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ARTCULO DE ACTUALIZACIN

Cuad. Cir. 2003; 17: 71-74

Colgajos musculares y musculocutneos. Conceptos generales

Paulo Castillo D.

RESUMEN

El concepto de colgajo implica el transporte de tejido(s) desde un rea dadora hasta un rea receptora, manteniendo conexin vascular con el sitio de origen. Excepcin es el colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con microciruga en el rea receptora. Los colgajos musculares corresponden a colgajos simples, ya que aportan un solo tipo de tejido (msculo). Cuando son empleados para cubrir a una herida, generalmente deben asociarse a un injerto de piel. Los colgajos musculocutneos corresponden a colgajos compuestos, ya que aportan ms de un tipo de tejido (msculo y piel). La piel recibe irrigacin a travs de vasos perforantes musculocutneos. Se discuten algunos aspectos en relacin a sus indicaciones, clasificacin y complicaciones de estos colgajos (Palabras claves/Key words: Colgajos musculares/Muscle flaps; Colgajos musculocutneos/Musculocutaneous flaps).

INTRODUCCIN La primera referencia de un colgajo muscular corresponde a Tansini, quien en 1906 realiz una reconstruccin mamaria, utilizando un colgajo musculocutneo de latissimus dorsi1. Desde entonces la ciruga plstica ha incorporado numerosos colgajos musculares y musculocutneos a su arsenal. Su empleo requiere de un perfecto conocimiento anatmico del origen e insercin del msculo y de los pedculos vasculares. Estos se clasifican en pedculos dominantes, secundarios y menores2. El pedculo dominante est formado por la arteria y vena principales, que mantienen la viabilidad del colgajo. Los pedculos secundarios son vasos ms pequeos que el principal, pero que igualmente pueden mantener viable el colgajo. Los pedculos menores son vasos an ms pequeos y que no son capaces de mantener la viabilidad del colgajo. En base al conocimiento de los pedculos es posible definir el punto de rotacin, que es aquel por donde entra el pedculo vascular. El arco de rotacin estndar es el rea que puede ser cubierta por el colgajo,

al ser movilizado en base a su pedculo dominante. El arco de rotacin reverso es el rea que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado basndose en sus pedculos secundarios. Es importante conocer el punto y arco de rotacin de cada colgajo, para saber hasta dnde puede llegar con seguridad. PRINCIPIOS GENERALES Todo msculo para ser empleado como colgajo, debe reunir ciertos requisitos fundamentales o acercarse mucho a ellos. Deben ser msculos que no tengan una funcin irremplazable, ya que su empleo no puede originar morbilidad en el rea dadora. Idealmente tienen que ser msculos de fcil acceso, diseccin no compleja y anatoma vascular constante. En lo posible debe poder realizarse el cierre primario del rea dadora y con un buen resultado esttico. Deben privilegiarse los msculos con pedculo vascular dominante que entre por un extremo, lo cual le dar un mejor arco de rotacin. Los msculos que se utilizan deben tener un volumen y una superficie que

Hospital Regional Punta Arenas, Dr Lautaro Navarro Avaria.

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excedan las dimensiones del defecto que se quiere reparar, ya que todo msculo transpuesto y denervado, se atrofia al cabo de unos meses en el 50% de su volumen 3 . En un colgajo muscular funcional, es decir que mantenga la funcin contrctil en el rea receptora, debe conservarse el nervio motor. Existen algunas variaciones de los colgajos musculares clsicos, como son los colgajos segmentarios, en los cuales se emplea slo una parte del msculo, lo que permite reducir la morbilidad y mantener la funcin muscular en el sitio de origen. Los colgajos funcionales, corresponden a los que mantienen su funcin contrctil en el sitio receptor. Los colgajos reversos o basados distalmente corresponden a aquellos que son rotados en base a pedculos vasculares secundarios. Finalmente los colgajos expandidos, son aquellos en que se emple un expansor tisular para aumentar su superficie til.

INDICACIONES El msculo es un tejido ricamente irrigado, por lo tanto los colgajos musculares y musculocutneos estn especialmente indicados para dar cobertura a heridas complejas con fibrosis y escasa irrigacin4-11. Entre estas heridas destacan la osteomielitis crnica (Figura 1), lceras en tejidos irradiados, heridas con exposicin de elementos protsicos, fracturas expuestas graves con prdida tisular y lceras por presin con exposicin sea o articular. En todos estos casos el msculo aporta irrigacin al lecho receptor, mejorando la llegada de oxgeno, leucocitos y antibiticos. Esto favorece la

A B

FIGURA 1. Colgajo musculocutneo de recto abdominal izquierdo: A: Osteomielitis crnica de fmur izquierdo. B: Diseo del colgajo. C: Colgajo elevado y D: Colgajo transpuesto por el tnel subcutneo.

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erradicacin bacteriana y mejora la cicatrizacin. En otros casos los colgajos musculares se utilizan para reemplazar una funcin motora. Es as, como en algunos pacientes con parlisis facial pueden emplearse colgajos pediculados de los msculos temporal o masetero o colgajos musculares libres reinervados a partir del nervio facial contralateral, para dar movilidad al lado paralizado de la cara12. Actualmente la tcnica ms ampliamente empleada en reconstruccin mamaria es el colgajo musculocutneo transverso de msculo recto abdominal (TRAM flap)3. En pacientes con insuficiencia cardaca se ha empleado el colgajo de msculo latissimus dorsi, para mejorar la contractibilidad miocrdica. En todos estos casos debe valorarse adecuadamente la indicacin quirrgica, escogindose el procedimiento que brinde el mejor resultado a largo plazo y con menor morbilidad. CLASIFICACIN Los colgajos musculares y musculocutneos son clasificados en 5 tipos, de acuerdo a su patrn vascular, definido por Mathes y Nahai13.

msculo. La seccin de 2 3 de estos pedculos al elevar el msculo causa su necrosis por este motivo son los msculos menos interesantes para utilizarlos como colgajos. Ejemplo: msculos sartorio y tibial anterior.

Tipo V: Un pedculo vascular dominante y pedculos vasculares secundarios segmentarios. El pedculo dominante por s solo asegura la sobrevida de todo el msculo. Sin embargo, el msculo tambin es viable en base a 3 4 de los pedculos segmentarios secundarios, permitiendo utilizarlos para disear un colgajo. De este modo los msculos con un patrn vascular tipo V tienen 2 puntos y arcos de rotacin, pudindose utilizar como colgajos reversos. Ejemplo: msculos latissimus dorsi y pectoral mayor.
CONTROL POSTOPERATORIO La evaluacin clnica seriada es el elemento de mayor rendimiento en el control y seguimiento de un colgajo 2. Se basa en la observacin del color, llene capilar, temperatura, turgor y aspecto del msculo o del componente cutneo. En caso de dudas puede emplearse la respuesta a pinchazos, puncionado el colgajo con una aguja hipodrmica. De esta manera un colgajo plido, fro, con llene capilar disminuido o ausente y que no sangra al pincharlo, tiene una obstruccin del flujo arterial. Por otra parte un colgajo violeta, con llene capilar rpido y sangrado prolongado, de sangre oscura al pincharlo presenta una obstruccin venosa. Los colgajos tambin pueden monitorizarse instrumentalmente mediante doppler de flujo percutneo, doppler con lser, plestismografa en sus diferentes formas, sondas para medir temperatura, medicin transcutnea de presin parcial de oxgeno tisular y la prueba de la fluorescena endovenosa. COMPLICACIONES Como todo procedimiento quirrgico la ciruga de los colgajos no est exenta de complicaciones, sin embargo, stas pueden minimizarse mediante una adecuada planificacin preoperatoria. Deben evaluarse factores como la edad avanzada, patologas asociadas, especialmente diabetes mellitus e hipertensin arterial, el tabaquismo crnico y la desnutricin. Todos estos factores inciden en una mayor

Tipo I: Slo un pedculo vascular dominante. Ejemplo: Msculos gastrocnemio, tensor de la fascia lata y vasto lateral. Tipo II: Pedculo(s) vascular dominante y pedculo(s) vasculares menores. El pedculo dominante es suficiente para irrigar al msculo si los pedculos menores son ligados, sin embargo, los pedculos menores no son por s solo suficientes para asegurar la viabilidad del msculo (a diferencia de los msculos con un patrn tipo V). Este es el patrn vascular ms comn en los msculos del hombre. Ejemplo: Msculos gracilis, sleo, recto femoral, trapecio, vasto medial, trceps. Tipo III: Dos pedculos vasculares dominantes. Los msculos con un patrn vascular tipo III permiten utilizar todo el msculo como colgajo, basados en slo uno de sus pedculos, gracias a la importante circulacin colateral. Ejemplo: Msculos glteo mximo, recto anterior del abdomen, serrato anterior, temporal y semimembranoso. Tipo IV: Pedculos vasculares segmentarios. Mltiples pedculos a lo largo del msculo. Cada pedculo aporta irrigacin a un segmento del

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incidencia de complicaciones. Tambin debe considerarse la motivacin y cooperacin del enfermo. Entre las complicaciones el sufrimiento del colgajo es la ms temida y sta puede ser parcial o total, llegando hasta la necrosis y prdida completa. La causa ms frecuente de sufrimiento es la insuficiencia venosa, causando ingurgitacin vascular del colgajo 2. Para su manejo se recomienda el drenaje postural y el empleo de sanguijuelas. En colgajos con insuficiencia arterial debe evaluarse la presencia de excesiva tensin, hematomas compresivos o acodamientos del pedculo, los que deben

solucionarse precozmente para evitar la necrosis tisular. Si se descartan estos factores como causa de insuficiencia arterial, el manejo con oxgeno hiperbrico ha demostrado utilidad recatando colgajos que de otra manera se hubiesen perdido. El dextrn mejora la microcirculacin y tambin podra ayudar en el pronstico de un colgajo con sufrimiento. Otras complicaciones son hematoma, infeccin y dehiscencias. Todas estas complicaciones pueden ser minimizadas mediante un adecuado conocimiento anatmico, una buena planificacin y una rigurosa tcnica quirrgica.

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