1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

................................................................ DL-1

Zacznik Nr 5 do Uchway Nr XXXIX/209/10 Rady Miejskiej w Piotrkowie Kujawskim z dnia 26 padziernika 2010 r.

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

2. Rok

na

...........................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (. Dz. U. z 2002 r. Nr 200, poz.1682 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Miasta i Gminy Piotrkw Kujawski waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia lasw.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI B.

3. Burmistrz Miasta i Gminy Piotrkw Kujawski Adres: ul. Kocielna 1, 88 230 Piotrkw Kujawski DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) * - dotyczy skadajcego deklaracj ni e bdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn 4. Rodzaj skadajcego deklaracj ( zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 6. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 7. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi** 9. Nazwa skrcona* /Imi ojca, imi matki, data urodzenia ( Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

11.Numer PKD

12. Ilo zatrudnionych osb bez wzgldu na wymiar etatu ( zaznaczy waciw kratk ) 1.zatrudniajce do 9 osb wcznie 13. Numer KRS 2.zatrudniajce powyej 9 osb

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

14. Kraj 17. Gmina 20. Miejscowo 15. Wojewdztwo 18. Ulica 21. Kod pocztowy 22. Poczta 16. Powiat 19. Nr domu/Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

23. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja roczna 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Powierzchnia w Wyszczeglnienie hektarach fizycznych
1 2

Stawka podatku
3

Podatek w z, (rubr. 2x rubr.3)

4

1.Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w 1 i 2) 4.Razem (w.1 - 3) (zaokrgli do penych zotych ) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 24. Imi 25. Nazwisko

26. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

27. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

28. Uwagi organu podatkowego

29. Identyfikator przyjmujcego formularz

30. Data i podpis przyjmujcego formularz

Niniejsza deklaracja stanowi podstaw podjcia czynnoci egzekucyjnych bez potrzeby wydawania decyzji okrelajcej wysoko zobowizania podatkowego (art. 3a ustawy o postpowaniu egzekucyjnym w administracji Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.)