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Vol.

14 N2

Abril 2003

Cncer de Laringe

Dr. Gonzalo Nazar Miranda y Dr. Luis Cabezas Labrn, Departamento de Otorrinolaringologa Clnica Las Condes La laringe se ubica en la unin de la va respiratoria alta y del tracto digestivo superior. Constituye un complejo mecanismo neuromuscular con un sistema de cartlagos fijos y mviles que funciona admirablemente bien tanto en su funcin primitiva de esfnter, relacionada de esta forma con la deglucin y la respiracin, como en su funcin adaptativa de fonacin. La laringe se divide anatmicamente en supraglotis, glotis y subglotis. Las estructuras supraglticas incluyen la epiglotis, pliegues ariepiglticos, los aritenoides y las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas. La glotis comprende las cuerdas vocales verdaderas, la comisura anterior y la comisura posterior. La subglotis se extiende desde la zona por debajo de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Durante la embriognesis, la laringe aparece como una ranura en el piso farngeo. La epiglotis surge anteriormente del extremo ventral del tercer y cuarto arco branquial. Los aritenoides se desarrollan lateralmente a partir del sexto arco branquial, y los dems cartlagos larngeos, de los arcos cuarto y quinto. La laringe supragltica emerge del primordio bucofarngeo, mientras que la laringe gltica y subgltica se desarrollan del primordio traqueopulmonar. Epidemiologa Anualmente se diagnostican aproximadamente 12.000 casos nuevos de cncer de laringe en los EE.UU., con cerca de 4000 muertes/ao atribuidas a esta enfermedad(1). Su incidencia vara mucho entre diferentes pases, siendo especialmente alta en Polonia, Francia, Italia y Espaa, alcanzando en este ltimo los 25 casos por 100.000 habitantes(2). El cncer de laringe corresponde a un 1-2% de todos los tumores malignos del organismo, y a un 26% de todos los carcinomas epidermoides de cabeza y cuello. Son los tumores ms frecuentes del rea otorrinolaringolgica. Debido a sus precoces manifestaciones en las funciones fonatorias y respiratoria de la laringe, el 60% de los carcinomas larngeos se diagnostican en etapa localizada, 25% con extensin regional y 15% como enfermedad avanzada metastsica. Hay una clara predominancia en el sexo masculino, de entre 4 y 10 veces por sobre su incidencia en el sexo femenino; de hecho, el cncer de laringe ocupa el sexto lugar en frecuencia de entre las neoplasias malignas en varones. No obstante, esta relacin tiende a nivelarse debido a un aumento gradual en la incidencia de cncer larngeo en mujeres, hecho probablemente relacionado con el aumento del hbito tabquico en este grupo. La incidencia mxima por edad se sita en la sptima dcada de la vida.

Etiologa y patogenia
Factores de riesgo

El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo en la aparicin del carcinoma epidermoide de laringe. Se cree que el hbito tabquico es directamente responsable de hasta un 95% de los carcinomas glticos y supraglticos, y el riesgo es dependiente de la dosis y el tiempo de exposicin: en grandes fumadores (ms de 35 cigarrillos/da) se ha descrito un riesgo de hasta 40 veces superior al de no fumadores. Si bien el riesgo de cncer de laringe declina notoriamente al abandonar el tabaquismo, ste no desaparecera del todo, estabilizndose aproximadamente en un riesgo 2,5 veces superior a los pacientes que nunca han fumado. El cncer de laringe es excepcional en no fumadores. El alcohol es el segundo factor de riesgo en importancia en el desarrollo del cncer de laringe, elevando el riesgo hasta en 5 veces en pacientes no fumadores. Esto se aplica a todos los tipos de alcohol (etanol), incluso al uso de enjuagues bucales con contenido alcohlico. El etilismo se asocia con especial fuerza al desarrollo de carcinoma supragltico, probablemente por ejercer su efecto carcinognico al contacto directo con la mucosa. Se sabe que el alcohol es un cofactor sinrgico cuando se combina con el tabaco: se estima que el riesgo de desarrollar un tumor maligno de laringe es de hasta 100 veces mayor en fumadores que beben, en comparacin con pacientes que no fuman ni beben (1). Se ha postulado una serie de factores de riesgo secundarios, como son una alimentacin pobre en frutas y verduras (dficit de fibra diettica y de vitaminas A y C), la exposicin previa a radiacin y el contacto con diversas sustancias laborales (asbestos, polvo de madera, polvo de cemento, alquitrn, humo de diesel, cido sulfrico, nquel, gas mostaza). Sin embargo, ninguno de ellos ha demostrado un rol causal categrico al ser analizado independientemente del tabaco y del alcohol(1,2). La papilomatosis larngea del adulto, en especial aquella debida a la cepa 16 del virus papiloma humano (VPH), tiene un potencial de malignizacin y se plantea como factor causal de algunos casos de cncer de laringe, en particular del carcinoma verrucoso de laringe. Sin embargo, la evidencia en este sentido an es contradictoria, dependiendo de si se trata de estudios con tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), tcnica de Southern blot o estudios serolgicos de infeccin viral(3). El reflujo gastroesofgico y, ms especficamente an, el reflujo faringolarngeo (RFL), aparece como un probable cofactor en el desarrollo de carcinoma larngeo; en estudios de monitoreo de pH, se ha demostrado RFL en un 56-85% de pacientes con cncer larngeo, incluyendo estadios precoces e incluso lesiones premalignas de laringe(1,4). Biologa molecular Las neoplasias se originan por expansin clonal de clulas que acumularon mltiples mutaciones en protooncogenes y genes supresores de tumor. Algunos autores, como Califano(5), han intentado construir un modelo de progresin gentica para el cncer de cabeza y cuello, similar al modelo clsico descrito para el carcinoma de colon. Algunos eventos genticos que ocurren tempranamente en el carcinoma de cabeza y cuello se ubican en 9p21-22, 3p y 17p (donde se encuentra el gen p53), mientras que otros, usualmente ms tardos, se sitan en 13q11. Sin embargo, parece ms relevante a la oncognesis la combinacin de estos desbalances cromosmicos que su orden estricto de aparicin. En el desarrollo del carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, y de laringe en particular, estn involucrados los genes supresores de tumores p53, p21, p16 y doc-1. Los oncogenes amplificados y/o sobreexpresados en estos tumores son ERRB1 (receptor de factor de crecimiento epidrmico), c-myc, int-2, hst-l, bcl-l, la familia del gen ras, ciclina E y los ubicados en 11g13: PRAD1 (ciclina D1) y EMS1(6). No obstante, an queda por definir el rol y la importancia relativa de cada una de estas alteraciones genticas en la carcinognesis larngea. Histopatologa y fisiopatologa El carcinoma epidermoide da cuenta de ms del 90% de los tumores malignos de laringe, y se origina en reas de epitelio escamoso de la mucosa o bien en reas de metaplasia escamosa dentro de zonas de epitelio respiratorio. Segn su grado de diferenciacin se clasifica en bien, moderado o pobremente diferenciado, siendo el primero el ms frecuente. Macroscpicamente, el tumor puede ser vegetante, infiltrante, ulcerado o mixto. Otras variantes histolgicas de tumores malignos de laringe incluyen: carcinoma verrucoso, linfoma, carcinoma fusocelular, carcinoma neuroen docrino, carcinomas de glndulas salivales menores, melanoma y sarcomas(2). Aunque

excepcionales, se han descrito lesiones metastsicas en laringe, as como extensin directa de carcinomas tiroideos. El cncer de laringe se subdivide en dos grandes grupos segn su sitio de origen: gltico y supragltico. Un 10-15% de los tumores glticos se desarrollan en el contexto de una laringitis crnica, a partir de lesiones blanquecinas (leucoplaquias) o rojas (eritroplaquias) en el borde libre de la cuerda vocal. La histopatologa de estas lesiones muestra en un 30-40% de los casos una neoplasia intra-epitelial (NIE), antiguamente llamadas displasia(2). Algunas de estas NIE se abren paso a travs de la membrana basal, gracias a las proteasas producidas por las clulas tumorales, transformndose en un carcinoma microinvasor. El riesgo de progresar a un carcinoma invasor aumenta a mayor grado (extensin intraepitelial) de la NIE. En ese momento, el tumor avanza sin mayores obstculos a travs del espacio de Reinke (submucoso), y crece a lo largo del margen cordal hacia la comisura anterior. La glotis es bastante resistente a la diseminacin tumoral gracias a una serie de barreras anatmicas, por lo cual la enfermedad se mantiene confinada a la laringe por un perodo relativamente largo(7). En etapas ms avanzadas, el carcinoma puede transponer la lnea media al sobrepasar el tendn de la comisura anterior, y eventualmente invade en profundidad al msculo tiroaritenodeo, resultando en fijacin cordal. El carcinoma gltico precoz rara vez da metstasis regionales a los ganglios linfticos del cuello, dada la ausencia de vasos linfticos en las cuerdas vocales. Sin embargo, en casos en que se ha producido una fijacin cordal o la extensin a subglotis a travs del cono elstico, es frecuente la diseminacin a ganglios cervicales y paratraqueales. El tumor puede extenderse a travs de la membrana cricotirodea hacia los tejidos blandos del cuello, o a travs del ventrculo larngeo hacia el espacio paragltico, desde donde puede avanzar con facilidad hacia la supraglotis. El carcinoma supragltico da cuenta del 40-50% de los tumores malignos de laringe en los Estados Unidos, pero esta proporcin se eleva hasta un 60% en algunos pases europeos como Francia, Espaa, Portugal e Italia(2). Las estructuras supraglticas presentan abundantes linfticos submucosos. A travs de la epiglotis hay tneles o canales que contienen linfticos, venas y arterias. Estas aperturas permiten la extensin directa o emblica del tumor anteriormente hacia el espacio pre-epigltico. Estos tumores tambin se puede extender hacia inferior en forma mucosa superficial, o bien a travs del espacio paragltico; sin embargo, ms frecuente es su extensin a sitios adyacentes extra-larngeos como la base de lengua, vallcula, seno piriforme y regin postcricodea(8). El carcinoma supragltico da metstasis ganglionares cervicales precoces, las que pueden ser ipsilaterales y contralaterales. Tanto en el carcinoma gltico como en el supragltico, la diseminacin a distancia es infrecuente al momento del diagnstico y se observa en casos de enfermedad avanzada, recidiva o tras un tiempo variable de seguimiento. Los sitios ms frecuentes de metstasis son pulmones, huesos e hgado.

