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GRUPO IMPLANTOLOGIA INTEGRANTES: Ivan Medina Segovia Maria Alejandra Candela Coaquira Rosaflor Sonco Mayta Ricardo Zeballos

Fernando Glvez Rodrguez

TITULO ASPECTOS GINGIVALES Y OSEOS EN IMPLANTES CERRUTINHO INMEDIATOS Y DE CARGA INMEDIATA EN EL SECTOR ESTETICO MAXILAR. PLANTIAMIENTO DEL PROBLEMA Se necesita encontrar un material optimo para ser usado en la implantologia, el cual sea duradero y mantenga la esttica. DESCRIPCION DEL PROBLEMA

FORMULACION DEL PROBLEMA

OBJETIVOS GENERALES Evaluar el aspecto gingival, la prdida sea perimplantaria y el xito de implantes unitarios Cerrutinho del sistema Serson, de carga inmediata, despus de 6 meses de instalados en alvolos frescos del sector esttico maxilar, en pacientes entre 18 y 70 aos, de ambos sexos en el hospital Gral. De Arequipa entre los aos 2003 y 2004. OBJETIVOS ESPECIFICOS Seleccin de 5 a 10 individuos que cumplan con los criterios de inclusin del estudio, entre los pacientes que son atendidos en la Clnica integral del adulto en Marzo del ao 2003. Examen clnico bucal, exmenes complementarios y elaboracin de dispositivos para exmenes radiogrficos estandarizados (97). Colocacin de implantes Cerrutinho del sistema Serson a los pacientes seleccionados en la clnica integral del adulto los aos 2003-2004.

Evaluar los implantes Cerrutinho segn los parmetros clnicos periodontales: ndice de Higiene Bucal de Green y Vermillon simplificado, ndice Gingival de Loe y Sillness (98) en controles sucesivos durante 6 meses despus de instalados. Evaluar los parmetros clnicos de xito (99), movilidad del implante, dolor, incomodidad o alteraciones neurosensoriales, infeccin persistente, durante controles sucesivos hasta 6 meses despus de instalados los implantes, y la satisfaccin esttica 6 meses despus de instalados los implantes. Evaluar los implantes segn parmetros radiogrficos de xito (99): nivel de reabsorcin sea de la cresta alveolar y ausencia de reas radiolcidas perimplantarias durante controles sucesivos hasta 6 meses despus de instalados los implantes. Establecer la tasa de sobrevida y el porcentaje de xito de los implantes Cerrutinho del sistema Serson despus de 6 meses de instalados en alvolos frescos. PROBLEMA: Es Necesario encontrar un material para implantes que sea duradero y que se adapte de buena forma a los tejidos comprometidos en el implante de una pieza dentaria. HIPOTESIS: Un material dental que sea homlogo a los tejidos que se mantendrn en contacto con un futuro implante de pieza dentaria, que tenga especial afinidad con el tejido gingival y seo circundante al implante y de larga duracin. VARIABLE INDEPENDIENTE: Anomalas de forma, posicin, relacin y funcin de las estructuras dentomaxilofaciales adyacentes al implante. VARIABLE DEPENDIENTE: Mal oclusin y relacin de las piezas dentales en cercana del implante, provocar una falta de armona esttica y detrimento de la funcin normal del sistema estomatogntico y deterioro de la autoestima. VARIABLE INTERVINIENTE: El sexo, la edad y condicin social de los pacientes, adems de la ocurrencia de imprevistos que distorsionen la programacin en la carta Gantt.

MARCO TEORICO CICATRIZACIN DEL ALVOLO DENTARIO POST-EXTRACCIN I.1 PROCESOS GENERALES La cicatrizacin alveolar post extraccin no conserva la integridad anatmica del hueso. Cuando los elementos dentarios se extraen por cualquier causa, el hueso alveolar involucrado tiende a desaparecer: Los rebordes alveolares se pierden por reabsorcin, y

solo persiste un volumen reducido de tejido que se integra a la regin basal de los maxilares. Durante este proceso de cicatrizacin ocurre una serie de eventos tales como (i) formacin y maduracin de un cogulo, (ii) infiltracin de fibroblastos para reemplazar el cogulo (tejido de granulacin), y (iii) establecimiento de una matriz provisional que permita la formacin de nuevo tejido seo que en un principio ser tejido seo inmaduro y luego hueso laminillar y medular. Siguiendo el proceso de cicatrizacin, un puente de tejido seo se forma cerrando el alvolo (43). As, la cicatrizacin del alvolo post extraccin dentaria pareciera tener muchos hechos en comn con los eventos de cicatrizacin y neoformacin sea de una fractura de hueso largo (44). La cascada de reparacin de tejidos incluye distintas fases que se superponen unas con otras, incluyendo inflamacin, formacin de tejido de granulacin, angiognesis, depsito y establecimiento de una matriz extracelular (45). Al realizar la extraccin dental se produce un rompimiento de vasos sanguneos, lo que da lugar a una hemorragia y a la formacin de un cogulo sanguneo, la porcin

marginal del cogulo est cubierta por una capa de clulas inflamatorias, principalmente granulocitos neutrfilos. Tambin el tejido conectivo gingival adyacente al sitio de extraccin presenta clulas inflamatorias. El cogulo se compone principalmente por eritrocitos y plaquetas que estn contenidas en una malla de fibrina. Los eritrocitos son claramente importantes en el transporte del oxgeno, pero no lo son tanto en los mecanismos de cicatrizacin temprana del alvolo. Las plaquetas, sin embargo, son imprescindibles, puesto que la liberacin del contenido de sus grnulos al ambiente extracelular (dgranulacin): factores de crecimiento (PDGF, TGF-) y factores vasoactivos (serotonina e histamina), desempea un papel importante en la regulacin de la cascada de cicatrizacin de la herida (46). Evidencias in vivo e in vitro han demostrado los efectos estimulantes de PDGF y TGF- en la proliferacin y migracin de varios tipos celulares (47, 48). Estos factores han demostrado no ser solamente mitognicos para los fibroblastos y osteoblastos humanos (49. 50), sino tambin con efectos quimiotcticos para los fibroblastos, neutrfilos, clulas del msculo liso, (51, 52), clulas osteognicas (53, 54) y clulas derivadas del hueso medular (55). Despus de la dgranulacin de las plaquetas, se secretan metabolitos del cido araquidnico que causan vasoconstriccin. Dentro del tejido circundante, los factores VII y III (factor tisular) de la sangre extravasada activan al factor X que, junto con el factor V, causan la conversin de la protrombina a trombina, quien a su vez transforma el fibringeno en fibrina. El cese de la circulacin causa isquemia y necrosis locales en el hueso, sta se debe a la carencia de oxgeno para los osteocitos. Esta necrosis por

hipoxia pareciera estimular la destruccin del cogulo por los leucocitos y la angiognesis como los nicos medios para proporcionar una fuente nutriente para la cicatrizacin. La diapdesis de leucocitos en el cogulo desde las venas post-capilares, tambin es estimulada por los factores liberados por las plaquetas, por las clulas endoteliales y por otros leucocitos (leukotrienos, factores de adhesin). La trombina (56) y productos de degradacin tisular (57, 58) tambin sirven como quimiotcticos para los leucocitos. Inicialmente, los neutrfilos son los ms numerosos con un peak entre las 2448 horas (59), pero los macrfagos se convierten rpidamente en predominantes (60). Ambos tipos celulares estn implicados en la destruccin del cogulo y tejido necrtico. Una gradiente de concentracin de oxgeno decreciente hacia el centro de la herida proporciona la seal quimiotctica para las clulas endoteliales y mesenquimticas (61). La angiognesis es un proceso fundamental por el cual se forman nuevos vasos sanguneos, es iniciada predominantemente desde las venas post-capilares, cuando las clulas endoteliales degradan la membrana subendotelial, migran y proliferan para formar brotes capilares. El proceso es coincidente con la formacin del tejido de granulacin, el cual frecuentemente comienza alrededor del cuarto da despus de la injuria. Es estimulado por factores solubles liberados por los tejidos injuriados. El proceso resultante es altamente regulado por interacciones clula-clula, clula-matriz extracelular y clulafactores solubles. La angiognesis comienza con la degradacin de la membrana basal del endotelio, seguido de la migracin de clulas endoteliales fuera de los vasos. Estas clulas entonces forman un tubo el cual brota del capilar antiguo y es extendido ms all

en el espacio de la herida, mientras que las clulas detrs de la rama principal comienzan a proliferar. El extremo de estos tubos puede ramificarse y eventualmente unirse con otros brotes para formar un lazo cerrado a travs del cual la sangre pueda fluir. El proceso de brote comienza otra vez a partir de estos nuevos vasos, hasta que el espacio de la herida es llenado por una red de nuevos capilares. Las clulas de los capilares primero sintetizan una cubierta provisional que contiene fibronectina y proteoglicanos, y finalmente forman una membrana basal. Asi como madura el tejido de granulacin, la mayora de sus vasos comienzan a desaparecer. Las clulas endoteliales comienzan a experimentar apoptosis y son removidas del tejido por macrfagos (62). Despus de 2 semanas del proceso de cicatrizacin, la porcin marginal del alvolo es cubierta por tejido conectivo rico en vasos y clulas inflamatorias. Este tejido mesenquimtico est en parte recubierto por clulas epiteliales. El hecho ms llamativo que caracteriza esta etapa es la presencia de nuevo tejido duro y parecieran existir comunicaciones entre los espacios de hueso medular del septum interdental vecino y el tejido nuevo formado. Este nuevo hueso inmaduro se extiende desde el hueso antiguo de las paredes del alvolo, hasta el centro de la herida. Este hueso inmaduro es rico en clulas, y corre adyacente a los vasos sanguneos neoformados (ver Ilustracin1 , fig. 1). Luego de 1 mes de cicatrizacin, la mayor parte del alvolo es llenado con hueso neoformado. Este hueso contiene un gran nmero de osteones primarios, y se contina con el hueso antiguo de las paredes del alvolo (ver ilustracin1 fig. 2). En algunas reas, el hueso inmaduro es sometido a reabsorcin osteoclstica, lo que indica

que el proceso de modelado/remodelado del hueso neoformado ha comenzado (ver ilustracin1, fig. 3). Entre 2 y 3 meses de cicatrizacin, se evidencia la formacin de un puente de nuevo tejido duro, compuesto principalmente por hueso inmaduro. Esta supuesta corticalizacin (63) del alvolo incluye una serie de eventos proliferativos y reabsortivos con lo cual una pared de hueso cortical es desarrollada eventualmente, a la cual la mucosa estara firmemente adherida (43). Este proceso incluye (i) la formacin de tejido seo para llenar el alvolo, incluyendo su compartimiento marginal, (ii) remodelacin (remocin de tejido seo y formacin de hueso laminar), (iii) adicin de nuevas capas (incrementales) de hueso laminar para reforzar el puente de tejido duro, y (iv) establecimiento de un periostio que permita una unin entre la mucosa y el hueso cortical neoformado. Posteriormente, la mayora del hueso inmaduro en el alvolo es reemplazado con hueso medular. Este hueso medular incluye varios vasos sanguneos, clulas inflamatorias y adipositos. Desde el tercer mes, se puede observar que el hueso inmaduro en la mayora de las reas comienza a ser reemplazado por hueso lamelar (ver ilustracin1, fig. 4). Entre 4 y 6 meses de cicatrizacin, el puente de tejido duro marginal que cubre el alvolo es reforzado por capas de hueso lamelar que se depositan en lo alto del hueso inmaduro previamente formado. Al mismo tiempo, fibras colgenas de la mucosa llegan para insertarse en el nuevo hueso cortical y, por tanto, se establece una estructura tipo periostio (ver ilustracin1, figs.4 y 5).

ILUSTRACION N1 Macrofotografas de cortes histolgicos evidenciando el proceso de regeneracin sea alveolar postextraccion en perros. (Cardaropoli G et col. 2003) (43)

Figura 1: Semana 2: hueso neoformado (mineralizado) en la porcin central del alvolo en cicatrizacin. La deposicin sea ocurre alrededor de los vasos sanguneos. HI: hueso inmaduro; V: vasos sanguneos. Tincin hematoxilina eosina (H&E). aumento original X400. Figura 2: Da 30; hueso neoformado con presencia de osteones primarios (OP) y secundarios (OS). Tincin H&E; aumento original X 200. Figura 3: Da 30; hueso inmaduro con gran nmero de osteoclastos (flechas) presentes en la superficie sea. (HI: hueso inmaduro; V: vasos sanguneos). Tincin (H&E); aumento original X400. Figura 4: formacin de un puente seo cortical en la porcin marginal del alvolo; da 60 (a), da 90 (b), da 120 (c) y da 180 (d). Notar el hueso lamelar (HL) y lneas incrementales en los das 120 (c) y 180 (d).M: mucosa; HI: hueso inmaduro: HI con flechas indica la ubicacin de la lnea incremental. Tincin H&E; aumento original X400. Figura 5: Da 180; hueso neoformado de la porcin marginal del alvolo (hueso cortical). Notar la presencia de osteones primarios (OP) y secundarios (OS). Tincin hematoxilina eosina; aumento original X400.

Despus de 6 meses de cicatrizacin, el puente de hueso medular se compone de una mezcla de hueso inmaduro y hueso lamelar. Toda la regin del alvolo de extraccin que estaba ubicada apical al puente seo se caracteriza por su contenido en hueso medular. Este hueso medular est bien organizado, contiene un gran nmero de adipositos, pocas clulas inflamatorias, y un limitado nmero de trabculas de hueso lamelar. (43)) (ver ilustracin1, fig. 5). Radiograficamente, la zona del alvolo en cicatrizacin es ms radiolcida que el tejido circundante, debido a que el tejido seo inmaduro es menos mineralizado y presenta mayor cantidad de clulas. La formacin de nuevo tejido seo se puede evaluar radiogrficamente despus de los 45 das, cuando presenta la radiopacidad caracterstica del tejido seo maduro. Igual mecanismo sucede en el caso de una fractura, o cuando se forma tejido seo alrededor de un implante dental (45). I.2 FACTORES LOCALES QUE INFLUYEN EN EL REMODELADO SEO El hueso es un tejido vivo que presenta un continuo recambio celular mediado por osteoblastos y osteoclastos, que forman las llamadas unidades de recambio seo (bone remodeling units o B.R.U). En la remodelacin sea influyen una serie de factores humorales que actan a nivel sistmico, tales como la hormona paratirodea (PTH), que controla los valores de calcio y fosfato de la sangre. El aumento de liberacin de PTH determina una mayor actividad osteoclstica, con incremento de concentraciones de calcio en la sangre. Por otra parte, la vitamina D colabora con la PTH aumentando la osteoclasia, con la consiguiente liberacin de calcio a la sangre. En cambio, la

