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III

LA ALIANZA TERAPEUTICA

La psiquiatría y otras disciplinas han dedicado creciente atención en los años recientes a la
relación médico-paciente, habiéndose aplicado conceptos psicoanalíticos para formular varios aspectos
de esta relación. Uno de los conceptos más comúnmente aplicados es el de transferencia, el cual es de
hecho usado a menudo de una manera vaga e, incluso, como sinónimo de relación en general. El
concepto de transferencia será estudiado en detalle en los capítulos IV y V.
Siempre se ha hecho un distingo en el psicoanálisis clínico entre transferencia propiamente dicha
y otro aspecto de la relación del paciente hacia el médico que ha sido llamado en años recientes "alianza
terapéutica", "alianza de trabajo" o "alianza de tratamiento" (Zetzel, 1956; Loewald, 1960; Stone, 1961 y
1967; Gitelson, 1962; Tarachow, 1963; Greenson, 1965 y 1967; Friedman, 1969). El concepto -ha sido
usado en conexión con la situación específica del tratamiento psicoanalítico para describir aspectos de lo
que es familiar a la mayoría como el "contrato terapéutico" entre el paciente y su médico (Menninger,
1958), y ha sido definido como "la relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con
su analista y que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica" (Greenson y Wexler,
1969). En su desarrollo esta noción ha venido a cubrir mucho más que el deseo consciente del paciente
de mejorar; más adelante hemos de volver a tratar este punto. En lo que a la situación psicoanalítica se
refiere, se ha sostenido que el reconocimiento de la diferencia entre la "alianza de tratamiento" y otros
aspectos de la interacción paciente-analista (como la transferencia, por ejemplo) lleva a una creciente
comprensión de los procesos que ocurren. en esa situación y, en particular, de aquellos que llegan al
fracaso terapéutico. Tanto para el psicoanálisis como para otros métodos de tratamiento, la
evaluación de la capacidad del paciente de establecer y desarrollar una alianza terapéutica es
pertinente en cada estadio, en el cual se debe tomar una decisión con respecto a la forma apropiada
de tratamiento.
Es el propósito de este capítulo examinar el concepto de la alianza terapéutica, tal como se h a
desarrollado dentro del psicoanálisis y considerar su aplicabilidad fuera de la situación de tratamiento
psicoanalítico.
La noción de la alianza terapéutica se origina dentro del psicoanálisis en los escritos de Freud
sobre técnica aun cuando no fuera designada ni distinguida como un concepto. Estaba comprendida
originalmente dentro del concepto general de transferencia, que Freud dividió entonces en
transferencia de sentimientos positivos y transferencias negativas (Freud, 1912a). Las transferencias
positivas fueron posteriormente vistas como divisibles en transferencia de sentimientos amistosos o
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cariñosos (de los cuales el paciente estaba consciente) y transferencias que representaban el retorno,
posiblemente en forma distorsionada, de relaciones eróticas infantiles; estas últimas no eran
recordadas normalmente sino más bien vivenciadas por el paciente hacia la persona del analista
(veánse capítulos IV, V y IX). Tales transferencias positivas, junto con transferencias negativas, podrían
llegar a constituirse en resistencia al tratamiento. Los componentes amistosos o cariñosos de la
transferencia positiva fueron descriptos como representando el "vehículo del éxito en psicoanálisis,
exactamente como en otros métodos del tratamiento".
En un trabajo posterior (Freud, 1913a) hizo referencia a la necesidad de establecer una
"transferencia efectiva" antes de poder comenzar un trabajo psicoanalítico cabal. Freud sostuvo que
era necesario esperar "hasta que una efectiva transferencia hubiera establecido en el paciente un
apropiado rapport (relación ) con él. Persiste como primer objetivo, el ligar al paciente al tratamiento y
a la persona del médico". La distinción esencial hecha por Freud en esa época, fue entre la capacidad
del paciente para establecer una relación amistosa y un vínculo con el médico por un lado, y por otro
el surgimiento dentro del marco del tratamiento de sentimientos y actitudes que podrían llegar a ser
un obstáculo para el progreso terapéutico. El hecho de que Freud -usara el término "transferencia"
