You are on page 1of 8

CAPITOLUL 14

COMPLICAIILE PERIOADELOR a lll-a si a IV-a ALE NATERII


Hemoragia n post-partum
Definiie Se consider o hemoragie n post-partum o sngerare mai mare de 500 ml la o natere pe cale vaginal a unui singur ft, sau mai mare de 1000 ml n operaia cezarian. n cazul sarcinii gemelare se consider c pierderea medie normal de snge este n jur de 1000 ml. Sngerarea apare n perioada post-partumului imediat, dar poate surveni i n primele 24 de ore. Hemoragia aprut dup primele 24 de ore se numete hemoragie n post-partum tardiv. Etiologie Pierderea de snge provine din arteriolele spiralate miometriale i din venele deciduale, care au irigat i drenat spaiile interviloase ale placentei. Contraciile uterului golit de sarcin determin separarea placentar, sngerarea continund pn cnd musculatura uterin se contract n jurul vaselor sanguine i acioneaz ca o ligatur anatomic. Cauzele cele mai frecvente sunt atonia uterin i laceraiile vaginului i colului. Alte cauze de hemoragie n post-partum sunt: epiziotomia larg; ruptura uterin; atonia uterin este favorizat de: anestezie general cu compui halogenai, hipotensiune arterial care determin scderea perfuziei miometriale, uterul supradestins (hidramnios, gemelar, macrosomie), travaliu prelungit, travaliu precipitat, travaliu declanat i condus cu oxitocin, multiparitate, corioamniotit; retenia esutului placentar; defecte de coagulare.
199

Atitudinea greit n timpul delivrenei, n sensul stimulrii manuale a uterului care este deja contractat, va mpiedica mecanismul fiziologic al detarii placentare, determinnd separarea incomplet a placentei i creerea pierderii de snge. Diagnostic Hemoragia n post-partum poate apare n cantiti mari, dar de cele mai multe ori este o sngerare n cantitate medie sau mic dar constant, pe o perioad de cteva ore, care determin o hipovolemie sever. Efectele hemoragiei depind n mare msur de volumul sanguin dinaintea sarcinii i de gradul anemiei n momentul delivrenei. Uneori sngele se poate acumula n cavitatea uterin (uterul crescnd deasupra ombilicului), sau ntr-un hematom paravaginal sau subperitoneal. Sngele este de cele mai multe ori rou dar poate fi i venos. Atonia uterin produce o sngerare continu, sever, n valuri, cu snge rou. Uterul este flasc, dar cu perioade de redresare n timpul masajului uterin. Retenia de placent se caracterizeaz printr-o sngerare discontinu, n valuri, cnd se apas pe fundul uterului sau n contracie. n mod normal eliminarea placentei se face ntr-un interval de 30 de minute. Retenia placentar se datoreaz: decolrii pariale, decolrii totale dar retenia se produce prin inel de contracie Bandl, aderenelor anormale (placenta acreta, percreta, increta care se vor discuta ulterior). Traumatismele tractului genital au fost prezentate ntr-un capitol precedent.
Hemoragiile prin tulburri de coagulare sunt din fericire destul de rare.

Pot apare ca urmare a unor tulburri de coagulare preexistente (purpura trombocitopenic idiopatic, hemofilia, boala von Willebrand). Pot apare secundar coagulrii intravasculare diseminate, cu activarea coagulrii i fibrinolizei. Coagularea intra vascular diseminat apare ca urmare a unor condiii diverse: decolare prematur de placent, embolia amniotic, moartea i retenia ftului n uter, eclampsia, corioamniotita. Hemoragia este cu snge necoagulabil sau cu cheaguri moi, gelatinoase, uterul fiind bine retractat. Inversiunea uterin va fi prezentat ulterior. Placenta inserat la nivelul segmentului inferior determin sngerri cu snge rou, continue, datorit coninutului relativ sczut n fibre musculare al segmentului inferior.
200

Examenul obiectiv cuprinde:

examinarea placentei dup delivren pentru identificarea eventualelor lipsuri placentare; dac placenta nu a fost expulzat se va recurge la extracia manual a placentei urmat de examinarea acesteia; uterul depete cicatricea ombilical, iar consistena sa este sczut n cazul acumulrii sngelui n uter; exprimnd uterul sngele i cheagurile se vor scurge n exterior; controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c aceasta este goal; eficiena retraciei uterine n timpul controlului uterin ; controlul prilor moi ale canalului de natere; evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune, puls, coloraia tegumentelor. Investigaia paraclinic cuprinde: hemograma, determinarea grupului sangvin i Rh-ului, numrul de trombocite, timpul de sngerare (care indic trombocitopenii sau alterri ale funciei trombocitelor), timpul Quick (care investigheaz sistemul extrinsec i calea comun), timpul de tromboplastin parial (care exploreaz sistemul intrinsec i calea comun), timpul de tromboplastin parial activat (care investigheaz sistemul intrinsec i calea comun), fibrinogenul; Diagnosticul diferenial va urmri precizarea cauzei hemoragiei. Dac hemoragia persist, iar uterul este bine retractat, ferm, cauza cea mai probabil este laceraia tractului genital. Dac uterul este flasc, sngerarea este n valuri cu snge rou, cel mai probabil se datoreaz aton iei uterine. Complicaii Complicaiile hemoragiilor din delivren i periodul IV al naterilor sunt: ocul hemoragic; insuficiena renal acut; infecii locale n luzie; sindrom Sheehan (necroza ischemic a lobului anterior al hipofizei). Atitudine Masurile generale trebuie iniiate imediat pentru a opri hemoragia. n funcie de cauza sngerrii sunt necesare o serie de msuri specifice. Dintre msurile generale fac parte:
201

- n prezena hemoragiei externe aprute n periodul III, uterul va fi masat dac nu este contractat ferm; dac semnele de separare placentar sunt prezente, exprimarea placentei, exercitnd o presiunea asupra fundului uterin, trebuie realizat; - extracia manual de placent se practic n post-partumul imediat. Aceast manevr se practic sub anestezie general (intravenoas), iar tehnica este urmtoarea: cu mna stng, transabdominal, se susine fundul uterin, mna dreapt este introdus n cavitatea uterin de-a lungul cordonului ombilical, n momentul n care se atinge placenta se va localiza marginea sa i cu marginea ulnar a minii ne insinum ntre peretele uterin i placent; cu faa dorsal a minii n contact permanent cu uterul, placenta este decolat de peretele uterin printr-o micare similar cu aceea de separare a paginilor unei cri; - controlul pereilor vaginali, al colului, pentru identificarea soluiilor de continuitate i sutura acestora; - dup expulzia placentei, palparea uterului este obligatorie pentru a verifica dac este bine contractat; - administrarea intramuscular sau intravenoas de Methergin sau Ergomet, sau de Oxitocin (20 U n 1000 ml soluie Ringer sau ser fiziologic). Injectarea acestora se poate face i n col ; - administrarea de prostaglandine F2 intramuscular; - continuarea sngerrii, n ciuda msurilor aplicate necesit o a doua cale de acces venos, transfuzie, perfuzie cu substane substituente de snge, fire hemostatice n X pe comisuri; - mesajul cavitii uterine cu mee lungi nu mai este indicat pentru c uterul gravid nu poate fi bine meat, imediat dup natere el dilatndu-se n urma mesajului i n plus mesajul poate ascunde pierderea de snge. Msurile n situaii particulare sunt n funcie de cauzele sngerrii. 1. n cazul atoniei uterine administrarea intravenoas de oxitocin i/sau intramuscular de Ergomet poate corecta atonia. Analogii de prostaglandine F2 administrai intramuscular sunt eficieni n tratamentul atoniei uterine. 2. Retenia de fragmente placentare necesit controlul manualal cavitii uterine, care uneori poate fi urmat de controlul instrumental. n ceea ce privete aderenele anormale (placenta acreta, increta, percreta) atitudinea este prezent n subcapitolul respectiv. 3. Hemoragia secundar soluiilor de continuitate ale tractului genital necesit sutura imediat.
202

4. Sngerarea prin coagulopatie de consum necesit o terapie agresiv care are la baz: utilizarea sngelui proaspt, nlocuirea trombocitelor prin administrarea de snge proaspt sau concentrate trombocitare, nlocuirea fibrinogenului prin administrarea de crioprecipitat sau plasm, nlocuirea factorilor de coagulare prin administrarea de snge proaspt sau crioprecipitat. 5. Sngerarea secundar inversiunii uterine va fi oprit prin corectarea acesteia (vezi subcapitolul Inversiunea uterin").

Placenta acreta, increta, percreta Definiie


n anumite circumstane placenta este foarte aderent de situsul de implantare, astfel nct spaiul fiziologic de clivaj de la nivelul deciduei lipsete. n mod normal exist un strat de fibrinoid, stratul Nitabuch, la baza placentei. Cnd uterul se contract (dup naterea ftului), placenta se separ la acest nivel.' Placenta acreta descrie orice implantare placentar n care exist aderena anormal a placentei dat de penetrarea vilozitilor placentare n poriunea superficial a miometrului. Placenta increta se caracterizeaz prin invadarea miometrului n toat grosimea sa. Placenta percreta se caracterizeaz prin invadarea miometrului i depirea lui, ajungnd pn la seroas. Aderena anormal poate aparine tuturor cotiledoanelor (placenta acreta total), numai cteva cotiledoane (placenta acreta parial), sau un singur cotiledon (placenta acreta focal).

Etiologie
Factorul care determin aderena anormal a placentei esten majoritatea cazurilor transformarea decidual deficitar. Condiiile frecvent asociate cu aderena anormal sunt: - implantarea la nivelul segmentului inferior; - cicatrici uterine; - chiuretajul abraziv al cavitii uterine; - endometrite. 203

Diagnostic

Sngerarea reprezint semnul dominant, gravitatea ei depinznd de locul de implantare al placentei, profunzimea penetrrii miometrului, numrul de cotiledoane implicate. n cazul placentei acreta focale sau pariale cu implantare n segmentul superior, sngerarea debuteaz odat cu ncercarea de extracie placentar. n cazul placentei acreta totale sngerarea poate fi minim pn n momentul tentativei de extracie plancentar. Extracia manual a placentei, n cazul placentei totale, nu va reui datorit faptului c nu se poate gsi un plan de clivaj ntre suprafaa matern placentar i peretele uterin. Unii autori susin posibilitatea diagnosticului antepartum al aderenelor anormale placentare i n special al placentei increta, cu ajutorul ecografiei, evideniindu-se dispariia zonei hipoecogene (transonice) retroplacentare normale (aceast zon reprezentnd decidua bazal i esutul miometrial subiacent). Diagnosticul diferenial cuprinde celelalte cauze de sngerare menionate anterior.

Complicaii
Complicaiile frecvent ntlnite sunt: ocul hemoragic, inversiunea uterin, ruptura uterin (apare n cazul invaziei miometrului la locul unei cicatrici uterine anterioare).

Atitudine
Tn cazul placentei acreta focale sau pariale se poate tenta un tratament conservator care const n extracia manual a unei cantiti ct mai mari din placent, eventual controlul instrumental al cavitii uterine urmat de tamponarea acesteia. n cazul placentei acreta totale, placentei increta i perereta, cea mai sigur atitudine este histerectomia.

Inversiunea uterului Definiie


Inversiunea uterin reprezint exteriorizarea uterului n periodul 3. Este o complicaie rar.
204

Etiologie Factorii responsabili de apariia acestui accident al delivrenei sunt: - traciunea puternic asupra cordonului ombilical ataat de o placent inserat fundic; - relaxarea fundului uterin ; - traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei; - manevre de apsare a fundului uterin ; - placenta acreta. Diagnostic Simptomatologia caracteristic acestei complicaii este acut. Parturienta acuz o durere violent n momentul inversiunii, urmat de stare de oc i sngerare. Pe msur ce fundul uterin se deplaseaz ctre vagin inversiunea exercit o traciune asupra structurilor peritoneale, determinnd un reflex vasovagal. Vasodilataia secundar determin accentuarea sngerrii provocate de dezlipirea parial a placentei. Chiar dac placenta este parial sau complet dezlipit, atonia uterin poate determina sngerare profund. Examenul obiectiv evideniaz gradele de inversiune uterin: gradul 1 - depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) ; gradul 2 - invaginarea total a corpului uterin, istmul i colul rmnnd ca un inel; gradul 3 - inversiunea total, inclusiv a colului. n cazul inversiunii incomplete diagnosticul se face la tueul vaginal: mna transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului uterin, iar degetele vaginale vor palpa fundul uterin la nivelul segmentului inferior. n cazul gradului 2 i 3 se observ uterul inversat n afara vulvei. Complicaii Complicaiile ce pot apare sunt: ocul hemoragic i ocul neurogen, care pot duce la exitus dac msurile terapeutice nu sunt instituite imediat. Atitudine Inversiunea uterin necesit o terapie imediat. Etapele care trebuie parcurse sunt urmtoarele: reducerea imediat a inversiunii pariale cu placenta dezlipit, sub anestezie, se poate realiza imediat prin mpingerea n sus a fundului uterin cu palma minii n direcia axului lung al vaginului; 205

corectarea hipovolemiei; dac placenta este nedezlipit, aceasta nu se desprinde dac nu sunt dou ci venoase operaionale, iar anestezia nu este instituit (de preferat halotan) ; medicaia tocolitic a fost utilizat n ultima perioad pentru relaxarea uterului i repoziionarea lui (terbutalin, ritodrin, sulfat de magneziu); dup ndeprtarea placentei, palma minii drepte este plasat n centrul fundului uterin cu degetele n extensie pentru a identifica marginile orificiului uterin, iar apoi se exercit o presiune astfel nct fundul uterului este mpins n sus; oxitocina sau derivaii prostaglandinei nu se administreaz dect dup repunerea uterului n poziie normal; dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea uterului transvaginal pentru a observa o eventual recidiv, dei acest lucru este extrem de rar. Dac uterul nu poate fi repoziionat, atunci intervenia chirurgical se impune.