PATOLOGIA CAVIDAD BUCAL

La boca y la orofaringe tienen las siguientes funciones: emitir aire para la vocalizacin y espiracin no nasal; va de paso de los alimentos, lquidos y saliva, tanto durante la deglucin como en el vmito; iniciar la digestin mediante la masticacin de los alimentos slidos y la secrecin de saliva; identificar el sabor. La cavidad oral se divide en boca propiamente dicha y vestbulo. El vestbulo es el espacio anterolateral delimitado entre la mucosa bucal y la superficie externa de encas y dientes. La boca propiamente dicha, en la que se encuentran la lengua, los dientes y las encas, constituye la abertura anterior de la orofaringe. El techo de la boca est formado por el arco seo del paladar duro y por el paladar blando fibroso. La vula pende del borde posterior del paladar blando. El suelo de la boca est formado por un tejido mvil y laxo que reviste la mandbula. La lengua est anclada por su base en la porcin dorsal de la cavidad oral, y al suelo de la boca por el frenillo. La superficie dorsal de la lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa que aloja las papilas filiformes. En la cara ventral de la lengua se observan venas visibles y una serie de franjas, una fina membrana mucosa con crestas. Las glndulas salivales partidas, submandibulares y sublinguales estn alojadas en tejidos circundantes de la cavidad oral. La saliva secretada inicia la digestin y humedece la mucosa. Los conductos de Stenson corresponden a los desages de las partidas que desembocan en la mucosa bucal enfrente del segundo molar del maxilar superior de cada lado. Los conductos de Wharton, correspondientes al desage de las glndulas submandibulares, se abren a cada lado del frenillo, debajo de la lengua. Las glndulas sublinguales poseen una gran cantidad de conductos que desembocan a lo largo del pliegue sublingual. Las encas o gingiva son unas formaciones de tejido fibroso recuento por mucosa directamente sujetas a la superficie de los alvolos dentarios. Las races de los dientes estn ancladas en las crestas alveolares, y las encas cubren el cuello y las races de todos los dientes. Los adultos, por lo general, posen 32 dientes permanentes distribuidos en dos arcos dentarios (superior e

inferior), cada uno de los cuales tiene 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

PATOLOGIA.

ADENOMA PLEOMORFO

El adenoma pleomorfo es una neoplasia benigna y es el tumor ms frecuente de aquellos que derivan de los tejidos que forman las glndulas salivales.

Los signos y sntomas que sugieren la existencia de un adenoma pleomorfo (AP) son inespecficos. Cuando estn localizados en la partida separan y levantan el pabelln de la oreja y distienden la piel, la compresin del nervio facial provoca dolor en ocasiones.

Las

manifestaciones

clnicas

varan

dependiendo

de

las

glndulas

involucradas, as como tambin con el grado de afectacin, tamao, tiempo de evolucin y tasa de crecimiento. Es de gran utilidad que el odontlogo realice el examen clnico de los tejidos que forman la cavidad bucal en forma cuidadosa, sistemtica y exhaustiva, pues existe la posibilidad de diagnosticarlo en forma temprana. La localizacin y tamao de la neoplasia influyen para que los adenomas pleomorfos sean de difcil o fcil localizacin, indudablemente a la palpacin se identifica un aumento de volumen en la cavidad bucal. Por lo general es un tumor nico, de lmites bien definidos, encapsulado, a la palpacin es de consistencia firme, y frecuentemente es multilobulado. El examen bucal debe de ser minucioso y deber incluir la palpacin, todos los tejidos que forman la cavidad bucal, incluyendo las glndulas salivales mayores, para descubrir ndulos sub-mucosos e intraglandulares no visibles a la inspeccin.

Sinonimia El adenoma pleomorfo (AP) se ha conocido bajo una gran variedad de nombres a travs de los aos: Enclavoma, branquioma, endotelioma, encondroma, tumor mixto, tumor mixto benigno, adenoma pleomorfo. El trmino adenoma pleomorfo fue sugerido por Willis3 y caracteriza con ms exactitud el patrn histolgico poco usual que presenta el tumor. Existe un acuerdo casi universal de que esta neoplasia no es un tumor mixto en el sentido verdadero de que fuese teratomatoso o que derivase de ms de un tejido primario.

