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BEATRIZ CUTILAK BIANCHI

TOXOPLASMOSE: HISTRICO E AVANOS

FACULDADES INTEGRADAS DA FUNDAO DE ENSINO OCTVIO BASTOS SO JOO DA BOA VISTA, SP, 2005

BEATRIZ CUTILAK BIANCHI

TOXOPLASMOSE

Nome do autor: Beatriz Cutilak Bianchi Nome do orientador: Prof Dr. Edson Aparecido Adriano Monografia requisito da apresentada disciplina como Trabalho prde

Concluso de Curso, do Curso de Cincias Biolgicas

FACULDADES INTEGRADAS DA FUNDAO DE ENSINO OCTVIO BASTOS SO JOO DA BOA VISTA, SP, 2005

FOLHA DE APROVAO

Data da defesa: ___/___/______

Membros da Banca Nome completo: Prof Dr. Edson Aparecido Adriano Instituio: Unifeob, So Joo da Boa Vista, SP.
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Nome completo: Prof. Dra. Ana Flvia de Carvalho Instituio: Unifeob, So Joo da Boa Vista, SP.
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Nome completo: Fernanda Fogaa Leme Instituio: Unifeob, So Joo da Boa Vista, SP.
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s pessoas mais queridas e especiais que possuo em vida, meus pais e meu irmo, cujo apoio foi de fundamental importncia realizao desse trabalho.

Aos amigos do Laboratrio de Investigao em Anatomia Mdico Cirurgia, LIM02, FMUSP, So PauloSP, que muito me ensinaram sobre Biologia Molecular.

minha amiga Marcela, que me abrigou em sua casa durante um bom e longo perodo de tempo.

Banca Examinadora.

Ao meu orientador, Prof Dr Edson Aparecido Adriano.

A todos que me incentivaram, ajudaram e apoiaram na concretizao desse trabalho.

Agradeo aos meus pais, por todo o amor, apoio, carinho, pacincia e principalmente pelos sacrifcios feitos para a consolidao deste trabalho.

Agradeo a minha amiga Carla, pela preocupao, incentivo e fora nos momentos mais difceis.

O importante no estar aqui ou ali, mas ser, e SER mais uma cincia delicada, feita de pequenas GRANDES observaes do cotidiano, dentro e fora da gente. Se no executamos essas observaes, no chegamos a ser. Apenas estamos e desaparecemos.

(Carlos Drummond de Andrade)

RESUMO ............................................................................................................................... 1 1 INTRODUO.................................................................................................................. 2 2. REVISO DA LITERATURA ......................................................................................... 4 2.1 ETIOLOGIA................................................................................................................. 4 2.1.1 Taxonomia (DUBEY, et al., 1998) ....................................................................... 4 2.2 HISTRICO................................................................................................................. 5 2.3 MORFOLOGIA ........................................................................................................... 7 2.3.1 O Taquizoto .......................................................................................................... 7 2.3.2 O Bradizoto e seu Cisto........................................................................................ 9 2.3.3 O Oocisto............................................................................................................ 11 2.4 BIOLOGIA................................................................................................................ 13 2.4.1 Ciclo do Parasita e Fontes de Infeco................................................................ 13 2.5 PREVALNCIA E TRANSMISSO....................................................................... 18 2.6 PATOGENIA ............................................................................................................ 21 2.7 TOXOPLASMOSE EM ANIMAIS ........................................................................... 22 2.8 TOXOPLASMOSE CONGNITA........................................................................... 24 2.9 TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA ........................................................................... 27 2.10 TOXOPLASMOSE EM IMUNOCOMPETENTES ............................................... 30 2.11 TOXOPLASMOSE EM IMUNOCOMPROMETIDOS ......................................... 31 2.12 TOXOPLASMOSE OCULAR................................................................................ 32 2.13 DIAGNSTICO CLNICO..................................................................................... 34 2.14 DIAGNSTICO LABORATORIAL...................................................................... 35 2.15 DIAGNSTICO PARASITOLGICO .................................................................. 36 2.16 DIAGNSTICO IMUNOLGICO ........................................................................ 38 2.16.1 Reao de Neutralizao de Sabin.................................................................... 38 2.16.2 Reao de Sabin-Feldman ou Teste do Corante.............................................. 39 2.16.3 Reao de Fixao do Complemento ............................................................... 40 2.16.4 Reao de Hemaglutinao Indireta ................................................................. 41 2.16.5 Reao da Imunofluorescncia Indireta ........................................................... 41 2.16.6 Reao de Fixao do Completo ..................................................................... 43 2.16.7 Imunoensaio Enzimtico ou Teste ELISA ....................................................... 43 2.16.8 Imunoblot ......................................................................................................... 44 2.17 TRATAMENTO...................................................................................................... 45 2.18 PREVENO ......................................................................................................... 46 2.19 FORMAS CLNICAS DA TOXOPLASMOSE E SUA TERAPUTICA............. 48 2.19.1..Doena Adquirida Em Imunocompetentes....................................................... 48 2.19.2 Doena Adquirida em Imunodeprimidos ......................................................... 49 2.19. 3 Infeco Primria Durante a Gestao ............................................................ 49 3 CONCLUSO.................................................................................................................. 51 4 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................. 52 ANEXO 1: ............................................................................................................................ 58

RESUMO
A toxoplasmose uma enfermidade causada pelo protozorio Toxoplasma gondii. Sua descoberta ocorreu em 1908, em um roedor africano (Cenodactylus gondi), e no Brasil foi descrito pela primeira vez por Splendore, nesse mesmo ano, quando esse autor estudava os parasitas de coelho. Em 1914, foi comprovado parasitando a espcie humana, porm, somente em 1923, na ento Checoslovquia, foi observado que a doena era, particularmente, perigosa para crianas ainda em fase de gestao no ventre materno. Em uma srie de animais homeotermos (domsticos, silvestres e at mesmo em aves) j foi encontrado o parasita, porm, os gatos e outros feldeos jovens so os nicos onde acontece o ciclo sexual do parasita. Se tratando de uma zoonose, deve-se considerar que o gato, como um animal domstico, susceptvel infeco, principalmente por ter o hbito de caar e tambm de ingerir carne crua que pode conter os trofozotos e aps serem infectados, os gatos excretam os oocistos em suas fezes durante um perodo de uma a duas semanas. A infeco humana ocorre pela ingesto de trofozotos em carne crua ou mal cozida, ingesto de oocistos provenientes das fezes do gato e atravs da forma congnita (via transplacentria), sendo a ltima, a principal ameaa aos seres humanos. Outras formas de contaminao tambm podem ocorrer, como, por exemplo, atravs das transfuses sanguneas e transplantes. Em mulheres grvidas, a preveno, no perodo pr-natal de extrema importncia. Novas feies toxoplasmose esto sendo consideradas decorrentes da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), promovendo intensos distrbios, entre os quais so relevantes os que promovem alteraes no sistema nervoso central, quando o parasita assume o papel de agente oportunista. Neste trabalho feito um apanhado sobre a histria do T. gondii e uma avaliao das formas de enfermidades relacionadas com este parasito, bem como dos avanos no tratamento e diagnstico da toxoplamose.

1 INTRODUO
H pouco mais de quarenta e cinco anos, maior importncia passou a ser concedida toxoplasmose, pois, os conhecimentos adquiridos sobre ela demonstraram, de maneira clara, que tal enfermidade realmente um problema comum na sociedade e considerado um grave malefcio para a sade humana, gerando leses sistmicas e deformidades congnitas. A transmisso ocorre atravs da ingesto de oocistos e cistos oriundos de animais parasitados, bem como pela via transplacentria (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). O Toxoplasma gondii um protozorio intracelular obrigatrio, tem ciclo vital complexo envolvendo felinos como hospedeiros definitivos, possuindo uma grande gama de hospedeiros intermedirios como os animais de sangue quente, incluindo o homem (DUBEY et al., 2003). O T. gondii apresenta-se de trs formas principais: os taquizotos, encontrados nos rgos, sangue e secrees de animais na fase aguda da enfermidade; os bradizotos, nos tecidos (podem causar infeco latente ou crnica) e os oocistos, no intestino de felinos silvestres e do gato, exclusivamente (AMATO NETO, et al., 1995). A maioria dos gatos torna-se infectada pela ingesto de hospedeiros intermedirios infectados com cistos presentes nos tecidos. Aps a infeco, os taquizotos, que apresentam multiplicao rpida, atingem os rgos causando infeco generalizada e aguda. Os taquizotos originam os bradizotos que infectam novas clulas, formando cistos que se mantm no organismo por tempo indeterminado (DUBEY et al., 2003). Usualmente, a doena benigna ou assintomtica, mas cerca de 10% dos pacientes apresentam sintomas,

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e, desses, aproximadamente cerca de 10% podem adquirir doena ocular, principalmente, retinocoroidite, alm de complicaes em fetos ou pessoas com alteraes da resposta imune. O T. gondii infecta aproximadamente um quarto da populao mundial, 60% dos adultos no estado de So Paulo e, na Frana, 90% da populao na quarta dcada de vida (PASSOS, et al., 2000). A toxoplasmose humana pode ocorrer de duas maneiras: forma adquirida e congnita (ANDRADE, et al., 2000). Os mtodos de diagnsticos, representados pela especfica interpretao dos resultados de exames sorolgicos, e a determinao das formas da doena, propem tratamento e estabelecem as repercusses pertinentes a acometimentos relacionados com a infeco em crianas e adultos, como tambm em mulheres grvidas (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Aspectos parasitolgicos, epidemiolgicos, diagnsticos clnicos e laboratoriais, alm de mecanismos de transmisso, profilaxia e tratamento, tornam-se cada vez mais conhecidos e mostram o importante carter cosmopolita e eurixeno da doena, que, cotidianamente, possui grande destaque sade pblica (REMINGTON, et al., 2001).

2. REVISO DA LITERATURA

2.1 ETIOLOGIA
2.1.1 Taxonomia (DUBEY, et al., 1998)
REINO: Protista FILO: Protozoa CLASSE: Apicomplexa ORDEM: Eucoccidiida FAMLIA: Sarcocystiidae GNERO: Toxoplasma ESPCIE: Toxoplasma gondii

2.2 HISTRICO
O T. gondii foi descoberto em 1908, simultaneamente, por Splendor, no Brasil, em coelhos, e por Nicole & Manceaux, em um roedor, Ctenodatylus gondi, no Instituto Pasteur da Tunsia no norte da frica a fins de pesquisas a respeito da leishmaniose (JANKU, 1923; VERONESI, 2002). A descoberta quase que concomitante do parasita em dois continentes e em duas espcies diferentes, permitiu antever a ampla distribuio geogrfica e grande variedade de hospedeiros do novo protozorio no reino animal (AMATO NETO, et al.,1995). Em ambos os casos, muito provavelmente, a infeco por T. gondii nesses animais foi adquirida em laboratrio e como o roedor de onde foi isolado o parasita era habitualmente utilizado como modelo experimental da leishmaniose, houve, ento, a proposio de que o protozorio poderia ser transmitido por vetores artrpodes, o que mais tarde observou-se no ser real. A partir de sua descoberta, o T. gondii, foi implicado em vrias infeces animais como em ces, pombos, camundongos e cobaias. Atualmente bastante extensa a relao de espcies, entre mamferos e aves, encontradas naturalmente infectadas pelo T. gondii, incluindo animais domsticos, de criao, peridomiciliares e mesmo selvagens de vida livre ou mantidos em jardins zoolgicos (REMINGTON, et al., 2001). WEINMAN & CHANDLER (1954) sugeriram que a transmisso ocorria atravs da ingesto de carnes mal cozidas, pois os cistos mostravam-se resistentes s enzimas proteolticas do suco gstrico (WEINMAN & CHANDLER apud, NEVES, 1985). Embora esse fato pudesse explicar a transmisso nos locais onde o hbito de ingesto de carne crua freqente, como em Paris e no Sul do Brasil, RAWAL (1959) comparou a predominncia de anticorpos entre grupos de pessoas estritamente vegetarianas e de pessoas com dieta habitual, sem evidenciar diferenas significativas na freqncia de positividade sorolgica (RAWAL apud, OLIVEIRA, et al., 2001). DUBEY (1977) caracterizou o oocisto e, MILLER (1972) provou que os nicos que suportam o ciclo sexuado intestinal do T. gondii e eliminam os oocistos nas fezes so os felinos, tanto domsticos como selvagens (MILLER apud, DUBEY et al, 2003).

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A primeira descrio de doena humana causada pelo T. gonddi ocorreu em 1923, quando o parasita foi isolado de cistos oculares (JANKU, 1923). J a doena congnita s foi descrita em 1937 (REY, 1991; JANKU, 1923; WOLF & COWEN, 1937). Entretanto, a freqncia da infeco humana s foi conhecida a partir de 1948, com a introduo do clssico teste de Sabin-Feldman, que contribuiu tanto para a realizao de inquritos epidemiolgicos, quanto para o diagnstico sorolgico da toxoplasmose (AMATO NETO et al., 1995).

2.3 MORFOLOGIA
O tamanho do T. gondii difere segundo o animal no qual foi constatado ou do qual pde ser isolado e, essa desigualdade corresponderia a cepas diversas, inclusive dotadas de virulncias diferentes (DUBEY et al., 2003). O parasita foi evidenciado em clulas mononucleares, neutrfilos e eosinfilos (KASPER, et al.,1998). O T. gondii um parasita de clulas teciduais e dos lquidos somticos do hospedeiro, localiza-se no interior do citoplasma celular e nunca no interior dos ncleos. Os cistos so encontrados principalmente no fgado, corao e pulmo (REY, 1991). Dependendo do habitat e de seu estado evolutivo, o parasita oferece uma morfologia mltipla, sendo que as principais formas apresentadas pelo agente durante o ciclo evolutivo so: taquizotos, bradizotos e oocistos. As trs formas infectantes possuem organelas citoplasmticas caractersticas do Filo Apicomplexa, sendo elas: conide, anel polar, microtbulos subpeliculares, rptrias, micronemas e grnulos densos. Esses componentes formam o complexo apical (NEVES, 1985).

2.3.1 O Taquizoto
Essa denominao dada modalidade do parasita de multiplicao rpida no interior de qualquer clula do organismo (ANDRADE, et al., 2000). Os taquizotos (Figura 1) esto presentes em infeces agudas e, nessas condies, as clulas parasitrias contm poucos elementos infectantes, os quais possuem numerosos grnulos de glicognio. Aps a ruptura da clula, libertam-se e, ento, so capazes de invadir outros constituintes teciduais, surgindo, no local intensas leses, sobretudo inflamatrias e necrticas (AMATO NETO, et al., 1995). Possui o formato de um arco e apresenta em mdia 6,0 m de comprimento e 2,0 m de largura. Quando observados em microscopia eletrnica, visualiza-se um complexo apical anterior constitudo por um anel conide de fibras espiraladas, rptrias e micronemas, que esto envolvidos no processo de penetrao celular do parasita. Observase tambm, ao centro, o ncleo, as mitocndrias, o aparelho de Golgi e os microtbulos. A

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estrutura nuclear do taquizoto similar de outros eucariontes, apresentando cromatina densa e frouxa e, em algumas vezes, nuclolo evidente (DUBEY et al., 1998).

Figura 1: Morfologia esquemtica do taquizoto de Toxoplasma gondii. Fonte: Dubey et al., 1998. Pode ser constatada, atravs de estudos moleculares, a importncia das rptrias e das diversas protenas nelas existentes, uma vez que, durante o processo de invaso clula hospedeira, esta organela, de estrutura sacular perde o seu contedo, sendo capaz de promover a penetrao do parasita e provavelmente contribuir para a formao das membranas do vacolo parasitforo (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

Figura 2: Endodiogenia. Fonte: CIMERMAN & CIMERMAN 1999.

A diviso celular dos taquizotos dentro do vacolo parasitforo ocorre por meio da endodiogenia (Figura 2), processo em que duas clulas-flhas so geradas dentro das membranas da clula-me. Aps a duplicao do DNA no ncleo, inicia-se a diviso celular pela duplicao da regio do conide, segue para as rptrias, aparelho de Golgi, ncleo e ento so geradas as duas clulas-filhas (DUBEY, 1977).

2.3.2 O Bradizoto e seu Cisto


O bradizoto (Figura 3) , morfologicamente, muito similar ao taquizoto, porm permanece no interior do cisto e multiplica-se lentamente. Essa reproduo lenta do bradizoto, tambm por endodiogenia, representa uma forma evolutiva do ciclo iniciada conforme o controle da infeco pelo sistema imunolgico do hospedeiro, resultando na formao de grandes aglomerados parasitrios, ou seja, alguns taquizotos invadem as clulas e, aps a proliferao inicial, desenvolvem uma cpsula cstica na parede do

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vacolo parasitforo, diminuindo o seu metabolismo e transformando-se em bradizotos, que pela constante resposta imunolgica permanecem no interior do cisto sem despertar sintomatologia significante no hospedeiro por meses e at mesmo anos (AMATO NETO, et al., 1995). Esses envoltrios csticos so encontrados em clulas dos sistemas nervoso, cardaco e muscular, alm de serem considerados a forma de resistncia no organismo (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). De acordo com a localizao tecidual, apresenta forma varivel, mas geralmente redondo, medindo entre 20 e 200 m (DUBEY, et al., 1998).

Figura 3 : Cisto tecidual de T. gondii, contendo centenas de bradizotos em seu interior. Fonte: Dubey et al., 1998. Acredita-se, que, fatores relacionados ao desenvolvimento da imunidade induzem a formao de cistos tissulares (DUBEY et al., 1998), como temperatura mais elevada e xido ntrico (LYONS et al., 2002). Biologicamente, os bradizotos diferem dos taquizotos devido ao fato dos primeiros sobreviverem ao processo digestivo no estmago, enquanto o mesmo no ocorre com os taquizotos. Os bradizotos apresentam um depsito maior de acar sob a forma de grnulos de glicognio, alguns vacolos e um ncleo situado nas proximidades do plo posterior (DUBEY et al., 1998). Admite-se que o cisto no permite a penetrao de agentes medicamentosos ativos ou a atuao de anticorpos, e, por outro lado, impedem a sada de produtos metablicos

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desencadeadores de inflamao local. Tais fatos, se verdadeiros, explicariam diversos aspectos da patogenia e teraputica da toxoplasmose (AMBROISE, 2000).

2.3.3 O Oocisto
O oocisto (Figura 4) a forma infectante produzida somente no intestino dos felinos. Aps a esquizogonia do ciclo enteroepitelial (Figura 7) ocorre a liberao de merozotos e estes invadiro novas clulas e daro origem aos macrogametas (gametas femininos) e microgametas (gametas masculinos). Macro e microgametas faro a cpula e originaro o zigoto, que evoluir para oocistos (Rey, 1995). Oocistos imaturos sero liberados das clulas hospedeiras e eliminados nas fezes do gato. Em condies ambientais adequadas como temperatura e umidade, ocorre a esporulao do oocisto e ento so formados dois esporocistos e novamente, dentro de cada um deles, haver quatro esporozotos semelhantes ao taquizoto, exceto por apresentar, nos esporozotos, um nmero maior de micronemas e rptrias (DUBEY, et al., 1993; CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

Figura 4: Oocistos de T.gondii forma excretadas nas fezes des felinos. (A) Oocistos no esporulados. (B) Oocisto esporulado com 2 esporocistos mostrando 4 esporozotos no interior do esporocisto (setas). (C) Microscopia eletrnica de transmisso mostrando esporulao do oocisto. Fonte: Dubey et al., 1998.

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O gato sofrer uma infeco aguda e, ento, os oocistos sero liberados em grandes quantidades nas fezes (chegando a bilhes por dia). Essa eliminao apresenta um pico, geralmente entre cinco e dez dias aps a infeco inicial, durando apenas algumas semanas. Decorrida a maturao, o oocisto vivel por muitos meses e at anos, desde que as condies ambientais, principalmente a umidade, sejam razoveis e relativas (DUBEY, 1991; WONG et al.,1993). Essa forma extremamente resistente do agente ao ser ingerida pelo hospedeiro intermedirio rapidamente liberada pelos sucos digestivos, promovendo a invaso de clulas e, consequentemente, a toxoplasmose (FRENKEL, 1988).

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2.4 BIOLOGIA
2.4.1 Ciclo do Parasita e Fontes de Infeco
Em seu ciclo biolgico (Figura 5), o Toxoplasma gondii prolifera

intracelularmente, provocando o rompimento da clula hospedeira e, conseqentemente, reinvade as clulas vizinhas, propiciando a rpida disseminao no organismo. No local onde se deu a ruptura das clulas parasitadas, aparecem focos de necrose com infiltrado inflamatrio composto por clulas mononucleares, principalmente, macrfagos e linfcitos T, sendo essa imunidade, aparentemente, a principal responsvel pelo controle da infeco causada pela toxoplasmose (AMBROISE, 2000).

Figura 5 Ciclo de vida do Toxoplasma gondii Fonte: Dubey et al., 1998. Esse ciclo bsico dura de 24 a 48 horas e corresponde fase aguda da infeco, caso o sistema imunolgico estiver deficiente. Com a ocorrncia da resistncia celular,

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surgem os cistos, localizados, sobretudo, nos pulmes, crebro, fgado, miocrdio e embries (REY, 1991). Espcies do gnero Felis sp. - mais particularmente os gatos - so os nicos hospedeiros nos quais o T. gondii pode completar todo o seu complexo vital. Os demais animais no podem manter seno as fases assexuadas do ciclo biolgico (Figura 6) e, portanto, desempenham o papel de hospedeiros intermedirios, transmitindo a infeco apenas quando sua carne serve para a alimentao de outros animais, ou quando o fazem por via congnita, ou ainda, por transplantes de rgos, uma vez que haja cistos no rgo do doador (REY, 1991) e, tambm, atravs de transfuso de sangue (PASSOS, et al., 2000). Os gatos se infectam pela ingesto de esporozotos em oocistos esporulados (contaminao fecal) ou pela ingesto de cistos contendo bradizotos ou taquizotos nos tecidos dos hospedeiros intermedirios. Os taquizotos chegam ao estmago e sero destrudas em pouco tempo, pois, so pouco resistentes ao do suco gstrico, mas aqueles que penetrarem na mucosa oral ou que forem inaladas podero evoluir, do mesmo modo que os oocistos e cistos (KAWAZOE apud, NEVES,1985). A resposta imunolgica tambm intensa e rpida, caracterizada pelo alto nvel de anticorpos IgM e IgG e essa imunidade limita a progresso da infeco e a formao de novas leses, porm, no erradica os cistos j existentes nos rgos (PASSOS, et al., 2000). Os cistos teciduais se rompem e liberam os bradizotos que podem evoluir para taquizotos e reinfectar as clulas vizinhas, ocasionando uma reao inflamatria local. Caso o hospedeiro esteja com o sistema imunolgico comprometido, essa proliferao pode ser eficiente e se transformar em um processo localizado de toxoplasmose (ROBERTS, et al., 2001).

2.4.1.1.Fase assexuada

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Figura 6: Fase assexuada do ciclo de vida do Toxoplasma gondii.

Aps serem ingeridos pelos hospedeiros, as paredes externas dos cistos ou dos oocistos so rompidas por degradao enzimtica e as formas infectantes (bradizotos esporozotos, respectivamente) so liberadas no lmen intestinal e, rapidamente, invadem as clulas, formando um vacolo citoplasmtico (vacolo parasitforo), onde sofrero divises sucessivas por endodiogenia dentro da clula, onde se tornam taquizotos. A seguir, a disseminao dos taquizotos do T. gondii ocorre pelo rompimento das clulas infectadas, seguido da invaso de clulas vizinhas. Eles invadem o tecido linfide associado ao intestino e se disseminam, pelos sistemas linfticos e sanguneos, alm de macrfagos infectados, para praticamente todos os rgos. Essa srie de eventos caracteriza o chamado ciclo extraintestinal ou sistmico (WONG et al., 1993; KAWAZOE apud, NEVES, 1985). Em aproximadamente duas semanas, o hospedeiro comea a desenvolver imunidade, que faz com que a taxa de multiplicao do parasita diminua. Os organismos com lenta taxa de multiplicao, agora chamados de bradizotos, confinam-se num cisto de parede elstica, no citoplasma das clulas infectadas. A resposta imune do hospedeiro

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destri os taquizotos, mas os bradizotos ficam protegidos pelo cisto intracelular e permanecem viveis, por muitos anos em estado latente (DUBEY, 1991).

2.4.1.2. Fase sexuada

Figura 7: Fase sexuada do ciclo de vida do Toxoplasma gondii.

No gato (hospedeiro definitivo), alm do ciclo assexuado, ocorre tambm o ciclo sexual nos intestinos, tambm chamado ciclo enteroepitelial (WONG, et al., 1993). Aps o gato ingerir tecidos contendo cistos, as paredes desses cistos so dissolvidas pelos sucos digestivos no estmago e intestino delgado. Os bradizotos liberados penetram nas clulas epiteliais do intestino delgado e iniciam uma srie de geraes sexuadas genericamente determinadas (DUBEY, 1998). Os esporozotos, bradizotos ou taquizotos, ao penetrarem no epitlio intestinal do gato sofrero um processo de multiplicao por endodiogenia e merogonia (esquizogonia), dando origem a vrios merozotos. O conjunto desses merozotos formados dentro do vacolo parasitforo da clula denominado meronte ou esquizonte maduro (AMATO NETO, et al., 1995). O rompimento da clula parasitada libera merozotos, que penetraro em novas clulas epiteliais e se transformaro nas formas sexuadas masculinas e femininas: os

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gametcitos ou gamontes que, aps um processo de maturao, formaro os gametas masculinos mveis - microgametas (com dois flagelos) e femininos imveis macrogametas. O macrogameta permanecer dentro de uma clula epitelial, enquanto que os microgametas sairo de sua clula e iro fecundar o macrogameta (KAWAZOE apud, NEVES, 1985). Aps o gameta masculino fertilizar o gameta feminino, uma parede formada ao redor do gameta feminino (zigoto), a fim de formar o oocisto (DUBEY,1998). O gameta feminino evoluir dentro do epitlio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto; depois a clula epitelial, em alguns dias, sofrer rompimento, liberando o oocisto imaturo (KAWAZOE apud, NEVES, 1985). Os oocistos no esto esporulados quando eliminados nas fezes e, portanto, no so infectantes. Aps a exposio ao ar, eles esporulam e, ento, passam a conter dois esporocistos e cada um com quatro esporozotos. A esporulao demora, em mdia, trs dias aps a excreo, dependendo das condies ambientais (DUBEY,1991). O gato jovem capaz de eliminar oocistos durante um ms, aproximadamente. O oocisto, em condies favorreis como umidade, temperatura e local sombreado, capaz de manter-se infectante por cerca de 12 a 18 meses (KAWAZOE apud, NEVES, 1985). O ciclo enteroepitelial (Figura 7) encontrado somente em felinos e a grande maioria dos gatos infecta-se atravs da ingesto de hospedeiros intermedirios infectados (aves, ratos, pequenos animais) (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

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2.5 PREVALNCIA E TRANSMISSO


O Toxoplasma gondii apresenta alta infecciosidade e baixa patogenicidade em hospedeiros humanos se for considerada a abrangncia cosmopolita da infeco em relao baixa ocorrncia de casos clnicos graves (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). O estudo da epidemiologia da toxoplasmose determina as formas de ocorrncia dessa enfermidade em condies naturais, indicando os fatores que empreendem queles que costumam albergar o parasita, visando a preveno da infeco em seres humanos (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). A reao de Sabin-Feldman ajudou na efetivao de inquritos epidemiolgicos, avaliando a disseminao da toxoplasmose nos animais e no homem, pois, pode demonstrar o carter cosmopolita da doena, uma vez que atinge diferentes grupos populacionais (SPARKES, 1998). Em um estudo realizado pelo Servio de Pesquisas Econmicas do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, demonstrou que, pelo menos metade dos casos de toxoplasmose ocorre atravs do manuseio e ingesto de vsceras ou carnes contendo cistos teciduais, constituindo, assim, a principal via de transmisso da toxoplasmose, tanto em animais como no homem, pois, os cistos permanecem viveis em tecidos mantidos em refrigerador, temperatura de, aproximadamente, 4C, por um perodo de trinta dias. Em regies onde o consumo deste tipo de alimentao no usualmente realizado, acredita-se que a infeco humana se mantm por meio da ingesto dos oocistos (JONES, et al., 2001). O homem adquire a infeco principalmente por trs vias: a) ingesto de oocistos do solo, areia, latas de lixo e em qualquer local onde os gatos defecam em torno das casas e jardins, disseminando-se atravs de hospedeiros transportadores tais como moscas, baratas e minhocas; b) ingesto de cistos de carne crua ou mal cozida, especialmente de porco e carneiro. Os cistos so, em geral, mortos pelo congelamento. O aquecimento acima de 66o C seguramente mata os cistos; c) infeco transplacentria mostrou que cerca de 40% dos fetos foram infectados por essa via em mulheres que adquirem a infeco toxoplasmtica durante a gravidez (FRENKEL, 1988).

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O ndice de infeco em uma populao humana depende da combinao de padres de vida e de cultura. A maneira como a carne preparada para o consumo humano um fator de transmisso, bem como a chance de os animais carnvoros comerem alimentos contaminados com fezes de gatos (FRENKEL et al., 1995). No Brasil, estima-se que aproximadamente 60% da populao adulta tenha entrado em contato com o parasita (GUIMARES, et al., 1993) e, mundialmente, estima-se que meio bilho de indivduos possuem anticorpos contra o T. gondii (SHARMA, 1990). Em Minas Gerais, o ndice de infeco foi de 30% em porcos abatidos e de 12% no gado (COSTA et al., 1978). Na rea de Manaus, o ndice de infeco em animais selvagens e domsticos foi de 81% em gatos, 63% em ces, 55% em Opossums (marsupial) e 49% em macacos (OLIVEIRA, et al., 2001). Em El Salvador e em outros pases latino-americanos, a taxa anual de converso sorolgica mostrou-se mais elevada em crianas de zero a seis anos do que em adultos devido ingesto de oocistos provenientes de fezes de gatos deixadas no cho. Resultados semelhantes foram encontrados no Brasil (FRENKEL et al., 1995). Na Frana central, onde se costuma dar carne crua s crianas como alimento saudvel, e carne mal passada aos adultos, a taxa de converso sorolgica tambm alta. Por outro lado, em Nova Iorque, onde o contato com a terra contaminada por fezes de gato provavelmente pequeno, e comer carne mal passada um hbito adquirido culturalmente, a taxa de converso sorolgica baixa e, provavelmente, mais alta em adultos que em crianas (GUIMARES et al.,1993). Na ausncia de gatos domsticos, tal como ocorre na rea do Xingu, no Brasil Central, a alta prevalncia de anticorpos pode provavelmente ser atribuda aos felinos selvagens, tais como jaguar e jaguarundi que se mostram capazes de eliminar oocistos de toxoplasma (REY, 1991). A alta incidncia de primoinfeco durante a idade procriativa e o risco elevado de infeco fetal tm sido responsabilizados pela manuteno da taxa anual de infeco entre 3% e 5% (FRENKEL, 1995). Embora no sejam disponveis dados exatos, devido s limitaes quanto ao diagnstico e notificaes, esses percentuais esto acordes com a

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observao de que mulheres que j apresentavam soropositividade antes da gravidez no infectam seus fetos (DECOSTER, et al., 1988). Nos Estados Unidos, por exemplo, a infeco por toxoplasmose congnita tem acometido cerca de 3.000 recm-nascidos por ano (ROBERTS & FRENKEL, 1990) e na regio metropolitana de So Paulo, Brasil, chega a 1 para cada 1.000 recm-nascidos, estimando-se que devam nascer cerca de 230 a 300 crianas infectadas por ano (GUIMARES, et al., 1993). Em um estudo realizado com pacientes aidticos, as infeces oportunistas foram responsveis pelo maior nmero de casos, dentre as quais, a toxoplasmose cerebral foi a mais prevalente, presente em 21% dos casos (WAINSTEIN, 1992). Nesses pacientes, a doena geralmente ocorre atravs da reativao de cistos latentes em rgos considerados estveis, causando uma encefalite pseudotumoral provocada pelo T. gondii (WAINSTEIN, 1992; KASPER, et al., 1998). Nos Estados Unidos, cerca de 3% a 10% dos pacientes com AIDS desenvolvem a encefalite por T. gondii e, na frica e na Europa, a estimativa de 25% a 50% (LUFT, et al., 1993). No Brasil acomete cerca de 25% (PASSOS, et al., 2000). No Panam, constatou-se que crianas entre um e seis anos que soro-converteram, tinham mais contato com ces do que com gatos, fato que inicialmente foi difcil de explicar porque os ces no excretam oocistos. Entretanto, pde-se observar que os ces do Panam ingerem e se envolvem com fezes de gatos e, desse modo, os ces levariam os oocistos eliminados por gatos da rua para os domiclios, onde as crianas contaminam suas mos ao brincar com o cachorro. As crianas tm o hbito de colocar as mos na boca dos ces e como no tm repugnncia ao cheiro de fezes, como os adultos, e os ces gostam de ser agradados, estes podem ser importantes portadores mecnicos de oocistos de T. gondii como mostra a correlao estatstica no Panam (FRENKEL et al., 1995).

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2.6 PATOGENIA
O tipo de severidade de doenas clnicas com infeces de Toxoplasma gondii independente do grau e localizao do tecido ferido e a necrose da clula proporcional ao crescimento intracelular do parasita (AMATO NETO, et al.,1995). O Toxoplasma gondii, quando espalhado em rgos extra intestinais, pelo sangue ou necrose linfide, pode desenvolver-se em vrios rgos e o resultado clnico determinado pela extenso do ferimento para esses rgos, especialmente aos vitais como, corao, olhos e glndulas adrenais (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Com exceo das infeces disseminadas agudas, que podem ser fatais, o hospedeiro geralmente se recupera. Aproximadamente, na terceira semana aps a infeco, os taquizotos comeam a desaparecer dos tecidos viscerais e podem ser localizados em cistos teciduais, em resposta ao mecanismo de imunidade do hospedeiro. Os cistos de tecidos podem romper e os bradizotos apresentados podem iniciar um relapso clnico durante uma imunossupresso (REY, 1991). O motivo pelo qual determinados animais infectados desenvolvem a toxoplasmose clnica enquanto outros no apresentam tal infeco, desconhecido (DUBEY, al.,1972). Doenas concomitantes ou imunossupresso podem tornar um hospedeiro mais suscetvel devido a proliferao do Toxoplasma gondii como um patgeno oportunista (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). et

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2.7 TOXOPLASMOSE EM ANIMAIS


Segundo TENTER (2000), diversas espcies de animais foram encontradas infectadas pelo T.gondii, inclusive aquelas que so utilizadas para consumo humano, podendo ser fontes de infeco ou causar prejuzos econmicos nas criaes. As ovelhas so susceptveis a infeco pelo T.gondii, sendo que esses animais podem sofrer abortos ou mortes neonatal, tornando a toxoplasmose um importante problema econmico na criao desses animais, devido aos prejuzos causados nos criadouros, principalmente na Nova Zelndia e Inglaterra. No Uruguai, estima-se que a perda durante a gestao dos animais de 1,4-3,9% com um prejuzo financeiro em torno de US$ 1,4-4,7 milhes de dlares para o pas. Em cabras a doena mais severa do que em ovelhas e os animais podem morrer de enterite e encefalite causada pelo T.gondii. Os cistos podem permanecer durante toda a vida dos caprinos, sendo que em animais natural e experimentalmente infectados os cistos foram localizados nos msculos, corao, diafragma, fgado, rins e crebro. A toxoplasmose em sunos foi descrita em diversos pases e a mortalidade ocorre principalmente em animais jovens, onde as manifestaes clnicas mais freqentes so pneumonia, miocardite, encefalite e necrose da placenta, podendo provocar tambm abortos ou natimortos. A carne suna representa uma fonte de risco significativa de contaminao humana no Brasil. No gado o T.gondii invade as clulas e forma cistos, mas estes no persistem por muito tempo nos tecidos, pois esses animais so relativamente resistentes toxoplasmose em relao a outros animais (HIRAMOTO, et al., 2002). Segundo HIRAMOTO (2002), alguns outros animais podem apresentar a doena, dentre eles: Coelhos: a sintomatologia caracterizada, sobretudo, por palidez visvel nas orelhas e diarria, alm de manchas necrticas no fgado e abundante exsudato peritonial. Co: os sintomas so representados por febre, corrimento nasal e ocular, diarria e incoordenao de movimentos. O co tem sido considerado como importante fonte de infeco humana, devido ao fato de o protozorio ser eliminado atravs da saliva, fezes e urina.

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Gato: importante fonte de infeco, pela sua domesticidade, que adquire a parasitose atravs de mecanismo de contaminao por fezes. Galinha: a forma mais provvel de aquisio da infeco dada pelo hbito de as aves ciscarem o solo contaminado com oocistos contidos em fezes de gatos. Os sintomas mais evidentes foram: arrepiamento, asas cadas e olhos fechados. Cobaias e Camundongos: os animais apresentam leses necrticas na placenta e originam crias parasitadas quando ocorre transmisso congnita da toxoplasmose.

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2.8 TOXOPLASMOSE CONGNITA


A toxoplasmose congnita ocorre quando a me se infecta durante a gestao e o feto entra em contato com os taquizotos. Para que haja a infeco do feto, h a necessidade dos taquizotos circulantes invadirem a placenta e, ento, o feto. Como o feto ainda no apresenta sistema imunolgico e a resposta imune da me no consegue atravessar de forma eficiente barreira placentria, a infeco progride sem controle e de forma devastadora (ANDRADE, et al., 2004; VARELLA, et al., 2003). As caractersticas clssicas dessa infeco denominada de Ttrade de Sabin sendo tais alteraes, segundo SABIN, 1941: Hidrocefalia ou microcefalia (modificaes no volume do crnio) (Figura 8); Coriorrentinite (inflamao da coride e da retina. a manifestao mais constante e constitui, por si s, elemento significativo para levantar forte suspeita da doena) (Figura 10); Estrabismo e Nistagmo (movimentos rpidos e involuntrios do globo ocular); Calcificaes intracranianas (atingem o crtex e os ncleos da base do crnio). Retardamento Mental

Figura 8: Hidrocefalia em um recm-nascido causada pelo Toxoplasma gondii. Fonte: ANDRADE, et al., 2004. O curso da doena fetal depende, principalmente, do perodo em que se deu a infeco aguda materna. Assim, da sexta dcima sexta semana de gestao, o risco de infeco fetal menor, porm, se isso ocorrer, haver um comprometimento grave do feto, caracterizado por processo agudo ou subagudo, atacando principalmente o sistema nervoso central da criana, alm das manifestaes clnicas como a hepatoesplenomegalia, ictercia,

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linfadenopatia, dentre outras (ANDRADE, et al., 2004). Dessa forma, a infeco intrauterina pode ser muito grave, acarretando at em abortamento, natimortos, doena neo-natal grave ou prematuridade, alm de manifestaes tardias (BARDER, et al., 1997). Quando a infeco materna diagnosticada na ltima semana do parto, a mulher pode gerar um beb aparentemente perfeito, mas os rgos do recm-nascido vo, aos poucos, sofrendo alteraes, como distrbios oculares e neurolgicos (DINIZ, et al., 1991). Essas crianas, assintomticas ao nascimento, podem desenvolver corioretinite durante a adolescncia (talvez por influncia hormonal) ou na fase adulta, quando leses oculares e desordens de desenvolvimento neurolgico e psicomotor podem acontecer (FOULON, et al., 1999). conveniente referir que, em alguns recm-nascidos gravemente infectados, desenvolvem-se manifestaes hemorrgicas, alm de outras anomalias como estrabismo e miocardite. O aparecimento dos danos no excepcionalmente, sucede durante a puberdade, especialmente em meninas e, na adolescncia, tornando admissvel a influncia hormonal (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Assim, fica evidente a convenincia de estabelecer, com precocidade, o diagnstico, principalmente porque o tratamento bem institudo apto e tende a prevenir problemas futuros (JONES, et al., 2001). A transmisso da infeco ao feto no obrigatria, mesmo se a infeco for aguda durante a gestao. Metade dos filhos de mes acometidos pela toxoplasmose nasceram sem sinais e manifestaes da enfermidade. Existe uma polmica quanto transmisso mediante ingesto de leite. Esse tipo de transmisso comprovado experimentalmente, mas somente em alguns casos observou-se a infeco por amamentao (AMATO NETO, et al., 1995). A toxoplasmose tem sido responsvel por aborto, prematuridade, mal formao fetal, mongolismo e bito intra-uterino. Parece indubitvel que a infeco, quando aguda, possa causar aborto no primeiro trimestre da gravidez (THOMAS, et al., 1993). Devido alta gravidade da doena, os mdicos esto sempre alertas quanto gestao e quando h manifestaes de toxoplasmose no organismo, so recomendados o trantamento com antifolatos ou antibiticos, visando reduo de seqelas, o que torna essencial o diagnstico correto da infeco (DEROUIN, 2001). Em casos mais graves, a

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tendncia optar pelo aborto, mas isso proibido pelo Cdigo Penal Brasileiro e vetado pela tica mdica (THOMAS, et al., 1993). Como existe a dificuldade de isolamento do agente e baixa freqncia nas leses, a confirmao da infeco materna baseada no perfil sorolgico com determinao da resposta humoral, atravs da pesquisa de anticorpos especficos e suas classes (CAMARGO et al, 1991). O diagnstico se baseia na soroconverso materna e realizado rotineiramente durante o pr-natal em uma nica amostra, selecionando mes IgM positivas para T. gondii como um ndice de infeco aguda (CASTRO, et al., 2001).

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2.9 TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA


A via mais freqente da transmisso da toxoplosmose ocorre atravs da ingesto de carnes cruas ou mal cozidas, permitindo a sobrevida do parasita nesses tecidos. A contaminao de objetos ou mesmo alimentos, como tambm das mos por fezes de gatos infectados, so fatores relevantes no aspecto epidemiolgico (AMATO NETO, et al.,1995). A toxoplasmose causadora de um quadro clnico confundvel com o da febre maculosa, caracterizado por incio agudo, febre elevada e duradoura, dores corporais, comprometimento sensorial e erupo cutnea. So to multiformes as manifestaes clnicas da toxoplasmose adquirida que estas so denominadas Sndrome Toxoplasmtica e, dentro dessa sndrome, subdividida em diferentes formas, de acordo com o setor mais comprometido ou provavelmente lesado (DUBEY, 1991). Para DUBEY (1991), a Sndrome Toxoplasmtica apresenta sete formas distintas, sendo elas: 1. forma prevalentemente linfadentica; 2. forma prevalentemente nervosa; 3. forma prevalentemente exantemtica; 4. forma prevalentemente ocular; 5. forma prevalentemente miocrdica; 6. forma prevalentemente pulmonar; 7. formas leves ou subclnicas. 1. Forma prevalentemente linfadentica - a manifestao clnica mais comum da enfermidade, podendo ocorrer tanto em crianas como em adultos. Inicia-se com febre alta (39/40C), calafrios, cefalia e mal-estar. Acompanham, frequentemente, no primeiro estgio da doena, rinite, faringite, diarria, vmitos e dores musculares e o comprometimento dos gnglios generalizado. A febre persiste por um ou dois meses, o parnquima pulmonar poupado nessa forma, os olhos e o miocrdio so geralmente poupados, mas j existem vrias observaes de leses oculares concomitantes ou logo aps a fase aguda da forma linfadentica. O diagnstico clnico dessa forma se baseia, essencialmente, na linfadenipatia generalizada, com ou sem febre. Evidentemente, como vrias doenas podem apresentar os

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mesmos sintomas, importante, no diagnstico diferencial, considerar o estado geral do indivduo, o incio da doena, a durao da febre e o comprometimento de outros rgos. Dos exames inespecficos de laboratrio, apenas o hemograma auxilia no diagnstico diferencial. Forma prevalentemente nervosa caracteriza-se pelo comprometimento do sistema nervoso central, com os sintomas: cefalia, vmito, confuso mental, convulses, tremores, paralisias de nervos cranianos, estrabismo, nistagmo e disartria. O prognstico grave, podendo evoluir para a cronicidade ou at mesmo ao bito. Forma prevalentemente exantemtica a forma mais grave da toxoplasmose adquirida, simulando muito o quadro da febre maculosa, com o seu estado tifoso, comprometimento do sensrio, fenmemos hemorrgicos e comprometimento generalizado do organismo. A letalidade elevada e o parasito encontrado difusamente em quase todos os rgos. Forma prevalentemente ocular considerada como conseqncia da evoluo subaguda ou crnica da toxoplasmose adquirida. O acometimento ocular pode ser achado isoladamente, ao exame oftalmolgico de rotina, ou consecutivo a um episdio agudo do tipo linfadentico. A evoluo das leses ocorre por meio dos surtos conseqentes s rupturas dos pseudocistos, os quais atuam no s pela atividade dos parasitos vivos, como tambm atravs de fennemos de hipersensibilizao locais, provocados pela liberao de produtos de parasitos mortos. Forma prevalentemente miocrdica o miocardio pode ser acometido durante a fase aguda e evoluir para a cronicidade. Toxoplasmose pulmonar - so considerados aqui os casos com comprometimento prevalentemente pulmonar. O incio semelhante ao de uma gripe ou resfriado comum e logo acompanhada de manifestaes para o lado do trato inferior do aparelho respiratrio.

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possvel que, seguido s manifestaes respiratrias, surja comprometimento do sistema nervoso central ou da pele. Formas leves ou subclnicas - acredita-se que a maior parte dos casos de toxoplasmose passa despercebida em virtude das discretas manifestaes que so levadas conta de gripe ou resfriado comum, ou ento, passando por mononucleose, se a sintomatologia for mais intensa. Muitas vezes apenas o enfartamento discreto dos gnglios cervicais o nico sintoma presente, sem outro qualquer comprometimento do estado geral e permitindo as atividades habituais do indivduo.

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2.10 TOXOPLASMOSE EM IMUNOCOMPETENTES


Quando o T. gondii acomete um indivduo imunocompetente, a infeco geralmente assintomtica tendo um curso benigno e auto limitado. Somente 10 a 20% dos adultos infectados apresentam, na fase aguda da doena, sintomatologia manifestada sob as formas clnicas: forma linfoglandular, pneumonite, hepatite, miosite, meningoencefalite, erupo cutnea e coriorretinite. A forma linfoglandular a mais comum daquelas adquiridas da toxoplasmose aguda e em poucas semanas ocorre o desaparecimento dos sintomas, porm, algumas manifestaes clnicas, alm de serem mais raras de acontecer, caracterizam um quadro mais grave da toxoplasmose aguda adquirida e os rgos mais afetados so os linfonodos, o encfalo, o corao, o fgado, a musculatura esqueltica e, raramente, os pulmes (FRENKEL, 1988; BEAMAN, 1995; AMATO NETO, 1995; CIMERMAN & CIMERMAN 1999). O diagnstico dessas manifestaes clnicas de grande importncia para a teraputica especfica das formas adquiridas de toxoplasmose aguda, pois, quanto mais rpido for o diagnstico da infeco, mais eficiente ser o combate teraputico (KATLAMA, 1996).

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2.11 TOXOPLASMOSE EM IMUNOCOMPROMETIDOS


Se um indivduo imunocomprometido acometido pela enfermidade, o mesmo sofrer graves sintomas, pois o sistema imunolgico do indivduo est deficiente, ficando susceptvel a qualquer infeco (AMBROISE, 2000). Com o advento da epidemia do HIV no incio dos anos oitenta, a toxoplasmose emergiu como uma das infeces oportunistas mais comuns em pacientes acometidos pela sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) (THOMAS, et al., 1993). Tanto nesses pacientes como tambm em transplantados, a toxoplasmose tem sido bastante comum e o sistema nervoso central (Figura 9) o rgo mais comumente atingido (THOMAS, et al., 1993). Acredita-se que essa vulnerabilidade do sistema nervoso central seja decorrente mais da resposta imunolgica menos efetiva nesse local, em relao a outros rgos, visto que a barreira hematoenceflica dificulta o acesso de clulas imunes que permitam o tropismo do agente esse stio (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

Figura 9: Leses ocasionadas pelo Toxoplasma gondii no sistema nervoso central. Fonte: THOMAS, et al., 1993.

O diagnstico sorolgico considerado difcil, pois os anticorpos da classe IgG so muito comuns na populao e definem contato passado com o T. gondii. Os anticorpos pertencentes classe IgM sugere infeco aguda, porm, no tem sido utilizado no diagnstico da toxoplasmose (VERONESI, 2002). Como os cistos do T. gondii persistem no organismo por um perodo prolongado, qualquer imunossupresso significativa pode ser seguida pela toxoplasmose (PASSOS, et al., 2000).

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Em transplantados, a toxoplasmose freqente devido a imunossupresso intensa a que os receptores de transplantes esto submetidos. A infeco decorre tanto pela reativao dos cistos pr-existentes no receptor, como pela infeco aguda causada pelos cistos de rgos dos doadores infectados (THOMAS, et al., 1993). Especialmente em transplantes de medula ssea, a doena merece um estudo cuidadoso, pelas complexas alteraes imunes a que o doador submetido (MACHADO, et al., 2002). Outro problema encontrado nos pacientes de neoplasia em quimioterapia agressiva, principalmente da linha hematolgica, onde a descrio da toxoplasmose como doena oportunista antecede a pandemia do HIV (WEISS, 1995).

2.12 TOXOPLASMOSE OCULAR


A corioretinite (Figura 10) uma das principais formas clnicas encontradas nos indivduos acometidos pela toxoplasmose (ROBERTS, et al., 1999) sendo a retina o componente do globo ocular mais freqentemente acometido (AMATO NETO, et al., 1995). Dois tipos de leses podem ser observados O primeiro, a retinite aguda, com intensa inflamao de incio sbito que desaparece aps um curto perodo. Essa patologia decorrente da liberao de antgenos durante o processo de invaso celular, que leva destruio da retina, alm da presena de hipersensibilidade e inflamao aguda local. O segundo, a retinite crnica, que progressiva e pode acarretar a perda total da viso, devido cicatrizao e reativao das leses (CARMO, et al., 2005).

Figura 10: Corioretinite: leses na retina devido a presena do Toxoplasma gondii. Fonte: ROBERTS, et al., 1999.

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As conseqncias mais comuns da toxoplasmose ocular aumentam com o nmero e severidade das crises e incluem organizao vtrea com opacificao permanente, glaucoma, descolamento de retina e catarata, e os sintomas primordiais incluem diminuio da viso pelo edema, inflamao ou necrose retiniana e opacidades no campo visual (DINIS, et al., 1991; AMATO NETO, et al., 1995; REMINGTON, et al., 1995). O sistema imuno-celular T fundamental no controle dessas enfermidades e isso explica a grande freqncia das mesmas em pacientes acometidos pela sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). O diagnstico da toxoplasmose ocular realizado a partir do quadro clnico oftalmolgico, atravs do exame de oftalmoscopia indireta e confirmado pela sorologia, que geralmente mostra apenas anticorpos de classe IgG e em concentrao baixa (AMATO NETO, et al., 1995).

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2.13 DIAGNSTICO CLNICO


O diagnstico clnico no fcil de ser realizado, pois os casos agudos podem levar morte ou evoluir para a forma crnica. Esta pode manifestar-se assintomaticamente ou, ento, se assemelhar a outras doenas (mononucleose). Os principais tipos da toxoplasmose adquirida so: assintomtica, aguda, linfoganglionar e crnica. Os casos agudos fulminantes so raros e se caracterizam pela febre, erupo eritematosa da pele e sinais de acometimento do corao e sistema nervoso central (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). De um modo geral, o diagnstico clnico deve ser confirmado por reaes sorolgicas conclusivas e, se possvel, pela demonstrao e isolamento do parasita (PARK, et al., 1993). O quadro da toxoplasmose congnita ou neonatal, com sua sndrome sintomtica, mais caracterstico, porm, no basta para firmar o diagnstico, que depender sempre da confirmao laboratorial (VERONESI, 2002). Nos aidticos com encefalite, tem-se generalizada a prtica do diagnstico teraputico, devendo-se pensar em outras etiologias quando no houver resposta favorvel ao tratamento contra a toxoplasmose (AMATO NETO et al., 1995).

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2.14 DIAGNSTICO LABORATORIAL


Em geral, obtido durante a fase aguda em exsudatos, liquor, leite, sangue, etc. Nesses casos, a forma encontrada o taquizoto, melhor evidenciado aps a centrifugao. Pode-se tambm fazer a bipsia dos gnglios enfartados, pele, fgado, bao e msculo. Esses mtodos no so usados com rotina, mas, s vezes, h necessidade de empreg-los. Aps a obteno do parasita, faz-se um esfregao do material centrifugado e cora-se pelo Giemsa. Com o material da bipsia, so realizados cortes histolgicos, corados pela hematoxilina-eosina. Pode-se tambm fazer inoculao intraperitoneal ou intracerebral da amostra obtida na centrifugao ou na bipsia em camundongos albinos jovens. J na fase crnica, a bipsia de tecidos diversos ir acusar a presena de cistos. O material obtido poder ser inoculado em camundongos ou usado para o diagnstico histopatolgico. Apesar desses mtodos serem raramente empregados, quando realizados, uma dificuldade freqente a diferenciao com outros parasitas que formam cistos semelhantes aos do T. gondii, como Encephatitozoon (esse ltimo em tecidos de roedores) (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

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2.15 DIAGNSTICO PARASITOLGICO


A pesquisa direta pode ser realizada a partir de diversos componentes orgnicos, como sangue, saliva, escarro, cortes de placenta, lquido cefalorraquidiano, medula ssea, alm de contedos coletados de infiltrados cutneos, de manifestaes exantemticas, do bao, fgado, msculo e, especialmente, de gnglios linfticos (DEROUIN, 2001). As estruturas mais utilizadas em tentativas de diagnstico so os gnglios linfticos, atravs de inoculaes, podendo ser triturados e, com soluo fisiolgica, estreptomicina e penicilina, injetados nos animais (camundongos). Triturados de corte da placenta, tambm inoculados em camundongos, podem revelar infeco congnita (AMATO NETO et al., 1995). Contudo, nem sempre o T. gondii encontrado no primeiro exame dos camundongos, sendo aconselhveis reinoculaes, exigindo, por vezes, vrias passagens cegas de animal a animal do lquido peritoneal e de rgos dos roedores. O resultado pode ser considerado negativo quando os animais resistirem vivos por mais de seis semanas e os parasitos no forem encontrados aps oito ou dez passagens (AMBROISE, 2000; REY, 1991; AMATO NETO et al., 1995) realizado tambm um exame histopatolgico, sendo realizado um cuidadoso diagnstico diferencial das formas, devido semelhana morfolgica existente entre T. gondii, Trypanosoma cruzi, Leishmania, Sarcocystis, Encephalitozoon, Histoplasma e Cryptococcus (ROBERTS, et al., 2001). Outra forma de diagnstico desta protozoose a semeadura de material infeccioso em cultura de tecidos; pois, por ser um parasito intracelular obrigatrio, no pode ser cultivado em meios acelulares. O material semeado, aps quatro dias, deve ser corado e observado ao microscpio. A presena de toxoplasmas livres no meio ou clulas infectadas indica positividade (PARK, et al., 1993). Os mtodos de colorao mais utilizados so os de Giemsa e Leishman, alm da hematoxilina-eosina, colorao argntica, periodic acid-Schiff reaction, contraste por interferncia, entre outros (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

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Alm das caractersticas morfolgicas, existem algumas caractersticas

histolgicas tintoriais que auxiliam na diferenciao dos parasitos. Mas se mesmo assim, a amostra tecidual persistir duvidosa, mtodos imuno-histoqumicos, de pesquisa genmica do parasito (PCR) e anlise ultra-estrutural realizada por microscopia eletrnica podem ser aplicados (WEISS, 1995).

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2.16 DIAGNSTICO IMUNOLGICO


A produo de anticorpos pelo organismo infectado por taquizotos, cistos ou oocistos intensa e precoce. A resposta humoral com produo quase que simultnea de anticorpos das classes IgM (de curta durao) e IgG permite que os testes sorolgicos assumam grande importncia para o diagnstico da doena (SHARMA, 1990). Os dois tipos de anticorpos antitoxoplasma so amplamente utilizados, tanto contra determinantes antignicos de componentes menos solveis da parede do parasita, interessando-nos especialmente imunoglobulinas da classe IgM (infeco aguda), como contra substncias mais solveis, relacionadas principalmente com constituintes citoplasmticos, especialmente imunoglobulinas da classe IgG (infeco crnica) (CAMARGO, et al., 1991). A distino sorolgica entre toxoplasmose aguda ou pregressa assume grande importncia clnica, ainda mais sabendo-se que s h risco de infeco congnita no perodo inicial da infeco, extremamente limitado, em que a gestante sorologicamente negativa passa a soropositiva (GUIMARES, et al., 1993). Diversas provas sorolgicas foram preconizadas para o diagnstico da toxoplasmose, entre elas as seguintes: reao de neutralizao; reao de Sabin-Feldman; reao de fixao do complemento; reao de hemaglutinao; reao de

imunofluorescncia; reao imunoenzimtica (ELISA) (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

2.16.1 Reao de Neutralizao de Sabin


executada na pele dorsal de coelhos. Soros com anticorpos especficos impedem o desenvolvimento de leso provocada por inoculao intradrmica do parasita. A inoculao realizada somente com toxoplasmas determina uma zona eritematopapular ou papulonecrtica, enquanto que a existncia no soro injetado de anticorpos toxoplasmticos neutralizantes impede o aparecimento desta leso cutnea (teste positivo). Essa prova no praticamente mais utilizada atualmente, pois no distinguie toxoplasma-doena de infeco

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sem evidncia de atividade, porm serviu de base para o desenvolvimento do teste do corante (AMATO NETO et al., 1995).

2.16.2 Reao de Sabin-Feldman ou Teste do Corante


um excelente mtodo para diagnstico individual na fase aguda ou crnica da doena. muito sensvel, indicando anticorpos no foco diludo at 1:16000. A negativao ocorre alguns anos aps a cura do paciente. espcie-especfica e no tem reao cruzada com outras doenas. Atualmente, esse mtodo est em desuso em vista da necessidade de se manter o toxoplasma vivo (em camundongo) para preparar os antgenos, bem como pela maior sensibilidade de outros testes sorolgicos de mais fcil execuo, em especial a imunofluorescncia indireta (VERONESI, 2002). Tambm conhecida como teste do corante ou dye test, o processo sorolgico clssico de diagnstico da toxoplasmose. Sendo a primeira prova de alta sensibilidade a ser desenvolvida, mostrou-se capaz de evidenciar e quantificar, por diluio do soro, anticorpos antiparede. Tem como fundamento o fato de que toxoplasmas do exsudado peritoneal de camundongos, corados pelo azul-de-metileno, em meio alcalino (pH 11), visto microscopia ptica, apresentam parasitas com intensa colorao que assumem forma arredondada ovide (SHARMA, 1990). O teste do corante, de execuo realmente trabalhosa e com baixo rendimento, apresenta algumas dificuldades, como: necessidade do emprego de toxoplasmas vivos e infectantes, presentes no exsudado peritoneal de camundongos inoculados cerca de 48 horas antes; interferncia do nmero de protozorios utilizados; influncia do tamanho dos animais, uma vez que o uso dos maiores no geralmente satisfatrio; leitura microscpica dos materiais dos diferentes tubos, correspondentes s diferentes diluies; participao de fatores diferentes dos apontados, s vezes imponderveis e nem sempre devidamente previsveis;

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dependncia da utilizao de camundongos seguramente no-infectados; risco de contaminao laboratorial acidental; emprego do denominado fator acessrio, de obteno nem sempre fcil e, na verdade, no suficientemente bem conhecido; pouco prtico no que concerne realizao de inquritos; ao ser executado, necessita da elaborao bem recente de preparaes indispensveis, como a de azulde-metileno, assim como tem na contagem de toxoplasmas, corados ou no, etapa realmente difcil e cansativa; sofre influncia de critrios de observao variveis entre diferentes tcnicos (ISHIZUKA, 1974).

Todavia, mesmo entre tantas dificuldades, a reao Sabin-Feldman o esteio comparativo entre todos os outros testes laboratoriais, sorolgicos, preconizados para o reconhecimento da infeco devida a T. gondii, como decorrncia da confiana que inspira (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Por ser um teste quantitativo, distingue os casos de toxoplasma-infeco daqueles de toxoplasma-doena. Contudo, no notamos relao entre o grau de positividade do teste e a gravidade de comprometimento orgnico presente em casos de toxoplasmose, no existindo paralelismo entre gravidade da infeco e intensidade de positividade do dye test. A reao torna-se positiva precocemente na fase aguda, h aumento do ttulo e futura estabilizao em grau menor de positividade, talvez por toda a vida latente do protozorio (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

2.16.3 Reao de Fixao do Complemento


Representa um mtodo de diagnstico trabalhoso e que sofre influxo de muitas variveis, presentemente enveredando para o desuso. Para sua execuo so empregados antgenos diversos, preparados segundo diferentes modalidades (suspenso de crebro de coelho, ovos embrionados, entre outros). Porm, a grande dificuldade na preparao e padronizao desses antgenos representa entrave utilizao da tcnica, que tem como fundamento no hemlise (reao positiva) ou hemlise (reao negativa) das hemcias

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de carneiro conjugadas a anticorpos preparados em coelhos, complexo denominado hemolisina frente ao soro humano para ligao ao complemento. A titulao precisa tanto da hemolisina quanto do complemento (oriundo de cobaias), outro fator delimitante para resultados confiveis, assim como problemas de anticomplementaridade (SANCHEZ, 1996; CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

2.16.4 Reao de Hemaglutinao Indireta


Excelente mtodo de diagnstico, devido sua alta sensibilidade e simplicidade de execuo. Entretanto, inadequado para o diagnstico precoce e, freqentemente, no detecta toxoplasmose congnita em recm-nascidos. um mtodo adequado para levantamento epidemiolgico (ANDRADE, et al., 2004). facilmente realizvel, mas, a reprodutibilidade dos valores fornecidos irregular. O exame pode sofrer interveno de substncias antignicas dos camundongos, e aps o preparo dos elementos utilizados h a obrigatoriedade de concretizao da prova, uma vez que, por exemplo, o armazenamento de hemcias hidratadas ou a demora em seu manuseio durante o teste traduz-se em resultados no-confiveis, se bem que hemcias sensibilizadas mediante utilizao do cido frmico seriam convenientemente conservveis (REY, 1991). A prova realizada em microtitulador de Takatsy, contendo placas escavadas, com orifcios em forma de V tem como princpio que: hemcias de aves sensibilizadas com extrato solvel de trofozotos de T. gondii formam suporte para ligao, possibilitando a formao de pontes moleculares na presena do anticorpo especfico; a ausncia destes anticorpos no soro impossibilita a formao das pontes antignicas, facilitando a sedimentao das hemcias (CAMARGO, et al., 1991).

2.16.5 Reao da Imunofluorescncia Indireta


o melhor, o mais sensvel e o mais seguro dos mtodos de diagnstico, podendo ser usado tanto na fase aguda (pesquisa de IgM) quanto na fase crnica da toxoplasmose

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(pesquisa de IgG). O antgeno usado so esfregaos em lmina de toxoplasmas formolizados. Aps oito a dez dias do incio da infeco humana, o anticorpo detectvel e seu ttulo de 1:1000 j indica toxoplasmose aguda. Ttulos baixos, persistentes, entre 1:10 e 1:5000 indicam infeco crnica. A sensibilidade do mtodo chega a acusar positividade em ttulo de 1:16000. Pessoas que receberam transfuso de sangue podem apresentar ttulos positivos para toxoplasmose, indicando erroneamente uma infeco (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Aps diversas pesquisas realizadas, constatou-se que a prova de

imunofluorescncia pode ser utilizada como substituta da reao de Sabin-Feldman. Essa substituio apresenta vantagens consubstanciadas na facilidade de execuo, na ausncia de risco de infeco para os tcnicos, na padronizao mais fcil da reao fluorescente por intermdio de reagentes padronizados, por ter um rendimento superior (BEAMAN, et al.,1995). A prova de imunofluorescncia indireta realizada fixando-se lmina antgeno constitudo de taquizotos, sobre este o soro a ser testado e, aps incubao, um anticorpo fluorescente de especificidade dirigida para os eptopos do anticorpo ligado ao antgeno. Esse anticorpo fluorescente, conhecido ou conjugado, tem ento especificidade para a imunoglobulina que se quer pesquisar, permitindo detectar qual classe de anticorpo est circulante no organismo, determinando a fase em que se encontra a infeco (FRENKEL, 1988). A inexistncia de anticorpos no soro, ponte de ligao antgeno/antianticorpo fluorescente, demonstra resultado negativo. A evidenciao, no soro, de anticorpos IgM antitoxoplasma proporciona subsdios valiosos quanto identificao precoce de formas congnitas da doena, presta servios de indiscutvel valor em atividades essenciais, epidemiolgicas e outras. H de salientar que se trata de tcnica aplicvel em situaes apropriadas, j que h a necessidade do uso de aparelhagem conveniente e de alto custo, exige bom anticorpo, o isotiocionato de fluorescena (conjugado) adquirido por alto preo e sua titulao de fundamental importncia na reao, uma vez que podem se apresentar muito carregados em substncias fluorescentes demonstrando inespecificidade

(CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

43 2.16.6 Reao de Fixao do Completo


uma reao que apresenta maior sensibilidade na fase aguda da doena. bastante especfica, sendo que na fase crnica sua sensibilidade menor. Freqentemente, nessa fase, mostra-se negativa. pouco utilizada na prtica, devido dificuldade no preparo de antgenos padronizados. Quando empregada juntamente com a RSF e RIF pode separar os casos recentes dos casos antigos, pois, em pacientes com infeces antigas ou latentes, a RFC pode se apresentar negativa (AMATO NETO et al, 1995).

2.16.7 Imunoensaio Enzimtico ou Teste ELISA


O Imunoensaio enzimtico ou teste ELISA tem se tornado um dos testes mais usados atualmente, principalmente para screening inicial de toxoplasmose em seres humanos. Tem a vantagem sobre a RIF pela objetividade, automao e quantificao. Apresenta mais sensibilidade sobre os testes RIF e RSF, porm, pode apresentar resultado falso-positivo (VERONESI, 2002). Passou a se constituir na nova modalidade para o diagnstico sorolgico da toxoplasmose e diversas outras doenas. Os testes de ELISA apresentam a mesma sensibilidade do de imunofluorescncia indireta, enquanto que o ELISA apresenta maior sensibilidade para anticorpos da classe IgG; para anticorpos IgM, essas reaes mostram sensibilidade semelhante. A reao indireta desenvolvida em placas de plstico contendo sries de pocinhos onde os antgenos esto adsorvidos, sendo adicionados o soro-problema, anticorpos antiimunoglobulinas marcados com a enzima substrato e, por fim, um bloqueador que cesse o processo colorimtrico. Determinaes podem ser feitas por leitura visual, mas o emprego da leitura espectrofotomtrica fornece resultados mais precisos (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Diante do exposto, fica claro que os mtodos de ELISA e imunofluorescncia indireta especficos para os anticorpos da classe IgM so mais indicados para deteco de infeco aguda; imunoglobulinas IgG so detectadas tanto por reaes de ELISA e imunofluorescncia indireta,quanto por outros mtodos. Assim, ttulos permanentes ou

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decrescentes de IgG indicam toxoplasmose crnica, enquanto que ttulos em constante ascenso, infeco aguda (AMATO NETO et al., 1995). Exames laboratoriais oriundos de material fetal ou recm neonato ilustram outro aspecto relevante quanto s provas sorolgicas e imunoglobulinas encontradas (AMATO NETO et al., 1995). importante frisar que, no lquido cefalorraquidiano das reaes citadas, o teor de anticorpos revelado por vezes claro, ma intensamente inferior no soro. As diferenas apuradas pelo dye test, por exemplo, evidenciam resultados de 2.000 a 8.000 vezes menores (SANCHEZ, 1996). Outras provas sorolgicas, como a de floculao, inibio de fluorescncia, aglutinao e precipitao, no tm merecido uso amplo, em virtude de vrios motivos e, sobretudo, como decorrncia de pouca praticidade ou falta de segurana quanto aos resultados fornecidos (VERONESI, 2002). imprescindvel mencionar que exames neurolgicos como a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica tm trazido valiosos recursos para o diagnstico da neurotoxoplasmose, sobretudo em pacientes com AIDS, nos quais as provas sorolgicas por vezes so inconclusivas (PASSOS, et al., 2000). A prova intradrmica da toxoplasmina outro recurso laboratorial indicado para diagnosticar a infeco determinada pelo T. gondii. A reao, de leitura tardia, em geral, deve ser recomendada apenas para a consecuo de inquritos epidemiolgicos, uma vez que a positividade no separa os casos de infeco dos de doena (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

2.16.8 Imunoblot
realizada a eletroforese dos antgenos, em gel de poliacrilamida, para a separao dos componentes proticos, os quais so transferidos para um papel de nitrocelulose e posteriormente processados contra o soro a ser testado e visualizado atravs de uma reao especfica. O teste usado para determinar antgenos envolvidos nos diferentes estgios da infeco, porm, no um teste de rotina (AMATO NETO et al, 1995).

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2.17 TRATAMENTO
As drogas realmente efetivas so poucas e, por vezes, bastante txicas nas doses requeridas para o tratamento. Lembramos que esses medicamentos, tidos como eficazes exercem ao sobre os trofozotos presentes em etapas agudas da doena, no tendo ao sobre os cistos, dificuldade digna de considerao, j que o estabelecimento de diagnstico geralmente tardio, quando as leses j esto instaladas (SANCHEZ, 1996). Os medicamentos eficazes no tratamento da toxoplasmose aguda advm, principalmente, da combinao da sulfadiazina e pirimetamina. No entanto, drogas como a espiramicina, a clindamicina, as tetraciclinas, as sulfonas e o sinergismo de ao dos medicamentos antes citados demonstram boa eficcia no tratamento de pacientes imunodeprimidos, da coriorretinite, de formas severas da doena, bem como na reduo da patogenicidade da forma congnita e na diminuio da freqncia de transmisso da infeco ao feto, assim como na amenizao da gravidade desta, quando so tratadas precocemente gestantes com primoinfeco (AMATO NETO, et al., 1995). Ainda no existe uma droga eficaz contra a toxoplasmose na fase crnica da infeco. Os medicamentos utilizados atuam contra as formas proliferativas, mas no contra os cistos. Como a grande maioria das pessoas que tem sorologia positiva no tm doena, e como as drogas empregadas so txicas em dosagens prolongadas, recomenda-se tratar apenas os casos agudos. (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). A maioria dos estudos referentes ao tratamento da toxoplasmose tm sido feito em animais de laboratrio e institudos pouco depois de estabelecida a infeco. Os estudos clnicos so ainda insuficientes para que se possam fixar normas quanto posologia e a durao da teraputica (REY, 1991). Quimioterapia tem carter sobretudo supressivo, agindo sobre os toxoplasmas em fase proliferativa (taquizotos), mas deixando fora de alcance os bradizotos protegidos pelas formaes csticas. Por isso, as principais indicaes teraputicas so para o tratamento de processos e leses em atividade (CIMERMAN & CIMERMAN 1999).

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2.18 PREVENO
Trabalhos educativos em toda a populao, para limitar a convivncia com feldeos e o consumo de carne e derivados mal cozidos, assim como instrues para remoo cuidadosa das fezes dos animais, como desinfeco do local onde foram depositadas, bem como coco dos alimentos por pelo menos 60C por 20 minutos, visando a garantia de que o calor penetre igualmente no alimento; seriam algumas formas primrias de eficaz profilaxia da doena (DUBEY, 1991; DUBEY, et al., 1972; SPARKS, 1998). No caso de doena em indivduos imunodeprimidos, a toxoplasmose se reveste de caractersticas de maior gravidade. Nesses pacientes, os testes de diagnsticos no so fidedignos e raramente mostram IgM na fase aguda da enfermidade e alguns adquirem doena grave com sorologia totalmente negativa. Nessa populao, a profilaxia seria importante, havendo tempo til para tanto. O mesmo valido para os casos de transplantes, em que a toxoplasmose pode ser fatal (AMATO NETO, et al., 1995). A grande indicao da preveno da toxoplasmose inegavelmente se refere forma congnita, na qual o risco se correlaciona forma aguda da doena na me, sendo muito raro, embora possvel, transmisso da toxoplasmose em mais de uma gravidez. Isso significa poder evitar doena grave, potencialmente fatal ou causadora de distrbios srios, incluindo deficincia mental, desde que se evite que a me soronegativa adquira a forma aguda da doena na gravidez. A ttica mais recomendada a sorologia inicial e, se a mulher for negativa, acompanhamento sorolgico a cada trimestre, aliado a profilaxia primria. Se houver evidncia de infeco pelo toxoplasma na gravidez, o tratamento da me crucial (CASTRO, et al., 2001). Como tudo em sade pblica inclui anlises claras da relao custo/benefcio conforme as condies socioeconmicas do pas, o diagnstico da toxoplasmose pode ser feito com testes relativamente baratos, mas com certeza o diagnstico hoje pode compreender tcnicas to caras como o PCR no soro fetal (BOTTEREL, et al., 2002). Assim, tanto os inquritos sorolgicos, quanto as condutas de tratamento so justificveis e economicamente viveis, trazendo grandes benefcios sociedade, evitando, atravs da preveno, um grande contingente de crianas com deficincia mental e coriorretinite nas populaes (ROBERTS, et al., 1999).

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Ainda no foram desenvolvidas vacinas seguras e com eficcia contra a toxoplasmose humana que previnam a infeco congnita ou reativao de cistos. Conseqentemente, a melhor maneira de se evitar os efeitos da doena atravs de sua preveno (JONES et al., 2001). So muito importantes as orientaes higinico-dietticas sobre como evitar a toxoplasmose, principalmente nos cuidados com gatos, no cozimento adequado de carnes, na ingesto de queijo fresco e leite pasteurizado (HIRAMOTO et al., 2001), no tratamento da gua e lavagem das frutas e verduras (REMINGTON et al., 1995). A eficincia do tratamento associada sua toxidade, o que pressupe um diagnstico adequado e de certeza, evitando assim, fetos afetados ou interrupo injustificada da gestao (JONES et al., 2001).

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2.19 FORMAS CLNICAS DA TOXOPLASMOSE E SUA TERAPUTICA

2.19.1..Doena Adquirida Em Imunocompetentes


Sendo a forma linfoglandular e evoluo autolimitada e benigna, existe muita polmica quanto possvel utilidade da teraputica especfica. Muitas vezes, inclusive, o diagnstico s obtido quando a doena j est em defervescncia. No entanto, atualmente, especialistas tendem a indicar teraputica antitoxoplasmtica a todos os pacientes com essa modalidade da doena em fase aguda, principalmente pelo possvel benefcio em reduzir o risco do acometimento ocular (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). A medicao indicada a associao de pirimetamina-sulfadiazina ou a espiramicina por quatro ou seis semanas durante a fase aguda. J na fase crnica da infeco, geralmente o tratamento dispensado, visto que a drogas no agem sobre os cistos (VERONESI, 2002). O tratamento da forma ocular adquirida, assim como o da congnita, tem por objetivo evitar a necrose da retina, destruindo o toxoplasma e bloqueando a inflamao e seus efeitos indesejveis. realizado sempre com drogas antitoxoplasmticas e, nos casos mais graves, empregam-se tambm corticides por via sistmica para evitar a piora do sistema imune e da necrose retiniana (THOMAS, et al., 1993). As drogas utilizadas so as mesmas do tratamento da toxoplasmose extra-ocular, mas so mantidas enquanto durar o tratamento com corticides e por mais tempo, no caso de recidivas freqentes, para diminuir o risco (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). Outros acometimentos (cardaco, heptico, pulmonar, muscular ou disseminado) ocorrem raramente em pacientes imunocompetentes. No entanto, podem assumir caractersticas de gravidade considervel, apresentando boa resposta ao tratamento especfico, que aqui ser preferencialmente pela associao pirimetamina-sulfadiazina (AMATO NETO, et al., 1995).

49 2.19.2 Doena Adquirida em Imunodeprimidos


A associao de pirimetamina-sulfadiazina continua a constituir a opo teraputica preferencial, sendo necessrio empregar, no tratamento de ataque, sempre doses plenas da pirimetamina e em administraes dirias. Dependendo da evoluo clnica, a manuteno da medicao por tempo mais prolongado pode ser necessria. As manifestaes alrgicas ( sulfadiazina) e a toxicidade hematolgica (pela pirimetamina) so frequentes, podendo colaborar na preveno e controle deste ltimo inconveniente o uso de cido folnico, mas, as manifestaes alrgicas severas pelo sulfamdico obrigam interrupo do seu uso. A clindamicina tem sido uma importante alternativa teraputica quando da impossibilidade de uso de sulfamdicos. A espiramicina no tem se revelado til nessa modalidade da doena (CIMERMAN & CIMERMAN 1999). A toxoplasmose ocular em pacientes com AIDS costuma recidivar logo, com a suspenso das drogas antitoxoplasmticas, estando, pois, indicado o uso contnuo (WONG, et al., 1993). A neurotoxoplasmose constitui uma infeco oportunista muito comum nos pacientes com AIDS. Quando essa forma cerebral for acompanhada de intenso edema, com risco de herniao, indica-se o uso de corticoesterides, que devero ser rapidamente suspensos aps obtido o efeito desejado (WAINSTEIN, 1992).

2.19. 3 Infeco Primria Durante a Gestao


O tratamento precoce da grvida com primoinfeco toxoplasmtica bastante til no sentido de reduzir o risco de transmisso para o feto ou diminuir a gravidade do acometimento deste. Antes, a nica droga preconizada era a espiramicina, pela sua virtual ausncia de risco para o feto. Atualmente, associam-se pirimetamina-sulfadiazina durante a gestao, pondo-se de lado seus efeitos teratognicos e/ou txicos diante da superioridade dos benefcios observados. Assim, costumam-se indicar esquemas alternados de pirimetamina-sulfadiazina, por trs a quatro semanas, e espiramicina por igual perodo, desde o momento do diagnstico at o final da gestao (THOMAS, et al., 1993).

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2.19.3.1 Doena congnita Tambm aqui ntido o benefcio do tratamento especfico, reduzindo a gravidade das manifestaes ativas, a frequncia e a intensidade de acometimentos mais tardios. Esquemas alternados de pirimetamina-sulfadiazina e espiramicina so indicados at o final do primeiro ano de vida, quando a imunidade da criana j est mais desenvolvida. Preconiza-se, ainda, uma ou duas sries teraputicas no segundo ano de vida (ANDRADE, et al., 2004).

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3 CONCLUSO
Com esse trabalho fica estabelecido que: - A toxoplasmose uma coccidiose dos feldeos e uma das mais comuns parasitoses que afetam os animais homeotermos, em todo o mundo, inclusive o homem, constituindo-se importante zoonose. - A toxoplasmose congnita transmitida por via transplacentria, provocando srios problemas ao hospedeiro. - Transfuso sangunea e transplantes de rgos tambm podem ser vias de transmisso. - Fica tambm evidente que os feldeos so o ponto-chave da epidemiologia da toxoplasmose, sendo os nicos hospedeiros da forma sexuada e definitiva do parasita e, por eliminarem oocistos nas fezes, so a nica fonte de infeco dos animais. - Para o homem, o T. gondii transmitido, principalmente, por trs vias: ingesto de alimentos ou gua contaminada com oocisto esporulado, ingesto de carne crua ou mal cozida contendo cistos teciduais, e infeco transplacentria. - Novas feies toxoplasmose esto sendo consideradas decorrentes da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), assumindo o papel de agente oportunista. - A comprovao da presena do parasita em carne de animais de abate de grande interesse sade pblica. - Devido s inmeras fontes de infeco, evitar a companhia do gato no garante proteo contra a toxoplasmose. necessrio compreender a importncia relativa de cada via de transmisso, a fim de obter uma orientao eficaz visando a preveno dessa zoonose. - Pela presena de um grande nmero de animais susceptveis doena, de extrema valia reforar a necessidade de medidas profilticas na populao, tais como a no alimentao com alimentos crus ou mal cozidos, alm da conscientizao das pessoas da necessidade da manuteno dos animais caseiros restrita ao ambiente domstico, evitando que venham caar, adquirindo, assim, a infeco a partir de roedores e aves.

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ANEXO 1:

Estgio Supervisionado - 2005


Curso de Cincias Biolgicas Formulrio para descrio de atividades de estgio anexo monografia
Aluno: Beatriz Cutilak Bianchi Entidade/Empresa/Instituio onde realizou os estgio: Faculdade de Medicina USP - FMUSP Responsvel/Orientador do estgio: Profa. Dra. Consuelo Junqueira Rodrigues Perodo (mm/aaaa): 01/2004 a 06/2005 Tempo total do estgio (horas): 650 horas Relato das atividades desenvolvidas:

Laboratrio de Biologia Molecular na Disciplina de Topografia Estrutural Humana (Lim 02) - Extrao de DNA de sangue perifrico, parafina e tecido fresco - Extrao de RNA total - Preparo da tcnica da PCR (uso de termociclador MJ 100), pipetagem, preparao e colorao de gis de agarose e poliacrilamida - Preparo de solues, lavagem de vidraria - Pesquisas Bibliogrficas