Excerpta Medica

Algodistrofia
e Osteoporosi regionale transitoria

Copyright 2003 by Excerpta Medica Italia Srl Excerpta Medica Italia Srl Largo Volontari del Sangue, 10 20097 S. Donato Milanese (MI), Italia Tel. 02 5277041 Fax 02 5274775 I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento totale o parziale con qualsiasi mezzo, compresi i microfilm e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi. Testi a cura di: Lorenzo Cavagna Redazione: Tiziano Cornegliani Progetto grafico e impaginazione: T&T studio - Milano Stampa: Erredue - Cirimito (CO) Edizione Riservata ABIOGEN per i Sigg. Medici Fuori commercio

La medicina una scienza in perenne divenire. Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo stato dellarte, come poteva essere delineato al momento della stesura in base ai dati desumibili dalla letteratura internazionale pi autorevole. soprattutto in materia di terapia che si determinano i mutamenti pi rapidi: sia per lavvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze e sulle modalit dimpiego di quelli gi in uso da tempo. Gli Autori, lEditore e quanti altri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nella pubblicazione del volume non possono essere ritenuti in ogni caso responsabili degli errori concettuali dipendenti dallevolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante tutto limpegno dedicato ad evitarli. Il lettore che si appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche riportate deve dunque verificarne sempre lattualit e lesattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e specialmente alla posologia.

Finito di stampare nel mese di aprile 2003

Algodistrofia
e Osteoporosi regionale transitoria

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Iconografia Letteratura

Intravenous clodronate in the treatment of reflex

sympathetic dystrophy syndrome. A randomized, double blind, placebo controlled study

Clodronato e.v. nella terapia della distrofia simpatico riflessa. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, placebo-controllato.
Varenna M, Zucchi F, Ghiringhelli D, Binelli L, Bevilacqua M, Bettica P, Sinigaglia L

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Algodystrophy in conjunction

with van der Hoeves syndrome

Algodistrofia in associazione con la sindrome di van der Hoeve

Cherie-Ligniere G, Tamborini U, Grosso P

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Treatment of complex regional

pain syndrome type I
Terapia della Complex Regional Pain Syndrome di tipo I
Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE

17

Reflex sympathetic dystrophy syndrome

following acute gouty arthritis
Distrofia simpatico riflessa successiva ad un attacco acuto di gotta
Zucchi F, Varenna M, Binelli L, Sinigaglia L

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A l g o d i s t ro f i a
e Osteoporosi regionale transitoria
D istrofia
simpatico riflessa
so sanguigno e unaumentata saturazione di ossigeno delle estremit coinvolte, a conferma di una verosimile iperattivit del sistema nervoso simpatico. In corso di RSD sono molto frequenti alterazioni vasali; locclusione delle arteriole pu essere una delle prime manifestazioni rilevate, o seguire di poco la stasi venosa e capillare, spiegando i casi di RSD secondari a paresi o a periodi di immobilizzazione. I sintomi ed i segni sono variabili; in caso di sindrome spalla-mano si possono schematicamente identificare tre fasi: nella prima, di durata variabile dai 3 ai 6 mesi, il coinvolgimento dei due segmenti evidente, con una sintomatologia caratterizzata da tumefazione, rigidit, dolore, debolezza e disabilit; nella seconda fase, risolta la tumefazione, si possono manifestare sia vasospasmo sia vasodilatazione, ma soprattutto sono evidenti alterazioni distrofiche cutanee (per esempio atrofia, ipertricosi e iperidrosi) e contratture muscolari. Nello stadio finale le alterazioni cutanee sono predominanti. La durata della RSD variabile e in alcuni casi essa si cronicizza o recidiva. importante segnalare, tuttavia, come la variabilit clinica sia notevole; in caso di lesione di nervi con importante componente simpatica (sciatico e mediano, per esempio), la RSD si manifesta con dolore urente, edema, alterazioni cutanee e sudorazione. In ogni caso, solo il 5% dei pazienti che hanno subito un trauma neurologico presenta una RSD. La diagnosi si basa non solo sulla clinica, ma anche sullosservazione radiologica; la tumefazione dei tessuti molli e losteoporosi regionale sono sicuramente tra le manifestazioni pi evidenti alla radiografia. Si possono rilevare cinque tipi di riassorbimento osseo: il riassorbimento dellosso trabecolare nelle regioni metafisarie, frequente nei bambini, determina unosteoporosi maculata e periarticolare; il riassorbimento periostale simile a quello rilevato in corso di iperLa prima descrizione della distrofia simpatico riflessa (reflex sympathetic dystrophy, RSD) risale al 1864 ad opera di Mitchel e colleghi; il quadro clinico estremamente vario e questo ha portato a una notevole confusione terminologica. La RSD stata denominata anche causalgia, atrofia ossea acuta, morbo di Sudeck, osteoporosi post-traumatica, vasospasmo traumatico, sindrome spalla-mano, sindrome dolorosa complessa regionale e con molti altri termini. I fattori potenzialmente allorigine della RSD sono numerosi e spesso non identificabili, anche se i traumi sono sicuramente tra le cause pi frequenti; alcuni studi hanno evidenziato come, nelle fratture di Colles, una percentuale di pazienti variabile dall1 al 50% sviluppa una RSD. Altre possibili cause sono: infarto miocardico (120% dei pazienti), emiplegia (12-20%), interventi in artroscopia e, in minor misura, polimialgia reumatica, protrusioni discali, problematiche cerebrovascolari, neoplasie e terapie con farmaci anticonvulsivanti e antitubercolari, mentre rara nei pazienti con alterazioni vascolari, arteriose e venose, essendo per stata descritta in seguito a interventi di rivascolarizzazione. La RSD colpisce pi frequentemente le estremit e pi spesso gli adulti rispetto ai bambini; in questi ultimi generalmente autolimitante, benigna e non lascia alcun esito. La sua patogenesi non chiara; si pensa che lo stimolo irritativo agisca sui nocicettori vasali, dando origine a un impulso afferente che, tramite cortocircuiti midollari diretti, provocherebbe uniperattivit simpatica con conseguente vasocostrizione arteriolare e dilatazione venulare. Da ci deriverebbe una stasi capillare e un aumento della permeabilit della parete venulare con edema interstiziale e ipossia tissutale. Numerosi studi hanno evidenziato un aumentato flus-

