Pengetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hubungannya dengan fasia

penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang yang dibentuk oleh berbagai fasia pada leher ini adalah merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe. Ruang submandibular merupakan ruang di atas tulang hyoid (suprahyoid) dan otot mylohyoid. Di bagian anterior otot mylohyoid memisahkan ruang ini menjadi dua yaitu di bagian superior adalah ruang sublingualis dan di bagian inferior yaitu otot submaksilaris. Adapula yang membaginya menjadi tiga diantaranya yaitu ruang sublingualis, ruang submentalis dan submaksillaris.

4

Gambar 2. Ruang Sublingual, Di Bagian Superior dari Otot Mylohyoid. Ruang Submandibularis yang Berada di Inferior dari Otot Mylohyoid (http://www.aafp.org/afp/990700ap/109.html) Ruang submandibularis dipisahkan dengan ruang sublingualis di bagian superiornya oleh otot mylohyoid dan otot hyoglossus, di bagian medialnya oleh styloglossus dan di bagian lateralnya oleh korpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fasia superfisial, otot platysma lapisan superfisial pada fasia servikal bagian dalam. Di bagian inferiornya dibentuk oleh otot digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya terhubung dengan ruang pharyngeal. Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillaris, duktus Wharton, nervus lingualis dan hypoglassal, arteri fasialis, dan sebagian nodus limfe dan lemak. Ruang submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah di bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi bagian anterior dari otot digastrikus. Dasar pada ruangan ini adalah otot mylohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, fasia superficial, dan otot platysma.

5

dan trauma pada dasar atau lantai mulut. spirochetes.1. ruang faringomaksilaris (parafaringeal). dan peptococci. 2. spesies Pseudomonas.4 Etiologi Dilaporkan sekitar 50%-90% Angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik. Candida. Eubacteria. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis. injeksi obat intravena melalui leher. Bakteri Gram negatif yang diisolasi antara lain spesies Neisseria. intubasi endotrakeal. infeksi saluran pernafasan atas. Escherichia coli. dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. infeksi kista duktus thyroglossus. Organisme yang paling banyak ditemukan pada penderita Angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Aerobacter aeruginosa. luka tembus di lidah. Ruang submaxillaris berada di bawah otot mylohyoid. Haemophillus influenza dan spesies Klebsiella. retrofaring dan mediastinum superior. dan ruang sublingual berada di atasnya tetapi masih di bawah lidah. fraktur mandibula terbuka. laserasi oral. Banteri anaerob seringkali juga diisolasi meliputi bacteroides. Bakteri gram positif yang telah diisolasi adalah Fusobacterium nucleatum. abses peritonsilar. trauma oleh karena bronkoskopi. Ruang-ruang yang sering terkontaminasi adalah leher bagian depan.Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan lemak fibrous. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot myohyloid. khususnya dari molar dua atau tiga bawah. dan Veillonella. 6 . peptostreptococci. epiglotitis. dan spesies Clostridium.

pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.2. dan pembuluh limfe (limfogenous). maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang. Penjalaran infeksi pada rahang bawah dapat membentuk abses subingual. abses submandibular.5 Patogenesis Berawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. pembuluh darah (hematogenous). Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. cavernous sinus thrombosis. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal. maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. dan Angina Ludwig.(1) Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum). Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. abses labial. Karena jumlah bakteri yang banyak. abses submental. abses gingiva. 7 . abses submaseter. Jika tulang ini tipis.1. sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula. abses submukosa.

Gambar 4. Infeksi Premolar dan Molar Menyebabkan Perforasi.info/images/publication_upload0802202067020012034969 51dm_jan_mar_08. Tempat Perlekatan M. hyoglossus menuju ruang-ruang fasia leher.pdf) Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras dari fasia servikal profunda dengan m. Ruang submandibular terinfeksi langsung oleh molar kedua dan ketiga (http://tripoten. atau dapat juga meluas ke bawah sepanjang m.info/images/publication_upload0802202067020012034969 51dm_jan_mar_08. Mylohyoideus (http://tripoten.pdf) 8 . Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas didalam ruang itu sendiri. fasia dan kulit. Linea mylohyoidea. mylohyoid. digastricus anterior dan tulang hyoid. Kemudian Menyebar Keruang-ruang yang Dibatasi oleh M. Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas. tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar Whartoni dan mengikuti struktur kelenjar menuju ruang sublingual. Ruang submandibular terletak antara m. Mylohyoideus.Gambar 3.

info/images/publication_upload0802202067020012034969 51dm_jan_mar_08. mylohyoid. edema terdapat pada daerah terlemah dibagian superior dan posterior. Gambar 5. dan pembengkakan menyebar di daerah depan leher yang menyebabkan perubahan bentuk dan gambaran “Bull neck”. Ruang sublingual.aafp. Penyebaran pembengkakan akibat abses di ruang sublingual dan submandibular (http://www.Pada infeksi ruang sublingual.org/afp/990700ap/109. 9 . Ruang ini dapat terinfeksi yang berasal dari premolar dan molar pertama (http://tripoten. sehingga menghambat jalan nafas.pdf) Gambar 6.html) Tulang hyoid membatasi terjadinya proses ini di bagian inferior. terletak antara mukosa mulut dan m.

nyeri tenggorokan dan leher disertai pembengkakan di daerah submandibular yang tampak hiperemis.1.2. Dasar mulut membengkak. drooling.info/images/publication_upload080220206702001203496951dm_j an_mar_08. Meskipun banyak pasien sembuh tanpa komplikasi. Pembengkakan submental. Abses submandibular pada orang dewasa dengan DM (http://tripoten. dan trismus. pasien tidak dapat membuka mulutnya Bengkak meluas ke arah lateral dan pasien mengalami abrasi pada hidung Gambar 7.pdf) 10 . mulut tidak dapat membuka Pembengkakan yang menegang. Nyeri tekan dan keras pada perabaan (seperti kayu). Pada kasus yang berat dapat terjadi stridor dan obstruksi jalan nafas.org/afp/990700ap/109. Tanda Angina Ludwig pada anak (http://www.aafp.6 Manifestasi Klinis Gejala klinis yang timbul adalah demam. Angina Ludwig dapat berakibat fatal. dapat mendorong lidah ke atas belakang sehingga menimbulkan sesak nafas.html) Gambar 8.

1. adanya gas.com) 11 . Radiografi Leher dan Dada Menunjukkan Adanya Gas (www.com) Pemeriksaan CT-Scan memberikan gambaran pembengkakan jaringan lunak. dan juga dapat sangat membantu untuk memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan bantuan. adanya gas.7 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa foto polos leher dan dada.turner-white.2. Selain itu foto panoramik rahang dapat membantu untuk menentukan tempat fokal infeksinya. CT Scan Menunjukkan Supraglotitits dan Gas Jaringan Lunak (www. akumulasi cairan. dan penyempitan jalan napas. yang mana sering memberikan gambaran pembengkakan jaringan lunak. Gambar 10. Gambar 9.turner-white.

Anamnesis Daria anamnesis didapatkan gejala berupa nyeri pada leher. disfonia. Foto panoramik berguna untuk mengidentifikasi lokasi abses serta struktur tulang yang terlibat infeksi. mengorek atau mencabut gigi atau adanya riwayat higien gigi yang buruk. dan pada pemeriksaan mulut didapatkan elevasi lidah. dan pemeriksaan penunjang. pemeriksaan fisis. Selain itu juga ditemukan adanya edema bilateral. dan takikardi. takipnea.8 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa. trismus. Dari anamnesis juga didapatkan adanya riwayat sakit gigi. tetapi biasanya tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe.1. Foto x-ray posisi lateral untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan jaringan lunak dan menyingkirkan kemungkinan penyebab lain adanya obstruksi jalan nafas. b. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan tanda vital biasa ditemukan tanda-tanda sepsis seperti demam. nyeri tekan dan perabaan keras seperti kayu pada leher. kesulitan makan dan menelan. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk menentukan pemilihan antibiotik dalam terapi. Pemeriksaan waktu bekuan darah penting untuk dilakukan tindakan insisi drainase. drooling. 2. a. 12 .Pemeriksaan Laboratorium darah tampak leukositosis yang mengindikasikan adanya infeksi akut.

Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan atau tanpa pus. Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar. Untuk dapat menegakkan diagnosis Angina Ludwig ada empat kriteria yang dikemukakan oleh Grodinsky yaitu: 1. 3. 4. 13 . Pemeriksaan CT-Scan memberikan gambaran pembengkakan jaringan lunak. adanya gas. Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga. dan penyempitan jalan napas. abses glandula salivatorius. 2. limfadenitis.1. adanya gas. Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatik. akumulasi cairan.9 Diagnosis Banding Diagnosa banding dari Angina Ludwig adalah : karsinoma lingual. 2. dan juga dapat sangat membantu untuk memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan bantuan. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa foto polos leher dan dada. sublingual hematoma. dan peritonsilar abses. Selain itu foto panoramik rahang dapat membantu untuk menentukan tempat fokal infeksinya.c. yang mana sering memberikan gambaran pembengkakan jaringan lunak.

Antibiotik yang digunakan adalah Penicilin G dosis tinggi.10 Penatalaksanaan Ada 4 Prinsip utama dalam penatalaksanaan Angina Lugwig : 1.10. Antibiotik yang diberikan sesuai dengan hasil kultur dan hasil sensitifitas pus.1 Akut Penanganan medis pada masalah pernafasan akut antara lain pemberian antibiotik. Proteksi dan kontrol jalan napas 2. maka clindamycin hydrochloride adalah pilihan yang terbaik.1. maka penanganan 14 . diberikan dalam 48 jam untuk mengurangi edema dan perlindungan jalan nafas.2 Elektif Elektif yang digunakan dalam mengatasi masalah pernafasan adalah trakeostomi. kadang-kadang dapat dikombinasikan dengan obat antistaphylococcus atau metronidazole. Diberikan antibiotik dosis tinggi dan berspektrum luas secara intravena untuk organisme gram-positif dan gram-negatif serta kuman aerob dan anaerob. Pengobatan Angina Ludwig pada anak untuk perlindungan jalan napas digunakan antibiotik intravena. 2. Jika pasien alergi pinicillin.2. Insisi dan drainase abses 4. Dexamethasone yang disuntikkan secara intravena.1. Setelah diagnosis Angina Ludwig ditegakkan. Pemberian antibiotik yang adekuat 3. Hidrasi dan nutrisi adekuat 2.1. selain itu dapat juga digunakan terapi pembedahan.10.

Selain itu dilakukan eksplorasi yang dilakukan untuk tujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasi pus. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atas os. Trakeostomi dilakukan tanpa harus menunggu terjadinya dispnea atau sianosis karena tanda-tanda obstruksi jalan nafas yang sudah lanjut. Gambar 11. pada Angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringan nekrosis. Perlu juga dilakukan pengobatan terhadap infeksi gigi untuk mencegah kekambuhan. hyoid (3–4 jari di bawah mandibula).yang utama adalah menjamin jalan nafas yang stabil melalui intubasi atau trakeostomi yang dilakukan dengan anesthesia lokal. Pasien dirawat inap sampai infeksi reda. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakai cunam tumpul. Insisi dan Drainase (Clinical Instructor. Hyoid sampai batas bawah dagu. Jika terbentuk nanah dilakukan insisi dan drainase. 2007) 15 . Jika terjadi sumbatan jalan nafas maka pasien dalam keadaan gawat darurat. Oral and Maxillofacial Surgery. Insisi dilakukan di garis tengah secara horizontal setinggi os. Insisi dilakukan di bawah dan paralel dengan korpus mandibula melalui fasia dalam sampai ke kedalaman kelenjar submaksilar.

10 Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul pada Angina Ludwig yang tidak diterapi secara tepat adalah sebagai berikut : a. Proses penjalaran ke mediastinum sebagai salah satu komplikasi ludwig angina (http://tripoten.pdf) 16 . Efusi pleura f. Tromboplebitis supuratif pada vena jugular interna c. Pneumonia aspirasi h. Empiema e. Infeksi carotid sheath b.1. Osteomielitis mandibula g.info/images/publication_upload080220206702001203496951dm_j an_mar_08. Obstruksi jalan napas d. Mediastenitis Gambar 12.2.

nadi perifer teraba. perdarahan. penanganan dalam ICU. penyakit ini dapat sembuh tanpa mengakibatkan komplikasi. Dengan begitu angka mortalitas juga menurun hingga kurang dari 5%. Setelah 72 jam. bengkak telah mulai untuk menyelesaikan dan suhu normal. ruptur. jika tidak diobati dapat menyusup ke dalam ruang faring dengan atau tanpa tandatanda luar. dan aspirasi.11 Prognosis Pada penderita usia muda yang berbahaya terutama ruptur abses spontan dengan aspirasi dan/atau spasme laring. pemeriksaan klinis terbaik untuk menentukan dilakukannya ektubasi adalah tes kebocoran udara dengan menutup 17 . warna dan suhu ekstremitas pasien normal. menjalar ke bawah dari belakang esofagus menuju ke mediastinum posterior. daerah insisi kering dan penyembuhan mulai terjadi. Ada kemungkinan meskipun jarang. Angina Ludwig dapat berakibat fatal karena membahayakan jiwa. edema.12 Evaluasi Hasil yang diharapkan atau evaluasi pasien dilihat tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.2. Namun dengan diagnosis dini. pemberian antibiotik intravena yang adekuat. jika rasa sakit berkurang. Selain menggunakan CT Scan. perlindungan jalan nafas yang segera ditangani. septikemia. Drainase kuning jernih dan tidak berbau.1. aplikasi pad pemanas ke sisi wajah dapat membantu untuk meningkatkan drainase dan mempercepat penyembuhan. 2.1.

13 Rehabilitasi Sebagian besar sakit di sekitar abses akan lenyap sesudah pembedahan. meskipun awalnya kecenderungan untuk timbulnya pus tidak terlihat. dan ketika itu muncul. dan demam.14 Diskusi Ludwig’s angina merupakan suatu kondisi yang jarang dan mulai muncul sejak antibiotik beberapa tahun yang lalu dan mulai meningkatnya standard dalam prakter dokter gigi. dispnea. 2. disfagia.1. 2. umumnya berawal dari infeksi karies gigi molar rahang bawah (70-90%). Penenganan kondisi secara keseluruhan harus jelas. Pengenalan infeksi dengan cepat sangat penting. 18 . Angina Ludwig biasanya berasal dari infeksi gigi. Setelah tabung drain diambil keluar. Hal ini ditandai dengan nekrosis otot yang penting. Manifestasi lokal relatif sedikit mencolok. sejak infeksi disertai nyeri servikal. Terlihat pembengkakan suprahioid bilateral. itu tidak terlambat.rapat tabung endotrakeal menggunakan jari.1. Penyembuhan biasanya sangat cepat. Pembuatan protesa untuk mengganti gigi yang telah diektraksi karena merupakan fokus infeksi dapat dilakukan jika pasien dapat memilihari kebersihan mulutnya dengan baik dan memiliki penyakit sistemik yang terkontrol. tidak ada fluktuasi. untuk menentukan apakah pasien bisa bernafas tanpa tabung endotrakeal. antibiotik dapat dilanjutkan untuk beberapa hari. konsistensi keras. di samping itu fenomena ini terjadi dengan cepat tanpa adanya pertahanan anatomis.

2. Adanya stidor.dan sakit saat disentuh. dan pneumotoraks. disertai lesipada membrane basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop electron (ed. trismus. Diabetes melitus merupakan sekelompok kelaian heterogen yang ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smelter. perikarditis. pneumonia. sianosis. Diabetes melitus adalah hiperglikemia kronik disertai berbagaikelainan metabolik akibat gangguan hormonal. 2001: 1220 ). ginjal. dan lidah yang terangkat mengindikasikan akan segera terjadi kompromis jalan nafas. Walaupun Angina Ludwig jarang sekali disertai diabetes mellitus (DM) dan ketoasidosis diabetes (KAD).2 Diabetes Mellitus Definisi Diabetes mellitus adalah gangguan endokrine yang paling umum 2. Kebanyakan kasus Angina Ludwig dapat terjadi pada orang sehat secara dini. Komplikasi serius yang mungkin terjadi antara lain sepsis. dan pembuluh darah. yang menimbulkan berbagaikomplikasi kronik pada mata. saraf. Gangguan ini dapat idefenisikan sebagai suatu sindrom yang ditandai oleh hiperglikemia akibat kelemahan atau kekurangan absolut atau relatif dari insulin dan atau resistansi insulin. Mulut setengah terbuka dan lidah berkontak dengan palatum. 1999: 580). mediastinitis. 2.1 ditemukan dalam praktek klinis.Mansjoer. 19 . empiema. dengan terdapat faktor predisposisi berupa diabetes mellitus. ditandai dengan edema pada dasar mulut.

2002). Diabetes melitus adalah suatu penyakit yang ditandai dengan menurunnyakadar gula didalam sel yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antarasuplai insulin dengan kebutuhan tubuh (Polaski. DM tipe II adalah DM yang pengobatannya tidak tergantung pada insulin.1990). Smeltzer. 1997). umumnya penderitaorang dewasa dan biasanya gemuk serta mudah menjadi koma (Soesirah. Diabetes Melitus berasal dari kata diabetes yang berarti kencing dan melitusdalam bahasa latin yang berarti madu atau mel (Hartono. Diabetes melitus adalah sekelompok kelainan ditandai oleh kenaikan kadarglukosa dalam darah atau hiperglikemia (Suzanne C. 20 . yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai insulin dengan kebutuhan tubuh. Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorangyang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darahakibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo. Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa diabetes mellitus adalah suatu penyakit atau sindroma yang ditandai dengan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. 2002).1996). Penyakit inimerupakan penyakit menahun yang timbul pada seseorang disebabkankarena adanya peningkatan kadar gula atau glukosa darah akibat kekuranganinsulin baik absolut maupun relatif (Suyono. (Brunner danSuddarth. 1995). 2002).Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandaioleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

Gugus gugus klinis ini berbeda dalam epidemiologinya sifat-sifat klinis dan patotisiologinya. penyakit endokine seperti sindorme Cushng. Tipe I : Diabetes Melitus tergantung insulin (insulin dependent diabetes mellitus/IDDM) 2. terapi obat. 3. Sel B tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini 21 . 2. 4. Tipe II : DM tidak tergantung insulin ( non-insulin dependent DM /NIDDM) DM yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya DM Gestasional ( gestation diabetes mellitus / GDM ) Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM) atau diabetes melitus tergantung insulin disebabkan oleh destruksi sel B pulau langerhans akibat proses autoimun.2. dan jarang disebabkanoleh abnormalitas reseptor insulin. Sedangkan non insulin dependen diabetik melitus (NIDDM) atau diabetes melitus tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin. Diabetes mellitus sekunder dapat terjadi dari penyakit pankreatik.Diabetes mellitus primer pada umumnya disubklasitikasikan kedalam insulin dependent diabetes mellitus (diabetes mellitus yang bergantung kepada insulin atau IDDM) dan non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM) atau diabetes mellitus yang tidak bergantung kepada insulin. Resistensu insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati.2 Klasifikasi dan Etiologi Menurut Smeltzer (2001) klasifikasi utama diabetes melitus adalah : 1.

3 • DNA mitokondria b. berarti sel B pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada perangsangan sekresi insulin.2. Feokromositoma dan hipertiroidisme. Endokrinopati : Akromegali. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan risestensi insulin disertai definisi insulin relatif sampai terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin). Defek generik kerja insulin c. umumnya menjurus ke definisi insulin absolut : • • Autoimun Idiopatik 2. 22 .sepenuhnya. Syndrom Cushing. Penyakit eksoskrin pankreas • • • Pankreastitis Tumor / pankreatektomi Pankreatopati fibrokalkulus d. Diabetes tipe 1 (destruksi sel B). 3. Defek generik fungsi sel B • Maturity Onset Diabetes Of The Young (MODY) 1. Diabetes tipe lain a. Artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Klasifikasi etiologis DM American Diabetes Assosiation (1997) sesuai anjuran perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah : 1.

Karena obat / zat kimia. • Vacor.3 Patogenesis Pankreas adalah kelenjar penghasil insulin yang terletak dibelakang lambung.gopetsamerica. sitomegalovirus. 4. antibodi . Sindrom Turner. g.e. Diabetes Melitus Gestasional (DMG) 2. asam nikotinat • Glukokortikoid. Syndrom generik lain yang berkaitan dengan DM : Sindrom Down. Didalamnya terdapat kumpulan sel yang terbentuk seperti pulau. Penyebab imunologi yang jarang . Karena itu disebut pulau langerhans yang berisi sel B yang mengeluarkan hormon insulin yang sangat berperan mengatur kadar glukosa darah.2. hormon tiroid • Tiazid. antiinsulin. h. dilatin. Infeksi : Rubela kongenital. interferon α. Sindrom Klinefelter. dll.asp) Jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh jaringan-jaringan perifer tergantung dari keseimbangan 23 . pentamidin. dll. Pangkreas (http://www. f.com/anatomy/pancreas. Gambar 13.

Ke empat hormon ini membentuk suatu mekanisme counter regulator yang mencegah timbulnya Hipoglikemia akibat insulin.org/print/73) Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta tadi dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glokusa kedalam sel. Insulin merupakan hormon yang menurunkan kadar glukosa darah. Regulasi Glukosa (http://www. Efinefrin. Glukokartikoid dan Growth Hormon.fisiologis beberapa hormon. Keadaan inilah yang terjadi pada diabetes Tipe I. Gambar 14. 24 . Insulin dibentuk oleh sel-sel beta pulau langerhans pankreas. maka glokusa dalam darah tidak dapat masuk kedalam sel dengan akibat kadar glokusa dalam darah meningkat. Sebaliknya ada beberapa hormon tertentu yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah yaitu : Glukagon. Bila insulin tidak ada. Hormon-hormon ini dapat diklasifikasikan sebagai hormon yang menurunkan kadar glukosa darah dan hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah. untuk kemudian didalam sel glokusa tersebut dimetabolisasikan menjadi tenaga.scienceinschool.

Diabetes Tipe 2 (http://mengkudunoni.com/terapi-diabetes-tipe-1-dan-2/) 2.4 Manifestasi Klinis 25 . Namun. Gambar 16. tubuh juga mengalami masalah dalam menggunakan lemak dan protein secara baik.Gambar 15. Kondisi ini sering disebut sebagai diabetes usia lanjut. Pada diabetes tipe II.com/terapi-diabetes-tipe-1-dan-2/) Pada diabetes tipe II. Diabetes Tipe 1: Insufficient Insulin (http://mengkudunoni. insulin yang diproduksi tidak dapat diserap oleh sel tubuh untuk memecah gula menjadi energi. Dari semua jenis diabetes.2. hampir 90% adalah diabetes tipe II. tubuh mampu memproduksi insulin secukupnya (terkadang bahkan lebih dari cukup).

sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lainyaitu sel lemak dan otot. Hal ini disebabkan glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam sel. terutama pada waktu malam hari. Keluhan klasik Penurunan berat badan (BB) dan rasa lemah. Untuk kelangsungan hidup. 2. sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. 4. Rasa lemah hebat yang menyebabkan penurunan prestasi di sekolah dan lapangan olah raga juga mencolok. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus.Adanya penyakit diabetes ini pada awalnya seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari oleh penderita. Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. Keadaan ini justru sering disalah tafsirkan. 3. Kencing yang sering dan dalam jumlah banyak akan sangat mengganggu penderita. Banyak makan 26 . Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita minum banyak. Banyak minum Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Banyak kencing Karena sifatnya. Dikiranya sebab rasa haus ialah udara yang panas atau beban kerja yang berat. Beberapa keluhan dan gejala yang perlu mendapat perhatian ialah : 1.

Keputihan 27 . apalagi menyangkut kemampuan atau kejantanan seseorang. Luka ini dapat timbul akibat hal yang sepele seperti luka lecet karena sepatu atau tertusuk peniti. biasanya terjadi di daerah kemaluan atau daerah lipatan kulit seperti ketiak dan di bawah payudara. Hal ini terkait dengan budaya masyarakat yang masih merasa tabu membicarakan masalah seks. Gangguan penglihatan Pada fase awal penyakit diabetes sering dijumpai gangguan penglihatan yang mendorong penderita untuk mengganti kacamatanya berulang kali agar ia tetap dapat melihat dengan baik. Gangguan ereksi Gangguan ereksi ini menjadi masalah tersembunyi karena sering tidak secara terus terang dikemukakan penderitanya. 2. sehingga mengganggu tidur.Kalori dari makanan yang dimakan. Gatal/bisul Kelainan kulit berupa gatal. penderitaselalu merasa lapar Keluhan lainnya: 1. Seringpula dikeluhkan timbulnya bisul dan luka yang lama sembuhya. 3. setelah dimetabolisasikan menjadiglukosa dalam darah tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan. 5. Gangguan saraf tepi atau kesemutan Penderita mengeluh rasa sakit atau kesemutan terutama pada kaki diwaktu malam. 4.

Pemeriksaan Darah Tabel interpretasi kadar glukosa darah (mg/dl) Bukan DM Kadar glukosa darah sewaktu Plasma vena Darah kapiler Kadar glukosa darah puasa Plasma vena Darah kapiler <110 <90 <110 <90 110-199 90-199 110-125 90-109 >200 >200 >126 >110 Belum pasti DM DM Tes Toleransi Glukosa Oral/TTGO 28 . perlu pemeriksaan penunjang setiap tahun. keputihan dan gatal merupakan keluhan yang sering ditemukan dan kadang-kadang merupakan satu-satunya gejala yang dirasakan. Untuk kelompok resiko tinggi DM. Pemeriksaan urin yang dilakukukan antara lain Tes Benedict dan Tes Rothera. seperti usia dewasa tua. 2. dan menghasilkan hasil pemeriksaan negatif. kemudian diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral standar.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan darah dan urin. Pemeriksaan daran antara lain pemeriksaan glukosa darah sewaktu. tekanan darah tinggi. Bagi beberapa pasien yang berusia tua tanpa faktor resiko. A. kadar glukosa darah puasa. pemeriksaan penunjang dapat dilakukan setiap 3 tahun.2. obesitas.Pada wanita. dan adanya riwayat keluarga.

8 mmol/L) 29 . dan <140 mg/dl setelah 2 jam setelah pemberian glukosa. kadar glukosa darah puasa individu yang dirawat jalan dengan toleransi glukosa normal adalah 70 – 110 mg/dl. Kegiatan jasmani cukup 3. dan 2 jam setelah diberi glukosa 7. kadar glukosa akan meningkat. Kadar glukosa serum yang < 200 mg/dl setelah ½. pasien harus istirahat. dan 1 ½ jam setelah pemberian glukosa. Tiga hari sebelum pemeriksaan. dan tidak boleh merokok Pada keadaan sehat. 1. Periksa kadar glukosa darah saat ½. namun tidak dibutuhkan untuk penapisan dan tidak sebaiknya dilakukan pada pasien dengan manifestasi klinis diabetes dan hiperglikemia Cara pemeriksaannya adalah : 1. Periksa kadar glukosa darah puasa 5. 1. Pasien puasa selama 10 – 12 jam 4. ditetapkan sebagai nilai TTGO normal. lalu minum dalam waktu 5 menit 6. Berikan glukosa 75 gram yang dilarutkan dalam air 250 ml.1 mmol/L) 2. Saat pemeriksaan. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11. Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan : 1. Setelah pemberian glukosa. namun akan kembali ke keadaan semula dalam waktu 2 jam.Tes ini telah digunakan untuk mendiagnosis diabetes awal secara pasti. pasien makan seperti biasa 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7.

Masukkan 1 ml reagen Benedict ke dalam urin tersebut. Jika keadaan ini dibiarkan tanpa adanya penangananyang benar untuk mengurangi kandungan glukosa darah yang tinggi. 30 .3.sehingga pada akhirnya. lalu dikocok 3. maka akan terjadi berbagai komplikasi sistemik yang pada akhirnya menyebabkan kematian karena Gagal Ginjal Kronik. Masukkan 1 – 2 ml urin spesimen ke dalam tabung reaksi 2. digunakan reagen Benedict. Pemeriksaan Urin 1. kadar glukosa darah amat tinggi. sehingga dapat merusak kapiler dan glomerulus ginjal. Perhatikan jika adanya perubahan warna Tes ini lebih bermakna ke arah kinerja dan kondisi ginjal. Tes Benedict Pada tes ini. karena pada keadaan DM. ginjal mengalami ”kebocoran” dan dapat berakibat terjadinya Renal Failure. Panaskan selama kurang lebih 2-3 menit 4. dan urin sebagai spesimen Cara kerja : 1. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl B. atau Gagal Ginjal.

sebagai reagen dipakai. Belum pasti DM. Banyak Glukosa. Positif DM = Berwarna Merah pekat. atau DM stadium dini/awal +2 = Berwarna Orange.scribd. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah mendukung/sinergis. Rothera agents. digunakan urin sebagai spesimen. Tidak ada Glukosa. Zat–zat tersebut terbentuk dari hasil pemecahan lipid secara masif oleh 31 . Rothera test Pada tes ini.Gambar 17. maka termasuk DM +3 +4 = Berwarna Orange tua. Ada Glukosa. dan amonium hidroxida pekat. yang mengindikasikan adanya kemungkinan dari ketoasidosis akibat DM kronik yang tidak ditangani. Hasil dari Tes Benedic (http://www. Bukan DM = Berwarna Hijau . Test ini untuk berguna untuk mendeteksi adanya aseton dan asam asetat dalam urin. DM kronik 2. Ada sedikit Glukosa. Negatif. Ada Glukosa.com/doc/22401057/Pemeriksaan-Penunjang-UntukDiabetes-Melitus) Interpretasi (mulai dari tabung paling kanan) : 0 +1 = Berwarna Biru.

Mendidik penderita dalam pengetahuan dan motivasi agar dapat merawat sendiri penyakitnya sehingga mampu mandiri. Humalog. lalu 1 . Cara kerja : 1. 2. 3. Masukkan 5 ml urin ke dalam tabung reaksi 2. Mengembalikan konsentrasi glukosa darah menjadi senormal mungkin agar penyandang DM merasa nyaman dan sehat. Novolog atau Apidra) yang 32 . Mencegah atau memperlambat timbulnya komplikasi. Pegang tabung dalam keadaan miring. Zat awal dari aseton dan asam asetat tersebut adalah Trigliseric Acid/TGA.2 ml masukkan ammonium hidroxida secara perlahan–lahan melalui dinding tabung 4. Masukkan 1 gram reagens Rothera dan kocok hingga larut 3.6 Penatalaksanaan Tujuan utama pengobatan diabetes mellitus yaitu : 1.tubuhkarena glukosa tidak dapat digunakan sebagai sumber energi dalam keadaan DM. Adanya warna ungu kemerahan pada perbatasan kedua lapisan cairan menandakan adanya zat – zat keton 2.2. yang merupakan hasil pemecahan dari lemak. Taruh tabung dalam keadaan tegak 5. Baca hasil dalam setelah 3 menit 6. sehingga tubuh melakukan mekanisme glukoneogenesis untuk menghasilkan energi. Penderita diabetes melitus tipe 1 umumnya menjalani pengobatan terapi insulin (Lantus atau Levemir.

Jika hal ini tidak mencapai hasil yang diharapkan. dan berolahraga.1 Ketoasidosis Diabetik Definisi Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah komplikasi akut diabetes melitus yang serius. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin. Pengontrolan nilai kadar gula dalam darah adalah menjadi kunci program pengobatan. mengingat angka kematiannya yang tinggi. yaitu dengan mengurangi berat badan. Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Pencegahan merupakan upaya penting untuk menghindari terjadinya KAD. KAD memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein.3 2. suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi.berkesinambungan. penatalaksanaan pengobatan dan penanganan difokuskan pada gaya hidup dan aktivitas fisik. diet.3. karbohidrat dan lemak. Bahkan pemberian suntikan insulin turut diperlukan bila tablet tidak mengatasi pengontrolan kadar gula darah. Pada penderita diabetes mellitus tipe 2. 33 . selain itu adalah dengan berolahraga secukupnya serta melakukan pengontrolan menu makanan (diet). maka pemberian obat tablet akan diperlukan. 2.

3. pancreatitis akut. Stress fisik dan emosional. stroke. 3. namun demikian komplikasi ini sering juga terjadi pada pasien DM tipe II. iskemia mesenteric. Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa 34 . Menolak terapi insulin 2. Adanya gangguan dalam regulasi Insulin. Pada pasien DM tipe II yang mengunakan insulin. dan penggunaan steroid.2 Etiologi Ketoasidosis diabetik lebih sering terjadi pada pasien DM tipe I akibat ketidakpatuhan penggunaan insulin. ketidakpatuhan juga sering menjadi penyebab terjadinya KAD. respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik. thiazide. Pada pasien DM tipe II komplikasi ini muncul akibat penyakit dasar yang memicu peningkatan hormon kontra insulin yaitu infeksi.Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua. khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi ketoasidosis diabetik manakala terjadi : 1. dan phenytoin). penggunaan obat-obatan (beta-bloker. Infeksi 2. Dari berbagai pemicu KAD pada DM tipe II tersebut infeksi merupakan penyebab tersering bahkan pada 25-30% kasus infeksi merupakan manifestasi utama yang menjadi dasar diagnosis diabetes. infark miokardial. yaitu akibat hiperglikemia dan akibat ketosis. yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor : 1.

usu. atau tekanan Emosional 2. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin (Gambar 18). Gambar 18. Stress yang berhubungan dengan penyakit. trauma.ac.3. Perkembangan Ketoasidosis Diabetik (http://repository. Adolescen dan pubertas 4.id/bitstream/123456789/3473/1/biokimiasyahputra2. Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin 3.2.3 Patogenesis Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi. trauma. ataupun kehilangan insulin. Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes 5.pdf) 35 . infark miokardial.

Hormon ini bekerja dengan memecah trigliserida menjadi asam lemak. Glukosuria menyebabkan diuresis osmotik sehingga caian dalam tubuh akan terkuras sampai pasien mengalami dehidrasi. 36 . Peningkatan hormon kontra regulator insulin juga memiliki efek terhadap lipid yaitu terjadinya lipolisis melalui aktivasi Hormone-Sensitive lipase. Euglikemik KAD khususnya ditemui pada ibu hamil yang mengalami KAD. Patogenesis komplikasi DM akut dapat dilihat pada Gambar 19. Pada kasus tertentu kadar gula darah pasien dapat norma. Peningkatan kadar glukosa di sirkulasi dan penurunan utilisasinya di jaringan perifer menjadi penyebab hiperglikemia pada pasien KAD.Peningkatan kadar katekolamin yang terjadi bersamaan dengan penurunan kadar insulin menyebabkan penurunan penggunaan glukosa di jaringan perifer. Asam lemak yang terbentuk beredar dalam sirkulasi dan dirubah oleh hati menjadi badan keton melalui proses ketogenesis. Hiperglikemia menyebabkan glukosa berlebihan dikeluarkan dari urin melalui ginjal. Secara umum tingkat mortalitas pada ibu hamil dengan KAD euglikemik tidak meningkat namun demikian tingkat mortalitas pada anaknya meningkat hingga mencapai 35%. Diuresis akibat hiperglikemia bisa mencapai 5-7 liter pada pasien KAD. kondisi ini dinamakan KAD euglikemik dan terjadi pada sekitar 10% total kasus KAD.

com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiahkedokteran/endokrinologi-metabolik-penyakit-dalam/2011/04/12/ketoacidosisdiabetik/) Proses ketogenesis diawali oleh tingginya kadar glukagon.Gambar 19. Dalam mitokondria asam lemak akan diubah menjadi asetil koenzim A oleh enzim carnitine palmitoltransfearse II. Reaksi biokimia pembentukan badan keton pada KAD dapat dilihat pada Gambar 20. Patogenesis komplikasi akut Diabetes Mellitus (http://www. 37 .exomedindonesia. Asetil koenzim A yang berlebihan akan dirubah menjadi asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. keduanya merupakan asam derivat keton yang bisa menyebabkan asidosis pada pasien KAD. Glukagon yang tingi menyebabkan diaktifkannya enzim carnitine palmitoltransferase I yang bekerja untuk memfasilitasi masuknya asam lemak ke dalam sel di organ mitokondria.

2. Ketoasidosis diabetik sering disertai dengan dehidrasi berat yang mengakibatkan berkuranganya filtrasi benda keton sehingga retensi keton dalam sirkulasi bertambah. Asam b-hidroksibutirat dapat berubah menjadi asam asetoasetat begitupun sebalinya.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiahkedokteran/endokrinologi-metabolik-penyakit-dalam/2011/04/12/ketoacidosisdiabetik/) Asam asetoasetat akan mengalami dekarboksilasi spontan dalam sirkulasi menjadi aseton dengan perbandingan linear artinya semakin banyak asam asetoasetat semakin banyak pula aseton yang terbentuk. Benda-benda keton tersebut difiltrasi melalui urin dan sebagian dieksresikan melalui urin sehingga keberadaanya bisa di deteksi melalui urin khususnya asam asetoasetat dan asam b-hidroksibutirat. dan aseton.exomedindonesia.4 Gejala Klinis Pada umumnya gejala-gejala KAD didahului gejala awal berupa polidipsi. mual dan muntah- 38 . poliuria dan polifagi disusul oleh nafsu makan yang kurang. asam bhidroksibutirat. Dengan demikian ketosis pada KAD disebabkan oleh 3 zat yaitu asam asetoasetat.3.Gambar 20. Reaksi biokimia pembentukan keton pada KAD (http://www.

temperatur menurun atau normal.tonus otot menurun dan refleks fisiologis menurun. e. dapat meningkat sampai 1000 mg% b. Cl menurun atau normal.pernapasan cepat dan dalam disebut sebagai pernapasan Kusmaull.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah : a. Pada keadaan ini kesadaran penderita menurun sampai koma. Mg. Kadang-kadang sebelum koma penderita mengeluh nyeri dada dan nyeri perut yang semuanya ini disebabkan oleh asidosis. Muntah-muntah disusul oleh gejala lemah badan. kulit kering. Ketonemi dengan ditemukannya benda-benda keton dalam darah (normal l0-15 mg%) c. Kadang-kadang keadaan ini dikacaukan dengan appendicitis akut atau kolik ureter.3. stupor dan terjadi koma. nadi melemah.Reduksi urine positif kuat 39 .3) d. Kadar K. Pemeriksaan gula darah meningkat antara 300-600 mg%. pupil midriasis. mengantuk. PO4 normal atau meningkat. napas berbau aseton. tekanan bola mata lunak. Pemeriksaan urine : . Ca. Pemeriksaan pH darah menurun (normal 6.muntah. CO2 darah menurun l0-l5 mEq/liter. 2. Kadar elektrolit darah: ion Na.9-7. isokor. Pada pemeriksaan fisis ditemukan tanda-tanda dehidrasi berupa tekanan darah turun.

Pemberian cairan 2. Bila tidak memungkinkan CVP kateter maka 40 .9% dilanjutkan dengan 3 liter dalam 6 jam.mengatasi asidosis Cairan yang diberikan adalah Na Cl 0. A.9% dan Martos l0 atau Dextrose 5 % . Selama pemberian cairan monitor dehidrasi dengan CVP kateter dan tekanan darah. Bila keadaan dehidrasi tetap ada maka infus NaCl 0.35 HCO3 rendah Anion gap yang tinggi Keton serum positif 2.Benda-benda keton positif Tabel 1. Pemberian elektrolit : bikarbonat dan kalium 4..3. Pemberian insulin 3. Kriteria Diagnosis KAD Kadar glukosa > 250 mg% pH < 7. Pemberian cairan Tujuan pemberian cairan adalah : .mengatasi gangguan cairan dan elektrolit . Pemberian antibiotik Tahap II : Pemberian cairan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dengan pemberian NaCl 0.9% sebanyak 2 liter dalam waktu 2-3 jam pertama.6 Penatalaksanaan Pengobatan ketoasidosis diabetik (KAD) dibagi 2 tahap : Tahap I : l.

9%. Bila kadar glukosa darah 200-300 mg% berikan Actrapid 3 unit perjam 3. Untuk memperoleh takaran insulin 3 unit perjam maka pompa diatur dengan kecepatan 3 ml perjam.monitor dehidrasi dengan produksi urine.9% dapat diganti dengan Martos l0 atau dextrose 5%. Caranya: 1. 2. Untuk mendapatkan takaran insulin 6 unit perjam dapat dilakukan dengan pompa automatik dari Braun dengan memasukkan Actrapid 20 unit kedalam semprit 20 ml yang berisi NaCl 0. dan Bila kadar glukosa darah sudah mencapai atau kurang dari 250 mg% maka cara 41 .5 unit perjam. Bila tidak ada pompa automatik maka dapat dipakai pediatric giving set l00 ml diisi dengan l00 ml NaCl 0. Dengan kecepatan 25 ml/jam yaitu kira-kira 38 mikrodrips permenit memberikan 6 unit Actrapid perjam. Bila kadar glukosa darah lebih 300 mg% berikan Actrapid 6 unit perjam. Bila kadar glukosa darah kurang 200 mg% berikan Actrapid l. Bila cara tersebut diatas tidak memungkinkan maka dapat dilakukan pemberian insulin secara intravena tiap jam sesuai kadar glukosa darah.9% dengan 24 unit Actrapid. B. Pemberian insulin Pemberian insulin pada KAD dipakai dosis kecil dan diberikan secara drips atau intravena secara kontinu (continuous intravenous insulin drips). Pompa diatur dengan kecepatan 6 ml perjam maka diperoleh takaran insulin atau actrapid sebanyak 6 unit perjam. Bila glukosa darah kurang 250 mg% maka infus NaCl 0.

2.7 Komplikasi Beberapa komplikasi dapat terjadi akibat dari KAD atau komplikasi akibat pengobatan. Pemberian bikarbonat Bikarbonat dapat diberikan bila ada indikasi yaitu apabila pH darah kurang 7. C. hipertrigliseridemia. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan KAD adalah edema paru. Bila penderita sudah sadar maka diberikan KCl peroral dosis 500 mg perhari dan pada penderita yang masih koma dan jelas ada hipokalemia maka diberikan KCl intravena 4-6 gram. Mulai dengan antibiotik yang mempunyai spektrum luas dan dosis yang adekuat sambil menunggu hasil kultur dan sensitivitas mikroba D. edema otak dan hipokalsemia. infark miokardium akut. dan komplikasi iatrogenik berupa hipoglikemia. E.45 %. Pemberian kalium Pemberian kalium pada KAD perlu karena sering menyebabkan hipokalemia.pemberian insulin infus atau drips atau intravena dapat diganti dengan cara pemberian subkutan tiap 6-8 jam atau secara intra muskuler tiap 2-4 jam. Pemberian antibiotik Antibiotik diberikan untuk menghilangkan infeksi atau mencegah meluasnya infeksi. Diberikan Meylon 1 ampul (mengandung 44 mEq perliter bikarbonat) dalam larutan NaCl 0. 42 .3. hiperkloremia. Pemberian bikarbonat harus berhati-hati dan tidak perlu tergesa-gesa karena dapat fatal.1 atau kadar bikarbonat darah lebih kecil 5 mEq/L atau ditemukan tanda-tanda aritmia jantung atau hipotensi.

43 . dengan hanya 7–14% pasien yang sembuh tanpa kelainan yang permanen. Umumnya terjadi pada anak-anak dengan DM yang baru didiagnosis.Insulin gula darah rendah (hipoglikemia) memungkinkan gula memasuki sel. dengan letargi.0% pada anak-anak dengan KAD. Secara klinis. Tingkat kalium yang rendah dapat mengganggu kegiatan otot-otot jantung dan saraf. Kalium yang rendah (hipokalemia). Hal ini menyebabkan tingkat gula darah menurun. Perburukan ini terjadi sangat cepat walaupun papilledema tidak ditemukan Bila terjadi gejala klinis selain dari kelesuan dan perubahan tingkah laku. Walaupun mekanisme dari edema cerebral tidak diketahui diduga diakibatkan oleh perubahan osmolaritas dari air pada sistem saraf pusat dimana terjadi penurunan osmolaritas dengan cepat pada terapi KAD. dan sakit kepala. edema cerebral ditandai oleh perubahan tingkat kesadaran. Gangguan neurologi mungkin terjadi secara cepat. Edema cerebral adalah suatu kejadian yang jarang tetapi merupakan komplikasi KAD yang fatal. dan gagal nafas. perubahan pupil. angka kematian tinggi (>70%). inkontinensia. Gejala ini makin menghebat jika terjadi herniasi batang otak. bradikardia.7–1. Cairan dan insulin digunakan untuk mengobati diabetes ketoasidosis dapat menyebabkan kadar potasium turun terlalu rendah. tetapi juga dilaporkan pada anak-anak yang telah diketahui DM dan pada orang-orang umur dua puluhan. Pembengkakan di otak (edema serebral). dan terjadi 0. dengan kejang.

Dengan pengobatan yang agresif. Penyebab utama kematian adalah sirkulasi terhenti.8 Prognosa Prognosis KAD tergantung pada : 1. 44 . dan pemeriksaan fisik. penyakit atau kematian. Lama dan derajat koma ketoasidosis. dan edema serebral. Derajat asidemia. pengukuran input/output cairan.Jika terdapat komplikasi maka prognosisnya jelek. 2. Hari ini prognosis keseluruhan KAD sangat baik. Namun untungnya banyak perawatan telah dikembangkan untuk membantu mengurangi risiko ini. nekrosis tubuler akut .3. Kematian dianggap langka dan hanya terjadi sekitar 2% dari waktu.3. 2. infeksi. Orang tua. pasien dengan presentasi yang parah dan mereka dengan penyakit lain pada risiko terbesar konsekuensi berat. Perubahan metabolik yang berhubungan dengan KAD memiliki potensi untuk menyebabkan kerusakan sel yang signifikan. Ada tidaknya komplikasi seperti infark miokard akut.2. keberhasilan penggantian cairan dapat dilihat dengan pemantauan hemodinamik (perbaikan dalam tekanan darah). kebanyakan orang dengan ketoasidosis diabetik dapat mengharapkan pemulihan lengkap. 3. pankreatitis hemorargis.9 Evaluasi Evaluasi KAD didefinisikan sebagai perbaikan umum dalam gejala-gejala. seperti kemampuan untuk mentolerir nutrisi oral dan cairan. hipokalemia.

dan tidak adanya keton dalam darah (<1 mmol/l) atau urin. atau apakah untuk mencoba pengobatan dengan obat oral. satu jam setelah pemberian intravena dapat dihentikan. Penyuluhan juga sangat dibutuhkan untuk meningkatkan motivasi pasien untuk pengendalian penyakit DM. Setelah ini telah dicapai. insulin dimasukkan seperti biasa melalui subkutan. Pada pasien KAD yang diduga DM tipe 2. namun pengendalian kadar glukosa darah belum tercapai. 2. Jika pasien telah melaksanakan program makan dan latihan jasmani teratur.3).10 Rehabilitasi Mencegah perubahan dari komplikasi menjadi kecacatan tubuh dan melakukan rehabilitasi sedini mungkin bagi penderita yang mengalami kecacatan. Dalam upaya ini diperlukan kerjasama yang baik antara pasien dengan dokter maupun antara dokter ahli diabetes dengan dokter-dokter yang terkait dengan komplikasinya. perlu ditambahkan obat hipoglikemik baik oral maupun insulin.3. 45 .Normalisasi keasaman darah (pH>7. penentuan antibodi terhadap dekarboksilase asam glutamat dan sel-sel islet dapat membantu dalam keputusan apakah melanjutkan pemberian insulin jangka panjang (jika antibodi terdeteksi).

