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MARK A.

HAMILTON, MBBS, MRCP, FRCA


Consultor y Profesor Honorario Superior de Medicina de Cuidados Intensivos y Anestesia, Hospital de San Jorge y la Escuela de Medicina de Londres, Reino Unido

Manejo de lquidos intraoperatorio: Progreso a pesar de las controversias persistentes


Q Resumen El manejo de fluidos intraoperatorio sigue siendo controvertido. Sin embargo, su optimizacin es esencial para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, que se ha demostrado que afectan profundamente los resultados de los pacientes a corto y largo plazo. La evidencia actual a favor de un "flujo guiado" para la administracin de lquidos intraoperatorio, que utiliza variables como el volumen de eyeccin y gasto cardaco, como la base para orientar las necesidades de lquidos. El mejor lquido es controvertido, aunque coloides parecen tener algunas ventajas fisiolgicas ms de cristaloides. Tecnologas mnimamente invasivas han surgido para la monitorizacin intraoperatoria del flujo sanguneo, lo que puede permitir la valoracin ms precisa de lquido.

Q Puntos Clave Un enfoque de flujo guiado a la administracin de lquidos se asocia con reducciones en la mortalidad, las complicaciones postoperatorias y la duracin de la estancia en comparacin con el manejo de fluidos guiados por los objetivos tradicionales fisiolgicos. Los estudios realizados hasta la fecha no han mostrado diferencias consistentes entre los coloides y cristaloides en sus efectos sobre los resultados clnicos. La monitorizacin intraoperatoria del doppler esfago es una tcnica sencilla para el ajuste de la dosis bolos de lquido sobre la base de estimaciones del volumen de movimiento continuo. La administracin de lquidos suficientes en las primeras etapas de la ciruga puede ser ms importante que el volumen total de lquido administrado en el mejoramiento de los resultados del paciente. Las necesidades intraoperatorias de lquido son muy variables, lo que subraya la necesidad de monitoreo y evaluacin individual.
See end of article for author disclosures. doi:10.3949/ccjm.76.s4.05

l manejo de fluidos intraoperatorio sigue siendo controvertido. Hasta hace poco, El manejo de fluidos fue guiada por los objetivos como la produccin de orina, la presin esttica, la presin arterial y otras variables fisiolgicas. Estos signos fisiolgicos, sin embargo, son inadecuadas para la deteccin de hipovolemia subclnica. Esto ha llevado al surgimiento de un enfoque de de la administracin fluidos basada en el volumen de eyeccin y gasto cardaco, un "flujo guiado" un enfoque diseado para superar las insuficiencias de los sntomas fisiolgicos convencionales y mejorar los resultados. Los recientes avances tecnolgicos estn permitiendo una gua no invasiva de la terapia intravenosa de lquidos para optimizar el estado del volumen intravascular. En este artculo se examinan las razones para el manejo de fluidos intraoperatorio, las estrategias para la terapia de fluidos intraoperatorio y sus resultados asociados, los tipos de expansores de volumen utilizado, y las consideraciones para mejorar la administracin de lquidos intraoperatorio. Q POR QU ES IMPORTANTE EL MANEJO DE FLUIDOS Las complicaciones postoperatorias a predecir la supervivencia En 2005, Khuri et al publicaron un estudio de la supervivencia despus de una ciruga mayor que crudamente de manifiesto la importancia pronstica de complicaciones postoperatorias. En un esfuerzo por identificar los factores predictivos de supervivencia a largo plazo, se analiz un Mejoramiento de Calidad Nacional de quirrgica de base de datos del programa de 105.951 pacientes que se sometieron a ocho operaciones ms comunes en instalaciones de la Administracin de Veteranos. Ellos encontraron que el determinante ms importante de reduccin de la supervivencia post-operatorio ms de 8 aos de seguimiento hasta se produjo la aparicin de una complicacin 30 das despus de la ciruga. La presencia de una complicacin postoperatoria fue un predictor ms fuerte de la muerte que cualquier factor intraoperatorio de riesgo preoperatorios. El Manejo de lquidos es fundamental para prevenir complicaciones Optimizar el manejo de fluidos intraoperatorio es esencial para reducir el riesgo de complicaciones y mortalidad postoperatorias. Los pacientes quirrgicos tienen ms probabilidades de tener complicaciones graves y mueren si tienen limitada la reserva fisiolgica. La administracin de adecuada de lquidos puede reducir la respuesta del estrs al trauma quirrgico y apoyar la recuperacin.
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A partir de los primeros trabajos que muestran que los sobrevivientes de una ciruga mayor que la produccin consistentemente mayor postoperatorio cardaco y el aporte de oxgeno (DO2) que los no sobrevivientes, segn un estudio seminal de Zapatero et al demostraron que este tipo de sangre relacionados con el flujo de los parmetros son predictivos de la supervivencia de ambos y libre de complicaciones de supervivencia. Speciically, Zapatero y su equipo demostraron que un protocolo diseado para lograr DO2 de al menos 600 ml/min/m2 se asoci con reducciones en las complicaciones postoperatorias y la muerte.4

Q PROBLEMAS CON LA TERAPIA Y FLUIDO PERIOPERATORIO - ESFUERZOS PARA SUPERARLOS A pesar de la utilidad del manejo de fluidos en la reduccin de las complicaciones postoperatorias, fluidoterapia perioperatoria est llena de varios problemas fundamentales: El volumen de sangre no se puede evaluar con precisin. La sobrecarga de lquidos no se pueden identificar precisin, adems de edema de los tejidos como consecuencia de la sobrecarga de volumen bruto. Hipovolemia no se puede identificar precisin. Comnmente se mide las variables (frecuencia cardiaca, presin arterial, exceso de base, lactato) son los marcadores finales, y el estado del paciente a su ingreso a la sala de operaciones es a menudo desconocida. La perfusin de los tejidos no se puede evaluar con precisin. A pesar de la saturacin de oxgeno venoso y el lactato son marcadores, estos marcadores realmente precisa de la perfusin tisular y son insuficientes. Por estas razones, los lquidos, se administran sin la gua de marcadores directos de estado de hidratacin. Evaluar el flujo de la terapia guiada por de fluidos Estas deficiencias me impulsaron y a otros investigadores para evaluar las pruebas en relacin con un enfoque de flujo guiado a la administracin de lquidos, que tiene como objetivo lograr gasto cardaco mximo y el volumen sistlico, mientras que evitar la administracin de lquidos en exceso. Se realiz una bsqueda bibliogrfica sistemtica de ensayos controlados aleatorios que evalen los efectos de la terapia postquirrgica de fluidos intraoperatorio para aumentar el flujo de sangre a nivel mundial con los objetivos explcitamente se define, despus de lo cual se realiz un meta-anlisis de 22 ensayos estudios calificados. El conjunto incluye 4546 pacientes sometidos a ciruga de riesgo relativamente alto electiva o de emergencia, que consiste en general, ortopdica vascular, cardiaco, y los procedimientos urolgicos. La
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mortalidad global en estos ensayos fue de 10,6% (481 muertes). El resultado primario evaluado fue la mortalidad, los resultados secundarios incluyeron la morbilidad y la duracin de la estancia en el hospital y en la unidad de cuidados intensivos. Los resultados se evaluaron de acuerdo con el momento de la intervencin, el tipo de fluido, y explcita los objetivos medidos. Los lquidos se les dio a todos los pacientes, por lo general en forma de bolo dinmica, utilizando un enfoque de flujo guiado por encima y ms all del grupo de control. Nuestro anlisis encontr que un protocolo de flujo guiado se asoci con una reduccin de la mortalidad significativa en comparacin con los protocolos de control (OR = 0,82 [IC del 95%, 0,67-0,99], p = 0,04). Sin embargo, el anlisis de sensibilidad mostr que los estudios ms grandes y mejor diseados tienden a producir ninguna diferencia significativa en la mortalidad entre los grupos, lo que pone de relieve la necesidad restante de los estudios ms grandes para aclarar con ms precisin el efecto sobre la mortalidad. El momento de la administracin (es decir, si el lquido se dio pre, intra o postoperatoria) influy en el resultado primario: en comparacin con el control, el flujo de la terapia guiada por de fluidos se asoci con una reduccin de la mortalidad significativa slo cuando se administra durante la ciruga, pero no se da cuando antes de la ciruga o despus de la operacin.5 Duracin de la estancia hospitalaria se redujo en aproximadamente 1,6 das con un flujo de la terapia guiada por comparacin con el control (p <0,00001), pero no hubo diferencias significativa entre los enfoques en trminos de estancia unidad de cuidados intensivos. Los ndices postoperatorios de complicaciones son dificiles de comparar, dada la falta de un definicin uniforme de una complicacin y la importancia relativa de las diferentes complicaciones. Sin embargo, cuando se agrupan en su conjunto, la tasa de complicaciones fue del 48% de flores (P <0.00001) con el flujo de la terapia guiada por comparacin con el control. De todos los resultados evaluados, el efecto sobre las complicaciones fue la ms consistente entre todos los estudios en el anlisis. Para dar un ejemplo con una complicacin fcilmente se define, la incidencia de insuficiencia renal se redujo en un 35% con el flujo de la terapia guiada por comparacin con el control (P = 0,002).5

Q COLLOIDES O CRISTALOIDES? Dos clases distintas farmacolgicamente Los lquidos intravenosos pueden clasificarse en coloides y soluciones cristaloides, y los mritos relativos de estas dos clases de fluidos se encuentran en el centro de un debate inconcluso que es anterior a la llegada del flujo de fluido a base de la administracin. A pesar de las diferencias fundamentales en su farmacocinticas y otras caractersticas, los coloides y cristaloides a
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menudo no son suficientes se distinguen entre s en las discusiones de la terapia de fluidos intraoperatorio. El efecto de un coloide depende de su peso molecular. Noventa minutos siguientes a administracin, una proporcin significativa de un coloide con un alto peso molecular (por ejemplo, hidroxietil almidn) se mantendr en la circulacin. Por el contrario, soluciones cristaloides (por ejemplo, S.S al 0,9%) desaparecen rpidamente de la circulacin, debido a la facilidad con la que viajar a travs de la membrana celular.6 estimaciones del volumen sistlico y la sustituta res margen de los ndices de precarga. Los protocolos tpicos de la llamado seguimiento Doppler de esfago para la administracin de coloides para mantener una torcica descendente en tiempo compensado de flujo de no ms de 0,35 segundos y el volumen sistlico incrementos de un 10%. Phan et al publicaron recientemente un meta-anlisis para evaluar el efecto de la monitorizacin intraoperatoria del esfago Doppler en la orientacin de la terapia de fluidos para optimizar el estado del volumen intravascular. El anlisis, que incluy nueve ensayos controlados aleatorios con un total de 920 pacientes, encontr una reduccin estadsticamente significativa en la tasa de complicaciones y la estancia hospitalaria con el uso de vigilancia Doppler de esofgico, no se observaron diferencias en la mortalidad. El uso de la monitorizacin Doppler se asocia con un aumento (671 ml) en el volumen de coloide administrado y una disminucin (-156 ml) en el volumen de cristaloides.

No hay evidencia de diferencias de resultados Una revisin sistemtica de la literatura por Choi et al relects estado actual del conocimiento sobre los efectos relativos de los coloides y cristaloides para la reanimacin con lquidos. Se concluy que no hay diferencias aparentes entre las distintas clases de lquidos en sus efectos sobre el edema pulmonar, la mortalidad o la duracin de la estancia. Los autores sealaron que las limitaciones metodolgicas de los estudios comparativos disponibles evitar llegar a conclusiones significativas y que ms ensayos controlados aleatorios son necesarios para detectar diferencias en los resultados entre las dos clases. Aunque el uso de un cristaloide para la reanimacin con lquidos, probablemente como resultado un mayor volumen de lquido administrado, un estudio conocido como SAFE (Saline versus Control de Fluidos albmina), publicado despus de que el anlisis de Choi, no mostr diferencias en la mortalidad por todas las causas de 28 das u otros resultados significante entre los pacientes asignados al azar a los coloides (albmina al 4%) y los asignados al cristaloides (solucin salina al 0,9%). Los pacientes que reciben el coloide haba una mayor presin venosa central en todos los tiempos, un ritmo cardaco de flores en la final de la jornada en primer lugar, y en general menos volumen en los das 1 y 2 en comparacin con los pacientes que recibieron cristaloides. Mientras SEGURO se llev a cabo en pacientes crticamente enfermos, estas ventajas fisiolgicos del coloide puede tener implicaciones en los resultados en el mbito perioperatorio, aunque esto sigue siendo especulativo. Q MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA, PARA OPTIMIZAR LA TERAPIA DE FLUIDOS. Otra cuestin importante es la aparicin de tecnologas mnimamente invasivas para el seguimiento de las medidas hemodinmicas durante la ciruga. El objetivo es permitir la adaptacin ms precisa de la terapia de fluidos para satisfacer las necesidades de los pacientes en una base de caso por caso. Uno del ms simple de estas tcnicas de monitoreo Doppler esfago de para medir el flujo sanguneo artico descendente utilizando la ecografa Doppler. La tcnica se utiliza para valorar bolos repetidos de lquido sobre la base de continuas
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El momento de administracin de lquidos puede ser crtico Uno de los ensayos en el meta-anlisis anterior muestra que el momento de la administracin de lquidos puede ser ms importante que el volumen de lquido administrado. Noblett et al colocar una sonda Doppler esofgica en cada uno de la serie de 108 pacientes sometidos a reseccin colorrectal, 10 del grupo control recibieron de fluidos intraoperatorio a criterio del anestesilogo, mientras que el grupo de intervencin recibieron bolos adicionales de coloides sobre la base de la evaluacin Doppler. Mientras que el volumen total de coloides que se dio fue comparable entre los dos grupos, el grupo de intervencin recibieron casi el 100% del volumen total durante el trimestre rimero de la ciruga. El grupo de intervencin tuvo complicaciones postoperatorias significativa menos que el grupo control, as como una reduccin de 2 das de estancia media. Los niveles circulantes de interleucina-6 y las citocinas tambin fueron significativamente la flor en el grupo de intervencin, lo que sugiere que la intervencin atena la inflamacin en la ciruga. El Manejo de lquidos debe ser individualizado Las necesidades intraoperatorias de fluidos son muy variables y especficas de los pacientes. Parker et al prob un enfoque en el que administrada de forma universal 500 ml de una gelatina coloide solucin antes de la ciruga de fractura de cadera y la compar con una solucin intravenosa convencional con cristaloides solucin salina, ni mtodo utilizado invasivos de monitoreo intraoperatorio. No se encontraron diferencias significativas en la duracin de la estancia, y la mortalidad a 30 das, o las complicaciones postoperatorias entre los dos brazos del estudio. Llegaron a la conclusin de que la investigacin ms invasivo de los pacientes antes o durante la ciruga podra haber sido capaz de identificar un subgrupo en los que la terapia de coloides o de control de fluidos
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ms precisa habra sido til. postoperatorio El manejo de fluidos, as como la terapia de fluidos en la insuficiencia renal aguda. Se presentan 28 recomendaciones en total, por lo menos 12 de los cuales se basan en alto nivel (grado 1a o 1b) evidencia.

Q LA CABECERA DEL CAMINO El Manejo de lquidos sigue siendo subptimos A pesar de ser un componente fundamental de la ciruga y los cuidados intraoperatorio, El manejo de fluidos sigue siendo subptimo en la prctica clnica. Yo puedo hablar ms directamente con la prctica del manejo de fluidos en el Reino Unido (RU), pero los mismos tipos de limitaciones se aplican ampliamente a los Estados Unidos. En 1999, el Servicio Nacional de Informacin Confidencial del Reino Unido en la evolucin del paciente y la muerte examinado muerte perioperatoria en el Reino Unido, concluyendo que los pacientes se estaban muriendo como resultado de la administracin lquido perioperatorio demasiado poco. El informe cita la inexperiencia del personal como un contribuyente importante a la problema, ya que los mdicos jvenes orden y entregar la mayora de los regmenes de fluidos postoperatorio. Este informe de advertencia de hace 10 aos no parece haber producido mejoras sustanciales en la prctica, al menos segn un reciente estudio de Walsh et al. Estos investigadores prospectiva auditados postoperatorio de fluidos prcticas de manejo en 106 pacientes consecutivos sometidos a laparotoma en una unidad quirrgica general del Reino Unido en un periodo de 6 meses en el 2003. No encontraron ninguna correlacin entre el poder disponer de datos del equilibrio de fluidos y las cantidades de lquidos prescritos, lo que sugiere que los mdicos rutinariamente ignoran estos datos en la prescripcin. Cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes desarrollaron al menos una complicacin relacionada con de fluidos. Los pacientes reciban rutinariamente cantidades significativa y mayor de lquido y sodio que se necesita fisiolgicamente, y el anlisis multivariado mostr que la carga media diaria de lquidos previsto de desarrollo de complicaciones relacionadas con el de fluidos. La orientacin de un documento de consenso britnico reciente Dnde puede a su vez los mdicos para una buena sntesis de la evidencia actual orientar mejor la gestin de fluidos intraoperatorio? Yo recomendara la recin estrenada la directrices consenso britnico sobre la terapia de fluidos por va intravenosa para pacientes adultos de ciruga, que estn disponibles en el sitio Basada en la Evidencia Medicina perioperatoria web (http://www. Ebpom.org). Estas directrices han sido desarrolladas por un equipo multidisciplinario de mdicos para mejorar la prescripcin de fluidos intraoperatorio. Se trata de los principios de cuidado preoperatorio, intraoperatorio y
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Q DISCUCIN. Pregunta del pblico: Cul es la relacin entre la El manejo de fluidos intraoperatorio, edema intestinal por el uso de fluidos perioperatorio y el leo postoperatorio? Dr. Hamilton: No hay una respuesta fcil. La administracin excesiva de sodio y de fluidos predisponen a edema intestinal y fluido de los tejidos. Muchos de los programas de recuperacin mejorada de ciruga no requieren ayuno preoperatorio. No hay preparacin del intestino. La va enteral se utiliza sobre todo lo ms rpido posible. En el Reino Unido, que ya no utilizan sondas nasogstricas para muchos de esos programas. Pero no hay duda de que el edema del tejido se sigue produciendo con el tratamiento con el exceso de lquido. La premisa para la individualizacin de la terapia de fluidos es que menos no es ms sino que ms no es el enfoque correcto tampoco. Los enfoques del volumen sistlico o los mtodos de flujo corregidas tiempo han sido relacionados con el retorno de la funcin gastrointestinal y el retorno de gases, que es una funcin de la recuperacin gastrointestinal. Pregunta del pblico: Puede comentar sobre el uso perioperatorio del catter de Swan-Ganz para el manejo de fluidos? Dr. Hamilton: No lo use durante la operacin, y no muchos hospitales en el Reino Unido lo utilizan, aparte de la ciruga reseccin de hgado. Dicho esto, catteres de Swan-Ganz fueron el monitor predominante para un 30% a 40% de los estudios originales de la optimizacin hemodinmica. No te puedo dar datos intraoperatorio para apoyar el uso de catteres de SwanGanz para el seguimiento, pero si se levanta la evidencia de los otros mtodos de monitoreo hemodinmica, si usted es optimizar el flujo de una forma de bolo y dinmico, entonces usted debe ver el tipo de mejoras en medidas de resultado que se asocian con las otras modalidades. El inconveniente con el catter de Swan-Ganz, obviamente, es la morbilidad asociada a su insercin y su interpretacin. Pero si usted es conident en hacer esas cosas, creo que es un monitor en perfecto estado Q REVELACIONES
El Dr. Hamilton ha indicado que no tiene relaciones financieras con intereses comerciales que tienen una relacin directa con el objeto de este artculo. Este artculo fue desarrollado a partir de una transcripcin de audio conferencia del Dr. Hamilton en la 4 Cumbre Anual de la medicina perioperatoria. La transcripcin fue realizada por el Diario de la Clnica Cleveland de personal de Medicina de la claridad y concisin, y fue revisado, revisado y aprobado por el Dr. Hamilton.

Trad. Edison Lucio


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