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Artigo de Atualizao

Entendendo o pacto pela sade na gesto do SUS e refletindo sua implementao1 Understanding the health care pact in the management of SUS, and reflecting upon its importance Interpretando el pacto por la salud en la gestin del SUS y el impacto de su implementacin Rosani Ramos MachadoI, Eliani CostaII, Alacoque Lorenzini ErdmannIII, Gelson Luiz de AlbuquerqueIV, ngela Maria Blatt OrtigaV
Artigo elaborado na Disciplina Administrao em Enfermagem e Sade do Programa de PG ENF UFSC nvel de Doutorado em Enfermagem, ministrada pelos professores Gelson Luiz de Albuquerque e Alacoque Lorenzini Erdmann. I Enfermeira da Secretaria do Estado da Sade/SC. Docente da Universidade do Vale do Itaja (SC). Doutoranda do Programa de Ps Graduao de Enfermagem da UFSC. Email: rosaniramos@terra.com.br. II Enfermeira da Secretaria de Estado da Sade / Instituto de Psiquiatria (SC). Membro do Grupo de Estudos de Histria do Conhecimento da Enfermagem (GEHCE). Doutoranda do Programa de Ps Graduao de Enfermagem da UFSC. Email: elianicosta10@terra.com.br. III Enfermeira. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Professora Titular da UFSC. Pesquisadora e Representante da rea da Enfermagem no CNPq. Coordenadora do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administrao de Enfermagem e Sade. Email: alacoque@newsite.com.br. IV Enfermeiro, Doutor em Filosofia da Enfermagem, Professor Adjunto da UFSC, Pesquisador do GEPADES Grupo de Estudos e Pesquisas em Administrao de Enfermagem e Sade. Email: gelsonalbuquerque@yahoo.com.br. V Enfermeira da Secretaria do Estado da Sade/SC. Docente da Universidade do Vale do Itaja (SC). Mestre em Sade Pblica pela UFSC. Email: angelablatt@univali.br.
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RESUMO Este texto objetiva abordar a concepo do Pacto pela Sade, ainda que de forma breve, de modo a repassar esta informao aos profissionais da sade, acompanhada de reflexes e questionamentos. O Pacto pela Sade um instrumento que vai produzir mudanas significativas nas normativas do Sistema nico de Sade (SUS) e comporta trs dimenses: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. Visa qualificar a gesto pblica do SUS para maior efetividade, eficincia e qualidade, e implicam em mudana na descentralizao, regionalizao, mecanismos de gesto regional e no financiamento do SUS. Levanta-se a posio dos colegiados de secretrios municipais e estaduais sobre a implantao do pacto. Em seu processo apresentam-se alguns questionamentos ou dvidas e enfatizam-se a importncia de fortalecer a gesto do SUS, conceitos presentes na Constituio Federal e na Lei Orgnica da Sade. Descritores: Sistema nico de Sade; Planejamento em sade; Descentralizao. ABSTRACT This text attempts to briefly outline the conception of the Health Care Pact, in such a way that it passes along this information to health care professionals, together with reflections and questions. The Health Care Pact is an instrument that will produce significant change in the norms of the National Health Care System (Sistema nico de Sade SUS) and is composed of three dimensions: Pact with Life, Pact in Defense of SUS, and Management Pact. Gets up the position of the municipal and state secretaries' colegiados on the implantation of the pact. EIt looks to qualify public administration of the SUS for greater effectiveness, efficiency, and quality. It implies a change towards decentralization, regionalization, mechanisms for regional administration, and in financing the SUS. This study engages in dialogue with two managers involved with the process and references the need for implementing these pacts, although they are yet little-known and complex. In this process, this article presents some questions or doubts, emphasizing the importance for strengthening the management of the SUS, concepts which are present in the Brazilian Constitution and in the Brazilian Structural Law of Health Care (Lei Orgnica da Sade). Descriptors: National Health System (BR); Descentralization; Health planning. RESUMEN Este texto propone el abordaje de la concepcin del Pacto por la Salud, aunque en forma escueta, para poder trasmitirle esta informacin a los profesionales del mbito de la salud, incluyendo reflexiones y cuestionamientos. El Pacto por la Salud es un instrumento que producir cambios significativos en las normativas del Sistema nico de Salud (SUS) y contempla tres aspectos: Pacto por la Vida, Pacto en Defensa del Sus y Pacto de Gestin. Apunta a la calificacin de la gestin pblica del SUS para una mayor efectividad, eficiencia y calidad, e implican cambios en la descentralizacin, regionalizacin, mecanismos de gestin regional y en el financiamiento del SUS. Cabe destacar la Posicin de los colegiados de secretarios municipales y provinciales sobre la implantacin del pacto. En su proceso se presentan algunos cuestionamientos o dudas y se enfatiza la importancia de fortalecer la gestin del SUS, conceptos estos presentes en la Constitucin Federal y en la Ley Orgnica de la Salud. Descriptors: Sistema nico de Salud; Descentralizacin; Planificacin en salud.

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Machado RR, Costa E, Erdmann AL, Alburquerque GL, Ortiga AMB. Entendendo o pacto pela sade na gesto do SUS e refletindo sua implementao.

CONSIDERAES INICIAIS SOBRE O PACTO PELA SADE NO BRASIL Este texto objetiva abordar inicialmente as dimenses do Pacto pela Sade e em seguida apontar como ocorreu a adeso pelos seus interloutores.Trata-se de um contedo que ainda se apresenta em forma de normativas e portarias expedidas pelo Ministrio da Sade ou pelas CIB Comisso Intergestores Bipartite ou CIT - Comisso Intergestores Tripartite. Estas informaes apesar de disponveis nos sites oficiais demoram a chegar at aos profissionais que atuam diretamente com a assistncia sade. Trata-se de um assunto de grande relevncia no somente para os gestores de sade de todas as esferas, mas tambm para todos os profissionais e usurios do sistema pblico de sade. Compreendendo, que quanto mais pessoas, principalmente profissionais de sade, se apropriar desse compromisso assumido pelos CONASS Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade e CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, quanto mais permeabilidade essa pactuao tiver, maiores sero as chances de se tornar uma poltica pblica efetiva, da a importncia de divulgar tais informaes. O Pacto pela Sade um instrumento que vai produzir mudanas significativas nas normativas do Sistema nico de Sade (SUS) e comporta trs dimenses Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. Tem como finalidade a qualificao da gesto pblica do SUS, buscando maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas(1). O Sistema nico de Sade uma poltica pblica com 20 anos de existncia. Nesse perodo, houve muitos avanos e tambm desafios. O Pacto pela Sade 2006, que ser anualmente revisado tendo como nfase as necessidades de sade da populao ser o compromisso pblico, que os gestores do SUS assumiro, de enfrentar desafios e consolidar avanos no fortalecimento do sistema de sade(2). O Pacto resultado de muitas discusses desde 2003, quando o CONASS, solicitou ao Ministrio da Sade - MS reviso dos processos normativos do SUS. Os gestores compreendiam que as normativas do SUS deveriam contemplar a diversidade do Brasil e novas normativas teriam que contemplar os princpios do SUS, sob a gide da responsabilidade sanitria, adequada realidade de cada Estado e regio do pas, integrando aes de promoo sade, ateno primria, assistncia de mdia e alta complexidade, epidemiologia e controle de doenas, vigilncia sanitria e ambiental; a reafirmao da importncia das instncias deliberativas CIB e CIT, e o fortalecimento do controle social(1). As aes consideradas prioritrias para os

secretrios foram: compromisso com o SUS e seus princpios; fortalecimento da Ateno Primria; a valorizao da sade; a articulao intersetorial; o fortalecimento do papel dos Estados; a luta pela regulamentao da Emenda Constitucional 29 (que regulamenta os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade) e por mais recursos financeiros para a rea da sade(3). Assim sendo, em agosto de 2004, o Ministrio da Sade organizou uma oficina denominada Agenda do Pacto de Gesto que teve como objetivo iniciar a discusso para a reviso do processo normativo do SUS; e estabelecer as diretrizes, contedos e metodologia de trabalho para a elaborao de propostas para pactuao de questes fundamentais para o processo de Gesto do SUS(1). Desta oficina participaram representantes do CONASS, CONASEMS e do MS. Depois de mais de dois anos de discusso, em 22 de fevereiro de 2006 o Ministrio da Sade publica a Portaria GM/MS 399 que divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Neste contexto, o pacto ser revisado a cada ano, visando adaptar-se a realidade enfrentada pelos gestores da sade, com nfase nas necessidades de sade da populao(4). As prioridades esto expressas em objetivos e metas no Termo de Compromisso de Gesto, que um instrumento pblico de formalizao dos pactos realizados e esto detalhadas no documento denominado Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006(1). Em abril de 2006, com a publicao da Portaria GM/MS n. 699 acontece a regulamentao das Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto e a instituio de uma nova forma de transferncia de recursos federais destinados ao custeio de aes e servios de sade em blocos de financiamento, com a publicao, tambm, da portaria GM/MS n. 698(5-6). Estas diretrizes vm salientar a importncia da regionalizao e de instrumentos de gesto como o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI). So todos instrumentos que possibilitam a reorganizao dos processos de gesto e de regulao do sistema de sade, buscando a melhoria e qualificao do acesso do usurio do SUS(1). AS DIMENSES DO PACTO PELA SADE O pacto pela sade tem como pressupostos tericos alguns conceitos relacionados construo de rede de assistncia por linha de cuidado, baseada na economia de escala e escopo(7) e redes e Pacto Federativo(8). Estas autoras referem esta ser uma
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estratgia para influir nas arenas decisrias de forma organizada em busca da soluo de problemas sociais complexos. Compreendem que por meio de redes os atores reconhecem a importncia do intercmbio de recursos tcnicos, polticos, informacionais e outros e de negociaes em busca de objetivos comuns. Na construo de redes busca-se a difuso do poder e aumento da capacidade estatal na conduo de decises compartilhadas com atores que detm poderes parciais. No caso do pacto, aponta-se como um espao de construo de governana os colegiados de gesto regional. Mendes(7) quando fala em redes refere que as redes de ateno tm trs funes: a funo de resoluo, a funo de coordenao e a funo de responsabilizao. A funo de resoluo, intrnseca sua instrumentalidade como ponto de ateno sade, consiste em solucionar a grande e maioria dos problemas de sade; a funo de coordenao, relacionada ao desempenho do papel de centro de comunicao, consiste em organizar os fluxos e contra-fluxos das pessoas e coisas pelos diversos pontos de ateno sade da rede; e a funo de responsabilizao consiste em co-responsabilizar-se pela sade dos usurios em quaisquer pontos de ateno em que estejam sendo atendidos. Mendes(8) ainda ressalta que sistemas de informao deficientes; a ateno primria sade de baixa qualidade; o protagonismo da ateno especializada; a cultura organizacional com base na autonomia dos servios; os incentivos econmicos em sentido contrrio ao da conformao das redes de ateno sade; a debilidade na gesto integrada dos sistemas de sade; a valorizao relativa, pelos usurios, das aes de ateno secundria e terciria; a pouca tradio no uso da gesto da clnica; e a fragilidade dos sistemas logsticos na sade so barreiras que se apresentam implantao das redes de ateno sade. Todos esses aspectos influenciaro sobremaneira a implantao e implementao dos pactos. O Pacto pela sade est organizado em trs dimenses. A primeira dimenso a do Pacto pela vida que estabelece metas sanitrias mobilizadoras, partindo de compromissos sanitrios e de gesto que devero ser atingidos pelo SUS. Est estruturada em uma poltica de resultados, quando trabalha com a proposio de metas que mostrem a realidade de cada estado ou municpio, respeitando compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses resultados(1,4-6). O Pacto pela sade muda radicalmente a forma de pactuao do SUS, pois rompe com os pactos realizados por meio de normas operacionais (Normas Operacionais Bsicas NOB e Norma de Assistncia Sade NOAS), que visavam operacionalizao do sistema, distanciando-se, muitas vezes, de

compromissos com resultados efetivos. Obriga a repactuao anual e a gesto por resultados sanitrios. Desta forma, as Comisses Intergestores Bipartite CIB desempenharo um papel preponderante, pois devero revisar as necessidades e as condies de sade da populao, propondo metas que retratem a realidade de cada Estado. O Pacto pela Vida destacou como prioridades: a sade do idoso; o controle do cncer de colo de tero e de mama; o fortalecimento da Ateno Bsica/Primria; reduo da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza e promoo da sade(1). A segunda dimenso o Pacto em Defesa do SUS. Esta dimenso objetiva discutir a questo da sade pblica e da repolitizao do SUS, relembrando os princpios doutrinrios da Reforma Sanitria e salientando os direitos garantidos na Constituio (integralidade, eqidade e universalidade no SUS). Busca consolidar a poltica pblica de sade brasileira como uma poltica de Estado, mais do que uma poltica de governos(1). As prioridades so: implementar um projeto permanente de mobilizao social com a finalidade, entre outras, de mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal e elaborar e divulgar a Carta dos direitos dos usurios do SUS(9), pois a informao um direito do cidado e um meio que o indivduo dispe para tomar conhecimento e ter poder de determinao a cerca da situao que est vivendo(10). Neste aspecto, o financiamento da Sade passa a ser o tema central da discusso. A prioridade do Pacto em Defesa do SUS a implementao de um projeto de mobilizao social com a finalidade de: a) mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos; b) alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29, pelo Congresso Nacional; c) garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade; d) aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas e e) elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usurios do SUS(1). Quanto terceira dimenso, o Pacto de Gesto, tem como principal finalidade a busca de maior autonomia aos Estados e aos municpios no que tange aos processos normativos do SUS, definindo responsabilidade sanitria de cada esfera de governo, tornando mais claras as atribuies de cada um, contribuindo assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada do SUS. As diretrizes para gesto do
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SUS tm nfase na Descentralizao, Regionalizao, Financiamento, Programao Pactuada e Integrada (PPI), Regulao, Planejamento, Gesto do Trabalho e Educao em Sade, Participao e Controle Social. Este pacto busca a solidariedade na gesto, avana na regionalizao e na descentralizao do SUS, quando busca uma diversidade operativa que respeita as peculiaridades de cada regio. Refora, tambm, a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional(1). Ainda, radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os Estados e para os municpios, promovendo um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. O que muda com o Pacto em Sade O pacto no traz grandes mudanas na estrutura de funcionamento da rede de assistncia do SUS, porm apresenta componentes novos como o processo de pactuao entre os gestores, extinguindo o processo de habilitao para estados e municpios. A pactuao preconizada baseia-se principalmente na subsidiariedade, que considerar as possibilidades dos gestores de assumirem responsabilidades, no transferindo para outras esferas a execuo de aes que podem ser resolvidas em seu mbito, com cooperao, coeso regional e responsabilizao de cada gestor no seu mbito de atuao. Outras mudanas ocorridas foram nas formas de recebimento dos recursos financeiros que passam a ser por blocos de financiamento, alm de incentivos financeiros para a rea de gesto e planejamento que historicamente nas normas anteriores no foram priorizadas. A seguir apresentamos algumas diretrizes para a gesto do SUS: Descentralizao As diretrizes do pacto de gesto propem que cada estado defina os modelos organizacionais a serem implantados, desde que pactuados nas CIBs. Assim, pode-se iniciar a descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses Intergestores Bipartite. Neste processo as Secretarias Estaduais em parceria com a representao dos municpios, tero o papel de fortalecer o espao de negociao e pactuao, por meio de cmaras tcnicas e/ou grupos de apoio para dar suporte s decises da CIB. Criam-se as CIBs microrregionais. Neste cenrio as CIBs estaduais e microrregionais vo ter papel fundamental na anlise da situao de sade, na elaborao de propostas de interveno e no

estabelecimento dos mecanismos para melhorar a gesto e regulao do sistema(1). Regionalizao A regionalizao pensada como uma estratgia para facilitar e melhorar o acesso aos servios de sade, desde que respeitados os conceitos de economia de escala e da qualidade da ateno, buscando o desenvolvimento de sistemas eficientes e efetivos e criando bases territoriais para o desenvolvimento de redes de ateno sade(1). No h a proposio de modelos de regio de sade. A definio desse desenho dever acontecer em cada CIB e dever estar de acordo com as necessidades de sade e a capacidade de oferta das regies. Este desenho dever ocorrer sobre territrios sanitrios, muito mais do que sobre territrios poltico-administrativos. Desta forma, h a necessidade de estudo dos fluxos virios e assistenciais, bem como o uso de metodologias que utilizem os conceitos de economia de escala(1). Mecanismos de gesto regional O pacto prope que se criem espaos permanentes de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa por meio de um Colegiado de Gesto Regional, CIBs regionais, com a participao de gestores de sade dos municpios que compem a Regio e da representao estadual. Financiamento do Sistema nico de Sade A principal mudana no financiamento, relativo ao custeio das aes e servios de sade, a alocao dos recursos federais em cinco blocos, a saber: a) ateno bsica/primria; b) ateno de mdia e alta complexidade; c) vigilncia em Sade; c) assistncia farmacutica e d) gesto do SUS. A implantao dos pactos ser regulamentada por portarias especficas nas CIBs e o instrumento de formalizao deste pacto ser o Termo de Compromisso de Gesto. Com os Pactos pela Sade extingue-se o processo de habilitao para estados e municpios preconizados pela NOB SUS 01/96 e pela NOAS SUS 2002. At que sejam assinados os Termos de Compromisso de Gesto constantes nas diretrizes operacionais do Pacto pela Sade, mantm-se as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em gesto plena(1). Apresentando uma sntese reflexiva Em busca de maior compreenso buscamos identificar como os rgos colegiados dos Secretrios Municipais e Estaduais tm se posicionado referente ao Pacto e como est acontecendo a sua implementao nos Estados Brasileiros. Estes rgos assumiram compromisso com o
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Ministrio da Sade em auxiliar a implementao do Pacto em todo o pas. O CONASS nos dias 31 de maio e 1 de junho, o Seminrio Para entender o Pacto pela Sade 2006, em Braslia. Participaram Secretrios e tcnicos das Secretarias Estaduais de Sade (SES). O evento teve como principal objetivo apresentar o pacto e seus pontos mais relevantes para a gesto estadual. O presidente do CONASS, Jurandi Frutuoso (SES/CE), ressaltou a importncia da participao do corpo tcnico dos Estados no seminrio. imprescindvel nivelar o conhecimento sobre o Pacto, uma vez que o documento rompe com prticas antigas da normatizao do SUS(10). O tema referente ao Pacto vem sendo pautado pelo CONASEMS, desde o Congresso de Natal em 2004 e o rgo tem estimulado o debate sobre o tema, juntamente com o CONASS e o MS. Em maio de 2005 durante o XXI Congresso Nacional dos Secretrios Municipais de Sade e II Congresso Brasileiro de Sade, Cultura de Paz e No Violncia, em Cuiab, Mato Grosso, foram tomadas deliberaes referentes ao Pacto, sendo incorporadas na agenda das trs esferas de governo, aprovados os seus princpios e cronograma de implantao. Em junho de 2006, em Recife, estado de Pernambuco, os Secretrios Municipais de Sade reunidos, no XXII Congresso Nacional das Secretarias Municipais de Sade, III Congresso Brasileiro de Sade, Cultura de Paz e No Violncia e V Congresso da Rede Amricas, reiteram seu compromisso com a melhoria da qualidade de vida e da sade de todos os brasileiros e demais povos do continente americano, bem como com a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), sendo aprovada a Carta de Recife que apresenta as deliberaes que devero nortear a atuao do CONASEMS, dos Conselho dos secretrios Municipais de Sade - COSEMS e das Secretarias Municipais de Sade(11). Novamente, se afirma a condio para a implantao desta nova proposta de reestruturao do SUS. Entretanto, para que a informao sobre o pacto chegue a cada Secretaria Estadual e municipal em todo o territrio, o Ministrio conta com a parceria dos rgos colegiados dos secretrios para esta disseminao. No entanto, se observa que a mesma est sendo implantada de forma singular em cada estado brasileiro. O Ministrio tem colocado o Departamento de Apoio Integrado a Descentralizao (DAD) para auxiliar Estados e Municpios na sua implementao, mas este processo vem ocorrendo diferenciadamente em cada Estado, sendo que na reunio de dezembro foi aprovada na CIT as primeiras adeses ao Pacto (Estado do Maranho e Cear), e dos municpios da (Bahia, Cear, Maranho, Pernambuco e So Paulo). Como a sua implementao ainda est lenta um fator que influenciou a implantao do pacto o fato de ter

coincidido com perodo eleitoral, o que dificultou a pactuao com os gestores. A dificuldade de implantao depende em parte do entendimento do processo de gesto dos recursos financeiros e das relaes de poder sempre presentes em qualquer iniciativa no mbito da gesto pblica. Quanto adeso do municpio de So Luiz, o secretrio de Sade de So Luiz e tambm presidente do CONASEMS, Edmundo Costa Gomes, comemorou o fato de seu municpio, ser a primeira capital a assinar o Termo de Compromisso de Gesto do Pacto. Para a capital a adeso ao Pacto importante, pois mostra o compromisso da gesto da sade do municpio ao SUS. Em 2008, transcorrido o processo inicial de adeso, temos o seguinte quadro, segundo informaes do Departamento de Apoio Descentralizao do Ministrio da Sade, 20 estados j tm seus termos homologados pela CIT, 4 (quatro) aguardam homologao, restando apenas 6 (seis) estados aderirem. Com relao aos municpios, dos 5 563 municpios brasileiros, 2.466 (43%) j aderiram. No Estado de Santa Catarina foram realizados seminrios em conjunto SES e COSEMS para e assimilao e divulgao do contedo do Pacto, visando definir uma agenda de trabalho conjunta. A adeso no estado ainda est lenta, possuindo apenas 23 municpios com homologao, porm o nmero de municpios que j est encaminhando documento para o seu ingresso, aponta para um avano destes nmeros(12). Sabemos que este processo ainda est sendo construdo, porm cabe destacar alguns consensos que requerem a vigilncia e participao de gestores, trabalhadores e usurios do SUS que so: o estabelecimento de metas sanitrias; mudanas no modelo de ateno sade; organizao em rede de ateno sade; articulao em diferentes espaos territoriais; garantia do acesso aos servios de boa qualidade; coerncia com os princpios do SUS; responsabilidade sanitria e solidria; adequao realidade de cada regio e integrao das aes e dos servios(13). Contudo, apresenta-se como principal desafio implementar os pressupostos desse pacto, quais sejam: a) subsidiariedade, que deve considerar as possibilidades dos gestores de assumirem responsabilidades, no transferindo para outras esferas a execuo de aes que podem ser resolvidas em seu mbito; b) cooperao, ou seja, a criao de mecanismos institucionais que promovam a articulao e a pactuao para o desenvolvimento das aes e servios de natureza regional, inclusive co-financiamento(13); c) coeso regional como o reconhecimento que a ao regional deriva de um processo poltico com a participao de todos os envolvidos no processo de regionalizao; d) responsabilizao, gestores estabelecendo
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compromissos entre si na busca da resolutividade dos problemas de sade da populao em um dado territrio e e) territorializao, a pactuao de territrios levando em considerao as peculiaridades locais e as regies de sade existentes(13). APONTANDO ALGUNS QUESTIONAMENTOS GUISA DE CONCLUSO Muitos ainda so os questionamentos a respeito desses pactos e, j no processo de discusso, em seminrios com gestores e oficinas promovidas pelo Ministrio da Sade, os aspectos levantados chamavam a ateno pela repetio de prioridades pactuadas no Pacto pela Vida, pois alm de continuar a atender a mulher em aes parcelares, tais como: controle do cncer em colo de tero e mama, reduo da mortalidade materna, esquecendo a to propalada integralidade. Apesar de argumentarem que esses eixos foram repetidos por terem baixa cobertura, fcil resolubilidade e estratgias bem conhecidas e de baixo custo. Em relao sade do idoso, adverte-se sobre a falta de detalhamento do projeto, incluindo custos, sobre que ateno diferenciada e mudana no acolhimento est se falando, bem como que melhoria na assistncia farmacutica se quer. No Pacto de Gesto aparece como principal componente o fortalecimento das CIBs e dos colegiados regionais. Ser que COSEMS e Secretarias de Estado querem dividir este poder? Os Colegiados Regionais no fortaleceriam a regionalizao e a gesto do sistema? Os gestores devem pensar de forma solidria quando fizerem seus planejamentos, olhando ao seu redor, buscando atender aos seus vizinhos que no tiverem ainda alcanado seu estgio nos Termos de Compromisso de Gesto. Considerando que a principal mudana no financiamento a criao de blocos de financiamento, ento a criao de cinco blocos para financiamento flexibiliza a gesto financeira? Como concretizar este processo se no vem recurso financeiro novo? Como as vigilncias sanitria e epidemiolgica vo gerir seus recursos agora? Com relao adeso ao pacto, qual o tempo que os municpios tero para assinar o Termo de Compromisso de Gesto? Que prazo tero para executar as aes e irem agregando outras? No sero muitos pactos e pouco impacto para a situao de sade no Brasil? Como os municpios iro contratualizar seus prestadores de servios? Todos os municpios no podem ser plenos em tudo? Como ficaria ento? Como estabelecer a regionalizao? Considera-se que a contratualizao o maior avano neste processo, apesar de ser o que possui maior resistncia. Desde a implantao do SUS esta a estratgia que menos avanou, pois ainda se

mantem contratos antigos e com valor legal discutvel, sendo alguns ainda do antigo INAMPS. No pacto, os municpios e o Estado, tero que refazer todos os seus contratos com os prestadores do SUS ambulatoriais e hospitalares, dentro do limite que cada um tem. Ser que acontecer mesmo uma priorizao e estruturao na rea de recursos humanos j que a rea figura entre as prioridades, principalmente nas capitais e cidades com mais de 500 postos de trabalho pblicos? Muitas so ainda as dvidas existentes, entretanto h a necessidade de implementar o processo visando continuidade e o fortalecimento do Sistema nico de Sade, implementando as diretrizes, iniciativas e aes do Pacto em Defesa do SUS. Apesar de parecer complexo o processo, imperioso que seja rapidamente socializado e compreendido para que estes instrumentos venham fortalecer a gesto do SUS. Entretanto, deve-se compreender que os pactos dependem de relacionamento entre os vrios nveis de governo e os interesses da Federao, fomentando a convivncia e a interdependncia. Neste sentido, os pactos devem ser realizados de forma clara entre as partes e compreende-se que a deciso de aderir envolve muitos aspectos tais como: deciso poltica, estrutura tcnico-administrativa e fiscal, alm de recursos humanos capacitados e compromissados com a gesto pblica para assumir essa pactuao. No entanto, para o avano desse processo torna-se necessrio que estados e municpios adiram ao pacto. Compreende-se que a deciso de aderir envolvem muitos aspectos, tais como: disponibilidade de recursos administrativos e fiscais e a disposio de enfrentamento a difceis negociaes entre poderes muito desiguais e uma coordenao do governo federal, tradicionalmente frgil. No entanto, um processo que precisa ser aprendido e compartilhado por todos os envolvidos, pois esta a forma que se apresenta a poltica pblica de sade em busca de resultados sanitrios efetivos para as necessidades de sade da populao. REFERNCIAS 1. Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS). Nota Tcnica n. 13/06. Para entender o Pacto pela Sade 2006 Financiamento. Portaria 698/GM de 30/03/2006. Volume IV [Internet]. Braslia (Brasil): CONASS; 2006. Available from: http://www.conass.org.br/admin/arquivos/NT%201306.pdf 2. Deus J. Pacto visa o fortalecimento do SUS em todo estado de Mato Grosso. Dirio de Cuiab [Internet]. 2006 Apr 25 [cited 2009 feb 16]. Sade. Available from:
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Machado RR, Costa E, Erdmann AL, Alburquerque GL, Ortiga AMB. Entendendo o pacto pela sade na gesto do SUS e refletindo sua implementao.

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Artigo recebido em 05.12.07. Aprovado para publicao em 31.03.09.

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