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Asfixia intraparto y encefalopata hipxico-isqumica

Alfredo Garca-Alix y Jos Quero Jimnez

Definicin de asfixia perinatal

La asfixia perinatal se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido (RN) por la falta de oxgeno y/o la falta de una perfusin tisular adecuada. Esta definicin patognica no es operativa en la clnica. En este terreno, la existencia de un episodio asfctico perinatal ha sido tradicionalmente sealada por la presencia de una serie de indicadores clnicos, tales como: lquido amnitico teido de meconio, alteraciones en el registro cardiotocogrfico fetal, acidosis fetal, bajas puntuaciones de Apgar y fracaso para iniciar respiraciones espontneas tras el nacimiento. Sin embargo, estos marcadores tradicionales no se correlacionan bien entre s y tienen una pobre capacidad predictiva de morbilidad neurolgica precoz o tarda. En el pasado, la presencia de estos indicadores estableca las categoras diagnsticas de "distrs fetal" y/o "sufrimiento fetal". Lo inapropiado de estas categoras ha dado lugar a la propuesta de que ambos trminos sean reemplazados por el epnimo "riesgo de prdida de bienestar fetal" y que se aada a esta categora la descripcin del signo clnico o la prueba que han conducido a dicha conclusin. Los antecedentes perinatales no establecen un diagnstico, nicamente definen una situacin de riesgo, aumentando la probabilidad cuando se presentan concomitantemente varios marcadores y en sus formas ms graves; pH <7,0, dficit de bases 10 mEq/l y Apgar a los 5 min. < 3. Todos los neonatos que presentan un episodio asfctico perinatal causante de dao cere-

bral y secuelas neurolgicas posteriores presentan invariablemente una encefalopata aguda durante los primeros das de vida, y por el contrario, si el RN no la presenta, cualquier discapacidad ulterior no puede ser atribuida a asfixia perinatal. Por ello, el trmino de asfixia perinatal y su potencial implicacin como responsable de discapacidad es restringido a aquellos neonatos con indicadores perinatales que presentan una encefalopata aguda en las primeras horas de vida y afectacin hipxico-isqumica de al menos otro rgano o sistema. Por otra parte, estos conocimientos han conducido a la necesidad de que estn presentes una serie de criterios antes de establecer que un dao neurolgico significativo fue causado por un evento perinatal (tabla I).

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

La EHI se produce como consecuencia de la deprivacin de O2 al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones. El conjunto de datos obtenidos en modelos experimentales sugieren una especial relevancia de la isquemia en la gnesis de los efectos deletreos sobre el sistema nervioso central. El examen neurolgico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopata aguda. Se han diseado una serie de esquemas de graduacin que clasifican la profundidad de la EHI en distintos estadios. Estos esquemas reflejan el hecho de que cuanto mayor es

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TABLA I. Asfixia perinatal como causante de secuelas neurolgicas relevantes. Criterios necesarios para establecer la relacin
Criterios esenciales 1. Evidencia de acidosis metablica intraparto (pH <7,00 y DB 12 mmol/l) 2. Inicio precoz de encefalopata neonatal moderada o severa (ver tabla II) 3. Parlisis cerebral; cuadriplejia espstica o parlisis cerebral discintica Criterios no especficos pero que tomados conjuntamente sugieren un evento perinatal 4. Evento potencialmente hipxico que ocurre inmediatamente antes o durante el parto (p. ej., desprendimiento de placenta) 5. Deterioro sbito o sostenido de la frecuencia cardiaca fetal, generalmente tras el evento hipxico 6. Puntuacin de Apgar entre 0-6 despus de los 5 minutos de vida 7. Evidencia de disfuncin multiorgnica precoz 8. Evidencia de alteracin cerebral aguda mediante tcnicas de neuroimagen Modificado de: Alastair MacLennan for the International Cerebral Palsy Task Force. BMJ 1999; 319:1054-1059.

el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, ms grave es la encefalopata. La caracterizacin clnica de la gravedad de la EHI es un barmetro sensible de la gravedad de la agresin al SNC y tiene una importante utilidad pronstica durante los primeros das de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurolgicas (tabla II). La EHI leve no conlleva ningn riesgo de mortalidad ni de minusvala moderada o severa ulterior; aunque entre un 6% y un 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la EHI moderada, el riesgo de mortalidad neonatal es en torno al 3% y el de minusvalas moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad; entre un 20% y un 45%. En la EHI severa, la mortalidad es muy elevada (5075%) y prcticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas. Al evaluar los RN asfcticos es importante valorar si estn presentes otros factores que pueden alterar el estado neurolgico, como

son: medicacin analgsica-sedante, antiepilptica, hipotermia, acidosis, etc., as como factores que dificultan la evaluacin: incapacidad de abrir los prpados por edema, intubacin, convulsiones y paralizacin muscular.

Evolucin temporal de la EHI durante los primeros das

La EHI est presente desde el nacimiento, no existiendo un periodo de tiempo libre de sintomatologa clnica. El perfil neurolgico evolutivo en el curso de los primeros das o semanas permite diferenciar la EHI perinatal de una encefalopata de origen prenatal. Mientras la primera muestra un perfil dinmico o cambiante, la segunda muestra uno estable. Adems, el curso temporal es de gran valor para establecer ms certeramente el pronstico. En general, en la EHI leve y moderada el cuadro clnico comienza a mejorar progresivamente despus de las 72 horas de vida.

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TABLA II. Graduacin de la gravedad de la encefalopata hipxico-isqumica Gravedad Leve Capacidad para despertar Tono muscular Respuestas motoras Reactividad Manifestaciones clnicas A <3 das Normal Hipotona global, > distribucin proximal superior Normales o ligeramente disminuidas Normal o hiperexcitabilidad: ROT aumentados, tremor y/o mioclonus A Letargia o estupor moderado Hipotona global , > distribucin proximal superior Disminuidas pero de calidad normal ROT disminuidos, reflejos primitivos dbiles A Coma o estupor severo Hipotona global Ausentes o estereotipadas. Convulsiones o estado epilptico Reflejos primitivos ausentes B >3 das

Moderada Capacidad para despertar Tono muscular Respuestas motoras Reactividad Severa Capacidad para despertar Tono muscular Respuestas motoras Reactividad

B Convulsiones aisladas o repetitivas

B Signos disfuncin del tallo cerebral

Volpe ha descrito un sndrome neurolgico postasfctico grave, caracterizado por la presencia de estupor profundo o coma durante las primeras 12 horas de vida. Durante este tiempo generalmente el RN no presenta disfuncin del tronco cerebral, est marcadamente hipotnico y presenta convulsiones sutiles y clnicas multifocales. Entre las 12 y las 24 horas de vida, parece mejorar el nivel de alerta, pero esta mejora es ms aparente que real, ya que no hay contacto con el medio y existe con frecuencia un estado epilptico, siendo frecuentes las crisis tnicas. Entre las 24 y 72 horas de vida, parece agudizarse el deterioro de la capacidad para despertar y con frecuencia aparece disfuncin del tronco enceflico y algunos RN presentan signos de hipertensin intracraneal. Es en este perodo cuando el neonato habitualmente fallece. Los que sobreviven experimentan una progresiva mejora en la vigilia, el tono muscular cambia

progresivamente de la hipotona inicial a distona o hipertona extensora, y aparece una combinacin de parlisis bulbar y seudobulbar que determina problemas en la alimentacin. La progresin de la mejora neurolgica es variable y difcil de predecir, y se cree que aquellos que mejoran rpidamente pueden tener un mejor pronstico.

Evaluaciones complementarias
Ayudan a: definir el origen hipxico-isqumico (HI) de la encefalopata, precisar la localizacin y extensin del dao cerebral, estimar el riesgo de secuelas neurolgicas y en ocasiones a conocer la cronologa de la lesin y descubrir patologas no esperadas; lesiones adquiridas con anterioridad al parto. Marcadores bioqumicos. Los ms estudiados corresponden a protenas especficas

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liberadas por lesin de la membrana o desde el citosol de diversas clulas del SNC. La determinacin en LCR es preferible y la presencia de altas concentraciones seala la existencia de dao estructural de las clulas neurales en las que se ubica la protena medida. Las protenas que han mostrado mayor utilidad diagnstica y pronstica en la agresin HI son la EEN y la CK-BB. Estudios neurofisiolgicos. El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperacin son indicadores de la gravedad de la agresin HI y del pronstico neurolgico ulterior. La presencia de un EEG normal en los primeros das de vida se asocia a un buen pronstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado de fondo, como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresin o trazado isoelctrico, comportan mal pronstico. El valor pronstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de fondo guarda relacin con la duracin de las mismas; si la depresin moderada persiste en la 2-3 semanas de vida, el pronstico es pobre. La presencia de convulsiones, clnicas o electroencefalogrficas, tiene menor importancia pronstica que el trazado de fondo. Los registros EEG seriados, as como la monitorizacin continua, permiten reconocer la cronopatologa de la actividad elctrica cortical, as como detectar convulsiones elctricas con o sin correlacin clnico y ayuda a valorar la respuesta a frmacos anticonvulsivantes. La monitorizacin continua durante las primeras 6 horas de vida predice precozmente la evolucin neurolgica final, siendo en este sentido superior a otras herramientas comple-mentarias. Los potenciales evocados auditivos, somatosensoriales y visuales tienen utilidad pronstica, pero su determi-

nacin requiere experiencia y aportan escasa informacin predictiva adicional. Estudios de neuroimagen Ultrasonografa craneal (USC). Los neonatos con EHI grave muestran durante los primeros das tras la agresin un incremento difuso y generalmente homogneo de la ecogenicidad del parnquima cerebral y la presencia de unos ventrculos colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento USC, estos pacientes muestran signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiqustica. La USC tiene un escaso valor pronstico durante las primeras horas de vida, pero la mayora de los enfermos con EHI grave desarrollan cambios ultrasonogrficos en corteza y/o tlamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas. En la EHI moderada y grave se recomienda realizar evaluaciones US en las primeras 24 horas de vida, repitindose el examen a posteriori con intervalos de 24-48 horas durante el periodo agudo de la enfermedad. Tomografa computarizada (TC). En la etapa aguda de la EHI grave se observa una hipodensidad cortico-subcortical bilateral difusa con prdida de diferenciacin entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarn habitualmente encefalomalacia multiqustica con ventriculomegalia secundaria. Tambin puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tlamo que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente calcificaciones meses ms tarde. Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurolgicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurolgica es la norma en aquellos con hipodensidad bila-

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teral difusa. La TC es particularmente til en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen ms evidentes varias semanas despus de la agresin hipxico-isqumica. Resonancia magntica (RM). Su valor diagnstico es superior al de la US y TC en la delimitacin precisa de las diferentes lesiones de la EHI durante el periodo neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en diferentes combinaciones en los primeros das de vida son: prdida de la diferenciacin cortezasustancia blanca (T1,T2), aumento de la intensidad de seal (T1) en el rea cortical perirrolndica, aumento de la intensidad de seal (T1) en el rea ganglio-talmica y disminucin de la intensidad de seal (T1) en el brazo posterior de la cpsula interna y tambin en la sustancia blanca. Estudios del flujo sanguneo cerebral. La medicin de la velocidad del flujo sanguneo cerebral (VFSC) y/o de los ndices de resistencia (IR) aportan informacin pronstica de la EHI. Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminucin de los IR, la ausencia de flujo diastlico o la presencia de un flujo diastlico invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastlico que explica la disminucin del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por vasoparlisis de las arterias cerebrales. La ausencia de flujo diastlico es explicada por el aumento de la presin intracraneal a valores prximos a la tensin arterial diastlica y el flujo diastlico invertido por una presin intracraneal superior al valor de la tensin arterial diastlica. Un IR menor de 0,55 en las primeras 62 horas de vida predice un pronstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 81%.

Diagnstico diferencial
Ningn signo clnico es especfico de EHI. Sin embargo, el diagnstico diferencial no ofrece habitualmente dificultades atendiendo a: los antecedentes perinatales; la disfuncin neurolgica presente desde el nacimiento, el curso dinmico durante los primeros das y la precocidad de las convulsiones; la presencia de disfuncin o lesin en otros rganos, y los resultados de las pruebas complementarias (tabla III).

Tratamiento y manejo de la EHI

El manejo estndar de los RN con EHI se basa en: 1. Aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenacin y ventilacin, sostn de la tensin arterial y de un estado normoglucmico, y evitar la sobrecarga de lquidos y la hipertermia). 2. El tratamiento de las crisis convulsivas. Antes del inicio de las convulsiones no se recomienda administrar de modo profilctico fenobarbital. En RN con EHI y disfuncin heptica y/o renal, niveles iguales o superiores a 50 g/ml pueden conseguirse tras una dosis de choque de 40 mg/kg. Estos niveles sanguneos pueden producir sedacin profunda y dificultar la interpretacin del estado neurolgico, as como generar efectos txicos sobre el sistema cardiovascular. Por esta razn, si existe disfuncin heptica y renal marcadas, se debe usar fenitona cuando no ceden las convulsiones tras la dosis de choque inicial de 20 mg/kg de fenobarbital y la dosis

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de mantenimiento de este frmaco reducirse a 2 mg/kg/da. No se ha demostrado la eficacia teraputica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Aunque en el presente no disponemos en la prctica clnica de ninguna teraputica especfica dirigida a reducir los efectos deletreos de la agresin HI sobre el SNC, la hipotermia moderada es la alternativa teraputica ms prometedora y los resultados preliminares son esperanzadores. Sin embargo, la ventana de tiempo tras el nacimiento en la que el inicio de esta u otra medida teraputica podra ser til probablemente no exceder de las 6 horas.

el tamao y la ecogenicidad renales mediante ecografa. Afectacin gastrointestinal. La intolerancia gastrointestinal, con vmitos y/o restos gstricos sanguinolentos es frecuente y debe valorarse iniciar la administracin de ranitidina. En casos muy graves puede producirse una enterocolitis isqumica, manifestada por diarrea mucosanguinolenta, siendo la enterocolitis necrosante excepcional en el RNT asfctico. El inicio de la alimentacin enteral debe demorarse durante un periodo variable acorde al estado y la evaluacin clnica general y gastrointestinal. Afectacin pulmonar. Es frecuente encontrar polipnea compensadora de la acidosis en las primeras horas. Ocasionalmente se observa un distrs respiratorio leve-moderado compatible con hipertensin pulmonar transitoria. Entre las complicaciones ms graves destacan la hemorragia pulmonar, la hipertensin pulmonar persistente, el sndrome de aspiracin meconial y, excepcionalmente, el sndrome de distrs respiratorio del adulto. En los nios ms afectados, generalmente actan mltiples factores potencindose entre s. Adems de la evaluacin clnica seriada, se realizarn gasometras y radiografas segn la evolucin, y en caso de sospecha de hipertensin pulmonar persistente, ecocardiografa para descartar alteraciones cardiacas anatmicas. Afectacin cardiaca. La bradicardia sinusal mantenida sin repercusin clnica que cede espontneamente en das es frecuente y parece estar en relacin con el predominio del tono parasimptico. Algunos RN tendrn lesin miocrdica hipxicoisqumica; soplo sistlico en el borde esternal izquierdo (regurgitacin tricusp-

Enfermedad hipxico-isqumica/ afectacin multiorgnica

Adems de la posible encefalopata aguda, la agresin hipxico-isqumica puede determinar disfuncin o dao de variable intensidad en otros rganos o sistemas. Es por ello que la presencia conjunta de varios de los marcadores, especialmente en sus formas graves, obliga a mantener en observacin a estos nios durante un mnimo de 12 horas y a evaluar todos los rganos potencialmente daados. Afectacin renal. Es frecuente encontrar una disfuncin renal transitoria; oliguria, proteinuria, hematuria y/o hiperazotemia con elevacin de los marcadores urinarios de disfuncin tubular (2-microglobulina, etc.). Los nios ms gravemente afectados presentan insuficiencia renal aguda y en ocasiones un sndrome de SIADH. En todos los casos es importante vigilar la diuresis, as como la bioqumica y el sedimento urinario. En el plasma conviene monitorizar la urea o el BUN, as como la osmolaridad, la creatinina y los electrlitos entre las 12 y 24 horas de vida. En caso de existir alguna alteracin, se evaluarn

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Indicadores perinatales LATM bradicardia fetal prolongada Apgar < 3 a los 5 min. PH < 7,0 y/o DB 10,0 Necesidad de reanimacin profunda Observacin durante al menos 12 horas Sin sintomatologa No signos de disfuncin neurolgica No signos de disfuncin renal ni de otros rganos o sistemas Sintomatologa

Fin vigilancia: alta

Sintomatologa neurolgica Valorar: capacidad para despertar, tono, actividad motora-convulsiones, excitabilidad, neuroconducta

Sintomatologa extraneurolgica Renal disfuncin tubular / IRA Digestiva Hemorragia digestiva Hemodinmica Alteracin miocrdica Respiratoria HTPP, SDR adulto Hematolgica Coagulopata Dao heptico Coagulopata, Amonio Metablica: Ca y/o Mg

Pruebas complementarias* 1. EEG / MFC (desde la primera hora) 2. Evaluaciones neurolgicas seriadas (1 hora) 3. USC y velocidad FSC ( 12 horas de vida) 4. Marcadores bioqumicos (12 horas) 5. TC y RM (a partir de las 48 horas)

permiten

permiten Establecer gravedad de la EHI Predecir evolucin Delinear vigilancia y monitorizacin Establecer manejo y planes de cuidados

Establecer otros estudios y la intensidad de la vigilancia. Delinear planes de cuidados y evitar daos sobreaadidos

* Edad a partir de la cual las pruebas complementarias muestran una adecuada capacidad diagnstica y/o predictiva.

Figura 1. Aproximacin al recin nacido con indicadores perinatales de asfixia.

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dea) y/o en el pex (regurgitacin mitral) por afectacin de los msculos papilares. Excepcionalmente la afectacin es tan severa como para producir insuficiencia cardiaca. En caso de repercusin cardiaca, buscaremos signos de isquemia miocrdica en el ECG (depresin del segmento ST e inversin de la onda T) y disfuncin de la contractilidad miocrdica mediante ecocardiografa/Doppler. Los niveles sricos de la CK-MB o troponina I pueden estar francamente elevados. Afectacin heptica. La elevacin transitoria de las transaminasas sin repercusin clnica es frecuente. La sospecha de lesin heptica ms relevante se establece en caso de sangrado o lesin severa de otros rganos, debiendo monitorizar entonces el tiempo de protrombina, tiempo de cefalina, fibringeno, albmina, bilirrubina y amonio sricos. Los niveles del factor V (sintetizado por el hgado) y del factor VIII (sntesis extraheptica) permiten diferenciar entre hepatopata (factor V disminuido y factor VIII elevado por falta de aclaramiento) y coagulopata por consumo (ambos disminuidos). Efectos hematolgicos y metablicos. Puede existir alteracin de la coagulacin, e incluso coagulacin intravascular diseminada, tanto por lesin vascular como por afectacin heptica. Excepcionalmente se observa trombocitopenia por afectacin de la mdula sea. Es importante monitorizar los niveles sricos de glucosa, los cuales deben ser mantenidos entre 75-100 mg/dl. Las concentraciones de calcio y magnesio pueden estar disminuidas y afectar la funcin de distintos rganos, por lo que deben ser medidas, y si se observan alteraciones, stas deben ser corregidas.

Bibliografa
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