Pleurezia tuberculoas

DEFINIIE. Pleurezia tuberculoas este definit ca acumulare de lichid n cavitatea pleural ca rezultat al localizrii de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezint cea mai frecvent determinare pe seroase a tuberculozei. EPIDEMIOLOGIE. Ponderea pleureziei bacilare, ca manifestare a tuberculozei aparatului respirator se situeaz n jur de 11%. La vrste mai naintate etiologia tuberculoas scade n favoarea celei neoplazice. Referitor la repartiia pe sexe, raportul este de 2/1 n favoarea sexului masculin. ETIOPATOGENIE Sub aspect etiopatogenetic, pleurezia tuberculoas trebuie considerat n special, ca o manifestare a tuberculozei adultului. Este cel mai frecvent ntlnit la adultul tnr, cnd poate constitui revelaia unei primoinfecii. Frecvena pleureziei ca manifestare a primoinfeciei tardive este de aprox. 20%. Cu ct vrsta la care apare pleurezia este mai mare, cu att etiologia tuberculoas este mai puin probabil. Coexistena cu determinri pulmonare ac tive sau inactive impune eticheta de pleurezii tuberculoase de nsoire", aparinnd stadiului secundar. Calea de ptrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie hematogen, fie limfatic, fie prin contaminare sau chiar deversare de coninut cazeos de la un focar subpleural.Studii mai vechi i mai recente au demonstrat, de asemenea, c singur prezena bacililor tuberculoi n cavitatea pleural nu determin formarea epan-amentului dect dac la nivelul pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. Drenajul limfatic care se realizeaz ctre pleura parietal poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculoi i crearea de granuloame cu aspect miliar. Evoluia n peste 90% din cazuri unilateral i n general favorabil, fr dezvoltarea, cel puin clinic simultan a altor localizri, constituie numai o parte din contraargumentele aduse mecanismului hematogen. Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea structurilor pleurale de a fagocita bacilii, realiznd nsmnri multiple, asemntoare cu cele determinate de diseminarea hematogen.

Riscul de a face o tuberculoz pulmonar dup un interval de 2-5 ani n cazul n care o pleurezie nu a fost tratat corect este cuprins ntre 25% i 50%. MORFOPATOLOGIE Elementul morfopatologic principal este constituit de foliculul tuberculos, care este nsoit de o reacie inflamatorie pleural important. Macroscopic - lichid serocitrin - granulaii gri-albicioase miliariforme - bride i aderene - depozite de fibrin - reacie inflamatorie - rar reacie hemoragic - neomembrane - pleur denudat - hiperemie strat submezotelial - depozite de fibrin - foliculi gigantoepitelioizi cazeificare central - restituito ad integrum - esut de granulaie + fibrin > pahipleurit - aderene > fibroz pleurogen > broniectazii

Microscopic

Evoluie

TABLOU CLINIC Durerea (junghiul), iniial puternic, are tendina la diminuare odat cu acumularea lichidului; ea are toate caracterele durerii pleurale: modificare cu respiraia, tusea i poziia. Pacienii pot adopta o poziie antalgic, spre partea bolnav, pentru a reduce micrile costale. Pentru aceleai motive pacienii prefer s se culce pe partea bolnav. Febra, constant ntlnit n cazul debutului acut, scade progresiv dup 2-3 sptmni sau chiar mai rapid, n cazul debutului insidios, ascensiunile termice sunt constante, valorile fiind n general sub 38. De fapt, evoluia favorabil a febrei sub tratamentul tuberculostatic este uneori unicul sau singurul argument etiologic. Tusea, n general uscat, se exacerbeaz adesea cu modificarea poziiei bolnavului. Dispneea este n relaie direct cu volumul revrsatului pleural. Seninele fizice - matitatea, abolirea murmurului vezicular i a vibraiilor vocale atest prezena lichidului n cavitatea pleural. Cnd volumul lichidului este mediu, se poate percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita superioar a revrsatului pleural. Frecturile pleurale pot aprea fie n faza iniial preexsudativ, fie n perioada de resorbie, n faza preexsudativ frecturile sunt nsoite de durere, pe cnd n faza de resorbie durerile sunt estompate.

De obicei hemitoracele de partea bolnav are micri mai reduse, fie datorate durerilor, fie desolidarizrii peretelui toracic de parenchimul pulmonar prin interpunerea epanamentului. Bombarea hemitoracelui de partea bolnav este ntlnit la pacienii cu revrsat pleural n cantitate mare. n aceast situaie pot fi prezente deplasarea mediastinului i cordului i eventual matitate n spaiul Traube. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaz, n primul rnd, pe confirmarea bacteriologic i histologic, capabile mpreun s asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoas pot fi astfel rezumate: vrst sub 35-40 ani; lichid serocitrin cu predominan de limfocite; proteine n lichidul pleural peste 30 g/1 i glicopleurie sub 0,80 g/1; IDR pozitiv la tuberculin sau care se pozitiveaz dup 4-6 spt ADA crescut n lichidul pleural; raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2; vindecarea cu sechele; evoluie favorabil sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

mni de tratament tuberculostatic;

TRATAMENT Fiind vorba de o manifestare tuberculoas, tratamentul tuberculostatic se impune, fiind elementul terapeutic principal. Scheme de tuberculostatice, n asociaie tripl: rifampicin (R), hidrazid (H), pirazinamid (Z) primele 2 luni, zilnic, urmat de 4 luni cu asocierea RH - n administrare bisptmnal (regim 2). Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinri pulmonare sau n alte organe oblig la aplicarea schemei cu 4 tuberculostatice RHSZ 7/7-2 luni, (rifampicin, hidrazid, streptomicin, pirazinamid) urmat de RH 3/4-4 luni (rifampicin, hidrazid). Durata tratamentului este de 6 luni. Procentul redus de recidive demonstreaz inutilitatea prelungirii tratamentului peste aceast durata. Terapia antiinflamatorie. Utilitatea administrrii unui antiinflamator este incontestabil n contextul n care produsul patologic esenial la nivelul pleurei este inflamaia.

n cazul unui diagnostic cert de pleurezie tuberculoas, majoritatea autorilor administreaz corticosteroizi; eficiena tratamentului este bun sau foarte bun. Unii autori recomand i evacuarea complet a lichidului pleural, pentru a reduce riscul apariiei pahipleuritei i simfizei pleurale. Doza de corticoizi acceptat ca util este de 30-40 mg/zi echivalent n prednison, administrata descrescnd cu 5 mg la 3-4 zile, pe o perioad de 3-4 sptmni. BIBLIOGRAFIE: 1. LEONIDA GHERASIM Medicin Intern, vol. I, ed. a II-a, Editura Medical, Bucureti, 2000, p. 503 514. 2. HARRISONS Principii de Medicin Intern, Ed. Teora, ed a 14-a, Bucureti, 2001, p. 1624-1635.

Powered by http://www.referat.ro/ cel mai tare site cu referate