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Seguimos con la clase que empezó Domingo…

Artículo 4 (quedaba el último punto)

3. El derecho a la información y por tanto la obligación de informar no


corresponde exclusivamente al médico, sino a la totalidad de los
profesionales sanitarios que intervienen en el acto profesional. A veces se
intenta dividir esta obligación entre todos los profesionales, pero existe una
obligación individual sobre cada uno de ellos.

Artículo 5

Este artículo habla de quién es el titular del derecho a la información. Antes


parecía que había una multititularidad, tenían que ser informados el
paciente, familiares y allegados. Pero según este artículo hay un solo titular
con derecho a la información.

1. El único titular con derecho a la información es el paciente, pero


también serán informados los familiares y personas vinculadas,
siempre que este lo permita de una manera tácita (no presente
ninguna contrariedad a ello) y expresa (manifiesta que quiere que
sean informados). Podrán ser informadas las personas vinculadas al
paciente por razones de familiaridad o vínculos de hecho (vinculación
de hecho es aquella relación establecida no desde el propio ámbito
familiar, es decir, el matrimonio). En este punto se puede producir la
colisión entre los dos derechos: por ejemplo, si un paciente con SIDA
se niega a comunicárselo a su pareja, en este caso primaría el
derecho a la integridad física de la pareja frente a la confidencialidad.
El sentido común ha de establecer una jerarquía entre los diferentes
derechos.

2. Todo paciente tiene que ser informado, incluso en situaciones de


incapacidad, y de una manera adecuada a sus posibilidades de
comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su
representante legal.
Cuando se incluye el término de incapacidad, se refiere a lo que el
Derecho entiende como restricción o limitación a la capacidad de
obrar. En Derecho Civil hay dos tipos de capacidad:

a) Capacidad jurídica. Es la capacidad que el Derecho reconoce a


toda persona por el mero hecho de nacer. Es decir, cuando
nacemos, somos personas desde el punto de vista del derecho
civil, y ser persona quiere decir que tenemos una serie de
derechos y obligaciones. Estas obligaciones, por ejemplo, son
las mismas para todos, tanto para el que tenga 1, 30 o 90
años, aunque un niño no tenga la capacidad de conocer la
magnitud de sus actos (en este caso los responsables serán los
padres).
El Derecho Civil además especifica que este concepto de
persona desde el punto de vista civil, se adquiere a las 24
horas de salir del seno materno.

b) Capacidad de obrar. Es el reconocimiento que hace el Derecho


a un individuo para protagonizar una relación jurídica. Y esa
cualidad se la otorga porque el individuo posee discernimiento,
teniendo en cuenta que el discernimiento es la suma de
inteligencia y voluntad. El Derecho entiende que se posee
discernimiento a partir de los 18 años. De esta manera el
Derecho Civil, reconoce la capacidad de obrar con la mayoría
de edad. Esta idea parte del Derecho Romano donde se
hablaba de madurez. Ejemplos: De esta manera hasta los 18
años no se puede abrir una cuenta bancaria, vender o comprar
una casa,... Pero, ¿se puede comprar unos pantalones? ¿o
unas entradas de cine? ¿Está realizando una relación jurídica?
Sí que la está realizando, y entonces ¿tendrá que venir el
padre? o ¿puede el dependiente exigir que venga? El Código
Civil dice que se dé más validez al negocio jurídico en función
de las características de éste, ya que en el caso del ejemplo,
no es necesaria la mayoría de edad. La ley cuando habla de
incapacidad, se refiere a esta incapacidad de obrar. Y por tanto
el derecho de información también afecta a los incapaces de
obrar. Los menores de 18 años tienen por tanto la obligación y
derecho de ser informados de una manera adecuada a su
capacidad de comprensión.

Los dos puntos siguientes no los comentó el profesor, pero los he incluido
en cursiva de la comisión de hace 2 años

3. Cuando la información sea imposible o el derecho a al información no


se pueda cumplimentar (estado de coma por ejemplo), serán las
personas vinculadas a él (familiares o de hecho) los receptores de la
información.
4. Limita el derecho a la información ante situaciones en la que la
información puede perjudicar a la salud del paciente (estado de
necesidad terapéutica). El estado de necesidad terapéutica se define
como la facultad del médico para actuar profesionalmente sin
informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el
conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de
manera grave. Dicho de otro modo, se podrá limitar el derecho a la
información cuando ésta pueda resultar dañina para la salud del
paciente, en estas situaciones se considera estado de necesidad
terapéutico o privilegio terapéutico. El médico deberá incluirlo en la
historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al
paciente. Por ejemplo, en el caso de un paciente con cáncer de
páncreas con pronóstico de 6 años de vida, comunicárselo al paciente
inmediatamente puede resultar lesivo.
En el caso de pacientes terminales, debemos darle a conocer su
pronóstico (se han hecho estudios y el 90% quieren saberlo) aunque
tampoco de cualquier manera. Tenemos un triangulo equilátero que
se va retroalimentando y que está formado por el médico, los
familiares y el paciente. En ocasiones son los familiares los que
utilizan un paternalismo muchas veces lesivo diciendo que no
informen al paciente porque esa información le puede perjudicar,
cuando muchas veces éste está más preparado para recibir la
información que sus propios familiares. Por tanto, no se debe privar
el privilegio del paciente de conocer su pronóstico.

Ahora veremos los artículos que hablan del consentimiento informado, de


cómo y en qué situaciones debe llevarse a cabo. Son los artículos 8-10.

Artículo 8. Sobre el consentimiento informado.

Este artículo enfatiza que toda actuación sanitaria tiene que estar regida por
el consentimiento informado, que es un acuerdo entre dos voluntades: la
del médico y la de un sujeto que ha sido previamente informado y que debe
tomar una decisión.
Si este consentimiento se lleva a cabo de una manera adecuada la
conflictividad disminuiría, ya que el 85-90 % de las demandas estriban en la
presencia o no de consentimiento informado.

El consentimiento ha de ser generalmente verbal, pero en determinadas


situaciones será por escrito:

1. Intervenciones quirúrgicas.
2. Situaciones de riesgos importantes para la salud o inconvenientes de
notable y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
3. Ante la aplicación de exploraciones diagnósticas o terapéuticas
invasoras.

El consentimiento informado por escrito ha de adjuntarse en la historia


clínica del paciente (que como sabemos, es el documento en el que se
transcribe toda la relación del paciente con los profesionales sanitarios),
pero en el caso del consentimiento verbal también debe quedar reflejado.
Esto es muy importante, ya que es en la historia clínica donde se refleja si
el paciente fue o no fue informado, y en caso de denuncia es lo único que
nos ampara.
Igualmente, la ley señala que el consentimiento informado es revocable en
cualquier momento por el paciente mediante una autorización escrita. Y si
esto ocurriera, también debe quedar reflejado en la historia clínica.

Artículo 9. Límites del consentimiento Informado y Consentimiento


informado por Representación.

En este artículo se establecen dos cuestiones de suma importancia:


a) Cuando no es necesario el consentimiento del paciente, es decir, los
límites del Consentimiento Informado.
b) Cuando el Consentimiento Informado no es otorgado por le propio
paciente, sino por sus familiares o allegados.

Existen tres situaciones en las que el Consentimiento Informado no es


necesario:
1. Renuncia del paciente a ser informado.
2. Situaciones de riesgo para la Salud Pública.
3. Situaciones de Urgencia.

1. Renuncia del paciente al Consentimiento Informado.

Es el primero límite del Consentimiento Informado. El paciente no es


informado porque renuncia a ello. El individuo puede renunciar a su derecho
a consentir, siempre por escrito. Esta renuncia tiene que ser puesta de
manifiesto en la historia clínica.

Puede que el médico ofrezca la información y el paciente se niegue a


conocerla pero no se oponga al tratamiento que el médico considere
oportuno en cada momento. Esto debe quedar recogido en la historia
clínica, porque si tras la renuncia llevamos a cabo una exploración y
surgiera una complicación o secuela posterior, el paciente podría demandar
aludiendo que no le habíamos informado previamente.
La renuncia del paciente a dar su Consentimiento Informado está, a su vez,
limitada por el interés de la salud de terceros. Es decir, que esta renuncia
no puede perjudicar al interés de terceras personas.

Ejemplo. Un paciente no puede renunciar a conocer un diagnóstico de VIH,


ya que puede infectar a otras personas si tiene prácticas de riesgo.
Tendremos que informarle de su situación, e instarle a hablar con sus
familiares y allegados para que tomen las precauciones oportunas. En caso
de que el paciente se negara a revelar su situación a estas personas, el
médico podrá romper la confidencialidad para informar el mismo a los
familiares, por lo que en este caso el derecho a la salud y a la integridad
personal prevalece sobre el derecho a la confidencialidad. Ahora bien, si en
el curso de la historia clínica el paciente nos revela que contrajo el VIH
probablemente por tener relaciones sexuales con su vecina, si que se
mantendrá la confidencialidad en cuanto a este aspecto, y a la familiar solo
le comunicaremos el riesgo. Es decir, la confidencialidad sólo se lleva a cabo
en función de la sensibilidad a la información y del riesgo que ésta suponga.

Las 2 situaciones en las que se puede llevar a cabo una actuación sin tener
el consentimiento informado son:

2. Cuando hay riesgo para la Salud Pública

Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas


indispensables a favor de la salud del paciente sin necesidad de su
consentimiento informado cuando exista un riesgo importante para la
comunidad.

Ejemplos. Un paciente psiquiátrico que suponga una amenaza para los que
le rodean puede ser tratado o ingresado sin su consentimiento.
Enfermedades de declaración obligatoria, como la tuberculosis. En estos
casos puede recibir tratamiento por mandato judicial, contra su voluntad y
consentimiento.
El fiscal de menores puede obligar a vacunar un niño, aunque su padre se
oponga a ello, ya que supone un riesgo para él y para la comunidad.
3. Situaciones de urgencia.

Ya que la situación no permite obtenerlo y la no actuación conlleva peligro


para la salud psíquica o física importante.
En estos casos podemos consultar con los familiares o personas vinculadas.
Según una sentencia del Tribunal Supremo, prevalece el derecho a la vida e
integridad física del individuo.

Aparte de estos límites al Consentimiento Informado, en este artículo


también se estipulan las situaciones en las que se otorga el
consentimiento por representación. Es aquel que se emite por terceras
personas o quienes ostentan la representación del individuo. El
consentimiento por representación se otorga en los siguientes supuestos:

1. Cuando el sujeto no sea capaz de tomar decisiones. Teniendo en


cuenta que cuando hablamos de “capacidad” nos referimos a
capacidad de obrar, de tomar decisiones, bien por su estado físico
(por ejemplo, que esté inconsciente) o psíquico. Cuando el individuo
no tiene discernimiento, el consentimiento es otorgado por familiares,
tutores, representantes legales o personas vinculadas a él por
razones de hecho.

2. Paciente incapacitado legalmente. La incapacitación supone la


restricción de una serie de derechos, además supone el
nombramiento de un representante legal que salvaguarde los
intereses del incapacitado, así como su derecho a consentir. Por
ejemplo, hay incapacidad legal en el caso de una trastorno
psiquiátrico diagnosticado.

3. Ante situaciones de minoría de edad, o cuando el individuo no se


encuentre intelectual ni emocionalmente capacitado para comprender
las repercusiones de la intervención. El que sea o no capaz ha de ser
interpretado por el médico y, en caso de que considere que no lo es,
el consentimiento lo dará el representante legal.

La ley dice en cuanto al derecho a la información que tenía que ser


proporcionada y adecuada a la capacidad de comprensión, pero sin límite de
edad. Entonces, ¿un niño de 10 años tiene que ser informado? La respuesta
es que sí, pero debemos proporcionarle una información en la medida de su
comprensión, aunque no lo entienda todo. La información completa se les
da a los padres.
- A partir de los 12 años se reconoce el derecho a ser oído, y se
entiende como el derecho a opinar. El menor tiene derecho a ser
escuchado y su opinión puede ser tenida en cuenta. Pero matiza que
quien tiene que tomar la decisión, y por tanto consentir, son los
representantes legales, que generalmente son los padres. Así aparece
el concepto de menor maduro.
- A continuación dice la Ley que en los menores emancipados o a partir
de los 16 años, no incapacitados, no cabe prestar el consentimiento
por representación, es el propio menor el que da el consentimiento.
Pero en situaciones de grave riesgo los representantes legales tienen
que ser informados y su opinión podrá ser tenida en cuenta. Por
ejemplo, en la sentencia de la Cámara de los Lores, una chica acudió
al ginecólogo y éste le prescribió anticonceptivos sin ponerlo en
conocimiento de los padres, quienes lo denunciaron. Pero el Tribunal
absolvió al ginecólogo porque consideró que con 16 años la paciente
ya tenía edad suficiente para tomar decisiones.
- En determinadas situaciones es necesaria la mayoría de edad para
obtener el consentimiento. Estas son:
o Interrupción voluntaria del embarazo.
o Práctica de ensayos clínicos.
o Técnicas de reproducción asistida.
Así vemos que para actuaciones relacionadas con la sexualidad y la
procreación son necesarios los 18 años.

De este modo, existen una serie de barreras y edades cronológicas que


hacen que se nos planteen una serie de reflexiones.
Por un lado, el derecho penal establece los 13 años como en los que la
relación sexual es consentida y legal. Con menos de 13 años está penada
legalmente.

1. Si acude una chica de 13 años a un servicio de urgencias pidiendo la


píldora del día después. ¿Se la damos? Hay quien piensa que sí, ya
que a partir de los 12 años pueden opinar, y otros que no. Hay quien
dice de avisar a los padres y otros que no. (En este momento
aparece un clima de debate en la clase). Otra cuestión en este caso
sería valorar los riesgos, tanto del embarazo como de la píldora.
Puede llegar el caso que se la demos y los padres se enteren y
denuncien, entonces el médico tendrá que argumentar que la menor
era capaz de tomar la decisión y conocía los riesgos del embarazo y
la píldora.
2. Y, ¿qué pasaría en el caso anterior con una chica de 16 años? ¿Se da
la píldora sistemáticamente? Lo primero es saber si la chica está
embarazada o no, ya que si lo está se podrá interrumpir el
embarazo, así que no se le da la píldora y se informa a los padres. Si
no está embarazada se le puede dar la píldora sin informar a los
padres, siempre que no haya riesgo para su salud. Por ello habrá que
seguir un protocolo, y hacerle una historia clínica completa con los
factores de riesgo e informaremos a la paciente sobre los riesgos y
las posibles complicaciones derivadas de la toma de la píldora del día
después. Si el ginecólogo considera que existe un riesgo grave
entonces si se pondría en conocimiento de los padres.

En estos casos lo adecuado es la existencia de un protocolo asistencial, y


que se lleve a cabo. El profesor comenta que cada caso debería estar
protocolizado, y cuando se le pregunta sobre lo que el haría en las
situaciones anteriores nos responde que en muy contadas ocasiones nos
dirá lo que se debe hacer, él sólo nos informa para que nosotros tomemos
decisiones.
Alejandro
Ésta es mi primera clase del curso, así que mucho ánimo, que estamos ya
en 6º y si la cosa va bien en Junio podremos decir que ¡ya somos médicos!