1.

Numer identyfikacji podatkowej skadajcego informacje

Zacznik nr 1 Do Uchway Rady Gminy Kazimierz Biskupi Nr XIII/79/11 z dnia 25 sierpnia 2011 r.

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI na

2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn. Dz.U. z 2010 r. Nr 95, poz.613 z pn. zm.). Niniejsza ustawa dokonuje w zakresie swojej regulacji wdroenia nastpujcych dyrektyw Wsplnot Europejskich: 1) dyrektywy 92/106/EWG z dnia 7 grudnia 1992 r. w sprawie ustanowienia wsplnych zasad dla niektrych typw transportu kombinowanego towarw midzy pastwami czonkowskimi (Dz. Urz. WE L 368 z 17.12.1992), 2) dyrektywy 1999/62/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 17 czerwca 1999 r. w sprawie pobierania opat za uytkowanie niektrych typw infrastruktury przez pojazdy ciarowe (Dz. Urz. WE L 187 z 20.07.1999, s.42).Dane dotyczce ogoszenia aktw prawa Unii Europejskiej, zamieszczone w niniejszej ustawie z dniem uzyskania przez Rzeczpospolit Polsk czonkostwa w Unii Europejskiej dotycz ogoszenia tych aktw w Dzienniku Urzdowym Unii Europejskiej wydanie specjalne. Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Wjt Gminy Kazimierz Biskupi waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Kazimierz Biskupi Adres: Plac Wolnoci 1

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

*- dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn **- dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna 4. spka nie majca osobowoci prawnej

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadasz zaleny (np. dzierawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci ) 8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi**/ data urodzenia**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**/ Klasa PKD*

B.2 ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. . Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. deklaracja na dany rok 2. korekta deklaracji rocznej 3. wyganicie obowizku podatkowego 4.powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikajca z Uchway Rady Gminy............... (ogoszona w Dz. Urzdowym Wojewdztwa ......... w roku poprzedzajcym dany rok podatkowy) w z,gr Kwota podatku

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW(UWAGA! Wykazujemy z dokadnoci do 1m )

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, 21. bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw ................... m2 2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne 24. lub elektrowni wodnych .................... ha 3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej 27. statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez ................... m2 organizacje poytku publicznego D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*) 1. mieszkalnych - ogem 30. ..................... m2
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) 33. ........................... m2

22. .................,....... 25. .................,....... 28. .................,.......

23. .................,....... 26. .................,....... 29. .................,.......

31. .................,.......
34. ........................,........

32. .................,.......
35. ........................,........

........................... m2 ........................,........ .......................,........ - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m * Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem, w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

36. 37. ........................... m2 .................,.......

.......................... m2 .......................... m2 ........................,........ ........................,........

38. .................,.......
........................,........ ........................,........

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem, w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

39. 40. ..................... m2 .................,.......

........................... m2 ........................... m
2

41. .................,.......
.......................,........ ........................,.........

.......................,........ ........................,.........

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w 42. 43. rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem, ......................m2 ................,....... w tym: 2
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m ........................... m ........................... m2

44. .................,.......
.......................,........ ........................,........

.......................,........ ........................,........

5. pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie 45. 46. odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego ..................... m2 .................,....... przez organizacje poytku publicznego w tym: 2
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m ........................... m ........................... m2

47. .................,.......
........................,........ .......................,........

........................,........ ........................,........

D.3 BUDOWLE 1. budowle (warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach

dochodowych, zaokrglona do penych zotych)

48. .................,.......

49. ....................

50. .................,....... 51. .........,

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku* Suma kwot z kol. D (naley zaokrgli do penych zotych tak, e kocwki kwot mniej ni 50 groszy pomija si, a kocwki kwot 50 i wicej groszy podwysza si do penych zotych)

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 52. Imi 54. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 53. Nazwisko 55. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego 57. Identyfikator przyjmujcego formularz 58. Data i podpis przyjmujcego formularz

*) Pouczenie: W przypadku niewpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. 51 lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn. Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.).