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Facultad de Medicina Departamento de Odontologa Integral Odontologa

APUNTES FISIOLOGA ORAL

DOCENTE ENCARGADO Prof. Dr. Ramn Fuentes Fernndez Cirujano-Dentista universidad de Concepcin Especialista en Rehabilitacin Oral Doctor en Odontologa Prof. Asociado Universidad de La Frontera

DOCENTES AYUDANTES Dra. Tania Flores Bravo Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera

Dra. Vernica Iturriaga Wilder Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera Programa Magster y Especialidad en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial. Universidad de La Frontera

Dra. Patricia Pineda Toledo Cirujano-Dentista Universidad de Concepcin Diplomado en Traumatologa Dentaria. Universidad de Valparaso Magster en Epidemiologa Clnica Prof. Asistente Universidad de La Frontera

INDICE I. II. INTRODUCCIN A LA FISIOLOGA ORAL ANATOMA APLICADA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR POSICIONES MANDIBULARES BSICAS INTRODUCCIN A LA OCLUSIN MASTICACIN DEGLUCIN FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA

III. IV. V. VI. VII.

I.

INTRODUCCIN A LA FISIOLOGA ORAL

Nacimiento y evolucin: Durante la dcada de los 80 se comenz a dictar en Chile esta asignatura, separndola de la fisiologa general. La Universidades de Chile y de Concepcin fueron las primeras en crearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Daz, Dr. Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros. Por qu comenz esta nueva asignatura que ya se haba constituido en disciplina en varios pases? 1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatogntico que permitiera sustentar cientficamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento cientfico. 2.-El aumento del inters por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial. Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologas, el conocimiento era escaso y se deba investigar ms. Se deba conocer ms la funcin para entender la patologa. Incluso vino un renovado inters por el estudio de la anatoma. La literatura de oclusin y trastornos temporomandibulares ha crecido enormemente en las ltimas dcadas. Diferentes libros y numerosos artculos han sido publicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Ms de 4000 referencias a TTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese nmero va en aumento. Esta extensa literatura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson & Magnusson, 1999). Concluimos que la fisiologa oral es la base cientfica que todo Odontlogo, Kinesilogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiologa del Sistema Estomatogntico. Bsicamente es aplicada en el abordaje de: - Todo diagnstico y tratamiento Odontolgico en lo que a funcin se refiere. - Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial - Rehabilitaciones orales complejas
Funciones del Sistema Estomatogntico: Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biolgico definido. Su territorio es el rea Cervico craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conforman este trmino: Stoma = Cavidad oral Gnatus = Mandbula

Clsicamente sus funciones son: Masticacin Succin Deglucin Fonoarticulacin Gusto Respiracin Postura Esttica Autores como E. Martinez Ross las clasifican de esta forma: - De supervivencia - De Afecto - De expulsin (vmito) - De expresin anmica - De comunicacin ComponentesdelSistema Estomatogntico: Es una unidad morfofuncional estructurada por los siguientes componentes: Huesos: Cara, crneo, clavcula, Esternn, columna cervical, mandbula, maxila. Articulaciones: ATM, dentoalveolar, vertebrales, atlas-occipital, cervical. Msculos: mandibulares, faciales, infrahioideos, cervicales rganos: Lengua, dientes, labios. Sistema Vascular: arterias, venas, linfticos Sistema Nervioso: SNC SNP

Componentes fisiolgicos bsicos del sistema crneo-mandibular: - Neuromusculatura - ATMs - Oclusin - Periodonto Equilibrio: El sistema esta en permanente equilibrio, y este permanente equilibrio que se denomina normofuncin u ortofuncin, y no es cuando est completamente sano, sino que puede funcionar pero con algunas alteraciones que son bsicamente a nivel tisular,sin sintomatologa clnica evidente. La desarmona, perdida de este equilibrio, es la patologa propiamente tal. Se produce cuando se pierde la compatibilidad funcional y cuando la alteracin evita que haya una funcin adecuada. En el sistema estomatogntico el equilibrio es relativamente lbil, y uno de los factores que ms frecuente se altera son los componentes dentarios, la oclusin que es el sistema ms lbil. Si un paciente est a punto de desequilibrarse, con una mala restauracin se puede desequilibrar totalmente, pero no porque siempre una mala restauracin vaya

siempre a provocar una patologa, sino que en este tipo de pacientes ya estaba a punto de desequilibrarse, es decir de perder su adaptacin funcional. En la funcin normal, existe una zona de respuestas titulares fisiolgicas o normales, significa que no hay dolor, no hay edema, no hay enrojecimiento es el funcionamiento normal de los tejidos blandos; msculos, articulaciones y encas, y existe una buena relacin entre la anatoma y la funcin, o sea entre la forma y la funcin. Adaptacin Morfofuncional Compensaciones morfolgicas en base a mecanismos de adaptacin, se trabaja sin sintomatologa clnica. - Adaptacin Zona de respuestas patolgicas subliminales, Armona morfofuncional inestable, Los estmulos son bajo el umbral, Habr signos de alteracin funcional. - Disfuncin Zona de respuestas tisulares patolgicas como dolor, edema, enrojecimiento, etc. Desarmona morfofuncional Sintomatologa Factores que varan el equilibrio funcional: - Oclusin - Stress - Dolor/depresin - Desordenes de sueo - Alteraciones de la postura Estos factores generan una hiperfuncin o una parafuncin, que puede desencadenar en una alteracin funcional, por eso al tratar al paciente hay que ver cmo, de alguna manera, estn estos factores.

La homeostasis permite adaptarse sin caer en patologa, comprende diferentes procesos de regulacin o adaptacin morfofuncional que sirven para recuperar el estado normal de un sistema biolgico, una vez que este ha sido alterado.

Determinantes anatmicos del S.E.: Posteriores: I-ATM derecha II- ATM izquierda

Anteriores:

III- Oclusin

Determinante fisiolgico del S.E.: IV- Neuromuscular

II.

ANATOMA APLICADA MANDIBULAR

DE

LA

ARTICULACIN

TEMPORO-

El rea en la que se produce la conexin craneomandibular se denomina articulacin temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulacin entre el cndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal. El cndilo tiene forma elptica; la fosa mandibular es plana y el tubrculo articular es convexo. Las superficies de la ATM estn revestidas por fibrocartlago (principalmente colgeno y algunos condrocitos) siendo mas gruesas en las vertientes anterior de la cabeza mandibular y en la posterior del tubrculo articular (reas de impacto o funcionales). La ATM es una articulacin sinovial bicondilar donde una de las superficies seas presenta la forma elptica. Permite el movimiento de bisagra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulacin ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo tambin permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulacin artrodial, tcnicamente se ha considerado una articulacin ginglimoartrodial. La ATM se considera bsicamente una DIARTROSIS BICONDILEA, porque est constituida por 2 superficies convexas pendientes por un filtrocartilago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre ambas que es el disco articular. Hay 3 componentes bsicos: eminencia o tubrculo articular del hueso temporal, el disco articular y cndilo mandibular. Todos estos elementos trabajan en forma armnica con un sistema de proteccin dado por los ligamentos intrnsecos y extrnsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricacin y nutricin y por el sistema neuromusculovascular. Esta articulacin esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del crneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y est limitada anteriormente por el proceso articular del hueso zigomtico. La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el lquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad que son aptas para una funcin fisiolgica en condiciones normales se desgastan mnimamente. Ambas superficies articulares (cndilo y eminencia articular) estn recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta la interna: - Zona articular: Fibroblastos - Zona proliferante: clulas mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales - Zona de cartlago: hialino no calificado - Zona de cartlago hialino si calificado - Zona de cartlago tejido seo compacto - Zona de cartlago tejido seo esponjoso La ms importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologas es la zona proliferante, una capa de clulas capaces de generar su propia actividad en cualquier momento de la vida hasta cuando despus de los 30 aos, empiecen a disminuir y hasta se acaban. Desempean un papel de gran importancia en el modelado y la reparacin de las superficies articulares.

Superficies Articulares - Superficie Articular Craneal Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpnico y posterior a la raz traversa del proceso cigomtico. La misma causante en una depresin de concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12 mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cncava en el plano transversal. La pared sea posterior de la fosa articular esta formado por el tubrculo preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpnica (cisura de glasser) el tubrculo postauricular de la fosa articular. Este es considera proteccin hacia desplazamientos dstales del cndilo contra el conducto auditivo externo. El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamoso temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techo presenta un adelgazamiento de la estructura sea, casi traslucido y no es considera como una zona funcional de la articulacin. Debe ser particularmente estudiada su integridad en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con perdida de liquido cefaloraqudeo hasta un impacto intracraneal del cndilo mandibular. Solo la porcin anterior de la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada para la friccin y presin fisiolgica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona subyacente al fibrocartlago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubrculo articular del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartlago: desde la raz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cspide de la fosa. - Superficie Articular Mandibular / Cndilo Mandibular El cndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente 20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo tambin ligeramente convexos mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las vertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la zona articular propiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un grueso fibrocartlago articular.

