You are on page 1of 318

Medicin Legal

Marius Popa

MARIUS POPA

MEDICIN LEGAL

Editura University Press

CONSTANA 2008

Medicin Legal

Marius Popa

PREFA
Apariia acestei lucrri constituie un demers tiintific n cadrul unei discipline de grani ntre tiinele medico-biologice i social-tiintifice, medicina legal. O asemenea lucrare este absolut necesar fiind o sintez cuprinztoare, precis i sistematizat a problematicii specialitii oferind stundenilor, rezidenilor, medicilor legisti i juritilor o imagine asupra unei practici corecte i unitare n acelasi timp. Reprezint un exemplu de rigoare i inteligen sintetic, un ghid util pentru toi ce lucreaz n domeniul juridic i al tiinelor penale. Materialul beneficiaz de o expunere fluent, bazndu-se pe experinta celor 12 ani de practic medico-legal, fiind structurat pe capitole ce ofer date recente cu contribuiie esenial la valoarea tiinific a lucrrii. Ceea ce confer ns o complexitate aparte demersului realizat de autor este cunoaterea i abordarea coerent a traumatologiei i tanatologiei, capitole expuse detaliat datorit importanei i frecvenei acestei problematici. Este de remarcat introducerea n cadrul lucrrii a unei iconografii bogate bazat n cea mai mare parte pe cazuistica ntlnit de-a lungul practicii medico-legale. Acesta constituie un element de originalitate al lucrrii, prima de acest gen aparut n centrul universitar din Constana. Actuala lucrare reprezint o reeditare a unui material publicat anterior, fiind revizuit i mbuntit cu cazuistic proprie. Efortul domnului dr. Marius Popa, medic primar legist, doctor n tiine medicale, ef de Lucrri n cadrul disciplinei de Medicin Legal a Facultii de Medicin Constana n cadrul acestei lucrrii este ncununat de un succes tiinific indiscutabil i se ncadreaz n scopul propus.

Prof. univ. dr. Dan Dermengiu Directorul Institutului Naional de Medicin Legal Mina Minovici, Bucureti

Medicin Legal

Marius Popa

INTRODUCERE
Medicina legal este o specialitate medical al crei domeniu de activitate este acela de a furniza mijloace de probaiune stiinific de ordin medical sistemului de justiie. Aceste mijloace au ca scop obiectivarea i evaluarea aspectelor medicale ale speelor juridice i prezentarea lor ca probatoriu tiinific. Activitatea de medicin legal trebuie s aib un caracter independent pentru a putea asigura obiectivitatea necesar procesului de justiie. Astfel, orice ingerin n activitatea de medicin legal este interzis prin lege iar medicul legist trebuie sa manifeste imparialitate i obiectivitate n activitatea sa. Medicina legal poate fi considerat ca o punte ntre raionamentul juridic i cel medical. Prin activitatea sa specific medicina legal face legtura ntre sistemul riguros, reprezentat de sistemul legislativ i realitatea biologic ce nu poate fi cuantificat dup norme precise i general valabile. Activitatea medico-legal contribuie la realizarea unui act de justiie imparial prin prestaii de ordin expertal ct mai obiective i fr de care acesta nu s-ar putea realiza. Importana contribuiei activitii expertale medico-legale n ncadrarea juridic corect a unei fapte sau situaii impune necesitatea evitrii oricrori erori medicale ce ar putea vicia actul de justiie. Astfel medicul legist trebuie ca, pe lng o bun pregtire profesional, s-i desfoare activitatea cu imparialitate i obiectivitate acionnd conform deontologiei profesionale i fiind deasupra oricror ndoieli. Lucrarea de fa nu i propune s acopere ntreaga complexitate a acestei specialiti i nici s epuizeze toate aspectele de ordin medical implicate n actul de justiie. Sperm ca, prin informaiile pe care le cuprinde, demersul nostru s reprezinte un ghid util, ce poate familiariza studenii facultilor de drept cu aspectele medico-legale pe care le vor ntlni n activitatea lor viitoare.

Medicin Legal

Marius Popa

ISTORICUL MEDICINII LEGALE


n decursul timpului evoluia medicinei legale a fost condiionat de evoluia sistemului de justiie pe de-o parte i de evoluia medicinei pe de alt parte. Dispoziii cu caracter medico-legal exist n legislaia lui Hamurabi cu 2000 de ani . H., cnd texte exprese obligau la efectuarea unor constatri n caz de moarte violent sau vtmri corporale. n Grecia antic contribuii la dezvoltarea elementelor medicinei legale au avut-o Hipocrates (al II-lea) referitor la avort, graviditate, gravitatea leziunilor corporale, Herophil, care efectua autopsii n public i Erasistrate, considerat printele anatomiei patologice. Din aceast perioad dateaz i noiunea de mitridatism referitoare la rezistena la otrviri. Romanii rezolvau, n legi speciale, inclusiv probleme medico-legale. Amintim: Lex Aquilia privind responsabilitatea medicului, Lex Pompeea privind intoxicaiile, Lex Scantinia privind perversiunile sexuale. Nu poare fi uitata activitatea deosebit a medicului Antistus care a autopsiat corpul lui Iulius Cezar, afirmnd c din cele 22 de plgi doar una era letal. Galenus studiaz elementele simulrii i diferenele ntre plmnul respirat i nerespirat al nou-nscuilor, iar n Codul lui Justinian se reglementeaz rolul medicilor n procesul de judecat. Prima lucrare medico-legal apare la chinezi n anul 1247, scrisa de Sun-Tzi si intitulata Cum se spal nedreptatea, in care sunt descrise autopsia, diferenierea traumatismelor mortale de cele nemortale, asfixiile, moartea subit, moartea survenit n tratamentele cu acupunctur. Dezvoltarea specialitii medico-legale are loc insa n Europa, prin Ambroise Par n sec.al XVI-lea, care public primele tratate despre plgi mortale, asfixii, intoxicaii i Paulo Zacchia, n sec.al XVII-lea (Despre rapoartele medico-legale respectiv Chestiuni medico-legale). Inca din 1532, Constitutio Criminalis Carolinae preciza obligaia judectorului de a solicita medicul pentru demonstrarea otrvirilor, leziunilor corporale, a problemelor referitoare la avort, infanticide, statuind si reguli privind redactarea rapoartelor medico5

Medicin Legal

Marius Popa

legale. Din anul 1544 dateaz certificatul care confirm identificarea cadavrului lui Francisco Pizzaro. Denumirea de medicin legal se apreciaz a fi utilizat ncepnd cu anul 1700, iar cursuri de medicin legal ncep la Copenhaga n 1740, la Academia din Dijon-Frana, la Universitatea din Praga n 1784, Viena 1818 (Institut Medico-Legal condus de Josef Bernt, apoi de Peter Franck), Glasgow 1839. n 1799 in Germania se nregistreaz oficial specialitatea de medicin legal, iar n 1862 cea de stomatologie medico-legal, sub conducerea lui Pfefferman, apoi a lui Oskar Amoedo. n Rusia, n 1828 apare Statutul medicinei legale, i n 1829 volumul Reguli pentru examinrile judiciare. n aceasta perioad, n Germania, Bohn trateaz despre felul cum trebuie examinate leziunile mortale i descrie tehnica autopsiilor. n sec. al XIX-lea, odat cu dezvoltarea criminalitii, au aprut ample tratate de medicin legal, dintre care menionm pe cele ale lui Tardieu, Brouardel, Lacassagne n Frana i Venovici n Rusia. n Romnia, primele dispoziii cu caracter medico-legal apar n 1500 n Pravila de la Ieud respectiv Psaltirea Scheian, unde este stipulat aportul medicului n procesul de judecat. Urmeaza apoi pravilele lui Matei Basarab i Vasile Lupu, unde sunt descrise aprecierea leziunilor n rniri i otrviri, deflorarea i violul, aberaiile sexuale, alienaia mintal, divorul pentru impoten, perversiune sau nebunie, pruncuciderea n cazul naterii de malformai monstruoi, medicii otrvitori. n 1777 este nregistrat primul post de vraci orenesc (de poliie) la Iai, remunerat din veniturile mnstirii. La 22 iunie 1811 divanul Moldovei hotrte ca pe viitor persoanele otrvite sau cele decedate prin mori violente s fie autopsiate de medic. Primul Certificat Medico-Legal, semnat de medicii Filiti, Darvari i Caracas, dateaza din anul 1812. Gh. Atanasovici a fost primul profesor de medicin legal numit n 1861 la coala Naional de Medicin i Farmacie. Un an mai trziu a fost numit medic legist al capitalei i membru n consiliul superior. A funcionat ca profesor pn n anul 1867, cnd a demisionat i a fost numit din nou n 1869 pn n 1877. Dintre lucrrile sale menionm Expertizele medico-legale. n perioada 1867-1868 medicina legal a fost predat de dr. Neculae Negur iar toxicologia de dr. Dimitrie Sergiu.

Medicin Legal

Marius Popa

n 1879 a fost numit profesor de psihiatrie i medicin legal Alexandru uu care a cerut Ministerului de Justiie s oblige pe medicul legist ef al capitalei s permit studenilor la medicin s asiste la necropsii. Dintre lucrrile sale amintim Studii medico-legale, Lecie de deschidere la cursul de medicin legal i Mania moral n raport cu responsabilitatea legal. n 1890 dr. Mina Minovici ocup postul de medic ef al capitalei devenind n acelai timp i asistent al prof. uu la catedra de psihiatrie i medicin legal. n 1897 este numit profesor suplinitor la disciplina de medicin legal care devine de sine stttoare iar n 1899 este confirmat ca profesor titular. Prof. Mina Minovici a organizat medicina legal n Romnia pe baze tiinifice. n 1892 nfiineaz Morga oraului n Bucureti care se transform n 1899 n Institutul medico-legal pe care l conduce pn n 1932. Dintre lucrrile sale menionm Tratatul de medicin legal care a fost premiat de Academia Romn.

Fig. 1 Sediul Institutului Medico-Legal Profesor M. Minovici din Bucureti n perioada 1892-1986 Fratele acestuia, Nicolae Minovici a fost confereniar de medicin legal la Facultatea de Medicin din Bucureti din 1915 iar n perioada 1919-1932 a fost profesor de medicin legal la Universitatea din Cluj unde a organizat i creeat o adevrat coal de medicin legal. Dintre lucrrile acestuia se remarca: Studiu asupra spnzurrii, Manualul tehnic de medicin legal, Autopsia medico-legal.

Medicin Legal

Marius Popa

Catedra de medicin legal din Cluj a fost condusa de Mihail Kernbach care a activat ca profesor pn n 1951. Un alt frate Minovici tefan contribuie la nfiinarea n 1898 a Facultii de Farmacie din Bucureti iar din 1924 conduce catedra de chimie organic publicnd numeroase studii de toxicologie de interes medico-legal. La catedra de medicin legal a Facultii de Drept din Iai este numit n 1866 prof. Ion Ciurea care, n perioada 1882-1891, funcioneaz ca profesor de medicin legal la Facultatea de Medicin fiind urmat apoi de profesorul George Bogdan pn n 1930. Din 1919, ca asistent universitar la catedra de medicin legal activeaza dr. Maria Cicherschi Ropal - prima femeie medic legist din Europa. Un nume ilustru n medicina legal romneasc este cel al profesorului Ion Moraru - autorul a peste 350 de lucrri publicate n ar i strintate i a unor lucrri de referin n domeniul medicinii legale i anatomiei patologice. Amintim Medicina Legala publicat n 1967 i Tratatul de anatomie patologic n 3 volume din anul 1980 alturi de Introducere n genetica molecular, prima lucrare modern de genetic din Romnia.

Fig. 2 Sediul Institutului Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti din 1990 Dup 1989, prof. Vladimir Beli este cel care a condus i ndrumat medicina legal romneasc. Director al Institului Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti, autor a peste 180 de lucrri tiinifice, sub redacia domniei sale aprnd, n

Medicin Legal

Marius Popa

1995, ultimul Tratat de Medicin Legal, membru titular al Academiei de tiine Medicale din Romnia i membru al numeroase Academii Internaionale de profil, prof. Vladimir Beli a marcat destinul profesional al multor generaii de medici legiti aflai acum n activitate n ntreaga ar. Medicina legal din Constana i-a nceput activitatea n 1925 sub conducerea dr. Alexandru Radulian, care a fcut parte dintr-o promoie pregtit de prof. Mina Minovici i a efectuat o serie de stagii de pregtire postuniversitar n Frana. A urmat din 1958 dr. Victor Iliescu iar din 1963 dr. Paul Negrescu pn n 1990 de cnd activitatea de medicin legal a fost condus de dr. tefan Botez, cel care a pus bazele Disciplinei de Medicin Legal a Facultii de Medicin din Constana.

Medicin Legal

Marius Popa

TANATOLOGIA
Tanatologia medico-legal este partea medicinei legale care studiaz fenomenele i problemele ce preced instalarea morii organismului uman, ale morii propriu-zise, cu mijloace de investigaie specifice. Denumirea de tanatologie provine din limba greac (thanatos - moarte i logos - studiu).

Ramuri ale tanatologiei medico-legale: Tanatosemiologia = metodele de examinare a cadavrelor pentru stabilirea diagnosticului de moarte real i trierea cazurilor medico-legale; Tanatomorfologia = modificrile microscopice i macroscopice produse de moarte; Tanatochimia = stabilete modificrile chimice n funcie de durata scurs de la momentul morii; Tanatoetiologia = felul morii, cauza medical a morii, mprejurrile morii; Tanatogeneza = mecanismul de producere al morii; Tanatocronologia = stabilete perioada morii i modificrile evolutive ulterioare n timp; Tanatopatologia = manifestrile i mecanismele sindroamelor tanatogeneratoare i a strilor preterminale; Tanatopraxia = metodele de conservare artificial a cadavrelor; Definiia morii: Moartea este ncetarea ireversibil a funciilor vitale (respiraie, circulaie i sistem nervos central) cu ncetarea consecutiv a proceselor metabolice.

10

Medicin Legal

Marius Popa

ETAPELE MORII
Moartea organismului este un proces care se desfoar n timp, n etape

succesive, deoarece nu toate celulele corpului mor n acelai timp. Se consider moartea celulei momentul n care, datorit hipoxiei (scderea cantitii de oxigen la nivel celular) prelungite consecutiv opririi circulaiei, apar modificri structurale ireversibile la nivelul structurilor celulare ce fac imposibil funcionarea celulei. Celulele sunt cu att mai sensibile la hipoxie cu ct sunt mai nou aprute filogenetic; astfel, primele celule care mor sunt neuronii, celulele cele mai difereniate i mai sensibile la hipoxie. ntre via i moartea biologic (real) exist stadii intermediare, numite stri terminale.

AGONIA
Reprezint trecerea de la via la moartea clinic n care funciile vitale sunt subliminale (exist subnivele de eficien). Agon = lupt (n limba greac).

Etapele agoniei : 1. euforic: agitaie, logoree, micri necontrolate, tahipnee cu respiraie superficial, aritmie cardiac cu scderea amplitudinii pulsului; 2. scderea funciilor de relaie: respiraii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, aritmii cardiace, puls diminuat ca amplitudine i frecven, facies hipocratic, privire fix, transpiraii reci, extremiti cianotice; 3. pierderea contactului cu realitatea imediat, retriri onirice; 4. corp imobil, extremiti reci, dispariia progresiv a simurilor (primul dispare vzul, ultimul auzul). Fazele se pot succeda iar debutul poate fi marcat de orice faz.

11

Medicin Legal

Marius Popa

Forme clinice de agonie: agonie cu delir - stri de agitaie cu episoade delirante pn la acte de violen; se ntlnete n boli febrile, unele forme de meningoencefalit; agonia lucid - n decese prin afeciuni cardio-vasculare; agonia alternant - episoade alternante cu stri de luciditate se ntlnete n boli psihice grave, boli acute.

Durata agoniei depinde de cauza decesului: fulgertoare - zdrobirea craniului i a coninutului, decapitare, intoxicaii supraacute; scurt (minute) - asfixii mecanice, intoxicaii acute; lung (ore, zile) - n afeciuni cronice.

Agonia poate fi precedat de o faz preagonal, care se manifest din punct de vedere clinic, prin nelinite i agitaie, nsoite sau nu de obnubilare.

MOARTEA CLINIC
Reprezint etapa de trecere de la via la moartea biologic i este caracterizat prin dispariia funciilor respiratorii, cardiace (de obicei prima dispare funcia respiratorie) i a vieii de relaie. n aceast etap reanimarea este posibil ceea ce duce la concluzia c termenul de moarte este greit folosit n acest context, avnd n vedere faptul c moartea este un fenomen ireversibil. Durata morii clinice este de aproximativ 5 minute, iar dup aceast perioad apar modificri structurale ireversibile ale neuronilor corticali, instalndu-se moartea cerebral.

MOARTEA CEREBRAL (cortical)


Se caracterizeaz prin ncetarea activitii corticale cu traseu izoelectric pe electroencefalogram.

12

Medicin Legal

Marius Popa

Apariia leziunilor morfologice ireversibile ale neuronilor corticali face inutil (dar nu imposibil) reanimarea funciilor cardiace i respiratorii, datorit instalrii strii de decerebrare. Instalarea acestei etape este echivalent, din punct de vedere legislativ, cu moartea individului. Instalarea morii cerebrale permite, din punct de vedere legal, prelevarea organelor pentru transplant. Coma depit (supravieuire artificial), se caracterizeaz prin: - moarte cortical cu meninerea funciilor vegetative (se realizeaz numai n secii de terapie intensiv); - din punct de vedere clinic i paraclinic: absena reflexelor nervilor cranieni, abolirea respiraiei spontane (uneori activitatea cardiac continu s existe), absena activitii cerebrale cu traseul plat al electroencefalogramei (chiar dup stimuli dureroi sau luminoi) i presiuni pariale ale oxigenului aproape egale ntre sngele arterial i venos la nivelul creierului.

MOARTEA REAL (BIOLOGIC)


Urmeaz dup moartea clinic i se caracterizeaz prin ncetarea proceselor metabolice celulare, cu modificri structurale ireversibile, consecutive lipsei de oxigen; n aceast etap apar semnele morii reale i pentru un timp persist manifestri postvitale.

MOARTEA APARENT (VITA MINIMA)


Este o stare rar ntlnit i se caracterizeaz prin: - anestezie; - abolirea reflexelor osteotendinoase; - imobilitate corporal complet; - funcii respiratorie i cardio-circulatorie foarte reduse, astfel nct nu pot fi evideniate prin metodele de investigaie clasic (palpare, auscultaie etc.). Datorit acestor caracteristici, moartea aparent poate fi confundat uneori cu moartea real i sunt cazuri celebre citate n istorie despre asemenea situaii.

13

Medicin Legal

Marius Popa

CLASIFICAREA MEDICO-LEGAL A MORII


1) moarte violent: urmare a psihic; tot aici poate fi inclus i moartea prin inhibiie: prin aciunea unui factor extern de intensitate foarte sczut asupra unei zone reflexogene, prin declanarea unui reflex inhibitor; ex.: traumatism minor n regiunea lateral a gtului (zona sinocarotidian); cazuri foarte rare; sub aspect judiciar: sinucidere, omucidere, accident, euthanasie, execuie, suicid asistat medical; 2) moarte neviolent - datorit unor cauze intrinseci organismului : moarte patologic - urmare a diferitelor boli cronice/acute; moarte natural - nerecunoscut de toi autorii, apare la vrste foarte avansate, autopsia nu demonstreaz existena unei cauze tanatogeneratoare; aciunii brutale asupra organismului a unor factori traumatici externi; aceti factori pot fi de natur: mecanic, fizic, chimic, biologic,

DIAGNOSTICUL MORII
n diagnosticarea morii se utilizeaz semne de: - orientare, cu o valoare relativ = semnele clinice (semnele negative de via); - certitudine = modificrile cadaverice (semnele morii reale). SEMNELE NEGATIVE DE VIA sau SEMNELE CLINICE (DE ORIENTARE) 1) lipsa respiraiei evideniat prin: - inspecie - absena micrilor respiratorii; - auscultare - absena murmurului vezicular; - cu ajutorul unui fulg n dreptul narinelor; - cu ajutorul unei oglinzi n faa orificiului nazal i bucal; - cu ajutorul unui vas cu ap aezat pe torace.

14

Medicin Legal

Marius Popa

2) lipsa activitii cardio-circulatorii, evideniat prin: - lipsa pulsului; - la auscultare - lipsa zgomotelor cardiace; - traseul plat al electrocardiogramei; - transluminarea minii - degetele devin opace; - la incizia pielii - lipsa hemoragiei; - la ligatura degetului - lipsa cianozei; - n puncia cardiac, lipsa sngerrii pe ac, imobilitatea acului; 3) lipsa activitii sistem nervos central: - lipsa reflexelor- ultimul dispare reflexul cornean (dispare n coma profund); - traseu EEG plat. 4) alte semne: - semnul arsurii la aplicarea flcrii pe tegument (n cazul morii aparente se formeaz o flicten cu lichid nconjurat de o reacie inflamatorie; n cazul morii reale se formeaz o proeminen epidermic uscat fr nroirea tegumentului din jur); - lipsa chemosisului conjunctival la aplicarea de eter pe conjunctiva ocular. O mare parte dintre semnele negative de via sunt prezente i n timpul morii clinice SEMNELE MORII REALE (MODIFICRI CADAVERICE) Pot fi clasificate n: - modificri precoce, care intervin n primele 24 de ore; - modificri tardive, care intervin dup 24 de ore.

sau

SEMNELE DE CERTITUDINE

15

Medicin Legal

Marius Popa

MODIFICRILE CADAVERICE PRECOCE


1) Rcirea cadavrului este determinat de oprirea circulaiei i a proceselor metabolice, urmat de pierderea cldurii n mediul nconjurtor. Aceasta se ntmpl n condiiile n care temperatura mediului nconjurtor este mai mic dect temperatura corpului. De fapt, odat cu ncetarea termoreglrii, cadavrul devine un corp inert din punct de vedere termic ce tinde s ajung la temperatura mediului n care se gsete. Cnd temperatura mediului nconjurtor este de 150C 200C, rcirea cadavrului se face cu 10C/or n primele 4 ore, iar apoi cu 20C/or. Chiar dac gradientul de temperatur ntre cadavru i mediul nconjurtor se reduce n timp, rcirea este mai rapid dup primele ore deoarece, cu timpul, nceteaz procesele metabolice ce se desfoar i cu producere de cldur. Rcirea se face mai rapid la nivelul zonelor descoperite i mai lent la nivelul plicilor. Dup 10 - 12 ore de la moarte, temperatura intrarectal este de 20 0C, ceea ce reprezint un semn sigur de moarte. Pierderea cldurii (prin iradiere, conducie, convecie) se face de la suprafaa corpului spre interior. Importan medico-legal - rcirea cadavrului constituie pentru medicina legal un semn al morii reale i duce la stabilirea datei morii (valoare relativ).

2) Deshidratarea cadavrului este consecina ncetrii circulaiei sangvine i consecutiv evaporrii apei. Deshidratarea se caracterizeaz prin apariia pergamentrilor - piele cartonat, ntrit, uneori cu discret depresionare. Deshidratarea cadavrului ncepe: a) n zonele cu epiderm subire: buze, vrful degetelor, scrot; pielea se usuc, se ntrete, devine galbuie, apoi brun-maronie, pergamentoas; b) n zonele lezate (excoriaii ale stratului cornos al pielii): - leziuni traumatice cu caracter vital (excoriaii, plgi superficiale, an de spnzurare); - leziuni tegumentare produse postmortem (de exemplu la transportul cadavrului).

16

Medicin Legal

Marius Popa

Pentru diferenierea pergamentrii leziunilor produse n timpul vieii de cele postmortem se practic o incizie cu bisturiul: prezena unui infiltrat sanguin ce nu dispare prin splare sau dup fixare cu formol demonstreaz caracterul vital al leziunii examinate. c) la nivelul ochilor se observ : - pierderea luciului sclerelor, dup cteva ore, la cadavrele cu ochii deschii - opacifierea corneei; n unghiul extern al ochiului, atunci cnd fanta palpebral rmne ntredeschis, apar zone triunghiulare sau ovalare, albicioase numite petele Liarch. - nmuierea globilor oculari urmare a scderii tensiunii intraoculare. Deshidratarea cadavrului duce la scderea masei acestuia cu cca. 10 grame/kg. corp pe zi n condiii de temperatur i umiditate normale (20 oC, 15% umiditate). Importan medico-legal - semn de moarte real, dar cu valoare mai sczut n aprecierea datei instalrii decesului. 3) Lividitile cadaverice (petele cadaverice) sunt consecina ncetrii circulaiei i migrrii pasive a sngelui n zonele declive i necomprimate, n virtutea legii gravitaionale. n stadiile avansate se produce extravazarea plasmei ncrcate cu pigment hematic n esuturile adiacente vaselor sanguine. -

Fig. 3 Lividitati cadaverice

17

Medicin Legal

Marius Popa

Lividitile cadaverice au aspectul unor zone violacei cu apariie i evoluie n mai multe faze: a) Hipostaza: apare dup 2 - 16 ore postmortem i se caracterizeaz prin apariia de pete imprecis delimitate, roii-violacei, la nceput mici, apoi confluente n zone declive, necompresate. La digitopresiune, aceste pete dispar, iar apoi reapar rapid. La modificarea poziiei cadavrului, petele roii dispar din poziia iniial pentru a reapare n noile zone declive. b) Difuziunea - apare dup 15 - 24 de ore dup moarte; n acest stadiu, petele violacei sunt extinse, confluente, apar i pe prile laterale ale cadavrului. Nu dispar la digitopresiune, ci plesc doar i nu dispar la modificarea poziiei cadavrului, dar apar altele i n noile zone declive. c) Imbibiia - apare dup mai mult de 18 - 24 de ore i coincide cu nceputul putrefaciei; n aceast faz hemoliza este complet, petele sunt extinse, intens colorate, nu dispar la digitopresiune sau la modificarea poziiei cadavrului i nici nu se formeaz n noile zone declive. Importan medico-legal - cel mai precoce i sigur semn de moarte real; - permit stabilirea datei morii (timpul scurs de la instalarea morii); - indicator al poziiei cadavrului pn la momentul examinrii medico-legale (eventuala modificare a poziiei); - pot da indicaii privind cauza morii, n funcie de culoare i intensitate. Astfel se descriu: - lividiti roii-carmin n cazul morii prin intoxicaie cu monoxid de carbon, acid cianhidric/cianuri, hipotermie; - lividiti vinete, cianotice n asfixii mecanice; - lividiti cafenii n intoxicaii cu hemolitice, methemoglobinizante; - lividiti absente sau de intensitate minim n caexii, colaps, hemoragii. Diagnosticul diferenial al lividitilor cadaverice se face cu o leziune posttraumatic asemntoare morfologic - echimoza. La necropsie se secionez cu bisturiul zona cercetat: n cazul echimozei (leziune cu caracter vital) apare infiltraie

18

Medicin Legal

Marius Popa

sanguin ce nu dispare la splare sau fixare cu formol, iar examenul microscopic pune n eviden prezena fibrinei; n cazul lividitii infiltratul dispare la presiune i splare i nu se evideniaz fibrin la examenul microscopic.

4) Rigiditatea cadaveric este modificarea cadaveric reprezentat de


contractura muscular cu nepenirea (blocarea) articulaiilor. Apare dup o prim perioad de relaxare a musculaturii (1-2 ore postmortem) fiind consecina: creterii acidului lactic muscular, anaerobiozei cu coagularea consecutiv a proteinelor musculare, scderii ATP-ului muscular (hipoxia prelungit duce la blocarea sintezei ATP din ADP) i scderii cantitii de ap prin deshidratare. Prin interesarea musculaturii netede apar: mioz, piele de gin, modificri la nivelul vezicii urinare, veziculelor seminale, miometrului, miocardului etc. Fazele rigiditii sunt: a) faza de instalare: de la 2 la 12 ore post mortem, ordinea de instalare fiind cranio-caudal iar n cazul membrelor dinspre caudal spre distal (legea lui Nysten). Rigiditatea nvins n aceast faz se reface; apare la 2-3 ore la musculatura feei i gtului, la 6-12 ore la membrele superioare i trunchi, fiind predominant la flexori i la articulaiile mici; b) faza de stare: ntre 12-24 ore dup instalarea morii; n acest stadiu rigiditatea nvins mecanic nu se reinstaleaz; c) faza de rezoluie: dup 24-48 ore rigiditatea dispare n ordinea instalrii, fiind complet n 3-7 zile postmortem. n decursul timpului s-au ncercat o serie de explicaii pentru a justifica ordinea de instalare a rigiditii cadaverice. Astfel, n 1950 Shapiro a emis ipoteza c fenomenul s-ar instala mai nti la articulaiile acionate de muchi mici pentru c, de fapt, ar evolua n timp la fel pentru toi muchii manifestndu-se astfel mai repede la muchii mai mici, pe care i cuprinde mai repede, dect la cei mari. Dup Kobayashi M. explicaia ordinii de instalare a rigiditii cadaverice poate fi dat de structura diferit a muchilor, n funcie de histochimia enzimatic a acestora. Din acest punct de vedere exist mai multe tipuri de fibre musculare (n funcie de cantitatea de ATP) iar proporia lor n structura muchilor

19

Medicin Legal

Marius Popa

difer de la o regiune la alta. La nivelul fibrelor musculare n care cantitatea de ATP scade mai rapid post mortem, instalarea rigiditii se face n timp mai scurt i dureaz mai puin, aceste fibre crescnd n proporie n structura muchilor n sens cranio-caudal. Instalarea, caracterele i evoluia rigiditii cadaverice pot fi influenate de diveri factori : - rigiditatea rapid apare n cazul toxicelor convulsivante (stricnin, cianuri), intoxicaiilor cu pesticide, bolilor convulsivante. Este descris rigiditatea de decerebrare (rigiditatea cataleptic sau spasmul cadaveric) care imprim cadavrului poziia avut n momentul morii; apare n decapitare, zdrobirea capului, leziuni medulare, bulbare sau diencefalice, fulgeraie, dureri atroce. - rigiditatea trziu instalat poate apare n intoxicaii cu ciuperci, fosfor, n anemii. Rigiditile nu apar sau au rezoluie rapid n stri septice. - temperatura crescut grbete instalarea i rezoluia rigiditilor, cea sczut ncetinete instalarea i prelungete durata rigiditii; - rigiditatea este influenat de mediu (cald, umed, rece) i de volumul de mas muscular a cadavrului (dezvoltat, slab). Importan medico-legal: semn de moarte real, indic timpul scurs de la deces, pstreaz poziia cadavrului dup deces i uneori poate oferii indicii asupra cauzei medicale a morii. 5) Autoliza este o modificare cadaveric distructiv, precoce, ce are loc sub aciunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) i n absena florei microbiene. Mecanism de producere: urmare a hipoxiei prelungite apar modificri structurale ale membranei lizozomale care devine permeabil elibernd enzimele litice n interiorul celulei. Principalele modificri macroscopice: - la nivelul suprarenalelor - medulara devine o magm brun-negricioas, contrastnd cu corticala de culoare galben; - ficatul, rinichii, miocardul capt o consisten moale, devin mai palide, pe seciune au aspectul de intumescen tulbure;

20

Medicin Legal

Marius Popa

- splina se nmoaie, are aspect noroios pe suprafaa de seciune (diagnostic diferenial cu splina septic); - mucoasa esofagian apare intumescent, cu pliuri estompate; - stomac - pliurile devin terse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brunroietice; - sub aciunea acidului clorhidric pot apare mici perforaii pe peretele gastric posterior (diagnostic diferenial cu perforaia intravital); - intima vaselor mari i mucoasa cilor respiratorii superioare apar de culoare viinie murdar; Examenul microscopic relev modificri asemntoare celor de distrofie granular (vacuolar) vizibil n hepatocite, celulele tubilor renali, fibrele miocardice. n snge, dup 2-3h postmortem, hemoglobina difuzeaz n plasm iar dup 10-20h conturul hematiilor devine ters. Hemoliza complet apare ca o mas omogen eozinofil cu fin detritus de culoare cafenie la suprafa.

MODIFICRILE CADAVERICE TARDIVE


DISTRUCTIVE Putrefacia este un proces de natur microbian prin care substane organice
(mai ales proteinele) sunt descompuse n substane anorganice. Semnele de putrefacie devin manifeste (vizibile) la 24 - 72 de ore postmortem.

Fig. 4 Putrefactie coloraie verzuie a abdomenului

21

Medicin Legal

Marius Popa

Putrefacia ncepe la nivelul intestinului unde exist bacterii saprofite. Flora intestinal duce la formarea de hidrogen sulfurat care difuzeaz prin pereii intestinului n peretele abdomenului, se combin cu hemoglobina rezultnd un produs de culoare verde (sulf hemoglobina) cu apariia petei verzi de putrefacie; iniial n fosa iliac dreapt (cecul fiind voluminos este mai aproape de peretele abdominal), apoi n fosa iliac stng coloraia verde cuprinde ntregul abdomen i baza toracelui.

Fig. 5 Pata verde de putrefacie n cazul unei plgi suprainfectate sau colecie purulent (abces, flegmon, piotorax), pata verde se localizeaz de la nceput n jurul acestora. n septicemii, putrefacia este rapid, coloraia aprnd difuz la nivelul pielii i a organelor interne. Sngele aflat n venele superficiale, hemolizat i putrefiat, difuzeaz prin peretele vascular producnd colorarea tegumentului adiacent reelei venoase n cafeniu-murdar cu dezvoltarea aa numitei circulaii postume, cu aspect arborescent caracteristic.

22

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 6 Circulaie postum n evoluia putrefaciei, prin degajarea de gaze, apar: umflarea cadavrului, tumefierea feei, care devine de nerecunoscut (tte de negre), emfizemul subcutanat i visceral, flictene care conin gaz i lichid tulbure, sngele devine spumos. Aceasta este faza gazoas a putrefaciei.

Fig.7 Faza gazoas a putrefaciei

Fig. 8 Tte de negre

Prin presiunea exercitat de gaze asupra organelor interne apar: - expulzia de materii fecale i urin; - eliminarea de coninut gastric prin gur i nas; - eliminarea prin cile respiratorii superioare a unei spume roiatice; - n cazul femeilor gravide - expulzia ftului din uter (natere n sicriu); 23

Medicin Legal

Marius Popa

Faza gazoas este urmat de faza de lichefiere i topire a organelor. Cartilajele laringiene i traheale se separ ntre ele, suturile craniene se desfac, prile scheletului se separ unele de altele (n condiii obinuite de nhumare a unui cadavru, scheletizarea are loc n 7-10 ani). Temperatura crescut i excesul de O2 favorizeaz putrefacia. Mediul n care st cadavrul influeneaz rapiditatea instalrii putrefaciei (regula lui Casper): modificrile de putrefacie ce se produc ntr-o sptmn la un cadavru expus la aer = modificrile ce se produc n 2 sptmni n ap sau n 8 sptmni n sol. Regula lui Devergie: numrul orelor de expunere vara este egal cu numrul zilelor iarna. De asemenea evoluia putrefaciei la cadavrele nhumate depinde de: - felul solului: cu granule mari, permeabilitate pentru aer i ap - viteza procesului de putrefaciei crete; sol nisipos, argilos- scade viteza de putrefacie; - adncimea nhumrii: mic = putrefacie mai rapid Particulariti ale autopsiei cadavrelor putrefiate Cadavrele putrefiate se ntlnesc n sezonul cald sau cnd autopsia se efectueaz la un interval mai mare de la deces, cadavrul fiind pstrat n condiii improprii de temperatur. Cu ct putrefacia este mai avansat, cu att autopsia va fi mai dificil, obinnd rezultate incerte. Acest fapt oblig la efectuarea necropsiei, pe ct posibil, nainte de apariia sau accentuarea procesului de putrefacie. Interpretarea rezultatelor necropsiei n cazul cadavrelor putrefiate va ine cont de urmtoarele: 1. culoarea neagr-verzuie a pielii ascunde adesea echimozele, contuziile, hematoamele; 2. descuamarea epidermului poate masca excoraiile sau plgile; 3. emisiile de snge pe gur sau nas trebuiesc interpretate cu pruden (n stadiile avansate de putrefacie sunt un fenomen obinuit); 4. dac pe corp sunt prezente larve sau insecte ele vor fi prelevate, ajutnd la stabilirea intervalului scurs de la deces. Aciunea distructiv a insectelor necrofore se suprapune i se asociaz proceselor de putrefacie. Fauna cadaveric este obiectul de studiu al entomologiei medico-legale.

24

Medicin Legal

Marius Popa

5. amprentele papilare, modificate prin putrefacie, se pot reface prin scufundarea fragmentelor de piele n acid acetic 20 % timp de 24-48 ore; 6. examinrile complementare radiologice sunt utile, cele histologice pot s nu aduc date suplimentare datorit lizei tisulare.

CONSERVATIVE
Modificrile cadaverice tardive conservative pot fi naturale (n condiii de mediu care mpiedic putrefacia) i artificiale. Mumificarea natural se realizeaz n condiii de mediu cu temperatur ridicat, umiditate sczut i ventilaie bun (pmnt uscat, nisipos, afnat; vara podul caselor). Apare foarte des n condiii deertice, situai n care se realizeaz o deshidratare masiv, ce oprete procesul de putrefacie. Aspectul cadavrului devine asemntor cu cel al mumiilor egiptene: uscat, pierde n volum i greutate, tegumente pergamentate i de culoare brun-nchis.

Fig. 9 Mna mumificat (tegument de culoare brun inchis)

Fig. 10 Mumificare natural

Importan medico-legal - mumificarea permite identificarea cadavrului, dar aprecierea datei morii i a semnelor de violen este incert. Adipoceara este un proces de saponificare a grsimilor cadavrului (grsimile din esutul adipos subcutanat transformate n acizi grai i glicerin reacioneaz cu srurile

25

Medicin Legal

Marius Popa

de calciu i magneziu din ap formnd spun insolubil, care protejeaz cadavrul de putrefacie). Acest proces apare n cazul cadavrelor aflate n ape neaerate (fntni prsite, lacuri, bli) sau a celor nhumate ntr-un teren umed, argilos. Adipoceara d cadavrului o culoare alb-cenuie i glbuie, o consisten moale, un miros de brnz rnced; cnd se usuc devine sfrmicioas.

Fig. 11 Adipoceara

Fig. 12 Aspectul alb-cenusiu al tegumentului

Importan medico-legal - adipoceara permite identificarea cadavrului dup perioade lungi de timp i conserv leziunile traumatice. Lignifierea este un proces conservator care apare n soluri acide, bogate n acid tanic i humic (turbrii, mlatinii acide) care mpiedic putrefacia. Cadavrul lignificat se caracterizeaz prin: piele dur, brun (aspect de piele tbcit), oase brune, moi (pierdere de calciu), scderea volumului.. Importan medico-legal conservare pe perioad indefinit (cadavrul din Tollund 2000 ani) a fizionomiei i a plgilor. Pietrificarea (mineralizarea) este posibil prin pstrarea cadavrului ntr-un mediu cu o concentraie mare de sruri minerale. nghearea natural apare n zonele cu temperatur foarte sczut (zone polare sau zone aflate la mare altitudine, iarna la temperaturi foarte sczute). Prin ngheare natural, cadavrul se pstreaz fr a suferi modificri de volum sau structur. Dezghearea duce la instalarea rapid a putrefaciei.

26

Medicin Legal

Marius Popa

Modificrile cadaverice tardive conservative artificiale sunt reprezentate de mblsmare (metodele au variat n decursul timpului, actualmente folosindu-se mai ales formolul) i congelare.

REACII POSTVITALE I SUPRAVITALE


MANIFESTRILE POST-VITALE Reprezint viaa rezidual a unor celule, esuturi, organe sau pri ale organismului, dup ncetarea vieii din organism ca ntreg. Astfel de manifestri se ntlnesc n structurile mai puin difereniate, deci mai rezistente la anoxie: - cilii epiteliali respiratorii mai prezint micri n soluii alcaline, nc 5 ore postmortem; - micrile peristaltice intestinale persist postmortem, rezultnd invaginaii intestinale fr modificri circulatorii n perete; - mobilitatea spermatozoizilor persist 2 - 3 zile postmortem; - pupila i pstreaz reactivitatea la atropin 4 ore, iar la pilocarpin 8 ore postmortem; - leucocitele continu mitozele nc 5 - 8 ore postmortem; - se pstreaz excitabilitatea electric pentru muchii scheletici 2-6 ore, iar pentru miocard 15-20 minute postmortem; - la decapitare - contractura muchilor feei cu nchiderea/deschiderea gurii, clipire. REACIILE SUPRAVITALE Se refer la aptitudinea unui organism cu leziuni, de regul tanatogeneratoare, de a mai executa acte motorii cu aspect vital.

27

Medicin Legal

Marius Popa

n funcie de organul afectat i leziunile asociate, de intensitatea acestora, se va da un rspuns la diferitele versiuni de anchet, mai ales atunci cnd agresiunea se produce ntr-un loc i cadavrul este gsit n alt loc. Sunt descrise cazuri n literatura de specialitate: dup o mpucare n cap, subiectul recurge la spnzurare; dup decapitri, ochii i buzele capului detaat au schiat semne sau cuvinte la care victimele se neleseser anterior cu observatorii; un subiect cu un cui de 8 cm btut n cap merge 14 km pe jos, n alt caz individul, dup secionarea gtului are timp s scrie o scrisoare. n asemenea situaii, pentru formularea unei opinii pertinente, expertiza medicolegal trebuie s coroboreze informaiile privitoare la organul i zona lezat, intensitatea leziunii, leziunile asociate, existena reaciei vitale.

STABILIREA MOMENTULUI MORII


Tanatocronologia apreciaz data morii i perioada de timp scurs ntre producerea leziunilor i instalarea decesului. n ceea ce privete stabilirea momentului morii sunt de amintit: - ncadrarea ntr-un anumit interval este cu att mai restrns cu ct examinarea cadavrului se face mai rapid; - importana deosebit n cazurile de omucidere. Categorii de criterii pentru aprecierea datei morii: 1) Studiul morfologiei cadaverice : criteriul cel mai vechi i cel mai valoros; semnele morii reale devin manifeste n 3-6 h, dezvoltare complet n 12-24h; cele mai importante sunt lividitatea i rigiditatea. Astfel, n funcie de timpul scurs de la instalarea morii se constat: 1-3 ore: - ncepe rcirea cadavrului (cu 1 3oC); - apar lividitile cadaverice ce dispar la digitopresiune; - rigiditate cadaveric la muchii feei i la articulaiile temporomandibulare;

28

Medicin Legal

Marius Popa

3-6 ore: - ncepe deshidratarea, aspect opalescent al corneei, apariia pergamentrii pe scrot; - lividiti extinse, dar dispar la digitopresiune; - rigiditate cadaveric la cap i gt, incipient la membrele superioare (se reface la nvingere mecanic); - autoliza - ncepe n mucoasa gastric, rinichi, suprarenale. 6-12 ore: - lividiti extinse, plesc la digitopresiune; - rigiditatea cuprinde membrele superioare i se reface la nvingere mecanic. 12-24 ore: - lividitile nu dispar la digitopresiune; - rigiditatea se generalizeaz, nu se reface dup manopere mecanice. 24-72 ore: - lividitile nu dispar la digitopresiune; - rigiditatea este pe cale de rezoluie (complet dup 48 - 72 ore); - apare putrefacia: pat verde iliac dreapt, circulaie postum (dup 36h). >72 ore: - evoluia putrefaciei este dependent de factorii de mediu i de factori individuali: - putrefacia ncepe la 24 ore; - mumificarea ncepe la 30 de zile i este complet dup mai mult de 2 luni; - adipoceara ncepe la 30 de zile i este complet dup mai mult de 6 luni. 2) Studiul modificrilor oculare : - foarte utilizate - indicii destul de importante; - apariia petei Liarch (6-8 h); - persistena reflexului pupilar (4h la atropin, 8h la pilocarpin).

3) Studierea unor procese fiziologice : - aspectul coninutului gastric : ofer date orientative: stomac gol = deces >6-8h din momentul consumului ultimei mese (ancheta trebuie s reconstituie date referitoare la ultima mas, ora, n ce a constat) timpul de staionare n stomac a diferitelor alimente depinde de viteza lor de digestie i eliminare; se pot obine date extrem de

29

Medicin Legal

Marius Popa

precise. Astfel, se consider c laptele se diger n 2 ore, oule n 3 ore, cartofii n 4 ore, varza n 5, friptura n 6, sardelele n 7. Exist i factori individuali care modific aceti timpi, precum i factori situaionali: ulcerul gastric, traumatismul cranio-cerebral. - gradul de plenitudine al vezicii urinare: n condiii obinuite vezica urinar se umple pe parcursul nopii.

4) Metode de tanatochimie : - determinarea modificrilor pe care le sufer diferite substane n snge, LCR, alte umori i n unele organe dup moarte; - metode valoroase n primele 15h, valoare relativ 15-30h iar peste 30h nu pot fi luate n considerare.

5) Metode moderne de tanatoenzimologie

6) Alte criterii : - modificri de pH : pH-ul crete dup deces devenind apoi alcalin (amine de putrefacie, amoniac); - glicogenul hepatic: n mod normal dispare la 10h de la instalarea morii; - analizarea aspectului microscopic al plgilor (al fragmentelor recoltate din buzele plgilor): marginaia leucocitelor este evident la 30 de minute de la producerea leziunii, hematiile se decoloreaz n primele 2-3 zile; dup 3 zile apar histiocitele cu pigment sangvin, hemosiderina apare la 6 zile.

CONSTATAREA MEDICO-LEGAL LA CADAVRU


Autopsia medico-legal se efectueaz numai pe baza unei ordonane emise de organele de cercetare i urmrire penal. Din ordonana de efectuare a necropsiei se obin informaii asupra mprejurrilor n care s-a produs decesul (date care rezult din procesul verbal ntocmit la faa locului i din datele de anchet) i totodat n ordonan sunt formulate obiectivele (ntrebrile) la

30

Medicin Legal

Marius Popa

care trebuie s rspund medicul legist n raportul de constatare medico-legal, la capitolul Concluzii. Autopsia medico-legal este obligatorie (conform C.P.P. art. 114) ori de cte ori moartea este: violent = orice moarte care are cauze externe organismului fiind urmarea aciunii unui agent traumatic (mecanic, fizic, chimic, biologic, psihic) i care, din punct de vedere juridic poate fi: o omucidere o sinucidere o accident cauz necunoscut suspect.

Moartea suspect nu este o noiune medico-legal, ci un termen juridic, care antreneaz implicit o activitate de anchet. Termenul de moarte suspect include: decesele inexplicabile, decesele produse n mprejurri necunoscute i n locuri neobinuite i decesele survenite cu totul neateptat la persoane n plin stare de sntate aparent. Este deci o moarte care ridic suspiciuni prin condiiile i circumstanele prin care se produce. Din cadrul morilor suspecte fac parte: - moartea subit; - decesul unei persoane a carei sntate, este verificat periodic din punct de vedere medical; - deces care survine n timpul unei misiuni de serviciu, n incinta unei intreprinderi sau instituii; - deces care survine n custodie, moartea persoanelor aflate n detenie sau private de libertate, decesele n spitalele psihiatrice, decesele asociate cu activitile poliiei sau ale armatei, n cazul n care decesul survine n cursul manifestaiilor publice sau orice deces care ridic suspiciunea nerespectrii drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortur sau orice alt form de tratament violent sau inuman; - multiple decese repetate, n serie sau concomitent; - decese la persoane neidentificate, cadaver scheletizate;

31

Medicin Legal

Marius Popa

- decese survenite n locuri publice sau izolate; - decese puse n legatur cu o deficien n acordarea asistenei medicale sau n aplicarea msurilor de profilaxie ori de protecia muncii; - decese survenite n timpul sau la scurt timp dup o intervenie diagnostic sau terapeutic medico-chirurgical. Decesele copiilor cu vrst 0-1 an fac obiectul autopsiei anatomo-patologice.

Obiectivele generale ale constatrii medico-legale pe cadavru: 1. Stabilirea identitii cadavrului; 2. Stabilirea felului morii (violent, neviolent, prin inhibiie); 3. Stabilirea cauzei medicale a morii; 4. Stabilirea existenei leziunilor corporale: mod de producere, data producerii, etc. 5. Precizarea legturii cauzale ntre leziunile corporale i moarte; 6. Felul i calitatea ngrijirilor medicale acordate; 7. Stabilirea datei producerii morii. Metodologia constatrii medico-legale pe cadavru
Totalitatea elementelor tactice i tehnice se aplic n vederea soluionrii obiectivelor formulate de organele de cercetare penal n ordonan sau a obiectivelor generale ale expertizei. Constatarea medico-legal este reglementat prin art. 114 CPP, iar etapele i concluziile constatrii se consemneaz ntr-un raport de constatare medico-legal, n conformitate cu prevederile art. 115 CPP. Etapele constatrii medico-legale: 1. Cercetarea la faa locului este reglementat n art. 129 CPP; se efectueaz n echip operativ format din procuror (eful echipei), poliist, criminalist, medic legist. Echipa trebuie s realizeze n primul rnd o triere a cazurilor de deces, stabilind dac este vorba de un caz medico-legal sau nu. n suspiciunile de omor, lovituri cauzatoare de

32

Medicin Legal

Marius Popa

moarte, la cercetare particip procuror criminalist, poliist judiciarist, criminalist i medicul legist cu rol de consilier medical al procurorului.

Cercetarea la faa locului poate fi efectuat: periferie; de la periferie spre centru, n cazul n care se caut cadavrul sau corpul delict. n cercetarea la faa locului se descriu dou etape: etapa static, n care cercetarea urmelor, a suporturilor pe care acestea se gsesc i a obiectelor se face fr ca ele s fie deplasate; etapa dinamic, n care examinarea are loc dup ce obiectele au fost deplasate. Se examineaz locul gsirii cadavrului (inclusiv urmele biologice) care poate fi diferit de locul faptei; se pot face corelaii ulterioare ntre acesta i ce se descoper la examenul cadavrului. Medicul legist examineaz: poziia cadavrului; mbrcmintea cadavrului; cadavrul dup dezbrcarea complet a acestuia (examen extern) i de la centru (reprezentat de locul unde a fost gsit cadavrul) spre

descrie: semnele de moarte real, leziunile de violen, urmele biologice i nebiologice, semnele particulare; se apreciaz data probabil a morii i, n limita posibilitilor de la faa locului, semnificaia leziunilor de violen, contribuind astfel la orientarea n continuare a anchetei. Hainele pot fi purttoare ale unor urme materiale menite s lmureasc aspecte eseniale ale anchetei. Astfel, acestea pot prezenta: urme pe sol - dispunerea acestora poate da informaii asupra mecanismului de producere a leziunilor (cdere, trre, etc.); sfieri, rupturi ce pot oferi informaii despre dinamica agresiunii; 33

Medicin Legal

Marius Popa

accidente rutiere: desenul pneurilor, amprenta mtii radiatorului, a farului, urme de vopsea, etc. agresiuni cu arme albe: tieturi ce corespund sediului plgilor constatate pe corpul victimelor; mpucare: urme datorate factorilor suplimentari (urme de pulbere nears, arsuri, urme de fum, etc.); produse biologice : snge de la victim i agresor sperm - viol altele - urin, fecale, fire de pr, etc.

La faa locului se urmrete i: identificarea agentului traumatic incriminat n producerea leziunilor; existena unor eventuale urme biologice pe suprafaa acestora; corespondena posibil dintre leziunile cadavrului i corpul delict.

Criminalistul are un rol important n procesul de cercetare la fa locului: efectueaz fotografii judiciare i schie; realizeaz o descriere ct mai amnunit a corpurilor delicte; procedeaz la prelevarea tuturor urmelor (amprente, etc.) n vederea

identificrii persoanelor care au utilizat acel corp delict. Corpurile delicte se ridic cu mnui, se ambaleaz (cutii, saci de plastic) i se sigileaz, se eticheteaz i se trimit laboratorului de biocriminalistic. Pn la naintarea acestora la laboratoare, probele ridicate de la fa locului rmn n grija organelor de cercetare penal. 2. Autopsia sau necropsia cadavrului (termeni sinonimi, coreci, ambii aflai n uz). 3. Examenul agresorului sau a presupusului agresor - se realizeaz de urgen: examenul hainelor; examenul somatic general,

34

Medicin Legal

Marius Popa

constatarea leziunilor corporale cu precizarea datei i a mecanismului de producere, ceea ce ar putea demonstra lupta dintre victim i agresor;

stabilirea strii de influen alcoolic prin examen clinic i de laborator

(alcoolemie i alcoolurie); examen psihic preliminar. n caz de omor deosebit de grav sau cnd organul de urmrire penal/instana de judecat are ndoial asupra strii psihice a nvinuitului este obligatorie efectuarea unei expertize medico-legale psihiatrice (art. 117 CPP). Raportul de Constatare Medico-Legal este actul scris n care medicul legist menioneaz cele constatate la necropsie i este format (cf. art. 123 CPP) din: A. Partea introductiv ce cuprinde: - unitatea medico-legal care efectueaz autopsia ; - datele de identitate ale decedatului; - numele medicului legist i al asistentului, locul, data i ora efecturii autopsiei; - date privind ordonana n baza creia s-a efectuat autopsia (numr, dat, unitate de poliie); - date de istoric ale cazului (date de anchet, examenul la faa locului, examinarea corpurilor delicte, date medicale etc.). B. Partea descriptiv: Cuprinde: examenul extern al cadavrului, examenul intern i examene complementare (de laborator).

1) Examenul extern: a) Date de identificare: sex, vrst, nlime, greutate. n cazul cadavrelor cu identitate necunoscut se alctuiete portretul vorbit, dup metoda Bertillon. Se vor nota: circumferina capului, gtului, toracelui n punctele maxime, formula dentar,

35

Medicin Legal

Marius Popa

caracteristicile prului, aspectul i forma feei, semne particulare (tatuaje, cicatrici, etc.), lungimea plantelor, amputaii, etc. b) Semnele morii reale: - lividiti cadaverice culoare, dispunere, stadiu. - rigiditate cadaveric - prezena/ absena, stadiu. - putrefacie. c) Leziuni de violen - se vor nota: tipul leziunii conform semiologiei medico-legale: plag, echimoz, hematom, excoriaie etc.; localizare (regiunea topografic i raportat la elemente anatomice fixe); forma (prin comparare cu elemente geometrice corespunztoare cu agentul vulnerant); dimensiunile (n centimetri); orientarea - n raport cu axul corpului sau a unui segment de corp: orizontale, verticale, oblice; direcia n cazul plgilor penetrante, aceste elemente sunt utile pentru aprecierea poziiei victim - agresor, a direciei de tragere etc.; culoarea (n cazul echimozelor permite aprecierea datei producerii leziunilor); numrul leziunilor traumatice; marginile i extremitile (unghiurile) n cazul plgilor ofer date asupra caracteristicilor agentului vulnerant; vecintatea leziunii - poate prezenta elemente ca: particule metalice, praf de puc, fum, funingine, snge prelins, imprimarea gardei cuitului. d) Semne de tratament medical - injecii, puncii, suturi, bandaje, aparate gipsate, incizii chirurgicale, tuburi de dren, mee etc. e) Semne diverse edeme, icter, cianoz, boli dermatologice, tulburri trofice, modificri post-chirurgicale (cicatrici, amputaii), semne traumatice, tatuaje etc. 2) Examenul intern cuprinde inciziile i seciunile cu descrierea aspectului fiecrui segment i organ n parte. Examenul intern trebuie efectuat sistematic (pe regiuni anatomice), iar descrierea trebuie fcut dup criteriul morfologic:

36

Medicin Legal

Marius Popa

Pentru organele parenchimatoasese descriu: forma; dimensiunile (lungimea, limea, grosimea); greutatea; culoarea; consistena; aspectul capsulei; aspectul parenchimului pe seciune. coninutul (aspect, cantitate, miros); starea pereilor; aspectul seroasei, mucoasei.

La organele cavitare, tubulocavitare se precizeaz:

Pentru cavitile seroase se urmrete: aspectul seroasei; coninutul (aspect, cantitate); depozitele.

Pentru organele ce prezint leziuni traumatice, se face: descrierea organului; descrierea detaliat a leziunilor: - localizare; - form; - dimensiuni; - profunzime; - traiect; - caracter: vital, post-mortem. De asemenea, se descriu toate modificrile cu aspect patologic.

37

Medicin Legal

Marius Popa

TEHNICA NECROPSIEI

Reguli generale: n timpul autopsiei operatorul st n partea dreapt a cadavrului, cu dou excepii: n timpul autopsiei capului i atunci cnd secioneaz coastele de pe partea stng. Orice organ se examineaz pe suprafa i apoi pe seciune.

AUTOPSIA CAPULUI Epicraniul Tehnic: Se aeaz suportul de lemn sub capul cadavrului; se secioneaz epicraniul printr-o incizie ce pornete retroauricular, trece prin vertex i se oprete retroauricular de partea opus. Se formeaz astfel dou lambouri: unul anterior i altul posterior care se rsfrng ctre anterior i, respectiv, ctre posterior. Se secioneaz muchii temporali de fiecare parte.

Fig. 13 Muchi temporal secionat

Fig. 14 Decolarea celor dou lambouri

Cavitatea cranian Se fierstruiete calota cranian dup un plan ce trece anterior, la 2 cm. superior de arcurile orbitare i posterior, la 1 cm. inferior de protuberana occipital.

38

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 15 Linia de fierestruire a oaselor craniene Scoaterea i secionarea durei mater: se secioneaz sinusul sagital superior n sens antero-posterior, se recolteaz snge (pentru examenul toxicologic); se secioneaz coasa creierului de pe apofiza crista galii i apoi se secioneaz circular dura, n lungul liniei de fierstruire a calotei.

Fig. 16 Secionarea sinusului sagital superior

Fig. 17 Secionarea circular a durei mater

Scoaterea creierului: cu indexul i mediusul de la mna stng se ridic lobii frontali; se secioneaz structurile anatomice de la baza creierului; se ridic fiecare lob temporal cu mna stng i se secioneaz cortul cerebelului de fiecare parte; se mpinge cu mna dreapt creierul ctre posterior, se prinde n palma stng i cu un cuit lung se ptrunde n gaura occipital secionndu-se profund jonciunea bulbo-medular;

39

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 18 Scoaterea creierului Se aeaz apoi creierul pe masa de examinare, cu faa bazal n sus.

Fig. 19 Faa bazal a creierului

Fig. 20 Faa convex a creierului

Separarea cerebelului de encefal: se apuc cerebelul i trunchiul cerebral cu mna stng, se ridic i se secioneaz la nivelul margininii posterioare a pedunculilor cerebrali. Secionarea cerebelului: se secioneaz longitudinal vermisul, se evideniaz i se examineaz ventriculul IV; se secioneaz transversal fiecare lob cerebelos n lungul anului transversal, expunndu-se i examinndu-se seciunile.

40

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 21 Vermis secionat cu etalarea ventriculului IV

Fig. 22 Expunerea lobului cerebelos n seciune transversal

Secionarea trunchilului cerebral: se fac seciuni n plan frontal la 0,5 cm una fa de cealalt dinspre mezencefal spre bulbul rahidian.

Fig 23 Examinarea trunchiului cerebral

Fig. 24 Seciuni la 0,5 cm prin trunchiul cerebral

Secionarea creierului se poate efectua dup mai multe tehnici:

41

Medicin Legal

Marius Popa

Metoda Pitres const n ase seciuni n plan frontal, dinspre polul anterior spre cel posterior;

Fig. 25 Secionarea creierului prin metoda Pietres

Fig. 26 Examinarea macroscopic a seciunilor

Fig. 27 Etalarea celor ase seciuni realizate prin metoda Pietres

42

Medicin Legal

Marius Popa

Metoda Virchow se ptrunde cu cuitul lung n anul interemisferic pn la nivelul corpului calos de unde se face o seciune oblic descendent la 45 o ctre lateral de fiecare parte;

Fig. 28 Metoda Virchow

Fig. 29 Evidentierea ventriculilor laterali prin metoda Virchow

Metoda Flechsig-Brissaud nucleilor cerebrali.

const ntr-o seciune orizontal ce trece la nivelul

Scoaterea hipofizei: se secioneaz dura mater i sinusul cavernos; se desprind diafragma i procesele clinoide anterioare; se extrage hipofiza prin care se fac seciuni paramediane. Deschiderea stncii temporalului: se sparge peretele anterior i cel posterior al stncii i se evideniaz urechea medie i cea intern; urmeaz apoi deschiderea i examinarea proceselor mastoide. Deschiderea cavitilor orbitare: dup examinarea poriunii orbitare a osului frontal acesta se sparge i se trage ctre posterior de nervul optic, aducnd globul ocular n interiorul cutiei craniene; deschiderea sinusurilor paranazale se face prin trepanare.

43

Medicin Legal

Marius Popa

Autopsia feei Se practic numai n cazuri speciale prin prelungirea seciunilor retroauriculare pe feele laterale ale gtului pn la nivelul acromionului de fiecare parte; se face o seciune orizontal a pielii de la un acromion la cellalt, trecnd prin furculia sternal; se apuc tegumentul cu mna stng i prin seciuni successive, acesta se decoleaz de pe faa anterioar a gtului i de la nivelul feei pn la baza piramidei nazale.

AUTOPSIA TRUNCHIULUI Se aeaz suportul de lemn sub toracele cadavrului; se practic o incizie median, longitudinal anterioar de la menton la pubis ocolindu-se ombilicul pe partea stng pentru a se evita ligamentul rotund al ficatului; se decoleaz lamboul musculo-cutanat ctre lateral pn n dreptul liniei axilare medii.

Fig. 30 Linia de incizie a tegumentului

44

Medicin Legal

Marius Popa

ndeprtarea plastronului costal se efectueaz dup urmtoarea tehnic: se secioneaz inseriile sternale i claviculare ale muchiului sternocleidomastoidian, se deschid articulaiile sterno-claviculare i se secioneaz coastele, de jos n sus la 1 cm. medial de articulaiile condro-costale.

Fig. 31 Decolarea lamboului musculo-cutanat

Fig. 32 Etalarea plastronului sternocostal dup secionare

Se continu cu deschiderea pericardului, secionnd de la baza inimii ctre vrf sub forma literei Y inversate.

Fig. 33 Examinarea cordului in situ dupa deschiderea pericardului

45

Medicin Legal

Marius Popa

Urmeaz scoaterea piesei buco-cervico-toracice dup urmtoarea tehnic: se incizeaz planeul cavitii bucale de la menton la gonion de fiecare parte; se secioneaz partea superioar a peretelui posterior al faringelui; se secioneaz pe prile laterale ale gtului; se prind organele gtului cu mna stng; se ridic i se secioneaz deasupra diafragmului organele ce trec la acest nivel (esofag, aorta abdominal, vena cava inferioara, etc.) dup ce, n prealabil s-a montat o dubl ligatur la nivelul cardiei, secionndu-se esofagul ntre ligaturi.

Fig. 34 Examinarea piesei buco-cervico-toracice (faa posterioar) Se fac seciuni ale limbii, n plan frontal de la baz catre vrf; se practic seciuni ale lobilor tiroidieni. Pentru examinarea cilor aeriene se secioneaz peretele posterior al laringelui i traheii pn la bifurcaie, apoi bronhiile principale pn n parenchimul pulmonar.

46

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 35 Etalarea traheei i a ramificaiilor acesteia

Autopsia plmnilor: se ine hilul pulmonar cu mna stng i se practic o singur seciune, n axul lung, care s intereseze toii lobii pulmonari.

Fig. 36 Examinarea macroscopic aplmanilor

Fig. 37 Examinarea suprafeei de seciune pulmonar

47

Medicin Legal

Marius Popa

Se secioneaz i se examineaz timusul. Deschiderea inimii i a vaselor mari se practic dup ce, n prealabil, s-au msurat diametrele cordului; se deschid cavitile cordului (n sensul de curgere al sngelui), se elimin cheagurile, se verific permeabilitatea i diametrele orificiilor atrioventriculare; se deschid: trunchiul arterei pulmonare, aorta i arterele coronare. Se secioneaz transversal cordul, de la baz spre vrf. Apoi, pentru examinarea cavitii abdominale, suportul se aseaz sub regiunea vertebral lombar a cadavrului. Pentru examinarea organelor din etajul supramezocolic se ridic diafragmul, se coboar marele epiploon i mezocolonul colonul transvers. Se creeaz astfel posibilitatea examinrii: spaiului subfrenic; spaiului subhepatic i organelor care l ocup: stomac, splin, ficat, ci biliare extrahepatice, partea supramezocolic a duodenului; Pentru examinarea organelor din etajul inframezocolic se ridic marele epiploon i mezocolonul colonul transvers, se abat intestinele spre dreapta, se repereaz flexura duodeno-jejunal; se deruleaz ansele ntre degete pn la jonciunea ileo-cecal, apoi se examineaz intestinul gros.

Fig. 38 Examinarea in situ a spaiului inframezocolic

48

Medicin Legal

Marius Popa

Pentru examinarea organelor din micul bazin se mping ansele intestinale n sus, n timp ce colonul sigmoid se va mobiliza spre stnga i spre dreapta. Se vor consemna: modificrile raporturilor i poziiei organelor abdominale, aderenele, volvulusul, tumorile, coninutul patologic al cavitii peritoneale. n cazul interveniilor chirurgicale se vor descrie: localizarea i integritatea suturilor, felul intervenei, permeabilitatea gurii de anastomoz, starea organelor vecine. Pentru scoaterea splinei, se mpinge cu mna dreapt stomacul ctre dreapta, cu mna stng se apuc splina trgnd-o spre dreapta i nainte; se secioneaz pediculul i ligamentele.

Fig. 39 Secionarea hilului splenic Se cntrete (normal 150-180 gr.); se aeaz cu hilul pe mas i se secioneaz n axul lung.

49

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 40 Examinarea suprafeei externe a splinei

Fig. 41 Examinarea suprafeelor de seciune

Stomacul se va scoate dup montarea ligaturilor: dou la nivelul cardiei i dou la nivelul pilorului, secionndu-se ntre ligaturi; pentru deschiderea lumenului gastric se secioneaz stomacul pe marea curbur. Pentru a scoate intestinul subire, cecul i colonul se repereaz flexura duodenojejunal, se face o butonier n mezenter n dreptul primei anse jejunale, se pune la originea jejunului o dubl ligatur i apoi se secioneaz ntre ligaturi; se ridic captul proximal liber al jejunului, se secioneaz mezenterul n lungul inseriei sale intestinale ct mai aproape de anse; pentru intestinul gros, se decoleaz peritoneul de pe marginile laterale ale colonului ascendent i descendent; pentru colonul transvers i sigmoid se secioneaz mezourile; se fixeaz o dubl ligatur superior de ampula rectal i se secioneaz ntre aceste ligaturi. Intestinul se va introduce ntr-un vas cu ap i se deschide cu foarfecele butonat, pe marginea mezenteric (pentru a proteja plcile Payer); apendicele se deschide pe marginea opus inseriei mezoapendicelui. Deschiderea duodenului in situ i cercetarea permeabilitii cilor biliare: duodenul se deschide pe peretele anterior, de la bulb spre flexura duodeno-jejunal, protejnd astfel papila duodenal situat pe peretele postero-median; se comprim vezica biliar i se urmrete apariia bilei la nivelul papilei; se face o butonier la nivelul fundului vezicii biliare continund cu disecia canalului cistic, canalului hepatic comun, canalului hepatic drept i stng i canalului coledoc.

50

Medicin Legal

Marius Popa

Scoaterea ficatului impune secionarea ligamentelor falciform, triunghiulare, coronar i a venei cave inferioare. Ficatul se cntrete (greutate normal - 1500 gr.), se aeaz cu faa visceral n jos dup care se efectueaz seciuni paralele n axul lung al organului. Secionarea pancreasului: se verific permeabilitatea canalului Wiersung, se decoleaz peritoneul de pe faa anterioar a pancreasului i fac seciuni n axul lung. Scoaterea i secionarea glandelor suprarenale: se incizeaz semicircular peritoneul pe marginile laterale ale glandelor n apropierea polului superior al rinichiului, se decoleaz peritoneul de pe faa anterioar a fiecrei glande; se degajeaz glandele de pe peretele posterior al abdomenului i se secioneaz ligamentele reno-suprarenale. Examinarea corticalei i medularei suprareneliene se face dup secionarea glandei n axul lung, pe faa anterioar. Scoaterea n bloc a organelor uro-genitale Pentru scoaterea rinichilor se incizeaz peritoneul parietal posterior, pe marginile laterale ale fiecrui rinichi, dinspre polul superior ctre cel inferior, se apuc rinichiul cu mna stng i se trage n sus i spre median; cu mna dreapt se decoleaz faa posterioar; se secioneaz vasele renale la hil, ct mai aproape de aort i de vena cav inferioar. Scoaterea organelor pelvine: se secioneaz peritoneul parietal de la nivelul micului bazin n dreptul strmtorii superioare, se introduce mna stng n seciune, se decoleaz prile moi de sub vezica urinar i de pe faa anterioar a sacrum-ului i se secioneaz rectul (ntre ligaturi) i uretra. Secionarea rinichiului se face n axul lung (inndu-l n mna stng cu hilul ctre palm), pn n apropierea hilului; se decapsuleaz, se examineaz pe suprafa i pe seciune.

51

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 42 Piesa de nefrectomie etalat pentru examinarea suprafeei de seciune Ureterele se deschid pe sonda canelat, dinspre proximal spre distal. Deschiderea vezicii urinare i a uretrei prostatice se realizeaz printr-o incizie sub form de Y, de la uretra prostatic pn la unghiurile superioare ale vezicii. Se secioneaz prostata, veziculele seminale, canalele deferente i testiculele. Pentru scoaterea organelor genitale feminine se secioneaz peritoneul parietal pn la nivelul strmtorii superioare a bazinului, se introduce mna stng n seciune i se decoleaz peritoneul din dreptul rectului, vaginului i uretrei; se secioneaz perineul, de la simfiza pubian catre anus, n lungul marginilor laterale; se scot organele pelviene n bloc tragnd n sus i secionnd vaginul n treimea inferioar, uretra i rectul. Secionarea vaginului: se separ uterul i vaginul de vezica urinar apoi se secioneaz peretele anterior al vaginului pe linia median. Deschiderea uterului se face cu ajutorul foarfecelui, de la ostiu ctre fundul uterului i n continuare ctre ostiile tubare.

52

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 43 Uter si vagin secionate

Fig. 44 Uter secionat

Deschiderea trompelor uterine se practic pe sonda canelat, dinspre extremitatea uterin spre lateral. Secionarea ovarelor se realizeaz dinspre marginea liber spre hil. Ulterior se vor deschide aorta abdominal, vena cav inferioar i se examineaz. Membrele se autopsiaz numai n cazuri speciale cum sunt: leziuni articulare, fracturi, tromboze, tumori, plgi. Deschiderea coloanei vertebrale (numai n cazuri speciale: tumori sau leziuni traumatice) se practic dup urmtoarea tehnic: se aeaz cadavrul n decubit ventral, se incizeaz i se decoleaz prile moi de la protuberana occipital pn la coccis; apoi se ndeprteaz: lamele vertebrale, procesele spinoase, ligamentele galbene; duramater se prinde cu pensa i se secioneaz rdcinile nervilor spinali i coada de cal; se incizeaz longitudinal duramater i se fac seciuni transversale prin mduv. Examinarea coninutului canalului vertebral se face dup aceleai criterii patologice macroscopicre ca i la coninutul cranian.

TEHNICI SPECIALE DE AUTOPSIE


SUSPICIUNEA UNUI PNEUMOTORAX

La autopsia toracelui, se decoleaz esuturile moi din dreptul hemitoracelui la nivelul cruia se suspicioneaz pneumotoraxul; se va forma astfel un sac ntre acestea i cutia toracic. Se toarn ap n sacul astfel realizat i se puncioneaz un spaiu

53

Medicin Legal

Marius Popa

intercostal. Apariia bulelor de aer n ap confirm pneumotoraxul. Tehnic similar se poate aplica i pe partea opus.

SUSPICIUNEA UNEI EMBOLII GAZOASE


n cazul unei embolii gazoase, aceasta va putea fi identificat cu mare probabilitate n ventriculul drept. Autopsia nu va ncepe cu deschiderea capului pentru a nu introduce, n timpul autopsiei, pasiv, aer n vasele mari. Se vor decola esuturile moi de la nivelul toracelui; se face o fereastr n dreptul coastelor 2 i 3 stnga n apropierea sternului apoi se practic un orificiu n pericard prin care se introduce ap n sacul pericardic; se puncioneaz ventriculul drept la nivelul feei sale anterioare. Apariia bulelor de aer n apa din sacul pericardic va confirma existena emboliei gazoase. La cadavrele aflate n faza gazoas a putrefaciei, pentru a putea face diferena dintre gazul aprut datorit putrefaciei i cel din embolia gazoas, n sacul pericardic se toarn un amestec de pirogalol i hidroxid de potasiu (metoda Abricosov). Dac gazul provine din putrefacie culoarea soluiei nu se va modifica; dac este de origine embolic, soluia se va colora n negru. METODA EVISCERARII TOTALE Se utilizeaz cnd exist leziuni traumatice care intereseaz mai multe organe sau afeciuni ce cuprind mai multe structuri, pentru a nu modifica raporturile dintre acestea; viscerele toracice i cele abdominale se vor scoate n bloc. Pentru autopsia toracelui se va utiliza metoda clasic ns, nu se va mai seciona deasupra diafragmului; diafragmul se va decola de pe pereii cutiei toracice. Pentru abdomen i micul bazin se va seciona peritoneul parietal pe marginile laterale ale acestuia i astfel va putea fi scos n bloc ntregul coninut toraco-abdominal. Piesa va fi aezat pe mas cu partea posterioar n sus iar examinarea se va face dinspre posterior spre anterior.

54

Medicin Legal

Marius Popa

MANEVRE SPECIALE IN CAZUL AUTOPSIEI NOULUI NASCUT La autopsia capului, cutia cranian se deschide utiliznd o foarfec, secionnd suturile dintre oasele neurocraniului i se va expune astfel coninutul.

Fig. 45 Secionarea suturii sagitale Dac se suspicioneaz leziuni ale durei mater i a dependinelor acesteia produse n timpul naterii se va utiliza urmtoarea metod: se secioneaz sagital i paramedian oasele parietale, dinspre fontanela posterioar spre sutura coronal, la 2 cm. lateral de sutura sagital, de fiecare parte; se secioneaz apoi celelalte oase dup metoda clasic, ndeprtnd calota, cu excepia prii mediene de care va rmne ataat dura mater prin coasa creierului; se scoate fiecare emisfer cerebral separat i se examineaz dura i de la nivelul endobazei. Seciunea median longitudinal de la nivelul trunchiului se face de la menton pn la 2 cm deasupra ombilicului de unde, n continuare, se practic cte o incizie care ajunge pn la mijlocul ligamentelor inghinale de fiecare parte. Metoda astfel folosit permite examinarea feei posterioare a peretelui anterior al abdomenului i n special a regiunii ombilicale. La deschiderea cutiei toracice se vor seciona coastele cu foarfeca.

55

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 46 Situs abdominal Pentru a demonstra dac noul nscut s-a nscut viu sau mort se utilizeaz mai multe probe: La examinarea plmnilor se poate executa proba docimaziei hidrostatice (proba Galen): se scufund ntr-un vas cu ap, pe rnd: plmnul, lobii pulmonari i fragmente pulmonare mijlocii i mici. Dac nou-nscutul s-a nscut viu (a respirat imediat dup natere) va exista aer n alveolele pulmonare care va face s pluteasc segmentele pulmonare examinate (docimazie pozitiv); n lipsa aerului din plmni, fragmentele analizate se scufund (docimazie negativ). Rezultate fals negative (nou-nscut viu cu plmn care se scufund) pot apare n urmtoarele condiii: sindroame de condensare; nou-nscut viu prematur care nu poate face o inspiraie complet, existind putrefacie n faza lichid; nec; arsuri.

astfel zone pulmonare neaerate; -

Rezultate fals pozitive (plmn nerespirat care plutete) pot apare n urmtoarele circumstane: pulmoni ngheai; 56

Medicin Legal

Marius Popa

artificial).

aspirare de substane grase (vernix caseosa); putrefacie n faza gazoas; ncercare nereuit de resuscitare a unui nou-nscut mort (respiraie

O alt tehnic ce poate fi utilizat este docimazia gastrointestinal (metoda Bresslau). Dac nou-nscutul a respirat la natere, aerul va ptrunde progresiv n tubul digestiv. Acest aer poate fi evideniat prin scufundarea tubului digestiv n ntregime, ligaturat la ambele capete, ntr-un vas cu ap i puncionarea lui n diferite zone, ceea ce va duce la apariia de bule de aer n ap. Prin aceasta metod se poate aproxima i perioada de supravieuire tiind c, aerul ptrunde n stomac la cca. 15 minute dup natere, n duoden la cca. 30 de minute, ajunge la nivelul cecului n aproximativ 6 ore i la nivelul rectului dup cca. 24 de ore. Pentru apercierea vrstei se va cerceta prezena nucleului de osificare (Bclard) la nivelul epifizei distale a femurului, care apare n luna a 9-a de via intrauterin. Pentru evidenierea acestui nucleu, se flecteaz genunchiul, se secioneaz logitudinal tegumentul, se ndeprteaz prile moi, se fac seciuni transversale, paralele n epifiza femural distal; nucleul de osificare are culoarea roie (spre deosebire de restul epifizei alb-sidefie), avnd forma unei lentile biconcave i un diametru de cca. 0,5 cm.

ATITUDINEA N CAZUL FRAGMENTELOR DE CADAVRU Acestea pot apare n marile mutilri (accidente aviatice, feroviare etc.) sau n ncercrile de disimulare a unor crime, prin depesarea cadavrului i aruncarea fragmentelor n zone diferite pentru a ngreuna ancheta. Fragmentele de cadavru se vor fotografia, se vor msura, se va preciza segmentul cruia i aparin; se recontituie cadavrul i se fotografiaz n ntregime; se descriu leziunile traumatice; se va cerceta prezena reaciei vitale. Prile moi se conserv n formol i, mpreun cu fragmentele osoase examinate dup metodologia standard preliminar, se trimit Institutului Naional de Medicin Legal pentru expertiz medico-legal antropologic.

57

Medicin Legal

Marius Popa

EXUMAREA Reprezint autopsierea sau reautopsierea unui cadavru nhumat. Exumarea se face la solicitarea procurorului, n baza unei ordonane: o pentru constatare sau expertiz medico-legal; o n cercetri istorice (investigarea unui individ sau grupuri de indivizi); o cnd pri ale unui cimitir sunt dezafectate i exist motive antropologice sau istorice. Etapele aciunii de exhumare sunt: o formarea echipei operative; o identificarea mormntului; o identificarea sicriului; o curirea sicriului i extragerea lui din groap; o deschiderea sicriului i a coninutului; o scoaterea cadavrului i ndeprtarea efectelor sale, cu efectuarea inventarului; o efectuarea necropsiei sau reautopsiei; o efectuarea de examene complementare (recoltare de probe biologice i nebiologice etc.); o n toate etapele se efectueaz fotografii judiciare. Se vor descrie: tipul solului, starea sicriului, inciziile i seciunile efectuate cu ocazia primei autopsii i dac exist semne de conservare. La sfritul autopsiei se va repune totul la loc i se va renhuma cadavrul.

3) Examene complementare (de laborator) cuprind urmtoarele tipuri de examinri:

EXAMENUL HISTOPATOLOGIC este obligatoriu pentru: stabilirea caracterului vital al leziunilor; diagnosticul de sarcin i avort; docimazia histologic la nou-nscut; cazurile cnd este implicat responsabilitatea medical;

58

Medicin Legal

Marius Popa

stabilirea apartenenei de specie a unor esuturi; examenul planctonului la necai; stabilirea cauzei morii cnd examenul macroscopic nu este relevant (necropsie alb).

Regulile recoltrii de piese (fragmente de organe) pentru examen microscopic: recoltarea fragmentelor se va face dup ce organul a fost examinat pe suprafa i seciune; dimensiunile medii ale fragmentelor trebuie s fie de cca. 6/4/2 cm; fragmentul trebuie s conin i zon de trecere spre esutul vecin aparent normal; dac organul are cortical i medular se recolteaz fragment care s le conin pe amndou: fragmentele de piele se fixeaz cu ace pe un carton, dup ce n prealabil, au fost splate n ser fiziologic; fixarea fragmentelor recoltate se face n formol 10%; recipientele cu fragmentele recoltate i fixate se sigileaz, se eticheteaz cu elementele de identificare ale cazului i se trimit laboratorului de specialitate nsoite de o adres n care se menioneaz datele cazului, concluziile provizorii, diagnosticul anatomopatologic macroscopic i inventarul pieselor; transportul pieselor este asigurat de ctre organul de anchet.

EXAMENUL HISTOCHIMIC: este o metoda mai recent, mai exact, dar mai laborioas i mai costisitoare; se folosete pentru decelarea proceselor patologice incipiente n care metodele clasice nu sunt foarte exacte. Exemple: stabilirea caracterului vital al arsurilor - reaciile Alcyan i Hale sunt intens pozitive n arsurile produse intravitam;

59

Medicin Legal

Marius Popa

stabilirea caracterului vital al anului de spnzurare - testul metacromeziei locale; evidenierea emboliilor grsoase; evidenierea migrrii grsimilor din hipoderm n derm n cazul arsurilor vitale; evidenierea zonelor de infarct miocardic cu supravieuire de 6 12 h:

n acest ultim caz macroreacia enzimatic n mediu de succinat de sodiu i clorur de neotetrazoliu d culoarea: roie pentru miocard normal; roz pentru infarct recent; alb pentru zone cicatriciale. stabilirea modului n care s-a instalat moartea (prezena glicogenului n ficat semnific o moarte brusc deoarece, n morile agonice acesta se consum); diagnosticarea intoxicaiilor cu substane minerale (Pb, Hg).

EXAMENUL TOXICOLOGIC se efectueaz atunci cnd se suspecteaz o intoxicaie, precum i pentru confirmarea acesteia (determinare calitativ i cantitativ): recoltarea de snge pentru determinarea alcoolemiei este obligatorie n: accidente de circulaie; omucideri; accidente de munc.

recoltarea se face n recipieni speciali; nu se folosete antiseptic sau fixator; se preleveaz i se analizeaz i corpuri delicte: sticle, resturi alimentare, vom, etc; de la cadavru se recolteaz: snge, urin, fragmente de organe; la cadavru sngele se recolteaz din sinusurile durei mater; dac acest lucru nu este posibil, recoltarea se va face din vasele mari (artere iliace sau femurale), circa 400 500 cm3. Se evit recoltarea sngelui din cord, deoarece acesta este situat n apropierea stomacului de unde, dup moarte, o eventual substan toxic nc neabsorbit, ar putea difuza pasiv n cord putnd aprea

60

Medicin Legal

Marius Popa

astfel valori eronate ale concentraiei sanguine a acestei substane pentru momentul morii. se recolteaz ntreaga cantitate de urin din vezica urinar; pentru fragmentele de organe: se examineaz organul pe suprafa i seciune apoi se preleveaza probele, de dimensiuni mai mari ca la examenul histolgic (un emisfer cerebral, un lob pulmonar, 500-700g. ficat, un rinichi, stomac i coninut, eventual intestine i coninut); n suspiciunile de intoxicaie cu plumb se recolteaz oase, n cea de intoxicaie cu arsen se recolteaz fanere (pr cca. 10g.). EXAMENUL BACTERIOLOGIC se realizeaz n anumite cazuri: toxiinfecii alimentare, septicemii, iminena declanrii unor epidemii. prelevarea se face n primele 12 24 h de la deces, cel mai frecvent din cord, splin, ureche medie, intestin; tehnica de recoltare este cea specific laboratoarelor de microbiologie;

EXAMENUL VIRUSOLGIC folosete aceeai tehnic dar utiliznd medii de cultur specifice. EXAMENUL BIOCRIMINALISTIC se efectueaz pe probele recoltate la examenul la faa locului sau la necropsie: snge, sperm, fire de par, corpuri delicte etc. Probele de snge (pentru identificare) se preleveaz n: omucideri, accidente posttransfuzionale, pruncucidere, accidente de circulaie. n aceste cazuri, autopsia se poate face n primele 4 ore de la deces pentru a evita hemoliza. EXAMENUL BOTANIC se solicit n cazul deceselor cu suspiciune de intoxicaie cu vegetale. Se recolteaz coninut gastric i intestinal care se va pstra n alcool 96% i se va examina prin metode specifice. EXAMENUL RADIOLOGIC i gsete utilitatea pentru: localizarea unui corp strin radioopac (glon, alic, lam de cuit, ace, material de osteosintez etc.); stabilirea leziunilor osteo-articulare; decelare pneumotorax, pneumomediastin, etc. 61

Medicin Legal

Marius Popa

C). Partea de sintez: Partea de sintez cuprinde: diagnosticul morfopatologic macroscopic, discuia cazului i concluziile. Diagnosticul morfopatologic macroscopic - se noteaz toate aspectele morfopatologice ntlnite la examenul extern i intern al cadavrului. Discuia cazului (capitol facultativ) se face ori de cte ori exist convingerea necesitii explicrii concluziilor raportului medico-legal. Circumstanele n care acest capitol devine obligatoriu sunt: a. mori cu leziuni a cror gravitate nu explic moartea: - comoie cerebral; - oc traumatic; - moarte prin inhibiie. b. cnd sunt mai multe ipoteze n cauz, de exemplu: - sinucidere sau omucidere; - moarte violent sau natural. c. n cazurile de implicare a responsabilitii medicale, cnd este necesar analiza indicaiilor i contraindicaiilor tratamentului aplicat, diagnosticului, momentului interveniei. Exemplu - oc traumatic: 1. niruirea faptelor eseniale: La autopsia cadavrului XY s-au constatat leziuni traumatice de tip echimoze, hematoame multiple, pe trunchi i membre. n acelai timp, la autopsie nu s-au constatat alte leziuni corporale i nici o afeciune a unui organ important, care s explice moartea. 2. n etapa a doua, se va prezenta felul morii i natura acesteia: avnd n vedere simptomele pe care le-a prezentat victima i leziunile constatate la autopsie, considerm c ne gsim n faa unei mori violente cunoscut n medicina legal sub numele de oc traumatic; 3. n etapa a treia vom arta cunotinele asupra acestui tip de moarte, folosind citate din tratatele de specialitate: ocul traumatic este cunoscut n practica medico-legal

62

Medicin Legal

Marius Popa

i se poate produce n condiii similare cu cele constatate n cazul de fa. n sprijinul celor artate citez . . . (titlul crii, anul apariiei, pagina). Bazai pe datele din literatura de specialitate i pe constatrile noastre, considerm c ne gsim n faa unei mori violente datorate unui oc traumatic.

Concluziile - vor cuprinde: - felul mortii; - cauza medical a morii; exist trei tipuri principale de cauze: cauza imediat, cauza intermediar i cauza iniial, la care se adaug cauzele favorizante; - leziunile traumatice, preciznd: mecanismul de producere, caracteristicile agentului vulnerant, vechimea leziunilor, legtura de cauzalitate cu mecanismul de producere al morii, durata ngrijirilor medicale necesare, n cazul n care victima ar fi supravieuit; - rezultatul examenelor de laborator; - timpul scurs de la deces; - alte informaii cerute de organele de anchet. Se vor respecta urmtoarele reguli: - concluziile trebuie s se desprind n mod logic din materialul faptic al raportului, iar cnd sunt probleme n controvers ele se desprind din discuia cazului; n concluzii nu se pot utiliza date ce nu sunt cuprinse n raport sau date de ordin criminalistic; - concluziile vor fi redactate clar, precis, pentru a nu se permite interpretarea lor eronat.

63

Medicin Legal

Marius Popa

REACIA VITAL
n medicina legal, noiunea de reacie cu caracter vital se refer la rspunsul organismului la o traum fizic, chimic sau biologic, rspuns care nu apare atunci cnd agentul traumatic acioneaz asupra unui cadavru. Astfel apar modificri umorale sau morfologice de rspuns a celulelor i esuturilor n via la diferite tipuri de agresiuni. Reaciile vitale pot fi locale i generale. Reacii vitale locale: 1. hemoragia cu infiltraia sngelui n esuturile vecine. Cercetri efectuate la Institutul Naional de Medicin Legal din Bucuresti au aratat importana punerii n eviden pe cale histochimic a peroxidazelor pentru diagnosticarea prezenei unui infiltrat hematic dup dispariia hematiei ca element morfologic; 2. coagularea fibrinoas a sngelui n plag sau n jurul ei, snge care nu se spal sub jetul de ap; 3. retracia esuturilor (deprtarea marginilor plgii) i tumefacia edematoas a prilor moi lezate; 4. inflamaia (elementele macroscopice sunt: hiperemia, tumefacia, infiltrarea sero-sanguin cu formare de cruste; cele microscopice sunt: marginaia leucocitelor n capilare, leucocitoza local, diapedeza i fagocitoza, liza celular); 5. procesele distrofice i necrotice (determinate prin metode histochimice i histologice); 6. modificrile hemoglobinei (apariia n esuturile traumatizate i infiltrate sangvin a hemosiderinei i hematoidinei, virarea culorii revrsatelor sangvine posttraumatice); 7. modificrile enzimatice cu apariia unei zone de diminuare a activitii unor enzime n apropierea marginilor plgii cu existena unei zone mai la distan n care activitatea enzimatic este accentuat.

64

Medicin Legal

Marius Popa

Reacii vitale generale: 1. aspiratele pulmonare: existena acestora n alveolele pulmonare este dovada respiraiei n momentul contactului cu materialul aspirat (diferite substane, snge, coninut gastric, substan cerebral etc.); 2. embolia (transportarea intravascular a unor materii care nu se gsesc n mod normal n snge) gras, gazoas, tisular; embolia gras apare n traumatisme puternice, dup fracturi, striviri de esut adipos i poate fi evideniat prin examenul histopatologic al plmnului, creirului etc. Embolia tisular apare n condiii asemntoare. Embolia gazoas apare n secionarea marilor vene ale gtului, n avorturile empirice etc.; 3. nghiirea unor substane; prezena n stomac a sngelui, esutului cerebral, corpurilor strine, lichidelor de imersie, dar cu rezerve, n funcie de caz; 4. modificrile sistemului nervos central, circulatorii, endocrine, umorale, dismetabolice; 5. mioglobinuria (apariia mioglobinei n tubii renali i urin, n cazul traumatismelor musculare); 6. reacia sistemului limfatic (apariia eritrocitelor i a grsimilor emulsionate n ganglionii limfatici regionali); 7. anemia organelor i esuturilor precizeaz faptul c moartea se datoreaz unei hemoragii mari; pot coexista i sufuziuni sanguine subendocardice; 8. n asfixii, n afara leziunilor locale, sufuziunile subseroase i mucoase reprezint modificri generale cu caracter vital. Kernbach descrie semnul fibrei elastice, constnd n fibre elastice conjunctive rupte n masa hemoragic de esut traumatizat. Verdereaux arat c raportul dintre leucocite i hematii dintr-o regiune traumatizat vital este mai mare dect ntr-o regiune oarecare. Piedelievre descrie testul leucocitozei traumatice ca un aflux de leucocite n esutul subcutanat adiacent plgii, produs n cteva ore dup traumatism; absena leucocitozei locale demonstreaz c leziunea a fost produs post-mortem sau c moartea a fost rapid.

65

Medicin Legal

Marius Popa

Reaciile vitale se clasific n: 1. semne vitale: ofer indicii asupra faptului c victima se afla n via n momentul aciunii agentului lezional (mprocarea sngelui n plgile arteriale, ciuperca de spum la necai); 2. reacii vitale: - precoce: infiltratele hemoragice; - semitardive: procesele inflamatorii; - tardive: cicatrizarea. Diagnosticul diferenial al reaciilor vitale se face cu epifenomenele lezionale agonale: regurgitarea coninutului gastric n cile respiratorii (fr reacii vitale la acest nivel), ulcerele de stress agonale, leziunile de anoxie i necroz cerebral (autoliz) din comele prelungite.

66

Medicin Legal

Marius Popa

MOARTEA SUBIT
Definiie: este o moarte neviolent, de cauz patologic, instalat cel mai adesea brusc, survenit pe neateptate la persoane n stare de sntate aparent sau la bolnavi care anterior decesului, nu au avut o simptomatologie s determine o agravare a bolii de baz sau evoluie letal. Poate surveni n locuri publice, locuri de munc, mijloace de transport n comun, osea, etc. Prin caracterul neateptat i circumstanele n care poate surveni, moartea subit mbrac aspectul unei mori suspecte, impunnd o anchet riguroas i efectuarea unei necropsii medico-legale. Clasificarea Simonin : a. moarte subit cu leziuni organice grave, incompatibile cu viaa; leziunile tanatogeneratoare sunt certe: accident vascular cerebral, infarct miocardic acut, rupturi de anevrisme, trombembolii pulmonare masive, pancreatit acut necrotico-hemoragic, hemoragie digestiv superioar sever, hemoptizii severe, chist hidatic rupt, meningoencefalite grave. b. moarte subit cu modificri lezionale cronice: ateroscleroz, miocardioscleroz, scleroz pulmonar, scleroz renal; aceste patologii devin tanatogeneratoare n condiii de depire a capacitilor de adaptatare a organismului (stress, variaii de temperatur, alcool, act sexual, defecaie, etc.); c. moarte subit cu tablou anatomo-patologic nespecific: staz visceral generalizat i sufuziuni (mici hemoragii) subseroase, submucoase. Exemple: viroze, boli infectocontagioase, oc anafilactic, etc. n aceste condiii examenul macroscopic este insuficient i se va recurge la examene complementare (de laborator). Cauzele morii subite aparin ntregii patologii: 1. aduli i vrstnici: afeciuni cardio-vasculare - mai frecvent la brbai i n decada a 5-a de via : accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic acut; hipertensiune arterial, miocardite (mai frecvent virale);

67

Medicin Legal

Marius Popa

endocardite, rupturi de anevrisme (aort, artere cerebrale), trombembolii, valvulopatii; respiratorii: pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii

afeciuni

interstiiale, tuberculoz pulmonar, astm bronic; afeciuni digestive: hemoragie digestiv (ulcer gastro-duodenal nediagnosticat sau varice esofagiene rupte); hepatite virale foarte grave, pancreatit acut necrotico-hemoragic, ocluzie intestinal, etc.; afeciuni nervoase: meningite, meningo-encefalite grave; afeciuni renale: glomerulonefrit, nefrit interstiiale, scleroz renal; afeciuni genitale: sarcin extrauterin rupt, eclampsie, embolie amniotic; afeciuni endocrine: tumori suprarenale (n special feocromocitom), tuberculoz suprarenalian. 2. copii: 30-35 % dintre cazurile de deces sunt prin moarte subit, majoritatea (90%) acestora survenind pn la vrsta de un an; perinatal: boala membranelor hialine, incompatibilitate Rh, hemoragie meningocerebral (traumatism obstetrical), bronhopneumonie de aspiraie (lichid amniotic), malformaii vasculare, pneumopatii atipice cu debut intrauterine; n primul an de via: afeciuni respiratorii (broniolita capilar, bronhopneumonii, pneumonii interstiiale), afeciuni digestive (toxicoza), complicarea unor boli infecto-contagioase (rujeol, tuse convulsiv), meningoencefalite. Sindromul morii subite a sugarului este moartea sugarului sntos sau cu semne minore de boal, la care cauza morii rmne neexplicat chiar dup autopsia medico-legal. Caracteristici: incidena maxim este la vrsta de 2-4 luni; mai frecvent la biei; factori favorizani: prematuritate, gemelaritate, semne de suferin fetal cu scor

Apgar anormal, vrsta mamei sub 20 de ani, anotimp rece, rahitism, dezechilibre hidroelectrolitice (n special calciu i potasiu);

68

Medicin Legal

Marius Popa

clinic se caracterizeaz prin ntrerupere brusc a respiraiei (disfuncie a fiziopatologic: majoritatea deceselor apar n timpul somnului (perioade variabile

centrului respirator); de apnee cu durat i frecven ce depind de gradul de maturare a sistemului nervos central). n mod normal, modificarea presiunii pariale a gazelor respiratorii determin pornirea reflex a centrului respirator i refacerea situaiei; n cazul sugarilor predispui la episod de moarte subit exist o disfuncie a centrului respirator cu apariia stopului cardio-respirator i n final a decesului; alte cauze: hipotonie accentuat a musculaturii faringelui, diafragmului, muchilor intercostali, elemente ce intervin n agravarea fenomenelor hipoxice n timpul somnului.

69

Medicin Legal

Marius Popa

RAPORTUL DE CAUZALITATE
ntotdeauna este necesar stabilirea pe baze tiinifice a raportului de cauzalitate ntre un traumatism i mecanismul de producere a morii. Exist dou tipuri principale de cauzalitate:

CAUZALITATEA PRIMAR (DIRECT) care poate fi:


A) necondiionat (imediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, fr existena unor verigi intermediare (exemplu: zdrobirea craniului, decapitri). Cauze tanatogeneratoare primare necondiionate sunt: - zdrobirea, distrugerea organelor vitale; - asfixiile mecanice; - traumatismul cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale; - ocul traumatic; - ocul postcombustional; - leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acut traumatic (localizat, generalizat), scderea rapid a tensiunii arteriale, ocul hemoragic etc. B) condiionat (mediat): traumatismul duce la complexul morfofuncional generator al morii, dar se interpun factori condiionali: - exogeni (factori de mediu, tratamente); - endogeni (stri fiziologice premorbide). Aceti factori condiionali sunt: a. adjuvani (nu ntrerup legtura de cauzalitate). Exemplu: traumatism craniocerebral cu fracturi de calot i baz, cu leziuni meningocerebrale, la un individ cu intoxicaie alcoolic sau ateroscleroz cerebral, elemente care agraveaz leziunile cerebrale. n acest caz, exist raport de cauzalitate direct condiionat, prin legtura direct traumatism-deces, intoxicaia alcoolic sau ateroscleroza cerebral favoriznd friabilitatea vascular.

70

Medicin Legal

Marius Popa

b. determinani (ntrerup legtura de cauzalitate). Exemplu: traumatism cranian minor cauznd ruperea unui anevrism cerebral preexistent i nediagnosticat, avnd ca rezultat hemoragia subarahnoidian difuz urmat de decesul victimei. n acest caz, boala preexistent (anevrismul cerebral) determin leziunea (hemoragia subarahnoidian) ce produce moartea, legtura se rupe.

CAUZALITATEA SECUNDARA (INDIRECTA) - ntotdeauna


condiionat: traumatismul determin complexul morfofuncional care nu genereaz moartea dar, n evoluie intervin complicaii grave tanatogeneratoare (exemplu: lovitur de cuit n abdomen cu perforarea unei anse intestinale i peritonit secundar care duce la moarte sau traumatism cranian cu apariia consecutiv a comei, urmat de bronhopneumonie i deces). Cauze secundare tanatogeneratoare sunt: 1. Complicaiile infecioase (septico-toxice) demonstrndu-se: poarta de intrare determinat de traumatism, tabloul strii toxico-septice (sindrom toxico-septic posttraumatic). 2. Insuficiena renal acut posttraumatic. 3. Boli i sindroame n legtur direct de cauzalitate cu traumatismul (boala posttraumatic), demonstrndu-se: existena traumatismului cu leziunile respective, faptul c, nainte de traumatism nu exista afeciunea respectiv, existena simptomelor clare din momentul apariiei complicaiilor.

ASPECTE JURIDICE N TANATOGENEZ


Pot aprea probleme deosebite n urmtoarele situaii: o Cauze concuratoare n tanatogenez a. mai multe leziuni cauzatoare de moarte produse printr-un singur obiect vulnerant (exemplu: secure); b. mai multe leziuni mortale produse cu mai multe obiecte vulnerante (secure, bt, pumn);

71

Medicin Legal

Marius Popa

c. mai multe leziuni, unele mortale altele nemortale (se specific cea mortal, cele nemortale fiind apreciate dup gravitate ); d. mai multe leziuni nu direct mortale (cazul ocului traumatic); e. mai multe leziuni produse de persoane diferite. o Diferenierea leziunilor vitale de leziunile post-mortem Leziunile fr caracter vital (postmortem) pot fi: a. ntmpltoare: transport i manipulare cadavru, prim-ajutor, aciunea faunei cadaverice i a animalelor, autopsie incorect; b. n cadrul agresiunii: - agresorul continu lovirea i dup moartea victimei; - disimularea crimei prin precipitarea cadavrului, aezarea lui pe liniile cii ferate, spnzurarea, depesarea. o Probleme medico-legale ale inteniei, premeditrii: a. Intenia: se precizeaz: - regiunea lezat (exemplu craniu comparativ cu membre); - intensitatea traumatismului (gravitatea leziunii, direct sau indirect mortal); - felul obiectului vulnerant: pumn, picior sau cuit, secure, arm de foc; - numrul loviturilor; - condiiile de producere a leziunilor (poziia victimei raportat la agresor). b. Premeditare: se discut alegerea i pregtirea obiectului vulnerant sau utilizarea unuia gsit ntmpltor. o Aspecte ale felului morii: a. decese fr leziuni evidente macroscopic; b. decese prin complicaii tardive (mori primare violente tardive, mori secundare cu complicaii); c. decese n care:

72

Medicin Legal

Marius Popa

- intervin factori noi: anteriori traumatismului (boli preexistente) sau suprapui traumatismului (boli intercurente); - particip i alte cauze: exemplu: traumatisme toracice la bolnavi cardiaci, fracturi femurale cu embolie gras, traumatisme cranio-cerebrale urmate de activitate fizic intens.

73

Medicin Legal

Marius Popa

TRAUMATOLOGIE MEDICO-LEGAL GENERAL


INTRODUCERE
Traumatismul este modalitatea de aciune prin intermediul creia un agent traumatic acioneaz brutal asupra organismului, provocnd n consecin mbolnvirea sau moartea. Agentul traumatic este reprezentat de o form de energie din afara organismului ce produce o modificare structural sau funcional la nivelul unor organe sau a ntregului organism. Efectele traumatismului depind de: o caracteristicile i particularitile factorilor traumatici; o intensitatea cu care factorii traumatici acioneaz asupra organismului; o particularitile morfofuncionale ale segmentului lezat; o particularitile individuale de reacie la aciunea agenilor mecanici. Medicina legal studiaz factorii traumatici: mecanici, fizici, chimici, biologici, psihici.

TRAUMATOLOGIE MECANIC
Traumatologia mecanic se ocup cu studiul efectului factorului traumatic mecanic asupra organismului. Factor traumatic mecanic este considerat orice aciune brutal a unei energii cinetice imprimat organismului, capabil s produc modificri locale i generale. Efectele energiei traumatice sunt directe primare (determinate nemijlocit de agentul traumatic asupra esuturilor i organelor, putnd provoca tulburri care, uneori determin moartea victimei) i secundare (suma tulburrilor date de o serie de complicaii directe, legate de evoluia modificrilor produse de agentul traumatic). Modul de aciune i efectele agentului traumatic sunt condiionate de caracteristicile lui structurale (form, consisten, greutate), de intensitatea cu care acioneaz i de reacia organului lezat.

74

Medicin Legal

Marius Popa

Medicina legal constat efectul factorului traumatic, cauza i mecanismul de producere a leziunilor, corelndu-le cu caracteristicile agentului vulnerant incriminat. Clasificarea agenilor traumatici mecanici: 1. corpuri contondente dure: cu suprafa mic (<16cm2): neregulat: piatr, pumn; regulat, cu forme geometrice: o cilindric - bt o sferic - piatr, bile o poliedrice - ciocan, crmid cu suprafa mare (>16cm2): neregulat: sol, autovehicule regulat, plan: sol, scndur. 2. instrumente cu vrf i margini ascuite: neptoare: o form alungit cu vrf ascuit o acioneaz prin apsare sau apsare i rsucire concomitent (ac, andrea, dinii de la furc, urubelnia ascuit, etc.) o produc plgi nepate tietoare: o margine liniar subire n lungul muchiei; numai prin apsare, n general, nu produc leziuni; pentru a produce o leziune este necesar i o micare n lungul muchiei ascuite; o ex.: lam de ras, brici, cuit fr vrf, bisturiu fr vrf, instrumentele neptoare-tietoare ce acioneaz doar cu partea tietoare; o produc plgi tiate neptoare-tietoare : o vrf ascuit i 1-2, posibil mai multe, muchii liniare tietoare; o cuit obinuit, briceag, bisturiu cu vrf, pumnal, baionet, i (dou muchii i un vrf), stilet, floret (vrf i mai multe muchii);

75

Medicin Legal

Marius Popa

o acioneaz iniial cu vrful i apoi cu muchiile tietoare; o produc plgi nepate-tiate despictoare (tietoare-despictoare): o grele, au muchie mai mult sau mai puin tioas; o topor, bard, satr, sap; o produc plgi despicate (tiate-despicate) 3. proiectile Principalele mecanisme de producere a leziunilor traumatice: A. lovire activ: agentul traumatic n micare lovete corpul aflat n poziie fix sau relativ fix (mecanism de acceleraie); B. lovire pasiv: corpul aflat n micare se lovete de un agent traumatic aflat n poziie fix sau relativ fix (mecanism de deceleraie); C. compresiune: dou corpuri dure ce comprim corpul i tind s se apropie (clcarea cu roata, comprimare ntre prile joase ale autovehiculului i sol); D. asocierea celor de mai sus.

LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE


Leziunile traumatice primare (elementare) sunt leziunile vizibile la examinare extern; observarea i interpretarea lor permite soluionarea multor obiective ale constatrilor i expertizelor medico-legale att la persoanele n via ct i la cele decedate. Leziunile traumatice primare clasific astfel: 1. Leziuni ale prilor moi: fr soluie de continuitate: a) eritemul post-traumatic b) echimoza c) hematomul d) hemoragiile difuze cu soluie de continuitate 76

Medicin Legal

Marius Popa

a) excoriaia b) plaga

Leziuni osteo-articulare: fracturi luxaii entorse

Leziuni viscerale: rupturi i striviri de organe leziuni traumatice musculare leziuni traumatice ale nervilor leziuni traumatice ale vaselor sanguine

Leziuni ale prilor moi


Leziuni fr soluie de continuitate a) Eritemul post-traumatic este o zon tegumentar hiperemic (de culoare roie) bine delimitat care apare ca urmare a aciunii unui traumatism de mic intensitate i care persist n timp de la cteva minute la cteva ore (ex. lovirea cu palma). b) Echimoza, cea mai frecvent leziune traumatic (revrsat sanguin de ntindere variat la nivelul tegumentelor i mucoaselor), se produce prin ruperea vaselor dermoepidermice ale pielii sau a vaselor din corionul mucoaselor. Mecanismele de producere sunt lovirea (cu sau de un corp dur) i compresia (mai frecvent cu mna, degetele).

77

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 47 Echimoze periorbitare

Fig. 48 Excoriaii pe fond echimozat ce reproduc forma agentului vulnerant: zale ale unui lan

Echimozele sunt adevrate mrci traumatice, atest veridicitatea traumatismului, cel mai frecvent reproducnd forma agentului traumatic cu posibilitatea identificrii acestuia. De exemplu: echimoze liniare: bt, vergea; echimoze ovalare: compresiune cu pulpa degetului; echimoze semilunare: compresiune cu unghia; amprenta cauciucului roii n accidente rutiere; reproducerea formelor de catarame, curele, tocuri de pantofi, dini, etc. Alteori, localizarea i forma echimozelor permit stabilirea mprejurrilor de producere a leziunilor (tipul de agresiune): sugrumare, viol/tentativ de viol. Localizarea echimozelor poate sugera i mecanismul de producere a lor: o echimoz la nivelul proeminenelor n zone expuse poate evoca o posibil lovire activ; echimozele la nivelul coatelor, genunchilor indic o posibil lovire pasiv). Echimozele apar de obicei n zona de impact dar pot difuza i la distan (mai frecvent n zonele bine vascularizate: echimozele lombelor difuzeaz pe flancuri, ale feselor pe coapse, ale nasului la pleoape, ale fracturii craniene de baz la nivel palpebral). Evoluia n timp (vechimea) a echimozei se constat prin virarea culorii acesteia ca urmare a procesului de degradare a hemoglobinei din sngele extravazat: o culoare roie-nchis n primele 1-3 zile;

78

Medicin Legal

Marius Popa

o culoare albastr (zilele 2-3 zile) prin pierderea oxigenului de ctre hemoglobin; o culoare cafenie (zilele 3-7); hemoglobina se scindeaz n globin i hematin care n prezena fierului produce hemosiderin (culoare cafenie); o culoare verde (zilele 7-12) urmare a oxidrii bilirubinei n biliverdin; o culoare galben (de la 12 la 20 de zile) .

Fig. 49 Echimoz la nivelul flancului stng Examenul microscopic evideniaz: n primele 10-20 h hematii nemodificate; dup 24 h hematii decolorate, balonizate;

Fig. 50 Echimoz periorbitar

dup 2-3 zile apar macrofage cu pigment hematic; dup 5-6 zile hematii n majoritate degradate; numr mai mare de macrofage cu pigment hematic; depozite de hemosiderin

Diagnosticul diferenial al echimozelor se face cu lividitile cadaverice prin prezena reaciei vitale la nivelul echimozelor (se incizeaz zona respectiv i se spal lividitile dispar; au aspect microscopic diferit). n general pentru echimoze nu se acord zile de ngrijiri medicale. Se pot acorda maxim 4-6 zile n caz de echimoze ce nsoesc hematoame, mai ales multiple sau hematoame cu echimoze ce perturb activitatea unor organe (ex. ochiul).

79

Medicin Legal

Marius Popa

c) Hematomul este un revrsat sanguin bine delimitat n esuturile moi sau n organele parenchimatoase. Mecanismul de producere este lovirea (cu lezarea unui vas sanguin de calibru mai mare dect n cazul echimozelor) sau compresia ntre dou planuri. Epidermul supraiacent este echimotic iar clinic se constat o formaiune tumoral fluctuent, dureroas spontan i la palpare, bine delimitat, uneori pulsatil.

Fig. 51 Hematom periorbitar Exist hematoame traumatice (majoritatea) i patologice. Cele traumatice apar de regul la locul impactului i rar la distan prin fuzarea sngelui n lungul tecilor aponevrotice. Hematoamele de dimensiuni mici i mijlocii se pot resorbi spontan, nchista sau organiza conjunctiv iar cele mai mari necesit incizie i drenaj. Hematoamele mari se pot infecta i abceda; pot determina compresie pe structurile vecine i produc staz; n cazul hematoamelor multiple i mari se poate dezvolta oc traumatic i/sau hemoragic, uneori cu evoluie spre deces. Revarsatele sangvine pot ajunge n caviti seroase, muchi, organe

parenchimatoase, esuturi laxe. Datorit cantonrii sngelui la aceste nivele, pot apare tulburri funcionale localizate sau generalizate, urmri ale compresiei pe vasele i organele nvecinate sau chiar moarte (hematoamele intracraniene). Din aceste motive ele impun tratamentul chirurgical cu drenaj. Timpul de ngrijire este variabil n funcie de numrul lor i prezena sau absena complicaiior.

80

Medicin Legal

Marius Popa

Leziuni cu soluie de continuitate: a) Excoriaia este soluia de continuitate ce intereseaz epidermul i dermul. Pot fi unice sau multiple i de forme liniare, semicirculare sau ntinse pe o zon tegumentar mai mare, cnd se numesc placarde excoriate.

Fig. 52 Placard excoriat pe coapsa dreapt

Fig. 53 Excoriaii la nivelul membrelor inferioare

Mecanismul de producere este lovirea activ (loviri tangeniale cu corpuri rugoase, ascuite sau cu muchii) sau lovirea pasiv (frecare de un corp dur cu suprafa rugoas - cdere). Se produce astfel abraziunea esuturilor (realizat cu corpuri rugoase mai frecvent) sau plesnirea (n urma loviturilor active). Rolul determinant l are direcia de aplicare a forei, care trebuie s fie nclinat, formnd cu corpul un unghi ascuit. Excoriaia poate s apar pe piele sau pe mucoase. Cnd este superficial (localizat doar la nivelul epidermului) apare limforagie iar cnd se usuc se formeaz o crust seroas glbuie. Cnd e mai profund (intereseaz i papilele dermice) se produce o hemoragie iar n evoluie apare o crust brun-roietic (crust hematic). La nivelul mucoaselor apar pseudomembrane de fibrin iar la cadavru escoriaiile se pergamenteaz.

81

Medicin Legal

Marius Popa

Evoluia excoriaiei: n primele minute/ore suprafaa este umed,/sngernd, n jur exist eritem i edem; dup 12 ore apare o crust brun-roie; din ziua a 3-a, crusta se desprinde ncepnd de la periferie, aprnd o zon alb-rocat; dup 6-8 zile crusta cade lsnd o zon rozacee ce dispare treptat, fr cicatrice. Dup aspect (dispoziie, direcie), form i numr, se poate pune frecvent un diagnostic al cauzei i/sau instrumentului care le-a produs: n sugrumare apar excoriaii semilunare produse de compresia cu unghiile, dispuse n vecintatea unor echimoze ovalare, rezultat al compresiei cu pulpa degetelor (una de o parte a gtului i trei sau patru de cealalt parte); exoriaiile liniare, semilunare n jurul nasului i gurii sugereaz comprimarea i ocluzia orificiilor buco-nazale cu mna n sufocare; cele din regiunea vulvo-perineal i de pe faa intern a coapselor sugereaz viol/tentativ; cele liniare, paralele, grupate n placarde situate pe zonele proeminente pledeaz pentru trre. Pentru excoriaii se acorda n general 1-2 zile de ngrijiri medicale (4-6 zile n caz de exoriaii cu dimensiuni mari sau complicate infecios). b) Plaga este soluia de continuitate care intereseaz toate straturile pielii i chiar esuturile profunde. Plgile pot fi: superficiale sau profunde, penetrante (n caviti) sau nepenetrante, perforante (n viscere) sau neperforante, transfixiante (strbat un segment anatomic n ntregime) existnd un orificiu de intrare i unul de ieire. Dup tipul de agent vulnerant se descriu: plgi contuze, tiate, nepate, nepatetiate, despicate, mpucate, mucate; tot soluii de continuitate sunt marca electric i leziunile chimice i termice descrise la capitolele respective. Din punct de vedere al evoluiei plgile pot fi: simple (neinfectate, cu vindecarea per primam intentionem) i complicate (infectate, vindecare per secundam). Evoluia plgilor depinde de factori locali (vascularizaia regiunii), factori generali (boli diverse) i de factorul terapeutic (hotrtor). Complicaiile plgilor sunt

82

Medicin Legal

Marius Popa

locale (infecia, apariia de cicatrici vicioase) i generale (hemoragia cu anemia acut, infeciile - tetanos, rabie etc.). 1. Plaga contuz apare prin aciunea traumatic a unui corp contondent ce nfrnge rezistena i elasticitatea tegumentului. Mecanismul de producere este activ (lovire cu un corp contondent) sau pasiv (lovire de un corp contondent). n regiunile unde tegumentul este ntins pe un plan osos (craniu, creast tibial), aspectul este asemntor uneori plgii tiate. n aceste condiii se poate face confuzie cu plgile tiate sau tiate-despicate ceea ce impune examenul leziunii cu lupa pentru a evidenia marginile neregulate i punile fine caracteristice plgilor contuze.

Fig. 54 Plgi contuze a scalpului Plaga plesnit apare n regiunile n care sub piele nu mai exist straturi subiacente sau acestea sunt foarte subiri. Caracterele plgii contuze sunt: profunzime mic, margini neregulate cu existena unor puni tisulare ntre ele, dehiscena, fundul anfractuos acoperit cu cheaguri de snge i fibrin, unghiurile mai obtuze. Uneori n jurul plgii exist escoriaii, echimoze. Cele anfractuase prezint un pericol mare de infectare. 2. Plaga tiat este produs prin obiecte tioase (sticl, brici) i poate avea diferite forme: liniar (rectilinie, circular), n lambou (prin secionare oblic, cu

83

Medicin Legal

Marius Popa

detaarea unui fragment tisular - lamboul) i mutilant (plag profund, cu secionarea unui fragment anatomic: nas, ureche). Plgii tiate i se descriu: capul plgii (punctul de atac), coada (punctul terminal), marginile, lungimea i profunzimea ei. La nivelul punctului de atac unghiul este mai deschis, plaga este mai profund; punctul terminal are unghiul mai nchis, mai superficial i uneori se prelungete cu o escoriaie fin (coada de oricel).

Fig. 55 Plag tiat Caracteristic plgii tiate sunt: margini netede, drepte, regulate, lipsa punilor tisulare, fund neted concav, dehiscena mare, unghiuri ascuite. Lungimea plgii tiate depinde de lungimea muchiei instrumentului tietor i de micarea acestuia; profunzimea depinde de gradul de ascuire, fora micrii de apsare, rezistena esuturilor (la nivelul gtului, coapselor, feselor i abdomenului rezistena este mai sczut). Prin caracterele ei, plaga tiat poate oferi date despre direcia loviturii i poziia victim-agresor. 3. Plaga nepat apare prin compresia i ndeprtarea lateral a esuturilor i este produs prin instrumente cu vrf ascuit: ac, andrea, cui, dinte de furc, etc. Diametrul orificiului este mai mic dect diametrul instrumentului vulnerant, datorit retraciei esuturilor (caracteristic vital). Plgile nepate pot fi superficiale i profunde, penetrante sau nepenetrante. n caz de calibru mare al instrumentului, se produce o dilacerare a esuturilor, plaga avnd o

84

Medicin Legal

Marius Popa

form alungit (butonier sau fant) i capetele n unghi ascuit (impun diagnostic diferenial cu plaga nepat-tiat).

Fig. 56 Plag nepat penetrant intracranian produs cu dintele unei furci La o plag nepat se descriu: o plag cutanat la locul de ptrundere, un canal i o plag la locul de ieire (dac este transfixiant). Canalul, unic sau multiplu, are adncime, traiect i dimensiuni dependente de obiect i modul de aciune; plaga la ieire poate fi de dimensiune mai mic. 4. Plaga nepat-tiat este produs de instrumente cum sunt: cuitul, briceagul, iul, care prima dat au o aciune de nepare cu vrful, apoi de tiere cu partea ascuit a tiului. Dac instrumentul are un singur ti, plaga va avea aspect de sgeat cu un unghi ascuit (partea cu ti) i un unghi rotunjit sau patrulater (partea fr ti); obiectul tietor-neptor cu dou tiuri produce o plag cu aspect de fant sau butonier cu dou unghiuri ascuite, iar cel cu mai multe muchii tietoare o plag cu aspect stelat. Leziunea are o form rectilinie, ns uneori la unele capete apare o codi (n S, atunci cnd, dup strpungerea esuturilor, se imprim o alt direcie instrumentului sau cnd se scoate cuitul, imprimndu-se o micare de oblicitate). Se descriu o plag cutanat i un canal (prin aciunea de penetrare) care reproduce direcia agentului vulnerant i, de obicei este unic, orb (fr orificiu de ieire).

85

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 57 Plag nepat-tiat

n general, lungimea plgii este egal cu limea lamei instrumentul cnd acesta lovete perpendicular i este mai mare cnd lovete oblic. Canalul reproduce direcia loviturii, adncimea depinznd de profunzimea introducerii; uneori este mai mare dect lungimea lamei (lovituri puternice care deprim pielea) dar n aceste situaii, n jurul plgii apare o echimoz ovalar (imprimarea mnerului pe piele). 4. Plaga despicat este produs cu instrumente grele cu lam tioas (topor, secure, bard); n fundul plgii exist uneori trame conjuctive, datorit mecanismului mixt de producere (secionare i contuzionare). Are i aspecte de plag tiat datorit lamei tioase dar i de plag zdrobit datorit puterii cu care este aplicat lovitura.

86

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 58 Plag despicat a scalpului Lungimea plgii depinde de lungimea marginii tioase a instrumentului, iar profunzimea canalului poate fi mai mic dect lungimea instrumentului. Poate semna cu o plag contuz sau tiat depinznd de ascuiul muchiei. Sunt n general grave producndu-se leziuni n profunzime (osoase, viscerale) sau pot rezulta fracturi liniare. Astfel de plgi expun la infecii i pot asocia zdrobiri de organe. 6. Plgile mpucate, mucate, marca electric, plgile chimice i termice vor fi descrise la capitolele respective. n general pentru o plag simpl se acord 7-8 zile de ngrijiri medicale ns timpul se poate prelungi n cazul apariiei complicaiilor. Timpul scurs de la producerea plgii (vechimea plgii) se poate determina la cadavru prin examen microscopic al esuturilor de pe marginea plgii. Astfel, n primele zile crete numrul leucocitelor locale, apare extravazarea de celule inflamatorii n jurul vaselor, exudaie. Dup 3-4 zile fibroblatii se transform n fibrocite i apoi n fibre conjunctive. Cicatrizare apare n 7-10 zile.

87

Medicin Legal

Marius Popa

LEZIUNI TRAUMATICE ALE MUCHILOR I TENDOANELOR


Pot fi clasificate n leziuni: nchise avnd ca mecanism contuzia sau compresiunea: o rupturi musculare sau de tendoane ce pot fi pariale sau complete (totale) ; o hematoame, infiltrate sanguine difuze n musculatur care disec fasciculele musculare; sngele poate difuza i migreaz la distan de-a lungul tecilor i tendoanelor ; o leziuni grave care pot merge pn la sindromul de strivire (distrucii extinse de mas muscular) i deces prin oc traumatic sau insuficien renal acut secundar obstruciei tubilor uriniferi cu mioglobina rezultat din musculatura distrus. n supravieuiri, vindecarea se poate face cu cicatrici musculare (proliferare de esut conjunctiv), retracii i tulburri funcionale cu invaliditate posttraumatic. deschise - plgi prin aciunea obiectelor tietoare, despictoare care produc seciuni pariale/complete ale muchilor sau tendoanelor cu hemoragii importante datorit vascularizaiei bogate a muchilor.

LEZIUNI TRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI


n funcie de integritatea tegumentului, leziunile traumatice ale nervilor periferici se pot clasifica n leziuni nchise sau deschise. Dup mecanismul leziunii se descriu: o leziuni directe produse prin aciunea nemijlocit a agentului traumatic: traumatism nchis-compresiunea nervului ntre un corp dur i un plan osos subiacent

88

Medicin Legal

Marius Popa

traumatism deschis (arme albe sau de foc) - seciuni complete sau pariale ale nervilor

o leziuni indirecte (secundare) prin: ischemie - leziunile vaselor de snge care deservesc nervii (vasa nervorum) fragmente osoase - n fracturile cu deplasare Clasificarea etiologic este n funcie de traumatism: parez/paralizie post traumatism direct deschis, nchis cu compresie acut, prin traciune i microtraumatism. Un grup separat l formeaz leziunile indirecte, prin ageni vulnerani ce acioneaz n vecintate (exemplu proiectile ce trec imediat lng traectul nervului). Manifestrile clinice sunt reprezentate de tulburrile motorii, senzitive, vegetative sau trofice. n funcie de momentul apariiei semnelor i simptomelor putem ntlni tulburri: imediate; n doi timpi, existnd un interval liber variabil, ore sau zile ntre traumatism i apariia tulburrilor neurologice (ex: hematom n prile moi care crete i comprim un nerv adiacent); tardive dup luni/ani de la episodul traumatic: modificri posttraumatice tardive cu efect compresiv (ex: calus vicios exuberant, hematom organizat conjunctiv).

LEZIUNI TRAUMATICE ALE VASELOR DE SNGE


Se clasifica n traumatisme nchise i deschise iar aspectul lezional depinde de agentul traumatic mecanic. Astfel, n cazul contuziilor (traumatisme nchise) pot aprea rupturi, zdrobiri vasculare, leziuni traumatice ale intimei vaselor. Obiectele tietoare, neptoare, despictoare produc secionarea vaselor complet sau incomplet.

89

Medicin Legal

Marius Popa

Armele de foc produc rupturi ale vaselor avnd drept consecin hemoragia extern sau intern, arterial sau venoas. n cazul hemoragiilor interne sngele se poate acumula n esuturi i organe ducnd la apariia hematoamelor sau n caviti preformate (pericard, pleur, peritoneu). Leziunile vasculare duc la hemoragii interne i/sau externe care, n funcie de tipul i calibrul vasului, pot fi minore, moderate sau severe - cu evoluie spre deces, direct sau prin oc hemoragic (noiunea implic secionarea vaselor de calibru mic sau mediu i supravieuire variabil de timp). Complicaiile leziunilor vasculare pot fi: embolia gazoas (ex.: leziuni ale venelor jugulare); tromboze, tromboflebite, trombembolia (n leziuni ale intimei vaselor); anevrisme posttraumatice; anevrisme disecante (ruptura transversal a intimei vaselor); fistule arterio-venoase (leziune concomitent a venei i arterei) cu scderea afluxului de snge n teritoriul distal leziunii vasculare. Moartea victimei survine fie datorit unei hemoragii masive (rapid) n cazul rupturii unor vase mari, fie datorit ocului hemoragic (cu supravieuire de cteva ore) n cazul vaselor de calibru mic.

LEZIUNI TRAUMATICE ALE ORGANELOR INTERNE


Pot duce la moarte prin : o interesare direct a unor organe vitale (inim, creier, plmn) prin lovire activ, comprimare; o afectare indirect (ex.: n precipitare) a organelor parenchimatoase (hemoragie intern) sau complicaii septice (pentru organele tubulare, ex.: ruptur de intestin cu peritonit consecutiv). Aspectul leziunii depinde de agentul traumatic:

90

Medicin Legal

Marius Popa

o obiecte neptoare produc leziuni limitate; o arme de foc produc leziuni limitate dar grave, de tip transfixiant ; o contuzii - rupturi viscerale (compresie puternic ntre dou planuri dure): organe parenchimatoase - prin proiectare (accidente de circulaie), precipitare sau lovire direct puternic; n funcie de intensitatea traumatismului se produc: fisuri capsulare, rupturi superficiale, rupturi capsulo-subcapsulare, rupturi profunde, rupturi multiple, explozie de organ;

Fig. 59 Rupturi hepatice

Fig. 60 Ruptur pulmonar

Fig. 61 Dilacerare splenic

organe cavitare - se rup mai greu; prezena de coninut crete riscul apariiei leziunilor traumatice (cu ct sunt mai pline, cu att se rup mai uor).

Rupturile de organe interne pot fi complete sau incomplete, traumatice sau patologice (ruptura splenic n malarie, ruptura unui anevrism al peretelui cardiac). Pe un fond patologic preexistent (steatoz hepatic, splenomegalie) rupturile se pot produce i n cadrul unor traumatisme de intensitate sczut care, n mod obinuit i la un organ normal nu determin asemenea leziuni. Strivirile sunt distrugeri totale sau pariale ale integritii unui organ, cu pierderea complet a structurii anatomice, acesta aprnd ca o mas amorf. Striviri de organe apar n precipitare, comprimare (accidente rutiere), explozii.

91

Medicin Legal

Marius Popa

LEZIUNI TRAUMATICE OSTEO-ARTICULARE


1. Entorsa este o leziune traumatic caracterizat prin distensia capsuloligamentar a unei articulaii. Din punct de vedere clinic apar: durere, impoten funcional relativ, tumefacie, echimoza articulaiei interesate. n general se acord sub 20 de zile de ngrijiri medicale. 2. Luxaia reprezint pierderea raporturilor normale ale extremitilor osoase dintr-o articulaie. Pot fi complete (suprafeele articulare nu mai pstreaz nici un contact) sau incomplete - subluxaii (suprafeele rmn parial n contact). Deplasarea suprafeelor articulare este nsoit, de obicei, de leziuni ale altor elemente din vecintate: ruperea total sau parial a capsulei i a ligamentelor articulare, dezlipiri de periost, rupturi de tendoane i muchi. Mecanismul de producere al luxaiei poate fi: traciunea puternic a unui membru; torsiune; aciune de lateralizare asupra epifizei unui os.

Pot apare n loviri directe, accidente rutiere, cdere i precipitare i au mecanism direct sau indirect (impact la distan de articulaie). Luxaiile se pot asocia: cu fracturi intraarticulare; cu smulgeri pariale de apofize; cu recidive, datorit refacerii incomplete dup prima luxaie, cu laxitate ligamentar cronic secundar i reapariie la traumatisme minore. Diagnosticul de luxaie se stabilete pe baza examenului clinic i radiologic. Din punct de vedere medico-legal necesit 25-30 de zile de ngrijiri medicale n caz de luxaii simple; apariia de complicaii n cursul evoluiei crete durata ngrijirilor medicale. 3. Fractura reprezint ntreruperea continuitii unui os sub aciunea unui agent traumatic.

92

Medicin Legal

Marius Popa

Fracturile pot fi clasificate astfel: dup mecanismul de producere: directe - apar n zona de impact, prin ndoirea osului sau zdrobirea acestuia ntre dou planuri dure ; indirecte - apar la distan de zona de impact i se pot realiza prin: flexie - comprimarea axial a ambelor extremiti ale osului sau ndoirea unei epifize (fractura intereseaz diafiza); rsucire cu producerea unei fracturi spiroide; smulgere (prin traciune) rezult o fractur parial (parcelar). dup localizarea la nivelul osului interesat: epifizare diafizare epifizo-diafizare intraarticulare dup aspectul morfologic: fracturi incomplete: fisuri, fracturi pariale, smulgeri periostale, rupturi trabeculare, nfundare tblie osoas; fracturi complete: simple, multiple, cominutive, orificiale, cu sau fr deplasare. dup integritatea tegumentelor supraiacent: nchise deschise

93

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 62 Fractur deschis de humerus La impact direct, oasele lungi se fractureaz cu detaarea unui fragment triunghiular cu baza de partea impactului dac agentul vulnerant are suprafa mare sau cu vrful de partea impactului, cnd agentul vulnerant are suprafaa mic. Mecanismele posibile de producere ale fracturilor oaselor tubulare sunt: a) dislocaia: osul fixat la un capt este supus unei aciuni scurte orientate perpendicular pe axa lui longitudinal (lovire cu muchia, marginea unui corp contondent). Fracturile sunt directe, transversale sau oblice, la locul impactului aprnd o sfrmare uoar a compactei osului, iar de la marginile fracturii pornesc fisuri a cror margine liber indic locul impactului. b) ndoirea: asupra osului fixat la ambele capete se acioneaz scurt, perpendicular pe axa lui longitudinal (lovirea pietonului cu bara autovehicolului). Fractura este direct i ia forma unei piramide cu baza spre locul impactului; c) flexiunea: fora actioneaz la extremitatea unui os, perpendicular pe axa lui longitudinal, cealalt extremitate fiind fixat. Fractura este indirect, aprnd la punctul de curbura maxim, de obicei la diafiz. Ex. lovirea pietonului cu bara mainii, locul lovirii fiind la o extremitate a osului, cealalt fiind fixat; nivelul fracturii nu va corespunde locului lovirii; baza piramidei va indica direcia forei, vrful fiind la nivelul feei osului expus impactului.

94

Medicin Legal

Marius Popa

d) compresiunea: osul este supus aciunii a dou fore care acioneaz din pri diametral opuse, orientate una mpotriva celeilalte. Forele pot aciona de-a lungul axei longitudinale a osului (precipitarea cu impact pe picioare, cnd fractura este indirect, localizat metaepifizar, asociat cu rupturi i striviri trabeculare, fisuri longitudinale, despicarea diafizei) sau acioneaz perpendicular pe axa longitudinal a osului, determinnd fracturi cu aspect zdrobit, eschiloase (strivirea prin roi de autovehicol greu, tren); e) extensiunea: osul este supus aciunii longitudinale a dou fore orientate n pri diametral opuse (smulgerile epifizare n cadrul contractiei brute a muchilor); f) torsiunea: capetele osoase sunt supuse aciunii a dou fore orientate diametral opus n jurul axei longitudinale a osului (torsiune brusc a trunchiului, picior fixat, fractura oaselor coapsei sau gambei va avea traiectul n spiral, descris ca fiind caracteristic la schiori - fractura n spiral). Evoluia fracturilor poate fi spre vindecare sau cu apariie de complicaii. Vindecarea fracturilor se realizeaz prin apariia calusului care evolueaz n mai multe faze succesive: a) calusul fibrino-proteic care n general dureaz 4-7 zile; b) calusul conjunctiv, la 7-12 zile de la fracturare ; c) calusul osos primitiv, format n 15-20 de zile, d) calusul osos definitiv (consolidarea), se produce n 25-90 zile, n funcie de: felul fracturii, deplasarea capetelor osoase, calitatea tratamentului, vrsta victimei, prezena unor boli cronice careniale/deficiene hormonale etc. Complicaii ce pot surveni n evoluia fracturilor: imediate: locale: interpunerea ntre fragmentele osoase de pri moi sau de formaiuni vasculo-nervoase cu lezarea secundar a acestora; hemartroza fracturilor cu deschidere intraarticular; infecie local; generale: oc traumatic (fracturi multiple);

95

Medicin Legal

Marius Popa

embolia gras (pulmonar i/sau cerebral, posibil n fracturile de femur i bazin). tardive : locale : ntrzierea formrii calusului; calus vicios/exuberant (poate induce tulburri neurologice tardive prin compresiune); pseudartroza posttraumatic (n special pe oase sau zone de os cu vascularizaie deficitar); artrite, anchiloze posttraumatice; osteoporoz; tulburri trofice; osteomielit cronic supurat; generale : bronhopneumonii, escare (imobilizri prelungite); stri septicopiemice/septicemia. Fracturile se pot produce n circumstane diferite: agresiuni, cderi, precipitri, accidente de circulaie, etc. Examinarea fracturilor permite stabilirea: realitii traumatismului; direciei de lovire; numrului de loviri (corespunztor numrului focarelor de fractur); succesiunii n timp a loviturilor (traiectul unei fracturi se ntrerupe cnd ntlnete o linie de fractur anterioar); caracterului vital sau postvital al leziunii osoase (infiltratele sanguine din diploea osului rezist pn la o lun dup moarte). Expertiza medico-legal n cazul fracturilor are urmtoarele obiective: stabilirea diagnosticului de fractur ; aprecierea datei de producere (vechimea fracturii);

96

Medicin Legal

Marius Popa

stabilirea mecanismului de producere; precizarea timpului de ngrijiri medicale (cuprinde perioada de consolidare i timpul necesar recuperrii funcionale); precizarea sechelelor morfofuncionale.

97

Medicin Legal

Marius Popa

TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFIC
TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC)
Traumatismul cranio-cerebral implic leziuni ale prilor moi (scalpului), leziuni osoase (fracturi craniene) i leziuni ale coninutului cutiei craniene (leziuni meningocerebrale). n cele ce urmeaz vom prezenta mai pe larg acest tip de traumatism, att datorit frecvenei crescute cu care extremitatea cefalic este inta diferitelor tipuri de agresiuni i sediul leziunilor n circumstane variate, ct i datorit gravitii pe care aceste leziuni le pot avea, conducnd la apariia de complicaii i sechele cu mare potenial invalidant sau la decesul victimei. LEZIUNILE PRILOR MOI PERICRANIENE I FACIALE Echimozele se constat mult mai rar la nivelul scalpului datorit particularitilor de vascularizaie ale epicraniului, a grosimii tegumentelor i a prezenei prului care fac dificil sau imposibil examinarea. Tumefaciile apar mult mai frecvent, consecina unor hematoame localizate sau a edemului, datorate prezenei imediat sub tegumente a planului osos rezistent i a esutului conjunctiv epicranian care opun rezisten difuzrii revrsatului sanguin, att n profunzime ct i n suprafa.

98

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 63 Echimoz a scalpului pe fond tumefiat Revrsatele sanguine subtegumentare faciale se evideniaz mai frecvent sub forma echimozelor, cu excepia poriunii frontale a feei i a regiunii mandibulare unde aceste leziuni au mai frecvent aspectul observat la nivelul zonelor proase ale capului (superficialitatea planului osos, aderena tegumentelor). Cea mai frecvent localizare a echimozelor la nivelul feei este cea palpebral sau orbito-palpebral unde, prezena esutului lax i grosimea redus a tegumentului permit att extinderea ct i exteriorizarea cu uurin a revrsatului hematic subcutanat. Echimozele cu aceast localizare sunt nsoite adesea de edem i de modificri secundare ale fantei palpebrale (ngustare sau nchidere). O alt particularitate a echimozelor palpebrale/orbito-palpebrale o constituie modificrile de culoare n raport cu vechimea leziunilor, resorbia producndu-se de obicei mai lent dect n cazul altor localizri.

Fig. 64 Echimoze palpebrale

99

Medicin Legal

Marius Popa

Mecanismul de producere al echimozelor orbito-palpebrale este de obicei lovirea direct cu obiecte dure (frecvent pumn), o leziune strict localizat la aceast regiune excluznd mecanismul de cdere pe planuri dure. Prezena de echimoze palpebrale inferioare simetrice constituie un semn clinic de fractur a oaselor proprii nazale (chiar n lipsa unor modificri externe la acest nivel). Prezena echimozelor orbito-palpebrale ridic suspiciunea unei leziuni osoase de baz cranian interesnd plafonul orbitar. Asocierea echimozelor cu hemoragie subconjunctival sau cu plgi la nivelul reliefului osos orbitar constituie elemente de excludere a leziunii bazei craniului. n cazul existenei de plgi ale arcadei sprncenoase sau mai rar, ale regiunii malare sau nazale i n prezena echimozelor orbito-palpebrale, nu se poate exclude mecanismul de lovire de un plan dur, deoarece n aceste cazuri, revrsatul sanguin din regiunea plgii poate difuza cu uurin n esutul lax orbitar. Echimozele localizate la nivelul buzelor i mucoasei labiale sunt frecvente, producerea lor fiind favorizat de asocierea plan dur subiacent (arcada dentar) vascularizaie bogat loco-regional.

Fig. 65 Plag contuz a mucoasei labiale Adesea echimozele sunt nsoite de leziuni deschise - plgi contuze ale mucoasei, comprimat/strivit ntre agentul traumatic i planul dento-alveolar. Existena planului osos superficial n anumite regiuni ale feei (arcada sprncenoas i zigomatico-malar, piramida nazal, regiunea mandibular) creeaz

100

Medicin Legal

Marius Popa

posibilitatea producerii cu mai mult uurin a fracturilor. Excoriaiile sunt mai rare la nivelul scalpului (protecia regiuni de ctre pr) i se produc de obicei prin loviri tangeniale cu corpuri dure cu muchii sau asperiti, mai rar cu obiecte ascuite.

Fig. 66 Excoriaii faciale La nivelul feei excoriaiile sunt frecvente n aceleai condiii; predomin zgrierea cu unghiile i localizarea n zona frunii, buzelor, obrajilor i a piramidei nazale. Plgile scalpului, consecine ale unui traumatism de intensitate crescut, prezint aspecte deosebite. Astfel, n lovirile cu sau de obiecte contondente se pot observa plgi liniare asemntoare celor tiate. Examinarea atent va putea duce la precizarea tipului obiectului vulnerant: aspectul liniar, regulat al marginilor i unghiuri ascuite indic o plag tiat; "puni de esut", margini neregulate, esutul nvecinat excoriat sau echimozat indic o plag contuz.

Fig. 67 Plag contuz a scalpului

101

Medicin Legal

Marius Popa

Leziuni asemntoare se observ i n regiuni ale feei: orbitar, mandibular, zigomatic sau buze. Un aspect deosebit n leziunile feei este caracterul mutilant al unor plgi produse prin obiecte tietoare sau prin mucare, determinnd prin leziunea iniial o lips de substan (tegumentar sau profund) cu caracter de sluire. O problem major n aprecierea tipului, a mecanismului de producere i a vechimii leziunilor de pri moi cranio-faciale apare atunci cnd intervin modificri cadaverice distructive.

Leziunile traumatice ale ochilor Leziunile traumatice ale pleoapelor sunt foarte frecvente i adesea nsoite de un edem traumatic cu micorarea sau nchiderea fantelor palpebrale. Sunt produse prin mecanism de lovire activ sau apar la distan (fracturi de baz cranian). Plgile pleoapelor (contuze, tiate, excoriate, nepate etc.) sunt rar ntlnite, ca i cele ale aparatului lacrimal. Dintre leziunile traumatice ale conjunctivei, cea mai frecvent este hemoragia subconjunctival, precum i chemozisul (infiltraia edematoas), n ambele situaii vindecarea fcndu-se fr sechele.

Fig. 68 Hemoragii subconjunctivale Leziunile traumatice ale corneei pot fi uoare (eroziuni epiteliale) sau grave, dup traumatisme mai puternice cu distrugeri ale straturilor corneene, complicaii i sechele

102

Medicin Legal

Marius Popa

(opacifieri permanente ale corneei), pierderea vederii la ochiul afectat, ceea ce constituie pierderea funciei i infirmitate fizic permanent. Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, deoarece producerea lor presupune trecerea corpului dur prin orbit cu impact direct pe scler (plgi, uneori cu prolaps, prin ruptura structurilor intraoculare i complicaii ulterioare). Leziunile traumatice ale camerei anterioare pot determina glaucom cu pierderea progresiv i ireversibil a vederii. Leziunile traumatice ale irisului sunt urmarea undei de impact i mpingerii irisului spre cristalin, avnd drept efect tulburri ale dinamicii pupilare. Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea n deplasri (luxatii) sau leziuni penetrante urmate n final de cataract posttraumatic i pierderea vederii. Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt n special vasculare avnd drept consecin extravazri; orice hemoragie n vitros are tendin la resorbie lent cu persisten de reziduri fibroase ce pot conduce la dezlipiri de retin. Leziunile traumatice ale coroidei i ale retinei sunt vasodilataia i edemul coroidian, hemoragiile, rupturile i dezlipirile de retin; toate aceste leziuni au gravitate deosebit putnd duce la pierderea vederii centrale (n funcie de sediul leziunii). Corpii strini intraoculari apar frecvent n accidentele de munc; atunci cnd sunt metalici se pot extrage cu un magnet, dar pot produce infecii. Alteori se opresc n vitros producnd leziuni sau hemoragii coroido-retiniene.

Leziunile traumatice ale aparatului auditiv Leziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze, hematoame, excoriaii, plgi tiate, nepate, contuze, mucate. Leziunile traumatice ale urechii medii mai frecvente sunt hemotimpanul i ruptura de timpan, produse prin mecanism de lovire activ sau pasiv cu corpuri dure contondente; lovirea activ cu palma peste ureche produce perforaii timpanale prin aciunea coloanei de aer antrenate (barotraum); Leziunile traumatice ale urechii interne sunt produse de obicei prin mecanism direct, urmarea unor plgi nepate transtimpanice (obiecte ascuite sau proiectile).

103

Medicin Legal

Marius Popa

LEZIUNILE CRANIULUI n traumatismele de intensitate crescut se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale cror particulariti ridic probleme de etiologie i morfologie diferite de leziunile osoase cu alte localizri. Dei prezena unei fracturi craniene indic o for traumatic crescut, gravitatea unui traumatism craniocerebral nu este legat n mod obligatoriu de prezena sau absena fracturii craniene ci de leziunile meningo-cerebrale. Astfel, de multe ori exist leziuni intracraniene grave n lipsa fracturilor n timp ce, n alte cazuri, dei se constat leziuni oasoase chiar ntinse, tulburrile neurologice sunt minime sau lipsesc. Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma i ntinderea acestora fiind n legtur direct cu suprafaa i greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea i rezistena osoas. n momentul lovirii, n raport cu gradul curburii regiunii craniene lezate, se produce o aplatizare sau chiar o depresiune a osului datorit elasticitii sale. n lovirile de intensitate mai mic aceast aplatizare a curburii osoase se poate redresa fr producerea de leziuni. Dac elasticitatea osoas este nvins, prin turtirea segmentului de sfer (reprezentat de curbura osului) circumferina zonei de impact se lrgete, iar peretele osos se fisureaz pe un traiect dispus circular n jurul punctului de aplicare al forei, la limita zonei de deformare producndu-se aa-numitele fracturi ecuatoriale (prin curbare). Din punctul de impact spre zona periferic apar fisuri sau fracturi dispuse radiar (fracturi meridionale). n cazul lovirilor de intensitate mai mic sau localizate n zone n care curbura calotei craniene este mai puin evident (regiunile frontal anterioar, scuama temporal) se produc de obicei numai fracturi liniare meridionale.

104

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 69 Fracturi meridionale i ecuatoriale

ntinderea i aspectul fracturilor directe sunt n raport, n primul rnd, cu intensitatea lovirii i gradul curburii osului. Un alt aspect pe care l poate lua o fractur direct la nivelul calotei este legat de mrimea suprafeei de impact. Cnd suprafaa de impact este mai mic de 4 cm2 fractura poate reproduce forma i dimensiunile acestuia i face posibil identificarea caracteristicilor unui anume corp delict. n aceste cazuri se poate produce fie o nfundare cu aspect de tanare (obiecte contondente), fie o perforare a osului cranian avnd dimensiunile obiectului respectiv (tietor-neptor, neptor, despictor, proiectil).

Fig. 70 Fractur orificial de bolt cranian Cnd suprafaa de impact este ntre 4 cm2 i 16 cm2, forma obiectului vulnerant

105

Medicin Legal

Marius Popa

nu mai este reprodus, aprnd o fractur nfundat cu eschile care lezeaz mai mult sau mai puin coninutul intracranian.

Fig. 71 Fracturi cominutive cu nfundare n lovirile cu obiecte cu suprafa mare sau n cderi se produc de obicei fracturi liniare, fr a se exclude posibilitatea unei nfundri n cazul impactului ntr-o regiune cranian cu curbur accentuat.

Fig. 72 Fractur liniar Spre deosebire de fracturile ecuatoriale care sunt dispuse circular n vecintatea punctului de impact, fracturile meridionale (indiferent dac sunt asociate sau nu cu fracturi ecuatoriale) pot iradia din focarul traumatic la distane mai mari sau mai mici, n raport cu intensitatea traumatismului i caracteristicile morfologice ale osului. 106

Medicin Legal

Marius Popa

n cazul fracturilor cominutive multieschiloase se poate observa c eschilele rezult din intersecia fracturilor meridionale cu cele ecuatoriale.

Fig. 73 Fractur cominutiv de bolt cranian

Fig. 74 Fractur cominutiv de baz cranian

Prin situaia sa anatomic, bolta cranian este mult mai expus traumatismelor directe fa de baz. Mai rar, fracturile pot fi localizate ns numai la baz n zone accesibile unei loviri directe (etajele anterioare prin loviri la nivelul arcadei sprncenoase, regiunea mastoidian). Tot n mod direct se pot produce fracturi ale bazei (de obicei orificiale) n urma ptrunderii unui proiectil sau a unui instrument tietor-neptor sau neptor prin orbit, fose nazale etc.

Fig. 75 Fractur orificial a planeului orbitar stng

107

Medicin Legal

Marius Popa

Prin mecanismul de lovire direct fracturile bazei craniului sunt consecina iradierii dintr-un focar de fractur situat la nivelul bolii. Un alt mecanism de producere al fracturilor bazei este cel "mediat", leziunea osoas producndu-se prin intermediul unei alte poriuni a scheletului, respectiv mandibul sau coloana vertebral. Aceste fracturi directe mediate ale bazei craniului nu apar cnd se produce o soluie de continuitate a oaselor prin care se transmite fora traumatic (fractur de mandibul, coloan vertebral, col femural, platou tibial etc.). n mod excepional se poate observa fractura inelar n jurul gurii occipitale n cderile pe vertex, situaii n care de obicei se produc i fracturi ale bolii i n precipitrile cu contact pe plante, genunchi sau ischioane cu telescoparea consecutiv a coloanei cervicale n interiorul cutiei craniene. n toate aceste cazuri de fracturi izolate ale bazei se impune confirmarea mecanismului mediat prin cercetarea prezenei leziunilor iniiale produse de impact (brbie, regiuni fesiere, genunchi, clci). n ceea ce privete iradierea la baz a fracturilor de bolt (situaie cel mai des observat n practic), aceasta se face n concordan cu punctul de impact, direcia liniei de iradiere la baz indicnd nclinarea obiectului vulnerant fa de punctul de impact.

Fig. 76 Fractur de bolt cranian iradiat la baz ntinderea la baz a liniei de fractur este n raport cu intensitatea traumatismului i cu rezistena osoas, fractura avnd o dehiscen mai mare n apropierea punctului de

108

Medicin Legal

Marius Popa

impact. Astfel, fracturile din regiunea frontal iradiaz n etajele anterioare, cele din regiunea temporoparietal n etajele mijlocii i cele din regiunea occipital n etajele posterioare ale bazei. Aceste fracturi ns, n raport cu intensitatea traumatismului, pot s se extind la mai multe etaje ale bazei, numai n lovirile foarte puternice putndu-se observa fracturi care traverseaz baza craniului. n toate aceste situaii ns, dehiscena maxim este n apropierea focarului de impact de la nivelul bolii.

Fig. 77 Fractur de bolt iradiat n etajul anterior al bazei

Fig. 78 Fractur de bolt iradiat n etajul posterior al bazei

Fig. 79 Fractur transversal prin etajul mijlociu al bazei

Aceast constatare este deosebit de important pentru diferenierea unei fracturi produse prin lovire ntr-o anume zon a bolii de cele produse prin comprimarea craniului. n acest ultim mecanism, fractura care traverseaz baza craniului indiferent de direcie este simetric, dehiscena maxim fiind n poriunea central a bazei i devenind mai ngust spre polii de compresiune. Aceast fractur meridional a bazei craniului se produce n cazul comprimrii capului prin modificarea diametrului bazei n sensul scurtrii celui situat n direcia compresiei i alungirii celui perpendicular, acesta din urm determinnd o traciune asupra bazei cu fracturarea iniial a poriunii medii a acestuia (fapt ce explic dehiscena maxim la acest nivel). Exist fracturi prin mecanisme indirecte att la nivelul bolii ct i la cel al bazei explicndu-se prin modificri de curbur ale oaselor craniene sau prin propagarea forei traumatizante prin peretele osos sub forma unor vibraii care produc oscilaii alternative de scurtare i alungire a diametrelor craniene cu producerea de fracturi indirecte, de obicei ale bazei.

109

Medicin Legal

Marius Popa

n mod cu totul excepional n practic se observ prezena unor fracturi localizate la plafonul orbitar (fr nici o modificare traumatic a pereilor moi n regiunea orbitofrontal) n cazul impactelor puternice n regiunea occipital (de obicei cu prezena de fracturi), mecanism ce poate fi explicat prin scurtarea diametrului antero-posterior al craniului cu alungirea celui transversal, precum i prin fragilitatea deosebit de mare a oaselor plafonului orbitar. (De menionat c uneori astfel de leziuni pot fi produse n mod accidental n cursul manoperelor necropsice prin decolarea durei mater).

Fig. 80 Fractur izolat n fosa orbitar dreapt a osului frontal de cca 2 cm. Astfel de fracturi sunt posibile i n cazul prezenei la nivelul punctului de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se fractureaz dar care transmite fora traumatic unei regiuni nvecinate mai puin rezistente (de exemplu loviri la nivelul arcadelor sprncenoase cu fracturi situate n etajul anterior al bazei, ori impact la nivelul protuberanei occipitale cu fractur izolat n etajul posterior). n realitate, n aceste cazuri nu poate fi acceptat un mecanism indirect propriu-zis (ca n situaia oaselor lungi, a coastelor sau mandibulei), deoarece transmiterea forei traumatice se face n mod continuu i numai fractura apare la distan, datorit unor particulariti osoase, fiind vorba astfel de un mod de producere numai aparent indirect. Traiectul fracturilor de baz poate fi modificat datorit zonelor de rezisten variat ale bazei, cu prezena de orificii care constituie obstacole n propagarea undei de for, acestea putndu-le limita sau devia traiectul. Pe lng aceasta, baza craniului prezint o serie de zone cu rezisten crescut

110

Medicin Legal

Marius Popa

(stlpii lui Felizet) pe care se sprijin bolta. ntre aceti stlpi exist zone cu rezisten sczut (plafoanele orbitale, etajele mijlocii, fosele occipitale), zone n care liniile de fractur se propag cu mai mult uurin. n consecin, propagarea la baz a unei fracturi ar trebui s se fac pe calea cea mai scurt i urmnd zonele cele mai puin rezistente.

Fig. 81 Ansamblul structurilor functionale de rezisten ale neurocraniului (dup Niculescu V.)

Cu toate acestea cazurile din practic arat frecvena crescut a fracturilor de baz n anumite regiuni cum sunt stnca temporalului i regiunea bazilar. Acest fapt poate fi explicat, pentru stnca temporal prin existena de caviti intraosoase la acest nivel i pentru regiunea bazilar prin nsumarea liniilor de for transmise prin intermediul zonelor cu rezisten crescut. n traumatismele produse prin lovire cu corpuri contondente, n raport cu dimensiunile suprafeei de impact apar fracturi care pot reproduce aceast suprafa (de

111

Medicin Legal

Marius Popa

exemplu patrulatere n lovirile cu muchia unui topor sau ciocan, triunghiulare n lovirile cu un col al acestor obiecte, ovalare sau circulare n loviri cu pietre etc.). n traumatismele produse cu obiecte tietoare-despictoare apar fracturi craniene cu dehiscen sau lips de substan osoas reproducnd lungimea i limea lamei n raport cu adncimea pn la care aceasta a ptruns n craniu. La extremitile acestei zone de despicare apar fracturi sau fisuri liniare care pot indica direcia de lovire. n lovirile n care obiectul vulnerant formeaz cu suprafaa cranian un unghi ascuit pot s se observe aa-numitele "fracturi n teras", direcia acestora indicnd nclinarea obiectului fa de craniu.

Fig. 82 Fractur n teras n cazul lovirilor cu obiecte tietoare-neptoare sau neptoare, fracturile craniene au un aspect orificial, dimensiunile acestora reproducnd mai mult sau mai puin fidel forma, mrimea i unele caracteristici ale corpului vulnerant precum i (n raport i cu leziunile intracraniene) nclinarea i nivelul pn la care a ptruns obiectul respectiv. Iradierile din focarul de fractur se pot situa la extremiti (n cazul obiectelor tietoareneptoare) sau sub form de raze (n lovirile cu obiecte contondente). Atunci cnd direcia de lovire este paralel sau aproape paralel cu suprafaa cranian, ndeosebi n cazul obiectelor despictoare, se pot produce desprinderi ale tbliei externe cu exteriorizarea diploei i fr interesarea tbliei interne (aa-numitele fracturi prin frecare sau radere). n aceste cazuri nu apar linii de fractur prin iradieri i pot s lipseasc modificrile meningocerebrale.

112

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 83 Fractura tbliei externe craniene

Un tip deosebit de leziune osoas cranian l constituie leziunile produse prin proiectile. n raport cu distana de la care se produce mpucarea, cu calibrul proiectilului, felul armei, al forei explozive i cu nclinarea glonului fa de suprafaa cranian, fracturile produse n acest mod variaz ca ntindere i aspect. n cazul mpucrilor cu arma avnd eava lipit sau de la distan foarte mic i ndeosebi n cazul armelor de calibru mare, se produce aa-numita explozie cranian: fracturi multiple, eschiloase, interesnd att bolta ct i baza, orificiul de intrare i ieire sunt greu sau imposibil de identificat. Acest efect numit hidrodinamic, se explic prin creterea brusc a presiunii intracraniene i transmiterea uniform a forei traumatizante asupra suprafeei endocraniene, fracturile producndu-se cu precdere n zonele mai puin rezistente sau putnd interesa craniul n totalitate.

113

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 84 mpucare cu eava lipit submentonier cu mai multe orificii de ieire i explozia cutiei craniene

n mpucrile de la distane medii sau mari cu proiectil de calibru mic, n aspectul fracturii este caracteristic lipsa de substan osoas circular sau ovalar (n raport cu nclinarea proiectilului fa de planul osos). n jurul orificiului se observ de obicei iradieri cu ntindere variat (n raport cu fora de ptrundere a proiectilului, cu calibrul acestuia i rezistena osoas). Datorit elasticitii osoase, pe lng fracturile liniare care se dispun radial fa de orificiu, pot s apar i fracturi sau fisuri circulare sau semicirculare concentrice, datorit ndoirii planului osos n momentul impactului.

Fig. 85 mpucare de aproape cu proiectil de calibru mic orificiu de intrare

114

Medicin Legal

Marius Popa

Ceea ce este caracteristic leziunilor prin mpucare este aspectul deosebit al orificiului de intrare fa de cel de ieire. Astfel lipsa de substan osoas prezint forma unui trunchi de con al crui vrf este situat la orificiul de intrare pe tblia extern n timp ce la orificiul de ieire acesta se observ la nivelul tbliei interne, cea extern fiind interesat pe o suprafa mai mare. n acest mod direcia de tragere este indicat de aspectul leziunii osoase, vrful trunchiului de con fiind ndreptat spre locul de ptrundere al proiectilului.

Fig.. Aspectul orificiului de intrare.

Fig. 86 Aspectul orificiului de ieire. n tragerile de la distan mai mare sau n cazul unor proiectile cu for de ptrundere mic se poate produce ricoarea acestora prin lovire de o poriune osoas endocranian mai rezistent, fie cu schimbarea direciei glonului i ieirea sa printr-un punct de rezisten sczut a osului, fie cu reinerea sa intracranian. Uneori prin ricoare se poate produce o rotire sau o nclinare mai mare sau mai mic a proiectilului, acesta putnd produce un orificiu de ieire ovalar cu diametrul mare de dimensiuni variate sau

115

Medicin Legal

Marius Popa

chiar reproducndu-i lungimea. n mpucrile perpendiculare diametrul orificiului de intrare de pe tblia extern corespunde calibrului proiectilului. Pe traiectul canalului intracranian se pot gsi mici fragmente osoase antrenate de la orificiul de intrare de ctre proiectil. n mpucrile cu arme de vntoare cu alice pot s apar de asemenea explozii craniene (n tragerile cu arme avnd eava lipit), orificii mari, neregulate cu eschile osoase i iradieri multiple (n tragerile de la distan mic).

Fig. 87 Explozie cranian prin mpucare de aproape

Fig. 88 Lips mare de substan osoasa prin mpucare de aproape

n cazul mpucrilor de la distan mai mare apar fracturi orificiale, ovalare sau circulare reproducnd dimensiunile alicelor, de obicei localizate n zone cu rezisten osoas redus (orbite, solzul temporal). n aceste cazuri, n care distana de tragere este mare se produce retenia intracranian a alicelor, orificiile de ieire lipsind.

Fig. 89 mpucare de la distan cu alice

116

Medicin Legal

Marius Popa

Un alt aspect medico-legal care poate fi precizat n urma studierii leziunilor craniene este succesiunea loviturilor. n traumatismele produse cu obiecte variate ndeosebi corpuri contondente i despictoare - focarele lezionale pot fi multiple, adeseori producndu-se fracturi liniare care se ntlnesc n anumite puncte. Datorit prezenei unei soluii de continuitate osoas determinat de o prim lovire, fracturile produse ulterior se opresc la nivelul celor iniiale. n cazul lovirilor repetate, cu un numr mare de focare lezionale, se produc eschile multiple prin iradierea n diverse direcii a liniilor de fractur astfel nct succesiunea loviturilor nu mai poate fi precizat.

Fig. 90 Linii de fractur multiple Forma i relieful cranian, consistena diferit a diverselor regiuni cu structuri mai mult sau mai puin compacte, orificiile i cavitile intraosoase determin o varietate mare a formelor leziunilor osoase craniene; adesea apar aspecte atipice sau chiar paradoxale care scap legilor generale privind producerea, propagarea i mecanismul lezional al fracturilor. n mod excepional, o fractur cranian se poate produce pe un os cu modificri preexistente - patologice sau traumatice - leziunile recente suprapunndu-se modificrilor anterioare. n traumatismele cranio-cerebrale mortale, observaia atent i analitic a leziunilor osoase craniene este cea care ofer cele mai multe puncte de reper n elucidarea 117

Medicin Legal

Marius Popa

problemelor medico-legale ale unui caz, att n ceea ce privete mecanismul lezional i obiectul vulnerant, ct i n aprecierea gravitii leziunilor i a raportului de cauzalitate dintre traumatismul iniial i urmrile acestuia.

LEZIUNILE MENINGO-CEREBRALE Sunt leziuni specifice, nespecifice, tardive (finale) i de contralovitur. Leziunile specifice sunt contuzia i dilacerarea. Comoia cerebral este un sindrom funcional caracterizat prin pierderea strii de contien, rapid i complet remisiv; lichidul cefalo-rahidian (LCR) este clar; substratul comoiei cerebrale l reprezint modificrile de sarcini electrice la nivelul membranei neuronale a sistemului reticulat activator ascendent. a. Contuzia cerebral este o leziune de tip hemoragic, fr soluie de continuitate a creierului. Mecanismul de producere este fie direct la locul de impact, fie de contralovitur. Din punct de vedere morfologic, contuzia cerebral poate fi localizat (corticosubcortical, de form triunghiular cu baza spre suprafaa creierului, cu hemoragii circumscrise i cu distrugeri de substan nervoas) i difuz. Din punct de vedere clinic, dup intensitate, contuzia cerebral se clasific n minor, medie i grav. contuzie minor: pierderea strii de contien de scurt durat (minute); semnele neurologice pot lipsi; LCR uor hemoragic; revenirea este complet. pierderea strii de contien de durat mai mare (cteva ore); revenire lent; apar modificri neurologice obiective;

contuzie medie : -

118

Medicin Legal

Marius Popa

LCR hemoragic; uneori sechele neurologice. com profund care duce cel mai adesea la moarte; sechele neurologice n cazurile rare de supravieuire.

contuzie grav : -

Macroscopic aspectul este de puncte negre ce nu dispar la radere i splare.

Fig. 91 Contuzii cerebrale b. Dilacerarea cerebral este o soluie de continuitate a creierului cu modificarea arhitectoniei acestuia, esutul cerebral fiind amestecat cu snge.

Fig. 92 Dilacerare cerebrala

119

Medicin Legal

Marius Popa

Se realizeaz prin penetrarea unui corp contondent, prin deceleraie brusc i pe traiectul fracturilor craniene cominutive denivelate sau de baz cranian. Sunt descrise dou forme: dilacerarea superficial (cortico-subcortical) i dilacerarea profund. n evoluie, zona de dilacerare este nlocuit de cicatrice meningo-cerebral. Este o leziune de obicei direct i necondiionat mortal. Leziunile nespecifice sunt edemul cerebral, revrsatele sangvine, vasotromboza i leziunile ischemice. a. Edemul cerebral nu este numai o leziune posttraumatic, el nsoind orice proces patologic cerebral. Creierul este mrit de volum, circumvoluiunile aplatizate, anurile dintre ele terse, demarcaia ntre substana alb i cenuie aste estompat, scad dimensiunile ventriculilor (pensare), consistena este ferm iar culoarea palid-sidefie.

Fig. 93 Edem cerebral

Edemul cerebral poate duce direc la moartea victimei. b. Revrsatele sangvine:

120

Medicin Legal

Marius Popa

- hematomul extradural: este o acumulare de snge ntre planul osos i dura mater. n majoritatea cazurilor este nsoit de fracturi craniene aprnd la intersecia unui vas cu linia de fractur.

Fig. 94 Hematom extradural Este exclusiv traumatic mecanic (excepie carbonizarea); de obicei este limitat la aria unui singur os cranian (care are o fractur) i poate ajunge pn la 200 ml. Apare numai n focarul de lovire (nu apare niciodat ca leziune de contralovitur). Din punct de vedere clinic apare pierderea contienei de durat variabil cu fenomene neurologice trectoare sau persistente. Evolutiv, poate exista un interval liber (12-24 h, maxim 48 h) n care pacientul i revine i apoi apare agravarea strii generale, tulburarea strii de contien pn la com i moarte. Este o mare urgen neurochirurgical impunnd evacuare rapid, altfel prin creterea n dimensiuni i volum determin compresiune cerebral cu evoluie letal.

121

Medicin Legal

Marius Popa

- hematomul subdural: este un revrsat sanguin ntre dura mater i arahnoid; poate fi uni sau bilateral, acoperind o arie sau toat suprafaa creierului; are ca frecven crescut a mecanismului de producere deceleraia, nefiind exclusiv traumatic; se asociaz cu fractura cranian dar poate apare i n absena ei.

Fig. 95 Hematom subdural Pentru a se motiva etiologia traumatic, trebuie s existe asocierea lui cu leziuni de pri moi, de calot i/sau meningo-cerebrale. Hematoamele traumatice apar pe convexitatea craniului; cnd sunt de dimensiuni mari se pot extinde i la baz; de asemenea, apar n focarul de lovire direct dar i n focarul de contralovitur, n avnd un caracter bipolar. Hematomul subdural poate avea o evoluie acut, subacut i cronic. Aspectul morfologic depinde de vechime: n primele ore sngele este lichid, dup cca. 24-48 h sngele este serocoagulat, dup 3-4 zile la periferia hematomului se formeaz o fin membran de fibrin care n 2-3 sptmni se transform n esut de granulaie. Dup cca. o lun la periferie se formeaz o membran conjunctiv evident impregnat cu pigment hematic. Tabloul clinic este asemntor cu cel al hematomului extradural dar intervalul liber poate fi mai lung.

122

Medicin Legal

Marius Popa

Tratamentul depinde de mrimea i localizarea coleciei sanguine subdurale, de simptomatologia clinic. Hematoamele mici se pot resorbi spontan, cele de dimensiuni mari determin fenomene de compresiune cerebral cu sindrom de hipertensiune intracranian i impun intervenie chirurgical de urgen.

- hemoragiile lepto-meningee: sunt hemoragii sub-arahnoidiene i sub-piale i pot fi difuze sau limitate.

Fig. 96 Hemoragie subarahnoidina difuz

Mecanismul de producere este fie traumatic (cel mai frecvent prin lovire cu/de corpuri dure cu suprafa mare), fie netraumatic (anevrisme, ateroscleroz). Sunt descrise urmtoarele tipuri de hemoragie subarahnoidian: circumscrise (frecvent pe convexitate, traumatice), difuze (netraumatice), secundare (adunare a sngelui din hematoame cerebrale sau contuzii) i n focarele de contralovitur. Clinic apare starea de com instalat progresiv cu semne de iritaie meningeal i LCR hemoragic. Evoluia poate fi grav, cu prognostic rezervat, n hemoragiile extinse care duc la moarte ntr-un interval relativ scurt.

123

Medicin Legal

Marius Popa

- revrsate sanguine intracerebrale (hematoamele intracerebrale): sunt acumulri de snge relativ bine delimitate n masa cerebral de etiologie traumatic sau patologic. Hematoamele traumatice se produc frecvent secundar, prin confluarea unor zone de contuzie cerebral, mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral (cnd are o localizare profund); mecanismul prin decelerare determin formarea unui hematom localizat sau a unui revrsat sanguin difuz, profund n vecintatea ventriculilor care se poate deschide cu drenare intraventricular.

Fig. 97 Hematom intracerebral cu zon contuziv adiacent

Fig. 98 Hematom intraparenchimatos deschis n ventriculul cerebral

Hematomul netraumatic este de obicei profund, intereseaz capsula intern i nucleii cenuii bazali i se nsoete frecvent de hemoragie intraventricular; are drept cauze hipertensiunea arterial, ateroscleroza vaselor sanguine cerebrale, anevrismele cerebrale. Tabloul clinic este asemntor cu cel al hematoamelor subarahnoidiene i extradurale prezentnd cele trei faze: traumatism, interval liber i agravare prin hipertensiune cranian. Evoluia este grav cu mortalitate crescut iar n caz de supravieuire rmn sechele neurologice ce pot merge pn la invaliditate. c. Vasotromboza i leziunile ischemice.

124

Medicin Legal

Marius Popa

Vasotromboza este o complicaie, survenit n cadrul traumatismul craniocerebral, producnd leziuni ischemice. Macroscopic, zona are o culoare palid, apoi albglbui-verzuie, este moale, friabil, pe seciune aprnd uor deprimat. Leziunile tardive, finale au caracter definitiv i provoac grave sechele neuropsihice. Unii autori denumesc encefalopatie posttraumatic un sindrom anatomoclinic cronic tardiv n care includ scleroza atrofic posttraumatic i epilepsia postraumatic datorat cicatricei menigo-cerebrale. a. Atrofia traumatic a substanei albe (scleroza atrofic posttraumatic) are dou forme: difuz i forma limitat la o arie. Macroscopic, leptomeningele este ngroat, creierul decolorat, dur, ventriculii dilatai i asimetrici. Microscopic, aspectul este de hiperplazie glial . b. Cicatricea meningo-cerebral este stadiul final de organizare a unor leziuni meningo-cerebrale. Exist forma meningeal, cu pahimeninge i o zon circumscris durelastic, gri-brun i cu aderene i o form meningo-cerebral cu leptomeningele ngroat, albicios, cu aderene mari la cortex, care este galben-verzui i poros. Blocul apare ca o leziune penetrant n masa cerebral.

Contralovitura reprezint totalitatea leziunilor meningo-cerebrale localizate la polul opus aplicrii forei traumatice. Morfologic exist: - leziuni de contuzie cortical, singura leziune cu caracter primitiv n contralovitur; - leziuni de dilacerare aprute prin confluarea focarelor de contuzie i avnd deci caracter secundar; - leziuni de tip hemoragie meningee subdural (tardive, prin grupare de hematoame) i hemoragii subarahnoidiene (difuzate de la hemoragii corticale circumscrise, secundare, difuze) avnd i acestea caracter secundar. Focarul de contralovitur este, de obicei, mult mai extins ca cel de lovitur direct care uneori poate lipsi.

125

Medicin Legal

Marius Popa

Mecanismul de producere al contraloviturii este triplu: transmiterea undei de for prin masa cerebral, vibraia peretelui cranian datorit ocului de lovire i creterea presiunii intracraniene. Nu exist contralovitur n compresia progresiv i n lovirea cu corp neptor, neptor-tietor sau despictor. Intensitatea contraloviturii crete n legtur cu intensitatea traumatismului i scade n traumatismele cu fracturi multiple, lipsete n zdrobirea craniului; intensitatea contraloviturii este mare n loviri perpendiculare i sczut n loviri tangeniale. COMPLICAIILE TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL Complicaiile traumatismului cranio-cerebral pot fi imediate: edemul cerebral, trombozele sinusurilor venoase i tardive (de tip septic): meningita purulent, meningoencefalita, abcesele cerebrale. Din punct de vedere medico-legal, constatarea sechelelor traumatismului craniocerebral implic noiunea de infirmitate fizic permanent (art. 182 CP), iar din punct de vedere al capacitii de munc, noiunea de invaliditate. Lipsa de substan osoas cranian post-traumatic prin eschilectomie sau orificii de trepan constituie o modificare ireversibil considerat din punct de vedere medicolegal drept o infirmitate fizic permanent, chiar dac nu se asociaz cu modificri neurologice sau este reparabil operator. Cerebrastenia posttraumatic este o boal sechelar posttraumatism craniocarebral, aprut la cteva luni de la acesta i care trebuie obiectivat prin semne neuropsihiatrice i paraclinice.

126

Medicin Legal

Marius Popa

TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE
Se clasific n: - leziuni faciale de pri moi; - fracturi ale masivului osos facial; - leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare, - leziuni traumatice endobucale; A. Leziuni traumatice de pri moi Cele mai frecvente sunt: echimozele, hematoamele, excoriaiile i plgile contuze. Mai rar pot apare alte leziuni traumatice cum sunt plgile nepate/tiate i foarte rar plgile despicate sau mpucate. n general, la nivelul feei mecanismul de producere poate fi lovirea activ producndu-se un hematom cu echimoze orbito-palpebrale sau mecanism activ/pasiv pentru leziuni ale prilor proeminente (nas, arcade orbitare)

Fig. 99 Echimoze, excoriaii i hematom periorbitar

Echimozele orbito-palpebrale asociate cu epistaxis/otoragie pot fi manifestrile unor leziuni la distan, de gravitate crescut (fracturi de baz de craniu). Leziunile grave de pri moi pot determina modificri morfofuncionale faciale temporare sau sechelare (prejudiciu estetic temporar sau sluire).

127

Medicin Legal

Marius Popa

B. Fracturile masivului osos facial 1. fracturile oaselor proprii nazale Pot fi active sau pasive (cdere); diagnosticul se pune pe baza examenului clinic i radiologic.

Fig. 100 Fractura oaselor nazale imagini radiografice

Din punct de vedere clinic apar: tumefacia piramidei nazale, epistaxis, leziuni primare de tipul echimozelor (palpebrale inferioare bilaterale, simetrice), excoriailor i plgilor. La palpare se percep cracmente osoase.

128

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 101 Echimozri ale piramidei nazale i suborbitare ntr-un caz de fractur a oaselor nazale

Din punct de vedere morfologic leziunile pot fi: fisuri, fracturi liniare, fracturi cu deplasare, fracturi cominutive cu deplasare i nfundare i zdrobirea piramidei nazale. Timpul de ngrijiri medicale poate varia: n formele simple 12-14 zile sau n formele cu deplasare ce necesit intervenie chirurgical peste 20 zile. Vindecarea se poate face cu sechele morfologice, prejudicii estetice sau sluire (deformri ale piramidei nazale) sau cu prejudicii funcionale cum sunt tulburarea funciei respiratorii sau a mirosului. 2. fracturile osului malar sunt mai rare i se pot produce prin lovire activ, mai rar cdere. Morfologic pot apare: fracturi liniare simple cu sau fr deplasare, fracturi cominutive (uneori cu nfundarea unor fragmente osoase) care necesit tratament chirurgical laborios.

129

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 102 Fractur zigomatic stng

n evoluie se pot complica cu sinuzite, deformri faciale cu prejudicii estetice i chiar sluire. Timpul de ngrijiri medicale este n general sub 20 zile. 3. fracturile arcadei temporo-zigomatice se pot produce prin lovire activ, cdere sau compresiune (bilaterale).

Fig. 103 Fractura arcadei temporo-zigomatice

130

Medicin Legal

Marius Popa

Din punct de vedere morfologic pot fi fracturi unice sau multiple iar durata ngrijirilor medicale este n general sub 20 zile. 4. fracturile maxilarului superior sunt mai rare din cauza poziiei ascunse a oaselor fiind necesare traumatisme faciale complexe pentru producerea lor. Pot fi fracturi complete sau incomplete; dup direcie se descriu fracturi: - verticale - mediane/paramediane - oblice - orizontale: - tip inferior Lefort I (Guerin) - tip mijlociu Lefort II - tip superior Lefort III

Fig. 104 Fractura de tip Le Fort I (Guerin)

Fig. 105 Fractura de tip Le Fort II

Fig. 106 Fractura de tip Le Fort III

Mecanismul de producere poate fi lovirea activ, compresiunea sau cderea (extrem de rar). Timpul de ngrijiri medicale este variabil, n funcie de aspect i gravitate, uzual peste 20 zile iar n cazurile grave peste 60 zile. 5. fracturile mandibulei sunt des ntlnite n practica medico-legal, datorit poziiei anatomice a osului i formei de potcoav care determin o vulnerabilitate crescut la agenii traumatici. Pot fi directe, n zona de impact, sau indirecte prin modificarea curburii osului comprimat. Din punct de vedere morfofuncional se clasific n fracturi incomplete (pot interesa marginea alveolar i mai rar gonionul) sau fracturi complete (totale), mai

131

Medicin Legal

Marius Popa

frecvente la nivelul ramurii orizontale, mai rar pe ramura ascendent, condil i apofiza coronoid. Fracturile pot fi: unice sau multiple, unilaterale sau bilaterale, liniare simple sau cominutive (care evolueaz cu complicaii). Consolidarea fracturilor este n general mai lent, fiind posibil apariia de sechele morfofuncionale, datorit vascularizaiei mai reduse.

Fig. 107 Fracturi mandibulare Toate fracturile ce intereseaz rebordul alveolar asociaz constant i leziuni traumatice dentare. Timpul de ngrijiri medicale este variabil - peste 20 zile iar n cazurile grave peste 60 zile. Evoluia poate fi simpl, cu vindecare ad integrum sau cu intervenia complicaiilor: septice (osteite i osteomielite), pseudartroz posttraumatic, consolidri vicioase cu deformri faciale, prejudiciu estetic, sluire i uneori tulburri funcionale de masticaie i fonaie. Fracturile condilului mandibular se pot complica cu anchiloze temporomandibulare posttraumatice.

132

Medicin Legal

Marius Popa

C. Leziuni traumatice ale articulaiei temporo-mandibulare Luxaii indirecte prin: - lovire pe menton cu gura deschis cnd se produce luxaie anterioar bilateral; - cdere pe menton - luxaie de tip posterior; - lovire la nivelul gonionului - luxaie de tip anterior/lateral. De multe ori luxaiile temporo-mandibulare se reduc spontan, alteori necesit intervenii de specialitate; extrem de frecvent apar recidive spontane dup prima luxaie. Timpul de ngrijiri medicale este sub 20 zile. D. Leziuni traumatice endobucale 1. leziuni de pri moi Mecanismul de producere a leziunilor este lovirea direct cu apariia echimozelor, hematoamelor i plgilor contuze superficiale. Leziunile mucoasei gingivale sunt de tipul echimozelor i plgilor superficiale; este indicat efectuarea de radiografii pentru a depista eventualele leziuni dentare asociate. Leziunile limbii se pot produce indirect prin lovirea mandibulei i comprimare ntre arcadele dentare, rezultnd plgi mucate, de profunzime variabil, pn la secionare complet; aceste plgi au form curb cu concavitatea posterioar i impun diagnostic diferenial cu plgile hetero-mucate care au concavitate anterioar. Leziunile palatului moale se produc rar, prin instrumente neptoare, tietoare sau proiectile i sunt nsoite de leziuni osoase (fracturi ale oaselor palatine); au caracter penetrant cu comunicare ntre cavitile nazal i bucal. 2. leziuni traumatice dentare sunt leziuni frecvente n practica medicinii legale. Mecanismul cel mai des ntnit este lovirea direct cu corpuri dure cnd sunt nsoite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze, plgi superficiale); aceste leziuni pot lipsi n lovire cu gura deschis sau n prognatismul extrem de accentuat. Foarte rar este ntlnit mecanismul indirect prin lovire pe menton sau pe ramura orizontal a mandibulei. Cele mai frecvente leziuni apar la dinii frontali: incisivi i canini. Din punct de vedere morfologic leziunile dinilor pot fi:

133

Medicin Legal

Marius Popa

- fracturi: coronare (pariale/totale), de colet, radiculare, corono-radiculare; - luxaii grad I-IV, - avulsii: per primam sau de necesitate.

Fig. 108 Fracturi coronare ale incisivilor

Diagnosticul se pune pe examinarea mucoasei gingivale, a buzelor, a obrajilor i a mobilitii dentare anormale; examenul stomatologic i cel radiologic sunt obligatorii. n interpretarea consecinelor traumatismului, medicul legist trebuie s in cont de patologia dentar preexistent care poate avea un rol favorizant: fracturile coronare i de colet apar cu uurin pe dinii cariai iar luxaiile i avulsiile se produc mai uor pe fondul parodontopatiei cronice marginale. Durata ngrijirilor medicale se acord n funcie de tipul i gravitatea leziunilor traumatice, de numrul dinilor lezai i de tipul de tratamentului, protetic sau conservator necesar n general, leziunile traumatice dentare necesit sub 20 de zile de ngrijiri medicale. Pierderea unor dini, chiar i a celor frontali nu reprezint sluire dac lipsurile dentare pot fi substituite prin lucrri protetice fixe fizionomice. Se poate vorbi de infirmitatea fizic permanent n cazul edentaiilor ntinse, cnd este afectat grav i definitiv funcia masticatorie. Pierderea a 2,5 uniti masticatorii (unitatea masticatorie este format din doi dini vecini i un dinte antagonist cu care vin n contact n timpul ocluziei) realizeaz un prejudiciu morfo-funcional care, dac nu mai poate fi remediat se consider infirmitate.

134

Medicin Legal

Marius Popa

Pierderea postraumatic a unuia sau mai multor dini nu poate fi considerat pierdere de organ.

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Apar mai frecvent n accidentele de circulaie (pietoni, persoane din autovehicule) i n precipitare, mai rar n agresiuni. Tipurile de leziuni vertebrale sunt: - luxaii; - fracturi; - leziuni disco-ligamentare. n funcie de interesarea lezional a mduvei pot fi: - traumatisme vertebrale mielice - cu leziuni medulare; - traumatisme vertebrale amielice - fr leziuni ale mduvei;

A. Luxaiile coloanei vertebrale


Conformaia anatomic particular a coloanei vertebrale favorizez producerea luxaiilor cu mai mare uurin, n regiunile expuse micrilor brute de hiperflexiehiperextensie, cel mai frecvent interesat fiind regiunea cervical. Dup direcia de deplasare a vertebrelor, luxaiile vertebrale pot fi anterioare, posterioare sau laterale. Luxaiile coloanei cervicale sunt ntlnite cel mai frecvent la nivelul C5-C6 prin hiperflexie anterioar sau lateral sau prin hiperextensia gtului, uneori asociindu-se cu fracturi ale coloanei vertebrale. Evoluia acestor leziuni depinde de gradul de luxaie; prognosticul este rezervat n luxaiile complete datorit fenomenelor de compresiune medular cu risc de edem medular ascendent cu potenial tanatogenerator. Luxaia atlasului: Apare mai des prin lovire direct cnd se asociaz cu fractura apofizei odontoide, mecanismul fiind de hiperflexie cu smulgerea ligamentelor.

135

Medicin Legal

Marius Popa

n majoritatea cazurilor sunt luxaii de tip anterior; luxaiile posterioare sunt posibile numai cnd se produce i fractura apofizei odontoide. Prognosticul este rezervat putnd duce rapid la deces prin leziuni bulbare. Luxaia axisului: Apare mai frecvent prin hiperflexie/hiperextensie forat n cderea pe cap n condiii de precipitare sau proiectare cnd decesul se instaleaz rapid prin leziuni bulbare. Luxaia parial are o evoluie mai puin grav aprnd din punct de vedere clinic durere vie i torticolis. Luxaiile coloanei dorsale i lombare Sunt mult mai rare i apar mai ales la nivel T 11-T12 sau T12-L1 n condiiile accidentelor de circulaie ca o consecin a schimbrilor brute ale curburii coloanei n aceasta regiune. Gravitatea luxaiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun - dac acesta se rupe apar dizlocri importante cu leziuni medulare i leziuni ale plexurilor nervoase.

B. Fracturile coloanei vertebrale


Pot fi fracturi de arc vertebral (apofize transverse, apofize spinoase, apofize articulare, lame vertebrale) sau fracturi de corp vertebral (pariale sau totale). 1. fracturile lamelor vertebrale apar rar ca leziuni izolate, unilaterale sau bilaterale iar ca mecanism de producere se descriu lovirea direct cu obiecte grele pe regiunea cervico-dorsal, cderea pe cap (intereseaz primele vertebre cervicale) i hiperflexia forat (cnd se produce fractura arcului posterior al atlasului). 2. fracturile apofizelor transverse se produc n lovirea direct pe regiunea cervico-dorsal sau indirect prin contractur muscular violent pe regiunea lombar. De obicei nu produc fenomene neurologice medulare ns pot determina iritarea rdcinilor nervoase. 3. fracturile apofizelor spinoase apar mai frecvent la nivelul ultimei vertebre cervicale i a primelor vertebre toracice prin lovire direct i mai rar prin smulgere, urmare a unei contracii musculare violente; nu se nsoesc de fenomene neurologice imediate.

136

Medicin Legal

Marius Popa

4. fracturile apofizelor articulare sunt nsoite de alte leziuni traumatice unilaterale sau bilaterale i se asociaz cu fractur de corp vertebral cnd determin fenomene de compresie medular. 5. fracturile pariale de corp vertebral se ntlnesc mai rar dect fracturile totale, producndu-se prin hiperflexie sau cdere n ax. Din punct de vedere morfologic au aspecte diferite: fisuri ale corticalei, fracturi ale marginilor vertebrale, fracturile planeului sau plafonului vertebrelor i fracturi pariale transversale. 6. fracturile totale de corp vertebral Clasificarea se va face n funcie de mecanism: - direct: - lovituri puternice cu corpuri dure; - compresiune (clcare n accidente rutiere); - aciunea proiectilelor; - aciunea instrumentelor despictoare; mai rar corpuri dure tietoare/ neptoare tietoare; - indirect: - strivirea corpilor vertebrali n cderi de la nlime n ax vertical (este posibil strivirea cu tasarea unuia sau mai multor corpi vertebrali) - hiperflexiea anterioar cu zdrobirea poriunii anterioare a corpului vertebral, ruperea ligamentelor intervertebrale asociat uneori cu fracturi prin smulgerea apofizei spinoase; - hiperflexia lateral cu zdrobirea prii laterale a corpului vertebral; - hiperextensia cu fracturarea arcurilor posterioare, ruperea ligamentului vertebral comun i apoi a corpul vertebral; - fracturi pe o linie orizontal rezultnd tasare posterioar i deschidere anterioar de form triunghiular; - rsucire cu fracturi spiroide ce intereseaz una sau mai multe vertebre.

137

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 109 Fractur mielic de corp vertebral cervical

C. Leziuni traumatice disco-ligamentare


Se asociaz cu fracturi sau luxaii de coloan vertebral. Leziunea poate avea aspect de: ruptur ligamentar, lezarea discurilor intervretebrale (fine fisuri pn la zdrobirea complet a discului), hernia de disc posttraumatic (ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu ptrunderea discului n canalul rahidian) cu fenomene de compresiune medular.

D. Leziuni meningo-medulare
Sunt de aceleai tip ca n cazul leziunilor meningo-cerebrale: contuzie i dilacerare medular, revrsat sanguin intrarahidian (extradural, subdural, subarahnoidian i intramedular) i edemul medular posttraumatic care apare n zona de aciune a agentului traumatic i se extinde ascendent putnd duce la deces prin comprimarea trunchiului cerebral. Manifestrile clinice depind de localizarea i gravitatea leziunii i sunt reprezentate de tulburri motorii, senzitive i vegetative. Evoluia traumatismelor vertebro-medulare amielice poate fi fr probleme deosebite n timp ce, traumatismele mielice au evoluie grav putnd duce la deces fie direct, n traumatismele coloanei cervicale cu leziuni ale bulbului prin edem medular ascendent, fie secundar prin complicaii septice de tip meningit, bronhopneumonie, stare toxico-septic, escare de decubit.

138

Medicin Legal

Marius Popa

n caz de supravieuire dup leziuni meningo-medulare pot rmne tulburri neuromotorii sechelare cu infirmitate fizic sau invaliditate posttraumatic.

TRAUMATISMELE GTULUI
Leziunile traumatice ale gtului pot fi: 1. nchise - apar n loviri directe cu corpuri contondente i n compresiuni (asfixii mecanice); sunt de tipul echimozelor, hematoamelor, rupturilor musculare, infiltratelor sanguine difuze n prile moi (musculatur). Lovirea n regiunea sinusului sinocarotidian, chiar n traumatismele de intensitate sczut, poate determina decesul prin inhibiie (moarte reflex).

Fig. 110 Infiltrat hemoragic la nivelul muchiului sternocleidomastoidian stng produs prin lovire direct n compresiuni se pot produce fracturi ale osului hioid sau rupturi ale cartilajelor laringiene iar n lovirea cu for mare se produc leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. 2. deschise produse prin instrumente tietoare, neptoare-tietoare, mai rar despictoare sau arme de foc.

139

Medicin Legal

Marius Popa

Armele albe produc plgi profunde ce intereseaz musculatura, uneori cartilajele laringiene sau prima poriune a traheei iar n caz de lovire puternic chiar coloana vertebral.

Fig. 111 Plgi tiate ale regiunii cervicale Lezarea vaselor duce la hemoragii externe masive n secionarea carotidelor i embolie aerian cnd sunt secionate venele jugulare. Decapitarea este o leziune profund ce intereseaz prile moi i coloana vertebral i se poate produce prin comprimarea ntre corpuri dure, grele, cu suprafa mic (roat de tren i ina de cale ferat) i mai rar cu instrumente despictoare sau tietoare (omor).

Fig. 112 Decapitare prin comprimare ntre roata de tren i ina de cale ferat Din punct de vedere judiciar leziunile gtului produse prin arme albe pot fi omucidere sau sinucidere impunnd diferenierea ntre heteroagresiune i autoagresiune. 140

Medicin Legal

Marius Popa

Pentru autoproducere pledeaz: arma gsit la locul faptei, plaga unic profund asociat uneori cu plgi multiple superficiale (plgi de tatonare, de ncercare) dispuse de la stnga la dreapta (pentru dreptaci). n caz de heteroproducere se poate ntlni o plag unic (sau plgi multiple) pe faa antero-lateral a gtului orientat de obicei de la dreapta la stnga sau anterioar i cu profunzime mare pe tot traiectul.

TRAUMATISMELE TORACICE
Se clasific n: A. Traumatisme nchise - pot afecta pereii cutiei toracice (prile moi, scheletul) i viscerele intratoracice: 1. leziunile prilor moi - pot fi de tipul echimozelor, hematoamelor, infiltratelor sanguine difuze n musculatur i pot fi unica expresie lezional n traumatismele de intensitate mic; 2. leziunile scheletice apar n traumatismele de intensitate mare: - fracturi de stern (n general transversale), directe (n aria de impact prin heteroagresiune sau prin hiperflexia coloanei cervicale cu izbirea sternului de ctre menton) sau indirecte (prin hiperflexie puternic n leziuni de proiectare pe vertex). Frecvent apar la locul de unire al corpului sternal cu manubriul (unghiul sternal). - fracturi costale avnd ca mecanism lovirea cu sau de corpuri dure contondente i interesnd un numr mic de coaste (1-3) localizate n zona de impact. Fracturile multiple (3-10 coaste) se ntlnesc cel mai frecvent n compresiunea toracic, sunt de obicei pe dou sau mai multe planuri (frecvent axilar anterior i paravertebral), uni sau sau bilaterale (compresiune puternic).

141

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 113 Fracturi costale hemitorace drept Fracturile pot fi fr deplasare sau cu deplasare, asociate sau nu cu leziuni viscerele (pleuropulmonare cu hemopneumotorax consecutiv, leziuni la nivelul cordului cu hemopericard). Fracturile costale multiple multifocale pot duce la formarea unui volet costal cu tulburri grave n dinamica respiratorie, insuficien respiratorie acut sever i deces. - fracturi ale coloanei vertebrale toracale au fost descrise n capitolul precedent. 3. leziuni viscerale apar n traumatisme contuzive puternice cum sunt cele din precipitare, compresiune, proiectare sau secundar dup fracturi osoase cu deplasare cnd se produc rupturi/dilacerri ale viscerelor: pleur i plmn (hemotorax i/sau pneumotorax), bronii (emfizem mediastinal, subcutanat), inim (hemopericard sau hemotorax) i vase mari (hemoragie intern masiv); toate aceste leziuni au gravitate mare i pot fi direct mortale. B. Traumatisme deschise cu plgi penetrante intratoracic sunt produse cel mai frecvent prin aciunea obiectelor neptoare/tietoare i mai rar prin aciunea armelor de foc. Secionarea vaselor intercostale poate produce hemoragie extern masiv; leziunile pleurei i ale plmnilor sunt nsoite de hemo i/sau pneumotorax; leziunile inimii de hemopericard i/sau hemotorax; toate aceste leziuni se pot asocia i cu hemoragie extern.

142

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 114 Plgi njunghiate toracice penetrante cu plag transfixiant a cordului Leziunile viscerale din traumatismele toracice deschise sau nchise pot pune n primejdie viaa victimei ncadrndu-se la vtmare corporal grav sau tentativ de omor. Leziunile prin arme albe la nivelul toracelui, n special cele din regiunea precordial, pot ridica probleme asupra modului de producere: - autoproducere: una sau mai multe plgi dintre care una are caracter tanatogenerator (o plag profund, celelalte superficiale grupate); de obicei nu au corespondent pe mbrcminte; - heteroproducere: plag unic sau plgi multiple profunde cu coresponden pe mbrcminte, dispuse ntmpltor.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Se clasific n: A. Traumatisme nchise: simple (leziuni ale peretelui abdominal) sau grave (cu leziuni viscerale). Cele mai frecvente mecanisme de producere sunt: compresiunea puternic, precipitarea i proiectarea. Se produc rupturi ale organelor intraabdominale, n special a celor parenchimatoase, mai rar ale organelor cavitare i tubulo-cavitare: rupturi superficiale (fisuri capsulo-subcapsulare) i rupturi profunde, dilacerri de amploare variabil pn la explozie de organ.

143

Medicin Legal

Marius Popa

Cel mai frecvent afectate sunt ficatul i splina, mai rar rinichiul i foarte rar pancreasul. Consecinele traumatice ale traumatismelor nchise depind de organ: leziunile splinei i ficatului duc la apariia hemoperitoneului, cele ale rinichiului i pancreasului la hematom retroperitoneal (perirenal sau peripancreatic).

Fig. 115 Rupturi hepatice i splenice O form lezional particular este ruptura n doi timpi a organelor parenchimatoase. Traumatismul contuziv se soldeaz cu producere unui hematom subcapsular (frecvent hepatic sau splenic) care crete n dimensiuni; dup un interval liber (ore, zile, maxim 10-14 zile, n funcie de mportana sngerrii subcapsulare i viteza de cretere a volumului hematomului) capsula se rupe, sngele se revars n marea cavitate abdominal (hemoperitoneu), apar fenomenele de abdomen acut chirurgical sau colaps circulator ce impun intervenie chirurgical de urgen. Un alt aspect particular al traumatismelor nchise abdominale se ntlnete n leziunile intestinului subire: o mic ruptur a unei anse intestinale este iniial acoperit cu epiploon i de ansele din jur; creterea presiunii intraintestinale duce la mrirea soluiei de continuitate traumatice cu revrsarea coninutului intestinal i apariia peritonitei. Ruptura organelor cavitare se produce prin compresiunea pe coloana vertebral fiind influenat de gradul de plenitudine; cel mai frecvent este interesat intestinul subire, mai rar stomacul i intestinul gros; conduc la instalarea peritonitei. 144

Medicin Legal

Marius Popa

B. Traumatisme deschise: plgi nepenetrante sau penetrante n cavitatea abdominal. Plgile penetrante n cavitatea peritoneal sunt leziuni care pot pune n primejdie viaa victimei ncadrndu-se la vtmare corporal grav sau tentativ de omor. Ca mod de producere se poate ntlni: - autoproducerea: plag unic sau plgi multiple (o plag profund restul superficiale, de tatonare); plaga profund poate prezenta mai multe traiecte prin rsucirea instrumentului pentru producerea unor leziuni ct mai grave. - heteroproducerea: plag unic sau plgi multiple, toate plgile profunde; fiecare plag are un traiect iar lezarea esuturilor i organelor se produce numai pe traiectul plgii.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR
Pot fi mortale, cnd apar urmtoarele situaii: - secionare de vase sanguine mari (hemoragie); - oc traumatic (traumatisme intense localizate pe suprafae mari); - embolie gras (de obicei pulmonar, consecutiv fracturilor oaselor lungi). Traumatismele membrelor sunt frecvent ntlnite sunt n cadrul accidentelor rutiere sau n precipitri.

145

Medicin Legal

Marius Popa

TRAUMATOLOGIE SPECIAL CDEREA I PRECIPITAREA


Cderea i precipitarea sunt mprejurri de producere a traumatismelor mecanice caracterizate prin pierderea echilibrului cu schimbarea brusc a poziiei corpului i izbirea lui pe un plan dur (planul de susinere). Cderea reprezint schimbarea poziiei cu izbirea de acelai plan (la acelai nivel); termenul de precipitare presupune o cdere sub aciunea gravitaiei de pe un plan mai nalt dect cel pe care se va face impactul (cdere de la nlime). Leziunile sunt produse prin lovirea pasiv a victimei de corpurile dure ntlnite n cdere i de planul dur de impact final i depind de: - nlimea de la care se cade; - greutatea corpului; - de o posibil propulsie care poate fi: autopropulsie (cdere din mers sau din fug, cnd fora de lovire este egal cu fora de deceleraie plus fora de gravitaie) sau heteropropulsie (mbrncire, cnd fora de lovire este egal cu fora de mbrncire plus fora de deceleraie plus fora de gravitaie). Factorii de care depinde gravitatea leziunilor sunt: - generali: nlimea, fora de auto/heteropropulsie, planul de contact, poziia n care victima ia contact cu planul; - specifici: greutatea victimei, zona impactului.

146

Medicin Legal

Marius Popa

CDEREA
Poate fi realizat din: repaus, din mers i din fug (n ultimele dou cazuri la aciunea gravitaiei se adaug fora cinetic). Pierderea echilibrului poate avea cauze: a) endogene care pot fi patologice: boli ce duc la pierderea contienei (sincop cardio-vascular, epilepsie, hemoragie cerebral), tulburri ale sistemului labirintic, tulburri de vedere, intoxicaii, boli neuropsihice sau autopropulsia; b) exogene (externe): cu factori determinani (for cinetic exterioar mbrncirea) i factori favorizani (teren alunecos, umiditate, obscuritate, obstacole). Tipul i gravitatea leziunilor produse prin cdere difer n funcie de prezena sau absena contienei (prezena/absena reflexelor de autoaprare): cderea n stare de contien produce de obicei leziuni superficiale de tipul echimozelor, excoriaiilor, plgilor excoriate sau contuze etc.); cderea urmare a pierderii contienei se asociaz cu leziuni grave prin lovirea capului de sol sau de alte obiecte contondente, lovirea corpului cu leziuni severe, posibil tanatogeneratoare, ale organelor interne). Caracteristic leziunilor din cdere este localizarea pe un singur plan al corpului (cu excepia cderii urmat de rostogolire pe un plan nclinat), pe prile proeminente deoarece acestea sunt primele care iau contact cu planul/corpul dur (frunte, nas, brbie, coate, genunchi). Leziunile sunt n general de gravitate redus: echimoze, exoriaii, hematoame, plgi contuze, fracturi. Decesul se produce rar n urmtoarele circumstane: - cderi cu heteropropulsie mare (lovire activ urmat de cdere); - cderi dup pierderea strii de contien cnd micrile de aprare i redresare a corpului sunt abolite; - leziuni cranio-cerebrale prin lovirea capului de un plan dur; - foarte rar prin hemoragii interne (rupturi de organe interne parenchimatoase) Examinarea medico-legal vizeaz: - victima: leziuni corporale (localizare, form, gravitate), cercetarea cauzelor intrinseci, data producerii leziunilor (n via, n agonie, dup moarte); pot aprea

147

Medicin Legal

Marius Popa

probleme de interpretare n caz de ebrietate, mpiedicare, infarct miocardic, hemoragie cerebral; - locul faptei: caracterele factorilor favorizani exogeni; - corelaia leziunilor corporale cu aspectele terenului; - natura cderii: - pierderea echilibrului din poziia staionar, din mers sau din fug; - propulsia (auto sau hetero) din poziia staionar, din mers sau din fug.

PRECIPITAREA
Precipitarea determin leziuni grave, mortalitatea fiind crescut; din punct de vedere al ncadrrii juridice poate fi sinucidere, accident sau omucidere. Mecanismele de producere ale leziunilor sunt: a. Mecanism direct (la locul de impact): - primar: leziuni ce apar n zona corpului ce vine prima n contact cu planul dur; - secundar: izbirea ulterioar a restului corpului de planul dur dup contactul iniial; - mediat: precipitare n axul vertical al corpului: vertex, plante, genunchi sau ischioane cnd energia traumatic se transmite la distan prin structurile osoase. b. Mecanism indirect (la distan de aria de impact) ca efect al ineriei rezultat din acceleraia corpului urmat de oprirea brusc. Fazele precipitrii sunt: a) faza de pierdere a echilibrului care implic modificarea poziiei spaiale a centrului de greutate raportat la poziia de susinere; b) faza de cdere propriu-zis, n care corpul ia poziii diferite; c) faza de izbire de planul dur; d) faza facultativ de rostogolire.

148

Medicin Legal

Marius Popa

Stabilirea punctului de contact cu solul: a) impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului - se poate realiza n plan anterior, posterior i lateral. Caracteristicile sunt: - contact pe o suprafa mare; - frecvent leziuni pe un singur plan; - leziuni pe mai multe planuri: cdere pe un plan nclinat cu rostogolire sau cdere cu lovire de obstacole ; - leziuni externe variate - aspectul ine de particularitile planului de impact, de haine, de fora de izbire; - leziunile pot fi cu soluie de continuitate; - frecvent apare o discordan ntre leziunile externe (puin grave - escoriaii, plgi contuze, echimoze, hematoame) i leziunile interne (grave, extrem de variate); la nivelul extremitii cefalice: - fracturi liniare de bolt cu iradiere la baz (n precipitarea de la nlimi mici iradierea este limitat; n precipitarea de la nlimi mari apare iradiere meridional cu dehiscen maxim n regiunea mijlocie, asemntoare cu compresiunea); - fracturi cominutive cu nfundare (cderi pe plan neregulat cu proeminene) asemntoare cu lovirea cu corpuri dure cu suprafa mic; - precipitare de la nlime de peste 10 m - fracturi cominutive de bolt i baz de craniu; - precipitare de la nlime de peste 15 m - frecvent explozie cranian; - adesea leziunile osoase craniene se nsoesc de leziuni meningocerebrale, grave ce duc frecvent la deces; - leziunile meningo-cerebrale sunt bipolare (n focar i contralovitur). leziunile coloanei vertebrale: - frecvente n caz de precipitare de la nlimi mari; - fracturi directe prin izbire de planul dur sau prin modificarea curburii coloanei vertebrale (fracturi de corpi vertebrali); - frecvent leziuni meningo-medulare.

149

Medicin Legal

Marius Popa

leziuni de schelet toracic - fracturi costale ce imit frecvent aspectul leziunilor produse prin comprimare (intereseaz un numr mare de coaste, sunt situate pe dou planuri uneori bilaterale, mai multe linii de fractur). fracturile bazinului: - sunt frecvente n cderile de la nlimi mari; - n cazul precipitrii de la nlime sub 10m i impact lateral apar fracturi de creast iliac i mai rar de pubis; uneori apar disjuncii sacro-iliace; - n cazul nlimilor de peste 10m apar fracturi multiple de bazin indiferent de planul n care se realizeaz impactul; - fracturi asemntoare cu compresiunea apar la impact n plan anterior sau posterior. fracturi de membre - depind de nlimea de la care se produce cderea: 1 1,5m - nu exist fracturi; 1,5 - 5m - fracturi la nivelul unui membru; 5 - 10m - fracturi multiple n peste 50% din cazuri; peste 10m - fracturi att de membre superioare ct i de membre inferioare cu deplasri i lezri secundare de pri moi. leziuni viscerale - depind de nlime: sub 5m - rupturile viscerale sunt rare (dac apar exist fond patologic preexistent); 5 - 10m - leziuni viscerale frecvente; peste 10m - leziuni viscerale constante, afecteaz mai multe organe (n general organe parenchimatoase); b) contact cu extremitatea cefalic (pe vertex): cel mai tipic se produce fractur de bolt cranian (liniar sau cominutiv) cu iradiere la baz (asemntoare cu fracturile prin compresiune); fracturi ale coloanei vertebrale (n special cervical i toracal) prin tasare i hiperflexie; fractur transversal a sternului la nivelul unghiului, prin hiperflexie i lovirea brbiei n piept.

150

Medicin Legal

Marius Popa

precipitarea de la o nlime de peste 15m produce explozia craniului

c) contact cu segmentele inferioare ale corpului - realizat cu genunchii (gambele flectate), fesele (coapsele flectate pe abdomen), plantele picioarelor (membrele inferioare n extensie). contact cu picioarele: infiltrate sanguine difuze n plante, luxaii tarsometatarsiene, fracturi de calcaneu, fracturi uni/bimaleolare; contactul cu genunchii: fracturi de platou tibial, de rotul i epifiz distal a femurului; contactul cu ischioanele: fracturi de bazin, infiltrate sanguine difuze fesiere, infiltrate sanguine sacro-iliace. Leziunile tipice n precipitare sunt: fracturile mediate - transmiterea forei traumatice prin intermediul structurilor osoase; fractura circular de baz de craniu n etajul posterior, dispus n jurul gurii occipitale cu telescopare intracranian a coloanei cervicale ce duce la deces rapid prin leziuni bulbare; leziuni indirecte, mediate, de pri moi i viscere.

Caracteristicile leziunilor de precipitare sunt: a) grave, frecvent mortale; b) multipolare i multiple, interesnd prile moi externe i organele interne, fiind foarte variate (leziuni neregulate, polimorfe); c) localizate n special pe extremiti i n regiuni proeminente. Examinarea medico-legal trebuie s includ analiza poziiei cadavrului, examenul hainelor, examinarea leziunilor corporale (toate leziunile trebuie s poat fi explicate prin mecanismul de cdere/precipitare), confruntarea acestora cu condiiile locale i cutarea eventualelor leziuni care s explice cauzele endogene.

151

Medicin Legal

Marius Popa

Din punct de vedere judiciar, o frecven crescut o au accidentele prin pierderea echilibrului, urmeaz apoi suicidul (cnd se caut cauza acestuia, eventual mesaje) i nu n ultimul rnd omorul, prin heteropropulsie (element care trebuie luat ntotdeauna n considerare). Diagnosticul diferenial trebuie fcut ntre leziunile produse prin lovire activ i cele produse prin cdere sau precipitare.

MIJLOACE DE ATAC-APRARE PROPRII OMULUI


Mijloacele de atac i aprare proprii omului reprezint mijloacele de lovire activ fr utilizarea unui instrument i sunt: palma, pumnul, piciorul i dini.

LOVIREA CU PALMA I PUMNUL Caracterele leziunilor produse prin lovire cu palma i pumnul sunt urmtoarele: 1. de obicei nu sunt grave; 2. depind de: fora agresorului, regiunea lezat, reactivitatea victimei; 3. se realizeaz prin: a. compresie (sugrumare, sufocare): echimoze, excoriaii latero-cervicale i n jurul orificiilor respiratorii; b. lovire direct: de obicei gravitate mic. Prin lovirea cu palm sau pumn se pot produce: 1. Traumatisme cranio-cerebrale: leziuni de tip echimoze, hematoame, plgi ale viscerocraniului; fracturi liniare nedenivelate; hemoragii meningeale prin anevrisme rupte la traumatisme mici.

152

Medicin Legal

Marius Popa

2. Traumatisme toracice: echimoze, hematoame plgi minore; fracturi costale pe un plan. lovirea n regiunea sinusului carotidian sau precordial poate duce la moarte prin inhibiie; 3. Traumatisme abdominale: echimoze, hematoame ale peretelui abdominal; rupturi de organe parenchimatoase - ficat, splin; lovirea n plexul solar poate duce la moarte prin inhibiie.

4. Traumatisme de tip particular: oc traumatic (leziuni multiple i variate: echimoze, excoriaii, hematoame, fracturi); lovirea mentonului cu fractur mediat a bazei craniului; traumatisme asociate buco-maxilo-faciale; lovituri de pumn aplicate la nivelul abdomenului cu rupturi de organe (cavitare, parenchimatoase) fr infiltrat sanguin n musculatura abdominal, acesta existnd n jurul coloanei vertebrale sau n mezenter.

LOVIREA CU PICIORUL n acest caz, n general leziunile au intensitate mai mare, n special cnd se aplic asupra corpului czut la sol. Loviturile aplicate asupra craniului produc leziuni grave cranio-cerebrale, frecvent fracturi liniare sau dehiscente cu nfundare (lovituri aplicate cu vrf de pantof, toc de pantof). Mecanismul de producere al leziunilor este: a. lovirea direct; b. lovirea capului fixat: fracturi iradiate pe poriunea fixat sau pe baza cranian, cu dehiscen maxim spre mijlocul bazei craniului; c. prin compresiune (capului aflat pe un plan dur), leziunile sunt bipolare.

153

Medicin Legal

Marius Popa

Lovituri aplicate asupra altor pri ale organismului: a. gt - traumatisme nchise produse prin lovire direct sau prin compresie; consecine lezionale variabile pn la moartea prin inhibiie sau asfixie mecanic; b. torace - frecvent fracturi costale pe un plan (n compresiune, pe dou planuri) uneori cu interesare visceral; c. abdomen - contuzii, rupturi de organe interne, moarte prin inhibiie la lovirea plexului solar, a testiculelor. Exist i posibilitatea asocierii loviturilor repetate cu piciorul cu aciunea de compresiune (clcare n picioare), cnd apar traumatisme toraco-abdominale cu fracturi costale i/sau stern i rupturi viscerale. LEZIUNI PRODUSE PRIN MUCARE n general, sunt interesate regiunile neacoperite de haine. Leziunile frecvente sunt de tipul echimozelor, excoriaiilor, plgilor mucate (cu evidenierea inelului de muctur, format din dou arcuri corespunztoare arcadelor dentare). Pe suprafeele plane de esut (obraz) marca mucat poate fi descris sub forma unor mici zone eritematoase ce dispar la cteva minute pn la ore, a unor leziuni contuze (echimoze, excoriaii, dilacerri tisulare) sau a plgilor nepate produse de canini. Mai rar se produc amputaii de segment anatomic proeminent: nas, ureche, mamelon etc. Fiecare dinte poate s lase o impresiune distinct, ceea ce a dus n unele cazuri la posibilitatea reconstituirii amprentei dentare a agresorului (metoda odontoscopic).

154

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 116 Suprapunerea mulajului realizat dup arcada dentar superioar a agresorului pe leziunile traumatice produse victimei prin mucare dinamic n unele situaii trebuie fcut diagnosticul diferenial ntre muctura de om i de animal. Astfel:

muctura uman:
- intereseaz, de obicei, prile descoperite ale corpului; - se pot evidenia particularitile dentiiei (absene, neregulariti dentare) - adncimea impresiunii este mic.

Fig. 117 Muctur uman la nivelul antebraului

155

Medicin Legal

Marius Popa

muctura de animale:
- intereseaz orice parte a corpului; - uneori pielea este integr intervenind doar strivirea esuturilor; - are o adncime mai mare; - exist particulariti ale aspectului n funcie de animal. Clasificarea mucturilor umane n funcie de mecanism este urmtoarea: 1) muctura rupt: lezarea pielii se realizeaz prin compresiunea cu dinii frontali-incisivi i canini, ai ambelor maxilare; micarea dinilor pe suprafaa pliului cutanat are drept consecin decolarea epidermului cu depunerea celulelor pe suprafaa lingual a dinilor agresorului; astfel de leziuni-mucturi apar mai frecvent n autoaprare; 2) muctura supt: are loc o suciune a cavitii bucale; micarea dinilor pe pliul cutanat produce decolarea epidermului i depunerea celulelor pe partea labial a dinilor agresorului; asemenea mucturi apar n agresiunile sexuale; 3) muctura mixt apare n compresiunile asociate cu suciunea; aciunea dinilor poate fi: static: dinii exercit o compresiune perpendicular pe suprafaa pielii, iar partea mucat a corpului este imobil; dinamic: dinii acioneaz sub un unghi ascuit, iar partea mucat a corpului este n micare avnd loc o alunecare a dinilor pe suprafaa pielii; urmele dinilor sunt mai pronunate, permind identificarea agresorului. Cicatricile aprute dup vindecare au aspecte n funcie de dintele vulnerant: alungit (produs de incisivi), rotund (produs de canini), ptrat sau dreptunghiular (premolari sau molari).

Din punct de vedere judiciar, leziunile realizate cu mijloace de atac-aprare proprii omului sunt aciuni exclusiv comisive (vtmare corporal, lovituri cauzatoare de moarte, omor).

156

Medicin Legal

Marius Popa

Ca elemente particulare, trebuie menionate existena plgilor mucate la nivelul gtului (imitnd muctura de vampir) - ntlnite la agresori psihopai - i cele de la nivelul organelor genitale (pentru agresorii cu tulburri psihice i sexuale).

ACCIDENTELE RUTIERE
Datorit mririi numrului de autovehicule, asistm la o cretere important a morbiditii i mortalitii prin accidente rutiere (a doua cauz de deces dup afeciunile cardio-vasculare). Din punct de vedere statistic, cel mai mare numr al accidentailor sunt pietoni. Definiie: noiunea de accident rutier cuprinde orice accident produs de un vehicul (autovehicule, crue, biciclete, utilaje agricole pe cile publice de transport) pe un drum public; exist drumuri interzise circulaiei publice astfel c, evenimentele rutiere produse pe aceste drumuri nu se ncadreaz n accidente de circulaie. Factorii ce determin accidentele rutiere sunt: factorul uman (pieton - culpa pietonului, ofer - nerespectarea regulilor de circulaie, viteza crescut, neatenia, oboseala, alcoolul i psiholepticele); factorul autovehicul (deficiene tehnice); factorul mediu (oseaua - condiii meteo, construcie defectuoas - curbe, pant, vizibilitate). Din punct de vedere al factorului uman, se difereniaz : 1. factori psihologici: a. lips de experien: excesul de vitez, nerespectarea acordrii prioritii, depiri periculoase sau nepermise; b. ignorarea factorilor de risc: stare de oboseal, traversri prin locuri nepermise, fr asigurare, lipsa de supraveghere a copiilor; c. deficiene de atenie i asociaie ideativ. 2. factori somatici: a. senzoriul - tulburri de auz, vz;

157

Medicin Legal

Marius Popa

b. boli cardiovasculare agravate de stresul conducerii; c. diabetul zaharat - stri hipo/hiperglicemice; d. consum de medicamente psihotrope, excitante; e. consum de alcool. Existana unei alcoolemii (concentraia alcoolului n snge) sub 0,8g reprezint contravenie (pedeapsa este: amend contravenional, suspendarea permisului pe o perioad variabil de la 1 la 3 luni i puncte de penalizare); peste 0,8g reprezint infraciune (pedeaps penal indiferent dac s-a comis sau nu un accident). n cazul unui accident, conducerea sub influena alcoolului reprezint circumstan agravant (sub 0,8g ) sau cumul de pedeaps (infraciune la peste 0,8g). Clasificarea autovehiculelor: I. Cu roi de cauciuc: 1. motociclete, motorete; 2. de mrime mijlocie, nchise, deschise: - autoturisme - autofurgonete 3. de mrime mare - cu motor proeminent sau interior II. Cu roi metalice: tren, tramvai, metrou III. Autovehicule fr motor: crue, arete IV. Autovehicole cu enile.

LEZIUNI PRODUSE N CADRUL ACCIDENTELOR N CARE SUNT IMPLICATE VEHICULE CU PNEURI

Leziunile pietonilor depind de trei factori:


energia cinetic a autovehiculului n micare; rezistena opus de victim;

158

Medicin Legal

Marius Popa

punctul de aplicare al forei care la rndul lui depinde de tipul i forma autovehiculului: autovehicule mari cu partea din fa vertical (autobuze, autocare, camioane) - aplicarea forei se face deasupra centrului de greutate, corpul victimei este proiectat nainte pe planul de deplasare urmat de clcarea de ctre autovehicul; autovehicule mici (autoturisme) - fora lovete sub centrul de greutate, partea inferioar a corpului victimei este aruncat nainte iar partea superioar basculat napoi, producndu-se lovirea de parbriz, capot. Mecanismele de producere a leziunilor n cadrul accidentelor rutiere sunt: simple: lovire, proiectare, trre, clcare; complexe: lovire-proiectare, lovire-proiectare-trre, lovire-

proiectare-trre-clcare. 1. mecanisme simple a) lovirea - fr alte mecanisme este rar, se produce la vitez mic a autovehiculului, produce leziuni de gravitate redus. Din punct de vedere morfopatologic, leziunile sunt de tip: echimoze, excoriaii, hematoame, plgi, rupturi musculare, fracturi osoase, traumatisme cranio-cerebrale etc. i sunt localizate n zona de impact. Caracterul leziunilor n focarul de lovire: a. au intensitate mic fiind frecvent atenuate de haine; b. suprafa de lovire: - mic - rezult leziuni grave - mare - rezult leziuni uoare; c. nivelul leziunii - depinde de caracteristicile vehiculului; d. zona topografic: frecvent planul posterior i lateral al corpului; e. leziuni externe variabile; f. leziuni interne de intensitate redus; g. focarul de lovire este ntr-un singur plan al corpului.

159

Medicin Legal

Marius Popa

Ca particularitate, concomitent sau imediat dup lovire, apar frecvent contracii musculare ale pietonului care schimb odat cu centrul de greutate i poziia ceea ce duce la leziuni variate. Expertiza medico-legal are n vedere dac : 1. pietonul era n mers (nivele diferite ale leziunilor la membrele inferioare) sau dac pietonul era n ortostatism imobil (nivele egale ale leziunilor la membrele inferioare); 2. dac vehiculul era n frnare n momentul impactului (coboar bara de protecie a autovehiculului i leziunile sunt la un nivel inferior). b) comprimarea prin clcarea cu roata sau comprimarea victimei ntre prile joase ale autovehiculului i sol. Caracteristici: - frecvent este asociat cu lovirea i proiectarea; - clcare simpl - doar dac victima este culcat pe carosabil (stare de ebrietate avansat, suicid); - gravitatea leziunilor depinde de: - greutatea autovehiculului; - garda la sol; - viteza de deplasare a autovehiculului. - leziunile prin clcare sunt foarte grave, frecvent duc la moarte i constau n fracturi cominutive la diferite nivele asociate cu leziuni viscerale (pn la zdrobire de organe), clcarea craniului duce la zdrobirea lui i a coninutului; - frecvent apar urme de roi pe haine, iar pe tegumente echimoze ce reproduc urmele roilor;

160

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 118 Echimoze produse prin clcare ce reproduc desenul pneurilor - clcarea cu roata blocat (frnare) determin leziuni foarte grave (uneori amputarea unor extremiti); - leziunile prin comprimare: fracturi grave, n dou planuri opuse, fracturi multiple i leziuni de organe (rupturi de organe); - compresiunea capului, n caz de autovehicule uoare, duce la fracturi craniene tipice de compresiune (iradiere meridional n baz, dehiscen maxim n regiunea mijlocie), iar n caz de autovehicule grele apar fracturi multieschiloase pn la explozie cranian, fracturi de masiv facial; leziunile osoase sunt nsoite de leziuni meningoencefalice grave; - fracturile costale sunt tipice n caz de compresiune: numr mare de coaste n dou planuri medioaxilar i paravertebral; bilaterale n caz de compresiune puternic; frecvent se produc fracturi cu deplasare, asociate cu leziuni pleuro-pulmonare, hemopneumotorax; - compresiunile toracice puternice pot duce la rupturi de cord (adesea cu aspect exploziv) i de vase mari; - compresiunea abdomenului duce la rupturi cu aspect exploziv ale organelor parenchimatoase (ficat, splin, rinichi), rupturi de diafragm cu ptrundere intratoracic a organelor abdominale;

161

Medicin Legal

Marius Popa

- compresiunea bazinului se soldeaz cu fracturi duble de bazin cu leziuni severe ale organelor (vezica urinar, uter, etc.). c) trrea - neasociat cu alt mecanism este rar. Leziunile de trre au urmtoarele caractere: leziuni de tip placard excoriat, pn la denudri mari, care ajung pn la straturile musculare;

Fig. 119 Placarde excoriate produse prin trre leziuni pe prile descoperite, proeminente ale victimei; leziunile apar i prin schimbri variate de poziie ale victimei n timpul trrii, avnd un caracter mai complex: dungi excoriate paralele, n sensul deplasrii vehicolului;

2.

mecanisme asociate: leziuni de lovire - prin impact direct, se pot produce echimoze,

a) lovire-proiectare - la viteze de peste 40-50 km/h. hematoame, exoriaii, plgi contuze, rupturi musculare, fracturi. Gravitatea leziunilor este direct proporional cu: - fora de izbire (viteza autovehiculului);

162

Medicin Legal

Marius Popa

- suprafaa de impact; - zona lovit. Caracteristici: - cel mai frecvent, lovirea se face cu partea din fa a autovehiculului (bara de protecie, capota de la motor, far), rar cu prile laterale (oglinzi, partea lateral a aripilor); - uneori apar leziuni ce reproduc particularitile zonei ce lovete (echimoze ce reproduc grila de la radiator); - cel mai frecvent loviturile au localizare pe planul posterior al corpului sau pe unul din planurile laterale; - nivelul leziunilor depinde de tipul autovehiculelor: - autoturisme produc leziuni n zonele joase (sub regiunea lombar): - lovire cu bara de protecie: fracturi transversale la nivelul gambelor ; - lovire cu capota sau de ctre autovehicule de teren: leziuni la nivelul coapselor, bazinului. - autovehicule mari cu partea din fa vertical - leziunile se ntind pe suprafa mare, mai frecvent la nivelul capului, trunchiului, membrelor superioare; - uneori lovirea determin infiltrate sanguine profunde n musculatur, de aceea se vor face seciuni seriate pe diferite zone ale corpului pentru depistarea infiltratelor sanguine; - pe mbrcminte pot rmne fragmente de vopsea, plastic din far, semnalizatoare; - pe autovehicul pot rmne urme biologice: pete de snge, fire de pr, fragmente tisulare sau fragmente textile. leziuni de proiectare sunt mai grave dect leziunile de lovire. Caracteristici: - se extind pe suprafa mai mare;

163

Medicin Legal

Marius Popa

- leziunile externe au gravitate sczut dar cele interne (osoase i viscerale) sunt grave; - frecven mare a leziunilor meningo-cerebrale care, prin gravitatea lor, constituie frecvent cauza morii; - localizarea depinde de nivelul de lovire: - lovire sub centrul de greutate - leziunile sunt n acelai plan cu leziunile de lovire; - lovire deasupra centrului de greutate - leziunile sunt n plan opus celui de lovire; - loviturile joase, cu vitez sub 50 km/h duc la basculare pe capot i proiectare pe sol rezultnd trei tipuri de leziuni: - leziuni de lovire; - leziuni de basculare i izbire de capot; - leziuni de proiectare pe planul de rulare. - aspecte: leziunile depind de: viteza vehiculului, distana de proiectare, felul corpului pe care se face proiectarea (caldarm, grilaj, stlp, pom, zpad, pmnt); leziunile sunt mai grave n lovirea la nivelul centrului de greutate a victimei; leziunile cele mai frecvente sunt localizate la nivelul extremitii cefalice;

- din punct de vedere anatomopatologic ntlnim: a. Fracturi craniene: - de bolt rar cu nfundare (cnd se lovete de plan neregulat cu suprafa mic sau n lovirea direct cu partea proeminent a vehiculului); - de baz - linia de fractur traverseaz baza craniului, fiind de tip meridional, asemntoare cu cea din compresia bilateral; uneori linia de fractur traverseaz baza fr a exista fractura bolii (este cazul contactului craniului cu planul dur, la limita dintre bolt i baz).

164

Medicin Legal

Marius Popa

b. Leziuni meningo-cerebrale: sunt mai grave n focarul de proiectare, fiind de tip hemoragii, hematoame, contuzii i dilacerri. Au frecvent caracter bipolar, la locul lovirii i n focarul de contralovitur (frecvent n caz de proiectare, rar n lovire direct, i uneori, singura leziune meningo-cerebral n accidentul rutier). c. Leziuni ale coloanei vertebrale: au o frecven crescut n proiectare i pot interesa o singur vertebr (aspect care apare n lovirea direct) sau mai multe vertebre i scuama occipitalului (fracturi ce iradiaz n jurul gurii occipitale). Apar frecvent i n proiectarea pe vertex, cu hiperflexie anterioar a coloanei vertebrale. d. Fracturi costale: apar cu frecven crescut n proiectare i intereseaz de obicei minimum trei coaste, fracturile fiind pe un singur plan. e. Fracturi ale membrelor: fracturile membrelor superioare apar mai frecvent n proiectare, iar cele ale membrelor inferioare mai frecvent n lovirea direct. f. Fracturi de bazin: sunt rare n lovire-proiectare b) lovire-cdere se ntlnete mai rar, aprnd la viteze mai mici ale autovehiculului; se produc leziuni de lovire asemntoare cu cele de mai sus dar de gravitate mai mic: echimoze, hematoame, exoriaii, plgi contuze, rar rupturi musculare, fracturi i leziuni de cdere: exoriaii, plgi contuze, echimoze, hematoame pe prile proeminente, rar fracturi, leziuni meningo-cerebrale (rare i de gravitate redus) c) clcare- trre d) clcare-comprimare

3. mecanisme complexe: lovire - basculare proiectare apar la viteze sub 40 km/or, fazele fiind urmtoarele: lovire, basculare frecvent pe capot (unde apare imprimat conturul craniului sau al altei regiuni corporale) i proiectarea; lovire-proiectare-clcare; lovire-proiectare-trre; lovire- proiectare-comprimare; lovire-proiectare-comprimare-trre;

165

Medicin Legal

Marius Popa

n acest ultim caz, apar politraumatisme care au caracter de multipolaritate i leziuni osoase plurifocale. - leziunile de trre au urmtoarele caractere: leziuni de tip placard excoriat, pn la denudri mari, care ajung pn la straturile musculare; leziunile apar pe prile descoperite proeminente ale victimei; leziunile apar i prin schimbri variate de poziie ale victimei n timpul trrii, fiind deci cu un caracter mai complex: dungi excoriate paralele, n sensul deplasrii vehicolului; - leziunile de clcare: depind de greutatea vehiculului i de viteza acestuia (leziunile sunt mai grave dac vehiculul este frnat). Leziunile au aspect de infiltrate hemoragice n zigzag n tegument, fr soluie de continuitate (prin presiunea anvelopei i mpingerea sngelui, care rupe vasele) i de tip particular, date de nisip sau de alte neregulariti ale solului, putnd apare aspect de dungi excoriate paralele. Aspecte anatomo-patologice - leziunile sunt grave fiind interesate: 1) craniul - zdrobiri ale craniului, leziuni ale masivului facial: fracturi simetrice sau unilaterale ale maxilarului, fracturi ale apofizei zigomatice, fracturi mandibulare; 2) toracele - fracturi costale pe dou planuri, frecvent cu nfundare, leziuni pleuropulmonare; 3) abdomenul - rupturi explozive ale stomacului, ficatului, splinei, rinichiului, frecvent cu eliminare a viscerelor prin orificiile naturale (gur, rect); 4) bazinul - fracturi ale articulaiei sacro-iliace, ale ramurilor pubiene, uneori i cu interesarea viscerelor (frecvent vezica urinar i uretra).

Leziunile persoanelor din autovehicul


Caracteristici generale: obstacol; impactul este de obicei anterior, mai rar lateral sau posterior; cele mai grave leziuni sunt n impactele n plan frontal; adeseori coliziunea implic rsturnare i rostogolire; rsturnarea fr impact produce leziuni mai puin grave; se produc n caz de coliziune ntre autovehicule sau ntre autovehicul i

166

Medicin Legal

Marius Popa

se produce deceleraie brusc, proiectarea pasagerilor de pereii interni, uneori

n afara autovehiculului prin parbriz sau portiere, cu lovire de diferite obstacole, realizndu-se o succesiune de impacte; proiectarea n exterior este mai grav; n timpul coliziunii se elibereaz energii enorme (echivalent cu precipitarea;) la 75 km/h se produce o deceleraie brusc echivalent cu cderea de la 22 crete greutatea aparent (n dinamic) a organismului cu rupturi viscerale

m nlime;

(ficatul normal are 1,5 kg iar la 40 km/h ajunge la 28 kg):

Leziunile persoanelor din autovehicul se pot produce: - prin mecanism direct - lovire de corpuri dure din interior sau proiectare n afara autovehiculului; - prin mecanism indirect - datorit deceleraiei brute cu modificarea greutii dinamice a organelor i a poziiei anatomice a organelor: - leziuni ale coloanei cervicale cu leziuni meningo-medulare prin hiperflexie, hiperextensie; - hematom subdural datorit ruperii venelor meningee; - rupturi de pedicul splenic, hepatic; - dezinserii de mezenter. Leziunile depind de locul persoanelor n autovehicul. Se pot deosebi leziuni care apar la ofer i la restul pasagerilor n cazul vehiculelor descoperite (motociclet, furgonet, camion descoperit) sau al vehiculelor acoperite (autoturism, cabina camionului, autobuz, troleibuz). 1. Motocicleta - leziunile apar prin cdere cu propulsie sau prin lovirea motocicletei de un alt vehicul i proiectarea ulterioar. Frecvena cea mai mare a leziunilor este cea de proiectare, rar sunt leziuni de lovire direct. 2. Furgoneta, camioneta descoperit - leziunile care apar sunt de tip cdere cu propulsie (frnare brusc) sau de tip cdere i compresiune (rsturnarea vehiculului i prinderea victimei sub el). 167

Medicin Legal

Marius Popa

3. Vehicul acoperit - mecanismele lezionale sunt: tamponarea mainii i deraparea la care se adaug rsturnarea (n care caz, apar leziuni de lovire i compresiune). Leziunile au aspect de politraumatism: lovire de parbriz (leziuni la nivelul feei cu traumatism cranio-cerebral), lovire de bordul mainii (traumatism toraco-abdominal cu fracturi costale, rupturi viscerale). Leziunile oferului au aspecte particulare datorate: impactului cu volanul: fracturi semicirculare costale i de stern cu rupturi pleuro-pulmonare, rupturi ale cordului, ale vaselor mari, rupturi de ficat i splin, fracturi craniene (piramid nazal); impactului cu bordul: fracturi de gamb, fractur de rotul i fracturi ale cavitii cotiloide femurale, n special ale membrului inferior drept. Pot exista i leziuni datorate centurii de siguran: echimoz liniar, oblic, la nivelul trunchiului. Cnd nu se folosete centura i volanul este telescopic se produc traumatisme cranio-cerebrale grave, asociate cu leziuni de masiv facial prin izbire de parbriz sau de stlpii parbrizului. n ultima perioad se ntlnesc leziuni de arsur date de deschiderea airbag-ului printr-o explozie pirotehnic. Leziunile ocupantului locului de lng ofer pot fi: - leziuni traumatice cranio-cerebrale i faciale grave, prin izbire de parbriz sau stlpul parbrizului; - traumatisme toraco-abdominale prin izbire de bord cu fracturi costale; - fracturi de gambe, genunchi prin lovire de bord; - leziuni ale cordului, ficatului, rinichiului, stomacului; - rupturi de vase mari; - dac nu este folosit centura de siguran, se poate produce proiecie extern prin parbrizul spart sau prin deschiderea portierelor, impactele lezionale fiind plurifocale.

168

Medicin Legal

Marius Popa

Leziunile ocupanilor din spate se produc prin izbire de sptarul scaunului din fa i de pereii autovehiculului. Leziuni grave apar n izbirea de stlpii laterali i n proiecia n afar (deschiderea portierelor sau spargerea parbrizului). n lovirea din spate apar leziuni produse prin mecanism de whiplash (hiperextensia i hiperflexia coloanei cervicale) cu dilacerarea trunchiului cerebral ntre bulb i punte. Expertiza medico-legal are urmtoarele obiective: 1 - examenul la faa locului (victim, vehicul, sol, condiii meteo); 2 - examenul cadavrului - examenul hainelor (urme de ulei, nisip, fragmente de obiecte de la main) i autopsia cadavrului; 3 - examenul conductorului autovehiculului - leziuni traumatice, modificri psihice, influena alcoolului (examen clinic i recoltare de probe biologice pentru determinarea alcoolemiei i alcooluriei); 4 - examenul autovehiculului.

Un obiectiv important al expertizei medico-legale este stabilirea persoanei care a condus autovehicolul (ex.: n cazul decesului persoanei din dreapta fa i substituirea ei pe locul oferului); n aceast situaie, informaii sunt furnizate i de orientarea leziunilor produse de centura de siguran.

LEZIUNI PRODUSE N ACCIDENTE N CARE SUNT IMPLICATE VEHICULE CU ROI METALICE


Apar politraumatisme cu leziuni multiple i variate prin mecanisme de: lovire, proiectare, trre, izbire de neregularitile terasamentului, clcare. Aspecte partriculare ale diferitelor mecanisme:

169

Medicin Legal

Marius Popa

a. trre i izbire de terasament (frecvent cu agarea i transportarea cadavrului la distane mari, cu fragmente de organe, esuturi, eschile osoase mprtiate). Leziunile au caracter nesistematizat, iar traumatismul cranio-cerebral poate avea asemnri cu leziunile produse prin instrumente despictoare; b. clcare - duce frecvent la amputarea membrelor sau a unui segment anatomic (clcare pe gt, trunchi); c. lovire pe suprafa mare - leziuni extinse, predominant craniene i toracice; d. proiectare - la distane mari, n afara terasamentului sau pe linia ferat, urmat de clcare cu secionare de membre, gt, trunchi;

Fig. 120 Amputare de segmente anatomice ntr-un traumatism feroviar

Leziunile au urmtoarele caracteristici: - marginile neregulate, cu arii rupte, smulse; - musculatura este zdrobit i amestecat cu ulei, pmnt; - tegumentele prezint placard papiraceu (leziune sub form de band dat de roata metalic) i uneori puni tegumentare de la esutul care se excoriaz i pergamenteaz;

170

Medicin Legal

Marius Popa

- lipsa reaciei vitale n marginile seciunii (reacia vital se gsete la o oarecare distan, fiind sub form de infiltrat sangvin discontinuu la nivelul muchilor i tecilor musculare); - inexistena unor pete mari de snge la locul faptei, datorit morii foarte rapide, fapt ce impune o atenie deosebita n leziunile de clcare postmortem. Particularitile expertizei medico-legal a accidentelor de tren: - se reface integral fiecare regiune; - se examineaz aspectul morfologic al leziunilor (pentru excluderea leziunilor anterioare); - se demonstreaz aciunea intravital a trenului prin existena reaciei vitale la distan. Din punct de vedere judiciar exist posibilitatea de: - sinucidere - aezare pe linia de cale ferat, aruncarea din tren sau aruncarea n faa trenului; - omucidere - mpingere n faa trenului, aruncare din tren; - accident - clcare accidental sau cdere accidental din tren; electrocutarea accidental (la persoanele care se deplaseaz pe acoperi la trenurile electrice); - accidentarea persoanelor din vehiculele care trec calea ferat; - disimularea unui omor prin aezarea cadavrului pe calea ferat.

171

Medicin Legal

Marius Popa

ARMELE DE FOC
Definiie: arma de foc este un dispozitiv la care, prin aprinderea unui exploziv se realizeaz proiectarea nveliului propriu (grenad, bomb) sau a unuia/mai multor proiectile (revolvere, pistoale, tunuri, carabine) Exist mai multe clasificri ale armelor de foc: 1. staionare - tunuri, obuziere; 2. portabile (de mn) - pistoale, carabine, revolvere, puti, mitraliere, arme automate/semiautomate. Armele de foc portabile sunt alctuite din: 1. eav - cu: gura prin care ies glonul i factorii secundari, canalul (ghintuit sau neted), conul de racordare i camera cartuului. n funcie de lungimea evii exist arme de foc cu eav scurt (3 - 20 cm), mijlocie (20 - 50 cm), lung (50 - 80 cm) iar dup felul evii: cu ghinturi i lis care poate avea calibru de 12, 16, 20, 24; 2. nchiztorul - dispozitiv la partea nchis a evii care realizeaz operaia de ncrcare, extragere i ejectare, cu mecanismul de dare a focului i mecanismul de asigurare (piedic); 3. mecanismul de alimentare - permite introducerea n camera de ncrcare a unui cartu din magazie prin alunecarea nchiztorului i, n funcie de care, armele se mpart n: - arme simple sau cu repetiie - la care se introduce cte un cartu; - arme automate sau semiautomate - la care cartuele se introduc automat prin recuperarea gazelor de explozie; 4. mecanismul de percuie - trgaci acionat digital care prin intermediul unui sistem de prghii declaneaz percutorul ce lovete capsa; 5. sistemul de ochire - cu nltorul i ctarea sau lunet; 6. frna pentru atenuarea reculului; 7. patul armei - cu care se realizeaz sprijinul armei.

172

Medicin Legal

Marius Popa

Cartuul este ncrctura armelor de foc portabile. El este format din: 1. tub - cilindru metalic din alam, aliaj de oel, material plastic sau carton; 2. capsa - situat pe fundul tubului ntr-un mic orificiu, ncrcat cu fulminat de mercur ce explodeaz la lovirea percutorului i aprinde ncrctura de pulbere; 3. ncrctura de pulbere - este explozibilul ce degaj gaze i asigur proiecia proiectilului pe eav i care poate fi: - pulbere neagr (cu fum) care este un amestec de salpetru, crbune de lemn i sulf i care: - arde mai greu i incomplet; - degaj o flacr mare i fum; - degaj temperaturi de 2500C; - produce o presiune este de 300 atm.; - se prezint sub form de granule de forme i dimensiuni variabile, de culoare negricioas; - 1 g de pulbere degaj 200-300 cm3 gaze. - pulbere coloidal (fr fum) - format din piroxilin i nitroglicerin: - are caliti balistice superioare; - produce o ardere complet; - arde cu flacr mic i fum puin; - degaj o temperatur de 3000C.; - produce o presiune de 2000-3000 atm.; - se prezint sub form de granule de forme i dimensiuni diferite, culoare cenuie-glbuie sau verzuie; - 1 g de pulbere degaj 800 cm3 gaze; 4. proiectilul - este partea care nchide cartuul i se desprinde lovind inta; este proiectat pe eav sub aciunea gazelor i poate fi de mai multe tipuri: a) glon - cu urmtoarele caracteristici: - form cilindric sau tronconic; - capt liber ascuit, rotunjit sau bont;

173

Medicin Legal

Marius Popa

- miez de plumb nvelit ntr-o cma de oel special; exist i gloane fr cma de oel; - dup calibru: mic (sub 6,35 mm.), mijlociu (6,35-8 mm.) i mare (peste 8 mm.); - tipuri speciale: - gloane trasoare care las o dr de fum sau o fie luminoas, folosite pentru a vedea traiectoria; - gloane incendiare care conin substane inflamatoare care se aprind n momentul lovirii intei; - gloane Dum-Dum cu ncrctur explozibil. b) alice: - utilizate n special la armele de vntoare sau la armele de tir; - sunt sfere de plumb sau aliaj de plumb, de mrimi diferite (1-5 mm); - dac diametrul este mai mare de 5 mm se numesc pouri sau mitralii; - sunt separate de ncrctura de pulbere printr-un mic cilindru de psl, carton sau plastic numit bur, situat ntre pulbere i alice, care acioneaz ca un piston mpingnd grupat alicele pe eav. Eficiena armelor este dat de fora foarte mare pe care o au proiectilele, puterea de aciune a proiectilelor fiind dat de energia cinetic Ec = (mv2)/2. n balistic se utilizeaz termenul de for vie (fora de penetrare a proiectilului). Viteza maxim a proiectilului este la gura evii apoi scade treptat, n raport cu greutatea proiectilului i rezistena pe care o opune aerul. Exist i arme atipice: cu eav retezat, de fabricaie proprie etc. Dac distana de tragere este foarte mic, acioneaz factorii suplimentari ai mpucturii: flacr, fum, gaze de explozie, particule de pulbere nears sau parial ars. Leziunile pot fi: 1. primare - produse de proiectil (factorul primar); 2. secundare - produse de aciunea factorilor secundari (suplimentari) ai mpucrii.

174

Medicin Legal

Marius Popa

LEZIUNILE PRODUSE DE PROIECTIL (FACTORUL PRIMAR AL MPUCRII)


Leziunile depind de fora cinetica a proiectilului, tipul de muniie (glon sau alice), fora vie i de unghiul din care proiectilul acioneaz asupra corpului.

Efectele proiectilului sunt: 1. rupere (sau zdrobire): fora cinetic este foarte mare i rezult un orificiu mai mare ca proiectilul (lips mare de substan), cu margini franjurate de la care pleac fisuri radiare; apare n tragere de la distan mic sau n cazul armelor de calibru mare i cu putere mare de penetrare, cnd unda hidrodinamic acioneaz pe un organ cavitar plin cu lichid i cnd exist proiectile cu traiectorie neregulat (ricoare, eav retezat); se poate produce fragmentarea glonului. 2. perforare: fora cinetica este mare, glonul desprinznd o parte din esuturi pe care le antreneaz n canal i formeaz un orificiu la nivelul tegumentului; 3. nfundare: fora cinetica nu este suficient de mare, proiectilul ntinde i desface tegumentele i esuturile subiacente, formnd un orificiu n form de fant; proiectilul rupe esuturile dar nu le detaeaz, prin unirea acestora putndu-se reface aspectul iniial; 4. contuzie: fora cinetica este mic; este posibil cnd proiectilul lovete vesta antiglon din kevlar sau cnd acioneaz sub un unghi de sub 15 grade; aciunea este asemntoare cu a unui corp dur producnd echimoze, excoriaii, plgi contuze superficiale. Tipuri de plgi mpucate: 1. plaga transfixiant - proiectilul strbate corpul sau segmentele corporale i prezint orificiu de intrare, canal i orificiu de ieire; 2. plaga oarb - proiectilul se oprete n corp dup o anumit traiectorie, nu prezint orificiu de ieire; 3. plaga contuz - proiectilul nu ptrunde n corp.

175

Medicin Legal

Marius Popa

Orificiul de intrare are urmtoarele aspecte n funcie de mecanismul de producere: a) n caz de efect de rupere, orificiul este mai mare ca diametrul proiectilului i are marginile dinate, franjurate, frecvent cu aspect crateriform, de la care pleac fisuri radiare; forma orificiului poate fi rotund (ptrundere perpendicular), ovalar (ptrundere oblic) sau neregulat; se produce pierdere mare de substan; b) n caz de efect de perforare orificiul este mai mic dect diametrul proiectilului datorit retraciei tisulare; excepii apar n tragerile pe zone n care pielea este dispus direct pe un plan osos (scalp, stern), cnd diametrul orificiului este foarte apropiat de diametrul glontelui; apare lips de substan cu marginile netede cnd proiectilul este ascuit sau franjurate cnd proiectilul este bont; orificiul de intrare prezint lips de substan cu marginile orientate spre interior, caracter descris de autorii anglo-saxoni ca inverted; c) n caz de efect de nfundare orificiul de intrare este atipic sub form de fant; nu exist lips de substan; la nivelul orificiului de intrare apar modificri produse de aciunea glontelui sau a gurii evei (inele concentrice pornind din interior spre exterior). Elementele orificiului de intrare datorate proiectilului, dinuntru nspre nafar sunt: 1. lipsa de substan, fragmentul de esut fiind antrenat de proiectil pe canal; 2. inelul (guleraul) de tergere, depozitare, metalizare: situat pe marginea orificiului de intrare; este un depozit de culoare negricioas, realizat de tergerea circumferinei proiectilului (care are depus vaselin, rugin, particule metalice luate din interiorul evii, particule de funingine) de esuturi; n cazul hemoragiei cu acoperirea inelului de ctre snge, acesta nu este vizibil; inelul de metalizare este format din particule metalice (apare la gloanele fr cma de oel); 3. inelul (guleraul) de contuzie, pergamentare, eroziune este o zon dezepitelizat n jurul orificiului de intrare cu o lime de 1-5 mm.; iniial are o culoare roie vie apoi brun-roietic este acoperit de crust hematic n caz de supravieuire sau pergamentat (dup moarte); are o form de inel complet, n ptrunderea perpendicular a

176

Medicin Legal

Marius Popa

proiectilului sau semilunar, n ptrunderea oblic a proiectilului; se datoreaz aciunii de contuzie a ocului hidrodinamic realizat de proiectil; 4. inelul de imprimare - apare la tragerea cu eav lipit; are o lime de 2-5 mm. cu aspect de echimoz circular; este localizat n afara inelului de eroziune; este consecina imprimrii gurii evii de tegument datorit reculului; leziunile sunt de arsur i echimoz; este de culoare brun-violacee; apare ca un inel complet circular n tragerea cu eava complet lipit sau semilunar cnd eava este incomplet lipit.

Fig. 121 Orificiul de intrare Canalul este traiectoria parcurs de proiectil n corp, de la orificiul de intrare pn la cel de ieire sau pn la locul opririi proiectilului n corp; poate fi real (cnd traverseaz organe parenchimatoase sau muchi) sau virtual (cnd traverseaz organe cavitare sau tubulo-cavitare). Dimensiunile canalului depind de calibrul glontelui, de fora cinetica, de particularitile glonului i de esuturile i organele interesate. Pe osul lat (craniu, omoplat, stern, bazin) aspectul este de trunchi de con (cu baza mic spre direcia de tragere). Pe osul lung (femur, humerus etc.) aspectul este asemntor unui fluture, aripile fluturelui reprezentnd eschilele detaate de glon ctre ieire; diametrul canalului este variabil ns, dac glontele strbate un os lat se produce o fractur orificial cu diametrul aproximativ egal cu diametrul glontelui.

177

Medicin Legal

Marius Popa

Coninutul canalului poate fi format din snge lichid sau coagulat, fragmente din esuturile i organele strbtute, uneori eschile osoase, corpi strin antrenai (provenii din mbrcminte, etc.)

Fig. 122 Aspectul canalului la nivelul unui emisfer cerebral Direcia canalului poate fi: rectilinie (indic direcia de tragere), frnt (schimbare de direcie prin ricoare n interiorul corpului datorit lovirii de planuri osoase sau migrare n vase mari) sau n seton (alunecare pe un plan osos). Apariia de canale multiple este posibil n caz de: arm automat (pe un orificiu de intrare intr mai multe gloane), ruperea proiectilului, detaarea de eschile osoase. La autopsie se poate practica o disecie anatomic strat cu strat, pornind de la orificiul de intrare pn la orificiul de ieire sau zona unde s-a oprit glonul. Orificiul de ieire al proiectilului are aspect particular dat de faptul c proiectilul apas esuturile din interior spre exterior ca o pan i le despic (aspect de everted). Forma orificiului este n cruce, stea, fant sau neregulat. Marginile orificiului sunt ieite nafar, neregulate, au aspectul unui vulcan; prin apropiere aspectul iniial se poate reface fr pierdere de substan.

178

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 123 Orificiul de ieire Dimensiunile sunt, n general, mai mari dect ale orificiului de intrare. Poate apare un inel de contuzie-imprimare, cnd proiectilul se lovete de un plan dur pe care se sprijin corpul la nivelul orificiului de ieire. Plaga n seton este o form particular de plag mpucat. Cnd proiectilul acioneaz cu energie cinetic mic, aproape tangenial, perforeaz pielea apoi alunec pe planul osos prin esutul celular subcutanat i se oprete dup un anumit traiect sau prsete corpul. Raportul dintre dimensiunile orificiului de intrare i orificiul de ieire: 1. orificiul de intrare = orificiul de ieire - proiectil nedeviat, cu vitez mare, deplasare helicoidal accentuat, strbate esuturi de consisten apropiat; 2. orificiul de intrare > orificiul de ieire cnd proiectilul intr oblic dar iese perpendicular, cnd antreneaz la intrare corpi strini, n trageri de la distan mic prin aciunea gazelor, proiectile explozive; 3. orificiul de intrare < orificiul de ieire - proiectilul intr perpendicular, iese oblic sau antreneaz n canal eschile osoase, cnd i deformeaz aspectul pe traiect.

179

Medicin Legal

Marius Popa

LEZIUNI PRODUSE DE FACTORII SECUNDARI AI MPUCRII


Factorii secundari ai mpucrii unt produii rezultai din arderea, descompunerea pulberii i capsei: gaze, flacr, funingine, pulbere, bur.

Gazele: Au aciune ntre 10-20 cm de la gura evii i sunt produse de explozia pulberii; la pulberea neagr un gram de pulbere dezvolt 200-300 cmc de gaze, iar la pulberea coloidal, un gram dezvolt peste 1000 cmc de gaze, coninnd oxid de carbon (40-50%), bioxid de carbon (10-15%), azot (10-35%), metan (0,4-2%), hidrogen sulfurat (2%) i hidrogen (16%). Gazele au urmtoarele aciuni: a) mecanic: produc rupturi radiare tegumentare care pleac de pe marginile orificiului de intrare i pergamentarea pielii n jurul orificiului de intrare, de culoare galben-brun, evident la cteva ore dup moarte; Aciunea gazelor depinde de presiunea lor primar, de distan i de structura esuturilor. Jetul de gaze este iniial cilindric pe o distan de 1-3 cm, desfcndu-se apoi n vrf de con, cu vrful spre eav. n tragerea cu eava lipit produce un crater n prile moi cu vrful ndreptat spre gura evii. b) chimic: dat de combinarea oxidului de carbon cu hemoglobina la nivelul orificiului de intrare i al canalului, rezultnd carboxihemoglobina care imprim o coloraie rou-carmin la o distan de pn la 3-5 cm. c) termic producnd arsuri. Flacra: Acioneaz pn la 50 de cm (dup unii autori este egal cu lungimea evii) fiind format din gazele care ard i de restul de pulberi incandescente i depinde de felul pulberii (la pulbere neagr, flacra este mult mai intens). Efectele flcrii se manifest prin arsuri ale firelor de pr, pielii, mbrcminii. Funinginea: acioneaz pn la 30 cm. n funcie de distan, funinginea produce:

180

Medicin Legal

Marius Popa

a) n tragerea de la distan mic (sub 5-7 cm.), n jurul orificiului de intrare formeaz un inel cu diametru de 3-8 cm., cu o zon intern mai intens colorat i o zon extern mai palid, separate de un cerc intermediar, vizibile dac tragerea se face pe zone descoperite; b) n tragerea cu eava lipit, funinginea intr pe canal i se depune pe pereii moi i la orificiul de ieire unde formeaz un inel; c) la tragerea cu eava lipit sau de la mic distan, o parte din funingine ricoeaz i se ntoarce pe mna trgtorului; d) la armele moderne prevzute cu frn, cantitatea de funingine este mult diminuat; e) culoarea funinginii este neagr la pulberea neagr i gri-verzui galben la pulberea colidal. Pulberea: acioneaz pn la 40-50 cm. n tragerile cu arm cu eav scurt i pn la 1-1.5 m la armele cu eav lung; o cantitate mic de pulbere rmne nears sau parial ars, iese i se disperseaz n vrf de con, depunndu-se pe mbrcminte (tragere pe zone acoperite de haine) sau piele (tragere pe zon descoperit) unde ptrunde n straturile superficiale; realizeaz un aspect numit tatuaj (puncte apropiate de culoare negricioas sau glbuie, verzuie, cenuie, nedetaabile la splare cu ap). Tatuajul nu apare n tragerile cu eava lipit cnd particulele de pulbere se depun n prima poriune a canalului. Semnul Benassy reprezint depunerea de pulbere subperiostal la nivelul oaselor late. Nitratul din pulbere este evideniat, n cazuri de suspiciune, la orificiul de intrare prin reacia Castelanos-Plasencia. Pentru identificarea particulelor de pulbere se poate recurge la examene de laborator biocriminalistice: reacia cu difenilamin - pulberea se coloreaz n albastru i reacia cu brucin cnd se coloreaz n rou.

181

Medicin Legal

Marius Popa

ARME SPECIALE Arme de vntoare: Aspectele particulare ale armelor de vntoare sunt urmtoarele: ca muniie, armele de vntoare utilizeaz n loc de glon alice (cu dispersie n trunchi de con cu vrful orientat spre gura evii) sau proiectile speciale Brennecke, Foster; energia cinetic este sczut; eava este lis, neted, de calibru: 12, 16, 20, 24; distana la care acioneaz este mult mai redus.

n funcie de distana de tragere, orificiul de intrare are urmtoarele aspecte: a) distana mai mic de 0,5 m alicele zboar grupat i determin un orificiu unic, mare, cu marginile neregulate, crateriform (snop de alice);

Fig. 124 Orificiul de intrare unic b) distana ntre 0,5 - 2,5 m - ncepe zona de dispersie a alicelor aprnd un orificiu mare central, nconjurat de orificii satelite mici;

182

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 125 mpucare de la o distan corespunztoare zonei de dispersie a alicelor

c) distana ntre 2,5 - 5 m - lipsete orificiul central, apar numeroase orificii mici;

Fig. 126 mpucare de la o distan de peste 10 metri

d) distana 5 - 10 m - numeroase orificii, cu distana de 1 cm ntre ele i suprafa de dispersie de 15 - 20 cm; e) distana peste 10 m - numeroase orificii cu distana ntre ele de 2 cm i suprafa de dispersie de 20-40 cm2; f) distana 50 m: suprafaa de dispersie de 1 m2.

183

Medicin Legal

Marius Popa

Valorile sunt relative, depinznd de tipul armei, de cel al cartuelor i alicelor. Canalele determinate de alice sunt multiple i necesit investigaie radiologic. Factorii secundari depind de arm i de muniie, dar, n general, au aciune intens. Rar exist orificii de ieire, de obicei exist doar plgi penetrante.

Arme cu aer comprimat (sau cu dioxid de carbon): Sunt arme care, datorit aerului comprimat sau a unei capsule coninnd dioxid de carbon, proiecteaz la distan mic (5-15 metri) proiectile de metal de mici dimensiuni (n general 4-5 mm); efectele sunt sczute, datorit att dimensiunii acestora ct i datorit propulsiei cu energie cinetic mic. Expertiza medico-legala este solicitat de obicei pentru leziuni oculare sau plgi faciale cu efecte estetice.

Fig. 127 Pistol Walther P 88 (cu aer comprimat) Arme cu gaze:

Fig. 128 Alice Diabolo

n aceast categorie intr de obicei pistolete sau revolvere care, n loc de proiectil folosesc drept muniie gaze cu efect iritant sau lacrimogen. Aciunea gazelor este limitat la civa metri (efectul util se consider a fi pn la 5 metri). Expertiza medico-legal a victimelor este necesar, de obicei pentru leziuni de arsur chimic sau iritaii ale extremitii cranio-faciale. Arme cu eav retezat: Sunt utilizate datorit posibilitii de disimulare a acestora. Aspectele balistice generale sunt modificate, glonul nemaiavnd aciune de penetrare perpendicular;

184

Medicin Legal

Marius Popa

atingnd inta cu suprafa mare determin un orificiu de intrare mare (de obicei mai mare dect calibrul glonului) i cu tegumentele prezentnd numeroase rupturi. Factorii secundari au aciune mai intens iar canalul prezint neregulariti. Gloane speciale: Gloanele explozive au fost inventate de englezi i produse n localitatea DumDum din India; realizeaz un orificiu de intrare foarte mare, cu lips important de substan; canalul prezint particule metalice, corpi strini, canale secundare. Gloanele incendiare produc leziuni de tip arsur la orificiul de intrare.

OBIECTIVELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE N MOARTEA PRIN MPUCARE 1. diagnosticul de moarte prin mpucare (semnele morii, orificiul de intrare cu semne vitale); 2. necropsia victimei cu evidenierea orificiului (orificiilor) de intrare, a canalului i a orificiului de ieire; 3. stabilirea cauzei medicale a morii i raportul de cauzalitate ntre leziune i deces; cele mai frecvente cauze de deces sunt: leziunile grave de creier, cord, plmn, hemoragii interne i externe masive n leziunile organelor parenchimatoase i ale vaselor de snge, mai rar oc traumatic i complicaii septice (peritonite n caz de mpucri n abdomen); 4. examenul poziiei cadavrului i al perimetrului adiacent, evidenierea urmelor de snge din jur; 5. prezena glonului sau a fragmentelor de glon sau tuburi n perimetrul cercetat; 6. examenul mbrcminii pentru aprecierea dimensiunii orificiilor i a aciunii factorilor suplimentari; se recolteaz mbrcmintea din jurul orificiului de intrare; 7. examenul armei (s-a tras sau nu cu ea, particularitile ei); 8. stabilirea direciei de tragere (pe baza orificiului de intrare, a orificiului de ieire i a canalului); 9. stabilirea calibrului: pe baza leziunilor osoase i a orificiului de intrare;

185

Medicin Legal

Marius Popa

10. stabilirea distanei de tragere: descrcare absolut, descrcare relativ (n limitele zonei de aciune a factorilor suplimentari ai mpucrii), n afara aciunii factorilor secundari; se pot efectua trageri experimentale; 11. stabilirea numrului i succesiunilor mpucturilor de obicei numrul mpucturilor este dat de numrul orificiilor de intrare; dac proiectilul se fragmenteaz nainte de a ptrunde n corp exist mai multe orificii de intrare; proiectilul poate strbate succesiv mai multe segmente anatomice i atunci exist un numr mai mare de orificii de intrare; 12. identificarea armei prin examen criminalistic: se identific urmele tragerii pe eav i se examineaz urmele ghinturilor evii pe proiectil; 13. ncadrarea juridic: accident (cel mai frecvent, de vntoare, militari n termen etc.), sinucidere, omor (cu variant - execuia); pentru sinucidere pledeaz: localizarea leziunilor (de obicei n regiunea temporal sau precordial), eava lipit sau tragere de la distan mic, existena factori suplimentari ai mpucrii (particule de pulbere) pe mna victimei, existena pe arm a amprentelor digitale ale victimei; prezena la locul faptei a armei cu care s-a tras. Mecanismele tanatogeneratoare, n ordinea descresctoare a frecvenei, sunt: dilacerri i hemoragii meningo-cerebrale; hemoragii externe i interne; complicaii septice locale i generale; ocul traumatic i/sau hemoragic.

186

Medicin Legal

Marius Popa

ASFIXIILE
PARTEA GENERAL
Asfixia este o stare patologic determinat de scderea cantitii de oxigen, cu creterea consecutiv a dioxidului de carbon la nivelul esuturilor i celulelor. Termenul este preluat din limba greac (a = lips, sfigmos = puls) ns cel corect din punct de vedere medical este hipoxie, care definete scderea oxigenului la nivel celular, ns a persistat termenul vechi de asfixie. n multe lucrri de specialitate este utilizat termenul de anoxie (lipsa oxigenului) ns nu se ajunge niciodat la lipsa complet a acestuia deoarece intervine moartea celular. Asfixiile se pot clasifica n funcie de criterii fiziopatologice sau medico-legale: Clasificarea fiziopatologic: A. Hipoxia de aport (hipoxic): a. De cauze violente: 1. Oxigen insuficient n aer: spaii nchise, altitudine mare, nlocuirea oxigenului cu alte gaze; 2. Obstacol pe arborele respirator: comprimare sau obstrucie a cilor respiratorii); 3. Insuficiena mecanicii respiratorii. b. De cauze patologice: 1. Comprimare i obstrucie a cilor respiratorii: tumori laringiene i mediastinale, edem glotic etc.; 2. Impiedicarea mecanicii respiratorii: boli ale sistemului nervos, ale musculaturii respiratorii, pneumotorax, etc.; 3. Tulburri ale schimbului alveolo-capilar: pneumonii, astm,

bronhopneumonii, etc.

B. Hipoxia de transport: a. Anemic: 1. forma cantitativ: anemii, hemoragii;

187

Medicin Legal

Marius Popa

2. forma calitativ (hematotoxic): situaii n care hemoglobina este combinat cu monoxid de carbon, substane methemoglobinizante. b. Stagnant: 1. Forma general: insuficien cardiac, colaps; 2. Forma local: tromboflebit, compresiuni. C. Hipoxia de utilizare (histotoxic) : 1. n intoxicaii cu acid cianhidric (care are aciune asupra citocromoxidazei), cu barbiturice i opiacee (care au aciune asupra dehidrogenazelor); 2. Variaii ale pH-ului organismului: n acidoz, alcaloz; 3. Hipotermia (sub 240 C).

Clasificarea medico-legal: A. Hipoxii de cauze violente (asfixii mecanice): a. Prin compresiune: 1. Asupra cilor respiratorii: spnzurare, strangulare cu mna sau cu laul; 2. Asupra toracelui-abdomenului: compresia toraco-abdominal. b. Prin obstrucie: 1. a orificiilor respiratorii: sufocarea; 2. a cilor respiratorii: - cu corp strin - solid sau lichid (nec); - cu aspirat (snge, coninut gastric, etc.).

2. Hipoxii de cauze neviolente (patologice). Modificrile anatomo-patologice: pot fi generale sau specifice (caracteristice fiecrui tip de asfixie). Cele comune tuturor asfixiilor mecanice sunt: 1. Modificri generale externe: - cianoza extremitii cefalice, a unghiilor i periunghial; intensitatea depinde de durata asfixiei;

188

Medicin Legal

Marius Popa

- lividiti ntinse, confluente, de culoare intens violacee i cu puncte hemoragice n asfixiile de lung durat i lente; - sufuziuni sanguine subconjunctivale; - pupile midriatice; - relaxarea sfincterelor. 2. Modificri generale interne: - aparat cardiovascular: - snge fluid, de culoare nchis, slab tendin la coagulare; - staz visceral generalizat, organe uor mrite n volum, tent violacee; pe seciune se scurge o mare cantitate de snge venos; - splenocontracie; - cordul este violaceu pe seciune datorit stazei, cu dilatare a inimii drepte, n care sngele este lichid i nchis la culoare; - Kernbach descrie o fragmentare a fibrelor miocardice vizibil la examenul microscopic, consecina unor contracii miocardice puternice n fazele terminale. - aparat respirator: - n cile respiratorii exist un coninut sero-sanghinolent spumos; - prezena petelor asfixice Tardieu - peteii brune sau violacei, hemoragice, la nivelul seroaselor (pleur etc.); - edem pulmonar hemoragic; - vasele dilatate, pline cu snge; - zone de emfizem acut care: - macroscopic: au aspectul unor mici placarde sub pleura visceral, palide i uor depresibile; - microscopic: apar ca o dilatare a alveolelor terminale cu rupturi ale cavitilor alveolare i formarea de spaii aeriene largi intercomunicante.

189

Medicin Legal

Marius Popa

- sistem nervos central: - modificri de staz; - hemoragii punctiforme n substana alb care arat o evoluie ndelungat a asfixiei; - leziuni distrofice ale neuronilor; - zone de ramolisment; - redus edem cerebral; - peteii la nivelul leptomeningelui. - aparat digestiv: - mucoase cianotice; - hemoragii n submucoase; - ficatul este violaceu datorit stazei. - examinri de laborator: - creterea n ser a LDH-5; - valori crescute n lichidul alveolar a fosfolipidelor.

Mecanisme tanatogeneratoare: 1. hipoxia acut; 2. mecanism hemodinamic cu tulburri circulatorii cerebrale n comprimarea vaselor de la nivelul gtului; 3. mecanism neuroreflex prin comprimarea gtului i stimularea zonelor reflexogene (zona sinocarotidian) cu stimularea nervului vag i a nervului laringeu ce poate duce la moarte instantanee prin inhibiie; 4. luxaia coloanei cervicale, cu ruptur disco-ligamentar i leziune bulbomedular (apare numai n anumite tipuri de spnzurare).

190

Medicin Legal

Marius Popa

PARTEA SPECIAL

SPNZURAREA
Definiie: este asfixia mecanic prin comprimarea gtului de ctre un la, realizat sub aciunea greutii propriului corp. Laul: implic un punct de sprijin fix (ales aleator de subiect), un nod (al crui aspect poate arta trsturi ale personalitii subiectului) i materialul din care este confecionat.

Fig. 129 La de spnzurare confecionat dintr-un cablu electric El prezint aspecte variate: 1. dup consisten pot fi: - dure - srm, lan; - semidure - frnghie, sfoar, cablu electric, curea; - moi - earf, fular, cravat; - poate avea particulariti - mpletituri, rugoziti ce se imprim la nivelul anului de spnzurare; 2. dup lime pot fi nguste sau late; 3. dup numr pot fi unice sau multiple, cu una sau mai multe ture circulare; 4. dup modul de realizare a nodului: - la cu nod fix - nu i modific diametrul prin traciune; - la cu nod culisant - diametrul se micoreaz prin traciune. 191

Medicin Legal

Marius Popa

Clasificarea se face n funcie de: 1. poziia nodului la nivelul gtului - spnzurare tipic - cu nod n regiunea cervical posterioar; - spnzurare atipic - alt poziie a nodului. 2. modul de suspendare a corpului n la - spnzurare complet - corpul complet suspendat n la, fr sprijin; - spnzurare incomplet - corpul ia contact planul de susinere cu picioarele, cu genunchii, n poziie eznd sau n poziie semiculcat. Clinic apar tulburri de vedere, halucinaii auditive i vizuale, senzaie de greutate n picioare, senzaii dureroase, ideaie rapid. n spnzurarea lent, progresiv apare excitaie sexual ceea ce poate duce la accidente letale n cadrul perversiunilor sexuale ce utilizeaz aceast metod pentru stimulare (hipoxifilie).

Fig. 130 Decese accidentale n cursul experienelor de hipoxifilie Contiena se pierde n 15 secunde, urmeaz o perioad de linite (20-30 secunde), apoi apar convulsii tonico-clonice, inconstant prolabarea limbii ntre arcadele dentare, erecie, ejaculare, relaxare sfincterian cu emisie de urin i materii fecale. Moartea se produce n 4-5 minute. Multe dintre manifestrile clinice din spnzurare au fost descrise de Nicolae Minovici n urma unor experiene de autospnzurare. 192

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 131 Experiene de autospnzurare efectuate de Nicolae Minovici

Mecanisme tanatogeneratoare: - hipoxia hipoxic - lipsa de oxigen prin mpingerea bazei limbii napoi i n sus cu obstrucia faringelui prin ptrunderea laului ntre faringe i osul hioid; - mecanism neuroreflex - prin comprimarea zonei sinocarotidiene, a nervului vag, i a nervului laringeu superior cu inhbiia centrilor vitali i deces foarte rapid prin stop cardio-respirator; - mecanism hemodinamic - prin comprimarea vaselor sangvine de la gt (jugularele se nchid la compresiuni de 2 kg, carotidele la 3-3,5 kg iar arterele vertebrale la 16-17 kg); - luxaia coloanei cervicale - prin cderea victimei n la de la o anumit nlime (n execuii).

193

Medicin Legal

Marius Popa

Aspecte anatomo-patologice: 1. examenul extern:

Fig. 132 an de spnzurare

- leziunea caracteristic - anul de spnzurare cu urmtoarele caracteristici: - reprezint amprenta lsat de la la nivelul gtului victimei; - zon denivelat, pergamentat, brun-glbuie, asemntoare unui an; - raportat la cartilajul tiroid, n spnzurarea complet, anul are poziie superioar (1/3 superioar a gtului); - n spnzurarea incomplet (n special n poziie semiculcat) poate apare un an n regiunea mijlocie sau inferioar a gtului; - direcia de obicei este oblic ascendent spre nod (excepie - poziia semiculcat cnd are direcie orizontal); - dac laul este cu nod culisant - apare un an complet iar n zona nodului exist impresiunea acestuia; - dac laul este cu nod fix - apare un an ntrerupt sau mult superficializat n zona nodului; - adncimea este inegal: - mai profund n zona opus nodului; - mai superficial, chiar ntrerupt n zona nodului; - profunzimea depinde de tipul laului:

194

Medicin Legal

Marius Popa

- la ngust, dur - an profund - la lat, moale - an superficial - ntreruperi ale anului prin interpunerea unor obiecte moi (earf) Caracterul vital este dat de prezena infiltratelor sanguine la nivelul anului, a esutului celular subcutanat, n tecile musculare, n masa muscular (muchiul sternocleidomastoidian), glanda tiroid, glanda submaxilar. Alte modificri: - lividiti cadaverice n 1/2 inferioar a corpului - spnzurare n poziie vertical;

Fig. 133 Lividiti cadaverice dispuse predominant n inferioar a corpului - hemoragii subconjunctivale - indic staza cefalic; - inconstant apare prolabarea limbii ntre arcadele dentare; - ca leziuni traumatice - pot aprea echimoze i exoriaii pe prile proeminente datorit lovirii de corpuri dure nvecinate n cursul convulsiilor; - modificri generale de asfixie. 2. examenul intern: - ruperi ale cartilajelor laringiene n special ale cartilajul tiroid; - fracturi ale coarnelor osului hioid; - luxaii ale coloanei cervicale; - la nivelul carotidei: 195

Medicin Legal

Marius Popa

- leziuni ale intimei - plesnituri transversale ale intimei (semnul lui Ammusat); - infiltrate sanguine n adventice n zona corespunztoare compresiunilor laterale. Expertiza medico-legal are ca obiective: 1. stabilirea morii prin asfixie; 2. stabilirea formei asfixiei (existena anului de spnzurare); 3. stabilirea tipului de spnzurare (complet, tipic); 4. stabilirea circumstanelor de producere: se ia n considerare poziia cadavrului, tipul de la, accesul victimei la punctul de fixare al laului, semnele de violen, aspectul mbrcminii, bolile subiectului, eventuale mesaje-nscrisuri de la subiect. Din punct de vedere medico-legal, frecven crescut o are suicidul (frecven mai mare la brbai), urmeaz apoi accidentele (copii, alpiniti, autospnzurri erotice) i n ultimul rnd omorul (n cazuri de imposibilitate de mpotrivire: copii, narcoz, ebrietate, vrst naintat). Trebuie menionat i disimularea strangulrii (omor) prin spnzurarea ulterioar a cadavrului i susinerea tezei sinuciderii (anul de spnzurare nu are caracter vital).

STRANGULAREA
Definiie: este asfixia mecanic realizat prin comprimarea progresiv a gtului cu un la sau cu mna. Strangularea este clasificat din punct de vedere medico-legal n: strangularea cu laul i strangularea cu mna, numit sugrumare. Strangularea cu laul: Definiie: este comprimarea gtului cu ajutorul unui la acionat manual care se strnge progresiv. Tanatogeneza are ca mecanisme hipoxia hipoxic, mecanismul hemodinamic i mecanismul neuroreflex. Leziunile la examenul extern al cadavrului sunt:

196

Medicin Legal

Marius Popa

caracteristici:

anul

de

strangulare

(leziunea

patognomonic)

cu

urmtoarele

- direcie transversala pe axul lung al gtului; - poate fi complet (n strangularea complet) sau incomplet (n strangularea incomplet); - poate fi continuu sau ntrerupt spre direcia de aciune; - nu are amprenta nodului ca la spnzurare; - are adncime egal pe toat ntinderea (n strangularea complet) sau mai mare n zona cervical anterioar (n strangularea incomplet dinspre posterior); - dispoziia este clasificat n funcie de cartilajul tiroidian n: nalt (foarte rar), mijlocie (cel mai frecvent) sau joas; - se asociaz cu exoriaii i echimoze datorit compresiunii cu degetele din partea agresorului (de obicei posterioare) sau n prile laterale i anterior cu caracter de aprare; - caracterul vital este dat de infiltratele sanguine n zona anului i din zona adiacent. - apar leziuni generale de asfixie; - alte leziuni traumatice: de lovire, de aprare (echimoze, excoriaii).

Fig. 134 Strangulare Expertiza medico-legal are ca obiective: - stabilirea formei asfixiei prin diferenierea anului de strangulare (direcia orizontal, profunzime aproximativ egal, an situat de obicei n etajul mijlociu sau inferior al gtului) de cel de spnzurare (direcia oblic ascendent spre nod, profunzime inegal - mai profund n zona opus nodului, an situat de obicei superior); 197

Medicin Legal

Marius Popa

- circumstanele de producere: suicid (rar, prin fixarea laului strns prin nod nainte de a-i pierde contiena) sau omucidere (aproape n exclusivitate), cnd coexist leziuni traumatice (pot lipsi dac victima este n stare de incontien datorat ebrietii, narcozei sau pot fi minime n situaia surprinderii victimei n strangulrile rapide cu agresorul situat n spatele victimei). Uneori se ncearc disimularea omorului prin strangulare n sinucidere prin spnzurare. Strangularea cu mna (sugrumarea): Definiie: este comprimarea gtului cu mna sau cu antebraul agresorului. Tanatogeneza: implic mecanismele hipoxic, neuroreflex i cel hemodinamic. Leziunile sunt: a) traumatice locale la nivelul regiunii cervicale (gtului): - superficiale: echimoze rotunde-ovalare lsate de degetele agresorului i excoriaii semilunare lsate de unghiile agresorului. Inexistena lor implic compresia prin intermediul unor materiale moi; - profunde: prezena infiltratului sanguin n prile moi ale gtului, hemoragii n musculatur, fracturi ale coarnelor osului hioid (semn cvasi-constant) sau ale cartilajelor laringelui. b) alte leziuni traumatice care atest lupta i care au aspect de multipolaritate; c) leziuni generale de anoxie.

Fig. 135 Sugrumare

198

Medicin Legal

Marius Popa

Expertiza medico-legal nu ridic probleme, sugrumarea fiind ntotdeauna omor. Suicidul prin comprimarea gtului cu mna nu se poate realiza, ntruct n momentul pierderii contienei minile se relaxeaz.

COMPRESIA TORACO-ABDOMINAL
Definiie: este asfixia mecanic realizat prin mpiedicarea micrilor respiratorii. Sunt suficiente 40-60 kg aplicate pe torace i pe abdomen pentru ca n 30-50 minute s se produc moartea. Tanatogeneza implic mecanismul de hipoxie hipoxic stagnant. Leziunile sunt: a) de anoxie: cu staz intens, peteii; n compresia abdominal sngele oxigenat stagneaz, realiznd aspectul de edem carminat pulmonar (semn cu valoare diagnostic); b) traumatice: pe lng leziunile superficiale (echimoze, excoriaii, hematoame) i infiltrate sanguine n prile moi toracice, apar fracturi costale n dou planuri, rupturi viscerale. Expertiza medico-legal: asfixia mecanic de acest tip apare cu frecven crescut n accidente rutiere, de munc sau cataclisme naturale (cutremure, prbuiri ale tavanelor minelor, prbuiri de copaci, inundaii), urmnd apoi omuciderea unde este frecvent asociat cu alte tipuri de asfixii mecanice - de obicei cu sugrumarea. O fom particular o reprezint asfixia postural (poziional) n care subiectul se afl ntr-o poziie n care cile aeriene sunt obstruate (gt n hiperflexie sau hiperextensie) sau este mpiedicat mecanica respiratorie (poziie Trendelenburg, cu capul n jos, hiperflexia trunchiului) cu condiia s fie meninut suficient timp iar subiectul s nu se poat degaja (intoxicaie acut cu alcool sau droguri etc.).

199

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 136 Asfixie postural

SUFOCAREA
Definiie: este asfixia mecanic cu mpiedicarea ptrunderii aerului n cile respiratorii prin obstruarea orificiilor respiratorii (nas, gur) realizat cu mna (direct sau indirect, prin intermediul unor obiecte moi: pern, fular, pelicul de material plastic).

Fig. 137 Sufocare cu o pung de plastic

200

Medicin Legal

Marius Popa

Tanatogeneza: mecanismul este de hipoxie hipoxic cu durata de la 5 la 10 minute. Leziunile sunt de: a) hipoxie cu manifestri intense; b) leziuni traumatice: Locale: n caz de sufocare cu mna apar echimoze i excoriaii n jurul orificiilor bucale i nazale produse prin compresiunea cu degetele; n caz de sufocare cu materiale moi, leziunile sunt minore sau nu exist, ca n cazul utilizrii pungilor din material plastic. n cavitatea bucal i n fosele nazale pot exista resturi din materialul folosit n realizarea sufocrii (pungi, fire de materiale textile, ln). Pe mucoasa labial, datorit comprimrii buzelor pe arcadele dentare apar infiltrate sanguine pe faa intern a buzelor (pot lipsi la persoanele edentate), care pot fi evideniate la un examen atent. Pe limb datorit comprimrii apar mici infiltrate sanguine. n caz de sufocare cu materiale pulverulente, acestea sunt evideniate n cavitatea bucal, fosele nazale i uneori la nivelul traheei. Generale: situate pe corp i membre, existena lor atestnd lupta. Expertiza medico-legal: n cazul n care leziunile sunt minore sau exist numai semnele generale ale asfixiilor se va face diagnostic diferenial cu intoxicaiile (cu barbiturice, antihistaminice etc.) sau cu virozele. Obligatoriu se efectueaz un examen amnunit al orificiilor bucale, nazale i al cilor respiratorii. Juridic frecven crescut o au omorurile (se poate asocia cu strangularea i compresiunea toraco-abdominal) existnd ns i sufocri accidentale (la epileptici n crize majore sau stri de ebrietate avansat, com alcoolic).

201

Medicin Legal

Marius Popa

OBSTRUCIA CILOR RESPIRATORII


Definiie: este asfixia mecanic realizat prin obstrucia cilor respiratorii cu corpi strini solizi sau lichizi sau cu aspirate lichidiene (snge, coninut gastric). n cele ce urmeaz va fi prezentat obstrucia cilor respiratorii cu corp strin solid. Tanatogeneza implic mecanismul hipoxic i mecanismul neuroreflex inhibitor cu punctul de plecare la nivelul mucoasei laringiene, traheale, bronice. Leziunile sunt: - de hipoxie cu evidenierea corpului strin la nivelul orificiului superior laringian, n laringe, n trahee sau la bifurcaia bronhiilor, cu leziuni iritative ale mucoaselor; - sunt evideniabile i leziuni traumatice ale mucoasei bucale, limbii, danturii (pn la luxaii). Prezena lor poate indica introducerea cu fora a corpului strin; - alte leziuni traumatice, situate n jurul cavitii bucale, pe buze, pe membre, pe corp implic lupta.

Fig. 138 Corp strin intralaringian

Expertiza medico-legal: are ca obiective stabilirea formei asfixiei prin evidenierea corpului strin i circumstanele de producere - frecven crescut o au accidentele n special la copii mici (boabe de porumb, de fasole) sau n timpul mesei (asfixie prin bolul alimentar n boli neurologice cu afectarea reflexului de deglutiie) existnd ns i cazuri de omor, situaie n care sunt prezente semnele de lupt. 202

Medicin Legal

Marius Popa

Obstrucia cilor respiratorii cu aspirat sangvin sau cu coninut gastric se ntlnete n fracturi de baz cranian nsoite de pierderea contienei, victima fiind n decubit dorsal sau n alte situaii n care caz se investigheaz circumstanele: intoxicaia alcoolic, com de etiologie traumatic sau toxic, eventual electrocutare.

NECUL
Definiie: este asfixia mecanic prin obstrucia cilor respiratorii n care aerul respirator este nlocuit cu un lichid. Este suficient ca orificiile respiratorii (nas, gur) s fie situate n mediu lichid. Tanatogeneza are ca mecanisme: a) hipoxia cu dou variante: - nec n ap dulce: ptrunderea apei din alveolele pulmonare inundate cu lichid n circulaie duce la hemodiluie, hipervolemie, hemoliz cu hiperpotasemie i fibrilaie ventricular cu moarte consecutiv; - necul n ap srat: apa, datorit diferenei de presiune osmotic, trece din snge n alveole i apare hemoconcentraie i inundarea alveolelor i cu apa din circulaia sangvin, pe lng cea inspirat. b) spasm glotic reflex persistent; c) reflexe inhibitoare ale inimii cu punct de plecare n mucoasa respiratorie sau n tegumente; d) mecanism de alergie la frig: crioalergia. Decesul se produce n 5-6 minute de la imersie. Simptomatologia, dup Brouardel, are urmtoarele faze: a) faza preasfixic: dureaz 30 de secunde pn la 1 minut, cu apnee voluntar i n parte reflex; b) dispneea inspiratorie dureaz 1 minut; se inspir i nghite lichid fiind consecina hipercapneei realizat n faza anterioar; c) dispneea expiratorie dureaz 1-2 minute, fiind un reflex de aprare la ptrunderea lichidului n cile respiratorii; d) faza convulsiv: cu micri convulsive respiratorii i ale membrelor; 203

Medicin Legal

Marius Popa

e) pauza respiratorie; f) faza respiraiilor terminale ample i mari, n timpul crora ptrunde n plmni cea mai mare cantitate de lichid. Pierderea contienei apare n general dup un minut, victima cobornd i ieind la suprafa de cteva ori; dup pierderea contienei coboar la fund, cu faa n jos, poziie n care rmne pn la debutul putrefaciei. Putrefacia, datorit gazelor produse, ridic cadavrul la suprafaa apei, unde va pluti de obicei cu faa n jos n special n cazul cadavrelor de sex masculin. Unele dintre cadavrele de sex feminin plutesc cu faa n sus datorit distribuiei particulare, de tip ginoid, a esutului adipos care se gsete n cantitate mai mare pe prile anterioare ale trunchiului, n special la nivelul regiunii abdominale i snilor. Anatomie patologic: apar modificri datorate apei, leziuni datorate animalelor, leziuni de lovire de corpuri dure din ap, leziuni specifice necului i modificri de putrefacie. Modificrile datorate apei - apar la orice cadavru care st n ap indiferent de cauza morii i se manifest la nivelul tegumentelor i fanerelor. Aceste modificri evolueaz n timp, studiul lor fiind util pentru aprecierea timpului stat n ap: - piele de gsc (cutis anserina) la contactul prelungit cu apa rece (contracia muchilor piloerectori); - la 3-6 ore albirea pielii de la nivel palmo-plantar;

Fig. 139 Aspect macerat al pielii plantelor i plantelor - macerarea pielii palmelor i plantelor (unde se gsete o cantitate mai mare de colagen) care devine: 204

Medicin Legal

Marius Popa

- mn de spltoreas (tegumente albe, ncreite) dup 3-5 zile;

Fig. 140 Modificri specifice datorate apei mna de spltoreas i mnua morii - detaare n lambouri a pielii palmelor i plantelor (mnua morii) la 10-15 zile; - detaarea fanerelor (unghii, pr) la 20 - 30 zile.

Leziuini traumatice produse de: a) animale, cu detaare de: falange, membre, lipsa nasului, penisului, buzelor (leziuni fr infiltrat sanguin, fiind produse postmortem sau cu infiltrat sangvin n unele situaii - mucturi de rechin etc.); b) - lovire de stnci, poduri, elice de vapor; c) - trre (ape curgtoare, atingere de fundul albiei); d) - tentative de respiraie artificial (de exemplu fracturi costale); e) - sritur n ap: leziuni ale coloanei vertebrale, leziuni organice. Leziuni specifice de nec: sunt cele datorate ptrunderii apei n organism n timpul vieii, deci cu caracter vital. - ciuperca necatului: este o spum dens situat la orificiile respiratorii, format din amestec de ap, aer i mucus, care apare imediat la scoaterea cadavrului din ap i dispare rapid n aer.

205

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 141 Ciuperca necatului

Fig. 142 Spum n cile respiratorii superioare

Fig. 143 Peteii asfixice subpleurale

Spuma din cile respiratorii (care poate fi decelat i n timpul autopsiei n arborele bronic) se formeaz prin frecarea coloanei de ap de mucusul care acoper cile aeriene, n timpul necului; - emfizemul pulmonar acut asfixic: plmnii ocup n totalitate cavitatea toracic, acoper inima, pstreaz amprenta la compresiune, au elasticitate pierdut, pe seciune sunt uscai. Caracteristic necului este aspectul de emfizem hidro-aeric marginal realizat prin mpingerea puternic a volumului de aer rezidual de ctre coloana de ap spre periferia parenchimului pulmonar cu ruperea consecutiva a alveolelor . Microscopic se evidenieaz ruptura septurilor alveolare, alveolit serohemoragic, vase mult dilatate, elemente care realizeaz aspectul de emfizem hidroaeric. Microscopic pentru a face diferena ntre tipul de nec, se descrie edemul pulmonar acut seros (nec n apa dulce) i hemoragic (nec n apa srat), emfimzemul acut asfixic uscat (rar) i umed (frecvent). - petele Paltauf sunt peteii hemoragice la nivelul pleurei viscerale a scizurilor, mari, cu tent albstruie, cu marginile slab delimitate, datorate rupturii septelor interalveolare i existenei sngelui diluat. - resorbia apei inspirate duce la creterea fluiditii sngelui n cavitile inimii stngi i la existena de lichid n cavitile pleurale.

206

Medicin Legal

Marius Popa

- existena de ap n tubul digestiv, nghiit n timpul necului, precum i nisip i alge n tubul digestiv i cile respiratorii (acest semn apare n timp i la cadavrele aruncate n ap). Leziunile de anoxie - comune tuturor asfixiilor mecanice. Modificrile de putrefacie: sunt caracteristice n nec. Putrefacia ncepe de la cap (lund aspectul de cap de negru )i trece apoi la torace. Pe piept apar pete roietice; gazele de putrefacie scot cadavrul din ap dup 3-4 zile (vara), apoi putrefacia are evoluie foarte rapid. n cazul n care cadavrul rmne n ape neaerate 2-3 luni, apare adipoceara.

Fig. 144 Modificri de putrefacie caracteristice n nec Examene de laborator: - examenul sngelui: sngele din ventriculul stng (eventual comparativ cu cel din ventriculul drept) n necul n ap dulce are valori crescute ale indicelui refractometric, rezistenei electrice, hematocritului, reziduului uscat i valori sczute ale punctului crioscopic, a greutii specifice i a concentraiei ionilor de clor i natriu. n necul n ap srat efectele sunt inverse. - examenul planctonului: se introduce un fragment de plmn de 2-3 cmc n 10 ml ap distilat, apoi se comprim, se centrifugheaz i se examineaz microscopic. Planctonul ptrunde n plmn i postmortem, important fiind ns pentru identificarea locului unde s-a produs necul. 207

Medicin Legal

Marius Popa

- examenul diatomeelor: se face pe fragmente din viscere i mduva osoas, prin: fragmentarea organelor, meninerea 2-3 ore n acid azotic, centrifugare i examinare la microscop. Este metoda considerat cea mai sigur ntre explorrile uzuale, avnd o valoare deosebit n cazul cadavrelor ce au stat timp ndelungat n ap, prin cercetarea mduvei osoase, rezistent la putrefacie. Fiind microorganisme acvatice cu exoschelet de siliciu diatomeele se regsesc n fragmentele de cadavru i dup ani de la producerea decesului prin nec. n nec, odat cu ptrunderea apei - care conine i diatomee - n alveole i de aici n circulaia pulmonar, acestea sunt trimise odat cu ultimele bti cardiace n circulaia general, fiind astfel gsite la examinare n organe parenchimatoase sau n mduva osoas.

Fig. 145 Diferite tipuri de diatomee - examinri complementare: se evideniaz: creterea n ser a PNA (peptida natriuretic atrial), care are valoare normal: 70-80 pg/ml; n necul n ap dulce crete la 350 pg/ml iar n necul n ap srat are valori cuprinse ntre 190-200 pg/ml; creterea n lichidul cefalorahidian a magneziului, care are valori normale 1-2,7 mEq/l, n necul n apa srat ajunge la 3-6 mEq/l. Se mai evideniaz creterea n ser a stroniului (normal avnd valori de 20-40 micrograme/litru; n necul n ap dulce ajungnd la 100 - 10.000 micrograme/litru; n necul n ap srat pn la 13.000 micrograme/litru).

208

Medicin Legal

Marius Popa

Expertiza medico-legal: are ca obiective stabilirea cauzei morii (pe baza examinrilor anatomopatologice i a examenelor de laborator) cu meniuni speciale pentru: - moartea subit n ap; - necaii prin mecanism tanatogenetic neuroreflex; - leziunile traumatice la care se caut caracterul vital, sediul lor i circumstanele de producere. Pentru suicid pledeaz existena unor tentative n antecedente, inexistena leziunilor corporale, corpuri grele situate n buzunar, legate de gt, scrisoare explicativ, situaia brbat-femeie legai mpreun. Pentru accident pledeaz alcoolemia crescut, marca electric, intoxicaii diverse, necul n mlatin sau ap foarte mic. Pentru crim pledeaz existena de leziuni de strangulare, sugrumare, leziuni tiate-nepate, mini i picioare legate, clu n gur, cadavru n sac, urme de lupt la locul faptei.

209

Medicin Legal

Marius Popa

AGENII FIZICI
Agenii fizici, alii dect cei mecanici, capabili s determine leziuni de interes medico-legal, sunt energia electric, frigul (hipotermia, degerturile), temperatura nalt (hipertermia, arsurile), radiaiile calorice, radiaiile Roentgen i variaiile presiunii atmosferice.

EXTREME ALE TEMPERATURII


n condiii obinuite de mediu temperatura corporal, parte a homeostaziei, este meninut n limite normale (n jur de 370C) prin mecanisme complexe de termoreglare (echilibru ntre producerea de cldur prin procese metabolice i pierderea de cldur prin mecanisme fizice: radiaie, conducie, convecie i evaporare). Temperaturile nalte pot avea asupra organismului o aciune general hipertermie i o aciune local - arsuri.

HIPERTERMIA
Definiie: totalitatea manifestrilor patologice consecutive expunerii ntregului organism la temperaturi ridicate. Creterea temperaturii n mediul ambiant evolueaz n dou etape: - n prima etap organismul se adapteaz prin: - intensificarea termolizei prin vasodilataie cutanat i hipersecreie sudoral; - reducerea termogenezei prin scderea proceselor metabolice. - n a doua etap mecanismele de adaptare sunt depite i apre o acumulare treptat de cldur numit sindrom hipertermic. n practic apare ca accident n condiii industriale la persoanele ce lucreaz n spaii supranclzite i umede. 210

Medicin Legal

Marius Popa

Accidentele sunt favorizate de umiditatea crescut a aerului, atmosfer nchis, lipsit de cureni de aer, mbrcminte cald, starea de oboseal, boli organice, consum de alcool. Clinic apare facies vultuos, manifestri digestive (greuri,vrsturi), iritabilitate, scderea ateniei, scderea tensiunii arteriale, lipotimii, treptat apar semnele de deshidratare. n forma grav se instaleaz ocul hipertermic care poate evolua spre com i deces (dac temperatura corpului crete peste 42C se instaleaz coma urmat de deces). Anatomo-patologic decesul prin hipertermie determin manifestri necaracteristice: staz generalizat, rigiditate cadaveric precoce, nclzirea cadavrului, focare hemoragice meningo-cerebrale, pulmonare i suprarenaliene.

ARSURILE
Definiie: sunt leziuni determinate de aciunea local a temperaturii crescute. Etiologie - arsurile pot fi produse de cldura radiat de: - flacr; - lichide fierbini; - vapori supranclzii; - corpuri solide (incandescente, supranclzite); - arc electric; - raze solare. Anatomie patologic: dup intensitatea lor i aspectele morfologice exist 4 grade de arsur: Gradul I - arsuri eritematoase: eritem difuz al pielii, edem, durere. Ele dispar n aproximativ dou zile fr urm (la cadavru eritemul dispare) dar pot deveni mortale cnd intereseaz peste 3/4 din suprafaa corporal. Gradul II - flictene: vezicule pline cu exudat serocitrin bogat n proteine, leucocite, fibrin (reacie Rivalta pozitiv ca element de reacie vital). Baza veziculei este roie-vie i foarte dureroas. Vindecarea se produce n aproximativ 1-2 sptmni,

211

Medicin Legal

Marius Popa

fr cicatrici, uneori cu o uoar hiperpigmentaie local care dispare n timp. Moartea apare la interesarea a 1/2 din suprafaa corporal. Microscopic apar leziuni de necroz, depozite de fibrin, tumefiere celular cu cariopicnoz, papilele dermice infiltrate cu leucocite. Vindecarea se face fr cicatrici. La cadavre prin spargere lichidul se elimin i leziunea ia aspect de plag pergamentat roie-glbuie bine vascularizat. Diagnosticul diferenial se face cu vezicula de putrefacie (nu exist substane albuminoase i reacie Rivalta negativ) i cu afeciunile dermatologice veziculante. Gradul III - escara: este o necroz a pielii, care ia culoare alb-cenuie sau galbenbrun. Evolueaz cu ulceraii i escare vindecarea fcndu-se lent, cu cicatrici cheloide (la plici poate determina infirmitate prin limitarea mobilitii). Frecvent apar complicaii septice. Moartea apare n caz de interesare a 1/3 a suprafeei tegumentare.

Fig. 146 Arsuri gr. II-III Microscopic, apare aspectul de staz, tromboze, lizarea nucleului cu necroz intens. Gradul IV: carbonizarea: este o arsur profund interesnd toate straturile anatomice, producnd o distrucie tisular cu desicaie, cu scdere n greutate a segmentului respectiv sau a cadavrului. 212

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 147 Arsuri gr. IV Aspectul i evoluia sunt asemntoare unei gangrene uscate, suprevieuirea depinznd de regiune i de extindere. Carbonizarea poate fi: a. total n caz de surs puternic de cldur sau aciune ndelungat n timp. Dinii i oasele sunt cele mai rezistente, n final dintr-un adult rmn aproximativ 6 kg de cenu; b. parial (segmentar sau pe toata suprafaa corporala, dar superficial). Fracturile craniene au frecvent aspect de disjuncie sutural (marginile fracturii sunt neregulate, de culoare alb-cenuie, sfrmicioase) i exist hematoame extradurale cu snge lichid.

Fig. 148 Fragmente osoase rezultate n urma fracturilor prin combustie

213

Medicin Legal

Marius Popa

Sngele cadavrului ia culoare maronie (prin formare de methemoglobin). Viscerele: sub stratul extern ars, sunt mai desicate, se conserv mai bine, cel mai rezistent fiind miocardul; autopsia evideniaz conservarea leziunilor traumatice viscerale. esuturile carbonizate sunt dure, cu fisuri adnci i cu infiltrate sanguinolente marginale. Prin coagularea proteinelor musculare se produce retracia musculaturii membrelor i uoar flexie a trunchiului ducnd la un aspect particular: poziie pugilistic.

Fig. 149 Poziie pugilistic Carbonizarea prin distrucie tisular i deshidratare masiv determin scderea greutii esuturilor afectate (scade greutatea corporal). Manifestrile generale ale arsurilor depind de: extinderea i gradul arsurii, localizare (cele mai grave n zonele cu inervaie bogat - mini, fa), vrst (mai grave la vrste extreme - copii, vrstnici), natura agentului termic, starea organismului (patologie preexistent - boli hepatice sau renale). n cazurile grave decesul se produce prin instalatrea unei stri de oc postcombustional care evolueaz n timp trecnd prin mai multe etape, n oricare dintre ele putnd aprea moartea.

214

Medicin Legal

Marius Popa

ocul termic (algic i hipovolemic): cu urmtoarele forme clinice: a) ocul primar declanat de elementul algic neurogen, de fric i de excitaiile vagale din cile respiratorii apare imediat dup arsur i dureaz dou-trei ore, cu urmtoarele faze: 1. faza de agitaie neurogen cu creterea brusc a tensiunii arteriale, consecutiv eliberrii de adrenalin sub aciunea durerii, tahicardie, agitaie motorie (este atenuat prin anestezie); 2. faza de inhibiie cu hipotensiune, hipotonie muscular, activitate cerebral i medular sczut; 3. faza de hipoxie n care inhibiia scoarei cu inhibiia centrilor vasomotori duce la vasoplegie i stagnarea sngelui n periferie i deci scderea masei sangvine circulante, ceea ce duce la hipoxie pe care o accentueaz; 4. faza de plasmexodie: consecutiv hipoxiei se accentueaz inhibiia cortexului i a centrilor nervoi vasomotori cu creterea permeabilitii capilare, apariia plasmexodiei masive cu scderea volumului sangvin i trecerea n faza de oc secundar. b) ocul secundar apare ca o consecin a plasmexodiei cu scderea volumui sangvin circulant i sumeaz hipoxia, acidoza i aciunea toxinelor care din teritoriul ars trec n snge, toate acionnd asupra capilarelor i determinnd o plasmexodie generalizat. Plasma inund esuturile, mai ales n regiunea ars i determin accentuarea edemului. Scderea volumului sangvin determin hemoconcentraie, rezultnd o ciculaie periferic deficitar, cu hipotensiune ceea ce agraveaz hipoxia, astfel rezultnd nchiderea cercului. ocul combustional: Are dou faze: compensat i decompensat. a) ocul combustional compensat persist atta timp ct reaciile de adaptare ale organismului asigur necesarul de oxigen al esuturilor (sistemul nervos central este cel mai sensibil). Sistemul nervos central restabilete echilibrul prin mecanisme neurovegetative hormonale, trimind hormoni stimulatori la toate glandele endocrine. Astfel, n suprarenal se produce creterea secreiei de adrenalin, n faza iniial a ocului existnd hipertensiune arterial, intensificarea metabolismului glucidic i o reglare a distribuiei sangvine; corticosuprarenala prin corticoizi restabilete echilibrul 215

Medicin Legal

Marius Popa

hidroelectrolitic, normalizeaz permeabilitatea capilar i metabolismul azotului; ocul se menine compensat ct timp sistemul nervos central face fa necesitilor periferice prin reaciile impuse sistemului vegetativ i glandelor endocrine. b) ocul combustional decompensat apare n faza inhibiiei sistemului nervos central i a glandelor endocrine, epuizate funcional. Instalarea ocului este posibil dac suprafaa ars este mai mare de 10% din suprafaa corporal, fiind dependent de existena unor factori care condiioneaz instalarea ocului: vrsta (copii, btrni), tare organice (renale, hepatice etc.) i localizare (extremitate cefalic). ocul endotoxic (sindromul toxico-septic): a) Toxic: apare la cinci-ase zile dup arsur i este datorat tulburrilor metabolice i viscerale prin hemoconcentraie i anoxie tisular, insuficienei funciei antitoxice a ficatului, carenelor vitaminice, absorbiei unor substane toxice de la suprafaa ars (histamin, acrolein, aprute prin ardere incomplet a lipidelor din tegument). Clinic, sindromul toxic se manifest prin vrsturi, tahicardie i hipotensiune arterial, tulburri neurologice (cefalee, stupoare, hipertensiune intracranian), respiraie Cheyne-Stokes i insuficien hepato-renal. Experimental, amputarea extremitilor arse imediat dup arsur, asigur supravieuirea. b) Septic: sindromul toxic se complic ulterior prin infecie, arsurile fiind infectate n ordinea frecvenei cu stafilococ, streptococ hemolitic, proteus etc, aprnd sindromul toxico-septic. ocul cronic al arilor: Implic leziunile distrofice consecutive arsurilor, mecanismul tanatogenerator fiind secundar. Leziunile anatomo-patologice depind de faza evolutiv n care se instaleaz moartea, de vrsta, de sntatea individului, de intensitatea i ntinderea arsurilor. Leziunile sunt n general, de tip hipoxic, cu hiperemie, hemoragii, sufuziuni sangvine, edem. O meniune special trebuie fcut pentru ulcerele gastro-duodenale care apar n primele zile, pot perfora i da hemoragii grave i pentru leziunile de la nivelul rinichiului.

216

Medicin Legal

Marius Popa

Mecanisme tanato-generatoare: 1. mecanism primar: ocul combustional (modificri de oc apar la ase ore, de toxemie la douzeci i patru de ore, infecie la patruzeci i opt de ore); 2. mecanism secundar: insuficiena renal, trombozele (de la membrele inferioare, embolie pulmonar), peritonitele (dup perforaia ulcerului), leziuni distrofice consecutive ocului cronic al arilor.

Expertiza medico-legal are urmtoarele obiective: 1. Stabilirea gradului de arsur: - leziuni caracteristice; 2. Determinarea naturii agentului termic: A. prin flacr: leziunile au un mers ascendent (se aprind n primul rnd hainele), firele de pr ard cptnd un aspect mciucat; B. prin lichide fierbini (oprire): leziunile au un mers descendent; nu exist depozite de fum. La lichide cu temperatura de peste 100 oC apar escare moi albe, la lichide cu temperatura sub 100 oC - eriteme, flictene; la lichide cu temperatura peste 80
o

C cade prul. C. prin contact cu metale topite sau corp incandescent: arsurile sunt limitate i

grave. 3. Demonstarea caracterului vital al arsurilor: lichidul flictenular conine leucocite n cantitate crescut i reea de fibrin (arsura este intravital); existena carboxihemoglobinei (format prin combinarea oxidului de carbon rezultat n urma arderii cu hemoglobina) n snge i a funingii n cile respiratorii superioare i n alveolele pulmonare demonstreaza c victima a trit n focarul de incendiu. 4. Stabilirea cauzei morii: carbonizare, oc combustional, oc toxic, oc septic. 5. Identificarea cadavrului n carbonizri extinse; date cu caracter orientativ (fragmente scheletice, dantura, obiecte metalice aparinnd victimei) i amprenta genetic. 6. Particulariti: sub crust la carbonizaii parial sunt bine pstrate urmele aciunilor violente; leziunile produse prin arme albe, arme de foc, toxicele (arsen, plumb, mercur) pot fi identificate;

217

Medicin Legal

Marius Popa

Juridic exist: - suicid (rar), de obicei n cadrul unor religii sau din motive socio-politice; - accident; - omor: n situaia persoanelor care nu se pot apra, n situaii de disimulare a omorului sau n scopul ntrzierii identificrii prin ncercarea de carbonizare a cadavrului.

LEZIUNILE I MOARTEA PRODUSE PRIN TEMPERATURI SCZUTE


Temperaturile sczute pot avea asupra organismului o aciune general hipotermia i o aciune local - degerturile.

HIPOTERMIA
Hipotermia (refrigeraia) - reprezint toate modificrile patologice survenite datorit expunerii ntregului organism la temperaturi sczute. Fa de aciunea frigului, organismul se apr reducnd pierderile de cldur prin vasoconstricie cutanat i intensificnd producerea de cldur prin frisoane i prin stimularea proceselor metabolice. Depirea acestor mecanisme adaptative duce la scderea progresiv a temperaturii corpului, care sub anumite limite este incompatibil cu viaa. Hipotermia este favorizat de asocierea frigului cu vntul i umiditatea, mbrcmintea defectuoas, starea de ebrietate, inaniie, starea de oboseal, stri patologice preexistente (anemii, boli cardio-vasculare, endocrine), vrste extreme. Clinic exist mai multe faze: 1. faza reactiv - de aprare (temperatura corpului 35-33C) cu frisoane, faza letargic (temperatura corpului 32-30C) cu bradicardie, aritmie tahicardie, tahipnee, creterea moderat a tensiunii arteriale; 2. cardiac, bradipnee, astenie, adinamie, somnolen, uneori euforie;

218

Medicin Legal

Marius Popa

3. 4. cardiac.

temperatura corpului 31-26C - stare de com; temperatura corpului sub 25C - deces prin fibrilaie ventricular, stop

Din punct de vedere anatomo-patologic: 1. Examenul extern al cadavrului releva: - lividiti cadaverice de culoare rou carminat; - rigiditate pronunat - cadavru dur, lemnos; - dup dezgheare rigiditatea dispare rapid i putrefacia este rapid. 2. Examenul intern al cadavrului evidentiaza: - staz visceral generalizat - snge are o tent roie carminat datorit hemolizei rapide dup dezgheare i cantitii crescute de oxihemoglobin (prin blocarea sistemului oxidoreductor n timpul refrigeraiei); endocardul, intima vaselor mari, mucoasa cilor respiratorii au o culoare viiniu-murdar; - modificri caracteristice - peteii hemoragice pe mucoasa gastric de culoare cafenie, cu diametru de civa mm. (petele Viinevski - semn patognomonic ns nu constant).

Fig. 150 Pete Viinevski

219

Medicin Legal

Marius Popa

Microscopic apar: - modificri degenerative neuronale n: a.sistemul nervos central i ganglionii simpatici; b.sistemul excitoconductor al inimii; - fragmentri de fibre miocardice (tahicardie foarte marcat); - dispariia glicogenului hepatic; - uneori postmortem se produce disjuncia suturilor craniene prin creterea n volum a creierului prin congelare. Serologic apare creterea raportului adrenalin/noradrenalin (peste 24), numit index de hipotermie.

Forme judiciare: 1. 2. 3. accident - alpiniti, copii; sinucidere - foarte rar - psihopai, alcoolici; omor - foarte rar - persoane n imposibilitatea de a se apra.

DEGERTURI
Definiie: sunt leziuni determinate de aciunea local a temperaturii sczute i au gravitate variabil interesnd mai ales extremitile: degete, nas, pavilionul urechii. Clasificare dup gravitate i morfologie: grad I - eritem cu tent violacee iniial dureros apoi insensibil prin paralizia fibrelor nervoase senzitive, dispare pe cadavru; grad II - flictene cu lichid clar sau uor hemoragic; spargerea flictenelor expune esutul mortificat de culoare cenuie; grad III - leziuni necrotice ale pielii ce evolueaz asemntor unor ulceraii atone; grad IV - gangren uscat, apoi gangren umed.

220

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 151 Degerturi gr. II-IV

Microscopic: - tromboze vasculare n special pe vene; - modificri de endarterit obliterant pe arterele mici i mijlocii; - degenerescena tecii de mielin a filetelor nervoase; - modificri distrofice n fibrele musculare scheletice (distrofie hialin); - n timp apar focare necrotice. Complicaiile pot fi precoce de tipul ocului i infeciei i tardive: leziuni cutanate (atrofia, ulceraii atone, hiperkeratoz), leziuni musculare atrofice, osteoporoz, leziuni vasculare (endarterita obliterant, tromboflebite, leziuni nervoase - tulburri de sensibilitate i trofice).

221

Medicin Legal

Marius Popa

ENERGIA ELECTRIC
Sub influena energiei electrice, leziunile i moartea sunt produse de curentul electric industrial (electrocutare) sau natural (fulgeraie).

ELECTROCUTAREA (electrocuie)
Definiia: - complex morfofuncional datorat trecerii curentului electric industrial (tehnic, casnic) prin organism avnd ca urmare moartea (imediat sau tardiv) sau leziunile specifice evideniate la persoanele supravieuitoare.

Modul de producere: - contact direct - sursa de curent vine n contact nemijlocit cu o zon a corpului omenesc; poate fi unipolar (cu o singur parte a corpului) sau bi-, respectiv multipolar (cu dou sau mai multe zone corporale); - contact indirect - corpul vine n contact cu o surs de curent prin interpunerea unui alt element (aer, ap, alte substane bune conductoare de electricitate). Arcul voltaic este un contact unipolar indirect prin intermediul stratului de aer ce separ sursa de curent de corp realizndu-se o descrcare electric sub form de scnteie; sursa este foarte puternic i distana ce o separ de corp este foarte mic. Factorii care influeneaz electrocutarea: 1. factori ce in de proprietile curentului electric: tensiunea: - joas < 500V - produce efecte generale foarte importante; - mijlocie (medie) - 500-5000V - efectele generale mai reduse, efecte locale importante; - nalt > 5000V - efecte locale foarte importante ce merg pn la deces); Cei mai periculoi sunt curenii de joas tensiune 200-250V care produc majoritatea electrocutrilor.

222

Medicin Legal

Marius Popa

Pe msura creterii tensiunii (mijlocie, nalt) crete procentul de supravieuire dar apar leziuni foarte grave la zona de contact. intensitatea este principala responsabil de efectele letale: - 20-150 mA produce cele mai grave leziuni (majoritatea electrocutrilor letale); - peste 5-6A nu duc imediat la moarte dar produc leziuni foarte grave la zona de contact. tipul curentului (alternativ/continuu) - curentul alternativ este mai periculos (de 3-4 ori mai periculos dect curentul continuu cu aceleai caracteristici). 2. factori biologici - rezistena electric a organismului. Corpul uman este un conductor neomogen alctuit din numeroase esuturi, cu conductibilitate i rezisten electric variat. Unele esuturi (oase, pielea uscat, tendoanele, pr, unghii) au rezisten crescut iar altele (muchi, viscere, snge, umori) au rezisten sczut. Rezistena global a corpului n condiii normale este de peste 100.000 ohmi fiind dat n principal de rezistena pielii (dac este uscat este de aproximativ 50.000 ohmi iar umed de aproximativ 1.000 ohmi ceea ce arat periculozitatea curentului n mediul umed).

3. Circumstanele de producere: a. suprafaa de contact (cu ct este mai mic, cu att leziunile sunt mai grave); b. numrul de contacte (la contacte multe apar trasee multiple n organism cu frecven crescut a interesrii organelor vitale); c. timpul de contact (timp crescut duce la leziuni mai grave); d. localizare a contactului (gravitate crescut la contactele localizate la cap, torace); e. traiectoria curentului (la intrarea n organism, curentul electric se rspndete asemntor unui evantai pe traiectul vaselor sanguine n interiorul corpului).

223

Medicin Legal

Marius Popa

Efectele curentului electric asupra organismului: - termic: arsuri i marca electric (leziune specific curentului electric); - mecanic: rupturi tegumentare (plgi), musculare, de organe, fracturi osoase; - biochimic: fenomene de electroliz cu migrri ionice i tulburri de permeabilitate; edemul electrogen; metalizarea zonei de contact. Asupra sistemul nervos central curenii electrici puternici au efect inhibitor iar cei slabi efect excitant. La nivelul musculaturii produce convulsii (prin ndeprtarea de sursa de curent electric, este posibil salvarea) i tetanizri (prin fixarea de sursa de curent elecric duce la moarte). Asupra musculaturii respiratorii produce frecvent paralizia acesteia, ducnd la deces.

Tanatogeneza: a. la curenii slabi mecanismele sunt asfixia prin tetanizarea paralitic a musculaturii respiratorii i fibrilaia ventricular; b. la curenii de intensitate mijlocie: paralizia sistemului nervos central, asfixia prin tetanizarea musculaturii respiratorii i fibrilaia ventricular; c. la curenii puternici: paralizia sistemului nervos central. Anatomie patologic: se descriu marca electric, metalizarea, edemul electrogen, arsurile electrice, leziunile distructive. a. Marca electric este leziunea caracteristic cu valoare de amprent n electrocutare; se datoreaz efectului termic al curentului electric; poate apare la locul de intrare (mai des la mn), la locul de ieire i uneori pe traiectorie (pe capsula organelor sau tecile musculare); are urmtoarele aspecte: - Macroscopic: - forma rotund sau oval - dimensiuni, n general, pn la 1,5 cm - consisten crescut, pergamentoas - margini reliefate de la care pot porni striuri radiare - centrul deprimat, culoare glbui cenuiu-brun;-

224

Medicin Legal

Marius Popa

- la secionare nu se scurgere de snge, rezist la putrefacie;

Fig. 152 Mrci electrice (suicid prin electrocuie)

- Microscopic: - la nivelul epidermului: - celule bazale uor alungite, dispuse n palisad; - celule spinoase palide, printre care apar celule vacuolizate; - strat cornos turtit, omogenizat, cu zone de clivare; - lame de cheratin intens colorate, desprinse de pe epiderm; - la nivelul dermului: - spaii goale, optic vide, cu aspect uneori cavernos dnd aspect caracteristic de fagure de miere; - modificri caracteristice: omogenizarea i hialinizarea dermului profund. b. metalizarea: reprezint ncrustarea pe suprafaa pielii de particule mici metalice (din conductorul electric ce a venit n contact cu pielea); aspectul este de piele uscat, rugoas, rigid i cu o coloraie n funcie de natura conductorului: brun-glbuie sau negricioas. c. edemul electrogen: este o tumefiere palid, dur, de mrime variabil a esuturilor la locul de contact. d. arsuri electrice:

225

Medicin Legal

Marius Popa

- produse prin contact direct cu conductorul electric sau cu scnteia arcului voltaic; - aspectul arsurilor: dure, uscate, nesngernde, cenuiu-brune, margini bine delimitate, rezistente le putrefacie; - se ntlnesc mai frecvent la nivelul membrelor superioare, capului i mai rar la nivelul membrelor inferioare; - curenii electrici puternici determin carbonizare i calcinarea oaselor. e. leziuni distructive - sunt consecina efectului mecanic al curentului electric i sunt determinate de cureni electrici foarte puternici, manifestndu-se sub form de: - plgi neregulate, anfractuoase, profunde, penetrante; - rupturi musculare, viscerale; - fracturi osoase, leziuni articulare; - perforaia craniului cu hernierea substanei cerebrale. f. serologic - n electrocutarea cu caracter vital apare creterea mioglobinei n ser. ocul electric: aciunea curentului electric se manifest att local (la punctul de contact) ct i asupra ntregului organism, rezultnd ocul electric. Timpul de instalare al acestuia este de la cteva secunde la cteva ore, pn la dou zile. Manifestrile ocului electric sunt: - spasm muscular (la locul de contact ct i n musculatura ntregului corp); - spasm vascular (cu creterea tensiunii arteriale, tahicardie i tulburri de ritm); - oprirea respiraiei (cu staz pulmonar, instalarea unei hipoxii cerebrale i generale); - pierderea contienei, cu tulburri la nivelul sistemului nervos central, existnd senzaii de fric, moarte iminent, senzaii luminoase, senzaie de constricie toracic puternic. ocul este reversibil (la nceput existnd o moarte aparent).

Expertiza medico-legal are ca obiective: a. expertiza cadavrului: poziie, distan de sursa de curent electric, aspectul hainelor;

226

Medicin Legal

Marius Popa

b. expertiza mediului nconjurtor sursei de curent electric; c. expertiza corpurilor delicte, urmelor biologice (eventual). Din punct de vedere juridic, exist moarte accidental (accidente casnice, profesionale i de tip particular: autoerotice), moarte prin sinucidere (rar) i omor (foarte rar).

FULGERAIA (TRSNIREA)
Definiie: este aciunea curentului electric atmosferic asupra organismului, producnd leziuni sau moartea. Tensiunea este foarte mare (milioane de voli), temperatura ajungnd pn la 20.000 oC. Efectele asupra organismului sunt: a. mecanice: - plgi profunde, penetrante asemntoare celor produse prin arme de foc, arme despictoare; - rupturi musculare grave, rupturi viscerale, fracturi, dezarticulaii. - proiectarea victimei la distane mari cu leziuni de cdere/proiecie b. termice: - arsuri pn la carbonizare; - aprinderea hainelor; - topirea obiectelor de metal. c. biochimice: - edem electrogen. d. figura de trsnet: este un desen tegumentar cu aspect caracteristic asemntor unei ramuri de brad care dispare ns la cteva ore dup moarte. e. efect electromagnetic: magnetizarea obiectelor metalice. Din punct de vedere medico-legal este vorba de moarte accidental.

227

Medicin Legal

Marius Popa

RAZELE ROENTGEN (RAZELE X)


Au fost accidente frecvente la nceputul secolului prin necunoaterea modului de utilizare a razelor X. Efectele acestora sunt: Locale: 1. Eritemul roentgenian: apare dup iradiere cu doz prea mare sau expunere prelungit, dup un interval de laten de 10-15 zile. Simptomatologie: pielea devine aspr, uscat, se descuameaz, apare o pigmentaie trectoare i o epilaie temporar pe suprafeele proase. 2. Radiodermita apare dup laten de 12-15 zile, simptomatologia fiind: eritem accentuat, foarte pruriginos, apoi epidermul se exulcereaz, dermul denudat este dureros. Evoluia este spre vindecare fr cicatrizare sau spre radiodermit cronic cu atrofie cutanat, ulcerare, uneori malignizare. 3. Radionecroza apare de obicei dup interval liber de 15 zile cu simptomatologie variabil: forme uoare cu sfacelarea pielii i forme grave - prile moi interesate pn n profunzime. Durerile sunt foarte intense ntruct elementele nervoase rmn intacte n esuturile sfacelate. 4. Leziunile osoase: determin oprirea n cretere a osului, ntruct cartilajele de conjugare sunt foarte sensibile la aciunea razelor X Generale - apar n iradierea de durat sau masiv: 1. forme uoare: apar la cteva ore de la iradiere: vrsturi, cefalee, ameeli, hipotensiune, hipertermie. n snge se evideniaz creterea albumuninelor plasmatice; prin distrugerile tisulare masive, razele X determin eliberarea albuminelor dezintegrate. 2. formele grave care duc la: - moarte dup cteva ore; - anemie grav, care nu reacioneaz ntotdeauna la tratament;

228

Medicin Legal

Marius Popa

- panmieloftizia radiologic: este scderea numrului hematiilor i leucocitelor sub limite compatibile cu viaa; - accidente de hipertensiune intracranian (consecutive edemului ce nsoete liza formaiunilor tumorale intracraniene). Corpii radioactivi acioneaz prin iradiaii, existnd accidente profesionale sau terapeutice. Efecte - locale: dermite, necroze osoase (dup o perioad de laten de peste 5 ani), neoplasm pulmonar (prin inhalare de emanaii) i generale: leucopenie (cu neutropenie i eozinopenie), leucemii (limfoid, mieloid), anemii. Din punct de vedere medico-legal este implicat responsabilitatea medical, avndu-se n vedere: 1. Dac boala pacientului necesit un astfel de tratament. 2. Dac tratamentul a fost corect aplicat (exist i cazuri de sensibilitate neobinuit, anormal a bolnavului care nltur responsabilitatea medicului).

VARIAIILE PRESIUNII ATMOSFERICE


Presiunea atmosferic optim pentru viaa omului este de 760 mm Hg (1 atm.).

Scderea presiunii atmosferice:


Situaiile apar la profesiuni cum sunt aviatorii sau la sportivii alpiniti. Accidentele sunt condiionate de: 1 - factorii de mediu: - paralel cu scderea presiunii atmosferice, scade presiunea parial a oxigenului; - scderea temperaturii aerului; - creterea vitezei curenilor de aer; 2 - factori individuali: - antrenamentul

229

Medicin Legal

Marius Popa

- afeciuni care scad rezistena: boli cardiace, pulmonare, anemii, endocrine. Boala de altitudine: primele simptome sunt cianoz, dispnee, oboseala muscular, somnolen. Urmeaz, n cazul accidenteleor grave: colaps, torpoare, vrsturi, anurie i respiraii tip Cheyne-Stokes. n cazul ascensiunilor brute (aviatori) hipoxia duce la impoten muscular total, slbire/pierdere a auzului i vzului (la revenirea la altitudini sczute cu somnolen, com). De aceea la ascensiuni i coborri brute apar rupturi de timpan, colaps, vertij, hemoragii pulmonare. Moartea se produce datorit unui complex de factori: lipsa oxigenului (prin scderea presiunii pariale a lui); consecine mecanice ale decompresiei; frig. Anatomo-patologic se evidenieaz: hemoragii mici n organele interne i caviti (timpanic, nazal), semnele generale ale asfixiilor (interne i externe).

Creterea presiunii atmosferice:


Simptomele apar la profesiuni de tip scafandrii, muncitori n chesoane. Accidentele survin prin: Compresia brusc (creterea presiunii atmosferice): simptomele sunt otalgii, dureri sinusale, dentare, ameeli; cazurile grave duc la ruptura timpanului, epistaxis, deplasarea sngelui n organele interne, consecutiv comprimrii vaselor periferice; supravieuirea un timp mai lung la presiuni crescute duce la apariia fenomenelor de insuficien cardiopulmonar. Decompresia poate fi: 1. lent: azotul este eliberat ncet i se elimin prin expiraie (un litru n 10 minute), fr modificri; 2. rapid: duce la dispnee intens (comprimarea inimii i a plmnilor de gazele intestinale dilatate), dureri intense musculare i osoase (care dureaz ore-zile datorit degajrii azotului n muchi i esutul spongios epifizar), epistaxis, ruptur de timpan, diplopie i nistagmus, vertij (azotul se dizolv n lipide i se fixeaz pe traiectul nervilor).

230

Medicin Legal

Marius Popa

Simptomele de embolie gazoas cerebral, coronarian, pulmonar, cu moartea consecutiv apar datorit faptului c azotul eliberat dilacereaz esuturile i formeaz n capilare bule care stnjenesc/opresc circulaia. Anatomo-patologic la necropsie sngele apare spumos, inima dreapt conine o cantitate crescut de snge cu bule de gaz (se deschide dup umplerea sacului pericardic cu ap), la plmni apar leziuni de tip asfixic, n plus n alveole hemoragii, rupturi de sept, emfizem compensator. Microscopic se constat necroze la nivelul sistemului nervos central, n miocard apar fragmentri ale fibrelor, degenerescen hidropic.

231

Medicin Legal

Marius Popa

AGENII BIOLOGICI
Aciunea agenilor biologici asupra omului contemporan este cel mai adesea accidental, exprimnd o faeta, cea ostil, a biosferei din care omul face parte. Moartea prin aciunea agenilor biologici se produce ca urmare a aciunii nocive a unor animale, reptile, insecte, artropode, microbi, plante etc. n msur, prin consecinele aciunii lor, s depaeasc supraliminal mecanismele adaptative ale organismului uman i apoi s determine moartea. Vom trata n continuare leziunile cele mai frecvente determinate de unele animale.

ANIMALE DE USCAT
Diferite animale de uscat pot produce traumatisme prin: mucare, lovire, clcare sau prin mecanisme complexe. Prin mucare pot produce plgi: a. animalele domestice (cini, pisici, porci, cai) - muctura lor este nemortal, exceptnd cazul n care survin infecii grave sau are loc transmiterea unor boli infecioase (turbarea); b. animalele salbatice - muctura de lup poate determina plgi cervicale sfiate, complexe i grave, muctura de vulpe (relativ frecvent asociat cu transmiterea turbrii) sau muctura felinelor mari (leu, tigru, jaguar, ghepard - la noi rare); acestea din urm prefer feele laterale ale regiunii cervicale, baza craniului (rareori faa sa anterioar), baza gtului i regiunea facial. Felinele mari i manevreaz dinii (care posed receptori proprioceptivi speciali) n aa fel nct, la momentul ntlnirii planului osos cervical, realizeaz o realiniere a maxilarelor pentru a putea penetra n spaiul intervertebral, determinnd leziuni grave medulare i bulbare urmate, cel mai frecvent, de moartea cvasiinstantanee sau foarte rapid a victimei.

232

Medicin Legal

Marius Popa

Toate aceste animale, precum i altele din specii nrudite pot produce plgi perforante ale cutiei craniene, plgi nepate-penetrante, ct i plgi tiate i/sau sfiate. Prin lovire, animalele cornute (taur, cerb) pot produce plgi nepate-perforante, penetrante, adesea profunde i intens hemoragice. Plgile sunt situate mai frecvent ischioscrotal i femural superior, au potenial infectant, nsoindu-se de delabrri i distrugeri musculare ntinse. Prin clcare (cerb, cal), plgile capt aspecte complexe prin asocierea plgilor delabrante, nepate, tiate sau zdrobite cu fracturi nchise i/sau deschise.

ANIMALE MARINE
Unele specii de animale marine sunt veninoase "per se" (secret i injecteaz venin cu ocazia mucturii sau nepturii), altele sunt toxice sau condiionat toxice, cnd sunt consumate n alimentaie. Sunt multe specii de peti n arealul rii noastre i al rilor vecine, ai cror reprezentani, comestibili fiind, pot deveni condiionat toxici prin prezena la un moment dat al evoluiei lor, de toxine tip ciguatera: baracuda, macroul, bibanul, pestele buzat, murena, rechinul, speciile exotice de heringi, sardinele, anchois-ul, petele-chirurg, petele-fluture. De exemplu, bibanul poate deveni condiionat toxic n unele perioade ale anului i n unele lacuri i/sau bli, n timp ce n lacurile vecine din aceeai regiune s rmn comestibil; acest tip de toxicitate este sporadic i trectoare. Debutul intoxicaiei este la 30' - 4h de la ingestie cu: tulburri senzoriale ale feei, buzelor i degetelor, grea, vrsturi, diaree, colici, slbiciune muscular; n formele grave se ajunge la paralizie muscular, dispnee i convulsii. Dup perioada critic (1-24h), dac supravieuiete, bolnavul acuz parestezii patognomonice ale feei, buzelor i cavitii bucale ce pot persista sptmni, senzaiile calorice sunt inversate (alimentele reci produc o senzaie intens de arsur sau oc caloric, n timp ce alimentele calde produc o intens senzaie de rceal).

233

Medicin Legal

Marius Popa

Exist numeroase alte vieuitoare marine (inclusiv n ara noastr) care pot genera intoxicaii letale atunci cnd sunt consumate: Molustele (stridii, murex, etc.) nu sunt toxice "per se", dar n perioada mai octombrie, stocheaz toxinele organismelor unicelulare pe care le consum (Dinoflagelate - Gonyanlax Catenella), fr a fi ele nsele afectate. n aceast perioad, consumul lor de ctre om poate duce la moarte. Trebuie evitat recoltarea de stridii din ape tulburi, calme, colorate sau fosforescente. Doza minima letal (DML) este de o stridie intectat. n ordinea gravitii exist patru tablouri distincte ale intoxicaiei: a. forma gastro-intestinal cu debut n 8-12 ore de la ingestie, manifestndu-se prin grea, vrsturi, diaree, colici; dureaz 48 de ore i se vindec fr sechele; b. forma eritematoas cu debut la 30 de min. - 6 ore de la ingestie (intoleran individual, teren atopic) cu eritem difuz la nivelul extremitii cefalice care apoi se generalizeaz rapid, urmat de edem cefalic, facial, lingual, glotic, dispnee i uneori moarte (n general, rar); c. forma paralitic cu debut la 30 min. de la ingestie. Toxina coninut n molusc (mytilitoxina) este bogat n compui azotici, avnd aciune curara-like; produce senzaia intens de arsur a buzelor, feei, limbii, frisoane, transpiraii profuze, prurit intens palmo-plantar, tulburri oculomotorii cu paralizii periferice apoi sindrom paralitic ascendent cu stop respirator central. Perioada critic este de circa 12 ore, dupa care, n caz de supravieuire, vindecarea cu restitutio ad integrum este regula; d. forma hemolitic cu complicaii grave hepato-renale (n special, molutele japoneze) i cel mai adesea mortal. Ficatul de ton, delfin sau urs polar pot da natere la grave intoxicaii prin hipervitaminoza A.

234

Medicin Legal

Marius Popa

LEZIUNI PRODUSE DE REPTILE


erpii veninosi erpii veninoi sunt rspndii mai ales n zonele tropicale i semitropicale, dar i n zonele temperate ale globului (n Europa, inclusiv Romnia). Gradul de toxicitate rezultat n urma mucturii depinde de: activitatea toxic a veninului, cantitatea inoculat i greutatea corporal a victimei. Un arpe veninos poate muca i fr sa inoculeze venin (20-30% din mucturile de viper i 50% din cele ale cobrei sunt neveninoase). Nu exist un paralelism ntre simptomatologia declanat i gravitatea intoxicaiei, cazuri rapid mortale putnd evolua cu simptome minime. Se estimeaz c, n ntreaga lume, circa 30.000-40.000 decese/an se produc prin mucatur de arpe. n Romnia i n general n Europa, singurul arpe periculos pentru om este vipera, a crei muctur poate fi mortal, mai ales pentru copii. Sunt cunoscute mai multe specii de vipere: Vipera aspis, Vipers Luteasti, Vipers Ursini, Vipers Russelli i Vipers Berus, care poate fi ntlnit i n Romnia, frecvent n Munii Neamului. Ramura european a viperidelor (Vipers Berus) este cea mai puin veninoas; Vipera Russelli, care triete n Asia este apreciat ca una dintre cele mai veninoase viperidae, putnd ucide cu uurin un adult. Vipera Berus msoar 18-20 cm, are pe piele un desen caracteristic i un V pe faa dorsal a capului; glandele sale veninoase conin 6-18 mg. venin. Poate inocula o dat maximum 75% din cantitatea de venin; dac muc ntr-un timp scurt de mai multe ori, ultimele mucturi sunt neveninoase. Doza minim letal 50% (DML 50) este de 0,55 mg/kgc; rezult c, o singur muctur ce elimin 75% din veninul animalului poate omor cu probabilitate de 50% un copil de 30 kg. Doza descris poate fi mortal i pentru aduli dac acetia au teren atopic.

235

Medicin Legal

Marius Popa

Veninul de arpe este un complex de substane, n cea mai mare parte proteine, multe cu activitate enzimatic. Printre cele mai toxice componente sunt polipeptidele mici. Majoritatea componentelor din veninuri au receptori pe membranele umane. Cercul fiziopatologic al intoxicaiei cu venin de arpe se nchide prin lansarea unui autorspuns farmacologic (histamin-serotonin) care, conjugat cu efectele iniiale ale veninului produc n final moartea. Nu exist veninuri cu specificitate: neurotoxice, hemotoxice, cardiotoxice; veninul poate avea oricare dintre aceste efecte, cel mai adesea cumulate asfel nct, un bolnav mucat de arpe trebuie s fie considerat un intoxicat cu multiple substane toxice, adesea, necunoscute. Efectele veninului asupra organismului uman sunt: neurotoxice (senzoriale, motorii), citotoxice (pe eritrocite, vase de snge, muchiul cardiac, rinichi, pulmon), hemotoxice - tulburri de coagulare mergnd pn la incoagulabilitate acut. Leziunile patologice din esutul nervos include: modificri n granulaiile Nissl, fragmentarea reticulului pericarionilor, opacitatea nucleilor i umflarea nucleolilor. Degenerarea granular se poate observa i n celulele coarnelor anterioare ale mduvei spinale. Sunt de asemenea prezente: hemoragii peteiale, necroza i descuamarea tubilor renali, distrofie hepatic, hemoragii ntinse la locul mucturii. Ziua a patra de la muctur, la cei netratai (incizie, antiser), reprezint momentul critic al intoxicaiei, depirea ei avnd semnificaia vindecrii. Veninul poate fi detectat prin radio-imunologia sau prin imuno-fluorescena esuturilor locale i a ganglionilor regionali.

Artropodele Exist numeroase artropode (ncrengtura de nevertebrate superioare, cu antene i picioare, alctuite din mai multe articule avnd corpul segmentat - cap, torace, abdomen cu simetrie bilateral) al caror venin i/sau muctur (neptur) poate fi periculoas pentru om. Artropodele cu interes mai mare medico-legal sunt arahnidele (scorpioni, pianjeni), miriapozi (centipede, milipede) i insecte.

236

Medicin Legal

Marius Popa

Scorpionii n ara noastr se ntlnesc unele specii mici de scorpioni n Delta Dunrii i rar n unele zone subcarpatice (se pot ascunde de preferin sub fnul de pe puni). Ating lungimea maxim de 8 cm i, spre deosebire de ruda lor sicilian, sunt puin periculoi pentru aduli. Local, neptura produce durere, tumefacie redus i limfangit. Simptomele generale sunt: tahicardie, astenie fizic, tulburri respiratorii cu cianoz, dispnee, apnee (la copil), hipersalivaie; decesul este rar i privete numai copiii. Pianjenii Cu excepia a dou mici grupe de specii, absolut toi pianjenii sunt veninosi. Din fericire, aparatul lor bucal este mult prea fragil pentru a putea penetra tegumentul. Pe de alta parte, cantitatea de venin de care dispun i pe care o pot inocula omului este foarte mic, asfel nct distribuiia pe kilogram/corp nu asociaz toxicitate. n ara noastr, n Delta Dunrii, se afl unul dintre cei mai temui reprezentani ai speciei: vduva neagr (Lactrodectus Mactans). Numai femela este periculoas; are un aspect exterior caracteristic: lungime de 1,5-2 cm, integral neagr-albstruie, 13 puncte roii de 1 mm pe marginile corpului i pe abdomen o pat oranj sau roie, de forma unei clepsidre, de 2-3 mm. Muctura este periculoas, n general, numai pentru copii care au mai putin de 15 kg i crora le poate determina decesul. Semnele locale ale mucturii sunt cele de tip inflamator: tumefacie, nroirea tegumentelui, cldur local i durere. Semnele generale includ: crampe, rigiditatea abdomenului i toracelui, anxietate, cefalee, ptoz palpebral, erupii cutanate cu prurit intens, grea, vrsturi, hipersalivaie, hipertensiune arterial i hipertensiune intracranian. Veninul conine numeroase proteine, dintre care unele sunt enzimatice; fraciunea letal este un peptid care afecteaz transmiterea neuromuscular. Exist i ali reprezentani ai ordinului, care triesc n ara noastr i pot fi periculoi (mai ales pentru copii): pianjenul-cu-cruce sau marele pianjen de peter (uneori acesta triete n scorburi de copac).

237

Medicin Legal

Marius Popa

INSECTE Frecvente i deseori neglijate, nepturile de insecte pot deveni grave, uneori chiar mortale. Albine, viespi, brzuni, furnica roie, furnica mare (sleroderma) care aparin ordinului Hymenoptere secret i pot inocula venin. Veninul hymenopterelor conine peptide, proteine neenzimatice, enzime (fosfolipaza A i B, hialuronidaza), amine (histamina, 5-hidroxi-triptamina), compui ce au n ansamblul lor efecte complexe: hemolitice, histaminice, neuro- i nefrotoxice; n general, neptura lor (iar n cazul furnicilor, muctura lor) este benign; cazurile grave (ce includ uneori i decesul) se datoreaz: numrului mare de nepturi (100 viespi pot omor un adult); vrstei mici (pentru copiii sub 15 kg. veninul a 15-20 viespi pot duce la deces); supradozrii de venin (dou albine africane, reputate pentru cantitatea i agresivitatea veninului lor, pot omor un adult); hipersensibilitii imediate (reacie anafilactic) survenite pe un teren atopic; n aceste cazuri sunt suficiente cteva viespi pentru a iniia lanul fiziopatologic imunitar care duce la moarte; zonei inoculate (neptura endobucal duce la edem cu progresiune spre glot i asfixie mecanic prin obstrucia cilor respiratorii superioare). Decesul se poate produce prin: toxicitatea cumulat a veninului inoculat (nevrite, hemoglobinurii, spasme musculare, incoagulabilitate acut a sngelui cu multiple determinri hemoragice); asfixie mecanic (edem al feei asociat cu edem glotic); oc anafilactic (vasoplegie paralitic cu staz generalizat, hipotensiune, colaps, prurit i urticarie gigant, dispnee i stop cardiorespirator central). Intoxicaia cu cantarid se produce mai ales datorit reputaiei afrodisiace sau abortive a maceratului insectei Lita vesicatoria, care triete pe frasini; insecta are un miros specific, elitrele sale au reflexe luminoase. Substana toxic coninut de insect (cantarida i cantaridina) provoac congestie cu vezicule pe tegumente i mucoase i congestia organelor interne. La nivelul

238

Medicin Legal

Marius Popa

stomacului i intestinului s-au observat leziuni hemoragice sau chiar necrotice, iar la nivel renal, nefrit toxic acut, cu necroza epiteliului tubular. Agenii biologici vegetali Otrvurile vegetale sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri. Cucuta folosit de Socrate la sinucidere, otrvurile familiei Borgia, sgetile nmuiate n curara ale aborigenilor pigmei sunt doar cteva exemple devenite c1asice. n ara noastr, cele mai frecvente intoxicaii cu manifestri grave mergnd pn la deces sunt date de ciupercile necomestibile - subiect tratat la capitolul intoxicaii.

239

Medicin Legal

Marius Popa

TOXICOLOGIA GENERAL
Definiie: Intoxicaia este starea patologic determinat de o substan (toxic) care ptruns n organism, provoac modificri organice i funcionale. Clasificarea toxicelor se poate face dup mai multe criterii: - dup origine: - naturale: minerale, vegetale, animale; - sintetice: substane organice, anorganice; - dup provenien: - mediu nconjurtor: casnic, industrial, agrar; - alimente: ciuperci otrvitoare, aditivi alimentari; - medicamente; - dup starea de agregare: gazoase, lichide, solide; - din punct de vedere patogenic: - toxice cu aciune local - produc modificri la nivelul porii de intrare (acizi, baze caustice); - toxice postrezorbie - sindroame respiratorii, cardio-vasculare, digestive, hepato-renale; - toxice funcionale - determin tulburri metabolice sau enzimatice cu moartea rapid a victimei (fr leziuni morfologice sau cu leziuni minore); - dup locul de aciune: - efecte pe SNC - psihotrope, alcaloizi (morfin, stricnin), etanol; - efecte hematice - monoxid de carbon, acid cianhidrc, cianuri, substane methemoglobinizante; - efecte parenchimatoase - mercurul i srurile sale, plumbul arsenicul i derivaii si; - dup caracterul aciunii: erozive, distructive, hematice, funcionale; - dup modul de aciune: - toxice ale structurii celulare: caustice, oxidani, sruri de metale grele, organominerali etc.;

240

Medicin Legal

Marius Popa

- toxice ale funciilor celulare: i hepatice etc.

histotoxice, anoxemiante,

methemoglobinizante, hemolizante, toxice ale sistemului nervos central, toxice cardiace Toxicitatea reprezint comportarea biologic, fiind legat de particularitile organismului viu i cantitatea de toxic. Doza toxic este cantitatea de substan toxic capabil s produc o intoxicaie. Aprecierea toxicitii pentru om a unei substane se face prin experimente pe animale de laborator, stabilindu-se doza letal 50 (DL50). Doza letal este cantitatea de substan/kg corp de animal ce provoac moartea la 50% indivizii lotului experimental, n decurs de 24 h. DML (doza minim letal) este cantitatea cea mai mic de substan ce poate cauza moartea unui individ adult. DML la copil se calculeaz n funcie de DML la adult folosind formula lui Young: DMLc = [v / (v+12)] DMLa unde v = vrsta n ani; DMLc = doza minim letal la copil; DMLa = doza minim letal la adult. Idiosincrazia reprezint un rspuns particular la un anume medicament, n legtur cu o susceptibilitate individual dat de unele particulariti constituionale. Alergia sau sensibilitatea specific apare fa de o substan cu care organismul a luat contact prealabil i exprim conflictul antigen-anticorp. Anafilaxia este o reacie intens, exagerat fa de proteine strine, dup un prealabil contact cu acestea. ocul anafilactic este reacia cea mai rapid i mai periculoas din categoria reaciilor alergice, care duce frecvent la colaps i deces. n producerea intoxicaiei apar dou faze: expunerea la toxic i ptrunderea acestuia n organism. Relaia organism-toxic are dou aspecte: aciunea organismului asupra toxicului = faza toxico-cinetic cu absorbie, distribuie, depozitare, metabolizare i eliminare;

241

Medicin Legal

Marius Popa

aciunea toxicului asupra organismului = faza toxico-dinamic ce cuprinde ansamblul de fenomene ce au loc n organism la diverse nivele (efect toxic).

FAZA TOXICO-CINETIC
1. Absorbia toxicului depinde de calea de ptrundere a toxicului n organism care poate fi: digestiv - cea mai frecvent cale de ptrundere; toxicele se absorb n mod electiv la nivelul mucoasei intestinului subire; substanele volatile (ex. alcoolul) se absorb cu uurin la nivelul stomacului. Unele toxice sub form de vapori se absorb rapid la nivelul mucoasei bucale (acid cianhidric, nicotina pur) producnd o moarte fulgertoare. Mucoasa gastric ntrzie absorbia unor toxice, de aceea evacuarea coninutului gastric poate fi eficient. Datorit mediului acid din stomac unele substane sunt complet inactivate (ex.veninul de arpe, derivaii de curara). circulaie; cutanat - rar: solveni pentru grsimi, substane caustice, iritante, derivai de parenteral - subcutanat, intravenoas (toxicomani); transplacentar - cu intoxicaii ale produsului de concepie; mucoasa uterin, vaginal, conjunctiva ocular. anilin, tetraetil de plumb; respiratorie - pentru substane gazoase, volatile (hidrogen sulfurat, monoxid de carbon, hidrocarburi) cu producere de intoxicaii grave i trecerea rapid a toxicului n

2. Difuziunea n circulaie a toxicului, acesta distribuindu-se i acumulndu-se temporar n diferite esuturi i organe n funcie de: vascularizaia organului: toxicul se distribuie i se acumuleaz n organe bine vascularizate; solubilitatea n ap i lipide a toxicului: toxicele hidrosolubile au o difuzie uniform n tot organismul, toxicele liposolubile se acumuleaz i se depoziteaz n zone bogate n esut adipos (esut subcutanat, grsimea perivisceral);

242

Medicin Legal

Marius Popa

afinitatea toxicului fa de esuturi i organe: mercurul i acidul oxalic se acumuleaz n rinichi; hipnoticele i anestezicele se acumuleaz n sistemul nervos central; arsenul, fosforul i tetraclorura de carbon n ficat. 3. Metabolizarea toxicului se realizeaz prin procese biochimice complexe: hidroliz, oxidare, reducere, conjugare, saponificare, metilare. Toxicele se metabolizeaz preponderent n ficat, metabolizarea fiind condiionat i de afeciunile hepatice preexistente; procesele metabolice sunt mijloace de detoxifiere parial. Prin metabolizare se pot obine substane cu efect mai toxic dect substana iniial (ex.: alcoolul metilic produce formaldehid iar glicolul acid oxalic). 4. Eliminarea toxicului i a produilor de metabolism se realizeaz preponderent pe cale renal, eliminarea fiind alterat n caz de afeciuni renale preexistente. Alte ci de eliminare sunt: calea respiratorie (toxice gazoase, volatile), calea transcutanat (secreia glandelor sudoripare), calea digestiv (secreie digestiv, bil) i secreiile altor glande.

FAZA TOXICO-DINAMIC
Aciunea toxico-dinamic cuprinde fenomenele fizice i biochimice pe care le determin aciunea toxicului asupra organismului. Aceste efecte nocive se manifest n special la nivelul esuturilor i organelor int pentru care toxicul are afinitate i unde produce modificri patologice precedate de modificri biochimice. Foarte multe toxice acioneaz la nivel enzimatic prin blocarea sau distrugerea unor enzime inducnd fenomene patologice. Ex.: - ionul cian din cianur acioneaz asupra citocromoxidazei formnd complexul cian - citocromoxidaz cu hipoxie tisular grav; - ionul fosforic din paration blocheaz colinesteraza ducnd la acumulare de acetilcolin cu fenomene nicotinice, muscarinice i aciune asupra SNC. Factori care condiioneaz apariia intoxicaiilor: 1. dependeni de toxic: particulariti de structur - ex. prezena anumitor radicali (CN);

243

Medicin Legal

Marius Popa

particulariti de doz - gravitatea este direct proporional cu doza; afinitatea pentru anumite esuturi i organe concentraia: - substanele diluate (acizi, baze diluate) au efecte inofensive; - substanele concentrate au efecte foarte nocive; asocieri cu alte substane, cu efect sinergic: - alcool cu barbiturice; - alcool cu tranchilizante; - alcool cu opiacee; 2. dependeni de organism: - calea de ptrundere a toxicului (intoxicaiile cele mai grave sunt cele n care toxicul ptrunde pe calea respiratorie sau calea parenteral); - vrsta extrem - copii i vrstnicii sunt mai sensibili; - sexul: femeile sunt mai sensibile dect brbaii; - greutatea corporal crescut duce la un volum de distribuie mai mare cu toxicitate mai redus; - tolerana (obinuina) dup administrarea repetat a toxicului - ex. toxicomanii, pentru satisfacerea efectelor, i administreaz doze crescute care, pentru persoanele normale, sunt letale; - starea patologic preexistent - n afeciuni hepatice i renale efectele toxicului sunt mai pronunate; - fenomene de hipersensibilizare - sunt fenomene toxice grave care apar la concentraii mici ale toxicului (ex. ocul anafilactic). Obiectivele expertizei medico-legale sunt: 1. Examenul la faa locului i ancheta Se recolteaz orice ar putea da relaii despre intoxicaie: resturi de substane, flacoane, seringi etc. Dac toxicul este necunoscut ancheta va ncerca s stabileasc toxicul la care a avut acces victima.

244

Medicin Legal

Marius Popa

Examenul la faa locului poate descoperi: surse de gaze toxice, substane toxice de uz industrial sau casnic, substane medicamentoase, alimente ce conin toxice, ambalaje cu resturi de substane toxice, excreii (vrsturi, urin, materii fecale) cu coninut toxic. 2. Studiul simptomelor clinice Se vor analiza foile de observaie clinic (pentru cazurile internate), se vor culege date de la anturaj sau de la persoanele ce au acordat primul ajutor. Anamneza va urmri, pe baza informaiilor sau a documentelor medicale: simptomele care au precedat decesul, insistnd asupra: duratei perioadei de incubaie, momentului i formei debutului, caracterului simptomelor, durata i evoluia lor; stabilirea datei i orei aproximative a ingerrii toxicului; cronologia ptrunderii n organism a substanei bnuite c ar conine toxicul, a

perioadei de acalmie, a simptomelor i duratei lor, a sindromului terminal i compararea datelor teoretice ale diferitelor forme de intoxicaii; - determinarea factoriilor ocazionali sau individuali care favorizeaz aciunea toxicului. 3. Autopsia medico-legal cu unele particulariti: organele nu se spal cu ap pe parcursul examinrii; nainte de deschidere organele cavitare i tubulo-cavitare se ligatureaz i se recolteaz probe; se va recolta snge (din cavitatea cranian), urin, fragmente de organe (ficat i rinichi obligatoriu); nu se mblsmeaz cadavrul. 4. Examenul toxicologic ofer elemente de certitudine prin metode calitative (identificarea clasei de substane) i cantitative. 5. Stabilirea diagnosticului pozitiv de moarte prin intoxicaie. 6. Stabilirea unor elemente orientative privind forma juridic de intoxicaie (crim, accident, suicid).

245

Medicin Legal

Marius Popa

TOXICOLOGIE SPECIAL
n cele ce urmeaz vor fi prezentate o serie de toxice mai des ntlnite:

INTOXICAIA CU ALCOOL ETILIC


Alcoolul etilic (etanolul) este considerat cel mai rspndit toxic cu efecte asupra strii de sntate i efecte anti-sociale. Din punct de vedere medico-legal, exist intoxicaii (acute i cronice) i implicaii ale intoxicaiei alcoolice n: accidente rutiere, sinucideri, omucideri. Din punct de vedere toxico-cinetic ptrunderea etanolului n organism se face cel mai frecvent pe cale digestiv, rar pe cale respiratorie (n condiii industriale - nu apar intoxicaii grave) i foarte rar pe cale transcutanat. Absorbia are loc la nivelul mucoasei gastrice i duodenale, viteza de absorbie fiind influenat de: concentraia n alcool a buturii ingerate (buturile concentrate se absorb mai rapid n timp ce buturile fermentate mai lent), timpul de ingerare (timpul crescut reduce valoarea maxim a alcoolemiei), prezena alimentelor n stomac (absorbia este mai rapid pe stomacul gol), prezena bioxidului de carbon n alcool (buturi acidulate) ce grbete absorbia alcoolului. Distribuia este majoritar plasmatic iar metabolizarea se face n cea mai mare parte la nivelul ficatului: 90% din cantitatea de alcool etilic este metabolizat pe cale oxidativ n acetaldehid care apoi se oxideaz la acid acetic iar acesta, n ap i bioxid de carbon. Viteza de oxidare prezint variaii mari ntre indivizi i la acelai individ n condiii diferite de ingerare. Eliminarea alcoolului etilic se face pe cale renal sub form de metabolii; 5-10% se elimin nemetabolizat prin respiraie (halen caracteristic), urin (se poate determina alcooluria), saliv, transpiraie. Din punct de vedere toxico-dinamic, alcoolul etilic are iniial o aciune excitant cerebral apoi, la doze mari, deprimant i paralizant asupra sistemului nervos, pn la

246

Medicin Legal

Marius Popa

abolirea funciilor vitale. Doza letal este de 4-6g etanol pur/kgc cu mari variaii individuale. Alcoolul poteneaz aciunea toxic a altor droguri: barbiturice, tranchilizante, neuroleptice, unele antibiotice. Din punct de vedere clinic la o alcoolemie sub 0,4 g (grame alcool pur la 1000 ml. snge) nu apar manifestri clinice sau apar manifestri reduse: logoree uoar i ncetinirea unor rspunsuri reflexe urgente. Intoxicaia acut prezint urmtoarele faze: 1. faza de euforie apare la alcoolemie ntre 0,4-1g (beie uoar) i se manifest prin excitarea funciilor intelectuale (starea de euforie) cu stimulare cerebral aparent, dezinhibare cu expansivitate, impulsivitate, comportament nereinut, necontrolat sau pesimism cu linite, scderea autocontrolului i a voinei (gndirea este mai rapid dect controlul), slbirea ateniei, ntrzierea unor reflexe urgente, ngustarea cmpului vizual cu perturbarea aprecierii distanelor, tahicardie i vasodilataie periferic cu senzaie de cldur; 2. faza medico-legal (infractogen - n care se comit cele mai multe acte antisociale) apare la alcoolemii ntre 1-3g (beie propriu-zis), cu simptome ale perturbrii psiho-senzoriale: inteligen, conduit, motricitate, alterarea facultilor intelectuale: judecata, atenia, memoria. Apar tulburri de echilibru (ataxie, mers ebrios), vorbirea incoerent (disartrie), somnolen, agitaie sau apatie, greuri, vrsturi, sughi, congestia feei, tahicardie, tahipnee, tulburri psihice (dezorientare, confuzie), dispariia autocontrolului (cu declanarea instinctelor, pasiunilor), modificri de tip agresiv, tulburri senzitive. 3. faza comatoas apare la alcoolemii peste 3g, cu simptome de depresie profund a sistemului nervos central, stare comatoas, abolire a reflexelor, anestezie, hipotonie, relaxare sfincterian, midriaz, hipotermie, ncetinirea funciilor vitale (scdere pronunat a tensiunii arteriale), acidoz metabolic. Urmeaz coma cu areflexie i moartea prin colaps respirator, datorat paraliziei centrilor respiratori bulbari)

247

Medicin Legal

Marius Popa

Factorii ce pot agrava evoluia intoxicaiei sunt: frigul, complicaiile pulmonare, hemoragiile (cerebro-meningee, pancreatice), asfixia prin obstrucia cilor respiratorii. Intoxicaia cronic etanolic apare la consum cronic, excesiv de alcool cu dependen de acesta. Apar tulburri decelabile, cu manifestri secundare care afecteaz snatatea fizic i psihic, tulburri de comportament social i economic. Alcoolicul cronic este un butor iniial ocazional, apoi periodic i n final regulat, cu apariia dependenei. Simptomele alcoolismului cronic sunt: gastro-intestinale (gastrit, hepatit, ciroz), neuro-psihice (polinevrite, tulburri de personalitate, delir i halucinaii, pn la demen i epilepsie alcoolic, delirium tremens), generale: afectare cardio-vascular, hipovitaminoze, insuficiene endocrine, scderea rezistenei la infecii. Tabloul morfo-patologic n intoxicaia etanolic este necaracteristic: - n intoxicaia acut leziunile sunt nespecifice (staz visceral generalizat, congestie cu sufuziuni sanguine submucoase, subseroase, viscerale, modificri de gastrit cu component hemoragic); - n intoxicaia cronic se deceleaz procese de degenerescen, scleroz i atrofie (predominant cerebrale i hepatice). Din punct de vedere toxicologic se pot face determinri ale alcoolului n snge (alcoolemie), urin (alcoolurie), aer expirat (alcooltest) i din organe (la cadavre). Determinarea alcoolemiei i alcooluriei se face prin metode oxidative, enzimatice, cromatografie gazoas, n laboratoarele de toxicologie din cadrul instituiilor de medicin legal. Metoda oficial de determinare este metoda Cordebard modificat: izolarea alcoolului din snge/urin, distilare, oxidare la rece cu exces de bicromat de K n prezena acidului acetic; bicromatul de K se titreaz cu tiosulfat de Na n prezena amidonului ca indicator. Medico-legal se poate efectua calcularea alcoolemiei maxime i calcularea retroactiv a alcoolemiei.

248

Medicin Legal

Marius Popa

INTOXICATIA CU MONOXID DE CARBON


Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, insipid, uor difuzibil. Se formeaz n mprejurri variate, sursa cea mai frecvent fiind arderea incomplet a crbunilor i hidrocarburilor: sobe defecte cu tiraj necorespunztor, sobe de font supranclzite, maini de gtit pe combustibil lichid i gaz n spaii nchise, gaz de eapament, incendii, gaze de min. Din punct de vedere toxico-cinetic: CO ptrunde n organism pe cale respiratorie fr a avea o aciune iritant, ajunge n snge unde se fixeaz de hemoglobin (Hb) i formeaz carboxihemoglobina (COHb, toxic hematic), iar o cantitate mic se dizolv n plasm. Se elimin pe cale respiratorie, eliminarea fiind accelerat de creterea presiunii pariale a O2 n aerul alveolar (de aceea ca terapie se folosete O2 hiperbar). Toxico-dinamic, prin formarea carboxihemoglobinei, CO blocheaz hemoglobina care nu mai este capabil s s fixeze i s transporte O2 (anoxie de transport). Afinitatea Hb pentru CO este de 210 ori mai mare dect pentru O 2 de aceea, concentraii reduse de COHb sunt foarte nocive. La nivel celular CO acioneaz inhibitor asupra unor enzime (citocromoxidazea i catalaza) din lanul respirator celular (anoxie de utilizare). Din punct de vedere clinc simptomatologia intoxicaiei acute depinde de concentraia sanguin a carboxihemoglobinei : a. faza de debut apare la 15-25% HbCO: cefalee fronto-temporal, ameeli, greuri, excitaie maniacal, scderea percepiei auditive i vizuale; b. la HbCO peste 40% apare cefalee intens, slbiciune muscular, dureri musculare, hipotensiune, respiraii neregulate, individul este contient dar nu poate prsi locul intoxicaiei; c. la HbCO peste 60% apare coma cu hipotermie, convulsii intermitente i moarte prin deprimarea centrilor vitali. Morfopatologic la necropsie se constat: sngele este lichid, cu slab tendin la coagulare, de culoare roie-carmin (pe organe congestive cu staz i tromboze vasculare; edem pulmonar carminat; 249 care o imprim tegumentelor i lividitilor, muchilor, organelor); -

Medicin Legal

Marius Popa

ficat cu leziuni de necroz, miocard cu leziuni de necroz hemoragic; mici sufuziuni hemoragice submucose, subseroase, viscerale (miocard), la nivelul meningelui i uneori n parenchimul cerebral; mici focare de necroz n creier, n special n globus palidus n coma prelungit.

Din punct de vedere juridic, cele mai frecvente sunt intoxicaiile accidentale, urmnd apoi sinuciderile; omorurile sunt foarte rare. Trebuie difereniat intoxicaia cu CO (care apare n mediu domestic), de cea cu CO2 (n caz de fermentaii n ncperi nchise) sau intoxicaiile cu alte gaze toxice, ca de exemplu hidrogenul sulfurat (la vidanjori).

INTOXICAIA CU MEDICAMENTE
INTOXICAIA CU HIPNOTICE
Din punct de vedere al structurii chimice hipnoticele (substane care induc somnul) se clasific n: - hipnotice barbiturice - dau cele mai frecvente intoxicaii i - hipnotice nebarbiturice. A. Hipnoticele barbiturice, n funcie de durata de aciune se clasific n 4 grupe: 1. cu aciune lent (prelungit) (8-10 ore) - Barbital, Fenobarbital; 2. cu aciune semilent (4-8 ore) - Amobarbital, Butobarbital; 3. cu aciune rapid (3-4 ore) - Ciclobarbital, Pentobarbital; 4. cu aciune foarte rapid (5-30 min.) - Inactin, Pentotal (narcotice). Toxico-cinetic - calea de ptrundere este digestiv (absorbie rapid la nivelul mucoasei intestinale; o parte se absoarbe la nivelul mucoasei gastrice); atinge concentraia maxim n snge n cteva ore i se acumuleaz n special la nivelul creierului, ficatului i rinichiului. Metabolizarea este hepatic iar eliminarea se face pe cale renal (netransformate sau sub form de metabolii).

250

Medicin Legal

Marius Popa

Toxico-dinamic acioneaz prin depresia sistemului nervos central; la doz mare apare depresia centrilor respiratori i cardio-vasomotori bulbari cu stop cardio-respirator. Aciunea se manifest i la nivelul centrului termic cu apariia hipotermiei; barbituricele sunt potenate de alcoolul etilic, analgezice, psiholeptice. Dozele letale la adult sunt de 5g la derivatele cu aciune lent i 3g derivatele cu aciune rapid. Tabloul clinic recunoate - o faz de debut: cefalee, ameeli, somnolen, logoree cu vorbire incoerent, agitaie, greuri, vrsturi, somn profund; coma barbituric: diminuare pn la abolire a reflexelor, facies congestionat, transpiraii abundente, pupile normale (mioza este semn de evoluie grav). Temperatura este normal n primele 12-24 h apoi se instaleaz hipotermie de durat, prin depresia centrilor termoreglrii. Se asociaz tulburri respiratorii: hipoventilaie, perioade de apnee, semne de ncrcare bronic, respiraie periodic i tulburri cardio-vasculare: hipotensiune arterial, tahicardie, colaps circulator. Evoluia intoxicaiei este grav, decesul producndu-se prin: paralizia centrilor respiratorii, colaps circulator, bronhopneumonie (n coma prelungit - decubit prelungit, complicaii septice). Anatomo-patologic apar modificri necaracteristice: staza visceral generalizat, mici focare hemoragice n mucoase i submucoase. La nivelul creierului se ntlnesc: staz, edem, mici focare hemoragice, modificri neuronale degenerative difuze. Plmnii prezint staz, edem, iar n coma prelungit, focare bronhopneumonice. Aspecte medico-legale - sunt cele mai frecvente intoxicaii medicamentoase. Din punct de vedere juridic, cele mai multe dintre intoxicaiile cu barbiturice sunt sinucideri sau tentative de sinucideri (frecvent la femei). Accidentele sunt mai ales terapeutice (tratament nesupravegheat) sau la copiii mici. Omuciderile sunt foarte rare. B. Hipnoticele nebarbiturice (Bromovan, Glutetimid etc.) au aciune toxic asemntoare hipnoticelor barbiturice, doza letal fiind de 10-15g.

251

Medicin Legal

Marius Popa

INTOXICAIA CU TRANCHILIZANTE
Tranchilizantele minore (anxioliticele) sunt larg utilizate pentru scderea tensiunii psihice i se clasific n: A. Derivai de difenil-metan (reprezentant: hidroxizina) cu efecte asupra: sistemului nervos central (deprim centrii respiratori), aparatului cardio-vascular i digestiv (aciune colinolitic). Poteneaz aciunea barbituricelor i opiaceelor iar aciunea sa este potenat de alcoolul etilic. Doza letal este de 2-4 g. Clinic, la debut intoxicaia se manifest prin stare ebrioas, somnolen, hipotonie, efecte colinolitice (tulburri digestive, uscciunea gurii) i evolueaz spre com cu: deprimarea centrilor respiratori, scderea tensiunii arteriale, uneori convulsii. B. Carbamai (reprezentant: meprobamat) acioneaz prin: depresia SNC, efecte toxice cardio-vasculare (hipotensiune arterial cu insuficien circulatorie acut), depresia centrilor respiratori (fenomene de insuficien respiratorie). Poteneaz aciunea hipnoticelor barbiturice i sunt potenai de asocierea cu alcoolul etilic. Doza letal este de 10-15g. Clinic la debut apar somnolen, stare ebrioas, hipotonie muscular, scderea reflexelor osteotendinoase. Evolueaz spre com calm (rar agitat) cu deprimarea respiraiei, uneori hipotermie. n formele grave apare colaps i insuficien circulatorie acut. C. Benzodiazepine (reprezentani: Napoton, Diazepam, Oxazepam, Nitrazepam, Medazepam) - acioneaz prin deprimarea SNC; poteneaz aciunea hipnoticelor i a neurolepticelor iar aciunea este potenat de asocierea cu alcool etilic. Doza letal este de 5g. Clinic prezint un tablou simptomatologic mai puin grav cu: somnolen, fenomene de suprasedare, com de scurt durat (sub 24 h) i simptome respiratorii i cardiovasculare mai puin pronunate. Modificrile anatomo-patologice sunt necaracteristice: staz visceral generalizat i mici sufuziuni hemoragice submucoase, subseroase i chiar viscerale.

252

Medicin Legal

Marius Popa

INTOXICAII CU UNELE STUPEFIANTE


HAIUL
Este un toxic cunoscut din antichitate, extras din cnepa indian (Cannabis sativa). Drogul este numit hai n orient (prezentat sub form de turte) i marihuana (fibre introduse printre cele de tutun, n igri) n America. Dup ingerare sau fumat, haiul produce o stare de linite (la doze mari - 200mg produce nelinite) apoi euforie nsoit de halucinaii vizuale, dezorientare temporospaial, somnolen i n final adormire. Toxicitatea se manifest clinic prin: ataxie, disestezie, hiperestezie audio-vizual, halucinaii audio-vizuale viu colorate asociate cu euforie, ideaie rapid, analgezie. Intoxicaia acut produce o psihoz confuzo-oniric, uneori cu agitaie psihomotorie, cu durata de 2-7 zile. Intoxicaia cronic produce o dependen psihic moderat i una somatic uoar, caracterizate printr-un sindrom adinamic cu apatie, izolare, tulburri de gndire i activitate, nsoite de bronit. Tratamentul de detoxifiere este lung durat, necesitnd 1-3 ani.

COCAINA
Duce la toxicomanie - cocainomanie - prin utilizarea frunzelor de coca, sub forma de priz nazal, perlingual, injecii. Intoxicaia acut are simptomatologia unei manii confuzive cu: agitaie psihomotorie, logoree, halucinaii vizuale, onirism, midriaz, tulburri cardio-vasculare, inapeten, hiperestezie genital i creterea libidoului. Moartea survine prin paralizia centrului respirator. Intoxicaia cronic apare dup 1-3 ani de consum, prin dezvoltarea unui delir sistematizat expansiv i paranoid, dublat de halucinaii polisenzoriale (vizuale, auditive i tactile), cu tulburri confuzo-onirice. Bolnavul prezint excoriaii cutanate, ncercnd mereu s ndeprteze de pe piele presupusele gngnii i parazii care-l tulbur.

253

Medicin Legal

Marius Popa

Cantitatea de cocain ingerat zilnic poate atinge 1-10g. n primele ore de la ingerare subiectul este euforic, logoreic, cu ideaie accelerat, activitate exagerat. Pe msur ce scade efectul, apare indispoziia, depresia, nelinitea, iritabilitatea, furnicturile, senzaia de a curge nasul i cutarea disperat a unei noi doze de cocain. n cazul prizei nazale repetate, se poate produce perforarea septului nazal (semn patognomonic); orice ntrerupere sau scdare rapid a dozei duce la tulburri digestive (crampe, diaree, vrsturi), palpitaii, tremur fin al extremitilor. Dup instalarea farmacodependenei apare o alterare progresiv a personalitaii, individul devenind suspicios, interpretativ, apatic, uneori agresiv i comind acte antisociale. Se consider c degradarea moral este mai rapid i mai grav ca n morfinomanie.

INTOXICAIA CU MORFIN

Este cel mai important alcaloid din grupul fenantrenic rezultat din opiu. Opiul (folosit ca atare n inhalaii din pipe) este sucul obinut din Papaver somniferum L, varietatea album (macul alb) i Papaver setigerum. Prin incizarea capsulelor nc verzi ale acestor plante, se obine un lichid alb-lptos, care n contact cu aerul, se ntrete. Opiul este colectat sub form de turt, care cu timpul ia o culoare brun i are gust amar. Din cei aproximativ 20 de alcaloizi din opiu, morfina este cea mai important, urmnd codeina, papaverina, narceina, tebaina. Aciunea morfinei este n funcie de doz. La doze mici apar excitaia, stimularea, euforia, cu efect pe sistemul nervos central. La doze mari efectul este depresiv paralizant cu inhibiie bulbar a centrului respirator i a nucleilor bazali. n intoxicaia acut, starea de euforie este urmat de agitaie psihomotorie, com central, transpiraii, prurit. La creterea dozei, apar tulburri senzoriale, somnolen, mioz, pentru ca la doze toxice s apar coma profund cu tulburri respiratorii. n caz de

254

Medicin Legal

Marius Popa

supravieuire pot interveni complicaii pulmonare, tulburri cardiovasculare de tip tahicardie i tendin la colaps, areflexie, hipotermie i leucocitoz. Moartea survine prin tulburri respiratorii cu complicaii infecioase pulmonare sau inhibiia centrului respirator. Intoxicaia cronic (morfinomania) se produce dup administrarea repetat, pentru obinerea efectului euforizant fiind necesare doze din ce n ce mai ridicate; morfinomanii suport cantiti de 100-200 de ori mai mari ca cele terapeutice, datorit instalrii fenomenului de toleran. Aceasta se manifest dup aproximativ 6-12 sptmni de consum i intereseaz aciunea analgezic, euforizant, sedativ i efectul deprimant respirator. Toxicomania se nsoete de dependen fizic i psihic, avnd consecine psihosociale. Simptomele toxicomaniei sunt: mioz, constipaie, scderea secreiilor, piele uscat, erupii cutanate, inapeten cu scdere n greutate, scaderea libidoului i manifestri psihice: morfinomanii sunt retrai, asociabili, i savureaz tririle proprii (introvertii), i modific caracterul, neglijeaz obligaiile sociale i familiale, apar stri de anxietate, halucinaii, acte agresive. Derivai ai morfinei sunt: heroina (sare solubil n ap, cu efect euforizant rapid, analgezic intens i dependen rapid), hidromorfonul, petidina (mialgin/demerol).

INTOXICAIA CU CIUPERCI
Ciupercile Amanita Faloides, Verna i Verosa conin principii toxice: falina, toxin hemolizant i termolabil; faloidina, (care se fixeaz pe hepatocit); amanitina (de tip alfa, beta i gamma) care determin leziuni hepato-celulare.

Simptomatologia intoxicaiei apare dup un interval de laten de 10-20 ore debutnd cu faza tulburrilor gastro-intestinale sub forma unui sindrom holeriform tardiv: vrsturi incoercibile dureroase, diaree, colici abdominale; dureaz 2-5 zile. Sindromul holeriform induce deshidratare puternic cu: deficit hidroelectrolitic, tulburri metabolice, hipoglicemie, azotemie, tulburri acido-bazice (acidoz), tulburri care duc la insuficien circulatorie acut i colaps. 255

Medicin Legal

Marius Popa

Tulburrile nervoase sunt: cefalee, somnolen, prostraie, midriaz. n evoluie apar tulburri pulmonare (edem pulmonar acut), tulburri hepatice (icter, insuficien hepatic) i tulburri renale (insuficien renal acut). Decesul intervine n 70% din cazuri.

INTOXICAIA CU PESTICIDE
Pesticidele sunt substane chimice folosite pentru combaterea duntorilor i se clasific: dup mecanismele de aciune: insecticide, ierbicide, fungicide, rodenticide; din punct de vedere chimic n: compui organofosforici, organoclorurai, derivai nitrofenolici i carbamai.

A. Derivai organofosforici (Paration, impropriu denumit Verde de Paris)


Acetea ptrund n organism pe cale digestiv, respiratorie i transcutanat. Toxicitatea este foarte crescut indiferent de calea de ptrundere. Doza minim letal este de 0,2-0,5g substan pur iar ca aciune toxic, inhib colinesteraza seric cu acumulare n exces de acetilcolin producnd din punct de vedere clinic: 1. efecte muscarinice: colici gastro-intestinale, vrsturi, transpiraii abundente, hipersalivaie, hipersecreie bronic, bradicardie cu tendin la colaps, spasm bronic cu dispnee pronunat, mioz. 2. efecte nicotinice: fibrilaii musculare n special la nivelul feei, pleoapelor, limbii, contracturi musculare cu senzaie de constricie toracic i paralizii de tip flasc. 3. efecte asupra SNC: agitaie, anxietate, cefalee, ameeli, confuzie mintal, disartrie, ataxie, convulsii, stare depresiv cu abolirea reflexelor i com (stadii avansate). Anatomo-patologic n caz de ingestie, la examenul intern al cadavrului se constat: culoare verde a mucoasei tubului digestiv, dat de un colorant utilizat n solvent; coninut gastric cu miros caracteristic de petrol sau de ulei rnced; staz visceral generalizat i frecvent, edem pulmonar accentuat. 256

Medicin Legal

Marius Popa

La examenul extern se constat: pupile miotice, rigiditate precoce, intens i de durat mare.

B. Derivai organoclorurai (HCH, DDT, Aldrin, Clordan)


n general prezint toxicitate redus; sunt substane liposolubile i se depoziteaz n esuturile adipoase, cu efect cumulativ. Expunerea treptat, la doze mici duce la acumulare progresiv pn la toxicitate. n terapie nu se administreaz lapte fiind vorba de substane liposolubile, ceea ce ar crete absorbia. C. Derivai nitrofenolici - Dinitroortocrezol (DNOC) este o substan galben, cu gust amar, solubil n ap. Se folosete ca ierbicid, fungicid, insecticid. Are o toxicitate sczut, doza letal fiind de 1-2 g. Calea de ptrundere poate fi digestiv, respiratorie i cutanat. Aciunea toxic se manifest prin blocarea fosforilrii oxidative cu intensificarea catabolismului glucidic i creterea metabolismului bazal. Clinic manifestrile sunt: agitaie, transpiraii abundente, stare de oboseal pronunat. n evoluie apar: dispnee, polipnee, tahicardie, convulsii, crampe musculare, hipertermie (peste 40C - semn foarte important). Anatomo-patologic se ntlnete rigiditate cadaveric precoce, intens i prelungit; pielea (n intoxicaia pe cale cutanat), mucoasele tubului digestiv i coninutul gastric (n intoxicaia prin ingerare) au culoare galben. Forma judiciar cea mai frecvent ntlnit este accidentul, n special casnic (confuzie de sticl la alcoolici) i profesional, mai rar sinuciderea i foarte rar omuciderea. D. Compui organocarbamici (Furadan) sunt derivai ai acidului carbamic ce acioneaz prin inhibarea colinesterazei; sunt substane solide sau lichide, insolubile n ap, solubile n solveni organici. Clinic apar tulburri digestive, respiratorii, neuromusculare, de vedere, nsoite de hipersalivaie, hipersecreie lacrimal i nazal. Moartea se instaleaz ca urmare a insuficienei respiratorii.

257

Medicin Legal

Marius Popa

Tratamentul const n spltur stomacal cu crbune, administrare de purgativ i atropinizare. La necropsie apare, n cazul ingestiei de Furadan, coloraia zmeurie caracteristic a cavitii bucale i a tubului digestiv n poriunea sa proximal. n ingestia unei cantiti mari, aceast coloraie apare i n jurul orificiilor bucal i nazal ca urmare a vrsturilor.

Fig. 153 Coloraie zmeurie la nivelul orificiului bucal i a mucoasei gastrice n intoxicaia cu Furadan

INTOXICAII CU SUBSTANE CAUSTICE


Substanele caustice pot fi acizi corozivi sau baze caustice. Din punct de vedere al formei de ncadrare juridic, cel mai frecvent sunt ntlnite accidentele casnice (confuzie de sticl) sau profesionale (n laboratoare), mai rar sinucideri i foarte rar omucideri. Cile de ptrundere sunt: ingerare, transcutanat i prin inhalare (acizi i baze volatile).

258

Medicin Legal

Marius Popa

INTOXICAII CU ACIZI COROZIVI


(SULFURIC, CLORHIDRIC, AZOTIC, ACETIC, OXALIC) Aciunea toxic este local (modificri caracteristice la zona de contact) sub form de necroze de coagulare ale esuturilor cu care vin n contact, necroze de tub digestiv (la nivelul faringelui i stomacului) i general: acidoz, tulburri hidroelectrolitice, tulburri respiratorii i circulatorii, leziuni hepatice, renale (acidul oxalic), hemoliz (acid acetic), hipotermie, hipopotasemie cu hiperexcitabilitate neuromuscular. Doze letale: 3-5g acid azotic 5-10g acid sulfuric concentrat 10-15g acid clorhidric concentrat 5-15g acid oxalic 10-20g acid acetic glacial Clinic manifestrile apar dup ingerare: dureri atroce la nivelul mucoasei lezate (cavitate bucal, faringe, retrosternal, epigastru), deglutiie foarte dificil, sete intens, colici abdominale intense, vrsturi sanguinolente cu fragmente de mucoas necrozate, scaun sanguinolent. Alterarea strii generale se manifest prin: dispnee, transpiraii reci, cianoz, tahicardie. Starea de contien este de obicei pstrat. n evoluie, n caz de supravieuire, pot apare complicaii precoce cum ar fi perforarea tractului digestiv (cu mediastinite, pleurezii, peritonite) i tardive cu stenoze cicatriciale la nivelul esofagului i stomacului. Decesul se poate produce prin colaps, edem glotic i oc toxic. Anatomo-patologic la examenul extern se ntlnesc leziuni erozive n jurul cavitii bucale i la nivelul buzelor (indic intoxicaie prin ingerare) iar la examenul intern se deceleaz necroze de coagulare la nivelul tubului digestiv: cavitatea bucal, esofag, stomac, prima poriune a intestinului. Zonele de necroz sunt dure, bine delimitate, cu tendin la exulcerare i au culoare diferit n funcie de acid: galben n intoxicaia cu acid azotic, cenuie-albicioas n cazul acidului clorhidric i acetic, negricioas pentru acidul sulfuric.

259

Medicin Legal

Marius Popa

Ca terapie se poate ncerca ntr-un interval scurt de la ingerarea toxicului spltura gastric (sub 1 h).

Fig. 154 Leziuni dispuse n jurul orificiilor bucal i nazal ntr-o intoxicaie prin ingestie de substan coroziv

INTOXICAII CU BAZE CAUSTICE


(HIDROXIZI DE NA, K, AMONIU; CARBONAI DE NA, K) Aciunea toxicului este local: necroz de lichefiere a esuturilor cu care vin n contact, dnd leziuni mai profunde dect n cazurile acizilor, cu risc crescut de perforaie i general: alcaloz, tulburri hidro-electrolitice, tulburri nervoase i renale. Doze letale: 7-10g hidroxid de sodiu, potasiu, amoniu 15g carbonat de potasiu 30g carbonat de sodiu Tabloul clinic al intoxicaiei prin ingestie este asemntor intoxicaiilor cu acizi corozivi ns perforaiile sunt mai frecvente iar stenozele cicatriciale mai severe.

260

Medicin Legal

Marius Popa

Anatomo-patologic se ntlnesc necrozele de lichefiere pe tubul digestiv, moi, profunde, imprecis delimitate, culoare brun sau brun-roietic i cu tendin crescute la exulcerare. Spltura gastric nu este recomandat (eventual n maxim 15 minute de la ingerare).

261

Medicin Legal

Marius Popa

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL N OBSTETRIC- GINECOLOGIE

AVORTUL
Diagnosticul de sarcin se stabilete utiliznd metode obstetricale i hormonale iar cel de vrst a sarcinii prin metode obstetricale i ecografice. La cadavru vrsta sarcinii se stabilete prin metode anatomopatologice: dimensiunile uterului, dimensiunile i aspectul produsului de concepie, examenul microscopic al uterului i placentei. Diagnosticul de ntrerupere a sarcinii se stabilete prin: cercetarea semnelor de sarcin, examenul organelor genitale interne, examenul microscopic al produsului de raclaj uterin, examenul macroscopic i microscopic al organelor genitale, examenul semnelor de violen: traumatice (necroza sau gangrena uterin, perforaii uterine, leziuni caustice etc.), toxice, embolice etc. i examenul complicaiilor avortului empiric (hemoragice, septice, toxico-septice). Diagnosticul etiologic al avortului se bazeaz pe: decelarea afeciunilor care nsoesc avorturile patologice, pe constatarea urmelor de violen ale organelor genitale, pe debutul i evoluia avortului i a complicaiilor sale. Diagnosticul diferenial ntre avortul patologic i cel provocat se stabilete astfel: - avort patologic: perioad prodromal lung, evoluie lent, dureri moderate, hemoragiile preced expulzia oului, desfurare asemntoare naterii, nmuierea, dilatarea i dispariia orificiului colului uterin este progresiv; - avort provocat: stadiul prodromal lipsete, debut brusc, dureri intense, hemoragie mare, stare general alterat, dilatarea colului se face brusc nainte de expulzie; avortul provocat, de regul este incomplet, n doi timpi, se complic frecvent cu infecii sau stri toxico-septice. Pentru ntreruperea cursului sarcinii se pot utiliza mijloace mecanice, fizice sau chimice. Precizarea metodei utilizat se face pe baza leziunilor constatate.

262

Medicin Legal

Marius Popa

Pentru determinarea datei ntreruperii cursului sarcinii se investigheaz procesul de involuie uterin i regenerarea mucoasei uterine. Complicaiile avortului pot fi: - precoce: hemoragii prin atonie uterin, tulburri de coagulare sau fragilitate vascular, agravarea unor stri patologice preexistente, procese septice i toxico-septice; - tardive: sterilitate, tulburri ale ciclului menstrual, sinekii uterine, sechele postinflamatorii. n cazul morii prin avort se va stabili cauza medical: peritonita generalizat, septicemia, insuficiena hepato-renal acut, gangrena gazoas, trombembolia, sincopa cardiac etc. n situaia supravieuirii este necesar stabilirea legturii de cauzalitate ntre manopera avortiv i complicaiile constatate.

PRUNCUCIDEREA
Pruncuciderea, aa cum este prevzut n codul penal, se refer la uciderea copilului nou nscut, svrit imediat dup natere, de ctre mama aflat ntr-o stare de tulburare pricinuit de natere. Este considerat o form de omor atenuat avnd o pedeaps mai mic dect n cazul omorului calificat. Pruncuciderea prezint urmtoarele elemente juridice: 1. omucidere prezent; 2. omucidere asupra nou-nscutului; 3. omucidere imediat dup natere; 4. omucidere de ctre propria mam; 5. mama sub influena unor tulburri legate de actul naterii. Uciderea unui nou-nscut n alte condiii de ctre propria mam sau de alte persoane poate fi ncadrat n funcie de circumstane n: omor; omor calificat;

263

Medicin Legal

Marius Popa

omor prin cruzime; ucidere din culp.

Structura i coninutul juridic al infraciunii se refer la: a) situaia prevzut, respectiv natere recent cu cele dou condiii - copil viu, fr a fi necesar s fie viabil i nou-nscut imediat dup natere; b) coninutul constitutiv al infraciunii - are ca latur obiectiv faptul c aciunea de pruncucidere trebuie realizat prin acte de comisiune sau omisiune; latura subiectiv este intenia cu cele dou cerine - imediat dup natere i determinat de o tulburare pricinuit de natere; Se apreciaz c este discutabil din punct de vedere medico-legal i juridic, ce a vrut legiuitorul s se neleag prin imediat dup natere i de ce, dac exist tulburare pricinuit de natere, nu se aplic criteriul iresponsabilitii. Expertiza medico-legal n caz de pruncucidere cuprinde aadar trei mari aspecte: expertiza medico-legal a cadavrului nou-nscutului, a femeii suspecte i a locului naterii. EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A CADAVRULUI NOU-NSCUTULUI Expertiza medico-legal a nou-nscutului are urmtoarele obiective: Stabilirea strii de nou-nscut Parametrii indicativi ai strii de nou-nscut se apropie n mare msur de cei ce demonstreaz vrsta sarcinii, naterea la termen sau prematur. Semnul patognomonic al strii de nou-nscut este prezena cordonului ombilical fr linie de demarcaie la nivelul implantrii, cu luciul i turgescena pierdut n funcie de gradul de deshidratare. Petele de snge i de vernix caseosa la plicile gtului, axilare i inghinale, prezena lanugo-ului, ce acoper n special umerii i spatele, sunt semne ce denot o expulzie recent.

264

Medicin Legal

Marius Popa

Recunoaterea bosei serosanguine ce dispare dup dou-trei zile sau a cefalhematomului, care poate persista pn la 40 de zile, pot folosi drept criterii ale precizrii datei naterii. Stabilirea vrstei intrauterine Durata sarcinii se poate exprima n luni lunare (4 sptmni = 28 zile) sau luni calendaristice (n medie 30 zile); durata sarcinii normale este de 10 luni lunare sau 9 luni calendaristice (280 zile sau 40 sptmni). Talia, greutatea, dimensiunile craniului, osificarea sunt indicii ale gradului de dezvoltare. Talia msoar n extensie complet, n medie, 50 cm la nou-nscutul la termen. Pe baza lungimii se calculeaz luna de sarcin, prin mprirea valorii ei cu numrul 5, cnd ftul msoar peste 25 cm. Cnd lungimea nu depete 25 cm, se extrage rdcina ptrat din lungimea sus amintit, aceste rezultate indicnd vrsta ftului n luni lunare (10 luni lunare = 9 luni calendaristice). Aspectul exterior prezint modificri importante n ultimele 3 luni de sarcin astfel n luna a 6-a pielea este roie, zbrcit, lipsit de panicul adipos i acoperit de peri fini iar pe msur ce sarcina avanseaz pielea se albete, devine neted (dezvoltarea paniculului adipos) i i pierde firele de pr. La nceputul ultimului trimestru de sarcin faciesul este ridat (facies de btrn) apoi se netezete treptat iar prul ncepe s creasc i s se coloreze la nivelul capului. Greutatea este un element mult mai variabil, fiind n medie de 3000 g la fetie i 3500 g la bieii nscui la termen. Gradul de prematuritate se apreciaz n primul rnd n funcie de acest parametru: - prematur de gradul I, ntre 2000 - 2500 g; - prematur de gradul II, ntre 1500 - 2000 g; - prematur de gradul III, sub 1500 g. Circumferina capului msoar ntre 35-36 cm, iar diametrul occipito-frontal ntre 10,5 i 12 cm.

265

Medicin Legal

Marius Popa

Perioada de nou nscut la termen este caracterizat i de o serie de puncte de osificare ce apar la aceast vrst. Ele apar ca o zon roie cu diametru ntre 3 - 5 mm, pe fondul alb-cenuiu al cartilajului i persist i n putrefacia naintat. Punctul de osificare Bclard, localizat n epifiza distal a femurului ca i cel de la nivelul epifizei proximale a tibiei (nucleul Tapon), prezint o importan deosebit, ele aprnd n ultimele sptmni de gestaie. Mandibula noului nscut, format din unirea a dou segmente osoase printr-un cartilaj fibros central, are pe fiecare segment 5 alveole coninnd fiecare cte un mugure dentar, cu excepia ultimei, care conine 4 - 5, ele fiind acoperite de gingie. Se mai pot utiliza n stabilirea strii de nou-nscut la termen: lungimea prului de 1 - 3 cm, unghiile ce acoper pulpa degetelor, testiculele coborte n scrot i labiile mari ce acoper pe cele mici, prezena meconiului n intestinul gros. Viabilitatea ftului Viabilitatea nou-nscutului, din punct de vedere medico-legal, subinelege capacitatea morfo-funcional a acestuia de a se adapta i a tri n condiii de mediu extrauterine, atunci cnd i se acord condiii de ngrijire obinuite, aceasta presupunnd n primul rnd un anumit grad de maturizare a ftului. Limita inferioar a viabilitii este socotit la o talie de sub 38 cm i o greutate de sub 1500 g. Alturi de acest criteriu, anumite malformaii, atrezii, modificri inflamatorii sau funcionale pot afecta viabilitatea ftului. Odat stabilit vrsta copilului, deci i posibilitatea de a se fi nscut viu, trebuie fcut dovada vieii extrauterine. Dovezi de instalare a vieii extrauterine: Criteriul de demonstrare unanim admis de via post-partum este preluarea de ctre nou-nscut, imediat dup natere, a unei funcii pe care nu a avut-o n viaa uterin. Actul respirator reprezint un proces activ vegetativ, neuro-hormonal care dovedete nceputurile vieii extrauterine. Asfel, apariia respiraiei pulmonare este criteriul cel mai recunoscut pentru probarea vieii extrauterine.

266

Medicin Legal

Marius Popa

La necropsie, se va stabili dac plmnul este respirat i dac a ptruns aer n tubul digestiv (aspecte caracteristice ce au fost prezentate la capitolul tehnici speciale de necropsie). Durata vieii extrauterine Durata vieii extrauterine se apreciaz prin modificrile morfo-funcionale care survin dup naterea nou-nscutului. Imediat dup natere, pielea este rozacee cu urme de snge i depunere de vernix cazeosa la nivelul plicilor. n ziua a 2-a vernix cazeosa se usuc, se detaeaz i apare descuamarea pielii n lambouri sau cu aspect furfuraceu care dureaz 1-2 sptmni. Uscarea i detaarea cordonului ombilical, cicatrizarea plgii ombilicale, ofer criterii importante de stabilire a duratei vieii extrauterine. La natere, cordonul ombilical e moale, de consistena gelatinoas. Prin colabarea vaselor ombilicale i deshidratarea gelatinei Wharton, el se usuc, se ntrete, se ratatineaz. La locul de implantare a cordonului apare un inel de demarcaie, chiar n primele 24 de ore, de culoare roie pe un fond edemaiat. Singurul criteriu al demarcaiei vitale este infiltratul leucocitar constatabil microscopic la acest nivel. Cordonul se desprinde la 4-5 maximum 8 zile, plaga se nchide dup alte 2 - 3 zile i este complet vindecat n a treia sptmn dup natere. Bosa sero-sanguinolent este un infiltrat sero-hematic epicranian subcutanat cu localizare variat n funcie de prezentaie, apare imediat dup natere i dispare dup 2-3 zile. Orificiul interatrial Botall se nchide n dou sptmni, putnd persista sub forma unei fante verticale n primii 4 ani de via. Ductul arterial se ngusteaz i se nchide complet n 3-4 sptmni. Pereii ventriculari, egali ca grosime la natere, ctig prin funcionalitate caracterele adultului, peretele ventricular stng se ngroa n cteva zile. Ptrunderea aerului n tubul digestiv ct i evoluia meconiului, situarea, culoarea i consistena sa de-a lungul intestinului subire i gros, pot aprecia vrsta nou nscutului n primele 48 de ore de la natere.

267

Medicin Legal

Marius Popa

Alte criterii de stabilire a vieii extrauterine sunt: apariia icterului fiziologic ntre a 4-a i a 6-a zi, apariia florei saprofite vaginale la fete, apariia florei intestinale ct i scderea fiziologic n greutate n primele 3 - 5 zile. Aprecierea ngrijirii acordate nou-nscutului dup natere Nou-nscutul necesit ngrijiri deosebite pentru a supravieui: secionarea i ligaturarea cordonului ombilical; dezobstrucia orificiilor respiratorii i a cilor respiratorii superioare de mucoziti i resturile de membrane ce pot perturba respiraia; splarea tegumentelor cu ap cald; prevenirea pierderii de cldur prin mbrcminte i temperatur corespunztoare a mediului ambiant; alimentaie; Expertiza medico-legal va stabili dac ngrijirile au fost acordate sau nu i dac omisiunea a fost involuntar (imposibilitatea mamei de a acorda aceste ngrijiri) sau voluntar. Lipsa de ngrijire se manifest prin urme de snge, vernix cazeosa pe tegumente (nu a fost splat), cordon ombilical rupt sau secionat dar neligaturat, lipsa mbrcmintei i lipsa alimentelor n stomac mai mult de 1-2 zile. Felul i cauza medical a morii Expertiza medico-legal a noului nscut mort, n cazul suspiciunii de pruncucidere, trebuie s stabileasc, n mod obligatoriu, dac moartea a fost neviolent (din cauze patologice) sau violent (accidental sau criminal).

Moartea de cauze patologice a nou-nscutului se poate produce antepartum, intrapartum i postpartum. 1. Antepartum cauzele de deces fetal sunt de ordin matern, fetal, feto-matern i ovular:

268

Medicin Legal

Marius Popa

cauze materne: boli gravidice i afeciuni preexistente agravate de sarcin, traumatisme accidentale din timpul sarcinii, intoxicaii acute, disgravidia tardiv, anemii gravidice, mai des cele hipocrome i hemolitice; cauze fetale: toate malformaiile congenitale incompatibile cu viaa; cauze feto-materne: incompatibiliti sangvine feto-materne (frecvent Rh, excepional ABO); cauze ovulare: inserii vicioase ale placentei, rupturi premature de membran, anomalii ale cordonului ombilical, insuficiena placentar, sarcina prelungit. Moartea intrauterin a produsului de concepie, provocat prin act comisiv (injectarea de substan hipertonic, formol), se echivaleaz cu avortul criminal. n aproximativ 80% din cazuri, oul este expulzat spontan dup aproximativ 15 zile de la moartea sa. Dup ruperea prematur a membranelor, pentru prevenirea complicaiilor infecioase, se impune evacuarea oului mort n urmtoarele 6 ore. Oul reinut, aseptic, trece prin fazele maceraiei. 2. Intrapartum cauzele decesului sunt uneori aceleai cu cele enumerate mai sus, agravate fiind de travaliu. Cele mai importante cauze sunt: hipertonia i hiperkinezia uterin; traumatismul cranio-cerebral obstetrical n timpul angajrii, coborrii i degajrii capului, n special n cazul distociilor de bazin osos sau moale, disproporie capbazin, craniu fetal ireductibil; cauze placentare: dezlipirea prematur a placentei, placenta praevia etc. Toate aceste cauze, pot avea n ultim n stan drept consecin i o hipoxie sau o anoxie a ftului, determinnd: lezarea anoxic a centrilor nervoi, tulburri metabolice grave dar i declanarea intrauterin a respiraiei, ceea ce provoac aspirarea lichidului amniotic, urmat de asfixie mecanic prin nec. Traumatismul obstetrical produce decesul, n special prin hemoragii masive cerebro-meningeale consecutiv rupturilor vasculare meningee n cursul compresiunii craniului, fenomen ntlnit mai frecvent n cazurile de craniu reductibil, cu fontanele largi.

269

Medicin Legal

Marius Popa

3. Postpartum factorii incriminani cel mai frecvent sunt: prematuritatea; malformaiile congenitale incompatibile cu viaa: atrezii esofagiene, atrezii anale; incompatibilitatea Rh cu icter nuclear, icterul patologic (prin malformaii ale cilor biliare); sindromul hemoragic al nou nscutului (hemoragii: digestive, pulmonare, suprarenaliene, cutanate, cerebrale); infeciile nou-nscutului (ombilicale, pneumonii, bronhopneumonii); boala membranelor hialine. Moartea violent a nou-nscutului poate fi accidental, omisiv i comisiv. 1. Moartea violent accidental se poate produce n diferite circumstane: naterea sau expulzia precipitat; lipsa de asisten calificat; asfixia accidental; hemoragie. n cazul travaliului scurt lipsesc modificrile capului fetal. Dac naterea precipitat se produce la o primipar, simptomele naterii sunt mult mai evidente. La o greutate a produsului de concepie de peste 500 g, printr-o cdere de la 25 50 cm, cordonul ombilical se rupe, n majoritatea cazurilor producnd o hemoragie minim (mai puternic n cazul copiilor debili sau cu respiraie defectuoas); astfel nounscutul cade, n majoritatea cazurilor n cap, producndu-se o leziune mic la locul de impact, sub forma unui hematom pericranian. nlimea fiind mic, fracturile sunt rare, prin marea elasticitate a craniului fetal. Urmat fiind uneori de pierderea contienei, expulzia precipitat pune parturienta autoasistat n imposibilitatea acordrii primelor ngrijiri nou-nscutului. Acesta poate muri prin hemoragie placentar sau asfixiat accidental (sufocare datorat obstrurii cilor

270

Medicin Legal

Marius Popa

respiratorii cu snge sau lichid amniotic) n cazul n care naterea precipitat a avut loc n poziie culcat. n cazurile de autoasistare, pe buze, n jurul gurii, a gtului i pe mucoasa gurii nou-nscutului se pot constata excoriaii sau echimoze, reprezentnd leziunile de autoasistare. 2. Moartea violent omisiv se produce prin neacordarea intenionat a ngrijirilor necesare, imediat dup natere: lsat culcat pe abdomen, nou nscutul moare sufocat; expus ndelungat la frig, nou nscutul moare datorit termoreglrii deficitare i termodeperdiiei accentuate; inaniia prin privarea de alimente i face efectul dup 6 - 8 ore. 3. Moartea violent comisiv a nou nscutului Pruncuciderea comisiv se poate produce odat cu degajarea copilului, prin: tiere, nepare, lovire etc. Moartea violent, prin lovirea capului cu sau de corpuri dure, presupune existena unor leziuni multiple, variate, incluznd mai multe oase, asociate cu leziuni endocraniene. Leziunile cranio-cerebrale necesit un diagnostic diferenial cu leziuni produse prin traumatism obstetrical, bosa serosanguin i cefalohematomul sau cu lacune congenitale de osificare, fisuri i fracturi obstetricale, hemoragii meningee spontane. Pe prim plan ca frecven n cadrul modalitilor de pruncucidere sunt asfixiile mecanice prin: astuparea orificiilor respiratorii, cu mna sau obiecte moi, strangularea cu mna sau cu cotul, prin necare sau prin compresie toraco-abdominal. Trebuie difereniat strangularea criminal de cea natural, produs prin circular de cordon. anul de strangulare prin circular de cordon ocup ntreaga circumferin a gtului, are o lrgime de 5 - 6 mm, se prelungete spre ombilic, este superficial i nepergamentat. Chiar leziunile de autoasistare pot fi difereniate de strangulare, ele fiind mai puin profunde, mai puin extinse, purtnd semnele tendinei de tracionare.

271

Medicin Legal

Marius Popa

n cazul aruncrii nou-nscutului n latrine, moartea se produce prin cdere i necare. Cazurile de otrvire sunt rare, prin alimentarea noului nscut cu toxice de orice fel.

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A FEMEII PRUNCUCIGAE Expertiza medico-legal a femeii bnuit de pruncucidere, implic trei etape importante: 1. Examinarea medico-legal n scopul stabilirii diagnosticului retrospectiv de sarcin i natere, a modului cum a decurs naterea i perioada imediat urmtoare. n cadrul examinrii clinice a femeii pruncucigae se va utiliza ntreg arsenalul cunoscut al mijloacelor de investigaie: examen clinic general cu evidenierea modificrilor caracteristice graviditii: hiperpigmentaie, sni crescui n volum, prezena secreiei de colostru n primele zile, secreie lactat dup 2-4 zile; vergeturi recente de culoare rozacee (vergeturile vechi sunt albicioase, sidefii); examen genital: creterea n volum a uterului (echografic se stabilete nlimea fundului uterin); rupturi de perineu, soluii de continuitate ale colului, rupturi vaginale; prezena lohiilor: o sanguinolente n primele zile dup natere; o sero-sanguinolente dup 3-4 zile; o glbui-albicioase dup 10 zile; examinri de laborator: o testele biologice de sarcin rmn pozitive pn la 10 zile dup natere; o frotiul din secreia mamar pune n eviden corpusculii muriformi; examen al produselor i obiectelor gsite la locul naterii: placent, cordon ombilical, lichid amniotic, meconiu, pete de snge etc.

272

Medicin Legal

Marius Popa

2. Examinarea medico-legal psihiatric se va face imediat dup natere, n vederea stabilirii tulburrilor psihice care ar fi putut determina comiterea infraciunii de pruncucidere sau, n caz de imposibilitate la un interval nedeterminat dup natere, n vederea reconstituirii, pe baza actelor de la dosar i a mprejurrilor n care s-a produs naterea, a eventualelor tulburri psihice care s fi determinat comiterea faptei. Examinarea psihiatric urmrete etiologia tulburrilor psihice ale femeii din timpul naterii. Ele se pot sistematiza astfel : stri patologice legate de sarcin i de evoluia ei: o tulburri psihice n toxicoza gravidic; o stri confuzionale prin anemie cerebral datorit hemoragiei; o afeciuni psihice ce nsoesc actul obstetrical; afeciuni psihice preexistente latent i declanate sau agravate de sarcin sau natere; uneori debutul unei psihoze poate fi marcat de actul naterii; psihoze de luzie; 3. O ultim examinare asupra femeii bnuit pruncuciga se refer la examenul serologic, dactiloscopic i ADN n vederea stabilirii filiaiei nou-nscutului. EXAMENUL MEDICO-LEGAL AL LOCULUI NATERII La locul unde s-a petrecut naterea se gsesc urme ale acesteia: placent, pete de snge, lichid amniotic, obiecte utilizate la natere (rufe, crpe), obiecte utilizate n omorul nou-nscutului (bt, cuit, foarfec etc.). Examinarea locului unde s-a petrecut naterea poate oferi indicii asupra condiiilor naterii: locuri izolate, natere precipitat (circumstane atenuante), hemoragii mari (prezena unor pete mari de snge implic leziuni mari ce puteau afecta conduita mamei), autoasisten.

273

Medicin Legal

Marius Popa

SEXOLOGIE MEDICO-LEGAL
Actul sexual normal este cel heterosexual n cadrul aceleai specii. Problemele de sexologie, ca aplicaii n practica medico-legal, se rezum n ultim instan la: cercetarea virginitii; demonstrarea contactului sexual cu sau fr violen; probleme legate de sexologia aberant; expertiza capacitii de reproducere i cea a paternitii.

VIRGINITATEA
Virginitatea se caracterizeaz prin faptul c o femeie nu a ntreinut nici un act sexual normal vaginal. Pe plan social, ar nsemna dovedirea castitii. Demonstrarea virginitii se face prin examen local genital (examenul membranei himenale). Se poate face confuzia ntre virginitatea anatomic i cea funcional. Virginitatea anatomic definete un himen integru dar care poate avea o conformaie care permite efectuarea unui contact sexual fr deflorare. Nu poate fi considerat virgin, din punct de vedere medico-legal, dect aceea femeie care are o conformaie a himenului ce nu permite contactul sexual fr deflorare. n alte condiii, se poate declara, fr a rezolva problema expertizei, doar c himenul este integru, dar conformaia sa permite un act sexual fr deflorare. Demonstrarea strii de virginitate, se poate face numai n funcie de aspectul i particularitile himenului. Himenul este o formaiune anatomic elastic, conjunctivo-vascular, tapetat de un epiteliu, format prin rsfrngerea pliurilor vaginale n faa introitului. Elementele anatomice ale himenului sunt:

baza himenului reprezentat de zona de implantare pe pereii vaginului;


274

Medicin Legal

Marius Popa

marginea liber delimiteaz orificiul himeneal i poate fi neted sau cu incizuri


naturale (constituionale);

limea himenului este distana de la marginea liber la baza himenului i depinde de


form: la himenul inelar este de 4-5 mm iar la cel bilobat i semilunar poate ajunge la 1-1,5 cm;

orificiul himeneal care are un diametru de cca. 1-1,5 cm. la traciunea moderat a
labiilor (diametrul orificiului depinde de limea i elasticitatea membranei himenale) i are form variabil n funcie de forma himenului;

fa extern i fa intern
Exist o mare varietate a tipurilor de himen, n funcie de form, orificiu, dimensiuni, nclinaie i particulariti structurale. Cea mai frecvent form de himen este cea inelar, de cerc cu un orificiu central; grosimea, nlimea, dimensiunile orificiului central sunt variate; dintre particulariti reinem aspectul marginii care poate fi neted sau cu incizuri i plici naturale. Aceast form de himen, ridic probleme de diagnostic n funcie de mrimea orificiului central, ca i de forma marginii libere. Himenul de aspect rudimentar are o lime de 1-2 mm, orificiul central fiind de dimensiunile diametrului vaginal. Aceast form se numete himen complezant (himen integru anatomic, cu o conformaie ce permite realizarea unui act sexual vaginal fr deflorare). Nu poate fi declarat virgin o persoan care are orificiul himeneal dilatabil de 2,5 - 3 cm diametru. n condiia dat, medicul legist nu mai poate demonstra obiectiv virginitatea. Marginile himenului (marginea orificial) cnd sunt netede, nu pun dificulti de diagnostic. n cazul n care prezint incizuri i pliuri, dificultile sunt uneori de nenlturat printr-o examinare cu ochiul liber. Incizurile pot fi de variabile ca dimensiuni, de cele mai multe ori au 0,1-0,2 cm. (rar pot fi pn la baza membranei himeneale), sunt simetrice i de aceeai culoare cu restul membranei himeneale. Cnd sunt incomplete, se pot confunda cu rupturi mici, incomplete ale himenului; cnd sunt pn la baz pot fi confundate cu o ruptur total.

275

Medicin Legal

Marius Popa

Alte tipuri de himen ntlnite sunt: bilobat, semilunar, septat, cribriform, imperforat (malformaie congenital care implic intervenia chirurgical pentru prevenirea complicaiilor n momentul instalrii primei menstruaii) etc.

VIOLUL
Este definit ca actul sexual, de orice natur, cu o persoan de sex diferit sau de acelai sex, prin constrngerea acesteia sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra ori de a-i exprima voina. Conform articolului 197 C.P. acesta se pedepseste cu nchisoare de la 3-10 ani. Sub aspect judiciar, organul de urmrire penal sau judecat, trebuie s dovedeasc latura subiectiv a infraciunii de viol: constrngerea victimei; imposibilitatea de aprare; exprimarea liber a voinei. Sub aspect juridic, este necesar a se exercita o constrngere efectiv i suficient, n timp ce rezistena persoanei trebuie sa fie ferm i nu disimulat, cert i nu de circumstan. Expertiza medico-legal poate aduce probe care, coroborate, pot face dovada elementelor enunate mai sus i sunt considerate eseniale n dovedirea violului. Din punct de vedere psihologic violul apare ca expesie a unor impulsiuni primitive, instinctuale, necontrolate. Sub aspect metodologic, se examineaz victima, presupusul agresor i corpurile delicte de la locul faptei. Prin examenul victimei, se poate face dovada existenei actului sexual, existena unor leziuni traumatice care ar putea explica o constrngere fizic, depistarea unor afeciuni patologice sau mprejurri care dovedesc imposibilitatea acesteia de a se apra sau de a-i exprima liber a voina. Examenul psihiatric poate demonstra n ce msur, persoana n cauz are sau nu discernmntul de a-i exprima liber voina n a accepta sau nu un contact sexual.

276

Medicin Legal

Marius Popa

Probarea actului sexual vaginal i precizarea datei cnd acesta s-a comis, se face prin examenul genital al victimei. Pot exista dou situaii: actul sexual cu o virgin, ocazie cu care se produce deflorarea actul sexual cu o femeie cu via sexual activ. Deflorarea implic ruptura himenului cu prezena uneia sau mai multor soluii de continuitate (rupture himeneale).

Fig. 155 Aparatul genital feminin Dispoziia rupturilor este radiar iar localizarea depinde de forma himenului. De obicei rupturile se produc n jumtatea inferioar, la himenul inelar sau semilunar, n dreptul reperelor 4-5,7-8 pe cadranul convenional (examinare n poziie ginecologic). n caz de himen labial se localizeaz lateral n dreptul reperelor 3 i 9. La examinare, n primele 24 de ore de la deflorare, ruptura are marginile tumefiate, rotunjite, sngernde.

277

Medicin Legal

Marius Popa

Fig. 156. Diferite tipuri de himen n cazul himenelor bogate n esut elastic i conjunctiv (himene crnoase) n imediata apropiere a rupturii, se observ hematoame (de obicei de volum mic, bombate uor, de culoare violacee) n peretele vaginal adiacent. Dup 24 de ore pe marginile rupturii se depun false membrane de culoare griglbuie. Treptat, se reduce edemul himenului n marginea rupt, aceasta pierde forma rotunjit i pseudomembranele fibroase dispar. Dup 4-7 zile, stereoscopic, apare retrocedarea fenomenului iritativ inflamator. Deflorarea recent se caracterizeaz prin depistarea de rupturi ale himenului, rupturi ce pot fi complete (pn la baza de implantare) sau incomplete (cele care nu ajung pn la baz). n cazuri de mare disproporie dintre parteneri (contact sexual cu fetie imature sexual sau cu femei adulte cu infantilism genital) pot apare rupturi ale mucoasei introitului vaginal, rupturi de vagin i perineu. Rupturile himenului sunt urmate de hemoragii, de obicei mici, n funcie de vascularizaia himenului, de intensitatea traumatismului, de extinderea unor rupturi ale vaginului sau perineului.

278

Medicin Legal

Marius Popa

Modificrile lezionale n ruptura recent sunt, ca i evoluie dinamic, variate: edemul i hiperemia scad, ncepe s se schieze procesul de reepitelizare vizibil la stereoscop, pe margini ncep s se observe boseluri i retracii. Epitelizarea continu pn n ziua 14 (n lipsa unor factori ocazionali iritativi), ruptura lund caracterul morfologic definitiv. Rupturile vechi trebuie difereniate de incizurile congenitale care de obicei sunt simetrice, intereseaz parial limea himenului iar marginile nu prezint modificri de culoare; rupturile vechi sunt asimetrice, intereseaz toat limea membranei himenale i au o culoare albicioas. Actul sexual vaginal fr deflorare poate avea loc n cazul unui himen complezant sau n cazul unei femei cu via sexual activ. Probarea sa poate face prin recoltarea secreiei vaginale care se examinez serologic i microscopic (frotiu) pentru a se pune n eviden prezena spermei i a spermatozoizilor (dac ejacularea a fost intravaginal i nu s-a folosit prezervativ). Prin metode de laborator se pot pune n eviden diveri compui care intr n compziia spermei. n cazul contactului sexual ntrerupt, se pot pune n eviden spermatozoizi pe lenjerie sau de pe locul unde produs ejacularea. Evidenierea spermatozoizilor n secreia vaginal este posibil pn la maxim 3648 h de la actul sexual, cu condiia s nu se fac toaleta local. Dup aceast perioad spermatozoizii ncep s se fragmenteze fiind greu de pus n eviden. n cazul mai multor agresori se poate face identificarea acestora prin divese metode speciale serologice i genetice (amprent ADN). Alte elemente de prob pot fi: cercetarea firelor de pr pubian (prezena de fire de pr n regiunea genital a victimei provenite de la agresor sau invers), contactarea de ctre victim a unor boli cu transmitere sexual de la agresor (sau invers) sau existena unei sarcini. Actul sexual anal se poate proba fie prin evidenierea unor leziuni la nivelul mucoasei anale, n special la nivelul sfincterului anal extern (fisuri), prin recoltare de 279

Medicin Legal

Marius Popa

secreie anal i examinarea n laborator cu punerea n eviden a spermatozoizilor sau a diferiilor compui ai spermei. Demonstrarea constrngerii Demonstrarea constrngerii cazul unui act sexual se poate proba printr-o coroborare a mai multor elemente, cele medicale avnd o mare valoare, dar nu n exclusivitate. Constrngerea moral (ameninare, antaj) nu poate fi demonstrat medico-legal. Constrngerea fizic pentru contactul sexual este discutabil: unii nu o accept dect n condiii cu totul excepionale, atunci cnd exist disproporie evident de for fizic ntre victim i agresor, participarea mai multor persoane la imobilizarea victimei sau cnd victima este pus n situaia de a nu se putea apra; se apreciaz c, o femeie adult n deplintatea forelor fizice i mentale nu poate fi violat de un singur brbat. Constrngerea fizic poate fi probat prin evidenierea unor leziuni traumatice care demonstreaz lupta ntre victim i agresor. Victima poate prezenta leziuni de violen produse prin lovire activ, compresiune, mucare etc. Localizarea acestora este variat: pe fa, pe cap, trunchi i, patognomonic, pe faa intern a coapselor, pe gt i la nivelul antebraelor. Se pot constata i leziuni grave corporale (ex. traumatism cranio-cerebral), administrri de medicamente, alcool, etc. care, prin inducerea unei stri de incontien somnolen, scderea reactivitii, pe un timp mai scurt sau mai lung, pot pune victima n imposibilitatea de a se apra sau de a-i exprima liber voina. Imposibilitate de aprare Sunt incluse cazurile n care persoana violat este victima unui politraumatism: accident rutier, cataclism natural, mprejurri cu caracter temporar care i fac imposibil exercitarea efortului fizic.Tot aici intr situaia victimelor handicapate, a debutului unor afeciuni acute (infarct miocardic).

280

Medicin Legal

Marius Popa

Exprimarea liber a voinei Exprimarea liber a voinei se refer la posibilitatea victimei de a accepta sau nu un act sexual. Exprimarea liber a voinei, sub aspect psihic, nu poate fi discutat la persoanele sub 14 ani, considerate prin lege fr discernmnt sau n cazul afeciunilor psihice care altereaz discernmntul (psihoze, oligofrenii etc.). De asemenea exist situaii cu caracter temporar care pun victima n imposibilitatea de exprimare liber a voinei: intoxicaii acute, care altereaz contiena (intoxicaia alcoolic, folosirea de droguri halucinogene sau somnifere etc.); starea de narcoz sau producerea voit de narcoz, n acest scop; afeciunile patologice grave care altereaz contiina (oc, com etc.); sindroamele confuzionale din boli infecioase sau stri autotoxice.

Examenul agresorului Agresorul, examinat n timp util, poate prezenta leziuni corporale produse de ctre victim n aprare. n general, aceste leziuni nu au caracter grav: echimoze, exoriaii pe fa, gt, brae produse cu unghiile, plgi mucate pe fa, gt, membrele superioare etc. Depistarea unor leziuni de acest gen are valoare i n probarea constrngerii i chiar n identificarea fptuitorului.

SEXUALITATEA ABERANT
Reprezint ntreinerea unui contact sexual homosexual sau heterosexual extravaginal. Inversiunea sexual este un contact sexual ntre parteneri de acelai sex (homosexualitate). Perversiunea sexual este definit ca un contact heterosexual extravaginal, cu un partener imatur sexual sau cu alt specie animal.

281

Medicin Legal

Marius Popa

Deviaiile sexuale se clasific n: A. Transsexualism B. Parafilii C. Disfuncii n realizarea actului sexual. Din punct de vedere etiologic deviaiile sexuale pot fi determinate de cauze constituionale (frecvena mare la gemenii monozigoi), endocrine, somatice (legate de infantilismul sexual), nervoase, genetice (aberaii cromozomiale) i psihopatologice. A. Transsexualismul este definit ca o dorin obsesiv a unui subiect de sex determinat pentru schimbarea sexului, datorit unui sentiment intim i autentic de apartenen la sexul opus. Transsexualismul debuteaz invariabil n copilrie i are o form minor, ce se rezum la o simpl travestire corporal (travestitismul) i o form major, caracterizat prin dorina debarasrii de organele genitale existente. Poate aprea la ambele sexe iar n contextul eecului terapiei psihiatrice, unica soluie rmne schimbarea chirurgical a sexului, situaie care ridic o serie de probleme de drept civil. Criteriile de diagnostic se refer la sentimentul de apartenen la sexul opus, sentimentul de a fi strin corpului sau/i dorina terapeutic de a fi de sex opus i de a fi acceptat astfel de comunitate. Recunoaterea juridic a noului sex oblig la rectificarea actelor de stare civil pentru eroare de nregistrare. Cstoria ncheiat nainte de intervenie, devine nul deoarece violeaz obligaia de informare real asupra strii de sntate.

B. Parafiliile sau perversiunile sexuale propriu-zise, se definesc ca devieri sexuale n care sunt deformate fie actul sexual (algolagnia, perversiunile heterosexuale, exhibiionismul, voaierismul, fetiismul, masturbarea), fie imaginea partenerului (homosexualitatea, pedofilia, gerontofilia, zoofilia, necrofilia, incestul, pigmalionismul).

282

Medicin Legal

Marius Popa

B. 1. Deformarea actului sexual B. 1. 1. Algolagnia - termenul provine din limba greac (algos = durere, lagnee = voluptate) are dou aspecte: masochismul i sadismul. a. Masochismul implic obinerea plcerii sexuale doar prin supunerea subiectului de ctre partener la suferine psihice sau fizice reale, nesimulate. Pentru ca un pacient s poat fi diagnosticat ca atare, este necesar ca cel puin n ultimele 6 luni s fi manifestat astfel de dorine sexuale. Masochismul mbrac forme: minore (individul dorete s fie insultat, umilit, supus unor suferine psihice) i majore (individul solicit producerea unor suferine fizice reale-flagelri, rniri, arsuri etc). Aproximativ 30% din masochiti prezint i elemente de sadism. O form particular este hipoxifilia, aflat la grania dintre masochism i masturbare. Satisfacia sexual se obine prin privarea temporar de oxigen a individului, fie prin spnzurare autoerotic, fie cu ajutorul unor pungi din material plastic. n cazul accidentelor soldate cu decesul victimei, diagnosticul diferenial cu sinuciderea este uneori dificil de fcut (vezi capitolul asfixii). b. Sadismul este reprezentat de obinerea satisfaciei sexuale doar prin producerea de suferine reale partenerului. Actul poate decurge cu consimmntul partenerului, acesta fiind masochist sau fr consimmnt. Principalele forme sunt: sadismul minor n care sunt produse suferine morale sau suferine fizice minore - ciupituri, flagelri, zgrieiri, mucturi; sadismul major n care suferinele produse sunt majore, raportul sexual poate avea loc n plgile produse i se merge pn la omorrea victimei. Leziunile sadice sunt n general multiple, centrate n jurul snilor i organelor genitale. Pentru a se putea pune diagnosticul de sadism, este necesar ca manifestrile descrise s fi persistat cel puin n ultimele 6 luni. Sadismul poate fi moral sau fizic i arat complexele de inferioritate ale sadicului care se manifest n sexualitate prin acte de cruzime. Aproximativ 10% dintre violatori sunt sadici.

283

Medicin Legal

Marius Popa

B. 1. 2. Masturbarea const n autosatisfacerea sexual i se ntlnete la ambele sexe i la toate vrstele. n adolescen este considerat ca parafiziologic. Realizarea actului sexual se face prin manopere simple (frecarea cu mna a penisului, clitorisului sau introducerea degetului n vagin) sau prin intermediul unor dispozitive artificiale extrem de variate ca: penisul artificial sau vibratorul la femei, iar n cazul brbailor vulva de cauciuc, ppui (gonflabile) sau alte dispozitive artizanale autoerotism prin curent electric, etc. Un loc aparte, l ocup hipoxifilia, tratat n cadrul masochismului. Masturbarea poate fi o surs de anxietate. Onanistul devine timid, nu ndrznete s se apropie de o persoana de sex opus, de teama eecului. Prin masturbare prelungit, la brbat pot aprea: erectibilitatea pronunat a penisului cu semierecie permanent, turgescena glandului (a crui mucoas devine violacee), roeaa i tumefierea meatului urinar, tumefierea scrotului (aspect de limb de clopot), testicule mrite de volum i cu o sensibilitate crescut la palpare. La femeie, se por ntlni: mrirea i erectibilitatea clitorisului, alungirea labiilor mici, eritem i edem al mucoasei vulvare, slbirea i elasticizarea himenului sau chiar ruperea lui.

B. 1. 3. Perversiunile heterosexuale cuprind o mare varietate de perversiuni de cuplu, care se pot produce cu sau fr consimmntul ambilor parteneri. Limita dintre fiziologic i patologic este foarte greu de trasat. a. Masturbarea reciproc devine patologic atunci cnd nlocuiete complet i permanent actul sexual fiziologic. b. Felaia const n intromisiunea penisului n cavitatea bucal a partenerei, unde se va produce i ejacularea. Atunci cnd felaia este practicat fr consimmntul partenerei, expertiza medico-legal poate evidenia, n afara petelor de sperm n jurul gurii, pe fa i pe gt, leziuni ale feelor interne ale obrajilor, produse de dini, n timpul supunerii victimei la deschiderea forat a gurii.

284

Medicin Legal

Marius Popa

Agresorul poate prezenta eventuale leziuni pe penis, mucturi, excoriaii, echimoze etc. Ca i la viol, se vor putea evidenia urme de violen pe corp, pe fa, cap i gt produse n timpul luptei. c. Cunilingusul const n stimularea lingual, realizat partenerei la nivel clitoridiano-vulvo-vaginal. Examenul medico-legal relev uneori iritarea labiilor mari, a labiilor mici i chiar mucturi. d. Coitul anal heterosexual nu poate fi demonstrat atunci cnd s-a produs cu consimmntul partenerei, datorit dilatabilitii sfincterului anal. Dac se produce prin constrngere, la nivelul sfincterului anal se vor gsi eroziuni sngernde, umede, dispuse paralel cu pliurile radiale ale mucoasei anale. Rareori, se poate produce ruptura rafeului anal. n regiunea ano-rectal, se poate constata prezena spermei, la fel pe corpul i hainele prezumatei victime. e. Coitul interfemural apare mai frecvent n tentativele de viol svrite de tineri fr experien sexual. f. Coitul intermamar i interfesier pot fi demonstrate numai prin evidenierea la aceste nivele a lichidului spermatic, cu sau fr coexistena unor leziuni de violen. B. 1. 4. Exhibiionismul const n satisfacia sexual prin expunerea organelor genitale (la brbat) sau a ntregului corp, cu predilecie a snilor (la femeie). Pentru punerea diagnosticului, este necesar ca persoana s fi prezentat aceast manifestare cel puin n ultimele 6 luni. Expertiza medico-legal este, n acest caz, i psihiatric, nu numai sexologic. O form de exhibiionism minor este considerat adoptarea unor exagerri n ceea ce privete moda feminin, cu expuneri indecente. B. 1. 5. Voyeurismul const n obinerea satisfaciei sexuale prin masturbare sau acuplare fiziologic doar la vederea unei persoane dezbrcate, pe cale de a se dezbrca, sau a unui cuplu angajat n activitate sexual, fr a exista consimmntul persoanei sau persoanelor observate.

285

Medicin Legal

Marius Popa

Manifestarea trebuie s fi persistat cel puin 6 luni nainte de a se putea pune diagnosticul. Expertiza medico-legal este psihiatric. B. 1. 6. Froteurismul const n obinerea plcerii sexuale prin atingerea, mngierea sau palparea unei persoane, de obicei necunoscute, creia nu i s-a cerut consimmntul. Este mai frecvent la brbai ntre 15- 25 ani sau dup 60 de ani. Actul se produce, de obicei, n aglomeraii, unde posibilitatea de detectare i represalii este redus. Pentru punerea diagnosticului trebuie ca manifestarea s persiste minimum 6 luni. B. 1. 7. Fetiismul - pentru obinerea satisfaciei sexuale, pacientul are nevoie obligatoriu de diferite obiecte (fetiuri) care aparin persoanei dorite sau reprezint elementul stimulant, indiferent de persoan. Exemple de obiecte ale fetiismului: lenjerie sau alte articole de vestimentaie feminin, prul, mirosul. Fetiistul nu obine satisfacia sexual dect dac partenerul posed fetiul dorit. Este descris o form patologic de fetiism, prin dependena de un feti realizat de malformaii, anomalii, mirosuri, boli cu component extern vizibil ale persoanei cu care se efectueaz contactul sexual. Cu aceste fetiuri, pacientul fie obine excitaia sexual fie ntreine act sexual patologic. Pentru diagnosticul pozitiv, manifestarea trebuie s aib o vechime de cel puin 6 luni. n absena scandalului public, fapta nu prezint caracter penal dar, n vederea procurrii obiectelor dorite, indivizii pot recurge la furt, tlhrie, violare de domiciliu. B. 1. 8. Travestitismul este obinerea excitaiei sexuale de ctre un brbat prin mbrcarea hainelor sexului opus. Diagnosticul pozitiv necesit un minimum de 6 luni de persisten a manifestrii. Expertiza medico-legal este psihiatric, iar fapta prezint caracter penal doar dac produce scandal public.

286

Medicin Legal

Marius Popa

B. 1. 9. Narcisismul este obinerea satisfaciei sexuale prin vizualizarea propriului corp (utilizarea de oglinzi), eventual nfrumuseat prin cosmetizri, tatuaje etc.

B. 2. Deformarea imaginii partenerului B. 2. 1. Homosexualitatea const n ntreinerea de relaii sexuale cu persoane de acelai sex. Cauzele pot fi genetice, hormonale, organice, psihologice (eecul experienei acuplrii heterosexuale) i conjuncturale (lipsa persoanelor de sex opus). Homosexualitatea poate fi activ sau pasiv, mai frecvent mixt, cnd partenerii sunt pe rnd, subiect activ i pasiv. Sub aspect evolutiv, homosexualitatea poate fi total (subiectul nu mai poate reveni la acte heterosexuale) sau parial (subiectul este apt de a reveni la heterosexualitate). Alteori, este vorba de bisexualitate, cnd subiecii ntrein relaii att homo ct i heterosexuale, fiind atrai de parteneri de ambele sexe. Homosexualitatea poate fi masculin sau feminin. a. Homosexualitatea masculin (pederastie, uranism) se consum prin acte anale i orale. Dovedirea obiectiv este dificil, cea mai valoroas prob rmnnd flagrantul delict. Examinarea medico-legal de urgen n homosexualitatea acut, deceleaz la nivelul penisului partenerului activ urme de fecale, fire de pr din regiunea anal i snge. n homosexualitatea cronic, partenerul activ poate prezenta modificri de form a penisului: subiere de la vrf spre baz, uneori rsucire, glandul apare strangulat i alungit n form de con. La partenerul pasiv, n homosexualitatea acut liber consimit e posibil ca n afara urmelor de sperm din regiunea anal, s nu existe nici un fel de modificri datorit dilatabilitii sfincterului anal.

287

Medicin Legal

Marius Popa

n cazul homosexualitii pasive acute prin constrngere, examinarea medicolegal poate evidenia eroziuni radiale dispuse paralel cu pliurile mucoasei anale. Regiunea este dureroas la micrile active i pasive. n homosexualitatea pasiv cronic, partenerul pasiv poate prezenta: ruptura rafeului anal (rar), destinderea sfincterului anal extern cu incontinena materiilor fecale, deformarea infundibuliform a anusului, leziuni ale mucoasei rectale (ulceraii, procese inflamatorii, fistule, hemoroizi), destinderea pn la tergere a pliurilor mucoasei anale. n toate cazurile de homosexualitate pasiv, se va cuta prezena spermatozoizilor n secreia anal recoltat de la nivelul ampulei rectale. Pentru dovedirea violenei (a constrngerii fizice) se caut leziuni caracteristice de lupt i aprare. Omorului victimei se produce mai frecvent prin sugrumare. b. Homosexualitatea feminin se ntlnete n dou variante: tribadism i safism (lesbianism). n cazul tribadismului, partenerele imit actul heterosexual, una din ele jucnd rolul brbatului. De obicei, partenera activ prezint un clitoris bine dezvoltat, pe care l folosete drept penis. n safism sau lesbianism, actul sexual este realizat prin digitaii sau cunilingus reciproc. Examenul medico-legal n homosexualitatea feminin poate evidenia iritarea labiilor mari i mici, uneori chiar mucturi la acest nivel. Omorurile sau sinuciderile datorate geloziei sunt mai frecvente n homosexualitatea feminin dect n cazul celei masculine. B. 2. 2. Pedofilia const n atracie sexual i relaii sexuale cu copii prepuberi, de obicei sub 13 ani, manifestare care persist cel puin 6 luni nainte de diagnosticare. Pentru ca un individ s fie considerat pedofil trebuie s aib cel puin 16 ani i s fie cu minimum 5 ani mai n vrst dect victima. Pedofilia poate fi homo sau heterosexual, fiind deseori asociat cu incestul. Expertiza medico-legal va urmri constatarea realitii actului sexual. Dac agresorul e de sex masculin, n pedofilia heterosexual se vor cuta semne ale deflorrii patologice i spermatozoizi la nivelul cilor genitale ale victimei.

288

Medicin Legal

Marius Popa

Dac actul s-a produs fr consimmntul victimei, se vor cuta leziuni de autoaprare i lupt ale acesteia. Atunci cnd agresorul e de sex feminin (cazuri frecvente) pedofilia este greu de demonstrat din punct de vedere medico-legal. Unii autori consider ca form minor de pedofilie actele cu caracter obscen svrite asupra unui minor sau n prezena unui minor. B. 2. 3. Gerontofilia const n atracia sexual i ntreinerea de acte sexuale cu persoane n vrst. Gerontofilia adevarat se ntlnete cu o frecven mult mai redus dect cea a agresiunilor sexuale asupra persoanelor n vrst, majoritatea acestor cazuri fiind realizate de agresori ntre 18-25 de ani, aflai sub influena alcoolului. B. 2. 4. Zoofilia (sodomia ratione generis) const n ntreinerea de relaii sexuale cu animale. Poate fi patologic (demene, psihoze sau debiliti mintale) sau situaional, n forme active sau pasive. Zoofilii de sex masculin i pot ndrepta atenia spre rae, gini, capre, oi, iepe, iar cei de sex feminin, n general, spre cini; se cunosc i cazuri de utilizare a apilor, armsarilor, taurilor sau mgarilor. B. 2. 5. Necrofilia este perversiunea care implic realizarea rapoartelor sexuale cu cadavre umane. Se ntlnete n schizofrenie, demen, oligofrenie, unele forme de psihopatie sau n ritualuri religioase aberante. B. 2. 6. Incestul este raportul sexual ntre rude n linie direct sau ntre frai i surori; este citat n multe lucrri istorice. Poate fi infraciune bilateral sau unilateral, atunci cnd una din persoane nu rspunde penal. Se ntlnete n schizofrenii, oligofrenii, psihoze presenile, alcoolism, epilepsie.

289

Medicin Legal

Marius Popa

C. Disfunciile n realizarea actului sexual pot afecta att sexul masculin ct i pe cel feminin aici ncadrndu-se: tulburrile de libidou, de excitabilitate, de orgasm i dispareuniile (acte sexuale dureroase). Au ca principale consecine hipersexualitatea i hiposexualitatea, care poate merge pn la impotena sexual. . C. 1. Hipersexualitatea const n exagerarea instinctului sexual. C. 1. 1. Hipersexualitatea masculin (satiriazis) cunoate drept cause: oligofrenia, paralizia general progresiv, epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale ale lobilor frontali, psihoza maniaco-depresiv etc. Poate sta la originea unor acte sexuale violente sau a unor constrngeri la perversiuni sexuale. C. 1. 2. Hipersexualitatea feminin (nimfomania) se poate datora insuficienei orgasmului, personalitii dizarmonice, congestiilor pelvine, hiperfoliculinemiei,

traumatismelor cranio-cerebrale etc. C. 2. Hiposexualitatea, const n diminuarea activitii sexuale a individului. Prezint interes medico-legal doar n forma s extrem, impotena.

IMPOTENA SEXUAL
LA BARBAT: Examinrile se vor face difereniat, innd cont de formele impotenei: de coabitare sau de procreare. n limitele impotenei de coabitare, expertiza medico-legal va urmri factorii organici i psihici care pot da tulburri n dinamica sexual. a. tulburrile de erecie pot avea cauze: - organice: scleroz n plci, tabes, infecii acute i cronice, intoxicaii cronice, insuficien testicular, sechele dup traumatisme cranio-cerebrale, leziuni peniene (fimoza congenital, leziunile uretrei posterioare); - psihice: nevroze astenice, traum psihic n urma unui eec sexual cu trirea unui sentiment de inferioritate fa de partener.

290

Medicin Legal

Marius Popa

b. tulburrile de libidou pot fi generate de: hipogonadism, boli infecioase acute i cronice, depresii etc.; c. tulburrile de ejaculare constau n ejaculare precoce sau tardiv. d. tulburrile de orgasm au aceleai cauze ca cele descrise anterior. Impotena de procreere presupune fie lipsa producerii de spermatozoizi normali, fie canale excretorii impermeabile i reflux ejaculator anormal. Absena secreiei spermatice se numete aspermie iar absena spermatozoizilor n lichidul seminal poart numele de azoospermie. Azoospermia poate avea un caracter permanent sau trector motiv pentru care expertiza trebuie repetat. Oligospermia presupune un coninut redus de spermatozoizi n lichidul spermatic. n necrospermie, spermatozoizii sunt imobili i deseori prezint foarte multe forme degenerative. Examenul lichidului spermatic se va face imediat dup masturbaie sau contact sexual ntrerupt. Un ejaculat normal const din 2 - 3 ml lichid spermatic cu un numr de cca 60 milioane spermatozoizi/ml; dintre acetia minim 60% trebuie s fie mobili iar anomaliile de form i structur nu trebuie s depeasc 25%. Strile de necrospermie i azoospermie total pot constitui motive pentru excluderea paternitii, cu condiia ca aceast stare s corespund cu perioada de concepie a copilului n litigiu.

LA FEMEIE: Impotena sexual se clasific n: impotena coital (atrezie vaginal, dispareunie etc.); impotena de fecundare; impotena de meninere a oului (provocnd avortul); tulburri n procesul fiziologic al naterii. Majoritatea afeciunilor din cadrul primelor disfuncii sunt date de unele tulburri ce mpiedic ascensiunea spermatozoizilor.

291

Medicin Legal

Marius Popa

Exist stri ce ngreuneaz migrarea oului fecundat. Explicaia acestor tulburri se poate gsi n: vulvo-vaginite, modificri de pH, leziuni ale colului uterin, hipoplazii uterine, tulburri de static uterin, tumori uterine, disfuncii diencefalo-hipofizoovariene. Stabilirea unui astfel de diagnostic implic o colaborare a expertului medico-legal cu medici specialitii: ginecolog, endocrinolog, neurolog etc.

292

Medicin Legal

Marius Popa

EXPERTIZE CU CARACTER SPECIAL


EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC
ISTORIC
Cu toate c expertiza medico-legal psihiatric a aprut mai trziu n practica judiciar n comparaie cu alte activiti expertale, opinia medicului privind sntatea mintal a nvinuitului, fptuitor de acte antisociale este recunoscut ca fiind practicat nc din antichitate. n Dreptul Roman exist o norm fundamental n care se stipuleaz c bolnavul psihic nu poate fi considerat responsabil i deci nu poate fi condamnat pentru faptele sale. Lex Cornelia cuprinde meniuni despre atenuarea sau chiar inexistena responsabilitii n cazurile de tulburri mintale. Lex Aquilla prevede examinarea de ctre medic n cazul bolilor simulate. n Evul Mediu european, meniuni despre aportul medico-legal psihiatric se fac n lucrrile lui Paulo Zacchias Questions medico-legales (1624-1650) i n lucrrile lui Jean Wier, Bourneville, Parot i Bordenat. n ara noastr, n Evul Mediu, referirile la cei nebuni se fac n Cartea Romneasc de nvtur de la Pravilele mprteti ale lui Vasile Lupu (Iai 1646). n ndreptarea Legii sau Pravila cea Mare a lui Matei Basarab (Trgovite, 1652) se gsesc nvturi pentru judectori, referitoare la nebun, nebunie i simulare, n general aprnd conceptul iresponsabilitii penale. n pravile sunt prevzute i elemente ale unor msuri de siguran sub forma unui nceput de asistena social i privare condiionat a libertii nebunului. n pravila lui Matei Basarab se stipuleaz c, cel care stabilea suferina mintal era vraciul peste mrturia cruia nu se putea trece. n Romnia activitatea expertal medico-legal psihiatric ncepe sa ndeplineasc exigenele unei expertize cu aproape 100 de ani n urm, prin aportul profesorului Mina Minovici (Tratatul complet de medicin legal, publicat n 1930). 293

Medicin Legal

Marius Popa

DEFINIIE
Expertiza medico-legal psihiatric constituie o activitate interdisciplinar de asisten medico-social-juridic, cu coordonare medico-legal, oficializat, executndu-se numai la solicitarea organelor judiciare i numai n cadrul instituiilor medico-legale, n condiiile prevzute de lege. Obiectul general este analiza i interpretarea strii psihice a persoanei examinate i se concretizeaz ntr-un raport de expertiz medico-legal psihiatric, examinarea fcndu-se ntr-un cadru instituionalizat respectiv comisia medico-legal psihiatric.

CADRUL JURIDIC I ORGANIZATORIC AL EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE


Prevederile legislative ce reglementeaz activitatea expertal medico-legal psihiatric se gsesc n Codul Penal, Codul de Procedur Penal, Codul de Procedur Civil, Ordonana Guvernului 1/2000, Hotrrea Guvernului 774/2000 privind aprobarea regimului de aplicare a Ordonanei 1/2000, Legea 459/2001, Ordonana Guvernului 57/2001 i n Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, constatrilor, altor lucrri medico-legale. n art. 48 C.P. se precizeaz: Nu constituie infraciune fapta prevzut de legea penal dac fptuitorul n momentul svririi faptei, fie din cauza alienaiei mintale, fie din alte cauze nu putea s-i dea seama de aciunile sau inaciunile sale ori nu putea s fie stpn pe ele. Acest articol definete noiunea de iresponsabilitate. Responsabilitatea implic posibilitatea tragerii la rspundere penal a individului i este o noiune juridic care, din punct de vedere medical, reprezint totalitatea particularitilor psihice a individului care l fac pe acesta s neleag libertatea i necesitatea aciunilor sale i s aprecieze consecina faptelor sale, atunci cnd acioneaz contrar normelor de convieuire social i a legilor.

294

Medicin Legal

Marius Popa

Responsabilitatea se definete i ca o calitate a individului, care const n capacitatea de a-i asuma integral obligaiile ce decurg dintr-o aciune liber consimit pe care o delibereaz i o ntreprinde, avnd i capacitatea psihic de a nelege consecinele aciunii n concordan cu mobilul, n interes personal, fr a prejudicia interesul colectivitii. n ara noastr, legea nu prevede situaii intermediare ntre responsabilitate i iresponsabilitate; acest fapt, coroborat cu existena n practica medico-legal a noiunii de discernmnt sczut, motivat de o patologie psihiatric obiectiv, aduce n discuie clarificarea noiunii, n sensul c discernmnt sczut nseamn responsabilitate cu circumstane atenuante apreciate de instana de judecat n contextul materialului probator de ansamblu. Iresponsabilitatea nu poate fi definit numai prin criteriu juridic - absena capacitii de a fi contient de aciunile svrite i de a le stpni sau numai prin criteriul medical-prezena unei boli psihice cronice sau a unei tulburri psihice temporare sau a altor stri morbide. Iresponsabilitatea trebuie definit prin criteriul amplu de capacitate psihic , n raport cu tulburrile psihice din momentul faptei comise sau a actului ncheiat cu implicaii judiciare, criteriul care cuprinde i nivelul de contiin i capacitate de discernmnt critic fa de fapt. Fapta comis de un bolnav psihic care nu are capacitate psihic nu constituie infraciune; ea este un act antisocial, de motivaie patologic, care impune instituirea unor msuri de siguran, de aprare a societii, de ocrotire i tratament a individului pn la dispariia potenialului antisocial. Termenul de alienaie mintal, din punct de vedere psihiatric este criticabil n sensul c, exist difereniere ntre alienaia mintal pentru o tulburare psihic major care evolueaz n pusee sau faze, fa de o alienaie mintal cronic din afeciunile cu deficit psihic major care, anuleaz funciile psihice bazale (ex. sindroamele psiho-organice cerebrale de tip demenial). Codul de Procedur Penal prevede ordonarea expertizei medico-legale psihiatrice - obligativitatea expertizei n urmtoarele situaii: infraciunea de omor deosebit de grav;

295

Medicin Legal

Marius Popa

atunci cnd organul de urmrile penal sau instana de judecat are ndoieli asupra strii psihice a nvinuitului/inculpatului; cnd infraciunile sunt svrite de minori; cnd conduita anormal a persoanei n timpul anchetei este de natur a pune sub semnul ntrebrii starea de sntate psihic a acestuia; cnd sunt indicii sau dovezi c acesta a suferit de unele boli ce ar putea avea repercusiuni psihice; cnd infraciunea este lipsit de un mobil evident sau s-a svrit cu deosebit cruzime; cnd pe perioada deteniei condamnatul are o comportare anormal. Expertiza medico legal psihiatric se efectueaz de o comisie instituit n acest scop format dintr-un medic legist i doi medici din specialitatea de psihiatrie. Comisia poate funciona numai n centrele unde exist Serviciu de Medicin Legal sau Institut de Medicin Legal i spital sau secie de psihiatrie. Dac expertiza privete un minor, n comisie vor fi cooptai i specialiti de neuropsihiatrie infantil. Expertiza medico legal psihiatric se desfoar dup urmtoarele reguli: observarea clinic prin internare a expertizailor, dac este cazul, cu toate investigaiile clinice i de laborator necesare; consultarea dosarului cauzei, respectiv a antecedentelor patologice, penale, ancheta social, mobilul, mprejurrile n care s-a nfptuit infraciunea; examenul psihic efectuat imediat dup identificarea infractorului; dac este cazul, propunerea msurilor de siguran medicale la aduli sau msurile medico-psiho-pedagogice n cazul minorilor. n efectuarea expertizei medico-legale psihiatrice concur i reguli procedurale care constau n : obligaia organului de urmrile penal sau a instanei de a duce la cunotina experilor obiectul expertizei i ntrebrile la care trebuie s rspund;

296

Medicin Legal

Marius Popa

expertiza medico legal psihiatric se execut n cadrul instituiilor medico-legale n care lucreaz experi oficiali n specialitatea respectiv; dreptul experilor de a lua la cunotina de materialul dosarului, de a cere lmuriri cu privire la anumite fapte sau mprejurri ale cauzei; obligaia expertului de a ntocmi un raport scris, opiniile separate fiind consemnate n raport sau ntr-o anex, care ntre altele trebuie s includ i concluziile; concluziile trebuie s cuprind rspunsuri la ntrebrile puse i aprecierile expertului asupra obiectului expertizei.

Alte noiuni juridice cu implicaii n expertiza medico legal psihiatric sunt interdicia judectoreasc, curatela, tutela. Interdicia judectoreasc este msura de protecie prin care, o persoan cu alienaie sau debilitate mintal de natur s o lipseasc de discernmntul necesar ntocmirii actelor civile este declarat incapabil i pus sub ocrotirea unui tutore, nsrcinat pentru a o repezenta i ngriji. Curatela este instituia juridic nfiinat n scopul de a ocroti persoanele fizice aflate n anumite situaii speciale care nu-i pot exercita i apra singure drepturile. Tutela este o instituie juridic nfiinat n scopul de a ocroti o persoan incapabil, printr-un tutore, sub supravegherea, controlul i ndrumarea permanent a autoritii tutelare.

OBIECTIVELE EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE


O expertiz medico-legal psihiatric nu poate fi redus la formularea unui diagnostic ci, presupune o concluzionare medico-social-juridic ce i confer valoare probatorie. n acest sens, obiectivele expertizei medico legale psihiatrice constau n : 1. Precizarea strii de sntate (normalitate) psihic sau a prezenei tulburrilor psihice, n cadrul unor afeciuni.

297

Medicin Legal

Marius Popa

2. Caracterizarea complex a personalitii individului expertizat cu specificarea trsturilor acestuia, att din punct de vedere al afeciunii ct i socio-psihologic, n vederea deduciei asupra unui potenial de decompensare antisocial. 3. Stabilirea capacitii psihice n momentul examinrii i n consecin dac subiectul poate fi cercetat i judecat. 4. Stabilirea capacitii psihice n momentul svriri faptei prin reconstituirea biopsiho-patologic a tulburrilor din acel moment. Sau altfel spus, stabilirea legturii de cauzaliate ntre trsturile de personalitate ale individului expertizat i elementele constitutive ale actului infracional. 5. Excluderea simulrii sau disimulrii unei afeciuni psihice. 6. Aprecieri de ordin prognostic n evoluia eventualelor tulburri psihice i asupra gradului de periculozitate social. 7. Orientarea msurilor coercitiv-educative i a msurilor de siguran medicale.

Prezena discernmntului stabilete starea de vinovie n momentul svririi faptei. Justiia stabilete responsabilitatea iar expertiza medico-legal psihiatric stabilete parametrii discernmntului. Noiunile care concur la stabilirea discernmntului i implicit de evaluare a responsabilitii, din punct de vedere medico legal sunt: capacitatea psihic, contiina, discernmntul critic i relaiile dintre acestea. Capacitatea psihic reprezint ansamblul de nsuiri psihice ale persoanei de ordin cognitiv, intelectiv, caracterial i afectiv-voliional care pot asigura performan n desfurarea unei activiti i n organizarea motivat a acesteia. Capacitatea psihic este determinat de aptitudini, de gradul de maturizare a personalitii i tradus prin fapte i rezultate cuantificabile. Personalitatea reprezint totalitatea nsuirilor psihice ale persoanei (format sub influena condiiilor de via i educaie), fiind concretizat n contiina individului de unitate i continuitatea vieii sale psihice.

298

Medicin Legal

Marius Popa

Contiina este o sintez complex a funciilor psihice superioare prin intermediul crora omul se integreaz n mediul ambiant, fixeaz i asociaz cu ajutorul gndirii i judecii noiunile primite. Sinteza dintre personaliate i contiin este discernmntul - sintez care se produce n momentul ndeplinirii unei aciuni. Contiina i discernmntul exprim libertatea de aciune a persoanei de a svri acte conform cu necesitatea social-istoric, cu normele pe care i le-a nsuit. Rezult c funcia discernmntului depinde de dou categorii de factori: structura personalitii; structura contiinei. Structura personalitii poate fi : matur; imatur; dizarmonic; nevrotic; psihotic; deteriorat demenial.

Contiina individului are patru niveluri: o elementar - asigur starea de veghe i nivelul de prezen temporo-spaial; o operaional - logic - prin care intelectul i gndirea dau coeren n a reflecta obiectiv realitatea; o axiologic - de opiune a valorilor dup criteriile sociale curente; o etic - subiectul este capabil s discearn rul de bine. Din aciunea celor doi factori, personalitate i contiina, rezult nivelul discernmntului iar n acest sens, expertiza medico-legal psihiatric trebuie s stabileasc structura persoanei, gradul de dezvoltare intelectual, instruirea general i profesional, gradul de educaie familial i instituional, experiena de via. Din definirea acestor factori n expertiz rezult capacitatea psihic a persoanei n momentul svririi faptei. Momentul trebuie reconstiuit avnd n vedere i elementele

299

Medicin Legal

Marius Popa

psihologice (fric, panic, ameninare, izolare) i patologice (afeciuni somatice, stri de beie, trauma fizic i psihic), elemente ce n final conduc spre motivaia actului antisocial. Motivaia nu trebuie confundat cu mobilul (scopul svririi actului antisocial) i motivul (din ce cauz s-a trecut la svrirea faptei).

METODOLOGIA EXPERTIZEI MEDICO-LEGALE PSIHIATRICE

Examinarea se efectueaz n comisie medico-legal psihiatric, compus dintr-un medic legist i doi medici psihiatri, la sediile institutelor sau serviciilor de medicin legal. Excepie fac bolnavii netransportabili i infractorii deosebit de periculoi care pot fi examinai de comisie n seciile de psihiatrie sau n unitatea de deinere/reinere. Examinarea i expertiza medico-legal se pot face imediat dup comiterea faptei sau dup un anumit interval de timp. n procesul penal, expertiza se poate dispune att n cursul urmriri penale ct i n cursul procesului de judecat. n situaia expertizei dup un interval de timp de la comiterea faptei i cnd se suspicioneaz existena unor afeciuni psihice, internarea ntr-o clinic de psihiatrie pentru observaii i investigaii este obligatorie. Sunt obligatorii: examinarea psihologic, examinarea dosarului cauzei i a actelor medicale existente. Raportul de expertiz medico-legal psihiatric trebuie s cuprind toate datele medicale i s se ncheie cu concluziile, care s conin urmtoarele elemente: diagnosticul de fond i diagnosticul strii actuale, n contextul bolii psihice de care sufer (cu excluderea simulrii) i trsturile eseniale ale personalitii expertizatului;

300

Medicin Legal

Marius Popa

stadiul evolutiv al tulburrilor, caracterul lor (episodice, declanate n momentul svririi faptei antisociale), riscul de acutizare (agravare) sau de cronicizare; potenialul infracional, periculozitatea social, potenialul de decompensare; legtura de cauzalitate ntre tulburrile constatate i elementele constitutive ale actului infracional sau antisocial; stabilirea discernmntului care poate fi pstrat, sczut, abolit (absent, anulat, neformat). Trebuie menionat faptul c, noiunea de discernmnt sczut nseamn, din punct de vedere juridic, responsabilitate penal cu circumstane atenuante; recomandarea msurilor coergitiv-educative i a celor de siguran medicale, individualizate n raport de fapt, fptuitor, mediu i condiii de realizare: obligativitatea la tratament medical, n ambulatoriu sau n condiii privative de libertate, internarea medical obligatorie, interzicerea de a ocupa o funcie etc.

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC LA MINORI

n situaia minorilor, rolul expertizei medico-legale psihiatrice este mai mult recuperator, educativ i de a evita introducerea unor delicveni (n funcie de fapt) n mediul de detenie. Conform art. 117 Cod de procedur penal expertiza psihiatric este obligatorie numai dac fptuitorul a comis un omor deosebit de grav Expertiza medico-legal psihiatric poate fi dispus pentru minorii care au svrit fapte pravzute de legea penal sau alte fapte antisociale, plecnd de la prevederea legal c cei sub 14 ani nu rspund penal iar cei cu vrsta ntre 14 i 16 ani rspund numai n situaia n care se probeaz c au acionat cu discernmnt. Obiectivele constau n: stabilirea nivelului mintal al subiectului;

301

Medicin Legal

Marius Popa

prezena/absena afeciunilor psihice sau organice neurologice i senzoriale cu repercusiuni asupra vieii sale psihice; capacitatea colar a minorului i adaptabilitatea la comunitatea colar, familial; condiii de via i dezvoltare cu rol n motivaia actului antisocial.

Metodologia expertizei este asemntoare cu expertiza adultului, cu participarea unui specialist n neuropsihiatrie infantil; ancheta social este obligatorie. Concluziile expertizei medico-legale trebuie s fie ample n ce privete diagnosticul, a definirii trsturilor de personalitate ce pot duce la decompensri antisociale i mai ales n evaluarea perspectivelor. Concluziile trebuie s aib n vedere orientarea msurilor de siguran i a planului de recuperare socio-medical de natur psiho-pedagogic sau a msurilor cu caracter medical-educativ.

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL PSIHIATRIC I REGIMUL JURIDIC N ALCOOLISM

Situaia actual este ngrijortoare prin faptul c, tot mai multe acte antisociale sunt svrite de persoane aflate sub influena alcoolului, alcoolismul fiind un factor infractogen. Clasificarea alcoolismului: alcoolismul acut cuprinde beia acut voluntar, intoxicaia etilic accidental, beia intenional i beia patologic; formele cronice de alcoolism sunt etilismul cronic, dipsomania, delirium tremens i psihoza etilic.

302

Medicin Legal

Marius Popa

Beia acut voluntar este cea mai frecvent form a etilismului acut, consecina ingestiei voluntare, bun tiin, de buturi alcoolice i posibil urmat de o serie de tulburri urmate de acte antisociale. Persoanele care svresc fapte antisociale sau penale n aceste condiii sunt considerate responsabile i sunt pedepsite de lege. Intoxicaia accidental (involuntar) este ntlnit rar, la copii ce gsesc la ndemn sticle de buturi alcoolice i le consum sau la adulii care lucreaz n mediu de vapori de alcool (accidente de munc). Beia intenional presupune un act de premeditare nainte de a trece la svrirea faptei (consum alcool pentru a cpta curaj). Persoanele n aceste condiii rspund n faa legii, beia intenional constituind circumstan agravant. Beia patologic este o form de beie voluntar la persoane cu rspuns paradoxal la orice consum de alcool (chiar i n cantiti foarte mici). Indivizii aflai n aceast stare pot comite acte antisociale grave, neavnd contiina celor svrite iar mobilul este nejustificat. Aceste persoane sunt considerate iresponsabile numai la primul episod de beie patologic. Etilismul cronic reprezint ingestia cotidian a unor cantiti de buturi alcoolice, persoanele simind nevoia aproape permanent de a se afla n asemenea stri. n cazul svririi de fapte penale pot fi considerai responsabili. Dipsomania este o stare patologic ce const n necesitatea morbid, necontrolabil, periodic, de a consuma buturi alcoolice n cantiti mari la intervale de sptmni, luni. n scopul procurrii alcoolului persoanele respective pot svri furturi sau consum alcool metilic, medicinal, etc. Episodul poate dura zile, atingnd apogeul n stri comatoase. Refacerea este anevoioas cu amnezie i tulburri psiho-senzoriale. n episodul de dipsomanie discernmntul poate fi diminuat sau abolit. Delirium tremens este o stare delirant aprut la alcoolici cronici inveterai, mai ales cnd sunt privai de consumul de alcool. Nu rspund de faptele lor. Psihoza etilic este o form rar ntlnit iar stabilirea corect a diagnosticului atrage iresponsabilitatea. 303

Medicin Legal

Marius Popa

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL DE AMNARE / NTRERUPERE A EXECUTRII PEDEPSEI PRIVATIVE DE LIBERTATE PE MOTIVE DE BOAL
AMNAREA EXECUTRII PEDEPSEI
Expertiza medico-legal de acest tip se efectueaz n baza ordonanei emise de organele de poliie, parchete i instanele de judecat fiind reglementat de art. 453, 455 CPP i legea 275/2006 privind executarea pedepselor. Expertiza medico-legal se poate solicita pentru persoane condamnate, aflate n stare de libertate, cu scopul de a identifica afeciunea (afeciunile) grav care, prin evoluia ei, pune n pericol iminent sntatea sau viaa condamnatului sau care depete posibilitile de tratament n reeaua sanitar a penitenciarelor. Expertiza se efectueaz ntotdeauna n comisie din care fac parte: un medic legist - preedintele comisiei; unul sau mai muli medici de specialitate, din reeaua sanitar a Ministerului Sntii Publice (MSP), n funcie de bolile de care sufer condamnatul; medicul delegat al penitenciarului sau medicul reelei sanitare judeene a Ministerului Administraiei i Internelor. Prile componente ale raportului de expertiz medico-legal sunt cele ale oricrui raport de expertiz pe persoane: preambulul cu toate datele referitoare la comisie: nume, prenume, calitatea membrilor, data i locul examinrii medico-legale, numrul i data ordinului de efectuare, numele organului emitent toate datele pacientului, modul n care s-a fcut identificarea persoanei examinate, obiectivele expertizei medico-legale; cuprinsul raportului - se consemneaz amnunit toate examinrile medicale (clinice, investigaii paraclinice), diagnosticul formulat, recomandri terapeutice, prognostic; concluzii care vor cuprinde obligatoriu urmtoarele: diagnosticul bolii respective, caracterul (acut/cronic), forma (uoar/medie/grav);

304

Medicin Legal

Marius Popa

prognosticul bolii, inclusiv dac pericliteaz iminent viaa sau sntatea persoanei expertizate; felul i durata tratamentului (ambulator, prin internare, medicamentos, chirurgical) exprimat n zile, sptmni sau luni; reeaua sanitar n care urmeaz s se efectueze tratamentul; durata perioadei de amnare a executrii pedepsei privative de libertate. n cazul n care subiectul expertizei este o gravid, concluziile trebuie s conin diagnosticul de sarcin, vrsta sarcinii, specificarea dac sarcina se afl sau nu n evoluie. n cazul n care condamnata are un copil sub un an, dovada existenei acestuia o va face n faa completului de judecat i nu prin expertiz medico-legal. n toate cazurile, vor fi puse la dispoziia comisiei toate actele medicale aflate la dosar, inclusiv actele medicale anexate cererii formulate de condamnat.

NTRERUPEREA EXECUTRII PEDEPSEI PRIVATIVE DE LIBERTATE


Se efectueaz la solicitarea instanelor de judecat. Expertiza se efectueaz persoanelor arestate preventiv sau condamnate i aflate n detenie. Sub aspect procedural expertiza medico-legal decurge identic ca n capitolul de mai sus cu urmtoarele precizri: medicul delegat al Autoritii Naionale a Penitenciarelor sau al MAI va prezenta un referat medical privind starea de sntate a deinutului, stabilindu-se examinrile medicale de specialitate ce urmeaz a fi fcute n vederea stabilirii unui diagnostic corect; examinrile de specialitate se vor efectua n reeaua sanitar a Ministerului Sntii Publice (ambulatorii de specialitate, spitale) de medicii desemnai de Autoritatea de Sntate Public sau de MSP; sarcina prezentrii deinutului pentru examinri revine penitenciarului; 305

Medicin Legal

Marius Popa

dup obinerea rezultatelor medicale, comisia se va ntruni la sediul

instituiei medico-legale n scopul stabilirii concluziilor medicale (rolul medicului legist) i a posibilitilor de acordare a ngrijilor medicale necesare pentru patologia prezentat de expertizat (rolul medicului delegat).

SUSPENDAREA URMRIRII PENALE, A PROCESULUI PENAL SAU A JUDECRII


Suspendarea urmririi penale se solicit numai de ctre organele de urmrire penal (Parchet, Poliie), n baza unei rezoluii scrise i se refer la persoane n stare de libertate i la persoane reinute n vederea cercetrilor. Suspendarea procesului penal sau a judecii se solicit de ctre instanele de judecat. Expertiza se efectueaz de comisia medico-legal n aceeai componen ca mai sus. Concluziile cuprind obligatoriu primele 4 puncte ale raportului de expertiz de amnare sau ntrerupere a pedepsei privative de libertate i trebuie s precizeze dac afeciunile expertizatului l pun sau nu n imposibilitatea de a participa la procesul de judecat/penal.

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A CAPACITII DE MUNC


Pierderea sau scderea capacitii de munc, se refer la activitatea profesional i la prejudiciul pentru dezvoltarea extraprofesional (raportat la posibila dezvoltare spiritual sau a altor activiti extraprofesionale). n Codul Civil este prevzut c: orice fapt a omului care cauzeaz altuia prejudiciu, oblig pe cel din a crui greeal s-a ocazionat a-l repara.

306

Medicin Legal

Marius Popa

Expertiza medico-legal a capacitii de munc se efectueaz n comisie cu participarea obligatorie a medicului de specialitate - expertiz medical i recuperare a capacitii de munc. Obiectivele expertizei sunt: 1) n ce msur s-a pierdut i este recuperabil capacitatea de munc profesional; 2) exprimarea n grade (pe baza unui barem unic) asupra prejudiciului funcional, somatic, psihic al persoanei n cauz. Prin infirmitate se nelege un prejudiciu corporal care poate fi de ordin morfologic, funcional sau morfo-funcional. Prin invaliditate se presupune, n mod obligatoriu, un deficit funcional, indiferent dac acesta este asociat sau nu cu o modificare anatomic. Repercusiunea deficitului funcional existent n cadrul unei invaliditi asupra posibilitilor individului de a exercita o anumit profesie se reflect n noiunea de capacitate de munc. Deci, pstrarea, scderea sau pierderea capacitii de munc sunt rezultatul raportrii unei invaliditi la capacitile unui individ n exercitarea unei profesii.

Metodologie: 1) se efectueaz examene de specialitate, explorri, investigaii corespunztoare tipului de afeciuni prezentate de subiect i care vor permite stabilirea diagnosticului clinic i funcional. 2) rezultatele sunt formulate astfel (n cazul n care afectarea capacitii de munc este rezultatul unei aciuni traumatice): a) precizarea realitii i datei traumatismului; b) diagnosticul bolii post-traumatice; c) raportul de cauzalitate ntre traumatism i boala incriminat ca productoare a scderii (pierderii) capacitii de munc; d) caracterul permanent sau temporar, total sau parial (sau recuperarea pentru alt tip de munc) al invaliditii (dup epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice), apreciat n grade;

307

Medicin Legal

Marius Popa

e) afectarea capacitii de munc, cu referire la profesie i ndeosebi la activitatea respectiv; f) coexistena sechelelor posttraumatice cu o afeciune preexistent sau stare fiziologic ce afecteaz capacitatea de munc; g) stabilirea posibilitilor eventuale de recuperare pentru alt munc. Incapacitatea de munc poate fi total sau parial, temporar sau definitiv. Stabilirea coeficientului de afectare a activitii profesionale depinde de: aptitudinile individului, calificarea profesional a acestuia, incapacitatea profesional existent. Exprimarea se face n grade (scdere pentru gradul III, pierdere pentru gradul II i necesitatea unui nsoitor pentru gradul I) i procentual atunci cnd se cere acest lucru. Pentru stabilirea incapacitii n afectri multiple se utilizeaz formule ce deriv din incapaciti succesive avnd n vedere faptul c, reducerea capacitii de munc nu corespunde cu suma incapacitilor pariale considerate izolat..

EXPERTIZA MEDICO-LEGAL A FILIAEI


Filiaia este raportul de descenden biologic care rezult din irul continuu al naterilor. Obiectivele sunt: 1. filiaia fa de mam: - n cazul lipsei certificatului de natere; - n caz de schimb de copii (maternitate), furt de copil. 2. filiaia fa de tat: - stabilirea paternitii copilului nou-nscut n afara cstoriei; - negarea (tgada) paternitii n cazul unui copil nscut n cadrul unei cstorii: deprtare ntre soi; infidelitatea soiei;

308

Medicin Legal

Marius Popa

incapacitatea de procreere a soului; absen prelungit a soului de la domiciliu (ex. detenie).

3. ambii prini: copii abandonai, schimburi sau furturi de copii, copii pierdui. Cazurile penale n care poate fi solicitat expertiza medico-legal a filiaiei sunt: - viol cu sarcin; - pruncucidere ; - incest. Determinarea perioadei de concepie impune precizarea intervalului de timp n care a fost posibil concepia copilului. Se vor pune la dispoziia expertului, din foaia de observaie clinic a nounscutului, urmtoarele date: lungimea copilului la natere, data naterii, sexul nounscutului precum i data (perioada) coabitrii din declaraiile prilor. Prin corelarea acestor date se poate stabili intervalul ce include perioada de concepie. Dac data coabitrii este n afara perioadei de concepie tatl se exclude. Stabilirea duratei sarcinii: timpul legal al concepiei este intervalul de timp cuprins ntre a 180-a zi i a 300-a zi naintea naterii copilului. Este exclus de la paternitate brbatul care dovedete c nu a ntreinut relaii sexuale cu mama copilului n acest interval de 120 de zile sau dac, brbatul dovedete c raportul sexual fecundant stabilit prin expertiz a avut loc cu 280 de zile naintea naterii, iar brbatul a convieuit cu mama copilului numai de 200 de zile. Stabilirea capacitii de procreere La brbai, imposibilitatea de fecundare se diagnosticheaz n afeciuni ca: criptorhidie, varicocel, orhite, cromozomopatii, tratamente prelungite cu substane ce inhib spermatogeneza, existena de anticorpi antispermatici ai glerei cervicale. Imposibilitatea de coabitare nu este o condiie suficient imposibilitii de fecundare, care trebuie s existe la data raportului sexual fecundant. Metodele de investigaie sunt: spermograma (cerceteaz nr. de spermatozoizi; normal 60-120 milioane/ml de lichid spermatic), morfologia spermatozoizilor (20-30%

309

Medicin Legal

Marius Popa

cu anomalii), motilitatea spermatozoizilor (4 mm/min), caracteristicile lichidului spermatic. Se poate astfel constata: azoospermie (absena spermatozoizilor), oligospermie (pn la 20 mil/ml), normospermie, necrospermie (spermatozoizi mori). Alte metode de investigaie sunt: biopsia testicular i determinarea unor indici (de vitalitate, de progresiune, de supravieuire, de atipie morfologic, raportul ADN/ARN n capetele spermatozoizilor).

Cercetarea unor caractere cu determinism genetic sau plurifactorial: La baza acestor cercetri stau principiile individualitii genetice i cunoaterea modalitii de transmitere a caracterelor (monogenice sau poligenice) investigate. Caractere monogenice au: grupele sanguine (se pot utiliza 18 sisteme), grupele tisulare (uzual - HLA), grupele proteice (proteinele serului i enzimele globulelor roii, uzual 16 grupe). Caractere poligenice i cu determinism plurifactorial au dermatoglifele palmoplantare i trsturile somatice. Rezultatele se exprim n excludere de la paternitate sau n posibilitate de paternitate. A. Excluderea de la paternitate. Se utilizeaz caracterele monogenice avnd n vedere legile transmiterii genetice: 1. un antigen sau un caracter prezent la copil, trebuie s fie prezent la unul din prini. Dac un antigen de la copil este absent la mam i la brbatul incriminat, paternitatea ultimului este exclus, caracterul (antigenul) provenind obligatoriu de la tatl biologic. 2. un copil homozigot pentru o anumit gen nu poate avea tat un subiect homozigot pentru alt gen din acelai sistem. Probabilitatea de excludere este direct proporional cu numrul sistemelor investigate. Expertizele dermatoglific i antropologic (somatoscopic, somatometric) au o valoare orientativ n excludere. Excluderea este cert dac apare n mai mult de trei din sistemele cercetate.

310

Medicin Legal

Marius Popa

B. Probabilitatea de paternitate - se calculeaz pentru caracterele monogenice i poligenice plurifactoriale, atunci cnd excluderea nu a fost posibil. Avnd n vedere frecvena genelor n populaia general, modul de transmitere se stabilete aplicnd teoremele lui Bayes. Pentru caracterele monogenice se exprim cifric, pentru dermatoglife logaritmic. Probabilitatea de 0,998 confirm paternitatea brbatului n cauz; probabilitatea = 0,980 este argument pentru excludere; zona de indecizie este cuprins ntre 0,981 i 0,997. Cercetarea minisateliilor de ADN (amprenta genetic) este metoda cea mai sigur de stabilire a filiaiei.

311

Medicin Legal

Marius Popa

BIBLIOGRAFIE
1. ANDER Z., BILEGAN I., MOLNAR V. - Medicina Legal, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti, 1966. 2. ARSENI C., OPRESCU I. - Traumatologia Cranio-Cerebral, Editura Medical, Bucureti, 1972. 3. ARSENI C., OPRESCU I. - Neurotraumatologie. - Ed. Did. i Ped., 1983. 4. ASTRSTOAIE V., CHASSOGNE J.F., COTUIU DOBRE S.- Odontostomatologie medico-legal, Ed. Moldova, Iasi, 1995. 5. BARBARIU G. - Cartea morii, Ed. Tedit F.Z.H. 6. BELI V. - Lucrri practice de medicin legal, IMF Bucureti, 1972. 7. BELI V. - ndreptar de practic medico-legal, Ed.Medical, Bucureti, 1990. 8. BELI V. - Tratat de medicin legal, Bucureti, 1993. 9. BELI V. (sub redacia) - Investigaia microscopic n medicina legal, Ed. Acad., Bucureti, 1993. 10. BELI V. - Medicin legal - Curs pentru facultile de tiine juridice, Ed. TipoAktis, 1995. 11. BELI V. - Medicina legal n practica judiciar, Ed. Juridic. 12. BELI V., GANGAL M. - Cadrul juridic i deontologic al practicii medicale, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2002. 13. BELI V., NANE CONSTANA - Traumatologia mecanic n practica medicolegal i judiciar, Edit. Acad. R.S.R., Bucureti, 1985. 14. BERNARD KNIGHT - Simpsons forensic medicine, Eleventh Edition, 1997. 15. BUDA O. - Iresponsabilitatea - Aspecte medico-legale psihiatrice cu aplicaii n dreptul penal, civil i al familiei, Ed. tiinelor Medicale, Editura Juridic, 2006. 16. BOGDAN F., FLORESCU M., GROZA I., SIMIONESCU C. - Necropsia, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1998. 17. CAMPS F. - Legal Medicine. John Wright, Bristol - London, 1976. 18. CECCALDIP., DURINGAM M. - Medicine legale, Cujas, 1979. 19. CIORNIA T. - Medicin i drept, Ed. Junimea, Iai, 1979.

312

Medicin Legal

Marius Popa

20. CIORNIA T.B - Medicin Legal - Definiie i interpretri, Ed. Junimea Iai, 1986. 21. COTRU M. - Toxicologie - Principii Generale, Ed. Junimea, 1978. 22. COTRU M., POPA L., STAN T., PREDA N., KINCSES AJTAY M. Toxicologie, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1991. 23. CURC C. - Note de curs, UMF Carol Davila Bucureti, 2002. 24. CURC C. Manualul constatrii i certificrii decesului, Ed. Universitar, 2008. 25. DAVID J. WILLIAMS, ANTHONY J. ANSFORD, DAVID S. PRIDAY, ALEX S. FORREST - Forensic Pathology, Churchill Livingstone, 1996. 26. DAVIDESCU H.B. - Clasificarea traumatismelor craniocerebrale-reevaluare diagnostic, Neurologia Medico-Chirurgical, vol. IV, 1999. 27. DAVIDESCU H.B. - Armonizarea terminologiei n clasificarea traumatismelor craniocerebrale din punct de vedere clinic i medico-legal, Rom. J. Leg. Med. 10, 277-284, 2002. 28. DERMENGIU D. - Medicin legal, Note de curs, UMF Carol Davila, 1999. 29. DERMENGIU D., CURC C., GHEORGHIU V. - Lucrri Practice de Medicin Legal, Universitatea Carol Davila, Bucureti, 2001. 30. DERMENGIU D. - Patologie medico-legal, Ed. Viaa Medical Romneasc, 2002. 31. DERMENGIU D., CURC C., GHEORGHIU V., POPESCU I., GORUN G., BRBRI L. - Curs de medicin legal, Universitatea Carol Davila, Bucureti, 2005. 32. DERMENGIU D., GORUN G. - Toxicologie medico-legal, Ed. Viaa Medical Romneasc, 2006. 33. DEROBERT L. - Medecine Legale, Ed. Flammarion, Paris, 1974. 34. DRAGOMIRESCU V.T. - Problematic i metodologie medico-legal. Ed. Medical, Bucureti, 1980. 35. DRAGOMIRESCU V.T., HANGAN O., PRELIPCEAN D. - Expertiza medicolegal psihiatric, Ed. Medical, Bucureti, 1990. 36. DRAGOMIRESCU V.T. - Tratat de medicin legal odonto-stomatologica. Ed. ALL Bucureti, 1996.

313

Medicin Legal

Marius Popa

37. DRAGOMIRESCU V.T. - Introducere n medicina legal antropologic. Ed. ALL Bucureti, 1999. 38. DRAGOMIRESCU V.T. Expertiza medico-legal n psihiatria Judiciar, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2002. 39. DRESSLER M. L., CARACIONI A., MOISA A. - Mecanismul de contra-lovitur n traumatismul cranio-cerebral; Consftuirea naional de medicin legal, 1988. 40. DUMITRESCU C., GACEA E. - Elemente de antropologie, Editura Ministerului de Interne, Bucureti, 1993. 41. DURIGON M. - Pathologie medico-legale; Masson; 1988. 42. ENESCU I., TERBANCEA M. - Bazele Juridice i Genetice ale Expertizei Medico-Legale a Filiaiunii, Ed. Medical, 1990. 43. EVANS T. K., KNIGHT B. - Forensic Radiology; Black Sci. Public., 1981. 44. FRANCHINI A. - Medicina Legale, Ed. Cedam, Padova, 1989. 45. GORUN G. - Paradisuri artificiale - Toxicomaniile, Ed. Medicina Romneasc, Bucureti 2003. 46. HECSER L. - Medicin Legal (curs) Tipografia Univ. Tg. Mure, 1998. 47. JANSSEN W. - Forensic Histopathology, Springer Verlag; 1985. 48. IFTENIE V. - Medicina legal pentru facultile de drept, Editura tiinelor Medicale. 49. IOAN B., SCRIPCARU C., BULGARU ILIESCU D.- Forensic Medicine, Practical Works for Students, Ed. Junimea 1999. 50. KARKOLA K. - The role of the forensic Pathologist in the investigation of Fatal Traffic Accidents - The Finnish system. Forensic Science Internation, 1978; 12 : 203-206. 51. KOBAYASHI M. - Why does rigor mortis progress downwards? Anil Aggrawal's Internet Journal of Forensic Medicine and Toxicology, 2002; Vol. 3, No. 2 (July December 2002): Published July 1, 2002. 52. LUPESCU V., DAVIDESCU H.B. - Traumatologie, Vol. II, Ed. Ex Ponto, 2001. 53. MASON V. - The pathology of violent injurie; Arnold, Edinburg, 1978. 54. MICHALODIMITRAKIS E. N., SCRIPCARU C., BOTEZ . - Medicin legal a traumatismelor cranio-cerebrale, Ed. Junimea, 2003.

314

Medicin Legal

Marius Popa

55. MONTAGU M. F. A. - An introduction to Physical Anthropology, Thomas: Spingfield, 1960. 56. MORARU I. - Medicin Legal, Editura Medical, Bucureti, 1967. 57. NICULESCU V., NICULESCU M., MATUSZ P., ADMESCU ADELINA, CEBZAN C. - Centurile de rezisten ale neurocraniului; Revista Romn de Anatomie funcoinal i clinic, macro- i microscopic i de antropologie; Vol. II, Nr. 2, 2003. 58. PANAITESCU V. - Medicin Legal - Lucrri Practice, IMF Bucureti, 1982. 59. PANAITESCU V. - Metode de investigaie n practica medico-legal. Ed. Litera, Bucureti, 1984. 60. PARIKH C. K. - Parikh textbook of medical jurisprudence and toxicology, Fifth edition, CBS, 1999. 61. PERJU DUMBRAV D., MRGINEANU V. - Teorie i practic medico-legal, Ed. Argonaut 1996. 62. PETCU M., ENACHE A., LZRESCU S.S.A. - Expertiza medico-legal a invaliditii n sistemul public i de asigurri private, Ed. Mirton, 2004. 63. POLSON C. - The essentials of Forensic Medicine, Pergamon Pres, N.Y., 1973. 64. POPA M. - Particulariti structurale ale neurocraniului i implicaiile acestora n traumatismele cranio-cerebrale de interes medico-legal; Tez de doctorat, Constana, 2005 65. PROKOP O., GOHLER W. - Forensische Medizin, VEB Verlag, Berlin, 1975. 66. QUAI I., TERBANCEA M., MRGINEANU V.- Introducere n teoria i practica medico-legal, Editura Dacia, Cluj, 1978. 67. ROMIL A. - Psihiatrie, Ed. Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 1997. 68. SCRIPCARU GH., TERBANCEA M. - Patologie medico-legal. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. 69. SCRIPCARU C., IOAN B. - Forensic Medicine for students, Ed. Junimea, Iai, 1999. 70. SCRIPCARU C., IOAN B. - Medicina legal n justiie, Ed. Cugetarea, Iai, 2001. 71. SCRIPCARU C., COVALCIUC M. - Accidentele rutiere, Ed. Panfilus, Iai, 2004.

315

Medicin Legal

Marius Popa

72. SCRIPCARU GH., TERBANCEA M.- Medicin Legal, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1970. 73. SCRIPCARU GH. - Patologie medico-legal, Iai, 1988. 74. SCRIPCARU GH. - Medicin Legal, Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1993. 75. SCRIPCARU GH. - Medicina Legal Expertal n Romnia, Ed. Cugetarea, 2000. 76. SCRIPCARU GH., ASTRSTOAIE V., BOITEANU P., CHIRI V., SCRIPCARU C. - Psihiatrie medico-legal, Ed. Polirom, 2002. 77. SCRIPCARU GH., ASTRSTOAIE V., SCRIPCARU C. - Medicina legal pentru juriti, Ed. Colegium, 2005. 78. SIMONI C. - Medicine legale judiciaire. Ed. Maloine, Paris, 1992. 79. SOLOHIN A., UNGUREAN S. - Atlas de medicin legal, Olsedim 1999. 80. TEDESCHI, C., ECKERT W., TEDESCHI L. - Forensic Medicine, W.B. Saunders, Philadelphia, 1977. 81. TEDESCHI C, ECKERT W, TEDESCHI I. - Forensic Medicine. Ed. Saunders, Philadelphia, 1987. 82. URAI C. - Armele de foc n medicina Legal, Editura Medical, Bucureti, 1967. 83. U L., JORA C. - Expertiza medico-legal n procesul penal - Aspecte teoretice i practice, Ed. Lumina Lex, Bucureti, 2003. 84. Codul Penal i Codul de Procedur Penal al Romniei

316

Medicin Legal

Marius Popa

CUPRINS
Prefa Introducere Istoricul medicinii legale Tanatologie Etapele morii Modificri cadaverice precoce Modificri cadaverice tardive Reacii postvitale i supravitale Constatarea medico-legal la cadavru Reacia vital Moartea subit Raportul de cauzalitate Traumatologie medico-legal general Leziuni traumatice primare Leziuni traumatice ale muchilor i tendoanelor Leziuni traumatice ale nervilor periferici Leziuni traumatice ale vaselor de snge Leziuni traumatice ale organelor interne Leziuni traumatice osteo-articulare Traumatologie topografic Traumatismul cranio-cerebral Traumatismele oro-maxilo-faciale Traumatismul vertebro-medular Traumatismele gtului Traumatismele toracelui Traumatismele abdomenului Traumatismele membrelor Traumatologie special Cderea i precipitarea Mijloace de atac-aprare proprii omului Accidentele rutiere Armele de foc Asfixiile Spnzurarea Strangularea Comprimarea toraco-abdominal Sufocarea Obstrucia cilor respiratorii 2 3 4 9 10 15 20 26 29 63 66 69 73 75 87 87 88 89 91 97 97 126 134 138 140 142 144 145 145 151 156 171 186 190 195 198 199 201

317

Medicin Legal

Marius Popa

necul Ageni fizici Extreme ale temperaturii Energia electric Razele Roentgen Variaiile presiunii atmosferice Ageni biologici Toxicologie general Toxicologie special Intoxicaia cu alcool etilic Intoxicaia cu monoxid de carbon Intoxicaia cu medicamente Intoxicaia cu stupefiante Intoxicaia cu ciuperci Intoxicaia cu pesticide Intoxicaia cu substane caustice Expertiza medico-legal n obstetric-ginecologie Avortul Pruncuciderea Sexologie medico-legal Virginitatea Violul Sexualitatea aberant Impotena sexual Expertize cu caracter special Expertiza medico-legal psihiatric Expertiza medico-legal de amnare/ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate pe motive de boal Expertiza medico-legal a capacitii de munc Expertiza medico-legal a filiaiei Bibliografie

202 209 209 221 227 228 231 239 245 245 248 249 252 254 255 257 261 261 262 273 273 275 280 289 292 292 303 305 307 311

318