ERITEMA NODOSUM LEPROSUM (ENL

)

PENDAHULUAN Kusta (Lepra atau Morbus Hansen) adalah penyakit infeksi kronik granulomatous yang disebabkan oleh M. Leprae. M. Leprae merupakan basil tahan asam (BTA), bersifat obligat intraseluler, menyerang saraf perifer, kulit dan organ lain seperti mukosa saluran napas bagian atas, hati dan sumsum tulang kecuali susunan saraf pusat. Masa replikasi M. Leprae 12-21 hari dan masa inkubasi 40 hari-40 tahun. Cara penularan yang pasti belum diketahui, tetapi diduga melalui inhalasi atau melalui kontak kulit yang lama dan erat. Sumber penularan melalui kuman kusta utuh (solid) yang berasal dari pasien kusta tipe Multi Basiler yang belum diterapi atau berobat tapi tidak teratur. 1,5 Epidemiologi kusta diperkirakan 5,5 juta orang di seluruh dunia. Infeksi M. Leprae tidak lagi endemik di negara-negara industri.
6

Diagnosis berdasarkan atas gambaran klinis, pemeriksaan bakterioskopis dan histopatologis. Menurut WHO (1995), diagnosis kusta ditegakkan bila terdapat satu dari tiga tanda kardinal berikut yaitu adanya lesi kulit hipopigmentasi atau kemerahan dan kehilangan sensibilitas, penebalan saraf dan atau tanpa kelemahan otot, dan BTA Positif.
1,4

Ada 2 jenis reaksi yaitu tipe 1 (reaksi reversal) dan reaksi tipe 2 (ENL), dapat terjadi sebelum, selama dan sesudah pengobatan MDT. ENL umumnya terjadi pada pasien kusta tipe MB. Eritema nodosum leprosum merupakan reaksi lepromatous berupa nodul kutaneus yang nyeri disertai keterlibatan sistemik, dapat disertai dengan gejala ekstrakutaneus yang menyerang beberapa organ tertentu dan menyebabkan manifestasi klinis yang berbeda-beda. ENL disebabkan oleh pembentukan kompleks imun yang dihubungkan dengan reaksi imunitas humoral yang berlebihan yang terjadi pada pasien lepromatous. 1,4,5 DEFINISI Eritema nodosum leprosum (ENL) merupakan reaksi tipe 2 pada penyakit kusta dengan manifestasi klinis di kulit berupa nodul kutaneus yang nyeri, umumnya terdapat di wajah dan ekstremitas.
2,3

1

prevalensi puncak insidens terjadi pada umur 30-60 tahun.5 Sekitar 50% dari pasien LL (Lepromatous Leprosy) dan 25% dari pasien BL (Borderline Lepromatous) akan menderita ENL. Dari 53 penderita yang mengalami reaksi kusta. Kusta menyerang semua ras dan umur. Responden yang mengalami reaksi kusta tipe I sebanyak 24. pembedahan dan vaksinasi BCG. sendi (artritis) dan saraf (neuritis) dengan disertai gejala konstitusi seperti 2 .5 %. kehamilan.5 %. sebanyak 94. Sekitar 50 % ENL terjadi pada pasien yang mendapat pengobatan di tahun pertama dan sekitar 5% dapat terjadi secara spontan. ETIOLOGI Penyebab pasti timbulnya ENL belum diketahui.2 Laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.8 %.6 15 PATOGENESIS Eritema Nodosum Leprosum merupakan reaksi humoral. ENL lebih berat pada ras Kaukasoid dan Mongoloid dibandingkan ras Negroid. 6 Sebuah penelitian dilakukan di 15 Puskesmas dalam wilayah Kabupaten Brebes. stress fisik atau mental. sebanyak 5. Reaksi antigen-antibodi atau yang biasa disebut kompleks imun ini terjadi antara lain di kulit berbentuk nodul yang dikenal sebagai eritema nodosum leprosum. Reaksi kompleks imun terjadi antara antigen dan antibodi sehingga memicu pembentukan komplemen. Insidens di Indonesia pada Maret 1999 sebesar 1.7 % mengalami reaksi kusta ringan. Faktor-faktor pencetus lainnya antara lain infeksi.5 % dan tipe II sebanyak 75. dimana basil kusta yang utuh maupun tidak utuh menjadi antigen. tahun 2007. Berdasarkan status pengobatan MDT. memperoleh sampel sebanyak 106 penderita yang terdiri dari 53 penderita kelompok kasus dan 53 penderita kelompok kontrol. Tubuh akan membentuk antibodi sebagai respon adanya antigen. dan sesudah pengobatan sebanyak 41.7 % penderita belum mendapat pengobatan.01 per 10. mata (iridosiklitis).3 % penderita mengalami reaksi kusta berat dan 5.000 penduduk. 1. Reaksi ini merupakan reaksi hipersensitiitas tipe III menurut Gell dan Coombs. sedang dalam pengobatan sebanyak 52.EPIDEMIOLOGI Insidens tinggi pada daerah tropis dan subtropis yang panas dan lembab.

sehingga membentuk titer antibodi yang tinggi terhadap antigen M. kompleks imun dalam sirkulasi yang mengandung komplemen (C1q). misalnya serum sickness. IgG dan IgA) diperlihatkan pada pasien dengan penyakit multibasiler stabil.10 GEJALA KLINIS Karakteristik reaksi ini adalah gambaran kulit berupa nodul merah yang nyeri. mengkilap dan nyeri tekan yang disertai dengan demam. Berbentuk kubah dengan batas tidak tegas. Akumulasi polimorf memfagositosis kompleks dan melepaskan enzim proteolitik yang menyebabkan inflamasi dan nekrosis. Jika kompleks imun berdeposit di dinding pembuluh darah akan menyebabkan vaskulitis. juga berkontribusa pada terjadinya artralgia dan neuritis yang juga merupakan ciri-ciri penyakit kompleks imun di sirkulasi. Kadangkadang timbul berulang-ulang dan berlangsung lama. Nodulnya bisa mengalami ulserasi. tetapi steril pada kultur. Lesi paling sering pada wajah dan permukaan ekstensor tungkai tetapi juga bisa terlihat dimana saja. Aktivasi polyklonal dari semua isotipe (IgM. 7.demam dan malaise serta komplikasi pada organ tubuh lainnya. dimana terdapat gradien konsentrasi dari antigen yang berdifusi jauh dari kumpulan basil yang berdegenerasi atau dalam sirkulasi. akan menimbulkan manifestasi klinis lainnya apabila berdeposit pada organ tertentu seperti: mata (iridosiklitis).8. Kompleks imun yang beredar di sirkulasi akan terbentuk dan berdeposit pada tempat yang jauh dari lesi bacilliferous. ENL kronik memperlihatkan indurasi kecoklatan yang kebanyakan terdapat pada paha.7. dan kelemahan. Konsentrasi relatif dari antigen dan antibodi akan cukup untuk membentuk kompleks imun yang kemudian berdeposit di jaringan. Lepra. hilang nafsu makan. betis dan lengan bawah.8. 1.10 Pasien kusta tipe Lepromatous memiliki sistem imun humoral yang tinggi. Mekanisme ini akan menyebabkan erupsi nodul eritem pada kulit. Apabila kompleks imun berdeposit di pembuluh darah dapat menyebabkan vaskulitis sistemik pada kulit. IgG dan IgM dapat terlihat. Komplemen terikat pada deposit kompleks dan faktor kemotaktik PMN dilepaskan. bisa terletak superfisial atau dalam pada dermis. Pembentukan kompleks dapat berada di jaringan. Perjalanan reaksi dapat berlangsung sampai 3 minggu. mengeluarkan pus kuning yang tebal yang mengandung basil tahan asam yang mengalami degenerasi dan polimorf. 3 . Selama episode ENL berlangsung. atau nefritis.

berlangsung hari Konstitusi lama Tidak ada demam atau Demam ringan sampai berat ringan saja Saraf tepi Tidak ada neuritis (nyeri Ada neuritis (nyeri tekan dan tekan fungsi) atau gangguan gangguan fungsi) Organ tubuh Tidak ada gangguan Terjadi peradangan pada organ-organ tubuh. yaitu mata (iridosiklitis).6. berjumlah sedikit. sendi testis ginjal (artriis).10 Klasifikasi reaksi tipe 2 Gejala Reaksi ringan Reaksi Berat Lesi kulit ENL yang nyeri tekan ENL nyeri tekan. (epididimoorkitis).1. kelenjar limfe ( limfadenitis). Dikutip dari kepustakaan no.7.testis (orchitis). hidung dan tenggorok. ginjal (glomerulonefritis).16 4 . biasanya sampai hilang sendiri dalam 2-3 jumlah banyak. ada yang pecah (ulseratif). gangguan pada tulang. Dikutip dan dimodifikasi dari buku Pedoman Pemberantasan Kusta Depkes (1999). (nefritis).

Sediaan dibuat dari apusan kulit atau kerokan mukosa hidung yang diwarnai dengan pewarnaan basil tahan asam.16 Vaskulitis atau nekrosis vaskuler dengan perdarahan terlihat pada beberapa lesi ng kasus ENL.7 Pada pemeriksaan histologi didapatkan lesi ENL mengandung sejumlah besar sel polimorf dan kebanyakan berbentuk fragmen dan granuler. bukan mengandung basil M. Leprae. antara lain dengan Ziehl-Neelsen.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pada pemeriksaan hematologi didapatkan leukositosis PMN. Nekrosis dan ulserasi mengikutinya. berarti orang tersebut tidak 14 Bakterioskopik negatif pada seorang penderita. peninggian LED. Infiltrasi polimorf hebat dan bisa meluas melalui area dermis yang luas dan bisa terdapat edema. otot dan nodus limfatikus jika ditemukan deposit kompleks imun pada daerah tersebut. Pada pewarnaan apusn kulit dapat terlihat sejumlah basil tahan asam yang sudah mati dan berdegenerasi. trombositosis.7 Pemeriksaan Bakterioskopik Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dan pengamatan pengobatan. ENL berat sering dihubungkan dengan deposit basil yang besar. Infiltrasi polimorf yang sama ditemukan pada saraf. 5 . 19 Dikutip dari kepustakaan no. anemia normositik normokrom serta peninggian kadar IgG. IgM.

1.Leprae.5 Dikutip dari kepustakaan no.Leprae. yaitu antibodi anti phenolic glycolipid-1 (PGL-1) dan antibodi antiprotein 16 kD serta 35 kD. umumnya terdapat di wajah dan ekstremitas.Pemeriksaan Serologik Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M. pemeriksaan fisis. Antibodi yang terbentuk dapat bersifat spesifik terhadap M. Gambaran klinis yang khas untuk pasien dengan ENL adalah nodul kutaneus yang nyeri. 14 Macam-macam pemeriksaan serologik kusta ialah: • • • Uji ELISA (Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay) Uji MLPA (Mycobacterium Leprae Particle Aglutination) ML dipstick (Mycobacterium Leprae dipstick) DIAGNOSIS Diagnosis ENL ditegakkan berdasarkan atas gambaran klinik. dan pemeriksaan penunjang. 17 6 .

DIAGNOSIS BANDING Kutaneus Poliartritis Nodosa Kutaneus Poliartritis Nodosa merupakan salah satu vaskulitis yang terjadi pada pembuluh darah ukuran medium dengan gejala klinik antara lain penurunan berat badan. kreatinin). dan paling sering bermanifestasi berupa limfadenopati hillus bilatelar. Area yang terlibat biasanya memperlihatkan “livedo reticularis”. miopati atau nyeri tekan otot. Cutaneous polyarteritis nodosa juga bisa bermanifestasi berupa nodul eritem yang nyeri tekan dan bilatelar pada tungkai. hipertensi (tekanan darah diastolik >90 mmHg). Pembuluh darah yang terlibat terdapat penebalan dinding dan tunika intima dari arteri yang terlibat memperlihatkan cincin eosinofilik pada nekrosis fibrinoid memberikan gambaran targetlike (seperti-target) pada pembuluh darah. dll. mialgia. 1 Dikutip dari kepustakaan no. gangguan ginjal (peningkatan ureum. Secara histopatologi terlihat vaskulitis yang melibatkan arteriole dan arteri ukuran medium pada septum dari jaringan subkutan.1 Sarkoidosis Sarkoidosis adalah penyakit granulomatous multisistem yang tidak diketahui etiologinya mengenai khususnya umur muda. nyeri atau nyeri tekan testis. infiltrasi pada paru atau lesi pada kulit dan mata. Nodulnya biasanya berlokasi pada calves dan sering mengalami ulserasi. Eritema nodosum terjadi 7 .

3 Dikutip dari kepustakaan no. 1 Eritema Nodosum e.pada > 39 % pasien dengan Sarcoidosis. dan salicilat kadang-kadang dicurigai tetapi jarang terbukti sebagai penyebabnya.3 8 .c Drug Eruption Sulfonamides. 1 Dikutip dari kepustakaan no. bromides dan kotrasepsi oral telah dilaporkan menyebabkan eritema nodosum dengan gambaran klinik berupa nodul yang eritem. Beberapa obat lain misalnya antibiotik. barbiturat. Pada sarkoidosis subkutaneus granulomatosa melibatkan lebih banyak lobulus lemak dibanding septum dan septum tidak memperlihatkan fibrosis dan penebalan seperti yang biasa terlihat pada lesi yang berkembang penuh pada eritema nodosum.

gangguan gastrointestinal. fotosensitisasi. dan pasien yang masih dalam pengobatan MDT tetap melanjutkan terapi MDT ditambahkan dengan terapi untuk reaksi kusta tipe 2 ENL. menyebabkan penurunan progresif tingkat prevalensi di seluruh dunia. Obat-obatan yang dapat digunakan pada reaksi ringan: Aspirin 18 Sangat murah dan efektif untuk mengontrol rasa sakit dan inflamasi derajat sedang. 9 . di samping sejumlah kecil kasus penyakit yang resistan terhadap obat. Dosis yang dianjurkan adalah 2-3 ml/hari IM selama 3-5 hariatau 2-3 ml IM selang sehari dengan dosis total reaksi kusta tidak melebihi 30 ml. 18 Klorokuin Klorokuin mungkin efektif untuk mengontrol rekasi yang ringan. Penatalaksanaan reaksi berbeda tergantung manifestasi dan berat ringanya reaksi. Prinsip umum penatalaksanaan pasien dengan rekasi kusta harus disertai dengan bed rest yang cukup. dan perubahan gambaran elektrokardiografi. Dosis diturunkan bila tanda dan gejala sudah terkontrol. bradikardi. hipotensi. kekambuhan penyakit dan perlawanan bakteri disebabkan oleh monoterapi berkepanjangan. Stibophen mengandung 8. Kombinasi aspirin dan klorokuin lebih efektif daripada dipakai sendiri-sendiri. Pada penggunaan dalam waktu yang lama terdapat efek samping berupa kemerahan kulit.PENATALAKSANAAN Standardisasi MDT oleh WHO memiliki dampak yang besar pada prevalensi kusta.5 mg antimon per ml. Efek samping dapatb erupa kemerahan kulit. gangguan penglihatan dan tinnitus. Antimony 18 Efek anti inflamasi obat ini mungkin dapat digunakan untuk mengontrol reaksi yang ringan. terutama efektif untuk mengurangi rasa sakit pada tulang dan persendian. Klorokuin base diberikan 3 x 150 mg sehari. pruritus. karena terdapat efek anti inflamasi. Dosis 400-600 mg 4 kali sehari dan diberikan bersama makanan.

Pada ENL yang kronik atau rekuren pada pria atau wanita menopause. Sesuai dengan perbaikan reaksi. kadang-kadang lebih. respon imun yang lebih spesifik dikenal sebagai kekebalan adaptif.Sedangkan pada Reaksi ENL yang berat dapta diberikan obat2 sebagai berikut: Thalidomide 1.13 Ada lagi obat yang dianggap sebagai pilihan pertama yaitu thalidomide. dosisnya diturunkan secara bertahap sampai berhenti sama sekali. Bergantung pada berat ringannya reaksi. Kortikosteroid 1. Sebelum dihentikan perlu diberikan dosis maintanance 5-10 mg per hari selama beberapa minggu untuk mencegah rekurensi ENL pada pasien dengan ENL kronik. Di Indonesia obat ini tidak diproduksi lagi.14 Jika penyakitnya kronik. biasanya antara 200-300 mg sehari. Pada reaksi yang melibatkan okuler (mata) perlu diberikan kortikosteroid topikal. Mekanisme kekebalan tubuh yang terjadi ketika merespon patogen dapat dibagi ke dalam respon imun awal yang juga dikenal sebagai kekebalan bawaan. tetapi harus berhati-hati karena obat ini teratogenik. Klofazimin 1. dan setelah itu Thalidomide: Mekanisme Aksi. Dari referens lain diberikan 300 mg per hari selama 3-4 bulan kemudian diturunkan sampai 100 mg per hari.13. Dosisnya diturunkan secara bertahap sesuai perbaikan ENL. Pada pria. Dalam vitro penelitian telah menunjukkan bahwa thalidomide memiliki efek terhadap kedua respon ini. orchitis merupakan indikasi pemberian kortikosteroid.13. Klofazimin dipakai sebagai anti-ENL dengan dosis yang tinggi.3. Dosis awalnya 4 x 100 mg sehari dan dosis lanjutan 50-100 mg per hari. klofazimin awalnya ditambahkan pada pemberian kortikosteroid dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian klofazimin saja. Dosisnya bergantung pada berat ringannya reaksi. Ada juga yang memberikan prednison awal sebanyak 30-60 mg per hari. biasanya prednison 15-30 mg sehari. antara lain prednison. thalidomide dapat dianjurkan untuk menghindari efek samping dari penggunaan kortikosteroid yang lama. Dosis tersebut dapat diturunkan setiap minggu sekitar 10 mg sampai dosisnya sisa 20 mg per hari kemudian diturunkan 5 mg setelahnya.18 Obat yang paling sering dipakai ialah kortikosteroid. 10 .

15-25 mg per minggu dand itingkatkan sampai 30-35 mg per minggu bila perlu. Pentoxifylin. harus dilakukan terapi pembedahan • Iridosiklitis akut memerlukan instilasi tetes mata dan aplikasi salep mata steroid mengurangi rasa takut dan cemas 11 . 18 Prinsip terapi ENL ENL Ringan • Istirahat. Kelebihan utamanya adalah obat ini tidak memiliki efek teratogenik sehingga bisa digunakan oleh pasien wanita usia subur tanpa ada kekhawatiran. baik fisik maupun mental. 18 Metrotreksat Obat ini efektif pada dosis yang jauh lebih kecil sehingga efek samping berat jarang merupakan masalah. baik fisik maupun mental. yang diyakini memiliki efek penting terhadap pengendalian ENL.Pentoksifilin 13.14 Pentoxifylin adalah sebuah turunan metilxantin yang memiliki sifat seperti hemorheologik potensial. pada awalnya diproduksi untuk mengobati pasien yang mengalami klaudikasi intermiten. pentoxifylin telah ditemukan efektif dan ditolerir dengan baik dalam mengurangi gejala lokal atau gejala sistemik dari ENL. bila perlu diberikan sedativa ENL Berat • Istirahat. Pada penelitian-penelitian yang tidak terkontrol. Dosisnya. memblokir sintesis RNA duta TNF-α melalui penghambatan transkripsi gen. bila perlu diberikan sedativa secukupnya • Teruskan pemberian MDT • Dapat diberikan injeksi antimonium dengan tanpa penambahan obat anti inflamasi seperti penilbutason atau indometasin • Tranquilizer dapat menolong secukupnya • Teruskan pemberian MDT • Nyeri saraf dapat dihilangkan dengan penyuntikan steroid intra neural sebagai pengganti steroid per oral dan jika terbentuk abses saraf.

eritema yang nyeri. dan setelah terapi dengan MDT. demam.KOMPLIKASI Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan reaksi kusta adalah cacat. Pengobatan dengan MDT pada pasien dengan reaksi ENL tetap diberikan tanpa dikurangi dosisnya. 7. kehamilan. thalidomide atau klofazimin dosis tinggi. pembedahan dan vaksinasi BCG. Berbentuk kubah dengan batas tegas. Eritema Nodosum Leprosum ringan dapat menghilang segera tetapi ENL berat menetap selama bertahun-tahun. Infeksi pada saraf perifer adalah bagian penting dari penyakit kusta. Pada kasus yang melibatkan saraf dilakukan immobilisasi tungkai yang terkena. tetapi kerusakan permanen saraf bukan merupakan suatu hal yang tidak dapat dihindari yang diakibatkan oleh infeksi tersebut. Lesi paling sering pada wajah dan permukaan ekstensor tungkai tetapi juga bisa terlihat dimana saja. ENL terjadi 50 % pada pasien LL dan 25% pada pasien BL dan dapat terjadi sebelum. mengeluarkan pus kuning yang tebal yang mengandung basil tahan asam yang mengalami degenerasi dan polimorf. mialgia serta peradangan organ tubuh yang lain bergantung pada tempat deposit kompleks imun antigenantibodi. mengkilap dan nyeri tekan. Pengobatan ENL yakni dengan kortikosteroid. Pada ENL yang berat dapat ditemukan nodul yang ulseratif. stress fisik atau mental. selama. tetapi steril pada kultur.8 KESIMPULAN Eritema Nodosum Leprosum (ENL) adalah reaksi kusta tipe 2 dengan gambaran klinik yang khas berupa nodul. 3 PROGNOSIS Eritema Nodosum Leprosum ringan dapat menghilang segera tetapi ENL berat dapat menetap selama bertahun-tahun. Faktor lain yang mempresipitasi reaksi adalah infeksi. Menangani dengan cepat dan tepat pada saat reaksi kusta dapat mencegah kerusakan sarafsaraf secara permanen. Nodulnya bisa mengalami ulserasi. 12 .

New York: McGraw-Hill. Rook's Textbook of Dermatology. Fitzpatrick's dermatology in general medicine.75-81.1985 7. Katz SI. Ismanto SR.pdf 9.org/leprosyjournal/pdf/73/i1544-581X-73-4.p. Leprosy. London: Mosby.p. Hansen’s Disease in: James WD. Martodiharjo S.Berger TG. Susanto RS. Kusta. Jakarta: EGC. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Elston DM.ch. In: Freedberg M. 2005 Desember [cited 2010 April 15].N. 6th ed.2004.28 13 . editors.DAFTAR PUSTAKA 1. 2003. Nilasari Hanny.2003. International Journal of Leprosy. Dermatology. Australia : Blackwell Publishing Company. Cox N.p. Griffiths C.349-52 4.Sounders Company.B.Menaldi SI. Balai Penerbit FKUI Jakarta. Siregar RS. Elston DM.Goldsmith LA.1791-96 2. Mascaro JM.leprosy-ila.Breathnach S.Berger TG. editors.J Lockwood. Silva MR. New York: Churchill Livingstone. Reaksi kusta dan Penanganannya. In: Bolognia JL. Rapini RP. Saurat JH. et al. Leprosy. 7th ed. 3.1149-9 5.p. D. Mycobacterial Infections.Modlin RL. In: Burns T. Jorizzo JL. Horn TD.29 6. 4th ed. available in: http://www. Andrews' Disease of the skin clinical dermatology. AIFO. et al. editors. 10th ed. Austen KF. Wolff K. Eisen AZ. 2003. Rea TH. Leprosy. Italy – 2004. Castro MC. 2nd ed. In : Sjamsoe-daili ES. Hasting RC. Course preparation and online website graphic design by Medical Support Department.p. 2003. Philadelpia: W. James WD.2005 8.

Yap FBB. editors. dr. In: Prof. A Sachdev MD DM in Type II lepra reaction: An unusual presentation.allrefer. Canada. J Ram MD. dr. Jay S. H Mohan MD. 2000.77 13. Eritema Nodosum Leprosum. Adhi Djuanda. Hansenologia Internationalis. Leprosy: a primer for Canadian physicians. Kosasih. Pubalan M.id/6325/1/Prawoto. Marcia Ramos-e-Silva.jpg 18. 22. 11.89-99 14 . Treatment of the Reactions in Leprosy. Dr. Sjamsoe-Daili Emmy. A Lady with Complicated Erythema Nodosum Leprosum.p. Faktor-faktor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya reaksi kusta. Jakarta : FKUI. R Singh MD. Dermatology Online Journal: 2006. 14. 2008. (4). Wisnu Imade. Mochtar Hamzah. dr.p. Andrea K. Prof. (1). Kusta. Boggild. Prawoto. Udoyono A. 2003.undip. S Chauhan MD. Sri Linoweh Menaldi. Dr.ac. Leprosy Recognition and Treatment. Cited on 25 May 2011. Kain.210 12.p.10. Yogyakarta: Hasanuddin University Press. Paula Frassinetti Bessa Rebello. A.com/large/erythema-nodosum-on-the-foot. S D'Cruz MD DM.p. Kevin C. 25. Brazil. 2001.79-82 15. 2009 17. Ilmu Penyakit Kusta. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. et al.2008. MJD. Amiruddin D. Kabulrachman. Siti Aisah. Available from: http://eprints. Keystone. Opromolla DVA.pdf 16. http://medicalimages.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful