Oral White Lesions :Pitfalls of diagnosis Lesi Putih Rongga Mulut : diagnosis pitfalls Lesi putih rongga mulut

umum ditemukan pada pemeriksaan klinis. Pada penelitian lebih dari 17.000 orang di Amerika Serikat, lesi ini ditemukan lebih dari 27,9%. Lesi ini merupakan gambaran umum dari berbagai macam diagnosis mulai dari yang ringan misalnyatarumatik keratosis samapai yang serius misalnya displasia dan karsinoma sel skuamosa. Meskipun terdapat tanda-tanda khusus untuk masing-masing diagnosis lesi putih, tetapi gambaran yang overlap sangat sulit untuk menentukan diagnosa.pasien dengan lesi putih sering kali pertama kali datang ke dokter umum, dokter umum harus mengetahui diferensial diagnosis untuk lesi putih dan memiliki kepekaan terhadap dalam pemeriksaan dan memberi rujukan. Contoh diagnostik lesi putih ditunjukan pada kotak 1.

Diagnosis Riwayat penyakit pasien sangat penting dalam menetukan doiagnosis. Sebagai contoh, pasien dengan riwayat perokok kronis yang berat, tidak sakit, white patch yang meningkatkan kecurigaan neoplasia. Penyakit sistemik juga harus dipertimbangkan contoh penggunaan obatobatan yang dapat menyebabkan reaksi lichen planus disertai lesi pada kulit dan lichen planus oral. Pada pemeriksaan, lokasi, permukaan dan karakteristik subepitelial dari lesi merupakan faktor penting dalam menentukan diagnosa. Lesi putiih pada daerah yang beresiko tinggi misalnya permukaan ventral lidah dan dasar mulut merupakan daearah yang berpotensi mengalami perubahan neoplastik. Debris pada permukaan yang mudah dihapus dicurigai sebagai candidiasis. Sedangkan wahite patch yang tidak dapat dihapus memiliki potensi sebagai lesi

prekanker, karsinoma insitu, atau karsinoma sel skuamosa. White patch lurik yang homogen yang tidak mencapai permukaan lebih mengarah pada neoplasma jinak (kotak 3A). Permukaan lesi mungkin saja menonjol (kotak 1A). Leukoplakia verucoid papiler (verrucous huperplasia), ditandai dengan penampilan seperti kutil tidak teratur exophytic, telah dilaporkan sebagai lesi premaligna dan memiliki potensi untuk menyebar secara lokal. Lesi dapat menunjukan gambaran leukoplakia tahap awal agak tidak jelas, plak putih sedikit meninggi dan dapat berkembang menjadi lebih tebal dan lebih putih serta kasar dan permukaannya berfisur.

Apabila tidak ada penyebab lokal yang jelas, diperlukan pemeriksaan hematologi, biopsi dan radiologi untuk menentukan diagnosis. Sedangkan untuk lesi yang diseertai penyebab lokal, diperlukan penelaahan lebih jauh setelah penyebabnya dihilangkan sebelum dilakukan biopsi. Sebagai contoh, friksional keratosis yang disebabkan oleh gigi tiruan yang tidak dapat beradaptasi atau band ortodonti mengalami penyembuhan setelah stimulus nya dihilangkan.

Diferensial diagnosis yang penting secara klinis Leukoplakia Leukoplakia merupakan istilah klinis yang digunakan untuk menggambarkan sebuah lesi putih yang tidak dapat hilang dihapus seperti lesi lainnya. Sekarang ini, leukoplakia di definisikan sebagai lesi putih predominan yang berpotensi menjadi lesi premalignan. Hal ini menjadi umumnya menjadi diagnosis klinis untuk lesi putih rongga mulut akan tetapi tidak memiliki dasar histologis. Lesi dengan permukaan yang ireguler disebut granular atau nodular leukoplakia. Dan yang permukaannya berupa kapilari disebut verrucous leukoplakia. Karena kemungkinannya menjadi lesi premalignan, leukoplakia harus dirawat dengan hati-hati. Dari laporan menunjukan 7%-25% kasus berubah menjadi displasia, carsinoma insitu, atau karsinoma. Perubahan ke arah keganasan dilaporkan terjadi sekitar 3%-17,5% kasus.

Gambaran klinis yang menunjukan perubahan ke arah keganasan yaitu lesi merah dan putih. Adanya indurasi, tepi menggulung, melekat pada pada jaringan dibawahnya, berkembang dengan cepat. Secara signifikan ukuran yang lebih besar speckled lesion (9,1%) dan leukoplakia homogen (1,3%) mengalami transpormasi ke arak keganasan. Resiko keganasan pada leukoplakia erosif (termasuk eritema) dilaporkan menjadi lima kali lebih tinggi dibandingkan leukoplakia biasa.

Oral Lichen Planus Oral lichen planus merupakan suatu kelainan inflamasi yang di mediasi oleh sel T dan tidak ada hubungan yang mendasar. Lesi lichenoid berhubungan dengan penggunaan obat tertentu (misalnya obat Non-steroid anti-inflamatory dan obat antihipertensi), bahan-bahan kedokteran gigi (misalnya amalgam) dan penyakit kronis pencangkokan organ engan hostnya pada pasien transplantasi. Sebuah gambaran klinis umum dari lichen planus oral merupakan pola reticulated bilateral putih pada mukosa bukal atau bagian lateral lidah, dan lesi erosif atau atrofi juga dapat hadir (Kotak 3B). Biopsi merupakan hal penting untuk menyingkirkan kondisi yang mungkin menyerupai lichen planus oral secara klinis, termasuk eritematosus lupus, displasia dan karsinoma sel skuamosa. Sebagian kecil lesi lichen planus oral (1%) bertransformasimenjadi keganasan.

Lesi lichen planus oral dapat dikontrol oleh steroid topikal dalam kombinasi dengan manajemen dari kondisi yang mendasari atau terkait. Peninjauan secara teratur adalah penting, untuk menilai efektivitas terapi dan mendiagnosa transformasi ganas lebih dini.

Candidiasis Lesi candidiasis oral sering memiliki karakteristik yang spesifik pada pemeriksaan awal, termasuk plak putih yang dapat dihilangkan untuk mengungkapkan erythematous dasar (Kotak 3C). Dalam bentuk candidiasis kronis, permukaan mukosa berwarna merah cerah dan halus. Ketika lidah yang terlibat, hal itu mungkin tampak kering, pecah-pecah atau berfisur. Pasien dapat melaporkan mulut kering, nyeri terbakar dan kesulitan makan. Hampir 50% dari orang sehat membawa Candida albicans, dan infeksi dapat dikonfirmasikan dengan BTA diwarnai dengan asam periodik-Schiff (PAS) untuk mendeteksi hifa Candida.

Candidiasis kronis hiperplastik (atau leukoplakia Candida) umumnya hadir sebagai plak yang tidak bisa terhapus di postcommissural mukosa bukal atau dorsum lidah. Hal ini dapat dibedakan dari kelainan leukoplakia lainnya hanya melalui pemeriksaan spesimen biopsi

insisional. Gram dan pewarnaan PAS menunjukkan hifa Candida tertanam dalam gumpalan sel epitel. Pada lesi ini perubahan ke arah displasia meningkat dan diperlukan pengawan yang ketat. Penggunaan krim anti jamur dan tablet hisap, serta menjaga kebersihan mulut dengan baik, dapat mengurangi simptom candidiasis. Setiap kondisi sistemik yang berhubungan dengan candidiasis , seperti diabetes, harus selalu dikontrol.

Karsinoma sel skuamosa mukosa oral Karsinoma sel skuamosa merupakan keganasan yang sering ditemukan pada mukosa oral dan memiliki kecenderungan tinggi untuk bermetastasis dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Oleh karena itu, deteksi dini sangat penting untuk hasil yang baik. Karsinoma sel skuamosa mukosa oral mungkin muncul secara klinis sebagai ulser tanpa rasa sakit, tidak sembuh, indurasi, dan eritema, tepi menggulung. Karsinoma sel skuamosa juga dapat muncul sebagai patch bercak merah-putih, dengan indurasi, ujung menggulung dan pertumbuhannya cepat. Invasi ke jaringan yang berdekatan dengan sensori yang hilang, penarikan otot, penyumbatan sinus dan epistaksis menunjukkan keganasan. Sebuah ulkus jamur dengan batas indurasi menunjukkan lesi pada tingakt lanjut. Peningkatan keganasan juga dikaitkan dengan manifestasi sistemik, seperti suara serak, sensasi dari sesuatu di tenggorokan, dan kesulitan berbicara dan menelan. palpasi ekstraoral harus mencakup leher, terutama di sepanjang rantai simpul getah bening superfisialis dan profunda jugularis, di mana metastasis sering ditemukan. Palpasi kelenjar getah bening pra-aurikularis dan parotis juga penting.

Lesi ganas putih dalam mukosa oral dapat menyerupai lesi jinak dan tetap tanpa gejala sampai stadium lanjut. Setiap lesi yang belum dapat diselesaikan dalam waktu 3 minggu harus secepat mungkin diperiksa, dan pasien harus dirujuk ke spesialis yang tepat

Laporan Kasus (kotak 2) Pasien 1 Seorang wanita usia 82 tahun mengunjungi dokter gigi dengan keluhan dia tidak bisa memakai lagi gigi tiruannya karena terhalang oleh hairy white lesion yang besar di mukosa rahang atas. Pasien tersebut dirujuk ke bagian penyakit mulut di rumah sakit golongan tiga untukmendapatkan perawatan. Lesi tersebut telah ada sejak 2 tahun yang lalu dan membesar pada beberapa bulan dan telah mendapat perawatan oleh dokter umum dengan obat anti jamur. Pasien tidak melaporkan adanya penurunan berat badan, dyspnoea, atau simptom lokal lain yang berhubungan dengan bertambah besarnya lesi tersebut seperti kehilangan sensorin keluahan sinus (penutupan ) atau gangguan penglihatan. Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol. Pada pemeriksaan di bagian penyakit mulut, lesi tersebut berwana putih, hairy, exophytic, terdapat massa jamur, dengan diameter 3-4 cm dan dibatasi oleh eritema pada setengah bagian posterior edentolous nya. Dengan palpasi diketahui kelaian telah sampai ke otot bucinator di pipi. Kelenjar getah bening di leher dan di dekat aurikular tidak teraba. Diferensial diagnosis nya adalah verrucous leukoplakia dan verrucous carcinoma. Pemeriksaan dari spesimen biopsi insisional dikonfirmasi adanya karsinoma sel skuamosa yang invasif. orthopantomogram menunjukkan erosi tulang dasar sinus maksilaris, diketahui adanya lesi besar (35x23x23mm) terpusat pada prosesus alveolaris maksila sebelah kiri dengan

kerusakan dasar tulang yang besar, palatum keras dinding lateral hidung, bagian bawah dari medial dan lateral antrum maksila. Tumor di reseksi 1,5 cm dari tepinya menggunkan teknik maksilektomi. Penyebaran penyakit berlangsung selama operasi. Pemeriksaan histologis pada tumor dikonfirmasi positif pada tepi reseksinya. Meskipun terapi dengan radiasi dilakukan pasca operasi, pasien meninggal 3 bulan setelah perawatan.

Pasien 2 Seorang wanita usia 63 tahunmemiliki riwayat sakit pada ulser intra oral di mukosa pipi dan dikonsul ke bagian penyakit mulut oleh rumah sakit telinga, hidung dan tenggorokan. Pasien memiliki riwayat penyakit sensasi terbakar pada ulser dan palatum ketika menggunakan pasta gigi atau minum air dingin dan mulut kering. Secara histopatologis dilaporkan pada pemeriksaan insisional biopsi ditemukan displasia sel skuamosa.

Riwayat penyakit pasien, pasien menderita diabetes menggunakan insulin

yang dirawat dengan

dan methorfin, stable angina, dan atrial fibrilation. Obat lain yang

digunakan antara laian digoxin, metropolol, tyroxine, aspirin, simvastatin, pantoporazole dan spironolactone. Pasien tidak merokok. Pada pemeriksaan klinis diketahui terdapat striated white lesion bilateral pada mukosa bukal, tetapi tidak terdapat ulserasi lain selain lesi awalnya. Palatum mengkilat dan eritem. Mukosa oral tampak kering, dengan fisure tongue. Kelenjar getah bening tidak teraba di kepal dan leher. Terdapat lesi ulseratif di kening sebelah kiri dan lesi priritus eritem di dorsum di tangan kiri. Diagnosis awal adalah lesi lichen planus pada mukosa bukal dan candidiasis pada palatum. Hasil pemeriksaan darah rutin normal kecuali defisiensi vitamin B 12. Hasil pemeriksaan zat besi dan tes imunologis (anti DNA, antibodi, faktor rheumatoid, antinuclear antibosi) dalam batas normal. Biopsi dilakukan pada lesi bukal dan kelenjar saliva mayor. Analisis histologi dan tes imunoflouresen langsung diketahui adanya lichen palnus pada mukosa bukal. Tidak ada perubahan spesifik pada kelenjar saliva minor yang mengindikasikan sjogren syndrome. Lrsi lichen planus diterapi dengan kombinasi obat topikal kortokosteroid dan krim nystatin (digunakan sebagai profilaksis candidiasis karen penggunaan kortikosteroid. Khusus nya pasien menggunakan geligi tiruan. Penggunaan anti jamur dalam waktu singkat bersama obat kumur klorheksidin dan peningkatan kebersihan mulut diharapkan dapat memaksimalkan perawatan.

Kesimpulan GP sering menjadi tenaga kesehatan profesional pertama yang meneumkan lesi putih oral. Rujukan pasien ke dokter spesialis harus didasarkan pada kemampuan dokter untuk mengelola lesi dan kecurigaan bahwa itu berpotensi ganas. Meskipun keratosis traumatis dan candidiasis oral adalah diagnosis yang paling umum, lesi pre-malignant dan lesi keganasan mungkin sulit untuk didiagnosa, dan dokter harus berhat-hatii. Jika ragu, pasien harus dirujuk ke spesialis penyakit mulut atau ahli bedah mulut dan rahang untuk penyelidikan dan perawatan lebih lanjut.