A LGODISTROFIA

O STEOPOROSI

REGIONALE TRANSITORIA

paratiroidismo; il riassorbimento intracorticale pu portare a perforazione della corticale; la superficie dellendostio pu apparire escavata e dentellata, con allargamento del canale midollare; si possono rilevare piccole erosioni periarticolari o lacune nellosso subcondrale. In tali casi si pu rendere necessaria unaccurata diagnosi differenziale con le differenti forme di artrite (per esempio, reumatoide e psoriasica). Possono manifestarsi anche fratture da stress, pur se rare. La scintigrafia ossea permette di rilevare le alterazioni tipiche della RSD pi precoci rispetto alle radiografie convenzionali e a volte anche della clinica, con un accumulo dei radionuclidi nella regione articolare, in relazione a unaumentata vascolarizzazione della membrana sinoviale. Utilizzando marcatori con un tropismo prevalentemente osseo, si rileva un aumentato uptake nei segmenti ossei interessati, a carattere diffuso, con prevalenza periarticolare. Nelle fasi precoci pu essere predominante la captazione dei tessuti molli. importante segnalare come il quadro scintigrafico vari in relazione alle differenti fasi della RSD. Analisi quantitative hanno confermato la progressiva perdita minerale delle ossa coinvolte, con un aumento della porosit, un assottigliamento della corticale e perdita dellosso trabecolare, correlate con la durata e levoluzione della RSD. Le analisi radiografiche hanno evidenziato come spesso la RSD sia un processo bilaterale (per esempio, nel 25-50% dei pazienti con sindrome spalla-mano). Al momento attuale leffettivo ruolo del power Doppler e della RM per la diagnosi di RSD non ancora chiaramente definito. La biopsia della membrana sinoviale rileva edema, proliferazione e disordine architetturale del lining, aumentata vascolarizzazione, fibrosi e un minimo infiltrato infiammatorio perivascolare; la cartilagine pu andare incontro a fibrosi e a livello cutaneo non si rilevano franche alterazioni istologiche, anche se in alcuni casi si osserva a livello delle fasce un quadro sovrapponibile a quello caratteristico della malattia di Dupuytren.

co di segmenti ossei periarticolari; essa di natura autolimitante e reversibile e compare spesso in assenza di fattori precipitanti (traumi o immobilizzazione). Nosologicamente, si riconoscono due tipi distinti di osteoporosi regionale transitoria: losteoporosi transitoria dellanca e losteoporosi regionale migrante. Non si esclude un loro collegamento con la RSD; daltra parte, non infrequente che vi sia una sovrapposizione della sintomatologia clinica e in alcuni casi il passaggio da una forma allaltra. Dal loro nome appare evidente come sia indispensabile rilevare osteoporosi nei segmenti affetti per poter porre diagnosi.

Osteoporosi transitoria dellanca

O steoporosi
transitoria

regionale

Losteoporosi regionale transitoria caratterizzata dal rapido sviluppo di osteoporosi a cari-

La prima descrizione risale al 1959, a opera di Curtis e Kinkaid, in una donna al terzo trimestre di gravidanza; ulteriori segnalazioni in donne gravide si sono avute negli anni successivi. Le pazienti lamentavano dolore articolare, zoppicavano e presentavano una limitazione funzionale alla mobilizzazione dellanca. Radiologicamente, si evidenziava osteoporosi monolaterale e periarticolare e a volte un aumento della VES negli esami biochimici, mentre clinicamente la sintomatologia aveva un andamento autolimitante. Con il passare degli anni si reso evidente come quadri simili fossero presenti anche in donne non gravide e negli uomini; attualmente riconosciuto come tale patologia sia pi frequente nei giovani adulti, nelle persone di mezza et e nei maschi. In questi ultimi possibile un coinvolgimento bilaterale, mentre nelle donne il quadro prevalentemente localizzato allanca sinistra. Losteoporosi transitoria dellanca stata descritta in associazione con losteogenesi imperfecta, cos come vi sono casi familiari e ad esordio infantile. Il dolore allanca solitamente spontaneo, insorge in assenza di traumi o infezioni locali, pu presentare un esordio acuto o graduale ed aggravato dalleccesso ponderale. La sintomatologia progredisce nel giro di poche settimane, frequenti sono la zoppia e la limitazione dellescursione articolare; generalmente il quadro regredisce, senza lasciare esiti, in circa 2-6 mesi. possibile rilevare versamento articolare, con un liquido sinoviale caratteristicamente non in-

APPROFONDIMENTI

fiammatorio, di tipo meccanico. Alla biopsia ossea si possono evidenziare aree di necrosi e un aumento del riassorbimento osseo, cos come edema midollare, frequentemente associato a fibrosi, congestione vasale ed emorragia interstiziale; le trabecole ossee appaiono assottigliate. Dal punto di vista radiologico si rileva una marcata osteoporosi della testa femorale, che si rende evidente alcune settimane dopo linizio della sintomatologia; a carico del collo femorale e dellacetabolo i reperti sono di minor portata. La corticale dellosso subcondrale femorale assottigliata ma intatta, mentre linterlinea articolare non alterata; si possono verificare fratture a carico del collo femorale, in particolare durante la gravidanza e nellimmediato postpartum. Nei bambini frequente un allargamento dellosso interessato. Nel giro di poche settimane si ha regressione dellosteoporosi. Alla scintigrafia ossea si ha un accumulo precoce del tracciante, che precede la comparsa radiografica dellosteoporosi. Alla TC si rileva osteopenia con assottigliamento della corticale ossea, mentre alla RM si rileva unalterazione dellintensit di segnale a carico del midollo osseo dei segmenti colpiti, con presenza di versamento articolare e, meno frequentemente, di edema dei tessuti molli e muscolare. Leziopatogenesi sconosciuta; inizialmente si pensava che la variazione dellomeostasi fisiologica durante la gravidanza potesse essere allorigine della patologia, tuttavia tale teoria ha perso importanza una volta appurato che losteoporosi transitoria dellanca non esclusivamente di pertinenza di donne gravide. La sua somiglianza con la RSD suggerisce una patogenesi neurologicamente mediata. Losteoporosi transitoria dellanca si pu presentare con un interessamento bilaterale, pi o meno contemporaneo, e colpire anche altre articolazioni, suggerendo una correlazione con losteoporosi regionale migrante.

Osteoporosi regionale migrante

Questa forma di osteoporosi, caratteristicamente migrante, pi frequente negli uomini che nelle donne e si verifica solitamente nella quarta-quinta decade di vita. caratterizzata da dolore e tumefazione locale, in particolare

agli arti inferiori, a rapida insorgenza, della durata di circa 9 mesi con successiva e graduale regressione della sintomatologia; nei mesi o negli anni successivi i pazienti presentano ulteriori episodi similari a carico di altri segmenti articolari. Losteoporosi diventa evidente alcune settimane o mesi dallinizio della sintomatologia e a volte si pu estendere anche per un ampio tratto nellosso coinvolto. Non sono presenti versamento articolare ed erosioni ossee, mentre la corticale ossea si assottiglia. Nelle ossa tubulari si pu formare unirregolarit dellosso periostale. Alla scintigrafia ossea si ha unaumentata attivit dei segmenti colpiti, mentre alla RM si evidenzia unalterata intensit di segnale del midollo osseo. Dal punto di vista laboratoristico, vi unaumentata escrezione urinaria di calcio e di idrossiprolina, mentre possibile rilevare ipofosfatasia con aumento della fosfatasi alcalina. In genere vengono colpite in ordine di tempo articolazioni vicine ed possibile un interessamento o esclusivamente monoarticolare (per esempio, post-meniscectomia) o multiplo e contemporaneo di pi segmenti. descritta una particolare variante denominata osteoporosi parziale transitoria, in cui coinvolta esclusivamente una parte dellarticolazione; nella forma radiale solo uno o due raggi della mano o del piede sono colpiti, anche in toto, e sono rare sia lestensione sia la migrazione del quadro. Nella forma zonale linteressamento si manifesta solo a un segmento articolare (per esempio, un condilo del ginocchio). importante segnalare come siano stati descritti casi di osteoporosi regionale migrante a carico del rachide, con rischio di fratture. Istologicamente la sinovia in questi pazienti ispessita e con un infiltrato infiammatorio cronico; losso osteoporotico, con un incremento del numero di osteoclasti e osteoblasti, e si possono rilevare necrosi del tessuto adiposo, neoformazione ossea reattiva ed edema midollare. Anche in questo caso la patogenesi non chiara; la presenza di alcune alterazioni elettromiografiche ha suggerito quali fattori di rischio la presenza di una reazione infiammatoria del nervo a livello terminale, successiva a un intrappolamento pi prossimale del nervo stesso (per esempio, una radicolopatia). Vi sono molte evidenze di una correlazione tra questo tipo di osteoporosi e la

A LGODISTROFIA

O STEOPOROSI

REGIONALE TRANSITORIA

RSD, come per esempio i medesimi fattori scatenanti (i traumi), il medesimo pattern radiologico osteoporosi (maculata), il fatto che una RSD pu precedere lo sviluppo di unosteoporosi regionale migrante, la possibile presenza in entrambi i casi di un coinvolgimento bilaterale e di unestensione successiva della sintomatologia, la somiglianza del quadro scintigrafico, un possibile miglioramento di entrambe con blocchi del simpatico e un aumento del flusso sanguigno nelle aree colpite. Altrettanto forti appaiono le correlazioni di entrambe le entit con losteoporosi transitoria dellanca, tanto che sono stati descritti numerosi casi di sovrapposizione tra le tre patologie

D iagnosi

differenziale

Sono numerose le patologie che entrano in diagnosi differenziale con la RSD, losteoporosi transitoria dellanca e losteoporosi regionale migrante; unartrite settica causa osteoporosi regionale, ma in questo caso si rilevano precocemente gravi alterazioni erosive ed estesi fenomeni di riassorbimento osseo. Anche lartrite reumatoide pu manifestarsi con osteoporosi, per lo pi iuxta-articolare; in questo caso la clinica e le peculiarit radiografiche della malattia permettono unagevole diagnosi differenziale. Altre situazioni di cui tener conto sono la sinovite villonodulare e losteocondromatosi idiopatica sinoviale, in cui per losteoporosi si manifesta molto tardi nel corso della malattia. Pi complicata la diagnosi differenziale con losteonecrosi asettica; anche in questo caso si rilevano infatti osteoporosi radiografica, ipercaptazione scintigrafica, mancato assottigliamento dellinterlinea articolare e numerose assonanze tra i reperti alla RM. Inoltre, non infrequente in letteratura la descrizione contemporanea di osteoporosi regionale e osteonecrosi asettica.

E dema

transitorio del midollo osseo

In letteratura sono stati descritti casi con caratteristiche cliniche tipiche dellosteoporosi transitoria dellanca in assenza di osteoporosi radiologica; la presenza alla RM di un edema

midollare osseo ha portato alla definizione di una nuova entit patologica: ledema transitorio del midollo osseo. In questi pazienti, che frequentemente presentano versamento articolare, il quadro clinico generalmente autolimitante e regredisce spontaneamente entro alcuni mesi. Ledema viene rilevato con estrema precisione mediante le tecniche RM a fat-suppression e inversion recovery. Le alterazioni ossee predominano a carico della porzione viciniore allarticolazione interessata; la presenza di edema dei tessuti molli e muscolare pu simulare la presenza o di un processo infettivo o di una neoplasia. Ancora dibattuto il rapporto delledema transitorio osseo con losteoporosi transitoria dellanca. Sicuramente entrambi questi disordini sono correlati, se non identici; entrambi coinvolgono lanca, sono dolorosi, causano disabilit e si risolvono spontaneamente; entrambi colpiscono sia le donne sia gli uomini, per lo pi giovani o di mezza et. Ad aumentare le somiglianze tra le due entit il riscontro di osteoporosi mediante TC o DEXA nei segmenti interessati dalledema transitorio del midollo osseo, a indicare unincapacit delle radiografie standard nel rilevare con precisione losteoporosi. In letteratura, inoltre, sono descritti casi di edema transitorio del midollo osseo con un andamento clinico caratteristico dellosteoporosi regionale migrante. In ultimo, importante rilevare come nei pazienti con osteonecrosi asettiche siano stati descritti quadri RM sovrapponibili a quelli presenti nelledema midollare osseo transitorio, a indicare anche in questo caso un possibile substrato comune a queste entit patologiche. Attualmente, non ancora chiaro in quale percentuale i pazienti con edema midollare osseo possano sviluppare unosteonecrosi asettica; pur non essendovi dati definitivi, sembra che la presenza alla RM di unarea subcondrale con un segnale persistentemente di bassa intensit o unalterazione del contorno della testa femorale, siano fattori in grado di evidenziare quali, tra i pazienti con edema transitorio del midollo osseo andranno incontro allo sviluppo di unosteonecrosi asettica.
Resnick. Diagnostic of Bone and Joint Disorders Fourth Edition. W.B. Saunders Company, 2002: 1798-1816

Iconografia
Figura 1 Distrofia simpatico riflessa: alterazioni radiografiche. A, B. Questuomo di 65 anni ha presentato dolore e tumefazione alla mano dopo un lieve trauma. Nella prima radiografia (A) si rileva una lieve osteoporosi periarticolare con tumefazione dei tessuti molli. Sei settimane dopo (B) losteoporosi molto pi marcata, con un aspetto che pu ricordare losteoporosi iuxta-articolare dellartrite reumatoide. C. In questaltro paziente si evidenzia unosteoporosi maculata prevalentemente periarticolare.

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A B C

Figura 2 Distrofia simpatico riflessa. A, B. In questa donna di 55 anni, in cui la RSD si sviluppata dopo unustione, la radiografia (A) evidenzia unosteopenia diffusa e periarticolare. Unimmagine tardiva alla scintigrafia ossea (B) evidenzia unalterata captazione del radionuclide nellavampiede e nel retropiede di sinistra, con alterazioni simili, ma pi lievi, controlateralmente. C, D. In questa donna di 34 anni, che aveva presentato ustioni in aree differenti della caviglia e del piede, la scintigrafia ossea (C) rileva unintensa captazione del radionuclide in fase precoce (fasi sanguigna e tissutale). Unimmagine tardiva (D) documenta lintenso accumulo del radionuclide nelle ossa della caviglia, dellavampiede e del retropiede.

A LGODISTROFIA

O STEOPOROSI

REGIONALE TRANSITORIA

Figura 3 Distrofia simpatico riflessa: alterazioni RM. Donna di 35 anni; scansione coronale T1 pesata a fat soppression (TR/TE, 930/20) (A) ottenuta dopo somministrazione e.v. di gadolinio: edema dei tessuti molli e muscolare, con lieve edema della tibia, del talo e del calcagno. In unaltra immagine (STIR) (B), ledema muscolare, osseo e dei tessuti molli sono pi evidenti.

Figura 4 Osteoporosi transitoria dellanca. Donna di 45 anni con importante dolore allanca sinistra comparso da 3 mesi. Nessuna storia di traumi e normalit degli esami ematochimici. A. La radiografia iniziale evidenzia osteopenia della testa e del collo femorale di sinistra. Interlinea articolare conservata. B. Alla TC si evidenzia un importante assottigliamento della corticale (freccia). Minime differenze sono rilevabili a carico della radiodensit della spongiosa del segmento colpito rispetto al controlaterale. C. Intenso accumulo del radionuclide a prevalente tropismo osseo a carico della testa e del collo femorale di sinistra. D. Normalizzazione del quadro radiologico a 5 mesi di distanza.

Figura 5 Osteoporosi transitoria dellanca: frattura patologica del collo femorale. Una frattura intracapsulare del collo femorale (freccia) si verificata in una giovane donna nellimmediato post-partum.

APPROFONDIMENTI

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Figura 6 Osteoporosi transitoria dellanca: alterazioni RM. Donna di 44 con dolore allanca sinistra A. Alla radiografia basale, importantissima osteopenia della testa e del collo femorale con interlinea articolare conservata. B. Scintigrafia ossea effettuata alcune settimane dopo A, con aumentata captazione del radionuclide alla testa e, in minor misura, al collo femorale di sinistra. C, D. Scansioni RM coronali T1 pesate

(TR/TE, 700/10) e STIR (TR/TE, 4266/51) ottenute 6 mesi dopo A, con il tipico riscontro di edema midollare. Si rileva una bassa intensit di segnale alla testa e al collo femorali di sinistra (in confronto al controlaterale), con risparmio della parte mediale dellosso femorale. In D si rileva uniperintensit di segnale del midollo osseo e versamento articolare. E. Una radiografia eseguita 5 mesi dopo la prima rileva normalizzazione del quadro radiologico; paziente a questo punto asintomatico.

Figura 7 Osteoporosi regionale migrante. Tipicamente si presenta con dolore e tumefazione transitoria di unarticolazione con osteoporosi periarticolare, con successivo miglioramento locale e migrazione ad unarticolazione adiacente. Osservare la tumefazione del tessuto molle, la presenza di osteopenia a bendelletta della tibia e del talo (A) e losteoporosi maculata del femore e della patella (B).
A B

A LGODISTROFIA

O STEOPOROSI

REGIONALE TRANSITORIA

Figura 8 Osteoporosi regionale migrante. Maschio di 58 anni con dolore insorto inizialmente allemibacino destro; sintomatologia aggravata dal movimento e dalla stazione eretta. In anamnesi, due precedenti episodi di dolore al ginocchio sinistro. A. Lieve osteopenia a carico della testa femorale. B. Due mesi dopo, lieve diminuzione del dolore allanca destra e comparsa di una sintomatologia simile al ginocchio destro. Allesame obiettivo dolorabilit e alla radiografia moderata osteopenia del condilo femorale mediale. C. Alla scintigrafia ossea aumentata captazione del radionuclide alla testa femorale, al condilo femorale mediale e al retropiede, sempre di destra (frecce). Il paziente ha presentato successivamente estensione della sintomatologia anche a carico della caviglia destra, con osteopenia evidenziata radiologicamente a 2 mesi dallinizio della sintomatologia locale, e diminuzione della sintomatologia allanca e al ginocchio.

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Figura 9 Osteoporosi regionale migrante: alterazioni RM. A. In questa donna di 34 anni con dolore al ginocchio e osteopenia alla patella, la RM evidenzia (scansione sagittale STIR, TR/TE, 5300/30; tempo di inversione, 150 ms) edema ad iperintensit di segnale localizzato alla patella con presenza contemporanea di versamento articolare. B. Uomo di 57 anni con dolore alla caviglia e osteopenia al talo. Scansione sagittale STIR (TR/TE, 3316/45; tempo di inversione, 150 ms), RM con edema midollare a carico del talo in toto; versamento articolare tibio-tarsico e subtalara anteriore.

APPROFONDIMENTI

Figura 10 Osteoporosi parziale transitoria: tipo radiale. A. Uomo di 21 anni con osteopenia alle basi del 2 e 3 osso metatarsale, del cuneiforme e di parte dellosso navicolare. B. Uomo di 41 anni, con osteopenia al 3 e 2 osso metatarsale (a questultimo livello in modo pi sfumato), alla porzione laterale del cuneiforme e distalmente allosso navicolare.

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Figura 11 Edema transitorio del midollo osseo. Il paziente lamentava dolore allanca sinistra da pi mesi. Le radiografie standard erano normali; scintigrafia ossea non eseguita. A. Scansione coronale T1 pesata (TR/TE, 930/26). Ipointensit di segnale del midollo osseo alla testa e al collo femorale di sinistra. Non alterazione dellacetabolo. B. Scansione coronale T2 pesata (TR/TE, 2000/80) con riscontro di uniperintensit di segnale alla testa e al collo femorale di destra. Lintensit di segnale lievemente incrementata rispetto al controlaterale. Si rileva una minima quantit di versamento articolare. Il dolore e le alterazioni dalla RM si sono attenuate in circa 3 mesi.

Figura 12 Edema transitorio del midollo osseo. Donna di 53 anni con una clinica orientativa per edema transitorio del midollo osseo, coinvolgente la parte prossimale del femore sinistro; una scansione coronale STIR (TR/TE, 3000/51; tempo di inversione, 150 ms) rileva alterazioni anche a carico dei tessuti molli e dei muscoli. La causa delle alterazioni extraossee in questa patologia non chiara, anche se sembra legata alla denervazione.

Letteratura
J Rheumatol, 2000 Jun; 27 (6): 1477-1483

Intravenous clodronate in the treatment

of reflex sympathetic dystrophy syndrome. A randomized, double blind, placebo controlled study Clodronato e.v. nella terapia della distrofia
simpatico riflessa. Uno studio randomizzato, in doppio cieco, placebo-controllato
Varenna M, Zucchi F, Ghiringhelli D, Binelli L, Bevilacqua M, Bettica P, Sinigaglia L

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Department of Rheumatology, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano.

OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of intravenous (i.v.)

clodronate in patients with reflex sympathetic dystrophy syndrome (RSDS) and to assess the urinary excretion of type I collagen crosslinked N-telopeptide (NTx) before and after the treatment.

OBIETTIVI: valutare lefficacia del clodronato e.v.

nei pazienti con distrofia simpatico riflessa (reflex sympathetic dystrophy, RSD) e determinare lescrezione urinaria del telopeptide N-terminale del collagene di tipo I (N-telopeptide, NTx) prima e dopo il trattamento.
METODI: abbiamo randomizzato 32 pazienti con

METHODS: Thirty-two patients with RSDS were randomized to receive either i.v. clodronate 300 mg daily for 10 consecutive days or placebo. Forty days later, the placebo treated patients received the clodronate treatment. Outcome measures included as a primary endpoint the visual analog scale of pain (VAS, range 0-100); secondary endpoints were a clinical global assessment (CGA, range 03) and an efficacy verbal score (EVS, range 0-3). Clinical and biochemical assessments were performed before the treatment, 40 (T40), 90 (T90), and 180 (T180) days later.

RESULTS: At T40 the 15 patients randomized to clodronate treatment showed significant decreases of VAS and CGA (p = 0.002, p = 0.001, respectively). Compared with the placebo group (17 patients), significant differences were

RSD per ricevere o clodronato 300 mg e.v. al giorno per 10 giorni consecutivi o placebo. Quindici giorni dopo ai pazienti trattati con placebo stato somministrato il clodronato e.v. Le misure di outcome comprendevano come endpoint primario la valutazione della scala analogica visiva (visual analog scale, VAS, range 0-100) per il dolore; gli endpoint secondari erano la valutazione clinica globale (clinical global assessment, CGA, range 0-3) e uno score di efficacia verbale (efficacy verbal score, EVS, range 0-3). Le valutazioni cliniche e biochimiche sono state effettuate prima del trattamento e quindi 40 (T40), 90 (T90) e 180 (T180) giorni dopo.

APPROFONDIMENTI

found in all clinical variables (VAS: p = 0.001; CGA: p = 0.001; EVS: p <0.0001). A further clinical improvement was observed throughout the study. Pooling the results of all 32 patients after clodronate treatment, at T180 the overall percentage decrease of VAS was 93.2 15.6%, with 30 patients significantly improved or asymptomatic. Significant inverse correlations between baseline NTx values and decreases of VAS were found at T90 (p = 0.03) and T180 (p = 0.01). No adverse events related to treatment occurred.

CONCLUSION: A 10 day i.v. clodronate course is better

than placebo and effective in the treatment of RSDS. NTx seems to be a predictive factor for clodronate efficacy.

RISULTATI: a T40 i 15 pazienti trattati con clodronato presentavano una significativa riduzione dei punteggi della VAS e della CGA (p = 0,002, p = 0,001 rispettivamente). Rispetto al gruppo trattato con placebo (17 pazienti), si rilevata una differenza significativa a carico di tutte le variabili cliniche (VAS: p = 0,001; CGA: p = 0,001; EVS: p <0,0001). Un ulteriore miglioramento clinico stato osservato durante la progressione dello studio. Raggruppando i risultati di tutti e 32 i pazienti dopo la terapia con clodronato, a T180 la percentuale globale di diminuzione dei punteggi della VAS era 93,2 15,6%; 30 pazienti o avevano presentato un significativo miglioramento dei sintomi o erano asintomatici. Una significativa correlazione inversa tra i valori basali di NTx e la diminuzione dei punteggi della VAS stata riscontrata a T90 (p = 0,03) e a T180 (p = 0,01). Non si sono verificati eventi avversi correlati al trattamento. CONCLUSIONI: linfusione di clodronato e.v. per 10

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Figura 1 Variazione alla scala analogica visiva (VAS, 0-100) e alla valutazione clinica globale (CGA, 0-3) al basale e dopo terapia (17 pazienti hanno assunto prima placebo e poi clodronato, 17 pazienti solo placebo).

giorni consecutivi pi efficace rispetto al placebo nel trattamento delle RSD. Il NTx sembra essere un fattore predittivo dellefficacia del clodronato.

Clin Exp Rheumatol, 1995 May-Jun; 13 (3): 361-365

Algodystrophy in conjunction
with van der Hoeves syndrome Algodistrofia in associazione
con la sindrome di van der Hoeve
Cherie-Ligniere G, Tamborini U, Grosso P

Department of Systemic and Local Treatment of Chronic Inflammatory Rheumatism, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano.

an der Hoeves syndrome is the all-round variant of Lobsteins disease (late osteogenesis imperfecta) and is characterized by the concurrent presence of osteoporosis, blue sclerae, and deafness. The literature has reported sporadic cases of a combination of algodystrophic syndrome and Lobsteins disease. Our case represents a classic example: a 50-year-old woman with blue sclerae since birth, bilateral deafness, major dental alterations, vitreous osteoporosis and a history of pathological fractures who, two

a sindrome di van der Hoeve una variante della malattia di Lobstein (osteogenesi imperfecta tarda) ed caratterizzata dalla contemporanea presenza di osteoporosi, sclere blu e sordit. In letteratura sono descritti sporadici casi di associazione tra algodistrofia e malattia di Lobstein. Il nostro caso ne un classico esempio: una donna di 50 anni con le sclere blu sin dalla nascita, sordit bilaterale, gravi problemi dentali, osteoporosi vitrea e una

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Figura 1 Tibiotarsica e retropiede: notare losteoporosi bilaterale, pi evidente a sinistra e caratteristica per sindrome di Sudeck.

APPROFONDIMENTI

years from the onset of menopause, complained of pain involving the right ankle. After admission to our Department, a diagnosis of algodystrophy combined with van der Hoeves syndrome was made on the basis of her clinical history, objective signs and x-ray results. Treatment consisted of i.v. clodronate disodium at a dose of 300 mg daily in 250 ml saline solution for 7 consecutive days. At the end of the treatment cycle the patient reported an improvement in her symptoms with nearly total regression of right ankle pain, while swelling disappeared within a few weeks.

storia di fratture, a due anni dallinizio della menopausa lamentava la presenza di dolore a carico della caviglia sinistra. Alla dimissione dal nostro Dipartimento stata posta diagnosi di algodistrofia associata a sindrome di van der Hoeve, basandosi sulla storia, sullobiettivit clinica e sulle radiografie. Il trattamento si basato sullinfusione e.v. di clodronato di sodio, al dosaggio di 300 mg in 250 ml di soluzione fisiologica al giorno per 7 giorni consecutivi. Alla fine del ciclo terapeutico la paziente ha presentato un netto miglioramento dei suoi sintomi, con una regressione quasi completa del dolore alla caviglia destra, mentre la tumefazione era scomparsa in poche settimane.

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Eur J Pain, 2002; 6 (2): 105-122

Treatment of complex regional

pain syndrome type I Terapia della Complex Regional
Pain Syndrome di tipo I
Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE

Pain Management and Research Centre, Department of Anesthesiology, University Hospital Maastricht, Olanda.

eflex sympathetic dystrophy (RSD), also known as complex regional pain syndrome type I (CRPS I), is a disabling neuropathic pain syndrome. Controversy exists about the effectiveness of therapeutic interventions for the management of RSD/CRPS I. In order to ascertain appropriate therapies we conducted a review of existing randomized controlled trials of therapies for this disabling disease. Eligible trials were identified from the Cochrane, Pubmed, Embase and MEDLINE databases from 1966 through June 2000, from references in retrieved reports and from references in review articles. Twenty-six studies concerning treatment modalities were identified. Eighteen studies were randomized placebo-controlled trials and eight studies were randomized active-controlled trials. Three independent investigators reviewed articles for inclusion criteria using a 15-item checklist. Seventeen of the trials were of high quality according to the 15-item criteria. There was limited evidence for the effectiveness of these interventions because of the heterogeneity of treatment modalities. The search for trials concerning prevention of RSD/CRPS I resulted in two eligible studies. Both were of high quality and dealt with different interventions. There is limited evidence for their preventive effect. Copyright 2002 European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain.

a distrofia simpatico riflessa (reflex sympathetic dystrophy, RSD), conosciuta anche con il termine di complex regional pain syndrome di tipo I (CRPS I), una sindrome neurologica dolorosa di tipo disabilitante. Esistono molte controversie sui possibili trattamenti effettuabili nella terapia delle RSD/CRPS I. Per valutare le terapie pi adeguate, abbiamo effettuato una rivalutazione degli studi clinici controllati di tipo randomizzato sulle terapie per questa sindrome disabilitante. I trial eleggibili sono stati identificati dai database Cochrane, Pubmed, Embase e MEDLINE, in un periodo compreso tra il 1966 e il giugno 2000, basandosi anche sulle differenti bibliografie raccolte. Abbiamo rintracciato 26 studi sulle modalit di trattamento. Diciotto studi erano trial randomizzati placebo-controlled e i restanti 8 erano trial randomizzati active-controlled. Tre ricercatori indipendenti hanno rivalutato gli articoli per i criteri di inclusione utilizzando una checklist di 15 item. Diciassette studi erano di alta qualit, accordandosi con i criteri stabiliti dei 15 item. Cera unevidenza limitata sullefficacia di queste terapie per leterogeneit delle modalit di trattamento. La ricerca dei trial per la prevenzione delle RSD/CRPS I ha evidenziato due studi eleggibili. Entrambi erano di alta qualit e condotti con differenti approcci terapeutici. Si rilevava unevidenza limitata sulla loro efficacia preventiva.

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Clin Exp Rheumatol, 1996 Jul-Aug; 14 (4): 417-420

Reflex sympathetic dystrophy syndrome

following acute gouty arthritis Distrofia simpatico riflessa successiva
ad un attacco acuto di gotta
Zucchi F, Varenna M, Binelli L, Sinigaglia L

Chair of Rheumatology, University of Milan, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano.

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he unusual case of reflex sympathetic dystrophy syndrome caused by an acute attack of gout is reported. The syndrome, involving the left ankle and hindfoot, developed twelve days after a classical gouty attack involving the first metatarso-phalangeal joint of the same foot. Diagnosis was based on X-ray and scintigraphic and MRI changes A

iportiamo un caso insolito di distrofia simpatico riflessa causata da un attacco acuto di gotta. La sindrome, coinvolgente la caviglia e il retropiede sinistri, si era sviluppata circa dodici giorni dopo un classico attacco acuto di gotta alla prima articolazione metatarso-falangea del medesimo piede.

Figura 1 Scintigrafia ossea con evidenza di aumentata captazione del radionuclide alla tibia distale di sinistra, allavampiede e al retropiede, e alla prima articolazione metatarso-falangea.

A LGODISTROFIA

O STEOPOROSI

REGIONALE TRANSITORIA

Figura 2 Scansione RM T1 pesata con evidenza di una diminuzione del segnale al talo di sinistra, allo scafoide, al primo e secondo osso cuneiforme e alla base del primo osso metatarsale.

prompt clinical remission was achieved with a short course of i.v. clodronate.

La diagnosi era basata sulle alterazioni radiografiche, scintigrafiche e sulla risonanza magnetica. stata raggiunta una rapida remissione clinica con un breve ciclo di clodronato e.v.

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