Pasien ini resisten terhadap pengobatan rawat jalan dan menunjukkan kondisi umum yang buruk.2 Anamnesa Seorang pasien dirujuk untuk diperiksa infeksinya yang berasal dari gigi molar ketiga rahang bawah.15 (4):e624-7. Spain) 1. Pasien telah diobati amoksisilin / klavulanat 1 gr/ 62. Manuel Siurot 41013-Sevilla.1 Nama Umur Identifikasi Pasien : An. dan parasetamol 1 gr tiga tablet sehari. deflazacort 30 mg satu tablet sehari.BAB III LAPORAN KASUS Angina Ludwig dan Ketoasidosis Sebagai Manifestasi Awal dari Diabetes Mellitus (Journal of the Medicine Oral Patol Oral Cir Bucal of Oral surgery – July 2010 1. 46 . X : 26 tahun : Laki-laki Jenis kelamin 3. Av. dehidrasi. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacia. Hospital Universitario Virgen del Rocío. dan kondisi trismus yang parah setelah satu minggu kemajuan.5 mg dua kapsul dua kali sehari.

Pemeriksaan Klinis Status umum : Delirium (gelisah) : Bingung : Kesadaran Ekspresi muka Tanda-tanda Vital T : tidak ada data N : tidak ada data R : tidak ada data.4 Pemeriksaan Penunjang 47 .3. Indurasi : positif Nyeri tekan : terasa sakit jika disentuh.3 1. Ekstra Oral Pembengkakan difus pada daerah submental dan menyebar pada kedua sudut rahang serta ke daerah parotis. Status Lokasi a. pasien takipnea (> 20 x/mnt) S : 37. b. Intra Oral Dasar mulut Lidah Fluktuasi Perkusi : terasa keras : berkontak dengan palatum : negatif : positif pada gigi molar ketiga rahang bawah 3.5 oC 2.

9 mmol/L : 130 mmol/L 2.1. dalam hubungannya dengan Angina Ludwig yang berasal dari gigi geligi.5 mEq : 4.99 : 2. Pemeriksaan Laboratorium (Tes Darah) Leukosit Glukosa puasa pH Bikarbonat Kalium Natrium : 45. 48 .000 (93% PMN) : 678 mg/dl (glikemia) : 6. Gambar 21. Aksial CT Scan dimana terlihat kumpulan gumboil di tingkat supra-inframilohioid dan ruang submandibular dengan adanta udara bebas di antara lapisan otot dari dasar mulut. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi menggunakan foto panoramik dan contrast-enhanced TC pada wajah dan leher. Dari hasil pemeriksaan maka pasien di diagnosa dengan ketoasidosis diabetic (KAD) tanpa sebelumnya di dignosa dengan diabetes mellitus.

dan drainase ekstra oral dengan melakukan insisi pada daerah submandibular dan submental untuk tempat keluar pus. Gambar 22. Selain itu.3. meningkatkan kontribusi cairan dan pemberian insulin intravena dimulai. Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus mitis diisolasi dalam hemocultives. gigi molar ketiga sebagai fokus infeksi dicabut. dilakukan selama 10 hari. Pada hari ke-4 pasien mulai diberikan sesuai dengan tes antibiogram yaitu dengan piperacilin-tazobactam 4 gr secara intravena selama 6 jam dan ciprofloxacine 400 mg secara intravena selama 12 jam. Untuk mengontrol glukemia dan metabolik ditingkatkan secara bertahap 49 .5 Terapi Perawatan dengan memberikan antibiotik intravena dengan kombinasi klindamisin (600 mg/setiap 8 jam) dan tobramisin (100 mg/setiap 12 jam). Mengingat keseriusan dari gejala klinis pasien dirawat di ICU. Selama 48 jam dibawah anastesi umum menggunakan intubasi nasotrakheal fiberoptik dilakukan operasi pembedahan. Drainase Kultur mikrobiologi yang diperiksa ternyata positif Streptococcus constellatus.

dan antiinsulin normal atau negatif (1.8% (normal 4-6%) dan dari hasil tes darah antibodi antiGAD. 3. Namun dengan diagnosis dini. Kontrol glukemik baik setelah dilakukan terapi insulin multidosis. HbA1c awalnya 12. penyakit ini dapat sembuh tanpa mengakibatkan komplikasi. antiIA2.6 Prognosa Angina Ludwig dapat berakibat fatal karena membahayakan jiwa. 2. kebanyakan pasien dengan ketoasidosis diabetik dapat mengharapkan pemulihan lengkap.dalam hubungan dengan pengurangan perawatan kortikoid dan pengobatan infeksi gejala klinis.21 U/L.48 ng/mL (normal 1. penanganan dalam ICU.85 U/L. Pasien ditindaklanjuti untuk di rujuk ke bagian endokrinologi sebagai pasien rawat jalan.2% dan turun menjadi 7. Kematian dianggap langka dan hanya terjadi sekitar 2%.40 ng/dL). Drinase servikal dilepas pada hari ke-12 dan pasien pulang pada hari ke-16. perlindungan jalan nafas yang segera ditangani. Dengan pengobatan yang agresif.73 dan 4. Prognosis keseluruhan KAD sangat baik. Dengan begitu angka mortalitas juga menurun hingga kurang dari 5%.32 U/mL). Pasien diektubasi pada hari ke-6 dan dikirim ke ruang rawat inap pada hari ke-8.10-4. dari hasil pemeriksaan pasien di diagnosa DM tipe 2 dengan cadangan pankreas. 50 . 3. pemberian antibiotik intravena yang adekuat. Peptide C 3.

3. keberhasilan penggantian cairan dapat dilihat dengan pemantauan hemodinamik (perbaikan dalam tekanan darah). Mencegah perubahan dari komplikasi menjadi kecacatan tubuh dan melakukan rehabilitasi sedini mungkin bagi penderita yang mengalami kecacatan.3). Jika pasien telah melaksanakan program 51 . warna dan suhu ekstremitas pasien normal. Setelah tabung diambil keluar. dan tidak adanya keton dalam darah (<1 mmol/l) atau urin.3. antibiotik dapat dilanjutkan untuk beberapa hari. Penyuluhan juga sangat dibutuhkan untuk meningkatkan motivasi pasien untuk pengendalian penyakit DM. Evaluasi KAD didefinisikan sebagai perbaikan umum dalam gejala-gejala. daerah insisi kering dan penyembuhan mulai terjadi. Penyembuhan biasanya sangat cepat. Normalisasi keasaman darah (pH>7.7 Evaluasi Hasil yang diharapkan atau evaluasi pasien dilihat tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. Drainase kuning jernih dan tidak berbau. dan pemeriksaan fisik. pengukuran input/output cairan.8 Rehabilitasi Sebagian besar sakit di sekitar abses akan lenyap sesudah pembedahan. seperti kemampuan untuk mentolerir nutrisi oral dan cairan. nadi perifer teraba. Dalam upaya ini diperlukan kerjasama yang baik antara pasien dengan dokter maupun antara dokter ahli diabetes dengan dokter-dokter yang terkait dengan komplikasinya.

dan DM. Terlihat pembengkakan suprahioid bilateral. AIDS). dispnea. sistemik lupus eritematosus. dan demam. Escherichia coli dan Borrelia vincentii juga terlibat. Adanya stidor. trismus. dan ketika itu muncul. Manifestasi lokal relatif sedikit mencolok. Penyebab lainnya yang telah dijelaskan dapat berasal dari infeksi faring dan tonsil. Penenganan kondisi secara keseluruhan harus jelas. ditandai dengan odema pada dasar mulut. anemia aplastik. tidak ada fluktuasi. meskipun awalnya kecenderungan untuk timbulnya pus tidak terlihat. dan anaerob) dan Bacteroides berpigmen diisolasi sebagai mikroorganisme penyebab. neutropenia. itu tidak terlambat. Mulut setengah terbuka dan lidah berkontak dengan palatum. dan sakit saat disentuh. senjak infeksi disertai nyeri servikal. Pengenalan infeksi dengan cepat sangat penting. namun pengendalian kadar glukosa darah belum tercapai. staphylococcus. 3. 52 .9 Diskusi Angina Ludwig biasanya berasal dari infeksi gigi. disfagia. penyakit sistem imum kompromis (HIV positif.makan dan latihan jasmani teratur. di samping itu fenomena ini terjadi dengan cepat tanpa adanya pertahanan anatomis.sepertiga kasus berhubungan dengan penyakit sistemik seperti glomerulonephritis kronis. infeksi sekunder dari squamosa sel karsinoma lidah dan dasar mulut. konsistensi keras. umumnya berawal dari infeksi karies gigi molar rahang bawah (70-90%). Peptostreptococcus (Streptococcus betahemolítico. perlu ditambahkan obat hipoglikemik baik oral maupun insulin. Hal ini ditandai dengan nekrosis otot yang penting.

klindamisin atau metronidazol. Pemberian antimikroba yang berbeda disarankan untuk etiologi polimikrobial spektrum luas (gram positif. dan pneumotoraks. dan anaerob). empiema. Pada pasien kami. Daslam kasus kami. Komplikasi serius yang mungkin terjadi antara lain sepsis. dan lidah yang terangkat mengindikasikan akan segera terjadi kompromis jalan nafas. Tetapi selama infeksi.sianosis. 53 . anerob. mediastinitis. Pertimbangan terapi pertama pada pasian Angina Ludwig adalah penanganan jalan nafas. karena itu diharuskan segera dilakukan intubasi nasotrakeal fiberoptik atau trakeostomi. perawatan awal dengan kortikoid sebagai cara yang bisa dilakukan pada pasien rawat inap dapat meningkatkan lipolisis dan meningkatkan ketoasidosis dalam keadaan yang relatif kekurangan insulin dan resisten insulin mayor. Hal tersebut menyebabkan pasien cenderung terjadi infeksi bakteri kerena melemahnya sistem imunologi disebabkan oleh hiperglikemia konstan dan kontrol kronis yang buruk. peningkatan produksi endogen dari glukosa dan resisten mayor terhadap efek insulin juga terjadi. monitoring intubasi melalui fiberoptik sudah sesuai dengan prosedur karena kita menghindari trakeostomi yang menyebabkan potensi risiko penyebaran infeksi ke saluran pernafasan bawah. Antibiotik yang digunakan sebelumnya dikultur dan hasil antibiogram antara lain penisilin G secara intravena. gram negatif. Pasien dengan kontrol diabetes yang buruk dapat terlihat faktor penting dari komorbiditas. Perikarditis. pneumonia. hal itu bisa terjadi karena adanya faktor dari ketoasidosis diabetik (KAD). Penggunaan kaotikoid yang tidak tepat bisa mengubah gejala klinis dari infeksi odontogenik dan dapat menyebabkan komplikasi menjadi lebih buruk.

Amininoglukosid juga telah digunakan dalam beberapa penelitian. Insisi servikal dan debrimen bedah diindikasikan untuk pasien dengan risiko segera komplikasi atau tidak ada kemajuan setelah 24-48 jam setelah pemberian antibiotik intravena. 54 . pasien dibawa ke ruang operasi dalam 48 jam pertama setelah diagnosis ditegakkan dan segera dibawa ke ruang ICU. Alternatif lain yang telah dijelaskan adalah tikarsilin. sulbaktam-ampisilin atau piperasilintazobaktam. Hal tersebut telah menunjukkan bahwa eliminasi awal dari fokus infeksi gigi mengurangi waktu pemulihan. Operasi yang telambat dilakukan bisa berisiko meningkatkan kematian. Pada kasus ini.

Ini adalah alasan mengapa penanganan untuk keselamatan jalan nafas dan pengobatan agresif segera dalam kasus ini sangat penting. 55 . Pasien dengan komorbiditas seperti diabetes mellitus dan fokus infeksi gigi memerlukan pertimabangan khusus. obstruksi jalan nafas dan penyebaran ke mediastinum merupakan komplikasi yang paling berbahaya. karena akan menyebabkan komplikasi medis serius seperti ketoasidosis diabetil (KAD) dan dapet berkembang serius menjadi infeksi servikal yang mematikan.BAB IV KESIMPULAN AnginaLudwig adalah infeksi yang berpotensi menyebabkan kematian.

130:712-7. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.135:889-93. Shahgoli S. Dubey SP.info/images/publication_upload080220206702001203496951dm_ja n_mar_08. 2006. Chou YK. Pediatr Emerg Care. Management of Ludwig’s anginawith small neck incisions: 18 years experience. Michael.html 56 . Systemic manifestations. Da Mosto MC. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000. Endocrinol Metab Clin North Am. Lu CL.DAFTAR PUSTAKA Boscolo-Rizzo P.13:327-33.52:79-87. Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Zisman A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009. Huang MT. Lee HS. 2000. Chen CH. BC Decker Inc. Yen SL. J Infect.23:892-6. 2000. Complications. Wen YS. Gross CW. Bross-Soriano D. A dentoalveolar abscess in a pediatric patient with ketoacidosis caused by occult diabetes mellitus: a case report. 2007. 139-43. Tsai KC. Chen MK. 2nd ed. Jiménez Y.html http://tripoten.pdf file:///D:/maTErI%20kuLiaH/phlegmon. London http://www. Otolaryngol Head Neck Surg. Arrieta-Gómez JR. Int J Infect Dis.9 Suppl:143-7. 2006.21:169-73. Prado-Calleros H.29:683-705. Chang CC. Miloro. JorbaBasave S.aafp. Am J Otolaryngol. Odontogenic infections. Hsiao HC. Murillo J. Schimelmitz-Idi J. 2004. Shapiro R. Britt JC. Ho MP.53:e191-4. Head and neck space infections. A rare cause of Ludwig’s angina by Morganella morganii.88:164-6. Best JA. Chao HH. Delaney MF. An upper airway obstruction emergency:Ludwig angina. Naipao J.1999. Bagán JV. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Submandibular space infection: apotentially lethal infection. 2004. Lee CY. Larawin V.org/afp/990700ap/109. Ludwig’s angina in the pediatric population: report of a case and review of the literature. 2004. Kettyle WM. Poveda R. Josephson GD. Deep neck infections in diabetic patients. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome.

http://www.com/doc/12807255/Laporan-Pendahuluan Diabetik-KAD Ketoasidosis- http://www.com/pengobatan.scribd.com/anatomy/pancreas.org/print/73 http://mengkudunoni.comli.diabetesmelitus.usu.com/doc/22401057/Pemeriksaan-Penunjang-Untuk-DiabetesMelitus 57 .pdf http://www.scribd.scienceinschool.exomedindonesia.scribd.com/doc/53007097/LAPORAN-PENDAHULUANDIABETES-MELITUS-wibbi http://www.asp http://www.gopetsamerica.ac.com/terapi-diabetes-tipe-1-dan-2/) http://repository.html http://www.id/bitstream/123456789/3473/1/biokimia-syahputra2.com/referensi-kedokteran/artikel-ilmiah kedokteran/endokrinologi-metabolik-penyakitdalam/2011/04/12/ketoacidosis-diabetik/ http://www.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful