1.

Identyfikator Podatkowy -NIP (wypenia osoba prawna

albo osoba fizyczna prowadzca dziaalno gospodarcz
lub bdca zarejestrowanym podatnikiem podatku
od towarw i usug

Zacznik Nr 2
do Uchway Rady Gminy w cku
Nr 117/XIII/2011 z dnia 23.11.2011 r.

...................................................................................................

DN 1

DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Tekst jedn. Dz U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych
wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych,
uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci,
stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami
lub wsp posiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z
spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow.
Termin skadania: Do 31 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd
wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy cko waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy cko
Adres . 33 390

B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk)
1. osoba fizyczna
2. osoba prawna
3. jednostka organizacyjna
4. spka nie majca osobowoci prawnej
5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wsp posiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz 8. wsp posiadacz
6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek
7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**
9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**
10. Identyfikator podatkowy PESEL (wypenia osoba fizyczna nie prowadzca dziaalnoci gospodarczej lub nie bdca zarejestrowanym
podatnikiem podatku od towarw i usug)

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Wojewdztwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowo

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. deklaracja roczna

2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

Wyszczeglnienie

Podstawa
opodatkowania

Stawka podatku
wynikajca z
Uchway Rady
Gminy cko

Kwota podatku
w z ,gr
( naley
zaokrgli do
penych
dziesitek
groszy )

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw

2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne

retencyjne lub elektrowni wodnych
3. pozostae grunty

21.

22.

23.

................... m2
24.

..................
25.

.................,.......
26.

.................... ha
27.

.................,.......
28.

.................,.......
29.

................... m2

.................,.......

.................,.......

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem

30.
................... m2

31.
................,........

32.
.................,.......

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

33.
........................... m2

34.
35.
........................,........ ........................,........

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

........................... m2

........................,........ ........................,........

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza uytkowe.
36.
37.
38.
2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na

prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem,
A) w zakresie dziaalnoci handlowej zwizanej ze
sprzeda napojw alkoholowych pow. 10 %
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.
.......................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................,........ ........................,........

.......................... m2

........................,........ ........................,........

........................... m2

........................, ........................,........

........................... m2

........................,........

........................... m2

........................,........

39.

40.

41.

................... m2

.................,........ .................,........
.
.

B)w zakresie dziaalnoci produkcyjnej, wytwrczej

oraz usugowej
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

C) w zakresie dziaalnoci handlowej innej ni okrelona

w pkt. 2A i 2B.
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem,
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych
przez podmioty udzielajce tych wiadcze
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

........................... m2
2

........................,........ .....................,........

........................... m

........................,........ ....................,.........
.

42.
................... m2

43.
44.
...................,...... .................,.......

........................... m2

........................,......

.....................,........

........................... m2

........................,......

.....................,........

45.
.................,.......

46.

47.
.................,.......

E. CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Suma kwot z kol. D (

naley zaokrgli do penych zotych )

48.
.................,.......

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

Powierzchnia budynku
Powierzchnia gruntu
Warto budowli
2%
G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ
SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. Art. 233 1 kk.
49. Imi
50. Nazwisko
51. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

52. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego/

H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

53. Uwagi organu podatkowego

54. Identyfikator przyjmujcego formularz

55. Data i podpis przyjmujcego formularz

Pouczenie:
Obliczony w deklaracji podatek od nieruchomoci naley wpaca na rachunek budetu gminy, w
ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowizku podatkowego- do dnia 31 stycznia za miesic
stycze, za pozostae miesice - do dnia 15 kadego miesica.
Niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego na podstawie art. 3a 2
pkt.1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r o postpowaniu egzekucyjnym w administracji
Dz. U. z 2002 roku nr 110 poz. 968
Przewodniczcy Rady Gminy cko
Zdzisaw Warzecha