TITULO

Tamización para hemoglobinopatías en Cartagena y constitución de un

centro piloto de referencia para la identificación y manejo temprano de la
enfermedad

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (marco teórico, planteamiento del

problema, justificación)

Los trastornos de la hemoglobina (trastorno de las células falciformes y

talasemias) constituyen un grave problema de salud pública entre las
afecciones genéticas en el ámbito internacional, pero en particular en el
mundo en desarrollo donde los recursos para hacer frente al problema son
mínimos. Los genes anómalos de la hemoglobina se originaron en África,
Asia y la cuenca mediterránea y se mantuvieron con altas frecuencias en
esas poblaciones debido a la ventaja selectiva de los portadores de
resistencia a la malaria (Serjeant, 1989; Weatherall, 1995). El comercio de
esclavos y las migraciones posteriores diseminaron los genes de las
hemoglobinas anormales en todo el mundo. Aproximadamente 250 millones
de personas (4,5% de la población mundial) portan un gen de
hemoglobinopatía potencialmente patológico y anualmente nacen 300 000
lactantes con trastornos importantes de la hemoglobina (Angastiniotis et al,
1995).

La anemia falciforme es una enfermedad hereditaria, producida por la

presencia de la hemoglobina S en su forma homocigoto (HbsHbs), que
produce un cambio de aminoácido en la posición 6 de beta globina normal,
cambiando ácido glutámico por valina, lo que disminuye la solubilidad de la
proteína, de tal manera que la hemoglobina S forma polímeros produciendo
un glóbulo rojo en forma de hoz. Esta característica produce la vaso-
oclusión, así como la liberación del grupo hemo, que interacciona con la
membrana de los glóbulos rojos, causando hemólisis con la consecuente
anemia. La enfermedad está acompañada de varios síntomas
característicos. La herencia de esta hemoglobina, sigue las leyes
mendelianas, de tal manera, que si un progenitor es portador de la
hemoglobina S y el otro no, lo probable es que la mitad de los hijos sean
portadores de la HbS y la otra mitad sano, en cambio si los 2 progenitores
son portadores de la HbS, en cada gestación hay una probabilidad del 25%
de que el niño sea normal, una probabilidad de un 50% de que sea portador
de Hb S y un 25% de probabilidad de que el niño tenga enfermedad
falciforme por HbS (Zulema B. 2002).

La principal causa de muerte en la drepanocitosis la constituyen siempre los

procesos infecciosos. En África, lo es por la malaria, y en el Caribe por la
neumococcemia y otras septicemias bacterianas, a menudo asociadas al
síndrome de secuestración esplénica (Serjeant, GR. 1985).
El estudio cohorte que se realizó en Jamaica (Serjeant, GR, 1981) es el
único en gran escala acerca de la historia de la drepanocitosis y los
resultados de esta importante investigación, proveen un mejor cuadro de la
historia natural de la drepanocitosis y de los resultados que se derivan al
modificarse el medio ambiente.

Un mayor esfuerzo debería ponerse en la detección de heterocigotos y en el

diagnóstico neonatal, con el propósito de permitir una identificación
temprana y una protección al individuo portador. La detección del
heterocigoto y un apropiado consejo genético y educativo para el paciente,
así como un manejo adecuado del homocigoto, son aspectos que deberían
estar integrados en el sistema primario de salud del país. La frecuente
forma heterocigota de la Hb S (Hb AS) es asintomática, salvo excepciones
derivadas por una baja substancial de la presión de oxígeno. Si se comparan
parámetros fisiológicos, así como morbilidad y mortalidad, es posible
concluir que el rasgo de Hb S (Hb AS) tiene un valor adaptativo neutro en
ausencia de la presión selectiva de la malaria, por lo que el destino del gene
beta S será el de desaparecer en aquellas regiones en donde la malaria ha
sido erradicada.

Aunque su fisiopatología se ha estudiado profundamente, no se conoce en

la actualidad ningún tratamiento eficaz e inocuo que prevenga todas las
manifestaciones clínicas. Sólo con el trasplante de médula ósea se puede
lograr la curación, pero este procedimiento tiene todavía una alta
morbiletalidad y costo, por lo que es imposible su aplicación en todos los
pacientes.

La tasa promedio de portadores de hemoglobinas anormales en África,

principalmente de la anemia de células falciformes, es de 13,3% y la
prevalencia calculada al nacer para los homocigotos es de 7,26 por 1.000
que, extrapolada, representa 216.000 nacimientos afectados anualmente, o
cerca de 75% de los niños afectados en todo el mundo. Los estudios
realizados en Nigeria indican una mortalidad de 80% en las personas con
anemia de las células falciformes antes de los 15 años de edad
(Angastiniotis et al, 1995).

En América Latina, la anemia de células falciformes predomina en los países

que tienen una proporción mayor de habitantes africanos (Brasil, Guyana,
islas del Caribe y Panamá) (Penchaszadeh, 1993). En Cuba, donde el
porcentaje de la población con antepasados africanos es de 30 a 40%, la
frecuencia de portadores de hemoglobinas de anemia falciforme es de 3,7%
(Granda et al, 1991). En el Brasil, esa frecuencia es de 1% en la población
blanca, 4% en la de origen mixto y 7% en la de origen africano (Salzano,
1985). La frecuencia promedio de los portadores de talasemias en el Brasil
es de casi 1% y se presenta principalmente entre los descendientes de
inmigrantes italianos (Naoum et al, 1984; Martins et al, 1993).

En los países árabes la hemoglobina anómala más común es la S, con

frecuencias de portadores que varían de <1 a casi 20% en algunas zonas,
aunque las talasemias alfa y beta también son frecuentes (El-Hazmi y
Warsy, 1997a). En la cuenca mediterránea predomina la talasemia beta
(WHO, 1993).

En Asia Sudoriental la frecuencia promedio de portadores de talasemia beta

es de 11,6% (Modell y Boulyjenkov, 1988). En Tailandia, hasta 40% de la
población es portadora de una mutación de hemoglobinas potencialmente
significativa, y todas las talasemias graves son comunes (Winichagoon et al,
1990). En China, las talasemias alfa y beta prevalecen en las provincias
meridionales y sudoccidentales (Zeng YT y Huang SZ, 1987). En un estudio
realizado en Cataluña (Maria del Mar Mañú-Pereira, 2006) la prevalencia de la
anemia falciforme en población de riesgo es 1 por cada 810 muestras
analizadas, valor sensiblemente superior al observado para otras
enfermedades incluidas en el programa oficial de cribado neonatal. Los
resultados de este estudio preliminar confirman la conveniencia de
incorporar el cribado de hemoglobinopatías, en la población de riesgo, al
programa de cribado neonatal ya existente. Por su gran simplicidad técnica
y bajo coste.

En Colombia los casos y datos escritos sobre hemoglobinopatías y

talasemias son esporádicos y escasos. En Cartagena el estudio de Silva J.
(Silva J. y col, 1997) donde se analizaron muestras de 230 pacientes se
encontró 23 con alteraciones en las hemoglobulinas lo que representa una
frecuencia del 10%.

Al análisis electroforético de estos 23 pacientes se encontró que 16 eran

HbAS; 4 eran HbAC; 2 eran HbSS; y 1 era HbSC. De los 23 pacientes, 16
eran raza negra y 7 (30.1%) de raza blanca. De los 23 con hemoglobinas
anormales sólo 3 (13.03%) reportaron antecedentes familiares de
diagnóstico de alteración en las hemoglobulinas.

El estudio de Restrepo A. (1971) mostro que la prevalencia fue del 7.7% en

una población de 1.184 individuos en Colombia. Bernal M.P y cols (Bernal
M.P , 1995) en un estudio realizado también aquí en Colombia en las islas de
San Andrés y Providencia en 1994 encontraron en 544 individuos
examinados, (443 en San Andrés y 101 en Providencia) que la frecuencia de
hemoglobinopatías para San Andrés fue de 12.8% y para Providencia de
20.8%.

En un estudio Espinel A.V en 1991 realizado en el Chocó (Pacífico

colombiano) se informó de una frecuencia de 3.8% para la población negra,
en un total de 1.043 individuos estudiados.

Silva J, en las conclusiones de su estudio anota que se debe proponer un

plan de detección de heterocigotos y diagnóstico neonatal para una
detección temprana y consejería al individuo portador; y que es aconsejable
tratar de establecer un programa de diagnóstico prenatal para un apropiado
consejo genético y adecuado manejo del futuro paciente.
En DCP2 (Disease Control Priorities in Developing Countries 2ª edición
Jamison y cols., 2006) se indica que muchas intervenciones contra los
trastornos congénitos y del desarrollo son costo-efectivas. En el capítulo 34
se resalta la administración de penicilina profiláctica a neonatos con anemia
de células falciformes, la cual tiene un costo entre US$ 7.000 y US$ 12.000
por cada muerte evitada y entre US$ 250 y US$ 600 por AVAD (año de vida
ajustado en función de la discapacidad) evitado. También se señala que el
tamizaje de la anemia de células falciformes en personas de ascendencia
africana cuesta alrededor de US$ 6.700 por cada muerte evitada, pero el
tamizaje de todas las personas pertenecientes a poblaciones con una baja
prevalencia de esta enfermedad no es costo-efectiva (Las prioridades de la
salud, ©2006 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco
Mundial).

El estudio de costo efectividad del tamizaje antenatal para anemia de

células falciformes del Central Middlesex Hospital, sugiere que un programa
universal de tamizaje puede ser considerado costo-efectivo en áreas en las
cuales la prevalencia de hemoglinopatias es mayor del 2.5%, especialmente
si una alta proporción de estas son B-talasemias. Entre tanto, para el
tamizaje neonatal los resultados sugieren que el objetivo seria cubrir
poblaciones que generen mas de 25,000 nacimientos por año, y
preferiblemente más de 40,000. Los datos también demuestran que en una
población donde la prevalencia de anemia de células falciforme es de
0,5/1000 el programa es costo-efectivo (E K Cronin,1998) (Screening for
sickle cell disease and thalassaemia: a systematic review with
supplementary research. Health Technol Assess 2000;4(3)).

La importancia de las hemoglobinopatías en el ámbito de la salud pública ha

suscitado un acelerado desarrollo de tecnologías para su análisis en el
laboratorio, particularmente de procedimientos diagnósticos rápidos y
precisos. En la mayoría de los estudios las muestras se han analizado
mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) de intercambio
iónico (Variant®, Bio-Rad) (Screening for sickle cell disease and
thalassaemia: a systematic review with supplementary research. Health
Technol Assess 2000;4(3)). AUN FALTA….

Referencias Bibliográficas

Se están organizando… todas estan

OBJETIVOS

Objetivo General
Realizar un estudio preliminar sobre la prevalencia de la hemoglobina (Hb)
S, asociada a la anemia falciforme o drepanocitosis, otras
hemoglobinopatías) en neonatos de Cartagena, con el propósito de generar
información para la creación de un programa nacional de tamizaje neonatal.

Objetivos Específicos

METODOLOGIA

Tipo de Estudio

Población de referencia

Abordaje de los participantes

Manejo de Muestras Biológicas

Aspectos Éticos

Instrumentos

PLAN DE ANÁLISIS

CRONOGRAMA

Resultados/Productos esperados y potenciales beneficiarios

Productos Esperados

PRESUPUESTO