You are on page 1of 6

Psiquiatra

HISTORIA CLINICA
I. Anamnesis 1.- FILIACIN Nombre : Beatriz Natividad Masi Quispe Edad : 41 aos Fecha de nacimiento : 11/03/1970 Sexo : Femenino Grado de instruccin : Superior incompleta (2do ciclo de derecho) Idioma : Castellano Ocupacin actual : Vendedora cosmtica Ocupacin anterior : Vendedora cosmtica Estado civil : Divorciada Raza : Mestiza Nacionalidad : Peruana Lugar de nacimiento : Tacna Domicilio : Pueblo Joven av. Torre Tagle M-10 DNI : 00443931 Religin : Catlico Fecha de ingreso : 10/09/11 Persona responsable : Hiplito Masi Montaos Correo electrnico : No tiene Tipo de anamnesis : Directa Servicio : Psiquiatra Fecha de elaboracin de la HC. : 7/10/11 Telfono : No refiere Historia elaborada por : Grupo G de psiquiatra VIII ciclo de Medicina Humana FACSA - UPT

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: A) B) C) D) E) F) Tiempo de la enfermedad Tiempo de enfermedad actual Forma de inicio Curso de la enfermedad Signos y sntomas principales Relato cronolgico: : 5aos : 4 horas : Insidioso : Progresivo : Ansiedad, alucinaciones auditivas.

Se trata de una mujer de 41 aos, divorciada y de nivel sociocultural medio. Acude a emergencia acompaada de su hija. Desde hace 4 horas se encuentra nerviosa y agresiva porque cree escuchar que la amenazan de muerte. Todo empez la noche anterior donde refiere que escuchaba que la llamaban en sueos, por lo que no les hace caso, pero se hace ms intenso. Desde entonces alberg la sospecha que le VIII ciclo- Medicina Humana Pgina 1

Psiquiatra
queran matar primero voces conocidas (de sus hermanos) hasta voces desconocidas. Es imposible, a travs de la entrevista, hacerle entender al paciente que estos datos son inconsistentes, porque para ella son pruebas irrefutables que pretenden hacerle dao en esos momentos. Hace 5 aos atrs la paciente refiere haber escuchado estas voces pero que no le tomaba importancia ya que solo la llamaban, ms nunca la amenazaron. G) Funciones biolgicas: Hambre Sed Sueo Orina Deposiciones 3. HISTORIA FAMILIAR: a) Padre b) Madre c) Hermanos : Vivo (76 aos), padece de enfermedad a la prstata, comerciante, comprensivo. : Viva (66 aos), padece de artrosis, DM, HTA, artritis reumtica en tratamiento, buena comunicacin. : Maruja (50) no patologas psiquitricas, Elsa (48 aos) no tiene patologas psiquitricas, Jos Javier (46 aos) no tiene una buena relacin familiar con su hermano, Antonio (43 aos) esta casado, tiene 2 hijos, buena relacin familiar. : Beatriz (18 aos) buena relacin familiar, sin enfermedad psiquitrica.

: Normal : Normal : Normal : Normal, 3 veces por da, color amarillo claro : Normal

d) Hijos

4. HISTORIA PERSONAL a) Historia personal y perinatal: No haba buena alimentacin, golpe a su madre por celos, parto vaginal b) Primera infancia (3-6 aos): No tuvo jardn, le gustaba jugar, sociable, risuea, buena relacin con sus compaeros, estudiosa. c) Infancia media (7-9 aos): Refiere haber tenido buenos estudios y ser una alumna de rendimiento acadmico regular d) Infancia tarda (9-11 aos): Estudi en el colegio San Martn de Porres, le gustaba el colegio, buena en las labores del hogar e) Adolescencia (12-19 aos): En la ciudad de Arequipa, internada en convento de monjas, termin sus estudios en el colegio San Martin de Porres f) Juventud (20-40 ao): Estudi derecho, buena relacin social con sus compaeros, se retir de la carrera por problemas econmicos. A los 25 aos se cas (Juan Manuel Vilchez) divorciada a los 34 aos por falta de comprensin de parte del marido y maltrato familiar. 5. EDUCACIN: Refiere haber sido una alumna de regular promedio: VIII ciclo- Medicina Humana Pgina 2

Psiquiatra
Primaria: Colegio Miguel Grau, en Arequipa realiza los estudios de 3ro y 4to grado, en la escuela Nuestra seora de Lourdes Secundaria: Lo realiz en el colegio Federico Barreto, luego termin el colegio en San Martn de Porres con un rendimiento acadmico de 13 y/o 14 de nota Superior: Por motivos de problemas econmicos dej de estudiar la carrera de Derecho

6. TRABAJO: Desde pequea trabajaba ayudando a sus padres en la venta de golosinas. Viajaba a Chile (Antofagasta) trayendo contrabando Trabaj en Antofagasta en un restaurante, como mesera.

7. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: A los 35 aos tuvo un accidente de trnsito dando como resultado fractura de clavcula Inicio psiquitrico: 36 aos, esquizofrenia paranoide

8. VIDA SEXUAL: Primera menstruacin: 13 aos, irregular, sin provocar malestar. Primera relacin sexual: 22 aos, sin proteccin, consentida.

9. HBITOS INTERESES: Le gusta cocinar Escuchar msica baladas Asiste a la iglesia catlica No fuma, no alcohol, no drogas Tiene como objetivo trabajar y cuidar a su hija.

10. ACTITUD CON LA FAMILIA Buena relacin familiar, comprensin y apoyo.

11. ACTITUD FRENTE A LA NFERMEDAD Refiere que quiere salir de alta, regresar a su casa. Tiene preocupacin por el futuro Desea recuperarse Sin embargo, se siente tranquila

VIII ciclo- Medicina Humana

Pgina 3

Psiquiatra
12. SUEO: Normal, mantiene sueo adecuado y reparador.

13. ANTECEDENTES SOCIO-ECONMICOS: Su hogar cuenta con 1 habitacin por persona, tiene apoyo econmico de sus padres. Vendedora de cosmticos.

14. ANTECEDENTES: II. Recibi risperidona y biperideno adems de zeldox EXAMEN FSICO

1.- Aspecto general: Normoesplcnico, regular estado general, hidratacin y mal estado de nutricin. Con regular cuidado de su higiene. 2.- Trax y pulmones: Normal, trax elptico con curvaturas normales, presenta expansin torcica simtrica, vibraciones vocales normales sin alteraciones a percusin, murmullo vesicular normal, sin ruidos agregados en ambos hemitrax. 3.- Cardiovascular: Normal, latidos rtmicos regulares de intensidad normal, sin ruidos patolgicos, ni soplos, ni ruidos extracardacos. 4.- Digestivo: Abdomen de volumen globuloso, ombligo invaginado, pared abdominal mvil con la respiracin, sin presencia de masas o zonas dolorosas, sonoridad normal, con frecuencia de ruidos hidroareos normales. Panculo adiposo normal. 5. Renal: Normal, no palpable, sin presencia de dolor a puo percusin. III. EXAMEN MENTAL:

1. Observacin: Porte : Regular estado de conservacin de higiene, vestimenta adecuada, aparenta la edad que tiene, no presenta tics. Comportamiento : Se presenta colaborador al interrogatorio, amigable, con disposicin al examen. Actitud : Pasiva Conducta : Se muestra tranquila, sin mostrar irritabilidad o molestias. 2. Conciencia: Conciencia del yo : Autoconservacin y autodiferenciacin normales Alteraciones del yo : Ninguna Conciencia neurolgica : No presenta estados de fuga ni delirio

VIII ciclo- Medicina Humana

Pgina 4

Psiquiatra
3. Orientacin: Alopsquica Autosquica : orientado en tiempo y espacio : orientado en persona

4. Memoria: Reciente Remota : Sin alteraciones : No manifiesta dificultad en relatar eventos pasados

5. Atencin: Espontnea Voluntaria Alteraciones : Normal : Normal : Ninguna

6. Lenguaje: Oral Escrito Mmico : Normal : Normal : Hipomimia

7. Afectividad: Distimia (depresiva) paciente manifiesta que esta depresiva porque necesita estar en su casa para cuidar a su hija y tratar de vender cosmticos para poder vivir. Adems refiere sentir temor (miedo) estando a lado de tantas personas las cuales no conoce y por las alucinaciones auditivas que tiene.

8. Sensopercepciones Ilusiones : Ninguna Alucinaciones Visuales : Ninguna Auditivas : Paciente refiere, haber sentido que las personas hablaban mal de ella a sus espaldas, adems la amenazan de muerte, le quieren hacer dao. Olfatorias : Ninguna

VIII ciclo- Medicina Humana

Pgina 5

Psiquiatra
IMPRESIN DIAGNTICA SINDROME ANSIOSO SINDROME PSICTICO SINDROME AFECTIVO SINDROME ESQUIZOFRNICO PSICOSIS ESQUIZOFRENIA

VIII ciclo- Medicina Humana

Pgina 6