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AVC isqumico patogenia e fatores de risco

Autores Ayrton Roberto Massaro1 Publicao: Jul-2006

1 - O que acidente vascular cerebral (AVC)? AVC se caracteriza por um dficit neurolgico focal, sbito e persistente. Aproximadamente 80% destes pacientes apresentam AVC isqumico (infarto cerebral), ou seja, secundrio a uma obstruo arterial, e 20% apresentam AVC hemorrgico, associado presena de hematoma cerebral ou hemorragia subaracnidea. 2 - Qual a mortalidade anual relacionada ao acidente vascular cerebral (AVC) no mundo? Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, ocorrem quase seis milhes de mortes por ano relacionadas ao AVC no mundo, sendo grande parte nos pases em desenvolvimento. a terceira causa de morte no mundo, depois das doenas coronarianas (7,2 milhes) e do cncer (7,1 milhes), muito mais alarmante do que AIDS (2,8 milhes) e outras doenas infecciosas como tuberculose (1,6 milhes), que recebem a maioria dos recursos mundiais de sade pblica. 3 - Qual o impacto do acidente vascular cerebral (AVC) nas diversas regies mundiais? Apesar de ter sido relatada uma tendncia estabilizao da incidncia de AVC em pases desenvolvidos, estudos epidemiolgicos mais recentes observaram que esta tendncia parece ter sido anulada com o aumento da expectativa de vida. H excees: a Rssia apresenta uma das maiores incidncias de AVC no mundo, devido, em parte, s recentes mudanas socioeconmicas. Tambm no Japo, a incidncia de AVC ainda se mantm elevada, por razes ainda discutveis, entre elas, fatores ambientais e genticos. Na maioria dos pases desenvolvidos, tem sido observada uma significativa reduo da mortalidade relacionada ao AVC, em especial no Japo, EUA e Europa Ocidental. Como AVC a principal causa de incapacidade funcional, estes dados indicam a necessidade de se reavaliar o planejamento dos sistemas de sade para incluir medidas de preveno, tratamento hospitalar e reabilitao para grupos de faixa etria mais elevada, o segmento que mais cresce na populao. Apesar de haver ntidas diferenas na prevalncia e mortalidade entre as diversas regies brasileiras, decorrentes principalmente das influncias tnicas e scio-econmicas, recentes estatsticas indicam que o AVC ainda a causa mais freqente de bito em parte desta populao. Enquanto a mortalidade cardaca apresenta tendncia queda no Brasil, temos a mais alta taxa de mortalidade de AVC na Amrica Latina (85,5/100.000 homens e 61,7/100.000 mulheres). 4 - Qual a diferena entre ataque isqumico transitrio (AIT) e acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? O conceito atual de AIT definido pela reversibilidade do dficit neurolgico, na ausncia de leso isqumica ao exame de imagem. Portanto, AIT e AVC isqumico so espectros de uma mesma doena vascular isqumica cerebral. A maioria dos pacientes com AIT apresenta sintomas neurolgicos com durao menor que uma hora. Desta forma, a persistncia dos

Prof. Adjunto da Disciplina de Neurologia; Coordenador do Setor de Neurologia Vascular UNIFESP -EPM

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sinais clnicos e a presena de alteraes nos exames de imagem que definem o AVC isqumico. 5 - Qual o risco do paciente desenvolver um acidente vascular cerebral (AVC) isqumico aps um ataque isqumico transitrio (AIT)? Cerca de 15% a 20% dos pacientes com AVC isqumico apresentaram um quadro clnico prvio sugestivo de AIT. Desta forma, a rpida avaliao do evento isqumico transitrio uma importante oportunidade de preveno do AVC isqumico subseqente. Em um estudo recente, o risco de AVC isqumico aps um evento isqumico transitrio (AIT) foi de 8,6% em sete dias e de 12% no primeiro ms. Alguns modelos preditores para avaliao do risco de AVC aps um AIT foram desenvolvidos. Destaca-se o modelo ABCD (age, blood pressure, clinical factors, duration of symptoms) que leva em considerao as seguintes variveis para pontuar risco elevado de AVC isqumico: idade > 60 anos, presso arterial sistlica > 140 mmHg, presso arterial diastlica > 90 mmHg, dficit motor unilateral, distrbio da fala sem dficit motor, durao dos sintomas > 10 minutos.

6 - Pacientes com ataque isqumico transitrio (AIT) devem ser hospitalizados? Os pacientes com AIT so de alto risco vascular e instveis, principalmente nos primeiros dias aps este evento. Desta maneira, eles iro se beneficiar de medidas preventivas precoces adotadas aps rpida investigao e avaliao do risco de um evento isqumico definitivo e irreversvel. Entre os principais benefcios de uma hospitalizao precoce podemos destacar: realizao de investigao diagnstica precoce; monitorao e identificao de pacientes com sintomas flutuantes que podero se beneficiar de tromblise no caso de piora neurolgica; possibilidade de identificao de doena oclusiva carotdea e realizao de revascularizao precoce; oportunidade para identificao e modificao dos fatores de risco vasculares.

Os custos de uma hospitalizao so dependentes do tempo de sua durao, desta forma, uma avaliao rpida e integrada permite a definio da conduta nas primeiras 24 horas e pode justificar a investigao ambulatorial naqueles pacientes com eventos isqumicos transitrios que se apresentam mais tardiamente para avaliao mdica. 7 - Quais so os principais fatores de risco vascular associados ao acidente vascular cerebral (AVC) isqumico que no so modificveis? A reduo da incidncia do AVC isqumico depende tanto da preveno primria (reconhecimento e atuao sobre os fatores de risco na populao), como tambm de preveno secundria (preveno de recorrncias em pacientes que j apresentaram um evento prvio). Para reduzir o impacto do AVC na populao preciso identificar indivduos de alto risco vascular, assintomticos ou sintomticos, que iro se beneficiar de medidas preventivas e teraputicas. Entre os principais fatores de risco vascular, alguns so passveis de modificao, enquanto outros dependem de uma predisposio gentica e no so

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modificveis. importante identificar os fatores de risco vascular do AVC isqumico que no so modificveis, pois eles selecionam indivduos de alto risco que iro se beneficiar de rgidas medidas globais de preveno. Entre eles se destacam: idade, sexo, grupos tnicos e fatores genticos associados. 8 - A partir de qual dcada da vida h um aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? A idade um dos principais fatores de risco no modificveis, aumentando cumulativamente os riscos vasculares associados. O risco de AVC duplica a cada dcada aps 55 anos de idade. Desta forma, com o aumento da expectativa de vida, a prevalncia de AVC tender a aumentar. 9 - H diferenas entre os sexos em relao ao risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? AVC mais prevalente no sexo masculino do que no feminino. Apesar da prevalncia de AVC ser maior no sexo masculino, as mulheres tm sido cada vez mais acometidas devido sua maior sobrevida, alm da mortalidade cardaca mais precoce que acomete os homens. Fatores associados ao uso de anticoncepcionais orais e a gravidez aumentam o risco de AVC nas mulheres jovens. 10 - Quais os grupos tnicos que apresentam maior risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? So observadas diferenas entre os grupos tnicos, no somente em relao mortalidade, mas tambm quanto freqncia dos fatores de risco vascular e aos subtipos de AVC. Nos EUA, a mortalidade por AVC dos pacientes negros maior do que a dos brancos. Apesar do fato de estas diferenas poderem ser explicadas, em parte, pelas diferenas de freqncia dos fatores de risco vascular, como hipertenso arterial, diabetes e obesidade, as caractersticas scio-econmicas e interao gentico-ambiental tambm podem interferir. As populaes asiticas tambm apresentam uma maior incidncia de AVC. 11 - Quais os fatores genticos associados com aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Os fatores genticos associados com o aumento do risco de AVC so basicamente relacionados aos fatores de risco vasculares individuais e a raras doenas familiares associadas ao AVC. Muitos dos fatores de risco vascular modificveis, como hipertenso arterial e diabetes, tm componentes genticos e ambientais. Doenas hematolgicas especficas, como anemia falciforme ou trombofilias, tm componente gentico associado. Uma rara doena familiar, CADASIL, que apresenta infartos subcorticais associados demncia vascular no-hipertensiva, foi descrita pelos franceses e tem sido relatada nos vrios continentes, inclusive no Brasil. Uma outra doena gentica rara que pode estar relacionada ao AVC a doena de Fabry, para qual recentemente foi introduzido um tratamento enzimtico. 12 - Qual a relao entre presso arterial e risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Os nveis de presso arterial definidos como ideais so os inferiores ou iguais a 120x80 mmHg. A relao da hipertenso arterial com o AVC ainda maior do que aquela observada no infarto do miocrdio. Entre os fatores de risco modificveis destaca-se a hipertenso arterial pela sua elevada prevalncia, tanto nos pacientes com AVC isqumico, como tambm naqueles com AVC hemorrgico. O risco vascular est diretamente relacionado com os nveis de presso arterial e o controle efetivo da hipertenso arterial tem reduzido o risco de AVC. A presso arterial, particularmente a sistlica, aumenta com a idade. O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de AVC. Apesar disso, o tratamento e o controle dos nveis pressricos ainda no so satisfatrios em nosso meio. As recentes diretrizes internacionais e nacionais para o controle da hipertenso arterial

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definem nveis pressricos mais restritos. A maioria dos hipertensos necessita tratamento farmacolgico para manter os nveis pressricos normais. 13 - Quais so os medicamentos anti-hipertensivos indicados para a preveno primria e secundria do AVC isqumico? H evidncias clnicas que sugerem a utilizao de diurticos, betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e antagonistas dos receptores da angiotensina na preveno primria do AVC. Em um ensaio clnico recente, foi demonstrado que pacientes que receberam losartana obtiveram maior reduo do risco de AVC do que aqueles que receberam atenolol, apesar de no ter havido diferena nos nveis pressricos entre os grupos estudados. Pacientes com AVC ou ataque isqumico transitrio que apresentam hipertenso ou presso arterial limtrofe devem ser tratados para a preveno de um outro evento vascular. Um dos principais ensaios clnicos, o estudo PROGRESS, sugeriu o uso da combinao de diurticos e inibidor da ECA. Resultados recentes do estudo MOSES indicam a superioridade do eprosartan, um inibidor da angiotensina II, quando comparado com a nitrendipina, um bloqueador do canal de clcio. H uma discusso crucial nos estudos de preveno secundria de eventos enceflicos com anti-hipertensivos sobre o impacto da reduo da presso arterial versus o efeito especfico do anti-hipertensivo. A escolha do medicamento anti-hipertensivo e o nvel pressrico a ser mantido no paciente com AVC ou ataque isqumico transitrio prvio deve ser particularizado em cada paciente com base nas caractersticas clnicas especficas individuais, como estenose aterosclertica das artrias cervicais ou intracranianas, comprometimento renal ou cardaco e diabetes. Alm do tratamento medicamentoso, medidas educacionais e mudanas nos hbitos de vida, como dieta com restrio de sal, reduo de peso e exerccios regulares, tambm devem ser adotadas no tratamento destes pacientes. 14 - Qual a relao entre diabetes e acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? O diabetes mellitus afeta aproximadamente 8% da populao adulta. freqentemente encontrado em pacientes com AVC isqumico, em torno de 2% a 30%. O diabetes tem sido reconhecido como um fator de risco independente para os pacientes com AVC, especialmente quando associado a hipertenso arterial. Alm disso, ele est associado a elevado risco de recorrncia de AVC isqumico. Os pacientes diabticos tm uma elevada susceptibilidade para a aterosclerose das artrias coronrias, cerebrais e perifricas e uma maior freqncia de hipertenso arterial, obesidade e dislipidemia. O controle mais rigoroso das dislipidemias em pacientes diabticos recomendado, com reduo de nveis de LDL abaixo de 70 mg/dl. Os mecanismos pelos quais os pacientes com diabetes tm risco aumentado de AVC isqumico incluem tanto os efeitos aterognicos sobre a parede arterial como tambm os efeitos sobre as plaquetas e coagulao. O impacto do risco de AVC muito maior em jovens com diabetes, bem como parece ser mais prevalente nos latino-americanos. Nos pacientes diabticos e hipertensos, o tratamento deve ser intensificado e se recomenda o controle rigoroso da presso arterial com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor da angiotensina. 15 - Qual o papel das estatinas na preveno do AVC isqumico? A dislipidemia um fator de risco bem demonstrado, principalmente nos pacientes com cardiopatia isqumica. Por muito tempo, os dados referentes ao papel dos lpides no AVC isqumico foram controversos, porm, estudos recentes sugerem o risco aumentado destes pacientes. Pacientes com AVC isqumico ou AIT que apresentam colesterol elevado, com doena coronariana associada ou evidncia de doena aterosclertica, devem ser orientados de acordo com as diretrizes nacionais e internacionais, sendo recomendado o uso de estatinas. Os nveis de LDL para os pacientes com doena aterosclertica sintomtica devem

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permanecer abaixo de 100 mg/dl e, em caso de indivduos de alto risco vascular e mltiplos fatores de risco, recomenda-se manter os nveis de LDL abaixo de 70 mg/dl. Recentes resultados positivos do estudo SPARCL, que utilizou doses de 80 mg de atorvastatina para a preveno secundria em pacientes com AVC isqumico, devero modificar as diretrizes internacionais para o uso mais amplo das estatinas em pacientes com AVC isqumico. Alm disto, pacientes com AVC isqumico ou AIT que permanecem com HDL baixo devem ser considerados a receber niacina ou gemfibrozil. 16 - Qual o risco de um paciente com fibrilao atrial ter um acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Entre as vrias causas cardacas relacionadas com o risco de AVC isqumico de origem emblica, a fibrilao atrial , sem dvida, uma das mais importantes, levando-se em considerao seu risco e freqncia. O risco anual de AVC nos pacientes com fibrilao atrial no-valvar de 3% a 5%. No entanto, este risco aumenta com a idade, podendo variar de 1,5% (idade entre 50 a 59 anos) at 23,9% (entre 80 a 89 anos). Entre os fatores preditivos de AVC nos pacientes com fibrilao atrial, encontram-se a presena de ataque isqumico transitrio ou AVC prvio, hipertenso arterial sistlica ou histria de hipertenso arterial, disfuno ventricular esquerda, diabetes mellitus e idade superior a 75 anos. 17 - Como prevenir acidente vascular cerebral (AVC) isqumico em pacientes com fibrilao atrial? O uso de warfarina reduz o risco de AVC isqumico em aproximadamente 70% dos pacientes com fibrilao atrial, sendo o cido acetil-saliclico menos eficaz (21%). Desta maneira, o uso de anticoagulao oral prolongada (mantendo RNI entre 2 e 3) deve ser considerado para todos os pacientes com fibrilao atrial e alto risco de AVC, ou seja: idade > 75 anos ou idade > 60 anos e fatores de risco associados como o o o hipertenso arterial, disfuno ventricular esquerda diabetes.

O cido acetil-saliclico (325 mg/dia) pode ser uma opo teraputica nos pacientes com baixo risco de recorrncia. Os resultados dos ensaios clnicos SPORTIF-III e V demonstraram que o uso de ximelagatran (36 mg duas vezes ao dia) foi equivalente ao uso controlado de warfarina (RNI entre 2 e 3). Apesar dos potenciais benefcios iniciais deste medicamento, a necessidade de monitorao das enzimas hepticas e suas possveis complicaes levaram as agncias regulatrias mundiais a decidir por no aprovar este produto at o momento. 18 - Quais so outras possveis doenas cardacas associadas a um aumento do risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Outras doenas cardacas podem contribuir para o risco de AVC isqumico, como as doenas valvares (principalmente quando associadas a fibrilao atrial e com aumento do trio esquerdo), infarto recente do miocrdio, miocardiopatia dilatada e endocardite bacteriana. AVC tambm uma complicao freqente nos pacientes com doena de Chagas na fase crnica que apresentam miocardiopatia e alteraes do ritmo cardaco. Outros fatores de risco, como presena de forame oval patente e aneurisma de septo atrial, so encontrados mais freqentemente em pacientes jovens com AVC isqumico de origem indeterminada.

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19 - Prolapso da valva mitral um fator de risco para acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Embora o prolapso da valva mitral seja muito freqente em adultos, no est relacionado, na maioria das vezes, ao AVC isqumico. No entanto, esto descritos fenmenos tromboemblicos associados ao prolapso da valva mitral, quando outras possveis etiologias foram afastadas. Desta forma, para pacientes com prolapso de valva mitral que apresentam AVC isqumico ou AIT sem outra causa aparente, o uso de antiagregante plaquetrio parece ser aceitvel. 20 - Parar de fumar cigarros reduz o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? O tabagismo um fator de risco comprovado para o AVC isqumico, sendo importante salientar que parar de fumar pode reduzir esta probabilidade, pois o risco dependente no somente da quantidade de cigarros, mas tambm da durao do hbito de fumar. Parar de fumar reduz o risco de AVC e o risco deixa de existir cinco anos aps a suspenso do tabagismo. Existem evidncias de que os fumantes passivos apresentam risco aumento de doenas cardiovasculares, inclusive de AVC. 21 - Qual a relao entre bebida alcolica e risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? A relao entre lcool e AVC controversa. Existem slidas evidncias de que o alcoolismo ou mesmo o abuso de lcool so fatores de risco para todos os tipos de AVC. A maioria dos estudos identifica uma associao tipo J: baixas doses de bebida alcolica parecem exercer um efeito protetor, enquanto ocorre um aumento do risco com doses abusivas. Os efeitos deletrios do lcool para o aumento do risco de AVC isqumico incluem o aumento do risco de hipertenso arterial, estados de hipercoagulabilidade e fibrilao atrial. Como lcool induz dependncia e se constitui num dos importantes problemas de sade publica no Brasil, prudente evitar qualquer estmulo ao hbito de ingesto de bebida alcolica. 22 - Modificar o estilo de vida reduz o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? A prevalncia de obesidade tem aumentado em vrios paises, inclusive no Brasil. A obesidade relacionada a vrios fatores de risco vascular, como hipertenso arterial, diabetes e dislipidemia. Alguns estudos indicam que a obesidade abdominal a mais significativa. Reduzir o peso e manter uma atividade fsica regular com exerccios de pelo menos 30 minutos essencial para reduzir o impacto dos fatores de risco vascular associados. Deve-se associar aos bons hbitos de vida uma dieta saudvel com frutas e vegetais e reduo do uso de sal e aumento de alimentos ricos em potssio. 23 - Reposio hormonal ps-menopausa aumenta o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? O estudo WEST (Womens Estrogen for Stroke Trial) foi desenhado para determinar os efeitos da terapia hormonal na incidncia de eventos vasculares aps o AVC. O risco de AVC nos primeiros seis meses foi maior nas pacientes randomizados para o uso de terapia hormonal. Alem disto, aquelas que sofreram uma recorrncia do AVC e foram randomizadas para o uso de terapia hormonal tiveram menor recuperao funcional. O estudo HERS (Heart and Estrogen/Progesterone Replacement Study) avaliou o papel da terapia de reposio hormonal para preveno secundria em mulheres com IAM. O resultado foi negativo sem benefcio para a preveno do risco de AVC. Desta forma, recomendado que a terapia hormonal ps-menopausa no deva ser utilizada para a preveno primria de AVC em mulheres e seja contra-indicada nas pacientes que apresentaram AIT ou AVC isqumico.

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24 - Qual o papel da hiper-homocisteinemia nos pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Estudos clnicos identificaram a relao entre nveis elevados de homocistena e o aumento do risco de AVC isqumico. A hiper-homocisteinemia (> 10 mol/l) um fator de risco no apenas para a doena coronariana, mas tambm para a doena vascular cerebral. Devido ao baixo custo e segurana, o uso de acido flico e vitamina B6 e B12 pode ser considerado em pacientes com nveis elevados de homocistena, apesar de no haver evidncia clnica que a reduo de seus nveis diminua o risco da recorrncia do AVC. 25 - Qual a relao entre apnia do sono e acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Estudos epidemiolgicos sugerem que a apnia do sono um fator de risco para AVC isqumico, alm de outros eventos cardiovasculares. No entanto, as doenas do sono que afetam o sistema respiratrio primariamente aumentam o risco de AVC interferindo com o controle da hipertenso arterial e doenas cardacas, reduzindo o fluxo sangneo cerebral, alterando a autoregulao cerebral e potencializando o risco de embolia paradoxal nos pacientes com forame oval patente. O tratamento da apnia do sono pode interferir no controle destas alteraes hemodinmicas, principalmente em indivduos obesos; contudo, no h estudo controlado que comprove que o tratamento da apnia do sono reduza independentemente o risco de AVC. 26 - Qual o impacto do uso de anticoncepcional oral no risco de AVC isqumico? O risco de AVC associado ao uso de anticoncepcional parece ser baixo em mulheres jovens sem fatores de risco vascular em uso de formulaes orais de baixa-dose. A exceo deve ser considerada para eventos trombticos venosos cerebrais, nos quais h clara associao, especialmente em mulheres jovens com trombofilias hereditrias. 27 - Quais so os mecanismos fisiopatolgicos do acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? A identificao do subtipo de AVC isqumico pode influenciar o tratamento durante a fase aguda e na preveno secundria, bem como avaliar o prognstico. Entre os principais subtipos de AVC isqumico encontram-se: infartos secundrios a aterotrombose ou aterosclerose das grandes artrias, embolia de origem cardaca, infartos lacunares ou doenas de pequenas artrias, outras etiologias menos freqentes e de causas desconhecidas ou indeterminadas.

Estas categorias foram mais bem descritas no estudo TOAST. Mais recentemente, novas classificaes esto sendo avaliadas para contribuir para a identificao da causa envolvida, principalmente nos subgrupos de pacientes que possam ter causas multifatoriais. 28 - Quais as caractersticas do acidente vascular cerebral (AVC) isqumico aterotrombtico ou por aterosclerose de grandes artrias? Na doena aterosclertica, associada a importantes fatores de risco vascular como hipertenso arterial, diabetes, dislipidemia e tabagismo, geralmente h comprometimento das artrias maiores, tanto extracranianas, como intracranianas. O infarto pode estar localizado na regio cortical ou subcortical, apresentar tamanhos variveis e estar relacionado tanto com a circulao carotdea, como com a vrtebro-basilar. Nestes pacientes possvel identificar diferentes mecanismos, como embolia de origem arterial ou ocluso arterial com subseqente hipoperfuso dos territrios arteriais limtrofes.

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29 - Quais as caractersticas do acidente vascular cerebral (AVC) isqumico lacunar ou infarto de pequenas artrias? Os pacientes com infarto lacunar apresentam mais freqentemente a hipertenso arterial entre os seus fatores de risco mais importantes. Entre as sndromes lacunares tpicas destacam-se as sndromes motoras ou sensitivas puras, que traduzem a topografia das pequenas leses isqumicas (< 15 mm) no territrio dominante das pequenas artrias perfurantes, mais comumente na regio da cpsula interna, tlamo e ponte, sem comprometimento cortical. 30 - Quais as caractersticas do acidente vascular cerebral (AVC) isqumico por embolia de origem cardaca? O AVC isqumico associado embolia cardaca reconhecido freqentemente em pacientes com quadro clnico de incio sbito, geralmente cortical, comprometendo a circulao anterior, especialmente a artria cerebral mdia, ou a circulao posterior na regio do topo da artria basilar. Nestes pacientes possvel identificar fonte cardaca de alto e mdio risco, como por exemplo: estenoses e prteses valvares, fibrilao atrial, infarto recente do miocrdio, cardiomiopatia dilatada, doena de Chagas, mixoma atrial, endocardite bacteriana, aneurisma do septo atrial e forame oval patente. 31 - Quais so as outras etiologias de acidente vascular cerebral (AVC) isqumico? Outras etiologias menos freqentes tambm podem ser identificadas, dependendo principalmente da faixa etria do paciente e da ausncia dos fatores de risco e das etiologias e mecanismos descritos anteriormente. Podemos encontrar neste grupo arteriopatias noaterosclerticas, tais como displasia fibromuscular, doena de moyamoya, disseco arterial ou ainda doenas como anemia falciforme, sfilis ou vasculite. As causas hematolgicas tambm devem ser lembradas, especialmente possveis fatores trombticos, como a presena de anticorpos antifosfolpides ou trombofilias hereditrias. 32 - Quando se caracteriza o acidente vascular cerebral (AVC) isqumico como de origem indeterminada? Quando no for possvel classificar o AVC isqumico entre as categorias anteriores, ele deve ser designado criptognico ou de origem indeterminada. importante salientar a necessidade de investigao exaustiva, repetida aps um determinado perodo, para ento classificar o AVC como de etiologia no definida, pois estudos incompletos podem comprometer a identificao da causa correta, e, por conseguinte, a conduta adequada. 33 - Leitura recomendada Adams Jr H, Bendixen BH, Kapelle LJ et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a Multicenter Clinical Trial. Stroke 1993;24:35-41. Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al. Transient ischemic attack proposal for a new definition. N Engl J Med 2002;347:1713-6. Ay H, Furie KL, Singhal A et al. An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke. Ann Neurol 2005;58:688-697. Benjamin EJ, Wolf PA, DAgostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-952. Bousser MG. Stroke in women: the 1997 Paul Dudley White International Lecture. Circulation 1999;99:463-67. Dahlf B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.

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