Pengkajian dengan Gangguan Sistem Saraf

PENGKAJIAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN Pengkajian merupakan salah satu urutan/bagian dari proses keperawatan yang sangat menentukan keberhasilan asuhan keperawatan yang diberikan. Tanpa pengkajian yang baik, maka rentetan proses selanjutnya tidak akan akurat, demikian pula pada pasien dengan gangguan persarafan. Gangguan persarafan dapat berentang dari sederhana sampai yang kompleks. Beberapa gangguan persarafan menyebabkan gangguan/hambatan pada aktifitas hidup sehari-hari bahkan berbahaya. Komponen utama pengkajian persarafan adalah : 1. Riwayat kesehatan klien secara komprehensif 2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan status persarafan 3. Diagnostik test yang berhubungan dengan persarafan baik bersifat spesifik maupun bersifat umum. RIWAYAT KESEHATAN Tujuan diperolehnya riwayat kesehatan klien adalah menentukan status kesehatan saat ini dan masa lalu dan memperoleh gambaran kapan mulainya penyakit yang diderita saat ini. Riwayat kesehatan ini meliputi : data biografi, keluhan utama dan riwayat penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, riwayat psikososial dan pemeriksaan sistem tubuh. Data Biografi : Termasuk diantaranya adalah identitas klien, sumber informasi (klien sendiri atau orang terdekat/significant other). Keluhan utama : Perawat memperoleh gambaran secara detail pada kondisi yang utama dialami klien. Memperoleh informasi tentang perkembangan, tanda-tanda dan gejala-gejala : onset (mulainya), faktor pencetus dan lamanya. Perlu menentukan kapan mulainya gejala tersebut serta perkembangannya.

Riwayat kesehatan masa lalu : Mencakup penyakit yang pernah dialami sebelumnya, penyakit infeksi yang dialami pada masa kanak-kanak, pengobatan, periode perinatal, tumbuh kembang, riwayat keluarga, riwayat psikososial dan pola hidup. Penyakit saraf sering mempengaruhi kemampuan fungsi-fungsi tubuh. Perawat perlu menanyakan perubahan tingkat kesadaran, nyeri kepala, kejang-kejang, pusing, vertigo, gerakan dan postur tubuh. Masalah kesehatan utama dan hospitalisasi : Berbagai penyakit yang berhubungan dengan perubahan akibat gangguan persarafan misalnya diabetes mellitus, anemia pernisiosa, kanker, berbagai penyakit infeksi dan hipertensi. Penyakit hati dan ginjal yang menahun akan mengakibatkan gangguan metabolisme misalnya gangguan

seberapa banyak. Banyak obat-obat anti alergi dan pilek yang bisa dikomsumsi dapat mengakibatkan klien mengantuk. Misalnya epilepsi. tumor. atau gangguan neurologik lainnya. PENGKAJIAN NEUROLOGIK BERDASARKAN 11 POLA FUNGSI : HEALTH PERCEPTION – HEALTH MANAGEMENT Apakah klien pernah mengalami ganguan neurologik. efek samping yang ditimbulkan dan lamanya digunakan. pengecapan. pendengaran. terjatuh/trauma. sudah berapa lama? NUTRITIONAL . kejang. kapan dan untuk apa? Apakah klien menjalani pengobatan kejang. Perawat harus mengkaji obat yang digunakan. Perawat memperoleh informasi tentang aktifitas klien sehari-hari. stroke atau luka akibat kecelakaan. atau pembauan Jika klien menjawab ya dari pertanyaan ini. hipertensi. termasuk kejang. atau pembedahan.METABOLIC Tanyakan tentang kebiasaan makan klien selama 24 jam. Uraikan Apakah klien memiliki masalah yang berhubungan dengan penglihatan. retardasi mental dan gangguan psikiatri. stressor yang dialami dan perhatian terhadap kebutuhan seksual. trauma kepala. jenis apa dan dosisnya. efek terapinya. Uraikan Apakah klien dapat berpikir dengan jelas. aktifitas olahraga. Riwayat psikososial dan pola hidup : Perawat mengajukan pertanyaan sehubungan faktor psikososial klien seperti yang berhubungan dengan latar belakang pendidikan. tingkat penampilan dan perubahan kepribadian. trauma spinal. Apaka klien makan makanan dari semua golongan makanan atau tidak adakag makanan pantang bagi klien . sakit kepala. Apakah klien menggunakan tembakau atau minum alkohol. Juga menanyakan adanya perubahan pola tidur. hobi dan rekreasi. kecelakaan atau pembedahan sehubungan dengan sistem persarafan seperti trauma kepala. jenis obat. stroke. jenisnya apa. infeksi.keseimbangan cairan elektrolit dan asam basa akan mempengaruhi fungsi mental. Pengobatan : Perawat akan memperoleh informasi sehubungan dengan obat-obatan yang diperoleh klien. Riwayat keluarga : Perawat akan menanyakan pada keluarga sehubungan dengan gangguan persarafan guna menentukan faktor-faktor resiko / genetik yang ada. stroke. meningitis atau enchepalitis Apakah klien pernah mengalami masalah-masalah yang berhubungan dengan kemampuan pergerakan bagian-bagian tubuhnya. bagaimana klien melakukan/mengatasi permasalahan tersebut Apakah klien pernah melakukan tes diagnostik terkait dengan masalah neurologik. pekerjaan. Perawat juga akan memperoleh informasi mengapa klien dirawat di rumah sakit.

terbakar atau perasaan geli. Dimana bagian mana? SLEEP-REST Apakah masalah kesehatan ini memiliki pengaruh terhadap kemampuan tidur dan isitrahat. Jika demikian. bantuan enema. apakah klien mampu mengidentifikasi faktor pencetusnya. tumor otak. suppositoria. Apakah tidur dan istirahat menyimpan kekuatan dan energi COGNITIVE-PERCEPTUAL Uraikan tentang pengalaman sakit kepala klien termasuk frekuensi. penglihatan seperti dibatasi embun Apakah klien pernah mengalami masalah pendegaran Apakah klien mengalami perubahan pada pengecapan dan pembauan Apakah klien mneglami kesulitan mengingat SELF PERCEPTION-SELF CONCEPT Bagaimana masalah neurologik mempengaruhi perasaanmu tentang dirimu Bagaimana masalah neurologik mempengaruhi perasaanmu tentang hidupmu Bagaimanaperasaannmu tentang kelemahan yang mungkin disebabkan dari masalah neurologik ROLE-RELATIONSHIP Adakah riwayat masalah neurologik keluarga seperti alzheimer disease. bagaimana ? Apakah klien pernah memilki nyeri yang timbul pada malam hari. Dimana areanya dan kapan Apakah klien pernah mengalami masalah visual seperti penglihatan ganda. jenis. Apakah klien mampu berjalan ke kamar mandi dengan bantuan atau tanpa dibantu. epilepsi Apakah klien sulit mengekspresikan dirinya. lokasi dan faktor pencetusnya Pernahkah klien merasakan pingsan atau pusing. Uraikan kebiasaan rutin klien ACTIVITY – EXERCISE Jelaskan jnis aktifitas kliens selama 24 jam Apakah klien memiliki kesulitan terhadap keseimbangan. Apakah klien menggunakan alat bantu jalan Apakah klien menaglami kelemahan pada lengan atau kaki Apakah klien mampu menggerakkan seluruh bagian tubuhnya Jika klien kejang.Apakah klien memiliki kesukaran mengunyah atau menelan ELIMINATION Apakah klien mengalami perubahan pada kebiasaan b a k atau b a b Apakah klien menggunakan laksatif. Bagaimana perasaannya setelah kejang Apakah klien memiliki pengalaman tremor/gemetar. koordinasi atau berjalan. Apakah masalah neurologik berpengaruh terhadap perannya dalam keluarganya. Jelaskan Uraikan tentang tingkat energi. jenis apa dan seberapa sering. . Bagaimana Apakah masalah neurologik berpengaruh terhadap interaksi dengan anggota keluarga yang lain. Pernahkah klien merasakan berada di ruangan pemintalan Apakah klien pernah mengalami perasaan kebas.