Diagnstico
Presentacin clnica La disfona persistente es la forma de presentacin ms habitual del carcinoma gltico. Pequeas lesiones cordales pueden resultar en una disfona significativa, y los pacientes con disfona suelen presentarse en etapas precoces de la enfermedad. En consecuencia, todo paciente con disfona persistente, de ms de dos semanas de evolucin, debe ser sometido a un examen larngeo, especialmente si tiene factores de riesgo para desarrollar un carcinoma de laringe. En casos de tumores de gran tamao, el cncer gltico puede causar hemoptisis y disnea. El carcinoma supragltico, en cambio, puede permanecer silente por un largo tiempo, y muchos de ellos pueden debutar con una metstasis ganglionar cervical. Segn su ubicacin y tamao, los carcinomas supraglticos pueden producir trastornos vocales, odinofagia y otalgia refleja, carraspeo, disfagia, tos y hemoptisis. Los grandes tumores supraglticos suelen producir una voz cavernosa, mientras que la disfona "gltica" se produce cuando la extensin tumoral produce una fijacin cordal. Se debe realizar un completo examen de cabeza y cuello en todos los pacientes en quienes se sospeche un carcinoma larngeo. Esta evaluacin debiera incluir un examen

exhaustivo de la piel facial, cuero cabelludo, pabellones auriculares, nariz, cavidad oral y cuello. El examen larngeo se puede efectuar en la mayora de los pacientes con un espejo larngeo (laringoscopia indirecta), el cual proporciona una excelente visin de la laringe e hipofaringe. Un endoscopio flexible puede utilizarse tambin para examinar la laringe, y permite conectarse a una cmara para documentacin con fotografa o video. El examen estroboscpico permite evaluar el patrn de movilidad cordal, y permite delimitar lesiones glticas pequeas. La palpacin cervical es esencial, buscando adenopatas y evaluando la movilidad del complejo laringotraqueal y la eventual extensin tumoral fuera de la laringe. Imagenologa La tomografa computarizada (TC) cervical es til para evaluar la extensin tumoral (especialmente la invasin de cartlago), la afeccin de estructuras anatmicas crticas y la presencia de metstasis ganglionares. La resonancia nuclear magntica (RNM) presenta una mejor resolucin al evaluar la infiltracin de partes blandas, as como para diferenciar tumor de edema(2). Sin embargo, en pacientes con tumores glticos precoces (Tis, T1 y algunos T2), los estudios de imagen no son estrictamente necesarios dado que la invasin local y las metstasis ganglionares son poco frecuentes. Se debe obtener una radiografa de trax para descartar metstasis pulmonar y un segundo tumor primario. Confirmacin diagnstica Se requiere obtener una biopsia tisular para confirmar el diagnstico antes de plantear cualquier tratamiento. Si bien en algunos casos se pueden tomar biopsias larngeas en pacientes vigiles utilizando un fibroscopio con canal de trabajo, la mayora de las biopsias larngeas se obtienen durante una laringoscopia directa realizada en pabelln, con anestesia general. La laringoscopia directa permite adems una acuciosa evaluacin de la laringe y del tracto aerodigestivo superior para realizar un adecuado estadiaje, as como para descartar eventuales lesiones sincrnicas. Estadiaje El estadiaje del cncer de laringe se basa en parmetros especficos del tumor, que varan segn se trate de un carcinoma supragltico o gltico. Para fines de estadiaje, la laringe supragltica se divide en 5 subsitios: epiglotis suprahiodea, epiglotis infrahiodea, pliegues ariepiglticos, aritenoides y bandas ventriculares ("cuerdas vocales falsas"). El mtodo de estadiaje ms utilizado corresponde al sistema TNM elaborado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC).

TABLA 1. EXTENSIN TUMORAL (T) Carcinoma supragltico Tis Carcinoma gltico

Tumor in situ, no sobrepasa membrana basal de epitelio Tumor limitado a un subsitio anatmico. Tumor limitado a cuerda vocal, con o sin compromiso de comisura anterior/posterior. Movilidad cordal normal. Tumor se extiende a supraglotis o subglotis, con limitacin de la movilidad cordal. Tumor confinado a laringe, con fijacin cordal.

T1

T2

Tumor involucra ms de un subsitio anatmico, o bien se extiende a glotis. Cuerdas vocales mviles. Tumor confinado a laringe con fijacin cordal, o con extensin a regin postcriocodea, seno piriforme medial o espacio preepigltico.

T3

T4

Tumor infiltra cartlago tiroides y/o presenta extensin extralarngea.

TABLA 2. GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N) Nx N0 N1 Ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados. No hay metstasis linfticas regionales. Metstasis a un (1) ganglio cervical ipsilateral, de dimetro mximo igual o inferior a 3 cm. Metstasis a un nico ganglio ipsilateral, de dimetro mayor entre 3 y 6 cm. Metstasis a mltiples ganglios ipsilaterales, de dimetro no mayor a 6 cm. Metstasis a ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor a 6 cm. de dimetro. Metstasis a cualquier ganglio cervical de dimetro mayor superior a 6 cm.

N2a

N2b

N2c

N3

TABLA 3. METSTASIS A DISTANCIA (M) Mx M0 M1 Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas. No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia demostrada.

TABLA 4. GRUPOS DE ESTADIAJE: 0, I, II, III Y IV

N0 Tis T1 T2 T3 T4 0 I II III IV

N1 III III III IV

N2 IV IV IV IV

N3 IV IV IV IV

Tratamiento
Planificacin teraputica El objetivo del tratamiento del cncer de laringe es la curacin de la enfermedad. Objetivos secundarios incluyen la preservacin o reconstruccin de los mecanismos fonatorios, as como de la habilidad de deglutir sin aspirar. Tanto la ciruga, la radioterapia y el tratamiento multimodal pueden manejar esta patologa. La quimioterapia se usa como un agente de induccin en algunos protocolos de tratamiento. Para determinar la mejor modalidad teraputica para un paciente en particular, deben considerarse mltiples factores, como son el estadio y caractersticas del tumor, factores relacionados con el paciente as como la experiencia y equipamiento del centro que proporcionar el tratamiento. Cuando se planifica el tratamiento, se debe evaluar las caractersticas del tumor y determinar el estadio tumoral. En trminos generales, los tumores pobremente diferenciados tienden a producir metstasis ms precozmente que los tumores bien diferenciados, y los tumores exofticos responden mejor a la radioterapia que los tumores endofticos. Los tumores supraglticos presentan enfermedad ganglionar cervical en forma precoz, y muchas veces bilateral. Los factores relacionados con el paciente, como ocupacin, condicin mental y salud general deben usarse para guiar las decisiones teraputicas. La condicin mdica general, y en especial la funcin pulmonar, son de gran importancia en la toma de decisiones respecto del tratamiento. Un comit de oncologa de cabeza y cuello, compuesto por miembros con experiencia en ciruga oncolgica de laringe, radioterapia y oncologa mdica, debiera evaluar a cada paciente. Estas reuniones multidisciplinarias de planificacin son tambin de gran utilidad en el manejo de cualquier cncer de cabeza y cuello. Una evaluacin por odontlogos permitir preparar la dentadura del paciente para la radioterapia y prevenir complicaciones como la osteorradionecrosis. El apoyo de fonoaudiologa para la reeducacin fonatoria y en la deglucin, as como de servicios de rehabilitacin (sicosocial, emocional, laboral y vocacional) tambin son importantes para el enfrentamiento global de esta enfermedad. Terapia mdica La radioterapia es el principal tratamiento no quirrgico para tumores larngeos precoces (T1 y T2). Aun cuando las tcnicas y dosis de radioterapia pueden variar, un curso convencional de radioterapia para cncer de laringe consiste habitualmente en una dosis total de 50-70 Gy administrados en una fraccin nica diaria durante 6 semanas. Las ventajas de la radioterapia incluyen el evitar la ciruga con su consecuente hospitalizacin, as como un superior resultado vocal. Se preserva una voz til en el 8095% de los pacientes que son tratados con radioterapia por un carcinoma gtico T1; de estos pacientes, el 80-90% refieren tener una calidad vocal buena a excelente. Entre las desventajas de la radioterapia destacan lo prolongado del tratamiento, los efectos adversos y potenciales complicaciones asociadas, as como la dificultad en diagnosticar una recidiva o un segundo tumor en una laringe irradiada. En pacientes jvenes se desaconseja la radioterapia como tratamiento de tumores glticos precoces, por el

riesgo de desarrollar un segundo tumor primario radioinducido. Las fallas de la radioterapia pueden ser rescatadas exitosamente con ciruga; sin embargo, el ndice de complicaciones es 10 veces mayor que en procedimientos quirrgicos primarios. Algunos pacientes que inicialmente eran candidatos a ciruga conservadora de laringe pueden dejar de serlo tras un fracaso en la radioterapia, pudiendo requerir una laringectoma total. La radioterapia tambin se emplea de forma postoperatoria en los tratamientos combinados. En estos casos, est indicada tras la reseccin quirrgica de lesiones localmente avanzadas (T4) o cuando existen parmetros histopatolgicos desfavorables: bordes quirrgicos positivos, adenopatas metastsicas, invasin extracapsular ganglionar. La eficacia de la radioterapia postoperatoria disminuye a medida que pasa el tiempo desde la reseccin quirrgica del tumor, y no es recomendable que transcurran ms de 6 semanas desde la ciruga hasta el inicio de la radioterapia. En las ltimas dos dcadas se han logrado importantes avances en el tratamiento mdico de los tumores de cabeza y cuello. La tcnica del hiperfraccionamiento ha permitido aumentar la dosis total de radioterapia que recibe el tumor, mejorando el control local de la enfermedad sin aumentar la incidencia de efectos adversos tardos. Los esquemas de quimioterapia para el tratamiento del cncer de laringe fueron introducidos durante los aos `80, identificndose una correlacin entre quimiosensibilidad y radiosensibilidad. La quimioterapia de induccin se transform en un mtodo para reconocer a aquellos pacientes que probablemente tendran una buena respuesta a la radioterapia. En el ao 1991, el Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group public los resultados de un estudio en el cual los pacientes con carcinoma de laringe avanzado fueron asignados aleatoriamente para ser tratados con ciruga estndar y radioterapia postoperatoria o con quimioterapia de induccin(9). Los pacientes en el brazo de la quimioterapia que mostraban menos que una respuesta parcial o presentaban progresin de la enfermedad tras 2 ciclos de quimioterapia eran sometidos a ciruga, y aquellos que mostraban una respuesta parcial o completa eran sometidos a un ciclo adicional de quimioterapia seguido de radioterapia. El seguimiento a largo plazo no mostr diferencias en la supervivencia entre ambos brazos del estudio, y el 64% de los supervivientes tratados con quimioterapia conservaron una laringe funcional. En un intento de preservar la laringe, los protocolos de quimio-radioterapia se consideran con frecuencia en el manejo de tumores T3 de glotis. Sin embargo, la mayora de los autores coincide en que el carcinoma larngeo avanzado con opcin curativa no debiera ser manejado con esquemas de quimioradioterapia a menos que sea en el contexto de ensayos clnicos de investigacin. Tratamiento quirrgico Hasta fines del siglo XIX, el cncer de laringe era considerado una enfermedad fatal que poda ser paliada mediante una traqueostoma, y que excepcionalmente poda curarse mediante una laringofisura. En el ao 1873, Billroth efectu la primera laringectoma total; sin embargo, su procedimiento no fue ampliamente aceptado durante los siguientes 20 aos. Las primeras experiencias en relacin a la laringectoma se asociaban con una mortalidad de hasta 95%. Hacia el 1900, la mejor seleccin de pacientes y modificaciones de la tcnica redujeron la mortalidad hasta un 8,5%. En forma paralela, la supervivencia a largo plazo de esta enfermedad se elev de 4% a 44%. Durante el siglo XX, la laringectoma total fue aceptada como el tratamiento estndar del cncer de laringe. Ms tarde, una tendencia hacia la preservacin de la voz permiti el desarrollo de la ciruga conservadora de laringe. Las lesiones premalignas, as como los carcinomas larngeos estadio I y estadio II, pueden ser manejados adecuadamente en forma endoscpica, durante una laringoscopia directa y utilizando un microscopio quirrgico (10). Las lesiones se resecan mediante instrumental de microciruga larngea, o bien utilizando lser de CO2. Estos procedimientos pueden realizarse de forma ambulatoria, con un costo significativamente inferior que un tratamiento radioterpico(11). Otro argumento a favor del tratamiento endoscpico en estos tumores es que se reservara la radioterapia para eventuales recidivas o segundos tumores primarios, los que son frecuentes en estos pacientes. Las cordectomas lser superficiales (tipos I y II), al respetar el msculo

vocal, conservan un cierre gltico completo y una voz prcticamente normal; en este sentido, se han perfeccionado tcnicas de reseccin endoscpica con mrgenes ultraestrechos, as como la fonociruga reparadora en el mismo acto quirrgico, ya sea mediante laringoplastia de medializacin o inyeccin cordal (12). En algunos centros especializados, los carcinomas supraglticos T3 son resecados tambin por va endoscpica con lser, aunque esta conducta es ms controvertida. En los tumores supraglticos, en cambio, la gran limitacin de la reseccin endoscpica es la necesidad de realizar vaciamientos cervicales (profilcticos o teraputicos) en un segundo tiempo quirrgico. Cuando no hay disponibilidad de ciruga endoscpica con lser de CO2, se puede plantear en tumores glticos TI, sin compromiso de comisura anterior, una cordectoma clsica por abordaje externo mediante una laringofisura (apertura del cartlago tiroides), con ndices de recurrencia de 0-3%. La laringectoma parcial vertical, o hemilaringectoma, est indicada en tumores originados en la cuerda vocal con limitado compromiso de la comisura anterior. En este tipo de reseccin, la mayora del cartlago tiroides ipsilateral, la cuerda vocal verdadera y porciones de la mucosa subgltica y de la cuerda vocal falsa son resecados. El cierre del defecto con la musculatura prelarngea puede recrear una seudo-cuerda. Todos los pacientes requieren una traqueostoma, que suele mantenerse por al menos 3 a 7 das postoperatorios. Cuando hay infiltracin de la comisura anterior, se puede plantear una laringectoma parcial frontolateral; este procedimiento extiende la reseccin, incluyendo el tercio anterior de la cuerda vocal contralateral, la comisura anterior y la quilla del cartlago tiroides(2). Las contraindicaciones para ambos tipos de laringectomas parciales verticales incluyen afectacin tumoral del rea interaritenodea, extensin subgltica mayor a 10 mm. y una mala condicin mdica general, en particular patologa pulmonar de consideracin. La laringectoma horizontal supragltica, descrita por Alonso (1947), est indicada en carcinomas supraglticos T1, T2 y T3 seleccionados. Esta tcnica implica la reseccin el hueso hioides, la epiglotis, la mitad superior del cartlago tiroides, los pliegues ariepiglticos y las cuerdas vocales falsas hasta los aritenoides. Ocasionalmente, uno o ambos aritenoides son resecados. La funcin vocal se conserva en ms del 90% de los casos, y aproximadamente el 85% de los pacientes logran ser decanulados. Las contraindicaciones para la laringectoma horizontal supragltica incluyen tumores que infiltran el espacio interaritenodeo, la mucosa postcricodea, las cuerdas vocales verdaderas, la comisura anterior y el cartlago tiroides. La fijacin cordal tambin es una contraindicacin para esta ciruga. Dado que la aspiracin es una problemtica a considerar en los pacientes sometidos a una laringectoma horizontal, los pacientes con una mala reserva pulmonar sern mejor manejados con una laringectoma total. Otras alternativas de laringectomas parciales son la laringectoma casi total y la laringectoma supracricodea. La primera, descrita por Pearson en 1980, es una laringectoma en la cual se conserva nicamente una "unidad cricoaritenodea" que funciona como una vlvula fonatoria entre la trquea y la hipofaringe. Esta tcnica, indicada en carcinomas glticos y supraglticos avanzados (T3 y T4), requiere dejar un traqueostoma a permanencia. La laringectoma supracricodea es un procedimiento verstil diseado por Laccourreye (1990), en la cual se reseca toda la laringe por sobre el cartlago cricoides, dejando uno o ambos aritenoides in situ. La mayora de los pacientes se logran decanular, y se preserva una voz de calidad aceptable; es una buena alternativa en algunos tumores glticos y supraglticos T2 y T3, e incluso en casos seleccionados de tumores T4 con invasin limitada del cartlago tiroides. La laringectoma total sigue siendo el tratamiento estndar para el cncer larngeo avanzado. El tratamiento adecuado de tumores que han invadido ms all de los confines de la laringe requieren de una reseccin en bloc de la enfermedad con un margen de tejido extralarngeo sano. En este procedimiento, se reseca toda la laringe, el hueso hioides y, en un grado variable, los msculos prelarngeos. Si la glndula tiroides est infiltrada por el tumor, tambin es removida junto con la pieza quirrgica principal. La rehabilitacin vocal tras la laringectoma total es fundamental para lograr la reinsercin social del individuo. La puncin traqueoesofgica consigue aceptables resultados funcionales, aunque el manejo de la prtesis puede ser problemtico en ocasiones. La erigmofonacin es una buena alternativa, econmica y que en muchos sujetos logra excelentes niveles de inteligibilidad. El empleo de una laringe electrnica es probablemente la peor alternativa, tomando en consideracin su costo, la

artificialidad de la voz producida y la dependencia a una prtesis. Como en todo cncer de cabeza y cuello, el tratamiento electivo de los ganglios linfticos cervicales se recomienda cuando hay un riesgo superior a 15-20% de enfermedad ganglionar oculta. Para el carcinoma gltico en estadios I y II, el riesgo de metstasis linfticas cervicales es bajo (1-8%), por lo cual el tratamiento electivo del cuello se desaconseja en estos pacientes. En los casos de enfermedad gltica avanzada (T3-T4), se ha descrito una incidencia de patologa ganglionar que oscila entre el 3% y el 30%(13). Considerando semejante disparidad en el riesgo de presentar enfermedad ganglionar oculta, existe cierta controversia sobre el manejo cervical en estos casos; no obstante, la mayora de los autores recomienda el tratamiento electivo del cuello en carcinomas glticos avanzados. En los carcinomas supraglticos se describe una incidencia de metstasis cervicales de hasta un 50%, las cuales pueden ser contralaterales, por lo que en estos tumores el cuello debe ser siempre manejado en forma bilateral, independiente del estadio. La racionalidad de la diseccin cervical bilateral en carcinomas supraglticos se basa en el desarrollo de la epiglotis en la lnea media, con su consecuente drenaje linftico bilateral. Los grupos ganglionares en riesgo de presentar metstasis de cncer larngeo son los yugulares alto, medio y bajo (niveles II, III y IV), siendo excepcional la afectacin de los ganglios submaxilares/submentonianos (nivel I) y de los ganglios del tringulo cervical posterior (nivel V). El tratamiento electivo del cuello en cncer larngeo consiste generalmente en la reseccin selectiva de los ganglios de los niveles II, III y IV; sin embargo, la radioterapia tambin es una alternativa de tratamiento. La mayora de los cuellos con enfermedad metastsica clnica pueden ser manejados con un vaciamiento cervical selectivo o radical modificado, dependiendo de la extensin de la enfermedad. Debe realizarse un vaciamiento cervical bilateral en los carcinomas supraglticos, as como en los carcinomas glticos que infiltran o se aproximan a la lnea media.

Evolucin
Seguimiento Despus de la ciruga o de la radioterapia, los pacientes son seguidos estrechamente para evaluar su proceso de cicatrizacin y el eventual desarrollo de complicaciones. Tanto el paciente como la familia suelen requerir un gran apoyo de parte del equipo tratante, en la medida en que se van adaptando a los cambios fsicos y funcionales implcitos en el tratamiento de su enfermedad. Tras completar la cicatrizacin, los pacientes son sometidos a un completo examen fsico cervicofacial cada 3 meses. Si la laringe se ha respetado, sta debe ser evaluada con atencin. La deteccin de recurrencias o de un nuevo tumor primario puede ser extremadamente difcil en algunos pacientes, especialmente en aquellos que han sido irradiados. Se debe realizar una laringoscopia directa con toma de biopsias si aparece cualquier lesin sospechosa al examen clnico. Se recomiendan controles cada 4 meses tras dos aos de seguimiento, cada 6 meses tras cuatro aos de seguimiento, y anuales tras cinco aos de seguimiento. Es importante solicitar una radiografa de trax y pruebas de funcin heptica una vez al ao, para detectar tumores metacrnicos o enfermedad metastsica a distancia. Complicaciones Durante el curso de la radioterapia, los pacientes pueden experimentar una serie de efectos adversos agudos, incluyendo mucositis, prdida del gusto, xerostoma, disfagia, quemaduras cutneas y descamacin. Hasta un 10% de los pacientes sometidos a radioterapia requieren de gastrostoma de alimentacin. Complicaciones tardas relacionadas con la radioterapia incluyen xerostoma permanente, cicatrizacin retardada, fibrosis de tejidos blandos, caries dentales, condritis y osteorradionecrosis de la mandbula. Disfagia permanente, aspiracin y edema larngeo son graves complicaciones que ocurren ms frecuentemente en pacientes con enfermedad avanzada. Complicaciones similares, y aun con mayor frecuencia, se observan en pacientes sometidos a radioterapia adyuvante tras un tratamiento quirrgico.

Los procedimientos endoscpicos son menos invasivos y tienen menos complicaciones que la ciruga larngea ms extensa. Rara vez es necesario realizar una traqueostoma en pacientes sometidos a resecciones endoscpicas. Puede haber aspiracin en el postoperatorio, aunque es inhabitual y depende de la extensin de la reseccin y de la ubicacin del tumor. A la mayora de los pacientes sometidos a una laringectoma parcial se les realiza una traqueostoma en el mismo acto, pero generalmente se logran decanular dentro del primer mes. Las complicaciones habitualmente son dependientes de la magnitud de reseccin. Las complicaciones agudas incluyen infeccin de herida operatoria, formacin de fstula e incompetencia gltica con aspiracin. La formacin de tejido de granulacin puede determinar un deficiente resultado vocal. La reseccin endoscpica lser es efectiva para el manejo del tejido de granulacin, y el control del reflujo cido puede prevenir las recurrencias. La estenosis larngea es muy difcil de tratar y puede requerir de traqueostoma a permanencia. Las complicaciones precoces de una laringectoma total incluyen hematoma, infeccin, dehiscencia de herida operatoria y fstula faringocutnea. El desarrollo de un hematoma puede causar una separacin de la lnea de sutura farngea y puede ser necesario una revisin y drenaje en pabelln. La infeccin y dehiscencia de la herida operatoria se trata con antibiticos y curaciones locales. La fstula faringocutnea es una complicacin relativamente frecuente de la laringectoma total, que en algunas series alcanza una incidencia de hasta un 40%. Se consideran factores predisponentes para el desarrollo de una fstula faringocutnea: un pobre estado nutricional preoperatorio, irradiacin previa, mrgenes quirrgicos positivos, enfermedad mdica concomitante y transfusiones sanguneas intraoperatorias. El manejo de la fstula faringo cutnea consiste en restriccin de la ingesta oral, cobertura antibitica y curaciones de la herida, incluyendo vendaje. En casos persistentes, se puede considerar el cierre quirrgico directo o mediante la rotacin de colgajos miocutneos regionales. Las complicaciones tardas ms frecuentes tras la laringectoma total son la estenosis del estoma, la estenosis faringoesofgica y el hipotiroidismo. La mantencin de la cnula de traqueostoma o el uso de cnulas tipo "botn" en el estoma pueden prevenir su estenosis; estas medidas deben tenerse especialmente en cuenta en aquellos pacientes que sern sometidos a radioterapia postoperatoria. La reaparicin tarda de disfagia en el postoperatorio de una laringectoma total puede ser manifestacin del desarrollo de una estenosis de la neo-faringe, o bien de una recurrencia tumoral; estos pacientes deben ser estudiados con endoscopia y deben tomarse biopsias para descartar una recidiva. Las estenosis benignas se pueden manejar mediante dilatacin. El hipotiroidismo ocurre hasta en un 50% de los pacientes sometidos a una laringectoma total, y en un 65% de los pacientes que han recibido terapia combinada, ciruga y radioterapia postoperatoria. Potenciales complicaciones de los vaciamientos cervicales incluyen hematoma, infeccin y dehiscencia de la herida postoperatoria y fstula de quilo. Esta ltima ocurre en los vaciamientos del hemicuello izquierdo, cuando el dueto torcico es daado. En la mayora de los casos, la fstula se detecta intraoperatoriamente; no obstante, se sospecha el desarrollo de una fstula en el postoperatorio cuando el flujo de los drenajes aumenta tras reiniciar la dieta. El manejo conservador consiste en el drenaje de la herida, vendajes compresivos y dieta baja en grasas. Ocasionalmente se requiere de una exploracin quirrgica. La ruptura de la arteria cartida es la complicacin ms grave asociada a los vaciamientos cervicales, y su resultado puede ser fatal. Resultados y pronstico La supervivencia global del carcinoma larngeo es del 70-80%, variando en relacin a una serie de factores pronsticos. En forma general, la sobrevida es mayor en los tumores glticos que en los supraglticos, dado que en estos ltimos el diagnstico suele ser ms tardo y las metstasis ganglionares son ms frecuentes. El estadiaje segn el sistema TNM es la variable que se correlaciona con mayor fuerza con la supervivencia. Otros factores pronsticos incluyen el grado de diferenciacin histolgica, la invasin tumoral en profundidad, la infiltracin de tejidos blandos cervicales, la ruptura

capsular de las adenopatas, el grado de angiognesis tumoral(14), la ploidia del ADN tumoral y el desarrollo de un segundo tumor primario. Ciertos desbalances genticos tambin se correlacionan con un peor pronstico: amplificacin regin 11q13 (PRAD1), amplificacin regin 7p12-14 (ERBB1) y prdida regin 17p13 (p53), entre otros(2). La sobrevida global a 5 aos para el carcinoma gltico precoz (T1 y T2), independientemente de la modalidad de tratamiento escogida, es de 85-100%. Las metstasis ganglionares en la enfermedad precoz reducen las tasas de sobrevida a 60%. Los tumores T3-N0 tienen una sobrevida a 5 aos de 65%, que cae a 50% cuando hay enfermedad metastsica ganglionar. Los tumores glticos invasivos (T4) se asocian a una tasa de sobrevida a 5 aos de 40% en ausencia de enfermedad ganglionar, pero sta flucta entre 10 y 30% en cuellos N(+).

Tendencias y Proyecciones
La laringectoma total sigue siendo el tratamiento estndar del carcinoma gltico avanzado. Muchos avances se han hecho en la preservacin de la laringe en la enfermedad precoz y en cnceres moderadamente avanzados. Las direcciones futuras en el tratamiento del cncer gltico precoz implicarn una mayor definicin del rol de la reseccin endoscpica y de tratamientos radioterpicos innovadores, con el mximo nfasis en la preservacin de la voz. La enfermedad avanzada parece que ser manejada an, al menos en el futuro inmediato, mediante la laringectoma total, aunque la terapia multimodal y los protocolos de quimio-radioterapia estn siendo perfeccionados y podran mejorar la sobrevida y potencialmente preservar la laringe en casos seleccionados. Una serie de estudios recientes han usado cuestionarios de calidad de vida para evaluar el impacto del tratamiento del cncer larngeo(11). Se ha visto que los trastornos de la comunicacin y de la deglucin deterioran significativamente la calidad de vida. Los dos principales factores que determinan la calidad de vida son el control del cncer y la sobrevida; por ende, para comparar el impacto en la calidad de vida de dos opciones teraputicas, sus sobrevidas deben ser equivalentes. Dado que hay mltiples opciones para el tratamiento del cncer de laringe, muchas de ellas con una efectividad similar, las investigaciones sobre calidad de vida podrn ayudar en definir la terapia ideal para cada estadio de esta enfermedad. Una nueva frontera de investigacin en la oncologa es la terapia gnica, que involucra la introduccin de genes en el organismo con el fin de tratar la enfermedad. Tanto las enfermedades genticas como las adquiridas podran, tericamente, ser tratadas con terapia gnica. La terapia gnica en el tratamiento del cncer implica la introduccin de genes en las clulas neoplsicas que puedan, o bien corregir sus desbalances genticos, o bien llevarlas a la apoptosis. Estas alternativas teraputicas estn an en etapas experimentales, pero prometen ocupar un rol importante en el tratamiento del cncer de cabeza y cuello en el futuro.

Bibliografa
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