You are on page 1of 6

Escuela de Educacin

ANAMNESIS A.-DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre: Fecha de Nacimiento: Edad: Domicilio actual: Colegio: Curso: Profesor (a) jefe: Jornada: Previsin: Datos proporcionados por: Parentesco: B.- ANTECEDENTES FAMILIARES GRUPO FAMILIAR R.U.T.: Lugar: Fono:

(marque con una cruz)

: ____ Unin matrimonial ____ Padres separados ____ Unin libre ____ Vive con otros familiares ____ Otros (especifique) ______________________________________________ Edad: Profesin: Ingresos: Edad: Profesin: Ingresos:

Nombre del padre: Nivel escolar: Lugar de trabajo: Nombre de la madre: Nivel escolar: Lugar de trabajo: Nombre tutor o persona a cargo del menor: Nivel escolar: Lugar de trabajo: Domicilio: Hermanos:

Profesin: Ingresos:

Escuela de Educacin

C. DESARROLLO EVOLUTIVO C.1.-EMBARAZO Duracin: _____De trmino ____ Prematuro N meses ____ ____ Postmaduro Estado de la madre: _____ Sntomas de prdida _____ Diabetes gestacional _____ Anemia _____ Convulsiones _____ Intoxicaciones _____ Edema (retencin de lquido) _____ Accidentes _____ Rubola _____ Hipertensa _____ Pre-eclampsia Estado psicolgico:
(relaciones afectivas con el padre, hijo deseado, aceptacin de la familia, etc.)

C.2.- PARTO _____ Normal _____ Frceps _____ Inducido _____ Cesrea _____ Placenta previa Estado del nio(a) al nacer _________grs. Peso _______cms. Talla ______ Apgar Otros:
(color, problemas respiratorios, incubadora, etc.)

C.3.- DESARROLLO PSICOMOTOR

(Marcar las edades aproximadas en que sucedieron)

Fij la cabeza:____________ Se sent solo: ____________ Gate: __________________ Se par:_________________ Camin: _________________ Camin solo: ______________ Actividad Motora: ______Normal _____Hiperactivo _____Hipoactivo Se visti solo: ______________ Control de esfnter: Vesical: Edad diurno:___________ Edad nocturno:__________ Anal: Edad diurno:___________ Edad Nocturno:__________

Escuela de Educacin

C.4.- DESARROLLO DEL LENGUAJE

(Marcar las edades aproximadas en que sucedieron)

Sonrisas:___________ Balbuceos:______________ 1 palabras:__________ Oraciones completas:_______________ Lenguaje conectado:______________ Presenta dificultades:


( Qu tipo de problemas presenta, si asiste o asisti a escuela de lenguaje, etc.)

C.5.- DESARROLLO ALIMENTICIO (marcar con X dificultades observadas) Succin:______________ deglucin:_________ masticacin: ________ Especificar dificultades:

C.6.- ANTECEDENTES DE SALUD Presenta problemas sensoriales:


(Visuales, auditivos)

_______ _______ _______ _______ _______ _______

Sarampin ______ Rubola _______Meningitis Escarlatina ______ Tos convulsiva _______Encefalitis Paperas ______ Fiebres altas _______Convulsiones Varicela ______ Epilepsia _______Ausencias Otitis crnica ______ Alergias _______Bronquitis Enfermedades cardacas _______ Enfermedades broncopulmonares

Antecedentes de tipo neurolgicos: _____ Epilepsia _____ S.D.A. Otros.

_____ T.E.C.

(consignar hospitalizaciones, tratamientos, medicamentos, etc.)

Escuela de Educacin

D.- ANTECEDENTE MRBIDOS FAMILIARES.


______

(familia, gravedad, duracin, poca.)

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Epilepsia, convulsiones. Alcoholismo. T.B.C. Enfermedades venreas. Enfermedades neuropsiquitricas. Dificultades para hablar. Dificultades para aprender a leer. Torpeza motora.
No A veces)

E.- DESCRIPCION DE CONDUCTAS. (Conteste Si E.1.- Emocionales _____ Tranquilo _____ Quejumbroso _____ Triste _____ Ansioso _____ Inquieto _____ Inseguro _____ Inestable _____ Llorn _____ Alegre _____ Destructivo

_____ _____ _____ _____ _____

Autoritario Desconfiado Miedoso Emotivo Aprensivo

E.2.- Sociales _____ Introvertido _____ Independiente _____ Atento _____ Comunicativo _____ Extrovertido _____ Retrado _____ Generoso _____ Sociable _____ Agresivo _____ Colaborador _____ Aptico _____ Teme al castigo ____ Temor a la crtica _____ Se desanima fcilmente _____ Intolerancia a la frustracin _____ Desacata normas Fobias o miedos. Cules

F.- SINTOMATOLOGIA ESPECIFICA: F.1.- Trastornos del sueo: _____ Insomnio _____ Sonambulismo _____ Pesadillas _____ Hipersomnia _____ Temores nocturnos _____ Sin dificultades

F.2.- Trastornos de la alimentacin: _____ Anorexia _____ Glotonera _____ Bulimia _____ Inapetente Fobia alimenticia especfica___________________________

Escuela de Educacin

F.3.- Trastornos en el control de esfnteres: Enuresis Encopresis

(subraye lo que corresponda)

diurna nocturna ocasional peridica diurna nocturna ocasional peridica

F.4.- Curiosidad sexual: _____ Normal _____ Excesiva _____ No presenta

F.5.- Se queja o presenta:

(subraye lo que corresponda)

Dolor de cabeza mareos diarreas estitiquez urticarias vmitos cada del pelo onicofagia se queja continuamente sin tener nada.

G.- HISTORIA ESCOLAR: G.1.- Evolucin del aprendizaje. Curso Ao Edad Promovido Causa repitencia Establecimiento

G.2.- Adaptacin a la escuela. Asiste con agrado a la escuela:

Relacin con las tas o profesores:

Relacin con los compaeros(as):

Se integra a las actividades grupales:

Tiene amigos(as)? Quines?

Inicio de las dificultades escolares (especifique):

Escuela de Educacin

Dificultades escolares en otros miembros de la familia:

Actitud de la familia frente al problema del nio:


grupo familiar)

(consignar a la mayora de los integrantes del

Actitud ante el futuro del nio:

(educativo, laboral, etc.)

OBSERVACIONES:

Examinador:________________________________ Fecha:____________________________________ Lugar:_____________________________________ Firma Entrevistado: __________________________