R) Check pupillary response to light Asses strength of hand grip and movement of extremities Determine ability to sense touch/pain in ekstremities PENGKAJIAN FISIK DAN TEST DIAGNOSTIK Pemeriksan fisik sehubungan dengan sistem persarafan untuk mendeteksi gangguan fungsi persarafan. palpasi dan perkusi menggunakan refleks hammer. musim. komunikasi dan bahasa. respon sensorik dan tanda-tanda vital. kadang-kadang perawat mengalami kesulitan memperoleh riwayat kesehatan yang akurat langsung dari klien. P. pengkajian saraf kranial. Pemeriksaan pada sistem persarafan secara menyeluruh meliputi : status mental.dengan teman-temannya. Dengan cara inspeksi. . termasuk kemampuan berkomunikasi dan berbahasa serta tingkat kesadaran dilakukan dengan pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS). dan aktifitas sosialnya Apakah maslah neurologik berpengaruh terhadap kemampuan kerjanya SEXUALITY-REPRODUCTIVE Apakah aktifitas sexual klien mengalami gangguan oleh adanya masalah neurologik Apakah klien pernah menerima informasi tentang cara lain dalam mengekspresikan aktifitas sexual jika klien mengalami gangguan neurologik Uraikan bagaimana masalah neurologik membuat klien merasakan dirinya laki–laki atau wanita COPING-STRESS Uraikan apa yang klien lakukan untuk mengatasi stress Bagaimana gangguan neurologik mempengaruhi cara klien mengatasi stress Apakah dengan stres yang meningkat semakin memperburuk masalah neurologik Siapa dan apa yang dapat membantu klien dalam mengatasi stres dengan masalah neurologik VALUE-BELIEF Siapa orang terdekat. Orientasi Tanyakan tentang tahun. hari dan bulan. pekerjaannya. Secara umum dalam pemeriksaan fisik klien gangguan sistem persarafan. tanggal. dilakukan pemeriksaan : Status mental : Masalah persarafan sering berpengaruh pada status mental. respon motorik. atau aktifitas apa yang dapat membantu mengatasi stres dengan gangguan neurologik Apa yang dapat klien lihat yang dapat menjadi sumber kekuatan terbesar saat ini Apa yang klien rasakan/percayai untuk waktu mendatang dengan gangguan neurologik ini PHYSICAL ASSESMENT: Abbreviated Neurological Assesment Asses LOC (auditory and/tactile stimulus) Obtain vital sign (BP. praktisian. Status mental.

Contoh angka 100 selalu dikurangi 7. Suruh Orang coba membaca dan melakukan perintah tersebut (skor 1) Menulis Suruh Orang coba menulis sebuah kalimat pada kertas kosong (skor 1) Mengkopi(menyalin) Gambarlah suatu objek kemudian suruh orang coba meniru gambar tersebut (nilai 1) Skor maksimun pada test ini adalah 30. Untuk orang coba yang tidak bisa menghitung dapat menggunakan kata yang dieja. (tutup matamu). Gangguan berbahasa (afasia) : 1. dan alamat rumah. Nilai 1 untuk masing-masing jawaban benar Bahasa : Memberikan nama Tunjukkan benda (pensil dan jam tangan) pada Orang coba. asal daerah. negara. ke 4. Kemudian suruh orang coba untuk mengulang nama-nama benda yang sudah diperlihatkan. Ambil pensil itu dengan tangan kananmu. Contoh kata JANDA. dan tanyakan nama benda tersebut (2 point) Pengulangan kata Ucapkan sebuah kalimat kemudian Suruh Orang coba mengulang kalimat tersebut. lalu pindahkan ke tangan kirimu kemudian letakkan kembali dimeja. berhenti setelah langkah ke 5. huruf ke 5.Tanyakan “kita ada dimana” seperti : nama rumah sakit yang ia tempati. Berikan point 1 untuk masing-masing jawaban yang benar Registration (memori) Perlihatkan 3 benda yang berbeda dan sebutkan nama benda-benda tersebut masing-masing dalam waktu 1 detik. klien tidak mampu menyatakan pikiran dengan kata- . karena lesi di area Broca. sedangkan rata-rata normal dengan nilai 27. kota. Contoh „saya akan pergi nonton di bioskop‟ (skor 1) Tiga perintah berurutan Berikan Orang coba selembar kertas yang berisi 3 perintah yang berurutan dan ikuti perintah tersebut seperti contoh. ke 3 dst. berikan skor 1 unuk masing-masing jawaban benar Daya ingat (recall) Sebutkan tiga benda kemudian suruh Orang coba mengulangi nama benda tersebut. (skor tiga) Membaca Sediakan kertas yang berisi kalimat perintah contoh. Afasia motorik. Berikan point 1 untuk masing-masing jawaban benar Perhatian dan perhitungan Tanyakan angka mulai angka 100 dengan menghitung mundur.

Stuporus Klien dengan rangsang kuat tidak akan memberikan rangsang verbal. tanpa stimuli individu terjaga dan sadar terhadap diri dan lingkungan. Lethargic : Kesadaran Klien seperti tertidur jika tidak di stimuli. 2. stimulus minimal. 2. Apa yang diucapkan dan ditulis tidal mempunyai arti apa-apa. Jumlah “total scoring” paling jelek adalah 3 (tiga) sedangkan paling baik (normal) adalah 15. tampak seperti enggan bicara. ditandai dengan hilangnya kemampuan untuk mengerti bahasa verbal dan visual tapi memiliki kemampuan secara aktif mengucapkan kata-kata dan menuliskannya. 5. respon verbal dan kalimat membingungkan. Pergerakan tidak berarti berhubungan dengan stimulus. 3. gangguan pengucapan kata-kata secara jelas dan tegas karena lesi pada upper motor neuron (UMN) lateral bersifat ringan dan lesi UMN bilateral bersifat berat. verbal. Dimana masing-masing mempunyai “scoring” tertentu mulai dari yang paling baik (normal) sampai yang paling jelek. namun mengerti bahasa verbal dan visual serta dapat melaksanakan sesuatu sesuai perintah. Membuka Mata = Eye open (E) . respon motorik (motorik response = M). Score : 3 – 4 : vegetatif. mungkin klien dapat berespon dengan cepat. Dengan pertanyaan kompleks akan tampak bingung.kata. Dengan sentuhan ringan. dan respon verbal (verbal response = V). 3. hanya organ otonom yang bekerja < 7 : koma > 11 : moderate disability 15 : composmentis Adapun scoring tersebut adalah : RESPON SCORING 1. Afasia sensorik / perseptif. 4. Disatria. karena lesi pada area Wernicke. Alert : Composmentis / kesadaran penuh Pasien berespon secara tepat terhadap stimulus minimal. tanda vital mungkin tidak stabil. Tingkat kesadaran : 1. Obtuned  Klien memerlukan rangsangan yang lebih besar agar dapat memberikan respon misalnya rangsangan sakit. Koma Tidak dapat memberikan respon walaupun dengan stimulus maksimal. Glasgow Coma Scale (GCS) : Didasarkan pada respon dari membuka mata (eye open = E).

ulangi untuk satunya. Test nervus II ( Optikus) Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang Test aktifitas visual. Verbal = Verbal response (V) Berorientasi baik Bingung Kata-kata respon tidak tepat Respon suara tidak bermakna Tidak ada respon 5 4 3 2 1 Saraf kranial : 1. . Test nervus I (Olfactory) Fungsi penciuman  Test pemeriksaan. 2. klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun. Motorik = Motoric response (M) Menurut perintah Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba) Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi Ekstensi abnormal/postur deserebrasi Tidak ada respon 6 5 4 3 2 1 3.Spontan membuka mata Terhadap suara membuka mata Terhadap nyeri membuka mata Tidak ada respon 4 3 2 1 2. Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan. tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran. tembakau. kopi dan sebagainya.

Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral. caranya : klien disuruh mengunyah. tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M. Test lapang pandang. pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter. Test N VI. minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok. N X. Otonom. Fungsi motorik. lakrimasi dan salivasi  Fungsi motorik. Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik keatas. klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah.  Test N III (respon pupil terhadap cahaya). terhadap asam. kepala tegak lurus. diplopia. mengerutkan dahi. menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya 6. menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya). Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel. tonsil dan palatum lunak. VI (Oculomotorius. gerakkan obyek kearah kanan. nistagmus. akan . 7. perhatikan kontriksi pupil kena sinar. Vestibulator (mengkaji keseimbangan). kaji sensasi rasa bagian anterior lidah. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M.Stylopharingeus. mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah. Test N IV. gerakkan perlahan obyek tersebut. tutup satu telinga klien. 4. Test nervus III. Test nervus VIII (Acustikus) Fungsi sensoris :  Cochlear (mengkaji pendengaran). Trochlear dan Abducens) Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III). asin pahit. IV. sensasi pharynx. Observasi adanya deviasi bola mata. klien diminta berjalan lurus. caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)  N IX. Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral. manis. Test nervus VII (Facialis)  Fungsi sensasi. palatum lunak. pemeriksa di kanan. Salivarius inferior. apakah dapat melakukan atau tidak. pemeriksa berbisik di satu telinga lain. Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. 5. Klien tutup mata. ulangi mata kedua. usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan. klien tutup mata kiri. letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata. informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut. atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang pula sisi yang sehat. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan. Test nervus V (Trigeminus) Fungsi sensasi. kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum. 3. pergerakan ovula. mempersarafi organ viseral dan thoracal.

Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot. untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin. rasa terbakar/panas (burning). twitching / kedutan. Sistem Motorik : Sistem motorik sangat kompleks. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku. 5. 4. 3. untuk graphesthesia. Kapas untuk rasa raba. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. untuk rasa nyeri superfisial. Benda-benda berbentuk (kunci. untuk rasa getar. dan sebagainya). karena sangat subyektif sekali. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : Jangka. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer). botol. Test nervus XI (Accessorius)  Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. miotonia. Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling). normal dan atropi 2. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1. untuk pemeriksaan stereognosis Pen / pensil. uang logam. Fungsi sensorik : Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain. impuls berjalan ke kapsula interna. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan ---. untuk rasa suhu.test otot trapezius. Nervus XII (Hypoglosus) Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan Inspeksi posisi lidah (mormal. 8. Massa otot : hypertropi. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik). Bila . 9. bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. 1.terlihat klien seperti menelan. 2. mati rasa (numbless). Garpu tala. asimetris / deviasi) Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan. berasal dari daerah motorik di corteks cerebri. cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. rasa dingin (coldness) atau perasaanperasaan abnormal yang lain.

4. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. Refleks achilles .kekuatan otot klien tidak dapat berubah. sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. 1 = gerakan kontraksi. 2. kelemahan ( + ) 2 = normal ( ++ ) 3 = lebih cepat dari rata-rata. Refleks triceps Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 . Refleks biceps Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 . supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 = tidak ada respon 1 = hypoactive / penurunan respon. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Normal. Kekuatan otot : Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 3. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett‟s (memiliki nilai 0 – 5) 0 = tidak ada kontraksi sama sekali. Normal jika timbul kontraksi otot biceps. dengan klonus ( ++++) Refleks-refleks yang diperiksa adalah : 1. 2 = kemampuan untuk bergerak.tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon). kemudian dipukul dengan refleks hammer. Sementara penderita dalam keadaan rileks. Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. biceps (diatas lipatan siku). tidak perlu dianggap abnormal ( +++ ) 4 = hyperaktif. terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus. Refleks patella Pasien berbaring terlentang. tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 5 = kekuatan kontraksi yang penuh. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. 3. melainkan tetap sama. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu. lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku. Aktifitas refleks : Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. sendi lutut dan sendi pergelangan tangan.

Tanda Brudzinski I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kalau digores seperti itu. 5. kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer. 5. ischiadicus. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. ekstensi dan menutup . respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. kedua pergelangan tangan dan jari fleksi. terjadi jika ada lesi pada midbrain. 6. 3. kedua siku. 4. Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :  Decorticate posturing.Posisi kaki adalah dorsofleksi. 2. Test Laseque Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. Nampak kedua lengan atas menutup kesamping. sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---. dengan rahang mengepal. pons atau diencephalon. Refleks Babinski Merupakan refleks yang paling penting . Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.kaku kuduk positif (+). Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. kedua lengan pronasi. Normal. terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal. Refleks abdominal Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Untuk melakukan test ini. Pemeriksaan khusus sistem persarafan Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : 1. Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Tanda Kernig Fleksi tungkai atas tegak lurus. Kaku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan. Decerebrate posturing. Leher ekstensi.

Lumbal Pungsi 1.Bak streil berisi jarum lumbal.Desinfektan (jodium dan alkohol) pada tempatnya .Bengkok . Persiapan Alat . Elektromiografi.Kecurigaan perdarahan sub arachnoid . Untuk Therapi .Evaluasi hasil pengobatan b.Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba intra tekal . kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi. sensasi-sensasi yang akan dialami dan hal-hal yang mungkin terjadi berikut upaya yang diperlukan untuk mengurangi hal-hal tersebut . posisi.Lidokain/Xilocain . Angiografi. botol kecil (bila akan dilakukan pemeriksaan bakteriologis).Plester dan gunting .Manometer . Computerized Axial Tomografi Scan (CT Scan) Otak A. . spuit dan jarum.Pemberian anesthesi spinal . .kesamping. Tujuan Mengambil cauran cerebrospinaluntuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik maupun kepentingan therapi 3. sarung tangan. Pengertian Adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah lumbal 2.Memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang lumbal pungsi meliputi tujuan. Untuk diagnostik . lama tindakan. dan duk bolong.Meminta izin dari pasien/keluarga dengan menadatangani formulir kesediaan dilakukan tindakan lumbal pungsi. Elekto Encephalografi.Pengalas . Persiapan a.kecurigaan meningitis .Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi .Tabung reaksi tiga buah . kassa dan lidi kapas. Indikasi a.Meyakinkan klien tentang tindakan yang akan dilakukan b. Persiapan pasien .Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF 4. prosedur. TEST DIAGNOSTIK Lima Prosedur diagnostik yang lazim dilakukan yaitu Lumbal Pungsi.

Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain. Masukkan cairan tesbut dalam 3 tabung steril dan yang sudah berisi reagen. Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus terhadap aksis panjang vertebra. setiap tabung diisi 1 ml cairan CSF. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir tempat tidur. Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. Dokter mengenakan masker. c. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2 dapat digunakan pada orang dewasa. Prosedur pelaksanaan a. Sebelum mengukur tekanan. d. prinsipnya adalah protein mengendap pada larutan jenuh fenol dalam air. sampai terasa lepas. pakai sarung tangan dan gaun steril.. k. meskipun dianjurkan L4-L5 atau L5-S1 (Krista iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4). petugas dapat melakukan test queckenstedt dengan cara mengoklusi salah satu vena jugularis selama I\10 detik. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan. hubungkan jarum lumbal dengan manometer pemantau tekanan. Ini pertanda ligamentum flavum telah ditembus. Pilih lokasi pungsi. biakan dan pewarnaan gram. Bantu pasien meluruskan kakinya perlahan-lahan. Untuk pemeriksaan none-apelt prinsipnya adalah globulin mengendap dalam waktu 0.5 jam pada larutan asam sulfat. Cairan ini digunakan untuk pemeriksaan hitung jenis dan hitung sel. Bila akan mengetahui tekananCSF. Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan subkutis.7 ml dengan menggunakan pipet.5 . hindarkan mengedan. j. Beri tanda pada celah interspinosus yang telah ditentukan. normalnya 60 – 180 mmHg dengan posisi pasien berrbaring lateral recumbent. Lepaskan stilet untuk memeriksa aliran cairan serebrospinal. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen. i. Bila tidak ada aliran cairan CSF putar jarumnya karena ujung jarum mungkin tersumbat. kemudian masukkan cairan CSF 0.) Cincin putih tidak dijumpai ( + ) Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang hitam dan bila dikocok tetap putih ( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi opolecement (berkabut) ( +++ ) Cincin putih jelas dan bila dikocok cairan menjadi keruh ( ++++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi sangat keruh Untuk test pandi bertujuan untuk mengetahui apakah ada peningkatan globulin dan albumin. Desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan steril dengan duk penutup. infiltrasi jaringan lebih dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteum f. tekanan tersebut akan naik dan turun dalam waktu 30 detik. tutup kepala 5. Gaun. g. Bila cairan tetap tidak keluar. Ulangi cara ini sampai keluar cairan. cAranya adalah isilah . Cara penilainnya adalah sebagai berikut: ( . Untuk mengetahui apakah rongga subarahnoid tersumbat atau tidak. Masukkan lagi stiletnya dan tusukka jarum lebih dalam. Cara pemeriksaanya adalah kedalam tabung reaksi masukkan reagen 0. Cabut stiletnya pada interval sekitar 2 mm dan periksa untuk aliran cairan CSF. Bila terdapat obstruksi medulla spinalis maka tekanan tersebut tidak naik tetapi apabila tidak terdapat obstruksi pada medulla spinalis maka setelah 10 menit vena jugularis ditekan. protein dan glukosa. e. h. Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal. leher fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee chest) b. diamkan selama 2 – 3 menit perhatikan apakah terbentuk endapan putih. tutup kepala. tungkai dan kepala pasien harus diluruskan.Masker.

l.tabung gelas arloji dengan 1 cc cairan reagen pandi kemudian teteskan 1 tetes cairan CSF. Keracunan zat kontras. sensasi yang terjadi (rasa terbakar saat penyuntikan zat kontras yang lama kelamaan akan menghilang) b. atau mungkin juga pada arteri brchialis dan arteri femoralis 2. Setelah semua tindakan selesai. Infeksi e. Dapat dicegah dengan melakukan balut tekan pada daerah suntikan b. Sakit pinggang d. Persiapan Pasien Menciptakan rasa aman dan nyaman pada diri klien. Menjelaskan prosedur pelaksanaan. manometer dilepaskan masukan kembali stilet jarum lumbal kemudian lepaskan jarumnya. Kista epidermoid intraspinal f. ANGIOGRAFI 1. Pengertian Melihat secara langsung sistem pembuluh darah otak. Observasi tempat pungsi terhadap kemungkinan pengeluaran cairan CSF c. Herniasi Tonsiler b. Meningitis dan empiema epidural atau sub dural c. Pergeseran pembuluh darah yang mungkin mengindikasikan SOL (Space Ocupaying Lession) d. Persiapan ini meliputi : a. Angiografi dapat mendeteksi : a. Pasang balutan pada bekas tusukan. seperti pada aneurisma atau angioma 3. Zat kontras dimasukkan melalui arteri. Anomali congenital pembuluh darah c. Malformasi vaskuler. Klien tidur terletang tanpa bantal selama 2 – 4 jam b. m. Surat izin tindakan telah ditandatangani klien 4. Setelah Prosedur a. 6. anjurkan tekhnik relaksasi. Biasanya pada arteri carotis dan arteri vertebra. perhatikan reaksi yang terjadi apakah ada kekeruhan. Kerusakan diskus intervertebralis B. lakukan kompres es pada kepala. sumbatan pada pembuluh darah cerebral seperti pada stroke b. Hal yang perlu dilakukan setelah tindakan dilakukan c. Bila lumbal pungsi digunakan untuk mengeluarkan cairan liquor pada pasien dengan hydrocepalus berat maka maksimal cairan dikeluarkan adalah 100 cc. bila perlu pemberian analgetik dan tidur sampai sakit kepala hilang. 7. Bila timbul sakit kepala. Dapat dicegah dengan pemberian anti alergi sesuai program . Komplikasi a. Komplikasi a. Hematom pada daerah suntikan.

Fluktuasi ini yang tercatat pada kertas EEG. muncul sebagai gelombang positif dekat lobus oksipitalis terutama jika mata menatap sesuatu dengan penuh perhatian. 4) Gelombang verteks. timbul karena ada rangsangan sewaktu tidur dangkal. 2. sebagai fenomena potensial aksi neuron-neuron yang disalurkan kedndrit-dendritnya dikorteks serebri. Gelombang patologis 1) Gelombang runcing (Spike) yaitu gelombang yang runcing dan berlalu cepat (kurang dari 60 milidetik) sering ia muncul secara folifasik. Fluktuasi potensial otak menurut pola gelombang 1) gelombang lamda. observasi tanda-tanda vital setiap jam sampai kondisi stabil b. yaitu dengan defleksi keatas kebawah secara . c. 2) Gelombang tidur. Oleh karena itu aliran listrik dari sumber lain seperti gerakan otot kepala atau generator listrik juga ikut tercatat (artefak) Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang diproduksi pada ujung-ujung dendrit. Kompres es pada daerah suntikan untuk menghilangkan rasa nyeri dan mengurangi/mencegah hematom c. Empat gelombang menurut frekuensinya : 1) Gelombang Alfa. bersiklus 8 – 13 perdetik 2) Gelombang Beta. bersiklus 4 – 7 perdetik 4) Gelombang Delta. Setelah prosedur a. pola gabungan yang terdiri dari satu atau beberapa gelombang lambat berbaur dengan gelombang-gelombang berfrekuensi cepat. Catat perubahan-perubahan neurologi setelah tindakan angiografi. 3. Perekaman ini berlangsung terus menerus untuk beberapa menit. Tegangan otak sebesar 50 mikrovolt agar dapat direkam harus diperkuat sampai 1 juta kali. tungkai harus tetap lurus selama 6-8 jam e. Tegangan yang tercatat pada kertas yang bergerak berupa gelombang-gelombang. a.5. Dari sekian banyak fluktuasi. Potensial dendrit pada korteks selalu berubahubah juga. antara daerah dan post sentral. potensial permukaan otak direkam. Jika penyuntikan dilakukan pada daerah femoralis. bilateral simetrik didaerah para sagital. Dengan memasang 16 elektroda pada tengkorak aktivitas seluruh otak dapat di tekan dan diselidiki. bersilus kurang dari 4 perdetik b. maka dapat dibedakan menurut frekuensinya dan menurut pada gelombangnya. sekelompok gelombang dengan frekuensi 10 – 15 siklus perdetik yang hilang pada waktu tidur dangkal. Pengertian Adalah suatu cara untuk merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh. Prinsip Kerja Dengan elektroda yang ditempelkan pada berbagai daerah tengkorak. Tegangan potensial neuron pada setiap waktu berbeda sehingga potensial dendrit juga berubahubah. C. berbentuk “spindel”. Klien tidur terlentang tanpa bantal selama 24 jam. pola gelombang berbentuk jam. Macam-macam EEG Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang mencerminkan adanya gaya listrik yang diproduksikan pada ujung-ujung dendrit. Elektro Encephalografi (EEG) 1. Fluktuasi inilah yang tercatat pada kertas EEG. d. bersiklus lebih dari 13 perdetik 3) Gelombang teta. 3) Kompleks K. sering muncul bersama kompleks K pada waktu tidur dangkal.

kecemasan atau gemetaran akibat pemasangan elektroda. d. Didalam ruanga penderita akan dipasang elektroda sebanyak 16-24 dengan pasta. sinkron bilateral dan hilang timbul secara tiba-tiba. b) Menganjurkan pada pasien untuk membebaskan rasa gelisah selama 45-60 menit. Cairan yang mengandung caffein seperti kopi.hiperventilasi selam 3-5 menit . cokelat dan the tidak diberikan selama 24 jam sebelum tindakan dilakukan c. penderita dicurigai atau dengan epilepsi b. 2) Gelombang tajam (sharp wave) yaitu gelombang yang meruncing tetapi berlalu lebih lama dari 60 milidetik. bebas dari spray. abses) d. duduk atau tiduran dengan tanpa gerakan sedikitpun sehingga mendapatkan hasil yang baik. Diagnosa retardasi mental atau over dosis obat e. 4. Mengidentifikasi infark pembuluh darah atau adanya lesi (tumor. Indikasi Pemasangan a. d) Menjelaskan kepada pasien bahwa pada waktu pemeriksaan harus dalam keadaan relaksasi sempurna. 3) Gelombang runcing (spike wave)ialah kompleks yang terdiri dari gelombang runcing yang langsung disusul oleh gelombang lambat. e) Anjurkan pasien mengikuti perintah petugas selam proseur.berselingan. Membedakan kelainan otak organik c. Rambut harus bersih. Kompleks tersebut muncul dengan frekuensi 3 spd secara teratur. antara lain: . tunjukkan melalui gambar atau video cassate bila memungkinkan.. EEG akan dikerjakan diruangan yang aman (laboratory diagnostik) oleh teknisian EEG. Juga gelombang tajam timbul secara polifasik. 5) Hypsarithmia ialah kompleks yang terdiri dari gelombang lambat yang bervoltase tinggi dan iramanya tidak teratur dimana berbaur gelombang runcing dan tajam. Persiapan pasien 1) Penyuluhan kesehatan a) Penderita diberitahu hal-hal yang akan dilakukan. Pasien harus makan pagi sebelum melakukan pemeruiksaan. Menentukan kematian jaringan otak 5. minyak lotion dan hair fastener. 3) Pelaksanaan .usahakan untuk tetap dapat menutup mata 2) Fisik a. c) Melakukan pendekatan kepada pasien untuk mengurangi kemungkinan terjadinya stres. b. 4) Gelombang runcing multipel ialah ledakan dari sejumlah gelombang runcing yang bangkit sekali atau berkali-kali dan biasanya disusul oleh gelombang lambat. Penatalaksanaan a. elektroda yang kecil tersebut akan dihubungkan dengan mesin EEG. Dokter akan memberikan instruksi untuk pemberian anti konvulsi bila perlu 24 – 48 jam sebelum tindakan. hematom. karen ahipoglikemia menyebabkan ketidak normalan potensial listrik. obat-obatan depresan susunan saraf pusat (alkohol atau tranqualizer) atau stimulan tidak diberikan selama 24 jam sebelum pemeriksaan dilakukan karena akan memberikan pengaruh terhadap aktivitas listrik otak. pemasangan alat bukan merupakan alat yang berbahaya.

c) Pencetakan garis dasar (gambar dasar) dihasilkan mengikuti 3 urutan pemeriksaan yaitu hiperventilasi. apabila .bersihkan dan cuci rambut pasien .berikan posisi tidur yang baik dan perhatikan pernafasan pasien terutama yang menggunakan obat hipnotik . 2) elektroda ditempatkan pada syaraf-syaraf yang akan diperiksa. tetapi bila oto berkontraksi secara volunter potensial aksi dapat direkam. Tujuan a. membantu menetukan penyakit degeneratif saraf sentral c.Mengurangi rasa sakit dan rasa takut b. Hasil perekaman dari aktifitas listrik tersebut diinterpretasikan oleh neurologi 4) Setelah tindakan . jika pasien tidak bisa tidur dapat diberikan hipnotik yang bekerjanya cepat.Cegah terjadinya syok listrik . D. membantu membedakan antara gangguan otot primer seperti distrofi otot dan gangguan sekunder b. Prosedur 1) prosedur dapat dilakukan disamping tempat tidur atau diruang tindakan khusus.a) posisi pasien berbaring. stimulasi “photic” dan tidur. ciptakan suasana sedemikian rupa sehingga nyaman bagi pasien b) petugas EEG menempelkan 14-16 elektroda pada lokasi yang spesifik pada kulit kepala serta menghubungkannya. Khususnya bila pasien sendiri diberi rangsangan listrik.observasi aktivitas kejang bagi pasien yang cenderung untuk mendapat serangan kejang.8 akan menaikkan rangsangan neuron dan akan menyebabkan serangan aktivitas pada pasien epilepsi Photic stimulasi : Cahaya yang silau difokuskan kepasien dimana pasien dianjurkan untuk menutup matanya . Melalui kawat penghubung ke mesin/alat EEG. Penatalaksanaan a. Elektromyegrafi (EMG) 1. Persiapan pasien .Pastikan bahwa pasien tidak menggunakan obat-obat depresan atau sedatif 24 jam sebelum prosedur.ciptakan lingkungan yang tenang sehingga pasien dapat beristirahat dengan tenang . . membantu mendiagnosa gangguan neuromuskular seperti myestania grafis 3. Perlu diingat kenaikan PH serum kira-kira 7. Pengertian Adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengukur dan mencatat aliran listrik yang ditimbulkan oleh otot-otot skeletal. .Menginformasikan kepada pasien seluruh pemeriksaan prosedur ini akan menyebabkan gangguan rasa nyaman sementara. 2. 3) Dimulai dengan dosis kecil rangsangan listrik melalui elektorda kesaraf dan otot. Hiperventilasi : Pasien dianjurkan untuk melakukan hiperventilasi dengan cara mengambil nafas 30-40 nafas melalui mulut setiap menitnya selama 3-5 menit. Dalam keadaan istirahat otot tidak melepaskan listrik. stimulasi ini akan menyebabkan aktivitas serangan bagi pasien yang mempunyai kecenderungan mendapat serangan Tidur : Pasien dianjurkan untuk tidur.

c. brain atrofi. Setelah tindakan . hydrocephalus d.5 menit. hal ini dimaksudkan untuk memberikan pengertian pada pasien dengan demikian mengurangi stress sebelum waktu prosedur dilaukuan. gambaran lesi dari tumor. 5) Pasien mungkin dianjurkan untuk melakukan aktifitas untuk menukur potensila otot selama kontraksi minimal dan maksimal 6) Derajat aktifitas saraf dan otot direkam pada osiloskop dan akanmmemberikan gambaran grafik yang dapat dibaca. dua diantaranya menerima sinar yang telah menmbus tubuh dan yang satunya berfungsi sebagai detektor aferen yang mengukur intensitas sinar rontgen yang telah menembus tubuh dan penyinaran dilakukan menurut proteksi dari tiga titik. pemeriksaan ini mendeteksi : a. 4) Untuk mengetahui potensial otot digunakan macam-macam jarum elektroda dari nomor 1. Pengertian CT Scan adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak. 2. melakukan pernafasan dengan aba-aba ( untuk keperluan bila ada permintaan untuk melakukannya) saat dilakukan pemeriksaan.konduksi pada saraf selesai maka otot akan segera berkontraksi. hematoma dan abses b. 5.7 cm. Test awal yang dilakukan meliputi: kekuatan untuk diam ditempat (dimeja scanner) selama 45 detik. naik turunnya vaskularisasi dan infark c. Pasien diberi gambaran tentang alat yang akan digunakan. inflamasi 3. 10 dan jam 02 dengan memakai waktu 4. Prinsip kerja Film yang menerima proyeksi sinar diganti dengan alat detektor yang dapat mencatat semua sinar secara berdipensiasi. .Berikan kompres es pada daerah hematoma untuk mengurangi rasa nyeri.berat badan klien dibawah 145 Kg ( pertimbangan tingkat kekuatan scanner) . menurut posisi jam 12. brain contusion.Ciptakan lingkungan yang memudahkan klien untuk beristirahat Computerized Axial Tomografi (CT Scan) 1. Bila perlu berikan gambaran dengan menggunakan kaset video atau poster. Pencatatan ini dilakukan dengan mengkombinasikan tiga pesawat detektor.. mengikuti aturan untuk memudahkan injeksi zat kontras. Hal-hal yang diperhatikan sebelum pemeriksaan .Kesanggupan klien untuk tidak mengadakan perubahan selama 20-45 meni (berkaitan dg lamanya pemeriksaan) . Penjelasan kepada klien bahwa setelah penyuntikan zat kontras wajah akan nampak merah dan . sebab akan disuntik dg zat kontras berupa iodine based contras material sebanyak 30 ml 4. 7) Perawat berusaha memberikan rasa nyaman dan memantau daerah penusukan tarhadap kemungkinan terjadinya hematoama. Penatalaksanaan Persiapan pasien Pasien harus diberitahu sebaiknya dengan keluarga. perubahan vaskuler : malformasi.3 – 7.Kaji kemungkinan klien alergi terhadap iodine.

com/2009/06/pengkajian-dengan-gangguan-sistem-saraf. Memerlukan koreksi yang cepat oleh seorang perawat dan dokter http://bozwezen. f. Sesudah pengambilan gambarpasien dirapihkan. Hal ini merupakan tindak lanjut setelah pemberian zat kontras yang eliminasinya selama 24 jam. Bila terjadi alergi dapat diberikan benadryl 50 mg b. Bersihkan rambut pasien dari jelli dan obat-obatan. Hal ini merupakan hal yang normal dari reaksi obat tersebut. d.html . g. observasi keadaan alergi terhadap zat kontras yang disuntikkan. Apabila pasien merasakan adanya rasa sakit berikan analgetik dan bila pasien merasa cemas dapat diberikan minor transqualizer. Hal-hal yang perlu diperhatikan a. Pengambilan gambar dilakukan dari berbagai posisi dengan pengaturan komputer. Prosedur a. Meja elektronik masuk kedalam meja scanner c. Oliguri merupakan gejala gangguan fungsi ginjal. ukur intake dan output. 6.blogspot.terasa agak panas pada seluruh badan. Selama prosedur berlangsung pasien harus diam absolut selama 20-45 menit e. Perhatikan keadaan klinik klien apakah pasien mengalami alergi terhadap iodine. Posisi terlentang dengan tangan terkendali b. Rambut tidak boleh dikelabang dan tidak memakai wig. 7. mobilisasi secepatnya karena pasien mungkin akan kelelahan selama prosedur berlangsung c. Dilakukan pemantauan melalui komputer dan pengambilan gambar dari beberapa sudut yang dicurigai adanya kelainan. Selama prosedur berlangsung perawat harus menemani pasien dari luar dengan memakai protektif lead approan.

8E 89038..-3472.5489:7/0479.

947  :38503.3.380-.9E #085438:.:2-03/.:8 1.: 45/.70854380 '  0747039.9:2.3-.9.7.-072.3/3./.:8  59:8  :38.7085439/.9:3.3./.'07-.-.905.3.708543E        $.3.3239.3E %089.78/47.0302:/.:2.9.708543E        '07-..919..38:7:-.17.9..:3../.5...919..E 3:3E .7.3/03.  ..3 :./.35.8.3 E   %089307.03203.37/.8.-:3 902-. E .8:.8:.3.5489:7/08070-7.9./:.8050798.2:/.8-. /03..3. 9:9:58.3 039:9:52.8E %/..3/.9/.3/:3-.3E E%089502078.3:39: 8.E %/. .  %089307.

38:3202-079.3.8 .907.:.3.8  E:388038.8039:.2 2.9.03207.7.3.35..3..3-07.0./.8. /545.3503.3 .5.85..7..807./03.7 502078.9.7/.7/. :8./...32.9.38 .34-00.9.7.  &8.30-E ..78803/. 907.83..03:39:20.3./03. 07.E%089.7  %089' 05.7:9..8..85.32030/54397.5.3/./03.30/:.3.-0.78.20.5.32020.  #01084730..38039070/.2:8  %089' 239.3 439785:503.07.9 03 9:9:52.9./.03/8:7:203:3.  #01084730..3  -807.9:2.. 507..55:./0..9...32.3..907.32..32030/558.35./.-. 502078.  07.3.9.85./.73.8038..280.35./.3.55:52:.8-4..  E E%089 7085435:5907.39.2..3.32.3/.29.3 03202.8..3.87...90780-:9 :.3439785:52.3.9.8 .7/..34-090780-:9 31472.9.. 389.7..383.:8' .3 039:9:52..38:32.039079:9:5  !07.9-03/.390747/./.045.7.8.:8' %7023:8  :388038.8.07.9.3.2.9.8.038  :38447/3..34-0:7.3203E:8./.3/-:. 2033.3-/:.5.:8 ' ' .9.    %089307.72/302.5. ..703.5.35.5..5./.203034 E   %089307..880907 E  %089307.3.3507.2.3/:3 502078.438038:.:7:8 09.3-.3/.5.3  :3824947 .2.835.8/.90.3.7./..8.32. 2034749.3..:0320./.4949 902547.3..9./03.55.07.:424947:8 %74.0/:.90.

 /.38.:8 '.802039.5.9:903.7.3 7  '089-:.38.:203080.:8 48845./03.   %089307.8: /..380.72.:8  E 2025078../.3:7:8 .3.8/.72.9   94342 .3..3.7-07.8E E:3824947 439740857082:.3207.:.7 203.:8' .32030.703.3 039/..3 .35:.7..7.3.90908.730. E   %089307.7.-07. 203:9:52.1507.920.55..3.3.88.3/.3 03/239...20239.9.3307.3 9:9:58.9..:9/.5. ...0802-.03 502078.9:903.-40203.3.9.202-:.:89:8  :388038478E E4.503/03.502078.0..8./.-07-8/8.-07:8.3 .03:39:907803:2  20307:9.947 203.39.

92025078.9:2:3..5-.7 0.. E %0893850807.. 8.5.. ../.147.8 5.2030.34.7.807..34.:.90 .7..54890747/.7..9.3947.354890747/3/35.73/03.35./03.73 9438/.820978/..3 . 50707.3.3. 8038.825.730:8 .903203:.3 ..39079. 9..8 E #01082030.7:8310747   2025078.3/03.394385.1  $.9:2:3.5.3 $945..35:. 5..7.:.338:9/9089 /02.35..

8./.3..9.907.  39.3E 385085488/..820978..3 E   %089307.3 9089494997.25320.9-.3 5.5.:8 .0/42.9-.:/.39.7.3502078.-07:8.894/0:8/.$90734....9.974502:/.9038050792030. .32030..5.9 907..5.50:8 E  07.3/.:8 5448:8  03.03203. 2472.203.35....3.33.07.08847:8  E03/8:7:2034008.80:.

2-.502078.:.7/.3 .703.8.5072:.8./.502078. 3:2-088 7.1.9.307/.3.3.8:.3/..3803847..380-.3.8/03.3/03.388902 5078.7.708908.3.3502078.8-8.9/. 0:.38:9/.3803847 4003/./.3202..8./..7.3 5.35.3 E  :38803847 !02078.3 909.3.3:7.3./.35..  0.  080-.3.30 933  2.3/.98:-09180./.32.507...-9:80-.7..907-.803-0:20.97..7.5.3 .4380397...3.03 40803/7 /.7.703.30.:39: 20307..:.3 -.39.3203.05.8.3507:/:.8 E 0:.08025.3.3./0.5.3239..5./.35.

..34949 99..8 -:733 7.3.3..8.8..3 507.3.3.3 .9.:507./33 .324947 002.39/.-3472.7.5.8.30:.4/3088 ..

25/.5..:39:502078.7.2/.8:39:7.:.7:2..3 24943.8.7:2-:3/0...9.0:.3400380-.3.3.8.   494-078.7.-.3803847205:9   .3078:50718..3::33.5.3803847 .380-.3/5.7. 0/:9. /8.2207 :39:7.9.7:25..   .3 .370108 . .39:25: .50703..9./.

8/.34.943 E 03/.75:9.7/33 :39:7.90/8. :39: 94 54399.. -03/. :39:502078.3.3 .7   .-07-039: :3..3.380-. :39:7.723..2 -494 /.3.8.8.31:38803847/8723..3 8907043488E !03..09.8::   .5. :.3 :39:502078.91 805079 .3.

.3/03..3502078..320307.4-807.324947/.2/.853..3.397. -078..49495079745 3472.942508 -07.3 80.5.47908.5038 :39:7.-07-.508908.3.507803/.07.3   .3-0783.5..9/.8.5.9.3.39073.9:857.58 /03.34072494730:743  !02078.81 .7. E  $89024947 $8902249478.3..9745  %43:84949.3.30:.3/-.9.20/:.3 0..07./.8/.3./03.24947/.:./.7.070-7 25:8-07.88.3.9.349.8/.3./..58:.7/.

9 /7.8.93 0.0.03/90:80.34949/80-:9..3.7. ...3/..340502078.203././.-07.903.8:...903.0723.8.3943:84949  ..82.39 .9: 203.9:903.943:84949....9:907.5.39/..: ..350707.35.9:3.81803.3-07:.

58.3909.9./.9. !.:.3708 .803  $02039.9.9.81..3.:.35.3.503/079.3.507.898 $:.59././.3.5-07042-.373..3 /.349499/.3089038097029. 907.81 /3./.3803/5070.39089:39:203:9.9-07:-.0:.3./..81803/8: 803/:9:9/.0:..9:43/8/2. 20.39.3  472.20.3108/.220.35.30:.385.2.5.3.5108 5.34949039/..7.3./.909...59.2.3907.

9.5-:.3....8  .099 8 2023.903/43203:3.3 503039:.:8   0:.    9/.708543 54.39.  949.9/.3/7.9:39:203..9.8  02. :39:5073.3903.::5:.9..8.9.8.0.9.383.30:.34949/03...88.9: 9/.870108 !02078.8  .34397..34949 9:7.:20.5.59/.9.232..3:39:-0707.309:...34397...548803.9./.7..:7.3/902:.3503:   919..3/: 0380.91203.970108.-.7907...9909.87.3/:-.4.870108/03.9..370108.5.80.1:384592.::5:. :3.4397.919.9.2207 $..35.25:. 909.  07..:..3.9././.90:.3.38.9/.2.3.3./.3503:  0:./. .3408502078.

7:9:9   #0108-..058102478.3/108.   #0108.70..3/.9-.507.38:/:9  8:53..8494997.507:/.35.88.90.84949-.3/5::/03.92-:4397.58:/03.25...33472.3/.3 .0890388:90780-:92030-. 7.39:-07489.058 03./5030-.303..35.058-07.31085.5 .91 /03. .7..5.3 507.90.3708543 002. .25.058 /.4397.058/094/03.7.9.343:8    #0108 70108.370108../.3    3472.89079039: 20.370108.73907039.9/.8 .370108.9-.5078.9./.8/.3 :9:9/.9.  #01085.0 /5::/03.108:7.8407.90.3./.849496:.:   #010897.3907./.   507./..2207 903/4397.-3472././10880-.912..89-.2207 #08543 -07:5.3/108.058 80/92033.9.77.5.:.7 .7. /903.4397../7.8:/:9  903/4397.2/.9.05. 9/./.3907.90.058 80/92033.9..503:7:3.7.08903873.3/.058 03.35743./945. 43:8.3/5078.3.907.3802039. .:803/-.343  #08543.30- %03/43 5./.03./.307. !.3-.3/945.9.3/./9025./.4949 4949-.85.9..2207  472.3 07.88.    0-.9.91-.35.3 8: 02:/.:2:33.803-07-.9:089038/.9./.. 903..08 .7502078..903/432 -.

...3./09.!488..3701083./..3502078./4784108 :39:202:/. -8.3/5078..

0/:.3:7:8.99.7 .7.39.39.3.8-.3:/.:7.2/. 089038/03.905489:73 E907. ..108 5.80.8/..25.3/03.. #08543.803/5.9.803/5.39..9:9./.-:.350393 ./:25.05./.7.30/./.::/:54891    %.4397.7:/3854891 -.0/:.3/.   #0108.806:0 08803/5.7:/38 %..5:949.39./.37./.39:3.503.3:8:8889025078.:7:8 .8 089038/.905489:73 907.05.3202:9.5../.:/03.70/..3:/.0./.089038:9:95.3.3.-3892-:.9.81.59:3.8 E0.2-.3/.03:39: 203..907.::/: ..8: 0/:.3.5.32034-807..-./8.3/478108/.7.070-7.39:3.803/:9:9 472..9 :./.7.3-0707..3...3 5438.3../.3203:9:5 ..3  .:./.:/47088050799:  :2-:8..  -.8..9:3.2207 7085433472.7108 .7108 0/:.3 /:9401089:3..32030-.203398 /..2/-7.38.  %03/43.1....32032-:.03/.20:7:8..4853.907.202-039:8:/:9 907./.81  7:/3854891 -.0.32034708.907.073 089:3.3502078.9..390893 4708.:/.3.32039.380.-.././. 28./.:.:2-:8 .3 .320305.7 033/.370108.90.35743.-38 07:5.035.9.7 .  &39:20.31085.5.-/423.-.3.90780-.9.:.4-.8/.07.35.35../.5.9:3.890./.5489:7/03..:9/.803/5.-07:5...3.20.3 803.1089:3.3:80.5.3/.03.3.302:/./.9.3.08/5::/03....81.-3472.32  8.085.3//.7.   !02078.39/.3/.5.7108   0..97.8.9:8./.3/.9 02:/.33.8203:9:508./.:8   03.43  007089038 /03.920302505.81907/.:.3/.3    %089.5.././-.997..5070..007/90:80.3.7.5.3.7.30./.33472.3:9:9    %..5.5..:..7..38./.7802:.9:84794853.37.9./03..89:3.3502078.3803/:9:9    %.3 &39:20309.. .39..03.33.3.-.3.. .7:/38 09.9907././..370108. 0/:.479.3.3.79:290.5.-.085.253 0/:.479.03/108.07..3/4708   #0108.9./.305.-.3/-.5.3307805..7 #08543.8   073 -.3803/:9:9.9-./.-/4203/.

9::2-..2/.3.1 0974247./.3.:7:80:.3 /.%4247.47.3../.:5:385..3 03.3.:39:050393.070-74853.2-.08.3 %$.:7.1 425:9070/.05..7108    %$% $% 2.9:.20.503.:2-.2-.39.8:.1 094 3.7/.   %::.   :2-...3502078.7.253 0/:.!:38  !03079.3.3489.5.:.!7480/:7/..3.!:38 347.3..070-74853.1$.3  9.07.7.

39274-.38:-.1 .3.32:33 907.85.. .3  - &39:%07.9.397.3$   !078.5 !02-07.5.90780-:9 0239.308908853.2.7.3 907.803.3.5. .93/.....:5:3050393.3489 0.. 03:7.3.5:38205:99::.9039.3/.3  57480/:7 5488 .9.8 8038.320/../.85034-.. !02-07.803/.4397.34892.3.34/ !02-07.2/.8 .3:2-..3203398 0.7.3/507:.8.. !078.5   3/.3 .3:39:203:7.3 8038.3.:203:7:3.:7.35.305.32047. &39:/.:.34-./.393045.89.90.:7.390.:.5.9..502078.3.9.30:.803 02-07503::.75./-07:9:5.8../.7.3/.3507/.

3039039.3420907 /4./.3/./03...7:2 8.3/:-443  %.3.8 -4940.5:38  0.-:370.3:393 .-:..0:..3. 85:9/.9 . 034 !03.3/./.3.93.3.3:2-.3./..3203.8 083109.:.:.5.31472:7080/.907448 /..8970-078. !08907/.89.3.3/.3  - !078.3-.393/. -.:.7:2:2-.3 4/:2/.44 5.3.7:39.3 93/..3502078.3/.5..7.9025.88.3 .9.3.3.

4.3 ..

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

.809.28. 9..307/.9.57480/:7 .07. 4-807./.3203:7.8:39.89.43/889.3.8.5.- - 425708085. $090./.3/.3/.37.3.3:39:203.25.

:-07:-./.9. 03.3-07170:038.80-.8.9.2././.3 /.98.3..919.203:7:954.3 $50 ./03/795.9:.8.9:/03.3 03.2 0 .2 !070.3..35.9:-07-0/./.78.20.3.9.3.7507/09 - :9:./.90347.347.3.3897.9507:-.809.3.7.35.3907..8   .9..3-07-039:.-07:-.8.079..9-07-..9: .3203:7:95..897. 2:3.30/3/79 /03/793.9:9/:7/. :9:.5.2.80..2  / .1:9:.703.3..33-07.780.3202.907..././.5.830:743 30:743.5.7.7.2.39..05..38:3907:820307:8:39:-0-07.3 042-.2 2.35.2.93/.:-0-07.9:042-.9.3 042-.3.2.:. -078:80-/..9:/03.3 /8.042-.2/.2039 %0./.9.042-.  042-././479088070-7 !49038.9. .3203:7:9170:0383.9. 80-08.3/.042-.803.9/-0/.82097//.39.:.5:7:880./.3494905.9448  042-././..3170:038  8:8507/09.354891/0.9.079.8 .. :9:.425085..380.349./..3 /574/:8.95.9/90.07..2.3.3...7:8909.9:.3/80/ %0.3909.3 .042-.1    !03079.  $0:7:479088070-7207:5.349.7.49.203.33.042-.:90347.942 .7.320/..3/.80.  0.3.947897:. -078:8 507/09  042-.889749.9:9/:7 /.8 9:3.4790880.07908 54. 042-.:. /.31.141.3-.  .3.3907.549038.49.3 507:-.2 $0:7:479088070-7207:5..39././.703.05.3 00974/.3548980397.3/90250.1034203.203.3203.079./.94-:84859. 549038.3.7 274.95.90347.9.3/03.83.37:3.5808:.30:7435.7.3   042-./03/79:. :-...9/70.3549038.309.503:39.3/01080.9.380507907.3897.5./.3.07.549038.9./. .9 ..3/. -07-039: 853/0   42508 54.:39:2070.3  042-.-07-.3-0707.2:3.880:7:49./..25. 80732:3. :-.3 907.10247.:9907.95.3:9:   !738507. 02./.0723.07. -078:8 507/09  042-..5.320/.5072:.309.:80.3503:507..47.3/.9042-..3.5..330:7448090.3.. /70..3907/7/.8 .05..0..8 2.1    09743.35.042-.   042-.. 039/:7907039.9.7901.:0307.9 :7.5.7507/09  042-.  .9 92-:.3/574/:85.7..::3 ::3/03/79  %0.::3 ::3/03/79 80-.35.2. -078:8:7.8:.:80-..:7 /03.78:2-07.300974/.38..:9.:7./.35..3042-.2 -.07.7:8/507:.8549038.9.-.:-078.39/:7 8004254042-.8907:9.7  2/09 8073.. 25.-:3.2-.-07:5.83..7/.3.3203:7:9170:0383.3-07.9:9/:7/.5.37:3.3897/.3/..  . 2.

2.8   042-.350207:8.-.32083  9:3:.3.:.2. #.7.3 . 23.3/.305. 4907.9 4250890780-:92:3.37:3..7..803.9.3.907..880.2 80-0:293/.90-.780:2././.:.0 .5.257480:7 .75.039. /-07.3 507.9502.:.37:3.3170:03885/ 80.9203:9:52.280-0:293/.9.3 .5-07.2.08 9:247 02.3-..3/./.2.280-0:2502078.3/07..88.292-:80.89.541.831.7: 907.3:7.3943.    8 .880..3.9.7 2/09 :.8.8.90780-:9.9.39.9 4-.:4.:.8/..3 ..7042-./.3 .2-.7.89708  0.380/95:3803.3.:7.8./.3.2-:9..9   58. 9-.5.37:3.:892:.44.:8 -.3909.203/.3..9.35. 80-.:0209.3.3.. /:/:.  / 030..3-07.35.37.9 .803203:950739.9.3202-07.7:8/. 00974/.3207:5.5.8.042-.. .0 .2-. !03/079..302:33..33897:8:39:502-07.3.07 .9.5.300974/.3503..7042-.9 0 03039:.37:3.7502-::/.380.3080.:97.39.:9/:7..2   3/.3909/.9..3../..8.:...47.110380507945 .3..3 .392-:80..  2039 502.38.302.2-.:0-..3/.348.9/.:.3.3 .-808  / .300974/.39.3.8.890307  / !.3 7.509:.792.3.889749..7./-07..8 8025:73.:.907..  !03.9.803-.08.8.803:39:202-0-.9.5.39.3 850.2-. 0.305058 - 02-0/.7.3.3/7:.5.8.5402. /03.3 .3.9.3../3.73...15:8.35.370..907.803  !03::.40.803:39:203:7.042-.3.8093/. 2030-.03.507: .3489 409038.9:502078..7:8-078 -0-..3.-07-.9.3549038.349.309/.3.:7042-.2.9/.3 -.39.7.3 .3 /.8.3.39/.02.0/.3202-07.3.9:7 83743-../8:8:40042-.9:042-.8.49..942 .503/079.9-:.3-07-.3-.305.9.42508.3472.897   !0.38:8:3.4943/.30.3907/7/.709. 4-.3.7.8.320.9.202:33..349.380.3 . !078.82039.20..9.7:82..9.30.9.   042-. /../04..-47.3:39:909.36:.8./.:.3.3207:3./...35./.3/:3.-07803.:/03.7857.37:3.8!02..3.5.35.3907/7/.80-0:220.7.703.3/.3   042-.7/.5.3203..07/4884-..:/03.3.3.3503/0.8.5/.71.3/.9.9-.3/:-:3.42508.3/05708.3/03../.3/03.7.2 2039 :8.07.3907.3/5.9:7/2.39 80.3.. 503/079.80.3  .27:..9.3 .:.3. 03/0391.3  - ..703.35.:-07..3.  ...3.-.  0 3:7.947/.2../-079.3 .9.3..3.32:950.2 8.. .38:3/8:8:40042-..

803 .38:.509:.8.3.803-07-.3-./.33. 54885.2..:905.59.73 .5.4.8079..37:5. 0.3850815.:.8./. 203:-:3.80/02.803.3.3 00974/..82030250.9503:-:302083..5.

3-.3502078.8.9.  . .903.3897 909.8 549.37.8.039.330:743/.39:202-0/.9..3 404949 49498009..9 .1.8./.3:.3.7 /.3.9/..7/..9-07897..03/07:3:39:203/.8039/.9/70.:/7:..3807.5.2.3:7.:2::9809..08.5.3203.9/03.3.3 80:3/07 - 202-.3 /.3/4880.3!807:27.35./03.5.38.3 -078..38.78050792089.:/14:8.8.   2:.7.7.3494957207805079/897414949/.9....8.32030-.05.-8. 7.949499/..8..3.:80/.3803.32030-.3 -07.3/.85070.348.9/-07.3..7.3.80...9..9807.9/05708..9.5.39:203/.83.9..7.89.3-.3203:3.39:20309:.3-.2005.305.3 .8 !..3.880.5-.494 -074397.389720.3.85.203:3..5..803/.37.3:39:20..8. 202-.3 -007.3.3.919.:9 - !7480/:7  57480/:7/..3.3:39:203:9:52.8 .3.9: 507.7.7.7 .3 .5.3507.3897.3:7. :8:83.  892:. 202-.8  3..3 4-.354889/:7.3.3 %/:7 !.803 0331472..3:7.30.3507.9.93/.803803/7/-077.-.9./9025.3802039.3:39:203::7/.:.34949 .8..34030:744  $090. .59.39.9:.35349. !03.3/92-:.393/.38..9  ...8.7.33:3.84897 03:7.8:.18  !03.3203:9:7:9.803/2.9/.330:742:8:.039.9.892:.2-.:.1 8./.:.3 203/.91.203...3/8.3:.9.5.3.5.3 .-.1.35.8.9 4-.32030-./.3.3:.5..5.3.3903.7.9.03/07:3.20./3.9/:7/.5.2.7.35073.8/.1.3.3.8/03.803 05058 !49.8 20..5.35.280-0:2 57480/:7  0..8./.889790780-:9/39075709.180397.-.803/.2539025.8.5.38.3.9807.7..2.8 892:.09.1    !03079.3.3-.3.039.1./.3    0974207.3:39:9/:7 .803/.4:3907549038.3897  !.803.:.3.9. 2039 !07:/3.39/:7  507.7.-.80380:7:502078.3.37.3/.520393. /..803.2.-.5.357480/:73.32025:3..9.:00947/.3503.9/00307..3.3.8.3203.5.78/.2-3.3.1/.7.80..3903.2-:95.9.95349 4-807. !078.7.305.3/..803/.3/5078.8.0.8039/.34-.2   %::. .5.9.3:.37.803 .803907:9.907.7.8807.5.3:8:8   00974/.918.3897.99/:7.

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

.

-4003 -48549 .42.

 .

.

503.3:.3 /03.1 92 .3 ..7.3 88902 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful