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Manejo de diarreas

DEFINICIN Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Pueden, o no, ir acompaadas de otros sntomas: Vmitos, fiebre, Dolor abdominal Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico. ETIOLOGA Etiologa Infecciosa El aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El agente ms frecuentemente aislado es el Rotavirus (ms frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de ms del 86% de todos los aislamientos de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 an cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un patgeno. La interpretacin de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta. Esto es particularmente vlido en el caso de la ECEP, un microorganismo que se ha calificado como patgeno "histrico" y bajo cuya denominacin se agrupan numerosas cepas, tanto genuinamente patgenas como algunas que no lo han demostrado ser. No todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiolgico, reservandose para aquellos que duran ms de lo habitual, los que producen deshidratacin importante, se presentan como sndrome disentrico, o resultan en hospitalizacin del paciente. Los mecanismos de transmisin descritos para enteropatgenos fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por va area. El cuadro I, resume los germenes mas frecuentemente involucrados y su mecanismo de transmisin. Otra causa infecciosa clsica, poco frecuente en nios, pero que se cataloga como la principal causa de diarrea nosocomial en adultos, es aquella que se asocia a Clostridium Difficile. Este es un bacilo grampositivo anaerobio, que aunque se considera un agente endgeno, tambin puede presentar un carcter exgeno debido a su capacidad para producir esporas. Puede estar presente en tracto digestivo de forma asintomtica, ya que la clnica depende de la produccin de exotoxinas A o B; as, la existencia de una IgG especifica frente a toxina A por debajo de 3000 unidades

ELISA, aumenta 50 veces el riesgo de padecer la enfermedad. Su espectro clnico va desde la colitis pseudomembranosa a diarreas leves, e incluso se ha demostrado la existencia de portadores asintomticos. El principal factor de riesgo de la diarrea asociada a C. Difficile es la administracin de tratamientos antibiticos, pero tambin existen otras causas, como tratamientos quimioterpicos, antiulcerosos, etc. En cuanto al tratamiento antibitico y su asociacin a la diarrea por C. Difficile, no todos los antimicrobianos se comportan por igual y podramos dividirlos tal y como aparecen en la tabla II. No asociados Bacitracina Vancomicina Eritromicina Polimixina B Tetraciclinas Aminoglucsidos Poco probable: Trimetropimsulfametoxazol Quinolonas Imipenem, Meropenem Aztreonam Metronidazol Probable: Clindamicina b- lactamicos.

TABLA II. Clasificacin de antibiticos segn su relacin con la diarrea por C. Difficile Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia materna. Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de lactancia materna). TIPO DE AGENTE VIRUS AGENTE Rotavirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus (Norwalk, Sapporo) Parvovirus Campylobacter Salmonellas Shigella E.Coli Staphylococcus Aureus Clostridium perfringens PRINCIPALES MODOS TRANSMISIN Fecal- oral Agua, alimentos. Respiratoria? Alimentos Alimentos, agua Fecal-oral Fecal-oral Alimentos Alimentos

BACTERIAS

PROTOZOOS HELMINTOS

Bacillus cereus Vibrio cholerea Vibrio parahemolitico Clostridium difficile Clostridium Botulinum Yersinia enterocolitica Aeromonas Plesiomonas Giardia Lamblia Cryptosporidium Entamoeba Histolytica.. Ascaris L., enterobius V., Anisakis simple,Himenolepsis nana, tenias

Alimentos Agua Alimentos marinos Nosocomial Alimentos conserva Agua, alimentos,animales domesticos Agua Agua Agua Agua y alimentos Fecal-oral Alimentos

Etiologa no infecciosa: Entre las causas no infecciosas podemos encontrar cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del paciente ocasionadas por la dieta y/o medicaciones. As, por ejemplo, muchos antibiticos pueden ocasionar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorcin, se mantienen en la luz intestinal; esto ocurre con la eritromicina que acta a nivel del colon y en menor grado, con otros macrlidos. Tambin tienen un efecto similar el cido clavulnico asociado a amoxicilina (acta en tracto digestivo proximal y distal). Otro ejemplo lo encontramos en la ceftriaxona que produce diarrea hasta en un 50% de los nios que la reciben, debido a la alteracin de la flora intestinal que induce. No se debe de confundir con la diarrea por C. Difficile inducida por antibiticos. En estos casos la interrupcin del antibitico sospechoso suele ser suficiente para confirmar el diagnostico, adems de ser la principal medida teraputica. Otra causa de diarrea no infecciosa en pacientes hospitalizados es la alimentacin enteral. Esto es importante en pacientes de cuidados intensivos, ya que su tracto digestivo no funciona normalmente, presentando frecuentemente leo paraltico que les imposibilita para tolerar soluciones enterales, especialmente si son hiperosmolares o se administran volmenes elevados. La reduccin de la osmolaridad de la solucin enteral, la disminucin del ritmo de administracin o la suspensin temporal de la misma suelen ser medidas teraputicas efectivas. Diarrea neonatal: Mencin especial merecen los cuadros de diarrea que aparecen en neonatos hospitalizados. Hay que recordar que en el neonato, especialmente en aquel recin nacido alimentado al pecho, puede existir una entidad fisiolgica, denominada diarrea pandrial, en la que se puede alcanzar un numero de deposiciones igual al de tomas o incluso superior ( 8-10), de consistencia liquida, emitidas a chorro simultneamente

con la toma o inmediatamente despus y que no representa trastorno alguno. Pero al mismo tiempo, es un momento critico, en el que un cuadro aparentemente leve puede condicionar una deshidratacin grave, especialmente si se trata de prematuros o recin nacidos de bajo peso. Por otra parte, puede ser la primera manifestacin de una entidad malabsortiva. En las Unidades Neonatales pueden existir brotes de diarrea nosocomial infecciosa (generalmente producidos por grmenes Gram negativos o virus), pero tambin aparecen cuadros no infecciosos y mencin especial merece una entidad especifica: la enterocolitis necrotizante. Diarreas yatrgenas: As puede ocurrir con los neonatos sometidos a fototerapia, que presentan un aumento del numero de deposiciones con un alto contenido en lactosa. El origen de la misma podra estar en una reduccin de flujo mesentrico postpandrial. Tambin pueden presentar diarrea, como efecto secundario, los recin nacidos que reciben prostaglandinas. El principal uso de las prostaglandinas es el mantenimiento del flujo sanguneo a travs del ductus arterioso en nios cardipatas. En este caso se trata de una diarrea secretora con un alto contenido en cloro. Diarreas infecciosas: Los grmenes implicados son fundamentalmente bacterias, ya que los cuadros vricos, aunque posibles, son poco frecuentes debido al paso de anticuerpos maternos por va transplacentaria. Dentro de las bacterias destaca el E. Coli, especialmente las especies enteropatgena y enterotoxgena. Enterocolitis necrotizante: Este es un trastorno gastrointestinal y sistmico, que afecta casi exclusivamente a pretrminos. A nivel digestivo se manifiesta como distensin abdominal, intolerancia digestiva y presencia de sangre en heces y los sntomas sistmicos van desde apneas, letargia, etc hasta el shock. Aunque su etiopatogenia no esta definida, es, sin duda, multifactorial. Los principales factores de riesgo incluyen: Prematuridad: es la causa principal y podran estar implicados la existencia de una mucosa intestinal y un sistema inmune inmaduros, alteraciones en la autorregulacin de flujo mesentrico y del factor activador de plaquetas (PAF). Bacterias: La colonizacin bacteriana puede estar implicada al incluir endotoxinas que activaran la cascada inflamatoria. Alimentacin enteral: relacionada directamente por la sobrecarga que supone para un intestino inmaduro. La existencia de una enzima en la leche materna, la PAF-acetilhidrolasa, podra ejercer un efecto protector frente a la enterocolitis necrotizante. Isquemia: bien originada por hipoxia, hipotensin o acidosis sistmicas, o bien debido a procesos locales de tromboembolismo mesentrico relacionados con la insercin de catteres umbilicales, policitemia e hiperviscosidad. FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As,

se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares. MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA MECANISMO ENTEROTOXIGNICO: predomina el aumento de la secrecin intestinal: secrecin neta de agua y electrolitos. Los agentes causantes son aquellos capaces de liberar Enterotoxinas, tanto las termolabiles (TL) como termoestables(TE).: Vibrio Cholerae (TL).--E.Coli (TL y TE) Yersinia enterocolitica (TL), Campylobacter (TL). Shigella, vibrio parahemolitico, stafilococus aureus, clostridium perfringens, clostridium difficile, bacillus cereus y aeromonas. Sin embargo en este M. Patognico permanece intacta la bomba de sodio. De manera que, aunque est alterada la absorcin de Na+, se trata de una accin reversible, mediante la adicin de Glucosa o A-A que estimulan la absorcin acoplada de Glucosa-sodio. ( en esto se basa el uso de las S.R.O.). MECANISMO ENTEROINVASIVO: E.Coli E-I, Salmonella, shigella, campylobacter, yersinia E.C. Muchas de estas bacterias, adems de su mecanismo E-I, producen enterotoxinas y se suma un mecanismo Enterotoxignico. Mecanismo CITOPATICO: Fundamentalmente por Virus: Rotavirus. Los virus colonizan las celulas epiteliales de los enterocitos(vellosidades), penetran y se multiplican en el interior del enterocito, provocando su

destruccin y posterior descamacin hacia la luz intestinal. Estos enterocitos maduros de los Microvilli, son sustituidos por enterocitos inmaduros que emigran desde las criptas. Estos enterocitos inmaduros son ms secretores que absortivos. DIAGNOSTICO En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin (ver Tabla 2) as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms representativo actualmente es la E. coli O157:H7. COMPLICACIONES La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de deshidratacin importante; (ver Tabla 2). La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, as como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentacin determinan la concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciacin en deshidratacin hiponatrmica (sodio srico < 130 mEq/l),

hipernatrmica (sodio srico > 150 mEq/l) o isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms frecuente). La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con diarrea y deshidratacin, siendo ms acentuada en pacientes desnutridos, con vmitos o diarrea prolongada. La diarrea tambin provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de deshidratacin del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) prdida de base por lquido intestinal, b) mayor absorcin de ion H+, c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin del ion H+, por hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por hiperventilacin. Otra complicacin es el leo paralitico, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal. TABLA 2 Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992) Plan A Plan B Plan C Leve o DEFINICIN Moderada o clnica Grave inaparente Menos de 50 Prdida de agua ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso 100 ml/kg peso o ms corporal menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o ms del peso) peso Condicin *Letrgico o Bien, alerta *Irritable general inconsciente Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosas orales Hmedas Secas Muy secas Paciente bebe *Paciente bebe con *Paciente bebe mal o Sed normalmente avidez, sediento no es capaz de hacerlo Vuelve a lo *Se retrae lentamente Se retrae muy Pliegue cutneo normal < 2 seg. lentamente > 2 seg. rpidamente Si tiene dos o ms Si tiene dos o ms signos de signos de No tiene signos deshidratacin, deshidratacin, DECISION de incluyendo al menos incluyendo al menos deshidratacin un signo destacado un signo destacado con *, hay con *, hay

TRATAMIENTO PLAN A

deshidratacin clnica deshidratacin grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN posible, y usar PLAN B C, URGENTE

En 1997 Gorelick y al. Publicaron el estudio ms completo para determinar la validez y fiabilidad de varios hallazgos clnicos en el diagnstico de nios con deshidratacin. (tabla ) Es un Score bien diseado. Proporciona una herramienta de fcil aplicacin prctica para valorar el grado de deshidratacin en los S. De Urgencias o Atencin Primaria. Es un Score prctico y de fcil realizacin que permite en menos de 1 valorar la gravedad del paciente y calcular los lquidos que deben ser ingeridos. VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN SEGN EL SCORE DE GORELIC La presencia de cada parmetro suma un punto Elasticidad cutnea disminuida Tiempo de recapilarizacin > 2 segundos (relleno capilar) Deterioro del estado general. Ausencia de lagrimas. Respiracin anormal. Mucosas secas. Ojos hundidos. Pulso radial dbil. Taquicardia (F.C > 150) Diuresis disminuida. Prdida elasticidad cutnea. < 3 puntos: Deshidratacin leve ( < 5%) 3-5 puntos: Deshidratacin moderada ( 5-9 %). 6-10 puntos: Deshidratacin grave CONDUCTA Planteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratacin se debe decidir si se procede a realizar: a. tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin clnica; b. tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con deshidratacin moderada, o bien, c. hospitalizacin: para diarrea grave. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Debern ser solicitados de acuerdo con la clnica: En nios con Deshidratacin LEVE: (score de Gorelick 1-2) : no precisa estudios de laboratori, pueden ser evaluados y seguidos con los parmetros clnicos. Si Deshidratacin MODERADA ( score de gorelick 3-5) o Grave (score >6), se solicitara:

Hemograma Ionograma Glucemia, urea, creatinina, osmolaridad Gasometria? Segn circunstancias se pedir: Hemocultivo . si se sospecha bacteriemia Sedimento urinario y/o Urocultivo si se sospecha Diarrea no Entrica.. Leucocitos en Heces: solo valorable si la muestra se procesa de forma inmediata Coprocultivo: Indicaciones: Sospecha de Brote Familiar o comunitario. Antecedentes de consumo alimentario en mal estado Pacientes ingresados FACTORES DE RIESGO: Deshidratacion. Aspecto sptico Crisis convulsivas < de 3 meses Inmunodeprimidos, hemoglobinopatias. Clinica prolongada ( >7 dias) Viajes recientes al extranjero TRATAMIENTO NORMAS BSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL NIO CON DIARREA AGUDA PREVENIR DESHIDRATACIN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN SI LA HAY. EVITAR MALNUTRICIN: REALIMENTACIN PRECOZ. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: INNECESARIO EN LA MAYORA DE LOS CASOS. A. PREVENIR DESHIDRATACIN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN SI LA HAY La prevencin de la deshidratacin es la base del tratamiento de la D.A. infantil. Se basa en el aporte suficiente de lquidos y electrolitos para mantener el volumen sanguneo, la homeostasis electroltica y el equilibrio cido- base hasta que se autolimite la diarrea. Para conseguir esta el Mtodo de eleccin es el de Rehidratacin oral. Esta terapia se basa en los modernos conocimientos de fisiopatologa del ENTEROCITO en la D. Aguda, indicada independientemente de la evolucin del paciente, del microorganismo causante y de los valores de electrolitos en plasma. Meq/ litro Na+ K+ SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL OMS / UNICEF ESPGHAN 90 20 60 20

ClBicarbonato /citrato Glucosa Osmolaridad

80 30 110 330

> 25 10 74-111 200-250

COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL DISPONIBLES EN EL MERCADO


Sodio Meq/l Potasio mEq/l Cloro mEq/l Bicarbonato mEq/l Citrato mEq/l Glucosa mmol/l Sacarosa mmol/l Osmolaridad Mosm/l Presentacion SUERORAL SUERORAL ORALSUERO ISOTONAR MILTINA GES HIPOSDICO ELECTROLIT 45 90 50 60 60 60 49 20 80 30 110 330 Sobres ( 1 litro) 20 40 30 110 55 305 Sobres (1 litro) 20 38 14 80 212 Liquida 1 litro 25 50 28 80 * 250 Sobres 250 cc 20 50 10 90 ** 230 24 26 23 9 109 58 298 CITORSAL 50 20 30 35 278 399-402

Liquida .Brick Sobres Sobres l. 200 cc 500 cc

* Maltodextrina- polmeros de Glucosa

** Glucosa- dextrinomaltosa

TCNICAS DE ADMINISTRACIN En pequeas fracciones para evitar el vmito. Ofrecer 5 cc cada 2 5 (cucharilla o jeringa). Si se administra 5 cc cada 1 2 se puede administrar 150-300 cc/hora. Transmitir confianza y seguridad a los padres sobre esta tcnica. Advertir sobre problemas que se pueden presentar: Vmitos o rechazo por su sabor. Se pueden administrar Fras para hacerla mas agradable y a medida que la tolere ir aumentando las cantidades. Una alternativa a los nios que no la toman que son incapaces de ingerir las cantidades necesarias es la administracin de la S.R. por Sonda N-G fina a Dbito continuo, sobretodo en menores de 3 aos. EN CASO DE D. HIPERNATREMICA la rehidratacin se realizar entre 8- 12 horas. CONTRAINDICACIONES DE T.R.O: INDICACIONES DE INGRESO 1. Deshidratacin grave ( 10 15%) 2. Estado de shock

Estado sptico Ileo paraltico. Vmitos incoercibles Prdidas fecales ( > 1 cc/k/h). Afectacin del SNC Fracaso de la R.O VOLMENES A ADMINISTRAR Va a depender del grado de Deshidrtacin: 1. NO SIGNOS DESHIDRATACIN Plan A- (Gorelick 0-1) Gran mayora de las DA que vemos hoy da). No es necesario realizar ningn plan especifco de R-O.. Se recomendar aadir a la dieta habitual un suplemento de 10 cc/k de SRO por cada deposicin + 2 cc/k por cada vmito. Si las deposiciones son escasas y el paciente ingiere alimento y liquidos suficientes puede suspenderse este aporte extra de S.R.O 2. DESHIDRATACION LEVE - Plan B- ( 3 5 %) (Gorelick <3) Se corregira adminstrando 30-50 cc/k de SRO durante 4 horas. Se aadir los suplementos por prdidas (D: 10 cc/k y deposicin + 2 cc/k por Vmito). Una vez corregida la deshidratacin iniciar alimentacin 3. DESHIDRATACION MODERADA Plan B- ( 6 9 %) (Gorelick 3-5) 75 100 cc/k de SRO en 4 horas. Aadir las perdidas. Una vez corregida, pasar a realimentacin precoz. 4. DESHIDRATACIN GRAVE -Plan C- ( >10%) (Gorelick 6-10) Puede plantearse disyuntiva entre SRO o rehidratacin I.V. Si no existe estado de Shock la R.O. controlada es la mejor solucion. Tiene signos de shock? Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectroltico. Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratacin oral (plan B), pues no se trata de una deshidratacin grave. Una dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.
3. 4. 5. 6. 7. 8.

B.- REALIMENTACIN PRECOZ : PREVENIR LA MALNUTRICIN: Tras la R.O (3-4 horas), la realimentacin debe iniciarse lo ms precozmente posible. Hoy en dia se sabe que la Reintroduccin Precoz de la alimentacin se acompaa de: 1. Efecto positivo sobre el crecimiento y regeneracin de la Mucosa intestinal. 2. Estimula la regeneracin del Enterocito. 3. Promueve el establecimiento de los Microvilli y sus disacaridasas. 4. Reduce el anormal crecimiento de la permeabilidad intestinal.

Existen una serie de alimentos en los lactantes y nios deshidratados que, en un principio deben ser evitados: Alimentos con alto contenido GRASO Alimentos con alto contenido en azucar (zumos, edulcorantes...) Los Bien tolerados: H. De C. Complejos ( arroz, patatas, cereales..) Carnes de volandera, frutas, yoghourt... En nios mayores se ofrecern alimentos de fcil digestin: Arroz hervido, zanahorias, patatas hervidas, sopas, huevo duro, pescado, pollo y carnes bien cocidas, frutas astringentes (pltano y manzana) yoghourt.. TIPOS DE ALIMENTACIN: 1. Lactancia materna: seguir con ella lo antes posible (dira de no interrumpirla ni an siquiera 4 horas) 2. Frmulas y leche para lactantes: Existe poca diferencia entre los distintos estudios comparativos usando leche diluida y leche entera.. Estara indicado el empleo de una F. Diluida en corto espacio de tiempo en los lactantes menores de 6 meses y en los casos de deshidratacin moderadasevera y severa en los que la introduccin de leche Frmulas sin diluir se asocie a una mayor duracion del cuado diarreico. 3. Lactosa: No debera usarse F. Sin lactosa, aunque se trate de GEA a Rotavirus. Solo estara indicada: - Deshidratacin severa y previamente dsnutridos Si aparecen signos evidentes de Malabsorcin por dficit de lactosa (clnicos y/o analticos). 4. Dietas Mixtas: Nios alimentacin variada. Seguir con ella. EVITAR: Alimentos con alto contenido en azucares elementales (D. Osmtica) .Alimentos ricos en grasas (retraso V. Gstrico). Ofrecer los alimentos de sabor agradable, consistencia liquida o S-L. Los mejor tolerados son los enunciados anteriormente: H. De C. Complejos (arroz, patata, pasta, patatas, pan, cereales), carnes magras, yoghurt, fruta....... 5. Micronutrientes: Zinc por sus propiedades para disminuir la duracin de la diarrea. Solo estara indicado en los malnutridos previamente. Vit. A no efectiva. 6. Probiticos: Lactobacillus casei, subespecie Rhamnosus (lactobacilo GG) y lactobacillus Reuteri: aadidos a la leche o frmula. C) TRATAMIENTO FARMACOLGICO: De entrada ninguno. 1. Inhibidores de la motilidad intestinal (Loperamida y otros opiaceos): NO. ileo, letargia, depresin respiratoria. 2. Antisecretores (sales de bismuitos) no recomendadas :absorcin de salicilatos 3. Absorbentes de toxinas y fluidos (caoln, pectina, hidroxido de Aluminio) no efecto, salvo el esttico sobre las heces..Desventaja: pueden absorber nutrientes y enzimas a nivel intestinal. No recomendados. 4. Modificadores de la flora : Bifidobacterias, lacotobacillus. tiles en algunos tipos de diarrea: Rotavirus, disbacteriosis (uso previo de antibiticos)

5. Inhibidores de la Encefalinasa intestinal (Racecadotrilo): efecto antisecretos?.

No inhibe la motilidad. Podra estar indicado en las Diarreas E-T, de lactantes menores de 3 meses 6. ANTIBIOTERAPIA de entrada no. Ya que en nuestro medio ,los grmenes ms frecuentes son los rotavirus. Pero, aun en las bacterianas, la mayoria de las veces no se benefician del uso antibitico, pudiendo por el contrario prolongar el estado de portador. ANTIBIOTICOS EN LA DIARREA AGUDA INFECCIOSA INFECCION ANTIBIOTICOS INDICACIONES Shigella Ampicilina, TMP/SMX Siempre Vibrium Cholerae Furazolidina, TMP/SMX, Siempre eritromicina, tetraciclinas Salmonella Fosfomicina, ampicilina, < 3 meses. Bacteriemia, cafalosporinas 3 generacin inmunodeficientes Campylobacter Eritromicina. Genta oral Inmunodeficientes. Alto riesgo contagio (guarderia). Infeccion sistemica Yersinia Cefalosporinas 3. y/o Igual anterior aminoglucosidos Infeccion y clinica persistentes E. Coli TMP/SMX EPEC y ETEC grave y prolongada NO en EHEC (SUH) Clostridium Difficile Vancomicina oral o Evolucion desfavorable Metronidazol A pesar retirada + Probioticos antibioticos. Recaidas y Casos graves Aeromonas Plesiomonas Giardia Lamblia Entamoeba Hystolitica Criptosporidium TMP/SMX TMP/SMX Metronidazol Metronidazol Paramomicina oral 25-35 mg/k/dia (5-10 dias) Formas cronicas (raras) Formas graves Siempre Siempre Inmunodeficientes.

ACTUACIN DE ENFERMERA El manejo de los casos de diarrea consta de cinco pasos: 1. Evaluar y determinar el estado de hidratacin y la presencia de otros problemas o complicaciones asociados a la diarrea 2. Rehidratar al paciente por va oral o intravenosa y monitorizarlo. 3. Mantener al paciente hidratado, reemplazando las prdidas con solucin de rehidratacion oral (SRO)

4. Administrar un antibitico u otros tratamientos cuando exista indicacion

expresa. 5. Manejo de la diarrea en el hogar que incluya educacin en prevencin, instrucciones sobre rehidratacin oral, alimentacin,etc