REPUBLIČKI FOND ZA PENZIJSKO I INVALIDSKO OSIGURANJE ZAPOSLENIH Filijala Novi Sad

Obrazac br. UP-5

IZJAVA
Izjavljujem

FONDA ZA PENZIJSKO I INVALISKO OSIGURANJE Ovu izjavu dajem po zahtevu u svrhu ODJAVE SA PIOR-A, A ZBOG KAŠNJENJA SPOROVODJENJA ODJAVE Potvrđuje se da je:

(ime i prezime)

(svojeručni potpis)

(prezime i ime)

(br.lične karte i mesto izdavanja)

(prebivalište i adresa) Svojeručno potpisao-a, stavio-a rukoznak, na ovu izjavu, priznavši za svoj potpis na ovoj izjavi. Istovetnost imenovanih utvrđena je na osnovu lične karte broj: Naknada za rad i materijalne troškove po tarifnom broju ______ tačka ______ Odluke o naknadi za rad Gradske uprave, u iznosu od ______________ dinara je naplaćena.

i svedočenjem Taksa za overu od din. po tarifnom br.13 Zakona o administrativnim taksama “Službeni glasnik Republike Srbije br. 49/92, 70/92, 37/93, 44/93, 67/93) naplaćena je i poništena.

REPUBLIKA SRBIJA AUTONOMNA POKRAJNA VOJVODINA GRAD NOVI SAD GRADSKA UPRAVA SEKRETARIJAT ZA OPŠTU UPRAVU

REFERENT

M.P. BROJ: DANA: