IX JORNADAS CIENTFICAS DEL HOSPITAL ITALIANO GARIBALDI DE ROSARIO(Primer Premio Trabajo Original Hospital Italiano Garibaldi) 23,24 y 25 de Noviembre

de 2006

Normas de Buenas Prcticas de Fabricacin de Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas

Autor: Farm Isabel Basurto Colaborador: Farm. Ivana Correa y Mara Elena Saad Lugar: Servicio de Farmacia Interna Hospital Italiano Garibaldi 2006 Objetivo: Descripcin de las Normas de Buenas Prcticas de Fabricacin de Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas (MNPE) publicadas en el ao 2002 por la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica ANMAT e Instituto Nacional de Medicamentos INAME -, aplicadas al mbito hospitalario. Materiales y Mtodos: Disposicin 2592/03 ANMAT - Norma de Buenas Prcticas de Fabricacin de Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas, publicadas en el Boletn Oficial. Resultados: Se pudo determinar con cierto nivel de exigencia las responsabilidades, atribuciones y controles que ha de tener en cuenta el farmacutico en la elaboracin de la Nutricin Parenteral Total. Las generalidades de la nutricin parenteral, as como los atributos del farmacutico han quedado plasmados con forma concreta y clara, sin duda otorga al profesional un desafo y compromiso frente a una prctica que no estaba legislada. El hecho de contener las condiciones generales, como as tambin todo lo mnimo exigible que alcanza a todos los puntos que se relacionan con las buenas prcticas de elaboracin de especialidades medicinales. Sin embargo, vale destacar que el Servicio de Farmacia elabora dichas unidades nutrientes parenterales exclusivamente para los pacientes hospitalizados en la institucin, pero ello no limita que se deba cumplir con todos los requisitos establecidos en la mencionada disposicin. Conclusin: Los constantes desafos a los que nos enfrenta la poblacin asistida con una terapia tan controlada como la nutricin parenteral, nos exige como profesionales de la salud a optimizar los recursos y enfrentar nuevas estrategias de trabajo en el mbito hospitalario. Sin duda disponer de una decisin institucional de apoyar tales desafos afianza el rol del farmacutico en el espacio asistencial.

Normas de Buenas Prcticas de Fabricacin de Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas

Autor: Farm Isabel Basurto Colaborador: Farm. Ivana Correa y Mara Elena Saad Lugar: Servicio de Farmacia Interna Hospital Italiano Garibaldi 2006 Introduccin: La responsabilidad del Servicio de Farmacia es dispensar nutriciones parenterales garantizando que su formulacin, condiciones de preparacin, identificacin, estabilidad, conservacin y administracin son correctas y apropiadas de acuerdo con las caractersticas del paciente en forma individual. La elaboracin de Unidades Nutrientes Parenterales (UNP) constituye la frmula magistral de mayor complejidad debido a la gran cantidad de componentes que intervienen en su formulacin (aminocidos, hidratos de carbono, lpidos, electrlitos, vitaminas y oligoelementos), el riesgo de incompatibilidades entre ellos, su estabilidad limitada y su posible contaminacin, riesgos que pueden afectar negativamente al paciente, en ocasiones con consecuencias muy graves. La preparacin correcta de las mismas debe cumplir los objetivos de minimizar o eliminar la frecuencia, gravedad y tipo de complicaciones que pueden estar relacionados con su administracin, as como garantizar su eficacia y su utilizacin coste-eficiente. De este modo en la preparacin de UNP hay mltiples puntos crticos que deben estar perfectamente controlados para prevenir tanto los errores de medicacin, como para garantizar la formulacin correcta de estas mezclas. Las reas crticas comprenden desde el proceso de prescripcin, preparacin hasta la administracin al paciente.

Palabras claves: Nutricin Parenteral. Preparacin. Normalizacin.

