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Cuaderno de Prácticas del DEPARTAMENTO de MEDICINA INTERNA

Licenciatura de Medicina
PATOLOGÍA Y CLÍNICA MÉDICAS I (4º) PATOLOGÍA Y CLÍNICA MÉDICAS II (5º) PATOLOGÍA Y CLÍNICA MÉDICAS III (6º)

Licenciatura de Odontología
PATOLOGÍA MEDICOQUIRÚRGICA (2º)

En caso de encontrar este cuaderno perdido puede entregarse en el Departamento de Medicina Interna, en el Pabellón Docente del Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar 30120 Murcia) o en la dirección de la contraportada. También avisar al teléfono que consta en contraportada.

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Alumno:......................................................................................................
FOTO Domicilio:.............................................................................. Teléfono de contacto:............................................................ Curso: 20 - 20 □ Asignatura:.................................... Curso: 20 - 20 □ Asignatura:.................................... Curso: 20 - 20 □ Asignatura:.................................... Curso: 20 - 20 □ Asignatura:.................................... Curso: 20 - 20 □ Asignatura:....................................

Aunque la teoría es la base que sustenta el conocimiento científico, éste nunca sería completo sin la adquisición de conocimientos prácticos que establezcan el puente entre el profesional y el paciente. Las habilidades prácticas son un atributo fundamental de la licenciatura de Medicina. La importancia de los conocimientos prácticos queda reflejada en los nuevos programas docentes, en los que se intenta una preparación mejor del universitario ante el mundo laboral, y en nuestro caso concreto ante el paciente. Esto obliga a un doble esfuerzo, y por partes iguales, entre Universidad y alumno. Por este motivo la Universidad otorga una alta valoración a las prácticas en la nota final; pero al mismo tiempo, exige una respuesta del alumno que deberá esforzarse en la adquisición de una serie de habilidades y actitudes que son claves para su buena formación como médico y para su futuro profesional. El Departamento de Medicina Interna intenta mejorar cada año en la calidad docente y por este motivo, antes del inicio de curso y con la participación de los representantes de los estudiantes, deja establecidos los programas teóricos y prácticos de cada asignatura para ese curso lectivo. Este Cuaderno de Clases Prácticas intenta recoger la base de lo que el alumno debe haber aprendido y por tanto de lo que el profesor haya tenido que enseñarle. Si excepcionalmente alguna práctica no ha podido realizarse debe quedar reflejada en el cuaderno con la firma del profesor. En el examen final práctico se evaluarán los conocimientos adquiridos en las prácticas realizadas. La prácticas de Medicina Interna no son unas prácticas de especialización; suponen en primer lugar la adquisición de la vivencia profesional y humanista de la relación entre el médico y el paciente y de ambos con el medio ambiente hospitalario. La historia clínica es el eje fundamental sobre el que gira la citada relación. En ella deben relatarse de manera concreta y ordenada los síntomas y signos que presenta el paciente, sus antecedentes, así como los hallazgos de la exploración física. Estos datos nos permitirán realizar una primera hipótesis diagnóstica para que, posteriormente, con el uso razonado de las exploraciones complementarias, podamos etiquetar definitivamente la enfermedad y pongamos en marcha el tratamiento adecuado. El “ojo clínico” parte del cariño y la dedicación al aprendizaje práctico, y viene bien aquí aplicar el aforismo: “no es más sabio el hombre que sabe más, sino el que sabe mejor”. Para algunas prácticas no hace falta profesor, basta con sentarse en la cama del paciente y decirle mientras se coge su mano: ¿Cómo esta usted? “No se preocupe, se va a poner mejor” ¿Necesita algo? Así habremos dado el primer paso de la relación médicoenfermo que es el interés por el paciente y nuestra disposición para ayudarle. Vivir el hospital es algo más que hacer una práctica de Medicina. En el hospital la Medicina nos impregna centímetro a centímetro y se explica por sí solo el moderno concepto de Medicina en equipo: todos los estamentos colaboran en un mismo objetivo que es la atención integral del paciente, para mejorar o alcanzar la salud. También descubriréis la capacidad tecnológica de la Medicina moderna y aprenderéis a utilizar la tecnología con juicio crítico y sentido de la responsabilidad, ya que es un bien común escaso y caro. De todo ello se puede deducir que el Hospital es la base sobre la que edificaréis vuestros conocimientos prácticos y es importante que os familiaricéis con el entorno rápidamente y que no tengáis miedo a preguntar. Desde el Departamento de Medicina Interna os animamos a tomar vuestro aprendizaje de Licenciatura con gran esmero. Sabed bien qué es lo que tenéis que aprender, otras cosas ya las aprenderéis durante el MIR o en otros cursos. No penséis que vais a ser sólo médicos, vuestra formación ha de ser amplia, pues como decía Letamendi, “El médico que no sabe más que de Medicina, ni de Medicina sabe”.

ESTE CUADERNO SE PRESENTARA AL PROFESOR ENCARGADO DE PRÁCTICAS PARA SU VALORACIÓN

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Prácticas de PATOLOGÍA MÉDICA ALUMNO: Nombre:........................................ Apellidos:....................................................... PROFESOR RESPONSABLE Dr:.............................................. Servicio Hospitalario:......................................... HOSPITAL:.................................................... Este cuaderno tiene por objetivo facilitar las siguientes actividades:

En los anexos 1,2 y 3 se plantean esquemas orientativos para alcanzar estos objetivos.

1.- Aprendizaje de la realización de la HISTORIA CLÍNICA. 2.- Adquisición de habilidades en la EXPLORACIÓN FÍSICA. 3.- Aprendizaje de la interpretación de las PRUEBAS COMPLEMEN TARIAS más frecuentes.

ASISTENCIAS
SEMANA LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES

TOTAL ASISTENCIAS:.......... VºBº Profesor:

VºBº Alumno:

FECHA DE LA FIRMA:

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Anexo 1.- HISTORIA CLÍNICA - MODELO ORIENTATIVONombre del paciente: no necesarios en prácticas Profesión: Lugar de origen y residencia habitual: Edad: Sexo:

Motivo de consulta: Responde a las preguntas ¿Qué le pasa? ¿Desde cuando? ¿ A qué lo atribuye? Antecedentes personales: Debería incluir:
Datos del nacimiento y desarrollo infantil. Enfermedades de la infancia y adolescencia. Enfermedades previas (HTA, Diabetes, etc.), e intervenciones quirúrgicas. Embarazos/partos. Vida sexual/enfermedades relacionadas. Alergias. Alimentación habitual. Fármacos que toma habitualmente: Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas, prácticas de riesgo) Situación laboral. Problemas psicológicos

Antecedentes familiares:
Causas de fallecimiento Enfermedades de acumulación familiar

Historia de la enfermedad actual: Debe incluir una descripción completa de la enfermedad: a) Comienzo real de la clínica, b) Evolución de los síntomas de forma cronológica con especial atención al aparato al que hace referencia el síntoma fundamental o “síntoma guía”, c)Estado actual del paciente. Anamnesis por órganos y aparatos: Debería incluir al menos estos aspectos: Cardiocirculatorio: Disnea, palpitaciones, dolor torácico, edemas, claudicación, desvanecimientos. Respiratorio: Tos, expectoración, disnea, dolor torácico, “pitos”, rinorrea, afonía. Digestivo: Apetito, náuseas, vómitos, acidez-ardor, dolor abdominal, ritmo intestinal, estreñimiento, diarrea, digestiones pesadas, gases, hematemesis, melenas. Endocrino-Metabolismo-Nutrición: anorexia, bulimia, pérdida-ganancia de peso, sed, intolerancia al frío o al calor, sequedad o hiperhidrosis en piel, aparición de vello corporal, alopecia. Genitourinario: Cantidad y aspecto de la orina, dificultad para la micción, incontinencia, impotencia Neurológico: Cefaleas, convulsiones, parálisis, pérdida de sensibilidad o fuerza, pérdida de audición, olfación, gusto, oído o tacto, pérdida de equilibrio o conocimiento, memoria. Psicológico: Ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento. Hemato-Oncológico: Palidez, hemorragias, infecciones de repetición, bultos, ganglios Locomotor: Dolor articular, inflamación, impotencia funcional, deformaciones. Exploración física: ver anexo 2 Datos generales / Constantes vitales Cabeza y Cuello Torax Abdomen Extremidades Diagnóstico (diagnósticodiferencial, lista de problemas):

Petición razonada de exploraciones complementarias:

Tratamiento:

Evolución (si procede):

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Anexo 2.- LA EXPLORACIÓN – DATOS A TENER EN CUENTADurante la exploración física del paciente se debe recoger la mayor parte de datos posible. Los siguientes son una orientación a seguir.

INSPECCIÓN GENERAL / Constantes vitales
*Aspecto general del paciente en cuanto a si parece estar enfermo o no, y en caso de estarlo si impresiona de gravedad * Estado mental, impresión intelectual, capacidad de expresión. * Constitución: pícnica, leptosómica, atlética. Estado de nutrición. * Aspecto de la piel: seca, edematosa, pálida, petequias, cianosis, ictericia... * Erupciones en la piel: pápulas, vesículas, eritemas,... * Vello corporal anómalo: su distribución. Ausencia de vello: su localización. * Deformidades, tumefacciones, heridas, necrosis,... * Temperatura, pulso, frecuencia respiratoria. * Peso y talla

CABEZA y CUELLO
* Cráneo: aspecto del cráneo, puntos dolorosos, hipertrofias óseas. * Movimientos. Rigidez de nuca. Pulsos temporales. * Cara: aspecto, simetría, tamaño y forma de las cejas, coloración, arañas vasculares, telangiectasias, bola de Bichat, hipertrofia parotídea,.. * Ojos: agudeza visual grosera, exoftalmos, enoftalmos, ptosis palpebral, edema palpebral, aspecto de conjuntivas, tamaño, reacción a la luz y acomodación de pupilas, movimientos oculares, nistagmo, estrabismo, fondo de ojo normal o patológico. * Boca y faringe: labios, forma y color, rágades, olor del aliento, aspecto de la lengua: macroglosia, úlceras, papilación; dientes: pérdida de piezas dentarias, prótesis, caries...; mucosa bucal: color, pigmentación, aftas,...; faringe: color, mucosidad; paladar: aspecto, edema de úvula; amígdalas. Ayúdense de depresor lingual y linterna. * Pulsos carotídeos. Sistema venoso. * Tiroides y ganglios linfáticos (explorados desde detrás del paciente)

TORAX.* Aspecto, asimetrías. Mamas. Venas superficiales. Edemas. * Corazón: latido de ápex; frémito en precordio; ruidos cardíacos y soplos * Pulmón: frecuencia, profundidad y características de la respiración. Murmullo vesicular normal y ruidos patológicos: sibilancias, roncus, estertores húmedos...; percusión; valoración de resonancia vocal. * Axilas: Vello; exploración ganglionar * Columna: Puntos dolorosos, desviaciones, simetría en escápulas.

ABDOMEN.*Aspecto general: tamaño, distensión, simetría, cicatrices, venas superficiales, hernias, ganglios inguinales, pulsos femorales. Reflejos abdominales * Palpación: sensibilidad, dolor, rigidez de pared, bazuqueo, organomegalias. * Percusión: matidez/timpanismo, masas. * Auscultación: ruidos hidroaéreos, soplos. * Genito-urinario: Pene, escroto, testículos, cordón espermático, vello. La exploración ginecológica externa puede hacerse, pero habitualmente la interna la realiza el ginecólogo con instrumentación apropiada. Puño-percusión en fosas renales *Recto: hemorroides, fístulas. Puede ser necesario el tacto rectal

EXTREMIDADES.a) SUPERIORES.- Alteraciones en las uñas; deformidades articulares en manos; motilidad articular; fuerza y tono muscular; reflejos OT y sensibilidades; temblor y coordinación; pulso radial y tensión arterial. b) INFERIORES.- Alteraciones en las uñas; deformidades articulares en pies tobillos y rodillas; fuerza y tono muscular; Reflejos OT y cutáneos; sensibilidades táctil, vibratoria, dolorosa, térmica, propioceptiva; coordinación; edemas; varices; pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio; temperatura.

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ANEXO 3.- Exploraciones complementarias básicas. Interpretación analítica de:
Hemograma, frotis, reticulocitos. Estudio de Coagulación VSG. Grupo sanguíneo Gasometría arterial y venosa Glucosa, glucosuria, HbA1c. Urea, creatinina, Sodio, potasio, calcio, fósforo. Bilirrubina, GOT, GPT, GGT, LDH, Fosfatasa alcalina. Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL ( cálculo por Friedewald). CPK, CPK-MB, Troponinas. Proteinograma e Inmunoglobulinas. Hormonas: TSH, T4, Cortisol, Prolactina. Serologías de hepatitis y de lues (VDRL), cultivos de líquidos biológicos. Orina: sedimento, densidad, proteinuria, microalbuminuria. Heces: parásitos, pérdidas hemáticas. Líquido cefalorraquídeo Otros líquidos biológicos (ascitis, derrame pleural)

Interpretación radiológica de:
Rx de Cráneo PA y L, Rx de Torax PA y L (normal y patología básica). Rx simple de abdomen. Rx Columna vertebral: Desviaciones, aplastamientos, osteofitos, listesis. TAC y ecografías (elementos básicos)

Interpretación electrocardiográfica:
Normal y anormalidades básicas

El proceso diagnóstico:
Tras la recogida ordenada y cronológica de los datos de la anamnesis y la exploración física, se tendrá que realizar una primera aproximación diagnóstica que intente explicar de una manera lógica los síntomas y signos del paciente. Es muy probable que existan varias enfermedades que cumplan esos criterios (diagnóstico diferencial). El siguiente paso sería por tanto, solicitar las exploraciones complementarias que se consideren esenciales para orientar el juicio clínico o diagnóstico diferencial. Los resultados de estas pruebas confirmarán o descartarán las sospechas iniciales, ayudándonos a alcanzar el diagnóstico definitivo. Finalmente se realizará el planteamiento del tratamiento más apropiado según la evidencia científica disponible. Recordar que la mejor base de un buen tratamiento es un buen diagnóstico y que una historia clínica bien realizada nos puede dar el diagnóstico en más de la mitad de los casos.

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PRACTICAS DE PATOLOGÍA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA número 1 Nombre: Profesión: Lugar de origen y residencia habitual: Motivo de consulta

Edad:

Sexo:

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

Historia de la enfermedad actual:

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Historia de la enfermedad actual (continúa):

Anamnesis por órganos y aparatos:
Cardiocirculatorio:

Respiratorio:

Digestivo:

Endocrino-Metabolismo

Genito-urinario:

Neurológico:

Psicológico:

Hemato-Oncológico:

Locomotor:

Exploración física: Datos generales:

Cabeza y cuello:

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Exploración física (continúa): Torax:

Abdomen:

Extremidades:

Diagnóstico (diagnostico diferencial, lista de problemas): 1.2.3.4.5.Otros:

Tratamiento:

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Evolución (si procede):

ENUMERE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE HA MANEJADO Y RAZONE PORQUE SE PIDIERON Y SUS RESULTADOS

Firmado el alumno:

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PRACTICAS DE PATOLOGÍA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA número 2 Nombre: Profesión: Lugar de origen y residencia habitual: Motivo de consulta

Edad:

Sexo:

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

Historia de la enfermedad actual:

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Historia de la enfermedad actual (continúa):

Anamnesis por órganos y aparatos:
Cardiocirculatorio:

Respiratorio:

Digestivo:

Endocrino-Metabolismo

Genito-urinario:

Neurológico:

Psicológico:

Hemato-Oncológico:

Locomotor:

Exploración física: Datos generales:

Cabeza y cuello:

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Exploración física (continúa): Torax:

Abdomen:

Extremidades:

Diagnóstico (diagnostico diferencial, lista de problemas): 1.2.3.4.5.Otros:

Tratamiento:

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Evolución (si procede):

ENUMERE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE HA MANEJADO Y RAZONE PORQUE SE PIDIERON Y SUS RESULTADOS

Firmado el alumno:

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PRACTICAS DE PATOLOGÍA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA número 3 Nombre: Profesión: Lugar de origen y residencia habitual: Motivo de consulta

Edad:

Sexo:

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

Historia de la enfermedad actual:

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Historia de la enfermedad actual (continúa):

Anamnesis por órganos y aparatos:
Cardiocirculatorio:

Respiratorio:

Digestivo:

Endocrino-Metabolismo

Genito-urinario:

Neurológico:

Psicológico:

Hemato-Oncológico:

Locomotor:

Exploración física: Datos generales:

Cabeza y cuello:

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Exploración física (continúa): Torax:

Abdomen:

Extremidades:

Diagnóstico (diagnostico diferencial, lista de problemas): 1.2.3.4.5.Otros:

Tratamiento:

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Evolución (si procede):

ENUMERE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE HA MANEJADO Y RAZONE PORQUE SE PIDIERON Y SUS RESULTADOS

Firmado el alumno:

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PRACTICAS DE PATOLOGÍA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA número 4 Nombre: Profesión: Lugar de origen y residencia habitual: Motivo de consulta

Edad:

Sexo:

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

Historia de la enfermedad actual:

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Historia de la enfermedad actual (continúa):

Anamnesis por órganos y aparatos:
Cardiocirculatorio:

Respiratorio:

Digestivo:

Endocrino-Metabolismo

Genito-urinario:

Neurológico:

Psicológico:

Hemato-Oncológico:

Locomotor:

Exploración física: Datos generales:

Cabeza y cuello:

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Exploración física (continúa): Torax:

Abdomen:

Extremidades:

Diagnóstico (diagnostico diferencial, lista de problemas): 1.2.3.4.5.Otros:

Tratamiento:

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Evolución (si procede):

ENUMERE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE HA MANEJADO Y RAZONE PORQUE SE PIDIERON Y SUS RESULTADOS

Firmado el alumno:

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PRACTICAS DE PATOLOGÍA MÉDICA HISTORIA CLÍNICA número 5 Nombre: Profesión: Lugar de origen y residencia habitual: Motivo de consulta

Edad:

Sexo:

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

Historia de la enfermedad actual:

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Historia de la enfermedad actual (continúa):

Anamnesis por órganos y aparatos:
Cardiocirculatorio:

Respiratorio:

Digestivo:

Endocrino-Metabolismo

Genito-urinario:

Neurológico:

Psicológico:

Hemato-Oncológico:

Locomotor:

Exploración física: Datos generales:

Cabeza y cuello:

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Exploración física (continúa): Torax:

Abdomen:

Extremidades:

Diagnóstico (diagnostico diferencial, lista de problemas): 1.2.3.4.5.Otros:

Tratamiento:

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Evolución (si procede):

ENUMERE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE HA MANEJADO Y RAZONE PORQUE SE PIDIERON Y SUS RESULTADOS

Firmado el alumno:

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