calcitonina, estimula la reduccin de calcio en la sangre e inhibe la reabsorcin de la matriz sea, ya que reduce el nmero y la actividad de los osteoclastos (64). Otras hormonas que aumentan la reabsorcin sea son los glucocorticoides y las concentraciones exageradas de hormona tiroidea en la sangre. Los glucocorticoides reducen la absorcin de calcio en el intestino. El aumento de hormona tiroidea provoca un aumento de la reabsorcin sea inducida por los osteoclastos, sin un incremento asociado de la formacin de hueso. La hormona tirodea, al igual que la hormona del crecimiento, en concentraciones normales aumenta la formacin sea. Las hormonas sexuales como los estrgenos tambin aumentan la formacin sea, de ah su empleo en el tratamiento de la osteoporosis. Aunque no se han observado receptores estrognicos en los osteoclastos, se cree que los estrgenos inhiben de alguna manera el efecto de la PTH (64). Entre los factores que influyen en el remodelado a nivel local se encuentran los Factores de Crecimiento (FC), las protenas morfogenticas de hueso (BMP), las citoquinas o citocinas, las cininas o quininas y las prostaglandinas (ver Tabla I). Los FC plasmticos y tisulares son protenas que desempean un papel fundamental en la migracin, diferenciacin y proliferacin celular. Los ms conocidos son: protenas morfogenticas de hueso (BMP), FC similar a la insulina tipo I y II (IGF-I e IGF-II), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), factor de crecimiento fibroblstico bsico y cido (FGFb y FGFa), factor de crecimiento transformante tipo beta (TGF-Beta), factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), factor de crecimiento epidrmico (EGF). (65, 66)

Tabla I Factores locales de regeneracin sea Factores de crecimiento seo GF derivados de las plaquetas GF fibroblstico a y GF similar a la insulina I y II GF transformante a y GF epidrmico Protenas morfogenticas de hueso (BMP) BMP-2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 Citocinas interleuquina 1, 3 y 6 factor de necrosis tumoral a y interfern factor estimulante de colonias Cininas bradicinina Prostaglandinas

El aumento en la disponibilidad de los FC reduce los tiempos de cicatrizacin, acorta los tiempos de epitelizacin de los colgajos, disminuye las posibilidades de infeccin y minimiza las molestias del paciente. Todos estos FC obtenidos del propio individuo, son autlogos, no txicos, no inmunognicos, y poseen gran capacidad regenerativa (67). Estos FC comparten una serie de caractersticas que son comunes: 1) son glucoprotenas que afectan el comportamiento celular unindose a receptores de membrana plasmtica de alta afinidad; 2) actan en su mayora en forma localizada y pueden ser clasificados como factores paracrinos cuando son producidos por una clula para estimular a otra, autocrinos cuando son producidos por una clula para ser autoestimulada y endocrinos cuando tienen accin sistmica; 3) afectan a varios eventos celulares, adems de tener actividades mitognicas, de diferenciacin y de migracin celular; 4) su efecto de los factores de crecimiento en el proceso regenerativo, probablemente sea una accin combinada, con otros factores de crecimiento (66). Los mecanismos reparativos y de liberacin de los factores de crecimiento seo sern activados ante cualquier noxa que altere la morfologa estructural o celular del tejido seo. Se incluirn como desencadenantes de activacin de los factores: el traumatismo accidental o quirrgico del tejido seo como la prdida dental o la colocacin de implantes, la interrupcin temporal del aporte vascular asociado a la desvitalizacin y necrosis del tejido seo, e incluso las alteraciones humorales con repercusiones en el metabolismo del calcio.

IMPLANTES INMEDIATOS. REVISION DE LA LITERATURA Para el tiempo de ubicacin del implante seguido a una extraccin dentaria, variadas clasificaciones han sido propuestas (68). En la clasificacin de Wilson y Weber (1993), los trminos inmediato, reciente, retrasado y maduro son usados para describir el tiempo de ubicacin del implante en relacin a la cicatrizacin del tejido blando y la predictibilidad de los procedimientos de regeneracin sea guiada. Sin embargo, no hay pautas para el intervalo de tiempo asociado con estos trminos. En una clasificacin ms reciente hecha por Mayfield (1999), los trminos inmediato, retardado y tardo son usados para describir intervalos de tiempo de 0 semanas, 6 a 10 semanas y 6 meses o ms despus de la extraccin, respectivamente. El intervalo entre 10 semanas y 6 meses no fue indicado. La mayora de los estudios describen la ubicacin inmediata del implante como parte del mismo procedimiento quirrgico y seguido inmediatamente a la extraccin del diente. Es as que se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirrgico en que se realiza la extraccin del diente a ser sustituido. Pearrocha M en su libro editado en el ao 2001 (69), propone la clasificacin observada en la Tabla II, donde relaciona el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantacin se estableci la siguiente clasificacin, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar

Tabla II Clasificacin del Tiempo de Implantacin segn Pearocha 2001 (69) Implantacin Cuando el hueso remanente es Implantes inmediatos Inmediata suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, insertado en el mismo acto de la exodoncia primarios. Implantacin Si entre la exodoncia y la Implantes inmediatos Reciente implantacin transcurren 6 a 8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, lo que permitir una adecuada cobertura mucogingival del alvolo secundarios. Implantacin Cuando la zona receptora no es Implantes diferidos. Diferida ptima para una implantacin inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promocin sea con injertos seos y/o membranas de barrera y unos seis meses despus, se procede a la insercin del implante Implantacin Madura Si han transcurrido ms de nueve meses desde la extraccin. Implante en hueso maduro. II.1 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE IMPLANTES INMEDIATOS Los implantes inmediatos se indican principalmente en la sustitucin de dientes con patologas sin posibilidad de tratamiento, implantes inmediatos simultneos a la extraccin de caninos incluidos y de dientes temporales, al extraer dientes con lesiones apicales crnicas, que no mejoran luego de la endodoncia y ciruga apical. Estarn contraindicados los implantes inmediatos cuando exista un proceso inflamatorio periapical agudo (70). Sin embargo, en un estudio realizado en perros (71), al colocar implantes inmediatos en lugares con infeccin crnica periapical se obtuvieron

buenos resultados y se demostr que a pesar de signos evidentes de patologa periapical, no est contraindicada la colocacin de implantes, si se administra un tratamiento antibitico pre y postoperatorio y se realiza una adecuada limpieza del lecho alveolar previo a la implantacin. II.2 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE IMPLANTES INMEDIATOS (PEARROCHA2001,72,73) Las principales ventajas que ofrecen los implantes inmediatos son Disminuye la reabsorcin del proceso alveolar tras la exodoncia, con mejores resultados funcionales y estticos. Acorta el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6 a 9 meses que tarda la cicatrizacin y neoformacin sea del lecho alveolar. Reduce la tensin psquica del paciente al suprimir una nueva ciruga de implantacin, debido a lo cual se consigue un mejor resultado psicolgico. La mantencin de la cortical vestibular permite una precisa colocacin del implante, mejora el perfil de emergencia de la restauracin protsica y adems conserva la morfologa de los tejidos blandos periimplantarios, logrando mejores resultados esttico-protsicos.

Dentro de los inconvenientes podemos citar: (69,74,75) Necesidad, con mayor frecuencia, de tcnicas de regeneracin tisular y promocin sea. La tasa de xito es elevada, pero siempre es menor comparada con la de los implantes en hueso maduro. (19) Utilizar injertos seos y/o membranas de barrera sobre el defecto creado por la discrepancia alvolo-implante, complica y encarece el tratamiento. La colocacin de membranas, por lo general, obliga a realizar colgajos de traslacin que las cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas, como la desaparicin de las papilas interdentarias y la aparicin de mucositis periimplantaria sobre estos tejidos desplazados no queratinizados. La posibilidad de exposicin de la membrana y la infeccin subyacente ocasiona secuelas antiestticas, adems pone en peligro la viabilidad del implante. La direccin ideal del eje del implante con frecuencia no corresponde a la direccin del alvolo, por la angulacin coronorradicular presentada por los dientes anteriores

II.3 CONSIDERACIONES QUIRURGICAS Los lugares ms habituales para la colocacin de implantes inmediatos son la zona anterior (caninos e incisivos) y la zona de premolares del maxilar superior y mandbula. Cuando el dimetro de la raz es menor que el del implante la estabilidad primaria es mayor, esto sucede cuando se extrae un diente periodontalmente comprometido que tiene un soporte seo de menos de 1/3 de su raz (76). II.3.A Criterios quirrgicos en la colocacin de implantes inmediatos (76, 77) Dentro de los criterios quirrgicos a considerar en la colocacin de implantes inmediatos estn: Exodoncia atraumtica para mantener la mayor integridad sea. En dientes multirradiculares se proceder a la odontoseccin y a la extraccin de las races por separado. Respetar las paredes alveolares durante la exodoncia especialmente la vestibular, cuyo nivel debe estar parejo al de los dientes vecinos, para que la emergencia del pilar protsico sea esttica. Antes de colocar un implante inmediato realizar un minucioso curetaje y limpieza del alvolo para retirar cualquier tejido infectado o inflamado, as como los restos de ligamento periodontal.

Es necesario que el implante tenga una estabilidad primaria suficiente, generalmente se obtiene sobrepasando el pice de 3 a 5 mm o con el uso de un implante de dimetro ms ancho que el alvolo. II.3.B Consideraciones Respecto a Insercin del Implante (69) En los dientes anteriores la direccin ideal del eje del implante no suele corresponder con la direccin del alvolo dental, de seguir la direccin radicular en la colocacin del implante, obligara a la emergencia vestibular del tornillo de retencin o al uso de aditamentos protsicos para el cambio de angulacin. El lecho del implante se debe realizar hacia palatino, pudiendo emplearse para ello osteodilatadores. En la zona molar del maxilar superior se prefiere la colocacin de la fijacin en la raz palatina, ya que las bucales estn cubiertas de una fina capa sea. En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar inferior a menudo est muy cerca de los pices de premolares y molares, y las races de los molares suelen ser grandes, impidiendo una adecuada fijacin primaria del implante. Es frecuente la colocacin del implante en el septum interradicular, lo cual hace que el lecho seo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor dimetro (78), esperar a que se rellene de hueso el alvolo para la colocacin diferida o colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior. En ocasiones se produce un defecto crestal vestibular o dehiscencia despus de la colocacin de los implantes. Si el defecto seo es pequeo, menor de 4 mm de longitud, puede ser obliterado con material de relleno seo exclusivamente. Cuando el defecto es mayor se debe plantear una regeneracin sea guiada (75).

Para conseguir una emergencia esttica en la zona anterior, los implantes deben colocarse subcrestalmente. II.3.C Cierre primario de los tejidos blandos Tras la extraccin del diente, queda una herida abierta y es difcil el cierre primario del alvolo. Algunos autores plantean como deseable el cierre inmediato tras el procedimiento implantolgico (21, 77) y para otros este no es un objetivo prioritario. Al realizar un colgajo vestibular para el cierre primario del alvolo, con dos incisiones verticales liberadoras y una incisin sobre periostio en la base del colgajo, conseguimos suficiente movilidad tisular para desplazar y suturar sobre el lugar de la extraccin. Con esta tcnica se obtiene un buen sellado pero presenta el inconveniente de reducir el ancho de la enca insertada alrededor del implante, lo cual compromete la esttica y dificulta los cuidados por parte del paciente (76). Ladsberg (79) describi la insercin transgingival inmediata del implante tras la extraccin dental, cubriendo el defecto con un injerto de espesor total tomado de la regin palatina. Tambin describi una tcnica para el cierre del alvolo que consiste en rellenar los espacios vacos alrededor del implante inmediato con material de injerto seo y obturar el alvolo con un injerto que contenga epitelio y tejido conectivo. A pesar de los buenos resultados descritos tiene la dificultad de crear otro campo quirrgico y una cicatrizacin ms retardada. Nemcovsky y cols. (80) describieron otra tcnica de cierre del alvolo, en 61 implantes inmediatos, asociados a injerto de hueso bovino. Disearon para su cobertura un colgajo pediculado de rotacin palatina de espesor total y otro de espesor parcial, con

y sin membrana no reabsorbible. Las 3 tcnicas logran una regeneracin sea en la interfase cresta-implante, de un 80% aproximadamente. Rosenquist (81) practica un colgajo de rotacin vestibular. Levanta un colgajo horizontal desde la mucosa vestibular de ms de 20 mm de longitud, con un ancho correspondiente al lugar de la extraccin y lo rota de tal manera que cubra el alvolo. Para algunos autores (38, 82) la necesidad de un cierre primario en los lechos, tras la insercin de implantes inmediatos no ha sido probada, y demuestran tener xito en la colocacin de implantes inmediatos unitarios anteriores en maxilar, an sin el cierre primario de la herida, estos autores colocaron implantes de una sola fase y consiguieron un cierre de los tejidos blandos en torno al pilar de cicatrizacin del implante. Para conseguir un mayor relieve del tejido blando marginal, se han descrito autoinjertos de tejido conectivo (83) o de tejido gingival (84), estos pueden ser emplazados bajo los bordes mucosos marginales del alvolo. II.4 XITO EN IMPLANTES INMEDIATOS (PEARROCHA M ET AL. 2004 (77), 85) Para los implantes inmediatos se han establecido porcentajes de xito que varan entre un 92,7 % y 98,0 % (21, 86, 87) Para los implantes inmediatos de carga inmediata los porcentajes de xito y tasas de sobrevidas son variables, as, Chaushu y col. (38) obtuvieron un 82.4% de xito al cargar en forma inmediata 19 implantes inmediatos Steri- Oss (Yorba Linda, CA) y Alpha Bio (Petah- Tikva, Israel), con un seguimiento de 6 a 24 meses. Malo y col. (88), en 54 prtesis fijas inmediatas sobre 94 implantes Brnemark, perdieron 4 fijaciones, tras 12 a

24 meses de seguimiento; todos los implantes perdidos fueron colocados en alvolos frescos. Grunder (89) coloc 66 implantes post-extraccin, con carga a las 24 horas, los ndices de supervivencia a dos aos fueron de 87,5% para el maxilar y 97,2% para la mandbula. Colomina (90) tambin recurre a esta tcnica en 32 de 61 implantes mandibulares con carga inmediata (Klockner, Astra, ITI; Eckmann) el xito a 18 meses fue del 96,7%. Aires y Berger (91) compararon la carga, antes de 3 semanas, de 26 implantes colocados en alvolos frescos post-extraccin y la carga en el mismo periodo de 33 implantes colocados en zonas edntulas; transcurridos ms de 2 aos slo se perdi un implante en cada grupo. REGENERACIN LOCALIZADA EN IMPLANTES INMEDIATOS Resultados encontrados en estudios en animales sugieren que puede ocurrir una oseointegracin adecuada en implantes insertados en alvolos frescos (18, 20). Seguido a una extraccin dentaria, sin embargo, el alvolo a menudo presenta dimensiones que pueden ser considerablemente mayores que el dimetro de un implante convencional, pudiendo generarse una brecha (gap) en la porcin marginal del sitio receptor. Harris (92), en un estudio realizado en perros, sugiere que sera de crtica importancia para la oseointegracin una estrecha unin entre el sitio receptor y el implante, una brecha entre el hueso y el implante de 0.5 mm comprometera el establecimiento de un contacto huesoimplante aceptable. Resultados reportados en experimentos ms recientes

realizados en animales revelaron que el gap marginal que ocurra entre el tejido duro y el implante inmediatamente despus de su instalacin, durante la cicatrizacin podra ser resuelto con neo formacin sea y oseointegracin apropiada (18, 93, 94). Por otro lado, se ha reportado en estudios similares que los defectos marginales con un rango entre 0.35mm hasta aproximadamente 2mm de ancho no cicatrizan apropiadamente en perodos que variaban entre 6 y 12 semanas (93) En un experimento reciente (95) se describe un modelo en perro para el estudio de la reaccin del hueso a la instalacin de implantes y regeneracin sea en defectos marginales laterales a implantes de titanio. Los autores observaron que los defectos marginales despus de un perodo de 4 meses de cicatrizacin sumergida fueron ms o menos resueltos y que el hueso neoformado estaba en contacto directo con la superficie del implante (SLA). Los defectos estudiados tenan una profundidad de 5 mm y 1, 25 mm de ancho, esto es mayor que las medidas que permitiran la apropiada formacin de un puente de tejido seo Otros estudios en mandbulas de perros (94) han utilizado membranas reabsorbibles para favorecer la formacin de hueso alrededor de los implantes inmediatos. Las barreras de membranas pueden utilizarse aisladamente, o sobre el material de injerto seo para prevenir la formacin del tejido conectivo y su

contacto con el implante. Se debe considerar que la exposicin prematura de la membrana, sobre todo si es reabsorbible, puede acarrear complicaciones, como la infeccin, prdida sea o la prdida del implante, comprometiendo la predictibilidad de los implantes inmediatos. En estos casos hay que asegurar, un tejido estable, suficientemente grueso y bien vascularizado, suturado sin tensin, que recubra por completo la membrana y que cierre totalmente el defecto de tejidos blandos (76). El uso simultneo de membranas y la implantacin inmediata, es un tema de controversia, hay autores que abogan por el uso de membranas oclusivas solas, sin colocar injertos, defendiendo que la estabilidad del implante inmediato y del cogulo, ms el cierre primario de los tejidos blandos son suficientes para permitir la osificacin y defienden que con las membranas se obtiene una mayor cantidad y anchura sea (74). En cambio otros no encontraron mejores resultados al usar membranas en implantes inmediatos y plantearon adems la posibilidad de complicaciones como la infeccin (96). Gelb (21), analizando 50 casos de implantes inmediatos con defectos periimplantarios tratados con membranas de PTFE-e, con o sin injerto de hueso liofilizado, observaron tras tres aos de seguimiento, que las espiras de los implantes previamente expuestas estaban recubiertas en el 100% de los casos. Tampoco existe consenso en cuanto al mejor material de relleno a utilizar en los implantes inmediatos, ya que existen tendencias que privilegian el uso de

autoinjeros en lugar de aloinjertos por la ausencia de reacciones inmunitarias la impresin general es que los injertos autlogos resultan ser la mejor eleccin para fines osteoinductivos. El hueso autlogo puede ser obtenido de la zona de la implantacin, de la tuberosidad maxilar, del rea retromolar o del mentn. El hueso bovino desmineralizado y las partculas de hidroxiapatita como injertos no vitales, no tienen ninguna actividad osteognica, y su funcin principal es la de mantenimiento de espacio. Por el contrario la protena morfogentica y los factores de crecimiento poseen capacidad osteoinductiva, pudiendo favorecer la regeneracin sea. Todos estos materiales pueden utilizarse solos o en combinacin con membranas oclusivas, pero existen evidencias histolgicas que confirman que la completa regeneracin sea del espacio entre el implante y la parte coronal del alvolo slo se consigue si se utilizan barreras de membrana (76)

IMPLANTE DENTAL CERRUTINHO El implante dental Cerrutinho ha sido desarrollado por la empresa Brasilea Serson como un clon de implantes temporales utilizados por ellos a lo largo de los ltimos 30 aos. Indicado para realizar carga inmediata tanto en maxilar como en mandbula, sus principales caractersticas son las siguientes (42): Confeccionado 100 % de titanio puro comercial, de superficie maquinada Implante de carga inmediata con instalacin de provisorio inmediato La forma del pilar otorga un perfil de emergencia en bisel para el manejo de los tejidos blandos en su etapa de cicatrizacin Debido a la forma y el tamao de las espiras respecto al cuerpo del implante, y su forma cnica, acta como expansor seo Instalacin en un tiempo quirrgico Permite la correccin del paralelismo con los dientes vecinos en 10 Instalacin fcil e instrumental reducido Disponible en un costo accesible (US$53) El implante es un asta cilindro-cnica recorrida en su parte activa por espiras de un dimetro mayor que el del cuerpo del implante (Ver ilustracion2, figs. 1-6). Este implante intraoseo est confeccionado de titanio comercialmente puro, su largo total siempre es de 30 mm siendo verstil para la instalacin en cualquier disponibilidad sea sin necesidad de tener varios implantes con medidas predeterminadas, ya que el

implante es cortado despus de su instalacin definitiva al largo estimado para obtener los espacios de inoclusin necesarios para realizar la rehabilitacin posterior. IV.1 CARACTERSTICAS TECNICAS Hasta el momento este implante no cuenta con certificaciones ni registros por ninguna entidad de salud nacional, s contara con registro en el Ministerio de Salud de Brasil segn el fabricante el cual no se ha logrado corroborar. Existen cuatro tipos de implantes de activacin inmediata. Todos tienen el mismo largo. La caracterstica bsica es que el brazo de resistencia (BR), esto es, la porcin del implante que va alojada dentro del hueso, sea mayor o igual al brazo de potencia (BP), porcin del implante que se exterioriza del hueso. El implante funciona tambin como expansor seo debido a la forma cnica del cuerpo que realiza una funcin de compactacin y condensacin de las paredes del alveolo artificial preparado. Dependiendo de la cantidad sea y la morfologa del reborde en cuanto al ancho de hueso disponible, pueden ser utilizados implantes con espiras de 3,7 mm o 4,5 mm de dimetro y dependiendo de la profundidad del alvolo creado pueden utilizarse implantes con 5 o 7 espiras, presentndose implantes con los 2 anchos en los dos largos disponibles, estos se presentan en la tabla 8 (Ver Tabla III, Ilustracin 2, fig 2). Tabla III: Caractersticas de los implantes Cerrutinho Dimetro Largo total De las del implante espiras 3,7 mm 30 mm Nmero de

espiras 5 Dimetro del Largo de la primera cuerpo del espira hasta el apice implante 2,25 mm. 10 mm 3,7 mm 30 mm 7 2,25 mm. 13 mm 4,5 mm 30 mm 5 2,25 mm. 12 mm 4,5 mm 30 mm 7 2,25 mm. 12 mm

IV.2 INDICACIONES PROPUESTAS POR EL FABRICANTE: En zona anterior del maxilar y de la mandbula, hasta los primeros premolares donde se encuentran las mayores disponibilidades seas en profundidad, en estas regiones generalmente el brazo de resistencia es de 15 a 22 mm dependiendo del grado de reabsorcin sea. El ancho seo de 3 a 3,5 mm es suficiente para recibir un implante con espiras de 3,7 mm dado que el mismo se acomoda gracias a la expansin sea que produce. La principal indicacin propuesta por el fabricante es en alvolos frescos en el mismo acto quirrgico de la exodoncia, al igual que en caso de prdidas de las paredes vestibular o lingual o palatina (42). Instalacin en rebordes Cicatrizados. Rehabilitacin de espacios Unitarios. Espacios protsicos amplios. Prtesis totales. Sobredentaduras acopladas a una barra Dolder. IV.3 PROTOCOLO QUIRURGICO RECOMENDADO POR EL FABRICANTE, PARA INSTALACIN DE IMPLANTES CERRUTINHO (42): 1) Incisin y levantamiento de colgajo de espesor total para exponer el lecho seo receptor del implante (Implantlogos experimentados pueden realizar la insercin de los implantes sin levantar colgajo, realizando el abordaje seo directamente a travs de una perforacin gingival). 2) Confeccin del lecho seo o alveolo artificial, hasta 2,2 mm, usando fresas quirrgicas de diferente dimetro especialmente diseadas para este implante. (Ver ilustracin 2, fig 7). 3) Instalacin del implante. 4) Paralelizacin y corte de la porcin extrasea de acuerdo a la oclusin. 5) Provisionalizacin inmediata.

ILUSTRACION N 2 Caractersticas del Implante Cerrutinho, Tipos y Accesorios

Figura 1: Implante dental Cerrutinho, pilar y llave Figura 2: 4 tipos de implantes Cerrutinho Figura 3: Implante Cerrutinho y su pilar Figura 4: Aumento porcin intrasea Figura 5 y 6: Implante dental Cerrutinho, Zona de insercin del pilar Figura 7: Fresas para osteotoma, implante Cerrutinho.