Marco Terico: Segn las directrices de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) los aspectos a controlar comprenden los siguientes procesos: 1) Formulacin/prescripcin de las UNP 2) Condiciones de preparacin 3) Estabilidad y compatibilidad de los componentes 4) Filtracin 5) Identificacin 6) Administracin Todos estos procesos deben estar perfectamente definidos en el manual de procedimientos para la elaboracin de UNP. En 1994 la Food and Drug Aministration (FDA) y la Sociedad Americana de Farmacuticos de Hospital (ASHP) emitieron unas alertas en relacin con la deteccin de precipitados de fosfatos de calcio en mezclas de nutricin parenteral asociados a dos casos de distrs respiratorio y muerte en otros dos pacientes. Estos hechos han abierto un debate dentro de la Sociedad, sobre los riesgos y beneficios de la administracin de lpidos conjuntamente con el resto de los nutrientes. En cualquier caso, ha servido para insistir en la importancia de desarrollar unas buenas prcticas de elaboracin de las UNP a fin de garantizar la seguridad y efectividad de esta teraputica.

Objetivo: El objetivo del presente trabajo es articular las Normas de Buenas Prcticas de Fabricacin de Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas (MNPE) publicadas en el ao 2002 por la Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica ANMAT e Instituto Nacional de Medicamentos INAME - al mbito hospitalario.

Materiales y Mtodos: El abordaje utilizado es cualitativo, longitudinal y descriptivo de la Norma de Buenas Prcticas de Fabricacin de Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas. Disposicin 2592/03 Anmat.

Desarrollo: La Norma (MNPE) fija los requisitos mnimos exigidos para la preparacin y control de las soluciones de Nutricin Parenteral Total que sern administratadas a pacientes bajo indicacin mdica concreta de la misma. Nota: se utilizar en forma indistinta soluciones de nutricin parenteral total y mezclas de nutricin parenteral extemporneas Dentro de las generalidades de la terapia de nutricin parenteral (tnp) podemos enunciar: 1.1. La complejidad de TNP exige un compromiso y la capacitacin de un equipo multiprofesional (EM) para garantizar su eficacia y la seguridad de los pacientes. 1.2. Por tratarse de un procedimiento realizado en pacientes con cuidados especiales, y para garantizar la evaluacin constante de su estado nutricional, la EM para TNP, debe ser constituido de por lo menos 01(un) profesional de cada categora, con entrenamiento especifico para esta actividad, a saber: mdico, farmacutico, enfermero y nutricionista. 1.3. La TNP debe cumplir, obligatoriamente, las siguientes etapas: 1.3.1. Indicacin y prescripcin mdica. 1.3.2. Preparacin: evaluacin farmacutica, manipulacin, control de calidad, conservacin y transporte. 1.3.3. Administracin. 1.3.4. Controles clnicos y de laboratorio. 1.3.5. Liberacin final. 1.3.6. Todas las etapas descriptas en el item anterior deben responder a procedimientos escritos especficos y ser debidamente registrados, evidenciando lo ocurrido en la ejecucin de los procedimientos. 2. Al farmacutico, de acuerdo con las atribuciones le compete realizar todas las operaciones inherentes al desarrollo, preparacin (vigilancia farmacutica, manipulacin, controles de calidad, conservacin y transporte) de NP, de acuerdo a las recomendaciones de la presente norma: Seleccionar, adquirir, almacenar y distribuir, criteriosamente, los productos necesarios para la preparacin de la NP. Evaluar proveedores y asegurar que la entrega de los productos cumplan con las normas vigentes Evaluar la formulacin de la prescripcin mdica en cuanto a su adecuacin, concentracin y compatibilidad fsico-qumica de sus componentes y rgimen de administracin. Utilizar tcnicas preestablecidas de preparacin de la Nutricin Parenteral que aseguren: compatibilidad fsico-qumica, esterilidad, apirogenicidad y ausencia de partculas Determinar el plazo de validez para cada Nutricin Parenteral.

Asegurar que los rtulos de la Nutricin Parenteral presenten, de manera clara y precisa, todos los requisitos exigidos por esta norma. Asegurar el correcto muestreo de la Nutricin Parenteral preparada para anlisis microbiolgico. Atender a los requisitos tcnicos de manipulacin de la Nutricin Parenteral. Participar de estudios para el desarrollo de nuevas formulaciones para Nutricin Parenteral Participar de estudios de farmacovigilancia en base al anlisis de reacciones adversas e interacciones droga-nutriente y nutriente-nutrientes, a partir del perfil farmacoteraputico registrado. Organizar y activar las reas y actividades de la farmacia. Participar, promover y registrar las actividades de entrenamiento operacional y de educacin contnua, garantizando la actualizacin de sus colaboradores, como tambin la de todos los profesionales involucrados en la preparacin de NP . Hacer los registros, que pueden ser informatizados, donde consten como mnimo lo indicado en la Norma. Las Unidades de Mezclas IV (dentro de los hospitales) y/o los Laboratorios Elaboradores de Soluciones Nutricionales de Uso Inmediato, debern cumplimentar los requisitos de las Buenas Prcticas de Preparacin y Control detalladas en la presente norma y debern funcionar bajo la Direccin Tcnica de un Profesional Farmacutico. El Director Tcnico es el responsable de que las M.N.P.E. sean preparadas, rotuladas, controladas, conservadas y distribuidas en forma adecuada. 3. A continuacin se enuncian las condiciones generales que contiene la Norma y que por consiguiente es respetada en el mbito del hospital para su preparacin y control de calidad. 1. El farmacutico es el responsable de la preparacin de la NP. 2. La preparacin de la NP, que comprende la evaluacin farmacutica de la prescripcin, la manipulacin, los controles de calidad, la conservacin y el transporte de la NP, exige la responsabilidad y a supervisin directa del farmacutico. 3. La evaluacin farmacutica de la prescripcin de la NP en cuanto a su adecuacin, concentracin y compatibilidad fsico-qumica de sus componentes y dosis de administracin, debe ser realizada por el farmacutico antes del inicio de la preparacin. Cualquier alteracin en la prescripcin, que sea necesaria, en funcin de la evaluacin farmacutica, debe ser discutida con el mdico del equipo que es el responsable de su modificacin formal. 4. Los productos farmacuticos e insumos para la preparacin de la NP deben ser previamente tratados para garantizar su asepsia externa e inspeccionada visualmente en cuanto a presencia de partculas.

5. La preparacin de la NP debe ser realizada en un rea clasificada grado A o B (clase 100), circundada por un rea grado B o C (clase 10.000), de acuerdo con las Buenas Prcticas para la Fabricacin y Control de Productos Farmacuticos . 6. La preparacin de la NP debe ser realizada con tcnica asptica, siguiendo procedimientos escritos y validados. 7. La NP debe ser acondicionada en un recipiente atxico, apirognico, compatible fsico-quimicamente con la composicin de su contenido, conforme con lo establecido en la presente norma. El recipiente debe mantener la esterilidad y apirogenicidad de su contenido durante la conservacin, transporte y administracin. 8. La NP debe ser rotulada con identificacin clara del nombre del paciente, composicin y demas informaciones Legales y especficas. 9. Despus de la preparacin, la NP debe ser sometida a inspeccin visual para garantizar la ausencia de partculas, precipitaciones, separacin de fases y alteraciones del color, as como tambin debe ser verificada la claridad de las informaciones del rtulo. NOTA: Solamente son vlidas, para fines de evaluacin microbiolgica, las NP cuyos embalajes originales no han sido violados. 10. Conservacin: Discusin: Los sistemas automticos de mezclado son el resultado de los avances de la tecnologa con el objetivo de aportar una mayor seguridad, eficiencia y precisin al proceso de preparacin. En Estados Unidos, aproximadamente el 65% de los hospitales utilizan sistemas automatizados durante el proceso de elaboracin. Es importante mencionar que la demanda y la modalidad aplicada en el Hospital, si bien se ha incrementado notablemente (triplic la utilizacin en Neonatologa) desde sus inicios, an no se considera relevante pensar en un sistema automatizado para su elaboracin. Estos sistemas permiten la transferencia de volmenes desde el envase original al envase final, bien utilizando un sistema gravimtrico o volumtrico. Los sistemas volumtricos transfieren un volumen especfico de lquido mediante una bomba peristltica. En los sistemas gravimtricos, la medida de volumen transferido se calcula dividiendo el peso de cada producto por su gravedad especfica, convirtiendo as el peso en volumen o viceversa. Una vez que se ha completado la transferencia de todos los lquidos, el sistema compara el peso actual de la bolsa con el peso calculado esperado. Con el empleo de sistemas automatizados deben establecerse responsabilidades y requerimientos para su funcionamiento correcto. Estos requerimientos deben garantizar el nivel de precisin dentro de los lmites del 5%, deben poseer sistemas de alerta y salvaguarda y el software del sistema debe garantizar que se estn produciendo unidades nutrientes sin incompatibilidades

fsico-qumicas. Asimismo, debe proporcionarse por parte del proveedor toda la documentacin tcnica necesaria para garantizar la seguridad del sistema. El procedimiento manual tiene las limitaciones de la inspeccin y clculo visual de los volmenes transferidos, as como de la precisin de las calibraciones marcadas en el envase original o los equipos de transferencia. Adems cuando el volumen de nutriciones a preparar es alto supone una elevada carga de trabajo y mltiples manipulaciones que pueden dar lugar a una contaminacin del producto final, bien por partculas o por microorganismos. Sin embargo la aplicacin de buenas prcticas de elaboracin y la validacin de todos los puntos crticos en forma peridica, resultan una herramienta de control muy importante para detectar posibles errores y/o inconvenientes relacionados con la preparacin y conservacin de las mezclas de nutricin parenteral magistral. Dentro de los controles de resultados en el modelo de calidad tcnica podemos considerarlos en tres partes: Controles fsico qumicos o Osmolaridad o Ph o Determinacin de macro y micronutrientes o Temperatura Control visual o Control de productos o Color o Precipitacin o Envase o Emulsiones lipdicas o Partculas materiales visibles Control biolgico o Siembra de partes alcuotas en medio de cultivo lquido o Filtracin de la muestra de la unidad nutriente a travs de un filtro de membrana como paso previo a la inoculacin en el medio de cultivo

CIRCUITO DE PRESCRIPCIN, PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL TOTAL MAGISTRAL

MDICOS - Laboratorios - Diagnstico - Valoracin Clnica

UNIDAD DE ENFERMERA

PACIENTE

Administracin

Prescripcin

Control farmacutico

* velocidad de administracin * Estabilidad, fecha elaboracin * Lote, conservacin, caducidad

Revisin farmacutica errores de clculos anlisis: va vs. prescripcin incompatibilidad CONTROLES FIV/MIV Transcripcin a la hoja FIV/MIV DISTRIBUCIN

PREPARACIN relacin nutricin/paciente tcnicas aspticas: rea clase 100 protocolos de elaboracin orden de elaboracin controles qumicos, fsicos, bacteriolgicos UNIDAD DE MEZCLAS DEL SERVICIO DE FARMACIA

Conclusin: Los constantes desafos a los que nos enfrenta la poblacin asistida con una terapia tan controlada como la nutricin parenteral, nos exige como profesionales de la salud a optimizar los recursos y enfrentar nuevas estrategias de trabajo en el mbito hospitalario. Disponer de Normas reconocidas en el mbito nacional, permite un cierto nivel de normalizacin y genera un compromiso de cumplimiento que alcanza a todas las instituciones asistenciales que realicen dicha tarea dentro de su hospital. Sin duda disponer de una decisin institucional de apoyar tales desafos afianza el rol del farmacutico en el espacio asistencial. Bibliografa:
Teasley-Strausburg KM. Nutrition Support Handbook. 1992. Harvey Whitney Books. USA. Remington. Farmacia. 19 Edicin. 1998. Editorial Mdica Sudamericana. American Society of Health-System Pharmacists (ASHP). ASHP Guidelines on Quality assurance for Pharmacy prepared sterile products. AM J Health Syst Pharm. 2000. Vol 57 (12): 1150-1169. Normas Aanep de preparacin y control de soluciones de nutricion parenteral total. RNC. AANEP. ISSN 0327-8611. 2004 Albert Mar A, Jimnez Torres NV. Formulacin de Unidades Nutrientes Parenterales. En: Mezclas ntravenosas y Nutricin Artificial, 4 ed. Valencia 1999; 469-501. Grupo de Trabajo Aspectos Farmacuticos de la Nutricin. Consenso Espaol sobre Preparacin de Mezclas Nutrientes Parenterales. Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral. Zaragoza, 1997. Martnez Tutor MJ. Estabilidad y preparacin de mezclas totales para nutricin parenteral total. Farm Hosp. 1995; 19:229-32 Allwood MC. Pharmaceutical aspects of Parenteral Nutrition: from now to the future. Nutrition 2000; 16: 615-8.

Trminos relacionados con nutricin: Desnutricin: Trmino usado para describir el desequilibrio producido por el ingreso insuficiente de sustratos al organismo o la excesiva prdida de ellos. La desnutricin aumenta la incidencia de complicaciones, la morbilidad y la mortalidad, respuesta subptima a la teraputica farmacolgica o quirrgica, e incrementa los costos y la estancia hospitalaria. Factores de riesgo de la desnutricin: - ingesta inadecuada de nutrientes. - Alteracin en la absorcin y/o utilizacin de nutrientes. - Hipermetabolismo o catabolismo - Frmacos que interfieren en el proceso de la nutricin - Demora en la iniciacin de la terapia nutricional - Condicin clnica del paciente. Mezclas 3 en 1: Mezclas de nutricin parenteral total que contienen a los tres macronutrientes: dextrosa, aminocidos y lpidos, tambin llamadas all in one = todo en uno. Nutricin enteral: Es el suministro de nutrientes al tracto gastrointestinal a travs de la va oral o a travs de sondas enterales. Se debe usar el tracto gastrointestinal en la medida de lo posible. Existen diferentes formulaciones de nutricin enteral: - polimricas (protenas en forma intacta), - oligomricas (protenas total o parcialmente hidrolizadas), - elementales (con aminocidos libres), - frmulas especiales (especficas segn patologa: insuficiencia renal, stress, diabetes, inmunodeprimidos, etc.), - con algn elemento especfico (ej: fibras). Nutricin mixta: Uso simultneo de la nutricin enteral y parenteral. Es indicada, entre otras, cuando es necesaria una transicin de nutricin parenteral a enteral o cuando cada una de estas nutriciones no alcanzan a cubrir por s solas las necesidades nutricionales. Nutricin parenteral: Es el suministro de nutrientes a travs de accesos venosos, cuando el tracto gastrointestinal no puede ser utilizado o es insuficiente. Nutricin parenteral total (NPT): Combinacin de dextrosa, aminocidos, lpidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas y agua, en un envase nico, a ser administrado en un periodo de 24 horas. Puede incluir medicamentos, siendo evaluada la estabilidad y compatibilidad de los mismos. - Central: Nutricin parenteral administrada en una vena de gran calibre (subclavia, yugular, femoral). (1000 y 1800 mOsml/L)

- Perifrica: Nutricin parenteral suministrada por una vena perifrica, usualmente de la mano o del antebrazo. (no debe superar los 900 mOsml/L) Mezclas de Nutricin Parenteral Extemporneas (MNPE): Son aquellas mezclas de administracin endovenosa contenidas en un envase nico, compuestas por hidratos de carbono y aminocidos, pudiendo asimismo contener grasas, vitaminas, electrolitos, oligoelementos o frmacos, destinadas a un paciente individualizado.(ANMAT). Equipo de Apoyo Nutricional: Equipos interdisciplinarios de apoyo nutricional cuyo objetivo es aumentar la efectividad de la nutricin clnica. Sus miembros pueden incluir: mdicos, enfermeros, farmacuticos y opcionalmente un nutricionista. Sus actividades no estn slo relacionadas con la nutricin clnica y la nutricin domiciliaria, sino que tambin cubren educacin, investigacin y gestin de la calidad. Conceptos relacionados con infraestructura y procesos: Area limpia: Un rea que cuenta con un control definido del medio ambiente con respecto a la contaminacin con partculas o microbios. El rea cuenta con instalaciones construidas y usadas de tal manera que se reduzca la introduccin, generacin y retencin de contamimantes dentro de la misma. Area Restringida: Area destinada a funciones especficas y de uso relacionada con la salud de las personas en que se requieren tratamientos especiales para la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de superficies y ambientes, tales como: reas estriles, quirfanos, sala de cuidados intensivos, consultorios odontolgicos, laboratorios de anlisis, sala de neonatos. Cabina de flujo laminar: Area de trabajo para elaboracin de mezclas por procesamiento o tcnica asptica, con aire provisto a travs de un filtro HEPA, en forma laminar, con velocidad constante (aprox. 35 metros por minuto) lo que permite un barrido completo y constante de la zona de trabajo, garantizando la pureza del mismo (estndar clase 100). El ingreso de insumos al rea as como la vestimenta y la tcnica de trabajo del personal debe evitar la contaminacin del aire de esta cabina. Calidad: Un determinado producto cumple con la inocuidad y seguridad adecuadas para el uso que est destinado, de acuerdo con los parmetros establecidos. Control de calidad: El control de calidad es la parte de las buenas prcticas de fabricacin, que se refiere al muestreo, especificaciones y ensayo, como tambien a los procedimientos de oraganizacin, documentacin y autorizacin que aseguren que ls ensayos necesarios y pertimentes realmente se efecten y que no se permita la circulacin de los materiales, ni autorice la venta o suministro de los productos, hasta que su calidad haya sido determinada como

satisfactoria. El control de calidad no se limita a las operaciones de laboratorio, sino que debe estar presente en todas las decisiones concernientes a la calidad del producto. Esclusa de aire: Un lugar cerrado, con dos o ms puertas, que se interponen entre dos o ms ambientes que sean, por ejemplo, de diferentes grados de limpieza, y que tiene por objeto controlar el flujo de aire entre dichos ambientes cuando se precisa ingresar en ellos. Una esclusa de aire est destinada a ser utilizada por personas o para objetos. Filtro HEPA: Filtro para aire de alta eficiencia con la capacidad de retener 99.99% de las partculas mayores de 0.3 micras de dimetro. Garantia de calidad: Es un concepto muy amplio que abarca todos los aspectos que individual o colectivamente influyen en la calidad del producto. Es el conjunto de medidas adoptadas con el fin de asegurar que los productos farmacuticos sean de la calidad necesaria para el uso al que estn destinados. A nivel organizacional, el concepto de gestin de calidad o mejora continua de la calidad (MCC) es el ms vigente, considerando que toda empresa debe realizar un esfuerzo sin fin en pos de la mejora de la calidad. Tcnica asptica: Metodologa de trabajo usada para la elaboracin de aquellos productos inyectables que no toleran esterilizacin posterior. La tcnica de trabajo debe garantizar que durante el mezclado no se contaminen los productos elaborados. Esta tcnica involucra normas de trabajo e infraestructura muy especfica, as como personal altamente capacitado. Validacin: Es el acto de verificar que un procedimiento es capaz de generar el resultado deseado en cualquiera de las circunstancias prededibles. Accin documentada que demuestra que un procedimiento, proceso, equipo, material, actividad o sistema conduce a los resultados previstos. Componentes de la nutricin parenteral total: Los requerimientos de cada uno de estos nutrientes varan en base a las caractersticas de cada paciente: edad, estado nutricional, patologa, nivel de actividad, funcin renal y heptica, presencia o ausencia de hipermetabolismo, entre otros. El elevado nmero de componentes de una nutricin parenteral total hace que estas mezclas sean consideradas crticas respecto a su estabilidad, por ello deben elaborarse con una rigurosa tcnica que no slo contempla el trabajo con tcnica asptica, sino tambin el orden de mezclado, caractersticas de los productos a usar, control de calidad y validacin de los procesos, as como continuar con los cuidados durante el almacenamiento y distribucin (al abrigo de la luz, en heladera).

 Aminocidos: Compuestos orgnicos que al combinarse forman las protenas, es decir, son los ladrillos que forman las protenas. Ejemplos: arginina, leucina, glutamina, triptofano, taurina, cistena, lisina. Adems de particpar en la formacin de protenas cada uno de ellos tiene actividad propia en el organismo, la tirosina y el triptofano, por ejemplo, son precursores de neurotransmisores. Estn clasificados en 'esenciales' (no son sintetizados por el organimo, por lo tanto deben ser incluidos y consumidos con la dieta diaria), semiesenciales (son producidos por el organismo, pero no en cantidad suficiente) y 'no esenciales' (son producidos por el organismo a partir de los aminocidos esenciales). Se recomienda aportar un perfil completo de aminocidos (es decir: esenciales, semiesenciales y no esenciales) ya que est demostrado que as se aumenta la efectividad de la nutricin brindada al paciente. Protenas: Las protenas son molculas polimricas (poli: muchos; meros: partes) de enorme tamao; pertenecen a la categora de macromolculas, constituidas por gran nmero de unidades estructurales que forman largas cadenas. Son vitales ya que llevan a cabo numerosas funciones esenciales para el organismo, son componentes de la estructura celular, mantienen la produccin de enzimas digestivas y hormonas peptdicas, son necesarias para la sntesis de las protenas plasmticas para mantener el balance osmtico, transporte de sustancias (incluidos medicamentos) en la sangre, y mantener la inmunidad del organismo. Lpidos: Tienen dos funciones primarias en la nutricin: fuente de caloras o energa y fuente de cidos grasos esenciales. Los lpidos son la sustancia con mayor aporte calrico (9 Kcal por gramo). Los cidos grasos participan en numerosos procesos metablicos, son precursores de compuestos biolgicamente importantes (como prostaglandinas, estrgenos, cidos biliares y corticoesteroides) y son clave para la integridad de las membranas celulares de clulas y lipoprotenas, con rol consecuente en cicatrizacin de heridas, inmunidad, integridad de la piel y cabellos. Las emulsiones lipdicas proveen los cidos grasos esenciales. cido linoleico y linolnico, del cual se produce el cido araquindico, todos ellos esenciales en humanos. Los productos usados para elaborar nutricin parenteral contienen aceite de soja, glicerol y lecitina de huevo, este ltimo como emulsionante. Los productos pueden tener diferentes combinaciones de lpidos de cadena media y larga (clasificacin en base al nmero de carbonos de la molcula de lpido). Estn disponibles en el mercado otras formulaciones, que incluyen aceite de oliva y estn prximas a llegar al pas las que contienen aceite de pescado (aportan otro tipo de lpido: cido eicosapentanoico). Todas ellas buscan mejorar el perfil lipdico de la formulacin, para aumentar su capacidad nutricional, y evitar posibles reacciones adversas de estos compuestos. Hidratos de carbono:

Su funcin primaria es la de aportar energa para el cuerpo. El cerebro y los glbulos rojos tienen un requerimiento metablico obligatorio de glucosa. Como su nombre lo indican los carbohidratos estn compuestos de Carbono y Agua, tomos de carbono, hidrgeno y oxgeno se combinan para formar dichos compuestos. La principal funcin de los carbohidratos es aportar energa al organismo. De todos los compuestos que producen energa, los glcidos son los que producen una combustin ms limpia dejando la menor cantidad de residuos en nuestro organismo. Clasificacin de los glcidos: Existen tres tipos de carbohidratos: Monosacridos Oligosacridos Polisacridos Los Polisacridos: Son molculas formadas por cadenas lineales o ramificadas de otras molculas ms pequeas y que a veces alcanzan un gran tamao. Para asimilarlos es necesario partir los enlaces entre sus componentes fundamentales: los monosacridos. Esto es lo que se lleva a cabo en el proceso de la digestin mediante la accin de enzimas especficos. Los almidones estn formados por el encadenamiento de molculas de glucosa, y las enzimas que lo descomponen son llamadas amilasas, que estn presentes en la saliva y los fluidos intestinales. Para poder digerir los almidones es preciso someterlos a un tratamiento con calor previo a su ingestin (coccin, tostado, etc.). El almidn crudo no se digiere y produce diarrea. El grado de digestibilidad de un almidn depende del tamao y de la complejidad de las ramificaciones de las cadenas de glucosa que lo forman. Los Monosacridos: Se han encontrado ms de 200 monosacridos en la naturaleza. Se caracterizan por su sabor dulce. Los ms comunes de los azucares simples son la fructuosa, glucosa y galactosa. Los azcares simples o monosacridos: glucosa, fructosa y galactosa se absorben en el intestino sin necesidad de digestin previa, por lo que son una fuente muy rpida de energa. Por el contrario los azcares complejos deben ser transformados en azcares sencillos para ser asimilados. De ah que los deportistas durante las competencias ingieren azucares simples mediante bebidas isotnicas deportivas para lograr una rpida asimilacin de energa. Un monosacridos muy comn y conocido es la glucosa. Es el principal nutriente de las clulas del cuerpo humano a las que llega a travs de la sangre. Pocos alimentos lo aportan en estado libre, salvo en la miel y algunas frutas, sino que suele formar parte de cadenas de almidn o disacridos. Dextrosa: Se obtiene por despolimerizacin completa del almidn y posterior cristalizacin. Tiene numerosos usos en la industria alimenticia (40%), en especialidades medicinales (20%), refrescos y jugos (20%) y productos lcteos (20%), entre otros. Es el carbohidrato de eleccin para las mezclas de nutricin parenteral, cada gramo de dextrosa aporta 3,5 kcal. Vitaminas: Las vitaminas son substancias qumicas no sintetizables por el organismo, presentes en pequeas cantidades en los alimentos, que son indispensables para la vida, la salud, la actividad fsica y cotidiana. Las vitaminas no producen energa, por tanto no producen

caloras. Estas intervienen como catalizador en las reacciones bioqumicas provocando la liberacin de energa. En otras palabras, la funcin de las vitaminas es la de facilitar la transformacin que siguen los substratos a travs de las vas metablicas. Las vitaminas se dividen en dos grandes grupos: Vitaminas Liposolubles Vitaminas Hidrosolubles La prescripcin diettica mdica apuntar a favorecer el enriquecimiento de la alimentacin, segn las necesidades individuales y sin favorecer caloras o desequilibrios en forma inapropiada. Existen otros componentes, especificamente cidos considerados vitaminas que se consideraban pertenecientes al grupo B (hidrosolubles), que aportan nutrientes al organismo. Si bien se demostr que estos no son vitaminas, si que son muy tiles para el metabolismo. Electrolitos: Juegan un rol fundamental en casi todos las funciones fisiolgicas, por ejemplo: - calcio: preservacin de la funcin de las membranas celulares, propagacin de la actividad neuromuscular, metabolismo seo, etc. - magnesio: modulador de la actividad neuromuscular, cofactor de numerosas enzimas. - fsforo: elemnto esencial de las membranas celulares, regula reacciones enzimticas, etc. - potasio y sodio: rol en el metabolismo celular. - acetato: para correccin o control de la acidosis metablica. Su deficiencia puede llevar a diferentes disfunciones en el organismo. Oligoelementos: Tambin llamados elementos traza, debido a la cantidad mnima que se requiere diariamente (medida en miliequivalentes o microgramos). Son identificados como esenciales en el organismo, desarrollando numerosas funciones biolgicas, primariamente como componentes de metaloenzimas, participando en el metabolismo de lpidos y protenas, funcin inmune, transporte de oxgeno y actividad hormonal. Los oligoelemntos reconocidos como necesarios en nutricin son: cobre, cromo, manganeso, molibdeno, selenio y zinc. Agua: Es el vehculo en el cual estn disueltos casi todos los componentes anteriores. Se utiliza agua destilada esterilizada para dar el volumen final a la mezcla solicitada. En ciertos casos se prescribe un volumen de mezcla alto, para aportar mayor cantidad de agua y as hidratar al paciente. Medicamentos: La adicin de medicamentos a una mezcla de nutricin parenteral total tiene la ventaja de facilitar la tarea del personal de enfermera, brinda acceso venoso directo y permite una velocidad de infusin constante que beneficia la farmacoterapia. Sin embargo, la elevada inestabilidad de estas mezclas exige una rigurosa evaluacin antes de agregar cualquier medicamento a la mezcla, el mismo debe ser mantener su concentracin inicial (se aceptan prdidas menores al 10%) y no debe inestabilizar la mezcla.