HAND OUT

ASUHAN KEBIDANAN I (KEHAMILAN)
[Type the document subtitle]

2011

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

KONSEP DASAR ASUHAN KEHAMILAN / ANC

LATAR BELAKANG
Masalah kematian ibu dan bayi di Indonesia yang masih tinggi merupakan focus utama pemecahan masalah kesehatan di Indonesia. Menurut survey Demografi Kesehatan Indonesia pada tahun 1997 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah 334 per 100 000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi adalah 52 per 1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Neonatal adalah 25 per 1000 kelahiran hidup (Standar Pelayanan Kebidanan, DepKes RI, 2001 dan Saifuddin, 2002). Selanjutnya angka kematian tersebut mengalami penurunan yang lambat menjadi sebanyak 307 / 100.000 KH untuk AKI dan AKB sebanyak 35 / 1000 KH ( SDKI 2002 / 2003 ). Penyebab secara langsung tingginya AKI adalah perdarahan post partum, infeksi, dan preeklamsi/eklamsia. Dari 5.600.000 wanita hamil di Indonesia, sejumlah 27 % akan mengalami komplikasi atau masalah yang bisa berakibat fatal (Survey Demografi dan kesehatan, 1997). Kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau membawa resiko bagi ibu. WHO memperkirakan bahwa sekitar 15 % dari seluruh wanita yang hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilannya serta dapat mengancam jiwanya. Sebagian besar penyebab tersebut dapat dicegah melalui pemberian asuhan kehamilan yang berkualitas.

FILOSOFI ASUHAN KEHAMILAN
Filosofi adalah pernyataan mengenai keyakinan dan nilai/value yang dimiliki yang berpengaruh terhadap perilaku seseorang/kelompok (Pearson & Vaughan, 1986 cit. Bryar, 1995:17). Filosofi asuhan kehamilan menggambarkan keyakinan yang dianut oleh bidan dan dijadikan sebagai panduan yang diyakini dalam memberikan asuhan kebidanan pada klien selama masa kehamilan. Dalam filosofi asuhan kehamilan ini dijelaskan beberapa keyakinan yang akan mewarnai asuhan itu. 1. Kehamilan merupakan proses yang alamiah Perubahan-perubahan yang terjadi pada wanita selama kehamilan normal adalah bersifat fisiologis, bukan patologis. Oleh karenanya, asuhan yang diberikan pun adalah asuhan yang meminimalkan intervensi. Bidan harus memfasilitasi proses alamiah dari kehamilan dan menghindari tindakan-tindakan yang bersifat medis yang tidak terbukti manfaatnya. 2. Asuhan kehamilan mengutamakan kesinambungan pelayanan (continuity of care) Sangat penting bagi wanita untuk mendapatkan pelayanan dari seorang profesional yang sama atau dari satu team kecil tenaga profesional, sebab dengan begitu maka perkembangan kondisi mereka setiap saat akan terpantau dengan baik selain juga mereka

HAND OUT

2

menjadi lebih percaya dan terbuka karena merasa sudah mengenal si pemberi asuhan (Enkin, 2000). 3. Pelayanan yang terpusat pada wanita (women centered) serta keluarga (family centered) Wanita (ibu) menjadi pusat asuhan kebidanan dalam arti bahwa asuhan yang diberikan harus berdasarkan pada kebutuhan ibu, bukan kebutuhan dan kepentingan bidan. Asuhan yang diberikan hendaknya tidak hanya melibatkan ibu hamil saja melainkan juga keluarganya, dan itu sangat penting bagi ibu sebab keluarga menjadi bagian integral/tak terpisahkan dari ibu hamil. Sikap, perilaku, dan kebiasaan ibu hamil sangat dipengaruhi oleh keluarga. Kondisi yang dialami oleh ibu hamil juga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Selain itu, keluarga juga merupakan unit sosial yang terdekat dan dapat memberikan dukungan yang kuat bagi anggotanya. (Lowdermilk, Perry, Bobak, 2000). Dalam hal pengambilan keputusan haruslah merupakan kesepakatan bersama antara ibu, keluarganya, dan bidan, dengan ibu sebagai penentu utama dalam proses pengambilan keputusan. Ibu mempunyai hak untuk memilih dan memutuskan kepada siapa dan dimana ia akan memperoleh pelayanan kebidanannya. 4. Asuhan kehamilan menghargai hak ibu hamil untuk berpartisipasi dan memperoleh pengetahuan/pengalaman yang berhubungan dengan kehamilannya Tenaga profesional kesehatan tidak mungkin terus menerus mendampingi dan merawat ibu hamil, karenanya ibu hamil perlu mendapat informasi dan pengalaman agar dapat merawat diri sendiri secara benar. Perempuan harus diberdayakan untuk mampu mengambil keputusan tentang kesehatan diri dan keluarganya melalui tindakan KIE dan konseling yang dilakukan bidan. LINGKUP ASUHAN KEHAMILAN Ruang lingkup asuhan kehamilan meliputi asuhan kehamilan normal dan identifikasi kehamilan dalam rangka penapisan untuk menjaring keadaan resiko tinggi dan mencegah adanya komplikasi kehamilan PRINSIP-PRINSIP POKOK ASUHAN KEHAMILAN 1. Kehamilan dan kelahiran adalah suatu proses yang normal, alami dan sehat. Sebagai bidan kita meyakini bahwa model asuhan kehamilan yang membantu serta melindungi proses kehamilan & kelahiran normal adalah yang paling sesuai bagi sebagian besar wanita. Tidak perlu melakukan intervensi yang tidak didukung oleh bukti ilmiah (evidence-based practice). Pemberdayaan. Ibu adalah pelaku utama dalam asuhan kehamilan. Oleh karena itu, bidan harus memberdayakan ibu (dan keluarga) dengan meningkatkan pengetahuan & pengalaman mereka melalui pendidikan kesehatan agar dapat merawat dan menolong diri sendiri pada kondisi tertentu. Hindarkan sikap negatif dan banyak mengkritik. Otonomi.

2.

HAND OUT

3.

3

dan sayang ibu serta berdasarkan bukti ilmiah terkini (praktek terbaik) menjadi tanggung jawab semua profesional bidan. berfokus pada klien. Untuk dapat mengambil suatu keputusan mereka memerlukan informasi. Memonitor kemajuan kehamilan guna memastikan kesehatan ibu & perkembangan bayi yang normal. bukan sebagai rutinitas sebab test-test rutin. Adapun tujuan khususnya adalah : 1. 4.Pengambil keputusan adalah ibu & keluarga. obat. analisa. maupun test/pemeriksaan sebelum mereka memutuskan untuk menyetujuinya. Pelayanan yang diberikan harus berdasarkan kebutuhan ibu & janin. dan pertimbangan yang matang.000 kelahiran hidup dengan penyebab utama adalah perdarahan. SEJARAH ASUHAN KEHAMILAN Sejarah asuhan kehamilan sejalan dengan perkembangan dunia kebidanan secara umum. Bidan yang terampil harus tahu kapan ia harus melakukan sesuatu dan intervensi yang dilakukannya haruslah aman berdasarkan bukti ilmiah. TUJUAN ASUHAN KEHA MILAN Tujuan utama ANC adalah menurunakn/mencegah kesakitan dan kematian maternal dan perinatal. 3. emosional. atau prosedur lain pada kehamilan dapat membahayakan ibu maupun janin. Asuhan yang berkualitas. Dimana dunia menyadari bahwa persalinan akan berjalan lancar apabila adanya peningkatan pelayanan antenatal care. Boombing terjadi pada tahun 1980-an seiring dengan munculnya safe motherhood dan making pregnancy safer. Tidak membahayakan Intervensi harus dilaksanakan atas dasar indikasi yang spesifik. Sebenarnya bidan memiliki peran penting dalam mencegah dan atau menangani setiap kondisi yang mengancam jiwa ini melalui beberapa intervensi yang HAND OUT 4 . 5. bukan atas kebutuhan bidan. Membina hubungan saling percaya antara ibu dan bidan dalam rangka mempersiapkan ibu dan keluarga secara fisik. infeksi dan eklampsia. Tanggung jawab Asuhan kehamilan yang diberikan bidan harus selalu didasari ilmu. 2. Bidan juga harus membantu ibu dalam membuat suatu keputusan tentang apa yang terbaik bagi ibu & bayinya berdasarkan sistem nilai dan kepercayaan ibu/keluarga. obat-obatan. Akibat yang timbul dari tindakan yang dilakukan menjadi tanggungan bidan. REFOCUSING ASUHAN KEHAMILAN Hasil survey kesehatan rumahtangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan angka kematian ibu sebesar 373 per 100. Mengenali secara dini penyimpangan dari normal dan memberikan penatalaksanaan yang diperlukan. dan logis untuk menghadapi kelahiran serta kemungkinan adanya komplikasi. Bidan harus memberikan informasi yang akurat tentang resiko dan manfaat dari semua prosedur.

donor darah. fokus ANC perlu diperbarui (refocused) agar asuhan kehamilan lebih efektif dan dapat dijangkau oleh setiap wanita hamil. menentukan orang yang akan membuat keputusan. posisi & presentasi janin di bawah usia 36 minggu dsb) yang memperkirakan kategori resiko ibu. 2. Pengajaran /pendidikan kesehatan yang ditujukan untuk mencegah resiko/komplikasi Hasil-hasil penelitian yang dikaji oleh WHO (Maternal Neonatal Health) menunjukkan bahwa : 1. keuangan. 3. Membantu setiap bumil & keluarganya membuat perencanaan persalinan : petugas kesehatan yang terampil. Jika setiap bumil sudah HAND OUT 5 . Pelajaran yang dapat diambil dari pendekatan resiko :adalah bahwa setiap bumil beresiko mengalami komplikasi yang sangat tidak bisa diprediksi sehinggasetiap bumil harus mempunyai akses asuhan kehamilan dan persalinan yang berkualitas. komunikasi. ukuran pelvik. Hasil studi di Kasango (Zaire) membuktikan bahwa 71% ibu yang mengalami partus macet tidak terprediksi sebelumnya. 3. maupun deteksi & penanganan awal terhadap anemia. edema kaki.merupakan komponen penting dalam ANC seperti : mengukur tekanan darah. Karenanya. Fokus lama ANC : 1. perlengkapan esensial untuk ibu-bayi). 2000 : 22). Penolong persalinan yang terampil menjamin asuhan normal yang aman sehingga mencegah komplikasi yang mengancam jiwa serta dapat segera mengenali masalah dan merespon dengan tepat. Pendekatan resiko mempunyai bila prediksi yang buruk karena kita tidak bisa membedakan ibu yang akan mengalami komplikasi dan yang tidak. dan 90% ibu yang diidentifikasi sebagai beresiko tinggi tidak pernah mengalami komplikasi.) pada setiap kunjungan. memeriksa kadar proteinuria. Banyak ibu yang digolongkan dalam kelompok resiko tinggi tidak pernah mengalami komplikasi. 2. tempat bersalin. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian asuhan khusus pada ibu yang tergolong dalam kategori resiko tinggi terbukti tidak dapat mengurangi komplikasi yang terjadi (Enkin. nutrisi yang baik selama hamil. Temuan-temuan fisik (TB. Membantu setiap bumil & keluarganya mempersiapkan diri menghadapi komplikasi (deteksi dini. 2. Memberikan keamanan palsu sebab banyak ibu yang tergolong kelompok resiko rendah mengalami komplikasi tetapi tidak pernah diberitahu bagaimana cara mengetahui dan apa yang dapat dilakukannya. transportasi. Mengumpulkan data dalam upaya mengidentifikasi ibu yang beresiko tinggi dan merujuknya untuk mendapatkan asuhan khusus. sementara mereka telah memakai sumber daya yang cukup mahal dan jarang didapat. dana kegawatdaruratan. ISI REFOCUSING ANC Penolong yang terampil/terlatih harus selalu tersedia untuk : 1. mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan/infeksi. BB. Namun ternyata banyak komponen ANC yang rutin dilaksanakan tersebut tidak efektif untuk menurunkan angka kematian maternal & perinatal.

Standar 3. Mendeteksi kehamilan ganda setelah usia kehamilan 28 minggu. 7. IUFD. Penerapan standard pelayanan akan sekaligus melindungi masyarakat karena penilaian terhadap proses dan hasil pelayanan dapat dilakukan atas dasar yang jelas. Identifikasi ibu hamil Bidan melakukan kunjungan rumah dengan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan memotivasi ibu. mencari transportasi. dsb). dan letak/presentasi abnormal setelah 36 minggu. Memberikan suplementasi zat besi & asam folat. dsb). 2. Profilaksis cacing tambang (penanganan presumtif) untuk menurunkan insidens anemia berat. Suplementasi yodium 4. Terdapat 6 standar dalam standar pelayanan antenatal seperti sebagai berikut: 1. 4. Standard mencerminkan norma. Mendeteksi & menangani komplikasi (preeklamsia. Melakukan skrining/penapisan kondisi-kondisi yang memerlukan persalinan RS (riwayat SC. 5. Ibu yang memerlukan kelahiran operatif akan sudah mempunyai jangkauan pada penolong yang terampil dan fasilitas kesehatan yang dibutuhkan. perdarahan pervaginam.mempersiapkan diri sebelum terjadi komplikasi maka waktu penyelamatan jiwa tidak akan banyak terbuang untuk membuat keputusan. anemia berat. keputusan yang kurang tepat. 6. donor darah. atau hambatan dalam hal jangkauan akan dapat dicegah. sehingga kematian karena penundaan keputusan. 2. Suplementasi vitamin A STANDARD ASUHAN KEHAMILAN Sebagai profesional bidan. penyakit menular seksual. tuberkulosis. dalam melaksanakan prakteknya harus sesuai dengan standard pelayanan kebidanan yang berlaku. Umumnya anemia ringan yang terjadi pada bumil adalah anemia defisiensi zat besi & asam folat. Memberikan imunisasi Tetanus Toxoid untuk mencegah kematian BBL karena tetanus. Standar 4: Pemeriksaan dan pemantauan antenatal HAND OUT 6 . biaya. malaria. 3. dsb. Kelalaian dalam praktek terjadi bila pelayanan yang diberikan tidak memenuhi standard dan terbukti membahayakan. Untuk populasi tertentu: 1. Ibu yang sudah tahu kalau ia mempunyai kondisi yang memerlukan kelahiran di RS akan berada di RS saat persalinan. Pencegahan/ terapi preventif malaria untuk menurunkan resiko terkena malaria di daerah endemik 3. pengetahuan dan tingkat kinerja yang telah disepakati oleh profesi. suami dan anggota keluarganya agar mendorong ibu untuk memeriksakan kehamilannya sejak dini dan secara teratur.

memberikan pelayanan imunisasi. Public Health Center/ Puskemas 7 .Bidan memberikan sedikitnya 4 x pelayanan antenatal. bila tiba tiba terjadi keadaan gawat darurat. Standar 6: pengelolaan anemia pada kehamilan Bidan melakukan tindakan pencegahan. 2002) TIPE PELAYANAN ASUHAN KEHAMILAN 1. khususnya anemia. hipertensi. 4. Bila ditemukan kelainan. Bidan hendaknya melakukan kunjungan rumah untuk hal ini. bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul. Pemeriksaan meliputi anamnesa dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal. 2. untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu. memeriksa posisi. 3. nasehat dan penyuluhan kesehtan serta tugas terkait lainnya yang diberikan oleh puskesmas. Sistem rujukan dilakukan apabila ditemukan komplikasi atau resiko tinggi kehamilan. untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan akan direncanakan dengan baik. mereka harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan dan merujuknya untuk tindakan selanjutnya. Standar 8: Persiapan Persalinan Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil. seta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya. IBI. Standar 7: Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda tanda serta gejala preeklamsia lainnya. 6. Standar 5: Palpasi Abdominal Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan plapasi untuk memperkirakan usia kehamilan. kurang gizi. Ruang lingkup dan wewenang asuhan sesuai dengan kepmenkes 900/ 2002. Rujukuan dilakukan pada tingkat yang lebih tinggi dan mempunyai kelengkapan sesuai dengan yang diharapkan. Mereka harus mencatat data yang tepat pada setiap kunjungan. penemuan. (Standard Pelayanan Kebidanan. Independent Midwive/ BPS Center pelayanan kebidanan berada pada bidan. penanganan dan / atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. serta bila umur kehamilan bertambah. Dimana bidan memberikan asuhan kebidanan secara normal dan asuhan kebidanan “bisa diberikan” dalam wewenang dan batas yang jelas. Bidan juga harus mengenal kehamilan risti/ kelainan. disamping persiapan transportasi dan biaya untuk merujuk. Rujukan ditujukan pada sistem pelayanan kesehatan yang lebih tinggi. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi. suami serta keluarganya pada trimester ketiga. Obstetrician and Gynecological Care Center pelayanan kebidanan berada pada SPOG. HAND OUT 3. 5. PMS/ infeksi HIV.

Mengetahui sebelumnya jenis prosedur yang akan dilakukan terhadapnya. 5. Bidan/ midwives Dokter umum SPOG/ dokter spesialis obstetric dan ginekology Team/ antara dokter dan bidan PERAN DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DALAM ASUHAN KEHAMILAN Peran dan tanggungjawab bidan dalam memberikan asuhan kehamilan adalah: 1. bedah maupun tindakan obstetric HAND OUT 8 . Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi yang disesuaikan dengan pelayanan yang tersedia. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi sesuai dengan pelayanan yang tersedia. dalam lingkungan yang dapat ia percaya. harapannya terhadap sistem pelayanan. Rujukan dilakukan pada system yang lebih tinggi. Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan. Mendiskusikan keprihatinannya. Rujukan ditujukan pada rumah sakit yang lebih tinggi tipenya. Menyatakan pandangan dan pilihannya mengenai pelayanan yang diterimanya. baik yang bersifat medis. Informasi harus diberikan langsung kepada klien (dan keluarganya). Hospital Center pelayanan kebidanan berada pada team antara bidan dan SPOG.Center pelayanan kebidanan berada pada team antara bidan dan dokter umum. 3. Rumah Bersalin Center pelayanan kebidanan berada pada team antara bidan dan SPOG sebagai konsultant. Rujukan ditujukan pada system pelayanan yang lebih tinggi. 4. 3. 2. yaitu : 1. Mendapatkan pelayanan secara pribadi / dihormati privasinya dalam setiap pelaksanaan prosedur. Mendapatkan keterangan mengenai kondisi kesehatannya. 4. 2. 5. 4. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi yang disesuaikan dengan pelayanan kebidanan yang tersedia. HAK-HAK IBU DALAM LAYANAN ANC Hak-hak ibu ketika menerima layanan asuhan kehamilan (Saifuddin. 6. TENAGA PROFESSIONAL ASUHAN KEHAMILAN 1. kondisinya. Membantu ibu dan keluarganya untuk mempersiapkan kelahiran dan kedaruratan yang mungkin terjadi 2. 2002). Proses ini berlangsung secara pribadi dan didasari rasa saling percaya. Menerima layanan senyaman mungkin.

Kemampuan klien dalam merawat diri sendiri dipandang sangat menguntungkan baik bagi klien maupun sistem pelayanan kesehatan karena potensinya yang dapat menekan biaya perawatan. pemerintah telah menetapkan program kebijakan ANC sebagai berikut: 2. Klien tidak lagi hanya menerima dan mematuhi anjuran petugas kesehatan secara pasif. suplemen dan immunisasi.3. ibu hamil dapat memilih tenaga profesional yang berkualitas & dapat dipercaya sesuai dengan tingkat pengetahuan dan kondisi sosioekonomi mereka. yayasan swasta maupun pemerintah sudah mulai memberikan pelayanan kursus/kelas prapersalinan bagi para calon ibu. berperan secara aktif dalam perawatan diri dan merubah perilaku untuk mendapatkan outcome kehamilan yang lebih baik. Praktek yang berdasarkan bukti (evidence-based practice) Praktek kebidanan sekarang lebih didasarkan pada bukti ilmiah hasil penelitian dan pengalaman praktek terbaik dari para praktisi dari seluruh penjuru dunia. Kecenderungan saat ini klien lebih aktif dalam mencari informasi. 3. ANC pada usia kehamilan lebih dini Data statistik mengenai kunjungan ANC trimester pertama menunjukkan peningkatan yang signifikan. Kesempatan untuk memberikan pendidikan kesehatan tentang perubahan perilaku yang diperlukan selama hamil juga lebih banyak. 4. Membantu mempersiapkan ibu untuk memnyususi bayi. melalui masa nifas yang normal serta menjaga kesehatan anak secara fisik. mental dan social ibu serta bayi dengan memberikan pendidikan. psikologis dan social. Rutinitas yang tidak terbukti manfaatnya kini tidak dianjurkan lagi. Meningkatkan dan memelihara kesehatan fisik. Hal ini sangat baik sebab memungkinkan profesional kesehatan mendeteksi dini dan segera menangani masalah-masalah yang timbul sejak awal kehamilan. TREND & ISSUE TERKINI DALAM ANC 1. Keterlibatan klien dalam perawatan diri sendiri (self care) Kesadaran dan tanggung jawab klien terhadap perawatan diri sendiri selama hamil semakin meningkat. Dalam hal pilihan pelayanan yang diterima. Perubahan yang nyata terjadi terutama di kota-kota besar dimana klinik ANC baik itu milik perorangan. HAND OUT 9 . Sesuai dengan evidence-based practice.

Imunisasi TT 0. Pemberian suplemen mikronutrien : Tablet yang mengandung FeSO4 320 mg (= zat besi 60 mg) dan asam folat 500 g sebanyak 1 tablet/hari segera setelah rasa mual hilang. seks. Pemberian selama 90 hari (3 bulan). proteinuria) Trimester III 28 – 36 minggu – Sama. Setelah 36 minggu – Sama. dsb). anemia. ditambah : deteksi kehamilan ganda. evaluasi edema. Kunjungan ANC Dilakukan minimal 4 x selama kehamilan : Kunjungan Waktu Alasan Trimester I Sebelum 14 minggu – Mendeteksi masalah yg dapat ditangani sebelum membahayakan jiwa. – Mencegah masalah. Trimester II 14 – 28 minggu – Sama dengan trimester I ditambah: kewaspadaan khusus terhadap hipertensi kehamilan (deteksi gejala preeklamsia. pantau TD. c. ditambah : deteksi kelainan letak atau kondisi yang memerlukan persalinan di RS. kebiasaan tradisional yang berbahaya) – Membangun hubungan saling percaya – Memulai persiapan kelahiran & kesiapan menghadapi komplikasi. istirahat. – Mendorong perilaku sehat (nutrisi.a. olahraga. Ibu harus dinasehati agar tidak meminumnya bersama teh / kopi agar tidak mengganggu penyerapannya. misal : tetanus neonatal.5 cc TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 HAND OUT Interval Pada kunjungan ANC pertama 4 mgg setelah TT 1 6 bln setelah TT 2 1 tahun setelah TT 3 1 tahun setelah TT 4 Lama perlindungan 3 tahun 5 tahun 10 tahun 25 th/ seumur hidup % perlindungan 80% 95% 99% 99% 10 . b. kebersihan .

24. 11. ANC(antenatal care) adalah asuhan yang diberikan untuk ibu sebelum persalinan atau prenatal care Antenatal / antepartum adalah sebelum persalinan Neonatal dini adalah tujuh hari pertama setelah bayi lahir (usia bayi 0-7 hari) Ektopik adalah suatu kehamilan yang terjadi diluar rahim DJJ (Detak Jantung Janin): dihitung selama 1 menit dengan nilai normal 120 sampai 160 permenit Gestasi adalah usia kehamilan atau lamanya waktu sejak konsepsi Gravida adalah jumlah berapa kali seorang wanita hamil / jumlah kehamilan HB/ haemoglobin adalah salah satu tindakan laboratorium yang dilakukan pada masa antenatal care Intrapartum adalah selama dalam persalinan IUFD adalah Intra Uterine Fetal Death atau kematian janin dalam rahim IUGR atau Intra Uterine Growth retardation/ Restriction adalah pertumbuhan janin yang terlambat didalam rahim LMP adalah Last Menstrual period atau hari pertama haid terakhir Multigravida adalah seorang wanita yang sudah pernah hamil 2 kali atau lebih Multipara adalah seorang wanita yang sudah mengalami hamil dengan usia kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan buah kehamilannya 2 kali atau lebih Neonatal adalah 28 hari pertama setelah bayi lahir (usia bayi 0-28 hari) Nulligravida adalah seorang wanita yang belum pernah hamil Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan dengan usia kehamilan lebih dari 28 minggu/ belum pernah melahirkan janin yang mampu hidup diluar rahim Paritas atau para adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar rahim (28 minggu) Parturience adalah seorang wanita yang sedang dalam persalinan Parturient atau confinement adalah proses persalinan dan kelahiran Perinatal adalah periode antara 28 minggu usia kehamilan dan hari ke 28 setelah bayi lahir Postnatal atau postpartum adalah masa setelah persalinan PPH atau Postpartum Hemorrhage adalah perdarahan yang hebat se5telah persalinan / perdarahan paska persalahan Premature adalah seorang bayi yang lahir pada usia kehamilan antara 28 dan 37 minggu Prenatal adalah selama kehamilan Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya Primipara adalah seorang wanita yang baru pertama kali melahirkan dimana janin mencapai usia kehamilan 28 minggu atau lebih Aterm atau full term adalah seorang bayi yang lahir setelah usia kehamilan 37 minggu Trimester adalah periode selama 3 bulan (Buku Panduan Asuhan pada Antenatal. 5. 4.TERMINOLOGI YANG UMUM PADA ANC ( Untuk Role Play) 1. 21. 12. 16. 3. 14. 9. 23. 2. 19. 18. 10. 6. 28. 13. 20. Depkes RI. 26. 7. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan (hasil konsepsi) sebelum akhir minggu ke 20. 8. 30. 2000) 11 . HAND OUT 29. 22. 15. 17. 25. 27.

Sebutkan tujuan ANC! 5. IBI. Sebutkan lingkup asuhan kehamilan! 3. Siapa saja tenaga professional dalam pelayanan ANC? 10. Sebutkan 3 dari 5 prinsip pokok dalam asuhan kehamilan! 4. Sebutkan tipe –tipe pelayanan ANC! 8.1. 2002! 7. Uraikan standart palpasi abdominal menurut Standart Pelayanan Kebidanan. Mengapa refocusing dalam ANC itu diperlukan? 6. Apa saja hak hak wanita hamil dalam ANC? 9. Apa peran dan tanggung jawab bidan dalam ANC? ALAT EVALUASI HAND OUT 12 . Jelaskan salah satu filosofi dalam asuhan kehamilan! 2.

Pada os ilium terdapat lajur yaitu linea innominata (linea terminalis) yang menjadi batas antara panggul besar dan panggul kecil. a. berperan dalam proses kelahiran dan kala uri. Tulang pangkal. HAND OUT 13 .ANATOMI DAN FISOLOGI ORGAN REPRODUKSI WANITA ANATOMI PANGGUL WANITA Panggul Besar Bagian Keras Panggul Kecil PANGGUL Bagian Lunak menyangga isi abdomen membentuk jalan lahir dan alat genetalia • Bagian lunak panggul wanita – Membentuk lapisan dalam jalan lahir – Penyangga alat genitalia agar tetap dalam posisi yang normal saat hamil maupun saat kala nifas – Saat persalinan. PANGGUL BESAR A. Bagian Keras 1. paha terdiri dari 3 tulang yang berhubungan satu sama lain pada acetabulum ialah cawan untuk kepala tulang paha (caput femoris). Tulang Usus (os ilium) Merupakan tulang besar dari panggul dan membentuk bagian atas dan belakang dari panggul.

Dibawah spina ischiadica terdapat incisura ischiadica minor. Tulang kelangkang yang paling atas mempunyai tonjolan besar ke depan disebut promontorium. f. Tulang Kelangkangan Tulang ini berbentuk segitiga dengan lebar di bagian atas dan mengecil di bagian bawah. Pars membranasea a. g. Tulang kelangkang berhubungan dengan tulang pinggang ruas ke 5 e. sedang yang berhubungan dengan tulang duduk disebut ramus inferior ossis pubis. garis tengah terdapat lubang yang akan dilalui saraf foramina sacralia anterior. tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan tulang usus disebut ramus superior ossis pubis. Tulang Tungging Bentuknya segitiga dan terdiri dari 5 ruas yang bersatu. Hiatus urogenitalis HAND OUT 14 . Pinggir belakang berduri yaitu spina ischiadica. Ramus kiri kanan membentuk arcus pubis. 2. Tulang duduk (os ischium) Terdapat disebelah bawah dari tulang usus. dari arcus tendineus muskulus levator ani ke oss coccygeus dan septum anococcygeum c. Dengan tulang ini membatasi sebuah lubang dalam tulang panggul yang disebut foramen obturatorium. Tulang ini terletak diantara kedua tulang pangkal paha yang mempunyai ciri : a.b. Muskulus pubo coccygeus dari ossis pubis ke septum anococcygeum b. Bagian Lunak Yang membentuk dasar panggul disebut diafragma pelvis diafragma pelvis ini dibentuk oleh: 1. Muskulus ischiococcygeus dari spina ischiadica ke pinggir oss sacrum dan oss coccygis. 3. Pars muskularis levator ani yang terdiri dari : a. Tulang kemaluan (os pubis) Terletak dibawah dan didepan dari tulang usus. Kesamping tulang kelangkang berhubungan dengan tulang pangkal paha melalui artikulasio sacro iliaca. Permukaan depan licin dengan lengkungan dari atas kebawah dan dari kanan maupun kiri. b. Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal. Di kanan dan kiri. B. Muskulus ilio coccygeus. Sedang hubungan antara kanan dan kiri disebut symphisis. c. pada waktu persalinan ujung tulang ini dapat ditolak sedikit ke belakang sehingga ukuran panggul bertambah besar. d. bagian inilah yang mendukung berat badan kalau kita duduk dan disebut tuber ischidiacum. 2. c. Ke bawah tulang kelangkang berhubungan dengan tulang tungging. Terdiri dari 5 ruas tulang yang berhubungan erat.

– Terletak antara kedua muskulus pubococcygeus – Berbentuk segitiga b. Diafragma urogenitalis – Menutupi hiatus urogenitalis – Dibagian depannya ditembus oleh uretra dan vagina 3. Regio perineum Merupakan bagian permukaan pintu bawah panggul terbagi menjadi : a. Bagian anal (sebelah belakang) Terdapat muskulus sfingter ani eksternum yang mengelilingi anus dan liang senggama bagian bawah. b. Regio urogenitalis Terdapat muskulus ischiocavernosus dan muskulus transversus perinei supervisialis.

Ligamen-ligamen yang penting adalah : 1. Ligamen sacro-iliaca 2. Ligamen sacro-spinosum 3. Ligamen sacro-tuberosum

I. PANGGUL KECIL (PELVIS MINOR) Panggul kecil dalam ilmu kebidanan mempunyai arti penting karena merupakan tempat alat reproduksi wanita dan membentuk jalan lahir. Jalan lahir berbentuk corong dengan luas bidang yang berbeda-beda sehingga dapat menentukan posisi dan letak terendah janin yang melalui jalan lahir itu. Ciri-ciri khas jalan lahir adalah sebagai berikut : • Terdiri dari 4 bidang : – Pintu atas panggul – Bidang terluas panggul – Bidang tersempit panggul – Pintu bawah panggul • Jalan lahir merupakan corong yang melengkung kedepan dengan sifat: – Jalan lahir depan panjangnya 4,5cm – Jalan lahir belakang panjangnya 12,5cm – Pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul seolah berputar 90 derajat – Bidang putar pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul terjadi pada bidang tersempit – Pintu bawah panggul bukan merupakan satu bidang, tetapi 2 segitiga dengan dasar pada : Segitiga belakang pangkal (dasar) pada tuber ossis ischii dan ujung belakangnya os. sacrum.

HAND OUT

15

Segitiga depannya dengan ujung (puncak) pada simpisis pubis. a. Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul merupakan bulatan oval dengan panjang kesamping dan di batasi oleh : • Promontorium • Sayap os. sacrum • Linea terminalis kanan kiri • Pintu atas symphisis pubis Pada pintu atas panggul (PAP) ditentukan 5 ukuran penting, yaitu :

HAND OUT

1. Conjugata vera : dari tepi atas simpisis pubis sampai dengan promontorium ukurannya 11 cm. Tidak dapat diukur secara langsung, tetapi ukurannya dapat diperhitungkan melalui pengukuran konjugata diagonalis. Panjang konjugata diagonalis antara promontorium dan tepi bawah symphisis pubis. Konjugata vera (CV) = CD-1,5cm. konjugata obstetrika yaitu ukuran antara promontorium dengan tonjolan symphisis pubis. 2. Conjugata obstetric : antara facies anterior simpisis pubis sampai dengan promontorium ukurannya 12 – 12,5 cm. 3. Conjugata diagonalis : antara tepi bawah simpisis pubis sampai dengan promontorium ukurannya 13 cm. 4. Diameter transversa : antara linea terminalis kanan dan kiri ukurannya 13 cm. 5. Diameter oblique : antara articulation sacro iliaca sampai dengan eminensia ilio pubica ukurannya 12 – 12,75 cm. b. Bidang Terluas Panggul

16

Merupakan bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini terbentang antara pertengahan symphisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan antara ruas kedua dan ketiga tulang belakang. Ukuran muka belakang 11,75 cm, ukuran melintang 12,5 cm. c. Bidang Sempit Panggul Bidang ini mempunyai ukuran-ukuran terkecil jalan lahir. Membentang setinggi tepi bawah symphisis menuju kedua spina ischiadika dan memotong tulang kelangkang setinggi 12 cm di atas ujungnya. Ukuran muka belakang 11,5 cm dan ukuran melintangnya 10cm. Bidang ini merupakan titik putar dari PAP menjadi PBP. Kesempitan PBP biasanya di sertai kesempitan bidang sempit panggul. d. Pintu Bawah Panggul PBP terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama : • Segitiga depan : dasarnya tuber ossis ischiadica dengan di batasi arcus pubis. • Segitiga belakang : dasarnya tuber ossis ischiadica dengan dibatasi oleh ligamentum sacrotuberosum kanan dan kiri. BIDANG HODGE Adalah bidang khayal untuk menentukan seberapa jauh bagian depan anak turun kedalam rongga panggul : • HODGE I = bidang horizontal yang melalui PAP dan tepi atas symphisis. • HODGE II = sejajar dengan PAP dan Hodge I melalui tepi bawah symphisis. • HODGE III = sejajar dengan PAP, Hodge I dan Hodge II dan melalui spina ischiadica • HODGE IV = sejajar dengan PAP, Hodge I, Hodge II, Hodge III dan melalui ujung os. Coccygeus. BENTUK PANGGUL CALDWELL-MOLOY mengemukakan 4 bentuk dasar panggul yang didasarkan pada bentuk segmen posterior dan anterior dari PAP yaitu :  Panggul gynecoid : Berbentuk bulat / oval dan dan terdapat pada wanita.  Panggul android : Bentuk panggul yang terdapat pada laki-laki.  Panggul anthropoid : Berbentuk panjang, sempit dan biasanya terdapat pada kera.  Panggul platypelloid : Berbentuk pipih transversal.

HAND OUT

17

pembuluh darah dan serabut saraf. Genitalia Externa Yaitu alat kandungan yang dapat dilihat dari luar bila wanita dalam posisi litotomi yang berfungsi untuk kopulasi { persetubuhan }. Mons Veneris / mons pubis Mons Veneris atau yang disebut juga dengan Tundun adalah sebuah bantalan lemak yang terletak di depan simfisis pubis. HAND OUT 2. Labia Mayora Sinistra dan 18 . ialah : 1. Setelah pubertas kulit dari Mons Veneris tertutup oleh rambut.ANATOMI DAN FISIOLOGI ORGAN REPRODUKSI WANITA INTERNA DAN EKSTERNA Organ-organ reproduksi membentuk apa yang dikenal sebagai traktus genitalis yang berhubungan dengan traktus urinarius. Labia Mayora Adalah dua lipatan tebal yang membentuk sisi vulva dan terdiri atas kulit dan lemak. Pada perempuan traktus genitalis erat hubungannya dengan rongga peritoneum.jaringan otot polos. Pada umumnya disebut Vulva. Meliputi semua organ yang didapatkan antara os pubis. Organ perempuan untuk pembentukan keturunan dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu : A. ramus inferior dan perineum.

dextra bersatu di sebelah belakang dan merupakan batas depan dari perineum. sifatnya amat sensitive karena memiliki serabut saraf. Labia Mayora terdiri dari dua permukaan yaitu : • Facies eksterna. HAND OUT Penyakit yang bisa timbul dari Organ ini adalah Hematocolpos yaitu Sebuah penyakit yang timbul karena darah menstruasi tidak dapat mengalir keluar karena tertahan oleh hymen yang tidak berlubang. Membentang dari clitoris sampai ke orificium vagina. Lubang-lubang pada hymen berfungsi sebagai tempat keluarnya sekret dan darah haid. Glandula Vestibularis Majora Merupakan kelenjar terpenting di daerah vulva dan vagina. 19 . menyerupai kulit biasa dan berambut • Facies interna . Glans Clitoris berisi jaringan yang dapat berereksi. Clitoris Homolog dengan penis pria. disebut Commisura Posterior (frenulum). Dua muara dari kelenjar Skene di samping dan agak dorsal dari Urethra. dan pembuluh-pembuluh darah. 5. Pada Vestibulum terdapat Muara-muara dari vagina urethra dan terdapat pula 4 lubang kecil yaitu : Dua muara dari Kelenjar Bartholoni yang terdapat di samping dan agak kebelakang dari introitus vaginae. Pada bagian ini terdapat banyak pembuluh darah. Terletak di kanan dan kiri ostium vagina. 4. Hymen Berupa lapisan tipis dan menutupi sebagian besar dari introitus vaginae. otot polos dan ujung serabut saraf. disebelah dorsal dibatasi oleh fourchet. Letaknya anterior dalam Vestibula. labium Minus melintasi Clitoris sebagai preputium clitoridis. Kira-kira sebesar kacang hijau sampai cabai rawit dan ditutupi Frenulum Clitoridis. 7. 6. menyerupai selaput lendir dan mengandung kelenjar sebacea 3. Labia Minor Merupakan lipatan kulit yang terdapat diantara kedua labium Minora. Mengeluarkan secret Mucus terutama pada waktu Coitus { berhubungan seksual }. Mengandung banyak urat-urat saraf sensoris. Ada 4 macam bentuk Hymen yaitu : • • • • Hymen anullaris ( melingkar seperti cincin ) Hymen seminullaris ( seperti bulan sabit ) Hymen cribriformis ( seperti saringan tahu ) Hymen imperforata ( tertutup / tidak berlubang ). Kearah anterior. disebelah anterior dibatasi oleh clitoris. Vestibulum { serambi } Merupakan rongga yang berada disebelah lateral dibatasi oleh kedua labia minora.

Bagian dari cervix yang menonjol dalam vagina disebut portio.8.Ke dalam puncak vagina menonjol ujung dari cervix. Vagina mempunyai faal penting : • • • Sebagai saluran keluar dari uterus yang dapat mengalirkan darah waktu haid dan secret dari uterus.5 dan ini memberi proteksi terhadap invasi kuman-kuman kulit. Urethra Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Terletak antara Kandung Kencing dan Rectum. Glikogen ini menghasilkan asam susu oleh karena adanya basil-basil Doderlin hingga vagina mempunyai reaksi asam dengan pH = 4. yang tidak dapat dilihat kecuali dengan jalan pembedahan. Sebagai alat persetubuhan. fornix posterior. Oleh portio ini puncak vagina di bagi menjadi 4 bagian adalah fornix anterior. Sebagai jalan lahir pada waktu partus. dan fornix lateral dextra dan sinistra. – HAND OUT 20 . Vagina Suatu saluran musculo-membranosa yang menggambungkan uterus dengan Vulva. Lapisan urethra pada wanita terdiri dari : • • • Tunika muskularis ( sebelah luar ) Lapisan spongiosa merupakan pleksus dari vena-vena Lapisan mukosa ( sebelah dalam ) B. Genitalia Interna Suatu alat reproduksi yang berada didalam. Sel-sel dari lapisan atas epitel vagina mengandung glikogen. Alat genitalia bagian dalam terdiri dari : 1.

bagian ini berfungsi sebagai tempat berkembanya janin. sedangkan bagian di atas portio vaginalis disebut portio supra vaginalis – Servix uteri : Terbagi menjadi dua bagian yaitu pars supra vaginal dan pars vaginal / portio. Rongga yang terdapat pada corpus uteri disebut cavum uteri atau rongga rahim. • Bagian dari corpus uteri antara kedua pangkal tuba disebut fundus uteri (dasar rahim).  Corpus uteri : Bagian uterus yang terbesar pada saat hamil. Bagian tersebut dapat melebar selama kehamilan dan disebut. HAND OUT 21 .2. Saluran yang menghubungkan orifisium uteri interna dan ekstera di sebut canalis servicalis. – Isthmus uteri : Bagian antara servix dan corpus atau bagian bawah rahim. Uterus merupakan alat yang berongga dan berbentuk seperti buah pir dan terdiri dari 4 bagian :  Fundus uteri : Bagian uterus yang terletak antara kedua pangkal saluran yang berbentuk segitiga. Bagian cervix yang menonjol ke dalam puncak vagina disebut portio vaginalis atau dengan singkat portio. segment bawah uterus. bagian ini penting dalam kehamilan dan persalinan karena akan mengalami peregangan. Uterus Uterus adalah organ otot yang berdinding tebal yang berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang telah dibuahi dan juga sebagai tempat perkembangan dan pemberian makanan kepada Janin yang berada didalamnya.

Masuk canalis inguinalis dan berakhir pada labium Mayus.  susunannya dan faalnya berubah secara siklis karena  dipengaruhi hormon2 ovarium. Ligamentum-Ligamentum disekitar uterus antara lain :  Ligamentum Latum Dibentuk oleh 2 lembar peritoneum untuk melapisi facies vesicalis. dan urat syaraf. Epitel endometrium berbentuk silindris. Terletak di kanan kiri Uterus meluas sampai dinding rongga panggul dan dasar panggul. o Myometrium (lapisan otot). Ligamentum pubovesicale Berjalan dari os pubis melalui kandung kencing dan seterusnya sebagai ligamentum Vesicouterina.  pembuluh lympa. Berjalan melengkung dari bagian belakang cervix kiri dan kanan melalui dinding rectum kea rah os sacrum kiri dan kanan.    HAND OUT  22 . Ligamentum Sacrouterina Adalah ligamentum yang menahan Uterus supaya tidak banyak bergerak. Ligamentum Rotundum Adalah ligamentum yang menahan uterus dalam posisi antefleksi dan berjalan melengkung dari sudut fundus uteri ke kiri dan kanan daerah inguinal kiri dan kanan.  Terdiri dari otot polos yang disusun sedemikian rupa hingga  dapat mendorong isinya keluar pada persalinan. Didalamnya terdapat arteri dan vena uterine. o Endometrium  Merupakan lapisan bagian dalam dari corpus uteri yang  membatasi cavum uteri. Ligamentum Cardinale Merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar Uterus tidak turun. merupakan lapisan yang paling tebal. Diantara  serabut-serabut otot terdapat pembuluh-pembuluh darah. Tebalnya. merupakan muara-muara dari saluran kelenjar  uterus yang dapat menghasilkan secret alkalis yang membasahi  cavum uteri. Ligamentum ini berjalan dari cervix dan puncak vagina kea rah lateral ke dinding pelvis. fundus dan facies intestinalis dari Uterus dan meluas pada dinding lateral pelvs. Pada endometrium didapatkan lubang  lubang kecil. Melekat pada uterus sebelah ventrocaudal tempat masuknya tuba uterine.Dinding rahim terdiri dari 3 lapisan : o Perimetrium (lapisan peritoneum) yang meliputi dinding uterus bagian luar.

Prolaktin Dibentuk oleh sel alpha (acidophil) dari lobus anterior hypophyse. estrogen terdiri dari campuran oestriol. Hypophyse anterior menghasilkan 3 hormon : a. Serabut saraf tersebut memberi innervasi pada miometrium dan endometrium. Sakrum. Sistem parasimpatis berada di dalam panggul sebelah kiri dan kanan dari os. untuk mengatur haid untuk pengobaatan menpouse. Pembentukan FSH akan berkurang pada pembentukan atau pemberian estrogen dalam jumlah cukup. diproduksi dibawah pengaruh FSH. c. menambah kontraktilitas uterus. oestradiol.Pembuluh darah uterus : a. oestron. Saraf sensorik menimbulkan kontraksi dan vasokonstriksi dan saraf parasimpatis mencegah kontraksi dan menimblkan vasodilatasi . sedangkan sistem simpatis masuk ke rongga panggul sebagai flexus hipogastrikus melalui bifurkatio aorta dan promontorium dan melanjut ke bawah menuju ke flexus-flexus frankenhauser. LH LH bekerjasama dengan FSH menyebabkan terjadinya sekresi estrogen dari folikel de graaf dan penimbunan substansi dari progesteron dalam sel granulose. Kedua sistem simpatik dan parasimpatik mengandung unsur motorik dan sensorik. Estrogen menimbulkan proliferasi dari endometrium dan berperan dalam merangsang timbulnya tanda-tanda kelamin sekunder seperti tumbuhnnya buah dada. Arteri uterina b. Produksi LH bertambah sehingga menyebabkan produksi FSH dan LH yang dapat merangsang terjadinya ovulasi. Hormon-hormon dari ovarium a. Pengaruh FSH yaitu dapat menimbulkan beberapa folikel primordial yang dapat berkembang dalam ovarium menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen (yang menimbulkan proliferasi pada endometrium). kehamilan. SIKLUS HORMONAL Pada seseorang tumbuh dan berkembangnya alat reproduksi sangat di pengaruhi oleh hormon-hormon yang di hasilkan oleh glandula hypophyse dan ovarium. FSH FSH dibentuk oleh sel β (basophil) dari lobus anterior hypophise. ada kalanya untuk memulai persalinan. rambut kemaluan. rambut ketiak. berfungsi untuk memulai dan mempertahankan produksi progesteron dari corpus luteum. HAND OUT 23 . b. Arteri ovarica Saraf-saraf Uterus Innervasi uterus terutama teriri atas sistem saraf simpatis dan sebagian terdiri atas sistem saraf parasimpatis dan serebrospinal.

sebelah luar).  Folikel Praantrum (primer) Sejak pubertas. beberapa folikel primordial memulai kembali perkembangan dan membentuk aliran kontinu folikel praantrum atau folilkel primer yang terus tumbuh. Karena sebagian besar folikel mengalami regresi dan bukan terus berkembang.folikel dominan tampak pada fase mid follicular.  Folikel de Graaf Ovum yang matang diselubungi oleh sel-sel folikel. Perkembangan folikel primordial menjadi folikel primer memerlukan waktu sekitar 85 hari. sisa folikel mengalami atresia. progesteron dibentuk oleh corpus luteum setelah terjadi ovulasi dan plasenta. Sebagian folikel dini gagal berkembang sempurna dan mengalami atresia. Selama profase meiosis pertama.b. mendorong uterus untuk berkontraksi. Progesteron berfungsi dalam mempersiapkan uterus untuk menerima dan mengembangkan sel ovum yang telah dibuahi. Kemudian antrum folikuli semakin membesar.  Folikel Antrum (sekunder) Terbentuk suatu rongga dalam lapisan folikuler (antrum folikuli) yang makin lama makin besar. HAND OUT 24 .  Folikel Primordial Pematangan gamet wanita tergantung pada interaksi kompleks antara gamet yang sedang berkembang dan sel di sekitarnya yang membentuk lapisan luar folikel. A. yang kemudian menghasilkan hormon estrogen) dan teka eksterna (lapisan fibrosa. kelembutan serviks. Siklus Ovarium  fase folikular Hari 1-8 kadar FSH dan LH yang cukup tinggi mamacu perkembangan 10-20 folikel dengan satu folikel dominan. sebelah dalam. Stadium perkembangan ini disebut stadium folikel sekunder. sementara bagian tepi luar lapisan folikuler mulai dilapisi oleh dua lapisan jaringan ikat yaitu teka interna (lapisan seluler. oosit merangsang organisasi sel di sekitarnya untuk membentuk granulose folikel primordial. c. memberikan peningkatan pengisisan cairan diruang sentral (antrum) yang merupakan transformasi folikel primer menjadi folikel graaf. Hari ke 9-14 Saat ukuran folikel meningkat lokalisasi cairan tampak sekitar sel granulose dan menjadi konfluen. Relaxin Relaxin berpengaruh pada penggenduran panggul. ovarium memiliki populasi folikel atretik yang padat sehingga permukaan luar ovarium menjadi kasar. Pengaruh hormon ini adalah pada alat-alat reproduksi terutama uterus dan mammae. Tetapi sel-sel folikuler yang berbatasan dengan zona pellucida oosit primer tetap utuh dan menjadi cumulus oophorus. folikel Graaf menghasilkan hormon estrogen.

Korpus luteum ini menghasilkan hormon estrogen dan progesteron.  Endometrium yang sudah matang ini siap untuk menjadi tempat perkembangan zigot (bila terjadi pembuahan). dibawah pengaruh hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang dihasilkan kelenjar hipofise dan hormon releasing gonadotropin yang dihasilkan hipotalamus. dibutuhkan waktu 10 – 14 hari. folikel primordial mengalami pematangan menjadi folikel primer.  Pelepasan oosit matang dari folikel de Graaf disebut Ovulasi.  Folikel sekunder menjadi matang/matur menjadi folikel de Graaf. oosit matang siap dilepaskan.  Setelah oosit matang terlepas (ovulasi).  Di dalam folikel de Graaf.  Folikel primer menghasilkan hormon estrogen sambil terus berkembang menjadi folikel sekunder. Pada pubertas.  Hormon estrogen dan progesteron ini berguna untuk mematangkan endometrium.  Apabila tidak terjadi pembuahan.  Dari mulai folikel primordial sampai folikel de Graaf. korpus luteum akan mengalami regresi pada hari ke 14 setelah ovulasi berubah menjadi korpus HAND OUT 25 . bekas folikel de Graaf berubah menjadi korpus luteum.

Siklus Uterus Dengan diproduksinya hormon steroid oleh ovarium secara siklik akan menginduksi perubahan penting pada uterus.30 folikel yang masing-masing mengandung 1 sel telur. Sel granulosa mengalami luteinisasi menjadi korpus luteum. yang melibatkan endometrium dan mukosa serviks.estrogen dan progesteron disekresi oleh ovarium pada fase pasca-ovulasi. B. sebagian endometrium dilepaskan HAND OUT 26 . Tetapi hanya 1 folikel yang terus tumbuh. Selama fase luteal kadar gonadotropin mencapai nadir dan tetap rendah sampai terjadi regresi korpus luteum yang terjadi pada hari ke 26-28. Dinamakan fase folikuler karena pada saat ini terjadi pertumbuhan folikel di dalam ovarium.  Fase Luteal Sisa folikel tertahan dalam ovarium di penitrasi oleh kapilar dan fibroblas dari teka. Kedua hormon tersebut di produksi dari prekursor yang sama. Pada suatu siklus. Dimulai dari hari 1 sampai sekitar sebelum kadar LH meningkat dan terjadi pelepasan sel telur (ovulasi). Jika konsepsi dan implantasi tidak terjadi korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah haid. Fase Folikuler / Proliferasi (hari ke-5 sampai hari ke14) Pada masa ini adalah masa paling subur bagi seorang wanita. Korpus luteum meningkatkan produksi progesteron dan estradiol. kadar FSH sedikit meningkat sehingga merangsang pertumbuhan sekitar 3 .korpus luteum tidak mengalami regresi karena di pertahankan oleh gonadotrofin yang dihasilkan oleh trofoblas. Setelah kadar hormon steroid turun akan diikuti peningkatan kadar gonadotropin untuk inisiasi siklus berikutnya. Jika terjadi konsepsi dan implantasi. yang lainnya hancur. Pada pertengahan fase folikuler. Korpus luteum merupakan sumber utama hormon steroid seks. Ovulasi Hari ke 14 Ovulasi adalah pembesaran folikel sacara tepat yang diikuti dengan protrusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh kumulus ooforus.

Fase Luteal / fase sekresi / fase pramenstruasi (hari ke-14 sampai harike-28) Pada fase ini menunjukkan masa ovarium beraktivitas membentuk korpus luteum dari sisa-sisa folikel-folikel de Graaf yang sudah mengeluarkan sel ovum (telur) pada saat terjadinya proses ovulasi. Keadaan ini digunakan sebagai penunjang lapisan endometrium untuk mempersiapkan dinding rahim dalam menerima hasil konsepsi jika terjadi kehamilan. Fase menstruasi (hari ke-28 sampai hari ke-2 atau 3) Pada fase ini menunjukkan masa terjadinya proses peluruhan dari lapisan endometrium uteri disertai pengeluaran darah dari dalamnya. digunakan untuk penghambatan masuknya sperma ke dalam uterus dan proses peluruhan dinding rahim yang prosesnya akan terjadi pada akhir fase ini. sedangkan lapisan dasarnya tetap dipertahankan dan menghasilkan sel-sel baru untuk kembali membentuk kedua lapisan yang telah dilepaskan. Pada fase ini peningkatkan hormon progesteron yang bermakna. yang diikuti oleh penurunan kadar hormon-hormon FSH. dan LH. Lapisan paling atas dan lapisan tengah dilepaskan. Pada akhir dari fase ini terjadi lonjakan penghasilan hormon LH yang sangat meningkat yang menyebabkan terjadinya proses ovulasi. Hal ini mempengaruhi kondisi flora normal dan dinding-dinding di daerah vagina dan uterus yang selanjutnya dapat mengakibatkan perubahan-perubahan higiene pada daerah tsb dan menimbulkan keputihan HAND OUT 27 . Terjadi kembali peningkatan kadar dan aktivitas hormon-hormon FSH dan estrogen yang disebabkan tidak adanya hormon LH dan pengaruhnya karena produksinya telah diheikan oleh peningkatan kadar hormon progesteron secara maksimal. Endometrium terdiri dari 3 lapisan. estrogen.sebagai respon terhadap penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron.

sedangkan ovarium mulai beraktivitas kembali membentuk folikel-folikel yang terkandung di dalamnya melalui pengaruh hormonhormon FSH dan estrogen yang sebelumnya sudah dihasilkan kembali di dalam ovarium. HAND OUT 28 .Fase Regenerasi / pascamenstruasi (hari ke-1 sampai hari ke-5) Pada fase ini terjadi proses pemulihan dan pembentukan kembali lapisan endometrium uteri.

Pada hari ketiga 16 blastomer disebut morula. Oleh rangsangan FSH meiosis (pembelahan ke arah pematangan) terjadi terus. Proses pembelahan ini terjadi sebelum ovulasi. Terjadi pula perpindahan dari oogonium-oogonium ke arah korteks ovarii. dan nidasi hasil konsepsi.oleh sebab yang belum diketahui. ovum. PENGERTIAN Konsepsi adalah suatu peristiwa persatuan antara sel mani dengan sel telur. yang berarti bahwa sel menjadi tetraploid.000 f) Masa menopause : semua hilang Urutan pertumbuhan Ovum ( Oogenesis ) a) Oogenia b) Oosit pertama(primary oocyte) c) kedua ovum Primary ovarian folliculi d) Pematangan pertama ovum e) Pematangan pada waktu sperma Sebelum janin dilahirkan. hanya satu sperma yang telah menglami proses kapasitasi dapat melintasi zona pelusida masuk ke dalam vitellus ovum.000 c) Umur 16-25 :159. Nidasi adalah peristiwa tertanamnya atau bersarangnya sel telur yang telah dibuahi (fertilized egg) ke dalam endometrium. hingga pada waktu dilahirkan korteks ovarii terisi dengan primordial ovarian follicles. Sel telur yang telah dibuahi (zygote) akan segera membelah menjadi blastomer.sampal folikel itu terangsang dan berkembang lagi ke arah kematangan. Pertumbuhan selanjutnya terhenti . Fertilisasi terjadi di ampula tuba. DNAnya berduplikasi.000 e) Umur 35-45 :39. 1. jumlah oogonium adalah : a) BBL :750. sebagian besar oogonium mengalami perubahanperubahan pada nukleusnya.000 b) Umur 6-15 :439. Pada hari ke4 di dalam morula akan terbentuk rongga. Setelah itu zona pelusida mengalami perubahan sehingga tidak dapat dilalui sperma lain.000 d) Umur 26-35 :59. benda kutub (polar body) pertama disisihkan dengan hanya sedikit sitoplasma. B. bangunan ini disebut blastula. PROSES Setiap kehamilan harus ada spermatozooa. Proses ini disebut pematangan HAND OUT 29 . pembuahan ovum (konsepsi).KONSEPSI DAN NIDASI A. sedangkan oosit kedua ini berada di dalam sitoplasma yang cukup banyak. Sel yang terhenti dalam profase meiosis dinamakan oosit pertama. Padanya dapat dilihat bahwa kromosomnya telah berpasangan. Sel telur ( ovum ) Pertumbuhan embrional yang kelak menjadi ovum terjadi di genital ridge Menurut umur wanita.

Jumlah sel-sel korona radiata di dalam Ovum yang dilepas oleh ovarium disapu o1eh mikrofilamen-mikrofilamen fimbria infundibulum ke arah ostium tuba abdominale. KONSEPSI Ovum dilingkari oleh zona pellusida. HAND OUT 30 . dan bagian yang silindrik menghubungkan kepala dengan ekor.1 mm). metafase untuk pembelahan-pembelahannya. Pronukleus spermatozoon telah mengandung juga jumlah kromosom yang haploid. Hanya satu spermatozoa yang telah mengalami proses kapasitasi. Spermatozoa yang telah masuk ke vitellus kehilangan membran nukleusnya yang tinggal hanya pronukleusnya. Bahan-bahan darl sel-sel korona radiata dapat disalurkan ke ovum melalul saluran-saluran halus di zona pellusida. dan benda kutub (polar body) kedua menuju ke ruang perivitellina. spermatosit kedua membelah dua lagi tetapi dengan hasil bahwa dua spermatid masing-masing memiliki jumlah kromosom setengah dari jumlah yang khas untuk jenis itu. Sel mani ( spermatozoa ) Setelah janin dilahirkm. dapat melintasi zona pellusida masuk ke vitellus. 3. Dari spermatid ini kemudian tumbuh spermatozoa. ekor. Ditengah-tengahnya dijumpai nukleus yang berada dalam metafase pada pembelahan pernatangan kedua. Sesudah anafase kemudian. Di luar zona pellusida im ditemukan sel-sel korona radiata. Dengan getaran ekornya spermatozoon dapat bergerak cepat. jumlah spermatogonium yang ada tidak mengalami perubahan Tiap spermatozoa terdiri atas tiga bagian yaitu kaput. dan disalurkan terus ke arah medial. Dalam pertumbuhan embrional spermatogonium berasal dari sel-sel primitif tubulus-tubulus testishingga masa pubertas tiba.pertama ovum. pematangan kedua ovum terjadi pada waktu spermatozoa membuahi ovum. Vitellus ini mengandung banyak zat hidrat arang dan asam amino. Ovum sekarang hanya mempunyai pronukleus yang haploid. Pada masa pubertas sel spermatogonium tersebut di bawah pengaruh sel-sel interstisial Leydig mulai aktif mengadakan mitosis. Perjalanan ovum di ampulla tuba makin berkurang. tempat benda-benda kutub. Ovum sesudah dilepas oleh ovarium mempunyai diameter 100″ (0. dan terjadilah spermatogenesis yang amat kompleks itu. timbul telofase.Tiap spermatogonium membelah dua dan menghasilkan spermatosit pertama. dan di dalamnya terdapat ruang perivitellina. 2. Sesudah itu zona pellusida segera mengalami perubahan dan mempunyai sifat tidak dapat dilintasi lagi oleh spermatozoa lain. Masuknya spermatozoa ke dalam vitellus membangkitkan nukleus ovum yang masih dalam. hingga ovum hanya dilingkari oleh zona pellusida pada waktu berada dekat pada perbatasan ampulla dan ismus tuba. terapung-apung dalam sitoplasma yang kekuningkuningan yakni vitellus. tempat pembuahan umumnya terjadi. atau kepala yang berbentuk lonjong agak gepeng dan mengandung bahan nukleus. Spermatosit pertama ini membelah dua dan menjadi dua spermatosit kedua.

Dalarn ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstisialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. 4. Setelah memasuki uterus. atau dengan perkataan lain. Kemudian.Kedua pronukleus dekat mendekati dan bersatu membentuk zigot yang terdiri atas bahan genetik dari wanita dan pria. sedang 44 kromosom otosom serta I kromosom X dan I kromosom Y akan tumbuh sebagai seorang janin pria. Energi untuk pembelahan ini diperoleh dari vitellus. Kumpulan sel yang semula terletak berjauhan. sekarang terletak cukup dekat untuk melakukan interkasi yang HAND OUT 31 . perubahan bentuk sel dan pengorganisasian embryo dalam suatu sistem sumbu. Setelah memasuki uterus. BLASTULASI NIDASI Setelah sel-sel morula mengalami pembelahan terus-menerus maka akan terbentuk rongga di tengah. Pembelahan hingga terbentuk blastula ini terjadi di oviduk dan berlangsung selama 5 hari. Rongga ini makin lama makin besar dan berisi cairan. Kemudian 6-7 hari setelah fertilisasi embrio akan mengadakan pertautan dengan dinding uterus untuk dapat berkembang ke tahap selanjtnya. Pada gastrulasi terjadi perkembangan embryo yang dinamis karena terjadi perpindahan sel. Gastrula berlangsung pada hari ke 15. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi. dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel-sel yang sama besarnya. 1990: 136) 5. Hasil konsepsi berada dalam stadium morula. proses pembentukan blastula disebut blastulasi. Pada manusia terdapat 46 kromosom. Gastrulasi Menurut Tenzer (2000:212) Setelah tahap blastula selesai dilanjutkan dengan tahap gastrulasi. ialah 44 kromosom otosom dan 2 kromosom kelamin. Zigot sebagai hasil pembuahan yang memiliki 44 kromosom otosom serta 2 kromosom X akan tumbuh sebagai seorang janin wanita. pada seorang pria satu X dan satu Y. dan suatu spermatozoon 22 kromosom otosom serta I kromosom X atau 22 kromosom otosom serta I kromosom Y. zona pellusida tetap utuh. Dengan demikian. besarnya hasil konsepsi tetap sama. Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat asam amino dan enzim. mula-mula blastosis terapung-apung di dalam lumen uteus. rongganya disebut blastocoel. 6-7 hari setelah fertilisasi embryo akan mengadakan pertautan dengan dinding uterus untuk dapat berkembang ke tahap selanjutnya. Segera setelah pembelahan im terjadi. mulailah pembelahan zigot. Implantasi ini telah lengkap pada 12 hari setelah fertilisasi (Yatim. maka pembelahanpembelahan selanjutnya berjalan dengan lancar. Peristiwa terpautnya antara embryo pada endometrium uterus. Peristiwa terpautnya antara embrio pada endometrium uterus disebut implantasi atau nidasi. mula mula blastosis terapumg –apung di dalam lumen uterus. Sesudah pembelahan kematangan maka ovum matang mempunyai 22 koromosom otosom serta I kromosom X. Tahap gastrula ini merupakan tahap atau stadium paling kritis bagi embryo. hingga volume vitellus makin berkurang dan terisi seluruhnya oleh morula. Embrio yang memiliki rongga disebut blastula. Selanjutnya blastula akan mengalir ke dalam uterus.

otot visera. yang pada pertumbuhan berikutnya akan menumbuhkan alat (organ) bentuk definitif. ekskresi. 7.bersifat merangsang dalam pembentukansistem organ-organ tbuh. 3. Farmakologi. menyalurkan O2 dari ibu ke janin 4. mesoderm disebelah tengah dan ectoderm di sebelah luar. berongga. dari sang ibu. Dalam proses gastrulasi disamping terus menerus terjadi pembelahan dan perbanyakan sel. Dengan berakhirnya organogenesis maka cirri-ciri eksternal dan system organ utama sudah terbentuk yang selanjutnya embryo disebut fetus (Amy Tenzer. Organogensisi dimulai akhir minggu ke 3 dan berakhir pada akhir minggu ke 8.dkk. vili diseberang janin (daerah desidua capsularis) terjepit. Organogenesis Organogenesis atau morfogenesis adalah embryo bentuk primitive yang berubah menjadi bentuk yang lebih definitive dan memmiliki bentuk dan rupa yang spesifik dalam suatu spesies. HAND OUT 32 . terjadi pula berbagai macam gerakan sel di dalam usaha mengatur dan menyusun sesuai dengan bentuk dan susunan tubuh individu dari spesies yang bersangkutan. Tubulasi Tubulasi adalah pertumbuhan yang mengiringi pembentukan gastrula atau disebut juga dengan pembumbungan. Mengiringi proses tubulasi terjadi proses differensiasi setempat pada tiap bumbung ketiga lapis benih. 8. 2000). alat yang menyalurkan makanan dari ibu ke janin 2. respirasi. Yang tidak mengalami pembumbungan yaitu notochord. tengah dan belakang. sehingga menjadi halus (korion halus). terjadi pula differensiasi awal pada daerah-daerah bumbung itu. Daerah-daerah bakal pembentuk alat atau ketiga lapis benih ectoderm. Ketika tubulasi ectoderm saraf berlangsung. menyalurkan obat yang dibutuhkan janin. 6. mengalami degenerasi. nutritive. Setelah kantung membesar. menyusun diri sehingga berupa bumbung. Vili di desidua basalis berkembang dengan cepat membentuk plasenta (Plasenta Pars Fetalis). rangka dan alat urogenitalia. bagian depan tubuh menjadi encephalon (otak) dan bagian belakang menjadi medulla spinalis bagi bumbung neural (saraf). alat yang menyalurkan hasil metabolisme dari janin ke ibu. mesoderm dan endoderm. alat pembentuk hormone (Endokrin) 5. Pada bumbung endoderm terjadi differensiasi awal saluran atas bagian depan. Plasentasi Pada ± minggu ke 16 seluruh kantong rahim telah ditutupi oleh vili korialis. Fungsi plasenta: 1. alat penyalur antibody dari ibu ke janin (Imunologi) 6. bagian dermis kulit dan jaringan pengikat lain. tetapi masif. Pada bumbung mesoderm terjadi differensiasi awal untuk menumbuhkan otot rangka. Gastrulasi ini menghasilkan 3 lapisan lembaga yaitu laisan endoderm di sebelah dalam.

yaitu antara lain seperti energi. Ketika hamil seorang wanita mengalami peningkatan kebutuhan asupan gizi untuk mencukupi kebutuhan dua orang (sang ibu dan janin bayinya).Plasenta dihubungkan dengan umbilikulus janin melalui tali pusar (Umbilical Cord) yang mengandung dua arteri umbilikalis dan satu vena umbilikalis. yang ditetapkan dengan indeks plasenta Indeks plasenta = Berat plasenta EMPAT puluh minggu kehamilan yang menyenangkan dan penuh perubahan pun dimulai sejak hari pertama menstruasi terakhir.Faktor plasenta Faktor ibu  Keadaan kesehatan ibu saat hamil  Penyakit yang menyertai kehamilan  Penyulit kehamilan  Kelainan pada uterus  Kehamilan tunggal atau ganda atau triplet  Kebiasaan ibu. protein. omega 3. Setiap bulan janin mengalami proses perkembangan yang berbeda-beda. alkohol. zat besi dan lain sebagainya. Untuk dapat tumbuh dan berkembang dengan baik. HAND OUT 33 . Mesoblast antara ruang amnion danm embrio menjadi padat disebut body stalk. merokok. menghubungkan embrio dengan dinding trofoblast yang kelak menjadi tali pusat. Namun kita tidak pernah mengetahui bentuk dan ukuran calon buah hati dari minggu ke minggu. asam folat. mineral. sang ibu membutuhkan asupan makanan dengan gizi tertentu.Faktor janin 3.Faktor ibu 2. anak akan tumbuh dan berkembang di dalam rahim ibunya selama kurang lebih sembilan bulan lamanya. kalsium. vitamin. air. pertumbuhan abnormal  Infeksi intrauterine Faktor Plasenta Plasenta adalah akarnya janin untuk dapat tumbuh dan berkembang dengan baik dalam rahim. kecanduan Faktor janin  Jenis kelamin janin  Penyimpangan genetik : kelainan kongenital. Akan merasakan adanya suatu makhluk mungil yang tumbuh dan berkembang di dalam rahim. Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim dipengaruhi oleh beberapa faktor dan subfaktor antara lain : 1. Pertumbuhan/Perkembangan Janin Bayi Dalam Rahim Kandungan Ibu Tiap Bulan Sebelum lahir ke dunia. Karena itu plasenta sangat penting artinya untuk menjamin kesehatan janin dalam rahim.

Sel-sel mulai berkembang dan terbagi kira-kira dua kali sehari sehingga pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan membantu blastocyst terpaut pada endometrium MINGGU 3 Sampai usia kehamilan 3 minggu. tetapi pada akhirnya hanya 1 sel saja yang bisa menembus indung telur. bayi berbentuk embrio. berdiameter 0.Pada saat ini kepala sel sperma telah hampir masuk. Walaupun pasukan sel sperma ini sangat banyak. Sel telur yang telah membelah menjadi ratusan akan menempel pada dinding rahim disebut blastosit. sebuah kombinasi unik berupa 46 jenis kromosom manusia. Sebab tanggal perkiraan kelahiran si kecil dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir. Ibu mungkin belum sadar jika sedang mengandung. Sel telur yang telah dibuahi membelah dua 30 jam setelah dibuahi. Embrio memproduksi hormon kehamilan (Chorionic Gonadotropin . Sambil terus membelah. Saat ini janin sudah memiliki segala bekal genetik. sel telur disebut morula.Proses pembentukan antara sperma dan telur yang memberikan informasi kepada tubuh bahwa telah ada calon bayi dalam rahim. Saat ini telah terjadi pembentukan otak dan tulang belakang serta jantung dan aorta (urat besar yang membawa darah ke jantung). Selama masa ini.1-0. sel telur bergerak di dalam lubang falopi menuju rahim. yang dibutuhkan hanyalah nutrisi (melalui ibu) dan oksigen. hasilnya positif.Janin mulai membentuk struktur manusia. MINGGU 4 Kini.2 mm. Ukurannya sangat kecil. bahkan pembuahan pun belum terjadi. sehingga apabila Anda melakukan test kehamilan. Sel-sel telur yang berada didalam rahim. Setelah membelah menjadi 32.TRIMESTER SATU MINGGU 1 Minggu ini sebenarnya masih periode menstruasi. Kita dapat melihat bagian tengah dan belakang sel sperma yang tidak henti-hentinya berusaha secara tekun menerobos dinding indung telur MINGGU 2 Pembuahan terjadi pada akhir minggu kedua.HCG). berbentuk seperti lingkaran sinar yg mengelilingi matahari Sel ini akan bertemu dengan sel-sel sperma dan memulai proses pembuahan 5 juta sel sperma sekaligus berenang menuju tujuan akhir mereka yaitu menuju sel telur yang bersembunyi pada saluran sel telur. HAND OUT 34 .

Pucuk lengan mulai membelah menjadi bagian bahu dan tangan yang mungil.MINGGU 5 Terbentuk 3 lapisan yaitu ectoderm. saluran yang menghubungkan paruparu dengan tenggorokan. kulit serta rambut.bayi sudah mulai terbentuk diantaranya pembentukan lubang hidung. pada minggu ini sistem pencernaan dan pernafasan mulai dibentuk. Banyak perubahan yang terjadi pada bayi. Ectoderm adalah lapisan yang paling atas yang akan membentuk system saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk otak. MINGGU 8 Panjang kira-kira 14-20 mm.Pucuk-pucuk kecil yang akan berkembang menjadi lengan kaki pun mulai tampak MINGGU 7 Akhir minggu ketujuh. buah pinggang. mulut serta lidah.ujung hidung dan kelopak mata mulai berkembang. hati. panjangnya sekitar 5-13 mm dan beratnya 0. pankreas dan pundi kencing. kira-kira sebesar biji kacang hijau. Matanya juga sudah kelihatan berada dibawah membran kulit yang tipis. bibir. Tuba saraf sepanjang punggung bayi telah menutup. begitu pula dengan saluran udara yang terdapat di dalam paru-paru. tulang dan organ reproduktif. begitu pula tel inga. Lengan semakin membesar dan ia memiliki siku. mulai bercabang. Anggota tangan serta kaki juga terbentuk walaupun belum sempurna HAND OUT 35 . Lapisan Endoderm yaitu lapisan paling dalam yang akan membentuk usus.8 gram. Jantung telah dibagi menjadi bilik kanan dan bilik kiri.Bronchi. tulang belakang. mesoderm dan endoderm. Lapisan Mesoderm berada pada lapisan tengah yang akan membentuk organ jantung. MINGGU 6 Ukuran embrio rata-rata 2-4 mm yang diukur dari puncak kepala hingga bokong.

Jari kaki dan tangan mulai terbentuk termasuk telinga dan kelopak mata. Usus bayi telah berada di dalam rongga perut. Ia mulai tampak seperti manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram. Minggu ini. kuku jari tangan dan kakinya mulai tumbuh. Akibat meningkatnya volume darah ibu. detak jantung janin bisa jadi meningkat. Gerakan demi gerakan kaki dan tangan. ada dagu dan hidung kecil. atau malah jumpalitan yang kerap terasa menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan tersendiri HAND OUT MINGGU Ke-12 Bentuk wajah bayi lengkap.Panjangnya sekitar 63 mm dan beratnya 14 gram.Jari-jari tangan dan kaki yang mungil terpisah penuh. sudah bisa dirasakan ibu.Pertumbuhan otak meningkat dengan cepat. panjangnya sekitar 22-30 mm dan beratnya sekitar 4 gram. Baik rambut.MINGGU 9 Telinga bagian luar mulai terbentuk kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki dan tangan mulai tampak. hampir 250. Janin kini sudah bisa mengubah posisinya dengan berputar. meluruskan tubuh dan menundukkan kepala.Ia mulai bergerak. Bayi membesar beberapa millimeter setiap hari. bergelung. Mulai proses penyempurnaan seluruh organ tubuh. memanjang. MINGGU Ke-11 Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6. 36 .dengan Doppler bisa mendengar detak jantungnya. termasuk gerakan menggeliat.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. MINGGU Ke-10 Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Sesekali di usia ini janin sudah menguap.5 cm.

Mikoplasma).berat sekitar 25 gram. Berat kira-kira 20 gram. Bahkan. ataupun gangguan perkembangan otak dan ginjal. TBC. Namun waspadai pertambahan berat badan yang berlebih. Seperti asma.mata mengarah ke posisi sebenarnya. meski masih amat sederhana yang biasanya terasa sebagai kedutan. Citomegalovirus. Kerangka/tulang belulangnya sudah terbentuk di minggu-minggu sebelumnya dan di minggu-minggu selanjutnya akan berosifikasi/menahan kalsium dengan sangat cepat. Perlambatan ini berlangsung terus. yakni kira-kira tinggalsepertiga panjang tubuhnya. hingga lebih mudah membedakan jenis kelaminnya. Agar proses tumbuh kembang janin tak terganggu hindari penyakit kronis sebelum kehamilan maupun penyakit infeksi yang mungkin terjadi saat kehamilan.berat kira-kira 100 gram.Diperkenankan menggunakan lotion untuk strie namun dianjurkan tak memakai krim jenis steroid semisal hidrokortison yang dikhawatirkan bakal terserap ke dalam sistem peredaran darah ibu dan bisa mengacaukan kerja hormonal. klep paru-paru. Telinga janin menempati posisi normal di sisi kiri dan kanan kepala.PERKEMBANGAN TRIMESTER DUA Ditandai dengan percepatan pertumbuhan dan pematangan fungsi seluruh jaringan dan organ tubuh. MINGGU KE-15 Panjang janin sekitar 10-11 cm. bisa menyebabkan gangguan pada air ketuban maupun fungsi lain akibat ada gangguan metabolisme tubuh janin. Bahkan. Kehamilan makin terlihat. MINGGU KE-13 Panjang janin (dari puncak kepala sampai sakrum/bokong) ditaksir sekitar 65-78 mm. ginjal dan diabetes serta infeksi TORCH-KM (Toksoplasma. Rambut halus di atas bibir atas dan alis mata juga tampak melengkapi lanugo yang memenuhi seluruh tubuhnya. Pertumbuhan kepala bayi yang saat ini kira-kira separuh panjang janin mengalami perlambatan dibanding bagian tubuh lainnya. hingga di akhir kehamilan akan tampak proporsional. lever. MINGGU KE-14 Panjang mencapai kisaran 80-an mm atau 8 cm. HAND OUT 37 . Sementara telinga bagian luar terus berkembang dan menyerupai telinga normal.berat kira-kira 80 gram. jantung. Kulit janin yang masih sangat tipis membuat pembuluh darah terlihat jelas di bawah kulitnya. Seluruh tubuh janin ditutupi rambut-rambut halus yang disebut lanugo. Herpes. Gangguan penyakit-penyakit tersebut berpeluang menimbulkan ketidaksempurnaan pada tumbuh kembang tulang belulang janin.dianjurkan untuk tidak menggunakan jeans. seringan apa pun. demam yang merupakan gejala infeksi/penyakit. Leher terus memanjang sementara dagu tak lagi menyatu ke dada. Rahim dapat teraba kira-kira 10 cm di bawah pusar. hingga tulangnya jadi lebih keras. Kedua cikal bakal matanya makin hari kian bergeser ke bagian depan wajah meski masih terpisah jauh satu sama lain. Klamidia. Alat-alat kelamin bagian luar juga berkembang lebih nyata. Refleks gerak bisa dirasakan ibu. Rubella. jari-jemari kaki dan tangannya dilengkapi dengan sebentuk kuku. MINGGU KE-16 Kini panjangnya mencapai taksiran 12 cm.

hingga kerap terasa menusuk ulu hati. yaitu protein yang hanya dijumpai pada darah ibu hamil. hingga bentuk rahim terlihat oval dan bukan membulat. yakni dengan diproduksi cairan serebrospinalis yang mestinya bersirkulasi di otak dan saraf tulang belakang tanpa hambatan. biasakan berbaring miring ke kiri. Sistem saraf janin yang terbentuk di minggu ke-4. MINGGU KE-19 Panjang janin diperkirakan 13-15 cm. sedih. rahim terdorong dari rongga panggul mengarah ke rongga perut. menjadi 13 cm. Kendati masih samar dan tak selalu bisa dirasakan setiap saat sepanjang hari. MINGGU KE-17 Panjang tubuh janin meningkat lebih pesat ketimbang lebarnya. Pertumbuhan rahim yang pesat ini pun membuat ligamen-ligamen meregang. Rasa nyeri atau tak nyaman ini disebut nyeri ligamen rotundum. Untuk mengatasinya. sempatkan sesering mungkin mengistirahatkan kaki dengan mengangkat/mengganjalnya pakai bantal. Otomatis usus ibu terdorong nyaris mencapai daerah hati. berat sekitar 150 gram. lapar atau merasakan hal lain. Akibatnya. janin pun merasakan hal sama. di minggu ini makin sempurna perkembangannya. Pertumbuhan rahim ke depan akan mengubah keseimbangan tubuh ibu. HAND OUT 38 . gerakan yang sama umumnya baru mulai bisa dirasakan pada minggu ke-20. kini lebih panjang daripada lengan. kadar alfafetoprotein yang rendah bersignifikasi dengan Sindrom Down.Tungkai kaki yang di awal pembentukannya muncul belakangan.taksiran berat 200 gram. Sedangkan bila kehamilan tersebut merupakan kehamilan pertama. Jumlah alfafetoprotein ini sendiri dapat diukur dengan pemeriksaan air ketuban/amniosentesis dengan menyuntikkan jarum khusus lewat dinding perut ibu. terutama bila ada gerakan mendadak. Lemak ini berperan penting untuk menjaga kestabilan suhu dan metabolisme tubuh. gerakan bayi mulai bisa dirasakan di minggu ini. Tak mengherankan setiap kali si ibu gembira. hindari berdiri terlalu lama dan mengangkat beban berat.berat sekitar 120 gram. Peningkatan mobilitas persendian ikut mempengaruhi perubahaan postur tubuh sekaligus menyebabkan keluhan punggung. Selain itu. Mulai usia ini hubungan interaktif antara ibu dan janinnya kian terjalin erat. Rahim dapat diraba tepat di bawah pusar. Pada usia ini janin memproduksi alfafetoprotein. Keluhan ini makin bertambah bila kenaikan berat badan tak terkendali. ukurannya kira-kira sebesar buah semangka. Lemak yang juga sering disebut jaringan adiposa mulai terbentuk di bawah kulit bayi yang semula sedemikian tipis pada minggu ini dan minggu-minggu berikutnya. Oleh karena itu amat disarankan menjaga sikap tubuh dan tak melakukan gerakangerakan mendadak atau yang menimbulkan peregangan. Bila kadar protein ini berlebih bisa merupakan pertanda ada masalah serius pada janin. seperti spina bifida. MINGGU KE-18 Taksiran panjang janin adalah 14 cm. Pada beberapa ibu yang pernah hamil. Sebaliknya.

Agar anemia tak mengancam kehamilan. panjang sekitar 20 cm. Di usia ini pula kelopak mata mulai menjalankan fungsinya untuk melindungi mata dengan gerakan menutup dan membuka. kemungkinan besar terjadi hidrosefalus/penumpukan cairan di otak. baik lewat konsumsi makanan bergizi seimbang maupun suplemen yang dianjurkan dokter. Jantung janin yang terbentuk di minggu ke-5 pun mengalami “modifikasi” sedemikian rupa dan mulai menjalankan fungsinya memompa darah sebagai persiapannya kelak saat lahir ke dunia. Fungsinya melindungi kulit janin terhadap cairan ketuban maupun kelak saat berada di jalan lahir.Ibu kian mampu beradaptasi dengan kehamilannya. yakni lapisan epidermis yang terletak di permukaan dan lapisan dermis yang merupakan lapisan dalam. Dengan perut yang kian membuncit dan keseimbangan tubuh yang terganggu. Hindari pula olahraga peregangan ataupun yang bersikap kompetitif. kebutuhan darah janin pun meningkat tajam.panjang sekitar 19 cm. Sedangkan lapisan dermis mengandung pembuluh-pembuluh darah kecil. Keluhan mual-muntah sudah berlalu dan kini nafsu makannya justru sedang menggebu Mesti berhati-hati agar tak terjadi pertambahan berat badan yang berlebih. MINGGU KE-22 Berat mencapai taksiran 400-500 gram. Epidermis selanjutnya akan membentuk pola-pola tertentu pada ujung jari. telapak tangan maupun telapak kaki. Seiring perkembangannya yang pesat.panjang kira-kira 18 cm. berbagai sistem organ tubuh mengalami pematangan fungsi dan perkembangan. Pada minggu ini. Wajah dan tubuhnya secara keseluruhan amat mirip dengan penampilannya sewaktu dilahirkan nanti.kadang berwarna lebih gelap di usia kehamilan ini. MINGGU KE-20 Panjang janin mencapai kisaran 14-16 cm berat sekitar 260 gram. ibu harus mencukupi kebutuhannya akan asupan zat besi. bukan saatnya lagi melakukan olahraga kontak seperti basket yang kemungkinan terjatuhnya besar. semisal golf atau bahkan lomba lari. namun bisa mencapai 5 liter. Ciri khas usia kehamilan ini adalah substansi putih mirip pasta penutup kulit tubuh janin yang disebut vernix caseosa. MINGGU KE-21 Beratnya sekitar 350 gram. Kekhawatiran bakal terjadi keguguran juga sudah pupus. Rambut lanugo yang menutup sekujur tubuhnya. MINGGU KE-23 Tubuh janin tak lagi terlihat kelewat ringkih karena bertambah montok dengan berat hampir mencapai 550 gram.Jika lubang yang ada tersumbat atau aliran cairan tersebut terhalang oleh penyebab apa pun. Kulit yang menutupi tubuh janin mulai bisa dibedakan menjadi dua lapisan. HAND OUT 39 . Kulitnya masih tampak keriput karena kandungan lemak di bawah kulitnya tak sebanyak saat ia dilahirkan kelak. Jumlah cairan yang terakumulasi biasanya sekitar 500-1500 ml. saraf dan sejumlah besar lemak. Penumpukan ini jelas berdampak fatal mengingat betapa banyak jumlah jaringan otak janin yang tertekan oleh cairan tadi.

terutama saat bayi bergerak. HAND OUT 40 .Jarak dari puncak rahim ke simfisis pubis sekitar 25 cm.Keluhan nyeri di bawah tulang rusuk dan perut bagian bawah. Begitu juga ia akan menunjukkan respon khas saat mendengar suara-suara bising atau teriakan yang tak disukainya. Akibatnya. Di antaranya hipertensi ataupun preeklampsia yang membuat pembuluh darah menguncup. tiba-tiba muncul gangguan asma selama kehamilan. Di minggu ini kelopak mata mulai membuka. Pendengarannya berfungsi penuh. Kelopak-kelopak matanya kian sempurna dilengkapi bulu mata. Walaupun dipicu oleh faktor genetik. MINGGU KE-27 Bayi kini beratnya melebihi 1000 gram. membentuk lapisan-lapisan yang berfungsi menerima cahaya dan informasi mengenai pencahayaan itu sekaligus meneruskannya ke otak. katarak bawaan ini ditemukan pada anak-anak yang dilahirkan oleh ibu yang terserang rubella pada usia kehamilan di minggu-minggu akhir trimester dua. namun terpaksa bolak-balik ke kamar mandi karena beser. normalnya 120-160 denyut per menit.MINGGU KE-24 Janin makin terlihat berisi dengan berat yang diperkirakan mencapai 600 gram. panjang dari puncak kepala sampai bokong kira-kira 22 cm. Lensa jadi berkabut atau keputihan. Begitu juga bila semula tidak ada. kram kaki dan sakit kepala akan lebih sering dirasakan si ibu. Sebab. Denyut jantung sudah jelas-jelas terdengar. MINGGU KE-25 Berat bayi kini mencapai sekitar 700 gram. rahim jadi makin besar yang akan memberi tekanan pada semua organ tubuh.panjang sekitar 21 cm. Sementara rasa tak nyaman berupa keluhan nyeri pinggang. akan dipertimbangkan untuk membesarkan janin di luar rahim dengan mengakhiri kehamilan. Ketidaknormalan seputar denyut jantung harus dicermati karena bukan tak mungkin merupakan gejala ada keluhan serius. Terbukti. MINGGU KE-26 Di usia ini berat bayi diperkirakan hampir mencapai 850 gram. hingga suplai nutrisi jadi terhambat. umumnya akan dilakukan USG berseri seminggu 2 kali untuk melihat apakah perkembangan bayi terganggu atau tidak. kantung kemih dan rektum yang menyebabkan ibu hamil jadi terkena sembelit. Rahim terletak sekitar 5 cm di atas pusar atau sekitar 24 cm di atas simfisis pubis/tulang kemaluan. Bila ada indikasi medis. Dengan sejumlah syarat ketat yang mengikuti. panjang totalnya mencapai 34 cm dengan panjang bokong ke puncak kepala sekitar 24 cm. Sementara retina yang berada di bagian belakang mata. janin mulai bereaksi dengan menggerakkan tubuhnya secara lembut jika mendengar irama musik yang disukainya.panjang dari bokong dan puncak kepala sekitar 23 cm. Termasuk usus kecil. Jika terjadi “kesalahan” pembentukan lapisan-lapisan inilah yang kelak memunculkan katarak kongenital/bawaan saat bayi dilahirkan. terjadi IUGR (Intra Uterin Growth Retardation atau perkembangan janin terhambat). Jika dari hasil pantauan ternyata tak terjadi perkembangan semestinya.

Itu sebab. terutama pada panggul dan perut seiring bertambah besar kehamilan. Tubuhnya masih terlihat kurus meski mencapai berat sekitar 1100 gram dengan kisaran panjang 35-38 cm. pemeriksaan tekanan darah rutin dilakukan pada setiap kunjungan ke bidan/dokter. Pada gangguan ringan. TRIMESTER TIGA MINGGU KE-29 Beratnya sekitar 1250 gram. Bila sampai membentuk simpul mati tentu sangat membahayakan karena suplai gizi dan oksigen dari ibu jadi terhenti atau paling tidak terhambat. sementara selaput yang semula menutupi bola matanya sudah hilang. sementara denyut jantungnya pun kian mudah didengar. ia mampu bernapas meski dengan susah payah. Ia pun bisa menangis. taksiran panjang 40 cm. 41 . sakit kepala maupun penglihatan berkunangkunang.Mulai denyutan halus. Kelahiran prematur mesti diwaspadai karena umumnya meningkatkan keterlambatan perkembangan fisik maupun mentalnya. Aktifnya gerakan ini tak mustahil akan membentuk simpul-simpul pada tali pusat.panjang tubuh 42 cm. anjuran untuk lebih banyak beristirahat dengan berbaring miring sekaligus mengurangi aktivitas. Begitu juga rambut kepalanya terus bertumbuh makin panjang. MINGGU KE-31 Berat bayi sekitar 1600 gram. Kunjungan rutin diperketat/lebih intensif dari sebulan sekali menjadi 2 minggu sekali.Gerakan janin makin kuat dengan intensitas yang makin sering. bisa membantu. Bila dilahirkan di minggu ini. HAND OUT MINGGU KE-32 Pada usia ini berat bayi harus berkisar 1800-2000 gram. kendati masih terdengar lirih. Puncak rahim yang berada sekitar 10 cm di atas pusar memperbesar rasa tak nyaman. Kemampuannya bertahan untuk hidup pun masih tipis karena perkembangan paru-parunya belum sempurna.kisaran panjang 38 cm. Terutama bila disertai tekanan darah tinggi yang mencapai peningkatan lebih dari 30 ml/Hg. Alis dan kelopak matanya pun terbentuk. Kendati dibanding minggu-minggu sebelumnya lebih berisi dengan bertambah jumlah lemak di bawah kulitnya yang terlihat kemerahan. panjang rata-rata 37 cm. Jumlah jaringan otak di usia kehamilan ini meningkat. Cermati pula gangguan aliran darah ke anggota tubuh bawah yang membuat kaki jadi bengkak. sikutan/tendangan sampai gerak cepat meliuk-liuk yang menimbulkan rasa nyeri. MINGGU KE-30 Beratnya mencapai 1400 gram. Meski dengan perawatan yang baik dan terkoordinasi dengan ahli lain yang terkait.Waspadai bila pada ibu muncul gejala nyeri di bawah tulang iga sebelah kanan.MINGGU KE-28 Puncak rahim berada kira-kira 8 cm di atas pusar. kemungkinan hidup bayi prematur pun cukup besar.

Meski biasanya akan ditunggu sampai usia kehamilan 40 minggu. Kematangan fungsi paru-paru ini sendiri akan dilakukan lewat pengambilan cairan amnion untuk menilai lesitin spingomyelin atau selaput tipis yang menyelubungi paru-paru. Idealnya. Karena bila terjadi hal demikian. Di usia ini bayi dikatakan aterm atau siap lahir karena seluruh fungsi organ-organ tubuhnya bisa matang untuk bekerja sendiri. Kendati sebagian kecil di antaranya dengan posisi sungsang.MINGGU KE-33 Beratnya lebih dari 2000 gram. MINGGU KE-38 Berat bayi sekitar 3100 gram. panjang 46 cm. MINGGU KE-36 Berat bayi harusnya mencapai 2500 gram. Pemeriksaan rutin diperketat jadi seminggu sekali. Di minggu ini biasanya dilakukan pula pemeriksaan dalam untuk mengevaluasi kondisi kepala bayi. Ini sangat penting karena kematangan paru-paru sangat menentukan life viabilitas atau kemampuan si bayi untuk bertahan hidup. MINGGU KE-39 Di usia kehamilan ini bayi mencapai berat sekitar 3250 gram. MINGGU KE-35 Secara fisik bayi berukuran sekitar 45 cm. Penggunaan USG bisa dimanfaatkan untuk pemeriksaan ini.taksiran panjang sekitar 44 cm. hingga kekurangan gizi. Ibu dapat melakukan relaksasi dengan melatih pernapasan sebagai bekal menjelang persalinan. perlunakan jalan lahir guna mengetahui sudah mencapai pembukaan berapa. arus darah. Di minggu ini perlu siaga menjaga agar kehamilan jangan sampai postmatur atau lewat waktu.berat 2450 gram. terutama evaluasi terhadap otak. di minggu ini dilakukan tes untuk menilai kondisi kesehatan si bayi secara umum. MINGGU KE-34 Berat bayi hampir 2275 gram. bayi rata-rata akan lahir di usia kehamilan 38 minggu. plasenta tak mampu lagi menjalani fungsinya untuk menyerap suplai makanan dari ibu ke bayi. Di minggu ini mesti diwaspadai terjadi abrupsio plasenta atau plasenta lepas dari dinding rahim. USG maupun doppler. Sedangkan pemeriksaan lain yang biasa dilakukan adalah tes non-stres dan profil biofisik. jantung dan organ lain. panjang sekitar 49 cm. HAND OUT 42 . Penurunan fungsi plasenta bisa diketahui berdasarkan evaluasi terhadap fungsi dinamik janin. Rasa cemas menanti-nantikan saat melahirkan yang mendebarkan bisa membuat ibu mengalami puncak gangguan emosional. napas dan gerak bayi serta denyut jantungnya lewat pemeriksaan CTG (kardiotokografi). Kepala bayi biasanya masuk ke jalan lahir dengan posisi siap lahir. berat 2950 gram. panjangnya sekitar 43 cm.panjang 48 cm. Mulai minggu ini bayi umumnya sudah matang fungsi paru-parunya. MINGGU KE-37 Dengan panjang 47 cm.

Hati Terdapatnya percabangan antara vena porta dengan duktus venosus arantii. HAND OUT 43 . Ia memiliki cabang yang bertemu dengan vena porta dan masuk ke hati. Umbilikalis Mengalirkan darah dari plasenta ke janin dan dari janin ke plasenta. Alasan pengalihan ini adalah darah tidak perlu lagi melewati paru-paru karena telah teroksigenisasi. 2. Vena Umbilikal Memanjang dari tali pusar menuju ke bagian bawah hati dan membawa darah yang mengandung oksigen dan sari makanan.Jika laki-laki.Dari hasil evaluasi tersebut akan dinilai apakah memungkinkan dan memang saatnya untuk memberi induksi persalinan. 4. MINGGU KE-40 Panjangnya mencapai kisaran 45-55 cm. Kalau fungsi arus darahnya tak baik. Pada titik ini darah bercampur dengan darah yang telah diambil oksigennya yang kembali dari tubuh bagian bawah. Duktus Arteriosus Bothalli Merupakan saluran yang terdapat antara arteri pulmonalis dan aorta. 4. Jantung Terdapatnya foramen ovale yang langsung menyalurkan darah dari atrium dekstra ke atrium sinistra. Betul-betul cukup bulan dan siap dilahirkan. SISTEM PEREDARAN DARAH JANIN Sistem peredaran darah janin berbeda dengan sistem peredaran darah orang dewasa. tentu tak dianjurkan lahir per vaginam yang justru berisiko bayi mengalami hipoksia. 3. Komponen atau organ yang terlibat dalam pembuluh darah janin. Duktus Venosus Arantii Menghubungkan antara vena umbilikal dengan vena cava inferior. Foramen Ovale Merupakan lubang sementara di antara serambi kiri dan serambi kanan yang memungkinkan sebagian darah masuk dari vena cava inferior menyeberang ke serambi kiri. labia mayora (bibir kemaluan bagian luar) sudah berkembang baik dan menutupi labia minora (bibir kemaluan bagian dalam). berat sekitar 3300 gram. Plasenta Tempat terjadinya pertukaran darah bersih dengan yang kotor.Pada wanita. karena paru-paru janin belum berkembang sehingga oksigen diambil melalui plasenta. 3. Sistem peredaran darah janin ditentukan oleh faktor-faktor sebagai berikut : 1. testisnya sudah turun ke skrotum. Dalam sistem peredaran darah janin tidak hanya melibatkan pembuluh darah saja tetapi juga melibatkan organ tubuh janin di antaranya sebagai berikut: 1. 2.

darahnya beredar dalam hati dan kemudian diangkut melalui vena hepatika ke vena cava inferior. Paru-paru Terdapatnya duktus arteriosus bothalli. Mekanisme Peredaran Darah Janin Darah janin didapat dari Ibu dan dialirkan dari Ibu ke janin melalui plasenta untuk kemudian diteruskan ke seluruh tubuh janin melalui vena yang terdapat di umbilikus. Darah dari ventrikel kanan ini dipompakan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis.5. Cabang yang kecil bersatu dengan vena porta. Darah dari vena cava inferior masuk ke atrium kanan dan sebagian besar darah dari atrium kanan akan dialirkan ke atrium kiri melalui foramen ovale. karena adanya tahanan dari paru-paru yang belum mengembang maka darah yang terdapat HAND OUT 44 . Sebagian kecil darah dari atrium kanan masuk ke ventrikel kanan bersama-sama dengan darah yang berasal dari vena cava superior. Cabang satunya lagi duktus venosus arantii yang langsung masuk ke dalam vena cava inferior. Peredaran darah janin digambarkan langsung sebagai berikut : Keterangan gambar : Mula-mula darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi yang berasal dari plasenta masuk ke janin melalui vena umbilikus yang bercabang dua setelah memasuki dinding perut yaitu : a. b.

Terbentuknya Adult Haemoglobin (Tipe A) Terbentuknya Adult Haemoglobin (Tipe A) sehingga setelah lahir dapat menangkap oksigen dan melepaskan CO2 melaului pernafasan sehingga terjadi pertukaran O2 dan CO2 di paru-paru. Berkembangnya paru-paru janin Berkembangnya paru-paru janin dapat menyebabkan tekanan negatif dalam paru sehingga dapat menampung darah. 3. Cabang aorta bagian bawah ini menjadi 2 (dua) arteri hipograstika interna yang mempunyai cabang arteri umbilikalis. duktus venosus arantii menjadi ligamentum venosum serta foramen ovale menjadi hypogastrik arteries kecuali beberapa cm pertama yang tetap terbuka sebagai arteri vesical superior.pada arteri pulmonalis sebagian akan dialirkan ke aorta melalui duktus arteriosus bothalli dan sebagian kecil akan menuju paru-paru dan selanjutnya ke atrium sinistra melaui vena pulmonalis. Terputusnya hubungan peredaran darah antara ibu dan janin Terputusnya hubungan peredaran darah antara ibu dan janin terjadi karena dipotongnya tali pusat sehingga terjadi peredaran darah pulmonal yang mengakibatkan terjadi pernafasan pulmona. 2. sehingga dapat menutup foramen ovale. untuk melakukan pertukaran CO2 dan O2 dari udara sehingga terjadi oblitersi pada duktus arteriosus bothalli. faktor penting yang mengubah peredaran darah janin menuju peredaran darah dewasa ditentukan oleh : 1. Dua faktor ini menyebabkan tekanan di atrium kiri meningkat . Tekanan yang tinggi pada atrium kiri disebabkan darah yang mengalir ke atrium kanan kini langsung menuju paru-paru dan selanjutnya dialirkan ke atrium kiri melalui vena pulmonalis. Sementara itu darah yang terdapat pada atrium kiri kemudian dialirkan ke ventrikel kiri dan diteruskan ke seluruh tubuh melaui aorta guna memberikan oksigen dan nutrisi bagi tubuh bawah. Darah yang miskin nutrisi dan banyak karbondioksida serta sisa metabolisme akan dikembalikan ke plasenta melalui arteri umbilikalis ke plasenta melalui arteri umbilikalis untuk diteruskan ke ibu. Pemotongan tali pusat sebaiknya dilakukan setelah bayi menangis dan tali pusat berhenti berdenyut karena dapat menambah darah dari plasenta sekitar 50 ml s/d 75 ml yang sangat berarti bagi pertumbuhan janin. HAND OUT 45 . Faktor-Faktor yang Mengubah Peredaran Darah Janin Setelah kelahiran terjadi perubahan peredaran darah janin. Vena umbilikal menjadi ligamentum teres. Dengan demikian duktus arteriosus bothalli tidak berfungsi dan akan mengalami perubahan dan menjadi ligamentum arteriosum begitu juga dengan yang lain. Tekanan dalam atrium kiri makin meningkat.

1994). Serviks bersikap seperti katub yang bertanggung jawab menjaga janin di dalam uterus sampai akhir kehamilan dan selama persalinan. Uterus biasanya condong dan berotasi ke kanan sehingga tepi kiri uterus berada pada posisi anterior. II. Peningkatan vaskularitas membuatnya berwarna kebiruan. 1997). c. Uterus Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima konsepsi sampai persalinan. Fundus dapat di palpasi dari abdomen di atas simfasis pubis (Miller dan Henretty. Pada trimester pertama ini terjadi peningkatan pengeluaran cairan dari vagina yang bening. dan estrogen menyebabkan epithelium vagina menjadi lebih tebal dan vascular. Uterus memiliki kekuatan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu setelah persalinan. Vagina Selama kehamilan. DAN III A. HAND OUT 46 . Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. putih dan tidak berbau dan mulai merembes keluar. Warna ungu pada vagina kemungkinan disebabkan oleh hyperemia. Perubahan bentuk dan ukuran uterus Pada usia kehamilan 12 minggu uterus berukuran kira-kira seperti buah jeruk besar. Serviks Serviks manusia merupakan organ yang komplek dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Sistem reproduksi a. kemungkinan disebabkan oleh adanya kolon rektosigmoid pada disi kiri pelvis. Perubahan dan Adaptasi fisiologis dalam kehamilan Trimester I 1. serviks tetap tertutup rapat. (Cunninghamet at 1997). dan menahan isi uterus (Pollar. Uterus tidak lagi tranteversi dan antefleksi serta menonjol ke luar dari pelvis dan menjadi tegak lurus. 1999). melindungi janin dari kontaminasi eksternal. Ukuran fundus uteri pada trimester ini : 1) Pada usia kehamilan 1 bulan sebesar telur ayam 2) Pada usia kehamilan 2 bulan sebesar telur angsa 3) Pada usia kehamilan 3 setinggi simpysis pubis b. Selama kehamilan.PERUBAHAN DAN ADAPTASI FISIOLOGIS DALAM KEHAMILAN TRIMESTER I. Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk aslinya seperti alvokad. Panjangnya tetap 2.5 cm selama kehamilan tapi menjadi lebih lunak dan membengkak di bawah pengaruh estradiol dan progresteron. lapisan otot mengalami hipertrofi. Perubahan komposisi jaringan ikat yang mengelilingya meningkatkan elastisitas vagina dan membuatya lebih mudah mengalami dilatasi ketika bayi lahir (Llewellyn-Jones.

nyeri ketegangan dan nodular akibat hipertrofi alveoli. b. B. Serviks Pada awak trimester ini. permukaan halus dan kebiruan. Sistem reproduksi a. berkas kolagen kurang kuat terbungkus. Ishmus dan serviks berkembang menjadi segmen bawah uterus yang lebih tipis dan terdiri atas otot dan pembuluh darah yang lebih sedikit dari korpus. 1995). Perubahan kronologi payudara  3 – 4 minggu Sensasi gatal dan kesemutan karena peningkatan suplai darah terutama di sekitar putting susu. c. Hal ini terjadi akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan. Yang terpenting adalah tetap 47 . Perubahan bentuk dan ukuran uterus  Usia kehamilan 16 minggu Janin sudah cukup besar untuk menekan ishmus. Dengan sel-sel otot polos dan jaringan elastis. bentuk uterus menjadi lebih silindris dan fundusnya bentuk kubah yang lebih tebal dan lebih bulat. Uterus Pada trimester ini uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis dan seiring perkembangannya. uterus akan menyentuh dinding abdominal dan hampir menyentuh hati. vena tampak terlihat tepat di bawah kulit. serabut kolagen bersatu dengan arah pararel terhadap sesamanya sehingga serviks menjadi lebih lunak tetapi tetap mampu mempertahankan kehamilan. mendorong usus ke samping dan ke atas. Sejak usia kehamilan ini hingga cukup bulan. dan berat. akibat hipertrofi kelenjar alveoli. Pada trimester kedua ini kontraksi dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual. Dapat teraba noduli-noduli. Hiperpigmentasi pada putting susu dan areola payudara.  6 – 8 minggu Peningkatan ukuran. bayangan-bayangan vena lebih membiru. payudara bertambah besar. tegang.2. Payudara Selama kehamilan. Karena uterus semakin membesar dalam abdomen tuba uterine secara progresif menjadi lebih ventrikel yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan pada ligament lebar dan ligamentum gilig. Perubahan dan Adaptasi fisiologis dalam kehamilan Trimester II 1. Cairan biasanya jernih. pada saat ini biasanya agak kental dan mendekati persalinan agak cair. Vagina HAND OUT Pada kehamilan trimester kedua ini terjadinya peningkatan cairan vagina selama kehamilan adalah normal.  Usia kehamilan 20 minggu Fundus uterus dapat dipalpasi sejajar dengan umbilicus. menyebabkannya tidak berlipat sehingga bentuk uterus menjadi bulat (Coustan.

berkemih dan terkadang meningkatkan rabas vagina (Llewellyn-Jones. 1999). Serviks Akibat bertambah aktivitas uterus selama kehamilan. Hal ini mengakibatkan berkurangnya tinggi fundus yang disebut dengan lightening. colostrums ini akan keluar bila putting dipencet. tapi biasanya tidak terjadi pada multigravida hingga persalinan dimulai. Namun demikian. yang mengurangi tekanan di dalam pelvis. 2. Glandula Montgomery makin tampak menonjol di permukaan areola mamae. Perubahan dan Adaptasi fisiologis dalam kehamilan Trimester III 1. et. Sistem reproduksi a. Segmen atas uterus yang berkontraksi secara aktif menjadi lebih tebal dan memendek serta memberikan tarikan yang lambat dan stabil terhadap serviks yang relatif terfiksasi yang menyebabkan dimulainya peregangan dan pematangan serviks yang disebut dengan pembukaan serviks. payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang kekuningan yang disebut dengan colustrum. Tuba uterine tampak agak terdorong ke dalam di atas bagian tengah uterus (Cuningham. serviks mengalami pematangan secara bertahap.al. dan kanal mengalami dilatasi. dan sakit. Frekuensi dan kekuatan kontraksi otot segmen atas semakin meningkat. Peningkatan kontraksi miometrium ini menyebabkan otot fundus tertarik ke atas. segmen bawah uterus berkembang lebih cepat dan meregang secara radial. 1997). b. masuk ke segmen bawah uterus. Payudara Pada trimester kedua ini. 199) Pembukaan serviks merupakan mekanisme yang terjadi saat jaringan ikat serviks yang keras dan panjang secara progresif melunak dan memedek dari atas ke bawah. Hubungi dokter atau tenaga kesehatan lain. Secara teoritis. pembukaan serviks biasanya terjadi pada primigravida selama 2 minggu terakhir kehamilan.. C. Serat otot yang melunak sejajar os serviks internal tertarik ke atas. secara klinis terdapat berbagai variasi tentang kondisi serviks pada persalinan (Llewellyn-Jones. dan berada di sekitar bagian presentasi janin dan HAND OUT 48 . yang jika terjadi bersamaan dengan pembukaan serviks dan pelunakan jaringan dasar pelvis akan menyebabkan presentasi janin memulai penurunannya ke dalam pelvis bagian atas. yang dapat menyebabkan konstipasi. Keluarnya cairan dari payudara itu yaitu colostrums adalah makanan bayi pertama yang kaya akan protein. jika cairan berbau. Oleh karena itu. Areola payudara makin hitam karena hiperpigmentasi. terasa gatal. Uterus Pada akhir kehamilan biasanya kontraksi sangat jarang dan meningkat pada satu dan dua minggu sebelum persalinan.menjaga kebersihan. uterus sejajar dengan sifisternum. Perubahan bentuk dan ukuran uterus Pada usia kehamilan 38 minggu.

dkk. dimana sekresi akan berwarna keputihan menebal. Jakarta : CV. Perubahan ini mengakibatkan bertambah panjangya dinding vagina. Keperawatan Medikal-Bedah.5 – 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glokogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus acidopillus. Gastrointestinologi Hepatologi.5 cm menjadi orifisium dengan bagian tepinya setipis kertas. dan hipertrofi otot polos. c. 2002. 2. Skp. Kanal yang tadi berukuran kira-kira 2.air ketuban. progesterone menyebabkan putting lebih menonjol dan dapat digerakkan. dan pH antara 3. Jakarta : CV Agung Seto http://nacel. Asuhan Keperawatan pada Anak. Papilla mukosa juga mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu. MSN.wordpress. DAFTAR PUSTAKA Suddart. Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan kehitaman. Vagina Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatkan ketebalan mukosa. Peningkatan prolaktin akan merangsang sintesis laktose dan akhirnya akan meningkatkan produksi air susu. Agung Seto Suriadi. air susu belum dapat diproduksi karena hormon prolaktin di tekan oleh prolactin inhibiting hormone. mengendornya jaringan ikat. Jakarta : EGC Daldiyono. 1990. 2006. Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi. Setelah persalinan kadar progesteron dan esterogen akan menurun sehingga pengaruh inhibis progresteron terhadap laktalbumin akan hilang. dkk. Payudara Di akhir kehamilan kolostrum dapat keluar dari payudara.com HAND OUT 49 . Meskipun dapat dikeluarkan.

diproduksi dan dipergunakan oleh sel yang sama (Insulin. dihasilkan oleh kelenjar endokrin. dihasilkan oleh sel pada pylorus dan bekerja pada kel. (Gastrin.Contoh. masuk kedalam pembuluh darah untuk dibawa ke sel / jaringan / organ target. Somatostatin. c) Autocrin. hormon ini sampai ke sel / jaringan target melalui cairan ekstra seluler.IGF. • Hormon akan bekerja apabila sel / jaringan target mempunyai reseptor yang pas (cocok. diproduksi oleh beberapa sel dan dipergunakan sendiri) HAND OUT 50 . sesuai). • Reseptor dapat berada pada permukaan sel (membrana sel) atau didalam sitoplasma. hormon ini bekerja di tempat yang sangat dekat dari tempat produksinya disalurkan melalui pembuluh darah. jaringan target maka dikenal: a) Parakrin.TUGAS KELOMPOK ASKEB 1 “ SISTEM ENDOKRINE” DISUSUN OLEH : AGUSTINA AMBARWATI RINA NURUL FADLILAH UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2010 SISTEM ENDOKRINE Kelenjar eksokrin: Kelenjar yang mengeluarkan sekresi nya melalui saluran dan dikeluarkan ke suatu permukaan Kelenjar endokrin: Kelenjar yang mengeluarkan sekresinya yang disebut hormon langsung masuk kedalam pembuluh darah Hormon • Hormon adalah protein (bahan kimiawi) yang bertugas membawa pesan ke sel / organ target. diproduksi oleh sel Lngerhans dan bekerja menghambat sekresi insulin. • Berdasarkan jauh dekatnya sel.fundus gaster menstimuli produksi HCL) b) Juxtacrin.like growth factor.

dihambat Somatostatin • Prolactin { dirangsang PRH. hanya 25-60 mikron tebalnya mengelilingi infundibulum. Pars tuberalis Pars distalis • Somatotropin( GH) { dirangsang SRH. Pars distalis ( lobus anterior) 2.hipofise inferioràlobus post. Median eminence b. Plexus capiler primer à median eminence 3. A. kadang-kadang koloid droplet dan mengandung Glikogen yang hanya ada dihipofisis Suplay darah dan kontrol sekresi Cabang dari aerteri carotis interna 1. 2. Sesuai dengan rangsangan dari releasing atau inhibitory hormon maka Hipofise akan mensekresi : GH. Pars intermedia c.hipofise superior à pars tuberalis dan infundibulum. Mengandung granula berisi lipid droplet. Pars tuberalis. Nukleus supraoptik memproduksi ADH (Anti Diuretic Hormon ) dan selanjutnta disimpan dalam hipofise posterior 4. 3. TSH dan ACTH atau penghambat hormon tersebut diatas. Pars tuberalis. LH. dihambat oleh ACTH IF HAND OUT 51 . Pars nervosa Pada kehidupan post natal hanya ditemukan kelompokan sel yang menonjol kedalam pars nervosa hipofisis. Infundibulum c. Sel bentuk kuboid b. a. Sekresi hipotalamus 1. 2. FSH. dihambat oleh PIF • ACTH { dirangsang CRH. Neurohipofise (hipofise posterior) a. Pars distalis (anterior) b. A. Prolactin. Pars intermedia 3.Hipofisis (Pituitari) 1. Adenohypopyisis (hipofise anterior) a. Sel “neuroscretory’ pada Hipotalamus mensekresi “releasing dan inhibitory” hormon yang menstimuli atau menginhibisi aktifitas Hipifise anterior. Nukleus paraventrikuler memproduksi Oxitocin (vasopresin) dan selanjutnya disimpan dalam hipofise posterior Adenohipofise (Hipofise anterior) Berkembang dari kantong Rathke suatu divertikuum dari oral ektoderm menjadi : 1. fungsinya belum jelas benar. 2.

• Inti bulat. tetapi pada manusia belum jelas betul Pars Nervosa Tempat menyimpan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus yaitu: a) Oxitosin àkontraksi otot polos b) Vasopressin (ADH) à meningkatkan resorbsi air pada tubulus ginjal à tensi darah meningkat c) Nukleus paraventrikuler pada Hipotalamus mensekresi Oxitosin dan disimpan didalam Neurohipofise. 3. dihambat inhibin • LH (pada pria ICSH) { dirangsang GnRH • TSH { dirangsang TRH. Dari Hipotalamus menjadi: 1. Sel folikuleràtersusun mengelilingi folikel tiroid tempat menyimpan hormon Tiroid yang terikat dengan glikoprotein disebut Tiroglobulin (hormon jenis lain disimpan dalam sel parenkhim). Pars nervosa Neurohipofise Traktus Hipotalamohipofisis 1. folikel dikelilingi pembuluh darah kapiler. e) Neurosekretoric nukleus memproduksi releasing hormon dan inhibitory hormone f) Masuknya hormon c) dan d) ke dalam darah atas rangsangan releasing hormon Neurohipofise (Hipofise posterior) Berkembang dari pertumbuhan kebawah. Median eminence 2.dihambat oleh negatif feeback hasil sekresi Tiroid Pars intermedia Mensekresi MSH merangsang pembentukan pigmen Melanin. Lysosome. berasal dari Nukleus supra optic dan paraventrikuler menuju hipofise posterior (traktus hipotalamohipofisis).banyak vesikel 52 .tetraiodotironin). 2. 2. Sel parafolikuler tersebar diantara folikel Tiroid (sel C) HAND OUT Sel folikuler (sel prinsipal) • Sel pipih { sel columnar rendah.RER. Mitokondria. Infundibulum (lanjutan Hipotalamus) 3. T3 (triiodotironin) dan Calcitonin • Terdiri atas lobus kanan dan kiri dipisahkan oleh istmus • Pada beberapa orang ditemukan lobus piramidal (lobus tambahan). Aparatus Golgi.• FSH { dirangsang GnRH. Kedua inti diatas mensyntesis ADH dan Oxitocin àmenuju ke hipofise posterior à disimpan dalam granule (Hering bodies).merupakan sisa dari Tiroid primordial yang tumbuh dari dasar lidah melalui jalan duktus Tiroglossus Organisasi seluler 1. Kedua nukleus tersebut juga mensintesis neurophysin suatu “carrier protein” yang mengikat 2 hormon diatas dalam perjalanan menuju hipofise posterior Kelenjar Tiroid • Sekresi T4 (tiroxin. d) Nukleus supraoptik mensekresi ADH dan disimpan didalam Neurohipofise. Axon tidak bermyelin (ditopang oleh pituisit sebagai sel glia).Ribosome bebas.

• Mengandung 2 macam sel Chief cells dan oxyphyl cells Chief cells • 5-8 mikrometer mengandung granula lipofuscin mengandung paratiroid hormone • Ribosome memproduksi preproparatiroid hormon dan disimpan dalam RES sebagai proparatiroid hormonà disimpan dalam granula sekresi sebagai PTH à exositosis Oxyphil cells. • Glucosa banyak disekitar mitokondria. Efek fisiologi PTH 1. • Jumlahnya ada 4 buah terletak pada bagian belakang kel. • Inti bulat. Bila calsium darah berkurang àPTH dapat segera dibentuk karena calsium sangat diperlukan dalam mempetahankan homeostasis dalam impuls saraf. ginjal dan intestinum mempertahankan konsentrasi Calsium darah. • Memproduksi hormon Paratiroid (PTH) yang bekerja pada tulang. Meningkatkan metabolisme. Menghambat sintesa cholesterol. aktifitas respirasi.Tiroid dan masing-masing dibungkus oleh kapsul jaringan ikat kolagen. • Sebagai sel intermediate ?. nafsu makan. • Jumlah lebih sedikit daripada chief cell. Organisasi seluler • Panjang 5mm.1 % dari seluruh sel epitel dalam kelenjar Tiroid. impoten pada pria.sel jernih atau clear cells) • Tersebar diantara folikel Tiroid • Sel ini 2-3 kali lebih besar dari sel folikuler tetapi jumlahnya hanya 0. Aparatus Golgi. • Dari kapsul { septa-septa à mengandung pemb. Menurunkan berat badan dan menambah denyut jantung 4. PTH menstimuli tulang. HAND OUT 53 . kontraksi otot (tremor). RER.diduga mengandung tiroglobulin. lelah. plasmalema dan otot. Kelenjar paratiroid.fosfolipid dan trigliserde 3. 2. mitokondria panjang. tebal 2mm. lebar 4 mm.darah. • Mitokondria lebih banyak tetapi RES dan Gogi lebih sedikit. saraf dan limfe. berat 25 – 50 mg. secretory granule berisi Calcitonin (tirocalcitonin) àmenghambat aktifitas osteoklas dalam meresorbsi tulang Sintesa dan ekskresi hormon Tiroid (T3 dan T4) Efek fisiologi T3 dan T4 1. ginjal dan secara tidak langsung intestinum. • Jodium berada didalam folikel. DUB pada wanita.penunjang ? belum jelas. meningkatkan metabolisme Karbohidrat 2. penting untuk membentuk T3 dan T4{menstimuli metabolisme badan Sel parafolikuler (sel C.

• Sekresi kelenjar korteks dirangsang oleh ACTH • Sekresi kelenjar medula dirangsang oleh nukleus dalam Hipotalamus melelui saraf Splachnikus melalui saraf simpatis yang berakhir diantara sel medulla. atau kekurangan nutrisi dan air dalam kurun waktu lama. contoh : kortison • Zona Retikularis{sex hormon Medula suprarenalis • Sel Chromafin • Menghasilkan epinefrin dan norepinefrin • Dianggap sebagai “modified symphatetic ganglion” terdiri atas postganglionic neuron tanpa dendrit dan akson. glukocortikoid. Zona reticularis à Testosteron • Medula {Epinefrin dan norepinefrin • Fungsi utama dari kelenjar adrenal adalah mempertahankan lingkungan dalam badan agar berada dalam keadanan konstan. 2. jejas. Hiperparatiroidisme sekunder karena penyakit Rickets akibat defisiensi vitamin D à absorbsi calsium intestinum rendah àkonpensasi produksi PTH harus ditambah à keropos tulang.Korelasi klinik 1.atas respons terhadap takut. stress menyebabkan denyut jantung naik dan masunya glukosa dari hati Cortex suprarenal • Zona glomerulosa {mineralokortikoid contoh : aldosteron • Zona Fasikulata{glukokortikoid . Kelenjar Pineal (Pineal body) • Sekresinya dipengaruhi oleh periode terang dan gelap dari hari • Projeksi dari diensefalon • Dilapisi oleh piamater yang selanjutnya membagi dalam lobus incomplet dimana suplay darah menuju ke kelenjar • Dibentuk oleh sel pinealosit dan sel interstisial Pinealosit HAND OUT 54 . tumor tulang hiperparatiroidi Kelenjar suprarenal (Adrenal) • Terletak pada puncak kedua ginjal manusia • Dibagi dalam 2 bagian Cortex dan medula • Cortex dibentuk oleh a. Hiperparatiroidisme primer karena tumor paratiroid. dan androgen. • Mempertahankan keseimbangan “internal environtment”dengan memberikan respons fisiologis terhadap stress akut. Histofisiologi kelenjar suprarenalis • Menghasilkan mineralokortikoid (aldosteron). Zona glomerulosa à aldosteron b. Zona fasikulata à Cortison c.

• Memproduksi estrogen. SER. • Sel targenya adalah Limfosit T dan B Hormon pada saluran cerna 1. c. serotonin (diproduksi pada siang hari) • Dapat mengeliminasi radikal bebas pada waktu stress • Di negeri kutub melantonin berlebih {seasonal afective disorder (SAD) { malas dan cenderung depresi dan mempengaruhi cyclic gonadal activity Sel interstisial • Semacam sel gilia • Mengandung pengendapan kalsium disebut aranacea (pasir otak) Kelenjar Timus • Produksi hormon Timosin alfa. mempangaruhi sekresi hormon reproduksi dari hipofise.Golgi.• Inti sferis. Secretin. RER. membantu aktifitas sel limfosit B. timopoietin I dan II. merangsang sekresi asam lambung dan menghambat motilitas lambung serta “gastric – Inhibitory polipeptida”yang menghambat sekresi asam lambung 3. Hormon poliperpida yang diproduksi oleh mukosa duodenum b.merangsang kontraksi villi dan motilin. Dikenal juga 2 hormon yang bekerja pada usus (villikinin. Thimic Humoral Factor (THF). Cholecystokinin (CCK). Menstimuli kontraksi kantong empedu dan sekresi “pancreatic juice”. beta 1 sampai lima (B1{B5). Mitikondria. Gastrin a. Cytoskeleton • Produksi Melantonin (disekresi waktu malam){ngantuk . merangsang motilitas usus) dan 2 hormon lain yang bekerja pada lambung yaitu bombesin. Diproduksi oleh mukosa duodenum b. a. progesteron dan “human choreonic gonadotrofic hormon” (HCG) Prostaglandin • Substansi asam lemak tidak jenuh yang terdiri dari 20 Carbon. Merangsang sekresi asam lambung dan enzym digestive Placenta • Organ yang berkembang pada wanita hamil merupakan sumber nutrisi bagi fetus yang sedang berkembang. Diproduksi oleh musosa lambung b. a. Thymostimulin factor thymic serum (FTS) • Fungsinya: maturasi sel T. Merangsang sekresi “pancreatic juice”yang kaya bicarbonate untuk menetralisisir asam dalam usus (sel targetnya adalah sel pankreas) 2. • Dibentuk oleh asam lemak yang membentuk struktur membrana sel {struktur tipe khusus prostaglandin tergantung dari asam lemakyang ada dalam membrana selMula – mula diduga berasal dari prostat àprostaglandin • Dikenal ada 16 jenis prostaglandin yang termasuk dalam 9 klas prostaglandin yang diberi HAND OUT 55 .

belakangan dikenal ada 16 jenis prostaglandin yang termasuk dalam 9 klas prostaglandin yang diberi nama PGA HAND OUT 56 .nama PGAàPGJà àPGI • Mulai dikenal mula-mula diproduksi di kelenjar grostat maka diberikan nama prostaglendin.

PERUBAHAN DAN ADAPTASI FISIOLOGIS KEHAMILAN TRIMESTER I.uterus membesar mempengaruhi semua bagian saluran kemih pada waktu yang berbeda dan hormon kehamilan memberikan pengaruh yang lebih besar dibandingkan efek mekanis.Pada kehamilan trimester I ginjal mengalami peningkatan pada panjangnya dan merupakan akibat terbesar dari peningkatan aliran darah ginjal dan volume vaskuler.Karena perubahan ini.Mempunyai 2 ekstremitas superior( ada glandula supraren/kelenjar anak ginjal). Ren kiri terletak setinggi Vertebra lumbal I – IV dan Ren kiri terletak setengah badan vertebra lebih rendah daripada yang kiri karena di sebelah kanan ada hepar.Uterus pada wanita tidak hamil berada tepat di belakang dan sebagian di atas kandung kemih.Pada Trimester III Biasanya terjadi hidronefrosis terjadi pada 80 -90% wanita.Urethra Dari keempat organ perkemihan tersebut mengalami perubahan – perubahan selama kehamilan.Pada kehamilan Ginjal berfungsi untuk mengelola zat-zat sisa dan kelebihan yang dihasilkan akibat peningkatan volume darah dan curah jantung juga produk metabolisme tetapi juga menjadi organ utama yang mensekresi produk sisa dari janin.SISTEM PENCERNAAN.Ginjal 2.dan hipertonisitas serta hipomotilitas.Hidronefrosis lebih sering terjadi pada ginjal kanan. 2.equivalen dengan peningkatan 300 ml Urine.SISTEM PERKEMIHAN Sistem perkemihan adalah sistem yang berkaitan dengan fungsi eliminasi dan produksi urine dalam tubuh.Saat Hamil.DAN SISTEM MUSKULOSKELETAL A.saraf.limfe dan ureter.II DAN III PADA SISTEM PERKEMIHAN.Dilatasi kaliks dan pelviks ginjal dan semakin nyata pada Trimester II kehamilan yang bisa meningkatkan resiko infeksi saluran kemih. Yang termasuk organ sistem perkemihan adalah: 1.mungkin disebabkan oleh respons ginjal oleh progesteron dan peningkatan Tekanan intraureter superior terhadap tepi pelviks.dan kemungkinan besar disebabkan oleh peningkatan distensi urethra kanan. Bentuk seperti kacang panjang.Hal ini yang menyebabkan produksi urin yang meningkat.Ureter Merupakan saluran yang menghubungkan dari Ren menuju ke vesika Urinaria. 1. pada Trimester II volume ureter mungkin meningkat 25 kali dibandingkan dengan keadaan tidak hamil.Ureter memanjang dan membentuk kurva tunggal atau ganda yang tampak seperti sebuah belitan pada pemeriksaan sinar-X. Pada Trimester I Begitu uterus menjadi organ abdomen. penambahan massanya menekan ureter pada tepian pelviks.Vesika Urinaria 4.Juga meningkatkan diameter lumen ureter.Dan ekstremitas inferior.Ureter 3.Ginjal (Ren) dan Perubahannya.Kompresi ini menyebabkan peningkatan tonus intraureter yang terletak di atas pelvis.terletak di belakang dari bagian abdomen.Sistem ini juga dianggap penting yang berhubungan dengan kontrol keseimbangan air dan elektrolit serta tekanan darah.Dalam kehamilan ureter kanan dan kiri mengalami pembesaran karena pengaruh HAND OUT 57 .Mempunyai 2 margo lateral dan margo medial(ada hilus renalis) merupakan tempat keluar masuknya vasa.

Pola normal berkemih pada wanita tidak hamil.Pada kehamilan Trimester I tonus kandung kemih menurun sebagai respons otot polos terhadap efek progesteron. Sistem pencernaan Sistem pencernaan adalah Wanita hamil sering mengeluhkan perubahan nafsu makan.dan toleransinya terhadap makanan tertentu.Selanjutnya.Hidroureter terjadi saat uterus mulai keluar dari panggul dan masuk kedalam abdomen dan menekan ureter saat melewati tepi panggul. lebih sering terjadi Hidroureter.Urethra Merupakan saluran terakhir dari saluran kemih.berkebalikan dengan pola pada wanita hamil.Walaupun beberapa perubahan mungkin dipengaruhi oleh faktor sosial budaya.jika pada kandung kemih penuh maka akan disalurkan ke urethra.Selama Kehamilan Trimester I.Urethra bermula dari leher vesika urinaria dan terbuka kedalam vestibulum vulva sebagai meatus urethra.dan kemudian mensekresikan cairan tersebut pada malam hari melalui kedua ginjal ketika wanita berbaring.Memiliki panjang 4 cm pada wanita dan terdiri dari saluran sempit yang berada di dalam lapisan luar dinding vagina anterior.Karena pembesaran uterus selama Trimester II kehamilan.yang kemudian menyebabkan regurgitasi urin ke Ureter pada saat berkemih.urethra akan lebih memanjang karena Vesika Urinaria tertarik keatas ke arah abdomen dan dapat bertambah panjang beberapa centimeter.Wanita yang hamil mengumpulkan cairan(air dan natrium)selama siang hari dalam bentuk edema dependen akibat tekanan uterus padapembuluh darah panggul dan vena kava inferior.kandung kemih terdorong ke arah anterior dan superior.pada siang hari. urethra sedikit memanjang dan pada Trimester II. 5.ureter kanan lebih lebih membesar karena lebih banyak mendapat tekanan dibandingkan dengan ureter kiri.Hal ini disebabkan karena uterus lebih sering memutar ke arah kanan atau karena orang banyak beraktifitas dengan bagian kanan tubuh.Kapasitas kandung kemih meningkat hingga 1 liter yang menyebabkan ibu hamil lebih sering kencing. Pada Trimester III Akibat tekanan pada ureter kanan tersebut.Vesika Urinaria Merupakan suatu kantong muskulomembran yang berfungsi untuk menampung urine.Akan tetapi.progesteron. 4.Hidroureter lebih menonjol pada bagian kanan daripada bagian kiri akibat Dekstrorotasiuterus saat keluardari panggul. Uretrhra akan lebih memanjang terutama pada Trimester III.Diantaranya adalah: HAND OUT 58 .faktor anatomi dan pengaruh hormon pada saluran pencernaan mengubah fungsi – fungsi yang biasa dijalankan oleh sistem pencernaan. B.jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi.Pada Trmester III Permukaan mukosa menjadi hiperemia dan edema sehingga terjadi peningkatan resiko trauma pada persalinan.Perpindahan ini mengubah letak intravesikuler ureter.

Penurunan tonus ini berkaitan dengan terjadinya refluks asam dari lambung ke esofagus.Mulut Banyak wanita yang mengalami perubahan dalam pengecapan segera setelah konsepsi.gusi menjadi lebih berpembuluh. 2.Lambung Penyebab dari progesteron dapat menurunkan tonus dan motilitas lambung.Usus Besar dan Kecil Relaksasi otot polos karena pengaruh progesteron menyebabkan penurunan tonus dan motilitas usus.Pada kurang dari 2%waanita hamil.berlangsung jika terjadi pendarahan yang banyak dan muncul penyakit gusi dan gigi.juga menurunkan tonus sfingter pilorus.yang akan makin lama seiring dengan berkembangnya kehamilan.Keadaan ini mungkin disebabkan pengaruh hormon saliva.Insidennya meningkat apabila sedang mengalami masalah gusi lainnya.Walaupun studi terdahulu mengatakan adanya peningkatan produksi saliva.Di bawah pengaruh estrogen. sehingga makin memperberat Refluks.terjadi hiperplasia dan edema.tetepi mungkin perlu diinsisi selama kehamilan.tekanan pada lambung oleh uterus yang membesar dapat menurunkan jumlah makanan yang dikonsumsi tanpa menimbulkan rasa tidak nyaman. 3.menyebabkan refluksnya isi cairan basa duodenum kedalam lambung.Penurunan pada tonus menimbulkan perpanjangan waktu transit.menyebabkan peningkatan kapasitas HAND OUT 59 .Pendarahan mungkin terjadi padaa saat menggosok gigi atau mengunyah dan permukaan yang rapuh menyebabkan mudah terkena radang gusi.Semakin kehamilan berlanjut.1.sutu hormon peptida.Esofagus Tonus pada sfingter esofagus bagian bawah melemah di bawah pengaruh progesteron.dan juga pada indra penciuman.Penurunan motilitas lebih jauh dipengaruhi oleh penurunan motilitin.Epulis biasanya sembuh secara spontan setelah melahirkan. Diperkirakaan 50 – 77% wanita mengalami radang gusi selama kehamilannya.Saliva menjadi lebih asam selama Kehamilan. walaupun efek kehamilan pada sekresi asam lambung belum dipahami dengan baik.Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatam lama waktu transit pada akhir kehamilan disebabkan penghambatan kontraksi otot polos pada usus.Perubahan pada diafragma akan Lebih berkontribusi menimbulkan masalah dengan mengubah secara akut sudut esofagus – gaster.Studi lain berpendapat bahwa keadaan ini hanya suatu persepsi yang disebabkan oleh penurunan kemampuan menelan selama periode mual muntah.Perpanjangan waktu transit dan ditambah dengan adanya hipertrofi vili Duodenum.menyerupai tumor yang disebut epulis. 4. umur ibu lebih tua dan meningkatnya paritas.Beberapa wanita tercatat mengalami ptialisme(hipersaliva)yang terjadi pada siang hari dan berakhir pada saat persalinan.hiperplasia gusi menyebabkan terbentuknya masa yang rapuh.Penurunan produksi asam dan pepsin juga mungkin memperlambat pencernaan.Penurunan ketebalan Permukaan epitel gusi berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi penyakit gusi selama kehamilan.yang menyebabkan relaksasi otot polos. Selain itu.

Disebabkan oleh relaksasi dinding pembuluh darah sekunder akibat peningkatan progesteron.kalsium.glukosa. Penurunan motilitas dan memanjangnya waktu transit di kolon menyebabkan peningkatan absorbsi air.dan vitamin B6.natrium.Peningkatan Flatulens juga ditemukan.lordosis menggeser pusat daya berat ke belakang ke arah dua tungkai. b) Ibu hamil mempunyai kecenderungan besar membentur benda–benda( dan memar biru) dan kehilangan keseimbangan lalu jatuh.Pada Trimester II sudah terjadi Lordosis yang diakibatkan kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior.Seiring dengan berkembangnya uterus.sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya.bagian ini merupakan titik – titik kelemahan srtuktural dan bagian bermasalah yang potensial dikarenakan beban dan menekan kehamilan.Perubahan anatomis ini penting untuk di ingat pada saat ibu mengeluhkan nyeri akut abdomen dan apendisitis.Pengaruh progesteron pada enzim pentranspor mungkin menyebabkan penurunan absorpsi niasin. Akibat dari perubahan fisik selama kehamilan : a) Peregangan otot-otot b) Pelunakan ligamen – ligamen Area yang paling dipengaruhi oleh perubahan –perubahan tersebut adalah: a) Tulang belakang (curva lumbar yang berlebihan ) b) Otot .prolin.Peningkatanabsorpsizatbesi.otot abdomal(meregang ke atas uterus) c) Otot dasar panggul(menahan berat badan dan tekanan uterus) Bagi ibu hamil.apendiks.valin.yang diperkirakan karena pengaruh hormonal yaitu pada peningkatan hormon estrogen. Sistem muskuloskeletal Pada Kehamilan Trimester I belum terjadi lordosis hanya nyeri pada punggung.riboflavin.klorida dan air. Hemoroid biasa terjadi selama kehamilan. dan penekanan vena oleh berat dan ukuran uterus yang makin membesar.absorpsi. HAND OUT 60 .Oleh karena itu.Usaha mengejan pada saat defekasi karena adanya konstipasi juga berperan terhadap munculnya hemoroid.glisin.masalah postur merupakan hal biasa dalam kehamilan: a) Bertambahnya beban dan perubahan struktur dalam kehamilan mengubah dimensi tubuh dan pusat gravitasi. C.progesteron.dan sekum terdorong ke atas dan lateral.Sendi sakroilliaka.dan elastin dalam kehamilan yang dapat mengakibatkan kelemahan jaringan ikat dan ketidakseimbangan persendian dan menyebabkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada Trimester III.lisin.yang kemudian meningkatkan resiko terjadinya konstipasi.

dan III mengenai sistem kardiovaskuler dan sistem integumen SISTEM KARDIOVASKULER A. Jantung memiliki tiga permukaan : facies sternocostalis.Perubahan dan adaptasi fisiologis dalam kehamilan trimester I. diaphragmatica. Pada jaringan sistemik arteri bercabang menjadi arteriol yang berdiameter lebih kecil yang akhirnya masuk ke bagian yang lebar dari kapiler sistemik. Atrium dextrum terdiri atas rongga utama dan sebuah kantong kecil. Bagian atrium di anterior berdinding kasar atau trabekulasi oleh karena tersusun atas berkas serabut-serabut otot.Dari aorta darah di salurkan masuk kedalam aliran yang terpisah secara progressive memasuki arteri sistemik yang membawa darah tersebut ke organ ke seluruh tubuh kecuali sakus udara (Alveoli ) paruparu yang disuplay oleh sirkulasi pulmonal. Jantung Jantung merupakan organ muskular berongga yang bentuknya mirip piramid dan terletak di dalam perikardium di mediastinum.Venule membawa darah yang miskin oksigen. auricula. dan vena cordis minimae. Pengertian Adalah system organ yang berfungsi memindahkan zat ke dan dari sel. sinus coronarius. dan basis cordis.II. yang berjalan melalui crista terminalis ke auricula dextra. Jantung dibagi oleh septa vertikal menjadi empat ruang: atrium dextrum. 2. darah melepaskan oksygen dan mengambil CO2 pada sebagian besar kasus darah mengalir hanya melalui satu kapiler dan kemudian masuk ke venule sistemik. dan ventriculus sinister. ventriculus dexter. Sirkulasi Sistemik Ventrikel kiri memompakan darah masuk ke aorta.sistem ini juga menolong stabilisasi suhu dan pH tubuh. atrium sinistrum.Pertukaran nutrisi dan gas terjadi melalui dinding kapiler yang tipis. musculi pectinati. HAND OUT 61 .sistem ini meliputi: 1. Pada atrium dextrum bermuara vena cava superior dan inferior. Berjalan dari jaringan dan bergabung membentuk vena systemic yang lebih besar dan pada akhirnya darah mengalir kembali ke atrium kanan.

Arteri yang kecil disebut arteriola. Kapiler adalah pembuluh yang sangat kecil dan menghubungkan arteriola dengan venula. banyak diantaranya yang mempunyai katup. vena. Arteri membawa darah dari jantung dan mendistribusikannya ke seluruh jaringan tubuh melalui cabang-cabangnya. Pembuluh Darah Ada tiga macam pembuluh darah: arteri. yang biasanya membentuk satu hubungan dengan yang lain menjadi plexus venosus. 62 . bergabung membentuk vena yang lebih besar lagi. dan kapiler. vena yang lebih besar atau muara-muaranya. Vena adalah pembuluh yang membawa darah kembali ke jantung.HAND OUT 3. Vena yang keluar dari gastrointestinal tidak langsung menuju ke jantung tetapi bersatu membentuk vena porta. Vena yang terkecil disebut venula. persatuan cabangcabang disebut anastomosis.

volume plasma dan volume cairan ekstraselular. Ukuran jantung meningkat 12%. 2. terjadi : a) penambahan curah jantung. tahanan perifer vaskular menurun d) tekanan darah arterial menurun e) curah jantung bertambah 30-50%. Posisi dan Ukuran Jantung Seperti halnya uterus yang membesar dan diafragma yang mengalami elevasi. sehingga terjadi edema pada 80% wanita yang hamil. peningkatan TBW / total body water c) akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga. menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Pada trimester pertama. maksimal akhir trimester I. disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus b) penambahan / retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh.Sistem sirkulasi darah pada ibu hamil 1. sehingga denyut jantung pada apeks bergerak lateral. h) kemudian bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan. 3.  Terjadinya anemia fisiologis ( keadaan normal Hb 12 gr% dan hematokrit 35 %)  10% wanita hamil mengalami hipotensi dan diaphoretic bila berada dalam posisi terlentang. menetap sampai akhir kehamilan f) volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50% g) volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan. Perubahan-perubahan di atas mengakibatkan :  Kebutuhan suplai Fe kepada ibu hamil meningkat sekitar 500 mg/ hari  Ibu hamil sering lebih cepat mengalami kelelahan dalam beraktifitas  Bengkak pada tungkai bawah. bertambahnya beban volume dan curah jantung b) anemia relatif c) akibat pengaruh hormon. hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan volume atau hipertropi otot jantung. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus. laju filtrasi meningkat sampai 60%150%. meliputi : a) retensi cairan. HAND OUT 63 . jantung bergeser keatas dan sedikit kearah kiri dengan rotasi pada aksis jantung.  Traktus urinarius  Ureter membesar. Kencing lebih sering (poliuria). namun hati-hati bila pembengkakan berlebihan dan terjadi di tangan atau muka karena bisa merupakan gejala pre eklampsi. Kapasitas jantung meningkat 70-80 ml. d) akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan penurunan osmolalitas plasma. tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen dan progesteron. Perubahan fisiologi sistem kardiovaskuler pada kehamilan normal yang terutama adalah perubahan hemodinamik maternal.

kebutuhan zat besi selama kehamilan lebih kurang 1000mg atau rata rata 6-7 mg/hari.depresi segmen ST.antara minggu ke 10 dan 20 terjadi peningkatan volume plasma sehingga juga terjadi peningkatan preload.selain itu.dan pada 6% perempuan bisa mencapai dibawah 11g/dl.jumlah zat besi yang diabsorbsi dari makanan dan cadangan dalam tubuh biasanya tidak mencukupi kebutuhan ibu selama kehamilan sehingga penambahan asupan zat basi dan asam folat dapat membantu mengembalikan kadar hemoglobin. Peningkatan curah jantung pada kehamilan antara 35-50% dari rata-rata 5menit sebelum kehamilan menjadi sekitar 7menit pada minggu ke-20. 4. Kadar kreatinin. Ventrikel kiri akan mengalami hipertrofi dan dilatasi untuk memfasilitasi perubahan cacdiac output. HAND OUT 64 .Volume darah akan meningkat secara progesif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut.apeks akan bergerak ke anterior dan ke kiri.volume plasma akan meningkat kira kira 40-45%.5g/dl.hal ini dipengaruhi oleh aksi progesterone dan estrogen pada ginjal yang dinisiasi oleh jalur enin-angitensin dan aldosteron. Eritropoetin ginjal akan meningkatan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30% tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15g/dl menjadi 12.selama trimester terakhir posisi terlentang akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan posisi miring.namun isi sekuncup (jumlah darah yang dipompakan oleh jantung dengan 1 kali denyut)tidak bertambah hingga volume plama bertambah. Sejak pertengahan kehamilan pembesaran uterus akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah ketika berada dalam posisi terlentang. urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini dianggap normal.penekanan pada aorta ini juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke darah.kapasitas vascular juga akan meningkat untuk memenuhi kebutuhan.pada kehamilan lanjut kadar lebih berhubungan dengan defisiensi zat besi daripada hopervolemia.performa ventrikel selama kehamilan dipengaruhi oleh penurunan resistensi vascular sistemik dan perubahan pada aliran pulsasi arterial.juga terjadi peningkatan denyut jantung.terjadi penurunan preload dan cardiac output sehingga akan menyebabkan terjadinya hipotensi supine dan pada keadaan yang cukup berat akan mengakibatkan ibu kehilangan kesadaran.bersamaan dengan perubahan posisi diafragma.akibatnya.wanita yang jantungnya normal sering menyadari adanya ketidakteraturan pada frekuensi jantungnya selama kehamilan.karena alasan inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.sehingga pada pemeriksaan EKG akan terjadi deviasi aksis kiri.frekuensi jantung wanita hamil biasanya 10-15 denyut/ menit lebih cepat daripada wanita yang tidak hamil.penekanan vena cava inferior ini akan mengurangi darah balik vena ke jantung.tetapi kontraktilitasnya tidak berubah.penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan erittrosit.meningkat dari sekitar 75 menjadi 90 denyut nadi /menit.peningkatan estrogen dan progesterone juga akan menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan penurunan resistensi vascular perifer. Kardiak Output Pada minggu ke 5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vascular sistemik.dan inverse atau pendataran gelombang T pada lead III.

terjadi peningkatan jumlah granulosit dan limfosit CD8 T secara bersamaan penurunan limfosit dan monosit CD4 T.  Untuk melindungi ibu dan janin terhadap efek yang merusak dari arus balik vena dalam posisi terlentang dan berdiri. keindahan. Kehamilan juga mempengaruhi keseimbangan koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis sehingga mneginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi. dan menginformasikan terhadap lingkungan sekitarnya.  Untuk menyesuaikan pembesaran uterus terhadap hipertrofi system vascular. Sistem ini seringkali merupakan bagian sistem organ yang terbesar yang mencakup.5 ml dengan berat kirakira 15% dari berat badan.pada kehamilan.Hipervolemia selama kehamilan mempunyai fungsi berikut.  Untuk menjaga ibu drai efek kehilangan darah yang banyak pada saat persalinan. kondisi psikologis.tetapi karena adanya dilusi dan konsumsinya.demikian juga konsentrasi dari penanda inflamasi seperti C-reactive protein(CRP). Luas kulit orang dewasa 1.terjadi suatu”autotransfusi”dari system vaskularisasi dengan mengompensasi kehilangan darah 500-600 ml pada persalinan pervaginan tunggal atau 1000 ml pada persalinan dengan seksio caesaria atau persalinan pervaginam gemeli. Volume darah ini akan kembali seperti sediakala apda 2-6 minggu setelah persalinan.penyebab peningkatan ini belum diketahui. Kulit mencerminkan kesehatan seseorang yang erat hubungannya dengan kecantikan. semuanya memiliki potensi untuk terserang penyakit. memisahkan. Pengertian Sistem integumen adalah sistem yang membedakan. kecantikan kulit sangat penting HAND OUT 65 . halus. Kulit merupakan organ yang paling besar pada tubuh manusia dan terletak paling luar sehingga mudah mengalami trauma atau terkontaminasi oleh mikroorganisme serta mudah dilihat individu maupun orang lain. Jika kelainan kulit tersebut diderita oleh seorang wanita. dampak sosial dan psikologis yang ditimbulkan akan lebih besar dibandingkan jika yang menderita adalah seorang laki-laki.distribusi tipe soal juga akan mengalami perubahan.kadarnya akan menurun. dan bebas jerawat disetarakan dengan kecantikan dan keelokan paras.dengan pengecualian pada faktor XI dan XIII. Kulit yang licin. Kulit merupakan jalinan pembuluh darah.semua konsentrasi plasma dari faktor-faktor pembekuan darah dan fibrinogen akan meningkat.produksi platelet juga meningkat. penyakit yang diderita. bagi wanita.kelenjar keringat dan produknya). melindungi. Kulit pada wajah secara khusus membawa dampak sosial yarng besar karena kelainan kulit pada wajah sulit untuk ditutupi dan dapat dengan mudah dilihat oleh orang lain. dan citra diri atau kepribadian seseorang. saraf. yang berarti "penutup". Selama kehamilan jumlah leukosit akan meningkat yakni berkisar antara 500012000/µl.suaru reaktan serum akut dan erythrocyte sedimentation rate(ESR)juga akan meningkat karena peningkatan plasma globulin dan fibrinogen.terutama trimester ke 3. dan kelenjar yang tidak berujung. SISTEM INTEGUMEN A. Kata ini berasal dari "integumentum".pada awal kehamilan aktivitas leukosit alkalin fosfatase juga meningkat. Seseorang bukan saja ingin tampak menarik.respons yang sama diketahui terjadi selama dan setelah melakukan latihan yang berat.

HAND OUT B. sementara wanita berkulit gelap akan membuat mereka lebih ringan daripada warna kulit mereka. Ini terjadi ketika kolagen di kulit memisahkan. Secara mikroskopis. dan lapisan subkutis. dan hal itu menyebabkan terjadi pada kulit di payudara. pinggul dan pantat.artinya. Banyak upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah yang timbul pada kulit. antara lain: 1) Stretch Mark 66 . struktur kulit terdiri dari tiga lapisan. Bagian-bagian kulit dan penampang yang ada pada kulit dapat dilihat pada gambar penampang kulit berikut. lengan. Beberapa masalah perubahan kulit yang kerap dialami selama kehamilan. dan mungkin gelitik banyak. bahkan beberapa orang rela mengeluarkan banyak uang untuk mendapatkan kecantikan dan keelokan kulit. Wanita berkulit terang akan memiliki garis-garis merah muda. Sekitar 50 persen hingga 90 persen perempuan tidak mampu menahan peregangan yang sangat besar ini. yaitu lapisan epidermis. lapisan dermis. Mungkin tidak sakit tetapi akan gatal.salah satu perubahan besar yang mengalami selama kehamilan adalah cara itu harus meregangkan pada tingkat cepat mustahil. paha. System integument pada ibu hamil Perubahan system integument pada kehamilan.

Baru jika bagian tertentu itu dicubit akan terlihat. Pada ibu hamil. Masalah ini muncul karena peregangan kulit secara cepat. selulit dapat dicegah atau diminimalisasi dengan berolahraga ringan secara teratur. Pada dasarnya kulit mempunyai kemampuan untuk berkembang mengikuti kondisi tubuh atau disebut dengan elastisitas kulit. Bagi mereka yang memiliki jenis kulit kering kecenderungan akan masalah ini dapat terjadi pada saat kehamilannya. terutama untuk membakar lemak di bagian-bagian tubuh tertentu. dan lengan.” HAND OUT 2) Linea Nigra Pada sebagian besar wanita hamil akan muncul garis vertikal berwarna cokelat kehitaman di kulit sepanjang bagian tengah perut yang disebut linea nigra karena melanosit yang menyebabkan warna kulit lebih gelap. betis. terutama pada masa kehamilan awal. Selulit pada wanita hamil terjadi karena adanya peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron secara drastis sehingga menghasilkan lebih banyak lemak yang disimpan untuk melindungi janin. atau juga faktor genetik. ”Untuk ibu hamil stretch mark terjadi pada trimester kedua atau usia kandungan sekitar empat bulan.Perubahan kulit yang terjadi pada saat kehamilan disebabkan oleh peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron. selulit tidak terlihat. 3) Selulit Selulit merupakan suatu lapisan lemak di bawah kulit yang terletak di atas otot. pinggul. Penggunaan lotion secara teratur sejak dini. pinggul. yang merusak jaringan yang terdapat di dalamnya sehingga kulit mengalami over stretched dan kolagennya rusak. elastisitas kulit dipaksa mengembang sampai pada level maksimum untuk mengakomodasi pertumbuhan janin. 67 . Stretch mark biasanya muncul pada dinding perut. bokong. “Makan makanan dengan gizi lengkap dan seimbang. Garis ini akan ada selama kehamilan dan akan menghilang setelah melahirkan. Namun. atau karena pengaruh obat yang mengandung steroid. berat badan. dan payudara pada tubuh wanita hamil. dan faktor usia. ringan dan berat. Stretch mark merupakan tanda parut berupa gurat-gurat putih yang muncul pada permukaan kulit. Selulit pun ada dua jenis.Pada kondisi ringan. berbentuk garis yang berliku seperti anak sungai. dan penggunaan lotion sebaiknya dibarengi dengan efek pijatan untuk membantu memperlancar peredaran darah dan menghancurkan lemak. perut. peregangan kulit lantaran tubuh membesar. lengan atas. kehadiran selulit sudah terlihat. Sementara pada jenis yang berat meski tidak dicubit. Belum ada terapi yang diklaim dapat mengatasi selulit 100%. paha. Elastisitas kulit tersebut dipengarungi oleh keturunan. seperti pada kehamilan atau peningkatan berat badan yang drastis. kemudian berangsur berubah menjadi garis tipis berwarna putih atau kecoklatan. akibatnya timbul stretch mark. terutama mengurangi makanan berlemak. Pada selulit tampak permukaan kulit bergelombang seperti kulit jeruk dan umumnya terjadi di bagian paha. bokong. Stretch mark karena kehamilan umumnya berwarna merah jambu dan lebar.

6) Varises Varises bisa terjadi lantaran hamil. Bisa juga menggunakan stocking khusus yang dikenakan pada paha. iritasi yang muncul pada lipatan-lipatan tubuh. Hindari garukan pada kulit yang dapat menyebabkan cedera. darah memenuhi pembuluh dan membuat pembuluh darah pada tubuh bagian bawah menonjol dan berkelok-kelok. selangkangan. 8) Linea alba Garis hitam yang terbentang dari atas symphisis sampai pusat. akan menyebabkan pula adanya garis kehitaman pada kulit. HAND OUT 68 . Pwyudara secara bertahap mengalami pembesaran karena peningkatan pertumbuhan jaringan alveolar dan suply darah. 5) Jerawat Masalah jerawat ketika kehamilan terjadi disebabkan karena adanya faktor hormonal. Selain menimbulkan infeksi. Menjaga kebersihan kulit dan diet makanan yang seimbang serta sehat. perut. Pada bagian badan ini kecusli ada hiperpigmentasi adapula yang mirip garis-garis pada kulit (striae gravidarum). Rasa gatal ini dapat terjadi pada trimester pertama. yakni peregangan kulit yang menyebabkan kulit menjadi lebih kering. Puting susu juga menghitam dan membesar lebih menonjol. 7) Areola mammae dan puting susu Areola mammae daerah yang warnanya hitam di sekitar puting susu. Stocking berfungsi memperlambat aliran darah dari bagian atas tubuh. terutama mempertinggi makanan yang mengandung protein dan vitamin C akan membantu Anda untuk mengatasinya. Rasa gatal timbul karena beberapa sebab. lantaran beban tubuh yang bertambah pada bagian atas tubuh. Pigmen di sekitar puting (areola) tumbuh lebih gelap. Rasa gatal dapat pula muncul karena perubahan hormon estrogen dan progestin sehingga terjadi penumpukan bilirubin dan asam empedu ringan dalam tubuh. Akibatnya. dan payudara. terutama pada bagian perut. pada kehamilan warnanya akan lebuh hitam. varises bisa dicegah dengan meninggikan posisi kaki dengan mengganjal dengan bantal ketika beristirahat. Pada ibu hamil. Pada awal kehamilan keluar cairan jernih (kolostrum).4) Rasa Gatal Rasa gatal sering dialami oleh wanita hamil. Warna lebih hitam kecuali akan timbul garis baru yang terbentang di tengah-tengah atas pusat ke atas (linea nigra). sehingga menyeimbangkan aliran darah dari tubuh bagian atas ke bawah dan sebaliknya. pusar. sekarang berwarna hitam (secundair areola mammae). Pada ibu hamil. seperti lipatan di bawah payudara. Kulit muka menjadi lebih berminyak sehingga dapat menimbulkan jerawat. maupun selama kehamilan. daerah sekitar yang baisanya tidak berwarna. dan ketiak. kedua. aliran darah dari tubuh bagian atas biasanya lebih deras daripada aliran darah sebaliknya.

beberapa tingkat perubahan warna kulit menjadi gelap terjadi pada 90% wanita hamil. paha. dan pusar. atau vlek lain yang sebelumnya sudah ada kemungkinan besar juga akan bertambah hitam. Penyebabnya diduga karena adanya peningkatan jumlah melanosit dan peningkatan kerentanan terhadap stimulus hormon Melanocyte Stimulating Hormone (MSH). ketiak. bagian tubuh yang lain ada juga yang tidak terhindar dari hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi inilah yang menyebabkan melasma. Anda dapat menemukannya terjadi di pipi. atau yang sering disebut juga topeng kehamilan.dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha.dan umbilikus dan juga diarea yang cenderung mengalami gesekan seperti aksila pada paha bagian dalam. genitalia. karena sudah mengalami peregangan. Beberapa wanita juga akan mendapatkan pigmentasi yang merupakan kondisi yang disebabkan oleh produksi berlebihan melanotropin. Peregangan kulit ini dapat sembuh dan menimbulkan bekas seperti parut yang berwarna putih. Striae ini kadang-kadang menimbulkan perasaan gatal pada penderita.kadang HAND OUT 69 .pada multipara selain striae kemerahan ini seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya. Sejak bulan ke-3 hingga kehamilan cukup bulan. Terlalu lama berada di bawah paparan sinar matahari juga dapat memperburuk keadaan. Selain wajah.kusam. Yaitu lapisan kehitaman yang biasanya menghampiri bagian pipi. 10) Striae gravidarum di bagi menjadi 2: a) Striae livida Garis-garis yang berwarna biru pada kuit (pada primigravida). oleh karena itu sebaiknya calon ibu tetap menggunakan tabir surya. maksimal satu tahun pasca persalinan.Pada banyak perempuan kulit digaris pertengahan perutnya akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut denga linea nigra. Hiperpigmentasi lebih nyata terlihat pada wanita berkulit gelap dan lebih terlihat di area seperti areola. estrogen dan progesteron. Memang ada juga yang tidak bisa hilang. Tahi lalat. biasanya karena menggunakan kontrasepsi hormonal. Striae terjadi karena ada hormon yang berlebihan dan ada pembesaran atau peregangan pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus di bawah kulit warna biru. dengan derajat yang berbeda-beda. Hal yang sama umumnya juga terjadi pada wanita yang sebelumnya menggunakan kontrasepsi hormonal. Hiperpigmentasi akan terlihat lebih nyata pada wanita yang pada dasarnya berkulit gelap. jadi garis yang warnanya biru menjadi putih. hidung dan dahi. Hampir semua jenis krim tabir surya relatif aman digunakan oleh ibu hamil dan pilihlah yang spektrum perlindungannya luas (anti UV-A dan UV-B). dahi dan hidung. Hiperpigmentasi ini umumnya akan hilang dengan sendirinya.pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan. Ini mungkin muncul secara tak terduga selama 4 atau 5 bulan kehamilan.9) Hiperpigmentasi Lebih dari 90% wanita hamil mengalami hiperpigmentasi. atau perubahan pigmen. perut dan paha. Mulai dari areola mammae.perubahan ini dikenal dengan nama striae gravidarum.perineum. b) Striae albicans Pada multigravida biasanya terdapat pada buah dada.

Respon alergi kulit meningkat. HAND OUT 70 .pada aerola dan daerah genital juga akan terlihat pigmentasi yang berlebihan.pigmentasi yang berlebihan itu biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan.kadang akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dnegan chloasma atau melasma gravidarum. pertumbuhan rambut dan kuku. Pigmentasi timbul akibat peningkatan hormon hipofisis anterior melanotropin selama masa hamil. percepatan aktivitas kelenjar keringat dan kelenjar sebasea.selain itu. peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor ☺ Jaringan elastis kulit mudah pecah. hiperpigmentasi. Perubahan ini dihasilkan dari cadangan melanin pada daerah epidermal dan dermal yang penyebab pastinya belum diketahui.adanya peningkatan kadar serum melanocyte stimulating hormone pada akhir bulan kedua masih sangat diragukan sebagai penyebabnya. menyebabkan stria gravidarum. atau tanda regangan.estrogen dan progesterone diketahui mempunyai peran dan melanigenesis dan diduga bisa menjadi faktor pendorongnya.kontrasepsi oral juga bisa menyebabkan hiperpigmentasi yang sama. ☺ Perubahan integumen selama hamil disebabkan oleh perubahan keseimbangan hormon dan peregangan mekanis ☺ Perubahan yang umum timbul: peningkatan ketebalan kulit dan lemak subdermal. contoh pigmentasi pada wajah (kloasma) ☺ Stria gravidarum atau tanda regangan terlihat di bawah abdomen disebabkan kerja adenokortikosteroid.

terutama pada trimester akhir b) Keseimbangan asam alkali(acic base balance) sedikit mengalami perubahan konsentrasi alkali: 1) Wanita tidak hamil : 155 mEg/liter 2) Wanita hami l : 145 mEg/liter 3) Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEg/liter 4) Bikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEg/liter c) Dibutuhkan banyak protein untuk perkembangan fetus. f) Metabolisme mineral 1) Kalsium dibutuhkan rata-rata 1. Oleh karena itu. Dalam keadaan hamil pengaruh kelenjar endokrin agak terasa. Jumlah protein yang harus tersedia sampai akhir kehamilan diperkirakan 925 g yang tertimbun dalam jaringan ibu. plasenta. plasma insulin dan hormon-hormon adrenal 17-ketosteroid. Kebutuhan Fe dan zat besi disebabkan karena adanya penambahan volume darah pada saat hamil. d) Hidrat arang : seorang wanita yang sedang hamil sering merasa haus. perut. Deposit lemak lainnya terdapat dibadan. Hormon somatomatropin mempunyai peranan dalam pembentukan lemak pada payudara. Kadar kolesterol meningkat hingga 350 mg atau lebih per 100 cc. 4) Air : wanita hamil cenderung mengalami retensi air HAND OUT 71 . seperti somatomatropin.5 gram sehari sedangkan untuk pembentukan tulang terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30-40 g/hari 2) Fosfor : dibutuhkan rata-rata 2 g/hari 3) Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi kurang lebih 800 mg. jika seorang wanita kekurangan zat gizi tertentu saat hamil. Bertambahnya energi dan zat gizi tersebut diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. paha dan lengan. Jumlah kebutuhan protein saat hamil sangat meningkat. METABOLISME Pada dasarnya kehamilan mempunyai efek pada metabolisme. serta untuk persiapan laktasi. payudara.METABOLISME DAN BERAT BADAN INDEKS MASA TUBUH PERUBAHAN FISIOLOGI DAN ADPTASI DALAM KEHAMILAN A. dan badan ibu. dan janin. karena itu wanita yang sedang hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam keadaan yang sehat. alat kandungan. bahkan mencapai 68% dari sebelum hamil. dan kadang kala dijumpai glukosuria yang mengingatkan kita pada diabetes melitus. Kehamilan akan menyebabkan meningkatnya kebutuhan energi dan zat gizi lainnya. sering kencing. nafsu makan bertambah. maka pertumbuhan janin tidak sempurna. e) Metabolisme lemak juga terjadi. Perubahan metabolisme yang dialami wanita yang sedang hamil adalah sebagai berikut: a) Tingkat metabolisme basal(basal metabolic rate) pada wanita yang sedng hamil meningkat hingga 15-20%. atau 30-50 mg sehari.

Fenomina ini mulai terjadi pada awal kehamilan. HAND OUT 72 . Di Indonesia masih banyak dijumpai penderita defisiensi zat besi dan vitamin B. dan payudara sehingga minimal tambahan cairan selama kehamilan adalah 6.5 l. Kenaikan berat badan yang terlalu banyak ditemukan pada kerancuan hamil pre-eklamsi dan eklamsi kenaikan berat badan wanita hamil disebabkan oleh: 1) Janin.5-16. hiperglikemia prostprandial dan hiperinsulinemia. dipakai lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori. Konsentrasi lemak. Kalori yang dibutuhkan untuk ini terutama diperoleh dari pembakaran zat arang.5 l cairan berasal dari janin.g) Berat badan wanita yang sedang hamil akan naik sekitar 6. WHO menganjurkan asupan protein per hari pada ibu hamil 51 gram. kenaikan volume darah. Hasil konsepsi. sedangkan 3 liter lainnya berasal dari akumulasi peningkatan volume darah ibu. dan cairan amnion.5 kg. Pada kehamilan normal akan terjadi hipoglikemi puasa yang disebabkan oleh kenaikan kadar insulin. khususnya sesudah kehamilan 5 bulan keatas. Namun bila dibutuhkan. protein dan retensi air h) Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. air ketuban. oleh karena itu wanita hamil harus diberikan Fe dan roboransia yang berisi mineral dan vitamin. uterus dan darah ibu secara relatif mempunyai kadar protein yang lebih tinggi dibandingkan lemak dan karbohidrat. Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang fisiologis. uterus. lipoprotein dan apolipoprotein dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. plasenta. Penurunan tekanan osmotik koloid di interstisial juga akan menyebabkan edema pada akhir kehamilan. uri. i) Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus megandung banyak protein. Lemak akan di simpan sebagian besar yang kemudian akan digunakan janin sebagai nutrisi sehingga cadangan lemak itu akan berkurang. Penambahan tekanan vena dibagian bawah uterus dan mengakibatkan oklusi parsial vena kava yang bermanifestasi pada adanya pitting edema di kaki dan tungkai terutama pada akhir kehamilan. Pada saat aterm ± 3. Hal ini disebabkan oleh turunnya osmolaritas dari 10 mOsm/kg yang diinduksi oleh makin rendahnya ambang rasa haus dan sekresi vasopresin. lemak. 2) Payudara. uterus.

Jika sebelum berat badan seorang wanita sudah normal. maka kenaikan berat badan sebaiknya 9 – 12 kg 2. Dan sebagian besar penambahan berat badan selama masa kehamilan berasal dari uterus dan isi-isinya. volume darah.0 Mineral Kalsium (mg) 1200 Fosforus (mg) 1200 1200 Iodin (µg) 150 Magnesium (mg) 280 2500 60 800 10 10 65 400 17 1.5 2. Kenaikan berat badan yang baik memang secara bertahap dan kontinyu.4kg per minggu. namun penambahan tersebut masih tergolong rendah. kira-kira 1-2 kg. alat kelamin. Pada trimester II seorang wanita hamil akan mengalami kenaikan berat badan yang lebih banyak dibandingkan pada saat trimester I. karena pada masa ini saat dimana otak.Tabel kebutuhan nutrisi pada perempuan tidak hamil dan hamil Nutrisi tidak hamil hamil Makronutrisi Kalori (kcal) 2200 Protein (g) 55 Mikronutrisi Vitamin larut dalam lemak A (µg RE) 800 D (µg) 10 E (mg TE) 8 K(µg) 55 Vitamin larut dalam air C (mg) 60 70 Folat 180 Niasin (mg) 15 Riboflavin (mg) 1. Bisa jadi catatan bahwa adanya penambahan berat badan yang berlebih dan secara cepat bisa jadi indikasi awal keracunan kehanilan atau diabetes.6 1. karena pada trimester II ini pertumbuhan janin juga semakin besar.6 Kobalamin 2.2 2. BERAT BADAN DAN INDEKS MASSA TUBUH Pada trimester I seorang wanita yang sedang hamil sudah mengalami penambahan berat badan. Berikut ini adalah beberapa hal yang bisa dijadikan bahan pertimbangan untuk penambahan berat badan selama hamil : 1.2 1200 175 320 B.3 Tiamin (mg) 1. Kemudian payudara. Jika berat badan sebelum hamil berlebih sebaiknya penambahan berat badan cukup 6-9 kg HAND OUT 73 . dan panca indra janin sedang dibentuk.35 – 0. Pada trimester II ini seorang wanita yang sedang hamil akan mengalami penambahan berat badan kira – kira 0.2 Piridoksin B6 (mg) 1. dan cairan ekstraseluler.

3.4 kg.000 kalori saat hamil. Oleh karena tubuh seorang wanita yang sedang hamil membutuhkah sekitar 70. yaitu ketika pertumbuhan janin berlangsung sangat pesat.5 kg dan 0.5 kg. Jika berat badan sebelum hamil kurang . sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih dianjurkan menambah berat badan per minggu masing-masing sebesar 0. sebaiknya penambahan 12-15 kg.8 12.5 – 16 Tinggi 26 – 29 7 .8 – 26 11. Penambahan kalori tersebut diperlukan terutama pada 20 minggu terakhir kehamilan.5 Tabel Penambahan berat badan selama kehamilan Jaringan dan cairan 10 minggu 20minggu 30minggu Janin 5 300 1500 Plasenta 20 170 430 Cairan amnion 30 350 750 Uterus 140 320 600 Mammae 45 180 360 Darah 100 600 1300 Cairan ekstra seluler 0 30 80 Lemak 310 2050 3480 Total 650 4000 8500 HAND OUT 40minggu 3400 650 800 970 405 1450 1480 3345 12500 74 . Bila 80. Pada trimester ke-2 dan ke-3 pada perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0.000 kalori tersebut dibagi 40 maka hasilnya adalah 280. Penghitungan berat badan berdasarkan indeks massa tubuh : IMT = BB² TB Dimana IMT = Indeks masa tubuh BB = Berat badan (kg) TB = Tinggi badan (m) REKOMENDASI PENAMBAHAN BERAT BADAN SELAMAKEHAMILAN BERDASARKAN INDEKS MASA TUBUH KATEGORI IMT REKOMENDASI Rendah <19. 4.11.5 – 18 Normal 19.3kg Penambahan berat badan selama kehamilan rata-rata mencapai 12.000-80. maka kebutuhan kalori ibu yang sedang hamil adalah antara 280300 kalori per hari.5 Obesitas >29 ≥7 Gemeli 16 – 20.

saat hamil kebutuhan akan zat-zat makanan bertambah. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi.yang berasal dari bahasa Yunani haima yang berarti darah. Masalahnya. HAND OUT 75 . Darah merupakan gabungan dari cairan. akibatnya terjadi pengenceran darah atau viskositas (kekentalan) darah berkurang. SISTEM PERNAFASAN SERTA SISTEM PERSYARAFAN DARAH Pengertian Darah adalah cairan yang terdapat pada semua makhluk hidup(kecuali tumbuhan) tingkat tinggi yang berfungsi mengirimkan zat-zat dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh. Pada kehamilan ibu dapat mengalami :  Anemia Penyakit anemia defisiensi besi memang paling sering dialami ibu hamil. sel darah putih. dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Tubuh manusia tersusun dari milyaran sel darah yang memiliki fungsi yang vital. plasenta. yang mengalir dalam arteri.plasma 30% dan hemoglobin 19%. yang mengirimkan oksigen dan zat-zat gizi ke Jaringan dan membawa karbondioksida serta hasil limbah lainnya.atau hemato. sehingga unsur zat besi tidak diserap dengan baik oleh tubuh. Standar jumlah sel darah tergantung beberapa faktor. Bisa juga karena adanya gangguan pencernaan. usia. kapiler dan vena. Harusnya perbandingan susunan pertambahan elemen darah merah adalah sel darah 18%. semasa hamil dan menyusui kebutuhan zat besi meningkat tajam. yaitu jenis kelamin. dan lain-lain. mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme. otomatis keperluan akan suplai darah bertambah. sel-sel dan partikel yang menyerupai sel. dan juga sebagai pertahanan tubuh terhadap virus atau bakteri. Fungsi utamanya adalah mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Kalau tidak. mengangkut zat-zat sisa metabolisme. DAN III PADA DARAH DAN PEMBEKUAN DARAH. Nah di sinilah perlunya peningkatan asupan zat besi untuk memproduksi sel darah merah. dan trombosit. Terdapat tiga tipe sel darah pada manusia.II. peningkatan plasma darah tidak diimbangi dengan peningkatan sel-sel darah. Konsentrasi darah dan sumsum tulang pun berubah. kebutuhan zat besi akan bertambah sejalan dengan perkembangan janin. dan peningkatan sel darah merah ibu.PERUBAHAN DAN ADAPTASI FISIOLOGIS KEHAMILAN TRI MESTER I. Seperti kita tahu. Terjadilah perubahan volume darah yang dihasilkan dari peningkatan plasma darah. Nah. ibu hamil kekurangan zat besi dalam darahnya. Istilah medis yang berkaitan dengan darah diawali dengan kata hemo. Hormon-hormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah. Namun sering kali. sel darah merah yang merupakan jumlah sel darah terbanyak. Salah satunya adalah penghitungan jumlah sel darah dimana terdapat standar jumlah sel darah untuk mengindikasikan kondisi tubuh manusia. Akibatnya. Anemia defisiensi besi paling banyak diderita ibu hamil yang justru membutuhkan asupan unsur besi dari makanan lebih dari biasanya. Saat berbadan dua. yang masing-masing memiliki fungsi dan kadar yang berbeda dalam tubuh.

biasanya keselamatan ibu lebih diprioritaskan. ibu hamil mudah letih. Tak jarang. Pada janin. dibandingkan cairan ekstranya. Gejala hipertensi adalah pusing dan sakit kepala. penyakit tersebut akan menghilang dengan sendirinya. haemodilusi sering kali membuat hemoglobin atau kadar darahnya menjadi lebih rendah. Bahkan untuk kasus preeklamsia. Hipertensi yang parah atau ekslamsia ditandai dengan tekanan darah tinggi yang terus meningkat dan kadar protein yang lebih tinggi lagi dalam urine. Standar WHO minimalnya adalah 12g/dl. perut terasa sakit atau panas. dan mata berkunang-kunang. kurang dari 10g/dl. gejala yang muncul. Jika jiwa ibu terancam. Preeklamsia biasanya terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu dan harus segera ditangani agar tak meningkat menjadi eklamsia yang tak saja bahaya buat ibu tapi juga janin. penyakit tekanan darah tinggi ini tak akan jadi masalah. dan kerusakan hati. denyut nadi yang cepat dan tes laboratorium menunjukkan protein yang tinggi dalam urine. sehingga menyebabkan berkurangnya jumlah urine. Hipertensi berbahaya karena pembuluh darah menyempit sehingga asupan makanan ke bayi menjadi sedikit. dalam kondisi ini. sebab bila Hb di bawah 7g/dl. banyak ibu yang masih mampu beraktivitas normal meski kadar Hbnya mencapai 10 g/dl. Tetapi ibu jangan terlena. pertumbuhan terganggu. pada umumnya setelah masa kehamilan. Mereka bisa beraktivitas seperti biasa tanpa mengeluh sehingga kehamilan tetap berjalan baik dan bayi yang dilahirkan pun sehat. Sebab.Yang penting diingat. gagal ginjal.  Hipertensi Hipertensi atau penyakit darah tinggi terjadi karena adanya pembuluh darah yang menegang sehingga membuat tekanan darah meningkat. kadang disertai bengkak di daerah tungkai. ibu bisa mengalami kejang-kejang hingga tak terselamatkan. penglihatan menjadi kabur. Hipertensi tak selalu berdampak buruk bagi kehamilan. Akibatnya. ibu hamil perlu menjaga agar jangan sampai terjadi anemia. Sedangkan bayi akan dikeluarkan dengan proses induksi untuk menghasilkan persalinan normal. lemah. Risiko eklamsia sangat besar. lesu. kehamilan dan persalinan penuh risiko. seperti perdarahan yang berat. Asalkan terkontrol. Memang.Tekanan darah bisa mencapai 140/90 sementara batas normal untuk tekanan darah atas antara 100-120 dan tekanan bawah 70-85. HAND OUT 76 . plasenta terputus. Ada ibu yang sudah mengidap hipertensi sebelumnya namun ada juga hipertensi yang justru baru terjadi saat hamil. hipertensi pada kehamilan bisa membuat janin meninggal. Kondisi yang disebut terakhir inilah yang disebut dengan preeklamsia dan eklamsia. lelah. Bahkan pada banyak kasus anemia bisa sangat membahayakan karena dapat terjadi perdarahan sehingga mengancam kehamilan. lunglai. aliran darah ke janin berkurang sehingga mengalami gangguan pertumbuhan.

Selain itu. tekanan darah yang menurun ini bersifat fisiologis atau terjadi karena adanya kehamilan. Pelebaran pembuluh darah inilah yang membuat tekanan darah menurun. Dengan kata lain. Akibatnya. pembuluh darah yang melebar akan memperbanyak volume darah di dalam tubuh. vagina jadi lebih lembap dan lentur sehingga persalinan akan terjadi lebih mudah. Ajaibnya. terutama di usia kehamilan 20 minggu hingga maksimal di usia 32 minggu. Jika penurunan ini terjadi secara gradual atau perlahan dan tak menimbulkan keluhan. akan lebih lancar sehingga biasanya payudara ibu hamil akan terlihat lebih besar. Hanya saja hal ini tidak sampai berakibat fatal. tentunya penurunan tekanan darah ini tak berbahaya sehingga ibu hamil tak perlu khawatir. Selain itu. Makanan berkolesterol tinggi selama porsinya tidak banyak boleh saja. Malah. Jadi jangan heran bila saat persalinan. Gejala yang dialami umumnya sama dengan hipertensi yaitu pusing-pusing dan sakit kepala disertai tubuh lemas. persiapan ini dilakukan secara perlahan selama 9 bulan. ibu hamil akan mengalami penurunan tekanan darah (hipotensi). Pelebaran pembuluh darah pun terjadi di daerah vagina. kapasitas pembuluh darah akan lebih besar sehingga dapat lebih banyak menampung masukan cairan ekstra. maka terbilang normal. Misalnya tekanan darah ibu normalnya adalah 100/70 kemudian turun menjadi 80/60. Kisaran tekanan darah normal yang umum adalah terendah 80/60 dan paling tinggi 120/80. karena sesudah itu tekanan darah akan kembali normal atau sedikit lebih rendah dari normal. penurunan tekanan darah ini bermanfaat besar untuk ibu maupun janinnya. perdarahan hingga 500 cc (kira-kira 2 gelas) tidak akan membuat ibu hamil pingsan. Hipotensi terjadi bila tekanan darah ibu berada di bawah dari biasanya. Hipotensi biasanya terjadi karena ibu kurang tidur atau kurang istirahat dan kecapekan. Karena terbilang normal. Hipotensi Ada juga ibu hamil yang mempunyai tekanan darah rendah (ukuran tekanan darah 90/60). Ini akan memicu terjadinya haemodilusi darah atau darah lebih cair karena pada kondisi ini darah ibu hamil akan terlihat lebih cair. Umumnya. Sebab. Secara ilmiah penyebabnya bisa diterangkan sebagai berikut. asupan makanan yang disalurkan ke berbagai organ tubuh. ini dapat dikatakan tidak normal. Penanganannya cukup dengan banyak istirahat dan cukup tidur. tubuh ibu memproduksi hormon progesteron. tubuh mempersiapkan diri untuk persalinan. Dengan jumlah cairan darah yang relatif banyak. Hormon ini memengaruhi otot-otot menjadi lebih relaks. Asupan makanan akan semakin banyak sehingga pertumbuhan janin pun akan semakin baik. Pada ibu hamil. HAND OUT 77 . begitu juga makanan yang bergaram atau asin. kepala bayi bisa melewati lubang vagina yang sempit karena saat itu otot-ototnya akan jauh lebih lentur. seperti payudara. Kemudian memengaruhi pembuluh-pembuluh darah ibu yang cenderung melebar. saat hamil. pelebaran pembuluh darah ini akan membantu kelancaran asupan makanan pada janin. Penurunan ini dapat menimbulkan keluhan seperti pusing dan mata berkunang-kunang. Dengan tekanan darah rendah ini.

ke dokter penyakit dalam bagian pencernaan bila karena diare. 78 . antara lain: + Perdarahan Bisa karena kehamilan itu sendiri. HAND OUT Adapun penyebab turunnya tekanan darah secara drastis. Namun biasanya tekanan rendah ini hanya simptom saja. Namun kasus ini biasanya dianggap di luar dari masalah kehamilan karena tidak spesifik. Bisa juga karena perlukaan di bagian tubuh lain yang tak ada hubungannya dengan kehamilan. Jadi tidak ada obat yang harus diberikan kepada ibu hamil karena akan sembuh dengan sendirinya. dan lainnya. atau ke psikolog/psikiater bila karena masalah psikis/kejiwaan. jika kondisi ibu membaik maka tekanan darah pun akan normal kembali. Waspadai Yang Patologis Bila tekanan darah ibu tiba-tiba turun secara drastis. konsumsi makanan bergizicukup protein. muntah berat. keguguran. melainkan dengan beristirahat cukup. Namun.Sebenarnya. Dampak terhadap janin pun boleh dikatakan tidak ada sehingga ibu tidak perlu khawatir menghadapinya. Kurang olahraga dapat membuat pembuluh darah terlalu lentur sehingga tekanan darah menjadi sangat rendah. plasenta previa. tekanan darah rendah atau hipotensi bukanlah sebuah penyakit. ketika ia berdiri terlalu lama maka pembuluh darah di kaki melebar membuat darah jadi rendah. + Serangan Jantung Saat serangan jantung. kondisi tubuh yang kurang fit atau sakit bisa membuat tekanan darah menjadi rendah. pada beberapa kasus. ini termasuk normal. Masalah turunnya tekanan darah akibat patologis harus ditangani oleh ahlinya. Hal ini bisa terjadi pada ibu yang kurang menjaga kebugaran tubuhnya atau kurang berolahraga. nadi tak berdenyut sehingga sulit untuk mengobservasi tekanannya. bahkan terjatuh. dan lainnya. Walhasil. Ibu bisa ke dokter kandungan bila masalahnya karena perdarahan kehamilan. kalori. tidak melakukan aktivitas yang membuat simptom tekanan darah rendah muncul seperti berdiri terlalu lama. + Banyak Cairan yang Keluar Bisa disebabkan oleh diare berat yang tak segera diatasi sehingga ibu mengalami dehidrasi. Jika ingin bepergian sebaiknya ditemani agar jika terjadi apa-apa di jalan ada yang menolong. cepat sekali. Bila stresnya terlalu berat bisa membuat ibu mengalami syok bahkan pingsan. Untuk mengatasinya tak perlu dengan obat. dan sering kali disertai peningkatan detak nadi. pandangan kurang jelas. vitamindan olahraga secara teratur untuk menjaga kebugaran tubuh. ibu akan pusing. sempoyongan. dan lainnya. + Stres Dalam kondisi tertekan secara psikis bisa membuat ibu stres dan memengaruhi tekanan darahnya. bisa menunjukkan adanya kemungkinan ibu mengalami syok. Efeknya. Selain itu. seperti benturan keras hingga berdarah. Hal ini tak boleh dianggap ringan karena sudah bersifat patologis dimana tekanan darah turun secara akut. tekanan darah fisiologis terkadang cukup mendatangkan keluhan. pusing. seperti keluar vlek. tertusuk benda tajam. Juga bisa karena demam berdarah. seperti lemas. sempoyongan.

Peningkatan volume darah juga berhubungan dengan mekanisme hormonal.Hal ini dimaksdukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme ibu dan janin. AB A. B HAND OUT Jenis penggolongan darah lain yang cukup dikenal adalah dengan memanfaatkan faktor Rhesus atau faktor Rh. AB O. Darah terdiri dua komponen yaitu plasma (55%) dan sel-sel darah (45%). dan merupakan pemelihara suhu tubuh. protein plasma. populasi dengan golongan darah B. B. Kecocokan faktor Rhesus amat penting karena ketidakcocokan golongan. Penggolongan darah ini diturunkan secara genetika.Darah mengangkut oksigen. B. Selain itu darah juga berfungsi sebagai alat keseimbangan asam basa. meskipun pada daerah tertentu golongan A lebih dominan. Seseorang yang tidak memiliki faktor Rh di permukaan sel darah merahnya memiliki golongan darah Rh-. A A. B. leukosit dan trombosit. "Orang yang 79 . Setiap orang mempunyai golongan darah dengan rhesus tertentu. A O. nutrisi dan hasil metabolisme ke seluruh tubuh.Plasma mengandung air. Sel-sel darah terdiri dari eritrosit (99%). A. dan elektrolit. Volume darah merupakan kombinasi dari volume plasma dan volume sel darah merah. B. B A. B. perlindungan dari infeksi. B. Peningkatan volume darah berhubungan dengan peningkatan CO mulai kehamilan 6 minggu. dan ada pula beberapa daerah dengan 80&percnt. Peningkatan volume plasma yaitu sekitar 50%. AB A. B. B A. karbondioksida. A. A B O. AB O. Misalnya donor dengan Rh+ sedangkan resipiennya Rh-) dapat menyebabkan produksi antibodi terhadap antigen Rh(D) yang mengakibatkan hemolisis. Golongan darah O+ adalah yang paling umum dijumpai. B O. B AB A. Peningkatan volume darah selama kehamilan berkisar 30-50&percnt. Ibu dengan kehamilan ganda akan mengalami peningkatan volume plasma yang lebih besar daripada ibu dengan kehamilan biasa. AB O. Nama ini diperoleh dari monyet jenis Rhesus yang diketahui memiliki faktor ini pada tahun 1940 oleh Karl Landsteiner. Hal ini terutama terjadi pada perempuan yang pada atau di bawah usia melahirkan karena faktor Rh dapat mempengaruhi janin pada saat kehamilan. Artinya. AB O. Jenis penggolongan ini seringkali digabungkan dengan penggolongan ABO. Pewarisan Tabel pewarisan golongan darah kepada anak Ibu/Ayah O O A B AB Rhesus O A O. Peningkatan ini erat hubungannya dengan berat badan bayi. Mereka yang memiliki faktor Rh pada permukaan sel darah merahnya disebut memiliki golongan darah Rh+. orang yang memiliki rhesus negatif diturunkan dari orangtua yang memiliki rhesus negatif atau juga membawa faktor rhesus negatif. AB A. dan bahkan bisa lebih pada kehamilan ganda.

Misalnya. Tak heran kalau ada kasus seperti gangguan pembekuan darah saat transfusi dilakukan dengan golongan darah yang sama. Pembekuan darah Hemostatis adalah terhentinya atau penghentian aliran darah dari pembuluh darah yang terbuka atau terluka. golongan darah ibu O (nol) dan pasangannya mempunyai golongan darah B. venul. Plasenta mungkin berperan dalam perubahan status HAND OUT 80 . Jika anaknya mempunyai golongan darah B. dan menyumbat arteriol. trombosit-trombosit mengumpul pada ujung-ujung luka. Golongan darah O bisa ditransfusikan pada golongan darah lainnya. Ada 3 faktor dalam proses hemostasis:  Faktor ekstravakuler yaitu faktor jaringan seperti kulit . asalkan mempunyai rhesus yang sama.  Faktor intravaskuler yaitu zat yang terdapat dalam pembuluh darah: trombosit. maka ibu itu akan membentuk zat anti B. IX. dan XII juga mengalami peningkatan secara perlahan. Pada persalinan. Hemostasis sekunder : biasanya pada pembuluh darah agak besar. X. Faktor VII. d) Fibrinolisis proses penghancuran fibrin yang digunakan agar pembekuan darah tidak berlebihan Secara alamiah dan dalam keadaan normal sebenarnaya selalu terjadi pembekuan darah dan fibrinolisis dalam perbandingan tertentu. Jika anaknya mempunyai golongan darah B. dsb. Hemostasis primer : pembuluh darah menyempit.  Faktor vaskuler yaitu dinding pembuluh darah. proses tersebut bekerja dengan baik untuk penghentian perdarahan terutama oleh kontraksi rahim.membawa faktor rhesus negatif jika menikah dengan orang yang juga membawa faktor rhesus negatif akan memiliki anak yang berfaktor rhesus negatif Ketidakcocokan golongan darah ABO sering terjadi pada ibu yang mempunyai golongan darah O. kadar beberapa faktor koagulan meningkat. Artinya golongan darah yang sama tidak selalu memiliki rhesus. subkutis. Ketidakcocokan golongan darah ABO sering terjadi pada ibu yang mempunyai golongan darah O. fibrinogen. Dijahit : bila hal di atas tidak efektif serta luka terlalu besar dan terbuka lebar. Proses pembekuan darah terdiri atas 3 tingkat : a) Pembentukan tromboplastin b) Pembentukan trombin c) Pembentukan fibrin.otot. Selama kehamilan. Misalnya. Proses hemostasis dapat pula terjadi sebagai berikut: 1. 2.Hal ini dibantu pula oleh kontraksi otot atau merapatnya jaringan di bawah kulit. 3. proses di atas juga dibantu pula oleh pembekuan fibrin untuk menyumbat ujung-ujung luka. golongan darah ibu O (nol) dan pasangannya mempunyai golongan darah B. Aktifitas fibrinotik menurun selama kehamilan dan persalinan namun mekanisme yang tepat belum diketahui. maka ibu itu akan membentuk zat anti B. Hal tersebut ditandai dengan peningkatan fibrinogen dan faktor VIII.di satu pihak agar jangan terjadi trombosis yang dapat merugikan dan di pihak lain agar jangan terjadi perdarahan. rusak lalu membentuk gumpalan-gumpalan. dan jaringan lain. dan kapiler yang putus.

dan kapasitas nafas maksimum tidak terpengaruh selama kehamilan berlangsung.Semua perubahan ini disebabkan oleh tekanan atas akibat pembesaaran uterus.kapasitas vital . hal ini tidak diakibatkan adanya peningkatan kompensasi ekskresi bikarbonat di ginjal.kapasitas residu fungsional serta volume residu udara mengalami penurunan. Karena pertukaran udara selama kehamilan meningkat oleh karena itu. ibu hamil dianjurkan untuk nafas dalam dari pada nafas cepat. Perubahan tersebut terjadi karena pengaruh hormonal dan biokimia.volume pernafasan permenit dan peningkatan ambilan oksigen permenit..tetapi volume tidal.Kehamilan mempengaruhi perubahan system pernafasan pada volume paru-paru dan ventilasi.janin. Walaupun hiperventilasi secara normal menyebabkan alkalosis. Namun hiperventilasi ini disebabkan oleh efek progesterone secara langsung di pusat pernapasan. Kadar plasminogen meningkat seiring dengan peningkatan kadar fibrinogen yang menyebabkan keseimbangan aktifitas pembekuan dan lisis darah. Kadar PCO2 yang lebih rendah membat ibu mengalami alkalosis respiratori yang memfasilitasi pengangkutan CO2 dari janin ke ibu.. Ibu hamil mungkin merasa cemas akan terjadinya dyspnoe dan merasa pusing saat napas pendek yang biasanya terjadi ketika duduk di bawah. Relaksasi otot dan kartilago toraks menjadikan bentuk dada berubah.Efek semua ini adalah dispnea fisiologis atau dispnea kehamilan yang dikaitkan denagn peningkatan volume tidal yang kemudian dapat menyebabkan hiperventilasi dan kadar PCO2 rendah. Perubahan anatomi dan fisiologi system pernapasan selama kehamilan diperlukan untuk memenuhi peningkatan metabolisme dan kebutuhan oksigen bagi tubuh ibu dan janin. ventilasi pernapasan permenit meningkat 40&percnt.dan plasenta. Kapasitas inspirasi meningkat progresif selama kehamilan selain itu tidal volume meningkat sampai 40&percnt.Perubahan mekanis meliputi elevasi posisi istirahat diafragma kurang lebih 4cm peningkatan 2cm pada diameter tranversal saat sudut subkostal dan iga-iga bawah melebar. Peningkatan volume tidal ini menyebabkan peningkatan ventilasi pernapasan permenit yaitu jumlah udara yang masuk dalam satu menit. Diafragma menjadi lebih naik sampai 4cm dan diameter melintang dada menjadi 2cm. Pengaruh-pengaruh hormonal meliputi efek estrogen terhadap engorgement kapiler melalui saluran pernafasan dan efek progesterone terhadap relaksi otot polos bronkiol dan relaksasi otot serta kartilago pada region toraks. Perubahan ini mengakibatkan resiko hiperventilasi pada ibu. HAND OUT 81 . Pada akhir kehamilan.Peningkatan sebesar 70% pada ventilasi alveolar yang berkaitan dengan penurunan volume residual dapat meningkatkan pengeluaran partikel dan difusi obatobatan yang terdapat dalam aerosol dan bronkolidator. Jumlah pernafasan .Faktorfaktor yang mempengaruhi perubahan pulmonal meliputi pengaruh hormonal dan perubahan mekanis.Peningkatan tipis PH darah memfasilitasi pelepasan O2 dari ibu ke janin.serta lingkar toraks membesar kurang lebih 6cm. Perubahan ini menyebabkan perubahan system pernapasan yang tadinya pernapasan perut menjadi pernapasan dada oleh karena itu diperlukan perubahan letak diafragma selama kehamilan. PERNAFASAN Sistem respirasi ibu mengangkut oksigen ke dan membuang karbondioksida dari janin dan plasenta serta menyediakan energy untuk sel-sel ibu itu sendiri.fibrinotik tersebut.

dan cukup bergerak) SISTEM PERSYARAFAN Fungsi system saraf pusat dan otak sangat kompleks dan mencakup semua aktifitas mulai dari reflex dasar sampai perubahan kemampuan kognitif dan emosional.Sindrom Karpel Tunel Sindrom ini bisa menimbulkan perasaan terbakar. Hipotensi postural bisa jadi karena kekurangan volume darah sementara. terasa gatal di daerah paha). 2. Banyak wanita hamil mengeluhkan bahwa kemampuan kognitif mereka menurun selama kehamilan dengan kesulitan berkonsentrasi kelemahan menyimpan memori. Perubahan yang terjadi menyangkut ketidaknyamanan tulang dan otot. pneumonia. Penyebabnya dengan makin besarnya kandungan. Holdcroft meyakini bahwa penyusutan otak wanita selama hamil dan kembali normal setelah persalinan disebabkan oleh perubahan dalam sel individu bukan karena penurunan jumlah selnya.Pusing dan kunang-kunang Pusing dan perasaan seperti melihat kunang-kunang disebabkan oleh hipotensi supine syndrome (vena cava sindrom). Akibatnya. Hal ini terjadi karena ketidakstabilan vasomotor dan hipotensi postural khususnya setelah duduk atau berdiri dengan periode yang lama. napas pun jadi semakin cepat yang membuat ibu hamil gampang tersengalsengal. HAND OUT 82 .Meralgia Paresthetica (kesakitan.Penyebab lain. gangguan tidur. namun efek yang ditimbulkan tidak terlalu dimengerti. Pencegahannya cukup dengan hidup sehat (cukup istirahat. diafragma atau sekat rongga dada pun kian tertekan ke atas. pengalaman terhadap nyeri. dan tuberkulosis. berkeringat. Peningkatan hormon ini menyebabkan otot-otot pernapasan menjadi kendur.PENYAKIT SALURAN PERNAPASAN Penyakit saluran pernapasan yang kerap muncul adalah influenza. gatal dan sakit di tangan (biasanya di jempol dan 3 jari pertama) sakitnya bisa sampai ke pergelangan tangan. bisa disebabkan oleh tekanan uterus pada saraf kutan lateral femoral. sehingga oksigen yang masuk ke paru-paru makin sedikit pula. dan kadang-kadang sampai ke pundak. cukup nutrisi.Melemahnya daya tahan tubuh ibu maupun perubahan volume darah dapat membuat ibu hamil lebih mudah terkena infeksi dibanding kondisi saat tidak hamil. perubahan sensasi. mati rasa. 3. Kinerjanya sangat berpengaruh dan dipengaruhi hormone. Hormon kehamilan mempengaruhi system saraf pusat. Sebagai kompensasinya. leher dan dada. Sindrom ini menyebabkan luka pada pergelangan tangan sehingga menyebabkan inflamasi dan penyempitan di saraf tengah yang menjalar ke telapak tangan. ruang paru-paru jadi lebih sempit. radang tenggorok. meningkatnya hormon progesteron. Beberapa hal yang dirasakan ibu hamil diantaranya : 1. untuk bisa menyediakan oksigen dalam jumlah yang sama atau malah lebih selama hamil mau tidak mau otot-otot itu dipacu bekerja lebih cepat. Padahal. naik ke lengan bagian bawah.

Kejang ini dikarenakan rendahnya serum ion kalsium dan meningkatnya fosfat atau ketidakcukupan intake kalsium.Kejang kaki mendadak Biasanya terjadi dengan menarik kontraksi otot betis secara berulang.4. HAND OUT 83 . Ketika itu terjadi seharusnya ibu melenturkan atau meluruskan kaki atau berdiri. Hal ini terjadi karena ibu sedang istirahat atau bangun tidur. Ibu tidak dianjurkan untuk memijat kakinya karena mungkin saja rasa sakit itu berasal dari tromboplebitis.

dan (3) mineral. Susunan yang berbeda dari asam amino dalam protein menentukan sifat protein. (3) karbohidrat. (4) vitamin. II. Gula dikenal sebagai karbohidrat sederhana. dan air digolongkan ke dalam makronutrien sementara vitamin dan mineral digolongkan sebagai mikronutrien. Protein yang berasal dari makanan seperti polong-polongan. adalah sumber diet energi utama. kacang. dan antibodi juga sebagian atau keseluruhannya terdiri dari protein. HAND OUT 84 . dan karbohidarat mengandung kalori dan merupakan nutrien pemberi energi bagi tubuh manusia. dan tidak menyusui : 1. hemoglobin. Enzim-zat yang bertanggung jawab mengendalikan proses yang menjaga tubuh manusia terdiri dari protein. dan biji-bijian dikenal sebagai protein inkomplet karena kurang mengandung beberapa asam amino esensial tertentu. Wanita sebaiknya mengonsumsi 0. dan perbaikan sel. Karbohidrat juga diperlukan untuk pencernaan protein dan beberapa fungsi otak. Protein. Makanan dan binatang seperti daging. vitamin. Protein terdiri dari campuran senyawa organik yang dikenal sebagai asam amino. Manusia membutuhkan lebih dari 40 nutrien yang berbeda bagi kesehatannya. DAN III Prinsip-prinsip Nutrisi Nutrien adalah senyawa kimia makanan. Protein tidak dapat disimpan dalam tubuh dan harus dikonsumsi setiap hari untuk menghindari pemecahan jaringan non-esensial seperti otot untuk menyuplai protein vital untuk bertahan hidup. Air juga merupakan nutrien yang diperlukan. Lebih kurang 10% dari kalori total sebaiknya berasal protein (Daily Reference Value) 2. Protein Protein adalah komponen dasar sel dan dibutuhkan untuk penggantian. dan protein. Nutrien tersebut dibagi dalam kelompok utama : (1) protein. Ada dua cara untuk memperkirakan asupan protein yang diinginkan wanita dewasa sehat. buah. (2) lemak. lemak. dan gula. tidak hamil. Asam-asam amino ini dikenal sebagai asam amino esensial. Tubuh mampu memproduksi sebagian besar asam amino yang diperlukan. Ada lebih kurang 20 asam amino yang penting bagi pertumbuhan dan metabolisms manusia. sayuran. Karbohidrat Karbohidrat yang dapat ditemukan dalam biji-bijian. ikan. mungkin saja asam amino esensial dengan mengombinasikan berbagai makanan nabati untuk diet seorang vegetarian. karbohidarat. Protein. dan mineral tidak memberi kalori. Namun.8 gram protein perkilogram berat badan ideal (Recommended Dietary Allowance). namun terdapat lebih kurang sembilan asam amino yang harus disediakan oleh makanan. karbohidrat.KEBUTUHAN DASAR FISIK IBU HAMIL TRIMESTER I. lemak. Hormon. telur. tetapi air tidak tepat dimasukkan ke dalam kategori di atas. zat pati binatang yang bertindak sebagai molekul penyimpanan untuk glukosa). tetapi penting. di antara nutrien lain. dan zat tepung serta serat sebagai karbohidrat kompleks (termasuk glikogen. bagi tubuh untuk menggunakan energi yang diberikan oleh lemak. Air. dan produk susu menyediakan asam-asam amino esensial ini dan dikenal sebagai protein komplet.

Semua karbohidrat kecuali serat-serat yang tidak dapat larut dipecahkan oleh tubuh menjadi gula-gula dasar dan diabsorpsi dalam pembuluh darah. Zat tepung ditemukan dalam kentang. Tak jenuh tunggal (monounsaturated) 4. Lemak tak jenuh ganda (polyunsaturated) Kolesterol. Terdapat empat jenis lemak dalam makanan yang berbeda satu sama lain dalam struktur kimianya : 1. Lemak terdiri dari asam lemak dan mempunyai banyak peran dalam tubuh manusia.Gula dapat berbentuk molekul tunggal (monosakarida)seperti glukosa. beras mera. Kolesterol 2. sayuran. dan laktosa. zat seperti lemak. fruktosa. Lemak Lemak juga merupakan sumber energi dan memberi lebih banyak kalori per gram daripada protein atau karbohidrat. Tubuh menggunakan kolesterol darah untuk membuat esterogen. yang seperti lilin. Kelebihan LDL yang bersikulasi membentuk plak lemak dalam arteri. suatu monosakarida. Oleh karena itu. roti gandum. Jenis Lemak dan minyak yang kita konsumsi adalah determinan penting kadar LDL. kadar kolersterol LDL dalam darah digunakan sebagai predictor serangan jantung. Glukosa. dan (2). dan fruktosa dapat digunakan segera oleh tubuh atau dapat dalam hati atau jaringan otot dalam bentuk glikogen. Glukosa. dan pasta dan serat ditemukan dalam biji-bijian. Kolesterol tidak dapat larut dalam darah dan karenya dibawa oleh protein lemak yang disebut lipoprotein Tipe utma lipoprotein pembawa ini dikenal sebagai low-density lipoprotein (LDL). dan buah adalah panjang atau bercabang. Lemak cadangan tubuh membantu pengaturan suhu dengan CARA bertindak sebagai isolasi penyekat dan membantu melindungi organ-organ vital dengan gunakan memberi efek bantalan. dan empedu. Serat-serat adalah polisakarida yang berbeda dari zat pati yang digabungkan oleh ikatan kimia yang tidak dapat dicerna oleh enzim-enzim dalam usus halus. Kadar kolesterol yang tinggi dalam darah merangsang produksi plakplak lemak dalam dinding arteri yang menyebabkan dinding arteri kehilangan elastisianya dan menyempit-proses penyakit ini disebut arteriosclerosis. progresteron. Serat-serat ini dapat larut dan tidak dapat larut. Serat-serat yang dapat larut dapat dicerna oleh bakteri dalam usus besar. dan galaktosa atau molekul ganda (disakarida) seperti sukrosa. khususnya asupan tinggi lemak jenuh berhubungan dengan peningkatan angka penyakit kron dan peningkatan morbiditas serta mortalitas penyakit tersebut. Lemak terlibat dalam transpor dan pencernaan vitamin yang larut dalam lemak dan merupakan bagian dari struktur sel. Data riset HAND OUT 85 . Karbohidrat sederhana ini menyediakan sumber energi yang digunakan tubuh. sedangkan yang tidak dapat larut tidak dapat dicerna. lalu diubah menjadi glukosa kapanpun tubuh membutuhkan untuk cadangan energi. yang ditemukan dalam makanan yang berasal dari binatang seperti daging dan telur. adalah sumber energi utama tubuh. Kolesterol dalam darah. Kolesterol juga merupakan komponen penting membran sel. terdapat dalam semua jaringan binatang. Lemak jenuh 3. Asupan diet lemak yang berlebihan. Ada dua jenis kolesterol : (1) kolesterol diet. maltosa. zat seperti lemak diproduksi oleh tubuh dan disimpan dalam hati. galaktosa. jagung.

produk susu. Sewaktu tubuh mengatur kadar vitamin. yang sering disebut mikronutrien. adalah teratogen yang telah dikenal. Vitamin dibagi dalam dua kategori utama: (1) larut dalam lemak dan (2) larut dalam air.Vitamin B Tiamin (B1) HAND OUT 86 .menunjukkan bahwa asupan lemak jenuh yang tinggi berkaitan dengan kenaikan kadar LDL dan berisiko terhadap penyakit jantung koroner. bunga matahari. pie. biji flax. Kategorisasi Vitamin Berdasarkan Kelarutannya :  Vitamim larut dalam lemak .Vitamin A . kue-kue. minyak kelapa sawit. Lemak ini juga merupakan lemak penting yang ditemukan pada makanan laut dalam bentuk asam lemak omega-3. dan minyak canola dalam bentuk asam lemak omega-6. (Tabel 6-7 memuat daftar tiap kategori). shortening (sejenis lemak untuk membuat kue kering). Lemak jenuh berasal dari sumber binatang dan tanaman. Wanita perlu diingatkan bahwa karena tubuh menumpuk vitamin yang larut dalam lemak. tetapi tidak dalam kuantitas yang cukup. kacang kedelai. misalnya. Asam-asam ini lebih sering ditemukan dalam makanan yang lama digoreng.Vitamin D . Lemak jenuh ditemukan dalam lemak daging.Vitamin E . dosis vitamin yang besar ini dapat menimbulkan bahaya potensial atau efek fetal toksik. Riset telah menunjukkan bahwa makan lemak tak jenuh ganda sebagai ganti lemak jenuh menurunkan kadar kolesterol LDL dalam darah sehingga berfungsi sebagai pelindung melawan penyakit jantung. donat. tubuh menyimpan kelebihan vitamin yang larut dalam lemak tubuh dan mengekskresikan vitamin larut dalam air melalui urine.Vitamin K  Vitamin larut dalam air . kacang. Lemak jenuh sering padat pada suhu ruangan dan diketahui dapat meningkatkan jumlah kolesterol dalam pembuluh darah. data riset menunjukkan bahwa kadar kolesterol serum lebih dipengaruhi oleh asupan diet lemak daripada diet kolesterol.Vitamin C . dan minyak biji kelapa sawit. maka wanita hamil harus hati-hati untuk tidak melebihi asupan vitamin yang direkomendasikan ini. Lemak tak jenuh ganda ditemukan terutama dalam minyak sayur seperti bunga saff. adalah zat organik yang digunakan oleh tubuh sebagai katalis untuk reaksi metabolisms intraselular. American Heart Association merekomendasikan bahwa kurang dari 10% asupan kalori harian sebaiknya berasal dari lemak jenuh. Kenyataannya. minyak kelapa. Vitamin dan Mineral Vitamin dan mineral. Asam lemak trans dibentuk ketika makanan sebagian menghidrogenasi (membuat jenuh) minyak cairan sebagai usaha untuk membuat minyak segar lebih lama. dan margarin. Asam lemak trans tampak lebih mempunyai efek paling mengganggu kadar kolesterol darah. tubuh manusia dapat mensintesis beberapa vitamin. Vitamin A. semua vitamin yang diperlukan dan semua mineral harus disuplai dalam jumlah yang cukup melalui asupan diet harian. jagung.

suatu penyakit yang dikarakteristikan dengan berkurangnya massa tulang. Produk susu adalah sumber penting kalsium dan dalam Aiet tipikal orang Amerika. Riboflavin (B2) Niasin B6 Asam pantotenat Vitamin B12 Biotin Asam folat Mineral esensial . Namun. Kalisum Kalsium sangat penting untuk pembentukan.Yodium .Kromium . Pemaksimalan puncak massa tulang selama waktu tersebut. dan pemeliharaan gigi dan tulang. Beberapa hasil yang lebih baru dari Nurses Health Study membuat beberapa keraguan pada efek yang sebenarnya dari asupan diet kalsium terhadap angka fraktur pada wanita. kerapuhan tulang meningkat dan meningkatnya kerentanan terhadap Osteoporosis mengenai lebih dari 30 juta orang kebanyakan di antaranya adalah wanita.Fosfor . Walaupun banyak pendapat berbeda mengenai puncak per massa tulang.Mangan . perkembangan.Kalsium .ardiovaskular. Beberapa studi menunjukkan suplemen kalsium dan asupan diet tinggi kalsium wanita pascamenopause meningkatkan bone mass (BMD).Kalium .Molidenum . komponen dalam sel darah merah yang bertanggung jawab dalam pengangkutan HAND OUT 87 .Zink. harus diingat bahwa banyak produk susu yang tinggi lemak dan dapat berpengaruh pada penyakit k. Zat besi Zat besi adalah elemen logam yang digunakan oleh tubuh terutama untuk membuat hemoglobin.Magnesium .Tembaga . riset mengindikasikan bahwa mayoritas massa tulang orang dewasa dicapai pada usia 20 tahun. penggunaannya mungkin berbeda antara mendapatkan kalsium yang cukup atau tidak.Besi .Natrium . dan mengurangi jumlah fraktur.Selenium . sekarang dipercaya sebagai langkah penting dalam pencegahan osteoporosis. mengurangi kerapuhan tulang. Wanita pascamenopause penting juga unit spat asupan kalsium yang cukup untuk mencegah osteoporosis.Klorida .

Asupan ini harus berlanjut paling tidak sampai kehamilan minggu keenam sampai kedelapan. Oleh karena itu suplemen zat besi harus di luar jangkauan anak.Hitung retikulosit menurun atau normal Zat besi/feritin menurun . adalah suatu koenzim dalam metabolisms asam nukleat atau asam amino. terutama sekali jika bersama dengan asupan diet zat besi yang tidak adekuat. Wanita usia reproduktif (sejak menarke sampai menopause) baik sedang hamil atau tidak. dianjurkan semua wanita pada usia subur dan yang mampu hamil untuk mengkonsumsi 400 mikrogram asam folat per hari. Berat atau bila asupan diet tidak terlihat adekuat. Asam Folat Asam folat. Dosis biasanya berkisar dari 30-120 mg element besi yang diberikan dalam dosis terbagi. Jika wanita sudah hamil. bidan harus memberi pendidikan yang layak untuk menjamin keuntungan maksimum dari suplemen dan untuk menghindari atau meminimalkan efek samping. Pada kasus yang diperkirakan ada defisiensi zat besi atau anemia defisiensi zat besi. RDI untuk asam folat adalah 600 mikrogram. Berkenaan dengan kenyataan bahwa pembentukan tuba neural terjadi pada tahap awal kehamilan. Defisiensi zat besi dapat menimbulkan anemia—suatu penurunan jumlah sel darah merah yang bersirkulasi sehingga jumlah hemoglobin kurang dari yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.Mean cell volume (MCV) menurun . Perubahan-perubahan berikut konsisten dengan anemia defisiensi zat besi: .oksigen ke seluruh jaringan tubuh.Saturasi transferin kurang dari 15% Suplemen zat besi mungkin perlu dalam kasus anemia. Wanita sebaiknya diingatkan bahwa keracunan zat besi adalah jenis keracunan paling umum yang terjadi pada anak-anak. Riset telah menunjukkan bahwa asupan folat yang tidak adekuat sangat terkait dengan defek tuba neural pada perkembangan janin. Harus dicatat bahwa defisiensi zat besi hanya satu penyebab anemia dan pengobatan anemia harus spesifik dengan penyebabnya.Hemoglobin menurun .Hematokrit menurun . Wanita hamil juga mengalami peningkatan risiko terhadap defisiensi zat besi karena peningkatan kebutuhan zat besi selama kehamilan juga asupan diet zat besi yang tidak adekuat. Wanita tidak hamil pada usia subur risikonya lebih tinggi terhadap kehilangan zat besi yang berhubungan dengan kehilangan zat besi saat menstruasi. Jumlah suplemen zat besi yang diberikan akan bergantung pada keparahan anemia.Sel darah merah menurun . terapi HAND OUT 88 . yang juga diketahui sebagai folat atau folasin.Mean cell hemoglobin (MCH) menurun atau normal Mean cell hemoglobin concentration (MCHC) normal . dalam bentuk suplemen atau melalui makanan yang difortifikasi folat sebagai tambahan asupan diet folat yang biasanya dikonsumsi. sebailiknya beri permintaan untuk pemeriksaan hitung sel darah lengkap (Complete Blood Count (CBCI) dan zat besi. mempunyai risiko yang lebih tinggi daripada pria untuk mengalami defisiensi zat besi dan anemia defisiensi zat besi. Jika suplemen zat besi dikonsumsi.

seperti kalori. penting diperhatikan bahwa wanita merupakan perhatian utama dalam perawatan prenatal. dan ibu menyusui. Nutrisi Pentingnya nutrisi Kualitas hidup sangat terkait. dan merupakan pengukuran yang paling akuran dan yang rutin dilakukan. karena badan yang kotor banyak mengandung kuman-kuman. dan vitamin C. Jika nutrisi selama prenatal tidak adekuat. Kebutuhan nutrisi Berdasarkan informasi yang telah disampaikan. protein. Berat badan digunakan sebagai ukuran standar evaluasi semua bayi baru lahir di seluruh dunia. Penyakit maternal dapat mempengaruhi janin dalam banyak cara. Cara merawat gigi Perawatan gigi perlu dalam kehamilan karena gigi yang baik menjamin pencernaan yang sempurna. Kebersihan badan mengurangkan kemungkinan infeksi.sebaiknya selama kehamilan.5 g 19 19 Zat besi 12 g 17 g 17 Vitamin A 5000 IU 6000 IU 7000 IU Vitamin D 400 IU 600 IU 800 IU Vitamin C 60 mg 90 mg 90 mg HAND OUT Kebutuhan fisik yang diperlukan ibu selama hamil meliputi : 1. maka perhatian pada nutrisi selama pascanatal lebih ditekankan pada penyelamatan zat-zat yang masih dapat diperhatikan. Kebutuhan Personal Hygiene Personal hygiene adalah kebersihan yang dilakukan untuk diri sendiri. Wanita memerlukan instruksi khusus yang berkaitan dengan aspek-aspek kebutuhan nutrisi. asam folat. ibu hamil. dan khususnya dengan pengaruh lingkungan. a. Kalori dan zat Tidak hamil Hamil Menyusui makanan Kalori 2000 2300 3000 Protein 55 g 65 g 80 g Kalsium 0. Kebutuhan makanan sehari-hari ibu tidak hamil. tidak hanya dengan perawatan prenatal secara umum tetapi juga dengan nutrisi selama masa prenatal dan pascanatal. Penyakit maternal (sebagai akibat preeklamsia) dapat mengkibatkan lahirnya bayi kecil untuk usia kehamilan atau bayi besar untuk usia kehamilan (sebagai akibat dari diabetes gestasional). Wanita yang sudah mempunyai anak dengan defek tabung neural sebaiknya mengonsumsi 4 mg asam folat per hari dimulai setidaknya satu bulan sebelum konsepsi dan berlanjut sampai tiga bulan pertama kehamilan. zat besi. Caranya antara lain : 1) Tambal gigi yang berlubang 2) Mengobati gigi yang terinfeksi 3) Untuk mencegah caries 89 .

2 Tidak terlalu dingin atau tidak terlalu panas 3. Gosoklah gigi dengan hati-hati. 2. Perawatan kuku Kuku harus bersih dan pendek Manfaat perawatan kesehatan mulut dan gigi pada ibu hamil. 3. Mengingat selama kehamilan gusi lebih rentan. kemudian hasil riset Academy of general dentistry menunjukan bahwa ibu hamil menderita gangguan kesehatan mulut dan gigi(periondental disease) beresiko 3-5 kali lebih besar untuk melahirkan bayi prematur. Kalau tidak. Perawatan rambut Rambut harus bersih. e.1 Air harus bersih 3.3 Gunakan sabun yang mengandung antiseptik c.sementara ibu hamil yang menderita infeksi gusi . keramas satu minggu 2-3 kali d.yakni menurunkan risiko terserang pre-eklamsi (keracunan kehamilan) sebesar 5-8%.. HAND OUT 90 . Puting susu yang masuk diusahakan supaya keluar dengan pemijatan keluar setiap kali mandi. puting susu harus sering dibersihkan. Hal – hal yang harus diperhatikan adalah 1) Celana dalam harus kering 2) Jangan gunakan obat / menyemprot ke dalam vagina 3) Sesudah BAB dan BAK dilap dengan lap khusus f. Perawatan vagina / vulva Wanita yang hamil jangan melakukan irrigasi vagina kecuali dengan nasihat dokter karena irrigasi dalam kehamilan dapat menimbulkan emboli udara. Payudara Pemeliharaan payudara juga penting. dapat terjadi eczema pada puting susu dan sekitarnya.2 Membilas mulut dengan air setelah makan atau minum apa saja 3.1 Menyikat gigi dengan teratur 3. Manfaat mandi 1) Merangsang sirkulasi 2) Menyegarkan 3) Menghilangkan kotoran yang harus diperhatikan 3.3 Gunakan pencuci mulut yang bersifat alkali atau basa b.3. Berikut ini tips merawat kesehatan mulut dan gigi ibu hamil: 1. Bersihkan sela-sela gigi dengan dental floos. gunakan sikat gigi yang lebih lembut pada sikatnya. paling tidak 2 kali sehari dengan pasta gigi yang mengandung flouride.memilikki kemungkinan 6 kali lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur dan bayi lahir dengan badan rendah.

Pakaian wanita hamil harus ringan dan menarik karena wanita hamil tubuhnya akan tambah menjadi besar. Rasa mual selama masa hamil dapat mengakibatkan perburukan hygiene mulut dan dapat menimbulkan karies gigi. bawah buah dada. tanpa sabuk atau pita yang menekan dibagian perut atau pergelangan tangan. BH harus tali besar sehingga tidak terasa sakit dibahu. terutama pada ibu yang kekurangan kalsium. Ada dua pilihan BH yang biasa tersedia. Kebutuhan Pakaian Pakaian yang dikenakan ibu hamil harus nyaman.menjaga kebersihan diri terutama lipatan kulit (ketiak. mudah dicuci. sepatu bertumit tinggi dan berujung lancip tidak baik bagi kaki. Kebersihan harus dijaga pada masa hamil. Pemakaian BH dianjurkan terutama pada kehamilan dibulan ke 4 sampai ke 5 sesudah terbiasa boleh menggunakan BH tipis atau tidak memakai BH sama sekali jika tanpa BH terasa lebih nyaman. Korset ibu hamil didesain untuk meyangga bagian perut diatas sympisis pubis di sebelah depan dan masing-masing di sisi bagian tengah pinggang disebelah belakang. stoking tungkai yang sering digunakan oleh sebagian wanita tidak dianjurkan karena dapat menghambat sirkulasi darah. 7.4. cobalah untuk berkumur dengan air es.  BH Desain BH harus disesuaikan agar dapat menyangga payudara dan nyeri punggung yang tambah menjadi besar pada kehamilan dan memudahkan ibu ketika akan menyusui. Penuhi kebutuhan tubuh akan zat-zat gizi. Setelah menyikat gigi dengan baik. Sedapat mungkin. yaitu BH katun biasa dan BH nylon yang halus. perlu mendapat perhatian karena seringkali mudah terjadi gigi berlubang. pakaian juga tidak baik jika terlalu ketat dileher. 2. Mandi dianjurkan sedikitnya dua kali sehari karena ibu hamil cenderung banyak mengeluarkan keringat. daerah genitalia) dengan cara dibersihkan dengan air dan dikeringkan. Kebersihan gigi dan mulut. mudah menyerap keringat.  Korset Korset yang khusus untuk ibu hamil dapat membantu menekan perut bawah yang melorot dan mengurangi nyeri punggung. khususnya pada saat kehamilan ketika stabilitas tubuh terganggu dan cedera kaki yang sering terjadi. selama dan setelah kehamilan. misalnya sedikit membengkak. enak dan aman. 6. Kaos kaki ketat tidak boleh digunakan. Berkonsultasilah ke dokter gigi sebelum. Pemakaian korset tidak boleh menimbulkan tekanan (selain menyangga dengan ketat tapi lembut) HAND OUT 91 . Bisa gusi terasa tidak nyaman. hindari atau kurangi konsumsi makanan dan minuman yang manis-manis. kumurlah dengan obat kumur yang mengandung antiseptik. 5. sesuai aturan. Sepatu harus terasa pas.

5. Perubahan hormonal mempengaruhi aktivitas usus halus dan besar.pada perut yang membesar dan dianjurkan pada wanita hamil yang mempunyai tonus otot perut yang rendah. untuk mengatasi sembelit dianjurkan untuk meningkatkan gerak. Selain itu. Untuk kehamilan dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan tekanan pada uterus dan wanita hamil tidak dianjurkan untuk mengenakannya. untuk memperlancar dan mengurangi infeksi kandung kemih yaitu minum dan menjaga kebersihan sekitar kelamin. Stres Psikologis Meningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih. 3. 3. Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas. sehingga buang air besar mengalami obstipasi (sembelit). Sembelit dapat terjadi secara mekanis yang disebabkan karena menurunnya gerakan ibu hamil. Sembelit dapat menambah gangguan wasir menjadi lebih besar dan berdarah. juga dapat meningkatkan pembentukan urine. Tingkat Perkembangan HAND OUT 92 . Hal ini karena meningkatnya sensitivitas untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yang diproduksi. Respons Keinginan Awal untuk Berkemih Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak tertahan di dalam urinaria sehingga memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine. 4. Tingkat Aktivitas Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk fungsi sfingter. Faktor yang mempengaruhi eliminasi urine 1. Diet dan Asupan (intake) Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yang memengaruhi output urine (jumlah urine). 2. bahkan cukup lancar. Protein dapat menentukan jumlah urine yang dibentuk. banyak makan makanan berserat (sayur dan buah-buahan). Kebutuhan Eliminasi Masalah buang air kecil tidak mengalami kesulitan.

Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi pengontirolan pengeluaran urine. 8. yang lebih memiliki mengalami kesulitan untuk mengontrol buang air kecil. Untuk melancarkan dan mengurangi infeksi kandung kemih yaitu dengan minum dan menjaga kebersihan sekitar alat kelamin. 7. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik ini juga dapat memengaruhi kebutuhan eliminasi urine. Tonus Otot Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses berkemih adalah otot kandung kemih. Kondisi Penyakit Kondisi penyakit dapat memengaruhi produksi urine. bahkan cukup lancar. Masalah buang air kecil tidak mengalami kesulitan. Pembedahan Efek pembedahan dapat menyebabkan penurunan pemberian obat anestesi menurunkan filtrasi glomerulus. 6. khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saluran kemih. Wanita perlu mempelajari cara membersihkan alat kelamin yaitu dengan gerakan dari depan ke belakang setiap kali selesai berkamih atau buang HAND OUT 93 . Misalnya pemberian diuretik dapat meningkatkan jumlah urine. Kebiasaan Seseorang Seseorang yang memiliki kebiasaan berkemih di mengalamikesulitan untuk berkemih dengan melalui urinea atau pot urine bila dalam keadaan sakit. Hal tersebut dapat ditemukan pada anak. sedangkan pemberian obat anti kolinergik dan anti hipertensi dapat menyebabkan retensi urine. Rasa gatal sangat mengganggu. sehingga daerah kelamin menjadi lebih basah.Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola berkemih. otot abdomen dan pelvis. Dengan kehamilan terjadi perubahan hormonal. seperti adanya kultur pada masyarakat tertentu yang meaarang untuk buang air kecil di tempat tertentu. Sosiokultural Budaya dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine. 9. Pengobatan Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya peningkatan atau penurunan proses perkemihan. seperti diabetes melitus. sehingga sering digaruk dan menyebabkan saat berkemih terdapat residu (sisa) yang memudahkan infeksi kandung kemih. Namun dengan usia kemampuan dalam mengontrol buang air kecil. 12. 11. 10. Situasi basah ini menyebabkan jamur (trikomonas) tumbuh sehingga wanita hamil mengeluh gatal dan mengeluarkan keputihan.

Selain itu. Kebutuhan Seksual Masalah hubungan seksual merupakan kebutuhan biologis yang tidak dapat ditawar. apakah ada gangguan pola eliminasi. Pola eliminasi ketika hamil penting diketahui. Dorongan untuk bolak-balik ke kamar mandi inilah yang mau tidak mau akan mengganggu kenyenyakan tidur si ibu. Menggambarkan berapa kali sehari ibu hamil BAK. HAND OUT 94 . 4. Namun agar kebutuhan air pada ibu hamil tetap terpenuhi. Janin yang sudah sedemikian membesar menekan kandung kemih ibu. kehamilan bukan merupakan halangan untuk melakukan hubungan seksual.air besar dan harus menggunakan tisu atau lap atau handuk yang bersih setiap kali melekukannya. Pakaian longgar terbuat dari katun tipis yang ideal. sebaiknya minumlah lebih banyak di siang hari. Membersihkan dan mengelap dari belakang ke depan akan membawa bakteri dari daerah rektum ke muara uretra dan meningkatkan resiko infeksi. kosongkan kandung kemih sesaat sebelum berangkat tidur. tidur siang 1 jam ibu mengatakan sering terbangun pada malam hari Keluhan yang juga sering muncul di trimester 3 adalah seringnya buang air kecil (BAK). menahan berkemih akan membuat bakteri didalam kandung kemih berlipat ganda. BAB serta konsistensi fesesnya karena pada saat hamil ibu mengalami perubahan pada sistem traktus urinarius dan traktus digestivus. disarankan agar 2-3 jam sebelum tidur tidak minum. Ia harus selalu berkemih sebelum berangkat tidur dimalam hari. lebih disukai yang berwarna putih. kapasitas kandung kemih jadi terbatas sehingga ibu sebentar-sebentar ingin BAK. 1) Sebelum hamil : BAB 1x sehari BAK : 5-6 x sehari 2) Sesudah hamil : BAB 1x sehari BAK : 8-9 x sehari Istirahat dan tidur 1) Sebelum hamil : ibu tidur malam 7-8 jam/hari. Sebaiknya gunakan tisu yang lembut dan menyerap air. dan tidak diberi wewangian. tidur siang 1 jam 2) Sesudah hamil : ibu tidur malam 5-6 jam/hari. tetapi perlu diperhitungkan bagi mereka yang hamil. Mandi sehari-hari yang menyegarkan dan juga mengurangi kemungkinan mendapatkan infeksi atau penyakit. Ibu hamil harus berkemih dulu jika ia akan memasuki keadaan dimana ia tidak akan dapat berkemih untuk waktu yang lama (misalnya. bahan kimia atau deterjen yang tidak diperlukan dan bahkan dapat berbahaya. Pada hamil muda hubungan seksual sedapat mungkin dihindari. bila terdapat keguguran berulang atau mengancam kehamilan dengan tanda infeksi. ibu hamil dianjurkan untuk berkemih sebelum dan sesudah melakukan hubungan seksual dan minum banyak air untuk meningkatkan produksi kandung kemihnya. naik kendaraan jarak jauh). Dianjurkan minum 8-12 gelas cairan setiap hari. Apabila perasaan ingin berkemih muncul jangan diabaikan. Akibatnya. Wanita harus sering mengganti palapis atau pelindung celana dalam. Oleh karena itu. Bakteri bisa masuk sewaktu melakukan hubungan seksual.. Mereka harus ikut minum agar produksi air kemihnya cukup dan jangan sering mengurangi minum menjarangkan berkemih. Hal ini terutama penting untuk merawat payudara dan daerah genital dengan sering mencuci dengan air bersih. Untuk mengatasinya. karena tisu yang kasar diberi wewangian atau bergambar dapat menimbulkan iritasi.

emosional. ketuban bisa pecah. hamil atau tidak. Seperti biasa. juga mungkin khawatir bahwa hubungan seksual dapat menyebabkan keguguran. Seiring dengan ketidaknyamanan fisik. mual. Kebanyakan mengizinkan hubungan seksual. termasuk vagina. Ada juga peningkatan jumlah pelumas (basah) di vagina. beberapa calon ayah mungkin merasa tidak nyaman. Ini adalah hal yang sama yang terjadi pada tubuh selama gairah seksual. oral atau genital seks. atau selama anda merasa baik dan sehat. Namun. Pada kehamilan tua sekitar 14 hari menjelang persalinan perlu dihindari hubungan seksual karena dapat membahayakan.. emosional. anda mungkin berpikir ia telah dirugikan dalam beberapa cara.. Bisa terjadi bila kurang higienis. Beberapa orang. Perasaan bahwa perlu pergi ke kamar mandi sering juga sangat umum. Ingat bahwa bayi anda baik dilindungi tinggi di panggul dan baik bantal oleh "kantong air" (cairan ketuban) yang mengelilinginya. sangat penting untuk mendiskusikan perasaan anda secara terbuka dan jujur. Letih. dan seksual. Meskipun ini sangat umum selama midpregnancy. Pada tahap ini dalam kehamilan. Kebanyakan dokter tidak membatasi aktivitas seksual yang normal. Yang kontraksi orgasme mungkin merasa seperti tenaga kerja kontraksi. Mid-kehamilan (trimester kedua) Trimester kedua kehamilan biasanya ibu hamil merasa menjadi yang terbaik secara fisik. dan masturbasi sampai saat kelahiran. mengeluarkan air.. jika anda melihat pendarahan. anda dan pasangan anda keduanya mungkin khawatir lagi bahwa aktivitas seksual dapat menyakiti bayi. sperma mengandung prostaglandin. terdapat peningkatan aliran darah ke seluruh daerah panggul. mual. Segera hubungi dokter. dan persalinan bisa terangsang karena. Ketidaknyamanan fisik sangat umum bagi wanita pada saat ini.pendarahan. Awal kehamilan (trimester pertama) Pada trimester ini mungkin akan terlihat perubahan dalam aktivitas seksual selama minggu-minggu awal kehamilan. Namun. Gejala ini akibat dari perubahan dalam hormon dan sirkulasi darah yang disebabkan oleh kehamilan. sebagai pendekatan tanggal jatuh tempo. HAND OUT 95 . Jika bayi anda bergerak di sekitar banyak. Anda mungkin memperhatikan peningkatan hasrat seksual dan aktivitas. atau mengalami muntah. Payudara ibu hamil mungkin merasa sangat lembut untuk disentuh. Seperti bayi anda tumbuh. Posisi diatur untuk menyesuaikan pembesaran perut. dan kesejahteraan seksual biasanya berlanjut ke trimester ketiga. Seksual atau jenis aktivitas seksual tidak akan menyebabkan keguguran secara normal. dan sering buang air kecil mempengaruhi hasrat seksual dan aktivitas. sehat wanita hamil. Akhir kehamilan (trimester ketiga) Rasa keseluruhan fisik. Kelelahan mungkin lagi menjadi masalah.. Ibu hamil mungkin merasa sangat lelah. Sebagai energi Anda kembali. atau jika kantung ketuban pecah. tertarik pada seks ketika mereka lelah atau tidak merasa baik. Perlu diketahui keinginan seksual ibu hamil tua sudah berkurang karena berat perut yang makin membesar dan tekniknya pun sudah sulit dilakukan. anda mungkin lagi melihat adanya penurunan hasrat seksual dan aktivitas. jangan melakukan hubungan intim.

beberapa wanita mungkin menemukan mereka tidak nyaman dan menghindari orgasme karena alasan it Faktor-faktor fisik yang mempengaruhi dorongan seksual:  Kelelahan  Morning sickness (mual dan muntah)  Perut membesar  Ketegangan pada alat genitalia  Payudara tegang  Pendarahan. sehingga aktivitas seks menjadi tidak nyaman pada beberapa wanita. HAND OUT 96 . penis akan kontak dengan janin. Takut keguguran 2. Janin dilindungi oleh banyak barrier saperti kantong amnion (kantonh yang menampung cairan amnion dan janin).Kontraksi uterus yang biasanya terjadi selama orgasme dapat berlangsung selama beberapa saat dan merasa agak kuat. Takut infeksi Selain itu. Orgasme tidak akan mengganggu kehamilan karena kontraksi yang terjadi pada waktu orgasme berbeda dengan kontraksi pada saat kelahiran. Riwayat keguguran 2.. Faktor-faktor emosional yang mempengaruhi dorongan seksual: 1. pasangan yang membutuhkan hubungan seksual dapat tetap melakukan karena pada dasarnya seks pada waktu hamil tidak akan mengganggu janin. sebaiknya hubungan seks tidak dilakukan pada kehamilan resiko tinggi seperti dibawah ini: 1. dinding yang tebal. Jadi. Cairan amnion (cairan yang melindungi bayi dari trauma) yang kurang 4. jika tidak ada pemenuhan kebutuhan seks yang mendesak sebaiknya seks tidak dilakukan pada waktu kehamilan. Semen mempunyai zat kimia yang menstumulasi kontraksi sehingga bisa berakibat terjadinya kehamilan premature. sering mual dan muntah. Plasenta previa (kondisi dimana plasenta menutup serviks atau jalan lahir) 5. Serviks yang lemah dan dilatasi premature 6. Takut orgasme 3. Pada saat berhubungan seksual. Walaupun kontraksi ini adalah normal dan tidak berbahaya. Ada baiknya kita mengetahui perubahan biologis yang terjadi selama kehamilan Trimester pertama: Lemas. lapisan mukus tebal yang mampu melawan infeksi. Riwayat premature (lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu) atau gejala yang menunjukan terjadinya kelahiran premature seperti kontraksi uterus 3. Kehamilan kembar Jika tidak terdapat hal-hal diatas.

HAND OUT 97 . apalagi fisik ibu sudah terlalu besar. Trimester ketiga: Pada bulan terakhir ini sang wanita lebih fokus menjadi seorang ibu sehingga tidak sedikit wanita yang enggan melakukan hubungan seksual. resiko keguguran berkurang. banyak wanita yang lebih mempunyai hasrat untuk melakukan hubungan seksual. rasa lemas dan morning sickness berkurang.Trimester kedua: Penurunan hormon.

Kebutuhan dasar fisik ibu hamil trimester 1. Wanita kraton akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan seorang wanita madura dan sebagainya. Tingkat energi Setiap orang mobilisasi jelas memerlukan tenaga atau energi. seorang anak desa yang biasa jalan kaki setiap hari akan berebda mobilitasnya dengan anak kota yang biasa pakai mobil dalam segala keperluannya. orang yang lagi sakit 98 . typoid dan penyakit kardiovaskuler. Karena adanya nyeri mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Mencegah terjadinya trauma 3. Kebutuhan mobilisasi dan body mekanik Kemampuan bergerak bebas. Ada kalanya klien harus istirahat di tempat tidurkarena mederita penyakit tertentu misallya. HAND OUT 4. Mempertahankan tingkat kesehatan 4. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang akan di ikuti oleh perilaku yang dapat meningkatkan kesehatannya. melangkah dengan baik.  Pengertian mobilisasi Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat melakukan keegiatan dengan bebas (kosier. Pergerakan seseorang yang dibantu dengan alat disebut ambulasi. Gaya hidup Gaya hidup sesorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya.2 dan 3. 3. Pembatasan pergerakan oleh karena suatu kondisi dan keadaan disebut dengan imobilisasi. Demikian pula orang yang baru menjalani operasi. kemampuan seseorang bergerak dalam upaya memenuhi kebutuhan seharihari disebut dengan Mobilisasi. Mencgah hilangnya kemampuan fungsi tubuh. 2. 1989).  Faktor – faktor yang mempengaruhi mobilisasi 1. CVA yang berakibat kelumpuhan. Proses penyakit dan injuri Adanya penyakit tertentu yang di derita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya misalnya. Mempertahankan interaksi sosial dan peran sehari – hari 5. Memenuhi kebutuhan dasar manusia 2. Kebudayaan Kebudayaan dapat mempengarumi poa dan sikap dalam melakukan aktifitas misalnya. seorang ABRI akan berjalan dengan gaya berbeda dengan seorang pramugari atau seorang pemambuk. seorang yang patah tulang akan kesulitan untukobilisasi secara bebas.  Tujuan dari mobilisasi antara lain : 1. A. berirama dengan maksud dan tujuan tertentu merupakan hal yang penting dalam melakukan kegiatan hidup atau suatu usaha dari manusia dalam memenuhi kebutuhan hidupnya melalui bergerak. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tetang mobilitas seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat misalnya.

akan berbeda mobilitasnya di bandingkan dengan orang sehat apalagi dengan seorang pelari. 5. Usia dan status perkembangan Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan dengan seorang remaja. Anak yang selalu sakit dalam masa pertumbuhannya akan berbeda pula tingkat kelincahannya dibandingkan dengan anak yang sering sakit.   Tipe persendian dan pergerakan sendi Dalam sistim muskuloskeletal dikenal 2 maca persendian yaitu sendi yang dapat digeragan (diartroses) dan sendi yang tidak dapat digerakan (siartrosis). Toleransi aktifitas Penilaian tolerasi aktifitas sangat penting terutama pada klien dengan gangguan kardiovaskuler seperti Angina pektoris, Infark, Miocard atau pada klien dengan immobiliasi yang lama akibat kelumpuhan.Hal tersebut biasanya dikaji pada waktu sebelum melakukan mobilisai, saat mobilisasi dan setelah mobilisasi. Tanda – tanda yang dapat di kaji pada intoleransi aktifitas antara lain (Gordon, 1976). a) Denyut nadi frekuensinya mengalami peningkatan, irama tidak teratur b) Tekanan darah biasanya terjadi penurunan tekanan sistol / hipotensi orthostatic. c) Pernafasan terjadi peningkatan frekuensi, pernafasan cepat dangkal. d) Warna kulit dan suhu tubuh terjadi penurunan. e) Kecepatan dan posisi tubuh.disini akan mengalami kecepatan aktifitas dan ketidak stabilan posisi tubuh. f) Status emosi labil. Masalah fisik Masalah fisik yang dapt terjadi akibat immobilitasi dapat dikaji / di amati pada berbagai sistim antara lain : a) Masalah muskuloskeletal Menurunnya kekuatan dan kemampuan otot, atropi, kontraktur, penurunan mineral, tulang dan kerusakan kulit. b) Masalah urinari Terjadi statis urine pada pelvis ginjal, pengapuran infeksi saluran kemih dan inkontinentia urine. c) Masalah gastrointestinal Terjadinya anoreksia / penurunan nafsu makan diarrhoe dan konstipasi. d) Masalah respirai Penurunan ekspansi paru, tertumpuknya sekret dalam saluran nafas, ketidak seimbangan asam basa (CO2 O2). e) Masalah kardiofaskuler Terjadinya hipotensi orthostatic, pembentukan trombus. Upaya mencegahkan terjadinya masalah akibat kurangnya mobilisasi antara lain : 1. Perbaikan status gisi 2. Memperbaiki kemampuan monilisasi 3. Melaksanakan latihan pasif dan aktif

HAND OUT

99

4. Mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan bady aligmen (Struktur tubuh). 5. Melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi untuk menghindari terjadinya dekubitus / pressure area akibat tekanan yang menetap pada bagian tubuh.  Macam – macam posisi klien di tempat tidur 1. Posisi fowler (setengah duduk) 2. Posisi litotomi 3. Posisi dorsal recumbent 4. Posisi supinasi (terlentang) 5. Posisi pronasi (tengkurap) 6. Posisi lateral (miring) 7. Posisi sim 8. Posisi trendelenbeg (kepala lebih rendah dari kaki)

MOBILISASI DENGAN MEMBERIKAN POSISI MIRING Tujuan : 1. Mempertahankan bady aligment 2. Mengurangi komplikasi akibat immobilisasi 3 Meningkatkan rasa nyaman 4. kemungkinan terjadinya cedera pada perawat maupun klien 5. Mengurangi kemungkinan tekanan yang menetap pada tubuh akibat posisi yang menetap Indikasi : 1. Penderita yang mengalami kelumpuhan baik hemiplegi maupun para plegi 2. Penderita yang mengalami kelemahan dan pasca operasi 3. Penderita yang mengalami pengobatan (immobilisasi) 4. Penderita yang mengalami penurunan kesadaran Persiapan : 1. Berikan penjelasan kepada klien maksud dan tujuan di lakukan tindakan mpobilisasi ke posisi lateral. 2. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan untuk membatasi penyebaran kuman mikro organisme. 3. Pindahkan segala rintangan sehingga perawat leluasa bergerak. 4. Siapkan peralatan yang di perlukan. 5. Yakinkan bahwa klien cukup hangat dan privasy terlindungi. Saran – saran atau hal – hal yang harus di perhatikan : 1. Perawat harus mengetahui teknik mobilisasi yang benar 2. Bila klien terlalu berat pastikan mencari pertolongan 3. Tanyakan kepada dokter tentang indikasi dan kebiasaan dilakukannya mobilisasi

HAND OUT

10 0

Persiapan alat : 1. Satu bantal penopang lengan 2. Satu bantal penopang tungkai 3. Bantal penopang tubuh bagian belakang Cara kerja : 1. Angkat / singkirkan rail pembatas tempat tidur pada sisi di mana perawat akan melakukan mobilisasi 2. Pastikan posisi pasien pada bagian tengah tempat tidur, posisi supinasi lebih mudah bila di lakukan mobilisasi lateral 3. Perawat mengambil posisi sebagai berikut : a) Perawat mengambil posisi sedekat mungkin menghadap klien di samping tempat tidur lurus pada bagian abdomen klien sesuai arah posisi lateral (misalnya; mau memiringkan kekana, maka perawat ada di samping kanan klien b) Kepala tegak dagu di tarik ke belakang untuk mempertahankan punggung pada posisi tegak. c) Posisi pinggang tegak untuk melindungi sendi dan ligamen. d) Lebarkan jarak kedua kaki untuk menjaga kestabilan saat menarik tubuh klien e) Lutut dan pinggul tertekuk / fleksi 4. Kemudian letakan tangan kanan lurus di samping tubuh klien untuk mencegah klien terguling saat di tarik ke posisi lateral (sebagai penyangga). 5. Kemudian letakan tangan kiri klien menyilang pada dadanya dan tungkai kiri menyilang diatas tungkai kanan dengan tujuan agar memberikan kekuatan sat di dorong. 6. Kemudian kencangkan otot gluteus dan abdomen serta kaki fleksi bersiap untuk melakukan tarikan terhadap tubuh klien yakinkan menggunakan otot terpanjang dan terkuat pada tungkai dengan tujuan mencegah trauma dan menjaga kestabilan. 7. Letakan tangan kanan perawat pada pangkal paha klien dan tangan kiri di letakan pada bahu klien. 8. Kemudian tarik tubuh klien ke arah perawat dengan cara : a) Kuatkan otot tulang belakang dan geser berat badan perawat ke bagian pantat dan kaki. b) Tambahkan fleksi kaki dan pelfis perawat lebih di rendahkan lagi untuk menjaga keseimbangan dan ke takstabil c) Yakinkan posisi klien tetap nyaman dan tetap dapat bernafas lega 9. Kemudian atur posisi klien dengan memberikan ganjaran bantal pada bagian yang penting sebagai berikut : a) Tubuh klien berada di sampingdan kedua lengan berada di bagian depan tubuh dengan posisi fleksi, berat badan klien tertumpu pada bagian skakula dan illeum. Berikan bantal pada bagian kepala agar tidak terjadi abduksi dan adduksi ada sendi leher. b) Kemudian berikan bantal sebagai ganjalan antara kedua lengan dan dada untuk mencegah keletihan otot dada dan terjadinya lateral fleksi serta untuk mencegah / membatasi fungsi internal rotasi dan abduksi pada bahu dan lengan atas. 10. Berikan ganjalan bantal pada bagian belakang tubuh klien bila di perlukan untuk memberikan posisi yang tepat 11. Rapikan pakayan dan linen klien serta bereskan alat yang tidak di gunakan. 12. Dokumentasikan tindakan yang telah di kerjakan.

HAND OUT

10 1

abduksi. tiap pergerakan sendi :fleksi.sehingga dapat membantu mengatasi keluhankeluhan. Mempertinggi kesehatan fisik dan serta pskis serta kepercayaan diri sendiri dalam menghadapi persalinan 3. Melonggarkan persendian-persendian yang berhubungan dengan proses persalinan 3. body mekanik terdiri dari 3 elemen dasar yaitu : Body Aliegment. 3. Body Balance.otot-otot dasar panggul.dan jaringan serta fasia yang berperan dalam mekanisme persalinan 2. mencegah ketidakmampuan 5. tujuan utama dari body mekanik adalah untuk memfasilitasi keamanan dan efisiensi penggunaan sesuai dari otot-otot. B. b) mobilitas sendi 1. jumlah maksimum pergerakan yang tepat pada tulang sendi bagian tubuh tertentu seperti sagital. 4. KEBUTUHAN EXERCISE / SENAM HAMIL PENGERTIAN Senam Hamil adalah suatu gerak atau olah tubuh yang dilaksanakan oleh ibu hamil sehingga ibu tersebut menjadi siap baik fisik maupun mental untuk menghadapi kehamilan dan persalinannya dengan aman dan alami. ( 1995 )) Tujuan umum senam hamil 1. mengurangi energi yang digunakan untuk pergerakan dan memelihara keseimbangan sehingga dapat mengurangi kelelahan (fatique) dan menurunkan resiko terjadinya injury. Membimbing wanita menuju suatu persalinan yang fisiologis Tujuan khusus senam hamil 1. 3. memperlambat serangan penyakit degenerative a) body mekanik 1. hiperekstensi.Manfaat mobilisasi 1. pronasi. sendi adalah unit fungsional dari muskuloskeletal sistem 2. pergerakan yang tepat meningkatkan fungsi muskuloskeletal tubuh. Melalui latihan senam hamil yang teratur dapat di jaga kondisi otot-otot dan persediaan yang berperan dalam mekanisme persalinan 2. (Range Of Motion) 3. supinasi dan lain-lain. Menguasai teknik-teknik pernafasan dalam persalinan HAND OUT 10 2 . rotasi. adduksi. Memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot –otot dinding perut. 2. ekstensi. meningkatkan derajat kesehatan 4. efersi. 4.( Hamilton P.letak janin. frontal dan transversal disebut dengan ROM. Body Movement. Memperoleh cara kontraksi dan relaksasi yang sempurna 5.dan mengurangi sesak nafas.ligamen. body mekanik penting untuk koordinasi dan keamanan menggunakan tubuh dalam menghasilkan pergerakan dan memelihara keseimbangan selama beraktifitas. Membentuk sikap tubuh yang prima. memperbaiki sistem tubuh dan aktifitas yang teratur. meningkatkan harga diri dan body image 2.

sehingga dapat mencegah atau mengatasi keluhan nyeri di bokong. Latihan pernapasan sangat bermanfaat untuk mendapatkan oksigen. Melatih relaksasi. yaitu sekitar usia 28-30 minggu kehamilan. Hampir di setiap rumah sakit bersalin memiliki kelas senam hamil. Senam ini membantu persalinan sehingga ibu dapat melahirkan tanpa kesulitan. 3. Dapat mengatur diri dalam ketenangan Syarat mengikuti senam hamil 1. ( 1995 )). sekaligus mengikuti program senam hamil di rumah sakit tersebut. untuk tetap mendapatkan tubuh yang sehat dan bugar. Latihan dilakukan secara teratur dan disiplin sebaiknya laihan dilakukan di rumah sakit atau klinik bersalin dibawah pimpinan instruktur senam hamil. (Prof. Senam hamil biasanya dimulai saat kehamilan memasuki trisemester ketiga. Mengurangi keluhan. di perut bagian bawah dan keluhan wasir.Namun olah raga yang dilakukan. Rustam Mochtar. Olah raga sangat penting bagi ibu hamil. Latihan dilakukan setelah kehamilan menapai 22 minggu 3. Dr. Melatih sikap tubuh selama hamil sehingga mengurangi keluhan yang timbul akibat perubahan bentuk tubuh. Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kehamilan oleh dokter atau bidan 2. MPH. Menguasai teknik pernapasan. dengan kondisi yang tenang dan menggunakan pakaian yang longgar. Ada baiknya Anda mensurvey rumah sakit tempat Anda akan bersalin.1998) Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum senam hamil  Petugas kesehatan sebaiknya mengadakan pengawasan selama melatih  Latihan fisikatau olahraga dapat dianjurkan. Memperkuat elastisitas otot. Proses relaksasi akan sempurna dengan melakukan latihan kontraksi dan relaksasi yang diperlukan untuk mengatasi ketegangan atau rasa sakit saat proses persalinan. juga harus yang sesuai dengan perubahan fisik. sebenarnya senam hamil juga bisa dilakukan sendiri di rumah.6. Selain untuk menjaga kebugaran. sedangkan teknik pernapasan dilatih agar ibu siap menghadapi persalinan. Menghindari kesulitan. Berikut beberapa petunjuk dalam melakukan senam hamil: HAND OUT 10 3 . senam hamil juga diperlukan untuk meningkatkan kesiapan fisik dan mental calon ibu selama proses persalinan. 2. Tapi bila lokasinya jauh dan Anda tak punya cukup waktu untuk ke rumah sakit. Senam yang pas dilakukan saat kehamilan adalah senam hamil. dimulai mulai kehamilan 7 bulan  Makan yang cukup agar tenaga selalu adaTidak ada kontra indikasi melakukan senam hamil (Hamilton P. 4. 5. Namun senam ini harus dilakukan secara teratur. Memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot dinding perut. Berikut beberapa tujuan senam hamil: 1. serta menjaga ibu dan bayi sehat setelah melahirkan.

Juga dilakukan saat ibu sudah merasa ingin mengejan sementara pembukaan belum lengkap. 3) Pernapasan dada a. Tidurlah terlentang dengan satu bantal. Tegakkan kedua telapak kaki dengan lutut menekan kasur. Duduklah dengan posisi kedua lutut diluruskan. b. letakkan kedua tangan dalam posisi mengepal di iga sebagai perangsang. dan seterusnya. Kegunaan: Istirahat atau menghilangkan lelah sesudah mengejan. Hadapkan kedua telapak kaki satu sama lain dengan lutut tetap menghadap ke atas. 4. kedua lutut dibengkokkan dan dibuka kurang lebih 20 cm. b. Tarik napas dari hidung dengan mulut tertutup. Tidur terlentang (seperti pada pernapasan perut). Kegunaan: Mendapatkan oksigen sebanyak mungkin. hanya saja irama pernapasan lebih cepat dengan gerakan napas dihentikan separuhnya (bernapas tidak terlalu dalam. Latihan Pernafasan 1) Pernafasan perut a. Tidur terlentang (seperti pada pernafasan perut). d. kembali. Kegunaan: Melemaskan dinding perut agar mudah diperiksa oleh dokter/bidan. Tarik napas dari mulut dengan mulut terbuka. kembali ke posisi semula. c. lalu gerakan membuka ke arah samping. Letakkan kedua telapak tangan di atas perut di sekitar pusat sebagai perangsang. tegakkan. di pagi hari sesudah bangun tidur dan malam hari sebelum tidur. b. perut mengembang mendorong kedua tangan ke atas. Bernapaslah seperti pada pernapasan perut. Perhatikan bahwa gerakan pernafasan dilakukan dengan perut (jadi dada tidak ikut kembang kempis). supaya jalan lahir tidak bengkak atau sobek. tubuh bersandar pada kedua lengan yang diletakkan di belakang pantat. kembalikan ke posisi semula. b. Kegunaan: Memperlancar sirkulasi darah di kaki dan mencegah pembengkakan pada pergelangan kaki. Kemudian tundukkan kedua telapak kaki bersama jari-jarinya. letakkan kedua tangan di dada bagian atas. dada mengembang mendorong ke dua tangan ke atas. dan seterusnya. Kedua telapak kaki digerakkan turun ke arah bawah. dengan pengecualian tangan menekan iga ke dalam dan iga mengembang mendorong kedua tangan ke arah samping luar. Ulangi terus sebanyak beberapa kali. hadapkan. Kedua telapak kaki buka dari atas ke samping turunkan. Keluarkan napas dari mulut (tiup) dengan tangan menekan dada ke arah dalam. c. 2) Pernafasan iga a. Semua gerakan latihan pernapasan di atas sebaiknya dilakukan enam kali sehari. e.Latihan Otot Kaki a. Kegunaan: Mengurangi rasa sakit saat bersalin. c. HAND OUT 10 4 . pendekpendek saja). Ulangi beberapa kali. Pernapasan panting (pendek-pendek dan cepat) Pernapasan ini menyerupai pernapasan dada.

kedua lutut sejajar panggul dan agak diregangkan. Lemaskan kembali dan rasakan tonjolan tulang bergerak kembali ke depan. mengurangi dan mencegah pegal-pegal. Letakkan siku di atas kasur. c. 10 5 . Regangkan kaki sedikit dengan badan lurus dan pandangan lurus ke depan. Posisikan ibu jari dan jari-jari lain menghadap ke atas. geser siku sejauh mungkin ke kiri dan ke kanan hingga dada menyentuh kasur. tolehkan ke kiri atau ke kanan. d. e. d. Setelah jongkok. kedua lutut dibengkokkan. Tundukkan kepala dan kerutkan pantat ke dalam hingga terangkat dari kasur. Tundukkan kepala seraya berjongkok perlahan sampai ke bawah tanpa mengangkat tumit dari lantai. kedua lengan sejajar bahu. lemaskan bahu. Kegunaan: Mencegah timbulnya wasir saat mengejan. lepaskan kerutan. Turunkan perlahan (pantat masih berkerut). c. Rasakan tonjolan tulang panggul bergerak ke belakang. lepaskan kerutan. HAND OUT Latihan Anti Sungsang a. Kepala di antara kedua tangan. angkat panggul ke atas sejauh mungkin. Kempeskan perut hingga punggung menekan kasur. b. Lakukan enam kali dalam sehari. Latihan Otot Betis a. Kegunaan: Mempertahankan dan memperbaiki posisi janin agar bagian kepala tetap di bawah. b. b. Lakukan sehari 2 kali selama 15 – 20 menit/kali. Tidur terlentang. Kerutkan pantat ke dalam sehingga lepas dari kasur. b. Ulangi gerakan ini 15-30 kali sehari. Tidur terlentang tanpa bantal.Latihan Otot Panggul a. Letakkan kedua tangan di samping badan. c. Berdiri sambil berpegangan pada benda yang berat dan mantap. Ambil posisi merangkak. d. Ulangi enam kali sehari. sakit pinggang dan punggung serta nyeri di lipat paha. Kempeskan perut. kemudian perlahan kembalilah berdiri tegak. Latihan Otot Pantat a. Kegunaan: Mengembalikan posisi panggul yang berat ke depan. kedua lutut dibengkokkan dan agak diregangkan. Dekatkan tumit ke pantat dengan kedua tangan di samping badan. Kegunaan: Mencegah kejang di betis. c. dsb.

HAND OUT 10 6 .

HAND OUT 10 7 .

walaupun kebutuhan tidur setiap orang berbeda. walaupun kemampuan untuk mempertahankannya mungkin menurun (Nancy W. HAND OUT 10 8 . kerusakan pada sistem kekebalan dan meningkatkan tekanan darah (Nancy W. Tiap individu membutuhkan jumlah yang berbeda untuk istirahat dan tidur. 2006).KEBUTUHAN ISTIRAHAT / TIDUR. sebagian besar orang dewasa yang sehat rata-rata memerlukan tujuh sampai sembilan jam tidur setiap malam. Tidur merupakan suatu keadaan tidak sadar yang dialami oleh seseorang. Tidur yang cukup dapat memainkan peranan dalam membantu tubuh kita untuk pulih dari penyakit atau luka. Memperoleh kualitas tidur yang terbaik adalah penting untuk peningkatan kesehatan yang baik dan pemulihan individu yang sakit. Klien yang sakit seringkali membutuhkan lebih banyak tidur dan istirahat daripada klien yang sehat sifat alamiah dari penyakit mencegah klien untuk mendapatkan istirahat dan tidur yang cukup lingkungan institusi Rumah sakit atau fasilitas peralatan jangka panjang aktivitas petugas pelayanan kesehatan dapat menyebabkan sulit tidur (Potter. 2005). KEBUTUHAN IMUNISASI DAN KEBUTUHAN TRAVELING 1. dkk. Dengan tidur semua keluhan hilang atau berkurang dan akan kembali mendapatkan tenaga serta semangat untuk menyelesaikan persoalan yang dihadapi. kemampuan untuk berkonsentrasi membuat keputusan dan berpartisipasi dalam aktivitas harian akan menurun dan meningkatkan iritabilitas (Potter. Kesehatan fisik dan emosi tergantung pada kemampuan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan akan tidur tidak berkurang karena usia. Perawat memperhatikan klien yang seringkali mengalami gangguan tidur yang ada sebelumnya dan klien yang mengalami masalah tidur karena penyakit atau hospitalisasi. Secara umum. Kadang-kadang mencari pelayanan kesehatan karena mereka mempunyai masalah tidur yang mungkin telah hilang untuk disadari beberapa tahun. Penelitian menunjukkan bahwa kurang tidur mengakibatkan kehilangan kekuatan. yang dapat dibandingkan kembali dengan indra atau rangsangan yang cukup (Robert Priharjo. dkk 2005). Tanpa jumlah istirahat dan tidur yang cukup. Kebutuhan Istirahat / Tidur Ibu Hamil Trimester I.II dan III Istirahat dan tidur yang sesuai adalah sama pentingnya bagi kesehatan yang baik dengan nutrisi yang baik dan olah raga yang cukup. 2006). 1993). Tidur merupakan salah satu cara untuk melepaskan kelelahan jasmani dan kelelahan mental.

2006). 2002). Gangguan kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri. psychophysiological (15%). Bagian susunan saraf pusat yang mengadakan kegiatan sinkronisasi terletak pada substansia ventrikulo retikularis medulo oblogata yang disebut sebagai pusat tidur. Istirahat / Tidur Wanita hamil harus mengurangi semua kegiatan yang melelahkan. gangguan tidur dapat menyebabkan kelelahan pada siang hari dan mempengaruhi status fungsional dan mutu hidup (Nancy W. Irama yang seiring dengan rotasi bola dunia disebut sebagai irama sirkadian. ketergantungan alkohol (10%). Misalnya. karena istirahat dan tidur yang teratur dapat meningkatkan kesehatan jasmani. Tidur malam + sekitar 8 jam/ istirahat/ tidur siang ± 1 jam. Pusat control irama sirkadian terletak pada bagian ventral anterior hypothalamus. ganggauan tidur dapat mengakibatkan kemerosotan mutu hidup. berdiri dalam waktu yang sangat lama. Posisi tidur ibu hamil Posisi aman untuk ibu hamil sekitar 16 minggu sebaiknya ibu tidur dengan posisi miring ke sisi kiri karena posisi ini memberi keuntungan untuk janin untuk mendapatkan aliran darah dan nutrisi yang maksimal ke plasenta karena adanya vena cava inferior di bagian belakang HAND OUT 10 9 . gangguan obstruksi sesak saluran nafas (1-2%). depresi (65%). Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cenderung meningkat. hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Ibu hamil harus mempertimbangkan pola istirahat dan tidur yang mendukung kesehatan sendiri. Demensia (5%). Bagi Odha. sindroma kaki gelisah (515%). kram kaki malam hari (16%).16%) (Iskandar J. 2002). tapi tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk menghindari pekerjaan yang tidak disukainya. belajar. 2002). Wanita hamil juga harus menghindari posisi duduk. ketergantungan obat dan alkohol (Iskandar J. Bagian susunan saraf pusat yang menghilangkan sinkronisasi/ desinkronisasi terdapat pada bagian rostral medulo oblogata disebut sebagai pusat penggugah atau aurosal state (Iskandar J. dan rohani untuk kepentingan perkembangan dan pertumbuhan janin. Kaplan dan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius. Tidur juga penting bagi fungsi emosional dan mental. Kurang tidur dapat mempengaruhi konsentrasi dan merusak kemampuan untuk melakukan kegiatan yang melibatkan memori. gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%). Menurut data International of Sleep Disorder. penyakit ulkus peptikus (<1%). Jadwal istirahat dan tidur perlu diperhatikan dengan baik.03%-0. gangguan pusat pernafasan (40-50%). narcolepsy (mendadak tidur) (0. sindroma terlambat tidur (5-10%). maupun kesehatan bayinya.Semua makhluk hidup mempunyai irama kehidupan yang sesuai dengan beredarnya waktu dalam siklus 24 jam. Sebuah penelitian yang baru-baru ini dilaporkan dalam New York Times mengesankan bahwa kurang tidur yang kronis bisa semakin membuat proses penuaan terasa menyulitkan. Hampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa kehidupannya. prevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit asma (61-74%). pertimbangan logis. dan penghitungan matematis. Kebiasaan tidur larut malam dan kegiatan-kegiatan malam hari harus dipertimbangkan dan kalau mungkin dikurangi hingga seminimal mungkin.

selama hamil kerja jantung juga meningkat jantung akan memompa lebih banyak darah selain mengirim suplay ke rahim. psikologis. Factor fisik. Kebutuhan Imunisasi Pada Ibu Hamil Trimester I. Hal utama yang menyebabkan kesulitan tidur ibu hamil. Sedangkan kebal adalah suatu keadaan dimana tubuh mempunyai daya kemampuan mengadakan pencegahan penyakit dalam rangka menghadapi serangan kuman tertentu. Pernafasan lebih pendek karena rahim membesar. Juga dapat membantu ginjal untuk membuang sisa produk dan cairan dari tubuh ibu sehingga mengurangi pembengkakan (edema) di tangan. ada yang bersumber dari factor fisik. 1994) Dalam ilmu kedokteran. Peningkatan detak jantung. Kebal atau resisten terhadap suatu penyakit belum tentu kebal terhadap penyakit lain. program imunisasi telah dimulai sejak abad ke 19 untuk membasmi penyakit cacar di Pulau Jawa. kebal atau resisten. (Musa. Buat ibu yang terbiasa tidur terlentang atau tengkurap sebelum hamil kehadiran janin tentu akan menyulitkan. Selain itu. Sering berkemih pada ibu hamil ginjal bekerja lebih berat dari biasanya karena organ harus menyaring volume darah yang lebih banyak 30-50% sebelum hamil proses penyaringan inilah yang menghasilkan lebih banyak urine. 4. Kram kaki dan nyeri punggung 2. ada cukup banyak pula penyebab lainnya. Adapun tujuan imunisasi adalah merangsang sistim imunologi tubuh untuk membentuk antibody spesifik sehingga dapat melindungi tubuh dari serangan Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I). 3. Jadi Imunisasi adalah suatu tindakan untuk memberikan kekebalan dengan cara memasukkan vaksin ke dalam tubuh manuasia. Tips untuk tidur dengan posisi yang lebih nyaman letakkan bantal diantara dengkul dan satu di punggung atau memilih bantal tidur untuk ibu hamil. Tahun 1977 sampai dengan tahun 1980 mulai diperkenal kan imunisasi BCG. DPT dan TT secara berturut- HAND OUT 11 0 . darah juga akan didistribusikan ke seluruh tubuh. Kasus cacar terakhir di Indonesia ditemukan pada tahun 1972 dan pada tahun 1974 Indonesia secara resmi dinyatakan Negara bebas cacar.sebelah kanan spina yang mengembalikan darah dari tubuh bagian bawah ke jantung. (Depkes RI. maka kondisi ini menghasilkan tekanan pada rongga diafragma. III Pengertian Imunisasi Imunisasi berasal dari kata imun. hal ini terjadi karena peningkatan ukuran janin berubah. Di Indonesia. II. Program Imunisasi. Beberapa diantaranya. misalnya : 1. menyebutkan imunisasi adalah suatu usaha yang dilakukan dalam pemberian vaksin pada tubuh seseorang sehingga dapat menimbulkan kekebalan terhadap penyakit tertentu. 1985) Departemen Kesehatan RI (2004). yang membuat ibu hamil sulit menentukan posisi tidur yang enak. Selain persoalan kenyamanan. imunitas adalah suatu peristiwa mekanisme pertahanan tubuh terhadap invasi benda asing hingga terjadi interaksi antara tubuh dengan benda asing tersebut. 2. karena janin dan plasenta membesar maka tekanan kandung kemih juga meningkat keseringan berkemih juga akan bertambah. kaki dan pergelangan kaki.

Dengan penerapan strategi mobilisasi social dan pengembangan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS). difteri. dan ibu hamil harus sudah diimunisasi lengkap pada umur kehamilan 8 bulan. pertusis dan tetanus neonatorum. walaupun sebagian anak dapat bertahan dan menjadi kebal. Imunisasi harus diberikan pada wanita hamil hanya imunisasi TT untuk mencegah kemungkinan tetanus neonatorum. USAID) program berupaya mendistribusikan seluruh kebutuhan vaksin dan peralatan rantai dinginnya serta melatih tenaga vaksinator dan pengelola rantai dingin . Akhirnya lebih dari 80% bayi di Indonesia mendapat imunisasi lengkap sebelum ulang tahunnya yang pertama. Imunisasi TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 HAND OUT Interval Selama kunjungan antenatal pertama 4 minggu setelah TT1 6 bulan setelah TT2 1 tahun setelah TT3 1 tahun setelah TT4 Durasi Perlindungan 3 tahun 5 tahun 10 tahun 25 tahun (seumur hidup) 3. dengan jarak waktu TT1 dan TT2 minimal 1bulan. Pada akhir tahun 1989. waktu terbaik adalah pada usia kehamilan trimester II (minggu ke 13 sampai ke 28) 11 1 . Kebutuhan Traveling Pada Ibu Hamil Trimester I. Imunisasi TT harus diberikan sebanyak 2 kali. II. (Abednego. pemerintah bertekad untuk mencapai Universal Child Immunization (UCI) yaitu komitmen internasional dalam rangka Child Survival pada akhir tahun 1990. 2000) Pentingnya Imunisasi dan Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi Imunisasi merupakan salah satu cara yang efektif dan efisien dalam mencegah penyakit dan merupakan bagian kedokteran preventif yang mendapatkan prioritas. UNICEF. Dengan strategi akselerasi. Hal ini karena kemungkinan adanya akibat yang membahayakan janin. Strategi ini terutama ditujukan untuk memperkuat infrastruktur dan kemampuan manajemen program. Kehamilan bukan saat untuk memakai program imunisasi terhadap berbagai penyakit yang dapat dicegah.turut untuk memberikan kekebalan terhadap penyakit-penyakit TBC anak. UCI ditingkat nasional dapat dicapai pada akhir tahun 1990. (Depkes RI. Ketujuh penyakit tersebut dimasukkan pada program imunisasi yaitu penyakit tuberkulosis. (Depkes RI 2000) Pada tahun 1984. polio. campak dan hepatitis-B. Boleh asal konsultasi lebih dahulu 2. Sampai saat ini ada tujuh penyakit infeksi pada anak yang dapat menyebabkan kematian dan cacat. cakupan imunisasi dapat ditingkatkan menjadi 73% pada akhir tahun 1989. pertusis. Vaksinasi dengan toksoid dianjurkan untuk dapat menurunkan angka kematian bayi Karena infeksi tetanus. Vaksinasi toksoid tetanus dilakukan dua kali selama hamil. sebanyak 96% dari semua kecamatan di tanah air memberikan pelayanan imunisasi dasar secara teratur. cakupan imunisasi lengkap secara nasional baru mencapai 4%. difteri. Tahun 1981 dan 1982 berturut-turut mulai diperkenalkan antigen polio dan campak yang dimulai di 55 buah kecamatan dan dikenal sebagai kecamatan Pengembangan Program Imunisasi (PPI). tetanus. 1997) Dengan status program demikian. III 1. Dengan bantuan donor internasional (antara lain WHO.

maka yang perlu dilakukan hanyalah membuat sedikit rencana dan beberapa tindakan pengamanan untuk menjamin perjalanan yang aman dan menyenangkan. karena dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan gangguan sirkulasi serta Oedema tungkai karena kaki tergantung jika duduk terlalu lama. Jika memiliki tujuan seperti ini. Tentu saja memerlukan izin dokter. untuk alasan yang jelas. Traveling selama kehamilan : 1. 3. kelelahan sudah berkurang dan resiko terjadinya kelahiran premature masih cukup lama dapat terjadi namun tetap berhati-hati. a. Trimester III akan menganggu karena beban perut makin besar. resiko prematur. Kendaraan yang dapat digunakan untuk traveling seperti mobil. kereta api. Travelling Wanita hamil harus berhati-hati melakukan perjalanan yang cenderung lama dan melelahkan. kelelahan. Jika mungkin perjalanan yang jauh sebaiknya dilakukan dengan pesawat udara. mengadakan perjalanan di trimester kedua bukan saja aman dan nyaman tetapi juga merupakan kesempatan terbaik untuk pergi bersama pasangan. Trimester III (29-40 minggu) resiko yang paling difikirkan dari bepergian adalah terjadinya kelahiran premature dan jika ingin tetap bepergian sebaiknya konsultasi dengan dokter kandungan. Berpergian dapat menimbulkan masalah lain. Trimester I akan menganggu karena mual. resiko abortus 4.3. Memilih tujuan yang sesuai Perjalanan ke tempat yang panas dan lembab mungkin tidak menyamankan karena metabolisme sudah meningkat dan membuat tubuh lebih panas. Begitu pula perjalanan jauh tidak dianjurkan pada trimester terakhir.  Perjalanan Kebanyakan ibu hamil. Trimester II (14-28 minggu). maka akan berada jauh dari dokter. jika mengalami persalinan dini. namun hal itu akan meningkatkan resiko pembekuan pembuluh darah vena. Wanita dengan kehamilan tanpa komplikasi apapun dapat naik dengan pesawat terbang. Ketinggian tidak mempengaruhi kehamilan. HAND OUT 11 2 . perjalanan jarak jauh bukanlah ide yang baik pada trimester pertama ketika tubuh masih melakukan penyesuaian fisik dan emosional awal terhadap kehamilan. Bahkan pada kehamilan beresiko rendah. jika mempunyai tekanan darah tinggi. pastikan bahwa hotel dan alat pengangkutan memiliki pendingin (AC) dan menjauh dari sinar matahari serta tetapi banyak minum. Bepergian dengan pesawat terbang saat hamil itu aman. kelelahan. Trimester I merupakan waktu yang sangat sensitive karena rawan terjadi keguguran dan kehamilan di luar kandungan. 2. Sabuk pengaman yang dikenakan di kendaraan jangan sampai menekan perut yang menonjol. pesawat terbang. merupakan waktu yang ideal untuk bepergian karena rasa mual. bila kehamilan telah 35 minggu ada perusahaan penerbangan yang menolak membawa wanita hamil ada juga yang menerima dengan catatan keterangan dokter yang menyatakan cukup sehat untuk bepergian. seperti konstipasi / diare karena asupan makanan dan minuman cenderung berbeda seperti biasanya karena akibat perjalanan yang melelahkan. Sekali dokter telah mengizinkan. diabetes atau masalah medis dan kebidanan lainnya mungkin tidak akan diberi lampu hijau.

beberapa biskuit yang terbuat dari bijian utuh dan makanan kecil favorit lain yang tidak mudah rusak. Jangan berenang Di beberapa area. Sebuah liburan dimana yang menentukan sendiri kecepatannya akan lebih baik daripada tur kelompok dimana pemandunyalah yang menetapkan kecepatan perjalanan. Jangan minum air ledeng Jangan minum air ledeng atau bahkan menyikat gigi dengannya kecuali yakin akan keamanannya. d. Membawa riwayat kesehatan Akan selalu bijaksana. sepatu yang nyaman dan menyediakan cukup ruang untuk mengakomodasi pembengkakan kaki akibat berjalan atau bekerja terlalu lama. alamat. Makan dengan hati. g. Rencanakan perjalanan yang santai. plester jika peka terhadap mabuk perjalanan dan obat untuk sakit perut selama perjalanan yang telah disetujui oleh dokter. Juga berhati-hatilah dengan kolam renang yang tidak diklorinasi dengan benar. untuk melakukan perjalanan dengan membawa riwayat medis yang mengandung informasi tentang golongan darah. h. atau bawa wadah perebus air atau pemanas yang dicelupkan ke dalam air untuk mendidihkan air ledeng. Sebuah tujuan tunggal mungkin lebih dipilih daripada tur besar atau perjalanan bisnis yang membawa ke enam kota dalam enam hari. Jika tidak. terutama ketika hamil. rencanakan untuk menggunakan air botol untuk minum dan sikat gigi. danau dan lautnya sudah tercemar. f. tetapi bayi anda tetap bekerja keras untuk tumbuh dan berkembang dan tetap memiliki kebutuhan gizi yang sama.b. Tanyakan keamanan air di tempat tujuan anda untuk memastikan keamanannya sebelum anda mencebur ke dalamnya. Asuransi kesehatan perjalanan mungkin juga akan berguna jika asuransi rumah anda tidak melibatkan perawatan medis asing. Membawa perlengkapan pertolongan pertama untuk kehamilan Pastikan bahwa anda membawa cukup vitamin untuk seluruh perjalanan. nomor telepon dokter. c. hubungi perkumpulan dokter setempat. Simpan semua obat di dalam tas yang dibawa sendiri dan bawalah tambahan cadangan obat untuk setiap obat yang diresepkan oleh dokter di dalam dompet untuk menjaga kemungkinan jika tas hilang. i. j. Siapkan nama dokter spesialis kebidanan setempat Dokter anda mungkin bisa memberikan nama dokter lokal. sementara atau selamanya di perjalanan. Membawa catatan diet kehamilan Mungkin anda sedang berlibur. Asuransikan diri Dapatkan asuransi perjalanan untuk berjaga-jaga terhadap kemungkinan bahwa komplikasi kehamilan membuat anda harus mengganti rencana dan tinggal di rumah.hati HAND OUT 11 3 . Jika di tempat tujuan kemurnian air ledengnya diragukan. e. obat yang sedang digunakan dan obat yang alergi dan semua data medis yang menetap bersamaan dengan nama. susu skim bubuk jika menurut perkiraan anda tidak bisa mendapatkan susu segar yang sudah dipasteurisasi (tetapi hanya mencampurkannya dengan air yang aman lihat bagian bawah).

Jika perjalanan dengan kereta api 11 4 . ketika anda berada di pesawat udara atau kereta api. Terutama jika anda sedang mengalami varises tetapi bahkan jika anda menduga bahwa anda peka terhadapnya kenakan stocking yang memberi sanggahan ketika anda akan banyak duduk. pastikan bahwa anda cukup mendapatkan ketiga pencegah sembelit: serat. duduklah semundur mungkin dan angkat tangkai kemudi sejauh mungkin dari perut anda. p. mungkin tidak aman untuk memakan sayur atau buah yang mentah dan tidak dikupas. n. meregangkan. lakukanlah sebelum anda naik ke pesawat. Selalu kenakan sabuk keselamatan. cairan dan olahraga. Mungkin juga membantu jika anda makan sarapan sedikit lebih awal sehingga anda mempunyai waktu untuk duduk di kamar mandi sebelum anda harus berangkat pergi. Di semua area. Di beberapa area. Aturlah terlebih dahulu agar bisa duduk di bagian yang atapnya lebih tinggi atau jika tidak ada pemesanan tempat duduk. Mencegah ketidakaturan buang air besar Perubahan jadwal dan diet bisa memperparah masalah sembelit. pastikan tempat duduk nyaman. Untuk menhindarinya. Jangan melakukan penerbangan di kabin yang tekanan udaranyatidak disesuaikan ketika memesan tiket pesawat tanyakan apakah tersedia makanan yang menyediakan protein. Ketika duduk lakukan gerak badan sederhana. jadi pastikan bahwa anda sering bergerak di tempat duduk anda. Jika perjalanan dengan mobil Untuk perjalanan panjang. Tetap bergerak Duduk lama akan menghambat peredaran darah di tungkai. seperti daging. o. hindari makanan matang yang sekedar hangat atau bersuhu ruangan. Mendapatkan dukungan yang dibutuhkan Yaitu dukungan dari stocking. Jika mungkin. pesawat atau kereta api. pertimbangkan untuk membeli atau meminjam bantal khusus untuk menyangga punggung.k. menggoyangkan dan memijat tungkai dan jangan menyilangkan kaki. menekuk. Buang air kecil atau besar ketika merasakan dorongannya Jangan memberi kesempatan pada infeksi saluran kemih atau sembelit dengan meninda perjalanan ke kamar mandi. Jika perjalanan dengan pesawat udara Tanyakan terlebih dahulu apakah perusahaan memiliki peraturan untuk ibu hamil. l. lepaskan sepatu dan tinggikan kaki. Jika tidak. ikan dan unggas mentah atau setengah matang. Misalnya di dalam mobil. Jika anda mengemudi. m. serta produk susu yang tidak dipasteurisasi atau tidak disimpan dalam lemari pendingin dan makanan yang dijual di pinggir jalan bahkan jika makanannya panas. Bangunlah sedikitnya satu atau dua jam sekali untuk berjalan di sepanjang gang. HAND OUT q. Pergilah segera mungkin ketika merasakan dorongannya. Kenakan sabuk keselamatan dengan nyaman di bawah perut. Ketika mengadakan perjalanan dengan mobil jangan berjalan selama dua jam tanpa berhenti sebentar untuk berjalan dan meregang.

Pada saat kehamilan yaitu trimester II payudara mengalami pembesaran karena pertumbuhan dan difrensiasi dari lobuloalveolar dan sel epitel payudara.Periksa untuk memastikan bahwa ada gerbong makan dengan menu yang lengkap. Faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI antara lain : 1. Pada saat pembesaran payudara ini hormon prolaktin dan laktogen placenta aktif bekerja yang berperan dalam produksi ASI.A (2003) volume ASI bayi usia 4 bulan adalah 500 – 800 gr/hari.5 kali lebih tinggi daripada awal menyusui. dan sesudahnya 200 ml/24 jam. Kondisi sebelum kehamilan ditentukan oleh perkembangan payudara saat lahir dan saat pubertas. Produksi ASI dapat meningkat atau menurun tergantung pada stimulasi pada kelenjar payudara terutama pada minggu pertama laktasi. Pada studi Nasution. dan bayi usia 6 bulan adalah 350 – 500 gr/hari. dan ASI matang (mature). ASI matang adalah ASI yang dihasilkan 21 hari setelah melahirkan dengan volume bervariasi yaitu 300 – 850 ml/hari tergantung pada besarnya stimulasi saat laktasi. Juga terjadi variasi dari hari ke hari selama periode laktasi. pada akhir menyusui kadar lemak 4-5 kali dan kadar protein 1. Volume ASI pada tahun pertama adalah 400 – 700 ml/24 jam. Studi lain yang dilakukan pada ibu dengan bayi cukup bulan menunjukkan bahwa frekuensi penyusuan 10 ± 3 kali perhari HAND OUT 11 5 . Kolostrum adalah cairan yang dihasilkan oleh kelenjar payudara setelah melahirkan (4-7 hari) yang berbeda karakteristik fisik dan komposisinya dengan ASI matang dengan volume 150 – 300 ml/hari. ASI akan optimal dengan pemompaan ASI lebih dari 5 kali per hari selama bulan pertama setelah melahirkan. mintalah tempat duduk dimana anda bisa tidur. ASI transisi adalah ASI yang dihasilkan setelah kolostrum (8-20 hari) dimana kadar lemak dan laktosa lebih tinggi dan kadar protein. Sekresi ASI diatur oleh hormon prolaktin dan oksitosin. Komposisi ASI tidak sama selama periode menyusui. Jika melakukan perjalanan malam. Dinegara industri rata-rata volume ASI pada bayi dibawah usia 6 bulan adalah 750 gr/hari dengan kisaran 450 – 1200 gr/hari (ACC/SCN. KEBUTUHAN PERSIAPAN LAKTASI ASI (Air Susu Ibu) merupakan cairan putih yang dihasilkan oleh kelenjar payudara wanita melalui proses laktasi. Frekuensi Penyusuan Pada ibu dengan bayi prematur disimpulkan bahwa produksi. tahun kedua 200 – 400 ml/24 jam. mineral lebih rendah. Keberhasilan laktasi dipengaruhi oleh kondisi sebelum dan saat kehamilan. Bawalah makanan besar atau kecil yang memadai. Terdapat tiga bentuk ASI dengan karakteristik dan komposisi berbeda yaitu kolostrum. Pemompaan dilakukan karena bayi prematur belum dapat menyusu. ASI terdiri dari berbagai komponen gizi dan non gizi. Hormon oksitosin disekresi oleh kelenjar pituitary sebagai respon adanya suckling yang akan menstimulasi sel-sel mioepitel untuk mengeluarkan ( ejection) ASI. ASI transisi. 1991). Prolaktin menghasilkan ASI dalam alveolar dan bekerjanya prolaktin ini dipengaruhi oleh lama dan frekuensi pengisapan ( suckling). bayi usia 5 bulan adalah 400 – 600 gr/hari. Hal ini dikenal dengan milk ejection reflex atau let down reflex yaitu mengalirnya ASI dari simpanan alveoli ke lacteal sinuses sehingga dapat dihisap bayi melalui puting susu.

6. Berat Lahir Mengamati hubungan berat lahir bayi dengan volume ASI. Berat bayi pada hari kedua dan usia 1 bulan sangat erat berhubungan dengan kekuatan mengisap yang mengakibatkan perbedaan intik yang besar dibanding bayi yang mendapat formula. Menemukan hubungan positif berat lahir bayi dengan frekuensi dan lama menyusui selama 14 hari pertama setelah lahir. Berdasarkan hal ini direkomendasikan penyusuan paling sedikit 8 kali perhari pada periode awal setelah melahirkan. 5. (1989) HAND OUT 11 6 . 4. Umur Kehamilan saat Melahirkan Umur kehamilan dan berat lahir mempengaruhi intik ASI. Merokok akan menstimulasi pelepasan adrenalin dimana adrenalin akan menghambat pelepasan oksitosin. Frekuensi penyusuan ini berkaitan dengan kemampuan stimulasi hormon dalam kelenjar payudara. intik ASI mencukupi berdasarkan pengukuran pertumbuhan 22 bayi dari 25 bayi. Lemahnya kemampuan mengisap pada bayi prematur dapat disebabkan berat badan yang rendah dan belum sempurnanya fungsi organ. 3. frekuensi. Hal ini berkaitan dengan kekuatan untuk mengisap. dan lama penyusuan dibanding bayi yang lebih besar. Bayi berat lahir rendah (BBLR) mempunyai kemampuan mengisap ASI yang lebih rendah dibanding bayi yang berat lahir normal (> 2500 gr).(1983).Menemukan bahwa pada ibu menyusui usia remaja dengan gizi baik. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkaji dampak dari berbagai tipe stres ibu khususnya kecemasan dan tekanan darah terhadap produksi ASI. Pengeluaran ASI akan berlangsung baik pada ibu yang merasa rileks dan nyaman.selama 2 minggu pertama setelah melahirkan berhubungan dengan produksi ASI yang cukup. produksi ASI pada hari keempat setelah melahirkan lebih tinggi dibanding ibu yang melahirkan pertama kali. Matheson. Studi Lyon. Penyakit infeksi baik yang kronik maupun akut yang mengganggu proses laktasi dapat mempengaruhi produksi ASI. Pada ibu yang melahirkan lebih dari satu kali. Umur dan Paritas Umur dan paritas tidak berhubungan atau kecil hubungannya dengan produksi ASI yang diukur sebagai intik bayi terhadap ASI. Stres dan Penyakit Akut Ibu yang cemas dan stres dapat mengganggu laktasi sehingga mempengaruhi produksi ASI karena menghambat pengeluaran ASI. Kemampuan mengisap ASI yang lebih rendah ini meliputi frekuensi dan lama penyusuan yang lebih rendah dibanding bayi berat lahir normal yang akan mempengaruhi stimulasi hormon prolaktin dan oksitosin dalam memproduksi ASI. Hal ini disebabkan bayi yang lahir prematur (umur kehamilan kurang dari 34 minggu) sangat lemah dan tidak mampu mengisap secara efektif sehingga produksi ASI lebih rendah daripada bayi yang lahir tidak prematur. Konsumsi Rokok Merokok dapat mengurangi volume ASI karena akan mengganggu hormon prolaktin dan oksitosin untuk produksi ASI. 2.

dan pil kontrasepsi. cadangan gizi. status gizi ibu.menunjukkan adanya hubungan antara merokok dan penyapihan dini meskipun volume ASI tidak diukur secara langsung. bagaimana transportasi yang bisa digunakan untuk ke tempat persalinan tersebut e. bagaimana cara menghubungi tenaga kesehatan terlatih tersebut d. siapa pembuat keputusan utama dalam keluarga b. 1989). Perubahan status gizi ibu yang mengubah komposisi ASI dapat berdampak positif. penyakit akut. Ada dua cara untuk mengukur produksi ASI yaitu penimbangan berat badan bayi sebelum dan setelah menyusui. Komposisi ASI dapat dimodifikasi oleh hormon yang mempengaruhi sintesis dalam kelenjar payudara Aspek gizi ibu yang dapat berdampak terhadap komposisi ASI adalah intik pangan aktual. meliputi : a. Faktor non fisiologi meliputi aspek lingkungan. sedangkan vitamin dan mineral berasal dari transfer plasma ke ASI. dan lemak berasal dari sintesis dalam kelenjar payudara dan transfer dari plasma ke ASI. berapa biaya yang dibutuhkan. dan gangguan dalam penggunaan zat gizi. siapa yang akan menemani persalinan f. Mempersiapkan transportasi jika terjadi kegawat daruratan a. Komposisi ASI tidak konstan dan beberapa faktor fisiologi dan faktor non fisiologi berperan secara langsung dan tidak langsung. kemana ibu mau dirujuk HAND OUT 11 7 . dan bagaimana cara megumpulkannya g. tidak ada salahnya jika jauh-jauh hari mempersiapkan kebutuhan persalinan tersebut. Faktor fisiologi meliputi umur penyusuan. meliputi protein. Membuat rencana persalinan. netral. waktu penyusuan. tempat persalinan b. memilih tenaga kesehatan terlatih c. Kurva berat badan bayi merupakan cara termudah untuk menentukan cukup tidaknya produksi ASI. karbohidrat. PERSIAPAN PERSALINAN DAN KELAHIRAN BAYI Agar persalinan berjalan lancar dan tidak lagi perlu khawatir terhadap apa dan bagaimana persiapan selama persalinan berjalan. siapa yang akan membuat keputusan jika si pembuat keputusan utama tidak ada saat terjadi kegawat daruratan 3. Bila asupan gizi ibu berkurang tetapi kadar zat gizi dalam ASI dan volume ASI tidak berubah maka zat gizi untuk sintesis ASI diambil dari cadangan ibu atau jaringan ibu. dimana ibu akan melahirkan b. 1. bagaimana cara menjangkaunya c. atau negatif terhadap bayi yang disusui. Membuat rencana pembuatan keputusan jika kegawat daruratan pada saat pembuat keputusan utama tidak ada a. siapa yang kan menjaga keluarganya jika ibu melahirkan 2. dan pengosongan payudara. Berikut beberapa hal yang wajib untuk persiapkan . Semua fenomena fisiologi dan biokimia yang mempengaruhi komposisi plasma dapat juga mempengaruhi komposisi ASI. konsumsi rokok dan alkohol (Matheson.

gurita ibu. Gurita atau korset untuk ibu baru bersalin. 1. 1 set baju untuk pulang dari rumah sakit mungkin masih tetap terlihat seperti hamil. pembalut wanita c. Dan tidak boleh lupa memberitahukan suami mengenai tas khusus yang telah persiapkan ini. karena butuh waktu untuk tubuh kembali ke bentuk semula. waslap. YANG HARUS DISIAPKAN Setelah minggu-minggu terakhir kehamilan waktu persiapan akan terasa begitu sedikit. d. bagaimana cara mencari donor darah 4. handuk. dan tidak sempit. Setelah kehamilan mencapai sekitar 7 bulan atau akhir kehamilan 28 minggu persiapkanlah barang-barang untuk persalinan yang akan dibawa ke rumah sakit dan masukkan kedalam satu tas khusus. Bawalah baju tidur dengan jumlah yang cukup dapat memperkirakan untuk persalinan normal atau alamiah biasanya 2 hari dan untuk persalinan operasi Caesar dibutuhkan 4-5 hari. Sandal Untuk anda berjalan sepanjang koridor rumah sakit dan juga menjaga kaki anda untuk tetap hangat. pakaian terbuka depan. Untuk itu bawalah baju yang nyaman. minyak telon f. Mempersiapkan barang-barang yang diperlukan untuk persalinan a. alat mandi. Adalah lebih baik jika sudah mempersiapkan apa saja yang harus dibawa ke rumah sakit pada saat hari yang ditunggu tersebut tiba. BH e. alat make up d. e. Dan kapan waktu persalinan akan terjadi kadang tak dapat dipastikan. Beberapa barang yang diperlukan untuk IBU di rumah sakit a. f.d. Baju tidur Bawalah baju tidur yang nyaman untuk anda pakai. pakaian bayi. c. bagaimana cara mendapatkan dana e. b. tas plastik B. Sehingga bila harinya tiba semuanya telah siap dan suami tidak lupa untuk membawa serta tas besar yang telah di persiapkan jauh-jauh hari sebelumnya ini. sebaiknya yang mempunyai kancing di bagian depan sehingga mempermudah untuk menyusui bayi. kain panjang 4 buah b. HAND OUT 11 8 . Pakaian dalam Bawalah BH untuk menyusui dan celana dalam secukupnya. Pembalut wanita khusus untuk ibu bersalin.

Jadi. segala kemungkinan yang bakal terjadi bisa lebih dicermati. Mengantar Istri ke Dokter Tak kalah penting. 1.2. Tengah malam misalnya. a. Lewat konsultasi ini diharapkan. Keperluan untuk BAYI Biasanya keperluan bayi akan disediakan oleh rumah sakit. pasangan harus selalu berkonsultasi ke dokter. sangat diperlukan dalam menghadapi hal-hal berikut ini. keduanya harus saling berusaha menepati jadwal yang HAND OUT 11 9 . bila persalinan diperkirakan harus dilakukan dengan tindakan operatif. otomatis beban mental suami juga bisa lebih teratasi D. Kaos kaki dan tanggan. sedih. maka persiapan dana yang lumayan besar harus segera dilakukan. pasangan tentunya sudah bisa berancang-ancang mempersiapkan dananya sejak jauh hari. Suami SIAGA Persiapan mental suami. Persiapkanlah apa yang perlu anda bawa ke Rumah Sakit untuk persiapan persalinan dalam 1 tas dan letakkan ditempat yang mudah dijangkau dan jangan lupa memberitahu pasangan tentang tas itu C. Untuk mengetahui apakah nanti akan dilakukan sesar. Fase Ngidam Bukan hanya mual-muntah. Gendongan. 2. baik suami maupun istri. Selimut atau Bedong. marah-marah. Popok b. PERSIAPAN DANA Persalinan normal umumnya membutuhkan biaya yang relatif ringan. 3. e. Meningkatnya produksi hormon progesteron membuat sikapnya sering berubah-ubah sesuai mood yang sedang dialaminya saat itu. istri juga memiliki permintaan yang aneh-aneh. Kadang gembira. d. ketus.Kita cukup menyediakan persiapan untuk pulang dari rumah sakit. dan sebagainya. meskipun sibuk sebaiknya suami menyediakan waktunya untuk mengantar istri ke dokter karena ini merupakan salah satu hal yang dapat mengangkat psikis ibu dalam memelihara kehamilannya. Namun. seringkali masih di trimester pertama. Bila dana sudah terkumpul. Baju bayi c. Perubahan Fisik & Mental Istri Di trimester awal biasanya perubahan pada ibu terjadi secara menyolok. Bila diperkirakan lahir dengan sesar. tahu-tahu istri ingin minum air kelapa.

Memantau kesejahteraan bayi Biasanya pada ibu hamil trimester I belum terlalu memperhatikan tentang perkembangan janin mereka. suami akan tahu cara menghadapinya. suami pun bisa bertanya ke dokter tentang hal-hal yang sering ditemukan dan dikeluhkan istri. Jika terjadi ketidak normalan pada janin mereka pun dapat terlihat sehingga dapat untuk mengetahui sejak awal. Namun baru pada trimester II ibu hamil lebih memperhatikan janin mereka dan memantau perkembangannya. Contohnya seperti pemeriksaan USG. Bila hal ini dapat dilakukan dengan baik. suami bisa-bisa bukannya membantu tapi malah ikut panik. rasa empati suami pun dapat tumbuh lebih dalam. Dari penjelasan yang diberikan dokter. Menemani Istri Bersalin Dukungan suami sangat diperlukan agar psikis istri bisa terangkat saat menjalani proses persalinan. Ibu itu dapat melihat gerakan janin yang ada pada perutnya meraka baik dengan 3 dimensi maupun 4 dimensi.sebelumnya bisa disesuaikan bersama. Saat itu. Oleh karena itu. percaya diri. bila ada waktu. Selain itu. Ketika istri berteriak-teriak. misalnya. Senam ini diyakini sangat membantu ibu menghadapi persalinan. suami pun sebaiknya menemani istri menjalani program senam hamil. akan timbul empati suami terhadap istri dan anak yang tengah dikandungnya. Dengan begitu istri bisa lebih kuat. Bayangkan kalau istri tidak pernah ikut senam hamil dan suami tidak punya pengetahuan sedikit pun tentang persalinan. Tak hanya ke dokter. dan ringan ketika bersalin. Suami juga bisa memantau perilaku istri ketika bersalin. Bila nanti istri panik. HAND OUT 12 0 . suami pun perlu mengetahui berbagai tahapan dan kendala yang mungkin terjadi saat persalinan. sang suami harus mempersiapkan mentalnya lebih kuat lagi. suami bisa langsung mengoreaksinya. Bila terjadi kesalahan. 5. dimana istri sudah bersiap menghadapi persalinan. suami harus hadir sebagai pendamping yang bisa menyamankan kondisi istri. tentu beban istri saat melahirkan bisa dikurangi dan kondisi mentalnya akan naik sehingga persalinan bisa berjalan lancar. otomatis kondisi mental suami bisa lebih terjaga. Dengan menyaksikan dan terlibat dalam proses pemeriksaan. dia juga sering mengalami perasaan takut karena membayangkan proses persalinan yang sulit dan kamar operasi. Pada periode trimester ke tiga akhir. 4. nyaman. Hal ini penting untuk kelanjutan pemeliharaan kandungannya. Tidak hanya istri. sehingga penghargaan terhadap perjuangan istri dan rasa sayang kepadanya bisa tumbuh lebih sempurna. Beban Menghadapi Persalinan Memasuki bulan-bulan terakhir. selain beban tubuh istri semakin berat.

Nocturia akibat eksresi sodium yang meningkat bersamaan dengan terjadinya pengeluaran air. Relaksasi dan otot-otot halus 3. KESIMPULAN     Bahwa ASI (Air Susu Ibu) merupakan cairan putih yang dihasilkan oleh kelenjar payudara wanita melalui proses laktasi. Ketidaknyamanan Beberapa ketidaknyamanan pada masa kehamilan Masalah Penyebab Trimester I Mual dan muntah 1. Ibu hamil harus mengutahui kesejahteraan janin dalam kandungannya. Tekanan uterus pada kandung kemih 4. inflamasi. Ibu hamil dapat memantau tumbuh kembang janinnya sendiri dengan cara lebih memperhatikan makannya apakah sudah cukup gizi atau belum. Pola di jaga karena sebaiknya ibu hamil tidak boleh terlalu lelah. Peningkatan kadar HCG. Agar persalinan berjalan lancar dan tidak lagi perlu khawatir terhadap apa dan bagaimana persiapan selama persalinan berjalan. Meningkatnya peredaran darah ketika hamil 2. Air dan sodium tertahan di 12 1 . keracunan histamin Sering buang air kecil 1. Isoaglutinin.Ibu hamil pun juga bisa memantaunya dengan cara memeriksa pada bidan. Tekanan pada kandung kemih akibat membesarnya rahim 3. antigen dari ayah. estrogen/progestron 2. dan disitu akan di periksa leopold akan di gelar DJJ oleh bidan. Metabolik : Perubahan dalam metabolism karbohidrat berlebihan 4. faktor lingkungan yang bersih dan nyaman pun sangat di perlukan bagi ibu hamil. Kita dapat mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI. 5. Selain itu ibu hamil dapat konsultasi baik keluhan maupun saran kepada ibu bidan. distensi pergeseran 5. HAND OUT KETIDAKNYAMANAN DAN PENANGANAN SELAMA KEHAMILAN A. Mekanisme kongesti. Alergis : sekresi korpus luteum.

Hemorrhoid 1. Ngidam 1.Keputihan 1. jadi makana yang lebih merangsang di cari-cari Perubahan hormon dalam tubuh. Kecenderungan bawaan keluarga 4. Disebabkan faktor usia. Sembelit Gerakan fisik yang terbatas selama hamil. 2. 2. 3. Ini juga salah satu penyebab kerja usus jadi malas. 2. pada malam . Air dan sodium tertahan di bawah tungkai bawah selama siang hari karena statis vena. dan lama berdiri HAND OUT 12 2 . Trimester II Varises pada kaki/vulva 1. Kerapuhan jaringan elastis yang diakibatkan oleh estrogen 3. Kongesti vena dalam vena bagian bawah yang meningkat sejalan dengan kehamilan karena tekanan dari uterus yang hamil 2. Hiperplasia mukosa vagina Peningkatan produksi lendir dan kelenjar endocervikal sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual dan muntah ndra pengecap menjadi tumpul. bawah tungkai bawah selama siang hari karena statis vena.

Peningkatan kadar progesteron berpengaruh secara langsung pada pusat pernafasan untuk menurunkan kadar CO2 serta meningkatkan kadar CO2. makin bertambah bersamaan dengan tambahnya usia kehamilan. Pengumpulan darah didalam pembuluh tungkai. 1. Peningkatan kadar besar) progesterone menyebabkan peristaltic usus menjadi lambat 2. Kandungan asam gastric (asam klorida dalam lambung) pada esophagus bagian bawah oleh peristaltic balik.Sembelit (Susah buang air 1. hiperventilasi yang lebih ringan ini adalah SOB 2. Hipertensi postural yang berhubungan dengan perubahan-perubahan hemodinamis 2. Penurunan motilitas sebagai akibat dari relaksasi otot-otot polos usus besar 3. Penyerapan air dari kolon meningkat efek samping penggunaan suplemen zat besi Heart burn (Panas dalam perut) Pusing Nyeri ligamentum rotundum Sesak napas / hiperventilasi HAND OUT 1. Uterus membesar dan 12 3 . 1. meningkatkan aktifitas metabolik. 2. hilang saat persalinan. Hipertropi dan peregangan ligamentum selama kehamilan 2. Tekanan dari uterus pada ligamentum 1. meningkatkan kadar CO2.

3. Pengumpulan darah didalam pembuluh tungkai.Keputihan Kram Kaki Trimester III Pusing 1. Peningkatan produksi lendir dan kelenjar endocervikal sebagai akibat dari peningkatan kadar estrogen 1. kejang pada otot betis atau otot telapak kaki.yang mengurangi aliran balik vena dan menurunkan output cardiac serta tekanan darah dengan tegangan othostatis yang meningkat 3. Bengkak Pada Kaki menekan pada diafragma 1. Hiperplasia mukosa vagina 2. serta tekanan rahim pada beberapa titik persarafan yang berhubungan dengan saraf-saraf kaki 1. Mungkin di hubungkan dengan hipoglikemia Sakit kepala pada triwulan terakhir dapat merupakan gejala preeklamsi berat 1. kelelahan yang berkepanjangan. Meningkatnya peredaran darah ketika hamil Keputihan HAND OUT Sering buang air kencing / nocturia 12 4 . 2. Diduga adanya ketidakseimbangan mineral di dalam tubuh ibu yang memicu gangguan pada system persarafan otot-otot tubuh. air yang selalu mengalir ke tempat yang lebih rendah. Hipertensi postural yang berhubungan dengan perubahan-perubahan hemodinamis 2. 1. Hiperplasia mukosa vagina 2. Peningkatan produksi lendir dan kelenjar endocervikal sebagai akibat dari peningkatan kadar 1.

Tekanan pada kandung kemih akibat membesarnya rahim 3. Air dan sodium tertahan di bawah tungkai bawah selama siang hari karena statis vena. Peningkatan kadar progesteron berpengaruh secara langsung pada pusat pernafasan untuk menurunkan kadar CO2 serta meningkatkan kadar CO2. Penanganan Masalah penanganan 1. Kosongkan saat terasa dorongan untuk kencing 2. Uterus membesar dan menekan pada diafragma 1. Perbanyak minum pada siang hari. meningkatkan aktifitas metabolik. 1. Tekanan uterus pada kandung kemih 4. hiperventilasi yang lebih ringan ini adalah SOB 2. Air dan sodium tertahan di bawah tungkai bawah selama siang hari karena statis vena. Tekanan dari uterus pada ligamentum B.Sesak napas / hiperventilasi Nyeri ligamentum rotundum 2. Hipertropi dan peregangan ligamentum selama kehamilan 2. Nocturia akibat eksresi sodium yang meningkat bersamaan dengan terjadinya pengeluaran air. TM I HAND OUT 12 5 . meningkatkan kadar CO2. Sering buang air kecil 1. 5.

Jelaskan tentang tandatanda UTI.  Tingkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari  Memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun lebih kuat daya serapnya. Mendiskusikan makanan yang dapat di terima yang meliputi makanan yang 12 6 . 4. keputihan 3. Batasi minum bahan diuretika alamiah : kopi. Menjelaskan tentang bahaya makanan yang tidak baik 3.2. posisi miring ke kiri. Ngidam HAND OUT 1. cola dengan caffein 5.  Hindari pakaian dalam dan pantyhose yang terbuat dari nilon. kurangi minum di malam hari untuk mengurangi nocturia mengganggu tidur dan menyebabkan keletihan. tetapi jangan terlalu banyak / berlebihan 3. Tidak seharusnya menimbulkan kekhawatiran asalkan cukup bergizi dan makanan yang di inginkan makanan yang sehat 2. the.  Hindari pencucian vagina (douching)  Gunakan bedak tabur untuk (polider) mengeringkan.

Duduk tegak setiap kali selesai makan 5. upayakan untuk minum air hangat. d. Gerakan ini diharapkan dapat membantu otot-otot di saluran pencernaan untuk bergerak mendorong sisa makanan ke saluran pembuangan. Sebelum buang air besar. Minumlah cairan yang cukup banyak. Mual dan muntah HAND OUT 12 7 . Makan biscuit atau roti bakar sebelum bangun dari tempat tidur di pagi hari 3. 1. Lakukan olahraga ringan. Makan sedikit tapi sering 4. c. Biasakan buang air besar secara rutin pada waktu-waktu tertentu. b. Hindari mengejan ketika buang air besar saat tidak ada dorongan ingin mengejan. Paling tidak 2 liter dalam sehari. Perbanyak konsumsi makanan berserat. Hindari bau atau factor penyebab 2. seperti jalan kaki. Hemorrhoid bergizi dan memuaskan ngidam atau kesukaan tradisional a.4. seperti di pagi hari. e. seperti buah-buahan dan sayuran.

jaga postur tubuh yang baik Kenakan kaos kaki yang menopang (jika ada) Tingkatkan intake cairan. Senam.TM II 6. minum cairan dingin/panas (terutama ketika perut kosong) 2. Berbaring dengan posisi kaki ditinggikan kurang lebih 90 derajad beberapa kali sehari 3. Bangun dari tidur secara perlahan dan hindari melakukan secara tibatiba 9. 1. Varises pada kaki/vulva 7. Istirahat cukup 3. Senam/exercise 4. Hindari menggosok gigi segera setelah makaN. Minum teh herbal. Membiasakan BAB secara teratur HAND OUT 12 8 . Hindari makanan yang berminyak dan berbumbu merangsang 6. 10. Istirahat dalam posisi berbaring miring ke kiri 6. Sembelit (Susah buang air besar) 5. hindari pakaian dan korset yang ketat. Makan makanan kering dengan minum diantara waktu makan 7. Jaga agar kaki jangan bersilangan 4. Hindari berdiri atau duduk terlalu lama 5. Tinggikan kaki sewaktu berbaring atau duduk 2. Minum-minuman berkarbonat 8. serat di dalam diet seperti: buah/juice prem.

Heart burn (Panas dalam perut) 9. Penjelasan mengenai penyebab rasa nyeri. BAB segera setelah ada dorongan 8. Nyeri ligamentum rotundum 11. Gunakan bantalan pemanas pada area yang terasa sakit hanya jika diagnosa lain tidak melarang Topang uterus dengan bantal dibawahnya dan sebuah bantal diantara lutut pada waktu berbaring miring  Jelaskan penyebab fisiologisnya  Dorong agar secara sengaja mengatur laju dan dalamnya pernafasan pada kecepatan normal ketika terjadi hyperventilasi  Secara periodik berdiri dan merentangkan lengan kepala serta menarik nafas panjang  Mendorong postur tubuh yang baik 12 9 . Pusing    Penggunaan kompres panas atau es pada leher Istirahat Mandi air hangat 10. Sesak nafas HAND OUT 1. Mandi air hangat 4. 2. Tekuk lutut ke arah abdomen 3.5.

Kram kaki HAND OUT 13 0 . Senam hamil 13. Pengobatan  Hindari pencucian vagina (douching)  Gunakan bedak tabur untuk (polider) mengeringkan. Meningkatkan konsumsi makanan yang tinggi kandungan kalsium dan magnesium seperti aneka sayuran berdaun serta susu dan produk olahannya. b. ibu dapat berkonsultasi kepada bidan/dokter mengenai makanan tinggi kalsium yang mudah diperoleh di daerahnya. Keputihan  Tingkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari  Memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun lebih kuat daya serapnya. 12.melakukan pernafasan interkostal. tetapi jangan terlalu banyak / berlebihan a.  Hindari pakaian dalam dan pantyhose yang terbuat dari nilon. Kalau ini sulit dipenuhi. Senam hamil secara teratur.

sementara tangan satunya menekan lutut ke bawah. Minta bantuan suami untuk menarik telapak kaki kea rah tubuh dengan sebelah tangan. Luruskan kaki. c. Tahan selama beberapa detik sampai kramnya hilang. Tetap lakukan meski kaki terasa sakit. Sesak nafas   Penggunaan kompres panas atau es pada leher Istirahat Mandi air hangat Jelaskan penyebab fisiologisnya Dorong agar secara sengaja mengatur laju dan dalamnya pernafasan pada kecepatan normal ketika terjadi hyperventilasi Secara periodik berdiri dan HAND OUT  13 1 . Pusing    15. Lalu berdiri selama beberapa saat. d. Jika kram menyerang pada malam hari.dapat memperlancar aliran darah dalam tubuh. bangkitlah dari tempat tidur. TM III 14. Dapat juga dilakukan pijatan.

Tekuk lutut ke arah abdomen Mandi air hangat Gunakan bantalan pemanas pada area yang terasa sakit hanya jika diagnosa lain tidak melarang Topang uterus dengan bantal dibawahnya dan 16. merentangkan lengan kepala serta menarik nafas panjang Mendorong postur tubuh yang baik melakukan pernafasan interkostal. Hindari pencucian vagina (douching) Gunakan bedak tabur untuk (polider) mengeringkan. Tingkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari Memakai pakaian dalam yang terbuat dari katun lebih kuat daya serapnya. Nyeri ligamentum rotundum     HAND OUT  13 2 . tetapi jangan terlalu banyak / berlebihan Penjelasan mengenai penyebab rasa nyeri. Hindari pakaian dalam dan pantyhose yang terbuat dari nilon. Keputihan      17.

Mengurangi makanan yang banyak mengandung garam. c. a. angkat kaki selama beberapa saat. Anjurkan ibu untuk sering mengangkat HAND OUT 13 3 . Bengkak pada kaki sebuah bantal diantara lutut pada waktu berbaring miring 1) Penjelasan mengenai sebab terjadinya 2) Kosongkan saat terasa dorongan untuk kencing 3) Perbanyak minum pada siang hari. b. Sering buang air kecil 19. Ibu juga dapat mengganjal kaki dengan bantal agar aliran darah tidak sempat berkumpul di pergelangan dan telapak kaki. misalnya telur asin. ikan asin dan lain-lain. Setelah bangun pagi.18. 4) kurangi minum di malam hari untuk mengurangi nocturia mengganggu tidur dan menyebabka n keletihan.

sebab akan menghambat aliran darah di kaki. g. Lakukan sesering mungkin untuk memperkecil kemungkinan terjadinya sumbatan pada aliran darah di kaki. Jangan menyilangkan kaki ketika duduk tegak.d. e. Gunakan bangku kecil atau tumpukan buku sebagai penopang kaki. agar cairan di kaki mengalir ke bagian atas tubuh. Bagi ibu yang bekerja di kantor dan banyak duduk. Naikkan kaki di atas bangku kecil atau sofa selama dudu. Kalau aliran darah pada kedua kaki lancar-lancar saja. HAND OUT 13 4 . f. jaga agar posisi kaki lebih tinggi. kaki. berbagai keluhan akan langsung hilang. Jika upaya-upaya yang dilakukan diatas tidak berhasil maka segera periksakan diri ibu ke tenaga kesehatan berwenang seperti bidan atau dokter untuk mendapat pemeriksaan dan pengobatan.

HAND OUT C. 13 5 .

2) Perdarahanpervaginam Perdarahan yang terjadi pada masa kehamilan kurang dari 22 minggu. Istirahat cukup 9. gejala–gejala ini menjadi lebih berat. 13 6 . meskipun demikian gejala mual muntah yang berat dapat berlangsung sampai 4 bulan. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Jaga masukan cairan. 5. kehamilan ektopik. tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Mual dan muntah terjadi pada 60-80 % primigravida dan 40-60 % multigravida. Isap sepotong jeruk yang segara ketika merasa mual 7. Hindari hal–hal yang membuat Anda berkeringat atau kepanasan. KebutuhanPengetahuanTentangTanda-Tanda BahayaKehamilanpadaIbuHamilTrimester 1.Keadaan inilah disebut hiperemisis gravidarum. Tanda-tandabahayakehamilanpada TM 1 yang perluibuketahuiyaitu 1) Mualmuntahberlebihan Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan sering kedapatan pada kehamilan trimester I. seperti bau. Jahe merupakan obat alami untuk mual. 6. Makan sedikit tapi sering 2. Pada masa kehamilan muda. Gejala–gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.HAND OUT A. Pada umumnya wanita dapat menyesuaikan dengan keadaan ini. Keluhan gejala dan perubahan fisiologis menentukan berat ringanya penyakit. kemudian makanan berkuah pada waktu berikutnya.2. Cincang dan makan bersama sayuran serta makanan lain. karena cairan lebih mudah ditolelir daripada makanan padat. Salah satu asuhan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan untuk menapis adanya risiko ini yaitu melakukan pendeteksian dini adanya komplikasi/ penyakit yang mungkin terjadi selama hamil muda. Hindari hal–hal yang memicu mual. Selingi makanan berkuah dengan makanan kering. Pekerjaan seharihari menjadi terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Namun kehamilan yang normal dapat berubah menjadi patologi.3 Tanda-tanda bahaya kehamilan adalah gejala yang menunjukkan bahwa ibu dan bayi dalam keadaan bahaya kehamilan. Hindari makanan yang sulit dicerna dan berlemak 3. gerakan atau bunyi 8. perdarahan pervaginam yang berhubungan dengan kehamilan dapat berupa: abortus. Makan hanya makanan kering pada satu waktu makan. 4. yang dapat memicu rasa mual Komplikasi jikaseseorangitumuntahterusmenerusadalah perdarahan pada retina yang disebabkan oleh meningkatnya tekanan darah ketika penderita muntah. Mual muntah dapat diatasi dengan: 1. kehamilan mola. Satu diantara seribu kehamilan. Mual biasa terjadi pada pagi hari.

Ingat bahwa saat melakukan evaluasi lebih lanjut kondisi ibu dapat memburuk dengan cepat. B.Perdarahanringanmembutuhkanwaktulebihdarilimamenituntukmembasahi pembalutataukainbersih. segera lakukan tindakan meskipun tanda–tanda syok belum terlihat.Penanganannya: bila ada tanda–tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan tranfusi darah. Abortus Imminens Abortus imminens adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu. Setelah itu beri obat–obat uterotonika dan antibiotika. yaitu pasang infus dan berikan cairan intravena. 13 7 . disertai mules-mules sedikit atau tidak sama sekali. Diagnosis abortus imminens ditentukan bila pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum. Pada pemeriksaan vaginam. Rasa mules labih sering dan kuat. Abortusadalahberakhirnyasuatukehamilanpadaatausebelumkehamilanterse butberusia 22 mingguataubuahkehamilanbelummampuhidupdiluarkandungan. hasil konsepsi masih didalam uetrus dan tanpa adanya dilatasi serviks. termasuk tanda vital (nadi. besarnya uterus sesuai dengan usia kehamilan. perdarahan bertambah. tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. C. tekanan darah.Perdarahan terus berlangsung nilai kondisi janin (uji kehamilan atau USG) lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain.HAND OUT PenanganannyadapatberupaSiapkan fasilitas tindakan gawat darurat. dan tes kehamilan positif. respirasi. Kehamilan Mola 1. sangat penting untuk segera memulai penanganan syok. Jika dicurigai adanya syok. jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual. Lakukan penilaian jika perdarahan terjadi lagi. serviks belum membuka. Macam-macamabortusyaitu: A. kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam cavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Abortus Inkomplit Abortus inkomplit adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa teringgal didalam serviks. Perdarahanberatmembutuhkanwaktukurangdarilimamenituntukmembasahipembalut ataukainbersih. dan temperatur). lakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum ibu. Kemudian keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. Abortus 2. Lakukan restorasi cairan darah sesuai dengan keperluan.Penanganan: tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total. Jika terjadi syok. Abortus Insipiens Abortus insipiens adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat. Macam–macam perdarahan pervaginamyaitu: 1. jika: perdarahan berhenti lakukan asuhan antenatal seperti biasa.

ditemukan perdarahan sedikit.Perdarahan yang terjadi pada abortus inkomplitus dapat banyak sekali. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu.Penanganannya: bila ada tanda–tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian cairan dan tranfusi darah. ostium uteri telah menutup. hanya apabila ditemukan anemia perlu diberi sulfas ferrosus (tablet Fe) atau transfusi. nyeri perut bagian bawah terjadi terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk dalam keadaan syok. kalau tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. segera atasi syok. dan uterus sudah mulai mengecil. Apabila abortus inkomplitus disertai syok karena perdarahan. D. Hendaknya juga diberikan uterotonika dan antibiotika. Diagnosis dapat dipermudah bila hasil konsepsi yang telah keluar dapat diperiksa apakah sudah keluar semua dengan lengkap. Abortus komplit Pada abortus kompletus semua hasill konsepsi sudah keluar. KehamilanMola Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tanpa janindan ditemukan jaringan seperti buah anggur. Kehamilan ektopik terganggu Kehamilan ektopik terjadi bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar cavum uteri. sehingga sulit membuat diagnosis. berisi cairan jernih. Penderita dengan abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan secara khusus. sehingga dapat menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebwlum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. tembus pandang. Penanganan: berikan obat dengan maksud agar terjadi his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan. Pada keadaan ini besar kemungkinan terjadi keadaan gawat. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi. Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri. F. 2. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala samar-samar. demikian pula cavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan. dengan ukuran bervariasi dari beberapa mm sampai 1-2 cm. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Secara makroskopik mola hidatidosa mudah dikela yaitu berupa gelembunggelembung putih. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. tetapi tetap berada dalamrahim dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Missed abortion Missed abortion adalah keadaan dimana janin sudah mati. 3) Hipertensi Gravidarum HAND OUT 13 8 . Pada rubtur tuba. Setelah itu beri obat–obat uterotonika dan antibiotika. setelah keadaan menbaik baru dilakukan pengeluaran sisa konsepsi. Kemudian keluarkan jaringan secepat mungkin dengan metode digital dan kuretase. E.

Kista ovarium. . Pielonefritis akut. Pada keadaan-keadaan tersebut.HAND OUT Nyeri kepala (tidak hilang Pre-eklamsi berat dengan analgesik biasa) Penglihatan kabur Oliguria (< 400ml/24 jam) Nyeri abdomen atas (epigastrium) Edema paru Kejang Koma Eklamsia Tekanan diastolik ≥ 90 Sama seperti pre-eklamsi mmHg pada kehamilan > berat 20 minggu Proteinurin ≥ ++ 4) Nyeri Perut Bagian Bawah Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang kemungkinan merupakan gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus.Kista Ovarium + Nyeri perut + Tumor adneksa pada periksa dalam + Massa tumor di perut bawah Hipertensi dalam kehamilan Gejala dan tanda yang selalu ada Tekana diastolik ≥ 90 mmHg pada kehamilan < 20 minggu Tekana diastolik 90-110 mmHg pada kehamilan < 20 minggu Protein urin < ++ Tekana diastolik 90-110 mmHg (2 ppengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 minggu Proteinurin Tekana diastolik 90-110 mmHg (2 ppengukuran berjarak 4 jam) pada kehamilan > 20 minggu Proteinurin ++ Tekana diastolok ≥ 110 mmhg pada kehamilan > 20 minggu Proteinurin ≥ +++ Gejala dan tanda yang Diagnosis kemungkinan kadang-kadang ada Hipertensi kronik Hipertensi kronik dengan superimposed pre-eklamsia ringan Hipertensi kehamilan dalam Pre-eklamsi ringan 13 9 . seperti di bawah ini. Sistitis. dapat juga disebabkan oleh sebab lain. Peritonitis. Nyeri perut bagian bawah dapat ditemukan pada Apendisitis. nyeri perut mungkin disertai dengan berbagai gejala dan tanda. Peritonitis.

Penanganannya: anemia dapat ditangani dengan minum tablet zat besi dan istirahat cukup.Sistitis + Disuria + Sering berkemih + Nyeri perut + Nyeri retro/suprapubik .Peritonitis + Demam + Nyeri perut bawah + Bising usus (-) + Nyeri lepas + Perut kembung + Anoreksia + Mual/muntah + Syok 5) Selaput Kelopak Mata Pucat Anemia adalah masalah medis yang umum terjadi pada banyak wanita hamil.Apendisitis + Nyeri perut bawah + Demam + Nyeri lepas + Perut membengkak + Anoreksia + Mual/muntah + Ileus paralitik + Lekositosis . Hal ini dapat mengakibatkan penurunan hematokrit (volume. Darah terbuat dari cairan dan sel. kuantitas dari sel–sel ini tidak memadai untukmemberikan oksigen yang dibutuhkan oleh bayi. jumlah atau persen sel darah merah dalam darah).Pielonefritis akut + Disuria + Demam tinggi/menggigil + Sering berkemih + Nyeri perut + Nyeri retro/suprapubik + Nyeri pinggang + Sakit di dada + Anoreksia + Mual/muntah . Cairan tersebut biasanya meningkat lebih cepat daripada sel.selnya. Jumlah sel darah merah dalam keadaan rendah. Anemia sering terjadi pada kehamilan karena volume darah meningkat kira–kira 50% selama kehamilan. Penurunan ini dapat mengakibatkan anemia.+ Perdarahan vaginal ringan . HAND OUT 14 0 .

menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. stroke. sehingga terjadi oedema pada otak dan meningkatkan resistensi otak yang mempengaruhi sistem saraf pusat. dan gangguan penglihatan. 2.HAND OUT Komplikasi anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh langsung terhadap janin sedangkan komplikasi pada kehamilan trimester I yaitu anemia dapat menyebabkan terjadinya missed abortion. Tandatandanya antara lain:  perdarahan vagina yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak  pengeluaran sekret vagina yang baunya menusuk  rasa sakit di bagian bawah abdomen/punggung  sakit kepala hebat dan terus-menerus  pembengkakan di wajah dan tangan  demam.Penanganannyadengan: 1. Sakit kepala yang hebat Sakit kepala yang bisa terjadi selama kehamilan. suatu penyakit yang terjadi hanya pada wanita hamil. 2. dapat menjadi tanda pre-eklampsia. koagulopati dan kematian. misalnya penglihatan kabur atau berbayang. dan sering kali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan.rasa sakit waktu berkemih  payudara memerah. Hal ini merupakan gejala dari pre-eklamsia dan jika tidak diatasi dapat menyebabkan kejang maternal. berkunang-kunang. stroke. yang dapat menimbulkan kelainan serebral (nyeri kepala. segera mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat daruratan.muntah. melihat bintik-bintik (spot). Komplikasinyadapatberupa: Nyeri kepala pada masa hamil dapat merupakan gejala pre-eklampsia. Segera lakukan observasi terhadap keadaan umum termasuk tanda vital (nadi. Terkadang sakit kepala yang hebat tersebut. dan jika tidak diatasi dapat menyebabkan kejang maternal.panas dan terasa sakit Tanda-tanda yang dialamiibupada TM 2 yaitu: 1. kelainan kongenital. abortus/ keguguran. Jika ibu tidak sadar atau kejang. Selain itu adanya skotama. PenglihatanKabur Penglihatan menjadi kabur atau berbayang dapat disebabkan oleh sakit kepala yang hebat. Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah serius dalam kehamilan adalah sakit kepala yang hebat. tekanan darah. koagulopati dan kematian. Sebagian besar kematian ibu terjadi selama masa pasca salin. kejang). Perubahan penglihatan atau pandangan kabur. Hal ini 14 1 . ibu mungkin menemukan bahwa penglihatanya menjadi kabur atau terbayang.Oleh karena itu sangatlah penting untuk membimbing para ibu dan keluarganya mengenai tandatanda bahaya yang menandakan bahwa ia perlu segera mencari bantuan medis. diplopia dan ambiliopia merupakan tanda-tanda yang menujukkan adanya pre-eklampsia berat yang mengarah pada eklampsia. dan pernafasan) sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien dan keluarganya. Masalah visual yang mengidentifikasikan keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual yang mendadak.

Tanda-tandabahaypadaibuhamil TM 3 1. tunggu hilangnya pengaruh obat. Mengatur diet. gagal jantung atau pre-eklampsia. Menilai denyut jantung janin (DJJ): a) Bila ibu mendapat sedative. Gerakan Janin Berkurang Ibu tidak merasakan gerakan janin sesudah kehamilan 22 minggu atau selama persalinan. Penanganan Umum 1. Oedema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa. 2. b) Bila DJJ tidak terdengar minta beberapa orang mendengarkan menggunakan stetoskop Doppler. Komplikasi yang ditimbulkan antala lain kejang dan eklamsia 3. Kalau keadaan memburuk namun memungkinkan dokter akan mempertimbangkan untuk segera melahirkan bayi demi keselamatan ibu dan bayi. pandangan mata kabur dll. Hampir separuh dari ibu-ibu akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya hilang setelah beristirahat atau meninggikan kaki. yaitu meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung protein dan mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat serta lemak. Penanganan Umum 1. Oedema biasa menjadi menunjukkan adanya masalah serius dengan tanda-tanda antara lain: jika muncul pada muka dan tangan. bengkak disertai dengan keluhan fisik lainnya. 2009:3) Komplikasi Kondisi ibu disebabkan oleh kehamilan disebut dengan keracunan kehamilan dengan tanda–tanda oedema (pembengkakan) terutama tampak pada tungkai dan muka. kaki dantangan Oedema ialah penimbunan cairan yang berlebih dalam jaringan tubuh. 3. Penanganan Umum 1. Jika tidak sadar atau kejang. Hal ini dapat merupakan pertanda anemia. Segera dilakukan mobilisasi seluruh tenaga yang ada dan menyiapkan fasilitas tindakan gawat darurat. 2002 : 109) Komplikasi Komplikasi yang timbul adalah IUFD dan featal distress. Memberikan dukungan emosional pada ibu 2. Oedema yang mengkhawatirkan ialah oedema yang muncul mendadak dan cenderung meluas. bengkak tidak hilang setelah beristirahat.disebabkan adanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan di korteks cerebri atau didalam retina (oedema retina dan spasme pembuluh darah). tekanan darah tinggi dan dalam air seni terdapat zat putih telur pada pemeriksaan urin dan laboratorium. 4. sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosis pre-eklampsia. Segera dilakukan penilaian terhadap keadaan umum termasuk tanda–tanda vital sambil menanyakan riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya.(Hendrayani. kemudian nilai ulang. seperti: sakit kepala yang hebat. Istirahat cukup 2. jari tangan dan muka. Perdarahan pervaginam HAND OUT 14 2 . dan dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki. Bengkakpadawajah. (Saifuddin.

Sedangkan pada solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta. Dapat pula terjadi kedua-duanya atau perdarahanya menembus selaput ketuban masuk kedalam kantung ketuban. Biasanya terjadi pada trimester ketiga. 3. usia gestasi Aperdarhan setelah >22 minggu koitus Darah segar atau Tidak ada kontraksi kehitaman dengan uterus bekuan Bagian terndah Perdarahan dapat janin tidak masuk terjadi setelah miksi PAP atau defekasi. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruhnya pembukaan jalan lahir. Kehamilan dapat lepas sebagian atau seluruhnya. Bila hanya sebagian disebut solusio plasenta parsialis atau bisa juga hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang lepas disebut rupture sinus marginalis. Perdarahan yang terjadi karena lepasnya plasenta ini dapat mengalir keluar yaitu pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar. Bila plasenta yang terlepas seluruhnya disebut solusio plasenta totalis. normal atau terjadi kontraksi koitus gawat janin Perdarahan dengan Hipertensi Syok yang tidak Solusio plasenta nyeri intermitten Versi luar sesuai dengan atau menetap Trauma abdomen jumlah darah yang Warna darah Poligidramnion keluar kehitaman dan cair Gemelli Anemia berat tetapi mungkin ada Defisiensi gizi Melemah atau bekuan jika solisio hilangnya gerakan relatif baru janin Jika ostium terbuka Gawat janin atau terjadi perdarahan hilangnya denyut warna merah segar jantung janin Uterus tegang dan nyeri 2. Gejala dan tanda Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis utama Perdarahan tanpa Grande multipara Syok Plasenta previa nyeri. walaupun dapat pula terjadi setiap saat dalam kehamilan.Perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan disebut sebagai perdarahan pada kehamilan lanjut atau perdarahan antepartum. Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Kondisi janin aktivitas fisik. Pada keadaan normal plasenta terletak pada bagian atas uterus HAND OUT 14 3 .

Plasenta dapat menutupi seluruhnya pembukaan jalan lahir yang disebut plasenta previa totalis, apabila sebagian jalan lahir yang tertutup jaringan plasenta maka disebut plasenta previa parsialis. Sedangkan apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan disebut plasenta previa marginalis. Penyebab utama pada perdarahan antepartum adalah solusio plasenta dan plasenta previa. Selain kedua penyebab utama tersebut, perdarahan pada kehamilan lanjut dapat pula disebabkan oleh hal lain misalnya ruptur uteri atau gangguan pembekuan darah. Gejala dan tanda Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis utama Perdarahan intra Riwayat SC Syok atau Rupture uteri abdominal dan atau Partus lama atau takhikardia vaginal kasep Adanya cairan Nyeri hebat sebelum Disproporsi kepala bebas intra perdarahan dan syok Kelainan abdominal yang kemudian hilang letak/presentasi Hilangnya gerak setelah terjadi Persalinan dan DJJ regangan hebat pada traumatik Bentuk uterus perut bawah abnormal atau kontumnya tidak jelas Nyeri raba atau tekan diding perut dan bagian janin mudah dipalpasi Perdarahan berwarna Solusio plasenta Perdarahan gusi Gangguan merah segar Janin mati dalam Gambaran memar penbekuan darah Uji pembekuan darah rahim bawah kulit tidak menunjukkan Eklampsia Perdarahan dari adanya bekuan darah Emboli air ketuban tempat suntikan setelah 7 menit dan jarum infuse Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah 4. Keluar cairan pervaginam Pengeluaran cairan pervaginam pada kehamilan lanjut merupakan kemungkinan mulainya persalinan lebih awal. Bila pengeluaran berupa mucus bercampur darah dan mungkin disertai mules, kemungkinan persalinan akan dimulai lebih awal. Bila pengeluaran berupa cairan, perlu diwaspadai terjadinya ketuban pecah dini (KPD). Untuk menegakkan diagnosis KPD perlu diperiksa apakah cairan yang keluar tersebut adalah cairan ketuban. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan speculum untuk melihat darimana asal cairan, kemudian pemeriksaan reaksi pH basa.

HAND OUT

14 4

HAND OUT

Gerakan janin tidak terasa Apabila ibu hamil tidak merasakan gerakan janin sesudah usia kehamilan 22 minggu atau selama persalinan, maka waspada terhadap kemungkinan gawat janin atau bahkan kematian janin dalam uterus.Gerakan janin berkurang atau bahkan hilang dapat terjadi pada solusio plasenta dan ruptur uteri. Menurut Sadovsky jumlah rata-rata pergerakan fetus perminggu adalah 50-950 gerakan. Variasi hariannya yang paling rendah adalah 4-10 per 12 jam pada kehamilan normal. Gejala dan tanda yang selalu Gejala dan tanda yang Diagnosis kemungkinan ada kadang ada Gerakan janin berkurang atau Syok Solusio placenta hilang Uterus tegang atau kaku Nyeri perut hilang timbul atau Gawat janin atau DJJ menetap tidak terdengar Perdarahan pervaginam sesudah 22 minggu Gerakan janin berkurang atau Cairan ketuban Gawat janin hilang bercampur dengan DJJ abnormal (<100/menit mekonium atau >180/menit) Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan Kematian janin berhenti Tinggi fundus uteri berkurang Pembesaran uterus berkurang Gerakan janin dan DJJ tidak Syok Rupture uteri ada Perut kembung atau Perdarahan cairan bebas intra Nyeri perut hebat abdominal Kontur uterus abdominal Abdomen nyeri Bagian-bagian janin teraba Denyut nadi ibu cepat 6. Nyeri perut yang hebat Nyeri perut kemungkinan tanda persalinan preterm, ruptur uteri, solusio plasenta. Nyeri perut hebat dapat terjadi pada ruptur uteri disertai shock, perdarahan intra abdomen dan atau pervaginam, kontur uterus yang abnormal, serta gawat janin atau DJJ tidak ada. 7. Keluar Air Ketuban Sebelum Waktunya Keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan 22 minggu, ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Pecahnya

5.

14 5

selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm.Penangannaumum: 1. Konfirmasi usia kehamilan, kalau ada dengan USG 2. Dilakukan pemeriksaan inspekulo (dengan speculum DTT) untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna,bau) dan membedakan dengan urin. 3. Jika ibu mengeluh perdarahan akhir kehamilan (setelah 22 minggu), jangan lakukan pemeriksaan dalam secara digital. 4. Mengobservasi tidak ada infeksi 5. Mengobservasi tanda–tanda inpartu (Saifuddin, 2002: 112) Komplikasi 1. Perdarahan pervaginam dengan nyeri perut, pikirkan solusio plasenta 2. Tanda–tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) 3. Jika terdapat his dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm 8. Kejang Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya keadaan dan terjadinya gejala–gejala sakit kepala, mual, nyeri ulu hati sehingga muntah. Bila semakin berat, penglihatan semakin kabur, kesadaran menurun kemudian kejang. Kejang dalam kehamilan dapat merupakan gejala dari eklamsia. Penanganna umum: 1. Baringkan pada sisi kiri tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi secret, muntahan, atau darah 2. Bebaskan jalan nafas 3. Hindari jatuhnya pasien dari tempat tidur 4. Lakukan pengawasan ketat Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul antara lain: syok, eklamsia, hipertensi, proteinuria 9. Demam Tinggi Ibu hamil menderita deman dengan suhu tubuh lebih 38° C dalam kehamilan merupakan suatu masalah. Demam tinggi dapat merupakan gejala adanya infeksi dalam kehamilan.Penanganan umum: demam tinggi dapat ditangani dengan: istirahat baring, minum banyak, kompres untuk menurunkan suhu. Komplikasi yang ditimbulkan akibat mengalami demam tinggi antara lain: sistitis (infeksi kandung kencing), pielonefritis Akut (infeksi saluran kemih atas). B. KebutuhanKunjunganIbuHamilPada Trimester 1,2,3 Kebutuhankunjunganpadaibuhamilada 2 yaitukunjunganawalibuhamildankunjunganulangibuhamil. 1) Kunjungan awalibuhamil, halinipentingbagiibukarenapadakunjunganawalibudigunakanuntukmendetekas iataumemastikanapakahibuitubenarhamilatautidak. Dalamkunjunganawalinibiasanyaibuditemanidengansuamidanibudalam melakukankunjunganawalinisudahmengalamitandatandabahwaiasedanghamil, sepertimual, muntah, badanmenjadilemas, pusing, dll. 2) Kunjunganulangibuhamil, halinidigunakanuntukmemeriksadanmemantauperkembangan janin yang

HAND OUT

14 6

air ketuban pecah. muntah. TFU b. masuknya kepala 4) Kembar atau tunggal 3. PEMERIKSAAN PADA KUNJUNGAN IBU HAMIL Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium panggul BB. ukuran uterus sama/sesuai usia kehamilan serta hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium normal. perdarahan. Dari pihak janin: 1) DJJ 2) Ukuran janin (TBJ. sakit abdomen.adadalamkandunganibu. a. nausea. DIAGNOSIS Kehamilan Normal adalah kehamilan dimana ibu dalam keadaan sehat. Laboratorium: 1) Hb 2) STS pada trimester 1. 1kali pada TM 2 dan 2kali pada TM 3. taksiran berat janin) 3) Letak dan presentasi.2. tidak ada riwayat obstetric buruk. TTV Protein urin Pelvimetri klinik Leopold HB VT Reflek Glukosa Riwayat kehamilan Gerakan janin Masalah atau tanda bahaya Keluhan dan kekhawatiran Hal-hal yang perlu diperhatikan saat kunjungan ibu hamil yaitu: 1.3 3) Kultur untuk gonokokus 4) Protein dalam urin bila diperlukan. Kunjunganulanginidilakukan minimal 4kali dalammasakehamilanyaitu 1kali pada TM 1. dll. perubahan visus. Dari pihak ibu: 1) Tekanan darah 2) BB 3) Gejala atau tanda seperti sakit kepala. disuria. memeriksakankehamilannya 2x dalamsebulanantarausiakehamilan 28-36 minggudanjikasudahmemasukiusiakehamilan 36 minggusampaikelahiranibudapatmemeriksakankehamilannya 4x dalamsebulan. Tapibagiibu yang mempunyaikeuanganmapandapatmemeriksakankehamilannya 1x dalamsebulansampaiusiakehamilan 28 minggu. HAND OUT 14 7 . Keadaan serviks c. Ukuran pelvis 2.

IV. (Allina Hospitals & Clinics. Bahkan. sudah pasti akan mempermudah dan meringankan pasangan dalam menjalani dan mengatasi berbagai perubahan yang terjadi pada tubuhnya akibat hadirnya sesosok “manusia mungil” di dalam perutnya. dianggap paling tahu kebutuhan istri. sehingga istri mengkonsultasikan setiap saat dan setiap masalah yang dialaminya dalam menghadapi kesulitan-kesulitan selama mengalami kehamilan. terutama dari orang terdekat apalagi bagi ibu yang baru pertama kali hamil. tahun 2001) HAND OUT c) Saat hamil merupakan saat yang sensitif bagi seorang wanita. penyakit kelamin dan kondisi-kondisi lain yang dapat memburuk selama kehamilan. menemani istri ke 14 8 . ketuban pecah dini. Seorang wanita akan merasa tenang dan nyaman dengan adanya dukungan dan perhatian dari orang – orang terdekat.2004. misalnya dengan mengajak istri jalan-jalan ringan. (Jensen. dapat mempengaruhi keberhasilan seorang istri dalam mencukupi kebutuhan ASI untuk si bayi kelak sangat ditentukan oleh seberapa besar peran dan keterlibatan suami dalam masa-masa kehamilannya. Buku Ajar Keperawatan Maternitas) 1.Untuk kategori kehamilan dengan masalah khusus memiliki gambaran seperti masalah keluarga atau psikososial. tahun 2001) b) Keterlibatan suami sejak awal masa kehamilan. preeklampsia. keikutsertaan suami secara aktif dalam masa kehamilan. infeksi saluran kemih. Kehamilan dengan kondisi kegawatdaruratan yang membutuhkan rujukan segera misalnya perdarahan. Suami a) Dukungan dan peran serta suami dalam masa kehamilan terbukti meningkatkan kesiapan ibu hamil dalam menghadapi kehamilan dan proses persalinan. DAN III A. jadi sebisa mungkin seorang suami memberikan suasana yang mendukung perasaan istri. bahkan juga memicu produksi ASI. kekerasan dalam rumah tangga dan kebutuhan finansial. Saat hamil wanita mengalami perubahan baik fisik maupun mental. pertumbuhan janin terhambat. atau kondisi-kondisi kegawatdaruratan lain pada ibu dan bayi. Suami sebagai seorang yang paling dekat. II. eklampsia. (Allina Hospitals & Clinics. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS IBU HAMIL TRIMESTER I. Support Keluarga Dukungan selama masa kehamilan sangat dibutuhkan bagi seorang wanita yang sedang hamil. anemia berat. Tugas penting suami yaitu memberikan perhatian dan membina hubungan baik dengan istri. Kehamilan dengan masalah kesehatan yang membutuhkan rujukan untuk konsultasi dan atau kerjasama penanganannya seperti hipertensi.

 Adanya ritual adat istiadat yang memberikan arti tersendiri yang tidak boleh ditinggalkan. tahun 2001) 2. Keluarga harus menjadi bagian dalam mempersiapkan pasangan menjadi orang tua. (Allina Hospitals & Clinics.  Seluruh keluarga berdoa untuk keselamatan ibu dan bayi. Bidan dapat membagi pengalaman yang pernah dirasakan bidan itu sendiri.dokter untuk memeriksakan kehamilannya serta tidak membuat masalah dalam komunikasi.  Mereka dapat menjadi seperti saudara ibu hamil. Bidan juga berfungsi sebagai fasilitator bag i kliennya. dan ada tidaknya masalah atau kekhawatiran akan bayinya. Diperoleh tidaknya dukungan suami tergantung dari keintiman hubungan. tahun 2001) 3. Lingkungan Dukungan Lingkungan Dapat Berupa :  Doa bersama untuk keselamatan ibu dan bayi dari ibu – ibu pengajian/ perkumpulan/ kegiatan yang berhubungan dengan sosial/ keagamaan. Bidan harus bekerjasama dan membangun hubungan yang baik dengan klien agar terjalin hubungan yang terbuka antara bidan dan klien. meyakinkan bahwa klien dapat menghadapi kehamilannya dan perubahan yang dirasakannya adalah sesuatu yang normal. (Allina Hospitals & Clinics. Support dari Tenaga kesehatan Peran bidan dalam perubahan dan adaptasi psikologi adalah dengan memberi support atau dukungan moral bagi klien. Wanita hamil sering kali mempunyai ketergantungan terhadap orang lain disekitarnya terutama pada ibu primigravida.  Ayah – ibu kandung maupun mertua sering berkunjung dalam periode ini. b) Dukungan Keluarga Dapat Berbentuk :  Ayah – ibu kandung maupun mertua sangat mendukung kehamilan ini. (Allina Hospitals & Clinics. hal ini akan membuat klien mengerti akan fungsi bidan yang disatu sisi sebagai seorang bidan dan disisi lain sebagai manusia biasa yang juga merasakan perubahan-perubahan yang terjadi dalam siklus HAND OUT 14 9 . Keluarga a) Lingkungan keluarga yang harmonis ataupun lingkungan tempat tinggal yang kondusif sangat berpengaruh terhadap keadaan emosi ibu hamil. Keterbukaan ini akan mempermudah bidan memberikan solusi terhadap permasalahan yang dihadapi klien.  Menunggui ibu ketika melahirkan. misalnya jika bidan tersebut juga pernah merasakan kehamilan. tahun 2001) B.  Membicarakan dan menasehati tentang pengalamaan hamil dan melahirkan. ada tidaknya komunikasi yang bermakna.  Adanya diantara mereka yang bersedia mengantarkan ibu untuk periksa.

perilakunya dan bagaimana menghadapi permasalahnnya yang timbul akibat kehamilannya. lebih sedikit komplikasi persalinan. Dukungan yang dapat diberikan oleh suami misalnya dengan mengantar ibu memeriksakan kehamilan. kakak. (Buku Keperawatan Ibu Hamil) C. Kebutuhan kedua ialah merasa yakin akan penerimaan pasangannya terhadap sang anak dan mengasimilasi bayi tersebut kadalam keluarga.kehidupan. Dukungan yang diperoleh oleh ibu hamil akan membuatnya lebih tenang dan nyaman dalam kehamilannya. Kehamilan dan peran sebagai orang tua dapat dianggap sebagai masa transisi atau peralihan 5. kebutuhan pertama ialah menerima tanda-tanda bahwa ia dicintai dan dihargai. Semakin banyak bukti menunjukan bahwa wanita yang diperhatikan dan dikasihi oleh pasangan prianya selama hamil akan menunjukan lebih sedikit gejala emosi dan fisik. serta ketidak pastian yang terjadi sampai peran yang baru ini dapat disatukan dengan anggota keluarga yang baru. bidan yang memutuskan apa yang harus di beritahukan kepada klien dalam menghadapi kehamilannya agar selalu waspada terhadap perubahan yang terjadi. dan lebih mudah melakukan penyesuaian selam masa nifas. yaitu: e) Dukungan Aktif : melalui kelas antenatal f) Dukungan Pasif : dengan memberikan kesempatan kepada ibu hamil yang mengalami masalah untuk berkonsultasi. Rasa Aman Nyaman Selama Kehamilan Orang yang paling penting bagi seorang wanita hamil biasanya ialah ayah sang anak. Peran keluarga khususnya suami. Walaupun suami melakukan hal kecil namun mempunyai makna yang tinggi dalam meningkatkan keadaan psikologis ibu hamil ke arah yang lebih baik. sangat diperlukan bagi seorang wanita hamil. Persiapan Menjadi Orang Tua 4. Keterlibatan dan dukungan yang diberikan suami kepada kehamilan akan mempererat hubungan antara ayah anak dan suami istri. Ada dua kebutuhan utama yang ditunjukan wanita selama ia hamil. Bidan juga dapat menceritakan pengalaman orang lain sehingga klien mampu membayangkan bagaimana cara mereka sendiri untuk menyelesaikan dan menghadapi masalahnya. (Buku Keperawatan Ibu Hamil) D. Terlihat adanya peralihan yang sangat besar akibat kelahiran dan peran yang baru. Tenaga kesehatan juga dapat memberikan peranannya melalui dukungan. Hal ini akan memberikan kehamilan yang sehat. Tenaga kesehatan harus mampu mengenali tentang keadaan yang ada disekitar ibu hamil atau pasca bersalin. yaitu:bapak. memenuhi keinginan ibu hamil yang ngidam. dan pengunjung. maupun membantu ibu malakukan kegiatan rumah tangga selama ibu hamil. mengingatkan minum tablet besi. HAND OUT 15 0 . Bidan juga berperan sebagai seorang pendidik.

bersifat praktis dan mekanis. Suami akan mengalami perubahan menjadi orang tua. Selama periode prenatal. 6. seperti bertambahnya tanggung jawab. bersifat emosional. sikap orang tua. (Buku Keperawatan Ibu Hamil) E. Dalam hal ini orang tua bisa dikatakan mewarisi kemampuan untuk menunjukkan perhatian dan kelembutan. peraturah kunjungan dirumah sakit dan bagaimana anak itu dipersiapkan untuk suatu perubahan. Reaksi pertama seorang pria ketika mengetahui dirinya akan menjadi seorang ayah maka timbulnya kebanggaan atas kemampuannya mempunyai keturunan bercampur dan keprihatinan akan persiapannya menjadi seorang ayah dan pencari nafkah untuk keluarganya. Akan tetapi. Komponen kedua. Seorang calon ayah mungkin akan sangat memperhatikan keadaan ibu yang sedang hamil dan menghindari seks karena takut akan mencederai bayinya. Steele dan Pollack (1968) menyatakan bahwa menjadi orang tua merupakan proses yang terdiri dari dua komponen. Kedua componen ini penting untuk perkembangan dan keberadaan bayi. Beberapa faktor yang mempengaruhi respon seorang anak adalah umur. sifat keibuan atau kebapakkan tampaknya berakar dari pengalaman orang tua dimasa kecil saat mengalami dan menerima kasih sayang dari ibunya. menjaganya dari bahaya. 7. melibabkan keterampilan kognetif dan efektif. dan apabila kehamilan berakhir maka akan bertambah tanggung jawab keluarga. Keterampilan Kognitif-Efektif Komponen psikologis menjadi orang tua. seorang ayah perlu dapat memahami keadaan ini dan menerimanya. ibu ialah satu-satunya pihak yang membentuk lingkungan tempat janin tumbuh dan berkembang. hampir semua orang tua memiliki keinginan untuk belajar dan dibantu dukungan orang lain menjadi terbiasa dengan aktifitas merawat anak.Untuk pasangan baru. Banyak orang tua harus belajar untuk melakukan tugas ini dan proses belajar ini mungkin sukar bagi mereka. Anak sering mengalami perasaan kehilangan atau merasa cemburu karena digantikan oleh bayi yang baru. lama wakt berpisah dengan ibu. PERSIAPAN SIBLING Kehadiaran seorang adik yang baru dapat merupakan krisis utama bagi seorang anak. Disamping respon yang diperhatikannya. Keterampilan Kognitif – Motorik Dalam proses ini orang tua melibatkan aktifitas perawatan anak. melibatkan keterampilan kognitif dan motorik. Komponen pertama. waspada dan memberi perhatian lepada bayinya. Kemampuan ini dipengaruhi oleh pengalaman pribadinya dan budayanya. memungkinkannya untuk bisa bergerak. kehamilan merupakan kondisi perubahan dari masa anak menjadi orang tua. seperti memberi makan. peran ayah. Ibu yang mempunyai anak harus menyediakan banyak waktu dan tenaga untuk mengorganisasi kembali hubungannya dengan anak-anaknya ia perlu HAND OUT 15 1 . Keterampilan kognitif-efektif menjadi oarang tua ini meliputi sikap yang lembut.

mempersiapkan anak-anaknya untuk menyambut kelahiran sang bayi dan melalui proses perubahan peran dalam keluarga dengan melibatkan anak-anaknya yang lebih besar karena mereka kehilangan tempat. Usia dan tingkat perkembangan anak mempengaruhi respon mereka. Oleh karena itu persiapan harus memenuhi kebutuhan setiap anak. Anak yang berusia kurang dari dua tahun menunjukan minat kecil terhadap kehamilannya. Bagi anak yang lebih tua, pengalaman ini akan mengurangi rasa takut dan konsep yang salah. Dengan diberi penjelasan dan pengertian anak biasanya tidak akan merasa disisihkan dan akan merasa senang dengan kehadiran adiknya yang bisa dijadikan teman. (Buku Keperawatan Ibu Hamil)

HAND OUT

15 2

TANDA BAHAYA / KOMPLIKASI IBU DAN JANIN MASA KEHAMILAN MUDA DAN LANJUT

a. PERDARAHAN PERVAGINAM PD KEHAMILAN MUDA Perdarahan pervaginam dalam kehamilan terbagi menjadi 2 yaitu sebelum 24 minggu dan setelah 24 minggu kehamilan. Perdarahan pervaginam sebelum 24 minggu kehamilan mungkin disebabkan oleh: - Implantation bleeding: sedikit perdarahan saat trophoblast melekat pada endometrium. Bleeding terjadi saat implantasi / 8-12 hari setelah fertilisasi. - Abortion: 15 % terjadi pada aborsi spontan sebelum 12 minggu usia kehamilan dan sering pada primigravida. - Hydatidiform molae: akibat dari degenerasi chorionik villi pada awal kehamilan. Embrio mati dan direabsorbsi/ mola terjadi didekat fetus. Sering terjadi pada wanita perokok, punya riwayat mola, dan multipara. - Ectopic pregnancy: ovum dan sperma yang berfertilisasi kemudian berimplantasi di luar dari uterine cavity, 95 % ada di tuba, mungkin di ovarium, abdominal cavity, dan canalis servicalis. - cervical lesion; lesi di cervic - vaginitis: infeksi pada vagina Semua bleeding selama kehamilan adalah abnormal kecuali implantation bleeding. Perdarahan pada awal kehamilan yang abnormal bersifat merah segar, banyak dan adanya nyeri perut. PERDARAHAN PERVAGINAM PADA MASA KEHAMILAN LANJUT  Perdarahan pada kehamilan lanjut atau lebih sering disebut antepartum haemorrage/ APH didefinisikan bleeding dari genetali tract setelah 24 minggu kehamilan dan sebelum bayi lahir. Bleeding yang terjadi selama persalinan disebut intrapartum haemorrage.  APH adalah komplikasi serius karena bisa menyebabkan kematian maternal dan bayi. Ada 2 jenis APH yaitu: - Placenta praevia: bleeding akibat dari letak placenta yang abnormal, biasanya pada sebagian atau total placenta ada pada segment bawah rahim. Bleeding tidak bias dihindari saat persalinan mulai. - Abruptio placentae adalah bleeding akibat dari lepasnya placenta sebelum waktunya dengan letak placenta normal. Bisa terjadi pada kapanpun usia kehamilan. Penanganan:  tanyakan pada ibu tentang kharakteristik perdarahan , kapan mulai terjadi, seberapa banyak, warnanya, adakaha gumpalan, rasa nyeri ketika perdarahan  Periksa tekanan darah ibu, suhu, nandi dan denyut jantung janin.

HAND OUT

15 3

 Lakukan pemeriksaan external, rasakan apakah perut bagian bawah teraba lembut, kenyal ataukah keras.  Jangan lakukan pemeriksaan dalam, apabila mungkin periksa dengan speculum. b. HIPERTENSI GRAVIDARUM  Pregnancy Induced Hypertension/ Gestational Hypertension adalah adanya tekanan darah 140 /90 mmHg atau lebih atau peningkatan 20 mmHg pada tekanan diastolic setelah 20 minggu usia kehamilan dengan pemeriksaan minimal 2 kali setelah 24 jam pada wanita yang sebelumnya normotensive.  Apabila dikuti dengan proteinuria dan oedema maka dikategorikan pre eclampsia. Bila ditambah dengan kejang adalah eclampsia. Penanganan:  Tanyakan pada ibu mengenai tekanan darah sebelum dan selama kehamilan serta tanda tanda trias pre eclampsia.  Tanyakan tentang riwayat tekanan darah tinggi dan pre ekalampsia pada ibu dan keluarga  Periksa dan monitor tekanan darah, protein urine, reflek dan oedema  Anjurkan ibu untuk rutin ANC dan persiapan rujukan untuk persalinan. c. NYERI PERUT BAGIAN BAWAH  Nyeri perut pada bagian bawah peril dicermati karena kemungkinan peningkatan kontraksi uterus dan vmungkin mengarah pada adanya tanda tanda ancaman aborsi/ threatened abortion.  Nyeri yang membahayakan bersifat hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat.  Hal ini bias berhubungan dengan appendicitis, kehamilan ektopik, aborsi, radang panggul, penyakit kantong empedu uterus yang irritable, ISK, atau abrupsio placentae. Penanganan:  Tanyakan pada ibu mengenai karakteristik nyeri, kapan terjadi, seberapa hebat, kapan mulai dirasakan, apakah berkurang bila untuk istirahat.  Tanyakan pada ibu mengenai tanda dan gejala lain yang mungkin menyertai misalnya muntah, mual, diare, dan panas badan.  Ukur dan monitor vital sign  Lakukan pemeriksaan luar dan periksa dalam, raba kelembutan abdomen/ rebound tenderness/ kelembutan yang mungkin berulang, periksa adanya nyeri sudut costovertebra/ pinggang bagian dalam  Periksa adanya proteinuria
HAND OUT

d. SAKIT KEPALA YANG HEBAT  Sakit kepala dan pusing sering terjadi selama kehamilan. Sakit kepala yang bersifat hebat, menetap dan tidak hilang untuk istirahat adalah abnormal.

15 4

misalnya pandangan kabur dan berbayang/ double vision. MASALAH VISUAL  Pengaruh hormonal bias mengacaukan pandangan ibu hamil.  Rujuk pada system pelayanan yang lebih tinggi. Bila sakit kepala hebat dan disertai dengan pandangan kabur mungkin adalah gejala pada pre eclampsia. protein urine. Masalah visual yang mengancama jiwa adalah yang bersifat mendadak. BENGKAK DIWAJAH DAN JARI JARI TANGAN  Bengkak yang muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat dengan kaki ditinggikan adalah hal yang normal pada ibu hamil.  Periksa adanya suhu tinggi yang mungkin perlu untuk periksa laboratorium darah untuk memastikan adanya parasit malaria. f. Penanganan:  Tanyakan pada ibu apakah ia mengalami sakit kepala atau masalah visual. e.  Periksa pembengkakan terjadi dimana. makan. g. Gerakan bayi terasa sekali pada saat ibu istirahat. warna pada konjungtiva. refleks dan oedema. kapan hilang.  Periksa tekanan darah. dan karakteristiknya  Ukur dan monitor tekanan darah dan proteinuria. tidak hilang setelah beristirahat. refleks.  Jika bayi tidur gerakan janin melemah. HAND OUT 15 5 . Penanganan  Tanyakan pada ibu jika ia mengalami oedema pada muka/ tangan atau masalah visual. dan disertai dengan keluhan fisik lainnya.  Bengkak merupakan masalah yang serius apabila muncul pada muka dan tangan.  Hal tersebut mungkin merupakan tanda tanda adanya anemia.  Perubahan visual ini mungkin disertai sakit kepala yang hebat atau mungkin tanda pre eclampsia Penanganan:  Periksa tekanan darah. GERAKAN JANIN TAK TERASA  Secara normal ibu merasakan adanya gerakan janin pada bulan ke 5 atau ke 6 usia kehamilan.  Periksa haemoglobine ibu. telapak tangan. dan tanyakan adanya tanda tanda anemia. atau pre eclampsia. dan oedema. gagal jantung. namun pada beberapa ibu mungkin merasakan gerakan janin lebih awal. adanya proteinuria. minum dan berbaring.

MODEL PENDOKUMENTASIAN Dalam pendokumentasian ada beberapa model yang digunakan. tinggal di Jl. kalau perlu dengan Doopler. analisa adalah kesimpulan apa dari data subjektif dan objektif P. Sehingga semua mahasiswa akademi kebidanan sebagai calon tenaga bidan harus mempelajari tentang dokumentasi kebidanan. Rita. Biasanya bayi bergerak paling sedikit 3 X dalam periode 3 jam. Penanganan:  Tanyakan pada ibu kapan terakhir bayi bergerak  Raba gerakan bayi dengan meletakkan tangan di abdomen ibu. Rita mengeluh mual muntah setiap pagi tapi tidak lebih dari 5X. jawa.  Dengarkan denyut jantung janin dengan stetoskope binokuler. pegawai swasta. mencakup evaluasi apa yang telah dilakukan. Zainal. A. belum mendapat imunisasi TT selama kehamilan. merupakan data objektf berisi apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan sewaktu melaksanakan pemeriksaan : atau hasil laboratorium A. Islam. Periksa kehamilan 1X di bidan. berisi apa yang dikatakan klien terebut 0. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEHAMILAN Dokumen atau catatan pasien yang dibuat juga mengandung sumber informasi yang lengkap dan sesuai dengan manajemen kebidanan secara profesional. SOAPIE. 23 th. jawa. HAND OUT 15 6 . sehingga membentuk suatu dokumen yang merupakan kualitas untuk keperluan pribadi. Yaitu SOAP. tanggal 11 oktober 2005 dilakukan pemeriksaan kehamilan dengan tes urine hasilnya positif. ki ageng selo no 15 pati bersama suami yang bernama Tn. apa yang dilakukan berdasarkan hasil analisa. kesehatan masyarakat. ibu rumah tangga. bahkan internasional. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam rekam medik pasien dalam rekam medik pasien sebagai catatan kemajuan. Oleh sebab itu. 25 th. S. SOAPIER dan SOAPIED.  Rujuk dan periksa dengan ultrasound kalau perlu. Contoh model pendokumentasian : PENGKAJIAN Tanggal : 25 oktober 2005 Jam : 10. yang nantinya akan diterapkan saat terjun ke lahan praktek baik sebagai calon tenaga bidan atau setelah menjadi tenaga bidan yang profesional. Adapun model yang sering digunakan dalam asuhan kebidanan adalah model pendokumentasian SOAP. Model SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan.00 wib Oleh : bidan nana S : Ny. Ny. ibu belum pernah hamil. islam. merupakan data subjektif . keperluan manajemen rumah sakit. peran bidan sebagai provider kesehatan di masyarakat dalam pelayanan kebidanan kebidanan yang bertanggung jawab dan profesional harus mempunyai dokumentasi kebidanan terhadap semua asuhan termasuk asuhan kehamilan.

O : Tekanan darah 120/70 MMHg. usia 23 th. HPHT 10 september 2005.Ibu mengeluh mual muntah di pagi hari. Nadi 80X/menit. Rambut hitam.informasi tentang perawatan kehamilan . G1P0A0. hamil 6 minggu 4 hari Dasar : .DS : Ibu mengatakan kurang nafsu makan. bersih. lama 7 hari.DS : Ibu mengatakan belum tahu tentang kehamilan dan perawatan kehamilan . ataupun keturunan kembar.HAND OUT HPHT 10 September 2005. Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. Mata konjungtiva tidak anemis. tidak ada keluhan. Suhu 37°C. Abdomen penegangan atas simphisis. asma. Pola pemenuhan kebutuhan sehari tidak ada gangguan kecuali kebutuhan nutrisi selama 1 minggu ini ibu kurang nafsu makan. Hidung normal.  Informasikan tentang mual muntah yang dialami ibu dan cara mengatasinya. Pinggang Tidak ada nyeri lepas. menstruasi pertama usia 14 th. TB 160 cm. papila menonjol. lurus. 23 th. P :  Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dan kehamilannya. haid bulan sebelumnya 12 Agustus 2005. tidak ada kelainan. Muka tidak pucat. tidak ada caries.Informasi tentang kehamilan . Wajah tampak cloasma gravidarum. Genetalia tampak tanda chadwick. areola menghitam. Suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini. Ibu belum pernah dirawat di rumah sakit. Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau menahun. Ibu tidak mengetahui tentang kehamilan dan perawatan kehamilan. A :  Diagnosa nomenklatur kebidanan: Ny. Telinga normal. . ganti pembalut 2X/hari. atau menderita penyakit menular ataupun menahun seperti kencing manis. Mamae membesar. hamil yang pertama kali. Mulut normal. Riwayat menstruasi teratur setiap bulan.Informasi tentang kebutuhan nutrisi yang baik untuk ibu hamil Dasar : . sclera tidak ikterik.DO : terdapat penegangan di atas simphisis. Abdomen tidak ada kelainan.  Masalah : Mual muntah Dasar : . frekuensi makan 1 – 2 X/hari dengan porsi kecil. RR 24X/menit. Adat istiadat tidak ada yang menentang kehamilan. Ibu merasa nyaman dengan kehamilannya. Hb 12%. tekanan darah tinggi.DS : nama Ny Rita. tidak stomatitis. Pemeriksaan kehamilan tgl 11 oktober 2005 dengan tes urine hasil positif.  Kebutuhan : . dll. R. mamae simetris tidak ada masa. Dada tidak ada retraksi dinding dada. BB sebelum hamil 48 kg. Menikah usia 22 th. tidak ada kelainan. normal. Leher tidak ada pembesaran kelenjar limfe ataupun vena jugularis. bersih. BB saat ini 48 kg. 15 7 . Genetalia bersih. frekuensi makan hanya 1-2 X/hari dengan porsi kecil.

Anjurkan ibu untuk datang 1 bulan lagi atau apabila ada keluhan. buah dan dianjurkan minum susu 2X/hari.       E :  Ibu dan keluarga memahami kondisi yang dialami oleh ibu. Melibatkan keluarga agar mendukung ibu dengan motivasi agar kehamilannya bisa berjalan dengan normal.  Ibu paham kebutuhan nutrisi yang tepat bagi ibu hamil. HAND OUT 15 8 . lauk. Memberikan Vitamin B6 untuk mengatasi mual.  Ibu mengerti tanda bahaya kehamilan pada 3 bulan pertama. yang terpenting dari kehamilan adalah bagaimana si wanita hamil bisa menerima kehamilannya. pembekakan di kaki atau di wajah.  Keluarga bersedia memberikan dukungan pada ibu untuk mengatasi mual muntah dan menghadapi kehamilannya. Informasikan tentang kehamilan dan perawatan yang dibutuhkan selama kehamilan. Memberikan informasi bahwa kehamilan merupakan suatu proses alamiah yang dialami oleh setiap wanita. Berikan teraphi pada ibu. Menganjurkan ibu untuk datang lagi tanggal 25 November 2005 atau apabila ada keluhan. Selama kehamilan ibu harus merawat puting susu sebagai persiapan untuk pemberian ASI ekslusif. Cara mengatasi mual muntah ibu adalah dengan makan sedikit tapi sering. pusing yang sangat hebat. pada kehamilan tiga bulan kedua ibu akan melaksanakan senam hamil untuk persiapan proses persalinan. Informasikan tentang kebutuhan nutrisi yang tepat bagi ibu hamil.  Ibu Paham dengan mual muntah yang dialaminya dan bersedia melaksanakan anjuran bidan untuk makan sedikit tapi sering. Memberikan informasi bahwa mual muntah yang dialami ibu masih dalam batas normal dan biasa dialami oleh seorang wanita hamil pada usia kehamilan 3 bulan pertama. sayur-sayuran hijau. Apabila ibu mengalami salah satu yang disebutkan segera hubungi tenaga kesehatan atau datang langsung ke tempat pelayanan kesehatan. Tanda bahaya kehamilan pada 3 bulan pertama adalah keluarnya darah dari jalan lahir. setiap bangun tidur tidak langsung bangun tapi minum teh hangat dan makan makanan ringan terlebih dahulu. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan janin baik dalam kondisi normal. pemeriksaan Hb kurang dari 12%.I       :   Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan pada ibu. mual muntah lebih dari 10X/hari. peningkatan tekanan darah yang tidak normal selama kehamilan. Pemeriksaan kehamilan harus dilakukan di tenaga kesehatan ataupun pelayanan kesehatan minimal 4X selama kehamilan dan mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2X selama kehamilan. Memberikan informasi bahwa wanita hamil membutuhkan lebih banyak kalori maupun protein. sehingga ibu dianjurkan untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering dengan jenis nasi. Jelaskan tanda bahaya kehamilan tiga bulan pertama dan cara mengatasinya.

misal : . Keakuratan data dapat diperoleh apabila seorang tenaga medis berpedoman pada prinsip : a. Ibu sudah memperoleh teraphi  Ibu bersedia datang lagi tanggal 25 november 2005. Validity Yaitu keakuratan Misal : . Stempel (personel dan institusional) HAND OUT 15 9 .Bidan menjelaskan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. seorang bidan harus melakukan tindakantindakan secara terstruktur dan sistematis. Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal dan jam) 4.Bidan akan mengukur apa yang bisa diukur Untuk mengapresiasikan data yang ada. Reliability Yaitu kemampuan mengapresdiasikan data yang ada. PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN 1. Harus dicantumkan identitas penulis (nama terang dan tanda tanmgan) 2.Bidan dapat mencatat apa yang bisa dicatat . B. sensitifitas dari data diagnostik/alat laboratorium C. Harus memuat identitas pasien 3. sehingga kita dapat memperoleh informasi yang sejelas-jelasnya mengenai keadaan/kondisi pasien dan tindakan-tindakan medis yang telah dilakukan perencanaan tindakan medis selanjutnya 2. Presisi Yaitu pengukuran data kemballi harus sama dengan pengukuran data sebelumnya c. Validitas Internal Yaitu kemempuan dan keahlian orang yang melakukan tugas. ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI 1. Validitas Eksternal Yaitu sampel harus sesuai dengan karakteristik data populasi yang kita teliti d. Akurasi Yaitu mendekati nilai atau sumber data yang ada b.

SVS^ ^WS`ZZ a^WS VSZ S_S a^S` VSS VS^S aZYZ WZa^aZ ZSaZ S Z VSZYYS\Z[^S  # S^VS.

a`\a` SVS ZYYa W # US^VSU [a`\a` SSZ WZZYS` VSZ \W^aTSSZ Z `W^SV aZ`a WZYa^SZY ^W__`WZ_ bS_UaS^ __`W_WSZ `aaYS `W^SV \WZZYS`SZ VWZ a` SZ`aZYSZ`S^SZYYaW VSZ# `W^SV\WZZYS`SZb[aW\S_S_WZYYSaYS`W^SV \WZZYS`SZ \^W[SV\W^X[^S bWZ`^W _WSS WSSZ V\WZYS^a [W \WZa^aZSZ ^W__`WZ_bS_UaS^__`WVSZ\W^aTSSZ\SVSS^SZ\a_S_S^`W^SS\S_`S_bS_UaS^aYS SSZ WZZYS` aZ`a WWZa WTa`aSZ\WZZYS`SZ W_`^[YWZ VSZ \^[YW_`W^[ZW aYS SSZWZ WTSTSZ`W^SVZ SbS_[VS`S_VSZ\WZa^aZSZ^W__`WZ_bS_UaS^\W^XW^  WZ`^W ^ SSZ WZYSS \W^`^[X VSZ VS`S_ aZ`a WXS_`S_ \W^aTSSZ USUVSU [a`\a``W`S\ [Z`^S``S_Z S `VS TW^aTSTW^_SSSZ VWZYSZ \W^aTSSZ \[__ VSX^SYSS\W_SSZTW^YW^SWSZ`W^[^VSZW^_WZYYS\SVS\WW^_SSZ SSZ `W^SV VWbS_ S__ ^VW\^W_ _WYWZ VSZ ZbW^_W S`Sa \WZVS`S^SZ YW[TSZY  \SVS WSV   WS\W^`WZYSSZWSSZ\WTW_S^SZa`W^a_SSZWZWSZbWZSUSbSZXW^[^VSZ S[^`S TScS W`S TW^SVS VSS \[__ `W^WZ`SZY\WZWSZSZ bWZS USbS ZXW^[^ Z SSZ WZYa^SZY VS^S TS bWZS W SZ`aZYSTS`Z S`W^SV \WZa^aZSZ \^W[SV VSZ US^VSU [a`\a`_WZYYSSSZWZ WTSTSZ`W^SVZ S\[`WZ__a\ZWVSZ\SVSWSVSSZ SZYUaa\ TW^S` SSZ WZYSTS`SZ Ta WSZYSZ W_SVS^SZ\WZWSZSZ \SVS S[^`S Z aYS SSZ WZYa^SZY S^SZ VS^S a`W^[\S_WZ`S W VS^S_WSS `^W_`W^ `W^S^ \[__ `W^WZ`SZY SSZWTaS`XaZY_YZSWZa^aZSVTSZVZYSZ\[__^ZYS^WZSSS_SZZS`VS VSZa^SZTaSVSS\[__`W^WZ`SZY\SVSS^WSSZ  WZZYS`SZ Ua^S SZ`aZY \SVS WSSZ SZ`S^S ###  VS^ ^S`S^S`S #WZ` _WTWaWSSZWZSV_W`S^#WZ`\SVSZYYaW# X^WaWZ_SZ`aZYcSZ`SS TS_SZ S  # VWZ a`È WZ` WT UW\S` VS^\SVS cSZ`S SZY `VS SWZZYS` VS^ _W`S^ ## WZSV  VWZ a` ZSV ÈWZ`cSZ`S SZY SZ`aZYZ S Z[^S _W^ZY WZ SVS^ SVSZ S W`VS`W^S`a^SZ \SVS X^WaWZ_ SZ`aZYZ S _WSS WSSZZSaZ _ _WaZUa\ aS VS^S SZY V\[\SSZ [W SZ`aZY VWZYSZ  S VWZ a``VS TW^`STS ZYYS b[aW\SSTW^`STS[aWVS^SSSZWZZYS`_WUS^S\^[YW_XaSZYYaW#  WSSZ VSZ WZUS\S \aZUSZ S \SVS ZYYa W #### VWZYSZ \W^aTSSZ WU _W`WS ZYYa`W^_WTa`b[aW\S_SSSZWZZYS`^S^S# ##SZV\WZYS^a[WS_ \^[YW_`W^[ZW VSZ W_`^[YWZ \SVS YZS SZY VZ_S_ [W Sa^ WZZSZY`WZ_Z VSZ SV[_`W^[Z\WZSTSSZb[aWVS^SZ_WTSYSZTW_S^TW^a\S\S_SVSZW^``^[_`  ^`^[\[W`ZYZSSSZWZZYS`SZaS_WVS^SW^S_WTSZ S# # `W`S\ `VS _WTSZVZY VWZYSZ \WZZYS`SZ b[aW \S_S _WZYYS SSZ WZYSTS`SZ W[Va_VSZ\WZa^aZSZ[Z_WZ`^S_W[Y[TZVS^ #YÈVWZSV ##YÈVVSZ\SVS# \W^W\aSZ T_S WZUS\S VTScS YÈV\SVS WSSZ SZa` SVS^ WT TW^aTaZYSZ VWZYSZ VWX_WZ_ S` TW_ VS^\SVS [\W^b[WSaS S` TW_ SZY VST_[^T_ VS^ SSZSZ VSZ USVSZYSZ VSS `aTa TS_SZ S `VS WZUaa\ WTa`aSZ Ta _WSS WSSZ _WZYYS \WZSTSSZ S_a\SZ S` TS_ VSZ S_S X[S` VS\S` WTSZ`a WZYWTSSZ SVS^ W[Y[TZWTa`aSZ S` TW_ _WSS WSSZ WT a^SZY YS`Sa^S`S^S`S##YÈS^ O    &%  .

\W^b[WS_WSSWSSZW\aZ SXaZY_TW^a` O Z`aWZ W_aSSZ\WTW_S^SZa`W^a_`W^SVS\\W^`^[X_ _`WbS_UaS^ O Z`aWZVaZYTaVSZSZZ`W^SVS\WXW SZYW^a_SVS^S^a_TSbWZSVSS \[__`W^WZ`SZYVSZTW^V^ O Z`aWZSYSTaV^SWXWWSZYSZVS^S SZYTSZ S\SVS_SS`\W^_SZSZ`W^SV _aS`aSa`[`^SZ_Xa_VS^ _ _`W bS_aS^_S_ VWZYSZ WZY[\WZ_S_ WSZYSZ VS^S # #   \SVS \W^_SZSZ \W^bSYZSZ `aZYYS S`Sa   \SVS \W^_SZSZ VWZYSZ_W_[USW_S^SS`Sa\W^_SZSZ\W^bSYZSYWW [aWVS^SZSSZWTS_W\W^`_WVSSSS\VS##ZYYa_W`WS\W^_SZSZ  WSS WSSZ aS Wa[_` SSZ WZZYS` SZ TW^_S^ SZ`S^S #  # È\WZ WTST \WZZYS`SZ Z TWa VW`Sa^W_\[Z_ SZY _SS VW`Sa `W^SV _WSS VSZ _W`WS WSaSZ S`SZ SZY TW^S`V_`^Ta_ `\W _[S aYS SSZ WZYSS \W^aTSSZ\SVSWSSZ`W^a`SS`^W_`W^W#`W^SV\WZZYS`SZaSY^SZa[_`VSZ X[_` _WUS^STW^_SSSZ\WZa^aZSZX[_`VSZ[Z[_`#\SVSScSWSSZ S`b`S_ Wa[_` SSZ X[_XS`S_W aYS WZZYS`VWSZ aYS [Z_WZ`^S_ VS^ \WZSZVS ZXSS_ _W\W^` ^WSU`bW \^[`WZ _aS^a ^WS`SZ _W^a Sa` VSZ W^ `^[U `W _WVWZ`S`[Z ^S`WaYS SSZ WZZYS` S^WZS \WZZYS`SZ \S_S Y[TaZ VSZ XT^Z[YWZ  WSSZ aYS W\WZYS^a W_WTSZYSZ [SYaS_ Z`^SbS_aW^ VSZ XT^Z[__ _WZYYSZWYZVa__aS`aWSVSSZ\W^[SYaS_VWZYSZ\WZYWUaSSZ\SVSXS`[^ VSZ  _WaS [Z_WZ`^S_ \S_S VS^ XS`[^XS`[^ \WTWaSZ VS^S VSZ XT^Z[YWZ SSZ WZZYS`\^[Va_ \S`WW` aYS WZZYS``W`S\ S^WZS SVSZ S Va_ VSZ [Z_a_Z SSVS^Z SSSZWZa^aZ           WZYW^`SZ _`W Z`WYaWZ SVSS __`W  SZY WTWVSSZ W_SSZ WZVaZY VSZ WZYZX[^S_SZ  `W^SVS\ ZYaZYSZ _W`S^Z S _`W Z _W^ZYS W^a\SSZ TSYSZ __`W[^YSZ SZY`W^TW_S^ SZYWZUSa\WWZS^W^ZYS`VSZ\^[VaZ S S`SZTW^S_S VS^!Z`WYaWZ`a! SZYTW^S^`!\WZa`a\! a`W^a\SSZ[^YSZ SZY\SZYTW_S^\SVS `aTa SZa_S VSZ `W^W`S \SZY aS^ _WZYYS aVS WZYSS `^SaS S`Sa `W^[Z`SZS_ [W ^[[^YSZ_W _W^`S aVS VS` ZVbVa Sa\aZ [^SZY SZ a` W^a\SSZ SZSZ \WTaa VS^S _S^SX VSZ WWZS^ SZY `VS TW^aaZY _WaSZ S W\[`WZ_aZ`a`W^_W^SZY\WZ S` aS_a`[^SZYVWcS_S #VWZYSZTW^S`^S ^S #VS^TW^S`TSVSZ a`WZUW^ZSZW_WS`SZ_W_W[^SZY SZYW^S`aTaZYSZZ S VWZYSZ WUSZ`SZ WZVSSZ [ZV_ \_[[Y_ \WZ S` SZY VVW^`S VSZ U`^S V^ S`Sa W\^TSVSZ_W_W[^SZY a`\SVScSS_WUS^Sa_a_WTScSVS\S_[_S S^ZYTW_S^S^WZSWSZSZ a` \SVS cSS _a` aZ`a V`a`a\ VSZ VS\S` VWZYSZ aVS VS` [W [^SZY SZ S WSZSZ a` `W^_WTa` VVW^`S [W _W[^SZY cSZ`S VS\S _[_S VSZ \_[[Y_ SZY V`TaSZSSZWTTW_S^VTSZVZYSZS SZYWZVW^`SSVSS_W[^SZYSS a` SZY UZ Sa_ VSZ TWTS_ W^ScS` V_W`S^SSZ VWZYSZ WUSZ`SZ VSZ WW[SZ \S^S_ W_W[^SZY TaSZ _SS ZYZ `S\S WZS^ TSY cSZ`S WUSZ`SZ a` _SZYS` \WZ`ZY     &%  .

S^`Z SSZ Sa\S S SZY`WSVSaSZaZ`aWZYS`S_S_SS SZY`Ta\SVSa` TSSZTWTW^S\S[^SZY^WSWZYWaS^SZTSZ SaSZYaZ`aWZVS\S`SZWUSZ`SZVSZ WW[SZa` WUS^S ^[_[\_ _`^a`a^ a` `W^V^ VS^ `YS S\_SZ S`a S\_SZ W\VW^_ S\_SZ VW^_VSZS\_SZ_aTa`_SYSZTSYSZa`VSZ\WZS\SZY SZYSVS\SVS a`VS\S` VS`\SVSYSTS^\WZS\SZYa`TW^a`                    &%   _`WZ`WYaWZ`\SVSTaS W^aTSSZ _ _`W Z`WYaWZ` \SVS WSSZ_SS _S`a \W^aTSSZ TW_S^ SZY WZYSS_WSSWSSZSVSSUS^S`aS^a_W^WYSZYSZ\SVS`ZYS`UW\S`a_`S W`S^ #  \W^_WZ ZYYS  \W^_WZ \W^W\aSZ `VS S\a WZSSZ \W^WYSZYSZ SZY _SZYS`TW_S^ZVSZS`aWZ WTSTSZ`W^SV\SVSa`V\S aVS^SWZYSZ\SS\ZYYa VSZ \SZ`S` Z `W^SV W`S [SYWZ V a` W_SSZ aZYZ `VS _S` `W`S\ SSZ YS`S VSZ aZYZ YW` TSZ S SZ`S TW^a` `W^SZY SSZ W YS^_YS^_ W^S aVS _WWZ`S^S cSZ`S TW^a` YWS\ SSZ WTaS` W^WS WT ^ZYSZ VS^\SVS cS^ZS a`W^WS WTW^S\SS_SS\W^aTSSZa` SZYW^S\VSS_WSSWSSZSZ`S^SSZ  `^W`U S^    .

W^aTSSZa` SZY`W^SV\SVS_SS`WSSZV_WTSTSZ[W\WZZYS`SZSVS^[^[Z W_`^[YWZ VSZ \^[YW_`W^[Z \W^WYSZYSZ a` SZ`S^SZ `aTa WTW_S^ S`Sa aYS XS`[^ YWZW` SVS VS_S^Z S a` W\aZ S WS\aSZ aZ`a TW^WTSZY WZYa` [ZV_ `aTa S`Sa V_WTa` VWZYSZ WS_`_`S_ a` S_`_`S_ a` `W^_WTa` V\WZYS^aZY [W W`a^aZSZTW^S`TSVSZVSZXS`[^a_S SVSTaSWS_`_`S_a`V\S_SWZYWTSZY _S\S \SVS WbW S_a aZ`a WZYS[[VS_ \W^`aTaSZ SZZ STS`Z S `Ta _`^W`US^ `^W`US^W^a\SSZ`SZVS\S^a`TW^a\SYa^S`Ya^S`\a` SZYaZUa\SVS\W^aSSZ a`TW^TWZ`aYS^_ SZYTW^a_W\W^`SZS_aZYS S_SSZaZUaS^WZS\W^WYSZYSZ a` _WUS^S UW\S` _W\W^` \SVS WSSZ S`Sa \WZZYS`SZ TW^S` TSVSZ SZY V^S_`_ S`Sa S^WZS \WZYS^a [TS` SZY WZYSZVaZY _`W^[V SZY W^a_S S^ZYSZ SZY `W^VS\S` V VSSZ S_WZYYSa`WZYSS[bW^_`^W`UWVVSZ[SYWZZ S^a_S `^W`U S^ TS_SZ S aZUa \SVS VZVZY \W^a` WZYSZ S`S_ \ZYYa \SS T[[ZY VSZ \S aVS^S \SVS `aTa cSZ`S S `^W`U S^ S^WZS WSSZ aaZ S TW^cS^ZS W^SSTaVSZWTS^WaVSZTW^SZY_a^TW^aTSWZSVYS^_`\_TW^cS^ZS\a`S`Sa WU[S`SZ SY W^WS SZY W WZ_ a` W^ZY WUWZVW^aZYSZ SSZ S_SS Z VS\S` `W^SV \SVS _SS` WSSZZ S Z`a Ta S _`^W`U S^ `W^SV \SVS `^W_`W^ WVaSS`Saa_SSZVaZYSZ_W`S^W\S`TaSZ    # ZWS Y^S SVS_WTSYSZTW_S^cSZ`SSSSZaZUaYS^_bW^`STW^cS^ZSU[WS`W`SSZV a` _W\SZSZY TSYSZ `WZYS \W^a` SZY V_WTa` ZWS ZY^S S^WZS WSZ[_` SZY WZ WTSTSZ cS^ZS a` WT YWS\ S^_ Z SSZ SVS _WSS WSSZ VSZ SSZ WZYSZY_W`WSWS^SZ # Wa` Wa`W^a\SSZ_aS`aS\_SZWSVTScSa` SZY`W^W`SVS`S_[`[`Wa`\SVS cSZ`S S `W^SV S^WZS SVSZ S \WZZYS`SZ SVS^ [^[Z W_`^[YWZ VSZ \^[YW_`W^[Z _WUS^S V^S_`_ _WZYYS WZYS_SZ WT TSZ S WS SZY V_\SZ aZ`a WZVaZY SZZ SVS_Wa``S\S\W^aSSZa`TW^YW[TSZY_W\W^`a`W^aVSZaaZ S`W^SVV TSYSZ\SST[[ZY\W^a`\ZYYaTW`_VSZWZYSZ Wa SVS `W^S\ SZY VS VS\S` WZYS`S_ _Wa`  SaZ _Wa` VS\S` VUWYS S`Sa VZS_S_ VWZYSZ TW^[S^SYS ^ZYSZ _WUS^S `W^S`a^ `W^a`SS aZ`a WTSS^ WSVTSYSZTSYSZ`aTa`W^`WZ`a SSZSSZSZVWZYSZY WZYS\VSZ_WTSZY `W^a`SS WZYa^SZY SSZSZ TW^WS WZYYaZSSZ [`[Z _WUS^S `W^S`a^ _WS VZ `W^a`SS\SVSS_SWSSZScSVSZ\WZYYaZSSZ[`[Z_WTSZ SVTS^WZYVWZYSZWXW \S`SZ aZ`a WTSZ`a W\W^SZUS^ \W^WVS^SZ VS^S VSZ WZYSZUa^SZ WS Wa` \aZSVSVaSWZ_^ZYSZVSZTW^S` SVS[ZV_^ZYSZ_Wa``VS`W^S`S^aSTSYSZ `W^`WZ`a `a VUaT` SSZ `W^S` WWZ`S^S \SVS WZ_ SZY TW^S` W_ `VS VUaT` WSV^SZ_Wa`_aVS`W^S`      &%  .

# S_S S`S S_SYS`S_W^ZYVSS[WcSZ`SS`W^a`SS\SVSTSYSZ\W^a`\a_S^VSZ\S aVS^S S_S YS`S `Ta S^WZS TWTW^S\S _WTST SZ \W^WYSZYSZ a` SZY WZ WTSTSZ a` WZSVWTW^ZY^`S_ SZYaZUa\SVS\S`SZ\S`SZ`aTa_W\W^`\S`SZVTScS \S aVS^S \W^a` _WSZYSZYSZ VSZ W`S S_S YS`S VS\S` \aS aZUa S^WZS \W^aTSSZ [^[Z W_`^[YWZ VSZ \^[YW_`Z _WZYYS `W^SV \WZa\aSZ T^aTZ VSZ S_S W\WVa ^ZYSZVSS`aTa ZVS^ YS^aSZ \SVS a` SZY VS\S` WZ WTSTSZ UWVW^S WSZ WZTaSZ ZXW_ SSZWZ WTSTSZ\aSSVSZ SYS^_W`SSZ\SVSa`S_SYS`SZVS\S``W^SV\SVS `^W_`W^\W^`SSWVaSSa\aZ_WSSWSSZ  # W^ScS` S_SS W^ScS` W`S WSSZ `W^SV V_WTSTSZ S^WZS SVSZ S XS`[^ [^[ZS a` aSWZSVWTTW^Z S_WZYYSVS\S`WZTaSZW^ScS` WZSYS WTW^_SZ a` VSZ VW` SSZSZ SZY _WTSZY _W^`S _WS` `W^a`SS W\W^`ZYYSSZSZ SZYWZYSZVaZY\^[`WZVSZb`SZSSZWTSZ`aZVSaZ`a WZYS`S_Z S  # S^_W_ S^_W_T_S`W^SVSZ`S^SZS SVSTaSS^SZVS^SVS^`aTaTSYSZS`S_TS_SZ S WT VW^S_ VS^\SVS S^SZ VS^S _WTSZ S SZ`S^SZ TWTSZ `aTa SZY TW^`STS \SVS TSYSZ S`S_ `aTa TS`Z S VS^S WWZa \WTaa VSZ WTaS` \WTaa VS^S \SVS`aTaTSYSZTScSWZ[Z[VSZTW^W[W[  SVS Ta S bS^_W_ T_S VUWYS VWZYSZ WZZYYSZ \[__ S VWZYSZ WZYYSZS VWZYSZ TSZ`S W`S TW^_`^SS` _S aYS WZYYaZSSZ _`[UZY a_a_ SZY VWZSSZ \SVS\SS`[UZYTW^XaZY_W\W^STS`S^SZVS^SVS^TSYSZ S`S_ `aTa_WZYYS WZ WTSZYSZS^SZVS^SVS^`aTaTSYSZS`S_WTScSVSZ_WTSZ S  # ^W[SSSWVSZ\a`ZY_a_a ^W[S SSW VSW^S SZY cS^ZSZ S `S V _W`S^ \a`ZY _a_a \SVS WSSZ cS^ZSZ SSSZWTa`SVSW^S_W`S^ SZYTS_SZ S`VSTW^cS^ZS_WS^SZYTW^cS^ZS `S _WUaZVS^ S^W[S SSW a`ZY _a_a aYS WZY`S VSZ WTW_S^ WT WZ[Z[ c aVS^S_WUS^STW^`SS\WZYSS\WTW_S^SZS^WZS\WZZYS`SZ\W^`aTaSZS^ZYSZ SbW[S^ VSZ _a\  VS^S SVS ScS WSSZ WaS^ US^SZ W^Z [[_`^a YWZ V _W`S^\a`ZYS^W[S`aTaWTYWS\   ZWSSTS S^_`S SZY`W^TWZ`SZYVS^S`S__ \___S\S\a_S`S^ZSWT`SWUaSSSZ `Ta YS^_ TS^a SZY `W^TWZ`SZY V `WZYS`WZYS S`S_ \a_S` W S`S_ ZWS ZY^S SVS TSYSZTSVSZZWUa_SVS\W^\YWZ`S_SVS\aS SZY^\YS^_YS^_\SVSa`_`^SW Y^SbVS^a     &%  .

\W^\YWZ`S_ WT VS^  cSZ`S S WZYSS \W^\YWZ`S_ S`Sa \W^aTSSZ \YWZ VWZYSZ VW^SS` SZY TW^TWVSTWVS \W^\YWZ`S_ ZS SZY WZ WTSTSZ WS_S S`Sa SZY _W^ZY V_WTa` aYS `[\WZY WSSZ S`a S\_SZ W`SSZ SZY TS_SZ S WZYS\^ TSYSZ \\ VS VSZ VaZY WSZ cSS TSYSZ `aTa SZY SZ SVS aYS SZY `VS `W^ZVS^VS^\W^\YWZ`S_ aS VS^ S^W[S SSW W`S YWZ`SS \SS VSZ \a_S^ SSS` S`Sa bW SZ SZY _WTWaZ S_aVSSVSWaZYZSZTW_S^aYSSSZTW^`STS`S \W^\YWZ`S_SSZ`W^S`WTZ S`S\SVScSZ`S SZY\SVSVS_S^Z STW^a`YWS\ S SZY _SS aaZ S aYS `W^SV \SVS cSZ`S SZY _WTWaZ S WZYYaZSSZ [Z`^S_W\_[^[ZS WZ WTSTZ SVVaYSS^WZSSVSZ S\WZZYS`SZaSWSZ[_`VSZ \WZZYS`SZW^WZ`SZSZ`W^SVS\_`aa_[^[Z WSZ[U `W`aS`ZY [^[ZW   W_`^[YWZVSZ\^[YW_`W^[Z W^SaSSTW^SVSVTScS\S\S^SZ_ZS^S`SS^aYSVS\S`W\W^Ta^aWSVSSZ[W S^WZS`a_WTSZ SUS[ZTa`W`S\WZYYaZSSZ`ST^_a^ S S\^_WaSWZ_^`ST^ _a^ S^WS`XSSZVYaZSSZ[WTaSVSZ\S SZY_\W`^a\W^ZVaZYSZZ SaS_ SZ`VSZ \W^\YWZ`S_ Z aaZ S SSZ SZY VWZYSZ _WZV^Z S S_S _S`a `SaZ \S_US \W^_SZSZ WSZY SVS aYS SZY `VS T_S SZY TS_SZ S S^WZS WZYYaZSSZ [Z`^S_W\_[^[ZS  WTW^S\S cSZ`S aYS SSZ WZVS\S`SZ \YWZ`S_ SZY W^a\SSZ [ZV_ SZY V_WTSTSZ[W\^[Va_TW^WTSZWSZ[`^[\ZZVSVS\S`WZWaSZZ S`W^SVV\\ VaZYVSZVS ZaZYZaZUa_WUS^S`S`W^VaYS_WSS#S`Sa#TaSZWSSZ WSTaSZW#ZYYSWSSZUaa\TaSZTWTW^S\S`ZYS`\W^aTSSZcS^ZSa` WZSVYWS\`W^SV\SVS cSZ`SS\SVSa`VZVZY\W^a`SSZ`W^SV\W^aTSSZ cS^ZS WZSV WW^SSZa_SVSZ SVSZYSVSZY aYS SSZ WZYWZS VSW^S \S aVS^S VSZ \SS\W^aTSSZ Z VWZS VWZYSZ ZSS _`^SW Y^SbVS^a\SVS a`\S^S _WSZ _`^SW WW^SSZ Z _W^ZYS V`WaSZ YS^_ TW^cS^ZS \W^S TW^Sa SZY W^a\SSZ _S`^ VS^_`^SW_WTWaZ S `^SWY^SbVS^aVTSYWZSV# S `^SWbVS S^_YS^_ SZYTW^cS^ZST^a\SVSa`\SVS\^Y^SbVS`^SW`W^SVS^WZSSVS [^[Z SZY TW^WTSZ VSZ SVS \WTW_S^SZ S`Sa \W^WYSZYSZ \SVS S^ZYSZ SZY WZTaSZ \W^VS^SSZ \SVS S\W^ Sa_ V TScS a` cS^ZS T^a W^WYSZYSZ a`ZVS\S`_WTaVSZWZTaSZTWS__W\W^`\S^a` SZYTW^cS^ZS\a`SV YS^_ SZYcS^ZSZ ST^aWZSV\a`S^WZS_aVSWZYSS\W^WYSZYSZ T `^SWSTUSZ_ SVS a`Y^SbVS TS_SZ S `W^VS\S` \SVS TaS VSVS \W^a` VSZ \SS `^SW Z SVSZYSVSZYWZTaSZ\W^S_SSZYS`S\SVS\WZVW^`S \W^\YWZ`S_ WT Z S`S `W^S` \SVS cSZ`S TW^a` YWS\ VSZ WT `W^S` V S^WS _W\W^` S^W[S\W^ZWaVSZ aTa_ VSZ aYS VS^WS SZY UWZVW^aZY WZYSS YW_WSZ _W\W^` S_S \SVS \SS TSYSZ VSS SVS TSZ S \W^W\aSZ a` VYS^_ \W^`WZYSSZ \W^a`Z S SSZ TW^aTS WZSV `S WU[S`SZ SZY V_WTa` VWZYS ZWS ZY^SSVSZY     &%  .

SVSZYSSZaZUaVSSaa^SZ SZYTW^bS^S_\SVScSSVSZWW^ SZYV_WTa`VZWYSZ U[S_S S`Sa WS_S Y^SbVS^a_WSZ `a\SVS SW^[S VSZ VSW^S YWZ`S aYS SSZ `W^S`\YWZ`S_ SZYTW^WTSZ\YWZ`S_ SZYTW^WTSZ`aTS_SZ SSSZSZYS`Sa _SZYS` Sa TW^a^SZY _W`WS \W^_SZSZ[Z`^S_W\_ [^S aYS T_S WZ WTSTSZ \W^\YWZ`S_ SZY_SS  W^aTSSZ Z VS_SZ VS^ USVSZYSZ WSZZ \SVS VSW^S W\VW^S VSZ VW^S SZY \WZ WTST \S_`Z S TWa VW`SaSVSZ S \WZZYS`SZ SVS^ _W^a WSZ[U `W _`aS`ZY [^[ZW \SVS S^ TaSZ WVaS S_ _SZYS` V^SYaSZ _WTSYS \WZ WTSTZ SW_`^[YWZVSZ\^[YW_`W^[ZWVW`SaW\aZ S\W^SZVSZWSZYWZW__VSZ VVaYST_SWZSVXS`[^\WZV[^[ZYZ S  W^aTSSZ Z`WYaWZ _WSS S V_WTSTSZ [W \W^aTSSZ W_WTSZYSZ [^[Z VSZ \W^WYSZYSZ WSZ_  W^aTSSZ SZY aa `Ta \WZZYS`SZ W`WTSSZ a` VSZ WS _aTVW^S \W^\YWZ`S_ \W^`aTaSZ ^STa` VSZ aa \W^UW\S`SZ S`b`S_ WWZS^ W^ZYS` VSZ WWZS^ _WTS_WS \WZZYS`SZ _^aS_ VSZ S`b`S_ bS_[[`[^  S^ZYSZWS_`_a`aVS\WUSWZ WTSTSZ_`^SY^SbVS^aS`Sa`SZVS^WYSZYSZ W_\[Z SW^Y a` WZZYS` YWZ`S_ `Ta STS` \WZZYS`SZ [^[Z \[X__ SZ`W^[^ WSZ[`^[\Z _WSS S_S S U[Z`[ \YWZ`S_ \SVS cSS [S_S  `^S Y^SbVS^a S`Sa `SZVS ^WYSZYSZ `W^S` V TScS STV[WZ V_WTSTSZ W^S SVWZ[[^`[_`W^[V  &%     .

.

              .

.

             .

   SVS VS_S^Z S WSSZ W\aZ S WXW \SVS W`ST[_W S^WZS `a cSZ`S SZY _WVSZY S \W^a WZVS\S` SSZSZ SZY TW^Y  VSZ VSS WSVSSZ SZY _WS` WSSZ SSZ WZ WTSTSZ WZZYS`Z S WTa`aSZ WZW^Y VSZ S` Y  SZZ SW^`STSZ SWZW^YVSZ S`Y `W^_WTa`V\W^aSZaZ`a\W^`aTaSZVSZ \W^WTSZYSZSZZ.

WS^WZS`aS_W[^SZYcSZ`SWa^SZYSZ S`Y `W^`WZ`a _SS`SSS\W^`aTaSZSZZ`VS_W\a^ZS W^aTSSZW`ST[_W SZY VSScSZ`S SZY_WVSZYSSVSS_WTSYSTW^a`  S ZYS` W`ST[_W TS_STS_S W`ST[U ^S`W \SVS cSZ`S SZY _WVZY S WZZYS`ZYYS ## `W^a`SS\SVS`^W_`W^S^ T  W_WTSZYSZ S_S SSSUU TS_W TSSZUW _WV` WZYSS \W^aTSSZ [Z_WZ`^S_SS  SZ`S`VSS   ##YÈ`W^ # SZ`SS    ##YÈ`W^ # S`^a_W^a  `a^aZVS^ ##WZSV ##YÈ`W^ # S^T[ZS`\S_S  `a^aZVS^##WZSV##YÈ`W^ U Ta`aSZTSZ S\^[`WZaZ`a\W^WTSZYSZXW`a_SS`SZVaZYSZ\S aVS^S VSZTSVSZTa_W^`SaZ`a\W^_S\SZS`S_ aSWTa`aSZ\^[`WZ_SS`S _SZYS`WZZYS`TSSZWZUS\S# VS^_WTWaS aS\^[`WZ SZY S^a_ `W^_WVS _S\S S^ WSSZ V\W^^SSZ ## Y SZY `W^`TaZ VSS S^ZYSZTa\S_WZ`SVSZSZZ V V^S`S^SZY_W[^SZYcSZ`S SZY_WVSZYS_W^ZYW^S_SSa_ZSX_aSSZ TW^`STS _W^ZY WZUZY VSZ SVSZY SS Va\S Ya[_a^S SZY WZYZYS`SZ`S\SVSVSTW`W_W`a_SSWSVSSZS\WZYS^aWWZS^ WZV[^ZSYS`W^S_S_W\W^`_[S`[S`^[\Z\S_SZ_aZVSZ[^[Z[^[Z SV^WZS #W`[_`W^[V W W`ST[_W WS aYS `W^SV SVS^ [W_`W^[ WZZYS` ZYYS ##  Y S`Sa WT \W^   UU [^[Z _[S`[S`^[\Z W\aZ S \W^SZSZ VSS \WTWZ`aSZ WS \SVS \S aVS^S W\[_` WS SZZ S `W^VS\S` VTSVSZ \W^a`\SSVSZWZYSZ X W`ST[_WZW^S  S_a VTa`aSZ ^S`S^S`S # Y^S _WS^ _WVSZYSZ aZ`a \WTWZ`aSZ `aSZY`W^a`SSVSS`^W_`W^`W^S^VTa`aSZ# # YÈS^ # [_X[^VTa`aSZ^S`S^S`S#YÈS^ # S` TW_  VTa`aSZ `STSSZ S` TW_ a^SZY WT  Y S`Sa # #  Y _WS^ WTa`aSZ W VSZ S` TW_ V_WTSTSZ S^WZS SVSZ S \WZSTSSZ b[aWVS^S\SVS_SS`S # ^cSZ`SSUWZVW^aZYWZYSS^W`WZ_S^    &%  .

Y W^S` TSVSZ cSZ`S SZY _WVSZY S SSZ ZS _W`S^ ## ## Y WZSSZ TW^S`TSVSZ SZY`W^SaTSZ SV`WaSZ\SVSW^SZUaSZS\^WWS_VSZ WS_WZSSZTW^S`TSVSZcSZ`SSV_WTSTSZ[W  SZZa^S^W`aTSZa`W^a_ # S aVS^SWZSSZb[aWVS^SWS\^[`WZVSZ^W`WZ_S^  WTa`aSZS[^WZZYS`_WSSWSSZVSZS`S_ S[^ SZYVTa`aSZ aZ`a  Z `W^a`SS V\W^[W VS^ \WTSS^SZ S` S^SZY a_a_Z S _W_aVS WSSZ # TaSZ WS`S_ SaZ TS VTa`aSZ V\SS WS Ta aZ`a WZVS\S`SZ`STSSZS[^  SZ`S S WW^aSZ SSZSZ SZY TW^Y  VSZ S^a_ WYSZVaZY TSZ S \^[`WZ  ZV[ZW_S S_ TSZ S Va\S \WZVW^`S VWX_WZ_ S` TW_ VSZ b`SZ  [W S^WZS `a cSZ`S S S^a_ VTW^SZ W VSZ ^[T[^SZ_S SZY TW^_ZW^SVSZb`SZ WZZYS`SZaSUS^SZ _WSSWSSZSVSS_aS`aS SZYX_[[Y_ S ZV_WTSTSZ[W`a^aZZ S[_[S^`S_VS^ .

_ÈY SZYVZVa_[WSZ ^WZVSZ SSTSZY^S_SSa_VSZ_W^W_bS_[\^W_Z WZ[ZSZaS`W^SV\SVS ScSWSSZ SVS_SS`S`W^##US^SZTW^S_SVS^SZZ\S_WZ`SVSZUS^SZ SZ[Z _WVSZYSZ # `W^ SZZ S TW^S_S VS^ SaaS_ \WZZYS`SZ b[aW VS^S Taa`W^a_VSZ\S aVS^S_WZYYSZS`STSSZUS^SZ_WSSWSSZSVSS ##  WZSTSSZ `WSZSZ bWZS VTSYSZ TScS a`W^a_ VSZ WZYSTS`SZ [a_ \S^_SbWZSSbS SZYTW^SZXW_`S_\SVSSVSZ S\``ZY WVWSVSVSZ`aZYS `W^a`SS\SVSS^WSSZ WZa^aZSZ`WSZSZ[_[`[[VVZ`W^_`_SaYS SSZWZ WTSTSZWVWS\SVSS^WSSZ S_[Z_W\_a`W^a_VSZVS^STa _WUS^S ^WS`X W\aZ S SVS^ \^[`WZ SZY WT `ZYY VTSZVZYSZ WS VSZ S^T[V^S` .

WZYSZa^SZS_a\SZ\^[`WZ\W^S^\SVSTaS# Y^S SVS WSSZZ[^SSSZ`W^SV\[YW\aS_S SZYV_WTSTSZ[WWZSSZSVS^ Z_aZ\W^YWS\^[_`\^SZVSVSZ\W^Z_aZWS [Z_WZ`^S_ WS \[\^[`WZ VSZ S\[\[\^[`WZ VSS \S_S SSZ WZZYS` _WSS WSSZ WS SSZ V _\SZ _WTSYSZ TW_S^ SZY WaVSZ SSZ VYaZSSZSZZ_WTSYSZa`^__WZYYSUSVSZYSZWS`aSSZTW^a^SZY   &%    .

                     STWWTa`aSZZa`^_\SVS\W^W\aSZ`VSSVSZS a`^_   `VSS   S S^[Za`^_ S[^US    ##     ^[`WZY    ##    ^[Za`^_ `SZS^a`VSSWS Y        Y         Y        Y     ##    `SZS^a`VSSS^ Y   #     #  [S`         S_ZY    #    T[XSbZY   #    SZY    #    ^V[_Z#Y   #    [TSSZ    #     ZW^S S_aY    #     [_X[^a_Y  #     #  [VZY    #     SYZW_aY   #     ##  #     ## #  # # # ## ## # ## ##            SVS`^W_`W^ _W[^SZYcSZ`S SZY_WVSZYS_aVSWZYSS\WZSTSSZTW^S` TSVSZ ZSaZ \WZSTSSZ `W^_WTa` S_ `W^Y[[ZY ^WZVS ^S^S # Y  S^WZS \SVSS_SZ_SS`VSZS[`SSS`WSZVSZ\SZUSZV^SSZZ_WVSZYVTWZ`a SVS`^W_`W^ _W[^SZYcSZ`SSSSZWZYSSWZSSZTW^S`TSVSZ SZY WT TSZ S VTSZVZYSZ \SVS _SS` `^W_`W^  S^WZS \SVS `^W_`W^  Z \W^`aTaSZSZZaYS_WSZTW_S^SZ_WTSYSZTW_S^\WZSTSSZTW^S`TSVSZ _WSSS_SWSSZTW^S_SVS^a`W^a_VSZ__Z S WaVSZ\S aVS^Sb[aW VS^SVSZUS^SZW_`^S_WaW^ SVS`^W_`W^ Z_W[^SZYcSZ`S SZY_WVSZYS SSZ WZYSS \WZSTSSZ TW^S` TSVSZ ^S Ê ^S ## Ê #Y \W^ ZYYa WZSSZ TW^S` TSVSZ SZY TS WSZY _WUS^S TW^`SS\ VSZ [Z`Z a _S SV US`S`SZTScSSVSZ S\WZSTSSZTW^S`TSVSZ SZYTW^WTVSZ_WUS^SUW\S`T_S SVZVS_ScSW^SUaZSZWSZSZS`SaVSTW`W_ W^a`ZSVSSTWTW^S\SS SZYT_SVSVSZTSSZ\W^`TSZYSZaZ`a \WZSTSSZTW^S`TSVSZ_WSSS  S _WTWa TW^S` TSVSZ _W[^SZY cSZ`S _aVS Z[^S SS WZSSZ TW^S` TSVSZ_WTSZ S Ê #Y # S TW^S` TSVSZ _WTWa S TW^WT _WTSZ S \WZSTSSZ TW^S` TSVSZ Uaa\# Y    &%  .

# STW^S`TSVSZ_WTWaSa^SZY_WTSZ S\WZSTSSZ # #Y # SVS `^W_`W^ W# VSZ W# \SVS \W^W\aSZ VWZYSZ Y  TS VSZa^SZ WZSTS TW^S` TSVSZ \W^ ZYYa _WTW_S^ # Y _WWZ`S^S \SVS \W^W\aSZ VWZYSZ Y  a^SZY S`Sa TW^WT VSZa^SZ WZSTS TW^S` TSVSZ \W^ ZYYa S_ZYS_ZY_WTW_S^ #YVSZ #Y   WZSTSSZ TW^S` TSVSZ _WSS WSSZ ^S`S^S`S WZUS\S ## Y .

W S^WZS `aTa _W[^SZY cSZ`S SZY _WVSZY S WTa`aS _W`S^ #     S[^ _SS` S WZSTSSZ S[^ `W^_WTa` V\W^aSZ `W^a`SS \SVS #  ZYYa `W^S^ WSSZ S`a W`S \W^`aTaSZ SZZ TW^SZY_aZY _SZYS` \W_S` S   S[^ `W^_WTa` VTSY #  SS S_Z S SVSS #  SS WTa`aSZ S[^ Ta SZY _WVSZY S SVSS SZ`S^S #  # S[^\W^S^  WZY`aZYSZTW^S`TSVSZTW^VS_S^SZZVW_S__S`aTa          SZS  ZVW_S_S`aTa   W^S`TSVSZY   ZYYTSVSZ    .

                       .

    .

   WZVS    ##Ê  [^S  Ê## #Ê # ZYY ##Ê#  # # .

TW_`S_ #  # WW  #Ê# #  STW WZSTSSZTW^S`TSVSZ_WSSWSSZ S^ZYSZVSZUS^SZ ZYYa # ZYYa # ZYYa # ZYYa SZZ    #  #   #   ##  S_WZ`S   #   #   ##   ##  S^SZSZ[Z  #   ##   ##    `W^a_  #   ##   #   #  SSW   ##    ##   # # S^S      #   #   ##  S^SZW_`^S_WaW^   #     #  WS  #   # #   ##   #### [`S    ##   #   #   ##      &%  .

       .

.

                                  WZYW^`SZ S^S SVSS US^SZ SZY `W^VS\S` \SVS _WaS Sa Va\WUaS `aTaSZ `ZYS` `ZYY SZYTW^XaZY_WZY^SZ S` S`VSZ[_YWZ SZYVTa`aSZ[WS^ZYSZ`aTa WZYSZYa` TSSZTSSZ S S_ W`ST[_W VSZ aYS _WTSYS \W^`SSZSZ `aTa `W^SVS\ b^a_ S`Sa TS`W^ _`S WV_ SZY TW^S`SZ VWZYSZ VS^S VScS VWZYSZ S`S W[S`SaWS`[ SZYTW^S_SVS^TSS_SaZSZSS SZYTW^S^`VS^S aZY_ a`SSZ S SVSS WZYSZYa` [_YWZ SZY V\W^aSZ [W _W_W V _Wa^a `aTa S^S aYS WZ a\S S^ZYSZ `aTa VWZYSZ Za`^_ WZYSZYa` S` S` __S W`ST[_W VSZ WZYSZVaZY TW^TSYS TSSZ \WZ a_aZ __`W aZ SZY TW^`aaSZ W\W^`SSZSZ `aTa VS^ TW^TSYS \WZ S` [^[Z[^[Z VS^ __`W WZV[^Z aYS VWVS^SZWSaVS^S aTa SZa_S `W^_a_aZ VS^  S^SZ _W VS^S SZY W XaZY_ SZY b`S W^VS\S``YS`\W_WVS^S\SVSSZa_S_WVS^SW^S SZYW^a\SSZaS_WVS^S `W^TSZ S _W VS^S \a` VSZ `^[T[_` SZY S_ZYS_ZY W XaZY_ VSZ SVS^ SZY TW^TWVS VSS `aTa SS _S`aZ S SVSS \WZY`aZYSZ aS _W VS^S VSZS `W^VS\S` _`SZVS^ aS _W VS^S aZ`a WZYZVS_SZ [ZV_ `aTa SZa_S `SZVS^ aS_WVS^S`W^YSZ`aZYTWTW^S\SXS`[^ S`aWZ_WSZa_SVSZSZSZ S^SW^a\SSZYSTaZYSZVS^US^SZ_W_WVSZ\S^`W SZYWZ W^a\S_W SZY WZYS^ VSS S^`W^ S\W^ VSZ bWZS SZY WZY^SZ [_YWZ VSZ S` S` Y  W S^ZYSZVSZWTScSS^T[ZV[_VS_W^`SS_TSSZZ S SVSWSSZTaVS\S`WZYSS O ZWS WZ S`SZWSVWX_WZ_TW_WSZY\SZY_W^ZYVSSTaS S_SSZ S_SS` SWTa`aSZSSZ S` S`SSZSZTW^`STS [Z_WZ`^S_VS^SVSZ_a_a`aSZY \aZTW^aTSTS`Z STaSWa^SZYSZ S`TW_VSSVS^SZ SW\W^``S`Sa _WS_SSVSZWZ a_aWTa`aSZ S`TW_WZZYS``SS SWTa`aSZ S`TW_ SSZTW^`STS_WSSZVWZYSZ\W^WTSZYSZSZZ\S_WZ`SVSZ\WZZYS`SZ_WVS^S W^S Ta ZWS VWX_WZ_ TW_ \SZY TSZ S VVW^`S Ta S SZY a_`^a WTa`aSZ S_a\SZ aZ_a^ TW_ VS^ SSZSZ WT VS^ TS_SZ S _S aYS S^WZS SVSZ S YSZYYaSZ \WZUW^ZSSZ _WZYYS aZ_a^ S` TW_ `VS V_W^S\ VWZYSZ TS [W `aTa SS` TW^TSVSZ VaS [`[S`_ W\W^aSZ SSZ _a\S VS^S TW^`STS W^SVS \W^aTSSZ b[aW VS^S SZY VS_SZ VS^ \WZZYS`SZ \S_S VS^S SaZ _W^ZY S \WZZYS`SZ \S_S VS^S `VS VTSZY VWZYSZ \WZZYS`SZ _W_W VS^S S^a_Z S \W^TSZVZYSZ _a_aZSZ \W^`STSSZ WWWZ VS^S W^S SVSS _W VS^S \S_S# VSZW[Y[TZ   SV_ZS\W^aZ S\WZZYS`SZS_a\SZ S`TW_aZ`aW\^[Va__WVS^S W^S SSa `VS STS`Z S `W^SV \WZYWZUW^SZ VS^S S`Sa b_[_`S_ WWZ`SSZ VS^STW^a^SZY    &%  .

O  SZY \WZ`ZY VZYS` VSS [ZV_ Z Ta S \W^a WZSYS SYS^ SZYSZ _S\S `W^SV SZWS WTST SW[Va_ _W^ZY S WTaS` W[Y[TZ S`Sa SVS^ VS^SZ S WZSV WT ^WZVS a^SZY VS^ YÈV VTSZVZYSZ US^SZ W_`^SZ S `SZVS^  .

 ZSZ S SVSS #YÈV TS`Z S YWSS SZY aZUa Ta S aVS W` W_a WS WS aZYS VSZ S`S TW^aZSZYaZSZY SSZ \SVS TSZ S S_a_ SZWS T_S _SZYS` WTSS SSZ S^WZS VS\S` `W^SV \W^VS^SSZ_WZYYSWZYSZUSWSSZ WSZYTSZ STa SZYS_S\aTW^S`b`S_Z[^SW_SVS^ T Z SWZUS\S YÈV W^WST_STW^S`b`S__W\W^`TS_S`SZ\SWZYWa_WZYYS WSSZ `W`S\ TW^SSZ TS VSZ TS  SZY VS^SZ \aZ _WS` W`S\ Ta SZYSZ `W^WZS _WTST TS T VTScS #YÈV WSSZ VSZ \W^_SZSZ \WZa ^_[ _W\W^` \W^VS^SSZ SZYTW^S`  \W^`WZ_ \W^`WZ_ S`Sa \WZ S` VS^S `ZYY `W^SV S^WZS SVSZ S \WTaa VS^S SZY WZWYSZY_WZYYSWTaS``WSZSZVS^SWZZYS`WSZSZVS^ST_SWZUS\S # È _WWZ`S^STS`S_Z[^SaZ`a`WSZSZVS^SS`S_SZ`S^S  # VSZ`WSZSZ TScS #  # VSTa SZY_aVSWZYVS\\W^`WZ__WTWaZ SZSaZSVSaYS\W^`WZ_ SZY a_`^aTS^a`W^SV_SS`S [ZV_ SZYV_WTa``W^S^ZS SZYV_WTa`VWZYSZ \^WWS_S VSZ WS_S ^WWS_S TS_SZ S `W^SV\SVS WSSZ WT VS^ #  ZYYaVSZS^a__WYW^SV`SZYSZSYS^`SWZZYS`WZSVWS_S SZY`S_SS TSS STaS`Ta`S\aYSSZZ \W^`WZ_ TW^TSS S S^WZS \WTaa VS^S WZ W\` _WZYYS S_a\SZ SSZSZWTS WZSV_WV`SS^SZY\W^`WZ_\SVSWSSZT_SWTaS` SZZWZZYYS\S_WZ`S`W^\a`a_\W^`aTaSZ`W^YSZYYa WSS\W^`WZ_SVSS \a_ZY VSZ _S` W\SS SVSZY V_W^`S TWZYS V VSW^S `aZYS \WZYS`SZ WZSV STa^ \W^a` `W^S_S _S` S`Sa \SZS_ VWZ a` ZSV SZY UW\S` VSZ `W_ ST[^S`[^aWZaZaSZ\^[`WZ SZY`ZYYVSSa^ZW \W^`WZ_ SZY \S^S S`Sa W_S_S V`SZVS VWZYSZ `WSZSZ VS^S `ZYY SZY `W^a_ WZZYS` VSZ SVS^ \^[`WZ SZY WT `ZYY SY VSS a^ZW _WZYYS WZ WTSTSZ TW^a^SZYZ S aS a^ZW _[ WS_S _SZYS` TW_S^ Ta T_S WZYSSWSZYWSZYZYYS`S`W^_WSS`SZYSYSYZSVSZW^a_SSZS` SVS SZZ S^SZ VS^S W SZZ TW^a^SZY _WZYYS WZYSS YSZYYaSZ \W^`aTaSZ S cS Ta `W^SZUS TS_SZ S W_WSS`SZ Ta WT V\^[^`S_SZ WVSZYSZ TS  SSZ VWaS^SZ VWZYSZ \^[_W_ ZVa_ aZ`a WZYS_SZ \W^_SZSZZ[^S \W^`WZ_ `S _WSa TW^VS\S Ta^a TSY WSSZ _SSZ `W^[Z`^[ \WZ S` `WSZSZ VS^S `ZYY Z `S SSZ SV S_SS SSZ aZ`a S_a_ \^WWS_S \SVS aaZ S _W`WS S_S WSSZ \WZ S` `W^_WTa` SSZ WZYSZYVWZYSZ_WZV^Z S   &%    .

O \[`WZ_ VS aYS Ta S SZY W\aZ S `WSZSZ VS^S ^WZVS aa^SZ `WSZSZ VS^S È#  SZ S_SSSZ`VS_S\STW^STS`XS`S WSS SZYVSSaaZ S _SS VWZYSZ \W^`WZ_ S`a \a_ZY\a_ZY VSZ _S` W\SS V_W^`S `aTa WS_ \[`WZ_TS_SZ S`W^SVS^WZSTaa^SZY`Va^S`Saa^SZY_`^SS`VSZWUS\WSZ WZSZYSZSZZ S Uaa\ VWZYSZ TSZ S _`^SS` VSZ Uaa\ `Va^ SSZSZ TW^[W_`W^[ `ZYY _WSS \[^_Z S `VS TSZ S T[W _SS TWY`a aYS SSZSZ SZYTW^YS^SS`SaS_Z aZ S Ta S SSZ WZYSS \WZa^aZSZ `WSZSZ VS^S \[`WZ_ `W^a`SS V a_S WSSZ #  ZYYa ZYYS S_S V a_S ## ZYYa S \WZa^aZSZ Z `W^SV _WUS^S Y^SVaS S`Sa \W^SSZ VSZ `S WZTaSZ WaSZ SS `W^TSZY Z[^S S^WZS _W_aVS `a `WSZSZ VS^S SSZ WTS Z[^S S`Sa _WV` WT ^WZVS VS^ Z[^S _S^SZ `WSZSZ VS^S Z[^S SZY aa SVSS `W^WZVS È# VSZ\SZY`ZYY # È  \[`WZ_`W^SVTS`WSZSZVS^STaTW^SVSVTScSVS^TS_SZ S _SZ S `WSZSZVS^STaZ[^SZ SSVSS È# WaVSZ`a^aZ WZSV È# ZVS\S` VS`SSZ`VSZ[^S WZa^aZSZZVS\S`WZTaSZWaSZ_W\W^`\a_ZYVSZ S`S TW^aZSZYaZSZY SVS Ta S `WSZSZ VS^S SZY WZa^aZ Z TW^_XS` X_[[Y_S`Sa`W^SVS^WZSSVSZ SWSSZ WUS^SS\WZ WTSTZ ST_SV`W^SZYSZ_WTSYSTW^a`_SS`S`aTa Ta W\^[Va_ [^[Z \^[YW_`W^[Z [^[Z Z WWZYS^a [`[`[`[` WZSV WT^WS_ WaVSZWWZYS^a\WTaa\WTaaVS^STa SZYUWZVW^aZY WWTS^ WWTS^SZ\WTaaVS^SZS SZYWTaS``WSZSZVS^SWZa^aZ S^WZS`W^TSZYZ[^S`WZ`aZ S\WZa^aZSZ`WSZSZVS^SZ`STW^TSS S _WZYYSTaS`S\W^aScS`^ SS\WZa^aZSZ`WSZSZVS^SZTW^SZXSS` TW_S^ aZ`a Ta Sa\aZ SZZZ S WTST \WTaa VS^S SZY WWTS^ SSZ W\W^TSZ Sb[aWVS^SVVSS `aTa WZYSZS`SSZ S\S_`S_\WTaa VS^S SSZ WT TW_S^ _WZYYS VS\S` WT TSZ S WZS\aZY S_aSZ US^SZ W_`^S ZSSZWUa`W^SVZ SSW[Va_VS^SS`SaVS^SWTUS^S^WZS\SVS [ZV_ZVS^STaSSSZ`W^S`WTUS^ WZYSZ`WSZSZVS^S^WZVSZ`aTaW\W^_S\SZV^aZ`a\W^_SZSZ WZYSZaSUS^SZVS^S SZY^WS`XTSZ S\W^VS^SSZZYYS# UU^S^S# YWS_`VSSSZWTaS`TaS\ZY_SZSTZ S\W^_S\SZZVSaSZ_WUS^S \W^SSZ_WSS TaSZ WSZ`a\WWTS^SZ\WTaaVS^SZSSZWTSZ`aWSZUS^SZS_a\SZSSZSZ \SVSSZZ _a\SZSSZSZSSZ_WSZTSZ S_WZYYS\W^`aTaSZSZZ\aZSSZ _WSZ TS WSZ `a S_a\SZ SSZSZ SZY V_Sa^SZ W TW^TSYS [^YSZ `aTa _W\W^`\S aVS^SSSZWTSZUS^_WZYYSTS_SZ S\S aVS^STaSSSZ`W^S` WTTW_S^ WWTS^SZ\WTaaVS^S\aZ`W^SVVVSW^SbSYZSTS`Z SbSYZSSV WT WTS\ VSZ WZ`a^ _WZYYS \W^_SZSZ SSZ `W^SV WT aVS SV SZYSZ W^SZTS_SS`\W^_SZSZW\SSTS T_SWWcS`aTSZYbSYZS SZY_W\`S^WZS _SS``a[`[`[`[`Z SSSZSaWTWZ`a^  &%    .

WTWZS^Z S`WSZSZVS^S^WZVSS`Sa\[`WZ_TaSZS_WTaS\WZ S`Z `W^S_a Z[^S SV `VS SVS [TS` SZY S^a_ VTW^SZ W\SVS Ta S S^WZS SSZ _WTa VWZYSZ _WZV^Z S S\S `W^SVS\ SZZ \aZ T[W VS`SSZ `VS SVS_WZYYSTa`VS\W^aScS`^WZYSVS\Z S SaZ\SVSTWTW^S\SS_a_ `WSZSZ VS^S X_[[Y_ `W^SVSZY Uaa\ WZVS`SZYSZ WaSZ _W\W^` WS_ _W\[ [ZYSZ\a_ZY\SZVSZYSZa^SZYWS_VSZSZZ S  S Z T_S `W^SV \SVS Ta SZY a^SZY WZSYS WTaYS^SZ `aTaZ S S`Sa a^SZY TW^[S^SYS a^SZY [S^SYS VS\S` WTaS` \WTaa VS^S `W^Sa WZ`a^ _WZYYS`WSZSZVS^SWZSV_SZYS`^WZVSXWZ SW`SSTW^V^`W^SaSS SS\WTaaVS^SVSWWTS^WTaS`VS^SSV^WZVSSS_TaSSZ \a_ZY_W\[ [ZYSZTSSZ`W^S`a WSZ`a[ZV_`aTa SZYa^SZYX`S`Sa_S`T_SWTaS``WSZSZVS^S WZSV^WZVS SaZTS_SZ S`WSZSZ^WZVSZSZ S_\`[_SSS[ZV_ TaWTSSS`WSZSZVS^S\aZSSZZ[^SWTSZ`aWZYS`S_Z S`S \W^a VWZYSZ [TS` WSZSZ VWZYSZ TW^_`^SS` Uaa\ `VS WSaSZ S`b`S_ SZY WTaS` _\`[ `WSZSZ VS^S ^WZVS aZUa _W\W^` TW^V^ `W^Sa SS [Z_a_ SSZSZ TW^Y Uaa\ \^[`WZ S[^ b`SZVSZ [S^SYS _WUS^S `W^S`a^ aZ`a WZSYS WTaYS^SZ `aTa S ZYZ TW\W^YSZ _WTSZ S V`WSZ SYS^ S `W^SVS\SS\SVSSZSVS SZYWZ[[ZY S_\SVSSZY S`[[Y_ S`WSZSZVS^STa`TS`TS`a^aZ_WUS^SV^S_`_T_SWZaZaSZSVSZ SWaZYZSZ TaWZYSS_ [ SZ`ST[WVSZYYS\^ZYSZS^WZS_aVSTW^_XS`\S`[[Y_VSZS `WSZSZVS^S`a^aZ_WUS^SSa`UW\S`_WSVSZ_W^ZYSV_W^`S\WZZYS`SZVW`SZSV   VS\aZ\WZ WTST`a^aZZ S`WSZSZVS^S_WUS^SV^S_`_SZ`S^SSZ  W^VS^SSZ _SS^WZSWSSZ`a_WZV^_W\W^`WaS^bWWYaYa^SZ\S_WZ`S\^WbSVSZSZZ S _SaYSS^WZS\W^aSSZVTSYSZ`aTaSZ SZY`SSVSaTaZYSZZ SVWZYSZWSSZ _W\W^`TWZ`a^SZW^S_ZYYSTW^VS^S`W^`a_aTWZVS`SSVSZSZZ S SZ SS^SZ SZY WaS^ _S V_WTSTSZ [W VS^W TW^S` SZY `S _WYW^S VS`S_ _WZYYS Ta WZYSS VWV^S_ aZ`STW^S` aYST_SS^WZSVWSTW^VS^S W^SZYSZ SZ`aZY SS` _W^SZYSZ SZ`aZY ZSV `S TW^VWZ a` _WZYYS _a` aZ`a WZY[T_W^bS_ `WSZSZZ S SaZS_a_ZTS_SZ SVSZYYS\VaS^VS^S_SSWSSZS^WZS`VS_\W_X `^W_ SS [ZV_ `W^`WSZ _WUS^S \__ T_S WTaS` Ta _`^W_ VSZ WWZYS^a `WSZSZ VS^SZ SS_`^W_Z S`W^SaTW^S`T_SWTaS`TaWZYSS_ [TSSZ\ZY_SZ S_SS `a^aZZ S `WSZSZ VS^S STS` \S`[[Y_ S^a_ V`SZYSZ [W SZ S Ta T_S W V[`W^ SZVaZYSZ TS S_SSZ S S^WZS \W^VS^SSZ WSSZ W V[`W^ \WZ S` VSS TSYSZ \WZUW^ZSSZ TS S^WZS VS^W S`Sa W \_[[YÈ\_S`W^ TS S^WZS S_SS \__ÈWcSSZ     &%  .

S^SWZYSZYa`[_YWZS^T[ZV[_VSZa`^_VSZS_W`ST[_WW_Wa^a`aTa WSZ `a VS^S aYS TW^XaZY_ _WTSYS SS` W_WTSZYSZ S_S TS_S \W^ZVaZYSZ VS^ ZXW_ VSZ W^a\SSZ \WWS^S _aa `aTa S^S`W^V^VaS[\[ZWZ S`a\S_S##VSZ_W_WVS^S## S_SWZYSZVaZY S^ \^[`WZ \S_S VSZ WW`^[` W_W VS^S `W^V^ VS^ W^`^[_`   Wa[_` VSZ `^[T[_` [aW VS^S W^a\SSZ [TZS_ VS^ b[aW \S_S VSZ b[aW _W VS^S W^S WZZYS`SZ b[aW VS^S _WSS WSSZ TW^_S^ # # \W^UZ` VSZ TSSZ T_S WT \SVS WSSZ YSZVS WZZYS`SZ b[aW VS^S TW^aTaZYSZ VWZYSZ \WZZYS`SZ .

 aSWSSZ#ZYYa WZZYS`SZb[aWVS^SaYSTW^aTaZYSZVWZYSZWSZ_W [^[ZS  WZZYS`SZ b[aW \S_S S`a _W`S^ #  S Z VS_VaSZ aZ`a WWZa WTa`aSZW`ST[_WTaVSZSZZ WZZYS`SZZW^S`aTaZYSZZ SVWZYSZTW^S`TSVSZ TS  Ta VWZYSZ WSSZ YSZVS SSZ WZYSS \WZZYS`SZ b[aW \S_S SZY WT TW_S^VS^\SVSTaVWZYSZWSSZTS_S WcS^_SZ STW\WcS^_SZY[[ZYSZVS^SW\SVSSZS TaÈ S .

 .

    W_a_ .

  .

  .

     .

 .

   .

   .

 .

 .

  &% WZ_ \WZYY[[ZYSZ VS^S SZ SZY Uaa\ VWZS SVSS VWZYSZ WSZXSS`SZ XS`[^ W_a_ S`Sa XS`[^  SS Z V\W^[W VS^ [Z W` WZ_ W_a_ SZY VW`Sa W XS`[^ Z \SVS `SaZ #  [W S^ SZV_`WZW^ W_W[^SZY SZY `VS W XS`[^  V \W^aSSZ _W VS^S W^SZ S W Y[[ZYSZ VS^S  W^WS SZY WXS`[^\SVS\W^aSSZ_WVS^SW^SZ SV_WTa`WY[[ZYSZVS^S WZ_ \WZYY[[ZYSZ Z _W^ZYS VYSTaZYSZ VWZYSZ \WZYY[[ZYSZ .

 [[ZYSZ VS^S .

 SVSS SZY \SZY aa Va\S W_\aZ \SVS VSW^S `W^`WZ`a Y[[ZYSZ  WT V[ZSZVSZSVS\aSTWTW^S\SVSW^SVWZYSZ \W^UZ`\[\aS_VWZYSZY[[ZYSZVS^S  WU[U[SZ XS`[^ W_a_ SS` \WZ`ZY S^WZS W`VSU[U[SZ Y[[ZYSZ _SZ S V[Z[^ VWZYSZ  _WVSZYSZ ^W_\WZZ S  VS\S` WZ WTSTSZ \^[Va_ SZ`T[V `W^SVS\ SZ`YWZ  SZY WZYSTS`SZ W[__ S Z `W^a`SS `W^SV \SVS \W^W\aSZ SZY\SVSS`SaVTScSa_SWS^SZS^WZSXS`[^VS\S`W\WZYS^a SZZ\SVS_SS`WSSZ W`S\[^SZYW\aZ SY[[ZYSZVS^SVWZYSZ^W_a_`W^`WZ`a WZYY[[ZYSZVS^S Z V`a^aZSZ _WUS^S YWZW`S ^`Z S [^SZY SZY W ^W_a_ ZWYS`X V`a^aZSZ VS^ [^SZY`aS SZYW^W_a_ZWYS`XS`SaaYSWTScSXS`[^^W_a_ZWYS`X!.

^SZY SZY    .

WTScSXS`[^^W_a_ZWYS`XSWZSVWZYSZ[^SZY SZYaYSWTScSXS`[^^W_a_ ZWYS`XSSZWSZS SZYTW^XS`[^^W_a_ZWYS`X W`VSU[U[SZ Y[[ZYSZ VS^S .

 _W^ZY `W^SV \SVS Ta SZY W\aZ S Y[[ZYSZ VS^S .

 _SZ S Y[[ZYSZ VS^S Ta .

 Z[ VSZ \S_SZYSZZ S W\aZ S Y[[ZYSZVS^S SSZSZ SW\aZ SY[[ZYSZVS^SSSTa`aSSZWTWZ`a S`SZ` [[ZYSZ VS^S .

 T_S V`^SZ_Xa_SZ \SVS Y[[ZYSZ VS^S SZZ S S_SSZ W\aZ S^W_a_ SZY_SSSW^SZSSaSVSS_a__W\W^`YSZYYaSZ\WTWaSZVS^S _SS` `^SZ_Xa_ VSaSZ VWZYSZ Y[[ZYSZ VS^S SZY _SS ^`Z S Y[[ZYSZ VS^S SZY _SS `VS _WSa W ^W_a_ W`VSU[U[SZ Y[[ZYSZ VS^S .

 _W^ZY `W^SV \SVS Ta SZY W\aZ S Y[[ZYSZ VS^S .

 _SZ S Y[[ZYSZ VS^S Ta .

 Z[ VSZ \S_SZYSZZ S W\aZ S Y[[ZYSZ VS^S  S SZSZ S W\aZ S Y[[ZYSZ VS^S  SSTa`aSSZWTWZ`a S`SZ` WTWaSZVS^S W[_`S`_ SVSS `W^WZ`Z S S`Sa \WZYWZ`SZ S^SZ VS^S VS^ \WTaa VS^S SZY `W^TaSS`Sa`W^aS VS#XS`[^VSS\^[_W_W[_`S__  S`[^W_`^SbSaW^ S`aXS`[^S^ZYSZ_W\W^`a`[`[`_aTa`_VSZS^ZYSZSZ  S`[^bS_aW^ S`aVZVZY\WTaaVS^S  S`[^ Z`^SbS_aW^ S`a S` SZY `W^VS\S` VSS \WTaa VS^S `^[T[_` XT^Z[YWZV_T ^[_W_W[_`S__VS\S`\aS`W^SV_WTSYSTW^a`  W[_`S__\^W^\WTaaVS^SWZ W\``^[T[_``^[T[_`WZYa\a\SVS aaZYaaZYaS^a_SSaWTWZ`aYa\SSZYa\SSZVSZWZ aTS`S^`W^[bWZa VSZS\W^ SZY\a`a_ # W[_`S__ _WaZVW^  TS_SZ S \SVS \WTaa VS^S SYS TW_S^ \^[_W_ V S`S_ aYS VTSZ`a\aS[W\WTWaSZXT^ZaZ`aWZ aTS`aaZYaaZYaS SZVTSZ`a\aS [W[Z`^S_[`[`S`SaW^S\S`Z SS^ZYSZVTScSa` # S`TSSVS`S_`VSWXW`X_W^`SaS`W^SaTW_S^VSZ`W^TaSWTS^ SVS \W^_SZSZ \^[_W_ `W^_WTa` TWW^S VWZYSZ TS aZ`a \WZYWZ`SZ \W^VS^SSZ `W^a`SS[W[Z`^S_^S ^[_W_\WTWaSZVS^S`W^V^S`S_#`ZYS` S WTWZ`aSZ`^[T[\S_`Z T WTWZ`aSZ`^[TZ U WTWZ`aSZXT^Z V  T^Z[__ \^[_W_ \WZYSZUa^SZ XT^Z SZY VYaZSSZ SYS^ \WTWaSZ VS^S `VS TW^WTSZWUS^SSSSVSZVSSWSVSSZZ[^S_WTWZS^ZS S_WSa`W^SV\WTWaSZ VS^SVSZXT^Z[__VSS\W^TSZVZYSZ`W^`WZ`aV_S`a\SSYS^SZYSZ`W^SV`^[T[__ SZYVS\S`W^aYSZVSZV\SSZSYS^SZYSZ`W^SV\W^VS^SSZ WSSWSSZSVS^TWTW^S\SXS`[^[SYaSZWZZYS` S`W^_WTa`V`SZVSVWZYSZ \WZZYS`SZXT^Z[YWZVSZXS`[^  S`[^  VSZ aYSWZYSS\WZZYS`SZ _WUS^S \W^SSZ `X`S_ XT^Z[` WZa^aZ _WSS WSSZ VSZ \W^_SZSZ ZSaZ WSZ_W SZY`W\S`TWaVW`Sa S_WZ`SaZYZTW^\W^SZVSS\W^aTSSZ_`S`a_    &%   .

XT^Z[` `W^_WTa` SVS^ \S_Z[YWZ WZZYS` _W^ZY VWZYSZ \WZZYS`SZ SVS^ XT^Z[YWZ SZYWZ WTSTSZW_WTSZYSZS`X`S_\WTWaSZVSZ__VS^S     _`W^W_\^S_TaWZYSZYa`[_YWZWVSZWTaSZYS^T[ZV[_VSVS^SZZ VSZ\S_WZ`S_W^`SWZ WVSSZWZW^Y aZ`a_W_WTa`a_WZV^SZZVSZ\S_WZ`S S`[^ XS`[^ SZYW\WZYS^a\W^aTSSZ\a[ZSW\a`\WZYS^a[^[ZSVSZ\W^aTSSZ WSZ_ W^aTSSZ WSZ_ W\a` WWbS_ \[__ _`^SS` VSX^SYS a^SZY WT #U \WZZYS`SZ #U \SVS VSW`W^ `^SZbW^_S _SS` _aVa` _aT[_`S VSZ YSYS TScS WWTS^_W^`S ZYS^ `[^S_ WTW_S^ a^SZY WT #UWaS \W^aTSSZ Z V_WTSTSZ [W`WSZSZS`S_STS`\WTW_SS^SZa`W^a_ WZYS^a\WZYS^a [^[ZS W\a` WXW W_`^[YWZ `W^SVS\ WZY[^YWWZ` S\W^ WSa _Sa^SZ \W^ZSXS_SZ VSZ WXW \^[YW_`W^[ZW `W^SVS\ ^WS_ [`[` \[[_ T^[Z[ VSZ ^WS_S_[`[`_W^`SS^`SY[\SVS^WY[Z`[^S_  aS\W^ZSXS_SZS\S_`S_b`SVSZ S\S_`S_ZSXS_ S_a `VS`W^\WZYS^a _WSS WSSZ TW^SZY_aZY`W`S\ b[aW `VSb[aW \W^ZSXS_SZ \W^WZ` VSZ \WZZYS`SZSTSZ[_YWZ\W^WZ`S\S_`S_^W_VaXaZY_[ZS_W^`Sb[aW^W_VaaVS^S WZYSS\WZa^aZSZXW_WaSZSVSSV_\ZWSX_[[Y_S`SaV_\ZWSWSSZ SZY VS`SZVWZSYZ\WZZYS`SZb[aW`VS SZYWaVSZVS\S`WZ WTSTSZ\W^bWZ`S_ VSZSVS^ .

#^WZVS SVS^ .

# SZY WT ^WZVS WTS` Ta WZYSS SS[__ ^W_\^S`[^ SZY WXS_`S_ \WZYSZYa`SZ .

# VS^ SZZ W Ta WZZYS`SZ `\_  VS^S WXS_`S_ \WW\S_SZ.

#VS^TaWSZZ WZZYS`SZ_WTW_S^# \SVSbWZ`S_SbW[S^ SZYTW^S`SZ VWZYSZ\WZa^aZSZb[aW^W_VaSVS\S`WZZYS`SZ\WZYWaS^SZ\S^`WVSZVXa_[TS` [TS`SZ SZY`W^VS\S`VSSSW^[_[VSZT^[Z[VS`[^ WSSZW\WZYS^a\W^aTSSZ _ _`W \W^ZSXS_SZ \SVS b[aW \S^a\S^a VSZ bWZ`S_ W^aTSSZ SZS`[ VSZ X_[[Y _ _`W\W^ZS\S_SZ_WSSWSSZV\W^aSZaZ`aWWZa\WZZYS`SZW`ST[_W VSZWTa`aSZ[_YWZTSY`aTaTaVSZSZZ W^aTSSZ`W^_WTa``W^SVS^WZS\WZYS^a [^[ZSVSZT[S  WS_S_ [`[` VSZ S^`SY[ `[^S_ WZSVSZ TWZ`a VSVS TW^aTS SX^SYS WZSV WT ZS _S\S #U VSZ VSW`W^ WZ`SZY VSVS WZSV #U W^aTSSZ Z WZ WTSTSZ \W^aTSSZ _ _`W \W^ZS\S_SZ SZY `SVZ S \W^ZS\S_SZ \W^a` WZSV \W^ZS\S_SZVSVS[WS^WZS`aV\W^aSZ\W^aTSSZW`SVSX^SYS_WSSWSSZ S\S_`S_ Z_\^S_ WZZYS` \^[Y^W_X _WSS WSSZ _WSZ `a `VS b[aW WZZYS` _S\S # \W^UZ` WZZYS`SZ b[aW `VS Z WZ WTSTSZ \WZZYS`SZ bWZ`S_ \W^ZS\S_SZ \W^WZ` S`a aS aVS^S SZY S_a VSS _S`a WZ` S^WZS \W^`aS^SZ aVS^S _WSS WSSZ WZZYS` [W S^WZS `a Ta S VSZa^SZ aZ`a ZSXS_ VSS VS^ \SVS ZSXS_ UW\S` SVS S^ WSSZ bWZ`S_ \W^ZS\S_SZ \W^WZ` WZZYS`# \W^UZ` W^aTSSZZWZYSTS`SZ^W_[\W^bWZ`S_\SVSTaSSa\aZ \W^bWZ`S_ _WUS^S Z[^S WZ WTSTSZ SS[__ S Z `VS VSTS`SZ SVSZ S \WZZYS`SZ [\WZ_S_ W_^W_ TS^T[ZS` V YZS SaZ \W^bWZ`S_ Z V_WTSTSZ [W WXW \^[YW_`W^[ZW _WUS^S SZY_aZY V \a_S` \W^ZS\S_SZ Ta S aZYZ W^S_S UWS_ SSZ `W^SVZ S V _\Z[W VSZ W^S_S \a_ZY _SS` ZS\S_ \WZVW SZYTS_SZ S`W^SVW`SVaVaVTScS    &%  .

         WZ S` _Sa^SZ \W^ZS\S_SZ SZY W^S\ aZUa SVSS ZXaWZ S ^SVSZY `WZYY[^[ \ZWa[ZS VSZ `aTW^a[__ WZ WTSTZ S VWZYSZ SZ TW_S^Z S SZVaZYSZ VSX^SYS S`Sa _WS` ^[ZYYS VSVS \aZ SZ `W^`WSZ W S`S_ TS`Z S ^aSZY \S^a\S^a SV WT _W\` _WZYYS [_YWZ SZY S_a W \S^a\S^a SZ _WV` \aS WTSYS [\WZ_S_Z SZS\S_\aZSV_WSZUW\S` SZYWTaS`TaSYS\SZY`W^_WZYS _WZYS WZ WTSTSZWZZYS`Z S[^[Z\^[YW_`W^[Z WZZYS`SZ[^[ZZWZ WTSTSZ[`[`[`[`\W^ZS\S_SZWZSVWZVa^ SVSS aZ`aT_SWZ WVSSZ[_YWZVSSaS SZY_SSS`SaSSWT_WSSSSa `VSSa[`[`[`[``aV\SUaTWW^SWTUW\S` WWSZ SVS S`SSZ`aTaTaSa\aZ \W^aTSSZ b[aW VS^S VS\S` WTaS` Ta S WT aVS `W^WZS ZXW_ VTSZVZY [ZV_ _SS` `VS S WZUWYSSZZ S Uaa\ VWZYSZ Va\ _WS` Uaa\ _`^SS` Uaa\ Za`^_VSZUaa\TW^YW^S            aZY_ _ _`W _S^SX \a_S` VSZ [`S _SZYS` [\W_ VSZ WZUSa\ _WaS S`X`S_ aS VS^ ^WXW  VS_S^ _S\S \W^aTSSZ WS\aSZ [YZ`X VSZ W[_[ZS ZW^SZ S _SZYS` TW^\WZYS^a VSZ V\WZYS^a [^[ZW W^aTSSZ SZY `W^SV WZ SZYa` W`VSZ SSZSZ`aSZYVSZ[`[`YSZYYaSZ`Va^\W^aTSSZ_WZ_S_\WZYSSSZ`W^SVS\ Z W^ [^[ZWSSZW\WZYS^a_ _`W_S^SX\a_S`ZSaZWXW SZYV`TaSZ `VS `W^Sa VWZYW^` SZ S cSZ`S S WZYWaSZ TScS WS\aSZ [YZ`X W^WSWZa^aZ_WSSWSSZVWZYSZW_a`SZTW^[Z_WZ`^S_WWSSZWZ \SZ W[^ [VU^[X`W SZTScS\WZ a_a`SZ[`ScSZ`S_WSSSVSZWTSZ[^S _W`WS \W^_SZSZ V_WTSTSZ [W \W^aTSSZ VSS _W ZVbVa TaSZ S^WZS \WZa^aZSZ aS _WZ S WTW^S\S S SZY V^S_SSZ Ta S VSZ`S^SZ S   a_ZY VSZ aZSZYaZSZY a_ZY VSZ \W^S_SSZ _W\W^` WS` aZSZYaZSZY V_WTSTSZ [W \[`WZ_ _a\ZW _ ZV^[WbWZSUSbS_ZV^[ SZ`W^SVS^WZSW`VS_`STSZbS_[[`[^VSZ\[`WZ_ \[_`a^Sa_a_Z S_W`WSVaVaS`SaTW^V^VWZYSZ\W^[VW SZYSS \[`WZ_\[_`a^S T_S SV S^WZS Wa^SZYSZ b[aW VS^S _WWZ`S^S # W^SYS S^W_`W`USW_S`SZ S`^S_STW^W^ZYS``W^S_SYS`SVVSW^S\SST_S V_WTSTSZ [W `WSZSZ a`W^a_ \SVS _S^SX a`SZ S`W^S XW[^S #ZV^[ S^\W aZW ZV^[ZT_SWZTaSZ\W^S_SSZ`W^TSS^YS`SVSZ_S`V`SZYSZTS_SZ SVW\[ VSZ#S^\W^`SS_S`Z ST_S_S\SW\W^YWSZYSZ`SZYSZZSWWZYSZTSYSZTScS VSZ SVSZYSVSZY _S\S W \aZVS WW^ VSZ VSVS ZV^[ Z WZ WTSTSZ aS \SVS \W^YWSZYSZ `SZYSZ _WZYYS WZ WTSTSZ ZXSS_ VSZ \WZ W\`SZ V _S^SX `WZYS SZY WZSS^ W `WS\S `SZYSZ    &%  .

# WSZY S WZVSVS S_SZ S`W^SVVWZYSZWZS^[Z`^S_[`[`TW`__WUS^STW^aSZY SZ`W^SVS^WZSTa _WVSZY_`^SS`S`SaTSZYaZ`Va^ WSZYZVS^WZSSZ^WZVSZ S_W^a[ZS_aVSZ WZZYS`Z S X[_XS` S`Sa W`VSUaa\SZ Z`SW S_a W`S `a `W^SV _WS^a_Z S Ta WWZ`a^SZ S`Sa Wa^a_SZ S S`Sa TW^V^ Ta `VS VSZa^SZ aZ`a WS` SZ S S^WZSaZYZ_SS^S_S_S``aTW^S_SVS^`^[T[\WT`_  &%    .

               ^Z_\\^Z_\ a`^_ a`^WZ SVSS _WZ ScS S SSZSZ SZa_S WTa`aSZ WT VS^ #  Za`^WZ SZYTW^TWVSTSYW_WS`SZZ S a`^WZ`W^_WTa`VTSYVSSW[\[a`SS \^[`WZ # WS # S^T[V^S` # b`SZ VSZ # ZW^S ^ aYS W^a\SSZ Za`^WZ SZY V\W^aSZ `W`S\ S^ `VS `W\S` VS_aSZ W VSS S`WY[^ V S`S_ ^[`WZ WS S^T[VS^S` VSZ S^ VY[[ZYSZ W VSS S^[Za`^WZ _WWZ`S^S b`SZ VSZ ZW^S VY[[ZYSZ_WTSYS^[Za`^WZ ^[`WZWSVSZS^T[VS^S`WZYSZVaZYS[^VSZ W^a\SSZ Za`^WZ \WTW^ WZW^Y TSY `aTa SZa_S ^ b`SZ VSZ ZW^S `VS WTW^S[^`W`S\\WZ`ZYVSZ`S^SZa`^WZSZTSY`aTaaZ`aWZYYaZSSZWZW^Y SZYVTW^SZ[WWSS^T[V^S`VSZ\^[`WZ  ^[`WZ ^[`WZSVSS[\[ZWZVS_S^_WVSZVTa`aSZaZ`a\WZYYSZ`SZVSZ\W^TSSZ _WZ  S` SZYTW^`SZYYaZYScSTWZYWZVSSZ\^[_W_ SZYWZSYS`aTaSZa_S `W^V^ VS^ \^[`WZ [^[Z W[Y[TZ VSZ SZ`T[V aYS _WTSYSZ S`Sa W_Wa^aSZZ S `W^V^VS^\^[`WZ ^[`WZ`W^V^VS^US\a^SZ_WZ ScS[^YSZ SZYVWZS_WTSYSS_S SZ[a_aZSZ SZYTW^TWVSVS^S_SSZ[VSS\^[`WZWZWZ`aSZ_XS`\^[`WZ VS WT a^SZY #  S_S SZ[ SZY \WZ`ZY TSY \W^`aTaSZ VSZ W`ST[__ SZa_S aTa S\a W\^[Va_ _WTSYSZ TW_S^ S_S SZ[ SZY V\W^aSZ ZSaZ `W^VS\S`WTa^SZY_WTSZS_SSZ[ SZYS^a_V_WVSSZ[WSSZSZ_SS_S SZ[ Z VWZS _WTSYS S_S SZ[ W_WZ_S SSZSZ VSZ TZS`SZY _W\W^` VSYZY SZ `Wa^VSZ\^[Va_a_aWZ WVSSZS_SS_SSZ[W_WZ_SZVSZVWZS_WTSYS\^[`WZ [\W` ^[`WZ SZYTW^S_SVS^SSZSZ_W\W^`\[[ZY\[[ZYSZSUSZYVSZTTSZ VWZS_WTSYS\^[`WZZ[\W`S^WZSa^SZYWZYSZVaZYTWTW^S\SS_SSZ[W_WZ_S `W^`WZ`a SaZ aZYZ _SS S_S SZ[ W_WZ_S VWZYSZ WZY[TZS_SZ TW^TSYS SSZSZZSTS`aZ`aVW`_W[^SZYbWYW`S^SZ ^[`WZ `VS VS\S` V_\SZ VSS `aTa VSZ S^a_ V[Z_a_ _W`S\ S^ aZ`a WZYZVS^ \WWUSSZ S^ZYSZ Z[ZW_WZ_S _W\W^` [`[` aZ`a WZ a\S \^[`WZ b`S aZ`aTW^`SSZVa\ VS VaS US^S aZ`a W\W^^SSZ S_a\SZ \^[`WZ SZY VZYZSZ cSZ`S VWcS_S _WS``VSSVSZ`VSWZ a_a  WTa^SZY VS^S[^`[`S_WTSZ STW^S_S\^[`WZS WXW^WZUWSaW # SZ`S _WTSZ S WZY[Z_a_   Y^S \^[`WZ \W^[Y^S TW^S` TSVSZ VWS WU[WZVWVW`S^ [cSZUW  S^T[V^S` S^T[V^S` SZY VS\S` V`WaSZ VSS TTSZ _S a^SZ TaS VSZ YaS SVSS _aTW^ VW` WZW^Y a`SS S^T[V^S` aYS V\W^aSZ aZ`a \WZUW^ZSSZ \^[`WZ VSZ TWTW^S\SXaZY_[`S aSVWZS_WTSYSS^T[V^S`_WVW^SZSVSZ S``W\aZY_W^`S_W^S` _WTSYS S^T[V^S` [\W_ `W^S_a Y[YWZ S` \S` TZS`SZY SZY TW^`ZVS _WTSYS [Wa\WZ \SZSZaZ`aYa[_S    &%  .

aS VS\S` TW^TWZ`a [Wa `aZYYS [Z[_SS^VS_W\W^` Ya[_S X^a`[_S VSZ YSS`[_S S`Sa [Wa YSZVS V_SS^VS _W\W^` _a^[_S S`[_S VSZ S`[_S a[_S _aS`a [Z[_SS^VS SVSS _aTW^ WZW^Y a`SS `aTa S^T[V^S` _WVW^SZS Z WZ WVSSZ _aTW^ WZW^Y SZY VYaZSSZ `aTa S` `W\aZY V`WaSZ VSS WZ`SZY ^[` YSZVa SYaZY TW^S_ W^S VSZ \S_`S VSZ _W^S` V`WaSZ VSS TTSZ _S a^SZ VSZTaSSVSS\SZSZYS`SaTW^USTSZY WaS S^T[V^S` WUaS _W^S`_W^S` SZY `VS VS\S` S^a` V\WUSSZ [W `aTa WZSV YaSYaS VS_S^ VSZ VST_[^\_ VSS \WTaa VS^S a[_S YSS`[_S VSZ X^a`[_SVS\S`VYaZSSZ_WYW^S[W`aTaS`SaVS\S`VSSS`S`SaS^ZYSZ[`[`VSS TWZ`aY[YWZSaVaTSWZSVYa[_SS\SZ\aZ`aTaWTa`aSZaZ`aUSVSZYSZ WZW^Y W^S`_W^S` SVSS \[_SS^VS SZY TW^TWVS VS^ S` \S` SZY VYSTaZYSZ [W S`SZ S SZY `VS VS\S` VUW^ZS [W WZ WZ  VSS a_a_ Sa_ W^S`_W^S` Z VS\S` S^a` VSZ `VS VS\S` S^a` W^S`_W^S` SZY VS\S` S^a` VS\S` VUW^ZS [W TS`W^ VSSa_a_TW_S^_WVSZYSZ SZY`VSVS\S`S^a``VSVS\S`VUW^ZS  WS WS aYS W^a\SSZ _aTW^ WZW^Y VSZ WTW^ WT TSZ S S[^ \W^ Y^S VS^\SVS \^[`WZ S`Sa S^T[V^S` WS `W^V^ VS^ S_S WS VSZ W\aZ S TSZ S \W^SZVSS`aTaSZa_S WS`W^TS`VSS`^SZ_\[^VSZ\WZUW^ZSSZb`SZ SZYS^a` VSS WS VSZ W^a\SSZ TSYSZ VS^ _`^a`a^ _W WS USVSZYSZ `aTa WTSZ`a \WZYS`a^SZ_aaVWZYSZTW^`ZVS_WTSYS_[S_\WZ WS`VSZWTSZ`aWZVaZY [^YSZ[^YSZ b`S VWZYSZ YaZSSZ WTW^ WXW TSZ`SSZ _a\SZ VW` WS SZY TW^WTSZ a_a_Z S S_a\SZ `ZYY WS WZa TW^aTaZYSZ VWZYSZ \WZZYS`SZ SZYS \WZ S`^[ZVSZ\WZZYS`SZ[^TV`S__W^`S[^`S`S_\WZ S``W^_WTa` W^VS\S` W\S` WZ_ WS VSS SSZSZ SZY TW^TWVS _S`a _SS SZ VSS _`^a`a^SZ S  [W_`W^[ # WSWZa # SWZa`aZYYS[Z[aZ_S`a^S`WV # WS`SWZaYSZVS\[ aZ_S`a^S`WV [W_`W^[ S`_W\W^`WS`W^VS\S`VSS_WaSS^ZYSZTZS`SZYVSVaSWZ_ [W_`W^[    [W_`W^[ VW` SZY V`WaSZ VSS SSZSZ SZY TW^S_S VS^ TZS`SZY _W\W^`VSYZYVSZ`Wa^VSZ# [W_`W^[VSSVS^S SZY_W\W^`Z S`_W\W^`WS V\^[Va_[W`aTaVSZV_\SZVSSS`aTaWZYYaZSSZ[W_`W^[VS^SaZ`a WTaS` W_`W^[YWZ \^[Y^W_`W^[Z VSZ W\WVa [W_`W^[ aYS W^a\SSZ [\[ZWZ \WZ`ZY WT^SZ _W SVS^ [W_`W^[ SZY `ZYY VSS VS^S W^SZY_SZY \^[Va_ \S \SWSVSSVZVZYS^`W^ SZYWZ WTSTSZVZVZYS^`W^WSZYSZWS_`_SZ SVSZ WZ W\`\^[_W_\WZ S`ZV_WTa`S^`W^[_UW^[__ [W_`W^[`VSVS\S`S^a`VSSVS^SVSZS^WZ SVTScS[W\^[`WZWS SZY V_WTa`\[\^[`WZ\Wa`S\[\^[`WZ\WTScSZVWZS_WTSYS[cVWZ_` \[\^[`WZ    WWTSZ   SZYTW^_aS_WTWZ`a\SWSVSS S^`W^.

WS^WZS`a SVS^ [W^_`W^[   VSS VS^S VYaZSSZ _WTSYS \^WVU`[^ _W^SZYSZ SZ`aZY WZ_ WS VSZ Z S SZY `S [Z_a_ SVSS VW`W^ZSZ \WZ`ZY SVS^   S`S ^_W`    &%  .

WZaZaSZTScSS_a\SZWSWZa SZY`ZYYTW^S`SZVWZYSZWZSSZSVS^   VSZTW^_[`W^SVS\\WZ S`SZ`aZY[^[ZW^ WS WZa TW^S_S VS^ _aTW^ TZS`SZY VSZ `SZSSZ WS WZa _W^ZY \SVS` \SVS _aa ^aSZYSZ VSZ VW`Sa VS\S` WZZYS`SZ aS [W_`W^[ VSS \WTaa VS^S WZ S`SSZZ SVS`S^_W`WZaZaSZTScSSVS^[W_`W^[_W^aWTV\WZYS^a [WS_a\SZVW`WSVS^\SVSVW`[W_`W^[ WSWZaV`WaSZVSSWSVSYZY SUSZY\^[Va_a_aZ SWS\SZ SWS\S_Sc`VSZZ STWS\S_Sc`_S WS`^SZ_`S\SWTW\aZ SWXW\SZYWZYYSZYYaSVS^[W_`W^[VS^S_S WS `^SZ_ VTWZ`a W`S SSZSZ _WTSYSZ WZYV^[YWZS_ WTaS` WZa Z S US^SZ _WTSYS a_SS aZ`a WTaS` Z S _WYS^ WT SS _SS_S Z WT _W^ZY V`WaSZ VSS SSZSZ SZY SS VY[^WZY V[ZS` aWaW \W _[^`WZZY _WWZ_ WS aZ`a WTaS` aW W^ZY VSZ S^YS^Z W^USZ WS^` __[US`[Z W^W[WZVS_SZTScSa^SZYVS^ S_a\SZS[^S^SZ_WTSZ STW^S_SVS^WS WZa WS `S WZa YSZVS V`WaSZ `W^a`SS VSS Z S _S a^ _W\W^` TaZYS _SXX TaZYS S`SS^ SYaZY SUSZY WVWS T XS  VSZ Z S USZ[S VSS TWZ`a S_S WS[WYS# WSZaYSW^a\SSZWS\WZ`ZY SZYV`WaSZ\SVSSSZSZSa` VSSTWZ`aS_SWS[WYS#_W``WSWZaZaSZTScSSSZWS`SWZa YSZVS _WTSYS YSZ` WS WZa WZa^aZSZ SVS^ [W_`W^[   VSS VS^S _WZYYS TW^XaZY__WTSYS\WZVaZYWScSZ\WZ S`SZ`aZY  `SZVSZ ZW^S `SZ VSZ ZW^S SZY _W^ZY V_WTa` ^[Za`^WZ SVSS S` [^YSZ SZY VYaZSSZ [W `aTa _WTSYS S`S_ aZ`a ^WS_ W`ST[__ Z`^S_WaS^ `aTa SZa_S VS\S`WZ_Z`W__TWTW^S\Sb`SZ`W`S\`VSVSSaSZ``S_ SZYUaa\_WaSb`SZ SZY V\W^aSZ VSZ _WaS ZW^S S^a_ V_a\S VSS aS SZY Uaa\ WSa S_a\SZ VW` S^SZ `SZ VTSY VSS VaS S`WY[^ a`SS   S^a` VSS WS VSZ # S^a` VSS S^ STW ## WaS` VSX`S^ `S\ S`WY[^ WcS`a `aTa WZYS`a^ SVS^ b`SZ `aTa WZ \SZ WWTSZ b`SZ SZY S^a` VSS WS `aTa VSZ WZYW_^W_SZ b`SZS^a`VSSS^WSaa^ZWSZ`S\W^aVZYS`SZTScSS^WZS`aTaWZa\a b`SZ SZY S^a` VSS WS V[__ b`SZ SZY TW_S^ Z VS\S` WZTaSZ TSS S \[`WZ_S S`Sa WXW XW`S `[_ `SZ  _SZ S SVSS `W^S`[YWZ SZY `WS VWZS SS cSZ`S S S^a_ S`S` aZ`a `VS WWT S_a\SZ b`SZ SZY V^W[WZVS_SZZ S`WY[^_S_`SZW^VS_S^SZ WS^a`SZZ S  `SS^a`VSSWS  `SZ  `SZ  `SZ  `SZ   `SZS^a`VSSS^  `SZ  `SZ SZ     &%  .

T[XSbZ# S_Z# _S\SZ`[`WZS` `SZ # [`Z _SX[S`  ZW^SW_WZ_S  S_a  [^VS  ^[a  WTSYS  [Va  W_  SYZW_a  SZYSZ  [VWZa  [_X[^  Sa  WWZa  S`^a  Z  S_a S_a _SZYS` \WZ`ZY aZ`a \WTWZ`aSZ \W^WTSZYSZ VSZ \WWS^SSZ YY VSZ `aSZY SSa\aZ TSZ S \WZVS\S` TW^TWVS WZYWZS \aZUS \W^ S__S `aSZY ^_W` WZYZVS_SZ TScS S [^`S_ S__S `aSZY [^SZY VWcS_S VUS\S \SVS a_S #  `SaZ WS_SSZ \aZUS S__S `aSZY _WSS cS`a `W^_WTa` _WS^SZY V\W^US S _WTSYS SZYS \WZ`ZY VSS \WZUWYSSZ [_`W[\[^[__ _aS`a \WZ S` SZY VS^S`W^_`SZ VWZYSZ TW^a^SZYZ S S__S `aSZY W^S\aSZ `aSZY WZZYS` VSZ WZZYS`Z S W^WZ`SZSZ`W^SVS\.

_`W[\[^[__WZYWZSWTVS^# a`S[^SZYWTSZ SSZVSZ`S^SZ S SVSScSZ`S SZ`S \S_USWZ[\Sa_W \WZ`ZY aYS aZ` _\S` S_a\SZ S_a SZY Uaa\ aZ`a WZUWYS [_`W[\[^[__ WTW^S\S _`aV WZaZaSZ _a\WWZ S_a VSZ S_a\SZ VW` `ZYY S_a cSZ`S \S_USWZ[\Sa_W WZZYS`SZ T[ZW S__   WZYa^SZY W^S\aSZ`aSZYVSZWZYa^SZYaSX^S`a^WTW^S\SS_ SZYWTTS^aVS^ a^_W_ WS` `aV  WTaS` TWTW^S\S W^SYaSZ \SVS WXW SZY _WTWZS^Z S VS^ S_a\SZ VW` S_a`W^SVS\SZYSX^S`a^\SVScSZ`S ^[Va _a_a SVSS _aTW^ \WZ`ZY S_a VSZ VSS W` `\S [^SZY W^S \WZYYaZSSZZ S aZYZ TW^TWVS SZ`S^S WZVS\S`SZ S_a SZY Uaa\ S`Sa `VS SaZS^a_VZYS`TScSTSZ S\^[Va_a_a SZY `ZYYWSVSZVS\S`TW^\WZYS^a \SVS\WZ S`S^V[bS_aS^ S`TW_ S` TW_ SVSS WWWZ [YS SZY VYaZSSZ [W `aTa `W^a`SS aZ`a WTaS` W[Y[TZ[\[ZWZVSS_WVS^SW^S SZYTW^`SZYYaZYScSTVSS\WZYSZYa`SZ    &%  .

[_YWZ W _Wa^a S^ZYSZ `aTa WX_WZ_ S` TW_ VS\S` WZTaSZ SZWSÌ_aS`a \WZa^aZSZaS_WVS^SW^S SZYTW^_^aS__WZYYSaSW[Y[TZa^SZYVS^ SZYVTa`aSZaZ`a WWZaWTa`aSZ[_YWZ`aTa S^a_VUS`S`TScSVWX_WZ_ S` TW_ SZ S _S`a \WZ WTST SZWS VSZ \WZY[TS`SZ SZWS S^a_ _\W_X VWZYSZ \WZ WTSTZ S SZ`S a_S ^W\^[Va`X _WS WZS^W _S\S WZ[\Sa_W TS _WVSZY S S`Sa `VS W\aZ S ^_[ SZY WT `ZYY VS^\SVS \^S aZ`a WZYSS VWX_WZ_ S` TW_ VSZ SZWS VWX_WZ_ S` TW_ SZ`S `VS S \SVS a_S _aTa^ ^_[Z S WT `ZYY `W^SVS\WSZYSZ S`TW_ SZYTW^aTaZYSZVWZYSZWSZYSZ S`TW__SS`WZ_`^aS_ `W^a`SS _WS S TW^_SS VWZYSZ S_a\SZ VW` S` TW_ SZY `VS SVWaS` SZ`S S aYSWZYSS\WZZYS`SZ^_[`W^SVS\VWX_WZ_ S`TW_S^WZS\WZZYS`SZWTa`aSZ S`TW__WSSWSSZaYSS_a\SZVW` S`TW_ SZY`VSSVWaS` SVS S_a_ SZY V\W^^SSZ SVS VWX_WZ_ S` TW_ S`Sa SZWS VWX_WZ_ S` TW_ _WTSZ S TW^ \W^Z`SSZ aZ`a \WW^_SSZ `aZY _W VS^S WZYS\ [\W`W [[V [aZ` VSZ S`TW_ W^aTSSZ\W^aTSSZTW^a`[Z__`WZVWZYSZSZWSVWX_WZ_ S`TW_  W[Y[TZWZa^aZ  WS`[^`WZa^aZ  WVS^SW^SWZa^aZ  WSZUWb[aW WZa^aZ  WSZUWW[Y[TZ   WZa^aZS`SaZ[^S WSZUWW[Y[TZU[ZUWZ`^S`[Z   Z[^S  `aZY^W`a[_`WZa^aZS`SaZ[^SS`TW_ÈXW^`ZWZa^aZ  S`a^S_`^SZ_XW^Za^SZYVS^ #  a\WWZ S`TW_aZYZ\W^aVSSS_a_SZWSW^S`S`SaTSS_a\SZVW``VS `W^S` SVWaS` S _a\WWZ S` TW_ V[Z_a_ TVSZ S^a_ WTW^ \WZVVSZ SZY S S aZ`a WZSZ WaZ`aZYSZ S_a VS^ _a\WWZ VSZ aZ`a WZYZVS^ S`Sa WZSSZWXW_S\ZYSZ`S_WTSZ SVZYS`SZTScSW^SUaZSZ S`TW_SVSS WZ_W^SUaZSZ\SZYaa SZY`W^SV\SVSSZSSZS.

WS^WZS`a_a\WWZ S`TW_ S^a_VaS^SZYSaSZSZS aS_a\WWZ S`TW_ SZYVTW^SZSSZTW^YSZ`aZY\SVS W\S^SSZSZWS[__TS_SZ STW^_S^VS^#  # YWWWZ`TW_ SZYVTW^SZVSS V[__`W^TSY  _S [S` _SX[S` SZYaYSVW`Sa_WTSYSX[S`S`SaX[S_ZSVSS_aS`a[WZ VSS W`ST[__ S_S ZaWS` S`Sa S_S SZ[ _W` `WS WZaZaSZ TScS S_a\SZ X[S` SZY `VS SVWaS` _SZYS` `W^S` VWZYSZ VWXW `aTS ZWa^S \SVS \W^WTSZYSZ SZZ W^WZSSZ VWZYSZ WZ S`SSZ TScS \WTWZ`aSZ `aTS ZWa^S `W^SV \SVS `SS\ ScS WSSZ VSZa^SZ _WaS cSZ`S \SVS a_S _aTa^ VSZ SZY S\a S aZ`a WZY[Z_a_ #  ^[Y^S S_S X[S` \W^ S^ VSS TWZ`a _a\WWZ S`Sa WSa SSZSZ SZY VX[^`XS_ X[S` _WTSYS `STSSZ S_a\SZ VW` X[S` SZY TS_SZ S V[Z_a_ ScSZ`S_aVSS aZ`aS_SX[S`SVSS# ^[Y^S_a\SZZ S^a_ TW^SZa` \SZY `VS _S\S WSSZ ZYYa WWZS _S\S WVWS\SZ `W^S\    &%  .

 &% _WTSZ S _WSS WSSZ SZ`S SZY _aVS W\aZ S SZS VWZYSZ VWXW `STaZY ZWa^S _WTSZ S WZY[Z_a_ # Y S_S X[S` \W^ S^ VaS _W`VSZ S _S`a TaSZ _WTWa[Z_W\_VSZTW^SZa`_S\S`YSTaSZ\W^`SSWSSZ a`^_ WZ`ZYZ SZa`^_ aS`S_ Va\ _SZYS` `W^S` `VS SZ S VWZYSZ \W^ScS`SZ \^WZS`S _WUS^S aa `W`S\ aYS VWZYSZ Za`^_ _WSS S_S \^WZS`S VSZ \S_USZS`S VSZ a_a_Z S VWZYSZ \WZYS^a ZYaZYSZ S Za`^_ _WSS \^WZS`S `VS SVWaS` SS \W^S`SZ \SVS Za`^_ _WSS \S_USZS`SWTV`WSZSZ\SVS\WZ WSS`SZ S` S` SZYS_VS\S`V\W^S`SZ W^S`TSVSZVYaZSSZ_WTSYSaa^SZ_`SZVS^WbSaS__WaSTS TS^aS^V_Wa^aVaZS VSZW^a\SSZ\WZYaa^SZ SZY\SZYSa^SZVSZ SZY^a`ZVSaSZ WZ S` S`W^ZS VS\S` W\WZYS^a SZZ VSS TSZ S US^S WZ S` S`W^ZS _WTSYS STS` \^WWS_S  VS\S` WZYTS`SZ S^Z S TS  WU aZ`a a_S WSSZ S`SaTS TW_S^aZ`aa_SWSSZ_WTSYSSTS`VS^VSTW`W_YW_`S_[ZS  WTa`aSZZa`^_ W^VS_S^SZ ZX[^S_ SZY `WS V_S\SSZ \WZ`ZY V\W^S`SZ TScS cSZ`S W^a\SSZ\W^S`SZa`SSVSS\W^ScS`SZ\^WZS`SSZ`SWW^aSZZ_`^a_a_a_ SZYTW^S`SZVWZYSZ S_\WS_\W WTa`aSZ Za`^__W\W^`S[^\^[`WZ S`TW_ S_S X[S`VSZb`SZ WTa`aSZSSZSZ_WS^S^Ta`VSSTaSVSZTaWZ a_a S[^ VSZ S` VSS S WZ a_a SSZSZ S[^ #  ##  #  ^[`WZ ##Y ##Y Y S_a #Y   S`TW_ #Y #Y # `SZ #   #   #   `SZ #   #     `SZ # Y Y Y   WTa`aSZX_ SZYV\W^aSZTa_WSSSW\a`  WTa`aSZ W^_[ZS YWZW W^_[ZS  YWZW SVSS WTW^_SZ SZY VSaSZ aZ`a V^ _WZV^ WTW^_SZ TSVSZ WZYa^SZYSZ WaZYZSZ ZXW_ S^WZS TSVSZ SZY [`[^ TSZ S WZYSZVaZY aSZaSZ S S^SW^ScS`YY W^ScS`SZ YY \W^a VSS WSSZ S^WZS YY SZY TS WZSZ \WZUW^ZSSZ SZY_W\a^ZSS^SZ SSZ`S^SSZ  STSYY SZYTW^aTSZY # WZY[TS`YY SZY`W^ZXW_ # Z`aWZUWYSUS^W_    .

 &% #  WZ S`YYVWZYSZ`W^S`a^ ## WTS_aa`VWZYSZS^_W`WSSSZS`SaZaS\S_SS ## aZSSZ\WZUaUaa` SZYTW^_XS`SSS`SaTS_S T SZXSS`SZV  W^SZY_SZY_^aS_ # WZ WYS^SZ # WZYSZYSZ[`[^SZ SZYS^a_V\W^S`SZ # ^S^a_TW^_ ##VS`W^SaVZYZS`Sa`VS`W^Sa\SZS_ ## aZSSZ_STaZ SZYWZYSZVaZYSZ`_W\` U W^ScS`SZ^STa` STa`S^a_TW^_W^SS__S`aZYYa##S V S aVS^S WWS^SSZ \S aVS^S aYS \WZ`ZY \a`ZY _a_a S^a_ _W^ZY VTW^_SZ SSa `VSVS\S``W^SVWU WS\SVS\a`ZY_a_aVSZ_W`S^Z S a`ZY_a_a SZYS_a Va_SSSZ_a\S SWaS^VWZYSZ\WS`SZWaS^_W`S\SSZV     W W^ScS`SZbSYZSÈbabS SZ`S SZY S SZYSZ WSaSZ ^^YS_ bSYZS WUaS VWZYSZ ZS_S` V[`W^ S^WZS^^YS_VSSWSSZVS\S`WZTaSZWT[aVS^S SÊS SZYS^a_ V\W^S`SZSVSS  WSZSVSSS^a_W^ZY # SZYSZYaZSSZ[TS`ÈWZ W\^[`WVSSbSYZS # W_aVSVSZ VS\VWZYSZS\a_a_ X W^ScS`SZaa aaS^a_TW^_VSZ\WZVW   SZXSS`\W^ScS`SZW_WS`SZaa`VSZYY\SVSTaS SZWZa^aZSZ ^_[ `W^_W^SZY \^WWS_ W^SUaZSZ WSSZ _WTW_S^ #  WaVSZ S_ ^_W` USVW  [X YWZW^S VWZ`_`^  WZaZaSZ TScS Ta S WZVW^`S YSZYYaSZ W_WS`SZ aa` VSZ YY\W^[ZVWZ`S V_WS_W TW^W_[ ## S  WT TW_S^ aZ`a WS^SZ TS  \^WS`a^_WWZ`S^S Ta S SZY WZVW^`S ZXW_ Ya_ W WaZYZSZ # S WT`ZYYaZ`aWS^SZTS \^WS`a^VSZTS S^VWZYSZTSVSZ^WZVS  W^a`Z`\_W^ScS`W_WS`SZaa`VSZYYTaS  WZYZYS`_WSSWSSZYa_WT^WZ`SZ YaZSSZ_S`YY SZYWTWTa` \SVS_S`Z S # [_[S YY VWZYSZ S`S` \SZY `VS # S _WS^ VWZYSZ \S_`S YY SZY WZYSZVaZYX[a^VW # W^_SZ_WS_WSYYVWZYSZVWZ`SX[[_     .

# W`WSWZ S`YYVWZYSZTSaa^SVWZYSZ[TS`aa^ SZYWZYSZVaZY SZ`_W\`_W_aSS`a^SZ # _S Ya_ `W^S_S `VS Z SSZ _SZ S _WV` WTWZYS U[TSS aZ`a TW^aa^VWZYSZS^W_ # WZa WTa`aSZ `aTa SSZ S` S` Y  WVS\S` aZYZ ZVS^ S`Sa a^SZY [Z_a_SSZSZVSZZaSZ SZYSZ_SZ_ # W^[Z_a`S_SWV[`W^YY_WTWa_WSSVSZ_W`WSWSSZ     WTW^_SZS^a_VSYS\SVSS_SS SZVVSZa^SZ_WV`Z SVaSS_WS^S^WZS TaSUWZVW^aZYTSZ SWZYWaS^SZW^ZYS`WZSYSWTW^_SZV^`W^a`SS\S`SZ a` W`S TScS TaS VSVS VSW^S YWZ`SS VWZYSZ US^S VTW^_SZ VWZYSZ S^ VSZ VW^ZYSZ WTW^_SZ YY VSZ aa` \W^a WZVS\S` \W^S`SZ S^WZS _W^ZYS aVS `W^SVYYTW^aTSZY`W^a`SS\SVSTa SZYWa^SZYSZS_aS_S aS_WSSS_S SVS\S`WZYSTS`SZ\W^Ta^aSZ YWZWaa`VSZVS\S`WZTaSZS^W_YY  # WTa`aSZ SSSZ SSSZ SZY VWZSSZ Ta S S^a_ Z SSZ aVS WZ W^S\ W^ZYS` aVS VUaU`SZ\S_STaS`Sa\`S SZYWZWSZVTSYSZ\W^a`S`Sa\W^YWSZYSZ`SZYSZ\SSSZ aYS`VSTSS`W^SaW`S`VWW^_`[ZY`aZYS SZY_W^ZYVYaZSSZ[W_WTSYSZ cSZ`S`VSVSZa^SZS^WZSVS\S`WZYSTS`_^aS_VS^S SSSZcSZ`SSS^a_ ^ZYSZVSZWZS^S^WZScSZ`SS`aTaZ SSSZ`STSWZSVTW_S^W\S`aS^a_ `W^S_S \S_ WZS VSZ SSZ _W\S`a TW^`a` `ZYYVSZ TW^aaZY SZU\ `VS TS TSY S a_a_Z S\SVS_SS`WSSZW`S_`ST`S_`aTa`W^YSZYYaVSZUWVW^SS SZY_W^ZY `W^SV S[_SW`S``VST[WVYaZSSZ     W_SZ   S^a_ V_W_aSSZ SYS^ VS\S` WZ SZYYS \S aVS^S VSZ Z W^ \aZYYaZY SZY `STS WZSV TW_S^ \SVS WSSZ VSZ WaVSSZ Ta W`S SSZ WZ a_a   S^a_ `S TW_S^ _WZYYS `VS `W^S_S _S` VTSa WSSSZ   VSZa^SZ`W^a`SS\SVSWSSZVTaSZW#_S\SW#_W_aVS`W^TS_ST[W WZYYaZSSZ `\_S`Sa`VSWSS _SS_WSS`SZ\S `W^S_SWT Z SSZ VS VaS \SZ   SZY TS_S `W^_WVS S`a   S`aZ TS_S VSZ   Z [Z SZYSa_  [^_W` [^_W` SZY a_a_ aZ`a Ta S VS\S` WTSZ`a WZWSZ \W^a` TScS SZY W[^[`VSZWZYa^SZYZ W^\aZYYaZY [^_W`TaSVVW_SZaZ`aW SZYYS TSYSZ\W^a`VS`S__ \__\aT_V_WTWSVW\SZVSZS_ZYS_ZYV__TSYSZ `WZYS \ZYYSZY V_WTWS TWSSZY WSSSZ [^_W` `VS T[W WZTaSZ `WSZSZ_WSZWZ SZYYSVWZYSZW`S``S\WTa`  &%    .

    # \SVS\W^a` SZYWTW_S^VSZVSZa^SZ\SVScSZ`SS SZYW\aZ S`[Za_ [`[` \W^a` SZY ^WZVS Z`a WSSZ VS\S` WZTaSZ W`VSZ SSZSZ VSZ `WSZSZ\SVSa`W^a_VSZcSZ`SS`VSVSZa^SZaZ`aWZYWZSSZZ S         &% WTa`aSZZS_ S_SS TaSZY S^ WU `VS WZYSS W_a`SZ TSSZ Uaa\ SZUS^ aZ`a W\W^SZUS^ VSZ WZYa^SZY ZXW_ SZVaZY W S`a Za VSZ WZSYS WTW^_SZ_W`S^WSZ W^aTSSZ[^[ZSW\WZYS^aS`b`S_a_a_Sa_VSZ TW_S^_WZYYSTaSZYS^TW_S^WZYSS[T_`\S__WTW` WTW` VS\S` `W^SV _WUS^S WSZ_ SZY V_WTSTSZ S^WZS WZa^aZZ S YW^SSZ Ta S aZ`a WZYS`S_ _WTW` VSZa^SZ aZ`a WZZYS`SZ YW^S TSZ S SSZ SSZSZ TW^_W^S` _S a^ VSZ TaSTaSSZ WTW` VS\S` WZSTS YSZYYaSZcS_^WZSVWTTW_S^VSZTW^VS^S S`[^ SZYW\WZYS^aWZS_a^ZW  W`VSZ_a\SZZ`SW aS VSZ `\W SSZSZ W^a\SSZ XS`[^ a`SS SZY WWZYS^a [a`\a` a^ZW aS a^ZW ^[`WZ VS\S` WZWZ`aSZ aS a^ZW SZY VTWZ`a WSZ `a aYS VS\S`WZZYS`SZ\WTWZ`aSZa^ZW  #W_\[Z_ WZYZSZcSaZ`aW^W WTS_SSZWZYSTSSZWZYZSZScSaZ`aTW^WVS\S`WZ WTSTSZa^ZWTSZ S `W^`SSZVVSSa^ZS^S_WZYYSWWZYS^aaa^SZbW_Sa^ZS^SVSZaSa^ZW  #`^W_ _[[Y_ WZZYS`Z S _`^W_ VS\S` WZYSTS`SZ WZZYS`Z S X^WaWZ_ WZYZSZ TW^W SZS^WZSWZZYS`Z S_WZ_`b`S_aZ`aWZYZSZTW^WVSZaSa^ZW SZY V\^[Va_  #ZYS``b`S_ ZS_ a^ZW WTa`aSZ `[Za_ [`[` bW_S a^ZS^S SZY TS aZ`a XaZY_ _XZY`W^ SZYZ S `[Za_ [`[` bW_S a^ZS^S WZ WTSTSZ WS\aSZ \WZY[Z`^[SZ TW^W WZa^aZVSZWS\aSZ`[Za_[`[`VVS\S`SZVWZYSZTW^S`b`S_  #ZYS` W^WTSZYSZ    .

ZYS` \W^`aTaSZ VSZ \W^WTSZYSZ aYS VS\S` WWZYS^a \[S TW^W S `W^_WTa` VS\S` V`WaSZ \SVS SZS SZY WT W WZYSS W_a`SZ aZ`a WZY[Z`^[TaSZYS^WU SaZVWZYSZa_SWS\aSZVSSWZY[Z`^[TaSZYS^ WU  # [ZV_ WZ S` [ZV_\WZ S`VS\S`WWZYS^a\^[Va_a^ZW_W\W^`VSTW`W_W`a_  #[_[a`a^S aVS SVS\S`WWZYS^a\WWZaSZWTa`aSZWZS_a^ZW_W\W^`SVSZ Sa`a^ \SVSS_ S^SS``W^`WZ`a SZYWSS^SZYaZ`aTaSZYS^WU V`W\S``W^`WZ`a   WTS_SSZW_W[^SZY W_W[^SZY SZY W WTS_SSZ TW^W V WZYSSW_a`SZ aZ`a TW^W VWZYSZWSaa^ZWSS`Sa\[`a^ZWTSVSSWSVSSZ_S`  [Za_.

`[` [Za_ [`[` SZY W \W^SZ \WZ`ZY VSS WTSZ`a \^[_W_ TW^W SVSS [`[` SZVaZY W [`[` STV[WZ VSZ \Wb_ W`YSZ S _SZYS` TW^\W^SZ VSS [Z`^S_ \WZY[Z`^[SZ\WZYWaS^SZa^ZW   WTWVSSZ XW\WTWVSSZVS\S`WZ WTSTSZ\WZa^aZSZ\WTW^SZ[TS`SZW_`W_WZa^aZSZ X`^S_Y[W^aa_   WZY[TS`SZ WTW^SZ `ZVSSZ \WZY[TS`SZ VS\S` TW^VS\S \SVS `W^SVZ S \WZZYS`SZ S`Sa \WZa^aZSZ \^[_W_ \W^WSZ _SZ S \WTW^SZ Va^W` VS\S` WZZYS`SZ aS a^ZW_WVSZYSZ\WTW^SZ[TS`SZ`[ZW^YVSZSZ`\W^`WZ_VS\S`WZ WTSTSZ ^W`WZ_a^ZW  # WW^_SSZSYZ[_` WW^_SSZVSYZ[_`ZaYSVS\S`WWZYS^aWTa`aSZWZS_a^ZWa_a_Z S \^[_WVa^\^[_WVa^ SZYTW^aTaZYSZVWZYSZ`ZVSSZ\WW^_SSZ_Sa^SZW  S_SS TaSZY S^ WU `VS WZYSS W_a`SZ TSSZ Uaa\ SZUS^ WZYSZ WSSZ`W^SV\W^aTSSZ[^[ZS_WZYYSVSW^SWSZWZSVWTTS_S`aS_ TS_S Z WZ WTSTSZ Sa^ `^[[ZS_ `aTa _WZYYS cSZ`S S WZYWa YS`S VSZ WZYWaS^SZ W\a`SZ S_S YS`S _SZYS` WZYYSZYYa _WZYYS _W^ZY VYS^a VSZ WZ WTSTSZ_SS`TW^W`W^VS\S`^W_Va__S SZYWaVSSZZXW_SZVaZYW Z`aWSZUS^SZVSZWZYa^SZYZXW_SZVaZYW S`aVWZYSZZaVSZ WZSYS WTW^_SZ _W`S^ SS` WSZ SZ`S \W^a W\WSS^ US^S WTW^_SZ SS` WSZ S`aVWZYSZYW^SSZVS^VW\SZWTWSSZY_W`S\S_WW_STW^SS`SaTaSZY    &%  .

S^ TW_S^ VSZ S^a_ WZYYaZSSZ `_a S`Sa S\ S`Sa SZVa SZY TW^_ _W`S\ S WWaSZZ S WTW^_SZVSZWZYWS\VS^TWSSZYWVW\SZSSZWTScSTS`W^ VS^VSW^S^W`aWaS^Sa^W`^SVSZWZZYS`SZ^W_[ZXW_WTSZ SYaZSSZ`_a SZYWTa`VSZWZ W^S\S^WTV_aS SZYTW^cS^ZS\a`VSZ`VSVTW^cWcSZYSZ S^WZS `_a SZYS_S^VTW^cWcSZYSZS`SaTW^YSTS^VS\S`WZTaSZ^`S_SZ`S S^a__W^ZYWZYYSZ`\SS\_S`Sa\WZVaZYUWSZSVSS SZa^SZ Za  # YWS_ US^SZ _W`S\ S^ W^WS S^a_ a` Za SYS^ \^[Va_S^WZ SUaa\VSZSZYSZ_W^ZYWZYa^SZYZaWZS^SZYSZTW^W \STS\W^S_SSZZYZTW^WaZUaSZYSZVSTSSZWZSSZTW^WSSZWTaS` TS`W^ VVSS SZVaZY W TW^\S` YSZVS Ta S S^a_ TW^W Vaa S S SSZ WS_aWSVSSZVSZSS`VSSSZVS\S` TW^WaZ`acS`a SZYSS_SZ S ZS WZVS^SSZ S^S Sa S S^a_ _WSa TW^W _WTWa TW^SZYS` `Va^ VSS S^ S`W^ T_S S_a _WcS`a WSaSZ aTaZYSZ _W_aS .

W S^WZS `a Ta S VSZa^SZ aZ`a TW^W _WTWa VSZ _W_aVS WSaSZ aTaZYSZ _W_aS VSZ Za TSZ S S^ aZ`a WZZYS`SZ \^[Va_ SZVaZY WZ S SZV _WS^S^ SZY WZ WYS^SZVSZaYSWZYa^SZYWaZYZSZWZVS\S`SZZXW_S`Sa\WZ S` SZ `W^a`SS\WZ`ZYaZ`aW^ScS`\S aVS^SVSZVSW^SYWZ`SVWZYSZ_W^ZYWZUaUVWZYSZ S^ TW^_ TSSZ S S`Sa VW`W^WZ SZY `VS V\W^aSZ VSZ TSSZ VS\S` TW^TSS S SSSZ[ZYYS^`W^TaS`VS^S`aZ`\_ SZYVWS  [S WZS_ W`S S \WZ`ZY VW`Sa S\SS SVS YSZYYaSZ \[S WZS_ WZYYSTS^SZTW^S\SS_WS^TaS _W^`S[Z__`WZ_XW_W_Z SS^WZS\SVS _SS`STaWZYSS\W^aTSSZ\SVS__`W`^S`a_a^ZS^a_VSZ`^S`a_VYW_`ba_   WTWaS _WS^ ## _WS^ # W_aVSS _WS^    _WS^ _`^SS`VSZ`Va^  WTWa S  Ta `Va^ SS #  SÈS^ `Va^ _SZY  S # W_aVS S  Ta `Va^ SS ## SÈS^ `Va^ _SZY  S Ta WZYS`SSZ _W^ZY `W^TSZYaZ\SVSSSS^ WaSZ SZY aYS _W^ZY aZUa V `^W_`W^ # SVSS _W^ZYZ S TaSZY S^ WU   SZZ SZY _aVS _WVWSZ WTW_S^ WZWSZ SZVaZY W Ta TS`Z S S\S_`S_ SZVaZY W SV `W^TS`S_ _WZYYS Ta _WTWZ`S^_WTWZ`S^ ZYZ   [^[ZYSZ aZ`a T[STSWSS^SZVZS SZYSa`VSSaSSZWZYYSZYYaWZ WZ SSZ`Va^ _ Ta Z`a WZYS`S_Z S V_S^SZSZ SYS^ ## S _WTWa `Va^ `VS Za WSZ `a [_[ZYSZSZVaZYW_W_SS`_WTWaTW^SZYS``Va^ SaZSYS^WTa`aSZS^\SVS TaS`W`S\`W^\WZa_WTSZ SZaSWTTSZ SV_SZYS^   # WTa`aSZW_aS  S_SS aTaZYSZ _W_aS W^a\SSZ WTa`aSZ T[[Y_ SZY `VS VS\S` V`ScS^ `W`S\ \W^a V\W^`aZYSZ TSY W^WS SZY S WSSZ TaSZ W^a\SSZ SSZYSZ aZ`a WSaSZ aTaZYSZ _W_aS SVS S aVS aTaZYSZ _W_aS _WVS\S` aZYZ VZVS^TS`W^VS\S`WYaYa^SZTW^aSZYS`SaWZYSZUSWSSZVWZYSZ`SZVSZXW_    &%  .

\WZVS^SSZWZYWaS^SZS^ SVSWSSZ`aS_W`S^ #S^WZWSZY\W^_SZSZ\W^a VZVS^ aTaZYSZ _W_aS S^WZS VS\S` WTSS SSZ _S `W^SV TS a^SZY YWZ_ W`aTSZ T_S \WUS VSZ \W^_SZSZ T_S `W^SZY_SZY S^WZS _\W^S WZYSZVaZY \^[_`SYSZVZ  W^a VW`Sa WZYZSZ _W_aS Ta S `aS _aVS TW^a^SZY S^WZS TW^S` \W^a` SZY SZWTW_S^VSZ`WZZ S\aZ_aVS_a`VSaSZ [__VS`a^aZ`aWZ W_aSSZ \WTW_S^SZ\W^a` cSWSSZ`^W_`W^\W^`SS SVS `^W_`W^ Z aZYZ SSZ `W^S` \W^aTSSZ VSS S`b`S_ _W_aS _WSS ZYYaZYYaScSWSSZ W`VSZ SSZSZX__SZYS`aaTSYcSZ`S\SVS_SS` Z TaSaZYZW^S_S_SZYS`WSaSS`SaWZYSSaZ`S W^S_SSZTScS \W^a \W^Y W SS^ SZV _W^ZY aYS _SZYS` aa S aVS^S Ta S aZYZ W^S_S _SZYS` WTa` aZ`a V_WZ`a WSS Z STS` VS^ \W^aTSSZ VSS [^[Z VSZ _^aS_ VS^S SZYV_WTSTSZ[WWSSZ W` aS VSZ _W^ZY TaSZY S^ WU W\WZYS^a S_^S` _W_aS VSZ S`b`S_ WTW^S\S [^SZY S S`Sa `VS `W^`S^ \SVS _W_ W`S W^WS WS S`Sa `VS W^S_S TSW^ZYVWZYSZW`VSZ SSZSZX_aYSaZYZScS`^TScSaTaZYSZ_W_aS VS\S`WZ WTSTSZWYaYa^SZW_aSS`SaWZ_S`b`S__W_aS`VSSSZWZ WTSTSZ WYaYa^SZ_WUS^SZ[^S VWSSZ`^W_`W^WVaS ^W_`W^ WVaS WSSZ TS_SZ S Ta S W^S_S WZSV SZY `W^TS _WUS^S X_ W[_[ZS VSZ _W_aS WTSYS WZW^Y ZVS WTS ZVS aZYZ W\W^S`SZ \WZZYS`SZ S_^S` _W_aS VSZ S`b`S_ SVS `SS\ Z VSS WSSZ `W^VS\S` \WZZYS`SZS^SZVS^SW_Wa^aVSW^S\SZYYa`W^S_abSYZSVSaYS\WZZYS`SZ aS \WaS_ TS_S V bSYZS Z SVSS S SZY _SS SZY `W^SV \SVS `aTa _WSS YS^S _W_aS W_\aZZ_SZYS`aa_WSSV\^WYZSZU TWTW^S\SUS[ZS SaZYZW^S_S`VS Z SSZW\W^`TS_S_SZYS`\WZ`ZYaZ`aWZV_a_SZ\W^S_SSZSZVS_WUS^S`W^TaSVSZ aa^ ^WSSZ`^W_`W^W`YS S_S W_Wa^aSZ X_ W[_[ZS VSZ W_WS`W^SSZ _W_aS TS_SZ S TW^SZa` W `^W_`W^W`YS SaZ_WTSYS\WZVWS`SZ`SZYYSS`a`W\[SZVSaZYZSYWS` SVSZ S\WZa^aZSZS_^S`_W_aSVSZS`b`S_ WWSSZaZYZSYWZSVS_SS W\W^`TS SZVS`aTaSZVSVSZ\S_SZYSZSZVSWVaSZ S aZYZScS`^SYTScS S`b`S_ _W_aS VS\S` WZ S` TS  SZY [Z`^S_ [^YS_W aZYZ W^S_S _W\W^` `WZSYS W^S [Z`^S_ S TS  SZVS TW^YW^S V _W`S^ TSZ S SZVS aZYZ TW^\^ S `WSV^aYSZVSSTWTW^S\SUS^S  ZYS`TScSTS SZVSTSVZVaZY`ZYYV\SZYYaVSZTSTSZ`S[W!SZ`[ZY S^! US^SZ W`aTSZ SZY WZYWZYZ S WTSZ SSZ V[`W^ `VS WTS`S_ S`b`S_ _W_aS SZY Z[^S _WS` cSZ`S S WTSZ SSZ WZY ZSZ aTaZYSZ _W_aS [^S S`Sa YWZ`S _W_ VSZ S_`a^TS_ _S\S _SS` WS^SZ S`Sa _WSS SZVS W^S_S TS VSZ _WS` SaZ S SZVS WS` \WZVS^SSZ S`Sa S SZ`aZY W`aTSZ \WUS SZYSZ WSaSZaTaZYSZZ`WYW^SaTaZYV[`W^    &%  .

 &% [Z`^S_ a`W^a_ SZY TS_SZ S `W^SV _WSS [^YS_W VS\S` TW^SZY_aZY _WSS TWTW^S\S _SS` VSZ W^S_S SYS aS` SSa\aZ [Z`^S_ Z SVSS Z[^S VSZ `VS TW^TSS S TWTW^S\S cSZ`S aZYZ WZWaSZ W^WS `VS Z SSZ VSZ WZYZVS^ [^YS_W S^WZSSS_SZ` S`[^XS`[^X_ SZYW\WZYS^aV[^[ZYSZ_W_aS O WWSSZ O [^ZZY_UZW__aSVSZaZ`S O W^a`WTW_S^ O W`WYSZYSZ\SVSSS`YWZ`SS O S aVS^S`WYSZY O WZVS^SSZ  S`[^XS`[^W[_[ZS SZYW\WZYS^aV[^[ZYSZ_W_aS  Sa`WYaYa^SZ # Sa`[^YS_W # Sa`ZXW_  WSZ `a _WTSZ S aTaZYSZ _W_ `VS VSaSZ \SVS WSSZ ^W_[ `ZYY _W\W^` VTScSZ  cS S`WYaYa^SZ # cS S` \^WS`a^W S^ _WTWa a_S WSSZ ## ZYYa S`Sa YWSS SZY WZaZaSZ`W^SVZ SWS^SZ\^WS`a^W_W\W^`[Z`^S_a`W^a_ # S^SZSZ[ZUS^SZ SZYWZVaZYTS VS^`^SaS SZYa^SZY # S_WZ`S\^WbS[ZV_VSZS\S_WZ`SWZa`a\_W^b_S`SaSSZS^ # W^b_ SZYWSVSZVS`S_\^WS`a^W # WSSZWTS^  S`VS`W^VS\S`SSVS`S_\S_SZYSZ SZYWTa`aSZaTaZYSZ_W_aSVS\S` `W`S\WSaSZS^WZS\SVSVS_S^Z S_W_\SVScS`aS`VSSSZWZYYSZYYaSZZ SZZVZVaZY[WTSZ STS^^W^_S\W^`SZ`[ZYSZ[ZSZ`[Z SZYWZS\aZYUS^SZ SZ[ZVSZSZZVZVZY SZY`WTSS\_SZaa_`WTS SZYS\aWScSZZXW_  SVS _SS` TW^aTaZYSZ _W_aS \WZ_ SSZ [Z`S VWZYSZ SZZ .

^YS_W `VS SSZ WZYYSZYYaWSSZS^WZS [Z`^S_ SZY`W^SV\SVScS`a[^YS_WTW^TWVSVWZYSZ [Z`^S_ \SVS _SS` WS^SZ WWZ W\aZ S S` S SZY WZ_`aaS_ [Z`^S_ _WZYYS T_S TW^STS` `W^SVZ S WSSZ \^WS`a^W SV S `VS SVS \WWZaSZ WTa`aSZ_W_ SZYWZVW_S_WTSZ S_W_`VSVSaSZ\SVScS`aWSSZ  VSTSZ S`SWZYW`Sa\W^aTSSZT[[Y_ SZY`W^SV_WSSWSSZ ^W_`W^ \W^`SS WS_ _W^ZY aS VSZ aZ`S _WZYYS S`b`S_ _W_ WZSV `VS Z SSZ\SVSTWTW^S\ScSZ`S    .

^W_`W^ WVaS WZa^aZSZ [^[Z ^S_S WS_ VSZ [^ZZY _UZW__ TW^a^SZY ^W_[ WYaYa^SZ TW^a^SZY TSZ S cSZ`S SZY WT W\aZ S S_^S` aZ`a WSaSZ aTaZYSZ_W_aS ^W_`W^W`YS SVSTaSZ`W^S^Z_SZYcSZ`SWTX[a_WZSV_W[^SZYTa_WZYYS `VS_WV`cSZ`S SZYWZYYSZWSaSZaTaZYSZ_W_aSS\SSYX_Ta_aVS`W^Sa TW_S^   &%    .

WTa`aSZVS_S^X_TaS`^W_`W^ #VSZ#  WTa`aSZ[T_S_VSZT[V WSZ WS\aSZ TW^YW^S TWTS_ WSZYS VWZYSZ TS TW^^SS VWZYSZ S_aV VSZ `aaSZ `W^`WZ`a W^a\SSZ S SZY \WZ`ZY VSS WSaSZ WYS`SZ Va\ S`Sa _aS`a a_SS VS^ SZa_S VSS WWZa WTa`aSZ Va\Z S WSa TW^YW^SWS\aSZ_W_W[^SZYTW^YW^SVSSa\S SWWZaWTa`aSZ_WS^ S^V_WTa`VWZYSZ [T_S_ WTS`S_SZ\W^YW^SSZ[WS^WZS_aS`a[ZV_VSZ WSVSSZ V_WTa` VWZYSZ[T_S_ W^YW^SSZ _W_W[^SZY SZY VTSZ`a VWZYSZ SS` V_WTa`STaS_ O WZYW^`SZ [T_S_ [T_S_ SVSS _aS`a [ZV_ VSZS `aTa VS\S` WSaSZ WWYS`SZ VWZYSZ TWTS_[_W^  O aaSZVS^[T_S_SZ`S^SSZ  WWZaWTa`aSZVS_S^SZa_S # WZUWYS`W^SVZ S`^SaS # W\W^`SSZSZ`ZYS`W_WS`SZ # W\W^`SSZSZZ`W^S__[_SVSZ\W^SZ_WS^ÊS^ # WZUYSSZYZ SWS\aSZXaZY_`aTa O S`[^ÊXS`[^ SZYW\WZYS^a[T_S_  S SVa\ S SVa\_W_[^SZY_SZYS``W^YSZ`aZYVS^`ZYS`\WZVVSZZ S SZ`ZYY `ZYS`\WZVVSZ_W_W[^SZYSSZVa`[W\W^Sa SZYVS\S`WZZYS`SZ W_WS`SZZ SWSZSZ SVWZYSZ\WZYW`SaSZW_WS`SZ`W`SZY[T`S_ _W_W[^SZYSSZ_WZSZ`S_SWSaSZ[T_S_VWZYSZUS^S SZY_WS`_SZ S _W[^SZY SSZTW^SSZVWZYSZYS STW^TWVSVWZYSZ_W[^SZY\^SaYS^S`Sa _W[^SZY\WSTa  # ^[_W_\WZ S`VSZZa^ VSZ S\WZ S``W^`WZ`a SZYVVW^`S_W_W[^SZYSSZW\WZYS^a[T`S_Z S _SZ S_W[^SZY SZY\S`S`aSZYSSZW_a`SZaZ`a[T_S__WUS^STWTS_ WSZ\aS[^SZY SZYTS^aWZSSZ[\W^S_ S^WZSSVSZ SZ W^W^WS UWZVW^aZYaZ`aTW^YW^SWTSTSZVSSSZ SWZS^a__`^SS`V`W\S` `Va^S^WZSWVW^`S\WZ S``W^`WZ`a_S S SZYTW^STS`Wa\aSZ ` \[VVSZ\WZ S`S^V[bS_aW^  # WTaVS SSZ WTaVS SSZVS\S`W\WZYS^a\[SVSZ_S\VSSWSaSZS`X`S__SZ S _W[^SZYSZSVW_S SZYTS_SSSZS_W`S\S^SSZTW^WTVS[T`S_Z SVWZYSZ SZS[`S SZYTS_S\SS[TVSS_WYSSW\W^aSZZ SSZ`S^S`[ZSSZ TW^TWVS[T`S_Z SVTSZVZYSZVWZYSZ_W[^SZYcSZ`SSVa^SVSZ_WTSYSZ S   #ZYS`WZW^Y W`S\[^SZY[T_S_WS_WW^aSZ`WZSYSS`SaWZW^Y[^SZY SZYSY_S`    &%  .

O O O O SSZTW^TWVS[T`S_Z SVTSZVZYSZVWZYSZ[^SZY_WS`S\SSYVWZYSZ_W[^SZY \WS^  #_SVSZ_`S`a_\W^WTSZYSZ W[^SZYSZSSSZTW^TWVS`ZYS`WS\aSZ[T`S_Z SVTSZVZYSZVWZYSZ _W[^SZY^WSSZS SZY_WSa_S`VSSS_S\W^`aTaSZZ SSSZTW^TWVS \aS`ZYS`WZUSSZZ SVTSZVZYSZVWZYSZSZS SZY_W^ZY_S`  \W\W^_WZVSZVSZ\W^YW^SSZ_WZV SS__`a_a[_WW`SVWZS#SUS\W^_WZVSZ S`a_WZV SZYVS\S` VYW^SYSZVS^`^[_W_VSZ_WZV SZY`VSVS\S`VYW^SSZ_S^`^[__ [W^SZ_S`X`S_ WZSSZ`[W^S_S`X`S__SZYS`\WZ`ZY`W^a`SS\SVSWZVWZYSZYSZYYaSZ S^V[bS_aW^_W\W^`ZYZS\W`[^_ ZXS^ [US^VS`Sa\SVSWZVWZYSZ [TS_ SZYSSSTS`Wa\aSZ S`W^_WTa`TS_SZ SVS\SVScS`a _WTWaWSaSZ[T_S_SS`[T_S_VSZ_W`WS[T_S_ SZVSÊ`SZVS SZYVS\S`VS\SVSZ`[W^SZ_S`X`S_SZ`S^SSZ [^V[Z ## SWZ a`ZSVX^WaWZ_Z SWZYSS\WZZYS`SZ^SS`VS`W^S`a^ TWSZSZVS^STS_SZ S`W^SV\WZa^aZSZ`WSZSZ__`[È\[`WZ_[^`[_`S`U U W^ZSXS_SZ`W^SV\WZZYS`SZX^WaWZ_\W^ZSXS_SZUW\S`VSZYS VS^ZSa`VSZ_aa`aTa`W^SV\WZa^aZSZ W WUW\S`SZVSZ\[__`aTaV_ZSSZWZYSSWUW\S`SZS`X`S_VSZW`VS _`STSZ\[__`aTa X`S`a_W[_ST S_SSX_ S_SSX_ SZYVS\``W^SVSTS`[T`S_VS\S`VSÈVSS`\SVSTW^TSYS __`SZ`S^SSZ S S_SSa_a[_WW`S WZa^aZZ SWaS`SZVSZWS\aSZ[`[`S`^[\[Z`^S`a^\WZa^aZSZZW^S `aSZYVSZW^a_SSZa` T S_SSa^ZS^ W^SV_`S`_a^ZW\SVS\Wb_YZS\WZYS\a^SZZXW__Sa^SZWVSZ Z[Z`ZWZ`Sa^ZW U S_SSYS_`^[Z`W_`ZS W^SVZ SSZ[^W_SÈ\WZa^aZSZZSX_aSSZVS^^[WVSZ[Z_`\S_ V S_SS^W_\^S WZa^aZSZW_\SZ_\S^a`W^`a\aZ S_W^W`VSS_Sa^SZZSXS_W`VS _WTSZYSZS_STS_S.

#.

# W S_SSS^V[XS_aW^ W^SVZ S\[`WZ_[^`[_`S`U\WTWZ`aSZ`^[Ta_ \S SWZUWYSSZ`W^SVZ SS_SSSTS`a^SZYZ S[T_S_SZ`S^SSZ  W^TSSZ_`S`a_Y_ # W\W^TSWS\aSZ[Z_S_ # WS_SZSSZS`SZ\S_XVSZS`X  &%    .

# W\W^`SSZSZ\[__`aTaVWZYSZTWZS^_W_aSVWZYSZTSV SYWZ`^a`a^ `aTa # WSaSZ\W^aTSSZ\[__`aTa_WUS^S\W^[V[T_S_aZ`aWZYZVS^ `W^SVZ SVWaT`a_È\^W__a^WS^WSSTS``WSZSZ SZYWZW`S\\SVSTSYSZ`aTa  O SUSÊSUS\[__WZV`W\S``Va^  [__X[cW^_W`WZYSVaVa # [__`[`[ # [__V[^_S^WUaTWZ` # [___a\ZS_`W^WZ`SZY # [__\^[ZS_`WZYa^S\ # [__S`W^S^ZY # [___  [__`^WZVWWZTWYW\SSWT^WZVSVS^S   .

         .

     aaSZ  W\W^`SSZSZTSV SYWZ` # WZYa^SZY[\S_STS`[T_S_ # WZZYS`SZ^S_SZ SSZ #WaZYZSZ`W^SVZ SUWVW^S\SVS\W^ScS`Sa\aZWZ # WZYa^SZYWaZYZSZ`WSZSZ SZYWZW`S\\SVS`aTaSTS`\[__ SZYWZW`S\  ZVS_  WZVW^`S SZYWZYSSWa\aSZTSW\WYSa\aZ\S^S\WY # WZVW^`S SZYWZYSSWWSSZVSZ\S_US[\W^S_ # WZVW^`S SZYWZYSS\WZY[TS`SZ[T_S_ # WZVW^`S SZYWZYSS\WZa^aZSZW_SVS^SZ  W^_S\SZ W^SZ\WZWS_SZW\SVSWZS_aVVSZ`aaSZVSaSZ`ZVSSZ\[T_S_W\[__ S`W^S #aU`SZYSZ_WTWaWSaSZ`ZVSSZaZ`aWTS`S_\WZ WTS^SZaSZ^[ [^YSZ_W # ZVSSZ_WYSS^Z`SZYSZ_WZYYS\W^ScS`WaS_STW^YW^S #S\SZ\W^SS`SZ SZYV\W^aSZ #SZSZTScSWZUaa\SZYS`VSZ\^bS_ `W^ZVaZY  S^SZÊ_S^SZS`SaSÊS SZYS^a_V\W^S`SZ  W^ScS`S^a_WZYW`Sa`WZ[T_S_ SZYTWZS^ #SWZ`W^SaTW^S`\S_`SZWZUS^\W^`[[ZYSZ #SZ SSZW\SVSV[`W^`WZ`SZYZVS_VSZWTS_SSZVSaSZZ S[T_S_     &%   .

W^_S\SZSS` S`aTSZ`S\WZ[\SZYWZYSZ #S`aTSZ`S\WZ[\SZY`aZYS #SZ`S\WZ[\SZY`aTaTSYSZTWSSZY S^SW^S ZYS`È_ZY^SZ^S\WTS`S_`W\S``Va^\SVS__VSZS\W^ScS`SSZWSaSZ [T_S_ # S_`SZ\[__\S_WZ\SVSTSYSZ`WZYS`W\S``Va^\[___a\ZS_WTaVSTS VSaSZ[T_S_S`W^S # W^ScS`WZYST\[___WTSYSTW^a` S W^ScS`WZYST\[___WVWS`aZYZWZYSVS\WZV_S\ZY`W\S``Va^ a^a_\SVSTSYSZSTV[WZWZ_W_aSS^S\[__S`W^S_SZ SSaW^ZYSZ WSZSSS\W^ScS`SVSV_S\ZYSZSZWZ T W\SS`WYSVSYaV`S^WTWSSZYaZ`aW\W^`SSZSZ\aZYYaZY\SVS\[__ `WYS U [__\ZYYSZY`WYSaZ`aWZVaZY_WZVVSZYSWZ V WTS^SZS^SWVaSSaZ`aWZSYSW_`STSZ_SS`WZS^`aTaWZ W a`a`VSZ\ZYYa`W^`WaÈXW_ # WaVSZW`SSZ`SZYSZSZSZa^a_V_S\ZY`aTaWZaZ`aWZUWYSWZ `W^YaZY_SS`V`S^W\[__S`W^S_WTSYS\WZ SZYYS # WaVSZW`SSZ`SZYSZ^WZWZ SZY\SVSVSVSZ SVSZ`aZYS^WZ SZY VS`S_`aZYSSZSZVWZYSZ`aaSZSYS^WTW^SZWaS`SZ_S`VV[^[ZY # WaVSZWZUSZYSZ[`[`Ya`Wa_VSZSTV[WZ_W^`SSXW_TW^_S\aZ`a WSaSZ`S^SZ`W^SVS\`aTaWZ SZSZWZYYaZSSZ[`[``W^\SZSZYVSZ `W^aS`\SVS`aZYSVWZYSZ`aaSZWZUWYS`^SaSVSZWZSYSW_`STSZ # W`SSZ`SZYSZSZSZ\W^ScS`\SVS\SZYS\SSWZVSZ`SZYSZ^VW`SSZ\SVS TSaWZ  WaVSZ`S^`aTaWZWS^S\W^ScS`VWZYSZUS^S S aS`SZ[`[``aSZYTWSSZYVSZYW_W^TW^S`TSVSZ\W^ScS`WTSYSZ\SZ`S`VSZS TSTSSZXW_SVSZ\WX_\W^ScS`WTV^WZVSSZSYaZ`aWZSYS W_WTSZYSZVSZW`S_`ST USZSZ\[__WZ`W`S\Z SSZVSZ`W`S\VS\S`TW^ZSXS_WYS  WaVSZS`a^\[__WZVWZYSZWTW^SZYSZS^SZTSZ`S\SVSTSYSZ SZY \WZ`ZY_WTSYSTW^a` SaTaWZTW^SVSV_S\ZYVSZWVaSWZYSZTW^SVSVTSYSZVW\SZ`aTaVWZYSZ \[__XW_TW^S`TSVSZWZ`W^`a\a\SVSTSYSZ_SaSVSZWaW^SZTSZ`S \SVSTSYSZW\SSSYS^`VS`W^SVSTVa_VSZSVVa_SVS_WZVWW^ T WaVSZTW^SZTSZ`S_WTSYSYSZSSZSZ`S^SWVaSWZYSZVSZVSVSaZ`a WZUWYSWW`SZ[`[`VSVSVSZ`W^SVZ SS`W^SXW__W^`SaZ`aWZUWYSÈ WTS`S_XaZY_Z`W^ZS^[`S_VSZSTVa_\SVSTSaVSZWZYSZS`S_ W^SZYSZSSZTSZ`S\SVSTSYSZTWSSZY`aTaWZTSV\W^aSZaZ`a WTW^SZ\[__ SZY`W\S` S\SZ\SS SZVSZZWZWZ_W^`STW^W_SZSS` SZY`VSVYaZSSZ #[aWZ`S_SZ`ZVSSZ SZY`WSVW^SSZ    &%   .

 SZXSS`[T_S_  WZZYS`SZS^YSV^VSZT[V SYW # W\W^TS__`W`aTaVSZS`X`S_ SZY`W^S`a^ # WZZYS`SZVW^SS`W_WS`SZ # WZUWYSW`VSS\aSZ # W\W^STS`_W^SZYSZ\WZ S`VWYWZW^S`bW   S T[V WSZ  T[V  WSZ \WZ`ZY aZ`a [[^VZS_ VSZ WSSZSZ WZYYaZSSZ `aTa VSS WZYS_SZ\W^YW^SSZVSZWWS^SW_WTSZYSZ_WSSTW^S`X`S_ # \W^YW^SSZ SZY `W\S` WZZYS`SZ XaZY_ a_a[_WW`S `aTa WZYa^SZY WZW^Y SZY VYaZSSZ aZ`a \W^YW^SSZ VSZ WWS^S W_WTSZYSZ _WZYYS VS\S`WZYa^SZYWWSSZXS`]aWVSZWZa^aZSZ^W_[`W^SVZ SZa^  # `aaSZ a`SS VS^ T[V  WSZ SVSS aZ`a WXS_`S_ WSSZSZ VSZ WX_WZ_ \WZYYaZSSZ_W_aSVS^[`[`[`[` # T[V WSZ`W^V^VS^#WWWZVS_S^ S`a[V WYWZ`[V SSZUW[V  [bWWZ` T [T`S__WZV  _WZVSVSSaZ`XaZY_[ZSVS^a_a[_WW`S__`W # aS S_a \W^YW^SSZ SZY `W\S` \SVS `aSZY _WZV TSYSZ `aTa `W^`WZ`a _W\W^`_SY`SX^[Z`SVSZ`^SZ_bW^_SV_WTa`VWZYSZ.

SZYW.

X [`[Z # `S\ \W^YW^SSZ _WZV XW_ W_`WZ_ \W^W_`WZ_ STVa_ SVVa_ ^[`S_ WXW^_ \^[ZS__a\ZS_VSZSZSZ      È         WZS S SVSS _aS`a YW^S S`Sa [S `aTa SZY VS_SZSSZ [W Ta S _WZYYSTa`W^_WTa`WZSV_S\TSX_Sa\aZWZ`SaZ`aWZYSVS\WSSZ VSZ\W^_SZSZZ SVWZYSZSSZVSZSS S`[Z  # aaSZaa_WZSS  WSa S`SZ _WZS S SZY `W^S`a^ VS\S` V SYS [ZV_ [`[`[`[` VSZ \W^_WVSSZ SZYTW^\W^SZVSSWSZ_W\W^_SZSZ # W\W^`ZYY W_WS`SZ X_ VSZ _W^`S \__ _W^`S W\W^US SSZ V^ _WZV^ VSS WZYSVS\\W^_SZSZ # WTTZYcSZ`SWZaa_aS`a\W^_SZSZ SZYX_[[Y_ aaSZa_a__WZSS  W\W^aS`VSZW\W^`SSZSZWS_`_`S_[`[`Ê[`[`VZVZY\W^a`[`[`[`[`VS_S^ \SZYYaYSWZVSZS^ZYSZ_W^`SXS_S SZYTW^\W^SZVSSWSZ_W\W^_SZSZ # W[ZYYS^SZ\W^_WZVSZ\W^_WZVSZ SZYTW^aTaZYSZVWZYSZ\^[_W_\W^_SZSZ # WTWZ`a _S\ `aTa SZY \^S_WZYYS VS\S` WTSZ`a WZYS`S_ WaSZ WaSZW`SSZZVSZWZYa^SZY_W_SZSXS_ # W\W^[WUS^S[Z`^S_VSZ^WS_S_ SZY_W\a^ZS # WZYaS_S`WZ`WZ\W^ZSXS_SZVSS\W^_SZSZ    &%   .

# S\S`WZYS`a^V^VSSW`WZSZYSZ   S^S`WZYa`_WZSS  WSVSaSZ\WW^_SSZW_WS`SZVSZWSSZ[WV[`W^S`SaTVSZ # S`SZVSaSZ_W`WSWSSZWZS\S##ZYYa # S`SZVSaSZ_WUS^S`W^S`a^VSZV_\Z_WTSZ SSSZVSaSZV^aS_S` S`Sa Z TW^_SZ VTScS \\ZSZ Z_`^a`a^ _WZS S  ^[X ^ a_`S [U`S^   SS SZY\W^aV\W^S`SZ_WTWa_WZSS O W`aYS_W_WS`SZ_WTSZ SWZYSVSSZ\WZYScS_SZ_WSSWS` O S`SZX_S`Sa[S^SYSVS\S`VSZa^SZVaSaSWSSZ#TaSZ O SSZ SZY Uaa\ SYS^ `WZSYS _WSa SVSVS SVS [Z`^S ZVS_ WSaSZ _WZSS S`[Z  #  .

S ^SYS _SZYS` \WZ`ZY TSY Ta S aZ`a `W`S\ WZVS\S`SZ `aTa SZY _WS` VSZ TaYS^ SaZ [S ^SYS SZY VSaSZ aYS S^a_ SZY _W_aS VWZYSZ \W^aTSSZ X_ WZS SZY\S_VSaSZ_SS`WSSZSVSS_WZSS WZSSTS_SZ SVaS_SS`WSSZWS_a`^_WW_`W^W`YS S`a_W`S^a_S # #  ZYYa WSSZ WSZ aZ`a WZSYS WTaYS^SZ _WZS S aYS V\W^aSZ aZ`aWZZYS`SZW_S\SZX_VSZWZ`SUS[ZTa_WSS\^[_W_\W^_SZSZ W^a`TWTW^S\S`aaSZ_WZSS  WZYaS_S`WZ\W^ZS\S_SZ S`SZ\W^ZS\S_SZ_SZYS`TW^SZXSS`aZ`aWZVS\S`SZ[_YWZ_WVSZYSZ`WZ \W^ZS\S_SZVS`SYS^Ta_S\WZYSVS\\W^_SZSZ # W\W^aS`WS_`_`S_[`[` W\W^aS`VSZW\W^`SSZSZWS_`_`S_[`[`[`[`VZVZY\W^a`_WZYYSVS\S` WZUWYSS`SaWZYS`S_WaSZZ W^VT[[ZYV\W^a`TSYSZTScSVSZWaSZ cS_^ # WZYa^SZYWaSZ WS`_S\`aTa_WSSS_WZYYSWZYa^SZYWaSZ SZY`TaSTS` \W^aTSSZTWZ`a`aTa # WS`^WS_S_ ^[_W_^WS_S_SSZ_W\a^ZSVWZYSZWSaSZS`SZ[Z`^S_VSZ^WS_S_ SZY V\W^aSZaZ`aWZYS`S_W`WYSZYSZS`Sa^S_S_S`_SS`\^[_W_\W^_SZSZ # WZYZVS^W_a`SZ WZSZWTSZ`a\W^_SZSZ_WZYYSTaVS\S`WS^SZ`SZ\SW_a`SZ_W^`S WZSYSTaVSZTS _WS`_W`WSWS^SZ S\^ V _W`S\ ^aS _S` TW^_SZ W WS_ _WZS S VS TSZ S ZVS WZ_a^bW ^aS_S``W\S`ZVSSSZTW^_SZ_WSYa_WZYa`\^[Y^S_WZSS V^aS_S``W^_WTa` S\TS[S_Z SSaVSZZVS`S\aZ SUaa\cS`aaZ`aW^aS_S`_WTWZS^Z S _WZS S aYS T_S VSaSZ _WZV^ V ^aS SaZ _WZS Z S^a_ VSaSZ _WUS^S `W^S`a^ VWZYSZ [ZV_ SZY `WZSZY VSZ WZYYaZSSZ \SSSZ SZY [ZYYS^ W^a` TWTW^S\S\W`aZaVSSWSaSZ_WZSS    &%   .

S`SZ.

`[` S S aVaS VWZYSZ \[__ WVaS a`a` Va^a_SZ `aTa TW^_SZVS^ \SVS WVaS WZYSZ SZYVW`SSZVTWSSZY\SZ`S` T WYSSZWVaS`WS\SSVWZYSZa`a`WZWSZS_a^ WaVSZ`aZVaSZWVaS `WS\SSTW^_SSS^S^Z SSZYTWTW^S\SS U SVS\SZ WVaS `WS\S S _S`a _SS SZ VWZYSZ a`a` `W`S\ WZYSVS\ W S`S_ WTSSZW\[___WaSSZY`W^a__WTSZ STWTW^S\SS V WVaS `WS\S S VYW^SSZ `a^aZ W S^S TScS Sa YW^SSZ WTaS W S^S _S\ZY`WYSSZWTSVSZ_W`W^a_Z S W WVaS `WS\S S TaS VS^ S`S_ W _S\ZY `a^aZSZ SVS\SZ WTS W \[__ _WaSVSZ_W`W^a_Z S WYaZSSZ W\W^SZUS^ _^aS_ VS^S V S VSZ WZUWYS \WTWZYSSZ \SVS \W^YWSZYSZS S`SZ W^ZSXS_SZ  W^ZSXS_SZ\W^a` S Va^S`W^WZ`SZYVWZYSZ_S`aTSZ`SWVaSa`a`VTWZY[SZVSZVTaSa^SZY WT# U T  W`SSZWVaS`WS\S`SZYSZVS`S_\W^a`V_W`S^\a_S`_WTSYS\W^SZY_SZY U S^ZS\S_VS^VaZYVWZYSZaa``W^`a`a\\W^a`WZYWTSZYWZV[^[ZYWVaS `SZYSZ W S`S_ W^S`SZ TScS YW^SSZ \W^ZSXS_SZ VSaSZ VWZYSZ \W^a` SV VSVS`VSa`WTSZYW\_ WYaZSSZ WWS_SZVZVZY\W^a`SYS^aVSV\W^_S[WV[`W^ÈTVSZ # W^ZSXS_SZYS S Va^`W^WZ`SZY_W\W^`\SVS\W^ZSXS_SZ\W^a`W`SSZWVaS `SZYSZVSS\[__ WZYW\SVYS_WTSYS\W^SZY_SZY T W^ZS\S_S_W\W^`\SVS\W^ZS\S_SZ\W^a`VWZYSZ\WZYWUaSSZ`SZYSZWZWSZYS WVSSVSZYSWZYWTSZYWZV[^[ZYWVaS`SZYSZWS^S_S\ZYaS^ WYaZSSZ WZVS\S`SZ[_YWZ_WTSZ SaZYZ # W^ZS\S_SZVSVS S Va^ `W^WZ`SZY _W\W^` \SVS \W^ZS\S_SZ \W^a` W`SSZ WVaS `SZYSZ V VSVS TSYSZS`S_ T WaS^SZZS\S_VS^aa``a\VWZYSZ`SZYSZWZWSZVSVSWS^SVSS U S^ZS\S_VS^aa`VWZYSZaa``W^TaSVSVSWZYWTSZYWZV[^[ZYWVaS `SZYSZWS`S_ WYaZSSZ WZYa^SZY^S_S_S`_SS`TW^_SZ # W^ZS\S_SZ \SZ`ZY \WZVW\WZVW VSZ UW\S` W^ZS\S_SZZWZ W^a\S\W^ZS\S_SZVSVSSZ S_SS^SS\W^ZS\S_SZWTUW\S` VWZYSZYW^SSZZS\S_VWZ`SZ _W\S^aZ STW^ZS\S_`VS`W^SaVSS\WZVW \WZVW_SS WYaZSSZ _`^SS`S`SaWZYSZYSZWS_W_aVSWZYWSZ aYSVSaSZ_SS` Ta_aVSW^S_SZYZWZYWSZ_WWZ`S^S\WTaSSZTWaWZYS\_a\S SSSZ S^`VSTWZYSS`Sa_[TW WaSYW^SSZS`SZ\W^ZS\S_SZVS`S__WTSZ SVSaSZWZSS_WS^V\SYS^ _W_aVSTSZYaZ`Va^VSZSSS^_WTWa`Va^    &%   .

 &% S`SZ.

`[` SZYYa S Va^`W^WZ`SZYWVaSa`a`VTWZY[SZ T W`SSZWVaS`SZYSZV_S\ZYTSVSZaZVaSZW\SSVSZW^a`SZ\SZ`S`W VSSZYYS`W^SZYS`VS^S_a^ U W\W_SZ\W^a`ZYYS\aZYYaZYWZWSZS_a^S_SSZ`[Z[SZ`aSZY\SZYYa TW^YW^SWTWSSZY V WS_SZ WTS VSZ ^S_SSZ `[Z[SZ `aSZY TW^YW^S WTS W VW\SZ SZY YW^SSZZ ## S_WS^ WYaZSSZ WZYWTSSZ \[__ \SZYYa SZY TW^S` W VW\SZ WZYa^SZY VSZ WZUWYS\WYS\WYS_S`\ZYYSZYVSZ\aZYYaZY_W^`SZ W^V\S`\SS   S`SZ.

`[`W`_ S W^V^_STTW^\WYSZYSZ\SVSTWZVS SZYTW^S`VSZSZ`S\ T [__SZTaS^VSZS^S^SZWZYSVS\WS`S_ U WYSZYSZS_WV`VWZYSZTSVSZa^a_VSZ\SZVSZYSZa^a_WVW\SZ V aZVaSZ W\SS _W^S S TW^[ZY[ \W^SSZ _S\S W TScS `SZ\S WZYSZYS` `a`VS^SZ`S W W`WS [ZY[ WS_SZ TSa W\W_SZ \W^a` WaVSZ \W^SSZ WTSS TW^V^`WYSW\S_SZW^a`SZ SaSZWZSSVSS_WS^ WYaZSSZ WZUWYSWSZYVTW`_  S`SZ.

`[` SZ`S` S Va^`W^WZ`SZY`SZ\STSZ`SWVaSa`a`VTWZY[SZVSZSYSV^WYSZYSZ T WS`SZ`a`W\SZ`S`VWZYSZWVaS`SZYSZV_S\ZYTSVSZ U W^a`SZ \SZ`S` W VSS _WZYYS W\S_ VS^ S_a^ SZYS` \SZYYa W S`S_ _WSa aZYZ V a^aZSZ \W^SSZ \SZ`S` S_ TW^W^a` W\S_SZ W^a`SZ V_T SZY WZS S _WS^ WYaZSSZ WZUWYS`TaZ ScS_^_SS`WZYWSZ    S`SZZ`aZY_SZY S T \[__ W^SZYS WVaS WZYSZ _WSS^ TSa WVaS a`a` _WSS^ \SZYYa VSZ SYSV^WYSZYSZ T W\SSVSZ`S^SWVaS`SZYSZ`[WSZW^S`SaWSZSZ U W`SSZ_aVS`S_S_a^YW_W^_a_WSaaZYZW^VSZWSZSZZYYSVSVS WZ WZ`aS_a^ SaSZ_WS^#S_WSS #Ê# WZ`ÈS WYaZSSZ W\W^`SSZSZVSZW\W^TS\[__SZZSYS^TSYSZW\SS`W`S\V TScS        .

      &%     .

 &%       .

          È               WTa`aSZ _`^SS`ÈVa^ Ta S^W_`W^  VSZ  _`^SS`VSZ`Va^ SZY_W_aSSVSS_SS\WZ`ZYZ STSYW_WS`SZ SZYTSVWZYSZ Za`^_ SZYTSVSZ[S^SYS SZYUaa\S\ZVbVaWTa`aSZaS SZYTW^TWVS aZ`a _`^SS` VSZ `Va^ W_WS`SZ X_ VSZ W[_ `W^YSZ`aZY \SVS WS\aSZ aZ`a WWZa WTa`aSZ VS_S^ SZa_S SZ\S aS _`^SS` VSZ `Va^ SZY Uaa\ WS\aSZ aZ`a TW^[Z_WZ`^S_ WTaS` W\a`a_SZ VSZ TW^\S^`_\S_ VSS S`b`S_ S^SZSSZWZa^aZVSZWZZYS`SZ^`ST`S_ [``W^V# # Va^ W^a\SSZ _SS _S`a US^S aZ`a WW\S_SZ WWSSZ S_SZ VSZ WWSSZ WZ`SWZYSZ`Va^_WaS WaSZSZYS`SaTW^a^SZYVSZSSZWTSWZVS\S`SZ `WZSYS_W^`S_WSZYS`aZ`aWZ WW_SSZ\W^_[SSZ SZYVSVS\Va^ SZYUaa\VS\S` WSZSZ \W^SZSZ VSS WTSZ`a `aTa `S aZ`a \a VS^ \WZ S` S`Sa aS WZW`SZWZaZaSZTScSa^SZY`Va^WZYSTS`SZWSZYSZWaS`SZW^a_SSZ \SVS__`WWWTSSZVSZWZZYS`SZ`WSZSZVS^S SZU # # Va^W^a\SSZ_aS`aWSVSSZ`VS_SVS^ SZYVSS[W_W_W[^SZY SZYVS\S` VTSZVZYSZWTSVWZYSZZV^SS`Sa^SZY_SZYSZ SZYUaa\[TW^` ^S^[ # W\W^[WaS`S_`Va^ SZY `W^TSSVSS\WZ`ZYaZ`a\WZZYS`SZW_WS`SZ SZY TS VSZ \WaSZ ZVbVa SZY _S` W^ScS` W\W^S`SZ WZ SZY _W^ZYS WZYSS YSZYYaSZ `Va^ SZY SVS _WTWaZ S VSZ WZ SZY WZYSS S_SS `Va^ S^WZS \WZ S` S`Sa [_\`S_S_ SVSZYSVSZY WZUS^ \WS SZSZ W_WS`SZ S^WZS W^WSW\aZ SS_SS`Va^ SZYaZYZ`WSSZYaZ`aV_SVS^TWTW^S\S`SaZ WZ SZY_S`_W^ZYSWTa`aSZWTTSZ S`Va^VSZ_`^SS`VS^\SVSWZ SZY _WS`_XS`SSSVS^\WZ S`WZUWYSWZaZ`aWZVS\S`SZ_`^SS`VSZ`Va^ SZY Uaa\ ZYaZYSZ Z_``a_ aS _S` S`Sa XS_`S_ \W^SS`SZ SZYS \SZSZY S`b`S_ \W`aYS_\WS SZSZW_WS`SZVS\S`WZ WTSTSZ_a``Va^ [``W^V# # WUS^S aa _WTSYSZ TW_S^ [^SZY VWcS_S SZY _WS` ^S`S^S`S WW^aSZ `aa _S\S _WTSZ S `Va^ _W`S\ SS cSSa\aZ WTa`aSZ `Va^ _W`S\ [^SZY TW^TWVS WTa`aSZ SSZ `Va^ `VS TW^a^SZY S^WZS a_S cSSa\aZ WS\aSZ aZ`a W\W^`SSZSZZ SaZYZWZa^aZ SZU # #    &%   .

WaS Sa Va\ W\aZ S ^SS WVa\SZ SZY _W_aS VWZYSZ TW^WVS^Z S cS`aVSS_a_##S ^SS SZY_W^ZYVWZYSZ^[`S_T[SVaZSV_WTa`_WTSYS^SS _^SVSZ a_S` U[Z`^[ ^SS _^SVSZ `W^W`S \SVS TSYSZ bWZ`^S SZ`W^[^  \[`SSa_ SYSZ_a_aZSZ_S^SX\a_S` SZYWZYSVSSZWYS`SZ_Z^[Z_S_`W^W`S\SVS_aT_`SZ_S bWZ`^a[^W`aS^_WVa[[T[YS`S SZYV_WTa`_WTSYS\a_S``Va^SYSZ_a_aZSZ_S^SX \a_S` SZY WZYSZYSZ _Z^[Z_S_È VW_Z^[Z_S_ `W^VS\S` \SVS TSYSZ ^[_`^S WVa[ [T[YS`SV_WTa`_WTSYS\a_S`\WZYYaYSS`SaSa^[_S_`S`W _SZVS^ # # Va^ aYS \WZ`ZY TSY XaZY_ W[_[ZS VSZ WZ`S a^SZY `Va^ VS\S` W\WZYS^a [Z_WZ`^S_ VSZ W^a_S WS\aSZ aZ`a WSaSZ WYS`SZ SZY WTS`SZ W[^ TWSS^ \W^`TSZYSZ [Y_ VSZ \WZY`aZYSZ S`WS`_ WTaS \WZW`SZ SZYTS^aTS^aZVS\[^SZVSS Wc[^W_WZYW_SZSZTScSa^SZY `Va^ SZY ^[Z_ T_S _WSZ WTaS` \^[_W_ \WZaSSZ `W^S_S WZ a`SZ SY .

VS YSZYYSaSZ `Va^ VS\S` WZYSTS`SZ WW^[_[`SZ a`a Va\ _SZ S YSZYYaSZ `Va^ VS\S`WZ WTSTSZWWSSZ\SVS_SZYS^VSZW\WZYS^a_`S`a_XaZY_[ZSVSZa`a Va\ SZU # # S\^ _WaS [^SZY \W^ZS WZYSS YSZYYaSZ `Va^ _WSS S_S WVa\SZZ S \W^^SSZ `S\ `SaZ # #  [^SZY VWcS_S WZYSS W_aS^SZ `Va^ VSZ # VSZ`S^SZ S WZYSS S_SS _W^a_ ^WbSWZ_ YSZYYaSZ `Va^ _W`S\ `SaZ UWZVW^aZY WZZYS` S Z aYS _W_aS VWZYSZ \WZZYS`SZ a_S VSZ TW^TSYS \WZ WTSTZ S S\SZ VSZ SV[U WS\[^SZ a^SZY WT # #  VS^ \[\aS_ a_S SZa` WZVW^`S YSZYYaSZ `Va^ SZYYaSZ ^[Z   # V_WTSTSZ [W YSZYYaSZ \_S`^ W`W^YSZ`aZYSZ [TS` VSZS[[ _SZVS^ # # WZa^a` VS`S Z`W^ZS`[ZS [X WW\ _[^VW^ \^WbSWZ_ \WZ WTST\WZ WTST YSZYYaSZ`Va^SVSS_WTSYSTW^a` WZ S`S_S# ##YSZYYaSZ\a_S`\W^ZSXS_SZ # #  ^S S SS S^  # \_ U[\ _[[YUS  # _ZV^[S S YW_S # # W`W^YSZ`aZYSZ S[[   _ZV^[S `W^STS` `Va^ #  VW\^W_ ## WWZ_S # YSZYYaSZ \W^aTSSZ SVcS W^S ## YSZYYaSZ [T_`^a_ _W_S _Sa^SZ ZSXS_  # \WZ S` aa_ \W\`a_   ZS^U[W\_  WZVSVS `Va^   #  #  _SZVS^ # # _`^SS`ÈVa^ SZ`SSS^a_WZYa^SZY_WaSWYS`SZ SZYWWSSZ`S\`VST[WVYaZSSZ _WTSYSSS_SZaZ`aWZYZVS^\WW^SSZ SZY`VSV_aSZ S SZ`SSaYSS^a_ WZYZVS^ \[__ VaVa TW^V^ VSS cS`a SZY _SZYS` SS Ta S S^a_ W\W^`TSZYSZ \[S _`^SS` VSZ `Va^ SZY WZVaaZY W_WS`SZ _WZV^ Sa\aZ W_WS`SZ TS Z S WTS_SSZ `Va^ S^a` SS VSZ WYS`SZWYS`SZ SS S^ S^a_ V\W^`TSZYSZ VSZ SSa aZYZ Va^SZY ZYYS _WZS aZYZ Va^ SS  _W`S^ SÈ_`^SS`È`Va^_SZY S SVcS_`^SS`VSZ`Va^\W^aV\W^S`SZVWZYSZ TS S^WZS _`^SS` VSZ `Va^ SZY `W^S`a^ VS\S` WZZYS`SZ W_WS`SZ S_SZ VSZ ^[SZaZ`aW\WZ`ZYSZ\W^WTSZYSZVSZ\W^`aTaSZSZZ  [__`Va^TaS [__SSZaZ`aTaS_W`S^ #ZYYa_WTSZ STa`Va^VWZYSZ\[__^ZY W__^S^WZS\[__ZWTW^WaZ`aZYSZaZ`aSZZaZ`aWZVS\S`SZS^SZVS^S VSZ Za`^_ SZY S_S W \S_WZ`S S^WZS SVSZ S bWZS USbS ZXW^[^ V TSYSZ TWSSZY    &%   .

_WTWS SZSZ _\ZS SZY WZYWTSSZ VS^S VS^ `aTa TSYSZ TScS W SZ`aZY aYS VS\S` WTSZ`a YZS aZ`a WTaSZY __S \^[Va VSZ US^SZ VS^ `aTa Ta _WZYYS WZYa^SZY\WTWZYSSZWVWSV`SZYSZ SVSZ\W^YWSZYSZS\_aZ`a`Va^ VWZYSZ\[__ SZYWTZ SSZW`SSZTSZ`SVSZ`S^SVWZYaVSZ_S`aV\aZYYaZYS`Sa WTSZ`S`Va^aZ`aTaS S a`SS SZY WZ WTSTSZ W_a`SZ `Va^ Ta S S Z `W^SV S^WZS \WZZYS`SZ aa^SZ SZZ TW^aTS SZY WTaS` Ta S _a` WZWZ`aSZ \[__ `Va^ SZY WZS aS` Ta SZY `W^TS_S `Va^ `W^WZ`SZY S`Sa `WZYa^S\ _WTWa S WSV^SZ SZZ`WZ`aSSZWZ a`SZWSZ\W^_[SSZWZ SSZSZSVSUaa\TSZ S\aS\WZ WTST SZZ SWTW^S\SVSZ`S^SZ SSVS SZYTW^_aTW^VS^XSU`[^X_\_[[Y_ SU`[^X__SZ S   W^ZYTW^W\SVSTaSYZSTWW^SWTTW^S`VS^TS_SZ SS^WZS[^YSZS^a_ WZ S^ZY b[aW VS^S SZY WT TSZ S # #  _WTWa S \^[_W_ \WZ S^ZYSZ ZS SZY WZYS_SZ WT TSZ S a^ZW WSZ `a S^WZS SZZ VSZ \S_WZ`S WTW_S^SS`WSZSZSZVaZYWaYSWZZYS`W_W^ZYSZTW^WaYSSSZ TW^`STS   WZZYS`SZ VW`S SZ`aZY _WSS S W^S SZ`aZY aYS WZZYS` SZ`aZY SSZ W[\S WT TSZ S VS^S _WSZ WZY^ _a\S  W ^S VS^S aYS SSZ VV_`^Ta_SZW_Wa^a`aTa    W^ZSXS_SZWT\WZVWS^WZS^SWTW_S^SS[ZV_ZWZYS_SZ`WSZSZ \SVS^[ZYYSVSX^SYS   ^SSVSZZ W^\aZYYaZY  # WTa`aSZ aZ_S_ SVS Ta S^W_`W^     WZYW^`SZ aZ_S_  aZ_S_ TW^S_S VS^ S`S aZ WTS S`Sa ^W__`WZ SV aZ_S_ SVSS _aS`a `ZVSSZ aZ`a WTW^SZ WWTSSZ VWZYSZ US^S WS_aSZ bS_Z W VSS `aTa SZaS_S WVSZYSZ WTS SVSS _aS`a WSVSSZ VSZS `aTa W\aZ S VS S WS\aSZ WZYSVSSZ\WZUWYSSZ\WZ S`VSS^SZYSWZYSVS\_W^SZYSZaSZ `W^`WZ`a WTS S`Sa ^W__`WZ `W^SVS\ _aS`a \WZ S` TWa `WZ`a WTS `W^SVS\ \WZ S` SZW\W_  # SS a WV[`W^SZ aZ`S_ SVSS _aS`a \W^_`cS WSZ_W \W^`SSZSZ `aTa `W^SVS\ ZbS_ TWZVS S_ZY ZYYS `W^SV Z`W^S_ SZ`S^S `aTa VWZYSZ TWZVS S_ZY `W^_WTa` VS\aZ `aaSZ aZ_S_ SVSS W^SZY_SZY __` aZ[[Y `aTa aZ`a WTWZ`aSZ`T[V _\W_X_WZYYSVS\S`WZVaZY`aTaVS^_W^SZYSZ WZ S` SZY S\S` UWYS WZYSZ aZ_S_  #   a_S # W\S^`WWZ W_WS`SZ # #WZ WTa`SZaZ_S_SVSS_aS`aa_SS SZYVSaSZ VSS \WTW^SZ bS_Z \SVS `aTa _W_W[^SZY _WZYYS VS\S` WZTaSZ WWTSSZ `W^SVS\\WZ S``W^`WZ`a ^[Y^S aZ_S_  ZV[ZW_S \^[Y^S aZ_S_ `WS VaS _WS STSV W  aZ`a WTS_ \WZ S` USUS^ V aSa ScS S_a_ USUS^ `W^S^ V ZV[ZW_S V`WaSZ \SVS `SaZ ## VSZ \SVS `SaZ ## ZV[ZW_S _WUS^S ^W_ VZ S`SSZ WYS^S TWTS_ USUS^ SaZ ## _S\SVWZYSZ`SaZ aSV\W^WZSSZaZ_S_  VSZ_WUS^STW^`a^a`    &%   .

`a^a`aZ`aWTW^SZWWTSSZ`W^SVS\\WZ S`\WZ S`SZSVX`W^\W^`a__VSZ `W`SZa_ ZW[ZS`[^a SaZ  VSZ # TW^`a^a``a^a` aS V\W^WZSSZ SZ`YWZ \[[ VSZ US\S SZY VaS V ## TaS WUSS`SZ VSZ VWZS _WTSYS WUSS`SZ WZYWTSZYSZ ^[Y^S aZ_S_ W\W_ #  SVS `SaZ # USa\SZ aZ_S_ WZYS\ _WUS^S ZS_[ZS TS^a WZUS\S # WZYSZ _`^S`WY S_WW^S_ USa\SZ aZ_S_ VS\S` V`ZYS`SZ WZSV ## \SVS S^ `SaZ `^S`WYZ`W^a`SSV`aaSZaZ`aW\W^aS`ZX^S_`^a`a^VSZWS\aSZ SZSWWZ\^[Y^SWZYSZTSZ`aSZV[Z[^Z`W^ZS_[ZSSZ`S^SSZ .

    \^[Y^STW^a\S SWZV_`^Ta_SZ_Wa^aWTa`aSZbS_ZVSZ\W^SS`SZ^SZ`SVZYZZ S _W^`SWS``WZSYSbS_ZS`[^VSZ\WZYW[S^SZ`SVZYZ SVSS^`SaZ _WTSZ S #VS^_WaSWUSS`SZV`SZSS^WTW^SZ\WS SZSZaZ_S_VS_S^_WUS^S`W^S`a^ TWVZWY[ # WZYSZ _`S`a_ \^[Y^S VWSZ \WW^Z`S TW^`WSV aZ`a WZUS\S ZbW^_S V aZ S`[Z   S`a [`WZ Z`W^ZS_[ZS VSS ^SZYS V a^bbS \SVS S^ `SaZ  WZYSZ \WZW^S\SZ _`^S`WY [T_S_ _[US VSZ \WZYWTSZYSZ WSZ`SaSZ S S W`W\S`     V`ZYS` ZS_[ZS VS\S` VUS\S \SVS S^ `SaZ  ^Z S WT VS^  TS  V ZV[ZW_S WZVS\S` aZ_S_ WZYS\ _WTWa aSZY `SaZZ S SZY \W^`SS W\W_   #  WZ`ZYZ S aZ_S_ VSZ WZ S` SZY S\S` UWYS WZYSZ aZ_S_ aZ_S_ W^a\SSZ_SS_S`aUS^S SZYWXW`XVSZWX_WZVSS WZUWYS\WZ S`VSZ W^a\SSZ TSYSZ WV[`W^SZ \^WbWZ`X SZY WZVS\S`SZ \^[^`S_ S\S _SS` Z SVS `aa \WZ S` ZXW_ \SVS SZS SZY VS\S` WZ WTSTSZ WS`SZ VSZ USUS` cSSa\aZ _WTSYSZSZSVS\S`TW^`SSZVSZWZSVWTS W`aa\WZ S``W^_WTa`VS_aSZ\SVS \^[Y^S aZ_S_ S`a \WZ S` `aTW^a[__ VX`W^ \W^`a__ `W`SZa_ \[[ US\S VSZ W\S``_ WSSZTaSZ_SS`aZ`aWSS\^[Y^SaZ_S_`W^SVS\TW^TSYS\WZ S` SZY VS\S` VUWYS S Z S^WZS WaZYZSZ SVSZ S STS` SZY WTSS SSZ SZZ aZ_S_ S^a_ VTW^SZ \SVS cSZ`S S SZ S aZ_S_  aZ`a WZUWYS WaZYZSZ`W`SZa_ZW[ZS`[^a aZ_S_S^a_VTW^SZ_WTSZ S#SVWZYSZS^S cS`a VSZ#ZS TaSZVSZTaSS^a__aVSVaZ_S_WZYS\\SVSaa^ WSSZ  TaSZ S_ZS_ VWZYSZ `[_[V VSZa^SZ aZ`a VS\S` WZa^aZSZ SZYS WS`SZ TS  S^WZS ZXW_ `W`SZa_ S_ZS_ `[_[V `W`SZa_ VSaSZ VaS S _WSS S  aZ_S_ Z`W^bS a^S_ W^ZVaZYSZ   WSSaZaZYSZSZ`WZS`S\W^`SS  # #ZYYa_W`WS  #`SaZ # #TaSZ_W`WS# #`SaZ # `SaZ_W`WS# `SaZ # `SaZ_W`WS# ##`SaZ_Waa^ Va\ # WTa`aSZ^SbWZY SVS Ta S^W_`W^    [WS_S[Z_a`S_WTVSaa #cS`a`W^TSSVSS\SVSa_SWSSZ`^W_`W^ ZYYaW #_S\SW#     &%  .

#^W_`W^ SSZWZYSZYYaS^WZSaSWWSSZ^W_[ST[^`a_ #^W_`W^ SSZWZYSZYYaS^WZSTWTSZ\W^a`SZTW_S^WWSSZ^W_[\^WS`a^ ^SbWZY  SZ`SSS^a_TW^S`S`WSaSZ\W^SSZSZ SZYUWZVW^aZYSSVSZWWSSZ S^WZS VS\S` WZTaSZ W`VSZ SSZSZ VSZ WZYSTS`SZ YSZYYaSZ _^aS_ _W^`S .

WVWS `aZYS S^WZS S `W^YSZ`aZY S VaVa `W^Sa SS STa \WZYSSZ SZY VWZSSZ V WZVS^SSZ SZYSZ _S\S WZWSZ \W^a` SZY WZ[Z[ S aZYZ \W^SSZSZ SZY Sa _WTSZ S VSaSZ VWZYSZ \W_ScS` aVS^S W`ZYYSZ `VS W\WZYS^aWSSZTSWSSZ`WS##ZYYaSVS\W^a_SSSZ\WZW^TSZYSZ SZY WZ[SWTScScSZ`SSSVSaYS SZYWZW^SVWZYSZUS`S`SZW`W^SZYSZV[`W^ SZYWZ S`SSZUaa\_WS`aZ`aTW\W^YSZW^\W^YSZVS\S`WZTaSZS_SSSZ _W\W^` [Z_`\S_ È VS^W S^WZS S_a\SZ SSZSZ VSZ ZaSZ UWZVW^aZY TW^TWVS _W\W^` TS_SZ SS^WZSSTS`\W^SSZSZ SZYWWSSZ ^SbWZY_WSSWSSZ  ^W_`W^  W^a\SSZ cS`a SZY _SZYS` _WZ_`bW S^WZS ^ScSZ `W^SV WYaYa^SZ VSZWSSZVaS^SZVaZYSZ # ^W_`W^  ## ZYYaW^a\SSZcS`a SZYVWSaZ`aTW\W^YSZS^WZS^S_S aS WWSSZ _aVS TW^a^SZY VSZ ^W_[ `W^SVZ S WS^SZ \^WS`a^W S_ Uaa\SSVS\S``W^SVZSaZ`W`S\TW^S`S` # ^W_`W^  # #  ZYYa ^W_[ SZY \SZY VX^SZ VS^ TW\W^YSZ SVSS `W^SVZ S WS^SZ \^WS`a^W VSZ S ZYZ `W`S\ TW\W^YSZ _WTSZ S [Z_a`S_ VWZYSZV[`W^SZVaZYSZ WZVS^SSZ SZYVS\S`VYaZSSZaZ`a`^SbWZY_W\W^`[TW^W`SS\\W_ScS``W^TSZY W\W^YSZ VWZYSZ \W_ScS` `W^TSZY _SS` S `a SSZ SZ`S VWZYSZ WSSZ `SZ\S [\S_ S\S\aZ VS\S` ZS VWZYSZ \W_ScS` `W^TSZY ZSaZ S `a SSZ WZZYS`SZ ^W_[\WTWaSZ\WTaaVS^SbWZS  W^SSZSZ WTSZ SSZ Ta S WZYSVSSZ \W^SSZSZ V `^W_`W^ WVaS TaSZ _SS SSZ VSZZ SSZ`W`S\aYSW^a\SSZW_W\S`SZ`W^TSaZ`a\W^YTW^_SS\S_SZYSZWZ`a _SS WW^aSZ  Z V[`W^ S W\aZ S `WSZSZ VS^S `ZYY VSTW`W_ S`Sa S_SS WV_VSZWTVSZSZSZZ SaZYZ`VSSSZVTW^S\aSaSSZ\SVSWSSZ TW^W_[^WZVS\W^SSZSZS^SSaTaSZSVW SZYTS\SVS`^W_`W^\W^`SSW`S `aTa S_ WSaSZ \WZ W_aSSZ X_ VSZ W[_[ZS ScS `W^SVS\ WSSZ WY`a \aS \W^SSZSZ Sa `VS VSZa^SZ \SVS `^W_`W^ `W^S^ aZ`a SS_SZ SZY WS_ S WZYSS\W^_SZSZVZSSSSZTW^SVSSaVS^V[`W^ WSV[`W^`WSWZY ZSZSS SZY\W^aVSaSZSZ SSWTaS`_WV` ^WZUSZS VSZ TWTW^S\S `ZVSSZ \WZYSSZSZ aZ`a WZSZ \W^SSZSZ SZY SSZ VSZ WZ WZSZYSZ S W`aaSZ SZY_W_aS W^SSZSZ W `W\S` SZY \SZS_ VSZ WTST aZYZ `VS WZ SSZSZ S^WZS W`ST[_W_aVSWZZYS`VSZ WTaS``aTaWT\SZS_ S W`aaSZ _W\W^`Z\S_`SZTScS[`WVSZSS`\WZYSZYa`SZW\WZVZYZVSZ WZSaVS^_ZS^S`SS^_W^`S`W`S\TSZ SZa    &%  .

T WZUSZSSZ\W^SSZSZ SZY_SZ`S WTaS`aaSZ`aZYYSaZYZWTV\VS^\SVS`a^TW_S^S`Sa\W^SSZSZT_Z_ SZY WTScS W WZS [`S VSS WZS S^ WTaS Ta^SZ VSZS SZY WZWZ`aSZ _WZV^ WUW\S`SZZ S SSZ WT TS VS^\SVS `a^ W[\[ VSZS \WSZVaZ SS SZYWZW`S\SZWUW\S`SZ\W^SSZSZ U _a^SZ_SZV^ S\S`SZ S_a^SZ_ \W^SSZSZ aZ`a TW^SYSSYS `W^SVS\ WaZYZSZ TScS [\S_WSSZWTaS`SZVSS^a_WZYYSZ`^WZUSZSVSZ`ZYYSV^aS _a^SZ_ W_WS`SZ \W^SSZSZ aZYZ aYS SSZ TW^YaZS S S_a^SZ_ ^aS SZVS `VSWTS`SZ\W^ScS`SZWV_S_ZY V WTScS^cS S`W_WS`SZ SZ _WSa TS_SZS `W^a`SS W`S S aZ`a WSaSZ \W^SSZSZ VWZYSZ WTScS ^cS S` WV_ SZY WZYSZVaZY ZX[^S_ `WZ`SZY Y[[ZYSZ VS^S [TS` SZY _WVSZY VYaZSSZ VSZ [TS` SZY SW^Y VSZ _WaS VS`S WV_ SZY WZW`S\ TW^_SSSZVWZYSZZSSSSS`Z[[^`WW\[ZV[`W^\SZ_WaS[TS`VVSS `S_ SZYVTScS_WZV^VSZTScSS`STSSZUSVSZYSZ[TS`aZ`a_W`S\[TS` SZY V^W_W\SZ[WV[`W^VVSSV[\W`aZ`aWZSYSWaZYZSZS`S_SZY _WWZ`S^SS`Sa_WSSZ SV\W^SSZSZ W WTScS\W^WZYS\SZ\W^`[[ZYSZ\W^`SSaZ`aWSSZ S_`SZ TScS SZVS WTScS Uaa\ b`SZ aZ`a _Wa^a \W^SSZSZ _a_a _ TaTa S WZa^a` \W^^SSZ SZVS `VS T_S WZVS\S`SZ _a_a _WYS^ SZY _aVS V\S_`Wa^_S_ `W`S\ SZ S WZUS\a^SZZ S VWZYSZ S^ SZY SSZ S` TSYSZ TScSTWTW^S\ST_a` SZY`W^TaS`VS^TSZa`aVSZSSZSZWUXSb[^`SZ SZY`VSaVS^a_S\W_`W^S\WS`W^SVS\STa\W^SSZSZVSZ[TS`aZ`a _S` \W^a` _WSS \W^SSZSZ SZY `WS V_W`aa [W V[`W^ _W\S`a SZY Z SSZ VSZ WZ WVSSZ Uaa\ ^aSZY aZ`a WZYS[[VS_ \WTWZYSSZ S STS` TW^SSZS`SaTWW^S`W^SaSS X S\SZZSSV[`W^_\W_S_WTVSZSZ_W`W\S` [`W^ SZVS aZYZ T_S WTW^SZ ZSS V[`W^ [S S `VS aTaZY \W^a\aSZV[`W^_W`W\S` Y WTScSUS`S`SZVW`WSSZ aZYZSZVS_WVSZYTW^Ta^`W`S\TS SZVS`W`S\TWW^SW^S_aZ`a`aTaVSZ TW^WTSZYVSZ`W`S\WWTa`aSZY  SZY_SS  SZYSZZaS^WVWZY SZYSZ Za S^ WVWZY S`Sa TSSZ WZ S` YY VWZYSZZ S WUaS SZ SSZ WSSZSZZ S S V `W\S` `aaSZ Wa^ZSZ S^ WVWZYZ S V^SYaSZ ^WZUSZSSZ aZ`aWZYYaZSSZS^T[`[aZ`aZaVSZ_S`YYS`SaTScScSVS\W^WTa_ S^S`Sa\WSZS_ SZYVUWa\SZWVSSS^aZ`aWZVVSZS^WVWZY  SZYSZTW^WZSZY  TWTW^S\S S^WS VSZSa VSZ Sa`Z S _aVS `W^UWS^ SZ SSZ WSSZSZ S^ V `W\S` `aaSZ SZVS aZ`a WS_`SZ WSSZSZZ S _WTWa SZVS WZUWTa^ W VSSZ S aYS TW^S`S`S VWZYSZ [S ^WZSZY SZY `VS V[^ZS_ VWZYSZ TWZS^  SSZVWZYSZS`S`    &%  .

 &% TWTW^S\SS^WSaZYZ`VSSSZaZ`aWSSZ_S a^S`SaTaS SZYWZ`S VSZ`VSVa\S__WaSS^WSZVS^SSZSZS`SZY SZY_WWVS^SZYS`S`Sa TW^_aa ^aSZYSZ _W\W^` VSYZY SZ VSZ aZYYS_ WZ`S S`Sa  _W`WZYS S`SZY _W^`S\^[Va_a_a SZY`VSV\S_`Wa^_S_S`Sa`VSV_\SZVSSWS^\WZVZYZ VSZSSZSZ SZYVaSV\ZYY^SSZTSSZSSSZSZZ S\SZS_  WZUWYSW`VSS`a^SZTaSZYS^TW_S^ W^aTSSZ SVcS VSZ VW` T_S W\W^\S^S S_SS _WTW` Z`a WZZVS^Z S \S_`SZ TScS SZVS Uaa\ WZVS\S`SZ W`YS \WZUWYS _WTW` _W^S`US^SZVSZ[S^SYS aZYZaYS WTSZ`a S SZVSSSZ _S^S\SZ_WV` WT ScS _WZYYS SZVS W\aZ S cS`a aZ`a VaVa V SS^ SZV _WTWa SZVSS^a_TW^SZYS`\W^Y  aSZYS^WUS`SaTW_S^W`SW^S_SSZV[^[ZYSZZ S SZYSZ WTW^ W_W\S`SZ \SVS ZXW_ _Sa^SZ W S`Sa _WTW` VWZYSZ WZZVS \W^SSZSZ W SS^ SZV W^YS _WYW^S aZYZ W`S W^S_SSZ V[^[ZYSZZ S  WZVS\S`SZVaaZYSZ SZYVTa`aSZ S`a VaaZYSZ VS^ _`[UZY W^a`SS S SZVS _WVSZY WZYSS bS^_W_ `W`S\ TSSZ S SZVS WZVaYS TScS SZVS \WS `W^SVS\Z S WZSSZ _`[UZY SZY WTW^ _SZYYSSZ W`S SZVS SSZ TSZ S VaVa _SZ S V VSS [T \W_ScS`S`SaW^W`SS\ Z W`S\TW^YW^S aVaSSSSZWZYSTS`\W^WVS^SZVS^SV`aZYSSV\S_`SZTScSSZVS _W^ZYTW^YW^SV`W\S`VaVaSZVSW^WYSZYSZWZWaWZYY[ SZYSZVSZ WS` `aZYS VSZ SZYSZ WZ SZYSZ S S aZYZ W\S_SZ _W\S`a VSZ `ZYYSZ S SZYaZS _WV`Z S _S`a S`Sa VaS S _WS aZ`a TW^SSZ V _W\SZSZY YSZY W`S SZVS TW^SVS V \W_ScS` aVS^S S`Sa W^W`S S\ W`S WZYSVSSZ\W^SSZSZVWZYSZ[TSZYSZTW^SSZ_WSSVaSS`SZ\STW^WZ` _WTWZ`S^aZ`aTW^SSZVSZW^WYSZY W`SVaVaSaSZYW^STSVSZ_WVW^SZS [ S\W^SSZSZVWZYSZ\W_ScS`aVS^S SZ SSZ `W^WT VSaa S\SS \W^a_SSSZ W \W^S`a^SZ aZ`a Ta S `a^S `W^WT VSaa SYS^ T_S VaVaV TSYSZ SZY S`S\Z S WT `ZYY S`Sa S `VSSVS\WW_SZSZ`W\S`VaVaSaSZS_WTWaSZVSZSW\W_ScS` SZYSZ WSaSZ \WZW^TSZYSZ V STZ SZY `WSZSZ aVS^SZ S`VS V_W_aSSZ W`S WW_SZ `W` \W_ScS` `SZ SSZ S\SS `W^_WVS SSZSZ SZY WZ WVSSZ \^[`WZ WZSSZ_STaW_WSS`SZVWZYSZZ SSZVTScS\W^a` \ S\W^SSZSZVWZYSZ[T Z`a\W^SSZSZ\SZSZY\S_`SZ`W\S`VaVaZ SSZ S`VS\W^`TSZYSZ aZ`aWTWS`SaWZSTSZ`Sa_a_aZ`aWZ SZYYS\aZYYaZY SSZVS WZYWaVVaVaS_WaZVa^aZYZVSZSZYS``SZYSWaV_WSaaZYZ VS^\W^a`SZVSWSaWZSSZ_STaW_WSS`SZ ] S\W^SSZSZVWZYSZW^W`SS\     .

W^_SaZ`aWS_`SZTScSSVSYW^T[ZYSSZVWZYSZWZa SZYWZYS\ S WSaSZ\W^SSZSZSSZ`SS`W\S`VaVaVSZSSZVST_S`Va^ScSS SSZSZTW_S^S`SaWU SZYWSVS              ^ a_a Ta W^a\SSZ US^SZ \a` SZY VS_SZ [W WWZS^ \S aVS^S cSZ`SWSa\^[_W_S`S_ `W^V^VS^TW^TSYS[\[ZWZY VSZZ[ZY  [\[__  `VS_SS_WSS\W^[VWWZ a_a\SVSS^WZ a_aSVS^WS##SVSZSVS^ \^[`WZ # S WT `ZYY VS^\SVS ScS WZ a_a aYS `W^SV bS^S_ VS^ S^ W S^ _WSS \W^[VW S`S_ WTW^S_SZ S`S_ V\WZYS^a [W [ZV_ _WTWa VSZ _SS` WSSZ [ZV_ _WTWa WSSZ V`WZ`aSZ [W \W^WTSZYSZ \S aVS^S _SS` S^ VSZ _SS` \aTW^`S_ SVS _SS` WSSZ S`a `^W_`W^  \S aVS^S WZYSS \WTW_S^SZ S^WZS \W^`aTaSZ VSZ VX^WZ_S_ VS^ [Ta[SbW[S^ VSZ _W W\`W \S aVS^S SVS _SS` \WTW_S^SZ \S aVS^S Z [^[Z \^[S`Z VSZ S`[YWZ \SUWZ`S S`X TWW^S SZY TW^\W^SZVSS\^[Va_  W^W_   VS`a^ [W [^[Z \^[S`Z VSZ [_`[_Z ^[S`Z WZYS_SZ   VSSSbW[S^VSZTWW^SZ S\^[S`ZZV\WZYS^a[WSSVSZX^WaWZ_\WZY_S\SZ _aUZY [^[Z [_`[_ZV_W^W_ [W WWZS^ \`a`S^  _WTSYS ^W_\[Z SVSZ S _aUZY SZYSSZWZ_`aS__W_W[W\`WaZ`aWZYWaS^SZWWU`[Z  SZVWZS VWZYSZWWU`[Z^WXW S`SaW`V[cZ^WXW  S`aWZYS^Z S  VS^_\SZSZSbW[WSU`WS_Za_W__WZYYSVS\S`V_S\TS WSa\a`ZY _a_aW^VS\S``YSTWZ`a VWZYSZS^S`W^_`VSZ[\[__TW^TWVS S`a[[_`^a  `^SZ__VSZ S`SZYS`a^W [[_`^aSVSSUS^SZ SZYVS_SZ[WWWZS^ \S aVS^S _W`WS WS^SZ ## S^ SZY TW^TWVS S^S`W^_` X_ VSZ [\[__Z S VWZYSZ S`SZYVWZYSZb[aW # Ê# ÈS^ `^SZ__SVSS  SZYVS_SZ _W`WS[[_`^a # S^VSZSSVS^WSVSZS`[_SWT`ZYYVSZSVS^\^[`WZ ZW^SWT^WZVS   S`SZY SVSS   SZY VS_SZ  #  S^ _W`WS WS^SZ VWZYSZ b[aW TW^bS^S_ S`a# Ê # ÈS^`W^YSZ`aZY\SVSTW_S^Z S_`aS__SS`S`S_[aW  \SVS `SaZ \W^`SS SVSS #  Ê #  È## S `SaZ WVaS #  Ê #  È## S VSZ _W_aVSZ S# È##SZWYS^SZVa_`^^S`S^S`Sb[aW \SVSTS VTScSa_S#  SVS _`aV TaSZ SVSS ##  Y^ÈS^ VWZYSZ _S^SZ ##  Ê #  Y^ÈS^ È  S_a`[Z # # b[aW   TS  a_S # TaSZ SVSS #  Ê  Y^ÈS^ TS  a_S # TaSZ SVSS# Ê# Y^ÈS^VSZTS a_S#TaSZSVSS## Ê# Y^ÈS^ ^[Va_   VS\S` WZZYS` S`Sa WZa^aZ `W^YSZ`aZY \SVS _`aS_ \SVS WWZS^ \S aVS^S`W^a`SS\SVSZYYa\W^`SSS`S_    S`[^XS`[^ SZYW\WZYS^a\^[Va_ SZ`S^SSZ  ^WaWZ_ WZ a_aSZ SVSTaVWZYSZTS \^WS`a^V_\aSZTScS\^[Va_ SSZ[\`SVWZYSZ \W[\SSZ   WT VS^ # S \W^ S^ _WSS TaSZ \W^`SS _W`WS WS^SZ W[\SSZVSaSZS^WZSTS \^WS`a^TWaVS\S`WZ a_a`aVSZ SZYVSaSZ \SVSTaVWZYSZTS Uaa\TaSZWZaZaSZTScSX^WaWZ_\WZ a_aSZ #S\W^S^    &%  .

 &% _WSS#ZYYa\W^`SS_W`WSWS^SZTW^aTaZYSZVWZYSZ\^[Va_  SZYUaa\ W^VS_S^SZ S Z V^W[WZVS_SZ \WZ a_aSZ \SZY _WV`  S \W^S^ \SVS \W^[VW ScS _W`WS WS^SZ ^WaWZ_ \WZ a_aSZ Z TW^S`SZ VWZYSZ WS\aSZ _`aS_ [^[ZVSSWWZS^\S aVS^S  #W^S` S^ WZYSS` aTaZYSZ TW^S` S^ TS  VWZYSZ b[aW   S Z TW^S`SZ VWZYSZ WaS`SZ aZ`a WZY_S\ X^WaWZ_ VSZ SS \WZ a_aSZ VTSZVZY TS  SZY WT TW_S^ W^S` TS  \SVS S^ WVaS VSZ a_S  TaSZ _SZYS` W^S` TW^aTaZYSZ VWZYSZ WaS`SZ WZY_S\ SZY WZYSTS`SZ \W^TWVSSZ Z` SZY TW_S^ VTSZVZY TS  SZY WZVS\S` X[^aS WZWaSZaTaZYSZ\[_`XTW^S`S^TS VWZYSZX^WaWZ_VSZSSWZ a_a _WSS #S^\W^`SS_W`WSS^S TW^S`S^^WZVS W\aZ SWS\aSZ WZY_S\   SZY WT ^WZVS VTSZVZY TS  SZY TW^S` S^ Z[^S  ##  Y^ WS\aSZWZY_S\  SZYWT^WZVSZW\a`X^WaWZ_VSZSS\WZ a_aSZ SZY WT ^WZVS VTSZVZY TS  TW^S` S^ Z[^S SZY SSZ W\WZYS^a _`aS_ [^[Z \^[S`ZVSZ[_`[_ZVSSW\^[Va_   #a^ WSSZ_SS` WS^SZ a^WSSZVSZTW^S`S^W\WZYS^aZ`  SZV_WTSTSZTS  SZY S^ \^WS`a^ aa^ WSSZ a^SZY VS^ ## ZYYa _SZYS` WS VSZ `VS S\a WZY_S\ _WUS^S WXW`X _WZYYS \^[Va_   WT ^WZVS VS^\SVS TS  SZY S^ `VS \^WS`a^ WSZ S WS\aSZ WZY_S\ \SVS TS  \^WS`a^ VS\S` V_WTSTSZ TW^S` TSVSZ SZY^WZVSVSZTWa_W\a^ZSZ SXaZY_[^YSZ  #a^VSZ S^`S_ a^ VSZ \S^`S_ `VS TW^aTaZYSZ S`Sa WU aTaZYSZZ S VWZYSZ \^[Va_   SZY Vaa^ _WTSYS Z` TS  `W^SVS\   WZWaSZ TScS \SVS Ta WZ a_a a_S ^WSSVWZYSZY TSZ` WZUaa\TW^VS_S^SZ\WZYaa^SZ\W^`aTaSZ##TS  VS^##TS  SVSTa SZYWS^SZWTVS^_S`aS\^[Va_ \SVSS^WW\S` _W`WSWS^SZWT`ZYYVTSZVZYTa SZYWS^SZ\W^`SSS  #`^W_VSZ WZ S`a` Ta SZYUWS_VSZ_`^W_VS\S`WZYYSZYYaS`S__WZYYSW\WZYS^a\^[Va_  S^WZSWZYSTS`\WZYWaS^SZ  WZYWaS^SZ SSZTW^SZY_aZYTS\SVSTa SZY W^S_S ^W_ VSZ Z SSZ `aV WT SZa` V\W^aSZ aZ`a WZYS VS\S VS^ TW^TSYS `\W _`^W_ Ta a_a_Z S WUWS_SZ VSZ `WSZSZ VS^S `W^SVS\ \^[Va_   WZ S` ZXW_ TS SZY ^[Z Sa\aZ Sa` SZY WZYYSZYYa \^[_W_ S`S_ VS\S` W\WZYS^a\^[Va_   # [Z_a_[[ W^[[ VS\S` WZYa^SZY b[aW   S^WZS SSZ WZYYSZYYa [^[Z \^[S`Z VSZ [_`[_Z aZ`a \^[Va_   W^[[ SSZ WZ_`aS_ \WW\S_SZ SV^WZSZ VSZS SV^WZSZ SSZ WZYSTS` \WW\S_SZ [_`[_Z `aV [Z # S`W_[Z      .

WZaZaSZ SVSZ S aTaZYSZ SZ`S^S W^[[ VSZ \WZ S\SZ VZ W_\aZ b[aW  `VSVaa^_WUS^SSZY_aZY VS VaS US^S aZ`a WZYaa^ \^[Va_   S`a \WZTSZYSZ TW^S` TSVSZ TS  _WTWa VSZ _W`WS WZ a_a VSZ \WZY[_[ZYSZ \S aVS^S a^bS TW^S` TSVSZ TS  W^a\SSZUS^S`W^aVSaZ`aWZWZ`aSZUaa\`VSZ S\^[Va_ W\a`\^[`WZ S^T[V^S`VSZWSTW^S_SVS^_Z`W__VSSWWZS^\S aVS^SVSZ`^SZ_XW^VS^\S_S W _WVSZYSZb`SZVSZZW^STW^S_SVS^`^SZ_XW^\S_SW WaSXWZ[WZS X_[[Y VSZ T[S SZY W\WZYS^a [\[__ \S_S VS\S` aYS W\WZYS^a [\[__   [\[__   VS\S` V[VXS_ [W [^[Z SZY W\WZYS^a _Z`W__ VSSWWZS^\S aVS^S _\W Y  Ta SZY VS\S` TW^VS\S `W^SVS\ [\[__   SVSS Z` \SZYSZ S`aS USVSZYSZ Y  VSZ YSZYYaSZ VSS \WZYYaZSSZ S` Y  W^aTSSZ _`S`a_ Y  Ta SZY WZYaTS [\[__   VS\S` TW^VS\S \[_`X ZW`^S S`Sa ZWYS`X `W^SVS\ TS  SZYV_a_aSS_a\SZY TaTW^a^SZY`W`S\SVS^ S`Y VSS VSZb[aW  `VS TW^aTS SS S` Y  aZ`a _Z`W__   VST VS^ USVSZYSZ Ta S`Sa S^ZYSZ Ta [\[__   `VS [Z_`SZ VSZ TWTW^S\S XS`[^ X_[[Y VSZ XS`[^ Z[Z X_[[Y TW^\W^SZ _WUS^S SZY_aZY VSZ `VS SZY_aZY S`[^ X_[[Y W\a` aa^ \WZ a_aSZ cS`a \WZ a_aSZ _`S`a_ Y  Ta \WZ S` Sa` VSZ \ [Z`^S_W\_ S`[^ Z[Z X_[[Y W\a` S_\WZYaZYSZ[Z_a_^[[VSZS[[ S`W_[Z                 YS^ \W^_SZSZ TW^SSZ SZUS^ VSZ `VS SY \W^a ScS`^ `W^SVS\ S\S VSZ TSYSSZS \W^_S\SZ _WSS \W^_SZSZ TW^SSZ `VS SVS _SSZ S S SaSa S^ W\W^_S\SZWTa`aSZ\W^_SZSZ`W^_WTa`  W^a`TWTW^S\SS SZYcSTaZ`a\W^_S\SZ  WTaS`^WZUSZS\W^_SZSZW\a` S `W\S`\W^_SZSZ T W`WZSYSW_WS`SZ`W^S` U TSYSSZSUS^SWZYaTaZY`WZSYSW_WS`SZ`W^S``W^_WTa` V TSYSSZS`^SZ_\[^`S_ SZYT_SVYaZSSZaZ`aW`W\S`\W^_SZSZ`W^_WTa` W _S\S SZYSSZWZWSZ\W^_SZSZ X TW^S\STS S SZYVTa`aSZVSZTSYSSZSUS^SWYa\aSZZ S Y _S\S SZYSZWZSYSWaS^YSZ SSTaWS^SZ # WTaS` ^WZUSZS \WTaS`SZ W\a`a_SZ S WYScS` VS^a^S`SZ \SVS _SS` \WTaS` W\a`a_SZa`SS`VSSVS S _S\S\WTaS`W\a`a_SZa`SSVSSWaS^YS T _S\S SZYSSZWTaS`W\a`a_SZS_\WTaS`W\a`a_SZa`SS`VSSVS_SS` `W^SVWYScS`VS^a^S`SZ # W\W^_S\SZ`^SZ_\[^`S_S`W^SVWYScS`VS^a^S`SZ S VSZSTaSSZWS^SZ T TSYSSZSUS^SWZSZYSaZ S U WSZSTaSaV^aa    &%  .

 &% V TSYSSZSUS^SWZVS\S`SZVSZS W TSYSSZSUS^SWZUS^V[Z[^VS^S # W\W^_S\SZTS^SZYTS^SZY SZYV\W^aSZaZ`a\W^_SZSZ S SZ\SZSZY#TaS T \WTSa`cSZ`S U SZVacS_S\SS`SZVSS`SWa\ V \SSSZ`W^TaSVW\SZYa^`STa  W \SSSZTS Z S`W[Z X `S_\S_`          W`WSZYYaZYYa`W^S^WSSZcS`a\W^_S\SZSSZ`W^S_STWY`a_WV` SZS\SZcS`a\W^_SZSZSSZ`W^SVSVSZY`SVS\S`V\S_`SZVSSWTTSS _aVSW\W^_S\SZS\S_SS SZYS^a_VTScSW^aS_S`\SVS_SS`S^ SZY V`aZYYa`W^_WTa``TS W`WSWSSZWZUS\S_W`S^#TaSZS`SaS^WSSZ# ZYYa\W^_S\SZS TS^SZYTS^SZYaZ`a\W^_SZSZ SZYSSZVTScSW^aS_S`VSZS_aSZWVSS_S`a `S_a_a_SZ`VST[Wa\SWTW^`SaSZ_aSWZYWZS`S_a_a_ SZY`WS \W^_S\SZZWZYYSTSS^Z S`TS_WaSZ S`WS_S\VSZ_aS`VSa\SaZ`a WTScS_W^`S`S_TW_S^ SZY`WSV\W^_S\SZSaSaS^_WTWaZ SZ  WTW^S\STS^SZY SZYV\W^aSZaZ`a V^aS_S`  SSa`Va^ ScSSTSa`Va^ SZYZ SSZaZ`aSZVS\SS_WTSZ S SZYW\aZ S SZUZYVTSYSZVW\SZ_WZYYSW\W^aVSaZ`aWZ a_aTS ScSSTSa`Va^ VWZYSZaS SZYUaa\VS\S`W\W^^SSZaZ`a\W^_SZSZZ[^SS`SaSSS TS_SZ S#S^VSZaZ`a\W^_SZSZ[\W^S_SW_S^VTa`aSZ##S^ T _W`TSaaZ`a\aSZYVS^^aS_S` aZYZS_`W`S\`W^S`_W\W^`SS^WZSTa`acS`aaZ`a`aTaWTS WTWZ`a_WaSZ`a`aTScSSTSa SZYZ SSZVSZ`VS_W\` USZVS Z`aSZVSTW^SSZ_W\SZSZY[^V[^^aS_S`VSZaYSWZSYSSSZVSaZ`a `W`S\SZYS` V SSSZVSS ScSS aZ`aWZ a_aVSZUWSZSVSS_WUaa\Z S W WTSa`cSZ`Sa_a_aZ`aTaTW^_SZ  X a^`SS`Sa[^_W`aZ`aTaTS^aTW^_SZ       .

# W\W^aSZaZ`a   S_SZ SW\W^aSZTS SSZV_WVSSZ[W^aS_S` `SUaa\WZ WVSSZ \W^_S\SZaZ`a\aSZYVS^^aS_S` S [\[ TSaTS  UWa`S`SaWV[ZY V S[_SVSZ`SZYYSZ W WZV[ZYSZ  W^_S\SZSS\S SZY\W^aSZVSTScSWaSS`aZ`a\W^_S\SZ\W^_SZSZ VSS `S_VSZW`SSZV`W\S` SZYaVSVSZYSaVSZSZYSZa\SWTW^`Sa \S_SZYSZ`WZ`SZY`S_`a         W^_SZSZZ[^SaaZ SWTa`aSZTS S SZY^WS`X^ZYSZ SaZTS\W^_SZSZ V\W^^SSZS^a_VSaSZVWZYSZ`ZVSSZ[\W^S`XSS\W^_S\SZVSZS SZYaS SZ TW_S^S^a__WYW^SVSaSZZ`aWZYW`SaS\SSZSZ`SSZVSaSZ_W_S^\S_SZYSZ S^a__WSaTW^[Z_a`S_WV[`W^ WcS`[Z_a`S_ZVS^S\SZ_WYSSWaZYZSZ SZYTSS`W^SVT_SWTVUW^S` SV\W^^SSZS^VWZYSZ_W_S^\S_SZYSZ`WZ`aZ S_aVST_STW^SZUSZYSZUSZY W\W^_S\SZVSZSZ S_WSSaS^SVSZS_aVS`W^a\a[`[S`_TWTSZWZ`S _aSaYST_SWT`W^S`S_  aS   W^_S\SZWZ`S_aS_SZYS`V\W^aSZVSSWZYSVS\SSTW^a`Z  W^aTSSZ _ WZ`S _`^  `^W_`W^ScSTS_SZ S\W^aTSSZ\SVSTa`W^SV_WUS^SWZ [[ WZZYS`Z S \^[Va_[^[Z\^[YW_`W^[ZWTaS`_S\Z S_W^ZYTW^aTSaTS_W_aS[[V SZY _WVSZYVSSZ S_SS``a SVSZYYWT^S_WVS^SS^SW`a_VSZ_WTSYSZ S  # S_W YVS  aSZSZ SaSaZ`S_W^ZYSS_V`^W_`W^\W^`SS_`^aYSW \W^Z`SSZ SZYSZWSZWWZYSSS_SZ S`Sa`Sa_`^ZYZZaS^WS\S  # WZYSZ`S^ _`^W[`W^  SSS\WZ`ZYW_\aZ_Ta_WTSZ S_aSWZ WVSSZcS`aZ SaZ`aWZYSZ`S^ _`^WV[`W^S^WZSZW^a\SSZ_SS_S`aS SZYVS\S`WZYSZYS`\__TaVSS WWS^SWSSZZ S SVTS_aSSa\aZ_`^WVaSZ SS^a__SZYTW^a_SSWZW\S`SVcS SZY    &%  .

 &% _WTWaZ ST_SV_W_aSSZTW^_SSWZYSZWZ S_SZVSZ`W^TS`VSS\^[_W_ \WW^_SSZSSZ`TaW\S`_aS`W^SVS\_`^VSZSZS SZY`WZYSVSZVaZYZ S SZ\WZ`ZYaZ`aWSZa`SZ\WWS^SSZSZVaZYSZZ SWSZ`a_aS\aZT_S TW^`SZ SWV[`W^`WZ`SZYSS SZY_W^ZYV`WaSZVSZVWaSZ_`^S^ \WZWS_SZ SZYVTW^SZV[`W^[`[S`_[ZV_WZ`S_aST_SWT`W^SYS SSZ SWV[`W^TSSVScS`a_aS\aZ_WTSZ SWZWSZ_`^WZSSZ\^[Y^S _WZSSWZSZV SZ_SZYS`WTSZ`aTaWZYSVS\\W^_SZSZVSSZ S _`^_aS\aZ\W^aWZYW`SaTW^TSYS`SS\SZVSZWZVSS SZYaZYZ`W^SV_SS` \W^_SZSZSZSZ`_`^\SZ_aSSSZ`SaUS^SWZYSVS\Z SaSaYST_S WSZ`Sa\W^Sa_`^W`STW^_SZS`W^SVW_SSSZ_aST_SSZY_aZY WZY[^WS_Z SSSZVS\S`VSaSZVWZYSZTS`WZ`aTWTSZ_`^_SS`WS^SZ T_SVa^SZYVSZ[ZV_WZ`SZ SSSZZS_WZYYS\W^_SZSZT_STW^SSZSZUS^ S SZYSZSSa_`^`VS\W^ZSa`_WZSSVSZ_aS`VS\aZ S\WZYW`SaSZ _WV`\aZ`WZ`SZY\W^_SZSZ W`S_`^TW^`W^S`W^S_SZ S_aST_ST_S TaSZZ SWTSZ`a`S\SSa`\SZ   #WTSZ WZYSVS\ W^_SZSZ  WS_aTaSZTaSZ`W^S^VSZS_`^_aVSTW^_S\WZYSVS\\W^_SZSZ _SZY_aSS^a_W\W^_S\SZWZ`SZ SWTaS`SY SVS\W^[VW`^W_`W^W`YS S^_WSZTWTSZ`aTa_`^_WSZTW^S`VSaYS_W^ZYWZYSS\W^S_SSZ`Sa`S^WZS WTS SZYSZ\^[_W_\W^_SZSZ SZY_a`VSZSS^[\W^S_.

WS^WZS`a_aSS^a_ SV^_WTSYS\WZVS\ZY SZYT_SWZ SSZSZ[ZV__`^  # WZWSZ _`^W^_SZ  aaZYSZ_aS_SZYS`V\W^aSZSYS^\___`^T_S`W^SZYS`_SS`WZSSZ \^[_W_\W^_SZSZWZYSZTWY`a_`^T_SWTaS`Z SSZ\W^US SV^VSZ^ZYSZW`S TW^_SZSS``a^S_SW\S`_aS\aZVS\S``aTaWTVSS_WZYYS\WZYS^YSSZ `W^SVS\\W^aSZYSZ_`^VSZ^S_S_S SZYW\SVSZ ST_S`aTaWT_W\a^ZS    WSZ`SaW_WS`W^SSZTS   S_SZ S\SVSTaS`^W_`W^ TWa`W^SaW\W^S`SZ`WZ`SZY \W^WTSZYSZSZZW^WS SaZTS^a\SVS`^W_`W^ TaSWTW\W^S`SZ SZZW^WSVSZWSZ`Sa\W^WTSZYSZZ S[Z`[Z S_W\W^`\WW^_SSZ  Ta`a VS\S`WS`YW^SSZSZZ SZYSVS\SVS\W^a`Z SW^SSTSVWZYSZ#VWZ_Sa\aZ# VWZ_ S`W^SVW`VSZ[^SSZ\SVSSZZW^WS\aZVS\S``W^S`_WZYYSVS\S` aZ`aWZYW`Sa_WSScS     .

 &% TaS\aZaYST_SWSZ`SaZ SVWZYSZUS^SWW^_S\SVSTVSZVSZV_`a SSZV\W^_SW[\[VSSZVYWS^ [WTVSZWSZ`aTaSVS\S`[Z_a`S_TS WaSZSa\aZ_S^SZW\SVSTaTVSZ TaSVS\S`WSZ`Sa`aTaWTSZYSZZZ S_WZV^VWZYSZUS^SWT W\W^S`SZSSZZ SS\SS_aVSUaa\Y S`SaTWa [SVSYSS^WZS_WTSZ S TaS`VST[W`W^SaWSXS`[^ZYaZYSZ SZYTW^_VSZZ SSZ\aZ_SZYS`V \W^aSZTSYTaS      O ScS ^a_a TaW^a\SSZUS^SZ\a` SZYVS_SZ[WWWZS^ \S aVS^ScSZ`SWSa\^[_W_S`S_ O `SVS\S`WZYW`SaXS`[^XS`[^ SZYW\WZYS^a\^[Va_  O YS^\W^_SZSZTW^SSZSZUS^VSZ`VSSY\W^aScS`^`W^SVS\S\SVSZ TSYSSZS\W^_S\SZ_WSS\W^_SZSZTW^SSZ O TaSS^a_WZYa`SaW_WS`W^SSZSZZVSSSZVaZYSZZ S                     W`VSZ SSZSZ  WTW^S\SW`VSZ SSZSZ\SVSS_SWSSZ  S_SS WZ WTST ^W_`W^  aSVSZaZ`S  WZZYS`SZSVS^   W_`^[YWZÈ\^[YW_`^[Z # WS_S_VSZ[`[`[`[`Sa_ # W`ST[ W^aTSSZVSS W`ST[_S^T[V^S` TW^WTSZ # WSZ_W[ZYW_` ZXSS_V_`WZ_\W^YW_W^SZ # W^Y__W^W_[^\a_ a`WaSZ`YWZVS^S S _[SYa`ZZW^SUaZSZ _`SZ  W^ZYTaSZYS^WU  WZZYS`Z S\W^WVS^SZ VS^SW`SS # WSZSZ\SVSSZVaZYW STS`WTW_S^Z S^S # WSZSZa`W^a_\SVSSZVaZY W # [U`a^SSTS`W_^W_ _[Va SZYWZZYS` TW^_SSSZVWZYSZ`W^SVZ S \WZYWaS^SZS^ # ^VSZ_[Va`W^`SSZV    .

 W\a`SZ  YVS    W[^^[V ^W_`W^  S^_W_\SVSSÈbabS  TScS`aZYSTScS_WSS _SZYS^S^WZS_`S`_bWZS ^VSZ_[Va`W^`SSZV TScS`aZYSTScS_WSS _SZYS^S^WZS_`S`_bWZS \SVSSS  \W^\S_Sa[_SbSYZS # WZZYS`SZ\^[Va_WZV^ VSZWWZS^WZV[UW^bS _WTSYSSTS`VS^ \WZZYS`SZSVS^W_`^[YWZ  cSZ`S`W^_WTa`WZYWZS S\S SZYT_SWZYa^SZY ^S_SaSVSZaZ`S # ZV^S\WZYWUS\WZSV `a\aSVSSZS SZY WTW^SZY_SZYVUS^US^  W^aTSSZ[^[ZVSS `aTa # WTW` # W^SSZX_ SZY`W^TS`S_ _WSSS ZaYS_SS _S`a\WZ WTSTW^Sa_a_SV SS_   [ZYW_`bWZSVSSbWZS TSYSZTScS SZY WZZYS`_WSSZVWZYSZ WSSZS^WZS`WSZSZ VS^a`W^a_ SZYS # W^S\aSZS^ZYSZWS_`_ SZYVSTS`SZ[W W_`^[YWZ # WUWZVW^aZYSZTScSSZ WaS^YS # _WTSTSZXS`[^a_SVSZ SSTW^V^  &%    .

 WTW`a_STaSZYS^ TW_S^   WZZYS`SZ SVS^ \^[YW_`W^[ZW WZ WTSTSZ \W^_`S`U a_a_ WZSV STS` # WZa^aZSZ [``S_ _WTSYS STS` VS^ ^WS_S_ [`[`[`[` \[[_a_a_TW_S^ #  WZ W^S\SZ S^ VS^ [[Z WZZYS` WXW _S\ZY \WZYYaZSSZ _a\WWZ S` TW_  SZTW^`STSTW^_SSSZ VWZYSZ`STSZ Sa_S WSSZSZY_SS` \W^_SZSZ # SZVaZYSZS_SYS_`^U S_S[^VSVSSSTaZY \SVSW_[\SYa_TSYSZTScS [W\W^_`S`UTS  \W^`WZ_\[_`a^S SZY TW^aTaZYSZVWZYSZ \W^aTSSZ\W^aTSSZ W[VZS_ # WZYa\aSZVS^SVVSS \WTaa`aZYS  \W^`^[\VSZ\W^WYSZYSZ YSWZ`a_WSS WSSZ # WSZSZVS^a`W^a_\SVS YSWZ`a   WZZYS`SZSVS^ \^[YW_`W^[ZTW^\WZYS^a _WUS^SSZY_aZY\SVS\a_S` \W^ZSXS_SZaZ`a WZa^aZSZSVS^.

#_W^`S WZZYS`SZSVS^.

# WZZYS`SZS`X`S_ W`ST[WZZYS`SZ SVS^.

#\W^bWZ`S_ SZY WT^ZYSZZSVSS.

 # `W^a_WTW_S^VSZ   WS^`Ta^Z SZS_VSS \W^a`  a_ZY   W^YSWZ`a ^[`aZVa   W_SZS\S_È \W^bWZ`S_   &%    .

 W\a`SZ   ^S S ^W_`W^  a_ZY        WZYS SVS S W\a`SZ  &%  W^ZYTaSZYS^WZUZYÈ Z[U`a^S WZWSZ\SVSVSX^SYS  \W^\S_Sa[_SbSYZS # WZZYS`SZ\^[Va_WZV^ VSZWWZS^WZV[UW^bS _WTSYSSTS`VS^\WZZYS`SZ SVS^W_`^[YWZ WSZY\SVS[`[`TW`_S`Sa [`[``WS\SS #VaYSSVSZ S W`VS_WTSZYSZZW^SV VSS`aTaTa SZYWUa YSZYYaSZ\SVS_ _`W \W^_S^SXSZ[`[`[`[``aTa #WWSSZ SZY TW^W\SZSZYSZ_W^`S`WSZSZ ^S\SVSTWTW^S\S`` \W^_S^SXSZ SZYTW^aTaZYSZ VWZYSZ_S^SX_S^SXS  \W^`WZ_\[_`a^S SZY TW^aTaZYSZVWZYSZ \W^aTSSZ\W^aTSSZ W[VZS_ # WZYa\aSZVS^SVVSS \WTaa`aZYS SZY WZYa^SZYS^SZTSbWZSVSZ WZa^aZSZ[a`\a`US^VSU_W^`S `WSZSZVS^SVWZYSZ`WYSZYSZ [`[_`S`_ SZYWZZYS` # aZYZVaTaZYSZ VWZYSZ\[YWS S`W\SS\SVS`^caSZ `W^S^VS\S`W^a\SSZYWSS \^WWS_TW^S` S^ SZY_WSaWZYS^W `W\S` SZYWT^WZVS   \W^\S_Sa[_SbSYZS # WZZYS`SZ\^[Va_WZV^ VSZWWZS^WZV[UW^bS _WTSYSSTS`VS^\WZZYS`SZ SVS^  WZZYS`Z S\W^WVS^SZ VS^SW`SS    .

 W_SZS\S_È \W^bWZ`S_   W^YSWZ`a ^[`aZVa  # WSZSZ\SVSSZVaZY WSTS` WTW_S^Z S^S # WSZSZa`W^a_\SVS SZVaZYW # [U`a^SSTS`W_^W_ _[Va SZYWZZYS` TW^_SSSZVWZYSZ `W^SVZ S\WZYWaS^SZ S^ # ^VSZ_[Va`W^`SSZ VTScS`aZYSTScS _WSS_SZYS^S^WZS _`S`_bWZS^VSZ _[Va`W^`SSZV TScS`aZYSTScS _WSS_SZYS^S^WZS _`S`_bWZS  WZZYS`SZSVS^ \^[YW_`W^[ZTW^\WZYS^a_WUS^S SZY_aZY\SVS\a_S`\W^ZSXS_SZ aZ`aWZa^aZSZSVS^.

# _W^`SWZZYS`SZSVS^.

# WZZYS`SZS`X`S_ W`ST[WZZYS`SZSVS^ .

#\W^bWZ`S_ SZYWT ^ZYSZZSVSS.

 #`W^a_WTW_S^VSZ WZWSZ\SVSVSX^SYS  \W^`^[\VSZ\W^WYSZYSZ YSWZ`a_WSSWSSZ #WSZSZVS^a`W^a_\SVS YSWZ`a     WZSZYSZSZ       &%  S_SS \WZSZYSZSZ  W^ZYTaSZYS^WU  [_[ZYSZ_SS``W^S_S V[^[ZYSZaZ`aWZUZY # W^TSZ SZa\SVS _SZYS^    .

 # W\a`SZ  # YVS   &% # a^SZYZaVSS S^aZ`aWZYa^SZY Z[U`a^SWZYYSZYYa `Va^VSZWZ WTSTSZ WW`SZ # S`S_ZaTSSZ Va^W`SSSS[\ `WU[SVWZYSZUSXXWZ # WS_SZ`WZ`SZY`SZVS `SZVS \[__^ZY W^ O ZYS`SZ WTW^_SZVWZYSZ SZV_W`S\S^ O  WSS\SSSZ VSS SZY`W^TaS` VS^S`aZWTaS` VS S_W^S\Z S O ZVS^\SSSZ VSSVSZ\SZ` [_W SZY`W^TaS`VS^ Z[Z O ZVS^\WZUaUSZ bSYZSV[aUZY O aZSSZTWVS`STa^ aZ`a\[VW^ WZYW^ZYSZ`W`S\ SZYSZ`W^SaTSZ S ÈTW^WTSZ    VS_WS^a_Z S WZTaSZ WScS`^SZS_SSZ Uaa\TW^Y VSZ SSZSZ SZYVZYZSZ SSZSZ SZY_WS` # WZWS_SZ`WZ`SZY TSS SSSZSZ SZY `VSTS # WZV_a_SZSSZSZ SZYVS\S`V`W^S SZY W\a`SSZSZ SZY    .

  # W[^^[V TW^Y VSZWaS_SZ ZYVSS`SaW_aSSZ `^SV_[ZS S W^TSZ S [Z_a_ SSZSZ TW^_W^S` _W\W^` TaSTaSSZ VSZ_S a^SZ T ZaS US^SZ SZY Uaa\ TSZ S SZY `VS # `W^ VSS_WS^ U S_SSZ TaSZY S^ TW_S^ _WUS^S ^a`Z \SVS cS`acS`a `W^`WZ`a _W\W^` V \SY S^ WTWa TaSZY S^ TW_S^ a\S SSZ aZ`a ZaS^SZYS` [S^SYS V SaSZ ^ZYSZ _W\W^` SSZ S W^SSZ Z VS^S\SZ VS\S` WTSZ`a [`[`[`[` V _Sa^SZ \WZUW^ZSSZ aZ`a TW^YW^S WZV[^[ZY __S SSZSZ W _Sa^SZ\WTaSZYSZ W ZVS^ WZYWSZ W`S TaSZY S^ TW_S^ _SS` `VS SVS V[^[ZYSZ ZYZ WZYWSZ ZVS^TSaS`SaXSU`[^ \WZ WTST # SSZT_Ua`S`Sa^[` TSS^_WTWaTSZYaZ VS^`W\S``Va^V\SY S^ # SSZ_WV``S\_W^ZY # aVa`WYS_W`S\S _WW_SSSZ    # aSVSZaZ`S  &%    .

#     # S^_W_\SVS SÈbabS   # WTW`a_S TaSZYS^TW_S^ ZVS^SSZSZ SZY TW^Z SVSZTW^TaTa W^SZY_SZY # SSZSSZSZW^ZY VWZYSZZaVSZ`S^S cS`aSSZ # ZaZaSZ TW^S^T[ZS`  SZYaZVS^`Va^_WUS^S \W^SSZVSZZVS^ WSaSZ_WUS^S`TS `TS  ZVS^WZYY[_[YY _WYW^S_W`WSSS   Za`WW^TS  ZYYSZS_WcS`a TW^TS^ZYS`SaVaVa # W^TS^ZYVWZYSZ\[__ SV`ZYYSZa^SZY WT VW^SSVTWTW^S\S S_WS^ # SYSSYS^SSZYSZ TW^_SZYSZ # ZVS^TW^V^S`SaVaVa `W^SaSS # _`^SS`VSS\[__ TW^TS^ZY^ZYW^ # WZSZVS^\SSSZ VSZ[^_W` SZYW`S` SYS\[_`a^`aTa SZY TS WZSSZS[_S SZY WZ[\SZYSSVS ZYS`SZZ`SWUS^SZ _W^S`VVSSVW` _W\W^`TaSÈaUW \^WZaUS^SZ VZYZÈ\SZS_ `W^a`SSW`S \W^a`[_[ZY # _`^SS`Uaa\ # WZSÈW W^U_W # WTS_SSZ _WUS^S`W^S`a^  &%    .

# _WYW^S_W`WS SVSV[^[ZYSZ    WS^`Ta^Z SZS_ VSS\W^a`  a_ZY   O WZYYaZSSZ [\^W_\SZS_S`Sa W_\SVSWW^ O _`^SS` O SZVS^SZYS`   WZWS_SZWZYWZS \WZ WTST^S_SZ W^ # Waa`a`WS^S STV[WZ # SZVS^SZYS` # aZSSZTSZ`SSZ \WSZS_\SVSS^WS SZY `W^S_S_S`SZ SS VSYZ[_SSZ`VS WS^SZY [\SZYa`W^a_VWZYSZ TSZ`SVTScSZ SVSZ _WTaSTSZ`SVSZ`S^Sa`a` \SVScS`aTW^TS^ZY^ZY O WS_SZ\WZ WTST X_[[Y_Z S O [^[ZYSYS^_WUS^S _WZYSSWZYS`a^ SaVSZVSSZ S \W^ZSXS_SZ\SVS WUW\S`SZZ[^S W`S`W^SV  \W^bWZ`S_ O WUS^S\W^[V TW^V^VSZ W^WZ`SZYSZ WZYSZW\SS_W^`S WZS^ZSXS_ \SZSZY O WZV[^[ZY\[_`a^ `aTa SZYTS    W^YSWZ`a ^[`aZVa  W_SZSXS_  &%    .

WSaSZ \W^ZSXS_SZ Z`W^[_`S   # W\a`SZ O ZYS`SZ WTW^_SZVWZYSZ SZV_W`S\S^ O  WSS\SSSZ VSS SZY`W^TaS` VS^S`aZWTaS` VS S_W^S\Z S O ZVS^\SSSZ VSSVSZ\SZ` [_W SZY`W^TaS`VS^ Z[Z WZY[TS`SZ O ZVS^\WZUaUSZ bSYZSV[aUZY O aZSSZTWVS`STa^ aZ`a\[VW^ WZYW^ZYSZ`W`S\ SZYSZ`W^SaTSZ S ÈTW^WTSZ   # ^SS S WZZYS`SZ [Z_a_ SSZSZ SZY `ZYY SZVaZYSZ S_a VSZ SYZW_a _W\W^` SZWS _S a^SZ TW^VSaZ _W^`S _a_a VSZ \^[Va [SSZZ S SSa Z _a` V\WZa Ta VS\S` TW^[Z_a`S_ W\SVS TVSZÈV[`W^ WZYWZS SSZSZ `ZYY S_a SZY aVS V\W^[W V VSW^SZ S T WZS S _WUS^S `W^S`a^WZSS  &%     .

VS\S` W\W^SZUS^ S^SZ VS^S VSS `aTa U S^SWZ W^SZY \SVS SS S^ TSZY`S VS^ `W\S` `Va^ Sa TW^V^ _WSS TWTW^S\S_SS`W`S\ SaSZ W_ S `W^S_S_S` V S\S` aYS VSaSZ \S`SZ a^a_SZ S Z`S TSZ`aSZ _aS aZ`a WZS^ `WS\S S WS ^S `aTa VWZYSZ _WTWS `SZYSZ _WWZ`S^S `SZYSZ _S`aZ S WZWSZ a`a` W TScS SSZ _WSS TWTW^S\S VW` _S\S ^SZ S SZY     # a_ZY O WZYYaZSSZ [\^W_\SZS_S`Sa W_\SVSWW^ O _`^SS` O SZVS^SZYS`   #W_SZSXS_ O WS_SZ\WZ WTST X_[[Y_Z S O [^[ZYSYS^_WUS^S _WZYSSWZYS`a^ SaVSZVSSZ S \W^ZSXS_SZ\SVS WUW\S`SZZ[^S W`S`W^SV  \W^bWZ`S_ O WUS^S\W^[V TW^V^VSZ  &%    .

W^WZ`SZYSZ WZYSZW\SS_W^`S WZS^ZSXS_ \SZSZY O WZV[^[ZY\[_`a^ `aTa SZYTS WSaSZ \W^ZSXS_SZ Z`W^[_`S   # W\a`SZ O ZYS`SZ WTW^_SZVWZYSZ SZV_W`S\S^ O  WSS\SSSZ VSS SZY`W^TaS` VS^S`aZWTaS` VS S_W^S\Z S O ZVS^\SSSZ VSSVSZ \SZ` [_W SZY `W^TaS`VS^Z[Z O ZVS^\WZUaUSZ bSYZSV[aUZY O aZSSZTWVS `STa^aZ`a\[VW^ WZYW^ZYSZ `W`S\SZYSZ`W^Sa TSZ SÈTW^WTSZ   # W^YSWZ`a ^[`aZVa O WZWS_SZ WZYWZS\WZ WTST ^S_SZ W^ O Waa`a`WS^S STV[WZ O SZVS^SZYS` O aZSSZTSZ`SSZ \WSZS_\SVSS^WS SZY`W^S_S_S` SZ SSVSYZ[_S SZ`VSWS^SZY O [\SZYa`W^a_ VWZYSZTSZ`S VTScSZ SVSZ  &%    .

 W^ZYTaSZYS^WU  WZYS\SVSS _WTaSTSZ`S VSZ`S^Sa`a`\SVS cS`aTW^TS^ZY ^ZY  WZWS_SZ WZYWZS _WTST `W^SVZ S # [_[ZYSZ _SS``W^S_S V[^[ZYSZ aZ`a WZUZY # W^TSZ S Za\SVS _SZYS^ # a^SZY ZaV SSS^ aZ`a WZYa^SZY Z[U`a^S WZYYSZYYa `Va^VSZ WZ WTSTS ZWW`SZ S WZYa^SZY SSZSZ SZY TSZ SWZYSZVaZY YS^S _SZ S `Wa^ S_Z SZ S_Z VSZSZSZ T W`WSTSZYaZ\SY SZYS` S _WSS TWTW^S\S _SS` Ta aYS VS\S` WZYYSZS S VWZYSZ TSZ`S SYS^ S^SZ VS^S `VS _W\S`TW^a\aV \W^YWSZYSZ VSZ `WS\SS U Za^SZ Ta aZ`a _W^ZY WZYSZYS`  &%    .

V W X Y S SYS^ US^SZ V S WZYS^ W TSYSZS`S_`aTa SY Ta SZY TWW^SVSZ`[^VSZ TSZ S VaVa SYS SYS^\[__SWT `ZYY aZSSZ TSZYa WU S`Sa `a\aSZ Taa _WTSYS \WZ[\SZY S SSZ S V S`S_ TSZYa WU S`Sa _[XS _WSS VaVa SaSZ _W_W^ZY aZYZ aZ`a W\W^WU WaZYZSZ `W^SVZ S _aTS`SZ \SVS S^SZ VS^S V S SSa S^SZ VS^S \SVS WVaS S SZUS^SZUS^ _SS TW^TSYS WaSZ SSZ SZY_aZYSZY SZYSZ WZ SZYSZ S W`S VaVa `WYS _WTST SSZ WZYSTS` S^SZ VS^SVS S a\S Sa\S S SZY VSaSZ VS`S_ `VS TW^S_ SS _WYW^S \W^_SSZV^TaW `WZSYS W_WS`SZ TW^cWZSZY _W\W^` TVSZ S`Sa V[`W^ aZ`a WZVS\S` \WW^_SSZ VSZ \WZY[TS`SZ  &%    .

       &%    .

    &% WTa`aSZ WZYW`SaSZWZ`SZYSZVSSZVS SS S WSSZ\SVS Ta S^W_`W^ ## SZVS`SZVSTSS SWSSZSVSSYWSS SZYWZaZaSZTScSTaVSZ TS VSSWSVSSZTSS SWSSZ SaZWSSZ SZYZ[^SVS\S`TW^aTS WZSV \S`[[Y SS _S`a S_aSZ SZY VSaSZ [W `WZSYS W_WS`SZ aZ`a WZS\_ SVSZ S ^_[ Z S`a WSaSZ \WZVW`W_SZ VZ SVSZ S [\S_È \WZ S` SZYaZYZ`W^SV_WSSSaVS SZVS`SZVSTSS SWSSZ\SVS   SZY\W^aTaW`Sa S`a  aSaZ`STW^WTSZ aS ZSa_WS VSZ aZ`S WW__ Y^SbVS^a SVSS YWSS SZY cSS^ VSZ _W^ZYWVS\S`SZ\SVSWSSZ`^W_`W^  aSTS_S`W^SV\SVS\SYS^`W`S\ VS\S`\aS`Ta_W`S\_SS`VSZSSS^ WSSÊYWSSZa^SZYWT`W^SV# ZYYa _W`WS S^ \W^`SS SV `W^S^ VSZ TW^SZY_aZY _WSS a^SZY WT  ZYYa aSVSZaZ`S`W^SV\SVS#  \^Y^SbVSVSZ# # a`Y^SbVS S`aVSZ`S^S_W^TaWSSZYWSSÊYWSSZWZSVWTTW^S` W^S_SSZaSZ V_WTSTSZ[WS^WZSWZZYS`Z SSVS^[^[ZW_`^[YWZVSZ  VSS_W^a SVS aaZ S cSZ`S VS\S` WZ W_aSSZ VWZYSZ WSVSSZ Z W_\aZ VWSZ YWSS aS aZ`S SZY TW^S` VS\S` TW^SZY_aZY _S\S # TaSZ WW^SSZ _WS^ S^ WZSV `W^YSZYYa VSZ WSVSSZ aa WZSV Ta^a WSVSSZ ZS V_WTa` \W^W__ Y^SbVS^a WaSZ YWSS VSZ \W^aTSSZ X_[[Y_ WZWZ`aSZ TW^S` ^ZYSZ S\WZ S` aSaZ`SVS\S`VS`S_VWZYSZ  SSZ_WV``S\_W^ZY # ZVS^SSZSZ SZY_a`VUW^ZSVSZTW^WS # SYSS_aSZUS^SZS^WZSUS^SZWTaVSV`[W^VS^\SVSSSZSZ\SVS` # WZYSSZSZTW^aSVWZYSZSSZSZW^ZY SSZSZ SSSZSZW^ZY \SVS_S`acS`aSSZWaVSZSSZSZTW^aS\SVScS`aTW^a`Z S # SWW^a\SSZ[TS`SSaZ`aaSZUSZYVSZSSZTW^_SS_S a^SZ_W^`S SSZSZSZ # _S\_W\[`[ZYW^a SZY_WYS^SW`SW^S_SaS # ZVS^SÊS SZYWUaaS_W\W^`TSaYW^SSZS`SaTaZ   _`^SS`Uaa\  ZVS^SÊS SZYWTaS`ZVSTW^W^ZYS`S`SaW\SZS_SZ SZYVS\S` WUa^S_SaS [\S_S_W_W[^SZY`aaZ`S`W^a_WZW^a_SVSS\W^VS^SSZ\SVS ^W`ZS SZYV_WTSTSZ[WWZZYS`Z S`WSZSZVS^SW`S\WZVW^`SaZ`S # W^VS^SSZ\W^bSYZS  W^VS^SSZ SZY `W^SV \SVS S_S WSSZ a^SZY VS^ ## ZYYa SVS S_SWSSZaVS\W^VS^SSZ\W^bSYZS SZYTW^aTaZYSZVWZYSZWSSZ VS\S`TW^a\SST[^`a_WSSZ[SWSSZW`[\    .

 &% WZSZYSZSZZ SVS\S`TW^a\SS\SZ XS_`S_ `ZVSSZ YScS` VS^a^S` SaSZ \WW^_SSZ _WUS^S UW\S` WSVSSZ aa Ta `W^S_a `SZVS b`S ZSV `WSZSZ VS^S^W_\^S_VSZ`W\W^S`a^ SVUa^YSSVSZ S_ [_WYW^SSaSZ`ZVSSZ W_\aZ`SZVSÊ`SZVS_ [TWa`W^S` ZYS`TScS_SS`WSaSZWbSaS_WT SZa` [ZV_ Ta VS\S` WTa^a VWZYSZ UW\S` S `W^SV _ [ _SZYS` \WZ`ZY aZ`a _WYW^S WaS \WZSZYSZSZ _ [ S`a \S_SZY ZXa_ VSZ TW^SZ US^SZ Z`^SbWZS SaSZ ^W_`[^S_ US^SZ VS^S _W_aS VWZYSZ W\W^aSZ W^VS^SSZ^ZYSZWTa`aSZcS`aWTVS^SWZ`aZ`aWTS_S \WTSa`S`SaSZTW^_ W^VS^SSZTW^S`WTa`aSZcS`aa^SZYVS^SWZ`aZ`aWTS_S\WTSa` S`SaSZTW^_ SUSÊSUS\W^VS^SSZ\W^bSYZS S`a  T[^`a_ # WSSZ [S  T[^`a_SVSSTW^S^Z S_aS`aWSSZ\SVSS`Sa_WTWaWSSZ`W^_W Ta`TW^a_S ## ZYYaS`SaTaSWSSZTWaS\aVa\VaS^SZVaZYSZ SUSSUSST[^`a_ S`a  T[^`a_ ZWZ_ T[^`a_ ZWZ_ SVSS \W^_`cS `W^SVZ S \W^VS^SSZ VS^ a`W^a_ \SVS WSSZ_WTWa# ZYYaS_[Z_W\_S_VVSSaW`^a_VSZ`SZ\SSVSZ S VS`S__W^b_ SYZ[__ ST[^`a_ ZWZ_ V`WZ`aSZ TS \SVS cSZ`S S `W^SV \W^VS^SSZ WSa [_`a a`W^ W_`W^Za V_W^`S aW_aW_ _WV` S`Sa `VS _SS_WSTW_S^Z Sa`W^a__W_aSVWZYSZa_SWSSZ _W^b_TWaWTaS VSZ`W_WSSZ\[_`X WZSZYSZSZ`VS\W^a\WZY[TS`SZa_a_S`Sa`^STS^ZY `[`S SZYSZ WSaSZ S`b`S_ X_ TW^WTSZ S`Sa aTaZYSZ _W_aS S \W^VS^SSZ TW^WZ` SaSZ S_aSZ SZ`WZS`S _W\W^` TS_S SaSZ \WZSSZ S \W^VS^SSZ`W^SVSY W^VS^SSZ`W^a_TW^SZY_aZYZS[ZV_SZZaWSSZ S`Sa SaSZ[ZX^S_WaZYZSZSVSZ S\WZ WTSTSZ  T[^`a_ Z_\WZ_  T[^`a_Z_\WZ_SVSS\W^_`cS\W^VS^SSZa`W^a_\SVSWSSZ_WTWa # ZYYaVWZYSZSVSZ SVS`S__W^b_a`W^ SZYWZZYS``W`S\S_[Z_W\_ S_ VSS a`W^a_ S_S aW_ ST _W^ZY VSZ aS` \W^VS^SSZ TW^`STS WZSZYSZSZZ S TS SVS `SZVSÊ`SZVS _ [ SS S`S_ Vaa VWZYSZ \WTW^SZ US^SZ VSZ `^SZXa_ VS^S WaVSZ WaS^SZ S^ZYSZ _WUW\S` aZYZ VWZYSZ W`[VW VY`S VSZ a^W`S_W W`WS `a TW^ [TS`Ê[TS` a`W^[`[ZS VSZ SZ`T[`S  T[^`a_ Z[\`  T[^`a_Z[\`SVSS\WZYWaS^SZ_WTSYSZS_[Z_W\_\SVSWSSZ _WTWa #  ZYYa VWZYSZ S_ SVS __S `W^ZYYS VVSS _W^b_ SVS \WW^_SSZ bSYZS SZS_ _W^bS_ `W^TaS VSZ S^ZYSZ VS\S` V^STS VSS USbaa`W^S`SaSVSZYSVSZY_aVSWZ[Z[VS^[_`aa`W^W_`W^Za    .

W^VS^SSZ SZY `W^SV \SVS ST[^`a_ Z[\`a_ VS\S` TSZ S _WS _WZYYSVS\S`WZ WTSTSZ_ [VSZ\W^VS^SSZ`VSSSZTW^WZ`_WTca__S S_ [Z_W\_ VWaS^SZ \STS ST[^`a_ Z[\`a_ V_W^`S _ [ S^WZS \W^VS^SSZ _WYW^S S`S_ _ [ _W`WS WSVSSZ WZTS TS^a VSaSZ \WZYWaS^SZ __S [Z_W\_ WZSZYSZSZZ S TS SVS `SZVSÊ`SZVS _ [ SS S`S_ Vaa VWZYSZ \WTW^SZ US^SZ VSZ `^SZXa_ VS^S WaVSZ WaS^SZ S^ZYSZ _WUW\S` aZYZ VWZYSZ W`[VW VY`S VSZ a^W`S_W W`WS `a TW^ [TS`Ê[TS` a`W^[`[ZS VSZ SZ`T[`S  T[^`a_[\`  SVS ST[^`a_ [\W`a_ _WaS S_ [Z_W\_ _aVS WaS^ V`WaSZ \W^VS^SSZ_WV`[_`aa`W^`WSWZa`a\VSZa`W^a__aVSaSWZYWU  SYZ[__ VS\S` V\W^aVS TS S_ [Z_W\_ SZY `WS WaS^ VS\S` V\W^_S S\SS _aVS WaS^ _WaS VWZYSZ WZYS\ WZVW^`S VWZYSZ ST[^`a_ [\W`a_ `VS WW^aSZ \WZY[TS`SZ _WUS^S a_a_ SZ S S\STS V`WaSZ SZWS\W^aVTW^_aXS_XW^^[_a_`STW` WS`Sa`^SZ_Xa_  __WVST[^`[Z __WVST[^`[ZSVSSWSVSSZVSZSSZZ_aVSS``W`S\`W`S\TW^SVS VSS^S VSZ `VS VWaS^SZ _WSS # TaSZ S`Sa WT WZSZYSZSZ TW^SZ [TS` VWZYSZ S_aV SYS^ `W^SV _ _WZYYS XW`a_ VSZ VW_VaS VS\S` VWaS^SZ SSa `VS TW^S_ SaSZ VS`S_ VSZ a^W`S_W WZVSZ S aYS VTW^SZ a`W^[`[ZSVSZSZ`T[`S  WSSZW`[\`W^YSZYYa  WSSZ W`[\ `W^SV TS [ba SZY `WS VTaS TW^\SZ`S_ VSZ `aTa VaS^ USba a`W^ SVS WSVSSZ Z TW_S^ WaZYZSZ `W^SV WSVSSZ YScS` WSVSSZYScS`ZVS\S``W^SVS\STSWSSZW`[\`W^YSZYYa  W^ W^a\SSZ WaSZ a`SS \SVS WSSZ W`[\ `W^YSZYYa SVS ^aT`a^`aTSZ W^\W^a`TSYSZTScS`W^SV`W^SV_WUS^S`TS`TSVSZZ`WZ_`S_Z S V_W^`S VWZYSZ \W^VS^SSZ SZY WZ WTSTSZ \WZVW^`S \ZY_SZ VSZ S_a VSS WSVSSZ_ [  W^VS^SSZ \W^bSYZS W^a\SSZ `SZVS \WZ`ZY WVaS \SVS WSSZ W`[\ `W^YSZYYa W^VS^SSZ SZY TW^S_S VS^ a`W^a_ TS_SZ S `VS TSZ S VSZ TW^cS^ZS U[S` `aS SVS WSSZ W`[\ `W^YSZYYa V`WaSZ TScS a_SS WZYYW^SSZ _W^b_ a`W^ WZTaSZ ^S_S Z W^ VWSZ \aS USba [aYS_ WZ[Z[VSZZ W^\SVS\W^STSSZ  WSSZW`[\`W^YSZYYa_SZYS`TW^bS^S_VS^ SZYS_VWZYSZYWSS \W^VS^SSZ WZVSVS VSS ^[ZYYS \W^a` VSZ V`SZVS [W STV[WZ Sa` _S\S YWSS_SS^_SS^_WZYYS_a`WTaS`VSYZ[__ # WSSZ [S [S VS`V[_S SVSS _aS`a WSSZ SZY TW^WTSZY `SZ\S SZZVSZ V`WaSZS^ZYSZ_W\W^`TaSSZYYa^  WUS^S S^[_[\ [S VS`V[_S aVS VWS S`a TW^a\S YWWTaZY YWWTaZY\a``WTa_\SZVSZYTW^_US^SZW^ZVWZYSZaa^SZTW^bS^S_VS^ TWTW^S\S_S\S #U # \W^`WZ_ ^SbVS^a    &%  .

 &% W^ W\SS `VS SZY ^WWS_TW^S` VWZYSZSZSYW_TS_S WZYS`SZSTa^ .

Ya^S# È##S W^ STV[WZ S`S_ W\YS_`^a VWS\S^a WSZY [S S_S WSZSZ VS_`[   SS _W\W^` \^WWS_   Y \SVS WSSZ  TW^S` # ZYYa ^[`WZa^Z # W^ W^a`SYSZScS  W^ \W^a` \SVS WSSZ ## ZYYa S`Sa a^SZY WaZYZSZ W^a\SSZ YWSSa`SS\SVSWSSZW`[\S`SaST[^`a_VS\S`aYSV_WTSTSZ[W_WTST SZ  W^\W^a`TSYSZTScSVS\S`V`WaSZ\SVS\WZV_`_ W^`[Z`_ _`S [bS^a_``_ W[ZWX^`_Sa` W^`[Z`_ SVS WSVSSZWSVSSZ`W^_WTa`Z W^ \W^a`aZYZV_W^`SVWZYSZTW^TSYSYWSSVSZ`SZVS_W\W^`VTScSZ  _`S.

bS^a  W^\W^a` a[^SVZW_S\SVS\W^_SVSS  S__S`a[^V\W^a`TScS   \W^`WZ_VSSWSSZ WSS VSZ `SZVS SZY _WSaSVS WSZS VS_`[    Y \SVS WSSZ  # ZYYa WSZS VS_`[    Y \SVS WSSZ  # ZYYa ^[`WZa^Z WSZS VS_`[    Y # \\WZYaa^SZ TW^S^S # S \SVS WSSZ# ZYYa ^[`WZa^Z WSZS VS_`[    Y # \\WZYaa^SZ TW^S^S # S \SVS WSSZ# ZYYa ^[`WZa^Z WSZS VS_`[[   Y \SVS WSSZ  # ZYYa ^[`WZa^Z WSS VSZ `SZVS SZY SYZ[__WaZYZSZ SVSZYSVSZYSVS  \W^`WZ_^[Z  \W^`WZ_ ^[Z VWZYSZ _a\W^\[_WV\^WWS_S ^ZYSZ \W^`WZ_ WSSZ VSS   ^WWS_^ZYSZ  .

 W^VS^SSZbSYZS^ZYSZ  \WZV_`_  W^\W^a`TScS WS  W^W\S_  W^a`WTWZYS Z[^W_S  aSÈaZ`S  Wa_\S^S`  W[_`[__  _``_ _a^S W^ZYTW^W  W^\W^a`  W^^W`^[È_a\^S\aT  W[ZWX^`_Sa` _a^S WS`ZYYÈWZYYY W^ZYTW^W  W^\W^a`  W^^W`^[È_a\^S\aT  W^\ZYYSZY S`VVSVS Z[^W_S  aSÈaZ`S  W^`[Z`_ WS  W^\W^a`TScS _ZYa_a_  W^W\S_  W^a`WTaZY Z[^W_S  aSÈaZ`S  [ # WS\a` W[\S S`S aUS` ZWS SVSS S_SS WV_ SZY aa `W^SV \SVS TSZ S cSZ`S S aS _W VS^S W^S VSS WSVSSZ ^WZVS aSZ``S_ VS^ _WÊ_W Z `VS WSVS aZ`aWTW^SZ [_YWZ SZY VTa`aSZ [W TS  ZWS _W^ZY `W^SV \SVS WSSZ S^WZS b[aW VS^S WZZYS` ^SÊ^S #  _WSS WSSZ S^S `W^TaS` VS^ US^SZ VSZ _W S^SZ `W^_WTa` TS_SZ S WZZYS` WT UW\S` VS^\SVS _W _WZ S S Z VS\S` WZYSTS`SZ \WZa^aZSZ WS`[^`b[aWaSS`Sa\W^_WZ_WVS^SW^SVSSVS^S WZa^aZSZZ VS\S`WZYSTS`SZSZWS WZSZYSZSZZ SSZWSVS\S`V`SZYSZVWZYSZZa `STW` S`TW_VSZ_`^SS`Uaa\    &%   .

 &% [\S_SZWSVSSWSSZWTW^SZ\WZYS^aSZY_aZY`W^SVS\ SZZ _WVSZYSZ [\S_ \SVS WSSZ `^W_`W^  S`a SZWS VS\S` WZ WTSTSZ`W^SVZ S__WVST[^`[ZWSZSZ[ZYWZ`SST[^`a_ÈWYaYa^SZ WTSYSZ TW_S^ WS`SZ Ta `W^SV _WSS S_S \S_US _SZ.

W S^WZS `a _SZYS`S \WZ`ZY aZ`a WTTZY \S^S Ta VSZ WaS^YSZ S WZYWZS `SZVS `SZVSTSS S SZYWZSZVSSZTScSS\W^a_WYW^SWZUS^TSZ`aSZWV_SZVS `SZVSZ SSZ`S^SSZ O \W^VS^SSZbSYZS SZYaS^TS_SS`Sa`TS`TSTW^`STSTSZ S O \WZYWaS^SZ_W^W`bSYZS SZYTSaZ SWZa_a O ^S_S_S`VTSYSZTScSSTV[WZÈ\aZYYaZY O _S`W\SSWTS`VSZ`W^a_WZW^a_ O \WTWZYSSZVcSSVSZ`SZYSZ O VWSaZ`S^S_S_S`cS`aTW^W O \S aVS^SWW^S\SZS_VSZ`W^S_S_S` SZVS`SZVS SZYVSSTa\SVS # S`a  S`W\SS SZYWTS` S` W\SS SZY T_S `W^SV _WSS WSSZ VSZ _W^ZY S W^a\SSZ W`VSZ SSZSZ SZY Z[^S VSS WSSZ S` W\SS SZY WZaZaSZ _aS`a S_SS_W^a_VSSWSSZSVSS_S`W\SS SZYWTS`WZW`S\VSZ`VSSZY VWZYSZ TW^_`^SS` W^SVSZY _S` W\SS SZY WTS` `W^_WTa` Ta aZYZ WZWaSZTScS\WZYS`SZ SWZSVSTa^S`Sa`W^TS SZY SZW^a\SSZYWSS VS^ \^WWS_S VSZ S `VS VS`S_ VS\S` WZ WTSTSZ WSZY S`W^ZS _`^[W [SYa[\S`VSZWS`SZ WZSZYSZSZZ SVWZYSZ  STa`VS_SVS^S`SaWSZY_WYW^S[T_S__Wa^a`WZSYS SZYSVSVSZ_S\SZ XS_`S_`ZVSSZYScS`VS^a^S`SZ # WYW^SSaSZ[T_W^bS_`W^SVS\WSVSSZaa`W^S_a`SZVSb`SZSV`WSZSZ VS^S VSZ \W^ZSXS_SZ _ST WZUS^ ^cS S` \WZ S` _WS^SZY VSZ `W^VSaa VS^ \S_WZVSZWaS^YSZ S [\S_Z SVS\S`TW^a\S W^W\SS\SVSS_SSVS\S`W^a\SSZYWSS\^WWS\_S_aS`a\WZ S` SZY `W^SV SZ S \SVS cSZ`S S VSZ S `VS VS`S_ VS\S` WZ WTSTSZ WSZY S`W^ZS_`^[W[SYa[\S`VSZWS`SZ # WZYS`SZ STa^ WZYS`SZWZSVSTa^S`SaTW^TS SZYVS\S`V_WTSTSZ[W_S`W\SS SZY WTS` _WZYYS `W^SV [WVWS \SVS [`S VSZ WZZYS`SZ ^W__`WZ_ [`S SZY W\WZYS^a __`W _S^SX \a_S` SZY VS\S` WZTaSZ WSZSZ _W^WT^S Z W^ W\SS WSZY VSZ YSZYYaSZ \WZYS`SZ W^aTSSZ \WZYS`SZ S`Sa \SZVSZYSZ STa^ VS\S` WZSV `SZVS \^WWS\_S S_SS b_aS SZY WZYVWZ`XS_SZ WSVSSZ SZY WZYSZUS cS SVSS \W^aTSSZ b_aS SZY WZVSVS _SZ S \WZYS`SZ STa^ S`Sa TW^TS SZY WS` TZ`TZ` _\[` TW^aZSZYaZSZY WSZ `a SVSZ S _[`SS V\[\S VSZ ST[\S W^a\SSZ `SZVS`SZVS SZY WZaaSZ SVSZ S \^WWS\_S TW^S` SZY WZYS^S \SVS WS\_S S Z    .

V_WTSTSZ SVSZ S \W^aTSSZ \W^WVS^SZ VS^S VSS \a_S` \WZYS`SZ V [^`W_ UW^WT^S`SaVVSS^W`ZS[WVWS^W`ZSVSZ_\S_W\WTaaVS^S WZSZYSZSZa   S`VS_SVS^S`SaWSZYWYW^SVSaSZ[T_S__Wa^a`WZSYS SZYSVSVSZ WZ S\SZXS_`S_`ZVSSZYScS`VS^a^S`   WYW^SVSaSZ\WZSSZ`W^SVS\WSVSSZaa`W^S_a`SZVSÊ`SZVSb`S _STWZSZ SSZ^cS S`\WZ S`_WS^SZYVSZ`W^VSaaVS^\S_WZS`Sa WaS^YSZ S [\S_ SZYV`TaSZSZ`SSSZWSZYVSZWS_S # WZYS\SVScSSSVSZ`SZYSZ .

WVWSSS\WZTaZSZUS^SZ SZYTW^WTVSSS^ZYSZ`aTaVSZVS\S` VW`SaVS^WZSSZTW^S`TSVSZ_W^`S\WTWZYSSZSS^`SZYSZVSZaS .

WVWS\^W`TS SZY^ZYSZ_W^ZYV`WaSZ\SVSWSSZTS_S_WZYYS`VS _WTW^S\STW^S^`aZ`a\WZWZ`aSZVSYZ[__\^WWS\_S S\^_W\S^aVS^TaTa SSZWZYSSTWZYS SZYZ[^S\SVSS SZYTS_SZ SSZY_W`WSTW^_`^SS` S`SaWZZYYSZS.

WVWS SZYWZYScS`^SZSS[WVWS SZYaZUa WZVSVSVSZUWZVW^aZYWaS_.

WVWSTS_SWZSVWZaZaSZSVSZ SS_SS _W^a_VWZYSZ`SZVS`SZVSSZ`S^SSZSaZUa\SVSaSVSZ`SZYSZTWZYS`VS SZY_W`WSTW^_`^SS`TWZYSV_W^`SVWZYSZWaSZX_SZZ S_W\W^`_S` W\SS SZYWTS`\SZVSZYSZS`SSTa^V SZVS\S`W^a\SSZ\W^`SZVSSZWS YSYSSZ`aZYS`Sa\^WWS\_S WZSZYSZSZa  _`^SS`Uaa\ # WZYS`a^VW` S`aWZZYS`SZ[Z_a_SSZSZ SZYWZYSZVaZY\^[`WZVSZ WZYa^SZYSSZSZ SZYWZYSZVaZYS^T[V^S`_W^`SWS # SSaWSVSSZWTa^aZSaZWaZYZSZV[`W^SSZW\W^`TSZYSZ aZ`a_WYW^SWS^SZTS VWW_WSS`SZTaVSZTS  WZV^S SZ# # [\S_ [ZV_ Ta V_WTSTSZ [W WSSZ V_WTa` VWZYSZ W^SUaZSZ WSSZ VWZYSZ `SZVSÊ`SZVS [WVWS \WTWZYSSZ `W^a`SS `S\S \SVS `aZYS VSZ aS `WSZSZ VS^S `ZYY VSZ VSS S^ _WZ `W^VS\S` S` \a` `Wa^ \SVS \WW^_SSZa^ZVSZST[^S`[^a # W^SSZ SZZW^a^SZY Ta `VS W^S_SSZ YW^SSZ SZZ _W_aVS WSSZ ## ZYYa S`Sa _WSS \W^_SZSZ WZSZYSZSZa  WTW^SZVaaZYSZW[_[ZS\SVSTa # WZSVWZ a`SZ`aZYSZZ SSTaWZVS\S`_WVS`bW`aZYYaSZYZ S \WZYS^a[TS`WaVSZZSaSZYTS `VS`W^VWZYS^Z`STWTW^S\S[^SZY WZVWZYS^SZWZYYaZSSZ_`W`[_[\[\\W^SXaVVZ# #  [\S_ [\S_ SZY`TaSVSS  VSZXWS`SV_`^W__ SZVS`SZVSTSS \SVSTaS #  W^VS^SSZ\W^bSYZS    &%  .

W^VS^SSZ\SVSWSSZ_W`WS##ZYYa_S\S_WTWaTS VS^SZ V_WTa`_WTSYS\W^VS^SSZ\SVSWSSZSZa`S`Sa\W^VS^SSZSZ`W\S^`a WSS VSZ `SZVS S`[^\^WV_\[__ WZ a`SZ SYZ[__ a`SS W^VS^SSZ `SZ\S ^SZVWa`\S^S  [ S_WZ`S\^WbS Z W^ a_S YW_`S_ \W^VS^SZ _W`WS ##ZYYa [`a_ S^S _WYS^ S`Sa VS SVS [Z`^S_ W`SSZ VWZYSZ a`W^a_ TWaSZ SYSZ `W^ZVS W^VS^SSZ VS\S` SZZ `VS S_a `W^SV_W`WS_   S`Sa VWXWS_ [ZV_ SZZ S`b`S_ X_ Z[^S S`Sa `W^SV [Z`^S_[`a_ YScS`SZZ W^VS^SSZ VWZYSZ \W^`WZ_  [ SZY `VS [a_[\S_WZ`S Z W^ Z`W^``WZ W^_aS^ _W_aS VWZYSZ S`SaWZW`S\ ^SaSSTV[WZ aS VS^S SZY S^ZS VS^S [YV^SZ[Z WaS^ W`SSZ VSZ US^ WW ZWSTW^S` `W`S\ aZYZ SVS WX_WZ_Y  WWS S`Sa TWaSZ S _[_[ SZYZ S YW^SSZ ^WS`XTS^a SZZ S [_`a `W^TaS ScS` SZZ S`Sa `W^SV \W^VS^SSZ SZYZ S VWZ a` cS^ZSW^S_WYS^ SZ`aZYSZZ `W^a_ `WYSZY VSZ Z W^ # [a_[ S_WZ`S [a_[\S_WZ`SSVSS`W^W\S_Z S\S_WZ`S SZYW`SZ SZ[^S\SVS[^\a_ a`W^_WTWaSZZS^S_SZ S`W^SV\SVS`^W_`W^W`YScSSa\aZVS\S`\aS `W^SV_W`S\_SS`VSSWSSZ WSSZVS\S`W\S__WTSYSZS`Sa_Wa^aZ S S \S_WZ`S SZY `W^W\S_ _Wa^aZ S V_WTa` _[a_[ \S_WZ`S `[`S_ S SZ S _WTSYSZV_WTa`_[a_[\S_WZ`S\S^_S_S`SaT_SaYSSZ S_WTSYSZWU\ZYY^ \S_WZ`S SZYW\S_V_WTa`^a\`a^W_Za_S^YZS_ W^VS^SSZ SZY `W^SV S^WZS W\S_Z S \S_WZ`S Z VS\S` WZYS^ WaS^ S`a \SVS _[a_[ \S_WZ`S VWZYSZ \W^VS^SSZ WaS^ WVSZYSZ \SVS _[a_[ \S_WZ`S VWZYSZ \W^VS^SSZ `W^_WTaZ  VTWSSZY \S_WZ`S S\S` \aS `W^SV WVaSVaSZ SS`Sa\W^VS^SSZ SWZWTa__WS\a`W`aTSZS_aWVSSSZ`aZY W`aTSZ # S_WZ`S ^WbS S_WZ`S \^WbS SVSS \S_WZ`S SZY W`SZ S STZ[^S S`a \SVS _WYWZ TScS ^S _WZYYS WZa`a\ _WTSYSZ S`Sa _Wa^aZ S \WTaSSZ SSZ S^ SVSWSVSSZZ[^S\S_WZ`S`W^W`S\SVSTSYSZS`S_a`W^a_    &%  .

S_WZ`S VS\S` WZa`a\ _Wa^aZ S \WTaSSZ SSZ S^ SZY V_WTa` \S_WZ`S \^WbS`[`S_S\STS_WTSYSZSSZS^ SZY`W^`a`a\S^ZYSZ\S_WZ`SSSV_WTa` \S_WZ`S\^WbS\S^_S_WVSZYSZS\STS\ZYY^\S_WZ`STW^SVS`W\S`\SVS\ZYY^ \WTaSSZV_WTa`\S_WZ`S\^WbSS^YZS_ WZ WTST a`SS \SVS \W^VS^SSZ SZ`W\S^`a SVSS _[a_[ \S_WZ`S VSZ \S_WZ`S \^WbS WSZ WVaS \WZ WTST a`SS `W^_WTa` \W^VS^SSZ \SVS WSSZ SZa` VS\S` \aS V_WTSTSZ [W S SZ _SZ S ^a\`a^ a`W^ S`Sa YSZYYaSZ \WTWaSZ VS^S WSS VSZ `SZVS S`[^\^WV_\[__ WZ a`SZ SYZ[__ a`SS W^VS^SSZ Z`^S cS S`  [ S`Sa a\`a^Wa`W^ STV[ZS VSZ S`Sa S^`a_ SS S`Sa `SS^VS bSYZS S_W\ VSZ S US^SZ W^ WTS` _WTWa _\^[\[^_W\SS TWTS_ Z`^S \W^VS^SSZ VSZ _ [ WSZSZ STV[ZS SZY WaVSZ SZY W`SÈ\^W_WZ`S_ SZYZ S YW^S _W`WS `W^SV W^_SZSZ VSZ  ^WYSZYSZ WTS` \SVS `^SaS` WZ`a a`W^a_ \W^a`TScS STZ[^S S`Sa [Z`aZ S `VS WS_ W^ ^STS S`Sa `WSZ VVZY \W^a` VSZ TSYSZ SZZ aVSV\S\S_ W^VS^SSZ TW^cS^ZS [a_[\S_WZ`S W^VS^SSZYa_ SZYYaSZ W^S_WYS^ SZZ S` VSS STS^SZ WS^ \WZTWaSZVS^S  \WTWaSZ VS^S ^S TScSa` `VS WZaZaSZ S\_S W^VS^SSZ VS^ SVSZ S TWaSZ VS^S T[S^W`aTSZ `W\S` _aZ`SZ _W`WS#WZ` VSZS^aZXa_W WZVSZ S XS`[^ \WTWaSZ VS^S XT^Z[YWZ `^[T[_` X^SYWZ`S_ _W VS^S W^S # WaS^US^SZ\W^bSYZS  WZYWaS^SZ US^SZ \W^bSYZS \SVS WSSZ SZa` W^a\SSZ WaZYZSZ aSZ S \W^_SZSZ WT ScS S \WZYWaS^SZ TW^a\S aUa_ TW^US\a^ VS^S VSZ aZYZ V_W^`S aW_ WaZYZSZ \W^_SZSZ SSZ VaS WTScSS\WZYWaS^SZTW^a\SUS^SZ\W^aVcS_\SVS`W^SVZ SW`aTSZ\WUS VZ   Z`a WZWYSSZ VSYZ[__  \W^a V\W^_S S\SS US^SZ SZY WaS^`W^_WTa`SVSSUS^SZW`aTSZ WW^_SSZVSaSZVWZYSZWZYYaZSSZ _\WUaaaZ`aWS`VS^SZSS_SUS^SZWaVSZ\WW^_SSZ^WS_\ TS_S    &%  .

#  &% W^SSZSZZ`VS`W^S_S \STS Ta S `VS W^S_SSZ YW^SSZ SZZ _W_aVS a_S WSSZ ## ZYYa S`Sa _WSS \W^_SZSZ SS cS_\SVS `W^SVS\ WaZYZSZ YScS` SZZ S`SaTSSZWS`SZSZZVSSa`W^a_ W^SSZSZZTW^a^SZYS`SaTSSZSZY VS\S``W^SV\SVS_[a_[\S_WZ`SVSZ^a\`a^a`W^  WZa^a`SV[b_ aS^S`S^S`S\W^YW^SSZXW`a_\W^ZYYaSVSS#  #  YW^SSZS^S_S^SZZ S SZY\SZY^WZVSSVSS# \W^ #S\SVSWSSZ Z[^S WSS VSZ `SZVS SZY _WSa WSS VSZ `SZVS SZY SYZ[__WaZYZSZ SVS SVSZYSVS W^SSZ SZZ TW^a^SZY S`Sa  [ [a_[\SUWZ`S SZY `W^a_`WYSZYS`SaSa W^\W^a`SZY`TaS`Sa ScS` SZZ S`Sa   WZW`S\ `VS`W^VWZYS^ W^VS^SSZ \W^bSYZS _W_aVS##ZYYa W^SSZ SZZ TW^a^SZY S`Sa S^SZ W`aTSZ ScS`SZZ SZY TW^US\a^ VWZYSZ   STZ[^S  ÈWZ` W[Za S`Sa ÈWZ` W^SSZSZZÈ SZY SZVS`SZVS WSSZ WS`SZSZZ TW^WZ` ZYY XaZVa_ a`W^ TW^a^SZY WTW_S^SZ a`W^a_ TW^a^SZY W^SSZ SZZ VSZ   `VS  [ a\`a^Wa`W^ S W^a` WTaZY S`Sa US^SZ TWTS_ Z`^S W^VS^SSZ STV[ZS W^\W^a`WTS` [Z`a^a`W^a_STV[ZS TV[WZZ W^ SYSZTSYSZ SZZ `W^STS WZ a`ZSVTaUW\S` # W^\W^a` SZYWTS`  W^ \W^a` WaZYZSZ `SZVS \W^_SZSZ \^W`W^ ^a\`a^ a`W^ _[a_[ \S_WZ`S W^\W^a`WTS`VS\S``W^SV\SVS^a\`a^a`W^V_W^`S_[U\W^VS^SSZ Z`^SSTV[WZVSZ S`Sa\W^bSYZS[Z`a^a`W^a_ SZYSTZ[^S_W^`SYScS`SZZ S`Sa `VSSVS # WaS^^ W`aTSZWTWaS`aZ S WaS^Z SUS^SZTW^a\SS^VS^bSYZS_W`WSWSSZ##ZYYaW`aTSZ VZ S`SSZ \WUS VZ S `W^SV _WTWa \^[_W_ \W^_SZSZ TW^SZY_aZY WUSZ S    .

_WS\a`W`aTSZVS\S``W^SV\SVSWSSZ\^W`W^_WTWaWSSZ##ZYYa Sa\aZWSSZS`W^ WZSZYSZZSaa  [ZX^S_a_SWSSZSSaSVSVWZYSZ  # SaSZ\WW^_SSZZ_\Wa[VWZYSZ_\WUaaaZ`aWZSUS^SZ SZYWaS^aScS^ZSTSaVSZWTWVSSZVWZYSZa^Z # STaWZYWa\W^VS^SSZS^WSSZ_W`WS##ZYYaSZYSZ SaSZ\WW^_SSZVSS_WUS^SVY`S # WZY[T_W^bS_`VSSVSZXW_ # WZY[T_W^bS_`SZVSÊ`SZVSZ\S^`aSXaVVZ# # # [\S_  W^VS^SSZ\W^bSYZSVWZYSZZ W^\W^a`\^SZ_[a_[\S_WZ`S # SZVSÊ`SZVSZXW_VWSUS^SZbSYZSTW^TSa # S`W^VS\S`_VSZVS^SWZV^WaZYZSZ`W^SV\W^_SZSZ\^W`W^  WSZY SVS aaZ S WSZY VVSaa [W SZ WTa^aZ S WSVSSZ VSZ `W^SVZ S YWSSÊYWSS _S` W\SS aS Z W^ aa S` _WZYYS aZ`S S _WSZ TW^S` \WZYS`SZ _WSZ STa^ W_SVS^SZ WZa^aZ WaVSZ WSZY WSZYVSSWSSZVS\S`W^a\SSZYWSSVS^WS_S WZSZYSZZSaa  S^ZYSZ\SVS__^`W\S``Va^S^SW\SSV`ZYYSZ_WV`aZ`a WZYa^SZYWaZYZSZS_\^S__WU^W`aZ`SSZS`SaVS^S # WTS_SZSSZZSXS_ # ZVS^S`aZ S\S_WZVS^`W\S``Va^ # SaSZ\WZYScS_SZW`S` [\S_ [\S_ SZYVS\S``TaSZ`S^SSZ_ [WS_S\W^`WZ_\^[`WZa^S  WSZYY Ta S WZVW^`S VWSZ VWZYSZ _aa `aTa WT #   VSS WSSZ W^a\SSZ _aS`a S_SS WS `ZYY VS\S` W^a\SSZ YWSS SVSZ S ZXW_ VSSWSSZ WZSZYSZSZaaVWS`ZYYVS\S`V`SZYSZVWZYSZ_`^SS` TS^ZYZaTSZ S[\^W_aZ`aWZa^aZSZ_aa [\S_ SZY V`TaSZ STS` WZYSS VWS `ZYY SZ`S^S SZ __``_ZXW_SZVaZYWZUZY\W[ZWX^`_a`ZXW__Sa^SZWS`S_  WTa`aSZ aZaZYSZ Ta S SVS^W_`W^ ##  WTa`aSZaZaZYSZ\SVSTaSSVS# S`aaZaZYSZScSTaSVSZaZaZYSZaSZYTaS  aZaZYSZScSTaS SZ\WZ`ZYTSYTaS^WZS\SVSaZaZYSZScSTaVYaZSSZaZ`aWZVW`WS_ S`SaWS_`SZS\SSTa`aTWZS^SS`Sa`VS SSaZaZYSZScSZTS_SZ STaV`WSZVWZYSZ_aSVSZTaVSS WSaSZaZaZYSZScSZ_aVSWZYSS`SZVS `SZVSTScSS_WVSZYS_W\W^`aSaZ`STSVSZWZSVWS_\a_ZY V # aZaZYSZaSZYTaS SZVYaZSSZaZ`aWW^_SVSZWSZ`Sa\W^WTSZYSZSZZ SZY    &%  .

SVSVSSSZVaZYSZTa aZaZYSZaSZYZVSaSZZS#S VSSS_SWSSZ S`a S\SVS   S\SVS #VSZ#S\SVS  #S\TSYTa SZY W\aZ SWaSZYSZS\SZVS\S`WW^_SSZWSSZZ S  VSS_WTaSZ_S\Sa_SWSSZ# ZYYaWW^_SSZWSSZZ S#  VSS_WTaSZSZ`S^Sa_SWSSZ# ## ZYYaVSZS_aVSWS_aa_SWSSZ## ZYYa_S\SWS^SZTaVS\S`WW^_SSZWSSZZ S# VSS_WTaSZ                 WW^_SSZX_ WW^_SSZ WW^_SSZ cS S`WSSZ ST[^S`[^a \SZYYa  ^[`WZa^Z WbW`^Z W^SSZSZZ W[\[V   S_SS S`Sa `SZVSTSS S WXW a[_S  WaSZ VSZ WScS`^SZ  SS SZY\W^aV\W^S`SZ_SS`aZaZYSZTaS S`a  S^\STa  WSZSZVS^S #  # WSS S`Sa `SZVS _W\W^` _S` W\SS \W^aTSSZ b_a_ _S` STV[WZ ZSa_WSaZ`S\W^VS^SSZV_a^SS^W`aTSZ\WUSV S   T WSVSSZ_W^b_ U a^SZ\Wb_ # S^\SSZZ    # a^SZSZZ `S_^SZTW^S`SZZ # W`SVSZ\^W_WZ`S_S_aZ SW\SS # WTS^S`Sa`aZYYS # ST[^S`[^a  T # \SVS`^W_`W^ ## # a`a^aZ`aY[Z[[a_ # ^[`WZVSSa^ZTSV\W^aSZ   .

  WSSZ [^S SVSS WSSZ VSZS Ta VSS WSVSSZ _WS` `VS SVS ^cS S` [T_`W`^U Ta^a aa^SZ a`W^a_ _SSÈ_W_aS a_S WSSZ _W^`S S_ \WW^_SSZ X_ VSZ ST[^S`[^aZ[^S    &%  .

Z`a S`WY[^ WSSZ VWZYSZ S_SS a_a_ W YSTS^SZ _W\W^` S_SS WaS^YSS`Sa\_[_[_SWW^S_SZVSS^aS`SZYYSVSZWTa`aSZXZSZ_S WSSZVWZYSZS_SSW_WS`SZ SZYWTa`aSZ^aaSZaZ`a[Z_a`S_VSZ S`Sa W^S_SS \WZSZYSZSZZ S _W\W^` \W^`WZ_ SZWS TW^S` \^WWS\_S \W^`aTaSZ SZZ `W^STS` ZXW_ _Sa^SZ W \WZ S` WSZ VSZ [ZV_[ZV_ SZ SZYVS\S`WTa^a_WSSWSSZ WSSZ VWZYSZ [ZV_ WYScS`VS^a^S`SZ SZY WTa`aSZ ^aaSZ _WYW^S _SZ S\W^VS^SSZWS\_SW`aTSZ\WUSVZS`Sa[ZV_[ZV_WYScS`VS^a^S`SZ SZ\SVSTaVSZTS        .

.

          a\\[^` WaS^YS aaZYSZ_WSSS_SWSSZ_SZYS`VTa`aSZTSY_W[^SZYcSZ`S SZY _WVSZY S `W^a`SS VS^ [^SZY `W^VWS` S\SSY TSY Ta SZY TS^a \W^`SS S S W[^SZY cSZ`S SSZ W^S_S `WZSZY VSZ Z SSZ VWZYSZ SVSZ SVaaZYSZVSZ\W^S`SZVS^[^SZYÊ[^SZY`W^VWS`  WZ_WZ# #aaS^ W\W^ScS`SZ S`W^Z`S_  aS S aaZYSZ VSZ \W^SZ _W^`S _aS VSS S_S WSSZ `W^Ta` WZZYS`SZ W_S\SZ Ta S VSS WZYSVS\ WSSZ VSZ \^[_W_ \W^_SZSZ TSSZ aYS WUa \^[Va_   aS _WTSYS _W[^SZY SZY \SZY VWS` VSZYYS\ \SZY `Sa WTa`aSZ _`^ SS` S cSZ`S WZYSS \W^aTSSZ TS X_ Sa\aZ WZ`S aYS_ \WZ`ZY_aS S`aWTW^SZ\W^S`SZVSZWTZSaTaZYSZTS VWZYSZ _`^ _WZYYS _`^ WZY[Z_a`S_SZ _W`S\ _SS` VSZ _W`S\ S_SS SZY VSSZ S VSS WZYSVS\ W_a`SZW_a`SZ _WSS WZYSSWSSZ ZS [_\`S_ZU_`SaZ#   T W`W^TS`SZ _aS _WS ScS S_S WSSZ _aVS \S_` SSZ W\W^aVS VSZ W^ZYSZSZ \S_SZYSZ VSS WZSSZ VSZ WZYS`S_ TW^TSYS \W^aTSSZ SZY `W^SV \SVS `aTaZ S STS` SV^Z S_W_[_[SZa_SaZYVVSS\W^a`Z S SSZ Wa`_W^`SSZ _aS _WUS^S S`X VSS S_S WSSZ VS\S` W\WZYS^a WTW^S_SZ _W[^SZY _`^ VSS WZUaa\ WTa`aSZ  aZ`a_TS WS_SZYS`V`WZ`aSZ[W_WTW^S\STW_S^\W^SZVSZ W`W^TS`SZ_aSVSSS_SS_SWSSZZ S   ZS [_\`S_ZU_`SaZ#   U SS`SW^a\SSZ_SS` SZY_WZ_`XTSY_W[^SZYcSZ`SSV_WT_S aZYZ_W[^SZY_aSWTW^SZ_aS_SZS SZYWZVaaZY\W^S_SSZ _`^_SZ SVWZYSZWZYSS_`^SSZSSZ^ZYSZWZWSZ_`^W    &%  .

V[`W^aZ`aWW^_SSZWSSZZ S_W^`S`VSWTaS`S_SS VSS [aZS_ \W^[W `VSZ S VaaZYSZ _aS `W^YSZ`aZY VS^ WZ`SZ aTaZYSZ SVS `VSZ S [aZS_ SZY TW^SZS VSZ SVS `VSZ SS_SSS`SaWScS`^SZSSZTS Z S ZS [_\`S_ZU_`SaZ#  # WaS^YS S ZYaZYSZ WaS^YS SZY S^[Z_ S`Sa\aZ ZYaZYSZ `W\S` `ZYYS SZY [ZVa_X _SZYS` TW^\WZYS^a `W^SVS\ WSVSSZ W[_ Ta S SZ`SS_W^ZYSW\aZ SW`W^YSZ`aZYSZ`W^SVS\[^SZYSZ V_W`S^Z S `W^a`SS \SVS Ta \^Y^SbVS WaS^YS S^a_ WZSV TSYSZVSSW\W^_S\SZ\S_SZYSZWZSV[^SZY`aS T aaZYSZ WaS^YSS\S`W^TWZ`a   S Ê Ta SZVaZY Sa\aZ W^`aS _SZYS` WZVaaZY WSSZ Z   SÊTaSZVaZYSa\aZW^`aS_W^ZYTW^aZaZYVSS\W^[VW Z  Wa^aWaS^YSTW^V[SaZ`aW_WSS`SZTaVSZTS   VSZ S^`aSSVS`_`SVS` SZYWTW^SZS^``W^_WZV^ SZY`VS T[WV`ZYYSSZ ZS [_\`S_ZU_`SaZ#   # ZYaZYSZ aaZYSZ ZYaZYSZS\S`W^a\S  [S TW^_SS aZ`a W_WSS`SZ Ta VSZ TS  VS^ Ta Ê Ta \WZYSSZÈ \W^a\aSZÈWYS`SZ SZYTW^aTaZYSZVWZYSZ_[_SÈWSYSSSZ  WTUS^SSZ VSZ WZS_WS` `WZ`SZY \WZYSSSSZ S VSZ WS^SZ  VSZ SVSZ`S^SW^WS SZYTW^_WVSWZYSZ`S^SZTaaZ`a\W^_S  WZaZYYaTaW`SWS^SZ  W^WSVS\S`WZSV_W\W^`_SaVS^STaS ZS [_\`S_ZU_`SaZ#   a\\[^`VS^WZSYSW_WS`SZ W^SZ TVSZ VSS \W^aTSSZ VSZ SVS\`S_ \_[[Y SVSS VWZYSZ WTW^_a\\[^`S`SaVaaZYSZ[^STSYWZW SZSZTScSWZVS\S` WZYSVS\WSSZZ SVSZ\W^aTSSZ SZYV^S_SSZZ SSVSS_W_aS`a SZY Z[^S VSZ S^a_ TWW^S_SS VSZ WTSZYaZ aTaZYSZ SZY TS VWZYSZ WZSYS^`W^SZaTaZYSZ SZY`W^TaSSZ`S^STVSZVSZWZ W`W^TaSSZZ SSZ W\W^aVS TVSZ WTW^SZ _[a_ `W^SVS\ \W^S_SSSZ SZY VSVS\WZ VSZaYSTW^XaZY__WTSYSXS_`S`[^TSYWZZ SVSZVS\S`WTSY \WZYSSSZ SZY\W^ZSV^S_SSZTVSZ`a_WZV^_SZ SSTVSZ`W^_WTa` aYS \W^ZS W^S_SSZ WSSZ S Z SSZ WTaS` WZ WZYW^` SSZ XaZY_TVSZ SZYV_S`a___WTSYS_W[^SZYTVSZVSZV__SZ_WTSYSSZa_S TS_S SZY aYS W^S_SSZ \W^aTSSZ\W^aTSSZ SZY `W^SV VSS _a_    &%  .

WVa\SZVSZaYSVS\S`WZUW^`SSZ\WZYSSSZ[^SZYSZ_WZYYSWZ S\aWTS SZYSZTSYSSZSUS^SW^WS_WZV^aZ`aWZ WW_SSZVSZ WZYSVS\S_SSZ S VSZaYSTW^\W^SZ_WTSYS_W[^SZY\WZVVTVSZ SZYWa`a_SZS\S SZY S^a_ V TW^`SaSZ W\SVS WZ VSS WZYSVS\ WSSZZ S SYS^ _WSa cS_\SVS `W^SVS\ \W^aTSSZ SZY `W^SV \W^SaZ S VSZ TSYSSZS WZYSVS\\W^S_SSZZ S SZY`TaSTS`WSSZZ S WZSYS W_WS`SZ aYS VS\S` WTW^SZ \W^SZSZZ S WSa VaaZYSZ S`a W aaZYSZ`X WSaWS_SZ`WZS`S X aaZYSZ S_X VWZYSZWTW^SZW_W\S`SZW\SVSTaS SZY WZYSSS_SSaZ`aTW^[Z_a`S_ WZSYS W_WS`SZ S^a_ S\a WZYWZS `WZ`SZY WSVSSZ SZY SVS V_W`S^TaSS`Sa\S_USTW^_SZ S`aTS\SSSVSZ\WZYaZaZY aa W\W^ScS`SZ Ta S   S_SSZ SSZWSS WSSZ .

^SZY SZY \SZY \WZ`ZY TSY _W[^SZY cSZ`S S TS_SZ S SS S S _SZYSZSWSZTSZ STa`WZaZaSZTScScSZ`S SZYV\W^S`SZVSZ VS_[W\S_SZYSZ\^SZ S_WSSSSSZWZaZaSZWT_WV`YWSS W[_ VSZ X_ WT _WV` [\S_ \W^_SZSZ VSZ WT aVS WSaSZ \WZ W_aSSZ_WSS_SZXS_VSVaSWTa`aSZa`SS SZYV`aZaSZcSZ`S _WSSSSWTa`aSZ\W^`SSSSWZW^S`SZVS`SZVSTScSSVUZ`S VSZVS^YS WTa`aSZWVaSSSW^S_S SZSSZ\WZW^SSZ\S_SZYSZZ S `W^SVS\_SZYSZSVSZWZYS_S_TS `W^_WTa`SVSSWaS^YS W^SZ WaS^YS a_a_Z S _aS _SZYS` V\W^aSZ TSY _W[^SZY cSZ`S S W`W^TS`SZ VSZ VaaZYSZ SZY VTW^SZ _aS W\SVS WSSZ SSZ W\W^W^S`aTaZYSZSZ`S^SS SSZSVSZ_aS_`^aaZYSZ SZYV\W^[W [WTaSSSZWTaS`Z SWT`WZSZY VSZZ SSZVSSWSSZZ S S Z SSZ WTW^SZ WSSZ SZY _WS` aaZYSZ SZY VS\S` VTW^SZ [W_aS_SZ SVWZYSZWZYSZ`S^TaWW^_SSZWSSZ WWZa WZYZSZ Ta S SZY ZYVS WZYZYS`SZ Za `STW` TW_ Sa\aZ WTSZ`a Ta SSaSZ WYS`SZ ^aS `SZYYS _WSS Ta S SSa\aZ _aS WSaSZ S WU ZSaZ W\aZ S SZS SZY `ZYY VSS WZZYS`SZWSVSSZ\_[[Y_TaSWS^S SZYWTTS aa W\W^ScS`SZ Ta S   W^_S\SZ WZSV.

^SZYaS # WSSZVSZ\W^SZ_WTSYS[^SZY`aSVS\S`VSZYYS\_WTSYSS_S`^SZ__ S`Sa\W^SSZ # W^S` SVSZ S \W^SSZ SZY _SZYS` TW_S^ STS` WS^SZ VSZ \W^SZ SZY TS^a _W^`S W`VS \S_`SZ SZY `W^SV _S\S \W^SZ SZY TS^a Z VS\S` V_S`aSZVWZYSZSZYY[`SWaS^YS SZYTS^a    &%   .

Z`a \S_SZYSZ TS^a WSSZ W^a\SSZ [ZV_ \W^aTSSZ VS^ S_S SZS WZSV [^SZY `aS VSZ S\STS WSSZ TW^S^ SS SSZ TW^`STS `SZYYaZYScSTWaS^YS aS SSZ WZYSS \W^aTSSZ WZSV [^SZY `aS _W\W^` TW^`STSZ S `SZYYaZY ScST WSS \W^[VW \^WZS`S Ta SS _S`a_S`aZ S \S SZYWTWZ`aZYaZYSZ`W\S`SZZ`aTaVSZTW^WTSZY WS_ \W^`SS _W[^SZY \^S W`S WZYW`Sa V^Z S SSZ WZSV _W[^SZY S S SS `TaZ S WTSZYYSSZ S`S_ WS\aSZZ S W\aZ S W`a^aZSZ TW^US\a^ VSZ W\^S`ZSZ SSZ \W^_S\SZZ S WZSV _W[^SZY S S VSZ \WZUS^ ZSXS aZ`a WaS^YSZ S W[^SZY US[Z S S aZYZ SSZ _SZYS` W\W^S`SZWSVSSZTa SZY_WVSZYSVSZWZYZVS^_W_S^WZS`Sa` SSZ WZUWVW^S TS Z S _S\ZY ^W_\[Z SZY V\W^S`SZZ S _W[^SZY S S \W^aVS\S`WSSWSVSSZZVSZWZW^SZ S `WWWVSZ [SU # WZ S`SSZTScSWZSV[^SZY`aSW^a\SSZ \^[_W_ SZY `W^V^ VS^ VaS [\[ZWZ [\[ZWZ  \W^`SS TW^_XS` \^S`_ VSZ WSZ_WTS`SZW`W^S\SZ[YZ`XVSZ[`[^ [\[ZWZWVaSTW^_XS` W[_[ZS WTSTSZ W`W^S\SZ [YZW`X VSZ WXW`X WVaS U[\[ZWZ Z \WZ`ZYaZ`a\W^WTSZYSZVSZWTW^SVSSZTS  # W`W^S\SZ [YZ`XÊ [`[^ SS\^[_W_Z[^SZY`aSWTS`SZS`X`S_\W^ScS`SZSZS_W\W^` WTW^ SSZ WZSYSZ S VS^ TSS S WaZYZSZZ S aZ`a T_S TW^YW^S WS\aSZ Z V\WZYS^a [W \WZYSSSZ \^TSVZ S VSZ TaVS SZ S SZ S [^SZY `aS S^a_ TWSS^  aZ`a WSaSZ `aYS_ Z VSZ \^[_W_TWSS^ZaZYZ_aS^TSYW^WSSZ`W`S\S\^_WaS[^SZY `aSWWZYZSZaZ`aTWSS^VSZVTSZ`aVaaZYSZ[^SZYSZWZSV `W^TS_SVWZYSZS`X`S_W^ScS`SZS # W`W^S\SZ [YZ`XXW`X [\[ZWZ\_[[Y_WZSV[^SZY`aS_XS`WTaSZS`SaWTS\SSZ `S\SZ S TW^SS^ VS^ \WZYSSSZ [^SZY `aS VS_S WU _SS` WZYSS VSZWZW^SS__S SZYVS^TaZ SSSSZ[^SZY`aST_SVS`SSZ WcS^_ WS\aSZ aZ`a WZaZaSZ \W^S`SZ VSZ WWTa`SZ W`W^S\SZ [YZ`XWXW`X WZSV [S^SZY `aS Z W\a` _S\ SZY WTa`cS_\SVSVSZWTW^\W^S`SZW\SVSTS Z S aa W\W^ScS`SZ Ta S         WSVS^SZ _W[^SZY SV SZY TS^a VS\S` W^a\SSZ ^__ a`SS TSY _W[^SZYSZSZS_W^ZYWZYSS\W^S_SSZWSZYSZS`SaW^S_SUWTa^a S^WZS VYSZ`SZ [W TS  SZY TS^a WTW^S\S XS`[^ SZY W\WZYS^a ^W_\[Z_W[^SZYSZSSVSSaa^_S\[^SZY`aS\W^SZS SSScS`TW^\_S VWZYSZ Ta \W^S`a^S aZaZYSZ V^aS _S` VSZ TSYSSZS SZS `a V\W^_S\SZaZ`a_aS`a\W^aTSSZ Ta SZY W\aZ S SZS S^a_ WZ WVSSZ TSZ S cS`a VSZ `WZSYS aZ`a WZY[^YSZ_S_ WTS aTaZYSZZ S VWZYSZ SZSSZSZ S S \W^a    &%  .

W\W^_S\SZ SZSSZSZ SaZ`aWZ STa`WS^SZ_SZYTS VSZ WSa \^[_W_ \W^aTSSZ \W^SZ VSS WaS^YS VWZYSZ WTS`SZ SZSSZSZ S SZY WTTW_S^S^WZSW^WSWSZYSZ`W\S` _SVSZ`ZYS`\W^WTSZYSZSZSW\WZYS^a^W_\[ZW^WS.

W S^WZS `a \W^_S\SZ S^a_ WWZa WTa`aSZ _W`S\ SZS ZS SZY TW^a_S a^SZYVS^VaS`SaZWZaZaSZZS`WU`W^SVS\WSSZZ SSYSZS SZYWT`aS\WZYSSSZZSSZWZYa^SZY^S_S`Sa`VSZ[Z_W\ SZY_SS WZYSZ VTW^ \WZWS_SZ VSZ \WZYW^`SZ SZS TS_SZ S `VS SSZ W^S_S V__SZVSZSSZW^S_S_WZSZYVWZYSZWSV^SZSVZ S SZYT_SVSVSZ `WSZ  aa W\W^ScS`SZ Ta S  &%    .

  È .

                 &%  S              W^VS^SSZ \W^bSYZS VSS WSSZ `W^TSY WZSV # S`a _WTWa ## ZYYa VSZ _W`WS ## ZYYa WSSZ W^VS^SSZ \W^bSYZS _WTWa ## ZYYa WSSZaZYZV_WTSTSZ[W  \SZ`S`[Z TWWVZY _WV` \W^VS^SSZ _SS` `^[\[TS_` WWS` \SVS WZV[W`^aWWVZY`W^SV_SS`\SZ`S_È  #S^_W`WSXW^`_S_  T[^`[Z #  `W^SV \SVS ST[^_ _\[Z`SZ _WTWa # ZYYa a_S WSSZVSZ_W^ZY\SVS\^Y^SbVS  VS`VX[^ [SW STS` VS^ VWYWZW^S_ U[^[Z b \SVS ScS WSSZT^[S`VSZV^WST_[^T_È[S`W^SVVVWS`XW`a_W^ZY `W^SV\SVScSZ`S\W^[[\aZ S^cS S`[SVSZa`\S^S  U`[\U \^WYZSZU  [ba VSZ _\W^S SZY TW^XW^`_S_ WaVSZ TW^\SZ`S_ V aS^ VS^ a`W^ZW USb`  #  SVS V `aTS aZYZ V [bS^aSTV[ZSUSb` VSZUSZS__W^bUS_  UW^bUSW_[ZW_VUW^bU  bSYZ`_ZXW_\SVSbSYZS  WaSTWWVZY_WSSWSSZSVSSSTZ[^SWUaS\SZ`S`[ZTWWVZY  W^VS^SSZ\SVSScSWSSZ SZYSTZ[^STW^_XS`W^S_WYS^TSZ SVSZ SVSZ SZ W^\W^a`                O W^VS^SSZ \SVS WSSZ SZa` S`Sa WT _W^ZY V_WTa` SZ`W\S^`a SW[^^SYWÈ   VVWXZ_SZ TWWVZY VS^ YWZW`S `^SU` _W`WS ## ZYYa WSSZ VSZ _WTWa TS  S^ WWVZY SZY `W^SV _WSS \W^_SZSZ V_WTa`Z`^S\S^`aSW[^^SYW O   SVSS [\S_ _W^a_  S^WZS T_S WZ WTSTSZ WS`SZ S`W^ZS VSZTS VS#WZ_  S`a  SUWZ`S \^SWbS TWWVZY STS` VS^ W`S \SUWZ`S SZY STZ[^STS_SZ S\SVS _WTSYSZ S`Sa`[`S\SUWZ`SSVS\SVS _WYWZ` TScS ^S WWVZY `VS TS_ VZVS^  _SS` \W^_SZSZaS  T^a\`[\SUWZ`SWSVSSTWWVZYSTS`VS^W\S_Z S\SUWZ`S _WTWa cS`aZ S VWZYSZ W`S \SUWZ`S Z[^S _S `W^SV \SVSS\SZ\aZa_SWSSZ WZSZYSZSZ O `SZ SSZ \SVS Ta `WZ`SZY S^S`W^_` \W^VS^SSZ  S\SZ aS `W^SV _WTW^S\STSZ ScS^ZSZ SSVSSSYa\SSZ^S_SZ W^W`S\W^VS^SSZ O W^_S`WSZSZVS^STa_aaZSZVVSZVWZ a`SZ`aZYSZZ    .

 &% O SaSZ \WW^_SSZ W `W^ZS ^S_SSZ S\SS \W^a` TSYSZ TScS `W^STS WTa`WZ SS`SaSW^S_ O SZYSZSaSZ\WW^_SSZVSSS\STSaZYZ\W^_SVWZYSZ_\WUaa  T       O ^WYZSZU  ZVaUWV \W^`WZ_[ZÈ W_`S`[ZS \W^`WZ_[Z SVSS SVSZ S `WSZSZ VS^S #  È   Y S`Sa WT S`Sa \WZZYS`SZ #   Y \SVS `WSZSZ VS_`[U _W`WS #  ZYYa a_S WSSZ VWZYSZ \WW^_SSZ ZS#S_W`WS##S\SVScSZ`S SZY_WTWaZ SZ[^[`WZ_bW O \STS Va` VWZYSZ \^[`WZa^S VSZ [WVWS SS VS`WY[^SZ \^W WUS\_SSV`STSVWZYSZWSZYSVSSWUS\_S WZSZYSZSZ O SZ SSZ \SVS Ta WZYWZS `WSZSZ VS^S _WTWa VSZ _WSS WSSZ _W^`S`SZVS`SZVS`^S_\^WWUS\_S O SZ SSZ `WZ`SZY ^cS S` `WSZSZ VS^S `ZYY VSZ \^W WSS\_S \SVS Ta VSZWaS^YS O W^_SVSZ[Z`[^`WSZSZVS^S\^[`WZa^ZW^WXWVSZ[WVWS O Za^SZTaaZ`a^a`Z VSZ\W^_S\SZ^aaSZaZ`a\W^_SZSZ  U       O W^ \W^a` \SVS TSYSZ TScS \W^ VUW^S` S^WZS WaZYZSZ \WZZYS`SZ [Z`^S_ a`W^a_ VSZ baZYZ WZYS^S \SVS SVSZ S `SZVS `SZVSSZUSSZST[^_È`^WS`WZWVST[^`[Z O W^ SZY WTSS SSZ TW^_XS` WTS` WZW`S\ VSZ `VS SZY _W`WS TW^_`^SS` O S Z TS_ TW^aTaZYSZ VWZYSZ S\\WZVU`_ WSSZ W`[\ ST[^_ ^SVSZY \SZYYa \WZ S` SZ`[ZY W\WVa a`W^a_ SZY ^^`STW   S`Sa ST^a\_[\SUWZ`SW WZSZYSZSZ O SZ SSZ\SVSTaWZYWZSS^S`W^_`Z W^S\SZ`W^SV_WTW^S\SWTS` S\SZaSV^S_SSZS\SSTW^a^SZYTSaZ`a_`^SS` O SZ SSZ \SVS Ta WZYWZS  `SZVS VSZ YWSS SZ SZY aZYZ WZ W^`S _SZ SaZ`SaSVS^WVSZ\SZS_TSVSZ O a^VSZ[Z`[^b`S_YZ O SaSZ \WW^_SSZ aS^ VSZ \W^_S VSS ^STS WWTa`SZ STV[WZÈ ^WT[aZV`WZVW^ZW__ÈWWTa`SZ SZYaZYZTW^aSZY\W^_SSVSZ SZ W^ _aVa`U[_`[bW^`WT^SÈ\ZYYSZYTSYSZVSS O W^_SSVSZ S\^[`WZa^S  V        O S` W\SS VSZ \a_ZY _W^ZY `W^SV _WSS WSSZ S` W\SS SZY TW^_XS`WTS`WZW`S\VSZ`VSSZYaZ`a_`^SS`SVSSSTZ[^S    .

O S _S` W\SS WTS` VSZ V_W^`S VWZYSZ \SZVSZYSZ STa^ aZYZ SVSS YWSS\SVS\^WWUS\_S WZSZYSZSZ O SZ SSZ\SVSTaSSWZYSS[WVWS\SVSaSÈ`SZYSZS`SaS_SS b_aS O W^_S`WSZSZVS^SSVSZ S\^[`WZa^S^WXW_VSZ[WVWS O W^_S SVSZ S _aa `ZYY SZY aZYZ \W^a aZ`a \W^_S ST[^S`[^a VS^SaZ`aWS_`SZSVSZ S\S^S_`SS^S    W      O WZYS^a [^[ZS TS_ WZYSUSaSZ \SZVSZYSZ Ta S S_SS b_aS SZY WZYSZUSS cS SVSS SZY TW^_XS` WZVSVS _SZ S \SZVSZYSZ STa^VSZTW^TS SZYÈV[aTWb_[Z O W^aTSSZ b_aS Z aZYZ V_W^`S _S` W\SS SZY WTS` S`Sa  aZYZ `SZVS\^WWUS\_S WZSZYSZSZ O W^_S`WSZSZVS^S\^[`WZa^ZW^WXW_VSZ[WVWS O aa\SVS_ _`W\WS SZSZ SZYWT`ZYY  X              O WZYS SZY aZUa \SVS _[^W S^ VSZ TS_SZ S SZY _W`WS TW^_`^SS` VWZYSZSV`ZYYSZSVSSS SZYZ[^S\SVSTaS O WZYS W^a\SSZ S_SS SZY _W^a_ S\STS aZUa \SVS aS VSZ `SZYSZ `VS SZY _W`WS TW^_`^SS` VSZ V_W^`S VWZYSZ WaSZ X_ SZZ S O  S`W^_WTa`aZYZW^a\SSZ`SZVS`SZVS SVSZ SSZWSYSYSSZ`aZY S`Sa\^WWUS\_S  WZSZYSZSZ O SZ SSZ\SVSTaS\SSSWZYSS_S`W\SSS`SaS_SSb_aS O W^_S\WTWZYSSZ`W^SVVSZSS\SZSZYVSZS^S`W^_`Z S O a^VSZ[Z`[^`WSZSZVS^SVSZ\^[`WZa^S O W^_S SW[Y[TZW Ta cS^ZS \SVS [ZaZY`bS `WS\S `SZYSZ VSZ `SZ SSZSVSZ S`SZVS`SZVSSZWS  Y       O WUS^SZ[^STaW^S_SSZSVSZ SYW^SSZSZZ\SVSTaSZW#S`SaW# a_S WSSZ ZSaZ \SVS TWTW^S\S Ta aZYZ W^S_SSZ YW^SSZ SZZ WTScS O STS `Va^YW^SSZSZZWWS W^SSZTS `W^S_S_WS\SVS_SS`Ta _`^SS`SSZZaVSZTW^TS^ZY    &%  .

O S_SZ STS TW^YW^S\SZY_WV`#VSS\W^[VW#S WZSZYSZSZ O SZ SSZ\SVSTaS\SZ`W^S^TS TW^YW^S O STSYW^SSZTS VWZYSZWW`SSZ`SZYSZVSTV[WZTa O WZYS^SZ VWZ a` SZ`aZY SZZ VWZYSZ _`W`[_[\W TZ[aW^ SSa \W^a VWZYSZ[[\W^ O aaVSZ\W^_SVWZYSZa`^S_[aZVSSa\W^a   .

           [aWZS`SaUS`S`SZ\S_WZ SZYVTaS`aYSWZYSZVaZY_aTW^ZX[^S_ SZY WZYS\VSZ_W_aSVWZYSZSZSWWZWTVSZSZ_WUS^S\^[XW_[ZS_WZYYSWTWZ`a _aS`aV[aWZ SZYW^a\SSZaS`S_aZ`aW\W^aSZ\^TSVW\W^aSZSZSWWZ ^aS_S`W_WS`SZS_ S^SS`TSSZZ`W^ZS_[ZS.

W_WTST`a\W^SZTVSZ_WTSYS \^[bVW^W_WS`SZVS_ S^SS`VSS\WS SZSZWTVSZSZWTVSZSZ SZYTW^`SZYYaZY ScSTVSZ\^[XW_[ZSS^a_W\aZ SV[aWZ`S_WTVSZSZ`W^SVS\_WaSS_aSZ `W^S_aS_aSZWSSZ WZYYS_WaSSS__cSSSVWWTVSZSZ_WTSYSUS[Z`WZSYSTVSZS^a_ W\WSS^`WZ`SZYV[aWZ`S_WTVSZSZ SZYZSZ`Z SSSZV`W^S\SZ_SS``W^aZW SSZ\^S`WTS_WTSYSUS[Z`WZSYSTVSZS`Sa_W`WSWZSV`WZSYSTVSZ SZY \^[XW_[ZS    .

   .

     SS \WZV[aWZ`S_SZ SVS TWTW^S\S [VW SZY VYaZSSZ S`a .

  .

  .

  VSZ .

  VS\aZ [VW SZY _W^ZY VYaZSSZ VSS S_aSZ WTVSZSZ SVSS [VW \WZV[aWZ`S_SZ .

  [VW .

  Z V_S^SZ VS^ \^[_W_ \W^SZ \WZS`SS_SZSSZWTVSZSZ\SSaZ`aWZV[aWZ`S_SZS_aSZ\S_WZVSS^WS WV\S_WZVSS^WSWV\S_WZ_WTSYSUS`S`SZWSaSZ W^a\SSZVS`S_aTW`XTW^_S\S SZYVS`SSZWZ`W^WTa`  W^a\SSZ VS`S [TW`X TW^_ S\S SZY VS` VSZ V^S_SSZ [W TVSZ _WcS`a WS_SZSSZ\WW^_SSZS`SaS_ST[^S`[^a SZS_SSVSSW_\aSZS\SVS^VS`S_aTW`XVSZ[TW`X S\S SZYVSaSZTW^VS_S^SZS_SZS_SWZUSa\WbSaS_S\S SZY`WSVSaSZ [Z`[[VW\WZV[aWZ`S_SZ     SZYYS ##[`[TW^# # S   cT .

W TVSZZSZS     `S ## ` Ta ^aS `SZYYS ScS _S `ZYYS V   SYWZY _W[ Z[ # \S` TW^_SS _aS SZY TW^ZSS Z SZS ## ` ScS _S \WYScS _cS_`S  `S WZYWa aS aZ`S _W`S\ \SY `S\ `VS WT VS^ # `SZYYS  [`[TW^ # # VSaSZ \WW^_SSZ WSSZ VWZYSZ `W_ a^ZW S_Z S \[_`X Ta TWa \W^ZS S W^_SWSSZ VTVSZTWaWZVS\S`aZ_S__WSSWSSZ    &%  .

 &%  W\`WTW^# #SVTaSZ_WTWaZ S #Ya_`a_# # WZSa_S##` cS S`WZ_`^aS_`W^S`a^_W`S\TaSZ`VSSVSWaSZWZ_`^aS_\W^`SSa_S # ` SS # S^ YSZ` \WTSa` #ÈS^ Z[^S Ta TWa \W^ZS WZYYaZSSZ SS` [Z`^S_W\_ TaTWa\W^ZSV^ScS`V^aS_S`S`SaWZVW^`S\WZ S`WZaS^ S`Sa\aZWZSaZ_W\W^`WZUZYSZ_`WSZSZVS^S`ZYYS_SVSSWaS^YS `VSSVS SZYWZVW^`S\WZ S`WZaS^S`SaWZSaZS`Sa\aZW`a^aZSZWTS^ [S\WWZaSZWTa`aSZ_WS^`VSSVSYSZYYaSZWUaSWTa`aSZZa`^__WSS  ZYYa Z Ta a^SZY ZSX_a SSZ X^WaWZ_ SSZ SZ S # ÈS^ VWZYSZ \[^_ WU Ta`VSWZYW`Sa`WZ`SZYWSSZVSZ\W^ScS`SZWSSZVS`_`SVS` `VS SVS SZY WZWZ`SZY WSSZ aS VSZ WaS^YS _SZYS` WZYS^S\SZ WSSZZ TaW^S_SZ SSZVWZYSZWSSZZ S .

  WSZSZ VS^S # È#  Y SV ÈWZ`  ##ÈWZ` aa ##  _WTWa S# Y_SS`Z# Y # U  STa` `S a^a_ TW^_ aS `VS \aUS` S`S [ZaZY`bS `VS SZW_ _UW^S `VS `W^ VaZY Z[^S aa` Z[^S `VS _`[S``_ `VS SVS US^W_ WZYS Z[^STW^_ WW^`VSSVS\WTW_S^SZWWZS^XWS`Sa\aZbWZSaYaS^_SVS `VS SVS ^W`^S_ VZVZY VSVS `VS SVS WSZSZ SSW _W`^_ `VS SVS S_S TV[WZ`VSSVSWSZSZ ZYYSZYVSSVSZ W^W\S_ WZW`SSTW^_`VSSVS WSZSZ  SS `S\S U[S_S Y^SbVS^a SSW WTW_S^ S^W[S WZY`S \S\S WZ[Z[TV[WZ\WZWYSZYSZS`S__\__ WZW`SS`S\S`SZVSUSVcU   T #    SYZ[_SZ[WZS`a^WTVSZSZ   ##`S#ZYYa#S^ S_S^  ZSS `SS SZY\W^`SSSa_S##`  _W\`WTW^# # WW^_SSZWSSZ`Y [`[TW^# #VWZYSZ`W_a^ZWS_\[_`X  .

`W^VS\S`\WZWYSZYSZVS`S__\__  S_SS aSaZ`S S_S^  TaWZYWaaSaZ`SV\SYS^  WTa`aSZ  ZX[^S_`WZ`SZYWSSZ  ZX[^S_`WZ`SZY\W^ScS`SZWSSZ  ZX[^S_`WZ`SZYWTa`aSZZa`^_ SZYTSaZ`aTaS S_S^   TaWZYS`SSZTWa`Sa`WZ`SZYWSSZVSZ\W^ScS`SZWSSZ    Ta WZYS`SSZ a^SZY ZSX_a SSZ X^WaWZ_ SSZ  Ê # ÈS^ VWZYSZ \[^_WU    WS_SZ\SVSTaVSZWaS^YS`WZ`SZY[ZV_TaVSZWSSZZ S  ZX[^S_SZ`WZ`SZYaSaZ`S SZYVSSTaVSZUS^SWZYS`S_Z S    .

          TS`SZWaS^YSaZ`aWTW^SZVaaZYSZ\SVSTa ZX[^S_SZ`WZ`SZYWTa`aSZZa`^_ SZY`W\S`TSYTaS ZX[^S_SZ`WZ`SZYWSSZVSZ\W^ScS`SZ SZYVTa`aSZ_WSSWSSZ WS_SZ`SZVSTSS SWSSZ`YSTaSZ\W^`SSVSZUS^SWZYS`S_Z S W^SZ`W^S\\SVSTa Za^SZTaaZ`aVS`SZY TaSZSYS`SaS\STSSVSWaSZ WZWS_SZ \SVS Ta VSZ WaS^YS TScS [ZV_ Ta VSZ SZZ TS VSS [ZV_ Z[^S WTW^SZ ZX[^S_ TScS aS aZ`S SZY VSS Ta S_ VSS TS`S_ Z[^S VSZ TS_S VSS [W _W[^SZY cSZ`S S \SVS a_S WSSZ # TaSZ \W^`SS S^S WZYS`S_ aS aZ`S Ta SVSS VWZYSZ SSZ _WV` `S\ _W^ZY _W`S\ TSZYaZ `Va^ `VS SZY_aZY TSZYaZ `S\ Za `W SZYS` VSZ SSZ SSZSZ^ZYSZ`W^WTVSaa WTS`SZ WaS^YS SYS^ WZVaaZY Ta VWZYSZ [`bS_ SYS^ WSSZZ S T_S TW^SSZVWZYSZZ[^S WTW^SZZX[^S_TScScSZ`SSWTa`aSZWTTSZ SS[^Sa\aZ \^[`WZ_WZYYSTaVSZa^SZaZ`aSSZVWZYSZ\[^__WV``S\_W^ZYVWZYSZ WZ_ZS_Sa_S a^_S a^SZSaTaSVSZVSZa^SZZa_a_a#ÈS^ WTW^SZ ZX[^S_ TScS WSSZ W^a\SSZ _aS`a \^[_W_ SSS SZY VSS[W_W`S\cSZ`S SZY`W^\WZ`ZYVS^WSSZSVSSTSYSSZS_cSZ`S ST_SWZW^SWSSZZ S WW^_SSZWSSZS^a_VSaSZV`WZSYS W_WS`SZ S`Sa\aZ \WS SZSZ W_WS`SZ ZS # _WSS WSSZ VSZ WZVS\S`SZ aZ_S_  _WTSZ S # _WSS WSSZ WSS WSSZ Ta S^a_ W^ScS` \a`ZY _a_a _WTSYS \W^_S\SZ aZ`a \WTW^SZ   W_a_X \SVS WSSZ `YS TaSZ WVaS Ta SSZ WS_SZSSZ _WZS S aZ`a \W^_S\SZ \^[_W_\W^_SZSZ SZVSTSS SWSSZ\SVS#TaSZ\W^`SSSVSSWaS^Z SVS^SVS^SSZS^ \WZZYS`SZ`WSZSZVS^S SZY`VSZ[^S_WSSWSSZ\a_ZY SZY_SZYS` WTS` aS aZ`S WT VS^ ÈS^ \WTWSSZ V S S`Sa V cSS \WW^_SSZ Ta^SZYVS^ #\STSTaWZYSS_SS _S`a SZYV_WTa`SZ _WYW^S aTaZY `WZSYS W_WS`SZ S`Sa VS`SZY SZY_aZY W `W\S` \WS SZSZ W_WS`SZ WTW^SZ`SZ#aZ`aWZYS`S_aS WZYSZa^SZ Ta aZ`a VS`SZY SY `SZYYS ## [bWTW^ # # S`Sa S\STS SVS WaSZ          TaVSZWaS^YSWSS[ZV_ SZYVSS[WTa  Ta SSVWZYSZaSaZ`S SZYVSSZ SVSZTW^_WVSWS_SZSSZSZa^SZ TVSZaZ`aSSZ_WV``S\_W^ZY  WaS^YSTW^_WVSWTW^SZVaaZYSZ\SVSTaaZ`aWZYS`S_aSaZ`SVSZ WZYSVS\WSSZZ S  Ta\SSWTa`aSZZa`^_ SZY`W\S`TSYTaS  TaWZYW^``SZVSTSS SWSSZ\SVS#TaSZ\W^`SS    &%  .

 Ta_aVSW\W^[W`W^S\  TaTW^_WVSVS`SZYSY`SZYYS##Z[bWTW^# #     .

         WST`  S`aWS\aSZWZYS\^W_VS_SZVS`S SZYSVS_S  VSZVS\S`WZUS`S`S\S SZYT_SVUS`S`  VSZSSZWZYaa^S\S SZYT_SVaa^ Z`a WZYS\^W_S_SZ VS`S SZY SVS _W[^SZY TVSZ S^a_ WSaSZ `ZVSSZ `ZVSSZ_WUS^S`W^_`^a`a^VSZ__`WS`__WZYYS`SVS\S`W\W^[WZX[^S_ SZY _WWS_WS_Z S WZYWZS WSVSSZÈ[ZV_ \S_WZ VSZ `ZVSSZ`ZVSSZ WV_ SZY`WSVSaSZ\W^WZUSZSSZ`ZVSSZWV__WSZa`Z S # SV`  S`aWSa^S`SZ _S  VSZ WZWS_SZ _W_aS VWZYSZ WSVSSZ SZY _WTWZS^Z S WSa^S`SZ VS`S VS\S`V\W^[WS\STS_W[^SZY`WZSYSWV_TW^\WV[SZ\SVS\^Z_\ S a^S_ S`aWZVWS`ZSS`Sa_aTW^VS`S SZYSVS T ^W__ S`a \WZYaa^SZ VS`S WTS S^a_ _SS VWZYSZ \WZYaa^SZ VS`S _WTWaZ S U SV`S__`W^ZS S`a_S\WS^a__W_aSVWZYSZS^S`W^_`VS`S\[\aS_ SZY`S`W` V SV`S_ Z`W^ZS S`aWW\aSZVSZWSSZ[^SZY SZYWSaSZ`aYS__WZ_`X`S_VS^VS`S VSYZ[_`ÈSS`ST[^S`[^a         .

     S^a_VUSZ`aSZVWZ``S_\WZa_ZSS`W^SZYVSZ`SZVS`SZYSZ # S^a_WaS`VWZ``S_\S_WZ # S^a_VUSZ`aSZcS`aVSZ`W\S``SZYYSVSZS # `W\W\W^_[ZWVSZZ_``a_[ZS       &%    .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful