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Debilidades de la evidencia en el estudio ATAC 100

EFICACIA

Desde su publicación inicial, el ATAC ha signado el tratamiento hormonal adyuvante de las


pacientes postmenopáusicas con carcinoma de mama temprano. Acepté como positivo el
estudio cuando llevaba 47 meses de seguimiento mediano, hace ya muchos años. En ese
entonces NINGUNA mujer estaba viva por haber utilizado el anastrozol en vez del tamoxifén.
He seguido utilizando anastrozol adyuvante desde entonces. Y, no estaba equivocado pues los
resultados después de 100 meses son los mismos (1): estadísticamente hablando, ninguna
mujer está viva porque utilizó anastrozol en vez de tamoxifén (629 vs 624, p=1, CI 0.89-1.12).
Después de un seguimiento de 46.202 años mujer y de un seguimiento mediano de 8.3 años
en más de 3000 mujeres en cada brazo del estudio, ni una sóla de ellas está viva por haber
recibido el anastrozol en vez del tamoxifén. Los investigadores dicen: “la supervivencia global
no fue el evento terminal principal de la investigación”. Pero yo considero que para uno
decir que una terapia adyuvante es superior a otra se debe demostrar un beneficio claro en la
supervivencia, y este beneficio está ausente en el ATAC, hasta ahora.
Que el anastrozol es un avance, lo sabemos desde hace algún tiempo, pero siempre se ha requerido de ayuda para
demostrarlo. Recordemos que en enfermedad metastásica se requirió de la UNIÓN de los estudios americano y
europeo en uno sólo para poder demostrar su “superioridad” sobre el acetato de megestrol, este último, un
medicamento que nadie considera particularmente eficaz en la actualidad (2). Esa unión de estudios para obtener los
resultados deseados fue una maniobra audaz, pero cuestionable desde el punto de vista metodológico.

¿Qué tan superior es el anastrozol en eficacia al compararlo con el tamoxifén? Menos de 1


mujer vive de cada 3000 tratadas luego de 100 meses de seguimiento.

SEGURIDAD

En cuanto a la seguridad, el ATAC 100 muestra que el anastrozol es más seguro en muchos
aspectos que el tamoxifen, con disminución en la ocurrencia de carcinoma de endometrio y
enfermedad cerebrovascular. No todo es perfecto para el anastrozol: 1. Las fracturas
aumentaron en forma sustancial: 375 comparadas con 234, un incremento del 55% durante el
tratamiento con los medicamentos, en contra del anastrozol. 2. Hubo 84 muertes por primarios
no mamarios en el grupo que recibió anastrozol, en tanto que en el grupo que recibió tamoxifén
hubo sólo 60. Este incremento en 24 eventos de muerte por neoplasia no mamaria con
anastrozol cancela en gran medida la disminución absoluta de 32 muertes por carcinoma de
mama recidivante en pacientes que lo recibieron (50 con anastrozol, 82 con tamoxifén).

COSTO - UTILIDAD

El precio de Arimidex 1 mg (anastrozol) y del Nolvadex 20 mg (tamoxifén) son de $ 18.857 y $


1.065, respectivamente (05/2008). El curso de 5 años vale $ 34’439.422 con Arimidex,
comparado con $ 1’944.956 con Nolvadex. Esas 17 veces más que vale el Arimidex significa
una utilidad del 94.35%. Una vida no tiene precio, pero no hay vidas en juego en la decisión
pues ninguna vida se gana con una u otra estrategia. Tratemos de llegar a un precio según los
beneficios (Tabla 1).

Variable HR (CI) a favor Precio sugerido de 1


de anastrozol mg de Arimidex basado
en el beneficio *
Supervivencia libre de enfermedad 0.85 (0.76-0.94) 1253 (1401 – 1132)
(DFS)
Tiempo a la recurrencia (TTR) 0.76 (0.67-0.87) 1401 (1589 – 1224)
Tiempo a la recurrencia a distancia 0.84 (0.72 -0.97) 1238 (1479 – 1098)
(TTDR)
Cáncer de mama contralateral 0.6 (0.42 – 0.85) 1775 (2536 -1253)
Fracturas 1.55 (1.31 – 1.83) 687 (812 – 581)
Asumiendo el como costo mínimo el valor de Nolvadex 20 mg: $ 1065 – 05/2008
Fórmula: Precio = Costo / (1 - Utilidad)
Tabla 1. Modelación del precio del anastrozol basado en el beneficio encontrado por encima del
tamoxifén.
Si el precio dependiera exclusivamente del beneficio que suministra, difícilmente podríamos
justificar el valor comercial del Arimidex en Colombia.

CONCLUSIÓN
El ATAC 100 es un estudio positivo: el anastrozole es superior al tamoxifén en los eventos
terminales principales. El anastrozol es más seguro en muchas de las variables que importan.
El tamoxifén, sin embargo, es un medicamento que revolucionó el manejo del cáncer de mama
y es difícil superarlo. El salto cuántico se dio con la introducción del tamoxifén. Los avances
posteriores, como el mostrado en el ATAC 100, son comparativamente menores. Por lo
anterior, cuando puedo, prescribo Arimidex en adyuvancia para mujeres postmenopáusicas con
carcinoma de mama temprano con receptores positivos. Ello no significa que no haya una
desproporción sustancial, no fácilmente justificable entre el beneficio adicional que ofrece y su
alto costo para el paciente, y para la sociedad.

Mauricio Lema Medina MD


Oncología Clínica

Referencias

1. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists' Group, Forbes JF, Cuzick J,
Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant
treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol.
2008 Jan;9(1):45-53.

2. Buzdar AU, Jonat W, Howell A, et al. Anastrozole versus megestrol acetate in the treatment
of postmenopausal women with advanced breast carcinoma: results of a survival update
based on a combined analysis of data from two mature phase III trials. Arimidex Study
Group. Cancer. 1998 Sep 15;83(6):1142-52. Erratum in: Cancer 1999 Feb 15;85(4):1010.