Glanda tiroidă secretă triiodotironină (T3) şi tiroxină (T4), care reglează metabolismul, controlează temperatură corpului, influenţează ritmul cardiac, etc

. şi calcitonină, un hormon care reglează cantitatea de calciu din organism. Hipotiroidia (boală tiroidiană caracterizată prin funcţionarea diminuată a glandei) este o afecţiune în care glanda tiroidă nu reuşeşte să producă şi să elibereze cantităţi adecvate de tiroxină. Această afecţiune încetineşte activităţile metabolice ale organismului. Deoarece hormonii tiroidieni au un efect semnificativ asupra creşterii, dezvoltării şi funcţiilor de zi cu zi, deficitul poate duce la o mare varietate de probleme de sănătate. Copiii cu această afecţiune pot avea dificultăţi de dezvoltare. Adulţii pot suferi o încetinire a funcţiilor fizice şi mentale, şi chiar boli de inimă. Suplimentar hipofuncţia tiroidiană poate duce la creşterea nivelului de colesterol şi a tensiunii arteriale. Semne şi simptome ale hipotiroidismului Astenie şi lentoare, frecvenţă cardiacă scăzută, creşterea sensibilităţii la frig, creştere inexplicabilă în greutate, constipaţie, piele şi păr uscate, cicluri menstruale abundente, depresie, voce răguşită, faţă infiltrată, un nivel crescut al colesterolului. Semnele şi simptomele hipotiroidiei variază foarte mult în funcţie de severitatea deficitului hormonal. La adulţi, această afecţiune apare gradat, pe parcursul mai multor luni sau ani. Pe măsură ce metabolismul continuă să scadă, simptomele devin din ce în ce mai evidente. Adeseori, primele simptome sunt o oboseală constantă, cu crampe musculare şi senzaţie permanentă de frig atunci când temperatura este rece sau moderată. Puteţi prezenta constipaţie, iar pielea vă poate deveni uscată şi îşi poate pierde luciul. Vocea vă poate deveni răguşită. Unele persoane cresc şi în greutate, de obicei între 5 şi 10 kilograme. Hipotiroidia avansată se numeşte mixedem. Acesta poate apărea în cazul în care hipotiroidia nu este recunoscută timp de mai mulţi ani. Simptomele mixedemului pot cuprinde ameţeli, intoleranţă intensă la frig şi scăderea temperaturii corpului, urmate de letargie profundă şi, în final, pierderea conştienţei. Cauzele apariţiei hipotiroidismului Coma mix-edematoasă poate fi declanşată de infecţii, administrarea de sedative, intervenţii chirurgicale sau alte situaţii care pun organismul în situaţie de stres. Hipotiroidia poate apărea la oricare dintre sexe şi la orice vârstă, în mod obişnuit sunt afectate femeile de vârstă mijlocie, iar adulţii vârstnici trec cel mai adesea nediagnosticaţi. Afecţiunea poate avea cauze variate. Tiroida poate fi distrusă de o afecţiune autoimună, în care propriul dumneavoastră sistem imun atacă glanda. Hipotiroidia poate apărea şi ca rezultat al inflamaţiei glandei sau datorită insuficientei hipofizare, în care hipofiza nu mai produce hormonul stimulator al tiroidei (TSH). Acest hormon transmite tiroidei mesajul de a produce tiroxină. Diagnostic Deoarece hipotiroidia este mai frecventă la femeile vârstnice, unii medici recomandă ca toate femeile cu vârstă de minim 60 de ani să fie investigate în căutarea acestei afecţiuni în cursul unei investigaţii clinice de rutină. Unii medici testează femeile însărcinate în căutarea hipotiroidiei. Doctorul poate face teste pentru a depista o tiroidă care funcţionează ineficient, dacă vă simţiţi din ce în ce mai obosit sau mai lent, dacă aveţi pielea uscată, sunteţi constipat sau vocea vi se îngroaşă sau în cazul în care aţi mai avut probleme cu tiroida. Cea mai eficientă modalitate de a diagnostica hipotiroidia este prin intermediul analizelor de sânge care măsoară nivelul hormonului stimulator al tiroidei (TSH) şi al tiroxinei. Nivelurile scăzute de tiroxină şi nivelurile ridicate de TSH sugerează diagnosticul de hipotiroidie. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul, care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. In acest caz, metabolismul este lent, motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara, aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. Mai rar apare si la persoanele tinere. La copii, aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii 1

psihologice. Simptomele hipotiroidismului Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. Astfel, persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune; par uscat si aspru, piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor; voce ingrosata, ragusita; crestere in greutate, apetit scazut si constipatie; scaderea puterii de concentrare, de atentie, de memorie si gandire greoaie; depresie si iritabilitate; crampe si dureri musculare; sensibilitate la frig; ciclu menstrual dereglat; incetinire a ritmului cardiac. Daca hipotiroidismul nu este tratat, simptomele progreseaza, iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului, numita mixedem. De aici se poate ajunge la coma mixedemica, care poate fi declansata de o infectie, de expunerea la frig, de un traumatism sau de ingerarea de sedative. Coma provoaca pierderea constientei, convulsii, incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto, afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar, care produce anticorpi care, pur si simplu, distrug tiroida. De asemenea, aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice, cum ar fi sindromul Turner, sindromul Klinefelter sau sindromul Down. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune, adica: artrita reumatoida, vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe), boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale), si diabetul; varsta, cu cat sunteti mai in varsta, cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni; chirurgia, prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide; iodul radioactiv, astfel, daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv, fie pentru a impiedica cresterea tiroidei, fie pentru a diminua producerea de hormoni, rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului; hipotiroidismul secundar, o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale; tratamentul hipertiroidismului, prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive, determina o diminuare a functiei tiroidiene, un deficit de hormoni tiroidieni, ajungandu-se la hipotiroidism.

Hipotiroidismul primar este afectiunea endocrina cel mai frecvent intalnita in
asistenta primara. Toti pacientii cu manifestari tipice de hipotiroidie, dar cu testele functiei tiroidiene normale, si majoritatea celor cu astfel de manifestari, dar cu un nivel al TSH sub 10 mu/l, sunt considerati eutiroidieni si nu trebuie sa ia tiroxina. Manifestarile pe care le prezinta au alta etiologie, care trebuie sa fie investigata si tratata separat. 2

Hipotiroidismul se trateaza numai cu tiroxina. Nu este indicata administrarea de triiodotironina sau a extractului de tiroida. Un nivel crescut al TSH-ului sub tratament indica faptul ca doza de tiroxina este insuficienta si/sau o lipsa de complianta. Tratamentul necesita monitorizare continua. Pacientul trebuie sa primeasca recomandarile in forma scrisa. In sarcina doza necesara de tiroxina poate sa cresca cu pana la 50%. Terapia de substitutie cu tiroxina trebuie sa fie initiata cu prudenta la batrani, mai ales daca acestia au o suferinta cardiaca. Hipotiroidismul – opţiuni terapeutice Tratamentul standard al hipotiroidismului implică folosirea zilnică a hormonilor tiroidieni sintetici. Această medicaţie orală restabileşte nivelul de hormoni, readucând corpul la stadiul normal. Tratamentul hipotiroidiei este eficient după una-două săptămâni de la începerea sa. În această perioadă pacienţii constată că se simt mai puţin obosiţi, că au un nivel mai scăzut al colesterolului şi chiar că încep să scadă în greutate, în contextul în care kilogramele în plus au fost provocate de hipotiroidie. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o viaţă întreagă însă nevoia de astfel de hormoni poate varia, astfel că medicul verifică nivelul TSH-ului în fiecare an.

Cauzele cele mai frecvente ale bolii sunt intervenţiile chirurgicale (tiroidectomia) pentru diverse afecţiuni tiroidiene, administrarea iodului radioactiv pentru tratamentul hipertiroidismului, deficitul de iod, unele medicamente sau substanţe chimice.
Hipotiroidismul este uşor de recunoscut în forma severă (denumită mixedem), dar în cele mai multe cazuri simptomele sunt nespecifice şi este necesară efectuarea unor analize de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Printre cele mai frecvente cauze ale bolii se numără tiroidita cronică autoimună, deficitul de iod, tratamente chirurgicale (tiroidectomie) sau administrare de iod radioactiv, administrarea unor medicamente sau substanţe chimice care interacţionează cu hormonogeneza tiroidiană. Există şi câteva cauze rare: insuficienţa hipofizară, boli congenitale afectând glanda tiroidă. Netratat, hipotiroidismul adultului scurtează viaţa cu câţiva ani şi alterează semnificativ calitatea vieţii. În plus, tratamentul este simplu, iar simptomele se remit complet în câteva luni de terapie. De aceea, este important ca boala să fie diagnosticată corect, prin analize de laborator, în cazul tuturor pacienţilor cu suspiciune pe baza simptomatologiei. Spre deosebire de boala adultului, hipotiroidismul congenital sever netratat prompt lasă sechele neuropsihice toată viaţa, iar semnele de boală tiroidiană devin evidente abia la câteva luni după naştere, când deja s-au produs leziuni ireversibile. De aceea, diagnosticul se face ideal prin screeningul (testarea) tuturor nou-născuţilor, procedură care se aplică şi în ţara noastră, chiar dacă nu cuprinde încă toţi nou-născuţii. Tratamentul hipotiroidismului se cheamă tratament de substituţie tiroidiană şi se face cu hormoni tiroidieni obţinuţi prin sinteză, dar identici cu cei umani (iniţial se folosea extractul de tiroidă de la animal), administraţi oral, sub formă de tablete. Terapia durează toată viaţa, iar doza se verifică periodic (de obicei anual), prin analize de laborator, deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica în diverse stări fiziologice sau patologice. Copiii cu hipotiroidism recuperează întârzierea de creştere şi dezvoltare după instituirea tratamentului de substituţie tiroidiană. Femeile cu hipotiroidism pot naşte copii sănătoşi, dacă tratamentul este corect condus. Dozele necesare în timpul sarcinii sunt mai mari decât cele obişnuite şi tratamentul trebuie reevaluat mai frecvent. . Hipotiroidism primar cu gusa 3

tiroidita cronica Hashimoto; tiroidita Riedel; gusa endemica; dishormonogeneza; agenti antitiroidieni (ATS, perclorat, litiu, plante Brassica) III. Hipotiroidism primar tranzitor  intreruperea hormonilor tiroidieni la pacienti cu tiroida normala;  rezectia adenomului toxic/tiroidectomie subtotala pentru B. Graves;  dupa tiroidita subacuta;dupa tiroidita post partum;  dupa 131I pentru B. Graves. IV. Hipotiroidism central -secundar (hipofizar):  panhipopituitarism;  deficit izolat de TSH;  defect al receptorilor pentru TSH. -tertiar (hipotalamic) V. Rezistenta la actiunile hormonilor tiroidieni Clinica Tegumente si mucoase  Acumularea de GAG hidrofili in derm produce un edem mucinos - mixedem  Mixedemul nu lasa godeu si apare in mod caracteristic la nivelul pleoapelor, fata dorsala a mainilor si picioarelor si in fosele supraclaviculare; el produce macroglosie si ingrosarea mucoaselor faringelui si laringelui, ceea ce contribuie la timbrul grav al vocii.  Seroase  Tegumentele sunt palide si reci -vasoconstrictie cutanate, anemie, carotenodermie(hipercarotenemie)  Secretiile glandelor sudoripare si sebacee sunt reduse Sistemul cardiovascular - reducerii atat a debitului bataie cat si ritmului cardiac, cu scaderea debitului - rezistenta vasculara periferica este crescuta in repaus iar volumul sanguin este redus. - cardiomegalie  infiltrarea miocardului;  exudatul pericardic  dilatatie - Angorul - manifestare rara, dar el poate apare sau se poate agrava in timpul tratamentului de substitutie tiroidiana. - Hipercolesterolemia produsa de hipotiroidism predispune la ateroscleroza coronariana de obicei in prezenta HTA.  Modificarile EKG: bradicardie sinusala, cresterea intervalului PR, microvoltaj, alterari ST.  Nivelurile serice ale enzimelor musculare sunt crescute: CK, AST, LDH In absenta unei boli cardiace organice preexistente, tratamentul cu hormoni tiroidieni corecteaza anomaliile.  Aparatul respirator - Exudatul pleural - afectarea mischilor respiratori si - depresia centrilor respiratori pot produce hipoventilatie alveolara si retentie de CO2, care contribuie la aparitia comei.  Aparatul digestiv     

4

- Cresterea modesta in greutate este frecventa dar obezitatea nu este caracteristica hipotiroidismului ca atare. - Activitate peristaltica redusa ceea ce alaturi de reducerea aportului alimentar conduce la constipatie. - Ascita este rara - Aclorhidria histaminorefractara si anemia Biermer - Malabsorbtie Sistemul nervos  Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea SNC. Deficitul lor in timpul vietii fetale conduce la: - hipoplazia neuronilor corticali - defecte de mielinizare - reducerea vascularizatiei. Daca deficitul nu este corectat rapid postnatal leziunile sunt ireversibile. La adult - fluxul sanguin cerebral este redus -> hipoxie cerebrala; - functiile intelectuale sunt incetinite: bradipsihie, bradilalie, deficit de memorie, letargie si somnolenta Manifestarile psihiatrice sunt frecvente, adesea de tip depresiv si uneori agitatie (“nebunie” mixedematoasa). Alte manifestari: - reducerea vederii nocturne; surditatea de perceptie; sindrom de tunel carpian; reflexe incetinite; miscari reduse, lente.  Sistemul muscular - Dureri musculare - Muschii par hipertrofiati dar activitatea musculara este redusa din cauza infiltrarii mucinoase.  Scheletul Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru crestera si maturarea scheletului. Reducerea cresterii lineare si nanismul sunt consecinta alterarii sintezei proteice si a reducerii nivelelor IGF-I Deficitul hormonilor tiroidieni : - intarzie maturarea osoasa (v.o.intarziata) - produce disgenezie epifizara - nanism dizarmonic (membrele scurte in raport cu trunchiul).  Sistemul hematopoetic anemie normocitara normocroma (scaderea necesarului de oxigen si a producerii de eritropoetina); anemie macrocitara (deficitul de B12, folati); anemie microcitara hipocroma (deficit de absorbtie a fierului, menoragii). Tulburarile de coagulare si fragilitatea capilara contribuie la tendinta de singerare.  Modificari endocrine • hiperplazia tirotrofelor hipofizare si uneori adenom hipofizar; • hiperprolactinemie si galactoree; • Alterarea functiei reproductive:  Modificarile metabolice • Scaderea metabolismului energetic si a producerii de caldura se reflecta in: reducerea metabolismului bazal, scaderea apetitului, frilozitate, hipotermie. • Curba OGTT este plata, reflectand scaderea absorbtiei intestinale a glucozei iar sensibilitatea la insulina este crescuta. • Sinteza si dereglarea lipidelor sunt scazute, efectul net fiind cresterea concentratiilor LDLcolesterolului si trigliceridelor. 5

hernie ombilicalã  . aceasta afectiune se caracterizeaza printr-un retard de crestere si prin tulburari ale dezvoltarii psihologice. turtit. deoarece aceasta afecteaza pulsul si tensiunea arteriala.cianozã  . cu ochi distantati.tulburari de alimentatie.astenie  . piele aspra. Aspectul tipic: nas latit. LDH si AST.dezvoltare deficitara. . al CK.hipotiroidism Scaderea T4. cu carii. vazul. care apare in momentul in care glanda nu reuseste sa produca o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni. infiltrare periorbitala.icter  . Mai rar apare si la persoanele tinere. dinti malformati. macroglosie. Hipotiroidismul este o boala des intalnita la noi in tara. Diagnostic: screening TSH: TSH > 30 µ U/mL. Cea mai frecventa boala a tiroidei este hipotiroidismul.tipat regusit.Hipotiroidismul neonatal  anomalii ale migrãrii tiroidei în timpul dezvoltãrii embrionare  transferul anticorpilor blocanti anti-TSH-R de la mamã la fãt Simptomatologia:  . nivelul energetic. T4 < 6 µ g/dL. .  Caracteristicile cretinismului: Retardul mental si fizic Manifestarile clinice in primele luni de viata: . Influenta glandei tiroide este extrem de importanta in buna functionare a organismului uman. In acest caz. timpul de relaxare musculara. gat scurt si abdomen proeminent cu hernie ombilicala Varsta osoasa este intarziata fata de varsta cronologica si fata de varsta taliei Teste laborator . nivelul de colesterol. . Cretinismul  atribuit manifestarilor clinice ale hipotiroidismului sever la sugari sau copiii mici. aproximativ 10% din femeile cu varsta peste 65 de ani prezentand simptomele acestei afectiuni. iar configuratia nazo-faciala ramane infantila.glas rãgusit  . tonusul muscular.retard al dezvoltãrii scheletice:absenta epifizei proximale a tibiei si a epifizei femurale distale care sunt prezente la aproape toti nou-nãscutii la termen > 2500 g.tulburãri de respiraþie  . starea psihica si multe altele. intervalele de timp sistolice Tiroida este o glanda endocrina. La copii. T3 TSH – in functie de etiologie Efect pe tesuturile periferice: determinarea colesterolului seric. metabolismul este lent. . par rar si uscat.constipatie. motiv pentru care functiile organismului sunt incetinite. Simptomele hipotiroidismului 6 .  absenta “markerilor” dezvoltarii normale  Nanismul dizarmonic  Inchiderea tardiva a fontanelelor produce un craniu mare comparativ cu corpul. situata la baza gatului si cantareste mai putin de 30 de grame.somnolenta.

Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi. care produce anticorpi care. de expunerea la frig. distrug tiroida. rezultatul este distrugerea unui numar mare de celule tiroidiene si dezvoltarea hipotiroidismului. Acestea depind de severitatea deficientei hormonale si de timpul de cand s-a instalat. convulsii. sensibilitate la frig. cu cat sunteti mai in varsta.Pentru cei mai multi pacienti simptomele nu sunt intotdeauna evidente si pot fi confundate cu alte afectiuni. tratamentul hipertiroidismului. persoanele afectate de hipotiroidism prezinta urmatoarele simptome: oboseala si stare de slabiciune. crampe si dureri musculare. iodul radioactiv. cum ar fi sindromul Turner. pur si simplu. prin indepartarea pe cale chirurgicala a tiroidei sau prin administrarea pe cale externa de iod radioactive. Alte cauze care declanseaza aparitia acestei afectiuni sunt: boli autoimune. numita mixedem. scaderea puterii de concentrare. o cauza extrem de rara legata de boli cerebrale. de memorie si gandire greoaie. Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). daca pacientul este supus la radioterapie cu iod radioactiv. piele uscata la nivelul coatelor si a genunchilor. fie pentru a impiedica cresterea tiroidei. De asemenea. nivelul de colesterol din sange scade. hipotiroidismul secundar. si diabetul. De aici se poate ajunge la coma mixedemica. sindromul Klinefelter sau sindromul Down. boala Addison (o tulburare a glandelor suprarenale). incetinirea respiratiei si irigarea insuficienta a creierului. depresie si iritabilitate. incetinire a ritmului cardiac. Coma provoaca pierderea constientei. Astfel. care poate fi declansata de o infectie. ajungandu-se la hipotiroidism. Cauzele hipotiroidismului Cea mai frecventa cauza a hipotiroidismului la adult este tiroidita lui Hashimoto. simptomele progreseaza. afectiune cauzata de o dereglare a sistemului imunitar. iar in unele cazuri evolueaza intr-o forma grava a hipotiroidismului. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata. par uscat si aspru. la fel ca si greutatea corporala. determina o diminuare a functiei tiroidiene. Daca hipotiroidismul nu este tratat. aceasta afectiune poate sa se traga din familie sau poate fi asociata cu unele anomalii genetice. prin indepartare partiala sau totala a glandei tiroide. ciclu menstrual dereglat. fie pentru a diminua producerea de hormoni. adica: artrita reumatoida. ragusita. apetit scazut si constipatie. un deficit de hormoni tiroidieni. vitiligo (portiuni ale pielii isi pierd culoare si devin albe). voce ingrosata. crestere in greutate. chirurgia. cu atat tiroida mai produce mai putini hormoni. varsta. insa doza necesara este 7 . astfel. de atentie. de un traumatism sau de ingerarea de sedative.

O atenţie deosebită o vor avea. astfel că şi cei care suferă de mixedem înnăscut. toata viata. alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. medic primar endocrinolog. Tratamentul cu levotiroxina dureaza. Doza se verifică periodic. Hipotiroidismul . insomnie. Constantin Dumitrache. pacientul fiind monitorizat de către medic. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta.modificata la sfatul medicului. Aceasta implica administrarea zilnica de hormon tiroidian artificial. Insa. In cazul suprimarii tratamentului efectul terapeutic hormonal poate persista aproximativ 3 saptamani. pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. România a fost printre primele ţări din lume care a introdus iodul în sarea alimentară.dr.Parhon”. nervozitate. starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase.univ. cu exceptia unor tari. la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici. recomandă ca tratamentul hipotiroidismului să fie direct proporţional cu gradul de insuficienţă tiroidiană. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat. Imbunatatirea starii de sanatate devine evidenta dupa aproximativ 1-2 saptamani de la inceperea tratamentului. dozajul se poate modifica.prevenţie şi tratament Tratamentul hipotiroidismului se numeşte tratament de substituţie tiroidiană şi se face cu hormoni tiroidieni obţinuţi prin sinteză. palpitatii cardiace. tramuraturi. aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara. Dozele crescute de lovotiroxina pot cauza efecte adverse . anxietate. prin analize de laborator. Ca masuri generale se recomanda: regim de viata echilibrat efort fizic limitat expunere la soare limitata evitarea contactului cu produsi iodati Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului. care vor creste progresiv. dupa care simptomatologia hipotiroidismului se reinstaleaza. directorul Institutului de Endocrinologie “C. De asemenea. Acest lucru a fost făcut după ce s-a constatat o înmulţire semnificativă a cazurilor de guşă endemică. Tratament Obiectivul principal al tratamentului este asigurarea necesarului de hormoni tiroidieni la nivel tisular. dozarea se va începe cu cantităţi mici progresiv crescânde. Pentru tratarea insuficienţei tiroidiene.I. insomnii. Acesta medicatie orala reface nivelurile adevate de hormoni tiroidieni. mixedemul fiind o etapă evolutivă a insuficienţei tiroidiene. Rezultatele sunt mai mult decât satisfăcătoare. Prof. se pot vindeca atunci când respectă cu rigurozitate tratamentul. fructe de mare. levotiroxina sodica (L-tiroxina). de exemplu. deoarece necesarul de hormoni tiroidieni se poate modifica în diverse stări fiziologice sau patologice. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod. medicul verifică la început nivelul de TSH după fiecare două-trei luni deoarece cantităţile foarte mari din 8 . dar identici cu cei umani.precum cresterea poftei de mancare. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului. bolanvii care au o patologie cardiacă deoarece tratamentul hipotiroidismului este un tratament agresiv. care se gaseste in peste. De aceea. in care alimentatia prezinta un deficit de iod. de regula. palpitatii si tremuraturi. greutatea.

De aceea este indicat să se consume în timpul tratamentului cantităţi mari de produse pe bază de soia sau fibre dar şi medicamente precum suplimentele de fier şi calciu. Nivelul scăzut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaţia. pe parcursul timpului. intervine în fertilitatea persoanei afectate.  Doza se creste progresiv  Monitorizarea terapiei se face in functie de concentratiile serice ale TSH si FT4. În mod gradat. 5. Acest medicament oral restaurează cantităţile adecvate de hormoni. Unele medicamente. de forma unui fluture. fapt ce duce la infertilitate. Tratamentul cu levotiroxină este de obicei pe viaţă şi poate fi urmat de teste periodice de sânge. Hormonul trebuie administrat zilnic. deşi s-ar putea ca nu toate simptomele să se amelioreze timp de mai multe luni. TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI  Se face practic intotdeauna cu levotiroxina sodica care mentine deiodinarea periferica drept sursa fiziologica de T3 supusa mecanismelor de control  Doza standard = 1. Însă. 9 . În cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate începe tratamentul cu o doză mai mică de medicament. în comparaţie cu bebeluşii născuţi de mame sănătoase. O glandă tiroidă mare poate afecta înfăţişarea persoanei şi poate interveni în capacitatea acesteia de a înghiţi şi de a respira.4-1. Gusa endemica  se refera la gusa aparuta cu prevalenta crescuta in anumite regiuni geografice cu deficit de iod in mediul inconjurator (in general zone montane si submontane).  Suplimentarea sarii si a altor alimente cu iod au eradicat practic acesta forma etiopatogenica in unele tari. levotiroxina. Tratament Tratamentul hipotiroidismului prin funcţionarea deficitară a tiroidei este administrarea hormonului tiroidian sintetic. 2. Hipotiroidismul poate duce de asemenea şi la încetinirea funcţiilor cognitive.acest hormon pot provoca efecte secundare precum creşterea apetitului. precum boala autoimună. La pacientii cu hipotiroidism central monitorizarea se face pe baza concentratiilor FT4 si T3. 4. unele afecţiuni care provoacă hipotiroidism. ce cântăreşte mai puţin de 30 grame şi este situată la baza gâtului. în situaţia în care afecţiunea este diagnosticată încă din primele luni de viaţă şansele unei dezvoltări normale sunt mari. deoarece necesarul de hormoni tiroidieni din organism se poate modifica foarte uşor. Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabileşte în totalitate fertilitatea pacientului. crescând treptat dozele. Stimularea constantă a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creşterea în dimensiune a glandei tiroide. Tiroida este o glandă endocrină. După începerea tratamentului. apariţia insomniei şi a palpitaţiilor. simptomele de genul asteniei ar trebui să înceapă să cedeze. Hipotiroidismul este o afecţiune caracterizată printr-un deficit de hormoni tiroidieni. În plus. De asemenea aceşti copii sunt expuşi unor probleme legate de dezvoltare fizică şi intelectuală. 3. Complicaţiile hipotiroidismului Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sănătate precum: 1. Depresia poate apărea mai frecvent la persoanele care suferă de hipotiroidism şi se poate accentua în timp. Bebeluşii născuţi de către femei cu afecţiuni tiroidiene netratate pot fi supuşi unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la naştere.6 µ g/kg corp greutate ideala/zi reprezentand 75-112 µ g la femei si 125-200 µ g la barbati. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o creştere a riscului de boli cardiace. suplimente şi chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbţie a hormonului tiroidian sintetic. în primul rând ca urmare a creşterii nivelului colesterolului “rău”. medicamentele pot scădea nivelul de colesterol şi pot face să retrocedeze orice creştere în greutate determinată de boală.

Patogenia este obscura: defect sever de hormoni tiroidieni sau iod pe parcursul unei faze critice in dezvoltarea SNC.  ambele. Manifestari de compresiune ca:  disfagie prin compresia esofagului. iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local.  Tratamentul este profilactic prin iodinarea alimentelor. 10 .  cretinism neurologic. in regiuni in afara zonelor de gusa endemica. sincope prin acelasi mecanism.  anomalii ganglionare (evidentiate prin RMN).  Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee. tulburari de deglutitie).profilactic prin iodinarea alimentelor.  au in plus disfunctii motorii. in absenta hipotiroidismului. dispnee inspiratorie cu stridor prin compresia traheei. Cretinismul endemic  regiuni cu gusa endemica severa. gatului si mainilor consecutiv ingustarii aperturii toracice superioare.  Hipotiroidism: Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat.  Incidenta si severitatea hipotiroidismului depind de deficitul iodat. Poate evolua spre nodularizare. GUSA SIMPLA NETOXICA  Este definita prin cresterea de volum a tiroidei fara asociere cu hiper sau hipotiroidism care nu este consecinta unui proces inflamator sau neoplazic .  angorjare venoasa prin afectarea intoarcerii venoase din teritoriul capului. iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni.  Tulburari de compresiune: Gusa endemica poate afecta uneori structurile invecinate prin efectul de masa (dispnee. boala avand doar un impact cosmetic. Are trei forme:  cretinism cu hipotiroidie. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate. Majoritatea pacientilor nu sunt hipotiroidieni datorita cresterii proportiei de T3 sintetizata in tiroida (mai activ metabolic si cu mai putin iod).  Termenul este restrans la formele de gusa care apar sporadic. boala avand doar un impact cosmetic. Administrarea iodului peste o anumita varsta (16-18 ani) nu are nici un efect asupra gusii deja instalate.  Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie.  senzatie de sufocare. iar hemoragia acuta intr-un nodul poate provoca durere si disconfort local. tulburari de deglutitie) Poate evolua spre nodularizare.  Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase. iar cu timpul reprezinta un pericol de crestere a secretiei in noduli tiroidieni.  Tratamentul .  Patogenie? Clinica  Simptome generate de cresterea volumului glandei tiroide. in absenta hipotiroidismului.  Hipotiroidismul se trateaza cu tratament de substitutie. Pacientii pot avea ameteli.  Tratamentul chirurgical este indicat in cazul sindromului de compresie generate de gusile voluminoase.

voce .Modificari recente de deglutitie.  Gusa simpla difuza este greu de diferentiat de gusa din b.CT. respectiv ATPO). Pareza de corzi vocale poate fi asociata cu adenomul tiroidian benign. anti Tg  Tg  Calcitonina Imagistic: . eventual FT3. Cancerul tiroidian  Prevalenta nodulilor tiroidieni creste cu varsta  40% .  cresterea acuta a dimensiunilor unui nodul insotita de durere locala este consecinta unei hemoragii intranodulare si poate agrava simptomatologia obstructiva. in timp ce compresiunea laringeului recurent este intalnita mai degraba in carcinoame.Istoric familial de Hashimoto. voce bitonala sau ragusita. Gusa simpla netoxica Diagnosticul diferential: Status-ul functional al tiroidei face diferentierea intre gusa simpla si  gusa cu hipotiroidism (cand manifestarile de hipotiroidism sunt minore).Istoric de cancer tiroidian sau iradiere gat . fie prin existenta unor titruri crescute de anticorpi (TRAB . tensiune locala  Pledeaza pentru malign: . specif 90% .Fixarea de planurile adiacente .varsta<20 sau>70 .Adenopatia regionala Evaluare de laborator  TSH. respiratie.  Radioiodoterapia este urmata de reducerea volumului gusii si a fenomenelor de compresiune Nodulul tiroidian. RMN – detrminare extindere Biopsia prin aspiratie cu ac fin  Investigatia principala dupa anamneza si ex clinic 11 . Basedow fara oftalmopatie in perioadele de eutiroidism si de gusa din tiroidita Hashimoto in stadiul de eutiroidie. noduli benigni .Ecografia tiroidiana: sensib 80%.Istoric familial de cancer tiroidian sau MEN 2  Pledeaza pentru malign: .  Gusa sporadica in faza multinodulara trebuie diferentiata de carcinomul tiroidian  Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni  Tratamentul chirurgical nu este indicat decat in cazul gusilor mari obstructive.Durere.anamneza  Pledeaza pentru benign: .  gusa multinodulara toxica.Scintigrama tiroidiana . FT4  Anticorpi ATPO. Diagnosticul este pus in aceste cazuri fie prin evolutia bolii.Hipo/hipertiroidism .necroptic De obicei un nodul poate fi palpat daca e > 1cm Evaluare .ecografic  60% .Consistenta crescuta sau neregularitatea nodulilor la palpare . Complicatiile dupa interventia chirurgicala apar in 10% din cazuri fiind mai frecvente in cazul gusilor foarte voluminoase sau al reinterventiilor.Sexul masculin .

nervozitate. la pacientii cu boli cardiovasculare tratamentul va incepe cu doze mici. devine jenantă sau hiperproductivă şi trebuie îndepărtată chirurgical. cunoscută sub denumirea de guşă. care se gaseste in peste. pentru a permite inimii sa se adapteze la un metabolism crescut. insa doza necesara este modificata la sfatul medicului. localizată la baza gâtului în faţa traheei. nivelul de colesterol din sange scade. Intrucat producatorii de sare adauga si iod in preparat. variind de la un mic nod până la o mărire generală. la fel ca si greutatea corporala. Pentru a functiona eficient tiroida are nevoie de iod. Necesarul de hormoni substitutivi poate sa varieze cu varsta. ingrediente cheie în fabricarea hormonilor tiroidieni. Usor de facut. apare când unul sau mai mulţi noduli sau adenoame. creştere cu uşurinţă în greutate şi înţepături sau amorţeală a mâinilor. tiroida mărită. Problema poate apărea când glanda hipofiză stimulează glanda tiroidei pentru a creşte producţia hormonilor. depresie. numit guşă nodulară. Glanda tiroidă. Pentru a compensa lipsa de hormoni care rezultă în acest fel. palpitatii si tremuraturi. cu exceptia unor tari. slăbiciune musculară şi tremurături ale mâinilor. are nevoie de ioduri pentru a produce cantităţile necesare de hormoni vitali pentru organism. in care alimentatia prezinta un deficit de iod. scăderea ritmului inimii. în cazul hipertiroidismului (glandă tiroidă hiperactivă) se ajunge la scăderea în greutate în ciuda unui apetit crescut. Dacă alimentaţia nu conţine suficiente ioduri. În cazul bolii Graves. Tratamentul cu levotiroxina trebuie urmat toata viata. glanda începe să crească. într-un efort de a-şi îndeplini producţia necesară. În unele cazuri. De asemenea. Uneori o uşoară tumefiere 12 . complicatii rare  Sensib si specif mari in cazul patologilor experimentati Tratamentul hipotiroidismului Acesta urmareste inlocuirea hormonilor tiroidieni cu hormonii de sinteza (levotiroxina). constipaţie. alge marine sau in plantele care cresc intr-un sol bogat in iod. disconfort minim. O guşă poate fi o problemă temporară care se va remedia de la sine în timp fără intervenţia medicului sau un simpotom al unei alte afecţiuni tiroidiene grave. tensiune arterială crescută. aceasta forma de hipotiroidism este foarte rara. fructe de mare. Dar cele mai multe guşe sunt provocate de insuficienţa iodurilor. hipotiroidism (glandă tiroidă cu activitate scăzută) puteţi prezenta letargie. diaree. Medicamentul este administrat pe cale orala si duce la reducerea simptomelor: pacientii simtindu-se mai putin obositi. de Larisa Gheorghe Ce este guşa? Guşa poate fi una dintre mai multe tipuri de proliferare în glanda tiroidă. ritm mai rapid al inimii. Levotiroxina poate provoca reactii adverse atunci cand este administrata in doze prea mari: cresterea exagerata a apetitului. fie prea puţini (hipotiroidism) hormoni tiroidieni. glanda începe pur şi simplu să crească. Simptomele guşei: tumefiere la baza gâtului. insomnii. Cauzele apariţei guşei Guşa poate apărea atunci când glanda tiroidă. greutatea. întreaga glandă tiroidă se măreşte. funcţii fizice şi mintale încetinite. fie prea mulţi (hipertiroidism). care vor creste progresiv. se dezvoltă în tiroidă şi declanşează producţia excesivă de hormoni tiroidieni. Un alt tip. intoleranţă la frig. localizată la baza gâtului. starea aparatului cardiovascular sau din cauza altor boli sau tratamente medicamentoase.

Cantităţile depăşind normalul indică un posibil hipertiroidism. Totuşi. niciun caz de deficit de iod nu a mai fost raportat în SUA din anul 1970. tiroida va începe să revină la dimensiuni normale. Testele de sânge pot măsura şi nivelurile hormonilor tiroidieni. sub cartilagiul tiroid al laringelui ("marul lui Adam") si in fata portiunii superioare a traheii (caile aeriene superioare). Acelaşi efect îl pot avea medicamente ca iodurile. cu mult ţesut cicatricial în interior. 65 de ani. Spiridon" Iasi: "Glanda tiroida este un organ endocrin care se gaseste la baza gitului. Dumitru Branisteanu. a consumului de energie . pe care corpul le utilizează pentru a fabrica hormonilor tiroidieni. în timpul unei examinări de rutină. De la ce apar acesti noduli? Ce se poate intimpla? Va multumesc. Diagnosticarea guşei O guşă poate fi destul de voluminoasă pentru ca a fi văzută şi simţită vedeţi sau poate rămâne neobservată până când este descoperită de medic. din Iasi: "In urma unui examen tiroidian (avind probleme cu greutatea). la ecograf mi s-a descoperit o gusa nodulara cu noduli nepericulosi (cel putin asa a spus medicul). T3 si T4 limitele sint normale. De fapt. nivelul scăzut indică hipotiroidismul. în anul 1924. Acesta mi-a mai spus ca astfel de noduli mai apar dupa o anumita virsta. Testele de captare a iodurilor radioactive stabilesc ce cantitate de iodură preia tiroida într-un anumit interval de timp. Suplimentele alimentare cu ioduri. propiltiouracilul şi fenilbutazona. Dacă guşa are nevoie de tratament. Carmen I. Terapiile alternative tratează guşa încercând să stimuleze producţia de hormoni tiroidieni şi să corecteze dezechilibrul chimic al organismului. Tratamentul guşei Dacă guşa se dezvoltă din cauza producţiei excesive de hormoni tiroidieni. Când medicaţia îşi face efectul. nu se va reduce cu tratament hormonal. numită guşă sporadică. As dori sa stiu daca se poate face ceva pentru ca acesti noduli sa dispara. lipidic. În orice caz. multe ioduri alimentaţia şi apa pe care o beau. a bunei functionari a inimii. dar dacă guşa împiedică respiraţia. o guşă nodulară mare. arahidele şi spanacul. foarte scăzută. s-au dovedit o arma eficientă împotriva guşilor. primul pas este de a determina dacă guşa este un simptom al altei afecţiuni tiroidiene. glucidic.. Dacă guşa provoacă disconfort şi supraproducţie de hormoni tiroidieni sau se malignizează. nu chirurgical? Ce tratament s-ar putea face? Mentionez ca am diabet tip 2 si ca la TSH.este suficientă pentru a corecta problema. de atunci sint foarte nelinistita." Dr. Cei care locuiesc în zona de coastă primesc. nu reuşeşte să producă suficienţi hormoni sau provoacă disconfort s-ar putea să fie nevoie de intervenţie chirurgicală. medic endocrinolog in cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului "Sf. Ea secreta hormonii tiroidieni. Un alt tip de creştere a tiroidei. ea trebuie tratată sau îndepărtată. adaosul de ioduri sau de hormon sintetic (levotiroxina). În SUA incidenţa guşei a scăzut dramatic după au fost adăugate ioduri în sarea de masă. piersicile. de obicei. Desi medicul mi-a spus sa nu-mi fie teama. napii suedezi. se poate declanşa dacă regimul alimentar cuprinde alimente ce stimulează formarea guşei: soia. dar în regiunile muntoase cantitatea de iodururi disponibilă este. e posibil să fie necesară îndepărtarea chirurgicală a întregii glande tiroide. care au rol in reglarea metabolismelor protidic. de obicei. varza. Aceste alimente pot suprima fabricarea hormonilor tiroidieni prin interferenţă cu procesarea iodului de către tiroidă. Exista un tratament medicamentos. a pastrarii unui echilibru al metabolismului osos. pot opri secreţia hormonului din glanda hipofiză responsabil de creşterea guşei. La copil 13 .

dar nu inseamna ca un nodul tiroidian. Acest fapt este linistitor. fie lichid de secretie al celulelor tiroidiene. Probleme ce pot fi cauzate de nodulii tiroidieni Putem.. Prin urmare. nedepasind 20 ml la femeie. screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani. la majoritatea persoanelor. De aceea. hormonii tiroidieni mai sint importanti in procesele de crestere in inaltime si de dezvoltare a creierului. pina la 10% din femeile trecute de 50 ani au un nodul tiroidian decelabil la examenul clinic. Nodulii tiroidieni pot determina trei probleme majore. metabolice. tinind cont de incidenta lor asa mare in populatia generala. observindu-se o structura normala sau . sau chisturi tiroidiene (avind o importanta componenta lichidiana. Cei mai multi noduli tiroidieni nu sint cancerosi Proliferarile celulare tiroidiene ce determina aparitia nodulilor solizi sint de cele mai multe ori benigne. adica celulele care formeaza nodulul nu prezinta modificari de tip canceros. 14 . functia tiroidiana trebuie verificata prin dozari hormonale. Screening-ul ecografic tiroidian depisteaza imagini ale unor noduli tiroidieni pina la 30% din femeile trecute de 50 ani Nodulii tiroidieni sint foarte frecventi in populatia generala. afectiunea se numeste "gusa nodulara toxica". Daca nodulii tiroidieni depasesc 1 cm diametru. nodulii tiroidieni pot reprezenta proliferari ale unor celule maligne. Foarte rar (sub 1%). Insa. orice nodul de dimensiuni suficiente pentru a fi abordabil trebuie supus unei punctii cu ac subtire. fiind vorba de un cancer tiroidian. screening-ul necroptic al tiroidelor arata prezenta de nodularizari. formati din diviziunea si inmultirea unor celule tiroidiene. Incidenta lor creste odata cu inaintarea in virsta. Ecografia tiroidiana permite depistarea formatiunilor nodulare infracentimetrice. cu volum si structura variabile. nu invadeaza tesuturile din jur si nu dau metastaze (nu insaminteaza) in alte organe. De obicei. La fel. 1-3%) exista noduli tiroidieni alcatuiti din celule care secreta independent de alte influente externe (autonom) cantitati mari de hormoni tiroidieni. afectiunea se numeste adenom toxic. in general de dimensiuni mici. in zone cu aport suficient de iod (necesar sintezei de hormoni tiroidieni). iar daca exista mai multi noduli autonomi. astfel incit intr-o zona cu aport suficient de iod. ades nepalpabile. fiind una din cele mai frecvente cauze de hipertiroidie. tiroida fiind un organ situat superficial. alcatuita din doi lobi situati de o parte si de alta a traheii si de cele mai multe ori. Daca un astfel de nodul este unic (solitar). A doua problema ce poate fi determinata de nodulii tiroidieni este hiperfunctia (hipersecretia de hormoni tiroidieni) care in timp poate determina complicatii (cardiace. iar acest procentaj poate creste si mai mult daca se utilizeaza ecografe de inalta rezolutie. Uneori (mai frecvent decit malignitatea. Astfel. fie acumulare lenta sau brutala de singe in interiorul parenchimului tiroidian. ce se misca in sus si in jos odata cu deglutitia. Frecvent. tocmai de aceea. datorita unei malformatii vasculare locale ce predispune la hemoragie) sau solizi. osoase etc). Prima este malignitatea care apare foarte rar. care extrage celule tiroidiene ce pot fi ulterior examinate de un anatomopatolog. mai ales la femei.foarte rar de tip malign. are dimensiuni mici. Glanda tiroida are forma de fluture. Acesti noduli pot fi chistici. considera aparitia unor noduli la nivelul glandei tiroide ca fiind o varianta a normalului. acestia pot fi usor palpati si chiar vizualizati ca o umflatura mica la baza gitului. denumite generic "noduli tiroidieni". odata descoperit. Mai mult. si leziunile chistice sint in general benigne. in structura glandei tiroide se profileaza structuri nodulare. cei mai multi noduli tiroidieni cresc foarte lent in timp. asadar. nodulii care secreta multi hormoni tiroidieni (hiperfunctionali) sint benigni. trebuie neglijat.

Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide. Inteleg. nu va faceti griji.A treia problema o reprezinta fenomene compresive locale. pot fi extirpate chirurgical.extrem de probabil . intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular. Nu aveti de ce sa va faceti griji In cazul dumneavoastra. iar cei care nu cresc nu vor creste. S-a crezut initial ca un supliment de hormoni tiroidieni ar determina stagnarea cresterii in volum a nodulilor tiroidieni. unii din ei au tendinta sa creasca in timp. ea reprezentind o suprainvestigatie inutila. Dar daca tot s-a ghicit cu ecograful in tiroida dumneavoastra si vi s-au descoperit acesti . Nodulii tiroidieni solizi nu scad spontan in dimensiuni ci. dimpotriva. nervos si consumului energetic din organism. altminteri un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata. prin anii ‘90 aceasta ipoteza fiind infirmata. In aceste conditii. inteleg ca nodulii tiroidieni erau nepalpabili si au fost descoperiti intimplator.inofensivi micronoduli. efectuarea ecografiei tiroidiene a fost inutila si generatoare de anxietate pentru dumneavoastra prin aceasta «gaselnita» intimplatoare. ecografia tiroidiana NU trebuie efectuata. respirator. In concluzie. Prezenta unui nodul tiroidian nu e totusi deloc alarmanta odata ce hiperfunctia si malignitatea au fost infirmate.o descoperire frecventa. In cazul unei cresteri rapide de volum intr-un interval scurt. Trebuie mentionat ca daca la palpare tiroida nu prezinta nodularizari si daca nu exista argumente clinice sau anamnestice care sa-l orienteze pe medic catre o eventuala problema tiroidiana. iar daca lichidul se acumuleaza din nou. sa se observe o tendinta de nodularizare a tiroidei . Un nodul benign nefunctional poate fi tolerat de pacient toata viata . au dimensiuni foarte mici. Este recomandabila o evaluare ecografica periodica. 15 . Prin urmare. de a ramine la fel. Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism. fara risc Chisturile tiroidiene. manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). Nodulii care au de crescut vor creste. importanta fiind mai curind evaluarea functiei tiroidiene. pentru a urmari tendinta unui astfel de nodul de a creste in dimensiuni sau. cu caracter plonjant in spatele sternului. se recomanda efectuarea / repetarea punctiei. ecografia tiroidiana este putin informativa. pot fi evacuate de lichidul continut prin punctie. poate n-ar strica sa repetati o ecografie tiroidiana peste un an sau daca unul din acesti noduli devine palpabil". asta doar daca tiroida contine noduli de dimensiuni mari. de vreme ce s-a efectuat o ecografie tiroidiana la o persoana de 65 ani de sex feminin. Mi se pare normal ca. totodata. fara risc. putind fi considerata o varianta a normalului. Cum dozarile hormonale au aratat o functie tiroidiana normala. dimpotriva. echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului. daca la palparea tiroidiana nu s-a observat o tendinta de nodularizare. in urma unui examen ecografic tiroidian. chiar daca in covirsitoarea lor majoritate nu sint cancere. la care ar fi putut contribui un eventual deficit de hormoni tiroidieni (hipotiroidie). digestiv. daca sint mari si suparatoare. hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului. Simplul motiv de estetica a gitului care prezinta o umflatura considerata de pacient ca fiind dizgratioasa este un argument suficient pentru extirparea unui nodul la solicitarea pacientului. multipli. Dupa nastere si in perioada copilariei. indiferent daca administram sau nu un supliment de hormoni tiroidieni la pacientii cu noduli tiroidieni. ca medicul dumneavoastra curant s-a aplecat mai cu atentie asupra investigarii tiroidei datorita excesului dvs ponderal.

medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene. radioterapia zonei cervicale. Organismul feminin este puternic afectat. tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. memorie. Din acest motiv. somnolenta. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism. Pielea devine uscata. In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod. sau ca urmare a tiroidecotomiei. tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv. instalandu-se tulburari de menstruatie. impreuna cu plamanii si cordul. vorbire lenta si in unele cazuri balbism. preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana. rece. edeme. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale. aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig. o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod. stare de epuizare fizica permanenta. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac. bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective. in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). Pofta de mancare scade. cresterea in greutate. anemie pernicioasa. Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare. Parul si unghiile devin fragile. indiferenta. diminuarea functiilor cognitive (atentie. permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie. hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. hiperprolactinemie. se poate instala constipatia.Ca tablou clinic. Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei. se poate instala calvitia. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene. disfunctii ale vezicii biliare. hipercolesterolemie. sterilitatea. intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin. bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. se descuameaza. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. astfel incat. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata. varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse). prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara. Glanda tiroida este situata in loja superioara. absenteism. Din punct de vedere psiho-afectiv. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia. disfunctii sexuale. 16 . cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. concentrare). astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat.

In structura histologica a tiroidei se mai identifica si celule C (parafoliculare) care fac parte din sistemul APUD (argentafile). Nivelul scăzut de hormoni tiroidieni poate interfera cu ovulaţia.situat in partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului. inferior de cartilajul cricoid. Tratamentul hipotiroidismului cu hormoni sintetici Pentru stabilirea dozajului corect de hormoni tiroidieni sintetici necesari organismului. lobul piramidal Lalouette. însă cu timpul hipotiroidismul poate provoca probleme de sănătate precum obezitate. Depresia poate apărea mai frecvent la persoanele care suferă de hipotiroidism şi se poate accentua în timp. Tratamentul cu hormoni tiroidieni sintetici poate dura o viaţă întreagă însă nevoia de astfel de hormoni poate varia. În fazele timpurii ale apariţiei hipotiroidismul provoacă diverse simptome. De asemenea aceşti copii sunt expuşi unor probleme legate de dezvoltare fizică şi intelectuală. .inconjurata de o lama de tesut conjunctiv . 5. readucând corpul la stadiul normal. Hipotiroidismul apare în principal la femeile care au peste 50 de ani. că au un nivel mai scăzut al colesterolului şi chiar că încep să scadă în greutate. medicul verifică la început nivelul de TSH după fiecare două-trei luni deoarece cantităţile foarte mari din acest hormon pot provoca efecte secundare precum creşterea apetitului. de istm. Unele medicamente. 4.25-30 grame la adult . unele afecţiuni care provoacă hipotiroidism. În această perioadă pacienţii constată că se simt mai puţin obosiţi. probleme articulare. 3. (C7-T1) . Tratarea hipotiroidiei cu hormoni tiroidieni sintetici nu restabileşte în totalitate fertilitatea pacientului. în comparaţie cu bebeluşii născuţi de mame sănătoase. cu functie endocrina . se gaseste un al treilea lob. crescând treptat dozele. Hipotiroidismul afectează echilibrul normal al reacţiilor chimice de la nivelul organismului. apariţia insomniei şi a palpitaţiilor. Tratamentul hipotiroidiei este eficient după una-două săptămâni de la începerea sa.pe partea posterioara si mediala a lobilor se gasesc glandele paratiroide. În cazul hipotiroidiei sau a bolilor arterelor coronariene medicul poate începe tratamentul cu o doză mai mică de medicament. Bebeluşii născuţi de către femei cu afecţiuni tiroidiene netratate pot fi supuşi unui risc mult mai mare de a suferi diverse defecte la naştere. conectata cu locul de origine printr-o tija care 17 . SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A GLANDEI TIROIDE q3g23gv 1. O glandă tiroidă mare poate afecta înfăţişarea persoanei şi poate interveni în capacitatea acesteia de a înghiţi şi de a respira. suplimente şi chiar alimente pot afecta abilitatea de aborbţie a hormonului tiroidian sintetic. Însă. intervine în fertilitatea persoanei afectate. în primul rând ca urmare a creşterii nivelului colesterolului “rău”.prezinta doi lobi uniti. Hipotiroidismul poate fi de asemenea asociat cu o creştere a riscului de boli cardiace. În plus. in 30% din cazuri. format din celule epiteliale polarizate asezate in strat unic pe o membrana bazala si care inconjura un spatiu in care secreta o substanta numita coloid. astfel că medicul verifică nivelul TSH-ului în fiecare an. precum boala autoimună. Embriologie anatomica si functionala: Primordiul tiroidian este evidentiabil din saptamanile 3-4 Glanda = prelungire endodermala la baza limbii proces de migrare caudala.organ unic. Unitatea morfofunctionala glandulara este foliculul tiroidian. fapt ce duce la infertilitate.Hipotiroidismul sau tiroida “leneşă” este o afecţiune în care glanda tiroidă nu produce suficienţi hormoni. Hipotiroidismul poate duce de asemenea şi la încetinirea funcţiilor cognitive. Stimularea constantă a tiroidei pentru producerea de hormoni poate duce la creşterea în dimensiune a glandei tiroide. Această medicaţie orală restabileşte nivelul de hormoni. Descriere anatomica: . pe marginea superioara a istmului. Complicaţiile hipotiroidismului Hipotiroidismul netratat poate duce la diverse probleme de sănătate precum: 1. 2. Hipotiroidismul – opţiuni terapeutice Tratamentul standard al hipotiroidismului implică folosirea zilnică a hormonilor tiroidieni sintetici. în contextul în care kilogramele în plus au fost provocate de hipotiroidie. De aceea este indicat să se consume în timpul tratamentului cantităţi mari de produse pe bază de soia sau fibre dar şi medicamente precum suplimentele de fier şi calciu. infertilitate şi probleme cardiace. I. în situaţia în care afecţiunea este diagnosticată încă din primele luni de viaţă şansele unei dezvoltări normale sunt mari. contin granule de calcitonina si sunt numeroase pana la varsta de 6 ani.invelita la periferie de o capsula fibroasa . 2.

tranzit intestinal accelerat. tahicardie sinusala permanenta. . simptomatologie cardiovasculara si gastrointestinala grava. cu nivel sangvin mediu de 140ng/dL. . insuficienta cardiaca in cazurile netratate.digestive: apetit crescut.pot exista zone chistice.tegumentare: tegumente subtiri. labilitate psihoafectiva. infiltrate. bradikinezie. tegumente reci. simpaticul cervical poate fi. dezvoltate din tesut tiroidian ra-mas pe traiectul de migrare corespunzator ductului tireoglos.4% din totalul T3 circula in forma libera (free T4 si free T3). care sunt de doua tipuri: mediale. sintetizate de ficat. deshidratare importanta. fara hipertiroidism (non-toxica).neuromusculare: tremor. TBPA (thyroxin-binding pre-albumin) si albumina. . Teoriile patogenice : Clasic = factori care ar interfera cu sinteza normala a hormonilor tiroidieni (de exemplu. cu status hormonal si general profund alterat. dar se poate intalni in gusile mari.Compresia nervului laringeu recurent cu raguseala este sugestiva pentru cancerul tiro-idian. 3. prin exagerarea de diverse cauze a efectului hormonilor tiroidieni in tesuturi (infectii sau alte situatii acute. unice sau multiple. cu noduli . sub limba (sublinguale) sau perihioidian (supra-.grad II (medie): nu depaseste marginea m. subtierea parului si a unghiilor (unghii Plummer). T3 si T4 sunt hormoni cu structura aminoacidica care circula legati de proteinele transportoare TGB (thyroxinbinding globulin). toate substantele care scad nivelul acestor proteine determina rezultate fals scazute la dozarea nivelului plasmatic de T3 si T4. se descriu doua forme. Daca deficitul hormonal se instaleaza la adult. chirurgie la hipertiroidieni neechilibrati). intoleranta la caldura.grad IV (giganta): depaseste loja cervicala si este vizibila de la distanta. Hipotiroidismul (mixedemul): sindrom clinic determinat de scaderea cantitatii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari (hipotiroidism). . in tiroidite. . fibrilatie atriala in 2030% din cazuri. “gusa plonjata” se refera la tiroida care ajunge in torace dupa definitivarea evolutiei embriologice a glandei si a regiunii cervicale in ansamblu. care contin coloid sau un lichid maroniu . . sternocleidomastoidian. Clinica hipotiroidismului este cu atat mai grava cu cat deficitul hormonal se instaleaza la varste mai mici. care poate interesa parenchimul sau. sindrom de canal carpian). cu aparitia sindromului Claude Bernard -.70% din pacienti prezinta disconfort in regiunea cervicala.05% din totalul T4 si 0. dependenta de TSH. aport exogen de iod sau de hormoni tiroidieni). obstructia este accentuata cand pacientul ridica bratele (semnul Pemberton). de timus sau de un arc aortic. mai rar.Ingustarea aperturii toracice superioare poate compromite intoarcerea venoasa de la cap si membrele superioare. cu evolutie progresiva spre torpoare. normocitara (masa eritrocitara creste. prin scaderea nivelului circulant al T4 si T3.pe parcurs se transforma in ductul tireoglos si apoi involueaza. Mai specific.in majoritatea cazurilor.grad III (mare): depaseste marginea m. RIC) nu difera de tireotoxicoza necomplicata. apoi si 18 . aspre. Clinic. gusa = cresterea volumului tiroidei determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica. Numai 0. iar anomalii de migrare ale tiroidei pot da nastere la: .nodulii contin foliculi heterogen mariti. calde. bradipnee.Glanda este de obicei mult marita (pana la 1000 g). . comprimat. sau clustere de foliculi mai mici marginiti de un epiteliu inalt si cu putin coloid. cel putin partial. repre-zentand fractiunea cu activitate biologica. infiltrarea altor tesuturi (de exemplu. bradipsihie. probabil din muguri tiroidieni care nu au fuzionat cu mugurele tiroidian medial. bradicardie. in grosimea limbii (intralinguale). simptomatologie cerebrala pana la coma. cu risc vital imediat.hematologice: anemie normocroma.cand nodulii apar ca structuri distincte intr-o glanda cu structura partial normala. acidoza respiratorie. aportul cronic inadecvat de iod) si care. acesti microfoliculi sunt de obicei continuti intr-o stroma fibroasa sau edema-toasa. simptomatologia obstructiva este intotdeauna prezenta. nu pentru gusa simpla. . anomalii de involutie ale ductului tireogos dau nastere la chisturi de duct tireoglos. acestia sunt greu de deosebit de adenoamele foliculare adevarate Manifestarile clinice ale gusei nontoxice sunt determinate de marirea tiroidei: .Pot comprima esofagul sau traheea si determina disfagie si stridor. . nodulii sunt imprecis delimitati de tesutul internodular . dureroasa si poate induce sau agrava simptomatologia obstructiva.cardiovasculare: vasodilatatie periferica (TA diferentiala mare). Testele de laborator (T4. plini cu coloid. dar volumul plasmatic creste si mai mult).nodulii mari tind sa comprime tesutul inconjurator si sa dezvolte. de asemenea. Clasic. Gusa simpla sporadica: Gusa simpla = o marire de volum non-inflamatorie si non-neoplazica a tiroidei. Clinic se prezinta cu febra. Debutul este insidios. o capsula fibroasa . stroma glandulara (distrofie tiroidiana).foliculii foarte destinsi pot sa conflueze si sa formeze chisturi coloide de cativa milimetri diametru. astenie fizica cu miopatie proximala. Gusa substernala. dar exista si tireotoxicoza cu “tiroida blocata”. prin urmare. BREVIAR DE PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA Tireotoxicoza (hipertiroidismul): este un sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanti (in cele mai multe cazuri este determinat de secretia tiroidiana excesiva. retrosau infra-hioidien). . dependenta sau nu de TSH. . de obicei cu grad inalt de expresie clinica. groase.Hemoragia intr-un nodul sau chist produce tumefactie locala acuta. hipotermie. cu nivel sangvin mediu de 8µg/dL si tri-iodotironina (T3). hiperdiaforeza. . . GUSA Gusa = marire de volum difuza sau nodulara a tiroidei. atat de grava incat determina infiltrarea tesuturilor (mixedem).tiroide aberante.generale: scadere ponderala importanta cu apetit pastrat. . Horner. .grad I (mica): observabila doar la deglutitie. semnele si simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt: . metastaze de cancer folicular. in cursul dezvoltarii embrio-logice. “plonjata” = varianta de gusa obstructiva care rezulta din cresterea unuia sau ambilor lobi tiroidieni in torace. Coma mixedematoasa este o forma rara de coma. insomnii. T3. somnolenta. ar determina o marire la inceput reactiva. laterale. coma. difuza (cu variantele coloida si parenchimatoasa) si nodulara. si este vorba de hipertiroidism adevarat. facies infiltrat. . cu prognostic vital sever deoarece apare in caz de factori precipitanti gravi la pacienti hipotiroidieni tarati. clinica se prezinta cu: voce ingrosata. .tiroide ectopice situate in torace unde sunt antrenate. Criza tireotoxica este forma extrema de tireotoxicoza. Notiuni de fiziologie a glandei tiroide la adult: Hormonii tiroidieni sunt tiroxina (T4). bradicardie. sternocleidomastoidian. struma ovarii.

proiectii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind in lumenul folicular.gradul II . ocazional dermopatie infiltrativa (mixedem pretibial). Procedeul chirurgical cel mai des folosit este tiroidectomia subtotala.gradul V . Scintigrama tiroidiana = captare neomogena. Prezentarea clinica este de gusa difuza recenta. protruzia globilor oculari = 21 mm. care ar necesita doze mari si repetate de iod radioactiv. long-acting thyroid stimulators).1mUI/L). orbitopatie infiltrativa (exoftalmie). tratamentul ablativ recomandat. . unde gusa este recenta si difuza). tireotoxicoza. . Chirurgia este in-totdeauna preferata in cazul gusilor polinodulare hipertiroidizate. aproximativ 400 mg/zi preoperator. foliculii se maresc si se umplu cu coloid. stimularea prelungita. de cauza exogena sau endo-gena. pentru a reduce vascularizatia glandei in scopul diminuarii sangerarii intraoperatorii.gusa mare. iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0. vascularizatia este crescuta si exista un grad variabil de infiltrare cu limfocite si plasmocite. a glandei. Tiroida este stimulata continuu .gradul 1 . nivelurile serice de T4 si T3 sunt crescute. Exoftalmia este definita ca protruzia bilaterala a globilor oculari cu > 17-18 mm fata de cantus („coada ochiului”). glanda este difuz si uniform afectata. desi distrofia endemica tiroidiana se poate prezenta. probabil. proiectiile papilare dispar. Bioumoral. .apar semne oculare: privire fixa. edem palpebral. deoarece reduce si mai mult capacitatea glandei de a produce hormoni.protruzie > 32 mm. cu pastrarea a doua lame postero-mediale de tesut tiroidian. 2. 19 . ar duce la accentuarea acestui polimorfism.cu componenta distrofica. Clinic = tireotoxicoza si gusa neomogena. Bioumoral. largire a fantei palpebrale. . argument pentru extirparea gusilor polinodulare in absenta hipertiroidizarii = nodulii din aceste guse sunt frecvent cancerosi . cu hipotiroidism. eutiroidism sau hipertiroidism. aparuta cu mult timp inaintea semnelor de tireotoxicoza (diagnostic diferential cu boala Graves-Basedow. Macroscopic. Hipertrofia glandulara nu poate compensa deficitul hormonal.sau eutiroidism. Gusa cu hipotirodism si gusa endemica: Sinteza inadecvata (insuficienta) a hormonilor tiroidieni. anticorpii circulanti specifici bolii Graves sunt directionati impotriva receptorilor pentru TSH ai celulelor foliculare (TSHRAb) si au activitate de agonisti TSH (LATS. ca si in cazul gusei sporadice. in criza tireotoxica). in cadrul careia aspectul clinic de eutiroidism. hipotiroidism sau hipertiroidism este determinat de pattern-ul initial al sensibilitatii la TSH a celulelor foliculare si de gradul de functie autonoma.gusa mare cu fenomene obstructive. cum ar fi atenololul.gradul III .fenomene grave de tireotoxicoza care impun solutionare terapeutica cat mai rapida (dar nu in urgenta. atrofie optica. Aportul exogen de iod la o gusa veche polinodulara poate precipita aceste fenomene. administrarea de levotiroxina dupa chirurgie nu previne.gradul VI . hiperplazia si hipervascularizatia regreseza. iar secretia de TSH este supresata (TSH < 0. In boala Graves chirurgia este recomandata in urmatoarele situatii: . polinodulara. Boala Graves-Basedow: apare printr-un fenomen autoimun. nivelul seric de TSH este crescut (peste 5 mUI/L. pacientilor cu boala Graves-Basedow li se administreaza si KI. hipotiroidismul gusogen si gusa nodulara hipertiroidizata ar reprezen-ta deci aceeasi entitate patogenica. Indepartarea chirurgicala este tratamentul de ales pentru gusile substernale: continua sa creasca nu se poate surprinde malignizarea evenimentele acute in gusa substernala (hemoragie intranodulara) pot duce la obstructie respiratorie acuta Din cauza riscului de recidiva = tiroidectomie subtotala Recurenta apare in 10-20%. .1mUI/L). de obicei peste 10 mUI/L). fotofobie. cu zone hipercaptante (noduli autonomi) si zone hipocaptante. . se masoara cu exoftalmometrul Hertle si parcurge o scala de 6 grade: . dar poate fi necesar in cazul pesistentei simptomatologiei obstructive dupa supresie cu levotiroxina. existenta initial sau cauzata in evolutie de proliferarea foliculara.tind sa dezvolte zone de autonomie functionala Nodulii depasesc o “masa critica” = secretia hormonala devine independenta de TSH. Histologic = foliculii sunt mici si marginiti de epiteliu hiperplastic. sunt preferate beta-blocantele cu actiune mai lunga. cu coloid putin.gradul IV . datorata secretiei hormonale insuficiente. HIPERTIROIDII Gusa cu hipertiroidism = gusa multinodulara hipertiroidizata: Gusile multinodulare sunt heterogene structural si functional . cat mai mici dar suficiente cat sa prote-jeze glandele paratiroide si Nn. un agent beta-blocant. Tratamentul chirurgical in aceste cazuri este fiziopatologic nejustificat (Williams 1998). dar reprezinta tratamentul de baza al hipotiroidismului.nodul tiroidian nefunctional (“nodul rece”) asociat. Spre deosebire de gusile cu hipo.apar semne si simptome ale tesuturilor moi: hiperlacrimare. determina hipersecretie de TSH si duce la marirea de volum a glandei. ni-velurile serice de T4 si T3 sunt crescute. Pregatirea preoperatorie obligatorie a pacientilor consta in tratament cu tionamide pana la starea de eutiroidie. .paciente insarcinate care tolereaza prost hipertiroidismul. recurenta. senzatie de nisip in ochi. .protruzie > 21 mm. in cazul gusilor cu hipertiroidie chirurgia reprezinta.hipertrofia gandei si supraproductie hormonala. alaturi de administrarea de iod radioactiv. care se pot aglomera in foliculi limfatici. cu aparitia nodulilor din foliculii cu sensibilitate mare la TSH Gusa simpla. la care tratamentul chirurgical nu este justificat fiziologic.afectare a musculaturii extrinseci a globului ocular. Tratamentul cu iod in cantitate mare = tiroida sufera un proces numit involutie.lagoftalmie (globul ocular nu poate fi acoperit de pleoape). . Pacientilor care nu pot lua o tionamida trebuie sa li se administreze. iar nivelele circulante de T4 si T3 sunt scazute. recurenti. Scintigrama tiroi-diana arata gusa difuza cu captare omogena (aspect caracteristic). Bioumoral. in absenta contraindicatiilor. Foliculii tiroidieni contin celule mai mult sau mai putin sensibile la TSH. retractie a pleoa-pei superioare. Gusa endemica este incadrata la hipotiroidismul gusogen deoarece in multe cazuri se prezinta cu hipotiroidism clinic.

se recurge mai intai la o noua biopsie. hipotiroidismul. la care iradierea nu este recomandata). 5%) sau de histologie suspecta (aspect microfolicular. . subclinica (test la TRH) Modalitati terapeutice: radioiod si chirurgia (excizia = tumorile mari si la pacientii sub 20 de ani.75% din total) cazuri pentru care nici echografia nu este diagnostica. totusi. care intereseaza cel mai frecvent Nn. de aceea toate leziunile microfoliculare ne-autonome au indicatie de excizie chirugicala Diagnosticul de carcinom folicular se pune in caz de invazie capsulara sau vasculara prezenta 5-20% din nodulii microfoliculari se dovedesc a fi carcinoame.aspect suspicios/ nedeterminat: adenoame microfoliculare. unele prezinta aspecte echografice care sugereaza. in legatura directa cu largimea exerezei. leziunile nervoase. Daca FNA este diagnostic pentru una din acesta situatii (85% din cazuri) benignitate (adenom macrofolicular sau proces hiperplazic. CANCERUL TIROIDIAN Majoritatea tumorilor primare tiroidiene sunt de origine epiteliala si pot fi diferentia-te. dimpotri-va.5% din total) se face echografie tiroidiana. Complicatiile endocrinologice postoperatorii sunt: criza tireotoxica postoperatorie. tiroidita cronica auto-imuna Hashimoto. Urmarirea postoperatorie a acestor pacienti include evaluarea periodica a statusului tiroidian. scintigrafie tiroidiana (nodul hipercaptant-de regula benign. 20%). in majoritate.dur la palpare . Clinic. . “rece”). 75%) pacientul se urma-reste cu repetarea biopsiei la intervale prestabilite sau ori de cate ori prezentarea clini-ca a nodulului se modifica malignitate (carcinom. Doar 5-10% din nodulii tiroidieni solitari sunt maligni. nediagnostica (15% din cazuri). Diagnostic citologic prin FNA in gusile multinodulare.pacienti de sex masculin (nodulii hiperplazici apar in special la sexul feminin. grava.pacienti cu istoric familial de cancer tiroidian sau de neoplazie endocrina multipla (MEN II).adulti sub 30 de ani si peste 60 de ani. Grupe la care incidenta cancerului tiroidian este mai mare: . tumori cu origine in celulele C (carcinoame medulare). in cealalta jumatate de cazuri (7.aspect malign: carcinom folicular sau parafolicular. mai ales in copilarie. hipoparatiroidismul care apare in forma tranzitorie sau definitiva in 2-3% din cazuri. hipercaptant. risc crescut de malignitate si sunt tratate chirurgical. . Aspectul macrofolicular se intalneste in tesutul tiroidian normal. ci si de histologie). Cele diferentiate prezinta.Complicatiile locale postoperatorii sunt: hemoragia uneori importanta. Cancerul este neobisnuit in nodulii tiroidieni chistici.la persoane de sex masculin . in schimb.copii. se recomanda stabilirea unui diagnostic citologic. Clinic = nodul tiroidian unic cu semne de tireotoxicoza. la pacientii cu tireotoxicoza clinica. sau nodul hipocaptant.creste rapid in dimeniuni. prin urmare.nediagnostice (15% din cazuri).fixat la planurile superficiale si profunde. se recurge la chirurgie. suspiciunea de malignitate se ridica in cazul nodulului tiroidian solitar : . cu diferentiere in 20 . eventual cu semne de invazie locala . pentru a surprinde eventuala persistenta a hipertiroidismului sau. mai frecvent la femei. nodulii microfoliculari care nu prezinta invazie vasculara sau capsulara sunt considerati benigni. Majoritatea = noduli hiperplastici (coloizi) 5-20% = neoplasme adevarate adenoame foliculare (benigne) / carcinoame din celule foliculare sau parafoliculare (C). Protocolul de investigare: investigarea statusului tiroidian. Aspectul microfolicular se intalneste in adenoame foliculare. pregatirea preoperatorie cu iod nu este necesara. Adenomul toxic nu este hipervascularizat si. . nodulii reci. . in peste 95% din cazuri. . Limfadenopatia regionala = la prezentare la aproximativ 30% din pacienti cu carcinom papilar sau medular = absenta aproape intotdeauna la pacientii cu neoplasme foliculare (benigne sau maligne). laringieni superiori sau simpaticul cervical. Din cele 10% (0. iar pentru altele echografia sugereaza risc mic de malignitate. . slab diferentiate sau anaplazice. gusa distrofica si tumorile monoclonale macrofoliculare.aparut la varste tinere sau foarte inaintate .pt. traheomalacia. mai ales pentru cele cu nodul dominant. Examenul citologic nu poate diferentia intre adenoamele microfoliculare si cancerul folicular diferentiat. laringieni recurenti si mai rar Nn. diferentiere foliculara (carcinoame foliculare) Restul sunt. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR Tumorile tiroidiene sunt cele mai comune neoplasme endocrine Noduli in regiunea anterioara a gatului apar la aproximativ 7% din populatia adulta. este necesara. Nodulii chistici tiroidieni reprezinta leziuni pentru care. acestea din urma necesitand doar urmarire in timp. care este diagnostica in 90% din cazurile restante. TSHR. NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindromul PLUMMER) Nodulul tiroidian autonom (adenomul toxic) are origine monoclonala in linii celulare foliculare cu activare constitutiva a receptorului pentru TSH. Scintigrama = nodul “cald”. deoarece secretia autonoma de hormoni tiroidieni de catre adenom inhiba TSH. ultrasonografie (tumora chistica . un nodul tiroidian la un pacient de sex masculin ridica suspiciunea de neoplasm ade-varat). Nodulii din gusile polinodulare erau considerati clasic. iar restul tiroidei nu capteaza (nu se vizualizeaza).pacienti cu istoric de iradiere a gatului. preoperator. care in 50% din cazuri stabileste diagnosticul.benigna sau solida). emfizemul mediastinal.aspect benign: adenoame macrofoliculare sau noduli coloizi. Rezultatele examenului citopatologic al materialului obtinut prin FNA si prin biopsia capilara pe ac subtire concomitenta sunt: . celulele Hurthle (transformarea oxifila) se incadreaza si ele in aceasta categorie. Carcinoamele mixte. leziuni cu risc mic de malignitate. ca si nodulii chistici. aspiratie pe ac subtire aFNAi (date nu numai de citologie. pentru care se mai folo-seste si termenul de “neoplasm folicular”. instalarea hipotiroidismului iatrogen. obtinerea statusului eutiroidian. recent. Tireotoxicoza este in general. carcinoame foliculare si noduli autonomi.

dar este mai radiosensibil.histologic.altele carcinom anaplazic -din celule C carcinom medular -din cel. extensia bolii. T2-T3N0M0 = stadiul II . .este hipocaptant. varsta pacientului reprezinta un criteriu important de stadializare. sunt rare si de histogeneza incerta.cei care nu au metastaze sistemice = stadiul I al bolii . Pacientii din grupul de risc scazut au avut o rata de recidiva dupa tratament de 5% si mortalitatea la 10 ani 1.metastazeaza predominant pe cale limfatica.histologic.M1 M1 toate Sistemul AMES (age. urmata de radioablatie cu I131 a tesutului tiroidian restant.carcinom folicular slab diferentiate . doua sisteme importante de clasificare a tumorilor tiroidiene.este mai frecvent la tineri (inainte de 40 de ani).metastazeaza predominant hematogen . size) se aplica numai carcinoamelor tiroi-diene diferentiate si imparte pacientii in doua grupe de risc: . insa. care pot implica tiroida ca unica manifestare sau in cadrul unei afectari sistemice.acelasi timp foliculara si parafoliculara.dimensiunile si extensia locala a tumorii (T) .forma cea mai frecventa (70% din totalitatea cancerelor tiroidiene). iodul (radioactiv) in proportie mai mare decat celulele ne-foliculare sau ne-tiroidiene.metastaze sistemice.celulele sale capteaza. Metastazele hematogene (tumori secundare) sunt frecvente la autopsie la pacientii cu neoplazii diseminate sistemic. afectiunile coexistente. dar M0 = stadiul III . metastazele sale pot provoca tireotoxicoza .carcinom papilar . fata de pacientii din grupul cu risc crescut.este un cancer inalt diferentiat. Clasificarea clinico-patogenica a cancerului tiroidian este fundamendal dependenta de tipul histologic al tumorii): diferentiat diferentiat medular anaplazic stadiu < 45 ani > 45 ani orice varsta orice varsta I M0 T1 T1 II M1 T2-T3 T2-T4 III . tireocitele neoplazice se asaza in structuri papilifere. Carcinomul tiroidian diferentiat este curabil in majoritatea situatiilor. .varsta pacientului (mai mica sau mai mare de 45 de ani) In mod particular pentru cancerele tiroidiene diferentiate.reprezinta aproximativ 25% din cancerele tiroidiene . dar cauzeaza rareori modificarea clinica a tiroidei. sau pacienti cu tumora primara mai mica de 5cm.clinic = similar cancerului papilar .8%.risc scazut (low risk): pacientii fara metastaze sub 41 de ani barbatii si sub 51 de ani femeile peste aceasta varsta. . pe scintigrama apare deci ca “nodul rece” . . dar cu boala limitata la tiroida in cazul carcinomului papilar. . T1N0M0 = stadiul I . T4 sau N1. este deci radiosensibil.metastazele sistemice (M) .rareori.invazie extratiroidiana sau a ganglionilor regionali. Mortalitatea la 10 ani este 4% pentru carcinomul papilar si 8% pentru carcinomul folicular. care au avut rata de recidiva dupa tratament 55% si mortalitatea la 10 ani 46%.tumori cu diametru maxim mai mic de 1cm. Carcinoamele diferentiate derivate din celulele foliculare (carcinomul papilar si carcinomul folicular): Carcinomul papilar . structura foliculara tiroidiana se mentine Fara tratament evolueaza mai agresiv decat cel papilar. dar evolueaza mai sever la varstnici. Carcinomul folicular .carcinom insular . metastases. Clasificarea TNM ia in calcul: . respectiv fara invazie capsulara in cazul carcinomului folicular.risc crescut (high risk): toti ceilalti pacienti.apare la 40-45 de ani . extent.T4 sau N1 N1 IV . ramane tesut glandular in patul tiroidian). Chirurgia este tratamentul primar tiroidectomie totala / “near total” (in cazul tiroidectomiei intentional totale. structuri care pot fi recunoscute in materialul obtinut prin FNA. Tumorile non-epiteliale sunt sarcoame si limfoame. Pacientii peste 45 de ani : .tumori mai mari. la pacientii 21 . WHO si AFIP. TSH-dependent. . clasificarea din tabelul de mai jos este adaptata dupa cele doua sisteme (Williams 1998): Tumori epiteliale -din celule foliculare benigne adenom folicular maligne diferentiate . dar fara invazie extratirodiana. M1 = stadiul IV al bolii. .cei cu metastaze sistemice = in stadiul II. foliculare si C carcinom mixt Tumori non-epiteliale limfoame sarcoame altele Tumori secundare 1. extensia locala si starea ganglionilor regionali nu influenteaza staging-ul bolii.starea ganglionilor limfatici regionali (N) . Sistemul NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study) ia in consideratie: varsta la diagnostic tipul histologic dimensiunile tumorale multifocalitatea intraglandulara invazia extraglandulara metastazele si diferentierea tumorala Optiunea terapeutica in cazul carcinoamelor tiroidiene diferentiate depinde de varsta pacientului. la momentul actual. pentru pacientii sub 45 de ani. Exista in uz.

mijlociu si inferior). radioterapia.apare in forma sporadica (80%. Din punct de vedere chirurgical prezinta trei repere anatomice importante -.05-0. supravietuirea la 2 ani este practic nula.cu tumori mai mici de 1cm. . se asociaza cu feocromocitom si hiperparatiroidism (sindrom Sipple . lobectomie unilaterala cu istmectomie la pacientii . in combinatie. Postoperator. . mai rar. Este situata in regiunea cervicala anterioara. Este intalnit la varstnici. este acceptat in prezent ca toti pacientii cu cancer tiroidian diferentiat sa primeasca tratament cu hormoni tiroidieni dupa chirurgie (in functie de toleranta). indepartarea cat mai completa a tesutului tiroidian ortotopic faciliteaza interpretarea rezultatelor obtinute la dozarea tireoglobulinei.nu concentreaza iodul (nu raspunde la terapia cu iod radioactiv = radiorezistent). 2. iodul radioactiv are trei utilizari in managementul post-chirurgi-cal al pacientilor cu carcinom tiroidian diferentiat: ablatia postchirurgicala. In tratamentul bolii reziduale sau recurente se folosesc. . evolutie rapida si prognostic prost. eventual diagnostic genetic (detectarea mutatiilor RET la copiii din aceste familii se soldeaza cu tiroidectomie totala profilactica. boala este deja metastatica la majoritatea pacientilor si peste 50% din acestia au interesare a ganglionilor limfatici cervicali. chirurgia. Deoarece hipotiroidismul indus chirugical trebuie tratat. eventual. Nu exista criteriul de varsta in stadializare Pacientii cu MTC se pot vindeca numai in cazul rezectiei complete a tumorii si a oricaror focare de diseminare locala sau sistemica.pT4 sau pM1: TSH < 0. frecvent bilateral. evidenta clinic. trebuie inceput tratamentul substitutiv. Limfomul tiroidian Limfoamele tiroidiene sunt aproape exclusiv non-hodgkiniene Apar mai des la femei peste 40 de ani Se asociaza frecvent cu tiroidita cronica limfocitara Hashimoto Tumora este radiosensibila Tratamentul de electie (dupa stabilirea diagnosticului prin FNA sau biopsie Vim-Silverman) este : . la varsta de 5-7 ani). Dozarea calcitoninei serice confirma diagnosticul si este utila ca indicator al evolutiei postterapeutice la pacientii tratati si al leziunilor subclinice la membrii familiilor acestora. 4. procesul neoplazic (cu progresie de la hiperplazie la adenom si. Terapia cu radioiod este cel mai eficient tratament ne-chirurgical al cancerului tiroidian diferentiat.).are originea in celulele parafoliculare C (secreta calcitonina. cu hormoni tiroidieni. diagnosticul se pune prin coloratii speciale pentru amiloid (rosu Congo).cu tumori mai mari de 1cm. . se recomanda radioterapie postoperatorie. pediculii vasculari (superior.cu invazie extraglandulara. si pacientul trebuie urmarit prin dozari periodice ale calcitoninei si CEA. .pT1N0M0: TSH 0. carcinomul medular apare doar in sindroamele MEN II.1-0. chimioterapia.la care boala este aparent limitata la un lob tiroidian disectie cervicala extensiva (“radical neck dissection”) la pacienti cu implicare a ganglionilor cervicali sau mediastinali. in doze dupa cum urmeaza: .. Carcinomul anaplazic Carcinomul anaplazic este o forma rara (5% din tumorile tiroidiene) Apare tardiv in evolutia unei guse distrofice sau.5 mUI/L. Histologic = carcinom nediferentiat.1.5-2 mUI/L. in cadrul sindroamelor MEN II). cu o usoara predominanta feminina. indepartarea a cat mai mult tesut tiroidian faciliteaza radioablatia ulterioara.pT2-T3N0M0: TSH 0. imunomodularea.05 mUI/L. Este recomandata la acesti pacienti deoarece: pot exista multiple focare neoplazice intraglandulare.neoplazie neuroendocrina care reprezinta pana la 10% din tumorile maligne tiroidiene. MTC apare cel mai frecvent in decadele cinci-sase (sporadic). ( < 1-3 ng/mL).sindromul MEN IIA. prin transformarea unui carcinom diferentiat. Tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni are valoare discutata: carcinomul papilar : TSH-dependent carcinomului folicular : supresia TSH a crescut rata de supravietuire in unele serii clinice. unilateral) sau in forma familiala (20%. In cadrul sindroamelor MEN. investigarea imagistica a bolii reziduale tratamentul cancerului tiroidian rezidual sau recurent. In momentul diagnosticului. . Monitorizarea postterapeutica : examenul clinic dozarea tireoglobulinei serice. glandele paratiroide si nervul laringeu 22 . in monitorizarea postterapeutica. forma familiala impune efecutuarea unui screening pentru toti membrii familiei. nu de supresie.radioterapia externa pentru boala limitata la tiroida . . Are histologie nediferentiata. 3. Rata de supravietuire depinde decisiv de extensia locala a bolii (depasirea sau nu a capsulei tiroidiene). Carcinomul medular: . . cel putin a ganglionilor cervicali centrali (“radical neck dissection”). sub cartilajul tiroid al laringelui (Fig.1 mUI/L. valori peste 5ng/mL sunt inalt sugestive pentru boala reziduala sau recurenta si obliga la evaluare extensiva. Chirurgia reprezinta tratamentul primar al MTC si consta in tiroidectomie totala cu disectie limfatica cervicala. Supravietuirea la 1 an este sub 20%. Stadializarea MTC in sistemul TNM este asemanatoare: invazia locala (extratiroidiana) este definita ca stadiu II. . .pT2-T3N1M0: TSH 0. Forma sporadica are prognostic mai sever.cu metastaze la distanta. sau in decada trei (familial).sindromul MEN IIB se asociaza cu anomalii neuroectodermale si status marfanoid. carcinom) afecteaza celule APUD (cum sunt si celulele C) din mai multe regiuni ale organismului.radioterapie + chimioterapie pentru boala diseminata sistemic Pentru cazurile la care s-a practicat rezectie chirurgicala. marker al bolii).

restul tesutului tiroidian ramane nefixant. dar nu contine tesut tiroidian functional .7) .T3 si T4 libere.).nu este specific pentru cancerul tiroidian Nodul functional . acesta va fi considerat nodul nefunctional.testul TRF . este definit ca un nodul functional asociat cu tablou clinic de hipertiroidism Daca aspectul scintigrafic nu este concludent in sensul caracterului de nodul functional.inferior (Fig. RIC este tot mai putin utilizata in practica din cauza multitudinii de situatii care influenteaza determinarile.examen citologic sau histologic Orice proeminenta a tesutului tiroidian poate fi un nodul !!! Orice nodul tiroidian poate fi un cancer !!! Examenul radioizotopic .1 nmol/l.masoara radioiod-captarea dupa administrarea exogena de T3. leziunea lor conducand la manifestari patologice uneori de gravitate semnificativa -. Fixarea trasorului in zona nodulara confera acestuia calitatea de nodul functional. In schimb scintigrafia ofera relatii importante despre topografia tiroidei. Este utila mai ales in diagnosticul hipertiroidismului cu valori normale ale T4 . Rezultatele sunt influentate de aceleasi medicamente ca si pentru T4 .metrica este cea mai utila pentru diagnosticul hipertiroidismului si al hipotiroidismului . Radioiod-captarea si scintigrafia tiroidiana. Lipsa de raspuns pledeaza pentru hipertiroidism . Utilizata mai ales in diagnosticul mixedemului.neinvaziva .CLINICA A UNUI NODUL TIROIDIAN Nodulul tiroidian .Tiroxina (T4 ) cu valori normale de 50-150 nmol/l. prin : examen clinic examen ecografic examen radioizotopic .zona cu fixare modificata a radiotrasorului va fi definita ca “nodul” numai daca ea corespunde cu nodulul palpat la examenul clinic. rezultate reproductibile. permite urmarirea in dinamica .ridica o suspiciune majora de cancer !!! Examenul ecografic . in depistarea nodulilor hiperfunctionali.5 . Diferentierea se poate face prin scintigrafia secventiala: .). sarcina.5 mm/l .din ratiuni practice nodulii functionali sunt considerati tumori benigne Nodul functional = nodul “cald” = nodul care fixeaza radiotrasorul (Fig.6) Nodul autonom -. este definit ca un nodul care se dezvolta independent de reglarea prin TSH. Rezultatele sunt influentate de administrarea de salicilati.la scintigrafia cu 99mTc .este definit de cantitatea de radiotrasor fixata in nodul. stocarea si eliberarea hormonilor tiroidieni. Lipsa de raspuns pledeaza pentru boala Basedow. fenilbutazona. Acesta contine tesut tiroidian functional . Nodul toxic -.Tri-iodtironina (T3) cu valori normale de 1. Se poate demonstra prin supresia TSH in urma administrarii exogene de T3 .testul supresiei TSH .prezenta sau absenta adenopatiei latero-cervicale EVALUAREA MORFO . pareza sau paralizia corzilor vocale.3. substratul morfopatologic este deobicei un chist sau un adenom tiroidian (Fig. na : EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI Determinarea nivelului seric al hormonilor implicati in functia tiroidia. Incidenta cancerului tiroidian pe un nodul “rece” este de 5-25%. contraceptive. La repetarea scintigrafiei.se defineste ca o modificare morfologica circumscrisa care proemina la nivelul tiroidei. aceste procese aflandu-se sub un control adecvat cu numeroase relee neuro-vegetative (Fig. .aspect de nodul “rece” .semnifica absenta tesutului tiroidian functional.masoara nivelul seric al TSH dupa administrarea intravenoasa a TRF.cost redus. . Un nodul functional care sa contina un cancer tiroidian clinic semnificativ este extrem de rar .2-3.la scintigrafia cu 131I . Orice nodul cu caractere scintigrafice incerte va fi considerat nodul “rece”. Valorile normale sunt de 8-26 pmol/l pentru T4 si 3-9 pmol/l pentru T3 .TSH cu valori normale 0. Se pot decela prin palpare la ˜ 4% din populatie.de cele mai multe ori este un adenom. Ultimele doua elemente trebuiesc protejate in interventiile chirurgicale de rezectie ale parenchimului tiroidian. numai nodulul va fixa radiotrasorul.2. Nodul nefunctional sau nodul “rece” .nu este specific pentru cancerul tiroidian Avantajele incontestabile ale metodei: . k1v5vk Functia tiroidei consta in sinteza.permite localizarea topografica a leziunii 23 .aspect de nodul “cald” Semnificatie: formatiunea tumorala este vascularizata. Este obligatorie evaluarea morfo-functionala corecta. acestor pacienti li se indica scintigrafia tiroidiana .determinarea radio-imuno. In cazul unui proces patologic tiroidian examenul clinic trebuie sa stabileasca urmatoarele date tiroidiene : marimea conturul consistenta mobilitatea la deglutitie nodularitatea sensibilitatea dureroasa deplasarea traheei modificari de fonatie modificari de deglutitie . mai ales in gusile retrosternale. determinate prin radio-imunodozare sunt testele cele mai utilizate deoarece rezultatele nu sunt influentate de factori externi. fenitoina. fiind de aproximativ patru ori mai frecventi la femei decat la barbati. crize hipocalcemice. De rutina.

gusa difuza: tiroida apare global si uniform marita de volum. se poate extinde in mediastin .mixedemul pretibial . In evolutie duce deobicei la insuficienta cardiaca rezistenta la cardiotonice § Modificari extra-tiroidiene: sunt specifice bolii Graves-Basedow.. Ea are doua caractere distincte .reprezinta cea mai frecventa cauza de tiretoxicoza la copii si adolescenti Patogenetic. mai probabil chist . intoleranta la expunerea la caldura .tiroida este marita de volum.reprezinta cea mai obisnuita forma morfo-clinica de hipertiroidism .tahicardia .cresterea temperaturii cutanate. diaree rezistenta la tratament .scadere ponderala progresiva. a tesuturilor moi pretibiale § Alte semne de visceralizare: .cardiotireoza -. hiperemotivitate.testul supresiei T3 pozitiv . feocromocitomul. nu sunt prezente in alte forme de hipertiroidism. punctia-biopsie a nodulului Aspecte morfo-clinice: . diplopie.4. pana la casexie. fie aparitia la un moment dat a unor modificari structurale ale receptorilor tiroidieni (sub influenta unor factori diversi) care devin antigenici si impotriva carora sunt sintetizati autoanticorpi ce pot reproduce capacitatea de stimulare a cresterii si hiperfunctiei celulei tiroidiene.apare cu maximum de frecventa intre 20 si 40 de ani .continut lichidian. de consistenta elastica. edemul musculaturii perioculare. prin eco-ghidare. Boala Plummer Pacientul prezinta o gusa nodulara insotita de semne clinice de hipertiroidism. hipo sau amenoree.dupa administrarea exogena de TRF nu apare cresterea nivelului seric al TSH . aria de fixare este marita.oftalmopatia infiltrativa . T3 RU si radioiod-captarii (RIC) . dar fara sa dispara.cresterea nivelului seric de T4. miastenia si alte miopatii. instabilitate psihica.se manifesta prin infiltrarea edematoasa. CELULA TIROIDIANA RECEPTORI PENTRU T S H De crestere De stimulare IgG de crestere IgG de stimulare Defect genetic al celulelor T “supresoare” Morfopatologic . nevrita optica.poliurie. agitatie. diminuarea atentiei. Ulterior pot apare sindroame psihice de tip maniacal sau depresiv. -tremuraturile pot interesa tot corpul dar sunt mai evidente la maini. va lua in discutie o serie de manifestari clinice in cadrul unor boli ca tuberculoza. Obiectiv: retractie palpebrala. continut omogen sau heterogen Algoritm diagnostic utilizabil in prezenta unui nodul tiroidian (Fig. osteoporoza Explorari paraclinice Ecografia .contine multipli noduli alternand cu zone de fibroza si calcificare . diminua la repaus si in somn. cardiopatiile.locomotorii .este regulata si permanenta.digestive .uro-genitale .la scintigrafie. neuroza anxioasa.imagine transonica. bine vascularizata sau chiar hipervascularizata Testele radioizotopice: .dupa administrarea exogena de T3 nu apare scaderea semnificativa a RIC . insomnie. . persista in repaus si sunt accentuate de oboseala sau emotii.extrasistole. . vedere incetosata.se manifesta prin dureri oculare. tahicardie paroxistica sau fibrilatia atriala. cu capsula groasa si aderenta. Se considera fie existenta unui defect genetic ce confera limfocitelor T proprietatea de sinteza a unor imunoglobuline ce blocheaza receptorii normali ai celulei tiroidiene. parenchimul tiroidian este intens vascularizat. § Sindromul metabolic: . cu forma pastrata. Morfopatologic: .intestinale cu diaree. bine delimitata . afectiuni gastro. Functional hipersecretie de hormoni tiroidieni Tablou clinic § Sindromul neuro-vegetativ: -hiperexcitabilitate psiho-afectiva caracterizata prin iritabilitate.gusa multinodulara este mult mai frecventa decat nodulul solitar 24 .varsaturi. hipercalciurie. fixarea este omogena Teste biochimice: scaderea colesterolemiei. hipercalcemie.este semnul cel mai precoce si mai constant. care pot avea si origine exogena Boala Graves-Basedow .) HIPERTIROIDISMUL § hipertiroidism = cresterea activitatii metabolice a glandei tiroide § tireotoxicoza = efectele sistemice ale excesului de hormoni tiroidieni. T3.imagine solida. ferma. uneori rapida. Se accentueaza la efort. § Sindromul cardio-vascular: . limfocitoza. oftalmopatiile primare. este o afectiune imunologica cu caracter sistemic. hiperlacrimatie. cu structura omogena.transpiratii.evidentiaza o tiroida global marita de volum. edem periorbitar. glicozurie Diagnostic diferential -.testul TRF pozitiv . delimitarea variabila.permite evidentierea caracterului invaziv si al adenopatiei regionale .miodistrofie. uneori de dimensiuni impresionante. . impotenta sexuala . se traduce prin aparitia tulburarilor de ritm .faciliteaza. Exoftalmia se produce atat prin edemul retrobular cat si prin deschiderea accentuata a fantei palpebrale . astenie.

regiuni endemice - 25 . minimum 8 ore de somn. Este importanta evaluarea “nodulului dominant”.5. in timpul menstruatiei. Aspectul nodulilor este de regulta heterogen. va fi tratat in maniera nodulului solitar . Daca boala progreseaza se mai poate utiliza blefarorafia laterala. curba ponderala ascendenta Concomitent se administreaza . Gusa simpla este intalnita cu incidenta maxima in regiunile geografice sarace in iod .blocajul tiroidian prin administrarea de solutie Lugol.sedative in doze mari (barbituric + tranchilizant major).este mai eficient si mult mai ieftin decat alte metode . starea generala.daca este palpabil va urma biopsia. posibilitatile de urmarire postterapeutica.). multinodular.marea majoritate a pacientilor sunt eutiroidieni si se prezinta la medic din cauza fenomenelor de compresiune prin masa de tesut tiroidian hipertrofiat . oxigenoterapie. Are ca si avantaje rezolvarea rapida a bolii si incidenta scazuta a hipotiroidismului. Pacientul trebuie atentionat asupra posibilitatii evolutiei nefavorabile a oftalmopatiei in ciuda tratamentului corect al hipertiroidismului. propranolol) . Ele pot fi utilizate fie ca tratament definitiv fie ca pregatire preoperatorie. pentru consolidarea rezultatului . apendicita acuta.evolutia naturala este in majoritatea cazurilor spre tireotoxicoza -. definit ca cel mai mare nodul dintr-o gusa multinodulara.reechilibrare hidro-electrolitica. deobicei propiltiouracilul . hernie strangulata. Exista situatii in care un pacient cu hipertiroidism netratat sau tratat incomplet trebuie operat de urgenta pentru o alta afectiune (de ex. RIC crescuta si captare inomogena pe o arie marita reprezinta modificari semnificative in gusa multinodulara toxica Examenul ecografic .sedative in doze mari . femei dupa menopauza .propranolol daca frecventa pulsului > 100/minut Dupa 10-15 zile pacientul trebuie sa devina eutiroidian -. GUSA SIMPLA Marirea de volum a tiroidei poate sa apara in mod fiziologic la puberate.un antitiroidian. In caz de intoleranta gastrica se vor badijona tegumentele cu tinctura de iod.pacienti cu risc chirurgical inacceptabil . Medicamentele antitiroidiene au avantajul ca inhiba functia tiroidiana fara a distruge parenchimul si fara a cauza un hipotiroidism secundar. corticoizi in doze mari. administrarea de diuretice. oxigenoterapie. Explorarea radioizotopica .recidiva hipertiroidismului dupa alte tratamente anterioare Acest tratament are ca si particularitati : .administrarea de alfa si beta-blocante adrenergice (plegomazin. Tratamentul hipertiroidismului Indicatia terapeutica va tine cont de varsta pacientului. Indicatiile tratamentului chirurgical se refera la urmatoarele categorii de pacienti : . dimensiunile tiroidei.cei care au devenit eutiroidieni dupa administrarea antitiroidienelor de sinteza.antitiroidiene de sinteza .jena respiratorie.foloseste administrarea 131I la urmatoarele categorii de pacienti: .nu se va administra radio-iod la copii si femei gravide Tratamentul chirurgical. cu aspect inomogen.dupa 10 ani incidenta hipotiroidismului este de 100% . Operatia indicata este tiroidectomia subtotala (Fig. frecventa pulsului in jur de 80/minut.iodura de potasiu sau solutie Lugol . Tratamentul iradiant . corticoizi. tratamentul energic al infectiilor asociate. Daca “nodulul dominant” este rece. picaturi oculare cu guanetidina 5% sau metilceluloza 1%.pacienti cu deficite psiho-mentale care nu pot urma timp indelungat o alta forma de tratament Tratamentul chirurgical va fi precedat de o pregatire preoperatorie: . va consta din purtarea de ochelari de culare inchisa sau pansamente protectoare impotriva luminii si prafului iar pentru reducerea edemului retrobulbar se recomanda mentinerea capului in pozitie ridicata. in caz de nodul unic va realiza tabloul clinic al “adenomului toxic tiroidian”. Controlul de urgenta al hipertiroidismului se va face dupa schema de tratament a crizei tireotoxice. pe suprafata cat mai mare . Este importanta stabilirea nodulului dominant si apoi punctia.Tablou clinic .parte din pacienti recunosc originea in zone endemice caracterizate prin carenta in iod .nu s-au semnalat aparitia de leucemii sau alte cancere dupa iradiere . cu zone parenchimatoase de ecogenitate diferita din cauza proceselor de fibroza si calcificare.copii si femeile gravide . caracterele procesului patologic. Aceste preparate interfereaza cu sinteza hormonilor tiroidieni. aspect estetic particular . reechilibrare hidroelectrolitica.evidentiaza o gusa de mari dimensiuni. iradiere retrobulbara sau decompresiunea chirurgicala a orbitei.daca exista suspiciunea unei leziuni maligne . jena la deglutitie. corticoterapie.femeile care doresc sa devina gravide la mai putin de un de la tratament .este dificil de interpretat din cauza alternantei zonelor cu captare diferita a radiotrasorului.biopsie cu ac fin ecoghidata. fara sa produca semne clinice. etc). intrucat aceasta poate fi declansata de actul anestezico-chirurgical: .pacienti cu gusa mare si radioiod-captare scazuta . antibiotice Tratamentul oftalmopatiei specifice -.pacienti varstnici. in cursul sarcinii. Medicatia antitiroidiana Cele mai utilizate preparate sunt propiltiouracilul (300-1000mg/zi) si metimazolul (30-100 mg/zi).

se mai numeste tiroidita fibroasa invaziva si se manifesta clinic asemanator atat bolii Hashimoto cat si cancerului tiroidian. de multe ori multicentric la nivel microscopic). Ele se manifesta de regula prin urmatorul tablou clinic : .lipsesc semnele clinice de hipertiroidism . si in cazul suspiciunii asocierii unui carcinom diferentiat (care poate sa fie prezent in peste 30% din cazuri. Nici explorarile imagistice nici punctia-biopsie cu ac fin nu reusesc de-obicei sa stabileasca diagnosticul. Tratament Atunci cand exista suficiente date diagnostice protocolul terapeutic antiinflamator bazat pe corticoterapie poate sa duca la remisiuni ale simptomatologiei dar cu necesitatea unei terapii substitutive. dureroasa .descoperirea la palpare a unui nodul dur sau care a crescut rapid . Tiroidita Hashimoto Este o afectiune inflamatorie cronica a tiroidei. disfagia. testele functionale tiroidiene evidentiaza hipotiroidismul. dureroasa . cu suprafata neteda in gusile difuze. suspiciunea de malignitate . Din punct de vedere morfopatologic parenchimul tiroidian este inlocuit in mare parte printr-un infiltrat limfo-plasmocitar cu zone de fibroza. In 75% din cazuri tumora este multifocala. explorarile imagistice confirma o gusa cu aspect inomogen scintigrafic si ecografic.hipertrofie tiroidiana difuza. Tiroidita Riedel Este o afectiune rara de origine necunoscuta -.incidenta maxima la femei intre 30-50 de ani . Aceste celule fac parte din sistemul APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxilation). T4. Tratamentul chirurgical este necesar in cazul aparitiei fenomenelor de compresiune dar mai ales in cazul suspiciunii unei leziuni maligne. paralizia corzilor vocale. punctie sau incizie. In 40% din cazuri apare metaplazia scuamoasa. sunt prezente IgG care stimuleaza cresterea tiroidiana dar lipsesc IgG care stimuleaza functia tiroidiana. sau asimetrica.descoperire incidentala la autopsii Morfopatologic sunt obligatorii doua aspecte: prezenta nucleilor clari sau laptosi si prezenta “psamomelor”(sferule calcificate) in tumora sau tesutul peritumoral. Tratamentul chirurgical .gusa difuza. fiind considerata o boala autoimuna inrudita patogenetic cu boala Graves-Basedow. Tablou clinic . TIROIDITELE Sunt afectiuni inflamatorii acute si subacute ale tiroidei. In evolutia clinica apar relativ precoce dispneea. In serul pacientilor cu tiroidita Hashimoto se pot evidentia nivele ridicate de autoanticorpi antitiroidieni (anti-microzomali si anti-tiroglobulina).limfoame. aranjate in foliculi. drenaj. Punctiabiopsie cu ac fin poate stabili diagnosticul. Explorari paraclinice T3. Este mai frecvent la femei (3:1) intre 30-70 de ani. RIC poate fi moderat crescuta iar scintigrafia arata o hipocaptare pe o arie tiroidiana marita. sarcoame. este indicat la cazurile cu prezenta semnelor de compresiune. Este cancerul cel mai frecvent intalnit: .adenopatie regionala palpabila . CANCERUL TIROIDIAN Tesutul tiroidian normal este format in 99% celule epiteliale cuboidale.tiroidectomia subtotala. sub tensiune. Cu timpul apar semnele de compresiune .10% sunt carcinoame nediferentiate (carcinoame anaplazice) . Tratamentul este medicamentos: antibiotice.la copii . jena in circulatia venoasa. corticoizi.este dominat de cresterea in volum a tiroidei. antiinflamatoare. care sintetizeaza tiroxina.evaluarea “nodulului tiroidian”. Formatiunea tumorala creste lent in volum. In caz de complicatii supurative se indica tratamentul chirurgical -.evolutia naturala a bolii conduce la hipotiroidism Investigatiile paraclinice nu ofera rezultate specifice -.hiperleucocitoza Investigatiile paraclinice evidentiaza o scadere globala a functiei tiroidiene. si in 1% din celule parafoliculare C care sintetizeaza calcitonina. Tablou clinic . Supravietuirea postterapeutica este 90% la 5 ani si 80% la 10 ani 26 . Pentru rezolvarea fenomenelor compresive se utilizeaza de-obicei tiroidectomia partiala asociata cu corticoterapie si tratament antifibrotic. Morfopatologic exista un proces de fibroza extensiva care intereseaza si structurile anatomice invecinate. In 50% din cazuri metastazele ganglionare sunt prima manifestare a bolii. infiltreaza local si da metastaze in ganglionii regionali. In cazul unui diagnostic precoce rezolvarea consta in tiroidectomia totala. Aceasta poate fi simetrica.5% sunt cancere cu alte origini .in cazurile cu iradiere prealabila a capului si gatului . Acest lucru apare de regula in doua circumstante : suspiciunea unui limfom care nu poate fi exclus doar pe baza punctiei-biopsii cu ac fin ci este necesara o biopsie chirurgicala. in gusile voluminoase. este nedureroasa. metastaze Carcinomul papilar Este cea mai comuna forma de cancer tiroidian. Tot mai multi autori prefera tiroidectomia totala de principiu pentru tiroidita Hashimoto. Cancerul tiroidian provine morfopatologic din : . evacuare.5% din celulele C parafoliculare (carcinoame medulare) .dispnee.febra si frisoane .boala a mai fost numita “distrofie endemica tireopata”. teratoame. T3RU sunt in limite normale. cu suprafata lobulata in gusile multinodulare.80% din foliculii tiroidieni (carcinoame papilare si carcinoame foliculare) . disfagie.

invadand local. Scintigrafia secventiala poate descoperi un cancer prin evidentierea discordantei aspectelor in cele doua etape de investigare. factorul imunologic (in cancerele asociate bolii Graves-Basedow sau Hashimoto). trahee sau laringe. 10% au caracter familial.examen citologic prin aspiratie cu ac fin Stadializare: stadiul I . fixat la musculatura.anamneza atenta si examenul local .ca un nodul solitar intr-o tiroida de aspect normal . transmisia genetica (in carcinomul medular).la femei decat la barbati . CT . acnee.este importanta mai ales in tumorile cu invazie mediastinala pentru aprecierea topografiei cailor respiratorie si digestiva.rata rezultatelor pozitive depinde esential de experienta citologului.radiografia pulmonara (pentru metastazele pulmonare) . nivelul ridicat de TSH de diverse cauze. Carcinomul medular Are originea in celulele parafoliculare C.poate ghida biopsia. somatostatin. cele mai multe se incadreaza in sindromul MEN 2 (Multiple Endocrine Neoplasia).formele incapsulate au supravietuirea la 5 ani de 80-90%. Recurenta locala postterapeutica sau metastazele raman stationare clinic perioade lungi de timp. fiind descoperiti de catre pacienti intamplator sau cu ocazia unui examen medical. Are importanta capitala in monitorizarea postterapeutica a pacientilor. In 90% din cazuri sunt forme sporadice. dureri faciale sau auriculare . si acompaniat de raguseala (paralizie recurentiala ipsilaterala).sunt semne certe de malignitate pana la proba contrarie. Histochimic . Scintigrafia .valoarea diagnostica este discutabila. Pentru evidentierea determinarilor secundare: . Ele au un grad foarte ridicat de malignitate . Modul de prezentare a unui cancer nodular diferentiat poate fi: .localizat strict tiroidian stadiul II . Punctia-biopsie cu ac fin si examen citologic .omoara pacientul in mai putin de un an de la diagnostic. creier.agresivitatea creste cu scaderea gradului de diferentiere.la ambele sexe peste 50 de ani ORICE GUSA NODULARA LA UN PACIENT PEDIATRIC TREBUIE TRATATA PRIN TIROIDECTOMIE Ecografia .ecografia regiunii cervicale .Carcinomul folicular Este al doilea ca frecventa intre cancerele tiroidiene. Neoplasmul poate fi foarte bine diferentiat sau mai putin diferentiat .ca o gusa multinodulara . Tumora are deobicei aspect nodular. Apare cu frecventa egala la ambele sexe.are valoare diagnostica neglijabila evidentiind o structura cu caracter inomogen . Sindrom MEN 2 inseamna asocierea carcinom tiroidian medular + feocromocitom + adenom paratiroidian. serotonina.interesarea tiroidei + metastaze ganglionare 27 . Morfopatologic poate avea aspect incapsulat sau invaziv.este alternativa preferata punctiei-biopsie cu ac fin intrucat pentru un diagnostic de certitudine e necesar un fragment mai mare de tesut.aceasta modificare poate fi intalnita la membrii familiei fara manifestari clinice si este considerata ca o stare precursoare a carcinomului medular. Este foarte importanta in urmarirea postoperatorie.testele functionale tiroidiene.ca o adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara Prezenta in tiroida a unui nodul dur. plaman. amigdale.scintigrafia osoasa (pentru metastazele osoase) .CT (pentru metastazele cu alte localizari) Etapele obligatorii ale diagnosticului in cancerul tiroidian : .ca un nodul mai mare intr-o gusa multinodulara . inclusiv anticorpii antitiroidieni . In formele sporadice tumora este deobicei solitara pe cand in formele familiale tumora este de-obicei bilaterala sau multicentrica. In tesutul glandular netumoral se constata o hiperplazie a celulelor C .la copii decat la adulti . In caz de nodul tiroidian solitar. Prognosticul depinde de aspectul morfopatologic .in celulele tumorale se detecteaza calcitonina sau alti hormoni . Tumorile se dezvolta de-obicei pe o gusa preexistenta. sunt de dimensiuni mari si invadeaza rapid regiunile invecinate. formele invazive de 30-80%. incidenta maxima apare la femei (2-3:1) intre 50-60 de ani. Cazurile sporadice si cele familiale au evolutie clinica asemanatoare . Sunt mai frecvente la femei (4:1) intre 50-80 de ani iar incidenta este mult mai mare in regiunile cu gusa endemica. Etiologia cancerului tiroidian Se recunosc o serie de circumstante . prostaglandine. Supravietuirea globala la 5 ani este 50% Carcinomul anaplazic Reprezinta de cele mai multe ori variante de transformare anaplazica a carcinoamelor foliculare sau parafoliculare. Microscopic este caracteristica prezenta amiloidului in stroma tumorala. gusile din regiunile endemice prin deficit de iod (mai ales pentru carcinomul anaplazic si sarcoame).ACTH.ecografia abdominala (pentru metastazele hepatice) . Metastazeaza hematogen in oase. tiroidita Hashimoto (in limfoame). localizata in jumatatea superioara a glandei. Tabloul clinic al cancerului tiroidian Cei mai multi noduli tiroidieni sunt asimptomatici. Este de-obicei unifocal si creste lent. incidenta cancerului este mai mare: . intre 50-70 de ani. iradierea prin accidente nucleare. Biopsia chirurgicala .cele incadrate in MEN 2 sunt cu mult mai virulente. Formele familiale pot apare in copilarie.iradierea capului si gatului in copilarie pentru timus.

infectii locale) sunt foarte rare. Cancerul tiroidian anaplazic se considera in stadiul IV indiferent de extensia morfopatologica a leziunii. protocolul terapeutic este identic cu cel pentru carcinomul papilar . нет инвазии в окружающие ткани 2. supresia TSH cu L-tiroxina dupa 6 saptamani. supraclaviculara si mediastinala cu doze mari . nodul izolat. больным назначают L-тироксин в дозе от 2. 4. Через 3 недели после тиреоидэктомии.postoperator.pentru tumorile incapsulate. de-obicei exploziva .prezenta metastazelor la distanta. как в регионарные лимфатические узлы.radio si chimioterapia au rezultate inconstante . ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Больные с злокачественными новообразованиями ЩЖ должны получать лечение и наблюдаться в специализированных онкологических стационарах. Опухоль не деформирует щитовидную железу.traheostomia postoperatorie este cel mai adesea necesara .1 мЕд/л. chirurgul indeparteaza fie o mica tumora izolata (enucleere).tiroidectomia totala si disectia gatului . 3. нет метастазов. Опухоль деформирует щитовидную железу. могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи. un tratament de substitutie prin hormoni tiroidieni trebuie sa fie urmat tot restul vietii. a carei forma cea mai obisnuita este boala lui Basedow. Опухоль прорастает в капсулу щитовидной железы.monitorizarea postterapeutica se face prin dozarea calcitoninei Pentru carcinomul anaplazic: .supresia TSH este necesara . dupa o incizie orizontala a bazei gatului. Такие дозы тироксина называются супрессивными(клинический пример 7).regionale stadiul III . gusa nodulara (hipertrofie a glandei asociata cu mai multi noduli). СТАДИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.metastaze ganglionare stadiul IV . Опухоль прорастает в окружающие щитовидную железу ткани. precum si micutele glande paratiroide. care controleaza metabolismulfosforului si calciului.pentru formele invazive.iradierea externa va fi utilizata daca tumora invadeaza traheea sau daca evolueaza anaplazic si nu concentreaza suficient iod Pentru carcinomul folicular: .cazurile cu sindrom MEN 2 au evolutie foarte grava. deoarece ea trebuie sa pastreze nervii recurenti. метастазов.radioterapie externa cervicala. так и в отдаленные. fie chiar glanda intreaga (tiroidectomie totala). In caz de ablatie totala. есть метастазы. инвазии нет. indiferent ca aceasta va fi completa sau nu . VIII.2 мг/кг веса людям до 60 лет /150-200 мг/день/ или в дозе 1. В том 28 . supresia TSH cu L-tiroxina este obligatorie timp indefinit . indicata in mai multe boli tiroidiene: hipertiroidie(cresterea patologica a productiei de hormoni tiroidieni).se incearca extirparea chirurgicala a cat mai mult tesut tumoral .tratamentul este in general paliativ . Тактика ведения и лечения больных с раком щитовидной железы показана на рисунках 9 и 10: Рисунок 9.tiroidectomia este o operatie benigna: dar delicata din punct de vedere tehnic.8 мг/кг веса больным в возрасте старше 60 лет.tiroidectomia este o interventie chirurgicala frecventa. investigatie scanner globala pentru depistarea tesutului tiroidian restant doza terapeutica de 131I (150-200 mCi) . lipite de partea posterioara a lobilor tiroidieni. fie jumatate din unul sau din ambii lobi care formeaza glanda (lobectomie zisa partiala sau subtotala). Indicatii . Consecinte si complicatii . cancer tiroidian. complicatiile acestei operatii (hemoragii. care au contact cu glanda si sunt responsabili de functionarea vocii. fie un lob intreg (lobectomie).supresia TSH si administrarea de 131I nu au indicatie . Desfasurare . Через 23 недели терапия L-тироксином прерывается и проводится сканирование всего тела с использованием I-131 /доза 5-10 мКю/.administrarea dozelor mari de 131I .5-1. Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0.iradierea externa daca tiroidectomia a fost incompleta sau tumora nu concentreaza suficient iod Pentru carcinomul medular: .invazia altor tesuturi ale gatului + / .uneori metastazele concentreaza mai mult iod decat tumora primara Tiroidectomie Ablatie chirurgicala a unei parti sau a totalitatii glandei tiroide.05 до 0.Operatia se desfasoara sub anestezie generala. se tenteaza tiroidectomia totala. Tratamentul cancerului tiroidian Pentru carcinomul papilar: tiroidectomia totala si limfadenectomie regionala postoperator.

большинство больных с таким диагнозом умирает через 6 месяцев от установления диагноза. При осмотре: шея не изменена. не имеющими метастазов. Больные. безболезненное.1 до 0.0 мЕд мл). 131-1. больных фолликулярным раком от 80 до 85 %. в целях выявления тиреоглобулинсекретирующих метастазов. с единичным кальцинатом Гормональное обследование: ТТГ=2. Клинический пример 7. лечение папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы включает в себя предельно тотальную тиреоидэктомию.случае.8пг/мл) Эутиреоз. чем год спустя после облучения йодом . определяется уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. От радиойодтерапии отказалась. На рисунке 11 показана сканограмма больного с метастазами рака щитовидной железы в кости.5 см: Удаление доли ЩЖ. у которых в ходе повторного сканирования выявляются метастазы. УЗИ щитовидной железы (рис. а затем каждые 6 месяцев в течение нескольких лет. 67 лет. повторное сканирование проводиться только через год после операции. Гистологическое исследование: папиллярная аденокарцинома левой доли щитовидной железы (рис. В ходе этих обследований проводится пальпаторное исследование шеи.5см. при удовлетворительных характеристиках. Ткань опухоли подверглась иммуногисто-химическому исследованию: при помощи стандартной методики определялась иммунореактивность р53. Разрешить наступление и сохранение беременности можно у больных. так как подавляющее число больных с тиреоидными новообразованиями — это женщины в возрасте до 25 лет. как описано выше.5 см: Тироидэктомия. Погибла от метастатической болезни через 5 лет после операции. 29 . Обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на дискомфорт в области шеи. Тем пациентам. плотное.Зпг/мл (норма 11-25пг/мл). Через неделю после назначения второй дозы 1-131.3 мЕд/л. и уровень ТТГ допускается в пределах от 0.5-5. у которых в ходе предыдущего сканирования не обнаруживалось метастазов. если обнаруживается функционирующая тиреоидная ткань. Произведена пункционная биопсия левой доли щитовидной железы. Больная М. подлежат второму курсу лечения. проводится наблюдение в динамике с регулярными временными интервалами. может быть снижена доза левотироксина.папил-лярный рак) при длительности послеоперационного периода более года. Через 5 лет наблюдения.а): узловое образование левой доли щитовидной железы размерами 2. 131. Наследственность не отягощена. описанного выше. при инвазии в окружающие ткани **часто не эффективно Больные повторно обследуются спустя 6 месяцев после операции.ТЗ=3. химиотерапия ** *В возрасте >45. неоднородной структуры.9м Ед/мл( норма 0. Пальпация: определялось узловое образование в левой доле щитовидной железы. назначают 50 мКю 1-131. у которых ранее обнаруживались метастазы. При недифференцированных карциномах наступление беременности и ее пролонгирование абсолютно противопоказано. химиотерапия 4 СТАДИЯ: См.Т4=17. длительную супрессивную терапию и радиоиодтерапию. св. вновь проводиться сканирование всего тела с радиоактивным йодом. Сканирование повторяют вновь всем больным независимо от уровня тироглобулина. которое свидетельствует о позитивном результате и может свидетельствовать о быстром развитии метастатической болезни в послеоперационном периоде. а затем возобновляют лечение L-тироксином. то дозу удваивают. при отсутствии рецидивов заболевания и не менее. У некоторых пациентов может выявляться повышенный уровень тиреоглобулина при отсутствии видимых функционирующих метастазов. в результате чего было получено региональное ядерное окрашивание.. а за больными. ЛЕЧЕНИЕ ХОРОШО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩЖ 1 СТАДИЯ: ОПУХОЛЬ < 1. тем больным. пониженной эхогенности.3-4. Таким больным не проводят терапию 1-131. у кого выявлен повышенный уровень тироглобулина.I* 2 СТАДИЯ: Тироидэктомия. стадия № 3. сканирование всего тела повторяют. радикально оперированным по поводу дифференцированных карцином щитовидной железы (прежде всего . супрессивная терапия.5х1. Получала супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов (Lтироксин 150 мкг в день) под контролем уровня ТТГ. Рецидив заболевания наиболее вероятен в течение первых 5 лет после операции. 10-летняя выживаемость больных папиллярным раком составляет от 80 до 95 %.131 в дозах до 250 мКюри. супрессивная терапия. 10. РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ При раке щитовидной железы вопрос планирования и сохранения беременности приобретает особое значение. без четкой капсулы. через 3 года после операции. Находилась на учете в онкологическом диспасере.0пг/мл (норма 2. При первичном осмотре спустя 6 месяцев после операции. Если выявляются функционирующие метастазы. 1313 СТАДИЯ: Тироидэктомия. а выполняют рентгенологическое сканирование и сканирование костей. Рис. Таким образом. супрессивная терапия. супрессивная терапия ОПУХОЛЬ > 1. Супрессивную терапию левотироксином возобновляют спустя 24 часа. а если функционирующие метастазы определяются и после этого. Операция: больной была выполнена предельно субтотальная резекция щитовидной железы. б). Цитологическое исследование: папиллярная аденокарцинома щитовидной железы. Лечение анапластического рака в основном является паллиативным. св. то дополнительно назначают 100 мКю 1-131. и данный вопрос должен решаться индивидуально. за исключением тех.

На его долю приходится менее 10% всей опухолевой патологии щитовидной железы. Затем проводится лучевая терапия. Средний уровень выживаемости в течение 5 лет составляет при медуллярном раке 70%. Недостатком данного способа является низкая его эффективность. СИНДРОМ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ НЕОПЛАЗИИ И СЕМЕЙНЫЙ (не МЭН) МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩЖ ОПУХОЛЬ Медуллярный рак Феохромоцитома Патология Паращитовидных желез Специфический фенотип МЭН2А Билатеральный + Гиперплазия МЭН2В Билатеральный + редко + СМР Билатеральный нет - При проведении электронной микроскопии ткани медуллярного рака. заключающийся в назначении ацетилсалициловой кислоты в дозе 0. содержащие различные нейропептиды. мультицентричный и входит в состав синдрома множественных эндокринных неоплазий 2 типа (МЭН 2А или 2Б).5 мкг пентагастрина на 1 кг веса. Прогноз выживаемости . Наиболее близким по положительному эффекту является способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе. ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ Изобретение относится к медицине. в частности к хирургии. проводят стимуляцию пентагастрином. Чаще всего медуллярный рак выявляется в пятой или шестой декаде жизни и представляет собой злокачественную опухоль из С-клеток. то проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы в дозировке. наблюдается только при наличии С-клеточного рака. необходимой для достижения эутироидного состояния. чтобы исключить сомнительные результаты при определении кальцитонина. включая кальцитонин. Больным выполняется тотальная тиреоидэктомия с удалением всех шейных лимфатических узлов. отсутствием стимуляции активности щитовидной железы. и касается комплексной реабилитации больных после операции на щитовидной железе. заключающийся в том. либо является семейным не МЭН медуллярным раком щитовидной железы таблица 10). и семейная форма — этот рак как правило билатеральный. так как имеется опасность повышенной кровоточивости вследствие побочного действия ацетилсалициловой кислоты. которая является наиболее частой. входящего в МЭН 2Б и во многом зависит от стадии опухоли и возраста пациента. Для того.5 г 3 раза в день через 1-2 дня после операции в течение недели [2]. Таблица 10.МЕДУЛЛЯРНЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Одним из редко встречающихся типов эпителиальных опухолей является медуллярный рак щитовидной железы. Явный подъем уровня кальцитонина через несколько минут после инъекции 0. чем прочих нейропептидов. на курс лечения 5-7 процедур. Однако данный способ является недостаточно эффективным. что не способствует профилактике послеоперационного гипотиреоза. соматостатин и карциноэмбриональный антиген. Хорошо дифференцированные опухоли продуцируют больше кальцитонина. чем в нормальной ткани щитовидной железы. Новая техническая задача . При С-клеточном раке щитовидной железы уровень кальцитонина в крови служит чувствительным маркером опухолевого роста и течения послеоперационного периода. в ней обнаруживают нейросекреторные гранулы. Концентрация кальцитонина в этом виде рака в 1000 раз выше. Поскольку рост медуллярного рака опухоли не зависит от ТТГ. Существует два клинических типа этого рака: спорадическая форма.хуже для спорадического медуллярного рака и для рака. что с целью быстрого восстановления психосоматического состояния больных и предупреждения дальнейшего развития функциональных нарушений в области иннервации щитовидной железы проводят воздействие мануальной терапией методом дозированной изометрической нагрузки на болезненные напряженные мышцы в шейно-грудном отделе позвоночника в течение 20-25 мин через день. Методом выбора для лечения медуллярного рака является хирургический. а при необходимости и химиотерапия. Известен способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе [1].повышение эффективности способа за счет снижения числа 30 . Характерным гистологическим признаком является накопление амилоида в строме опухоли.

после субтотальной резекции на 9-й день. после тотальной тироидэктомии . после субтотальной резекции . часто развивающееся при традиционном ведении таких больных после операции. Режим физиотерапевтического воздействия определяется объемом оперативного лечения: после гемитироидэктомии физиотерапия назначается на 7-е сутки. причем после гемитироидэктомии физиотерапию назначают на 7-е сутки. В послеоперационном периоде назначают нестероидный противовоспалительный препарат нимесулид (3) по 100 мг 2 раза в день . что со вторых суток после операции назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день в течение двух недель. после тотальной тироидэктомии на 10й день. Способ осуществляют следующим образом. а на 7-10 сутки после операции назначают микроволновую терапию на область щитовидной железы мощностью 2. количеством 5-7 сеансов в слаботепловом режиме (сантиметровые волны).на 8-й день. ульцерогенных эффектов. токсических. после резекции перешейка на 8-й день. улучшает микроциркуляцию. после тотальной тироидэктомии на 10й день. на 2-е сутки после операции в течение 2 недель. Сроки назначения лечения обусловлены также особенностью длительности периода полувыведения тироидных гормонов. причем после гемитироидэктомии физиотерапия назначают на 7-е сутки. Поставленную техническую задачу решают новым способом реабилитации больных после операции на щитовидной железе. При большем объеме операции более выражены явления отека.5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме. выброс которых происходит в ответ на операционную травму и к 7-10 дню имеется риск развития послеоперационного гипотиреоза. после субтотальной резекции на 9-й день.на 9-й день. на 7-10 сутки после операции на область щитовидной железы применяют микроволновую терапию в режиме по 2. 31 .селективный ингибитор циклооксигеназы-2. стимулирует выработку тироидных гормонов. а на 7-10 сутки после операции назначают микроволновую терапию на область щитовидной железы мощностью 2.5 Вт продолжительностью по 5 мин. причем после гемитироидэктомии физиотерапию назначают на 7-е сутки. Микроволновая терапия обладает противовоспалительными свойствами. причем со вторых суток после операции в течение двух недель назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день. назначение микроволновой терапии в более ранние сроки усиливает экссудативный компонент воспаления. после резекции перешейка на 8-й день. угнетающий синтез простагландинов. Предлагаемый режим подобран на основании анализа результатов клинических наблюдений за данной категорией больных.5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме. Доза противовоспалительного препарата нимесулида 200 мкг в сутки является адекватной для ингибирования медиаторов воспаления в области операционной травмы и не дает побочных. путем назначения противовоспалительных препаратов. что позволяет уменьшить дозу заместительного гормонального лечения или не применять его вообще. после субтотальной резекции на 9-й день.послеоперационных осложнений. после резекции перешейка на 8-й день. Физиолечение усиливает секрецию тироидных гормонов и компенсирует гипотиреоз. местный иммунный ответ.на 10-й день. Новым в способе является то. после резекции першейка . Благодаря уменьшению послеоперационного отека снижается повреждение возвратных нервов и нарушение голоса в послеоперационном периоде. после тотальной тироидэктомии на 10-й день.

макрофаги. Лабораторные данные . Наблюдалась с полинодозным зобом (коллоидные кисты обеих долей) с 15 лет.1 микроМЕ/мл. ТТГ .5. Клинически послеоперационный гипотиреоз.13×11 мм и 17×8 мм.объем щитовидной железы 17 см3 гипоэхогенные образования в обеих долях щитовидной железы размером от 7 до 21 мм. Проведена операция 22. однородная. сантиметровые волны. безболезненный. безболезненный. узлы анэхогенные с дорсальным усилением эхосигнала (кисты).0. 42 года. Пример 2.0.субтотальная резекция щитовидной железы. Узлы правой доли щитовидной железы. При 32 . На 12 сутки при осмотре область щитовидной железы безболезненная. Левая доля мягкоэластическая. При проведении лазерной доплеровской флоуметрии произошло восстановление микроциркуляции в области удаленной доли щитовидной железы. базофильное межуточное вещество.Конкретные примеры выполнения способа: Пример 1. Клинически признаков послеоперационного гипотиреоза нет. Получала тиреоидные гормоны (тироксин 100 мкг) без заметной динамики.5 микроМЕ/мл.2 см 3.объем щитовидной железы 12. Цитологическое исследование: пролиферация клеток кубического эпителия без атипии. ТТГ . инфильтрации подлежащих тканей в области операционного вмешательства нет. На 7-е сутки назначен курс микроволновой терапии 2. На 9-е сутки назначен курс микроволновой терапии 2. На 2-й день после операции назначен нимесулид 100 мг 2 раза в день. подвижный.03 выполнена гемитироидэктомия справа. Эутиреоз. температура тела на 1-й день 37. в течение 7 дней. Лабораторные данные . назначены малые дозы тироксина (25 мкг в сут). Боли купировались к концу 3-го дня.12. послеоперационный рубец мягкий.04 .горячий узел. послеоперационный рубец мягкий. Часть правой доли мягкоэластическая. 31 год. Швы сняты на 6 сутки.без изменений. Диагноз: Узловой коллоидный пролиферирующий зоб. в течение 7 дней. Швы сняты на 4 сутки. На УЗИ . РНС: диффузно неравномерно снижено в области нижнего полюса правой доли 1 см холодный узел. Впервые выявлен узловой зоб. однородная. 25. Эутиреоз. сантиметровые волны. на третьи сутки температура тела дня нормализовалась и сохранялась нормальной в последующие дни. По УЗИ . Через 2 недели после операции при осмотре область щитовидной железы умеренно болезненная. температура тела к концу второго дня нормализовалась и сохранялась нормальной в последующие дни. Больной Н.. фонация не нарушена. фонация не нарушена. Диагноз: Полинодозный пролиферирующий зоб. Боли купировались к 4-му дню. в центре 1 см . Больная Л.01. В правой доле 2 узла .5 Вт по 5 мин. подвижный.5 Вт по 5 мин. Гистологическое заключение: выраженная пролиферация клеток кубического эпителия.. сидерофаги. инфильтрация подлежащих тканей в области операционного вмешательства незначительная. На 2-й день после операции назначен нимесулид 100 мг 2 раза в день.без изменений.

7 (11. нарушением голоса вследствие повреждения возвратных нервов вследствие воспаления. мужчин . утомляемость.5%). включающего прием нестероидного противовоспалительного препарата нимесулида в сочетании с физиотерапией (микроволновых токов). Таким образом. с. рана заживала первичным натяжением.у 7 (11.СПб. Источники информации 1. онемение в руках. 2.7%) пациентов. головную боль. боль со стороны раны исчезала на 3-4 сутки. жалобами на повышенную раздражительность. с формированием нежного косметического рубца. плохой сон.3 года.С. снижение трудоспособности. тотальная тироидэктомия . что формирует жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. слабость. общую слабость. улучшить социальную адаптацию пациентов. применение предлагаемого способа. затруднение при глотании. недомогание). позволяет уменьшить местно-воспалительные явления со стороны раны.проведении лазерной доплеровской флоуметрии констатировано восстановление микроциркуляции в области удаленной части щитовидной железы. Брейдо И. Субфебрильная температура сохранялась на протяжении не более 2-х дней. Сократились сроки временной утраты трудоспособности до 16±2 суток (в группе с традиционным ведением послеоперационного периода 21±3). В результате проведенных реабилитационных мероприятий было достигнуто улучшение субъективных ощущений (боль при глотании.5%). как снижение функции щитовидной железы. нарушению активности экстракардиальной регуляции. скованность движений в шейном отделе позвоночника. Резекция доли выполнена у 12 (19. Нарушения метаболизма.1%). приводят к нарушению морфологического и функционального состояния миокарда. Патент №95111455. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. 1998. Важность проблемы реабилитации больных после операции на щитовидной железе заключается в развитии таких послеоперационных осложнений. доли и перешейка . Возраст пациентов от 26 до 75 лет.7%). головокружение. Женщин было 54 (88. .5%).: Гиппократ. Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе мануальной терапией (аналог). сердцебиение.у 34 (55. Ряд осложнений обусловлена самим хирургическим вмешательством и они локально ограничены зоной вмешательства: это ощущение давления в области операционного шва. субтотальная тироидэктомия . средний возраст пациентов 56. боль при движении в шейном отделе позвоночника. При объективном обследовании со стороны послеоперационной раны отмечалось уменьшение отека. потливость. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 33 . обусловленное ее резекцией.у 8 (13. возникающие вследствие изменения уровня тиреоидных гормонов.196 (прототип). Данная схема применена у 61 больного с узловыми образованиями щитовидной железы.4±5.

причем. croscarmeloza sodica. in special daca se cresc prea repede dozele la inceputul tratamentului. Doza individuala zilnica trebuie stabilita prin investigatii clinice si de laborator. Pentru ca medicamentul respectiv sa poata fi luat in conditii sigure.с 10-го дня. trebuie sa informat medicul dvs. после тотальной тироидэктомии . despre conditiile si modul dumneavoastra de viata atat in trecut cat si in prezent. что со вторых суток после операции в течение двух недель назначают прием нимесулида по 100 мг дважды в день. despre afectiuni prezente sau despre alte tratamente pe care le urmati in prezent. scadere in greutate. Indicatii: Tratamentul gusei (gusa eutiroidiana). sau farmacistului. nervozitate. Daca se depasesc limitele de toleranta individuale pentru levotiroxina sau se supradozeaza. pentru ca medicamentul prescris sa actioneze corect. tablete Substanta Producator: Merck KGaA .с 9-го дня. pot apare fenomene de hipertiroidie ca tremor al degetelor. profilaxia recidivei gusei dupa tiroidectomie. Excipienti: Monohidrat de lactoza. de asemenea. amidon de porumb. despre boli avute in trecut. astfel incat doza de inceput sa fie mica. Reactii adverse: In tratamentul cu Euthyrox 100 condus medical. tulburari ale ritmului cardiac. ca la pacientii mai in varsta. Indicatie Doza Dozarecomandata(microg/zi) terapeutica zilnica(tablete) Gusa (Gusa eutiroidiana) Adulti Adolescenti Profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie Hipotiroidie Adulti Tratament de Euthyrox Numarul de 100 administrari (doza) 75-200 50-150 3/4-2 1/2-11/2 75-200 microg 50-150 microg 75-200 microg 1 data/zi 1 data/zi 75-200 3/4-2 1 data/zi 25-100 1/4-1/2 25-50 1 data/zi 34 . Este indicat. la pacientii cu afectiuni coronariene cat si la cei cu hipotiroidie severa sau veche. Mod de administrare: Datele urmatoare sunt valabile in cazul in care medicul nu va indica altfel Euthyrox 100. palpitatii. In cazul in care observati aparitia altor manifestari care nu sunt mentionate in acest prospect adresati-va imediat medicului dvs. Dozele se vor creste incet. terapie simultana in caz de tratament al hipertiroidiei cu antitiroidiene de sinteza dupa obtinerea starii de eutiroidie. а с 7-10 суток после операции назначают 5-7 сеансов микроволновой терапии на область щитовидной железы мощностью 2.с 8-го дня. tratamentul hipotiroidiei. после гемитироидэктомии физиотерапию назначают с 7-го дня. diaree. S-a demonstrat.Germania activa: Levothyroxinum Compozitie: Substanta activa: 1 tableta contine 100 mg levotiroxina sodica. после субтотальной резекции . ca in gusile multinodulare mari si greutate corporala mica sunt suficiente doze mici de levotiroxina. in general nu apar efecte secundare. EUTHYROX 100. transpiratii profuze. tratamentul cu hormoni tiroidieni sa se inceapa cu multa prudenta. test de supresie tiroidiana. stearat de magneziu. после резекции перешейка . tratamentul dupa tiroidectomia totala pentru adenocardoom.Способ реабилитации больных после операции на щитовидной железе путем назначения противовоспалительных препаратов. отличающийся тем.5 Вт продолжительностью 5 минут в слаботепловом режиме. la intervale de timp mai mari si numai sub controlul frecvent al valorilor serice ale hormonilor tiroidieni. gelatina. Va rugam sa respectati indicatia medicului. Contraindicatii: Contraindicatiile sunt reprezentate de afectiuni sau situatii in care medicamentul respectiv nu poate fi administrat sau poate fi indicat de medic numai dupa un control foarte amanuntit.

Compozitie: 1 tableta contine 100µg levotiroxina sodica. deoarece asocierea de levotiroxina poate face necesara cresterea dozei de antitiroidiene de sinteza. la intervale de 2-4 saptamani cu 25 . Fata de levotiroxina.debut (dozele se vor creste treptat. 20µg liotironina sodica.hidrogenfosfat de sodium. Contraindicatii Hipertiroidie . insuficienta cardiaca si in tulburarile de conducere cu ritm rapid. Cutii cu 50 de tablete. inaintea introducerii tratamentului cu levotiroxina. Nu comercializam decat produse naturiste! Indicatii terapeutice : Gusa eutiroidiana.comprimate. talc. celuloza. Novothyral® . 100 de tablete. Utilizarea in timpul sarcinii si a perioadei de lactatie : 35 .5-50 100-150 1/4-1/2 1-11/2 25-50 microg 1 data/zi 1 data/zi 50-100 1/2-1 50-100 microg 150-300 microg 200 microg 1 data/zi 150-300 200 11/2-3 2 1 data/zi 1 data/zi Precautii: Se va evita chiar si o hipertiroidie usoara indusa prin tratamentul cu Exrthyrox. In cazul in care hipotiroidia se datoreaza unei disfunctii hipofizare. fiole prospect Prospectele sunt informative. Sarcina si alaptarea: In timpul sarcinei si a perioadei de lactatie este importanta administrarea cu consecventa a hormonilor tiroidieni. Daca este cazul. profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie. in special la pacientii cu insuficienta coronariana. antitiroidienele de sinteza trec prin placenta la fat sipot provoca acestuia o hipofunctie tiroidiana. hipotiroidie(de orice cauza). In timpul graviditatii nu este insa indicata asocierea hormonilor tiroidieni cu antitiroidiene de sinteza in tratamentul hipertiroidiei. trebuie tratata insuficienta corticosuprarenaliana. adenocarcinomul tiroidian dupa tiroidectomie totala. Forma de prezentare: Tablete (rotunde cu sant pentru ruperea tabletei in forma de cruce sicu imprimarea EM 100). acid citric.50 microg) Tratament de intretinere Hipotiroidie Copii Tratament de debut Tratament de intretinere Terapie de asociere cu antitiroidiene de sinteza Tiroidectomie totala Scintigrama de supresie tiroidiana microg 125-250 11/4-21/2 125-250 microg 1 data/zi 12. amidon de porumb. trebuie determinat daca exista in acelasi timp si o insuficienta corticosuprarenaliana.

se va trata intai acesta si dupa aceea se va incepe tratamentul cu hormoni tiroidieni). tremuraturi ale degetelor. s-a prescris o doza prea mare sau s-a crescut prea repede doza la inceputul tratamentului. Este insa recomandat . In acest caz. In caz ca nu se indica altceva. vor aparea urmatoarele manifestari specifice hipertiroidiei:tahicardie . trebuie stabilit daca exista in acelasi timp si o insuficienta corticosuprarenaliana. ceea ce poate favoriza(in anumite cazuri). In caz de administrare simultana de Colestiramina si Novothyral trebuie ca intre cele doua administrari sa se pastreze un interval de 4-5 ore. In gusile multinodulare mari si greutatea corporala mica. ca in aceasta perioada sa nu se asocieze Novothyral cu antitiroidiene de sintez. datele urmatoare pot folosi ca linii directoare: Doza zilnica Novothyral Tablete Gusa eutiroidiana Adulti 1/2-1 (-11 ½) tineri 1/2-3-4 (-1) profilaxia recidivelor dupa tiroidectomie 1/21 hipotiroidie adulti doza initiala 1/2 doza de intretinere 1/2 1(-2) Dupatiroidectomie totala 1-2(-3) Modul si durata utilizarii: Priza unica. tabletele se vor lua nemestecate. Este indicat ca . cat si dupa tiroidectomia totala in caz de adenocarcinom tiroidian. In caz ca nu se suporta doza(in cazuri individuale). Administrarea i. tulburari de ritm. poate conduce la cresterea nivelului plasmatic de levotiroxina libera cat si de liotiroxina libera cat si de liotironina. insomnii. iar cresterea dozei sa se faca la intervale de timp mari. Spre deosebire de hormonii tiroidieni. deoarece Colestiramina inhiba absorbtia Novothyralului. dicumarol. deoarece administrarea de hormoni tiroidieni ar putea face necesara cresterea dozei de antitiroidiena de sinteza. Nota: Este necesara evitarea chiar si a unei hipertiroidii usoare. dimineata pe stomacul gol. nu apar efecte nedorite. Mod de administrare : 1 tableta de Novothyral contine 100µg levotiroxina sodica si 20µg liotironina sodica. In momentul in care au disparut efectele nedorite. diaree . sub controale hormonale serice frecvente. scadere ponderala. cu cel putin ½ de ora inainte de micul dejun. la pacientii cu afectiuni coronariene cat si la cei cu hipotiroidie grava sau veche. Durata utilizarii : In general.(in caz ca exista o insuficienta corticosuprarenaliana.v. tratamentul cu hormoni tiroidieni sa se inceapa cu multa prudenta. a tratamentului cu hormon tiroidieni. mai ales in insuficientele coronariene sau tulburarile de conducere cu ritm rapid. insa cu un dozaj corespunzator. Efecte secundare: In caz de administrare corecta. antitiroidienele de sinteza trec prin bariera placentara si pot induce hipotiroidie la fat. la pacientii mai in varsta. doze mari de furosemid(250mg). transpiratii profuse. se va lua toata viata in hipotiroidie. clofibrat si altele pot determina desfacerea levotiroxinei de proteina transportatoare. se vor determina intai glicemia si timpii de coagulare si in functie de acestia se va stabili doza fiecaruia in parte. In timpul tratamentului cu Novothyral si aceste medicamente. se va scade doza sau se va intrerupe tratamentul pentru cateva zile in functie de indicatiile medicului. in 36 . neliniste interioara. trebuie stabilita prin investigatii clinice si de laborator. induse prin tratamentul cu Novothyral. rapida de fenitoina. aparitia tulburarilor de ritm. Administrarea concomitenta de salicilati. Doza individuala zilnica. tratamentul poate fi reluat. Iteractiuni : Novothyral-ul potenteaza actiunea medicamnetelor anticoagulante(derivati cumarinici) si scade actiunea antidiabeticelor.Este indicata continuarea cu consecventa in timpul sarcinei si a lactatiei . sunt deasemenea suficiente doze mai mici. In caz ca hipotiroidia se datoreaza unei disfunctii hipofizare . astfel incat doza de la inceput sa fie mica. cu putin lichid.

Sarcina si perioada de alaptare : Este foarte important in timpul sarcinei si a perioadei de alaptare . Merck KGaA. A nu se utiliza preparatul dupa data de expirare. Tratamentul trebuie urmat luni pana la ani. trebuie ca Novothyral-ul sa fie luat cu regularitate. Incetarea administrarii medicamentului se va face numai sub indicatie medicala. Ce face Novothyral-ul? Usureaza munca tiroidei. Acest fapt va va usura perioada de acomodare a organismului dvs. pentru mama si copil. Nu se va intrerupe administrarea tabletelor in caz de aparitie a unei sarcini. Dispar de la sine dupa incheierea perioadei de acomodare(cateva zile)sau dupa reducerea dozei de catre medic . Posttiroidectomie Dupa tiroidectomie trebuie ca pacientul sa se prezinte regulat la controalele medicale.Novothyral-ul acopera necesarul hormonal al organismului. Novothyral-ul este un medicament eficace. iar gusa se reduce. pentru toata viata. Care sunt efectele secundare? Efectele secundare si efectele nedorite pot apare pe o periaoada scurta la inceputul tratamentului(modificarea propriei secretii corporale sau in caz de supradozaj. In anumite situatii poate fi nevoie insa de marirea dozei de Novothyral. ca la inceputul tratamentului sa luati o doza mai mica. dimineata inainte de micul dejun. administrarea tabletelor de hormoni tiroidieni va fi necesara in majoritatea cazurior. Regleaza disfunctia tiroidiana. la asigurarea necesarului cu hormoni tiroidieni prin tabletele de Novothyral. Administrandu-se tablete de hormoni tiroidieni se va evita refacerea unei alte guse sau reaparitia hipotiroidei. ca administrarea de hormoni tiroidieni sa se faca in mod consecvent. 37 . Se va stabili de catre medic daca trebuie luata o masura in acest sens.ului se face simtit dupa sapatamani sau luni de zile. trebuie sa luati doza prescrisa de catre medic (in majoriatea cazurilor 1 tableta pe zi). Avand in vedere ca hipotiroidia nu se vindeca. Astfel munca tiroidei este usurata. In cazuri foarte rare acestea pot fi de natura primara. glanda tiroida lucreaza mai putin. nu se formeaza suficienti hormoni tiroidieni. Organismul stie cat hormon tiroidian are nevoie si prin aceasta tiroida produce mai putin. Pentru a atinge efectul dorit. Informatii utile pentru pacienti: Ce este Novothyral-ul? Novothyral-ul contine hormoni tiroidieni a caror actiune este identica cu a hormonilor tiroidieni naturali. Astfel se acopera necesarul hormonal. Bolile tiroidei Gusa tiroidiana Este una din bolile tiroidiene cele mai frecvente. Medicul va va prescrie eventual. A nu se pastra la indemana copiilor. Doza necesara este diferita de la individ la individ si se va prescrie in functie de necesitati. Anticonceptionalele : Tabletele de Novothyral nu vor influenta negativ eficacitatea anticonceptionalelor. Confectii pentru clinica. Cum actioneaza Novothyral-ul? Efectul Novothyral. Scopul tratamentului este de a opri marirea tiroidei si pe cat posibil reducerea in volum a acesteia. Hipotiroida In caz de hipotiroidie(functionare insuficienta a tiroidei). Durata tratamentului va fi stabilita de catre medic . Tabletele de hormoni tiroidieni vor inlocui secretia deficitara. In multe cazuri este chiar necesara marirea dozei si administrarea de iod. Modul cel mai natural de tratament este administrarea de tablete cu hormoni tiroidieni. Ce trebuie sa mai cunoasteti: Pentru a avea success in tratament . Darmstadt Mod de prezentare: Cutii a 50 si 100 tablete Novothyral.tratamentul gusei eutiroidiene si profilaxia recidivelor se va lua de la luni sde zile pana la toata viata.

nervos si consumului energetic din organism. Dupa nastere si in perioada copilariei. zilnic. hormonii tiroidieni contribuie la dezvoltarea creierului si cresterea corpului. Se administreaza sub forma de decoct sau capsule de 0. Sa auzim numai de bine! HIPOTIROIDIA Hipotiroidia este un sindrom clinic provocat de o disfunctie a glandei tiroide. zilnic. primele simptome sunt o oboseala constanta. crampe musculare si senzatie permanenta de frig. a hemoglobinei. transaminaza glutamat oxalacetica . E. prin urmatoarele remedii: * Laminare . bogate in iod. determinata de boala. raguseala. disfunctiile renale sau tulburarile de apetit. acid uric) si hormoni cetosteroizi. cu 2 saptamani pauza intre ele. cu proprietati tonifiante stimulante ale glandelor endocrine. magneziu). intrucat sunt implicati in activitatea sistemul cardio-vascular. Scaderea secretiei de hormoni tiroidieni va determina incetinirea schimburilor metabolice si a numeroase procese din organism. constipatie. manifestata prin scaderea concentratiei de hormoni tiroidieni secretati (T4 sau tiroxina si T3 sau triiodotironina). insa mult mai inofensiv. pana la 5 g pe zi.Semnele si simptomele hipotiroidiei variaza foarte mult. creatinina.aceste produse apicole sunt bogate in iod. care se administreaza la fel ca Laminaria. constipatie. arterioscleroza etc. Ca tablou clinic. Tirozina este si precursorul a doi importanti neuromediatori . analiza sangelui pune in evidenta o scadere a globulelor albe si rosii. tulburari endocrine. * Polen si pastura . calciu. direct pe zona tiroidiana. vitaminele A. mixedem. in cazul hipotiroidiei. Se utilizeaza atat in forma externa. utilizate pe cale externa. prin aplicare de cataplasme (in combinatie cu algele brune). Dupa inceperea tratamentului. VSH-ului. bradicardie.au proprietati similare hormonilor si completeaza efectele algelor. in cure de 3 luni. Tratamentul naturist complementar al hipotiroidiei poate veni in ajutorul persoanelor care dezvolta aceasta afectiune. albuminele din ser au valori ridicate. surmenaj. remediu analog tiroidinei. Se administreaza 1-2 linguri de polen macinat. In forma externa. la care se adauga o lingurita de pastura. in functie de severitatea deficitului hormonal. echilibru functiilor tiroidiene fiind imperativ pentru dezvoltarea armonioasa a copilului. Cred ca nu este lipsit de importanta sa stiti ca. potasiu. * Gentiana . miere sau ulei neutru. pe parcursul mai multor luni sau ani. D. Se asociaza foarte bine cu Fucus vesiculosus (o alta alga bruna). clorofila. cum sunt neurastenia. simptome de genul asteniei ar trebui in mod normal sa cedeze. simptomele (astenie. Adeseori. respirator. aceasta afectiune apare gradat. sensibilitate la frig. tirozina si metionina.3. B. infuzia de drobita (Genista tinctoria) sau extractele din frunze de nuc. hipercolesterolemie. a iodului. 38 . atunci cand temperatura este rece sau moderata. Enzimele serice (creatin-fosfokinaza. joaca un rol de suport pentru principiile terapeutice ale algelor. piele uscata. cu 15-30 zile pauza intre ele.puternic stimulant metabolic care favorizeaza secretia normala de hormoni tiroidieni si actioneaza ca reechilibrant psiho-emotional pentru formele de hipotiroidism sever asociat cu mixedem. legat de proteine. Se administreaza sub forma de tinctura . in timp ce globulinele au valori scazute. Tratamentul uzual pentru cazurile in care glanda tiroida nu reuseste sa produca si sa elibereze cantitati adecvate de tiroxina consta in administrarea hormonului tiroidian sintetic levotiroxina (Levothroid.3x20 picaturi diluate in 100 ml apa. Tratamentul hormonal de substitutie este de obicei instituit pe tot parcursul vietii si poate fi urmat de teste periodice de sange. * Uleiuri esentiale de levantica si rozmarin . triada care controleaza buna functionare a glandei tiroide. La adulti. o crestere a euzinofilelor. saruri minerale (sodiu. uscarea tegumentelor. digestiv. pe masura ce activitatea metabolica a organismului incetineste.4 picaturi din fiecare dizolvate in putina apa calda. desi este posibil ca nu toate simptomele sa se amelioreze timp de mai multe luni. folosite in astenie. In mod gradat. medicamentele pot scadea nivelul de colesterol si pot face sa retrocedeze orice crestere in greutate. in cure de 4-6 saptamani. In urina se constata o scadere a concentratiei de substante azotate (uree. somnolenta. cu 20-30 minute inaintea meselor principale.TGO) prezinta o activitate crescuta. Se mai pot utiliza remedii precum decoctul de ghimpe.50 g. inainte de mese. obezitate. Tirozina este aminoacidul utilizat de glanda tiroida pentru biosinteza hormonilor specifici ce guverneaza importante functii metabolice. deoarece necesarul organismului in hormoni tiroidieni se poate usor modifica pe parcursul timpului. dereglari de ciclu etc. stare de epuizare fizica permanenta. crestere in greutate. Datorita puterii de penetratie prin peretii tegumentari.). raguseala si crestere in greutate. care restaureaza cantitatile adecvate de hormoni endogeni.alge brune din speciile Laminaria flexicaulis si Laminaria cloustoni. hipercolesterolemie. aceast deficit endocrin va provoca bolnavului o sensibilitate crescuta la temperaturi joase chiar intoleranta la frig. foarte bogate in iod. C. dar o crestere considerabila a iodului eliminat. siliciu. a caror absenta sta la baza instalarii fenomenului de depresie. hipotiroidie. in timpul meselor.dopamina si noradrenalina. aceste alge se pot utiliza sub forma de cataplasma emolienta. Levoxyl). limfocitelor. medicament oral. colesterolului si trigliceridelor. cat si in forma interna . devenind din ce in ce mai evidente. lactat dehidrogenaza. Acest remediu combate anumite tulburari specifice hipotiroidiei.

cate doi centri sunt situati pe fiecare lob si unul pe istm. anemie pernicioasa. varsta si sexul (persoanele de sex feminin cu varsta de peste 60 de ani sunt predispuse). Diabetul zaharat creste de asemenea riscul de aparitie al hipotiroidiei. radioterapia zonei cervicale. Tratamentul stimuleaza functia pulmonara. De cand a fost introdusa in alimentatie sarea iodata in tarile industrializate numarul bolnavilor de hipotiroidie s-a diminuat considerabil. hipercolesterolemie. impreuna cu plamanii si cordul. edeme. tratamentul are in vedere si revigorarea acestor organe. se descuameaza. cresterea in greutate. se poate instala constipatia. bolnavul de hipotiroidie este caracterizat de tulburari afective. Intrucat hipotiroidismul determina si o diminuare a functiilor hipofizare si ovariene. instalandu-se tulburari de menstruatie. In glanda tiroida sunt localizati cinci centri energetici ce coordoneaza activitatea acesteia. disfunctii ale vezicii biliare. Hipotiroidia creste la femeile gravide riscul de avort spotan. sterilitatea. bolnavul poate supravietui multi ani insa cu alterarea starii generale si riscul instalarii starii comotoase in cazul unui deficit sever de hormoni tiroidieni. Tratament Principalele obiective ale tratamentului hipotiroidiei sunt cresterea secretiei de hormoni tiroidieni si echilibrarea activitatii sistemului endocrin. memorie. Din acest motiv. Acesti centri sunt stimulati prin tehnici de acupunctura specifice si preparate din plante medicinale. in special in timpul sarcinii sau post-partum (hipotiroidia creste la randul ei riscul de aparitie al diabetului zaharat prin dereglarea activitatii pancreatice si a secretiei de insulina). disfunctii sexuale. o sensibilitate crescuta a celulelor tiroidiene la iod. 39 . Riscul de imbolnavire creste daca exista in istoricul medical al familiei rude apropiate bolnave de hipotiroidie sau de o afectiune autoimuna. intruca glanda tiroida are nevoie de acest oligoelement mineral pentru a sintetiza hormonii tiroidieni. medicatia administrata pentru tratarea altor afectiuni tiroidiene. Din punct de vedere psiho-afectiv. Acccelerarea activitatii ovariene si hipofizare va determina indirect cresterea secretiilor tiroidiene si restabilirea echilibrului endocrin in organism.diminuarea functiilor cognitive (atentie. indiferenta. permitand cresterea secretiei de hormoni tiroidieni. Una dintre principalele cauze ale hipotiroidiei a fost deficitul de iod din alimentatie. hiperprolactinemie. vorbire lenta si in unele cazuri balbism. absenteism. astfel incat. preparatele din plante medicinale vor elimina aceste acumulari si depozite permitand inlocuirea tesutului disfunctional cu celule stem specializate pentru functia tirodiana. sau ca urmare a tiroidecotomiei. Pofta de mancare scade. Boala Hashimoto sau tiroidita autoimuna este o alta cauza frecventa a dezechilibrarii activitatii tiroidiene. Cand la nivelul glandei tiroide sunt prezente celule disfunctionale sau depozite de celule care si-au incheiat ciclul de viata. Organismul feminin este puternic afectat. La nivel cardiac exista riscul aparitiei unor tulburari de ritm cardiac. tiroidectomia sau terapia cu iod radioactiv. rece. astfel incat tesutul tiroidian va fi tonifiat si revigorat. prin accelerarea activitatii pulmonare sa se obtina o stimulare a activitatii tiroidiene. Alte cauze si factori de risc pentru hipotiroidie sunt: afectiuni hipotalamice sau pituitare. se poate instala calvitia. hipotiroidismul provoaca si o scadere a activitatii pulmonare si a oxigenarii organismului. Pielea devine uscata. concentrare). In cazul distrugerii tesutului tiroidian ca urmare a radioterapiei sau terapiei cu iod. Parul si unghiile devin fragile. Glanda tiroida este situata in loja superioara.

pacientii denind eumetabolici. butazoli-dinele. si sera se face prin masurarea zilnica a iodului sau raportului urinar iod/creatinina de 50/100 micrograme normal. care pot fi sporadice sau endemice (intereseaza arii geografice intinse). .medicamente: PAS. in mod obisnuit.gusi dobandite. conopida.carenta relativa sau absoluta a iodului din apa. efectuata corectarea tulburarii de deficienta iodata la nil etar fara a neglija Europa. gusile se clasifica in: .alimentele gusogene. care actiaza sinteza hormonala si stimuleaza cresterea glandulara.perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute fata de aportul zilnic normal (pubertate. nou-nascutul.Gusa reprezinta o hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica. Actiunea prelungita a factorilor de mai sus realizeaza o hiper-tonie functionala tiroidiana si hiperplazia continua a unitatilor functionale tiroidiene. prin mecanism de feed-back. ceea ce determina cresterea secretiei de TSH. 13) Factorii de mai sus realizeaza o scadere a sintezei de hormoni tiroidieni (T3 si T4). solul si deci si din alimentele unei zone geografice determinate (gusa endemica). Hiperplazia generalizata (gusa difuza) se prezinta sub doua aspecte morfologice: Factori de mediu: 40 . este admis actualmente ca secntele popu-lationale cele mai expuse carentei iodate sunt in ordinea importantei: fetusul. Complicatia cea mai serioasa rezultata dintr-o deficienta iodata este anomalia in dezvoltarea mentala a populatiei. interesand absorbtia.gusi congenitale datorate unor defecte genetice. 8. difuza sau limitata la un singur lob si gusa nodu-lara (focala). Trebuie. mai rar stroma glandulara. Ea creste de regula. ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara.surmenaj. astfel incat titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizeaza. Factorii care pot duce la perturbarea sintezei hormonilor tiroidieni sunt: . activarea sau cuplarea iodotironi-nelor prin deficit al dehalogenarii (este impiedicata cuplarea iodotirozinelor si deci formarea T3 si T4). ceea ce in timp duce la modificari structurale irersibile. volumul tiroidei se obtine prin masurarea gatului si ecografic. mergand de la re-tardarea mentala pana la cretinism endemic. uni. Epidemiologie Au fost propuse urmatoarele definitii pentru anchetele de teren. Clinic. (3. cobaltul (anemii). 1949) tinde sa fie inlocuit de notiunea de distrofie endemica tiroidiana.defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului. deoarece functia tiroidiana poate fi clinic normala (eutiroidie) sau patologica (tireopatie). sarcina. varicoasa sau angiomatoasa).In functie de momentul aparitiei si incidenta lor in randul populatiei. Termenul de distrofie endemica tireopata (Milcu. antitiroidienele de sinteza. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa. inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin tirooxazolidina (varza. copilul tanar si in sfarsit. Hiperplazia si meta-plazia stromala realizeaza urmatoarele varietati morfologice: gusa fibroasa calcifiata. 7. stres. deci. titrul scazut al hormonilor tiroidieni in sange determina eliberarea de TRH (Thyroid Releasing Hormon) la nilul hipotalamusului. alaptare.factorii profesionali (gusa profesionala aparuta la muncitorii care lucreaza in fabricile de sulfatia-zol). 8. gusa vasculara (ane-vrismala. de trei ori mai frecnte decat cea difuza. Clasificarea endemiilor dupa seritate in minora. printr-o hipersecretie de TSH care stimuleaza cresterea tiroidei. 13) Anatomie patologica Procesul distrofic tiroidian poate fi difuz sau focal si intereseaza. . (3. in aceste conditii tiroida poate fi crescuta de 4 pana la 5 ori si chiar mai mult. prin deficitul peroxidazei. adultul. Gusa endemica nu este decat unul dintre aspectele cele mai spectaculare pe epidemiologie. Factori individuali: . Ca o consecinta a cresterii volumului tiroidian si a unei hiperactivittati se reinstaleaza o rata normala de secretie hormonala. iodul (doze mari administrate prelungit). sulfocia-natul de potasiu (HTA).sau plurinodulara. Dezordinile induse prin deficienta alimentara in iod sunt multiple. Bolile prin deficienta de iod sunt apanajul tarilor in curs de dezvoltare. Gusa este o glanda tiroida ai carei lobi laterali au un volum superior falangei terminale a policelui pacientului examinat. structurile parenchimatoase (epiteliul tiroidian). climacteriu). femeia insarcinata. transmise autosomal recesiv. . pana la pubertate si dupa aceasta este mai fr-ecnta la femei decat la barbati. soia) care declanseaza cresterea titrului TSH-ului. prin mecanism de feeback (gusa alimentara sporadica). salicilatii (gusa medicamentoasa). dar si zone europene sunt locul unor deficiente alimentare in iod. Prevalenta gusei este data de sex si varsta. Incidenta maximala a fost observata la femeile cu potential reproductiv. . Dat fiind ca retardarea intelectuala rezulta dintr-o hipo-tiroidie surnita in timpul fazei de dezvoltare cerebrala. parazitara sau tumorala. . moderata. Metoda optimala in teren pentru ancheta epidemiologica presupune examinarea intregii populatii a unei zone date sau cel putin la populatia scolara intre 6 si 12 ani. Factori genetici: . O zona este considerata arbitrar ca atinsa de gusa endemica cand mai mult de 10% din populatia infantila inte 6 si 12 ani prezinta gusa. Hiperplazia tesutului epitelial tiroidian realizeaza doua entitati morfologice: gusa parenchimatoasa. (13) Etiopatogenie Teoria traditionala sugereaza faptul ca gusa reprezinta raspunsul la oricare din factorii care perturba sinteza hormonala.

ce restabileste echilibrul hormonal. a. tireocitele apar aplatizate pe membrana bazala. O tulburare de hormonogeneza. hiper-trofice (cilindrice) si cule mici continand putin coloid intr-o stroma redusa. caracterizata prin densitate mare de tireocite hiperfunctionale. cular este bogata.cu celule mari acidofile.sau retrovascular. corespund ultimului stadiu de dezvoltare a celulelor foliculare in interiorul unui tesut conjunctiv inex-tensibil. internind in initierea procesului de gusogeneza. invariabil gusa devine heterogena prin aparitia de no-duli. urmata de o crestere a sintezei hormonale. Concentratia in iod (pe gram de tesut) este obisnuit diminuata in gusile sporadice si tiroglo-bulina este relativ saraca in iod. Dupa teoria clasica.utilizati in industria maselor plastice (12. Stroma este respectata. uneori brutala si localizata a volumului unei gusi. Majoritatea nodulilor gasiti in gusile nodulare. 1. anomalii enzi-matice care ating peroxidaza sau dehalogenaza. Este posibil. cicatriceal. adenoamele coloide reprezinta asocieri de microfoliculi. Prezenta imunoglobulinelor stimulante specifice cresterii celulelor tiroidiene sau TGI (Thyroid Growth Imunoglobulins) a fost gasita in serul unor purtatori de gusa eutiroidiana.tubulare (cu lumen intre cordoanele celulare).) sunt de retinut in zone endemice.hiperplazia coloidala. gusa mediala submandibulara. Fiziopatologie 41 . Focarele de necroza pot duce la formarea unui pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian. si pe de alta parte la formarea de tesut fibros. O scadere a secretiei hormonale. Dirsele alimente gusogene (varza. c . acumularea de lichid foli- b . Motivul cel mai frecnt care aduce pacientul la medic este aparitia unei tumefactii in partea anterioara a gatului.trabeculare (cordoane celulare cubice). gusa latero-cervicala.. gusa aberanta congenitala: Forme topografice . Cand concentratia iodarii tiroglobulinei este scazuta numarul moleculelor de T4 scade cu cresterea relativa a T3. Alte remanieri sunt posibile: confluenta marilor cule ajunge la formarea de chisturi coloide. . aflat pe traiectul glosotiroidian si in triunghiul Loffler. adenoamele parencrvimatoase. foliculii tiroidieni sunt mari uneori de aspect chistic. c. gusa normotopica.endotoracica mediastinala. dezvoltata pe tiroida normal situata. cu varful la menton si cu baza la clavicula. Remanieri structurale si functionale. gusa dobandita: . ti. 1. ca unii poluanti susceptibili.ovariana. d . realizand aspectul histologic anizofolicular. de asemenea. Acest tesut conjunctiv provine din remanierile hemoragice legate de o inadecvata concordanta intre cresterea foliculara si vascularizatia sa. d. 2. antreneaza o proliferare a celulelor tiroidiene. gusa linguala. unele alge etc. conopida. gusa simpla este o hipertofie a tiroidei reactionata la diferiti factori care intervin cantitativ in producerea hormonala.in timpul deglu-titiei nu se degaja de sub furculita sternala. Unele citokine ca interleukina 1 sau TNF pot aa un rol in geneza unor gusi care se insotesc de un stigmat de autoimunitate (prezenta de anticorpi in ser si infiltrat limfocitar intratiroidian). au fost uneori evocate pentru a explica cresterea TSH. Aceste remanieri vor conduce pe de o parte la o crestere.gusa plonjanta endotoracic . 13). Caracteristica cea mai importanta este heterogenitatea structurala si functionala uneori foarte importanta in turnor-ul iodului intre foliculii adiacenti. Hiperplazia focala (gusa nodulara) realizeaza si ea doua entitati morfologice: 1. Dupa un timp de evolutie. datorita continutului lor de thioglicozide si cianoglucozide transformate de organism in tiocianati. O alta caracteristica a gusilor simple este maree variabilitate a puterii celulare de replicare intrafoli culara. Are in dere doua aspecte: pe de o parte geneza gusei si apoi remanierea structurii si hetero-genitatea functionala. esteri de ftalati . sa aiba o actiune asupra gusogenezei. sistematizate in 4 tipuri histologice: . Este mai frecnt intalnita la brevilini. accidente hemoragice cu calcifieri. sarac in celule tiroidiene.microfoliculare (mici cule intr-o stroma hialina).hiperplazia parenchimatoasa. intr-un prim timp exista o hiperplazie difuza si omogena a tesutului tiroidian. uneori cule de marimi diferite. Gusogeneza. . Printre acesti compusi se gasesc compusi disulfidici. gusa ectopica: dezvoltata pe tesut tiroidian. Hormonul tireotrop este principalul factor de crestere a tiroidei.endotoracica pediculata legata de glanda tiroida printr-un pedicul pre. dar nimic nu probeaza nilul lor in materie de gusa simpla.In afara concentratiei de iod nu exista argumente care sa permita incriminarea altor factori inconjuratori in prezenta gusei simple. a . poli-fenoli derivati fenolici in special resorcinatul (folositi in abundenta in industrie si agricultura) piritidine. este mai degraba vorba de un tera-tom ovarian.

adolescenta.pe nervi: nervul recurent: pareza recurentiala cu disfonie. sonografia este utila in evaluarea extensiei bolii atat preoperator cat si postoperator. . Ultrasonografia gatului este o tehnica ideala pentru a stabili daca o tumora cervicala palpabila tine sau nu de glanda tiroida.caracterul anatomo-patologic macroscopic. tiraj. Acestea corespund clasificarii OMS gradelor I. antecedente heredo-colaterale (patologie tiroidiana in familie) si personale (tratamente cu iod).radiografia toracica obiectiaza largirea me-diastinului in cazul gusilor plonjante. Ca radioizotopi sunt folositi tecnetiu \"Te. aberanta. La pacientii cu cancer tiroidian CT este utila pentru a cauta metastazele la distanta in torace si abdomen (9. nodulii calzi vor fi constituiti din celule cu metabolism iodat excesiv.fenomenele de compresiune. La pacientii cu cancer tiroidian cunoscut. simpaticul cervical: sindrom Claude Bemard-Homer (mioza. auscultatia) apreciaza date despre: Volumul gusii : . Tumorile maligne pot fi definite in raport cu structurile inconjuratoare. . 131I si 132I. . epistaxis. secundar pericar-ditei mixedematoase. . Tehnica poate fi aplicata chiar in timpul terapiei cu hormoni tiroidieni. retinaj. nefiind necesara o pregatire prealabila a pacientului.pe nele jugulare: turgescenta jugularelor.radiografia cervicala simpla poate evidentia existenta unor deviatii ale traheei (umbrei traheale).evaluarea unei tiroide nodulare este limitata datorita faptului ca tumorile maligne sau benigne pot fi hipodense. profesiunea. Imaginea tesutului tiroidian poate fi folosita pentru o privire de ansamblu a glandei tiroide dar cel mai important aspect este acela de a evidentia ariile cu functionare crescuta sau scazuta ("calde\" sau "reci\").gusa voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei.Aceasta datorita faptului ca dirsele celule epiteliale sunt genetic diferite. .scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor functionale sau nefunctionale a tesutului tiroidian in aria glandei tiroide sau cu alte localizari. 19). IV. palparea. precum si consecintele perturbarilor hormonale asupra economiei generale a organismului. ptoza palpebrala superioara). mai mult teoretic). Nodulii calzi sunt de obicei mai activi decat tesutul inconjurator caracterul lor fiind de benignitate.tomografia computerizata .pe trahee: dispnee. II. Explorarile paraclinice trebuie sa obiectize modificarile loco-regionale induse de prezenta gusii. Nodulii reci vor fi constituiti din foliculi ce au un metabolism iodat mai putin important. tulburari ischemice cerebrale. III. iar caudal atinge baza gatului). voce bitonala. Proprietatile pentru un nodul de aparenta cald sau rece sunt determinate de celulele suse din care iau nastere. chemozis. Dupa exereza chirugicala a cancerului tiroidian sonografia este utila pentru a detecta recidi sau metastaze. largire umbrei cardiace) sau aspectul in carafa. .gusa mijlocie (de doua. locul nasterii. cu pastrarea formei). istmica. lobara. Anamneza: culege date despre: . Principiu se bazeaza pe faptul ca izotopii sunt acumulati in mod diferit de tesutul tiroidian. iar caudal plonjeaza intratoracic). 14). . ectopica. loul clinic .pe arterele carotide (rar. . . .gusa mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid. enoftalmie. Topografia lezionala: gusa globala. cefalee.gusa mica (marire discreta a glandei.tranzitul baritat esofagian evidentiaza compresiunea asupra esofagului prin amprentarea si/sau deplasarea sa. trei ori volumul tiroidei). 14. hiper-dense sau izodense in atie cu tesutul tiroidian adiacent normal. cia-noza fetei. domiciliul pacientului in copilarie. . . Examenul local (inspectia.gusa giganta (cranial atinge mandibula . sau existenta unor calcifieri in aria de proiectie a glandei tiroide (cele cu dispozitie lamelara. Adevaratele adenoame cu arhitectura uniforma si omogena ce caracterizeaza dezvoltarea unei linii celulare oligoclonale sunt rare (13). (9.ultrasonografia este o metoda neinvaziva care nu produce distructie tisulara. motile pentru care se adreseaza medicului si modificarile simptomatologiei in ultimul timp. usor concentrica pledeaza pentru un cancer papilar). Exemplu: aparitia tumorii cervicale si evolutia ei in timp. .mobilitatea pe urile profunde. Astfel. Ultrasonografia deceleaza lezarea recurentului chirurgical sau metastatic. Examene paraclinice . . De asemenea scintigrama tiroidiana depisteaza metastazele cancerului tiroidian si este utila in urmarirea eficientei tratamentul ii.varsta pacientului.pe esofag: disfagie.struma per magna).pe nele mari (gusile intratoracice): circulatie colaterala toracica. . putand\' confirma prezenta unui nodul tiroidian nedepistat palpator. ereditar sau castigat independent de TSH. . . modificari ale cordului (hipertrofia ntriculului drept. a) Explorari morfologice 42 .

Cresterea RIC finale presupune eliberarea ne-supresata a TSH. Materialul tisular este obtinut prin utilizarea acelor Vim-Silrman.xeroscintigrafia.Colesterolul seric .punctie. (3.valorile normale . prezenta unor focare inflamatorii nespecifice sau specifice de cinatate (dar si forma adenopatica a cancerului de cavum rino-faringian).5 micrograme%.50-l50 micrograme%. microscopic.adenopatii cervicale. Valorile crescute ale RIC se intalnesc in carentele de iod periferic (stimulate prin feedback cu TSH). . Valorile normale sunt 20% la 2 ore si 30-40% la 24 ore.rezonanta magnetica nucleara (RMN) . Modern biopsia tiroidiana in clinici de specialitate trebuie sa reprezinte o explorare de rutina completata la nevoie cu scintigrama sau ultrasonografie. efectuata inaintea administrarii de TSH. precum si dupa terapia cu luminai si ganglioplegice. 13). utilizand concomitent radiatiile X si izotopii radioactivi.6-2.cancer tiroidian care invadeaza tesuturile cine. scintigrama finala evidentiaza captarea si in parenchimul tiroidian pus in repaus prin blocarea TSH endogen de catre T3.dozarea iodului proteic (PBI) normal . .biopsia tiroidiana utilizeaza de obicei un ac de biopsie fiind folosita pentru a obtine un diaagnostic anatomo-patologic cert.ECG-ul.7-8 zile) sau I132 (timp de injuma-tatire . din ce in ce mai rar folosit (valorile normale cuprinse intre -5 si +15% creste in hipertiroidie.testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaza starea de functionalitate a parenchimului glandular. Valorile scazute ale RIC se intalnesc in: hipoti-roidie. inclavata retro-sternal.exploreaza mecanismul de feedback al functiei tiroidiene feedback-u\\ negativ normal. saturarea cu iod a organismului. .chisturi branhiale. . Valoarea normala . Testul diferentiaza mixedemul central (tiroida raspunde la stimularea cu TSH) de mixedemul primar (tiroida nu raspunde la stimularea cu TSH). Determinari cantitati ale hormonilor tiroidieni in umorile organismului. MRF nu distinge nodulii maligni de cei benigni si nu poate evalua functionalitatea glandei. biopsie. (12. T4= 4. precum si ale caracteristicilor celor 2 componente celulare (3.1. Ieste indicatoare ale cauzei disfunctiei tiroidiene: . expresia unor boli de sistem in contextul unei poliadenopatii.tiroidita cu extinderea inflamatiei (peritiroidita) la tesuturile cine. Ascensionarea tumorii cu deglutitia semneaza apartenenta acesteia la glanda tiroida datorita legaturilor stranse dintre acestea si conductul laringo-traheal. pozitie laterala. hipertiroidie sau utilizarea antitiroidienelor de sinteza. dupa administrarea timp de 3 zile a 10 u. (3.4-8 micrograme %. creste in hipertiroidie si este scazut in hipotiroidie. 13). .260-360 ms..xeroradiografia tiroidiana permite obtinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acuratetea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul gusilor polinodulare si cancerului tiroidian.Metabolismul bazai. . . 8. recidile neoplazice si edemul sau inflamatia musculaturii adiacente. ciroza hepatica si sindrom nefrotic. MRF poate evidentia cu mare precizie extensia si pozitia exacta a gusilor voluminoase.se realizeaza cu ac fin si preleva celule care in urma examenului cito-logic. in adenomul toxic. valorile normale sunt T3 . . Se. fluctuente. de TSH. Trebuie sa stabileasca urmatoarele aspecte: I.dozarea serica a T3 si T4 se face prin metoda radioimunologica. sunt rotunde.5-9. . De obicei cu acul de biopsie se penetreaza nodului aspirandu-se continutul pe o lama.punctia aspirativa la nilul formatiunilor tumo-rale tiroidiene. frecnt fistulizeaza. este o instigatie moderna foarte valoroasa.Reflexograma achileana consta in studiul duratei contractiei muschiului solear dupa percutia ten-donului lui Achile. pot folosi ace de biopsie fine sau largi insa ambele metode sunt limitate. care ofera in acelasi timp date morfologice (topografia.testul de inhibitie la T3 (proba Werner) .4%. fenomen intalnit in hipertiroidiile din cursul radioterapiei izotopice dupa tiroidectomie. secundar administrarii timp de 10 zile a 100 micrograme de T3 duce la scaderea cu 35-50% a RIC tiroidiene. .gusa voluminoasa plonjanta. 13) b) Explorarea functiei tiroidiene Teste care exploreaza metabolismul iodului la nilul tiroidei. Daca nu ascensioneaza in momentul deglu-titiei poate fi vorba de procese morfopatologice tiroidiene: Diagnosticul pozitiv si diferential . .din pacate RMN reprezinta o procedura neplacuta pentru pacient datorita reactiilor claustrofobice si faptului ca tehnica este deosebit de zgomotoasa. . .biopsia tiroidiana evidentiaza modificarile his-tologice distrofice si serste totodata la diagnosticul diferential cu tiroiditele. aspiratie .2-3 ore). superficiale . ceea ce face ca RIC finala sa creasca in mod normal cu peste 20% fata de RIC initiala. eliberat de adenomul toxic tiroidian. sunt situate pe marginea anterioara a muschiului stemo-cleido-mastoidian. . . 12.radioiodocaptarea (RIC) foloseste I131 (timp de injumatatire . 43 . volumul gusii) si functionale.i. cel mai frecnt deosebind o tumoara maligna de o tumora benigna. evidentiaza modificari ale raportului nucleu/citoplasma. fata de valoarea evaluata inainte de administrarea de T3. 8) Teste care evidentiaza utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni . Daca tumora tine sau nu de glanda tiroida. .dozarea urinara a T3 si T4. Procese morfopatologice extratiroidiene: .

care creste repede si se insoteste de adenopatie trebuie suspectat si operat. lipoame.idiotia mixedematoasa. distrofii musculare (infiltrare mucoida). . la afirmatii false privind o crestere globala a incidentei cancerului in general si a celui tiroidian in special. stadiul endocrinopatic.hipofunctii. 20.6-3/1).tumorile tiroidiene benigne (teratomul. 17). CT prezinta o incidenta anuala de cea 4 cazuri/105 reprezentand doar 0. Daca este gusa. insuficienta digestiva. dieta (17. .foarte rare.mixedemul congenital al copilului intalnit mai ales in zonele cu DET.congestia tiroidiana premenstruala. Numeroase studii epidemiologice confirma totusi o tendinta de crestere a incidentei si prelentei CT in ultimele decenii (14. 50).hipertiroidia benigna (gusa hipertiroidizata) sau al unei . litiaza culara. stadiul neuropat se instaleaza inca din perioada embrio-fetala. .sau partial.limfom. congenital sau dobandit (leziuni ale analizatorului auditiv). stadiul oligosimptomatic .In acest stadiu se incadreaza: .tumori de glomus carotidian.epilepsia zonelor endemice. 4. nesesizabil radiografie (observatia clinica). Hawai.hipotiroidia grava: mixedemul sporadic si al adultului. Accidentul de la Cemobal a condus. . orice nodul rece dur. b) diagnosticul functional: normotiroidie. explorarile paraclinice de finete (dozari hormonale) vor obiectiva nilul functional aproape normal al tiroidei in prezenta unui titru crescut de TSH. fibromul) . organica. aspecte morfoclinrce si istorie naturala extrem de polimorfa din care rezulta o atitudine terapeutica si prognostic diferite. fiind prezente tulburarile functionale in sensul unei: . enteropatia tireotoxica. 44 . sex (raport femei/barbati de 2.cancerul tiroidian. constituin-du-se ca o etapa a complicatiilor la distanta in evolutia bolii.cretinismul endemic. la nil tisular. dar 21% din carcinoamele dezvoltate inainte de 15 ani). chisturi sebacee.In acest stadiu se asociaza frecnt si alte suferinte organice (digesti. Sunt rare. .tumori dermoide (teratoame). Excesul hormonal genereaza cardio-tireoza.primare . . hipo-sau hipertiroidie. . prin mijloacele mass media si chiar prin unele publicatii medicale.hipotiroidia benigna (gusa hipotiroidiana).hiperfunctii . agenezia intelectuala. conditii de mediu. Cercetari mai temeinice efectuate sub egida "Agentiei internationale pentru energie atomica\" Viena au precizat insa doar cresterea semnificati a cazurilor de CT inregistrate la copii sub 15 ani in teritoriile afectate de accidentul nuclear (2. Aceste riatii se regasesc in cazul diferitelor rietati anatomopatologice. Cancerul glandei tiroide (CT) cuprinde un grup de tumori cu structura histopatologica.tumori maligne . Daca nu este gusa diagnosticul diferential are in dere si trebuie sa elimine: . diabetul tiroidian.hipertiroidia (boala Basedow.5% din totalul deceselor prin cancer (15. fiind caracterizat prin gra tulburari ale sistemului nervos. stadiul visceropat: . 3. c) diagnosticul de stadialitate: . sunt situate subcutanat pe linia mediana.balbaiala insotita de tulburari psihice moderate.excesul de hormoni tiroidieni in periferie. cu un maxim care intereseaza decadele 5-6. 2. Epidemiologie Modest situat in ierarhia tumorilor maligne dar cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine.. 8.carenta hormonala prelungita genereaza cardio-miopatia mixedematoasa. . prin reducerea secretiilor gastro-intestinale. modificari scheletice (artropatii degenerati).tiroiditele. sunt situate la bifurcatia carotidei comune si transmit pulsatiile acesteia. 13).) (3. //. ///. uneori sunt voluminoase. secundare metastaze subcutanate in regiunea cervicala anterioara dintr-un adenocarcinom cu punct de plecare bronsic.sau pluri-nodulara etc). o patologie viscerala. 45. hepatoza. sau intra-partum. . genereaza in timp. Apare in focarele de endemie si la descendentii parintilor afectati de DEJ. nodulara (uni. fiobroame cervicale. zona geografica sau de gusa endemica (mai frecvent in Columbia.semnele functionale sterse. . 16). Islanda). genitourinare etc. 27).tumori benigne. adenomul. adenomul toxic tiroidian).surdomutismul total . . . . . 1. diagnosticul pozitiv va cuprinde: a) diagnosticul morfologic aspectul macroscopic de gusa parenchimatoasa. Incidenta CT prezinta riatii considerabile legate de rsta (1% din cancerele copilului. ca si insuficienta acestora. loul clinic este evident.

De origine parafoliculara . Fara indoiala si in aceste tumori sunt reproduse mecanismele carcinogenezei comune tuturor cancerelor: factori declansatori.alimentatie.In determinismul CT au fost incriminate numeroase cauze si elemente de risc intre care dominante sunt iradierea si deficitul de iod. a incidentei CT in forma papilara la copii sub 14 ani in zone din Bielorusia. Tumori primiti maligne de origine epiteliala . fiecare tip de CT dezvoltan-du-se din interactiunea genotipului unic cu factori de mediu din cei mai diversi. 26). Cancere nediferentiate (anaplazice) 2.adenocarcinomul folicular . plasmocitoame). in zone neendemice sau cu endemie eradicata) cercetari efectuate in SUA. 25).tumori de origine limfoida (limfoame hodgki-niene si non-hodgkiniene. in ultimul caz cea mai mare determinand incadrarea: Tx = prezenta tumorii nu poate fi precizata.tumori de origine mezenchimala . g) Administrarea excesi de iod a fost pusa in corelatie cu o incidenta ridicata a CTP in unele zone geografice (Islanda. Cancere diferentiate A1. Concomitent se discuta despre anomaliile genetice ale hormogenezei tiroidiene coexistand cu o stimulare cronica tireotropa. To = fara semne de tumora primara. tonsilite. 20-40 ani. situata strict intraglan-dular (CT "ocult\"). 45 . in prezent este unanim acceptata clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene propusa din 1974 si actualizata in 1986-89 (8. De asemenea si CT papilar se poate asocia cu sindromul Gardner. Recent cauza CT medular a fost identificata la nivelul molecular unde mutatiile in RET protooncogena care este transformata in oncogena constituie substratul tumoral. de 6-l00 ori (!). in conditii experimentale a putut fi demonstrat rolul de promotor al acestuia asupra tumorilor produse prin iradiere externa. Se adauga CT diferentiate "fara alte specificari\". e) Totusi rolul TSH in carcinogeneza tiroidiana opune faptul ca in timp ce nici o obsertie de CT nu a fost mentionata la subiectii cu secretie inadecta de tireotrop hipofizar.cancerul tiroidian medular (cu celule C) . a unor CT. c) in aparitia CT au fost invocate si unele dezordini meolice congenitale. Elvetia. T = tumora primara poate fi solitara sau multi-focala. A2.cancer (aparitia tumorilor pe o tiroida normala. De origine culara 1.sarcoame. 3. Hawai). Cancerele mixte foliculopapilare sunt considerate de origine papilara. aceasta este bazata pe de o parte pe originea si structura histologica. in special la adultii tineri. _ b) in ceea ce priveste rolul deficitului iodat si al distrofiei endemice tireopate in aparitia CT datele actuale sunt controversate. . Tumori primiti maligne de origine nonepi-teliala . vegetatii adenoide. . realizarea mutatiilor permanente sau prezenta unui factor de crestere (reprezentat in cazul particular al tiroidei de TSH) dar totodata trebuie acceptata interventia certa a unor cauze multiple. f) Interventia factorilor de mediu . studii recente au precizat cresterea dramatica.adenocarcinomul papilar . Ti = tumora sub 1 cm 0. RET protooncogena codifica un receptor al tirozinkinazei asemanator receptorilor factorilor de crestere (3. Ucraina si raioanele estice ale Rusiei. iar pe de alta pe gradul de diferentiere al acestor tumori.In ceea ce priveste iradierea accidentala studii epidemiologice au demonstrat o crestere semnificati a incidentei CT la supravietuitorii (in special femei si copii care aveau sub 10 ani in momentul respectiv) bombardamentelor de la Hiroshima. Tumori tiroidiene neclasificabile Stadializarea CT (dupa American Joint Comittee on Cancer 1988) apeleaza la sistemul TNM cu unele precizari pentru varietatile culare si respectiv CT medular. a) Rolul radiatiilor ionizante in etiologia CT este unanim recunoscut. hipertrofia timusului) are un cert efect carcinoge-netic tradus prin aparitia la interle mari de timp. apreciindu-se totodata ca numarul predictiv de decese prin aceasta afectiune creste de la 15-l8 la 75/106 locuitori/an (45). sol -\' inclusiv infectiile virale are o participare mai mult ipotetica. Carcinoamele cu celule Hurthle sunt considerate un subgrup al cancerelor foliculare. element oarecum in contradictie cu constatarile privind frecventa scazuta a acestei rietati in zonele endemice de gusa (in contrast cu cifra mai ridicata pentru CT folicular) (27). Expunerea in copilarie a capului si a regiunii cervicale sau a toracelui la doze mici de radiatii (acnee.Etiopatogenia CT prezinta numeroase elemente ipotetice si insuficient probate atat in clinica umana cat si experimental.alte tumori: teratoame maligne etc. . d) Factorii genetici pot fi fara indoiala considerati determinanti in aparitia unor CT familiale transmise sub forma autosomal dominanta. apa. Desi exista argumente impotri relatiei gusa . B. clasificare din care am sintetizat urmatoarele varietati: A. Tumori tiroidiene secundare (metastatice) 4. Columbia sugereaza o relatie de cauzalitate care necesita insa o analiza prospecti (27). Nagasaky (1945) si accidentului nuclear din insulele Marshall (1954) (26). dupa o serie de elemente contradictorii initiale. Si in urma catastrofei de la Cernobal (1986).

masi sau metastatice ale bolii nereclamand decat stadializarea si precizarea varietatii anatomo-patologice. trahee. polinodular sau difuz. valoarea si ordinea dirselor metode constituie subiecte in permanenta dezbatere. Forme hiperfunctionale ale CT (41). dimensiunile aparente si o entuala circulatie colaterala. aparitia unor fenomene inflamatorii. iradierea terapeutica sau accidentala. hepatica etc. izolata. Problema esentiala in diagnosticul diferitelor forme anatomoclinice de CT este evaluarea initiala si cat mai precoce a oricarei leziuni glandulare suspecte. respiratorie. formele difuze. acaptori la scintigrafie) (11). Metastaza pulmonara. (34). 49). forma. "flushul\" cervicofacial. No = adenopatie regionala absenta (clinic si anatomopatologic). O serie de elemente clinice sunt considerate semnificati pentru diagnosticul de malignitate: varsta tanara de aparitie a unei formatiuni nodu-lare. consistenta. . in ganglionii centrali sau mediastinali. disfagia. Trebuie precizata existenta unei hipertrofii nodulare chi ale carei caractere s-au modificat in ultima perioada in sensul unei cresteri rapide de volum.T3 = tumora peste 4 cm 0 limitata la tiroida. fixe. diminuarea mobilitatii cu aderente la structurile adiacente/muschi. Nx = adenopatie regionala neprecizata (neevaluata).) (34). Mx = metastaze neprecizate (neevaluate). propunand chirurgului doar leziunile qare impun actul operator. Gusa cu fenomene inflamatorii: "tiroidita cu evolutie ondulanta\" (7. Calcifierile intratiroidiene desi sugestive apar mai putin semnificative pentru diagnosticul de CT. in special formele nodulare. controlateral. mobilitatea spontana si cu deglutitia. T4 = tumora care indiferent de dimensiuni depaseste capsula glandulara. 34). 38).bilateral. NT ca metastaza a unui cancer visceral (renal. CT papilar si mult mai rar a unui entual sindrom Sipple. vasculara. Diagnosticul CT suspectat pe baza elementelor clinice. Ni = metastaze in ganglionii regionali (clinic si/sau anatomopatologic). durerile cervico-faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugesti pentru diagnosticul de malignitate. Radiologia conventionala edentiaza evolutia intratoracica. N = adenopatia regionala 0 ganglioni laterocer-vicali si mediastinali superiori): T2 = tumora intre 1-4 cm 0 limitata la tiroida. zone geografice sau regiuni endemice. parti moi. Gusa nodulara aparent izolata . varsta. Marea majoritate a acestor noduli sunt benigni dar un numar de 4-5% din leziunile nodulare aparent "inocente\" sunt reprezentate de carcinoame ale glandei (cifra poate creste pana la 9% la nodulii hipoecogeni la examenul ultrasonografic si respectiv la 25-30% in cazul celor "reci\". extrem de dure. digestiva). inegal al suprafetei nodulului. Este evocatoare pentru un CT medular instalarea unei simptomatologii care poate asocia dia-reea. Statisticile indica o incidenta de 3-7% a acestor leziuni in populatia generala dar cu variatii considerabile legate de sex (de 4-6 ori mai frecnte la sexul feminin). Mo = absenta metastazelor la distanta. latero-cervi-cala (7). Adenopatie "precesiva\". compresi sau adenopatii. cresterile valorilor tensionale. . sensibilitatea. . N1a . cu adeno-patie laterocervicala sau supraclaviculara importanta. Examinarea clinica propriu-zisa va aprecia prin inspectie proeminenta. Stadializarea poate si trebuie completata post-chirurgical dupa examinarea histopatologica a glandei si entualilor ganglioni extirpati. caracterul uni. Anamneza ofera cateodata date semnificati: existenta in antecedentele familiale a patologieitiroidiene si in special a unui CT medular. Manifestari paraneoplazice neprecizate etiologic (sindrom diareic) (26. cerebrala. Palparea constituie un examen de baza confirmand realitatea gusii. consistenta dura si caracterul neregulat. Aceasta realitate epidemiologica impune instigarea "agresiva\" si supragherea permanenta a oricarui nodul tiroidian conform unui algoritm diagnostic standardizat. 46 . Studiile ecografice si necropsice ridica aceste cifre la 50% (8. . Aceleasi elemente vor trebui cercetate si pentru ariile ganglionare laterocervicale si chiar mai indepartate (ganglioni supraclaviculari). N2a .in ganglionii ipsilaterali. 13. . in egala masura trebuie evaluata o gusa nodulara aparuta si dezvoltata recent pe o tiroida normala. san etc.fara sau cu putine semne asociate comportand unul (60-70% din cazuri) sau mai multi noduli (30-40%) constituie circumstanta cel mai frecnt intalnita in patologia tiroidiana. chiar si in situatia unor noduli tiroidieni aparent banali.In afara formelor nodulare sau difuze CT se mai poate prezenta initial si sub alte aspecte: . metastazele pulmonare sau osoase ale unui CT. osoasa. isi propune sa infirme sau sa confirme pe baza unei strategii de instigatie agresi in care indicatiile. Disfonia. M = metastaze la distanta. M-i = prezenta metastazelor la distanta. dimensiunile. topografia polara superioara ca si modificarile vocii confirmate de examenul laringo-scopic sau alte semne de compresiune (nervoasa.In cazurile avansate este vorba de tumori nodulare sau difuze. laringe.

In ansamblu metodele morfologice de diagnostic in tireopatii mai ales a celor suspecte de cancer -PB si BE . amelioreaza semnificativ aceste procentaje (7).apare obligatoriu.5-4. Pentru CT medular masurarea radioimunologica a calcitoninei plasmatice (titru normal 1 ng/ml) confirma Metode de diagnostic biologic 47 . dificultati ridicand si diagnosticul diferential al tiroiditelor limfocitare cronice. precizand prezenta si importanta adenopatiilor laterocercale inaparente clinic si mai ales a celor media-stinale. Dozarile TSH (ultrasensibil) si ale hormonilor tiroidieni obiectiveaza statusul functional al glandei si postoperator verifica eficienta terapiei complementare hormonale si prin iradiere meolica. Punctia biopsie cu ac subtire (PBAS) sau cu ac gros cu sau fara aspiratie ori prin taiere. metaiod-benzilguanidina (MIBG) marcata cu 131I sau acid dimercaptosuccinic (3.in scadere de interes fata de anii anteriori . 29) (. Explorarea distinge leziunile solide de cele chistice sau cu structura mixta.face apel din ce in ce mai putin la izotopii "clasici\" (131I. medulare (50-80%).8 rezultate fals-pozitive determinand extensii nejustificate ale exerezei glandulare. precizeaza multinodularitatea inaparenta clinic. Ca si in cazul PB examinarea se confrunta cu mai multe posibilitati . grading-u\\ tu-moral si furnizand elemente de prognostic. Prelucrarea computerizata a unui numar de 17 parametri (dimensionali. 8. Tomografia computerizata si respectiv rezonanta magnetica nucleara apar utile in silirea volumului. Marea limita a explorarii consta in imposibilitatea de a preciza caracterul benign sau malign al leziunilor foliculare si oncocitoamelor "low grade\". 1)Biopsia extemporanee (BE) este indicata in orice leziune tiroidiana (nodulara) in care examinarile clinice si paraclinice anterioare nu au putut afirma sau exclude cu certitudine benignitatea. intraoperator pentru confirmarea sau excluderea malignitatii prin biopsie extemporanee iar postoperator prin examenul la parafina sau chiar microscopie electronica precizand tipul si detaliile histologice. Tehnica permite diagnosticarea a 60-70% din nodulii tiroidieni si respectiv a 90% din leziunile canceroase fiind creditata in diverse serii cu o sensibilitate de 47-95% si o specificitate de 66-99%. Rezultatele frotiului citologic sunt apreciate in patru categorii: punctia alba .3-l3.5 iar cel al rezultatelor fals pozitive de la 0 la 7. ci doar se pot completa reciproc desigur in conditiile interpretarii de catre o echipa de anatomopatologi cu experienta. in ultimele doua categorii actul chirurgical completat in cele mai multe situatii de biopsiaextemporanee . iar in supravegherea postterapeu-tica semnaleaza aparitia recidivelor.preoperator in depistarea cancerului si formularea indicatiei chirurgicale cu ajutorul punctiei/biopsie.apare actualmente insuficienta daca este considerata izolat pentru indicatia operatorie de rutina (11).Scintigrafia tiroidiana . 21). 16).7 in ansamblu constituie pentru majoritatea practicienilor investigatia princeps in patologia tiroidiana modificand algoritmul diagnostic consacrat de explorarea scintigrafica (7. 7. Ultrasonografia desi nu rezolva problema cruciala a diferentierii leziunilor benigne de cele maligne (in pofida sperantelor initiale cuprinzand chiar descrierea "semnului haloului\" caracteristic cancerului tiroidian) completeaza si amplifica intelegerea structurilor normale si patologice ale glandei.1 cm 0 (7. 27. Examinarile morfologice joaca un rol decisiv in diagnosticul si tratamentul CT . Imaginea standard de nodul rece a priori suspecta de CT . 11. BE poate afirma in mod sigur malignitatea in 60-70% din cazuri. dimensiunile si modificarile de volum ale leziunii ca si cele ale structurilor anatomice adiacente (7). Citopunctia reduce cu 25-50% numarul interventiilor pentru noduli benigni crescand in acelasi timp cu 10l5% pe cel al leziunilor maligne operate si desi procentajul rezultatelor fals negative se situeaza intre 1. 19)1. practic lipsita de incidente sau complicatii. reprezinta actualmente o explorare propusa de rutina in algoritmul diagnosticului leziunilor nodulare suspecte de malignitate in patologia tiroidei si este considerata esentiala in formularea indicatiei chirurgicale. thalium 201 (TI201) iar pentru diagnosticarea CT medular la anticorpi monoclonali marcati cu indium 111. leziuni suspecte si in sfarsit leziuni formal maligne. densitometrici si texturali) a fiecarei imagini citologice ca si metodele de cito-genetica. 40). 40). Acuratetea metodei este situata intre 75-l00% cu transductoare de 10 MHz putand fi identificate leziuni de 0. Practicata ambulator fara sau cu minima anestezie. BE este necesara in toate cazurile in care PB nu poate fi executata sau este indoielnica ori suspecta ca si in situatia identificarii intraoperatorii a unor noduli nediagnosticati inainte de actul chirurgical (19. 14.dar comuna si altei patologii benigne . 123I) recurgand la technetium 99m (radical de molibden).nu trebuie opuse si nici ate. Imposibil de detectat sunt si cancerele oculte.fara loare diagnostica. incertitudine pe care o detine de altfel si biopsia extemporanee (7. 8).leziuni cert benigne sau cert maligne (in care exereza fi adaptata histologiei tumorii) si leziuni in care diagnosticul nu poate fi precizat (tumori culare). cu procentaje pana la 20 rezultate fals negative dar si de 1. repeila la nevoie tehnica permite o eluare citolo-gica a frotiului recoltat (16. anaplazice (75-l00%) ca si in leziunile metastatice si limfoame (7. De asemenea evolutia tehnologica a permis inlocuirea scintigrafiei prin baleiaj cu cea prin gamma camera cu colimator tip pinhole care ofera imagini mai fine si mai precise si realizeaza reconstructia tridimensionala a glandei si leziunilor acesteia. Punctia biopsie ofera rezultate exacte in CT papilare (67-97%). studiul ADN si imunodetectia peroxidazei. leziuni cert benigne. rapoartelor si mai ales extensiei tumorale. de preferinta ecoghidata. simplu de executat. Ecografia poate de asemenea ghida punctia biopsie.

sinusurilor ve-noase si extensie vasculara. 3). 49). CT papilar cu celule inalte. cu evolutie lenta intinsa pe ani. Al doilea ca frecventa (15-20% din cazuri) CT cular apare de asemenea mai frecvent la sexul feminin (raport F/B 2-3/1) intereseaza cu precadere decadele 5-6 fiind rar mentionat la copii. Majoritatea CT cu functionalitate clinica sau biologica sunt de tip folicular.) (12). CT papilar reprezinta intre 60-70% dintre cancerele glandei la adulti. Se adauga plaje trabeculare sau de metaplazie malpighiana. 21. Sunt descrise si forme oculte .In sfarsit determinarea tireoglobulinei pare sa capete. formele pure sunt rare.tumora este semnalata mai frecvent in zonele de gusa endemica (14. rietate tumorala aparand in jurul rstei de 50 ani. Metastazele pot apare in ganglioni. 48 . bine circumscrisa. CT papilar de arhitectura culara (considerat inainte o forma mixta culo-papilara) in fond o tumora papilara alcatuita aproape exclusiv din cule posedand nudei de tip papilar. 9. CT papilar cu celule cilindrice. in formele invazive se descrie o crestere rapida. compacta si de culoare brun-galbuie pe sectiune cu remanieri hemoragice. contribuie la confirmarea diagnosticului. 32. eozinofilice si mai rar clare. ferm. microscopic tumorile sunt alcatuite din foliculi saraci in coloid care realizeaza o structura trabeculara cu manunchiuri de celule aparent normale dar ceva mai mari. nedureros. dupa cum cea. hiperplazia limfoida.diagnosticul chiar in etapele infraclinice (in formele familiale) cand poate fi necesara stimularea cu pentagastrina sau calciu si realizeaza o urmarire obiecti posterapeutica. orice crestere a nivelului acestui marker indicand formal existenta unei recidive sau metastaze (3. calcosferite (asa numitele "psammoame\") si stroma fibroasa (. Anatomopatologic. Determinarile secundare cele mai intalnite sunt in oase si plamani. creier si tesuturile moi. Masurarea antigenului carcinoembrionar . Se prezinta clinic sub forma unei gusi cel mai adesea uninodulare. 44).sub 5 mm 0. fara adenopatie. cu o consistenta carnoasa.17).tumori cu diametrul sub 1 cm descoperite intr-un nodul glandular "inocent\" sau in prezenta unei adenopatii latero-cervicale banale. iar malignitatea poate fi afirmata doar pe baza invaziei capsulare sau vasculare (. 10% din CT culare pot recidiva sub forma nediferentiata (41). Pe piesa operatorie ea apare in general unifo-cala. Considerata cea mai putin agresi tumora ti-roidiana. fisurati. mase alb-cenusii inlocuind teritorii mai mari sau mai mici din glanda. cu centrul mai clar. cea limfatica cu adenopatie fiind rareori mentionata. CT papilar sclerozant difuz cuprinzand un intreg lob sau toata glanda. cu cuprinderea capsulei. Leziunea apare frecvent ca un nodul cu caractere clinice banale.axe conjunctivo-sculare arborescente tapisate de celule tumorale de diverse dimensiuni. se observa anizocoria. nucleii au un diametru superior. prezenta nucleolilor si mitoze. Toata aceasta rietate histologica influenteaza totusi minor prognosticul CT papilar apreciat in ansamblu ca bun. caracterizata prin metastazare ganglionara mai frecventa si tendinta la recidi locala. cu inzie locala si mai ales in ganglionii limfatici cervicali. CT papilar cu celule oncocitare (oxifile) de asemenea rar semnalate asociaza o structura majoritara tipic papilara cu tesut folicular trabecular sau compact. Numeroase cazuri (21-46%) sunt apreciate ca forme multicen-trice. cresterile acestuia semnaland recidi bolii (7). plamani. Metastazarea este preponderent hematogena. Se identifica rietati incapsulate perfect confundabile cu adenoamele culare si forme infiltrative de malignitate evidenta. 2). boala Basedow etc. bine incapsulata.crescut in 4/5 din obsertiile de CT medular desi fara loare specifica. prezenta de calcosferite si emboli tumorali. Adenopatia cervicala "pre-cesi\" poate atrage atentia asupra unei tumori papilare nepalpabile sau chiar oculte. mobil. mobila. cu o frecventa maxima intre 30-50 ani si aproape totalitatea acestor tumori la copii (7. Microscopic tumorile sunt constituite din formatiuni papilare . culoare brun deschisa cu zone fibroase. rietate exceptionala cu aspect microscopic evocand mai degraba o metastaza. ferma. granulare. mortalitatea riind intre 3-l0%. Din punct de vedere diagnostic aceste forme pun cele mai dificile probleme specialistului anatomopatolog atat la examenul extemporaneu (unde in majoritatea cazurilor acesta nu se poate pronunta) cat si la cel la parafina. Ca forme particulare sunt mentionate: Sunt deosebite in prezent doua principale varietati: - forma incapsulata minim invaziva este macro-scopic asemanatoare unui adenom obisnuit. celulele inalte cu citoplasma redusa si nudei hipercromatici alternand cu zone putin diferentiate. asociate cu cule tapisate cu celule de acelasi tip posedand nudei crenelati. Microcarcinoamele papilare . fibroase sau chistice. pentru rietatile foliculare de CT rolul unui marker tumoral extrem de important in dispensari-zarea bolnavilor operati. CT papilar riaza in dimensiuni de la leziuni microscopice care pot fi descoperite doar dupa examinari meticuloase ale glandei extirpate pana la forme voluminoase care depasesc capsula si indeaza structurile anatomice vecine. descoperite incidental in cazul exerezelortiroidiene pentru o alta patologie (gusa. hipertrofia tumorala se insinueaza intre culele normale si se asociaza metaplazia malpighiana. deseori bilaterale. oase.

Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumoratiroidiana. serotonina si prostaglandine cu tulburari ale motilitatii si absorbtiei intestinale) care integrate logic. deseori facand corp comun cu aceasta.In ansamblu.cu sau fara tratament -nu depaseste 6-l2 luni). Caracteristic acestor tumori este prezenta amiloidului in cantitate variabila in stroma. de aparenta banala. cu exceptia originii epiteliale. uneori asociata sau chiar precedata de adenopatie latero-cervicala. supravietuirea . plaman. Mortalitatea la 10 ani cotata doar la 3% pentru formele localizate strict intraglandular atinge 16-28% pentru cazurile cu invazie vasculara si respectipentru cele care depasesc capsula glandulara (14). Clinic CT medular se prezinta initial sub forma unei gusi nodulare. cu nudei uniformi si putine mitoze. incapsu-larea descrisa la forma precedenta dispare. ficat) o rapida deteriorare a starii generale cu pierdere importanta in greutate. ficat sau oase. Se mai descrie CT cular cu celule oxifile (oncocitare) (CT cu celule Hurthle) care reprezinta cea 20% din totalul CTV fiind extrem de asemanatoare cu acestea. localizare polara sau laterala. de culoare cenusie. Nucleii prezinta atipii (nucleoli) si inegalitati.sindromul Sipple individualizat in 1961) in care CT medular se asociaza cu feocromoci-tomul si hiperparatiroidismul (26. CT culare au o reputatie inferioara varietatii papilare. dar mai ales pentru diagnosticarea unei recidi sau metastaze.o transmitere autosomal dominanta. fixa care atinge rapid un volum impresionant invadand tesuturile extraglandulare si determinand multiple fenomene compresi (disfo-nie. Microscopic tumora este alcatuita din celule rotunde sau fusiforme. cu prezenta nodulului tiroidian. bine circumscrise dar nu incapsulate. Microscopia electronica identifica zonele minime de amiloid dar si granulele neurosecretorii caracteristice celulelor parafoliculare comune de altfel intregului sistem APUD. Celulele Hurthle prezinta receptori pentru TSH. manifestand o malignitate evolutiva extrema (din momentul aparitiei. Tehnicile imunocitochimice identifica in celulele tumorale prezenta calcitoninei si a altor markeri tumorali . Difuziunea locala. prezenta unor markeri tumorali caracteristici si . Formele familiale sunt insa descoperite chiar la copii datorita instigatiilor acti care se practica membrilor familiilor unui pacient caruia i s-a diagnosticat un CT medular. Macroscopic tumorile sunt de consistenta ferma. dar si a serotoninei. somatostatinei etc. prin dozarea radioimuno-logica a calcitoninei (valori peste 1 ng/ml).4-l0% (medie 6. ADH. 49). de regula unice in cazurile sporadice si bilaterale ori multicentrice in cele familiale. bogata in mito-condrii. tuse. pot sugera diagnosticul. os. in afara originii histologice (celulele parafoliculare apartinand sistemului APUD nu sunt incluse in mecanismul de feed-back hipofizo-tiroidian si nu capteaza iodul). cel mai adesea unice. CT anaplazice reprezinta 5-l0% din totalul CT. Ele metastazeaza frecnt in ganglionii laterocervicali si mediastianali ca si in plamani. 28. compacta. 4). Se adauga prezenta metastazelor deseori multiple (plaman. invazia capsulei. dispnee. CT culare putin diferentiate si insulare reprezinta forme intermediare (sau etape de dediferen-tiere) catre formele anaplazice. prezinta in general un aspect multinodular. toate facand diagnosticul evident. Alte observatii sunt diagnosticate in stadiu me-tastatic sau in cadrul neoplaziei endocrine multiple. 29). CT anaplazice (nediferentiate) sunt tumori care.. 49 .in special antigenul carcinoembrionar. din punct de vedere prognostic. Esentiala ramane pentru aceasta forma de CT posibilitatea reala de diagnostic de certitudine. caracterul angioin-vazisi tendinta de metastazare la distanta mai ridicata constituind tot atatia factori agravanti. Sunt descrise si forme cu celule mici ca si varietatea cu celule gigante iar in rare observatii stroma amiloida poate lipsi. Histologic insa sunt constituite din celule poliedrice de mai mari dimensiuni cu citoplasma granulara. Celulele sunt grupate in insule compacte separate de septuri fibroase (.se pot asocia sau succed unui cancer papilar sau cular (27. multifocalitatea si metastazele (os.8%) din CT si care apare sub forma unor observatii sporadice (80-90%) sau in cadrul a trei varietati familiale cuprinse in sindroamele de neoplazie endocrina multipla tip II (NEM II . - Cancerele tiroidiene de origine parafoliculara sunt reprezentate de cancerul tiroidian medular (CT medular) descris in 1959 de Hazard.mai rar descrisa. adesea neregulata. Tumorile realizeaza o masa difuza. atipiile celulare sunt evidente ca si importanta anizocariozei si mitozelor. 5). Markerii tumorali mentionati sunt utili si pentru obiectivarea radicalitatii operatorii. tumora invadand tesutul glandular inconjurator si structurile vasculare. Particularitatile acestor varietati sunt. uneori in stadii infraclinice. apar la varste mai inaintate (in general peste 60 ani). intereseaza in egala masura ambele sexe si se dezvolta uneori pe o gusapreexistenta de multi ani sau . tip tumoral insumand 1. nu prezinta elemente de diferentiere celulara. ganglioni) sunt mai frecvente conferind acestei varietati un prognostic mai grav. entual cu teste de stimulare cu pentagastrina sau calciu care permite un tratament radical precoce cu bune sanse prognostice.in varianta insulara . disfagie) si dureri locale (. cu rare exceptii. varsta. desi numerosi autori le incadreaza ca o forma distincta.in formele familiale . Daca PBAS sau o ancheta familiala care impune dozarea calcitoninei si antigenului carcinoembrionar nu au fost efectuate diagnosticul este silit de anatomopatolog pe piesa operatorie (examen extemporaneu sau la parafina). CT medular apare in egala masura la ambele sexe de obicei intre decadele 4-6.forma inalt invaziva .In unele cazuri se adauga doua manifestari particulare: flush-u\\ cervico-facial si diareea motorie (in producerea carora sunt incriminate eliberarea de calcitonina.

extrem de rar intalnita (0. 19. . intre 2-8%) si. pulmonare. celule mari (gigante). in special la sexul feminin (raport F/B: 3/1) incepand cu decada a sasea. ca tumori dure. Limfoamele non-Hodgkiniene apar cu o frecventa semnificativ crescuta pe terenul unei tiroidite Hashimoto. Conceptiile actuale recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente: rietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc. tumori ma-mare. voluminoase si dezvoltare rapida asociind fenomene obstructive severe. rapiditatea extensiei locale si imposibilitatea unei exereze chirurgicale sunt elementele care conditioneaza scurta supravietuire. 50 . cu celula-ritate mixta (cu evolutie precipitata catre deces).este considerata interventia chirurgicala. Malignitatea deosebita a acestor tumori face ca in pofida unei terapii agresi sa se obtina in mod exceptional unele succese. majoritatea fiind confundate cu rietati sarcomatoide ale CT anaplazic.Decesul survine rapid prin obstructie respiratorie si generalizarea cancerului. proportia redusa de recidive in lobul sau tesutul restant (sub 5%). mai recentul scor MACIS bazat pe parametri exclusivi clinici apare deosebit de util) completate de inventarul lezional intraoperator apreciat si prin prisma experientei personale care poate modifica strategia si extensia exerezei. respectiv propensiunea catre o recidi cervicala ori metastatica anaplazica de agresivitate crescuta (9. Partizanii conceptiei maximaliste . unele exceptional intalnite: . melanoame maligne ca si extensia locala a unor cancere faringolaringiene sau ale esofagului superior. iradierea meolica si/sau externa si chimioterapia. Cel mai serios argument in favoarea tehnicilor consertoare (din care fara indoiala trebuie excluse enucleorezectia si lobecto-mia subtotala unilaterala) este insa diferenta statistic semnificati in morbiditatea postoperatorie. Dimensiunile. cazurilor care provin din familii cu CT medular sau NEM II si. operatia consertoare apare justificata (24. obsertiilor relete de o adenopatie latero-cervicala "prece-si\". in sfarsit. numai dupa o eluare cat mai exacta preoperatorie bazata pe elemente obiective furnizate de explorari si scorul prognostic (dintre multiplele riante.In aceasta perspecti chirurgia CT este dominata in prezent de doua atitudini.in special in rietatile sale foliculare cu evolutie adeseori prelungita si mortalitate scazuta tratament care este departe de a-si fi definit "standardul de aur\".limfoamele tiroidiene sunt reprezentate de localizarea primara a bolii Hodgkin. AMES (1988). Acest scor formulat doar pe baze clinice sileste ca in situatia in care tiroidectomia subtotala (+1) nu il face sa depaseasca cifra 6. in sfarsit. paratiroidiene sau ale tractului tireoglos. lipo osteo si condrosarcoame si angiosar-coame de tip hemangioendoteliom malign. Tumori de origine limfoida .02% din toate CT). 31). . Se mai descriu rare obsertii de plasmocitoame dezvoltate uneori tot in contextul unei tiroidite limfoplasmocitare si alcatuite in totalitate din celule tumorale cu morfologie plasmocitara. 42). in plus relictele glandulare pot fi sterilizate prin administrarea de 131I. DAMES (1991) si constituie in prezent numitorul comun al protocolului terapeutic in special in ceea ce priveste o exereza chirurgicala reglata (5. . AGES (1987). formele primitive non-Hodgkiniene de tip histiocitar (ce mai frecvente. in literatura apar mentionate diverse tumori maligne de tip particular. 44. Sunt mentionate fibro. in sfarsit. indicatiile chirurgiei consertoare trebuie circumspect formulate. hormono-terapia. de limfoamele de tip Burkitt cu metastaze in tubul digestiv. De asemenea tiroidectomia totala evita riscul unei reinterventii cu grad ridicat de morbiditate si cuantifica potentialul malign al tumorilor diferentiate.cel putin pentru etapa actuala a cunostintelor . Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza formatiunilor cert maligne la PB ca si gusilor cu elemente majore de suspiciune anam-nestica. Eluarea cat mai exacta preoperatorie este bazata pe elemente clinico-prognostice concretizate in diferite scoruri: EORTC (1979). Partizanii chirurgiei consertoare considera ca tiroidectomia subtotala (lob . 20. Desi mai frecvent intalnite in practica. Mai sunt descrise teratoame maligne cateodata asociate cu sarcina. 24. Tratamentul CT reuneste chirurgia. 46). .(istm)ectomie totala de partea leziunii macroscopic evidente si lobecto-mie subtotala controlaterala) constituie tratamentul adect in majoritatea cazurilor (5. Putine module de practica chirurgicala au suscitat si suscita atatea controverse ca acela al tratamentului operator al CT . Tumorile tiroidiene secundare provin in ordine de la cancere renale cu celule clare.argumenteaza imperativul acestei atitudini pe elemente de ordin oncologic. Tumorile de origine mezenchimala sunt rareori descrise. 24.In sprijinul conceptiei lor acestia subliniaza lipsa de semnificatie clinica a multicentricitatii. Se adauga carcinoame scuamoase si adenocarcinoame independente sau asociate cu tumori diferentiate. inzive sau cu fenomene compresive de tip asfixie in care uneori nu este posibila decat o traheo-stomie "life saving\" si eventual prelerea unei biopsii. fixe.7-24% din exerezele consertoare). Practicata de chirurgi antrenati tiroidectomia totala determina o morbiditate accepila in conditiile identificarii de rutina a nervilor recurenti si chiar a autotranstarii in teaca muschiului sterno-cleido-mastoidian a glandelor paratiroide extirpate inadvertent sau care trebuie sacrificate. Carcinoame cu diferentiere malpighiana -mucoepidermoide simple sau de tip sclerozant cu eozinofitie si respectiv cu diferentiere mucinoasa -adenocarcinoame mucinoase sau cu celule in "inel cu pecete\". celule fusiforme si.In plus tiroidectomia totala ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin dozarea tiroglobulinei ca si obiectirii prin examen scinti-grafic a relictului glandular sau a metastazelor si sterilizarea acestora. arsenal "multimodal\" in care principala componenta . Din punct de dere histologic sunt descrise patru varietati: tumori cu celule mici. 31). Daca rata supravietuirii in CT dupa tiroidectomia totala nu pare net superioara atitudinilor mai consertoare. oriene. tumorilor evoluate.tiroidectomie totala in toate cazurile de CT . clinica sau citologica in care apare necesara confirmarea histologica prin BE. Tiroidectomia totala eradicheaza toate focarele neoplazice (multicentricitatea fiind prezenta in 30-80% din CT papilar) si anuleaza riscul de recidi (prezenta in 4.

Aceasta atitudine este inspirata de strategia oncologica in cancerele inzive de la nivelul regiunii cervicale mai ales cele interesand musculatura subhioidiana si se adreseaza CT slab diferentiate (4. zidul consert posterointern . actualmente fiind codificata "operatia CT medular\" (35) constand in tiroidectomie totala in toate cazurile (chiar incipiente sau la tineri) asociata -datorita frecventei si importantei prognostice a inziei ganglionare . abordand timentul ganglionar central si cele doua timente laterale cu dezinsertia si sacrificiul sterno-cleido-mastoidianului.In cazul unei adenopatii bilaterale.prin definitie doar capsula glandulara .ameliorand rata de supravietuire in aceste situatii. axul laringotraheal sau cel faringoesofagian) sunt operatii de exceptie rezerte doar tumorilor diferentiate cu sanse reale de supravietuire. in CT papilar prezentand multicentricitate documentata histopatologic. in literatura este mentionata si tiroidectomia completata de exereza unor metastaze unice ca si efectuarea exerezei totale in situatia unor metastaze multiple in speranta unui efect favorabil al radioiodoterapiei asupra acestora (37). conserndu-se in mod obligatoriu in acest caz vena jugulara de partea cel mai putin afectata. evidare mediastinala si re-curentiala (inzia acestui teritoriu fiind prezenta in jumatate din obsertii). 18). 32). Se adauga CT medulare familiale sau tumorile tiroi-diene din NEM II A si B ca si cazurile de CT anaplazice operabile. Marchetta recomanda de asemenea o rianta consertoare in care evidarea timentului central si a celor doua laterale se executa cu respectarea stemo-cleido-mastoidienilor si sacrificarea venei jugulare doar de o parte (33). formatiuni cu localizare istmica sau cele care depasesc 4 cm diametru sau scorul 6 in clasificarea MACIS. 36. limfadenec-tomia se poate executa in doi timpi la interl de doua saptamani. 46). 18): a) sectorul median (central) cuprinde reteaua limfatica a peretelui traheal lantul recurential din santul traheoesofagian. vena jugulara interna si nervul spinal. nervului spinal si venei jugulare interne de partea afectata tumoral si limfatic.ca si pentru rietatile anterioare . este limitat. sarcoame etc. Evidarea limfoganglionara opune asadar si ea doua maniere principale: Majoritatea autorilor a adoptat in prezent o atitudine eclectica concretizata in tehnica "disectie modificata\" sau "functionala\" a gatului in care se conser muschiul sterno-cleido-mastoidian.secretant de tiroxina si tiroglobulina cat si microfocarele tumorale. 9. 37). aderata exenteratie cervicala.jugulo-carotidian. de la burta digastri-cului pana la confluentul Pirogoff si cel al lantului spinal si al gropii supraclaviculare (1. multifocalitate. Tot ca atitudine radicala in literatura este folosit si termenul tiroidectomie csitotala ("near total\") exprimare diferita de la autor la autor.cu limfadenectomie cervicala "functionala\" bilaterala. CT folicular inalt inzive. 36. Chirurgia "minitnalista\" include "berry picking\"-ul (ciugulirea) ganglionilor macroscopic suspecti. reusitele fiind rar raportate (19. 39).and o importanta greu de eluat univoc. Actualmente limfaticele tiroidiene sunt impartite in doua sectoare distincte (8. eventuala iradiere in antecedente. ganglionii delfieni supra-istmici si cei subistmici si. iar interventiile largite la structurile vecine. 34. Tehnicile "maximaliste\" adopta disectia radicala a gatului. De asemenea I131 detecteaza si reprezinta o terapie eficace pentru metastazele la distanta . fapt documentat de scintigrafiile postoperatorii care indica prezenta unor insule de tesut glandular rezidual. cu caractere histologice agresi (invazie vasculara sau capsulara. Aceeasi atitudine este indicata in CT medular infraclinic cu exceptia faptului ca evidarea latero-cervicala se executa doar dupa confirmarea prin biopsie extemporanee a inziei ganglionare. Tehnica se adreseaza doar cazurilor in care clinic. aceasta fiind practic imposibil de executat tehnic. 51 .in care rezectia completa apare rareori posibila. 20.chirurgia ca element esential. Operatia ideala tiroidectomia totala extracapsu-lara nu este insa niciodata realmente "totala\". in sfarsit. cervical transvers si spinal pana la limfonodulii fosei supraclaviculare. Malignitatea si evolutia rapida in special a tumorilor nediferentiate face ca in pofida unei terapii agresive . Exista discutii in ceea ce priste caracterul sistematic al administrarii de 131I dupa chirurgia CT. rezultatele cosmetice si functionale fiind superioare. Iradierea meolica dupa o tiroidectomie totala constituie "complementul bisturiului\" distrugand atat entualul tesut glandular restant .in schimb interlul liber de boala apare semnificativ prelungit. prezenta metastazelor ganglio-nare sau la distanta). uneori eroice . Si in privinta chirurgiei teritoriului limfoganglionar in cazul CT se confrunta atitudini contradictorii. Radioiodoterapia reprezinta o componenta esentiala a tratamentului formelor diferentiate ale CT completand actul chirurgical atat din punct de dere diagnostic prin obiectivarea relicvatelor sau recidilor tumorale ca si a metastazelor cat si terapeutic realizand distrugerea sau reducerea acestora (10. tiroidectomia totala se impune in toate cazurile cu risc crescut: rsta peste 40 ani (femei peste 50 ani). aceasta fiind rezerta doar leziunilor cantonate strict intraglandular sau pentru prelerea unor biopsii in situatii incerte. Inzia ganglionilor mediastinali poate fi rezolta prin cervicotomie. nodul controlateral descoperit intraoperator sau cu extensie extraglan-dulara.In limfoame rolul chirurgiei este controversat. 20. numerosi specialisti evitand aceasta terapie in formele considerate cu prognostic favorabil dar recomandand-o la toti bolnavii peste 45 ani. accepila totusi numai pentru diagnostic si stadializare tumorala (29.in special pulmonare . recomandata de autorii anglo-saxoni. Rezumand. carcinoame scuamoase. Tiroidectomiile totale largite in cadrul inziei initiale sau a recidivelor (in urile musculare. ecografic sau intraoperator sunt depistati ganglioni facan-du-se eforturi pentru a efectua o exereza in bloc a tumorii papilare sau foliculare cu tesutul celulo-ganglionar perijugulocarotidian. Interventiile de reducere (debulking surgery) sunt urmate rapid de recidive locale astfel ca in cele mai multe obsertii este practicata doar o traheo-stomie pentru a preveni sau limita fenomenele ob-structive si se prele o biopsie. Rolul chirurgiei in celelalte forme de tumori tiroidiene: CT anaplazice. recursul la sterno-tomie fiind rareori necesar. Tratamentul CT medular include .sa nu-si justifice riscurile. b) sectorul lateral regrupand cele trei lanturi ale clasicului triunghi Rouviere . cu tumori depasind 2 cm diametru. In plus acest termen este utilizat si pentru operatia care consta in lobistmectomie totala de o parte asociata cu lobectomie csitotala de partea opusa. grupul me-diastinal superior.

CT cu risc prognostic ridicat . stadiul sau extensia tumorala. . iar pe de alta parte corectarea efectelor consecuti indepartarii majoritare sau in intregime a parenchimului tiroidian (47). Tiroxina si mai ales T3 realizeaza o inhibitie selectiva asupra TSH (celulele canceroasetiroidiene prezinta receptori pentru acest hormon) si contribuie . Chimioterapia constituie o ultima resursa terapeutica pentru observatiile de CT invazive. . de asocierea iradierii meolice sau externe si de vindecarea reala sau doar aparenta a bolnavului. in CT diferentiate radioterapia reduce riscul recidii loco-regionale in exereze incomplete si -ca si in alte forme . Leziuni care nu concentreaza 131I. majoritatea tiroidologilor recomanda unanim hormonoterapia sub dirse forme (extract tiroidian. unele metastaze (cerebrale. CT anaplazice. recidivate sau metastatice ca si dupa esecul sau ineficienta celorlalte forme de tratament. De asemenea prin combinatii ale doxorubicinei cu ncristina. in CT medulare si anaplazice iradierea externa are o utilitate controrsata fiind indicata in absenta unei alternati connabile la pacientii la care nu se poate realiza o rezectie potential curativa. Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodica si mentinerea TSH circulant la un nil connabil. Scintigrafie "whole body\" care precizeaza existenta. asigura un oarecare control al durerii fara sa amelioreze supravietuirea. 5-fluorouracilul sau bleomicina au fost raportate unele serii de rezultate incurajatoare (51). unice (75-l50 mCi) si doze mai reduse (25-30 mCi). Locul si rolul iradierii externe in tratamentul CT este limitat. Interval operatie . Pentru CT diferentiate eradicate chirurgical si in general de prognostic mai favorabil se recomanda o frenare moderata (concentratii de de 0. .001 mU/l). . extirpate incomplet. Se contureaza astfel o serie de indicatii ale acestei terapii: . Eficienta mediocra a chimioterapiei se calchea-za pe cea a iradierii externe . entual repetate care se pare ca au o eficacitate similara la o iradiere globala mai mica. Desi folosita frecvent in cadrul tratamentului multimodal al CT alegerea citostaticului (sau combinatiei de chimioterapice) ca si aprecierea rezultatelor apar extrem de controversate.principalul factor al multi-plificarii tireocitelor.Radioterapia este contraindicata in cazurile in care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau incomplet ca si in cancerele tiroidiene inoperabile.1 rnU/l ale TSH).intarzie cresterea tumorala. Astfel desi aplicarea agentilor antineoplazici in CT dateaza din deceniul al saselea. posibilitatea dozarii tiroglobulinei. unele sarcoame ale glandei. T3 sau asocierea ultimelor doua) incercand sa adapteze posologia pentru fiecare caz in parte. bleo-micina si cu ceva mai mult optimism dupa doxo-rubicina si cisplatina.indicatiile celor doua terapii 52 . . Tratamentul hormonal al CT are o indicatie absoluta pentru toate cazurile operate urmarind un dublu scop: pe de o parte inhibarea completa a tireostimulinei hipofizare . irezeca-bile. . varsta inaintata si tare asociate. efectele au fost apreciate ca partiale sau chiar nule dupa variate incercari cu ciclofosfamida. de intinderea exerezei. recidiva sau diseminare metastatica rapida. Stoparea entualelor tratamente medicamentoase sau hormonale care pot interfera actiunea RIT. Desi exista controrse asupra preparatelor si dozelor recomandate functie de efectul supresiv (doze superioare) si cel substitutiv.01-0. importanta si caracterul iodofil al tesutului rezidual sau/si al metastazelor. De altfel tratamentul se administreaza pe toata durata vietii acestuia. forme cu recidi sau metastaze se urmareste o frenare mai energica (0.ia regresia CT si metastazelor acestuia. fiind bazat pe identificarea situatiilor cu risc cresut de evolutie locala. medulare si chiar cele cu celule Hiirthle (mai ales metastazele) nu raspund la iradierea meolica. in fimp ce in observatiile CT cu diferentiere moderata. . T4.administrarea de 131I adecvat si doza de izotop riguros calculata. Moment optim de aplicare care ofera conditiile bioumorale adecvate: nil maxim al TSH. Dupa Piciu (39) conditiile care stau la baza unei radioterapii eficiente sunt: . Calculul dozelor ablati este subiect de discutie.grad de diferentiere histologica redus sau nul. Act chirurgical corespunzator atat pentru leziunea glandulara (tiroidectomia totala sau cvasi-totala) cat si pentru teritoriul ganglionar. osoase) sau recidi dupa radio-iodoterapie. Calculul acesteia a separat in mod traditional dozimetria electronilor de cea a fotonilor dar mai recent "Comitetul international pentru iradiere interna medicala\" nu face distinctie intre radiatiile p si y la care se adauga doar doza de fotoni emisi de radionuclizi localizati in alta parte a organismului (10). nblastina. .asa cum s-a demonstrat clinic si experimental . prelungirea supravietuirilor si reducerea sau ameliorarea evolutiva a recidilor sau metastazelor. parerile osciland intre doze mari.In ansamblu tratamentul hormonal este un complement terapeutic eficace in consolidarea vindecarilor. Apreciere obiectiva a raportului beneficiu-risc. Hormonoterapia este indicata indiferent de tipul histologic. stadii avansate loco-regional apreciate din start ca inoperabile.

La acestea se adauga si efectele toxice si toleranta redusa fata de majoritatea acestor preparate (26.cazuri depasite terapeutic. 39). 53 .fiind asemanatoare .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful