Die Strahlentherapie in Tunesien

Vorgelegt von: Amine KHEMISSI Matrikelnummer: 3491943 Betreut durch: Prof. Dr. rer. nat. K.-H. Folkerts Studiengang: Biomedizinische Technik Datum: 01. April 2011

Die Strahlentherapie in Tunesien

Vorwort: Ich habe diese Arbeit im Rahmen eines Praktikums in „Institut Salah Azaiz“ absolviert. Dies ist die größte Strahlentherapie Abteilung in Tunesien. Ich möchte zunächst über die Krebskrankheit in Tunesien sprechen. Danach erläutere ich die Anwendung der ionisierenden Strahlung bei der Tumorbekämpfung. Dann beschreibe ich die Rolle des Medizinphysikers und die Gesetze, die die Anwendung der ionisierenden Strahlung in der Medizin regeln. Gleichzeitig wird die aktuelle Lage in Tunesien spezifisch beschrieben. Am Schluss, vergleich ich die Lage zwischen Tunesien und Deutschland.

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Die Strahlentherapie in Tunesien

Die Strahlentherapie in Tunesien

Inhaltsverzeichnis

Vorwort ..................................................................................................................................................................................... 2 1- Einleitung ........................................................................................................................................................................ 4 2- Krebs ................................................................................................................................................................................. 5 3- Die Strahlentherapie.................................................................................................................................................. 8 a) Ionisierende Strahlung ........................................................................................................................................ 9 b) Therapieformen.................................................................................................................................................... 10 c) Strahlenwirkung auf Tumoren...................................................................................................................... 11

d) Stand der Strahlentherapie in Tunesien ................................................................................................... 14 4- Gesetze, Medizinphysiker .................................................................................................................................... 19 a) Gesetzliche Regelung in der Bundesrepublik Deutschland ............................................................. 19 b) Medizinphysiker in Tunesien......................................................................................................................... 20 5- Datenvergleich zwischen Tunesien und Deutschland: .......................................................................... 24 6- Schlusswort: ............................................................................................................................................................... 25 7- Literaturverzeichnis: .............................................................................................................................................. 26 8- Abbildungsverzeichnis: ......................................................................................................................................... 27 9- Tabellenverzeichnis: ............................................................................................................................................... 28

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1- Einleitung
Ionisierende Strahlung wird heute immer häufiger in der Medizin eingesetzt. Die Anwendung umfasst die Diagnostik (konventionelles Röntgen, Computertomographie) und die Therapie (Teletherapie, Brachytherapie). Tunesien ist ein Staat in Nordafrika, der im Norden und Osten an das Mittelmeer, im Westen an Algerien und im Süd-Osten an Libyen grenzt. Sein Name ist von dem Namen seiner Hauptstadt Tunis abgeleitet. Die Fläche des Landes ist mit 163.610 km² ungefähr doppelt so groß wie die Österreichs, es wird von mehr als 10 Millionen Menschen bewohnt. (1) Für das Gesundheitssystem wurden im Jahr 2008 2 % des Bruttoinlandsproduktes bzw. 8 % der öffentlichen Ausgaben aufgewandt. Es ist relativ gut ausgebaut mit 968 Menschen pro Arzt, mehr als 90 % der Bevölkerung sind sozialversichert, und die Lebenserwartung liegt bei 73,9 Jahren. Wegen mehrerer Familienplanungs-Programme der Regierung liegt das Bevölkerungswachstum bei nur 1 %. Die Kindersterblichkeit lag bei 18,4 pro 1000 Lebendgeburten. Die HIVPrävalenz war 2006 0,11 der Bevölkerung. (2) Eine der meist verbreiteten Krankheiten in Tunesien ist Krebs. Jährlich erkranken 9000 Menschen daran. Um Krebs zu bekämpfen wurde in Tunesien seit den 40er Jahren des vergangenen Jahrhunderts die Strahlentherapie eingeführt. Mit der Beantwortung folgender Fragen möchte ich mich in dieser Arbeit auseinandersetzen: – – – – – Was ist Krebs? Wie sieht die Krebsverteilung in Tunesien aus? Wie wirkt die Strahlentherapie? Wie entwickelt ist sie in Tunesien? Welche Rolle hat ein Medizinphysiker?

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2- Krebs
Unter der Bezeichnung „Krebs“ wird eine ganze Reihe von Erkrankungen zusammengefasst, die sehr verschiedene Symptome und Verläufe haben können. Eines verbindet sie: Der Oberbegriff Krebs ist auch heute noch wie kaum ein Anderer mit Angst verknüpft. (3) Krebs – eine Krankheit der Gene: Krebszellen entstehen, wenn sich bestimmte Abschnitte der Erbsubstanz (Gene) verändern, diese Veränderungen nicht mehr repariert und die Erbinformationen dadurch „verfälscht“ werden. Je älter der Mensch wird, desto unzuverlässiger arbeitet das Reparatursystem der Gene. Dies spiegelt sich in den Neuerkrankungszahlen wider: Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Männer und Frauen bei 69 Jahren. Es gibt jedoch auch Krebsarten, die insbesondere jüngere Erwachsene betreffen. Dazu gehört beispielsweise Hodenkrebs: Das mittlere Erkrankungsalter liegt hier bei 36 Jahren. Krebsauslösende Faktoren: Zu den Faktoren, die Gene verändern und so die Krebsentstehung fördern können, gehören UVStrahlen, Tabakrauch, Chemikalien, chronische Infektionen, ein erhöhter Alkoholgenuss und eine ungesunde Lebensweise mit wenig Obst, Gemüse und Bewegung. In fünf bis zehn Prozent der Fälle sind die Veränderungen erblich bedingt. In den betroffenen Familien tritt der Krebs in jeder Generation und schon in jungen Jahren auf. Was macht Tumorzellen so gefährlich? Krebszellen stimulieren sich selber zur Teilung und ignorieren wachstumshemmende Signale aus der Zell-Umgebung. Sie können sich unendlich oft teilen und sind potenziell unsterblich. Sie sind in der Lage, bestehende Blutgefäße für ihr eigenes Fortleben anzuzapfen. Die gefährlichste Eigenschaft von Krebszellen besteht jedoch darin, in benachbartes Gewebe einzudringen, sich im Körper auszubreiten und an entfernten Stellen Tochtergeschwülste zu bilden. Insbesondere diese Metastasen machen einen bösartigen Tumor zur lebensbedrohlichen Gefahr. (4)

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Krebs in Tunesien Die tunesische Gesellschaft hat Krebs einen Namen gegeben: die „schlechte“ Krankheit. In der Tat, vermeiden viele Tunesier diese Krankheit mit Namen zu erwähnen. Statistisch gesehen, erkranken jährlich 9000 Menschen an Krebs. Mit 22 % der gesamten Anzahl der männlichen Patienten ist der Lungenkrebs der häufigste. Bei Frauen steht der Brustkrebs mit 28 % an erster Stelle. Die Abbildung 1 zeigt die Häufigkeit der verschiedenen Krebsarten in Tunesien. Sie wurde aus dem Krebsregister Tunesiens entnommen.

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Abbildung 1: Häufigkeit der verschiedenen Krebsarten in Tunesien

Krebsfälle bei Männern in Tunesien 1995-1998

Andere 28%

Lunge 22%

Gehirn 3% Rectum 3% Nasopharynx 3% Kolon 3% Non-Hodgkin's Lymphoma 5% Larynx Magen 5% 5% Haut 6%

Blase 10%

Prostate 7%

Krebsfälle bei Frauen in Tunesien 1995-1998

Andere 31%

Brust 28%

Gehirn 3% Gallenblase 3% Rectum 3% Schilddrüse NHL 4% 4%

Gebärmutterhals 6% Haut 6% Eierstock Magen 4% 4%

Kolon 4%

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3- Die Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist - neben Chirurgie und Chemotherapie - das dritte Standbein in der Behandlung von Krebserkrankungen. Hier werden ionisierende Strahlung zur Zerstörung oder Volumenminderung von Tumoren verwendet. In den letzten beiden Jahrzenten hat sich die Forschung intensiv mit dieser Methode befasst. Die Forschungen der Mediziner, Biologen und Physiker sorgten dafür, dass sie sich so schnell weiterentwickelte wie kaum ein anderer medizinischer Bereich. Die Entwicklung moderner Bestrahlungsgeräte – so genannter Linearbeschleuniger – schuf die Voraussetzung dafür, auch in der Tiefe des Körpers gelegene Tumoren bestrahlen zu können. Dabei können Nachbarorgane und auch die Hautoberfläche weitgehend geschont werden. Aber erst die dreidimensionale, computergesteuerte Bestrahlungsplanung ermöglicht den wirksamen Einsatz dieser (CT), Technik: die Durch bildgebende (MR) Verfahren und die wie die

Computertomographie

Kernspintomographie

Positronen-

Emissionstomographie (PET) lassen sich der Tumor und die verschiedenen Organe genau darstellen. (5) Auf Abbildung 2 sieht man eine CT- und eine PET-Aufnahme, die fusioniert wurden um genauere Diagnostik zu treffen. Abbildung 2: links CT, Mitte PET, rechts Fusionsbild (6)

Während die Chirurgie ausschließlich lokale, die Chemotherapie dagegen in der Regel systemische Wirkungen auf den ganzen Organismus ausübt, dient die Strahlentherapie vorwiegend zur lokalen und lokoregionären Einwirkung auf den Tumor und seine eventuellen regionären Absiedlungen (Lymphknoten, singuläre Metastasen).
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Daneben werden heute bei einigen systemischen Erkrankungen wie bei Leukämien und bestimmten Lymphomen auch Ganzkörper- oder Halbkörperbestrahlungen durchgeführt. (7) a) Ionisierende Strahlung Strahlungen, die beim Durchgang durch Materie über Stoßwechselwirkungen Ionen (geladene Atome) erzeugen können, werden ionisierend genannt. (8) Man unterscheidet direkt und indirekt ionisierende Strahlung. Direkt ionisierende Strahlung besteht aus geladenen Teilchen wie Elektronen, Protonen, α-Teilchen und schweren Ionen; deren kinetische Energie reicht aus, um eine Stoßionisation eines Atoms zu erzielen. Bei indirekt ionisierender Strahlung werden von ungeladenen Teilchen wie Photonen oder Neutronen geladene Teilchen erzeugt, welche dann in einem zweiten Schritt ihre Energie wiederum über Stoßionisation an die Atome der Umgebung übertragen. In der Strahlentherapie finden mehrheitlich Photonen – in Form von Röntgen- und γStrahlung – sowie Elektronen Anwendung. Daneben werden auch vermehrt Protonen – sowie vereinzelt Schwerionenstrahlung – eingesetzt, wobei insbesondere die Erzeugung/Applikation von Schwerionen sehr hohe technologische Anforderungen stellt, welche außer in einem Forschungszentrumsumfeld zur Zeit noch nicht realisierbar sind. (9) Die Wahl der Strahlungsart und Strahlungsintensität hängt von der Lage und Geometrie des Tumors ab. Die Abbildung 3 zeigt die Reichweite von verschiedenen Strahlungstypen in Gewebe. Abbildung 3: Eindringtiefe von Strahlung ins Gewebe (10)

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b) Therapieformen Im Allgemeinen lässt sich die heutige Strahlentherapie in drei Formen unterteilen: Die perkutane Strahlentherapie, die Brachytherapie und die Radionuklidtherapie. Bei einer perkutanen Therapie, auch Teletherapie genannt, befindet sich die Strahlungsquelle außerhalb des Patientenkörpers, der bestrahlt werden soll, und die Strahlen dringen durch die Haut in den Körper ein. Beispiele hierfür sind Bestrahlungen an einem TelegammaGerät oder an einem Beschleuniger. Bei einer Brachytherapie werden eine oder mehrere kleine Strahlungsquellen in jene Körperregion eingeführt, welche bestrahlt werden soll. Die Bestrahlung findet somit unmittelbar am Tumor, also in einem kurzen Abstand statt (griech. Brachy = kurz). Eine Brachytherapie kann »intrakavitär« sein, wie z. B. in der Gebärmutter, oder »intraluminal«, wie z. B. in der Vagina, der Speiseröhre und den Bronchien, oder »interstitiell« mit extra im Tumor bzw. im Tumorbett implantierten Nadeln oder dünnen Kathetern. Bei der Radionuklidtherapie werden radioaktive Substanzen verabreicht, welche sich bevorzugt in einem bestimmten Organ oder Körperteil anreichern, z.B. Radiojodtherapie der Schilddrüse mit 131Iod. (9)

Abbildung 4: Verschiedene Arten von Strahlentherapie (11) (12)

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c) Strahlenwirkung auf Tumoren Die meisten Zellen leben nur für begrenzte Zeit und müssen fortlaufend ersetzt werden. Dies geschieht durch Teilung der Zellen. Die Zellteilung ist daher eine Basisfunktion des Lebens. Nur wenn sie ungestört abläuft, können die Organe ihre „Arbeit“ leisten. Die Zellteilung regelt auch das Wachstum eines Tumors (s. Abbildung 5). Strahlen stören die Zellteilung oder verhindern sie sogar ganz. Darauf beruht die Wirksamkeit der Strahlentherapie.

Abbildung 5: Entstehung eines Tumors (13)

Einige biologische Grundlagen: Im Inneren jeder Zelle befindet sich der Zellkern als „Kommandozentrale“. Hier entscheidet sich ob und wann sich eine Zelle teilt. Der Zellkern enthält unter anderem auch die Schlüsselsubstanz für die Vererbung, die so genannte Desoxyribonukleinsäure (DNS). Diese ist in zwei Strängen schraubenförmig angeordnet und enthält sämtliche Erbinformationen. Bevor sich eine Zelle teilt, muss die DNS eine „Kopie ihrer selbst“ anfertigen. Dabei wird die DNS in zwei gleiche Portionen aufgeteilt, die bei der Zellteilung an die beiden neu entstandenen „Tochterzellen“ weitergegeben werden. Hier greift die Strahlung ein: Sie kann die „DNS-Spirale“ so in ihrer Struktur verändern, dass die Zelle ihre Teilungsfähigkeit verliert und im Laufe der Zeit abstirbt.

Zelleigenes Reparatursystem: Zellen haben jedoch für den Fall, dass ihre DNS beschädigt wird, ein eigenes Reparatursystem, das aus speziellen Eiweißstoffen (Enzymen) besteht. Diese können wie eine Schere defekte Stellen aus der DNS ausschneiden und ersetzen. Reparaturvorgänge spielen sich jedoch nicht nur an der DNS ab, sondern auch in der gesamten
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Zelle. So können Zellen und Gewebe, die geschädigt wurden, schneller wachsen und die Schädigung „ausgleichen“. (5)

Parameter der Strahlenwirkung: Die Wirkung ionisierender Strahlung auf lebende Organismen hängt von einer Vielzahl von Umgebungs- und Zellzustandsbedingungen ab. Zu ihnen zählen die physikalischen und chemischen Bedingungen in den Zellen wie Sauerstoffversorgung, pH-Wert, Anwesenheit von Schutzsubstanzen oder Sensibilisatoren, Temperatur und Energiegehalt. Strahlenwirkungen hängen auch vom morphologischen Differenzierungsgrad der Zellen (ihrer Spezialisierung) sowie der Zellzyklusphase der bestrahlten Zellen und der Anzahl der teilungsaktiven Zellen in einem Gewebe ab. Eine wichtige Rolle spielt z. B. in der Strahlentherapie oder bei Strahlenunfällen die Größe des gleichzeitig mitbestrahlten Volumens. Die wichtigsten Parameter sind natürlich die Energiedosis, die Strahlungsart, der LET 1 und damit die mikroskopische Schadensdichte sowie der zeitliche Ablauf der Bestrahlung und die Dosisleistung. Zellen in der Mitose (Teilungsphase) und der G2-Phase sind bezüglich des Strahlentodes am empfindlichsten. (14)

Abbildung 6: Typische schematische Überlebenskurven von Zellen in Kultur nach Bestrahlung mit Niedrig-LET-Strahlung als Funktion der einzeitigen Strahlendosis für unterschiedliche Zellzyklusphasen. (14)

LET: der linearer Energietransfer ist ein Begriff aus der Dosimetrie und ist ein Maß zur Beschreibung der strahlenbiologischen Wirkung von ionisierender Strahlung in Gewebe. Er beschreibt, wie viel Energie ein ionisierendes Teilchen pro Längeneinheit an das durchdrungene Material abgibt.
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Das normale Gewebe erholt sich nach einer gewissen Zeit wieder. Deshalb wird die gesamte Strahlendosis in mehrere „Portionen“ aufgeteilt (Fraktionierung). Nach erfolgreicher Bestrahlung sterben die Tumorzellen ab und werden von körpereigenen Zellen - unter anderem den so genannten Fresszellen (Makrophagen) – zerlegt und abgeräumt.

Auf die richtige Dosis kommt es an Die Dosiseinheit in der Strahlentherapie heißt Gray (abgekürzt Gy) nach dem Physiker Louis Harold Gray2. Nach ihm wurde die Einheit Gray der Energiedosis benannt. Die Energiedosis ist definiert gemäß: (15)

(

)

dE: mittlere, durch ionisierende Strahlung auf das Material übertragene Energie im Volumen dV dm: Masse des betrachteten Volumens ρ: Dichte des Materials

Welche Menge benötigt wird, um einen Tumor zu vernichten, richtet sich danach, wie empfindlich er auf Strahlen reagiert. Sie liegt meist zwischen 40 und 70 Gy. Die richtige Gesamtdosis berechnet der behandelnde Radioonkologe vor dem Behandlungsbeginn auf der Basis der Untersuchungsergebnisse, die ihm vorliegen. Gesamtdosis wird aufgeteilt: Wie erwähnt, wird diese Gesamtdosis in „Einzelportionen“ aufgeteilt. Diese betragen meist 2 Gy (bei 40 Gy Gesamtdosis wären das also 20 Einzelbestrahlungen), wobei Abweichungen nach oben und unten möglich sind. Prinzipiell gilt: je kleiner die Einzeldosis, umso verträglicher ist die Therapie und umso geringer ist vor allem auch das Risiko, dass bleibende Spätfolgen entstehen. Ein bildhafter Vergleich soll dies verdeutlichen: Ein Sonnenbad von vielen Stunden verursacht einen schweren Sonnenbrand; geht man dagegen nur für ein paar Minuten in die Sonne, so richtet sie meist keine Schaden an. Viele Einzelbestrahlungen sind also keine besonders aggressive Therapie, sondern eine besonders schonende.

Louis Harold Gray (geboren am 10. November 1905 in London; gestorben am 9. Juli 1965 in Northwood) war ein britischer Physiker und Radiologe sowie Begründer der Radiobiologie. Seine Arbeit befasste sich mit der Wirkung von Strahlung und Radioaktivität auf biologische Systeme
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Ziele der Strahlentherapie: Grundsätzlich kann eine Strahlentherapie zwei Ziele haben: eine Krebserkrankung zu heilen (kurative Strahlentherapie) oder, wenn dies nicht mehr möglich ist, weil die Krankheit zu weit fortgeschritten ist, eventuell vorhandene Beschwerden zu lindern (palliative Strahlentherapie). (5)

d) Stand der Strahlentherapie in Tunesien Geschichte: Die Strahlentherapie wurde seit den 40er Jahren des vergangenen Jahrhunderts in Tunesien eingeführt. Man hat in dieser Zeit Röntgenstrahlung und
226Radium

benutzt. Der erste

tunesische Radiologe heißt Dr. Ali Fourati, er behandelte mit 200 kV Geräte. Es handelt sich um Oberflächliche Röntgenstrahlen, die meistens zur Behandlung von oberflächlichen Hauttumoren verwendet werden. Im Jahr 1969 wurde das Institut Salah Azaiz in Tunis gegründet. Dies ist das erste und –heute immer noch führende- Zentrum zur Krebsbekämpfung. In diesem Zentrum ist die Zahl der bestrahlten Patienten von 400 im Jahr 1969 auf 2000 im Jahr 2000 gestiegen.

Abbildung 7: Institut Salah Azaiz in Tunis

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Aktuell: Dr. Jürgen Schultze aus der Klinik für Strahlentherapie Kiel hat das Institut Salah Azaiz im Jahr 2003 besucht und hat es in dem folgenden Artikel beschrieben: „Tunesien ist ein Land mit 9,8 Mio. Einwohnern, pro Jahr rechnet man mit 8 000 Neuerkrankungen an Krebs. Neben einschlägigen chirurgischen und internistisch-

onkologischen Einrichtungen wird für die Behandlung solcher Erkrankungen auch eine Strahlentherapie in drei Zentren, in den Städten Tunis, Sousse und Sfax, vorgehalten, wo mit insgesamt 11 Therapiegeräten Bestrahlungen durchgeführt werden. Größte dieser Einrichtungen ist das Institut Salah Azaiz der Medizinischen Fakultät der Universität Tunis, das von Prof. Mongi Maalej geleitet wird. In diesem Institut werden jährlich 1 500 Patienten in der Teletherapie, zusätzlich 200 Patienten in der Brachytherapie behandelt. Das Institut ist gleichzeitig eine Lehreinrichtung der Universität sowie ein nationales Tumorbehandlungs- und Forschungszentrum. Die technische Ausrüstung entspricht, gemessen an deutschen Verhältnissen, in etwa dem Stand vor 20 Jahren. Es werden ein Linearbeschleuniger, zwei Kobaltgeräte sowie zwei Iridium- und Cäsium-Afterloadinggeräte benutzt. Zusätzlich sind alte Röntgentherapiegeräte im Einsatz. Fünf Ärzte, ein Physiker und 17 MTAs behandeln die Patienten, zusätzlich besteht eine Bettenstation mit 20 Betten für Patienten mit Radio/Chemotherapien oder interstitiellen/endokavitären Brachytherapien. Nimmt man die Einrichtungen in Sousse und Sfax hinzu, wo jährlich etwa 500 Patienten mit jeweils einem Kobaltgerät bestrahlt werden, zeigt sich, dass in Tunesien lediglich 30 % der Tumorpatienten im Verlauf ihrer Erkrankung mit einer Strahlentherapie versorgt werden. Der übliche Anteil entsprechend bestrahlter Patienten in Deutschland ist 60 bis 70 %. Damit ist, verglichen an zentraleuropäischen Verhältnissen, eine erhebliche Unterversorgung zu beklagen. Dies umso mehr, da in Tunesien die fortgeschrittenen Tumorerkrankungen deutlich in der Überzahl sind. Mammakarzinome werden etwa erst bei einer

Durchschnittsgröße von 5,5 cm diagnostiziert, so dass ein erheblicher Bedarf sowohl an kurativen wie auch an palliativen Behandlungen besteht. Ähnliches gilt für die anderen, häufigen Tumorentitäten. Kapazitätsausweitungen sind aus Geldmangel kurzfristig nicht zu erwarten, obwohl auch in Tunesien tendenziell die Zahl der Krebserkrankungen zunimmt. Dies wird von den behandelnden Ärzten umso schmerzlicher empfunden, als die modernen Informationstechnologien auch in Tunesien die üblichen Behandlungsstandards bekannt

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gemacht wodurch

haben

und

die auch

dortigen in

Kollegen

die

internationalen

Standardfür die

Behandlungsergebnisse sehr gut kennen. So ist es erforderlich, tagtäglich zu improvisieren, als Resultat Tunis nunmehr Ganzkörperbestrahlungen

Knochenmarktransplantation, interdisziplinäre Behandlungen der Weichteilsarkome und Telebrachytherapien von Kopf-Halstumoren möglich geworden sind. Die

Behandlungsergebnisse werden selbstkritisch wissenschaftlich aufgearbeitet und publiziert, so dass die Weltgesundheitsorganisation in Anerkennung dieser Bemühungen das Institut Salah Azaiz zu einem regionalen Referenzzentrum für die Behandlung des Mammakarzinoms und des Kollumkarzinoms ernannt hat. „ (16) Strahlentherapiepersonal: Tunesien verfügt heute über 20 Radioonkologen, 2 Medizinphysik-Experten, 6

Medizinphysiker in Ausbildung, 3 Dosimetristen und 40 Medizin-technisch Radiologie Assistenten. (Stand: Dezember 2008) (17) Die Ausbildung von Strahlentherapeuten, Medizinphysiker und MTRA3 erfolgt hauptsächlich in Tunesien. Technische Ausrüstung: Tabelle 1 gibt uns einen Überblick über den aktuellen technischen Stand der Strahlentherapie in Tunesien. Tabelle 1: Technische Ausrüstung in Tunesien (17) Low Dose Rate4 afterloader 3 High Dose Rate5 afterloader 1

Gerät Anzahl

Linearbeschleuniger 2

Telecobalt 9

Zurzeit werden 4 neue Linearbeschleuniger aufgebaut. (Stand: September 2010) Dies entspricht 2 Geräten pro 1 Million Einwohner.

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MTRA: Medizinisch-technischer Radiologieassistent LDR: 0,4 – 2 Gy/h HDR: mehr als 12 Gy/h

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Abbildung 8: Verschiedene Geräte vom Krebszentrum “Salah Azaiz”: Afterloader (oben), Telecobalt (links) und Linac 6(rechts)

Was wird behandelt? In den folgenden Tabellen findet man Statistiken über die durchgeführten Bestrahlungen im Institut Salah Azaiz im Jahr 2009: Tabelle 2: Statistiken der Brachytherapie in Institut Salah Azaiz Brachytherapie High-Dose-Rate Typ Vagina Tracheale U.V Penis Summe Anzahl der Patienten 58 1 1 1 61 Brachytherapie Low-Dose-Rate Typ Mukokutan: Haut Brust Gyno Keloid Summe Anzahl der Patienten 28 4 72 7 111

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LINAC: von engl. Linear Accelerator, Linearbeschleuniger

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Teletherapie Tabelle 3: Statistiken der Teletherapie in Institut Salah Azaiz Typ Telecobalt Linac Total Body Irradiation Kontakt Therapie Summe Anzahl der Patienten 1002 236 11 55 1304

Im vorherigen Jahr wurden also 1476 Patienten behandelt, 1304 von außen und 172 von Innen. Man sieht deutlich, dass die am häufigsten durchgeführte Therapie Telecobalt ist. Wer wird behandelt? Für alle Tunesier und auch die Bewohner der Nachbarn-Ländern besteht bei Bedarf die Möglichkeit eine Strahlentherapie in Anspruch zu nehmen. Die unterste und mittlere Schicht bevorzugen die staatlichen Krankenhäuser und die oberste Schicht hat die Möglichkeit eine private Klinik zu besuchen. In einem staatlichen Krankenhaus kostet eine Therapie mit Photonen oder Elektronen ungefähr 280 DT7 pro Bestrahlung (145 €), das bedeutet dass eine kompletten Therapie bis 5600 DT kosten kann (2900€). Das ist viel im Vergleich mit dem Mindestlohn in Tunesien, der circa 220 DT beträgt (110€) für 44 Arbeitsstunde pro Woche. Die Ärmsten und Behinderte haben Anspruch auf eine komplette kostenlose Behandlung. Die mittleren und überwiegenden Schichten bezahlen für die komplette Behandlung circa 30 DT (15€). Den Rest übernimmt die Krankenkasse. Diejenigen die nicht versichert sind und die vom Ausland kommende Patienten müssen in der Regel die gesamten Behandlungskosten bezahlen. Ratenzahlung wird angeboten. Wartezeit? Außer Notfälle (wie Ganzkörperbestrahlungen bei einer Knochenmarktransplantation), soll der Patient in der Regel circa 10 Wochen warten um mit der Bestrahlung anfangen zu können.

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DT : Tunesicher Dinar ist die Währung Tunesiens (1 DT = 0,51 EUR, Stand. 10 März 2011)

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4- Gesetze, Medizinphysiker a) Gesetzliche Regelung in der Bundesrepublik Deutschland (18) Bei der Behandlung von Patienten mit radioaktiven Stoffen oder ionisierender Strahlung ist für die Bereiche Patientendosimetrie, Entwicklung und Anwendung komplexer Verfahren und Ausrüstungen, Optimierung, Qualitätssicherung einschließlich Qualitätskontrolle sowie in sonstigen Fragen des Strahlenschutzes ein Medizinphysik-Experte mit der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz zu bestellen (§ 9 Abs. 3 Nr. 1 StrlSchV). Seine fachliche Qualifikation beruht grundsätzlich auf einem abgeschlossenen

Hochschulstudium (Hoch-/Fachhochschule) naturwissenschaftlich- technischer Ausrichtung. Der zuständigen Stelle sind Nachweise über diese Ausbildung, über gegebenenfalls zusätzliche Leistungen auf den Lehrgebieten, die für die Befähigung für einen Medizinphysik-Experten entscheidend sind, und über die Fachkunde zu erbringen. Die Aufgaben des Medizinphysik-Experten erstrecken sich auf: – – – die Optimierung der Strahlenanwendung, einschließlich der Patientendosimetrie, die Bereitstellung der für die Behandlung erforderlichen physikalischen Daten, die Optimierung und Ausarbeitung des physikalischen Inhalts der Bestrahlungsplanung sowie Mitwirkung bei deren Umsetzung am Patienten, – die Ermittlung der für die Planung und Durchführung einer Strahlenanwendung notwendigen Radioaktivitäten nach Dosisverordnung des Arztes, – – die Beratung in Fragen des Strahlenschutzes bei medizinischen Expositionen, die Mitwirkung bei der Entwicklung und Bereitstellung neuer Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, – die Entwicklung von Qualitätssicherungs- und Qualitätskontrollmaßnahmen sowie deren Durchführung, – die Konstanzprüfungen sowie die Überprüfung der Reparaturund

Wartungsmaßnahmen, – die Mitwirkung bei der Festlegung der allgemeinen apparativen Ausstattung, auch zur Durchführung von Strahlenschutzmessungen sowie die Beratung beim klinischen Einsatz von Geräten und Vorrichtungen, – die strahlenschutztechnischen Sicherheitsmaßnahmen,

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die Beteiligung an der Weiter- und Fortbildung, an Aktualisierungskursen nach Anlage A 3 sowie der Durchführung der jährlichen Unterweisungen (Anlage A 6) nach § 38 StrlSchV der Ärzte, technischen Assistenten in der Medizin und aller sonst tätigen Personen nach Nummer 3.1.4,

die Anleitung der technischen Assistenten in der Medizin bei der Bedienung der Geräte zur Erzeugung ionisierender Strahlung,

– –

Strahlenschutz bei der Abfall-, Abluft- und Abwasserbeseitigung, die Wahrnehmung der Aufgaben und Einhaltung der Anforderungen aus dem Medizinproduktegesetz (MPG),

die sonstigen Aufgaben der Qualitätssicherung.

b) Medizinphysiker in Tunesien Ausbildung: Die meisten Medizinphysiker, die heute in der Strahlentherapie in Tunesien tätig sind, haben sich nach einem 4 jährigen Physik Studium in der Medizin-Physik weitergebildet. Ein Teil davon wurde vor Ort im Krankenhaus ausgebildet und ein Teil durch einen Master Studiengang, der ausschließlich von 2007 bis 2009 angeboten wurde. Da die Mehrheit der Tunesier aus historischen Gründen französisch sprechen, gibt es eine Kooperation mit französischen Hochschulen. Aufgaben: Die Hauptaufgaben, die die Medizinphysiker in der Strahlentherapie in Tunesien erfüllen, sind die Qualitätssicherung, Qualitätskontrolle, die Bestrahlungsplanung und leichte

Wartungsaufgaben an den Therapie-Geräten.

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Abbildung 9: Wasserphantom zur Qualitätskontrolle von Linear Beschleuniger (19)

Abbildung 10: Quickcheck zur täglichen Konstanzprüfung (20)

Abbildung 11: IMRT8-Bestrahlungsplan von Prostata Karzinom

IMRT: Intensitätsmodulierte Strahlentherapie, die IMRT ermöglicht eine exakte Anpassung der Dosisverteilung an das Zielvolumen mit bestmöglicher Schonung des Risikoorgans.
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Anerkennung: Außer zwei Medizinphysikexperten, die in Frankreich studiert haben und die das französische Diplom DQPRM9 besitzen, werden die anderen Medizinphysiker vom Staat nicht als solche anerkannt. Sie besitzen den einfachen Status von Technikern. Dies entspricht einen 3 jährigen Hochschulstudium, obwohl ein Medizinphysiker in der Regel 5 Jahren studieren muss. Die Löhne sind dementsprechend niedrig. Man verdient in einem staatlichen Krankenhaus circa 350€ für eine 35h pro Woche Stelle. In einer Privat Klinik kann man bis 1000€ verdienen. Der Grund für die mangelhafte Anerkennung liegt einfach an den fehlenden Verordnungen und Vorschriften. Gesetzliche Regelungen: Es gibt in Tunesien ein Gesetz, das den Umgang mit radioaktiven Quellen regelt. Es existiert insbesondere die Regel: „Jede Anwendung von ionisierender Strahlung ist verboten bis sie genehmigt wird.“ Die zuständige Aufsichtsbehörde ist das „Centre National de Radioprotection“, Nationales Zentrum für den Strahlenschutz (CNRP). Die 3 folgenden legislativen Texte organisieren den Besitz und Verwendung von radioaktiven Quellen in allen Bereichen.  Loi 81-51, 18 Juin 1981, Article 1 et 2 (Gesetz)  Décret 86-433, 28 Mars 1986, Titre 8 (Dekret)  Arrêté ministère de la santé publique 10 septembre 1986 (Erlass) Zum Beispiel, wenn eine Klinik einen Linac betreiben möchte, muss sie wie folgt vorgehen: Erstens soll die Klinik das Gesundheitsministerium kontaktieren, weil der Linac zu den schweren Geräten gehört. Dadurch bekommt sie eine vorläufige Erlaubnis. Dann beantragt sie eine Erlaubnis bei dem CNRP. Bestimmte Formulare müssen ausgefüllt und Voraussetzungen erfüllt werden. Wenn alles in Ordnung ist erhält man eine Kauferlaubnis.
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DQPRM : Diplôme de qualification en Physique radiologique et médicale

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Nachdem das Gerät installiert wird, kontrolliert das CNRP die Anlage, wenn die Vorschriften angehalten wurden, bekommt das Krankenhaus die Nutzungserlaubnis. Das CNRP kontrolliert das Personal weiter durch die Personendosimetrie. Die

Personendosimeter

werden alle 2 Monaten abgegeben und ausgewertet. Falls die

Personendosen zu hoch sind, geht ein Team vom CNRP vor Ort und kontrolliert die Anlage. Das CNRP kontrolliert also nicht direkt die Arbeit des Medizinphysikers. Effektive Dosis - Grenzwerte: Die Grenze der effektiven Dosis für beruflich strahlenexponierte Personen ist festgelegt: sie beträgt 50 mSv10 jährlich. Für die normale Bevölkerung beträgt die Grenzwert 5 mSv jährlich. Die beruflich strahlenexponierte Personen werden in 2 Kategorien eingeteilt: Kategorie A: Effektive Dosis > 15 mSv / a Kategorie B: 5 mSv / a < Effektive Dosis < 15 mSv / a

Die Arbeitsorte, wo mit ionisierende Strahlung gearbeitet wird, müssen identifiziert und je nach Expositionsrisiko klassifiziert werden: Kontrollbereich: die Effektive Dosis kann bei normalen Arbeitsbedingungen 15 mSv / a überschreiten Überwachungsbereich: die Effektive Dosis kann bei normalen Arbeitsbedingungen 5 mSv / a überschreiten Zusammenfassung und Aussicht Gerade bemühen sich Medizinphysik-Experte und Hochschullehrer Prof. Mounir Besbes um die Anerkennung des Medizinphysikers als Beruf von der Seite des Gesundheitsministeriums. Es existiert sogar einen Entwurf einer vorgeschlagenen Verordnung, wo der MedizinphysikExperte in den Strahlentherapie Abteilungen pflichtig bestellt werden muss. Dies kann eine Erhöhung der Löhne sichern und vielleicht auch die gesellschaftliche Anerkennung fördern. Über die zwei Punkte beschweren sich zurzeit die Medizinphysiker.

Sv: das Sievert ist die Maßeinheit verschiedener gewichteter Strahlendosen. Sie dient zur Bestimmung der Strahlenbelastung biologischer Organismen und wird bei der Analyse des Strahlenrisikos verwendet.
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5- Datenvergleich zwischen Tunesien und Deutschland:

Tabelle 4: Datenvergleich zwischen Tunesien und Deutschland Einwohnerzahl [Million] Tunesien Deutschland 10 82
Effektivdosis-Grenzwert für beruflich strahlenexponierte Personen [mSv]

Jährliche NeuErkrankungen an Krebs 9.000 426.800

Anzahl der Radioonkologen 20 (1 pro 500.000) 989 (1 pro 83.000)

Anzahl der Medizinphysiker 8 (1 pro 1.250.000) 800 (1 pro 100.000)

Tunesien Deutschland

50 20

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Die Strahlentherapie in Tunesien

6- Schlusswort:
Durch diese Arbeit wollte ich dem Leser einen generellen Ausblick über die Anwendung der Strahlentherapie allgemein und besonders in Tunesien geben. Man sieht, wie Dr. Schultze gesagt hat, dass die technische Ausrüstung in Tunesien, gemessen an deutschen Verhältnissen, in etwa dem Stand vor 20 Jahren entspricht. Man soll versuchen also noch mehr Investoren nach Tunesien zu ziehen, die in den Bereiche Radiologie, Strahlentherapie und Nuklearmedizin investieren. Da das tunesische Volk viel auf den Punkt Gesundheit achtet, werden solche Projekte sicherlich den Erfolg erzielen. Darüber hinaus liegt Tunesien in der Mitte Nordafrikas, an der südlichen Küste des Mittelmeeres und verfügt über wunderschöne Natursehenswürdigkeiten. Damit stellt Tunesien ein attraktives Ziel für Gesundheitstourismus für die Nachbarländer Algerien und Libyen dar. Tatsächlich es wird berichtet, dass die Firma IBA gerade ein Zyklotron in Tunesien baut; es soll zur Produktion und zum Vertrieb von Fluordesoxyglucose (FDG) dienen. FDG ist ein Radiopharmakon, das in der Positronen-Emission-Tomographie (PET) verwendet wird. Zum Schluss, wünsche ich diesem Land und jedem Land, das sich nach dem Wohlsein der Menschheit strebt, viel Erfolg.

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Die Strahlentherapie in Tunesien

7- Literaturverzeichnis:
1. Wikipedia [Online] http://de.wikipedia.org/wiki/Tunesien 2. African Development Bank Group: African Economic Outlook 2008, Abidjan 2008 3. Krebsinformationsdienst [Online] http://www.krebsinformationsdienst.de/themen/grundlagen/index.php 4. Krebshilfe [Online] http://www.krebshilfe.de/was-ist-krebs.html 5. Beckmann, Isabell-Annett: Die Blauen Ratgeber : Strahlentherapie 6. Academic [Online] http://de.academic.ru/dic.nsf/dewiki/1067664 7. Krieger, Hanno: Strahlungsquellen für Technik und Medizin 8. Flentje, Michael & Richter, Jürgen: Strahlenphysik für die Radioonkologie 9. Kramme, Rüdiger: Medizintechnik 10. Wikimedia [Online] http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Tiefendosiskurven.svg 11. Medizinische Universität Innsbruck [Online] http://www.i-med.ac.at/publicrelations/medienservice/2006.html 12. TU-Dortmund [Online] http://e3.physik.unidortmund.de/~suter/Vorlesung/Medizinphysik_06/ 13. Roche [Online] http://www.roche.de/pharma/indikation/onkologie/nsclc/wasist/lunge.html 14. Krieger, Hanno: Grundlagen der Strahlungsphysik und des Strahlenschutzes 15. Folkerts, K.-H.: Skript Vorlesung Medizinphysikexperte 16. Schultze, Jürgen: Strahlentherapie in Tunesien, Schleswig-Holsteinisches-Ärzteblatt 17. Kochbati, Lotfi & Besbes, Mounir: Radiation Oncology & Medical Physics in Tunisia 18. Strahlenschutzverordnung vom 24. Juni 2002 19. PTW [Online] http://www.ptw.de/typo3temp/pics/c55e0fdf1b.jpg 20. PTW [Online] http://www.ptw.de/typo3temp/pics/a3a188fcd3.jpg

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Die Strahlentherapie in Tunesien

8- Abbildungsverzeichnis:
ABBILDUNG 1: HÄUFIGKEIT DER VERSCHIEDENEN KREBSARTEN IN TUNESIEN .............................................. 7 ABBILDUNG 2: LINKS CT, MITTE PET, RECHTS FUSIONSBILD ..................................................................... 8 ABBILDUNG 3: EINDRINGTIEFE VON STRAHLUNG INS GEWEBE.................................................................... 9 ABBILDUNG 4: VERSCHIEDENE ARTEN VON STRAHLENTHERAPIE .............................................................. 10 ABBILDUNG 5: ENTSTEHUNG EINES TUMORS ......................................................................................... 11 ABBILDUNG 6: TYPISCHE SCHEMATISCHE ÜBERLEBENSKURVEN VON ZELLEN IN KULTUR NACH BESTRAHLUNG
MIT NIEDRIG-LET-STRAHLUNG ALS FUNKTION DER EINZEITIGEN STRAHLENDOSIS FÜR UNTERSCHIEDLICHE

ZELLZYKLUSPHASEN. ................................................................................................................... 12 ABBILDUNG 7: INSTITUT SALAH AZAIZ IN TUNIS .................................................................................... 14 ABBILDUNG 8: VERSCHIEDENE GERÄTE VOM KREBSZENTRUM “SALAH AZAIZ” ........................................... 17 ABBILDUNG 9: WASSERPHANTOM ZUR QUALITÄTSKONTROLLE VON LINEAR BESCHLEUNIGER....................... 21 ABBILDUNG 10: QUICKCHECK ZUR TÄGLICHEN KONSTANZPRÜFUNG .......................................................... 21 ABBILDUNG 11: IMRT-BESTRAHLUNGSPLAN VON PROSTATA KARZINOM .................................................. 21

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Die Strahlentherapie in Tunesien

9- Tabellenverzeichnis:
TABELLE 1: TECHNISCHE AUSRÜSTUNG IN TUNESIEN .................................................................................................... 16 TABELLE 2: STATISTIKEN DER BRACHYTHERAPIE IN INSTITUT SALAH AZAIZ ........................................................... 17 TABELLE 3: STATISTIKEN DER TELETHERAPIE IN INSTITUT SALAH AZAIZ ................................................................. 18 TABELLE 4: DATENVERGLEICH ZWISCHEN TUNESIEN UND DEUTSCHLAND ................................................................ 24

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