para ambos aspectos de esta relación ha sido una fuente de confusión en la bibliografía posterior y ha
contribuido a la persistencia del uso del término "transferencia positiva" para designar aspectos de lo
que aquí llamamos alianza terapéutica.(1)
El concepto de la alianza terapéutica está implícito en dos trabajos de Richard Sterba (1934,
1940), quien puso de relieve la necesidad que tiene el psicoanalista de efectuar dentro del pacientela
separación entre los elementos enfocados en la realidad y aquellos que no lo estaban. Los primeros
permiten al paciente identificarse con las metas del médico, proceso que Sterba considera como
condición esencial para un tratamiento psicoanalítico exitoso. Esto está de acuerdo con una referencia
de Freud (1933) de que en un tratamiento exitoso el paciente utiliza su capacidad de autoobservación
como si él fuera otra persona. Dentro de este contexto Fenichel (1941) ha escrito sobre un aspecto
"razonable" del paciente y de lo que él llamó "transferencia racional". Siguiendo este concepto a través
de la bibliografía psicoanalítica parece evidente que la "transferencia amistosa", la "transferencia
efectiva", los "elementos enfocados en la realidad", la "transferencia racional” y la autoobservación y
capacidad de autocrítica son a menudo tratados como si fueran equivalentes, cuando podrían ser vistos
más útilmente como elementos separados que podrían ser reunidos bajo el título general de "alianza
terapéutica".
A partir de un importante artículo de Zetzel (1956) los autores psicoanalíticos se han preocupado
en forma creciente de la diferenciación entre la alianza de tratamiento y la "transferencia propiamente
tal". Una tendencia que aparece en publicaciones recientes, reflejada en los trabajos de Greenson (1965
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y 1967), y Greenson y Wexler (1969), es considerar el núcleo de la alianza de tratamiento como anclado
en la relación "real" o "no-transferencial" que el paciente establece con su médico.
De lo anterior se desprende que es necesario distinguir entre el concepto de alianza terapéutica y
otros aspectos de la relación del paciente con su médico que no son suficientes en sí mismos lacra
formar una base exitosa para el tratamiento psicoanalítico. Estos incluyen revivir sentimientos sexuales y
amorosos originalmente dirigidos hacia una importante figura en el pasado del paciente, que se
muestran en forma extrema cuando el paciente se enamora de su médico. También incluye
idealizaciones del terapeuta, en las que es visto como perfectamente capaz, idealizaciones que pueden
encubrir sentimientos hostiles subyacentes y que llegan a la ruptura (a menudo dramática) si el paciente
se siente desengañado o si los sentimientos hostiles se hacen demasiado fuertes. Es evidente que la
capacidad de establecer y desarrollar una alianza terapéutica gira sobre cualidades que han llegado a ser
una parte relativamente estable del individuo. Aun cuando es cierto que estas cualidades pueden tener
relación genética con los aspectos exitosos de las relaciones infantiles tempranas, ellas parecen ser en un
grado importante independientes de aquellos sentimientos y actitudes que pueden conceptuarse como
"transferencia". Así la alianza terapéutica puede ser considerada como "basada en el deseo consciente o
inconsciente de cooperación del paciente y en su disposición a aceptar la ayuda del terapeuta para
superar sus dificultades internas. Esto no es lo mismo que asistir al tratamiento buscando sólo la
obtención de placer u otra forma de gratificación. En la alianza terapéutica hay una aceptación de la
necesidad de tratar los problemas internos y hacer trabajo analítico frente a una resistencia interna o
(especialmente en relación con los niños) externa (por ejemplo, de parte de la familia)". (Sandler y otros,
1969).
También parece claro que el concepto en cuestión debe girar sobre lo que Erikson ha llamado
"confianza básica" (1950), es decir, una actitud hacia la gente v hacia el mundo en general, basada en
experiencias de seguridad del niño durante los primeros meses de vida. Se considera que la ausencia de
la cualidad de la "confianza básica" es responsable de la ausencia de una alianza terapéutica cabal en el
tratamiento'de ciertos psicóticos y de otros sujetos que han sido sometidos a una severa privación
emocional durante su infancia. Erikson señala (1.950): "En psicopatología la ausencia de la confianza
básica puede ser estudiada óptimamente en la esquizofrenia infantil.(2)' Mientras una pobreza de tal
confianza aparece en personalidades adultas de carácter esquizoide y depresivo. Se ha encontrado que
el restablecimiento de un estado de confianza es el requisito básico para la terapia de estos casos".
La alianza terapéutica no debe ser considerada equivalente al deseo del paciente de mejorar. Aun
cuando este deseo contribuye a la alianza terapéutica, puede contener esperanzas engañosas y mágicas
en el tratamiento, dudosas aliadas en la tarea terapéutica. La bibliografía psicoanalítica abunda en
descripciones de aquellos casos que abandonan el tratamiento tan pronto como existe un grado de alivio
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sintomático o de aquellos que pierden todo deseo de explorar los factores que llevan a su enfermedad;
esto indica cuán poco confiable es tomar como base única de una alianza terapéutica el deseo d e
mejoría. La recuperación a veces no es más que una "huida hacia la salud", y si la alianza terapéutica en
estos casos está basada sólo en el deseo de alivio de los síntomas, no queda una adecuada base para la
continuación del tratamiento, ni aun en el caso de que el paciente sepa que el alivio de su sufrimiento
puede ser sólo temporal. Parecería que la mayoría de los elementos mencionados por los autores
psicoanalíticos sobre este tema (la capacidad de verse a sí mismo como uno vería a otro, la capacidad de
tolerar un cierto grado de frustración, la existencia de cierta "confianza básica", la identificación con las
metas del tratamiento, etcétera, son, en cierta medida, esenciales).
Puede ser difícil, especialmente al comienzo del tratamiento, distinguir entre la capacidad del
paciente para establecer y mantener una alianza terapéutica y la presencia de sentimientos positivos
originados en otras fuentes. Ni el aparente reconocimiento ni el afecto por el terapeuta, ni el deseo
inicial de asistencia; indican necesariamente que el paciente esté listo para continuar trabajando en el
tratamiento. Esto se ve claramente en aquellos casos en que el paciente pide ayuda para aplacar a un
pariente o incluso a su médico de cabecera, y en algunos de aquellos análisis requeridos como parte del
curso de la formación psicoanalítica (Gitelson, 1954). En los casos en que no existe una adecuada alianza
terapéutica parece ser esencial determinar: a) si el paciente tiene la capacidad de formar tal alianza, y b)
si es capaz de desarrollar la motivación suficiente y apropiada para el desarrollo de una alianza
terapéutica que le permita resistir las tensiones del tratamiento.
Un paciente puede permanecer en tratamiento porque con ello gratifica deseos ocultos (por
ejemplo de dependencia, de atención y amor, e incluso de sufrimiento masoquista). A consecuencia de
esto es que un paciente puede continuar en tratamiento psicoanalítico por muchos años, no mostrando
ninguna inclinación a irse v no mostrando tampoco mejorías significativas. Sin embargo es igualmente
posible que una alianza terapéutica útil pueda existir cuando un paciente es inicialmente hostil. Debe
notarse que existe gente con marcados aspectos paranoides en su personalidad, tremendamente
"desconfiados", quienes sin embargo son capaces de establecer una cierta alianza de trata miento con el
terapeuta. Pareciera que reconocen su necesidad de ayuda "exceptuando" al terapeuta de sospechas.
Hay que señalar que algunos autores psicoanalíticos no aceptan la necesidad de una alianza
terapéutica como prerrequisito para la terapia, y tienden a aplicar la misma técnica en todos los casos.
Un ejemplo de esto es la técnica desarrollada por Melanie Klein y sus continuadores (Segal, 1964;
Meltzer, 1967), en la cual todas Lis comunicaciones y comportamientos del paciente en tratamiento
tienden a ser conceptualizados e interpretados como la transferencia de actitudes y sentimientos
postulados como infantiles. Sin embargo W. Bion, miembro de la escuela kleiniana, se ha referido a la
"relación con la tarea", al hablar de grupos (1961) y esto puede ser tomado como que implica algún
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aspecto de lo que hemos estado discutiendo al referirnos a la alianza de tratamiento. El enfoque


kleiniano ha sido criticado como una conceptualización inadecuada y hasta empobrecida (por ejemplo,
Glover, 1945; Joffe, 1969), a pesar de que su simplicidad y aparente "profundidad" parecen contribuir a
su atractivo como sistema de terapia.
El tratamiento puede empezar, por supuesto, sin una alianza de tratamiento firme, aun cuando
usualmente alguna forma de "contrato" terapéutico es siempre necesaria al comienzo de éste. Una
alianza terapéutica puede, e idealmente debe, desarrollarse durante el curso del tratamiento. Parece
que una parte sustancial del trabajo del psicoanalista consiste en ayudar al desarrollo de una alianza de
tratamiento. Tal ayuda puede tomar la forma de proveer un marco constante para las comunicaciones
del paciente (véase capítulo II) . Ella incluye también la interpretación por el analista de las resistencias
del paciente al desarrollo de una adecuada alianza terapéutica como, por ejemplo, podríamos señalar la
interpretación por el analista de cómo un paciente, por temor a un sometimiento pasivo, no se puede
permitir cooperar cabalmente en el tratamiento analítico. Aunque esta resistencia puede provenir de
muchas fuentes, se manifiesta, en efecto, como una resistencia a la alianza terapéutica, pese a que
podríamos también verla como una resistencia, por ejemplo, a desarrollar una transferencia de tipo
homosexual (véanse los capítulos IV, V y VII) ; otro ejemplo de una resistencia al desarrollo de una
adecuada alianza de tratamiento sería el caso de un paciente atemorizado por la invitación a regresionar
implícita en la situación analítica. Mientras que la mayoría de los pacientes pueden tolerar, hasta cierto
punto, sus tendencias regresivas en la situación analítica, algunos temen que, si "se sueltan", habrán de
terminar totalmente infantilizados, perdiendo todo dominio sobre sus pensamientos y acciones. La
interpretación de la ansiedad del paciente puede ayudarlo a que la enfrente y a desarrollar una alianza
terapéutica adecuada.
De lo dicho se desprende que no se puede considerar que la alianza terapéutica ha de
permanecer como una constante a través de todo el tratamiento psicoanalítico. Disminuye a menudo
con las resistencias del paciente y aumenta con el desarrollo de sentimientos positivos. Las
manifestaciones regresivas severas durante el tratamiento pueden desbaratar totalmente la alianza
terapéutica (Dickes, 1967). También en el caso de la emergencia y establecimiento de una transferencia
erotizada, la alianza terapéutica puede disminuir e incluso desaparecer (véase capítulo V). La evaluación
de la capacidad de un paciente para formar una alianza de tratamiento es obviamente importante. Así la
mayoría de los psicoanalistas no tomarían en análisis normalmente a un paciente psicótico. Está implícito
que el paciente no posee, en ese momento, la capacidad de trabajar de modo analítico y constructivo
con el terapeuta.
No obstante el tratamiento puede estar dirigido hacia el desarrollo de esa capacidad. (3)

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Ocasionalmente, motivos irracionales pueden fomentar el desarrollo de una alianza


terapéutica. Así, por ejemplo, puede darse el caso de un paciente que en virtud de una intensa
rivalidad fraternal pueda trabajar en su análisis para tener más éxito que un colega también en
análisis. En este caso la rivalidad del paciente, que ciertamente debe ser analizada, puede ayudar por
algún tiempo al progreso del trabajo analítico.
El concepto de la alianza terapéutica parece capaz de ser extendido fuera del psicoanálisis sin
modificación sustancial, a pesar de que es cierto que "contratos clínicos" (para usar un término de
Menninger) diferentes existen en diferentes situaciones clínicas. En un tratamiento de emergencia y
con un enfermo inconsciente no se requiere una alianza terapéutica. En el otro extremo parecería
esencial para el éxito de un prolongado curso ele rehabilitación. En muchas situaciones terapéuticas
valdría la pena extender el concepto para incluir las capacidades y actitudes de los familiares del
paciente y de otras entidades que puedan estar en relación con él. Del mismo modo que una alianza
terapéutica es necesaria entre paciente y analista, esta alianza parece ser igualmente necesaria en
aquellas situaciones en las que el paciente no puede llevar por sí solo la carga del tratamiento. Esto
es particularmente notorio en los tratamientos de niños, donde una alianza terapéutica con los
padres del niño es de necesidad absoluta. Este es también el caso en el tratamiento ambulatorio de
pacientes psicóticos. En fin, no importa cuál sea la forma de tratamiento, la cooperación con la
familia del paciente puede ser necesaria para asegurar la asistencia de éste. En tales situaciones el
concepto ele alianza terapéutica es más o menos sinónimo del de cooperación.
La evaluación de la capacidad de formar una alianza terapéutica no ha sido aún objeto de un
estudio sistemático a pesar de lo que en psicoanálisis se ha escrito sobre este tema y sobre los
problemas afines de la conveniencia para el tratamiento analítico (Tyson y Sandler, 1971). Los
cambios recientes de actitudes hacia la salud mental y la creciente aceptación del principio de la
voluntariedad, inevitablemente requieren un mayor énfasis en la evaluación, no sólo de la capacidad
del paciente para tomar conciencia de su enfermedad, sino también en su capacidad para formar una
alianza terapéutica. Esto se aplica particularmente a pacientes psicóticos y a aquellos que en el pasado
fueron rotulados como "psicopáticos", caracteropáticos o que sufrían de "severas anomalías de
personalidad". La evaluación durante el período inicial de la interacción médico-paciente de la capacidad
del paciente para formar una alianza de tratamiento debe tener significación diagnóstica en relación con
la gravedad del desorden y significación pronostica en relación con el método de tratamiento. En
aquellos casos en que se juzga que la psicoterapia es lo más indicado, la evaluación clínica de la
capacidad del paciente para tolerar y cooperar con el terapeuta en un prolongado y a menudo doloroso
proceso parece esencial, y el concepto de la alianza terapéutica, o de un potencial para ella parecería
valioso. Así, el concepto, es útil para el médico que envía el paciente, en tanto que le permite llegar a
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alguna decisión sobre la capacidad y motivación de éste para desarrollar una alianza terapéutica
duradera que pueda sostener el proceso del tratamiento. Pero aun en situaciones no estrictamente
psicoterapéuticas, el concepto de la alianza terapéutica resultaría útil al considerar la naturaleza del
compromiso del paciente con el tratamiento y la naturaleza de su relación con las figuras terapéuticas.
Es cierto que, en la relación entre el asistente social y su cliente, el asistente social evalúa implícitamente
la condición en la alianza terapéutica entre el cliente (o el cliente y su familia) y él. Naturalmente, la
alianza terapéutica se ve afectada por los requerimientos de la situación de tratamiento y por el estilo de
trabajo específico de la particular estructura comprometida; por ejemplo, algunos clientes pueden ser
capaces de sostener una relación con una institución, siempre y cuando tengan citas regulares, pero tal
vez estas mismas personas no serían capaces de mantener una alianza de tratamiento si la iniciativa para
reanudar el contacto con la institución fuera dejada en sus manos. Un interesante problema surge en el
caso de personas en libertad vigilada, que deben visitar a un oficial de la organización judicial
regularmente. En ciertos casos, la asistencia obligatoria puede contribuir al establecimiento de una
alianza terapéutica; en otros producir una "falsa alianza". El problema de calibrar el potencial para la
alianza de tratamiento es, por cierto, un problema familiar en las unidades de rehabilitación, tanto
psiquiátrica como física, donde el trabajo y las recompensas deben ser graduados para estimular la
creciente inversión y motivación en el programa propuesto.

NOTAS

1 Podemos vincular con toda probabilidad la cristalización de un concepto de la alianza


terapéutica como algo distinto de un aspecto especial de la transferencia (por ejemplo la transferencia
amistosa) con el desarrollo de la "psicología del yo”. Este aspecto del pensamiento psicoanalítico fue
desarrollado a partir de la formulación del modelo estructural del aparato mental (Freud, 1923,
1926a). Como es sabido en este modelo se conceptualizó al yo como la parte organizada de la
personalidad que tiene que enfrentar al mundo externo a la conciencia moral (superyó) así como a los
impulsos instintivos (ello). Autores psicoanalíticos posteriores (por ejemplo, A. Freud 1965; Hartmann
1937, 1964) han desarrollado la noción de que ciertos atributos y funciones yoicas son relativamente
independientes de los impulsos ("funciones yoicas autónomas ) Mucho de lo que ha sido escrito acerca
de la alianza terapéutica en sus varias formas implica que en ella intervienen tales funciones y
actitudes autónomas
2 El significado del término esquizofrenia infantil tal como es usado por Erikson, no es muy claro.
Hoy en día probablemente haríamos referencia a la psicosis infantil o al autismo y a los severos problemas
de personalidad que se presentan en casos de niños que han sufrido múltiples privaciones.
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3. En el pasado los analistas a menudo han hecho uso de un período de "análisis de prueba"
después del cual se podría tomar una decisión acerca de la continuación del tratamiento. La decisión
hubiera sido basada, al menos en parte, en lo que conocemos hoy en día como la capacidad del
paciente para formar una alianza de tratamiento, tal como ésta se habría revelado durante el perí odo
de prueba De manera similar, Anna Freud (1928) propuso una "fase introductoria en el análisis de
niños, fase durante la cual la idea del tratamiento era presentada al niño y se establecía un lazo entre
él y el analista. Esta recomendación de una fase preanalítica introductoria fue abandonada más tarde.
Hoffer (Comunicación personal a J. S.) ha hablado de "seducir al paciente hacia el tratamiento".

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