Histognesis Este tumor est constituido por la diferenciacin de varios elementos contenidos en la glndula salival: clulas epiteliales y mesenquimatosas. En aos recientes, la microscopia electrnica y la inmunocitoqumica se han aplicado para conocer el origen de este tumor. Hbner y colaboradores, postularon que la clula mioepitelial es la causa de la diversidad morfolgica de las clulas que componen la estructura microscpica del tumor, incluyendo la presencia de reas fibrosas, mucinosas, condroides y seas. Batsakis y Regezi postularon que la clula de reserva del conducto intercalado puede diferenciarse en clulas ductales y mioepiteliales y que, a su vez, el tejido tumoral puede presentar metaplasia mesenquimal. En 1986, Batsakis8 examin la tumorognesis de la glndula salival y mientras que an se consideraba a las clulas de reserva del conducto intercalado como el precursor histognico del AP, l estableci que el papel de la clula mioepitelial todava es incierto y que puede tener una participacin histognica activa o pasiva. Dardick y col. cuestionaron el papel de las clulas de reserva ductal y mioepitelial. Adems, establecieron que una clula epitelial que ha presentado alteracin neoplsica, tiene el potencial para realizar una rediferenciacin multidireccional, lo que es importante desde el punto de vista histognico en el origen del AP. Minssen10 sugiri que el origen del AP est en el tejido conjuntivo. Estudios inmunocitoqumicos demuestran que las clulas tumorales contienen pre-queratina y vimentina.

Caractersticas clnicas

La historia que refiere el paciente por lo regular relata la presencia de un ndulo pequeo, que aumenta lentamente de tamao, mostrando algunas veces crecimiento intermitente. El AP, en particular el que se encuentra localizado en la partida, suele ser una lesin que no muestra fijacin en los tejidos ms profundos, ni en la piel o mucosa que lo cubre, habitualmente es una lesin nodular, de forma irregular y de consistencia firme, aunque en ocasiones se pueden palpar reas de transformacin qustica. En los tumores parotdeos la piel rara vez se ulcera, por lo general no son mayores de 5 cm aunque pueden alcanzar un gran tamao, habindose registrado lesiones con peso de varios kilogramos.13 El AP de las glndulas salivales accesorias intrabucales pocas veces tiene tamao mayor de 1 a 2 cm de dimetro, aunque pueden encontrarse tumores de hasta 6 7 cm. Este tumor provoca dificultad en la masticacin y en ocasiones el paciente se queja de dificultad al hablar. Este tumor se detecta y se trata ms temprano que el resto de los tumores glandulares. Algunos AP se han descubierto como reas nodulares de llenado defectuoso en un sialograma.

Cuando la localizacin es parafarngea o en orofaringe, produce modificaciones en la voz, disfagia, disnea y cuando se localiza en el seno maxilar produce modificaciones faciales. La glndula sublingual es un sitio muy raro de localizacin del adenoma pleomorfo. Los sitios intrabucales ms afectados son el paladar y el labio. Aproximadamente el 85% de los adenomas pleomorfos se encuentran en las partidas, 8% en la glndula submandibular y 7% en glndulas menores. El AP es muy raro en nios, son pocos los casos reportados y la reincidencia es comn.21 En los nios, al igual que en los adultos, la frecuencia es ms alta en mujeres en una relacin de 2 a 1 y la partida se afecta en la mayora de los casos, las glndulas submandibular, sublingual y las accesorias se afectan en raras ocasiones. Son raros los casos de carcinoma ex-adenoma pleomorfo en nios, en ocasiones, la diseminacin hematgena de la neoplasia lleva al paciente a la muerte; por lo que en estos casos, adems de la ciruga, es aconsejable la radioterapia.

Los AP son de forma ovoidea, la superficie externa generalmente es lisa pero tambin puede ser rugosa, los tumores son de color blanco-grisceo, algunas veces son masas de consistencia semidura y suelen ser ndulos nicos, aunque en ocasiones son multilobulados. Cuando el tumor presenta abundante tejido condroide, ste es duro, firme, difcil de cortar y la superficie de corte muestra una cpsula bien delimitada de color obscuro, el grueso del tumor es ligeramente granular, color blanco azulado en las zonas condroides y blancoamarillento en las reas mucoides. Cuando se trata de la variedad seudoadenoidea, la superficie est tachonada de reas circulares con un centro de color ms claro, el peso del tumor vara de acuerdo a la cantidad de sus componentes.

Caractersticas microscpicas El cuadro microscpico es distinto entre los tumores extirpadosa diferentes pacientes, y aun en el mismo tumor. Los dos componentes fundamentales lo constituyen el tejido epitelial y el componente mesenquimatoso, la disposicin del componente epitelial y del tejido mesenquimatoso encontrado, determinan las variantes histolgicas del tumor.

Componente epitelial. Las clulas epiteliales generalmente son cilndricas, aunque tambin pueden ser ovaladas o cbicas y presentan ncleos grandes bien definidos. Dichas clulas pueden agruparse en hileras y cordones o formando conductos que en ocasiones su luz contiene una forma especial de mucina llamada mucina epitelial. En otros acini, se ha encontrado un material parecido al coloide de la tiroides que se ha denominado mucina mesenquimatosa.

Componente mesenquimatoso. La gran mayora presenta reas extensas de tejido mixoide con clulas alargadas o estrelladas, de ncleos ovoideos. En algunas zonas, el tumor muestra pseudocartlago y en menor proporcin, tejido condroide bien diferenciado. Con pocas variaciones, las clulas en la matriz cartilaginosa son de apariencia uniforme, larga, ovalada o irregular que tienen procesos citoplasmticos que se extienden hacia el estroma, el ncleo

es desigualmente cromtico, al igual que el nuclolo. Muy rara vez puede observarse la formacin de tejido seo, hay tumores cuyo componente mesenquimatoso es simplemente tejido conjuntivo fibroso

Cpsula. La cpsula est constituida por tejido conjuntivo que separa el tumor del tejido glandular normal y del tejido conjuntivo que lo rodea. En muchos casos existe discontinuidad capsular o simplemente fragmentacin. El seudoencapsulamiento se refiere a que partes del tumor se observan sin cpsula o a la existencia de una fina capa de fibras colgenas. A esta estructura, algunos histopatlogos la consideran como un mecanismo de desplazamiento del estroma, a causa de la presin ejercida por el crecimiento neoplsico. Cristales de tirosina en tumores de glndulas salivales. Durante el estudio microscpico de los tumores de glndulas salivales, con cierta frecuencia se localizan cristales de tirosina en los AP. En promedio, dos AP por cada 10 casos presentan estos cristales, los que se tien de color rosa con la tcnica de hematoxilina y eosina. Estos cristales se observan en las reas mixoides, pero tambin en reas mixocondroides y epitelioides. Bullock notific que existen casos de cristales de tirosina en AP de la glndula partida, tanto en pacientes negros como en blancos. Tambin se conoce que estos cristales estn presentes en los AP malignos. Ultraestructura Caractersticamente, el citoplasma celular contiene filamentos de tamao regular densamente ordenados en otras reas, los filamentos se orientan hacia el ncleo, parecen desplazar los organelos hacia la periferia, quienes se concentran en el sitio opuesto al ncleo. El retculo endoplsmico rugoso con frecuencia tiene agregados de las vesculas de Golgi que son, se identifican espacios de glucgeno, cuerpos multivesiculares, lpidos y vesculas

pinocticas. Las clulas antes descritas ocupan una laguna bien definida en el estroma, la matriz est constituida por un conjunto delicado de fibrillas, la laguna est rodeada por un halo de material granular y restos parecidos a porciones de organelos, concentraciones de restos similares a los ya descritos y se encuentran frecuentemente fuera del halo.

Las clulas con caractersticas mesenquimatosas juegan un papel importante en la formacin de la matriz cartilaginosa, esta apariencia es consistente con clulas en proceso de degeneracin y son clulas mioepiteliales con caractersticas parecidas a las clulas que forman el cartlago articular. Inmunohistoqumica La localizacin de actina en clulas mioepiteliales normales de glndula salival y en las clulas tumorales del adenoma pleomorfo se ha logrado con el uso de anticuerpo monoclonales, tambin se han usado anticuerpos antiqueratina y anti-vimentina. Losbanticuerpos monoclonales anti-actina (HUC-1 y 1A4) la detectan en las clulas triangulares, en la periferia de los acini, conductos y en las clulas mioepiteliales. Adems, estos dos anticuerpos reaccionan con el epitelio del conducto y con las clulas epiteliales acinares. El anticuerpo monoclonal AE-1 detecta queratina en el epitelio del conducto, mientras que el 34B-E12 reacciona positivamente slo con clulas basales del epitelio ductual. El anticuerpo monoclonal V-9 ocasionalmente demostr la presencia de vimentina en clulas mioepiteliales y en el epitelio acinar. En el AP, la inmunorreactividad de los dos anticuerpos monoclonales anti-actnicos (UC-1 y 1A4) es parecida y no hay diferencias entre la actina detectada por medio de estos mtodos. El 60% de los AP responden positivamente al UC-1. El anticuerpo 1A4 tie el 65% de los AP. El anticuerpo monoclonal 34B-E12 reacciona intensamente en el epitelio glandular, epitelio escamoso y en reas slidas proliferativas; adems, el tejido cartilaginoso tuvo una reaccin positiva con el AE-1.27 El anticuerpo monoclonal V-9 se encontr en clulas mioepiteliales, clulas largas, en el estroma mixomatoso, en clulas cartilaginosas y en reas proliferativas. El 87% de adenomas pleomorfos se tieron con V-9. La protena S-100 solamente se ha encontrado en las clulas mioepiteliales, ya sean normales o neoplsicas. Transformacin maligna del adenoma pleomorfo Clnica y microscpicamente existen diferencias entre una neoplasia maligna y un AP benigno de glndulas salivales. El primer caso de cambio maligno de un AP con clulas carcinomatosas evidentes fue descrito en la glndula submandibular en el ao de 1987 por

Littman. Cuando ocurre transformacin maligna, es usualmente hacia adenocarcinoma, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma epidermoide y carcinoma adenoideo qustico. Los AP malignos son raros y ms raras son las metstasis de esta neoplasia.30 En el carcinoma que surge en un AP (Carcinoma ex-adenoma pleomorfo), slo el componente epitelial es maligno. El carcinoma suele estar confinado dentro de la matriz del AP, ms al igual que otros carcinomas, puede invadir y tiene la capacidad de presentar metstasis. La edad de la mayora de los pacientes oscila entre los 24 y 68 aos y es ms comn en mujeres que en hombres. La distribucin de este tipo de lesiones neoplsicas es: glndula partida, submandibular, sitios intraorales y cavidad nasal. Muchos de los casos son carcinomas exadenoma pleomorfo, algunos son tumores recurrentes. El nmero de pacientes que fallecen a consecuencia de estas neoplasias es del 50%.

Pronstico y tratamiento El diagnstico clnico temprano de estas neoplasias es muy importante, ya que en la prctica clnica es frecuente pasarlos por alto. Cuando la enucleacin del tumor no es completa, por lo general recurrir al cabo de unos meses. Sin embargo, en las glndulas mayores el riesgo de recidiva es ms alto. El tratamiento primario de los AP es la extirpacin quirrgica. La extensin de la ciruga vara desde la excisin local cuidadosa para eliminar lo menos posible de tejido hasta la extirpacin amplia del tumor con mrgenes amplios de tejido sano. La enucleacin simple de estos tumores no puede recomendarse, ya que a pesar de que puede haber un plano bien marcado de separacin entre la glndula y la neoplasia, en la mayora de las zonas, el plano de separacin puede encontrarse inmediatamente por debajo de la superficie del tumor. Adems, los nidos de tejido tumoral viables dentro de la cpsula y las excrecencias peri-insulares pueden ser quirrgicamente inaccesibles.33 En tumores que afectan las glndulas submandibular y sublingual, la excisin glandular total es el tratamiento ms comn. Los AP de las glndulas salivales menores, por lo general se tratan de manera ms conservadora. La forma ms adecuada de tratamiento es la eliminacin de

la neoplasia junto con una porcin de tejido vecino normal, incluyendo la porcin superficial de la mucosa. Con procedimientos quirrgicos ms radicales, la tasa de recurrencia ha disminuido a menos del 1%. Si los tumores recurren, esto resulta probablemente de una eliminacin inicial incompleta. Las lesiones recurrentes son casi invariablemente multifocales, esto al parecer est causado por la siembra de algunas clulas neoplsicas durante la eliminacin del tumor o el haber dejado los nidos que se encontraban en las inmediaciones de la cpsula. La recurrencia puede presentarse incluso 40 aos despus del tratamiento inicial, al parecer el aumento del peligro de malignizacin est latente con la recurrencia y con el tiempo de duracin.

METODOS DE DIAGNOSTICOS ESPECIALES.

Frotis bacterioldgico. micologico y/o virolgico. La identificacin del agente patgeno causal sigue siendo la regla bsica de todo tratamiento antiinflamatorio quimioteripico. La contribucin diagnostica de la microbiologa (frotis, determinacin de la resistencia, etc.) debera aprovecharse mucho ms en la practica clnica. Obtencin de una biopsia Ante la sospecha de un tumor, pero tambin ante cualquier hallazgo clnico poco claro, debe obtenerse una biopsia. Como los tumores y las lesiones de la boca y de la faringe son fcilmente accesibles, la biopsia debe preferirse siempre a la punci6n y al frotis citodiagnstico.

Clnica de la cavidad oral y de la faringe Sntomas fundamentales que orientan hacia la enfermedad de la boca y/o de la faringe: Dolor al deglutir, masticar y/o introducir el alimento. Alteraciones de la deglucin (disfagias). Dolores cervicales. Sensacin de globo Quemazon lingual Esputo hemorrgico. Expectoracin.

Hiperplasia de los rganos linfoepiteliales (amigdalas) La amgdala farngea (tonsilla pharynges) y las amgdalas palatinas (tonsillae palatinae) y, mucho ms rara vez, la amgdala lingual (tonsilla lingualis) provocan alteraciones clnicas, importantes, subsiguientes a una hiperplasia. La hiperplasia de estos rganos no constituye per se una enfermedad, sino que constituye la expresin morfol6gica de una actividad inmunobiologica intensa. Solo el elemento de tamao de las amgdalas correspondientes determina. Primariamente, una obstruccin mecnica de las vas respiratorias y/o digestivas, que puede repercutir negativamente sobre el resto del organismo y que secundariamente puede ser el asiento de un proceso inflamatorio de las mismas y de 10s rganos vecinos. Por eso vamos a comentar por separado la hiperplasia amigdalina y la inflamacin amigdalina. Hiperplasia de la amgdala farngea (vegetaciones adenoideas)

Sntomas. Obstruccin nasal, respiracin oral de suplencia; especialmente en el nio, trastornos de la alimentacin; respiracin ruidosa, ronquido nocturno. Tpica facies adenoidea: boca abierta, expresin atontada, pliegues

nasolabiales borrados, alas nasales hundidas, protrusin y mala implantacin de los dientes superiores; ganglios linfticos de la regin angulomandibular y de la nuca aumentados; habito adenoideo. Voz gangosa (rinolalia clausa). Por la ocupacin de la epifaringe: I. Patologa auricular: obstruccin de la trompa, catarro crnico de odo medio, seromucotimpano; otitis medias agudas recidivantes; formacin de residuos y adherencias; tambin paso a la otitis media crnica; hipoacusia de conduccin. 2. Patologa nasal: rinitis crnica supurada y/o sinusitis, incluso pansinusitis. 3. Alteraciones del aparato masticador: malformacin del velo del paladar con paladar ojival (por presion anormal de la lengua sobre el paladar duro; presion lateral sobre el maxilar superior y las prolongaciones alveolares al mantener la boca abierta y los musculos buccinadores y masticadores contrados); mala implantacin dentaria (contacto defectuoso y mala orientacin dentaria de la arcada interior); inflamaciones de las cadas.

4. Vas areas inferiores: laringitis crnica, traquetis y/o bronquitis. 5.Otras repercusiones somaticas: desarrollo anormal de trax con trax hundido, hombros redondeados y cados, polidipsia a veces intensa, inapetencia, maduracin o crecimiento general malo y propensin a los catarros y a las infecciones.

6. Repercusiones sobre la inteligencia y el desarrollo intelectual: como consecuencia de la obstruccin respiratoria crnica existe hipoxia durante el sueo; por la sobrecarga de la sangre con CO, sueo inquieto, a menudo interrumpido, y subsiguiente fatiga durante el da; apata, embotamiento, ma1 rendimiento en el colegio; "seudodemencia". Patogenia. Crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial inmunobiologicamente activo en la infancia a nivel de anillo farngeo. Predisposicin hereditaria probable; se discuten factores endocrinos y/o constitucionales, as como la influencia de la alimentaci6n (alimentacin a base de hidratos de carbono).

Patogenia. Crecimiento excesivo del tejido linfoepitelial inmunobiol6gicamente activo en la infancia a nivel de anillo farngeo. Predisposicin hereditaria probable; se discuten factores endocrinos y/o constitucionales, as como la influencia de la alimentaci6n (alimentacin a base de hidratos de carbono).