Disco Interarticular Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son reciprocas, lleva forzosamente una relacin mutua incongruente; lo que hace necesario la existencia de un disco interarticular que sirve como compensacin funcional de dicha incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente diferenciadas a travs de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Una prolongacin antero, que constituye un verdadero tendn de deslizamiento de la porcin o haz superior del msculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes ms profundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona central adelgazada bicncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo. En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa, vascularizada e inervada. La superficie bicncava del disco interarticular es el resultado de la funcin. Inicialmente, la constitucin del disco es de irrigacin e inervacin abundante en toda su extensin. Con el amamantamiento, primero y luego con la masticacin, las superficies articulares, ejercen presin funcional sobre el disco, haciendo que la inervacin y la irrigacin migren hacia la periferia, donde las fuerzas son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso, capaz de resistir esa funcin que se ejerce sobre ella. As, poco a poco se da forma a la anatoma final del disco. Desde una vista sagital el contorno del disco es elptico, tiene la forma de una lente bicncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecnico, sea mas fcil se desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra, al liquido sinovial Histolgicamente, el disco esta compuesto principalmente de fibras de colgeno orientadas sagitalmente en la zona central adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no estn, en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para soportar cargas mecnicas de presin y de friccin. Este tejido conectivo fibroso encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Adems algunos autores insisten en la presencia de clulas cartilaginosas en la estructura del disco. Existen diferencias qumicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las diferencias en la composicin y la distribucin de las fibras en las distintas zonas, demuestran la especificidad de las diferentes reas, en cuanto a la capacidad de soportar fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.

Ligamentos Articulares Al igual que cualquier articulacin mvil, la integridad y limitacin de la articulaciones estn dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colgenas con longitud especfica. As como en todas articulaciones mviles, los ligamentos no participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actan como guas para restringir ciertos movimientos (movimientos mximos) mientras se permiten otros (movimientos funcionales). Si los movimientos de la articulacin funcionan constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los ligamentos tienes escasa capacidad de distensin y, por tanto, cuando sucede esto, suelen elongarse, Este fenmeno da lugar a cambios de la biomecnica articular y puede llevar a ciertas alteraciones patolgicas. Los Ligamentos estn constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos fundamentales del organismo, y especficamente pro fibras colgenas (aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta estructuras moleculares por la funcin que cumplen, tambin presentan un segundo elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado de elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia fundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dicha matriz es lo que permite la lubricacin y la nutricin de las fibras. Histolgicamente, el tejido conectivo puede ser denso o laxo segn la concentracin de fibras colgenas que posea, los ligamentos, por la funcin que cumplen, estn compuestas por tejido conectivo denso. Las fibras de colgeno pueden tener un ordenamiento longitudinal regular o multidireccional segn la funcin que deban cumplir. En el examen microscpico se ve que la fibra colgena es ondulada, caracterstica que le da la capacidad de experimentar un alargamiento elstico de un 20% a 30% de su longitud. Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen capacidad elstica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad. El grupo de ligamentos se divide en: - Intrnsicos:

Cpsula articular. Ligamento temporomandibular. Ligamento colateral-lateral. Ligamento colateral medial. Ligamento de Tanaka o temporodiscal. Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM. Ligamiento disco maleolar o de Pinto.

- Extrnsecos: Ligamento esfenomandibular Ligamento estilomandibular Ligamento pterigomandibular

Ligamentos Intrnsecos Cpsula articular Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras estn ordenadas de arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raz, longitudinal del zigomtico; por dentro, en la raz transversa del zigomtico; por delante, de la cspide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamo timpnica, y se inserta alrededor del cuello del cndilo. La cpsula tiene un foramen por delante para permitir el ingreso del haz superior del msculo pterigoideo lateral. Anatmicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petrotimpnica; arteria menngea media; ligamento esfeno mandibular; y el nervio auriculotemporal, de todos ellos la de mayor significado clnico es la arteria menngea media, ya que cuando se realiza ciruga a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cpsula media anterior de la articulacin con el fin de no daar ese vaso. La Cpsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya funcin es de elaborar el lquido sinovial que lubrica la articulacin, embebiendo las estructuras no vascularizadas de la articulacin, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso de las zonas funcionales de la ATM. Ligamento temporomandibular Esta unido en forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articular comportndose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porcin lateral y posterior del arco zigomtico y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del cndilo. Varios artculos han sealado que este ligamento consta de 2 partes: una porcin oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del cndilo, y una porcin horizontal ms profunda que va del polo lateral del cndilo hasta el margen posterolateral del disco.

Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la unidad articular, es decir la relacin eminencia disco-cndilo con la mxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos bsicamente que el disco este ubicado pro encima del cndilo y que lo acompae en todos los movimientos que realice la mandbula.

Ligamentos colaterales: lateral y medial Tambin llamados discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del cndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotacin del disco sobre el proceso condleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del cndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras.

Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal. Es un refuerzo de la zona radial de la cpsula articular. El estudio de la ubicacin, insercin y caracterstica de esta estructura anatmica han sido descritas de manera diferente por los autores et Testut y Latarjet, indican que en la parte posterior de la articulacin adhirindose a los fascculos fibrosos propias de la cpsula se agrega una cantidad de fascculos elsticos que nacen por ceflico en la cisura petrotimpnica, y van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello del cndilo, segn Sappey estas fibras limitaran los movimientos de descenso de la mandbula y responderan al disco hacia dorsal cuando la mandbula vuelve a su posicin de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar solo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por ceflico del disco articular. Adems favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto. Ligamento retrodiscal o zona bilaminar Tiene una insercin posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo para all insertarse. Las dos lminas se confunden por detrs del borde posterior del disco y despus separan para dirigirse a sus lugares de insercin. Las fibras inferiores siguen un trayecto directo que se confunden con la cpsula articular unindose a la vertiente posterior del cuello del cndilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior de la cavidad glenoidea. Este ligamento posee fundamentalmente su fascculo superior fibra elstica que permite que el disco sea desplazado junto al cndilo ante la accin de pterigoideo lateral y retorna a su posicin en el movimiento de cierre. Esto significa que el disco estara en equilibrio entre la traccin que ejerce este msculo y el limite que le pone el ligamento posterior. El fascculo inferior esta constituido de colgeno comn y es el responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el cndilo. Ligamento Disco maleolar de Pinto Inicialmente se describi como una conexin de tejido fibroso entre la ATM y el odo medio pasando por la fisura petrotimpnica. En un estudio histolgico de 20 muestras de ATM, Pinto (1962) observo un ligamiento pequeo que conectara e cuello y el proceso anterior del maleolo a la porcin medio-posterior-superior de la cpsula, disco ligamento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observacin ha sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y

distinta que corresponda a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras. Cesarini et al en 1992 demostr la forma de Y de este ligamento, un brazo alcanza la cpsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides. La observacin de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento caus algn movimientos de las estructuras en el odo medio.

Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares Ligamento Esfenomandibular Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la lngula mandibular. Ligamento Estilomandiblular Se origina en el proceso estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente. Ligamento Pterigomandibular Se origina en el gancho del ala externa del proceso pteriogoides del esfenoides y se inserta en la lnea oblicua, posterior de ultima molar. Estos ligamentos no participan bsicamente en el movimiento mandibular; solo se les atribuye una funcin limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslacin, es decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura. Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o desviaciones mandibulares en la apertura la cinemtica articular cambia totalmente despus de la aplicacin de tcnicas de liberacin articular, por lo cual pensamos que la modificacin influye indirectamente en los movimientos mandibulares.

Inervacin El cndilo mandibular, esta curvado en su polo postero-interno y posteroexterno, por fascculos del nervio Aurcula-temporal; la cara anterior, por lo contrario, estara inervada por un fascculo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte dicha innervacin; fascculos del temporal Profundo Posterior son los responsables de la innervacin del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas terminaciones nerviosas son las responsables de la innervacin de la cpsula y los ligamentos laterales. Irrigacin La irrigacin de la ATM se origina en la cartida externa con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porcin anterior y la timpnica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porcin posterior y lateral. La irrigacin de la cabeza del cndilo es responsabilidad de: la cara posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea y por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Farngea Superior. Msculos de la Regin Topogrfica de la ATM Msculo Ptengoideo lateral (externo) Posee 2 fascculos: - Superior o esfenoidal - Superior o Pterigoide Fascculo Superior: - Insercin superior: se inserta en la apfisis pterigoidea porcin superior, cara externa, en el ala mayor del esfenoides (carilla zigomtica) y en la cresta temporal del esfenoides. - Insercin de Accin: En el cndilo mandibular en el disco articular. - Antagonismo-Sinergismo: no tiene. Fascculo Inferior - Insercin Superior: en l acara externa de la apfisis Pterigoidea y en la apfisis Piramidal del hueso palatino. - Insercin de Accin: en la cabeza y en la regin superinterna del cuello del cndilo mandibular. - Antagonismo: Pterigoideo interno y temporal sinergismo: vientre anterior del digstrico. - Accin: Apertura, lateralidad y protrusin.

- Inervacin: es variada pudiendo corresponder al nervio temporal profundo, al nervio bucal, al nervio lingual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y hasta del propio nervio mandibular. - Irrigacin: Rama Pterigoidea de la arteria maxilar. Las funciones de la 2 hacen de este msculo no solamente son distintas, sino que nunca actan simultneamente: si uno esta contrado, el otro permanece tnico. As, en apertura mxima y en profusin el haz inferior se contrae, mientras que el superior no; al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado de trabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no trabajo), se contrae el haz inferior.

III.

POSICIONES MANDIBULARES BSICAS

Es un tema que se aplica mucho en las reas de diagnstico, examen y tratamiento de varias patologas de la cavidad oral. Describiremos cinco posiciones mandibulares. Se debe tener presente que el sistema crneo-mandibular est formado por el crneo, la maxila, la mandbula, el hioides, el cinturn del cuarto superior y las vrtebras cervicales. Estas estructuras se relacionan entre s con la musculatura masticatoria, musculatura suprahioidea e infrahioidea y musculatura cervical. El equilibrio que se produce entre las estructuras seas y las estructuras musculares tienen directa relacin con el tema a tratar, las posiciones mandibulares, y las relaciones que tiene la mandbula con el crneo o con la maxila. Para que dichas posiciones se produzcan, van a interactuar indistintamente estructuras seas, musculares o articulares. Hay tres posiciones que se denominan posiciones mandibulares bsicas: - Posicin de mxima intercuspidacin PMI o MIC - Posicin postural mandibular PPM - Posicin retruda ligamentosa PRL

Posicindemxima intercuspidacin: Es la posicin habitual de un paciente al cerrar la mandbula contra el maxilar. Se denomina ha este acto ocluir. Por lo tanto cuando la mandbula ocluye y se produce la mayor cantidad de contactos dentarios estables decimos que el paciente adopta la Posicin de mxima intercuspidacin. Al indicarle a un paciente que cierre, no lo hace inmediatamente en mxima intercuspidacin, puede cerrar hacia delante (mesial), lateralmente. O posteriormente (retral) o combinaciones de estas. La posicin se define entonces como la relacin entre el maxilar y la mandbula cuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientes estn en la relacin ms estrecha posible, con la mayor cantidad de contactos dentarios oclusales. Obviamente para que exista una posicin de mxima intercuspidacin tienen que haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay intercuspidacin. Por otro lado la posicin de mxima intercuspidacin es una posicin dentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo

tanto el paciente puede variar su PMI en la medida que pierda piezas dentarias. Es una posicin definida por los dientes, no por las estructuras articulares ni la musculatura, si bien esta ltima produce el cierre. Para lograrla no se debe manipular al paciente (tomar la mandbula del paciente y llevarla a alguna posicin definida). Todos los movimientos funcionales contactantes comienzan y terminan en MIC, es la posicin fisiolgica contactante ms normal y ms frecuente que existe en la mayora de las funciones del sistema. La posicin articular en algn momento estuvo bastante discutida, existiendo varias maneras de definirla. Cuando un paciente est en MIC no se puede definir la posicin articular que ese paciente tiene. Cuando se trata de ver como est el PMI de un paciente, no interesa que piezas estn contactando necesariamente, no todas las piezas deben contactar en las mismas posiciones, lo nico que es necesario observar son los puntos de contacto en esa posicin de cierre cuando la mandbula es ms estable. Por ejemplo se dice que en pacientes clase I las piezas posteriores deben tener contacto en posicin de mxima intercuspidacin y las piezas anteriores no debieran tener contacto en PMI - es una posicin de oclusin esttica - , pero si el paciente llegara a tener contacto en las piezas anteriores, se debe asumir que ese es el PMI del paciente y no necesariamente hay que buscar un PMI donde no hayan contacto en las piezas anteriores, diferente sera decir que en ese paciente hay contactos que no son deseables. Es muy importante poder definir, examinar y diagnosticar la mxima intercuspidacin, ya que en la mayora de los tratamientos que se realizan la posicin de referencia para los tratamientos va a ser PMI. Por ejemplo llega un paciente que necesita un obturacin en una pieza 1.6, una caries oclusal, se debe definir previamente cual es el PMI del paciente, chequear los contactos dentarios que existen en el PMI del paciente, realizar posteriormente la restauracin y del punto de vista funcional al terminar la restauracin se tiene contacto con esta pero los otros contactos dentarios que existan en las otras piezas deben mantenerse iguales, para poder chequear eso se debe haber definido previamente el PMI del paciente. Concepto: - Paciente sin alteracin funcional: A los pacientes se les diagnostica principalmente por alteraciones infecciosas o alteraciones funcionales, las alteraciones funcionales son las patologas articulares y musculares que impiden la funcin, cuando un paciente tiene dolor articular, dolor muscular, o una hipometra (apertura de la boca disminuida). Siempre que uno va a tratar a un paciente en PMI parte de la base que funcionalmente no tiene alteraciones y de ah se trata la patologa infecciosa. Si el paciente tiene dolor articular o muscular es un paciente que, en primer lugar, no es de tratamiento simple, por lo cual requiere un examen ms minucioso. Siempre se debe observar la funcin articular, los msculos y la oclusin, ya que esta tambin tiene bastantes patologas funcionales. Por ejemplo, un desgaste oclusal, dolor dentario ajeno a periodontitis o caries. Pese a seguir un curso mas lento, se debe primero que nada diagnosticar la patologa funcional y tratar al paciente, y solo entonces proceder con el tratamiento de la patologa infecciosa.

La mxima intercuspidacin tiene que ver tambin, como casi todas las posiciones mandibulares, con la postura. . Siempre al examinar a un paciente, este debe estar en una posicin ortosttica, ya que al cerrar se llega de inmediato al PMI; si se lleva la cabeza hacia atrs y cierra, contactaran primero algunas piezas dentarias y despus se va a PMI. Si se lleva la cabeza hacia delante, y se cierra la boca, contactarn primero las piezas anteriores, para ir al PMI se deben apretar los dientes para que la mandbula retruya. La importancia de la postura tiene que ver ,primero, con el diagnstico, ya que cuando se diagnostica el PMI se debe tener al paciente en posicin ortstatica, porque si se tiene al paciente acostado y se chequea el contacto anterior, no va a haber contacto; segundo, al realizar una restauracin anterior, el paciente suponiendo que tena contacto solo en las piezas posteriores, al terminar el tratamiento se chequean los contactos con este acostado y no aparecen contactos en las piezas anteriores, pero al sentarse el paciente si las siente, y esto porque no se consider la postura al medir el PMI. PMI esta definido por las piezas dentarias y sus contactos. La postura no la define, pero puede influir en un registro u observacin errada de sta. La mxima intercuspidacin tambin define parte de lo que es la Dimensin Vertical. Definiremos Dimensin Verical como Altura del tercio inferior de la cara. La altura del tercio inferior de la cara cuando el paciente est en PMI se denomina Dimensin Vertical Oclusal, al examinar el PMI de un paciente paralelamente se examina la dimensin vertical oclusal, que va a ayudar a definir la dimensin vertical del paciente. Los desdentados totales no tienen dimensin vertical oclusal pues al no tener dientes no logran el PMi, salvo que utilicen aparatos protsicos. Pero tienen dimensin vertical porque tienen tercio inferior de la cara. Mxima intercuspidacin de distintos pacientes

Si un paciente ocupa un aparato protsico, o si un paciente tiene apiamiento dentario severo, eso le va a definir su mxima intercuspidacin.

Si no se varan las relaciones mxilo-mandibulares de un paciente durante algn tratamiento restaurador o de otro tipo, significa que no se va a variar el PMI ni la dimensin vertical. Posicin postural mandibular: Se define como la posicin que la mandbula asume cuando el paciente est en una posicin ortosttica. De pie, mirando al horizonte, relajado, sin contacto dentario y con los labios levemente cerrados, se pide al paciente que uelte o afloje la mandbulapero con los labios juntos. Todos los movimientos funcionales comienzan y terminan en esta posicin, por ejemplo cuando una persona est hablando, y luego deja de hacerlo, queda en a posicin postural. Cuando est comiendo, despus de deglutir el alimento vuelve a la posicin postural. Es una posicin muy estable, no tiene mucha alteracin por la erupcin o prdida de piezas dentarias o tratamientos restauradores u ortodncicos. Es una posicin en la cual no se necesitan piezas dentarias, el componente del sistema que la determina es el muscular. La posicin postural mandibular define a la dimensin vertical postural. Ahora tenemos, por lo tanto, la dimensin vertical oclusal (altura del tercio inferior de la cara cuando se est en PMI) y la dimensin vertical postural (altura del tercio inferior de la cara cuando la mandbula est en su posicin postural mandibular). Hay varias formas de medir la DV, pero la clsica es poner dos puntos arbitrarios, en el mentn y en la parte inferior de la nariz. Los tres tercios de la cara que tienen que ser congruentes en los pacientes son: - Desde la punta del mentn a la parte inferior de la nariz. - Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion. - Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo. Bsicamente mediremos siempre el tercio inferior, pues recordemos que la DV es la altura del tercio inferior de la cara. Se mide con una regla cuando el paciente esta con los labios cerrados en la posicin postural, la distancia entre los dos puntos, y esa misma distancia despus se mide pidindole al paciente que cierre la mandbula (PMI), no importa que puntos son porque la dimensin vertical se mide en base al espacio que queda entre ambas posiciones mandibulares, debe existir una distancia entre 1 a 3mm. Esta distancia se denomina espacio de inoclusin fisiolgico o espacio libre interoclusal. Eso depende tambin de las caractersticas crneo-faciales. Esta distancia se refiere a los pacientes clase I, disminuye en los paciente clase III y aumenta, puede ser de 4 o hasta 5 mm en los pacientes clase II, especialmente en los pacientes clase II.1, el cual puede tener una distancia entre ambas posiciones algo mayor. Ese espacio que se produce entre la posicin postural mandibular y la posicin de mxima intercuspidacin se

denomina Espacio en oclusin Fisiolgico o espacio libre interoclusal, por lo tanto la magnitud que existe de la medida de los dos puntos arbitrarios no es comparable entre un paciente y otro. Entonces la dimensin vertical se define por el espacio libre interoclusal. La distancia que se mide en dimensin postural oclusal, es menor que la que se mide en dimensin vertical postural. Ej. Un paciente tiene la dimensin vertical normal porque tiene 2mm. Cuando el paciente a perdido piezas dentarias y muerde con los rodetes, le queda el tercio inferior de la cara disminuido, por lo tanto ese paciente tiene prdida de la dimensin vertical. Si a un paciente que se le hacen prtesis le quedan los dientes demasiado largos y se invade el espacio en oclusin, y queda la dimensin vertical ms larga de lo que era la dimensin vertical postural el paciente va a quedar con una dimensin vertical aumentada, lo cual no es armnico. Entonces cuando el espacio en oclusin aumenta, la dimensin vertical disminuye, y viceversa. Siempre que se vea un paciente y se observe que el espacio de oclusin ha aumentado es porque la dimensin vertical est disminuida, en base a la dimensin vertical oclusal. Un paciente que tiene disminuida la dimensin vertical oclusal de todas formas mantiene la dimensin vertical postural. Por lo tanto para un paciente que no tiene piezas dentarias se debe definir su dimensin vertical oclusal, medir la dimensin vertical postural y restarle 3mm. As se definen en las prtesis dentales totales donde los dientes chocan, uno mide la DVP del paciente se le restan 3mm y ah muerden los dientes. Cuando se invade la DVP la situacin se complica, porque al dejar una prtesis alta, e invadir el espacio en oclusin, el paciente buscar una posicin postural nueva, pero cuando se le saquen las prtesis volver a su posicin postural normal, por eso al evaluar a un paciente que est con problemas de prtesis, se debe evaluar con y sin estas. La mayora de los problemas de los pacientes que utilizan prtesis removibles y principalmente totales no es el ajuste de las prtesis, sino las relaciones mxilo-mandibulares. El otro problema con las prtesis es el esquema oclusal que se le da, cuales son los contactos que se le defini al paciente en el PMI y en los movimientos bordeantes en el plano horizontal. En este caso la retencin de la prtesis no tiene mayor relevancia.

Posicin retruida ligamentosa La banda externa del ligamento temporomandibular limita el movimiento de apertura mxima, y la banda horizontal o interna limita el movimiento de retrusin. La banda horizontal tiene dos partes, una superior y una inferior, esta ltima se inserta en el polo lateral y va desde el borde medial del arco cigomtico, no va directamente hacia abajo, sino horizontalmente y una parte se inserta en el polo lateral y en el borde lateral del disco. Esta banda limita el movimiento posterior del cndilo en la fosa mandibular, entonces se puede llevar el cndilo hacia distal hasta que el ligamento en su banda horizontal se tense completamente. Dicho ligamento protege la zona retrodiscal o bilaminar. La posicin retruda ligamentosa es la posicin ms posterior del cndilo en la fosa mandibular. Es una relacin solo articular independiente del contacto dentario y esta determinada por el ligamento tmporomandibular; debido a que es una

posicin extrema articular, no es una posicin fisiolgica. Dado que las articulaciones no funcionan en sus extremos bordeantes, se define lo que se llama eje de bisagra terminal, significa que es el eje ms posterior en el que rotan ambos cndilos, el primer movimiento de la articulacin es un movimiento de rotacin principalmente, que se produce siempre en torno a un eje, y en esta posicin ms posterior de la mandbula, tericamente se supone que la mandbula rota en dicho eje. El eje de bisagra terminal tericamente debiera ser reproducible al llevar la mandbula lo ms atrs que se puede, y siempre va a estar limitada por el ligamento, la posicin debera ser la misma. En la mayora de los movimientos de apertura y cierre el paciente traslada casi inmediatamente el cndilo no hay una rotacin pura al principio, el paciente siempre traslada y rota. La direccin de los cndilos en los movimientos de mesial a distal es como se ve en la fotografa. Hoy en da se dice que no existe un eje nico de rotacin condilar, sino que cada cndilo rota en su propio eje de manera diferente al otro cndilo por lo tanto los cndilos s pueden tener un eje de rotacin terminal, no hay un eje imaginario en que roten los dos cndilos juntos. La posicin retruda ligamentosa es una posicin planteada desde hace mucho tiempo, a partir de los aos 60, por muchos autores cuando comenz el desarrollo de grandes restauraciones orales en los aos 40 al 60. Aqu se necesitaba de una posicin mandibular para poder realizar sus restauraciones, la nica posicin que era fcil de registrar en los pacientes era la retruda ligamentosa, usada por mucho tiempo como una posicin de aplicacin clnica, por eso los profesionales de dicha poca o posterior, al hablar de la posicin de relacin cntrica, que es la posicin ideal que el cndilo debera tener en la fosa, mezclan las definiciones con algunos elementos de la posicin retruda ligamentosa. Relacin Cntrica fisiolgica Es la posicin ideal que el cndilo debera tener en la fosa mandibular en el cual exista normalidad por un lado, no exista anormalidad a nivel tisular de las estructuras de la articulacin y donde esta pueda funcionar de una manera adecuada, es la posicin producida por el cndilo en la fosa mandibular.

Se deben tener en cuenta algunas consideraciones anatmicas que nos dan un cierto alineamiento de la posicin del cndilo en la fosa. No debe estar en la parte posterior de la fosa mandibular. La parte articular de la fosa parte por delante de la cisura tmpano-escamosa. No debe estar en el vrtice del tubrculo en una posicin de cierre. El cndilo en la fosa no tiene que estar hacia superior porque es una estructura demasiado delgada. Las superficies que estn recubiertas por tejido fibroso denso o fibrocartlago son las superficies anterior y superior y parte de la superficie medial. La superficie lateral no tiene fibrocartlago porque no hay pared en la fosa. La parte de la fosa que est recubierta con fibrocartlago es la vertiente posterior, vrtice, y parte de la vertiente anterior. Cuando se define la relacin cntrica no se debe tan solo preocupar del cndilo en la fosa, sino tambin del disco; la relacin cntrica fisiolgica es la relacin del cndilo en la fosa, pero tambin con un disco adecuadamente interpuesto, entonces hay que ver que la parte media del disco que relaciona la vertiente posterior con la parte anterior del cndilo estn bien posicionadas.

Entonces relacin cntrica fisiolgica es la posicin de relacin del cndilo en la fosa mandibular en la cual sus estructuras estn libres de roces y presiones y pueden funcionar normalmente, es una posicin articular al igual que la posicin retruda ligamentosa, son posiciones articulares. La consideracin que se debe tener en el registro de una posicin articular a diferencia de las posiciones dentarias y musculares, es que son registros que se toman con manipulacin manual por parte del operador, se toma la mandbula y se lleva a la posicin ms conveniente. En las posiciones articulares no debe haber actividad muscular ni contactos dentarios, por eso que para su registro se toman con un dispositivo de cera interpuesto entre los dientes, las posiciones dentarias no se toman con registro de cera porque debe haber contacto dentario, no se debe confundir con algunos rodetes de altura que se utilizan cuando el paciente no tiene muchas piezas dentarias que es para estabilizar el modelo. Idealmente la relacin cntrica es cuando los dientes est en PMI pero en la mayora de los pacientes no es as, el ideal se utiliza cuando se va rehacer completamente los esquemas oclusales, en prtesis totales, en una rehabilitacin total fija o en un tratamiento de ortodoncia. En estos casos, cuando el dentista va a variar completamente la oclusin, ya sea porque va a poner dientes que no haban, porque va a rehacer dientes que estaban daados o porque va a mover dientes con un tratamiento de ortodoncia, se debe dar el PMI en la relacin cntrica, es decir ese ideal que se produce en muy pocas personas se utiliza teraputicamente cuando va a rehabilitar completamente la oclusin de un paciente. No se va a variar el PMI: - Cuando no se va a hacer que el PMI est en relacin cntrica. - Cuando el paciente funcionalmente no tenga alteraciones.

- Cuando se le va a realizar una restauracin pequea o algn puente o alguna prtesis donde no vaya a varia el PMI del paciente. En esos casos se van a tomar registros simplemente en PMI. La relacin cntrica desde un punto de vista sagital est ms anterior que la posicin retruda ligamentosa y es aproximadamente 0,5 a 1 mm ms anterior que la posicin retruda ligamentosa, es un dato que hay que tener presente porque tiene varias aplicaciones clnicas: - Cuando se tiene un paciente, se manipula y se centra, al hacerlo significa que estoy tomando un registro en posicin cntrica, esa relacin cntrica debiera poder ir 1 a 0,5 mm hacia posterior y llegar a la posicin retruda ligamentosa que en boca es una distancia muy pequea. La distancia entre PMI y los contactos dentarios en cntrica o los contactos dentarios en retruda ligamentosa no debe ser ms de 1,5 mm clnicamente hablando. O sea si se tiene un paciente en PMI, se toma y se centra y al centrarlo se desplaza 8 o 6mm hacia distal es un paciente que probablemente tiene alguna alteracin porque est mordiendo demasiado hacia anterior. Cuando se hace una prtesis total, se va a tomar un registro en relacin cntrica, Se puede chequear que se lleg a una adecuada relacin cntrica, se toma al paciente y se lleva a posicin retruda ligamentosa y se ve la discrepancia si es poca (de 1 mm hasta 2), si es mucho mayor, la cntrica est mal tomada. Otra forma es tomarla en retruda ligamentosa, se corre mecnicamente 1 mm hacia adelante y ah se monta en el articulador. Cuando se centra a los pacientes hay que tener en cuenta las clases esqueletales, aunque esa discrepancia no debera suceder. Por ejemplo, si se debe trabajar en un paciente clase II-1 y se le va a rehacer una prtesis total, y tiene un registro y utiliza su prtesis protruidamente a anterior 4 o 5mm, al tratar de centrarlo y hacerle la prtesis en su cntrica, se va a equivocar, en estos casos hay que dejar a los pacientes en anterior, porque si no, no va a tener siquiera contacto dentario, entonces esta sera la excepcin. Posicin muscular de contacto Es una posicin muscular que est definida por los msculos, es aquella posicin que alcanza la mandbula cuando se eleva por una contraccin isotnica de los msculos elevadores a travs del espacio en oclusin y a lo largo de la trayectoria muscular de cierre hasta encontrar el primer contacto dentario que idealmente debiera coincidir con el PMI. El arco de cierre habitual es el arco que se utiliza para cerrar la mandbula habitualmente. La mayora de las personas no es coincidente el PMI con la posicin muscular de contacto, esto se demuestra con el siguiente ejercicio: Ponerse erguido, dejar la mandbula en posicin postural mandibular, relajar los msculos, empujar suavemente, as se llega no a PMI, sino a un par de contactos, pero si se aprieta se llega a PMI. Esos primeros contactos es la posicin muscular de contacto. Pero despus si se abre y cierra repetidamente se llega a PMI, esto es porque los receptores periodontales informan al sistema cuando se est cerrando est

contactando solo en las piezas 2.4 y 3.5 (por poner un ejemplo) y no llega de inmediato a PMI, entonces emiten un informacin distinta que modific el arco de cierre habitual para saltarse ese contacto de cierre prematuro e ir inmediatamente a PMI, entonces todos tienen lo que se llama engramas musculares que se evitan los contactos prematuros que son las posicin muscular de contacto para llegar de inmediato a PMI. En un 10% de pacientes coincide su PMI con la cntrica, el otro 90% no coincide, cosa que es diferente a la oclusin de acomodo o habitual que es la que se produce por los cambios en los engramas por la odontologa que tenemos en boca, idealmente esta posicin muscular de contacto debiera coincidir con el PMI. Cuando se van a realizar prtesis totales y ya se defini su posicin cntrica, hay que pedirle al paciente que abra y cierre, y solo el paciente tiene que estar dando esa misma posicin. El paciente en el arco de cierre habitual debera ocluir inmediatamente con todos sus dientes, la gran mayora tiene una posicin oclusal de acomodo. Idealmente debiera coincidir la relacin cntrica fisiolgica con la posicin muscular de contacto y el PMI, esto a manera de examen sirve mucho para la informacin que se va a manejar del funcionamiento del sistema y se va a aplicar cuando se restauren oclusalmente los pacientes totales, ortodoncia o restauraciones fijas complejas, sino solo sirve como diagnstico. Cuando el paciente cierra en su posicin de relacin cntrica se produce un contacto dentario que se llama posicin retruda de contacto, en la cual hay una mayor dimensin vertical oclusal. En PMI no se sabe cual es la posicin articular, cuando se tiene la posicin retruda ligamentosa se tiene una posicin retruda de contacto, cuando se est en una posicin cntrica fisiolgica el 90% de los pacientes tambin tiene una posicin retruda de contacto, idealmente se debiera estar en una posicin muscular de contacto, y en relacin cntrica fisiolgica idealmente se debiera estar en PMI y en posicin muscular de contacto. OCLUSAL PMI PRC PMC PMI / PMC ARTICULAR ? PRL ?/ RCF ? / RCF

IV.

INTRODUCCIN A LA OCLUSIN

Existen variadas definiciones del trmino oclusin, donde podemos encontrar: 1. DORLAND, 1985: Acto de cierre o estar cerrado. Se puede definir la oclusin como un conjunto de relaciones dinmicas y funcionales entre las superficies oclusales de los dientes y las dems estructuras del SE. 2. JABLONSKI, 1982: Relacin entre los componentes del SE, en funcin normal, parafuncin y disfuncin incluyendo las caractersticas morfolgicas y funcionales de las superficies contactantes de los dientes antagonistas, trauma de la oclusin, fisiologa neuromuscular, ATM, deglucin, masticacin, estado psicolgico, prevencin y tratamiento de las DCM. 3. MOHL ET. AL., 1989: La oclusin abarca todos los factores que causan, afectan, influencian o resultan de la posicin mandibular y su funcin y disfuncin y no solo las relaciones de contacto oclusal.

Oclusin dentaria
OCLUSIN

POSICIONES MANDIBULAR ES BSICAS

FISIOLOGA MANDIBULAR

La oclusin dentaria siempre estar influenciada por las posiciones mandibulares bsicas y por la fisiologa mandibular. Los contactos dentarios guardan una estrecha relacin con los movimientos mandibulares en las funciones y parafunciones del SCM. La oclusin juega un rol en la etiologa de las parafunciones y disfunciones del SCM pero su rol especfico se sigue investigando. Oclusin: Dentro de la oclusin se pueden determinar la oclusin esttica y la oclusin dinmica. La primera es determinada cuando la mandbula no se encuentra en movimiento y la en oclusin dinmica se ven los contactos dentarios en los movimientos mandibulares. Clases esqueletales: La clase esqueletal nos define la relacin entre los dientes maxilares y mandibulares, adems de su relacin con las dems estructuras seas y tejidos blandos. Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III. Siendo la clase I una normorelacin

entre la maxila y la mandbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente desviado. Clase II tiene una relacin distal de la mandbula respecto de la maxila, generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la maxila respecto del crneo. Clase III tiene una relacin mesial o progntica de la mandbula respecto de la maxila, presenta un perfil cncavo y puede o no presentar un retrognatismo de la maxila respecto del crneo. (Unidad de Ortodoncia UFRO, 2004) Maloclusin: En 1899 Edward Angle ide un esquema para determinar las maloclusiones que por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado. Angle defini 3 tipos de maloclusin: - Maloclusin clase I: relacin normal de los primeros molares permanentes. La cspide mesiovestibular del primer molar superior est en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la maloclusin consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomala en relaciones verticales, transversales o la desviacin sagital de los incisivos. - Maloclusin clase II: caracterizadas por la relacin sagital anormal de los primeros molares, el surco vestibular del molar permanente inferior, est por distal de la cspide mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar est adelantada o la arcada mandibular est retrada respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguen dos tipos de divisiones: clase II divisin 1 donde los incisivos estn protruidos con un resalte aumentado (descrito mas adelante); clase II divisin 2 donde los incisivos centrales superiores estn retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe una disminucin del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva (descrito mas adelante). - Maloclusin clase III: el surco vestibular del primer molar inferior est por mesial de la cspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular est adelantada, o la maxilar est retruida, con respecto a la antagonista. La relacin incisiva generalmente est invertida, con los incisivos supeiores ocluyendo por lingual de los inferiores. Sandoval, 2004 Trastornos temporomandibulares (TTM): La articulacin temporomandibular (ATM), es una de las articulaciones mas complejas del organismo. Es una articulacin sinovial compuesta ginglimo-artroidal. La cual ejerce su funcin asociada a diversos msculos y estructuras. A lo largo de los aos, los trastornos funcionales del sistema masticatorio se han denominado con diversos trminos. Uno de ellos es trastornos temporomandibulares, trmino acuado por Bell, el cal no solo toma en cuanta la articulacin sino que incluye todos los trastornos del sistema masticatorio. Los trastornos temporomandibulares se pueden definir como un conjunto de signos y sntomas que afectan a la articulacin temporomandibular y sus estructuras asociadas.

Morfologa oclusal de los dientes posteriores Los dientes presentan elevaciones y depresiones, dentro de las elevaciones tenemos las denominadas cspides y rebordes, dentro de las depresiones estn presentes los surcos y fosas.

Cspides:

1. De corte o tijera: Son las responsables del corte de los alimentos. 2. Estampadoras, de apoyo o de soporte: Mantienen los contactos que determinan la dimensin vertical en PMI. - Volmenes cuspideos: las cspides de soporte representan un 60% del dimetro total de la corona del diente y las cspides de corte representan un 40% del dimetro total de la corona dental. - Superficie oclusal: es la distancia entre el vrtice de las dos cspides, ya sea en sentido Vestibulo-Lingual o en sentido Mesio-Distal. Corresponde al 55% del dimetro mayor de la corona en ese sentido. Rebordes marginales:

Forman las superficies mesial y distal de molares y premolares. Su altura debe ser la misma en cada uno de los dientes. Tienen una estrecha relacin con la oclusin a travs de contactos interdentarios y si no estn a igual altura se produce empaquetamiento alimentario y el consecuente dao al tejido periodontal. Rebordes triangulares: Forman las cspides y pueden ser centrales o suplementarias. Rebordes centrales: Forman las caras vestibulares y linguales de las cspides.

Fosas:

Existen fosas funcionales, las que reciben las cspides de soporte y las fosas suplementarias. Surcos: Dentro de los surcos encontramos

- Surco principal o de desarrollo: Va desde mesial a distal. Permite el escape o la trayectoria de la cspide durante el movimiento protrusivo. - Surcos accesorios: Dan la anatoma suplementaria y aumentan la efectividad masticatoria. Permite el escape o la trayectoria de la cspide durante el movimiento de lateralidad. Aqu encontramos surcos accesorios para movimientos de trabajo y movimientos de balanza o no trabajo. En los molares y premolares superiores los surcos de trabajo tienen una direccin vestibular y los de no trabajo tienen una disposicin hacia palatino y mesial. En los molares y premolares inferiores los surcos de trabajo tienen una direccin hacia lingual y los surcos de no trabajo hacia vestbulo- distal. Contactos interproximales:

- Punto de contacto: se refiere a la relacin (en punta o superficie) entre cada diente vecino. En la denticin natural son en forma de punta y en la denticin teraputica son en superficie. Su funcin es la de evitar el empaquetamiento dentario del alimento. En sentido gingivo-oclusal se encuentran ubicados a nivel oclusal, excepto en los molares superiores donde se encuentra en la unin del tercio medio con el tercio oclusal. En sentido vestbulo- lingual el punto se contacto se ubica de la mitad del diente hacia vestibular, exceptuando en los molares superiores donde se encuentra hacia la mitad del diente y es mas grueso.

Sentido gingivo-oclusal

Sentido vestbulo-lingual

- Espacios interproximales: son cncavos en sentido gingivo-oclusal y con pirmide de base invertida. Su funcin es permitir el espacio adecuado para la papila interdentaria. En sentido vestbulo-lingual vistos desde oclusal son abiertos hacia lingual, puesto que el contacto interproximal es mas hacia vestibular. - Caras interproximales: tienen una forma convexa para facilitar el espacio para la papila interdental. Al realizar una restauracin interproximal sta debe quedar muy lisa para facilitar la limpieza y evitar la acumulacin de placa.

Curvas de compensacin Curva de Spee (vista lateral): Lnea que comienza en el vrtice del canino y se proyecta tocando las puntas de las cspides vestibulares de los dientes posteriores. En general describe una curva de concavidad superior, relativamente suave. Permite la gua anterior en la protrusin mandibular.

Curva de Wilson (plano frontal): Curva de concavidad superior. La inclinacin lingual de los dientes mandibulares posiciona las cspides vestibulares en un plano ms elevado que las linguales. La inclinacin normal hacia vestibular de las piezas dentarias superiores dispone las cspides vestibulares un plano ms alto que las palatinas. Permite desplazamientos laterales de la mandbula sin interferencias oclusales. Es la curva que pasa por las cspides vestibulares y linguales de molares y premolares superiores e inferiores. La mayor curva se presenta en el primer premolar y va disminuyendo hasta que llega a ser casi recta en el segundo molar. Por conclusin a mayor curvatura, menor ser la altura cuspdea (A), a medida que la curvatura se hace ms plana, mayor ser la altura cuspdea (B).

Sobremordida vertical y horizontal Es conveniente determinar la distancia entre los incisivos, existe un consenso de que entre 2-3 mm es lo normal para ambas relaciones. Se debe determinar si esta relacin es normal, aumentada o disminuida, existiendo un registro especial si se encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se considerara una posicin de inestabilidad. - Entrecruzamiento o sobremordida vertical: Es la distancia entre lo bordes incisales de los incisivos centrales superior e inferior. - Resalte o sobremordida horizontal: Distancia entre la pared palatina del incisivo central superior y la pared vestibular del incisivo central inferior.

Direccin de las fuerzas oclusales Los contactos dentarios entre ambas arcadas directamente entre s, o interponindose el bolo alimenticio, generan un vector de fuerza producto de la descomposicin de sta. Dependiendo de la orientacin de esta fuerza es el desplazamiento que se produce sobre el diente. La posicin correcta de los dientes en los arcos dentarios permite que el vector de descomposicin de las fuerzas oclusales siga el eje longitudinal de cada pieza dentaria. Por lo tanto se mantendr cuando los dientes mantengan su adecuada posicin y los contactos interoclusales sean adecuados.

Contactos interoclusales - Funcin: Detener y equilibrar el cierre de la mandbula para prevenir movimientos hacia mesial, distal, vestibular o lingual de los dientes posteriores. - Ubicacin: En las elevaciones de los dientes, nunca en su vrtice. - Caracterstica: Contacto en punto y no en superficie. Todos los contactos deben ser simultneos idealmente en PMI. - Descripcin: Sentido mesio- distal: PARADORES Y EQUILIBRADORES Sentido vestbulo-palatino: contactos A,B y C. Paradores y equilibradores a) Paradores de cierre: Se encuentran en las inclinaciones distales de los dientes posteriores superiores y en las inclinaciones mesiales de los dientes inferiores. Generalmente se ubican en rebordes marginales y con menos frecuencia en los rebordes triangulares y suplementarios. Ms cerca del vrtice de las elevaciones que al fondo de las fosas .Su funcin es evitar interferencias. Funciones - Detener la mandbula cuando sta se relaciona cntricamente con el maxilar. PMI. - Neutralizar las fuerzas producidas por los equilibradores.

b) Equilibradores: Se encuentran en las inclinaciones mesiales de los dientes posteriores superiores y en las inclinaciones distales de dientes inferiores. Se ubican en los rebordes triangulares centrales y suplementarios, muy rara vez en los rebordes marginales. Deben estar por debajo o en el declive de las elevaciones, pero tambin pueden estar en la cresta. Funciones - Equilibrar las fuerzas ejercidas por los paradores de cierre, permitiendo una estabilidad en sentido mesio-distal.

Contactos A, B y C Los contactos a, B y C se producen en sentido vestbulos- lingual. Los contactos A y C pueden ser paradores de cierre o equilibradores. Mientras que los contactos B siempre son equilibradores de cierre. Por lo tanto existen 2 alternativas: a) 2 paradores y 1 equilibrador b) 1 parador y 2 equilibradores

En resumen los mantenedores o paradores de cierre contribuyen al componente anterior de la fuerza en los dientes superiores pero se oponen a l en los inferiores y por el contrario los equilibradores se oponen al componente anterior de la fuerza en el maxilar pero contribuyen a l en la mandbula. Las fuerzas ejercidas por los mantenedores y los equilibradores deben ser iguales y opuestas entre s. Si se obtiene sta armona entre las fuerzas, se podr minimizar el componente anterior de la fuerza Al proyectar las lneas de fuerzas ejercidas por los contactos A y C se formar el llamado paralelgramo de fuerzas. El contacto B descompone el paralelogramo dirigiendo las fuerzas en sentido vertical.

Carga axial Es el proceso de dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente. Encontramos dos mtodos para lograr esto: a) Contacto de las puntas de las cspides Estas superficies planas pueden ser: - La cima de las crestas marginales - Fondo de las fosas b) Tripoidizacin Cada cspide que contacte con una fosa opuesta se coloque de forma que realice tres contactos alrededor de la punta de la cspide.

Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantes tendrn la direccin del eje longitudinal del diente.

V.

MASTICACIN

Las Funciones del Sistema Craneomandibular son dos: innatas y adquiridas, las cuales se subdividen en: Innatas: - Respiracin - Succin - Deglucin

Adquiridas: - Masticacin - Fonoarticulacin

Dentro de las funciones adquiridas tenemos la masticacin la cual se caracteriza por ser condicionada, aprendida y automtica. Los patrones de movimiento masticatorio se desarrollan a partir de la erupcin de los dientes primarios. En el desarrollo de los patrones reflejos condicionados la erupcin de los dientes incisivos dan sentido de posicin mandibular con lo cual se logran contactos dentarios, gracias a esto se tienen los primeros movimientos de masticacin pero aun no coordinados. Luego con los propioceptores periodontales de la mucosa articulares y de la lengua se logra una mxima funcionalidad y eficiencia masticatoria. La actividad motriz compleja est basada en reflejos condicionados los cuales estn en estrecha relacin con la oclusin, el periodonto, los msculos masticadores y las ATMs. En la masticacin existen patrones de movimiento, estos son: - Movimiento de apertura y cierre - Movimiento protrusivo - Movimiento de lateralidad derecha - Movimiento de lateralidad izquierda A mayor apertura los movimientos horizontales son ms pequeos. Segn el tipo de alimento que se mastique predomina uno u otro movimiento. Alimentos blandos: Predominan los movimientos de apertura y cierre Alimentos duros: Predominan los movimientos laterales Dentro de los patrones de masticacin encontramos tres: Masticacin bilateral alternada Patrones unilaterales protrusivos Acomodacin de la mandbula a interferencias oclusales

Los contactos oclusales tambin varan, segn el tamao de de los alimentos. En la masticacin de grandes partculas de alimento se aprecian pocos

contactos dentarios, lo que cambia aumentando la frecuencia de contactos oclusales a medida que el alimento va siendo triturado en pedazos ms pequeos. En los patrones de masticacin el mas fisiolgico es el primero, la masticacin bilateral alternada, la importancia de esta es que las Glndulas partida y submaxilar son Estimuladas por la accin de los maseteros. Las etapas de la masticacin se dividen en: -Incisin -Corte y trituracin de las partculas grandes -Molimiento final y preparacin para la deglucin Incisin La incisin es mecnicamente un movimiento de cizalla dada por los incisivos superiores e inferiores, los cuales actan como hojas cortantes. Primero existe un movimiento preparatorio extensin del movimiento segn el tamao del alimento. donde se produce una

En este movimiento preparatorio cuando el alimento es llevado a la boca con las manos se contraen los siguientes musculos: - Pterigoideos laterales - Infrahioideos - Digstricos Cuando se coloca el alimento con un tenedor la lengua ayuda a posicionarlo. En ambos casos son los incisivos los que cortan este alimento. En la incisin se puede encontrar un componente protrusivo puro, donde hay contraccin simultnea de los msculos pterigoideos laterales, y un componente protrusivo lateral, donde los msculos pterigoideos laterales se contraen en forma desigual. Los caninos ayudan en esta etapa cuando los alimentos tienen una consistencia fibrosa. En los movimientos de aprehensin es necesaria la sobremordida vertical, la que permite la desoclusin de los dientes posteriores con un

leve movimiento de protrusin. As los incisivos inferiores atraviesan el bocado con doble profundidad.

Corte y trituracin Esta etapa es la masticacin propiamente tal, cuando las partculas de alimentos han sido incididas se produce el corte y trituracin, preparando los alimentos para su trituracin. El bolo alimenticio se desplaza gracias a la accin de labios, carrillos y lengua hacia los premolares, los que cortan los alimentos en partculas ms pequeas. En este momento se produce una combinacin de movimientos como apertura con rotacin lateral lo que permite una desoclusin, esto consta de varios ciclos y golpes. Molimiento final Esta etapa consta de varios ciclos en la regin premolares donde el bolo alimenticio alcanza la regin de los Molares, aqu se produce el molimiento final a travs de ciclos masticatorios y luego la deglucin del bolo.

Ciclo masticatorio El ciclo masticatorio es la unidad fundamental de la masticacin, el cual tiene tres fases: - Fase de apertura: Descenso mandibular por contraccin isotnica de los msculos depresores - Fase de cierre: Ascenso de la mandbula por contraccin isotnica de los msculos elevadores - Fase oclusal: Existe contacto e intercuspidacin de los dientes en MIC. Fuerzas interoclusales por contraccin isomtrica de los msculos elevadores. GOLPE MASTICATORIO

La masticacin es una funcin condicionada, adquirida y automtica controlada y guiada por reflejos bsicos incondicionales tales como: - Reflejo de apertura mandibular. - Reflejo de cierre mandibular. - Reflejo mandibular miottico o de estiramiento. Existen procesos de regulacin de alimentos de diferente consistencia estos son: - Variacin de la magnitud de la Fuerza Masticatoria. - Variaciones de la Presin Masticatoria. - Nmero de Golpes Masticatorios.
Definiciones Rendimiento masticatorio El rendimiento masticatorio es el grado de trituracin al que puede ser sometido un alimento con un nmero dado de golpes masticatorios. Eficiencia masticatoria La eficiencia masticatoria es el nmero de golpes masticatorios requeridos para lograr un nivel de tipo de pulverizacin de un determinado alimento.

VI.

DEGLUCIN

Fisiologa de la deglucin La deglucin es una funcin muscular compleja, en la que actan msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo alimenticio y tambin la limpieza del tracto respiratorio. La deglucin es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciada conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglucin unos 30 msculos y 6 pares enceflicos. Los pares enceflicos que toman parte en la deglucin son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII. La deglucin est presente desde la octava semana de la gestacin, siendo una funcin vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo. Los nios degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces por da, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores, variando entre los diferentes autores. Las personas de ms edad tienen menos saliva, deglutiendo menos veces. Deglutimos menos por la noche y ms al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren ms produccin de saliva. Producimos aproximadamente entre un litro y un litro y medio de saliva por da. En ella intervienen diversas estructuras anatmicas como son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esfago. Consta de cuatro fases diferentes, las dos primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario, mientras que las dos ltimas son involuntarias y se encuentran bajo control automtico reflejo y son: Fase oral preparatoria Fase oral propulsiva Fase farngea Fase esofgica Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordindolo y masticndolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogneo, facilitando la deglucin. Fase oral propulsiva: Despus de preparado, el alimento ser posicionado sobre la lengua, que se acoplar al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de adelante hacia atrs, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglucin propiamente dicho. El cual es accionado por accin del glosofarngeo. Fase Faringea: Es la ms importante porque en ella tiene lugar la proteccin de la va area y el paso del alimento al esfago. Esta fase est controlada neurolgicamente por la formacin reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinacin entre el centro de la deglucin y de la respiracin. En esta fase la respiracin cesa durante una fraccin de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo

contra el dorso de la lengua. El alimento no podr subir, ya que el paladar blando est cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua est impidiendo su pasaje para la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendr que bajar. La epiglotis cierra la glotis y tambin se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje del bolo para las vas respiratorias. En ese instante la faringe se elevar, facilitando este bloqueo que ser concomitante a la abertura del msculo cricofarngeo, para que el alimento pueda entrar en el esfago. Durante esta fase de la deglucin el cierre de la laringe se produce gracias a la actuacin de tres esfnteres larngeos: epiglotis, repliegues aritenoepiglticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se produzca el cierre del esfnter larngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la deglucin: 1. Elevacin de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringehioides hacia la mandbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia atrs. 2. Basculacin o inclinacin de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia dentro, cierre de la glotis y retraccin del vestbulo. 3. Apertura del ngulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides inclinarse an ms hacia delante. 4. Profusin hacia atrs del tubrculo epigltico, producido por la aproximacin tiro-hioidea y por la compresin del tejido adiposo hio-tiroideo. Aproximacin de los pliegues vestibulares y obliteracin de la cavidad vestibular. 5. Basculacin hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresin del bolo alimenticio. No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de deglucin diferente, que les permite un dbito lquido ms elevado: la laringe se mantiene en posicin baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse sobre la laringe como lo hace normalmente. Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la va area se abre para que la respiracin contine. Fase esofgica: Comienza cuando el bolo pasa a travs del esfnter esofgico superior. El tercio superior del esfago est constituido por musculatura voluntaria e involuntaria, mientras que el tercio inferior est compuesto slo por musculatura involuntaria. El esfnter esofgico inferior acta como una vlvula muscular que se abre para permitir el paso del bolo alimenticio al estmago. Deglucin atpica y deglucin adaptada Segn el diccionario, atpico es lo que se aleja de lo normal, de lo tpico. A su vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse. Los dentistas tratando de contener las recidivas despus de los tratamientos ortodncicos, iniciaron programas de rehabilitacin muscular para entender qu

msculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados interferan con el posicionamiento de los dientes. Despus de un cierto tiempo se determinaron rutinas de ejercicios a los pacientes, los dentistas empezaron a ensear estos programas a otros profesionales, entre los cuales se incluyeron los fonoaudilogos, quienes desarrollaron otras tcnicas para reeducar los msculos de la cara. Los ortodoncistas postulaban que si los msculos faciales tuvieran un buen tono y si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgiran recidivas. Sin embargo, an despus de la reeducacin muscular, ocurran algunas recidivas. La duda continuaba ser que el problema de la recidiva resulta de la aparatologa, de los msculos, de las funciones, de ms de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas, dentistas y fonoaudilogos, a travs de investigaciones y de experiencias clnicas, intentaron comprender las causas de la recidiva y cules pueden ser las acciones ms eficientes para evitarla. Se entiende que deglutir atpicamente es proyectar la lengua contra o entre los dientes. Las caractersticas de atipa ms descritas en la literatura fonoaudiolgica son: interposicin lingual, contraccin del mentn, interposicin del labio inferior, movimiento de la cabeza y ruido. Todas estas caractersticas son consideradas atipas cuando ocurren mientras el sujeto deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, despus de deglutir, tambin ha sido descrito como una forma de atipa. Formas atpicas de deglucin 1. Con Interposicin Lingual 2. Con Presencia de la Musculatura Periorbicular 3. Sin Contraccin del Masetero 4. Con Contraccin del Mentn e Interposicin del Labio Inferior 5. Con Movimiento de Cabeza 6. Con Ruidos 7. Con Residuos Deglucin normal La mayor preocupacin de la medicina con relacin a las atipas del acto de deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmona y de muerte por asfixia. Para la odontologa, sin embargo, existe una preocupacin especfica con la base oral de la deglucin, pues se cree que hay mucha relacin entre el posicionamiento de los dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a los mismos. Es en la odontologa que surge la definicin de atipa, especficamente para el movimiento considerado inadecuado de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definicin y de la preocupacin de los dentistas que los fonoaudilogos pueden redefinir las degluciones consideradas atpicas estableciendo la diferencia entre atpicas y adaptadas.

Deglucin atpica La deglucin es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrolla automticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para que la comida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la trquea. El alimento baja por el esfago hasta el estmago. La deglucin es un mecanismo de acciones musculares donde todos los msculos relacionados con la cavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir varias anomalas en el proceso y as aparece la deglucin atpica o deglucin infantil, con interposicin lingual o labial, participacin de la musculatura perioral y soplo en lugar de succin. Normalmente hay respiracin bucal, en vez de respiracin nasal. El patrn de masticacin tambin est alterado, el nio mastica de modo feo (boca abierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento, en vez de succionarlo hacia atrs. Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua tambin est alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en la posicin de los dientes. Es frecuente la alteracin de los fonemas como la s, ch, t, d y l. El tratamiento debe involucrar la correccin respiratoria con ayuda de un mdico pediatra, otorrino o kinesilogo, siempre que sea necesario. El fonoaudilogo desarrollar el proceso educacional de la respiracin nasal, inhibiendo la respiracin bucal; de la masticacin; de la deglucin; de la postura de reposo de la lengua y de la articulacin de los fonemas cuando hubiere alteraciones. La automatizacin de la deglucin normal ocurre con el establecimiento de nuevos caminos neurolgicos y la memorizacin cerebral, a travs de la repeticin. Disfagia Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, larngea o farngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglucin, secundarios a las alteraciones neurolgicas principales. Como consecuencia de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrs, elevacin de la laringe cerrando la parte area provocando desgarros y aspiraciones. El tratamiento fonoaudiolgico implica una ejercitacin de la musculatura involucrada permitiendo aumentar la duracin y fuerza de los movimientos de la faringe durante la deglucin, as es posible desarrollar una mejor coordinacin y control de los movimientos que implica la deglucin. Es importante desarrollar hbitos y conductas que faciliten la alimentacin. Deglucin adaptada En la deglucin adaptada, por ms que el fonoaudilogo intente y a veces hasta consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesin, este nuevo patrn de deglutir difcilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipa encontrada es

consecuencia de algn otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusin o respiracin bucal. La lengua se adapt a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del individuo; o se adapt a las caractersticas de las funciones existentes, como en el caso de la respiracin bucal, situacin en la cual resulta totalmente imposible deglutir de manera correcta, ya que la boca est permanentemente abierta para permitir la respiracin. De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la funcin de deglutir, se adapta posicionndose en reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras existentes en la cavidad oral. Para comprender cmo es el reposo de la lengua en la cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de la lengua podr estar apoyada detrs de los incisivos superiores, o tambin detrs de los inferiores, sin que la posicin para abajo sea considerada anormal. La lmina de la lengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porcin anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando deglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua est hacia adelante o para abajo, la porcin anterior de la lengua deber elevarse contra la porcin anterior del paladar duro. El apoyo de la punta de la lengua depender de la abertura de los arcos dentarios, de la altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusin, de la mordida, del tipo facial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutir son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cmo estn ocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de la deglucin. Facilitando la evaluacin de la deglucin recordaremos que la forma de deglutir depende de factores como: Caractersticas crneo-faciales Oclusin Edad Lo que se deglute Tonus Propiocepcin Por lo tanto al evaluar la deglucin no debe hacerse de manera aislada. El posicionamiento de la lengua y la deglucin cambian segn la forma y las otras funciones, habiendo una adaptacin del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar bien claro, sin embargo, que esta adaptacin puede intensificar o mantener la mala oclusin siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. La diferencia es que el dentista, utilizando las diversas tcnicas de la ortodoncia y de la ortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o hasta normalizar totalmente la funcin que estaba alterada antes de empezar el tratamiento ortodncico. El fonoaudilogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y cuando la deglucin est adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para modificar y estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglucin ser muy importante, adems de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivacin y la concientizacin para el trabajo. Debemos tambin recordar que casos severos pueden necesitar de correccin quirrgica y no apenas de correccin ortodncica. No todas las recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglucin. La deglucin puede ser la consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, an cuando la

deglucin es la consecuencia y no la causa, puede ser benfico, pues evita la continuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier naturaleza que sean, aunque sean limitados, siempre sern bienvenidos, pues a pesar de no llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, adems de proporcionar al paciente un mejor conocimiento de s mismo. Este conocimiento puede ayudar a definir las prximas acciones relativas al tratamiento, ya que l, conociendo mejor la situacin, comienza tambin a poder opinar y a decidir lo que quiere. Frecuentemente se requiere la participacin de un equipo para obtener mejores resultados. Este equipo puede incluir mdicos, dentistas, fonoaudilogos, fisioterapeutas y psiclogos. Esto no significa que todos debern trabajar al mismo tiempo con el paciente. Pero, si ste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar del tratamiento, deber conocer profundamente cul es el papel de los otros elementos del equipo y, sobre todo, cules son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de trabajo.

VII.

FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA

Fuerza masticatoria La Fuerza Masticatoria Corresponde a la fuerza generada entre ambas arcadas dentarias o entre ambos maxilares, fundamentalmente producto de la contraccin isomtrica del grupo muscular elevador mandibular (maseteros, temporales y pterigodeos internos). La Fuerza Masticatoria se subdivide en: - Fuerza masticatoria mxima anatmica: Correspondera a la potencia contrctil mxima de los msculos elevadores mandibulares, calculara en base a una relacin entre la fuerza desarrollada por un msculo esqueltico/unidad de rea transversal muscular. Gysi y Fick en base a datos fisiolgicos de que 1 cm de rea transversal muscular desarrolla entre 5 a 12 kgs. de fuerza, calcularon la fuerza masticatoria mxima anatmica entre 210 a 400 kgs.

- Fuerza masticatoria mxima funcional: Corresponde a la fuerza medida entre ambas arcadas dentarias mediante un transductor de tensin, durante la contraccin mxima voluntaria de los msculos elevadores mandibulares. Valores 60 70 kgs. La fuerza masticatoria mxima funcional representa solamente una fraccin de la fuerza masticatoria mxima anatmica y no depende nicamente de la potencia muscular elevadora sino que tambin de los mecanismos neuromusculares que la regulan (propioceptivos muscular del rgano tendinoso de Goldi y articular, as como mecanosensitivo periodontal). La anestesia local de la cpsula articular y/o los receptores periodontales desencadena un incremento de la fuerza masticatoria mxima funcional en comparacin con los registros preanestsicos. Fuerza habitual de masticacin: Corresponde a la fuerza interoclusal ejercida durante el proceso masticatorio normal, cuyo rango de valores flucta entre 15 y 25 Kgs. Lo que corresponde a un 25 al 35% de la fuerza masticatoria mxima funcional.

Registros de la fuerza masticatoria Existen distintos tipos de registros de fuerza masticatoria, los que se detallan a continuacin. - Registros Intra-orales: mediante transductores de tensin ubicados ya sea en dientes naturales, en dientes artificiales o en rieles metlicos fijados al maxilar superior e inferior.

- Registros Intra-extraorales: a travs de dispositivos denominados Gnatodinammetros, que consisten fundamentalmente en dos platinas de mordida que se ubican entre ambas arcadas dentarias. La fuerza de mordida desarrollada entre ambas platinas es transmitida a un dispositivo de medicin extraoral ( transductor de tensin).

- Registros extraorales: mtodo que permite medir la fuerza masticatoria sin instrumentacin intraoral ( el sistema de transmisin de sonido).

Factores que condicionan la fuerza masticatoria En cuanto a los factores que condicionan la fuerza masticatoria, existen varios condicionantes, que se detalla a continuacin. a) Sexo y edad: Se han demostrado valores ms altos de fuerza masticatoria mxima funcional en el sexo masculino entre 15 y 20 aos. No obstante, la diferencia relacionada con el sexo es probablemente menor que la que se pudiera esperar en vista de la diferencia en su fuerza muscular general. b) Tipo de alimentacin: los individuos que usualmente mastican alimentos resistentes y duros y utilizan sus piezas dentarias como herramientas de trabajo presentan valores ms altos. c) Grupos Dentarios: Se han visto que la fuerza masticatoria mxima funcional es mayor a nivel del grupo dentario de los molares, disminuyendo gradualmente hacia el grupo incisivo. Las fuerzas a nivel incisivo son aproximadamente un tercio de las medidas a nivel de molares. La mayor magnitud de fuerza masticatoria en los molares es debida a su mayor rea de soporte dentario y a su favorable posicin en relacin al eje de insercin de los msculos elevadores. d) Dimensin Vertical o Separacin Interoclusal: (posicin mandibular en el plano sagital.) Algunas investigaciones han demostrado que los valores ms altos de fuerza masticatoria se registran a una dimensin vertical considerada como ptima, coincidente con separaciones interoclusales entre 15 a 20 mm. Diferencias en las caractersticas esquelticas craneofaciales permiten explicar el rango de dimensin vertical ptima encontrado.